Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

НАРОГАН МАРИНА ВИКТОРОВНА

       ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ

И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА У

НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в НИИ Педиатрии ГУ Научный Центр Здоровья Детей Российской Академии Медицинских Наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ                 Яцык Галина Викторовна

доктор медицинских наук Сюткина Елена Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Антонов Альберт Григорьевич ФГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий

доктор медицинских наук, профессор Баканов Михаил Иванович

НИИ Педиатрии ГУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН                        

доктор медицинских наук, профессор Захарова Нина Ивановна

ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Ведущая организация - ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится л.... ................. 2007г. в л.... часов на заседании диссертационного совета Д 001.23.01 при ГУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН по адресу: 119296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН.

Автореферат разослан л.... .....................  2007г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                                Тимофеева А.Г.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

       Неонатальный период относят к критическим периодам в жизни человека, он характеризуется значительным напряжением адаптационных механизмов. Переход организма на качественно новый уровень функционирования и адаптация его к меняющимся условиям подчиняются влияниям гормональной и вегетативной нервной системы (ВНС). (Вейн А.М., 2003, Селье Г., 1960) Работы последних лет показывают, что истоки многих вегето-висцеральных синдромов и сердечно-сосудистых заболеваний у детей старшего возраста и взрослых лежат в анте- и перинатальном периодах, так как патология этих периодов нарушает формирование и функционирование вегетативных центров. (Какабадзе С.А., 1999, Котлукова Н.П., 2001, Школьникова М.А., 2000, Jarvelin M.R. et al., 1998) Широкое распространение вегетативных нарушений в популяции - до 80% (А.М. Вейн, 2003) определяет актуальность исследования вегетативной сферы в раннем возрасте.

       Непременное участие в адаптационных процессах и развитии организма принимает эндокринная система и, в частности, гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. К настоящему времени постнатальное развитие этой системы, особенно у недоношенных детей, остается малоизученным. Нет единого мнения о существовании биоритмов уровня кортизола в неонатальном периоде и о сроках формирования его циркадианной ритмичности. (Зубович В.К., 1989, Таболин В.А., 1975, Яцык Г.В., 1979, Antonini S.R., et al., 2000, Price D.A., et al., 1983) Между тем, знания о функционировании и биоритмах системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников в младенческом периоде являются важными, как для понимания физиологических особенностей этого возраста, так и для назначения адекватной гормональной терапии при патологии.

       Одним из ведущих путей влияния эндокринной и вегетативной нервной систем на функции органов является обеспечение адекватного энергетического обмена и трофики тканей. (Ажипа А.Я., 1990, Вейн А.М., 2003, Корниенко И.А., 1979) Энергетический обмен занимает центральное место в процессах роста и дифференцировки тканей и органов, которые наиболее интенсивны у новорожденных и детей раннего возраста. В современной ситуации, когда в практику здравоохранения внедряются новые методы лечения и выхаживания новорожденных, разрабатываются новые схемы вскармливания и создаются новые специализированные продукты питания для детей первого года жизни, проблема энергетического обмена требует углубленного исследования у данной категории пациентов.

       Адекватный ответ функциональных систем на внешние стимулы обеспечивается интегрированностью физиологических функций во времени - т.е. биологическими ритмами. (Яцык Г.В., Сюткина Е.В., 1999, Halberg F. et al., 2005) Учитывая данные, накопленные в хронобиологии и хрономедицине за последние несколько десятилетий, представляется важным изучение особенностей функционирования тех или иных систем у новорожденных детей с учетом формирования их биологических ритмов.

       Таким образом, вопросы, касающиеся постнатального функционального развития таких важных сфер, как ВНС, эндокринная система и процессы энергетического обеспечения у новорожденных и недоношенных детей, далеки от окончательного понимания. Изучение их представляется актуальным для последующего улучшения диагностики и  лечения новорожденных детей с перинатальной патологией, родившихся на разных сроках гестации.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Выявить особенности и охарактеризовать возрастную динамику вегетативной регуляции, энергетического обмена и функционального состояния коры надпочечников у новорожденных детей разного гестационного возраста для совершенствования технологий выхаживания новорожденных детей с перинатальной патологией.

ЗАДАЧИ.

1. Оценить клиническую значимость длительной (не менее суток) записи кардиоинтервалов для характеристики состояния вариабельности сердечного ритма у новорожденных детей.
2. Изучить особенности возрастной динамики вегетативной регуляции у новорожденных детей разного гестационного возраста на основе анализа вариабельности сердечного ритма.
3. Изучить особенности энергетического обмена у новорожденных детей разного гестационного возраста.
4. Выявить изменения энергетического обмена у детей с различной перинатальной патологией.
5. Изучить функциональное состояние коры надпочечников и циркадианную ритмичность уровня кортизола у детей первого года жизни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в ходе комплексного клинико-лабораторно-инструментального исследования у новорожденных детей разного гестационного возраста (25-41 неделя) изучены особенности вегетативной регуляции, энергетического обмена и функционирования системы гипофиз - кора надпочечников с учетом биологических ритмов.

       Впервые проведено изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) на основе длительной регистрации кардиоинтерваллов (КИ) методами вариационной пульсометрии и спектрального анализа. Установлено существование значительного разнообразия показателей ВСР на протяжении суток у новорожденных и детей грудного возраста. Предложено объединение спектров вариаций КИ, регистрируемых в двух диапазонах - высокочастотном (high frequency - HF) и низкочастотном (low frequency - LF) в 3 типа. Описана частота встречаемости каждого типа спектра у новорожденных и грудных детей с разным гестационным возрастом. Показано, что переход одного типа спектра в другой неоднократно наблюдается у большинства детей на протяжении суток и указывает на смену доминирующей системы регуляции. Вследствие этого исследование коротких, случайно выбранных или "удобных" стационарных участков записи кардиоинтервалов у детей данной возрастной группы не может являться однозначной характеристикой клинического состояния ребенка и особенностей его вегетативной регуляции. Выявлена зависимость усредненных суточных значений индекса напряжения и мощностей спектра в LF и HF диапазонах от гестационного, постнатального возраста и некоторых клинических состояний (брадиаритмия, судорожный синдром, сепсис). Впервые для изучения ВСР у новорожденных детей применен хронобиологический подход. Обнаружено, что показатели ВСР, такие как индекс напряжения и отношение LF/HF, имеют разнообразные биоритмы, при этом в их ритмической структуре преобладают ритмы с околочасовым периодом. Также выявлено сходство временного поведения АД и спектральной мощности LF-компонента спектра КИ, особенно, в области околочасовых и 3-часовых периодов.

       Определены особенности энергетического обмена (ЭО) и его возрастная динамика в 1-м полугодии жизни у детей с разным гестационным возрастом. Установлены значимые факторы, такие как тепловой режим, функциональное состояние ЦНС, патология дыхательной системы, сопровождающаяся диспноэ и тахипноэ, генерализованная инфекция, которые влияют на уровень энергообмена у новорожденных детей. Впервые проведено изучение биологических ритмов энергетического обмена, показан отчетливый 3-часовой ритм, связанный с режимом кормлений.

       Впервые для изучения функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников у детей первого года жизни применено комплексное клинико-лабораторное исследование с определением уровня кортизола и АКТГ в крови и концентрации кортизола в слюне в разное время суток. Установлено, что концентрация кортизола в сыворотке крови у детей первых месяцев жизни зависит от функциональной активности гипофиза (АКТГ), гестационного возраста, клинического состояния ребенка и особенностей биоритмов в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Показано существование разнообразных циркадианных колебаний уровня кортизола у недоношенных детей первого полугодия жизни, когда пик гормональной активности может приходиться на разное время суток (утро, день, вечер).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Показана диагностическая ценность изучения вегетативной регуляции у детей первого года жизни по данным ВСР на основе длительной регистрации кардиоинтервалов. Обоснована методика спектрального анализа с применением метода наименьших квадратов (для неэквидистантных рядов) и выбором длины сегментов ряда, соответствующей нижнему пределу диапазона частот, в котором проводится спектральный анализ сердечного ритма, что обеспечивает наблюдение спектральной вариабельности и позволяет эффективно подавлять шумоподобный характер спектров путем последующего усреднения. Регистрация HF-максимума у новорожденных и детей первого полугодия жизни на более высоких частотах, чем у взрослых (до ~1 Гц) предполагает обязательное включение этих частот в HF-диапазон, иначе применение "взрослых норм" спектральных границ в этой возрастной категории приведет к ошибочным результатам. На основании спектрального анализа вариаций КИ в LF и HF диапазонах описаны 3 типа спектров, каждый из которых соотносится с особенностями ритмической структуры сердечного ритма, а значит и с особенностями вегетативной регуляции.

       На основании изучения энергетического обмена у детей первых месяцев жизни с разным гестационным возрастом выявлены факторы, влияющие на величину энергетических трат в этой возрастной группе. Предложено учитывать ряд состояний (внутриутробная гипотрофия, недоношенность, дыхательные расстройства с диспноэ и тахипноэ, сепсис, синдром угнетения ЦНС), влияющих на величину энергообмена, при расчете питания и выборе теплового режима выхаживания. Показана целесообразность сохранения щадящего физического режима и оптимизация питания в течение одной-двух недель после перевода глубоконедоношенных детей из инкубатора во избежание замедления темпов их роста на фоне повышения энергообмена, связанного с дополнительными энергозатратами на терморегуляцию и адаптацию.

       Для исследования функционального состояния коры надпочечников у новорожденных и грудных детей апробирован и рекомендован неивазивный метод определения кортизола в слюне. Для корректного изучения функционального состояния коры надпочечников в этой возрастной группе доказана необходимость выявления суточных колебаний кортизола, например, взятие проб 3-4 раза за сутки (утро, день, вечер, по возможности, ночь), так как пик гормональной секреции может приходиться на разное время суток в связи с неустановившимся "взрослым" циркадианным ритмом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

И ПУБЛИКАЦИИ.

Результаты исследования используются в практической работе отделения для недоношенных детей и Федерального центра по реабилитации маловесных детей Научного центра здоровья детей МЗ и Соцразвития РФ. Метод неинвазивного исследования кортизола в слюне для диагностики функционального состояния надпочечников у детей разного возраста используется в лаборатории мембранологии ГУ НЦЗД РАМН. Материалы диссертации включены в учебные курсы для аспирантов и ординаторов НИИ Педиатрии ГУ НЦЗД РАМН.

       Результаты настоящей работы были доложены на IV Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2005), XI съезде педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2007), заседании проблемной комиссии "Физиология и патология новорожденных детей" (Москва, 2007).

       Предложенные методы исследования ВСР, энергетического обмена и неинвазивного определения кортизола в слюне рекомендуется использовать для диагностических целей в работе отделений II этапа выхаживания новорожденных, отделений патологии детей раннего возраста. Материалы диссертации целесообразно включать в учебные курсы для студентов медицинских факультетов ВУЗов, ординаторов, аспирантов, слушателей факультетов усовершенствования врачей.

       По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на ..... страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована ... таблицами, ....  рисунками. Список литературы включает 357 источников, в том числе 143 отечественных и 214 зарубежных.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа проведена в отделении для недоношенных детей и Федеральном центре по реабилитации маловесных детей МЗ и Соцразвития РФ (руководитель - академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Г.В. Яцык) ГУ Научного Центра Здоровья Детей РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.А. Баранов).

В исследование включены 208 новорожденных детей, госпитализированных в отделение для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН с октября 2004 г. по март 2007 г. Доношенные и недоношенные дети с гестационным возрастом более 32 недель поступали в отделение на 2-20 день жизни, глубоконедоношенные дети - на 3-57 день. Обследование и лечение детей в отделении продолжалось в течение 10-56 дней, в зависимости от степени недоношенности и тяжести состояния. После выписки из отделения большинство их них находилось под нашим наблюдением в течение первого года жизни, при необходимости детей госпитализировали в центр реабилитации для обследования и лечения (проводилось от 1 до 5 курсов реабилитации в стационаре). Дети с генетической патологией, пороками развития, несинусовыми нарушениями ритма сердца в исследование не включались. Пациенты были разделены на 4 группы.

В 1-ю группу вошли 74 ребенка (52 мальчика, 22 девочки), родившихся в срок с массой 3030-4850 г, ростом 50-55 см.

Во 2-ю группу включены 28 детей (13 мальчиков, 15 девочек), родившихся в срок с массой тела менее 3000 г: масса при рождении составила 1820-2980 г, рост 45-49 см. Эти дети по совокупности клинических признаков имели диагноз внутриутробной гипотрофии. Данный критерий массы выбран в соответствии с современными представлениями, относящими детей с массой при рождении менее 3000 г к "относительно маловесным". (Суханова Л.П., 2007)

Третью группу составили 63 ребенка (26 мальчиков, 37 девочек), родившихся на 32-36 неделе гестации с массой тела 1530-3080 г, ростом 40-49 см.

В 4-ю группу вошли 43 глубоконедоношенных ребенка (23 мальчика, 20 девочек), родившихся на 25-32 неделе гестации, с массой тела 528-1500 г, ростом 29-42 см.

Анализ анамнестических данных показал, что большинство матерей относились к возрастной категории 20-30 лет, в 3-й и 4-й группах был выше процент женщин старше 30 лет (27,0%, 7,1%, 33,9%, 44,2%, соответственно). Отягощенность по соматическим заболеваниям возрастала от 1-й к 4-й группе; так в 1-й группе соматически здоровыми были 68,9% женщин, а в 4-й - только 14,0%. Среди наиболее частых заболеваний у матерей отмечались вегето-сосудистая дистония, хроническая патология пищеварительного тракта (гастродуодениты, язвенная болезнь 12-перстной кишки, панкреатит), воспалительные заболевания мочевого пузыря и почек, ЛОР-заболевания (тонзиллиты), аллергические болезни (атопический дерматит, поллиноз). Реже встречались гипертоническая болезнь, носительство антигенов вирусов гепатита В, С, хронический бронхит, эндокринная патология (сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы).

Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у большинства женщин, наиболее часто отмечались инфекционно-воспалительные заболевания гениталий (хронический сальпингоофорит, эндометрит) и медицинские аборты, реже встречались миома матки и эндометриоз. В 4-й группе наблюдался самый высокий процент бесплодия (20,9%), самопроизвольных выкидышей (25,6%), внематочных и неразвивающихся беременностей (25,6%). В той или иной степени патологическое течение настоящей беременности и/или родов отмечалось у всех женщин. В 27,0-41,3% случаев наблюдался ранний гестоз, в 21,4-38,1% - анемия, в 8,1-21,4% - обострение пиелонефрита. Более чем у половины женщин в 1-й и 2-й группах были проявления позднего гестоза разной степени тяжести (чаще - водянка беременных, нефропатия, реже - преэклампсия). В высоком проценте случаев встречалась угроза прерывания беременности, частота которой в 4-й группе достигала 95,3%.

Таким образом, отягощенность соматического и акушерско-гинекологического анамнеза была наиболее высокой у матерей в 4-й группе, что и явилось причиной невынашивания беременности и рождения глубоконедоношенного ребенка.

Оперативным путем родились 23,0% детей 1-й группы, 39,2% детей 2-й группы, 38,1% детей 3-й группы и более половины (55,8%) детей 4-й группы. Длительный безводный промежуток (более 6 часов) чаще встречался в 1-й, 2-й и 3-й группах (32,1-41,3%), а отслойка плаценты - в 4-й группе (20,9%). В 1-й группе чуть более половины детей имели оценку по шкале Апгар 8-9 баллов на 1-й минуте (56,8%), у 37,8% детей отмечалась асфиксия легкой степени, оценка по шкале Апгар ниже 6 баллов наблюдалась в редких случаях (5,5%). Во 2-й группе большинство детей родились в асфиксии легкой степени (67,9%), остальные имели оценку по шкале Апгар 8-9 баллов. В 3-й и, особенно, в 4-й группе был выше процент детей, рожденных с оценкой по шкале Апгар ниже 6 баллов (11,1 и 69,8%, соответственно).

В неонатальном периоде у всех детей отмечалась перинатальная церебральная патология: в первых трех группах, в основном, церебральная ишемия 1-2 степени, в 4 группе - 2-3 степени; у большинства детей имелась сопутствующая патология (Табл. 1). В дальнейшем, в течение первого года жизни, дети наблюдались с диагнозом: последствия церебральной ишемии и различной сопутствующей патологией (рахит, анемия, атопический дерматит, дисфункции желудочно-кишечного тракта, у глубоконедоношенных детей также отмечалась бронхолегочная дисплазия (23%) и ретинопатия недоношенных).

Таблица 1.

Клиническая характеристика детей (число детей, в скобках - %).

Заболевания в периоде новорожденности		1 группа N=74	2 группа N=28	3 группа N=63	4 группа N=43
Церебральная патология
	Церебральная ишемия 1 ст.	33 (45)	8 (29)	7 (11)	-
	Церебральная ишемия 2 ст.	40 (54)	20 (71)	47 (75)	35 (81)
	Церебральная ишемия 3 ст.	1 (1)	-	2 (3)	8 (19)
	Внутрижелудочковое кровоизлияние 2 ст.	-	-	2 (3)	7 (16)
	Внутрижелудочковое кровоизлияние 3 ст.	-	-	1 (2)	-
Сепсис		-	-	-	1 (2)
Сопутствующая патология
	Дыхательные расстройства (ателектаз, пневмония, синд-ром дыхательных расстройств)	9 (12)	3 (11)	13 (21)	42 (98)
	Конъюгационная желтуха	19 (26)	3 (11)	21 (37)	6 (14)
	Очаги локальной инфекции: омфалит, конъюнктивит, везикулопустулез	15 (20)	5 (18)	11 (17)	8 (19)
	Дисфункции желудочно-кишечного тракта	20 (27)	8 (29)	15 (24)	20 (47)
	Кефалогематома	6 (8)	-	1 (2)	1 (2)
	Переломы костей	1 (1)	1 (4)	-	1 (2)
	Парез Эрба-Дюшена	2 (3)	-	-	-
	Кровоизлияние в надпочечник	1 (1)	-	-	-
	Пиелоэктазия	6 (8)	1 (4)	-	2 (5)
	Полицитемия	1 (1)	-	2 (3)	-
	Ранняя анемия недоношенных	-	-	15 (24)	41 (95)
	Ретинопатия недоношенных	-	-	-	30 (70)

В работе использовались следующие методы:

• Анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей.
• Клинический осмотр детей с оценкой соматического и неврологического статуса. Физическое развитие новорожденных детей оценивали на основании рекомендаций Г.М. Дементьевой (2000); детей на 1-м году жизни - по таблицам Национального центра по статистике здоровья (1986). У госпитализированных детей ежедневно регистрировалась масса тела, высчитывались весовые прибавки (г/сут).
• абораторные методы. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением содержания общего белка, билирубина, сахара, электролитов, креатинина, мочевины, активности щелочной фосфатазы, анализ кислотно-основного состояния крови, исследование крови и мочи на маркеры внутриутробных инфекций (методом полимеразной цепной реакции для выявления генома и методом иммуноферментного анализа для выявления антител IgG, IgM), бактериологические исследования (кала, мочи, крови, мазков из носа, ротоглотки, с конъюнктивы).
• Инструментальные методы: ультразвуковые исследования головного мозга, сердца, органов брюшной полости, почек, электрокардиография, электроэнцефалография, исследование вызванных зрительных и слуховых потенциалов. По показаниям - рентгенография легких, компьютерная томография легких, холтеровское мониторирование ЭКГ, магнитно-резонансая томография головного мозга.
• Мониторирование частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ, частоты дыхания и насыщения артериальной крови О2 с помощью прикроватных мониторов "Dash-2000" (Германия) и "Nihon Cohden" (Япония) у детей, находящихся в тяжелом состоянии.
• Исследование вариабельности сердечного ритма с помощью вариационной пульсометрии и спектрально-временного анализа по данным длительного мониторирования кардиоинтервалов (УMiniLogger-2000Ф, Mini-Mitter, США).
• Мониторирование артериального давления (АД) с помощью монитора "A&D", Япония. Интервал между измерениями составлял 30 минут, длительность мониторирования - от 2 до 28 суток.
• Исследование энергетического обмена методом непрямой калориметрии (метаболический монитор ""Deltatrac", "Datex Ohmeda", Финляндия, оснащенный пластиковой маской для сбора газов, предназначенной для детей с массой до 5 кг). Для расчета ЭО применялась формула, используемая в современных работах (Bauer J. et al., 2002, Carnielli V.P. et al., 2000, Fok T.F. et al., 2001):

               ЭО (ккал/кг/сут) = 5,5*VO2 (мл/кг/мин) + 1,76*VCO2 (мл/кг/мин), где VO2 - количество поглощенного O2, VСO2 - количество выделенного СO2. Дыхательный коэффициент (ДК) рассчитывался по общепринятой формуле:

ДК= VСO2/VO2

• Гормональные исследования. Содержание тиреотропного гормона, свободных фракций трийодтиронина и тироксина в крови определялось хемилюминесцентным автоматизированным методом ("Vitros EСi", США) в лаборатории иммунологии ГУ НЦЗД РАМН (руководитель - профессор В.В. Ботвиньева). Исследование уровня общего кортизола в сыворотке крови, АКТГ в плазме крови и свободного кортизола в слюне проводилось в лаборатории мембранологии ГУ НЦЗД РАМН (руководитель - профессор В.Г. Пинелис). Концентрации общего кортизола и АКТГ в крови определялись иммуноферментным методом (наборы "Алкор-Био", Россия и "ACTH ELISA"). Содержание свободного кортизола в слюне определялось иммунохемилюминесцентным анализом (набор IBL, Германия). Слюну собирали в полипропиленовые пробирки SaliCap® (IBL, Германия) с помощью пипетки без использования химических стимуляторов слюноотделения.
• По показаниям дети консультировались специалистами: невропатологом, офтальмологом, пульмонологом, кардиологом, диетологом, урологом, генетиком, врачом ЛФК, ортопедом, эндокринологом.

Вариабельность сердечного ритма изучалась по данным длительного мониторирования КИ - от 1 до 9 суток. Прежде чем исходные ряды подвергались основному анализу, из них исключались интервалы, являющиеся артефактами (отличающиеся от текущего среднего значения более чем на 15%). Полученную запись КИ делили на 3-минутные сегменты. Вариационная пульсометрия проводилась по методике, предложенной Р.М. Баевским (1984). В каждом 3-минутном сегменте записи определяли характеристики распределения КИ, включая моду (Хм), амплитуду моды (Ам), вариационный размах (Х), и рассчитывали индекс напряжения (ИН):

(усл.ед.)

Специальное программное обеспечение для проведения спектрально-временного анализа КИ разработано в Физическом Институте РАН им. П.Н. Лебедева. Спектр определялся во временном окне длиной 36 с, которое смещалось с шагом 9 с (в окно попадало 70 - 120 КИ в зависимости от ЧСС у данного ребенка). Выбор величины временного окна связан с нижним пределом низкочастотного диапазона (по литературным данным около 0,025 Гц): 1/36=0,0277 Гц. Спектральное разрешение составляло 0,028 Гц. Поскольку ряды КИ неэквидистантны, для выявления в них спектральных компонент применялся метод наименьших квадратов с последовательным перебором частот. Предварительно в каждом временном окне исключался квадратичный тренд. В каждом из окон вычислялась мощность LF и HF компонентов. Результаты графически отображались в виде спектрально-временной диаграммы (ось ординат - частота, ось абсцисс - время). Для каждого 3-минутного сегмента рассчитывали также усредненный спектр. Набор частот, включенных в анализ, простирался от 0,025 Гц до половины величины наиболее вероятной ЧСС (моды ЧСС) в данном ряду. Так, если мода ЧСС составляла 3 Гц (180 уд/мин), то в анализ включались частоты до 1,5 Гц. Этот предел отвечает критерию Котельникова-Найквиста, согласно которому наивысшая частота в Фурье-анализе дискретных данных составляет половину от частоты оцифровки. Таким образом, спектрально-временной анализ проводился нами в области от 0,025 до ~ 1-1,5 Гц. В этой области выделялись два диапазона: 0,025 - 0,3 Гц - диапазон LF, и 0,3 ~ 1-1,5 Гц - диапазон HF. Границы диапазонов выбраны на основании собственных и литературных данных. Последовательность кадров - спектров 3-минутных участков суточной записи КИ подвергалась визуальному просмотру и статистической обработке.

Биоритмологический анализ результатов исследования осуществлялся с помощью косинор-анализа.

Статистическая обработка проводилась непараметрическими методами с использованием программных пакетов "Statistica 6,0", "Matlab 7,0". Применялся расчет медианы, интерквартильного размаха (ИКР), минимума, максимума. Различия показателей определялись по критериям Манна-Уитни, Вилкоксона, методу Краскела-Уоллиса. Взаимосвязь признаков изучалась на основе корреляционного анализа по методу Спирмана. Для выявления сходства временного поведения рядов использовалась спектральная кросс-корреляция. За уровень значимости принимали значения p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Применение ВСР для характеристики состояния вегетативной регуляции основано на том, что вариабельность кардиоинтервалов является отражением адаптационных реакций целостного организма (Парин В.В, Баевский Р.М., 1967). В настоящем исследовании впервые проведено изучение ВСР у новорожденных детей на основе длительной записи КИ (сутки и более) с оценкой показателей в последовательных 3-минутных сегментах. В отечественных работах ВСР у новорожденных изучалась, как правило, по методике Р.М. Баевского (1984) на основе кардиоинтервалограммы с анализом ~100-250 КИ (Алимова Н.В., 1997, Короид О.А., 1999, Федорова М.В., 1999, Полянская М.В., 2001). В зарубежных исследованиях авторы часто специально выбирали короткие, стационарные участки ЭКГ, которые подвергали спектральному анализу. (Andriessen P. et al., 2003, Patzak A. et al., 1997, Veerappan S. et al., 2000). Как в отечественных, так и в зарубежных работах репрезентативность выбранных участков ЭКГ не рассматривалась. Реже использовались длительные записи ЭКГ при холтеровском мониторировании (Бокерия Е.Л., 2000, Домарева Т.А., 2002). При этом данные анализировались большими массивами, что затрудняло выявление закономерностей, которые могут быть присущи высокочастотным колебаниям на разных участках этого массива.

По результатам нашего исследования среднесуточная длительность КИ имела определенную динамику на протяжении 1-го года жизни. Длительность КИ уменьшалась ко 2-му месяцу. Затем в 1-й и 3-й группах длительность КИ повышалась. В 4 группе отчетливое увеличение длительности КИ начиналось позднее - с 5 месяца. В возрасте 10-12 месяцев исследование проводилось только во время ночного сна. (Рис.1)

       Рис. 1. Возрастная динамика длительности КИ (медиана).

Примечание: * - исследование только во время ночного сна,

                       ** - достоверность различий с 4-й группой, p<0,05.

       Интегральным показателем ВСР является ИН регуляторных систем. Усредненные суточные значения ИН зависели от гестационного, постнатального возраста и наличия некоторых клинических состояний (брадиаритмия, судорожный синдром, сепсис). Возрастная динамика имела свои особенности в каждой группе детей (Рис.2).

Рис. 2. Возрастная динамика ИН (медиана).

Примечание: * - исследование только во время ночного сна.

               ** - достоверность различий между 1-й и 4-й группами, p<0,05.

       В 1-й и 4-й группах ИН повышался до 3 недели жизни, затем в 1-й группе ИН постепенно снижался к возрасту 1 года, в 4-й группе отчетливое снижение его начиналось только после 4-го месяца. За все время наблюдения ИН был выше у глубоконедоношенных детей по сравнению с доношенными. Во 2-й и 3-й группе ИН максимально повышался ко 2-му месяцу, затем в 3-й группе ИН снижался к возрасту 1 года.

Выявлена сильная отрицательная корреляция между длительностью КИ и ИН в 1, 3 и 4 группах: r=Ц0,7Ц0,74, p<0,001. (Во 2-й группе корреляционная связь была недостоверной, возможно, по причине недостаточного числа пациентов, при этом отрицательная направленность связи сохранялась: r=Ц0,29, p=0,36). В соответствии с этим, наиболее низкие среднесуточные ИН (125-300) в неонатальном периоде были характерны для детей с брадиаритмией. Брадиаритмия в этих случаях выявлялась при аускультации, по данным ЭКГ регистрировался ее синусовый характер, при ЭКГ-мониторировании прикроватными мониторами отмечалось длительное снижение ЧСС до 85-95 ударов в минуту, при суточном мониторировании КИ минимальная ЧСС (в 3-минутном сегменте) была 67-77, а среднесуточная ЧСС составила 107-120 ударов в минуту. При судорожном синдроме и сепсисе наблюдалось повышение ИН по сравнению с детьми той же группы и того же возраста. Так, у доношенного ребенка с симптоматической эпилепсией в возрасте 7 недель среднесуточное значение ИН достигало 3150; у глубоконедоношенного ребенка с сепсисом в возрасте 11 недель ИН составил 7200.

       В литературе к настоящему времени отсутствуют сведения об изменчивости и ритмичности значений ИН, определенных в последовательных коротких участках кардиоинтерваллограммы. Безусловно, ИН на протяжении суток колебался у каждого ребенка в зависимости от его состояния (сон, бодрствование, крик). Однако и на участках кардиоинтерваллограммы, записанных в состоянии сна, у каждого ребенка отмечалась выраженная изменчивость ИН. На рис. 3 демонстрируется картина изменчивости значений ИН, определенных в 29 последовательных 3-минутных сегментах записи КИ в период утреннего сна (с 8:30 до 10:10) у ребенка в возрасте 1-го месяца с диагнозом церебральная ишемия 1 степени. ИН в этом случае колебался от 475 до 5475 (медиана 1175). К возрасту 1 года у того же ребенка во время дневного сна ИН колебался от 75 до 500 (медиана 337,5).

       Рис. 3. Динамика значений ИН в последовательных 3-минутных

сегментах записи КИ во время сна у ребенка в возрасте 1-го месяца.

Ритмическая структура ИН определялась в возрасте 1-2 месяца, 3-6 месяцев, 6-12 месяцев. Было обнаружено существование разнообразных ритмов этого показателя - с периодом от 6,6 минут до одной недели, при этом во всех группах наиболее ярко проявлялись околочасовые ритмы, они встречались практически у всех детей (97%) (Рис.4).

Рис. 4. Примеры ритмов ИН.

а) Околочасовой ритм ИН у доношенного ребенка с массой при рождении 4095г, возрастом 20 дней.

б) Трехчасовой ритм ИН у ребенка со сроком гестации 32 недели, массой при рождении 1200г, возрастом 7 дней.

       Спектральный анализ КИ мы проводили в 2-х диапазонах - HF (высокочастотном) и LF (низкочастотном), в качестве показателя вегетативного баланса использовалось отношение мощностей LF/HF. Спектры КИ характеризовались выраженным разнообразием на протяжении суток у каждого ребенка. Тем не менее, мы объединили их в 3 основных типа.

К 1-му типу отнесен спектр с ярко выраженным максимумом в области LF, при соотношении мощностей LF/HF>4 (Рис. 5). Такой вид спектра обычно соотносят с вазомоторными колебаниями сердечного ритма; считается, что в этом случае регуляция осуществляется преимущественно через симпатическое звено ВНС. Маломощный "шум" в диапазоне HF, по-видимому, указывал на относительно низкую активность парасимпатической системы и отсутствие ритмической организации в ее работе.

       Рис. 5. Пример спектра типа 1 (LF-максимум на ~0,08 Гц,

период колебаний ~12,5 с).

Примечание: сегмент записи КИ (а) и его спектр (б) у недоношенной                девочки 36 недель гестации в возрасте 17 дней.

В течение суток у каждого ребенка наблюдались разнообразные картины спектров 1-го типа, что отражало смену частоты и мощности медленных волн сердечного ритма на протяжении мониторирования.

Cпектры 1-го типа, как правило, преобладали на протяжении суток у детей на первых месяцах жизни, особенно у глубоконедоношенных. Так, в 1-й группе такой тип спектра встречался в 43,9-85,6% сегментов; во 2-й группе - в 57,9-89,9%; в 3-й группе - в 67,4-86,5%, в 4-й группе - в 65,1-99,9%. С увеличением постнатального возраста частота встречаемости спектра 1-го типа уменьшалась. К 3-4-му месяцу у детей 1-й и 3-й групп частота встречаемости спектра 1-го типа составила 49-62%, у детей 4-й группы она была выше - от 59,8 до 90% сегментов за сутки. На 10-м месяце у глубоконедоношенного ребенка во время ночного сна 1-й тип спектра наблюдался уже в 35,6% сегментов. К возрасту 1-го года в 1-й, 3-й и 4-й группах спектр 1-го типа встречался одинаково часто - в 1,2-20,4% сегментов за время ночного сна.

Ко 2-му типу отнесены спектры, в которых имелся ярко выраженный максимум в области HF (отношение мощностей LF/HF могло быть различным). Считается, что в диапазоне HF проявляются колебания сердечного ритма, которые связаны с дыханием и управляются преимущественно парасимпатической системой. Наличие пика свидетельствует о ритмичности таких колебаний (Рис. 6).

  Рис. 6. Пример спектра КИ типа 2

(максимум ~0,85 Гц, период колебаний ~1,18 с ).

Примечание: сегмент записи КИ (а) и его спектр (б) у доношенной девочки с

  внутриутробной гипотрофией (масса при рождении 2900 г) в возрасте 1 месяц.

Нередко сегменты записи КИ, относящиеся к этому типу, имели вид, соответствующий так называемому "периоду стабильного ритма", который возникает в фазу спокойного сна (Макаров Л.М., 2003). Иногда наблюдалась модуляция ряда КИ не только дыхательными, но и медленными волнами. Для 2-го типа спектров обнаружена положительная корреляция между частотой, на которую приходится максимум в HF-диапазоне, и средней ЧСС для соответствующего 3-х минутного сегмента (r=0,36, p<0,05): чем ниже ЧСС, тем к более низким частотам смещается HF-пик. Это может свидетельствовать о наличии определенной степени сопряженности работы сердца и дыхания по частоте, однако, для более четких выводов необходимы дальнейшие исследования с одновременным определением спектров КИ и частоты дыхания. HF-пик у детей первых 2-х месяцев жизни регистрировался в широком диапазоне - от 0,4 до 1 Гц. Этот диапазон соответствует частоте дыхания новорожденных детей (24-60 в минуту). Положение пиков на протяжении суточного мониторирования могло меняться даже в соседних сегментах, что объясняется изменениями частоты дыхания.

Частота появления спектра 2-го типа зависела от гестационного и постнатального возраста. В возрасте 1-2 месяцев у большинства детей 1-й, 2-й и 3-й групп участки, характеризующиеся спектром 2-го типа, были хорошо выражены, длились, как правило, от 9 до 21 минуты; общая продолжительность за сутки составляла от 1,16 до 6,29 часа (частота появления - в 1 группе 11,9-27,6%, во 2-й группе 4,4-19,8%, в 3-й группе 7,7-14,3% сегментов за сутки). У глубоконедоношенных детей длительность и количество таких периодов были значительно меньше: длительность каждого эпизода чаще была 3-6 минут, общая продолжительность за сутки - от 3 до 75 мин, частота обнаружения составила 0-7% сегментов за сутки. В 15% случаев спектры 2 типа в суточной записи КИ глубоконедоношенных детей не зарегистрированы.

С увеличением постнатального возраста частота появления спектра 2-го типа увеличивалась, а положение HF-максимума смещалось в сторону более низких частот. В возрасте 3-5 месяца у детей 1-й и 3-й групп спектр 2-го типа встречался в 25-32% сегментов за сутки, длительность эпизодов с HF-пиком составляла, как правило, от 9 до 21 минуты, общая длительность за сутки была в пределах 5,5-7 часов, HF-максимум преимущественно локализовался в области 0,45-0,55 Гц. Существенные отличия касались HF-картины в этом возрасте в 4-й группе: частота появления спектров 2-го типа была значительно меньше (0-12,6%), общая продолжительность за сутки составляла от 0 до 2,7 часа, положение HF-максимума продолжало оставаться очень разнообразным - в области 0,4-1 Гц.

К возрасту 1-го года по частоте появления спектров 2-го типа различий между группами детей уже не наблюдалось, они встречались в 56,7-79,4% сегментов во время ночного сна, HF-максимум смещался влево, чаще регистрируясь в области 0,35-0,5 Гц.

К типу 3 отнесены спектры, имеющие выраженный шумоподобный характер в HF-диапазоне, при соотношении мощностей LF/HF<4 (Рис. 7).

Рис. 7. Пример спектра КИ 3-го типа.

Примечание: сегмент записи КИ (а) и его спектр (б) у доношенного        мальчика в возрасте 23 дней.

Рассмотрение подобных спектров проводилось в единичных работах, их физиологическое значение и связь с какой-либо особенностью регуляции не выяснены. Некоторые исследователи предполагают, что такой тип спектра обусловлен нелинейными свойствами сердечного ритма. (Patzak A. et al., 1997) В нашей работе спектры 3-го типа встречались при разном характере вариаций КИ. По-видимому, такую спектральную картину следует объяснять отсутствием ритмической организации в работе парасимпатической системы. Иногда спектр 3-го типа появлялся во время эпизода тахикардии, при этом он характеризовался общей низкой мощностью, а распределение спектральной плотности смещалось в сторону более высоких частот (1 Гц и выше). Частота появления 3-го типа спектров варьировала от 0,2% до 30% сегментов суточной записи и не зависела от гестационного и постнатального возраста.

Проведенные нами исследования показали, что у новорожденных и детей 1-го года жизни на протяжении суток существует большое разнообразие картин спектрального поведения КИ, поэтому никакой единичный короткий сегмент записи КИ не может служить однозначной характеристикой состояния вегетативной регуляции у ребенка. Даже если определение ВСР проводилось во сне - это не дает оснований полагать, что условия были одинаковыми, так как имеются разные фазы сна (быстрый, медленный, недифференцированный сон), которые соотносятся и с разным характером сердечного ритма.

Более того, изучение спектров, полученных после усреднения в 3-минутном сегменте, тоже является упрощением реальной картины, которую можно увидеть при анализе временной динамики мгновенных спектров, т.е. спектров, полученных в предельно малом пригодном для анализа окне. Рассмотрение спектрально-временной диаграммы позволяет увидеть динамику внутри 3-минутного сегмента. Например, в случае, представленном на рис. 8, существуют интервалы, в которых преобладают частоты HF-диапазона (первая треть кадра), и интервалы, в которых доминируют частоты LF-диапазона (средняя треть кадра). В ряде столбцов (т.е. мгновенных спектров) мощности обоих диапазонов практически одинаковы (Рис. 8).

Рис. 8. Изменчивость спектральной картины

3-минутного сегмента записи КИ.

Примечание: сегмент регистрограммы КИ (а), его спектрально-временная диаграмма (б) и усредненный спектр (в) у доношенного мальчика 10 дней. На спектрально-временной диаграмме по оси ординат - частота (Гц), по оси абсцисс - время (с); каждый столбец представляет собой спектр, рассчитанный во временном окне 36 с; большей амплитуде соответствует большая степень зачернения.

Наиболее выраженные частоты в каждом из диапазонов все время изменяются, что находит свое выражение в довольно большой ширине пиков (или их раздвоении) на усредненном спектре. Все это говорит о том, что в действительности происходит непрерывное перетекание одного спектрального типа в другой, т.е. смена доминирующей системы регуляции. Поэтому для корректного описания состояния регуляторных механизмов сердечного ритма у детей необходимо принимать во внимание все мгновенные спектры.

       При анализе мощностей спектров за сутки были выявлены их особенности. Так, глубоконедоношенным детям были свойственны более низкие мощности в обоих диапазонах. Возрастная динамика характеризовалась снижением мощностей спектра в течение первых месяцев жизни с последующим их возрастанием. Отмечена положительная корреляция мощностей спектров в обоих диапазонах с длительностью КИ, как в неонатальном периоде, так и на 1-м году жизни: для HF-компонента - r=0,56-0,7, p<0,001; для LF-компонента - r=0,53-0,67, p<0,001. В соответствии с этим у детей с брадиаритмией мощность спектра в обоих диапазонах повышалась. У детей с сепсисом и судорожным синдромом отмечалось снижение мощностей спектра.

       Считается, что отношение мощностей LF/HF может отражать состояние вегетативного баланса. (Rantonen T. et al., 1998, Veerappan S. et al., 2000) Если основываться на этом положении, то у доношенных детей 1-й группы наблюдалось относительное повышение активности симпатической системы на протяжении первых 2-х месяцев жизни, а затем постепенно нарастала активность парасимпатической системы. Во 2-й группе относительное возрастание активности симпатической системы было выражено на 2-й неделе жизни, а на 2-м месяце наблюдалось относительное повышение активности парасимпатической системы. У недоношенных детей 3-й и 4-й группы в течение 1-го года наблюдались смены относительного усиления то одного, то другого отдела ВНС. Следует отметить, что общим для первых трех групп было относительное возрастание мощности LF-спектра с 1-й по 2-ю неделю, тогда как в группе глубоконедоношенных детей в этот период она падала (Рис. 9). Наиболее напряженное течение процессов адаптации, ведущее к высокой активности симпатической нервной системы в раннем неонатальном периоде, возможно, является объяснением такой динамики мощностей спектра у глубоконедоношенных детей.

       Рис. 9. Возрастная динамика отношения мощностей LF/HF

(усредненных за сутки).

Примечание: * - исследование только во время ночного сна.

       Нами была определена ритмичность значений LF/HF в возрасте 1-2, 3-4, 5-6 и 6-12 месяцев. Обнаружены разнообразные ритмы этого показателя с периодом от 10,5 минут до одной недели. Практически во всех группах доминировали околочасовые ритмы. Исключение составили только глубоконедоношенные дети в возрасте 3-4 месяцев, у которых преобладали 1,5 часовые ритмы.

       В нашей работе было проведено сопоставление спектральных картин КИ и значений ИН, полученных в одном и том же сегменте. Оказалось, что полного соответствия между этими показателями нет. Так, сегменты КИ с одинаковыми значениями ИН могут иметь разные спектральные характеристики и относится к разным типам спектра. Следует обратить внимание на то, что высокие значения ИН (до 8000-9000) регистрируются в сегментах КИ, которые относятся к "периодам стабильного ритма", за счет возрастания амплитуды моды и значительного снижения вариационного размаха. Вследствие этого при применении вариационной пульсометрии следует обязательно выделять такие состояния.

       Для выявления сходства временного поведения рядов АД и спектральной мощности в диапазонах HF и LF проводилась спектральная кросс-корреляция. Наилучшие результаты получены для значений АД и спектральной мощности LF-компонента: у большинства детей (85%) отмечалась достоверная корреляция в области околочасовых периодов, у половины детей (48%) -  в области 3-часовых периодов.

       Система кровообращения наряду с нейроэндокринной непосредственно участвует в процессах адаптации и развития организма, что связано с ее функцией транспорта кислорода и основных источников энергии для клеток и тканей. Дефицит энергетического обеспечения клеток является сигналом, запускающим всю цепь регуляторных приспособлений (Григорьев А.И., Баевский Р.М., 2001, Меерсон Ф.З., 1981). Взаимосвязь вегетативной регуляции с энергетическими процессами очень важна, так как в основе всех процессов жизнедеятельности организма лежат энергетические превращения.

       На протяжении довольно длительной истории изучения ЭО в большинстве работ исследования проводились у взрослых и детей старше 3-х лет. В отечественной литературе работы по изучению ЭО у новорожденных и детей раннего возраста единичные, последние опубликованы в 1940-1950-х годах. (Архангельская Н.А., 1958, Беркович Е.М., Спирина В.П., 1948, Казакевич Г.М. 1959, Шалков Н.А., 1951) Между тем в современной зарубежной печати проблема ЭО у новорожденных детей широко обсуждается, проводятся сравнительные исследования ЭО при различных режимах вскармливания, условиях выхаживания, лекарственной терапии с применением оригинальных конструкций калориметров. (Adams A.K. et al., 2000, Rao M. et al., 1998, Bauer J. et al., 2001, Telliez F. et al. 2002)

В нашей работе проводилось исследование возрастной динамики и особенностей ЭО у новорожденных детей разного гестационного возраста. Поскольку соблюдение стандартных условий для определения основного обмена у новорожденных и грудных детей практически невозможно, была принята условная величина - энергообмен покоя (ЭОп) - когда энерготраты регистрировались через 1-2 часа после еды, во сне, в комфортных температурных условиях, в том числе в инкубаторе. Используемая конструкция прибора позволяла осуществлять кратковременные измерения ЭО - в течение 15-20 минут. У каждого ребенка проводилось от 1 до 7 исследований ЭОп за период наблюдения. В работу включались дети с нормальной функцией щитовидной железы.

       Одним из важных факторов, влияющих на величину энергообмена, являлся тепловой режим. Существенное уменьшение энерготрат (на 10-15%) наблюдалось у детей, помещенных в инкубатор, что было связано со снижением энерготрат на терморегуляцию и адаптацию, особенно у детей с низкой массой тела при рождении.

       У новорожденных с внутриутробной гипотрофией ЭОп был более высокий, чем у детей, соответствующих по массе сроку гестации; особенно ярко различия проявлялись на 1-й неделе жизни (медиана (ИКР)): 41,2 (43,2-57,8) ккал/кг/сут против 51,5 (35-49,1). В условиях инкубатора эти различия практически нивелировались (Рис.10). У недоношенных детей более высокий энергообмен, по сравнению с доношенными, отмечался, начиная со 2-й недели жизни. Повышение энерготрат у недоношенных детей 3-й группы можно связать с тем, что повышенного энергетического обеспечения требовали ускоренные процессы роста, которые начинали активизироваться после периода первичной адаптации к внеутробной жизни. Если у детей 1-й группы, начиная с 3-й недели жизни, весовая кривая проявляла тенденцию к снижению, то у детей 3-й группы набор массы тела не уменьшался, а даже возрастал. Так, в 1-й группе прибавки массы на 2 неделе составили: медиана 42,1 (ИКР 23,3-53,6) г/сут, ко 2-му месяцу они несколько снижались - до 33,5 (28,8-40,0). В 3-й группе прибавки массы на 2 неделе были 30,0 (24,4-35,5) г/сут, на 2-м месяце 38,4 (30,4-50,0).

       

 

Рис. 10. Возрастная динамика ЭОп.

а) В условиях инкубатора. б) Вне инкубатора.

Примечание: достоверность различий, p<0,05:

                - с предыдущим значением в той же группе;

                - между 3 и 5-6 месяцем в 4-й группе;

               д-  с 1-й группой; - со 2-й группой; Ы - с 3-й группой

       

Возрастная динамика ЭОп характеризовалась его повышением в течение первых 2-3 недель, что связано с адаптацией новорожденных детей к внеутробной жизни, а также с интенсивными процессами роста и дифференцировки тканей. Далее - на 2 месяце у доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации ЭОп существенно не менялся, составляя в среднем 55-65 ккал/кг/сут (Рис. 10).

       Глубоконедоношенным детям была свойственны особенности динамики ЭОп. Энерготраты возрастали в течение 1, 2 и 3 недели жизни, при этом прибавки массы характеризовались очень неравномерной динамикой. Эти данные отражают состояние крайне напряженной адаптации, присущей глубоконедоношенным детям, влияние сочетанной патологии и глубокую незрелость организма этих детей, которые часто не способны усвоить необходимое количество питания в условиях текущей активной дифференцировки тканей. В период с 3-й недели и до конца 2-го месяца, при сохранении выхаживания в инкубаторе, ЭОп в 4-й группе практически не менялся. Перевод глубоконедоношенных детей из инкубатора сопровождался существенным повышением ЭОп - до 75,3 (66,7-79,1) ккал/кг/сут, связанным с повышением энерготрат на терморегуляцию и адаптацию к более низкой температуре. И если у детей первых 3-х групп перевод из инкубатора и повышение энерготрат не влияли на характер весовой кривой, показывая, что при адекватном уходе и лечении они способны успешно приспосабливаться к условиям внеутробной жизни и повышенному расходу энергии, то у глубоконедоношенных детей после перевода их из инкубатора прибавки массы могли временно ухудшаться. Так, у 40% глубоконедоношенных детей после перевода их из инкубатора в возрасте 2-3 месяцев весовые прибавки снижались на 15-30% в течение одной-двух недель. Можно предположить, что дополнительные нагрузки, которые нередко наблюдаются в этот период (такие, как быстрый перевод на кормление из соски, изменения в составе питания, стимуляция физической активности), формируют совокупность факторов, влияющих на замедление прироста массы у глубоконедоношенных детей на фоне повышения энергообмена. В период с 3-го по 6-й месяц ЭОп в 4-й группе постепенно снижался, весовая кривая при этом проявляла тенденцию к снижению: прибавки массы на 2-м месяце составили 30,4 (26,6-34,3) г/сут, на 3-м месяце 26,7 (23,0-33,7), на 5-6-м месяце 24,7 (21,3-29,1).

       На уровень ЭОп существенное влияние оказывало клиническое состояние ребенка и функциональное состояние ЦНС. Зависимость ЭОп от функционального состояния ЦНС была проанализирована у детей 1-й группы (вне инкубатора). Постнатальный возраст в сравниваемых подгруппах не отличался. У новорожденных с синдромом угнетения ЦНС ЭОп был ниже (в среднем, на 15%), по сравнению с ЭОп у детей без синдрома возбуждений/угнетения ЦНС или у детей с преобладанием процессов возбуждения ЦНС (Рис. 11).

       Рис. 11. ЭОп у новорожденных детей 1 группы,

в зависимости от синдромов поражения ЦНС.

Примечание:  1 - дети без возбуждения/угнетения ЦНС,

                      2 - дети с синдромом возбуждения ЦНС,

                      3 - дети с синдромом угнетения ЦНС;

                      ** - достоверность различий 3-й подгруппы с другими, р<0,05.

       Тенденция к повышению ЭОп отмечена у глубоконедоношенных детей с дыхательными нарушениями (синдром дыхательных расстройств, бронхолегочная дисплазия, пневмония), сопровождавшимися симптомами диспноэ и тахипноэ, но без клинически выраженной О2-зависимости. Энергообмен у них повышался, в среднем, на 8% по сравнению с глубоконедоношенными детьми, имеющими небольшие изменения со стороны дыхательной системы (незначительное втяжение уступчивых мест грудной клетки, аритмичное и ослабленное дыхание). Чтобы минимизировать влияние постнатального возраста и теплового режима, данное сопоставление проведено в возрастном диапазоне 20-60 дней в условиях инкубатора (Рис. 12).

Рис. 12. ЭОп у детей 4-й группы с различной степенью

выраженности дыхательных нарушений.

Примечание: 1 -  дети с небольшими дыхательными нарушениями

        2 - дети с выраженными дыхательными нарушения

       Определение ЭО у глубоконедоношенного ребенка в период течения сепсиса показало повышение энерготрат на 15%, которое наблюдалось даже при отсутствии температурной реакции.

       Одним из важных показателей, определяемых при непрямой калориметрии, является дыхательный коэффициент. В 4-й группе ДК был наиболее высоким. С возрастом он снижался (Рис. 13).

Рис. 13. Динамика дыхательного коэффициента.

Примечание: достоверность различий, p<0,01

д-  с 1-й группой; - со 2-й группой;Ы - с 3-й группой.

       По значению ДК можно судить об участии основных питательных субстратов в энергообмене. Высокие значения ДК, полученные на 1-м месяце жизни, свидетельствуют о большом удельном весе углеводов как источника энергии. Это может быть связано и с особенностями лечения новорожденных, при котором широко применяются растворы глюкозы. Снижение ДК с возрастом говорит об увеличении доли жиров в окислении. Значения ДК, превышающие 1,0, которые нередко наблюдались у новорожденных и особенно глубоконедоношенных детей, указывали на течение интенсивных процессов липогенеза. Для более четкого представления о пропорциях окисляемых субстратов необходимы длительные измерения ДК (в течение суток и более) с определением обмена азота и тщательным учетом потребляемых субстанций.

       Большой интерес представляет исследование ЭО у новорожденных детей на протяжении длительного времени: несколько часов, сутки и более. При этом необходимо учитывать влияние двигательной активности ребенка на уровень энерготрат, а также наличие биоритмов ЭО. В нашем исследовании показано, что переход из состояния сна в состояние спокойного бодрствования сопровождается повышением энергообмена в 1,2-1,4 раза, а крик средней силы влечет за собой повышение энергообмена в 1,9-2,5 раза. Таким образом, уровень двигательной активности новорожденного ребенка может существенно влиять на его общие суточные энерготраты.

       Было проведено исследование биоритмов энергообмена у 5 доношенных детей, которые находились на 7-разовом режиме вскармливания. ЭО регистрировался во сне. Выявлен отчетливый 3-х часовой ритм энергообмена, фаза которого была связана с режимом кормлений. Максимальные значения ЭО отмечались примерно через 1,5 часа после кормления, минимальные - непосредственно перед кормлением (Рис. 14).

Рис. 14. Трехчасовой ритм ЭО у доношенного ребенка 9 дней.

Примечание: Аппроксимация колебаний ЭО моделью, включающей линейный тренд и косинусоиду с периодом 3 часа. Амплитуда 6,73 1,38 ккал/кг/сут. Сплошными черными линиями обозначено время кормлений.

       Известно, что у новорожденных организация сна имеет выраженные ультрадианные ритмы с периодичностью около 3-4 часов, которые носят эндогенный характер и не зависят от режима и характера вскармливания (Glotzbach S.F. et al., 1995, Scher M.S. et al., 1992). Для ответа на вопрос, является ли 3-часовой ритм ЭО эндогенным или он полностью обусловлен режимом кормлений, необходимы дополнительные исследования с длительной регистрацией ЭО.

       Помимо ритма с 3-х часовым периодом у энергообмена могут определяться и другие - более длительные - ритмы, связанные с активностью эндокринной, нервной и вегетативной сферы. Это предположение основано на характере трендов, отмеченных в нашем исследовании, а также на результатах проведенного нами биоритмологического анализа литературных данных (Bell E.F. et al., 1986), при котором были выявлены околосуточные и ультрадианные ритмы ЭО у недоношенных детей.

В виду того, что гормональные влияния совместно с вегетативной регуляцией обеспечивают течение физиологических процессов и оказывают значительное влияние на энергообмен, в настоящей работе проводилось изучение функционального состояния одной из важнейших эндокринных систем организма - гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Учитывая гормональные особенности, свойственные раннему неонатальному периоду, связанные с воздействием родового стресса, инволюцией фетальной зоны коры надпочечников и возможным влиянием антенатального применения дексаметазона, дети 1-й недели жизни в исследование не включались. (Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А., 1986, Parker C.R. et al., 1996) Также в исследование не вошли дети, получающие гормональные препараты. Для определения кортизола и АКТГ пробы крови (1 мл) забирались во время проведения ребенку необходимых биохимических или иммунологических анализов в утреннее время (8:30 - 10 часов).

В возрасте 1-2 месяцев содержание общего кортизола в сыворотке крови различалось в группах детей. В 1-й группе концентрация кортизола была наиболее высокой, в 4-й группе - наиболее низкой (Рис. 15).

Рис. 15. Утреннее содержание общего кортизола

в сыворотке крови у детей на 1-2-м месяце.

Примечание: достоверность различий, p<0,05

  * - с 1-й группой, ** - с 4-й группой

Внимание привлекали выраженные внутригрупповые различия в содержании кортизола. В нашей клинике приняты нормативные значения 83-580 нмоль/л. Низкая концентрация кортизола (<83 нмоль/л) отмечалась у 33% детей 1-й группы, 46% детей 2-й группы, 44% детей 3-й группы и 82% детей 4-й группы. Клинических признаков надпочечниковой недостаточности у обследованных детей не было. В возрасте 3-6 месяцев в 4-й группе сохранялась тенденция к более низкому содержанию кортизола, чем в других группах (медиана (ИКР)): 147,2 (53,5 - 460,0) нмоль/л - в 1-й группе; 154,0 (62,7 - 247,0) - во 2-й группе; 150,1 (117,1 - 189,0) - в 3-й группе; 71,1 (25,8-167,6) - в 4 группе. Уровень кортизола <83 нмоль/л наблюдался у 30% детей 1-й группы, 25% детей 2-й группы, 14% детей 3-й группы и 61% детей 4-й группы. Пациенты этого возраста, как правило, поступали из дома для курса реабилитационной терапии; клинических признаков надпочечниковой недостаточности у них не отмечалось.

В катамнезе, на 2-м полугодии жизни у всех обследованных пациентов утренняя концентрация кортизола в сыворотке крови находилась в пределах нормы.

При сопоставлении утреннего уровня кортизола сыворотки крови с клиническим состоянием детей в возрасте 1-2 и 3-6 месяцев во всех группах выявлялась тенденция к отрицательной взаимосвязи (r=Ц0,01Ц0,33) - т.е. с увеличением тяжести состояния и степени поражения ЦНС содержание кортизола уменьшалось. Достоверная корреляция обнаружена в 3-й группе детей с возрастом 1-2 месяца: r=Ц0,33, p<0,05.

       Содержание АКТГ в плазме крови у детей 1-2 месяца жизни в 92% случаев находилось в пределах нормы (8,3-57,8 пг/мл). Тенденция к более низким значениям АКТГ наблюдалась во 2-4 группах, по сравнению с 1-й.  Концентрация АКТГ составила (медиана (ИКР)): 29,0 (16,7-49,0) пг/мл - в 1-й группе; 15,97 (13,7-35,5) - во 2-й группе; 19,39 (13,7-46,7) - в 3-й группе; 20,79 (14,2-39,0) - в 4 группе. Выявлена положительная корреляция между содержанием АКТГ и кортизола в крови: r=0,26, p<0,01, что указывает на тесную связь, присущую гипофизу и коре надпочечников в этом возрасте. Поэтому одной из причин отклонения уровня кортизола от нормы у детей первых месяцев жизни может являться уровень гормональной активности гипофиза.

       В течение нескольких десятилетий различными методами исследователи изучали суточные колебания уровня кортизола (или метаболитов гормонов коры надпочечников) у новорожденных и детей грудного возраста, но до сих пор нет единого мнения о сроках формирования циркадианного ритма в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Приводятся данные, что циркадианный ритм формируется к концу 1-го месяца жизни, с 3 месяцев, после 9 месяцев, между 1 и 12 месяцем и даже после 1 года. (Таболин В.А., 1975, Antonini S.R. et al., 2000, Grschl M. et al., 2003, Kiess W. et al., 1995,  Price D.A., et al., 1983)        Перспективным для изучения биоритмов в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников является метод определения кортизола в слюне в связи с его неинвазивностью. Это важно, с одной стороны - с этических позиций, с другой стороны - неинвазивный забор материала обеспечивает максимально корректное исследование кортизола, уровень которого быстро и значительно реагирует на стресс. Нами проведено определение содержания свободного кортизола в слюне в утренние (8:30 - 10:00) и вечерние (17:00 - 18:00) часы у новорожденных детей 1-й и 3-й групп. Содержание гормона в слюне было ниже у недоношенных детей. Утром концентрация кортизола составила (медиана (ИКР)): 24,54 (11,73-29,45) нмоль/л - в 1-й группе, 14,83 (8,03-19,56) - в 3-й группе, p<0,05; вечером 13,89 (8,50-19,97) нмоль/л - в 1-й группе, 6,95 (4,50-11,27) - в 3-й группе, p=0,09. Как в 1-й, так и в 3-й группе наблюдались разнонаправленные утренне-вечерние колебания концентрации кортизола: (1) с преобладанием утренней (в 1,4-15,6 раз); (2) с преобладанием вечерней (в 1,5-33 раза) и (3) с незначительными изменениями. Суждение о формировании циркадианного ритма по двум точкам, безусловно, крайне затруднительно, поэтому на основании полученных данных можно говорить о существовании разнообразных колебаний уровня кортизола в течение суток у новорожденных детей - как доношенных, так и недоношенных.        

       У 7 глубоконедоношенных детей на 4-5 месяце жизни концентрация кортизола в слюне измерялась 4 раза в сутки: утро (6:00 - 8:00), день (12:00 - 13:00), вечер (18:00), ночь (22:30 - 24:00). Выявлены отчетливые колебания содержания кортизола в течение суток, при этом его максимум наблюдался в разное время суток: у 2 детей - утром, у 2 детей - днем, у 3 - вечером.

Таким образом, уровень кортизола в сыворотке крови у детей первых месяцев жизни зависит от гестационного возраста, тяжести состояния и особенностей биоритмов в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Одним из объяснений большого процента детей 1-го полугодия жизни со сниженным утренним содержанием кортизола может быть факт неустановившегося "взрослого" циркадианного ритма, когда максимум гормональной секреции приходится на разное время суток.

       Адаптация новорожденного ребенка к внеутробным условиям и его постнатальное развитие обеспечивается взаимосвязанной регуляцией со стороны ЦНС, ВНС и эндокринной системы. Непосредственно в этих процессах участвует и система кровообращения, что обусловлено ее функцией транспорта кислорода, биологически активных веществ, структурного материала и основных источников энергии для клеток и тканей. Дефицит энергетического обеспечения клеток является сигналом, запускающим цепь регуляторных приспособлений. В неонатальном периоде интенсивное развитие организма, требующее значительного энергообеспечения, протекает в условиях адаптации к новой среде существования. Вследствие этого, нейроэндокринная регуляция и процессы энергообеспечения у новорожденных детей имеют определенные особенности, характеризующие напряженность адаптации (высокие значения ИН и ЭО) и незрелость физиологических функций. Неустановившиеся "взрослые" биоритмы, большое разнообразие и индивидуальность, присущая колебаниям физиологических параметров у новорожденных и грудных детей, зависимость их от степени зрелости, гестационного и постнатального возраста предполагают высокий уровень индивидуального подхода к каждому ребенку.

ВЫВОДЫ.

1. Характер вегетативной регуляции у новорожденных детей на протяжении суток подвержен значительным колебаниям, что прослеживается на примере вариабельности сердечного ритма.
2. Усредненные суточные значения индекса напряжения регуляторных систем зависят от гестационного, постнатального возраста, а также от наличия таких клинических состояний как брадиаритмия, судорожный синдром,  сепсис.
3. У детей первого года жизни при последовательном анализе сегментов суточной записи кардиоинтервалов выявлены 3 типа спектров в диапазоне 0,025 - ~1-1,5 Гц (HF и LF компоненты), которые неоднократно сменяют друг друга на протяжении суток, что указывает на смену доминирующей системы регуляции. Частота появления спектра с хорошо выраженным максимумом в высокочастотном диапазоне (который характеризует дыхательную аритмию) значительно снижена у глубоконедоношенных детей; на протяжении 1-го года жизни она увеличивается у всех детей.
4. Уровень энергетического обмена у новорожденных детей зависит от гестационного и постнатального возраста, массы тела при рождении, температуры окружающей среды, особенностей клинического состояния и двигательной активности ребенка.
5. Недоношенным детям, начиная со 2-й недели жизни, свойственны более высокие энерготраты по сравнению с доношенными. У детей с очень низкой массой тела при рождении существенное повышение энерготрат происходит на 2-м месяце после перевода их из инкубатора (до 67-79 ккал/кг/сут).
6. У новорожденных с внутриутробной гипотрофией выявлены более высокие энергетические траты, чем у детей, соответствующих по массе сроку гестации, особенно выражены различия в раннем неонатальном периоде (43,2-57,8 ккал/кг/сут против 35-49,1 ккал/кг/сут).
7. На уровень энергетического обмена существенное влияние оказывает клиническое состояние ребенка и функциональное состояние ЦНС: для новорожденных с угнетением функций ЦНС характерно снижение энергетических трат (на 15%); у детей с дыхательными нарушениями и развитием генерализованной инфекции энергообмен повышается (на 8% и 15%, соответственно).
8. Энергетический обмен у новорожденных детей характеризуется наличием биоритмов. Характерным для новорожденного ребенка является 3-часовой ритм, фаза которого соотносится с режимом кормлений.
9. Регуляция энергообмена осуществляется во взаимосвязи ЦНС, вегетативной нервной системы и системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, при этом характер регуляции зависит от гестационного возраста, клинического состояния детей и особенностей их биологических ритмов.
10. Уровень кортизола в сыворотке крови у детей первых месяцев жизни зависит от гестационного возраста, клинического состояния и особенностей биоритмов в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Акрофаза циркадианного ритма содержания кортизола (в слюне) у детей 1-го полугодия жизни может приходиться на разное время суток, что свидетельствует о неустановившемся "взрослом" биоритме продукции кортизола.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Изучение вегетативной регуляции у новорожденных и грудных детей на основе анализа вариабельности сердечного ритма должно проводиться с учетом длительной регистрации кардиоинтервалов (около суток).
2. Необходимо дифференцированно подходить к оценке показателей вариабельности сердечного ритма, полученных в разных состояниях цикла "сна-бодрствования" у детей 1-го года жизни. Следует учитывать особенности вариабельности сердечного ритма, характерные для "периода стабильного сердечного ритма", который периодически появляется в фазу медленного сна.
3. Для категории детей, которые имеют повышенные энергетические траты - новорожденные с внутриутробной гипотрофией, недоношенные, дети с дыхательными нарушениями и генерализованной инфекцией необходимы создание энергосберегающих условий (охранительный режим, эмоциональный покой, подогрев питательных смесей и инфузионных сред) и дополнительная энергетическая дотация.
4. При выборе температурных условий следует учитывать положительный эффект применения инкубатора у детей с внутриутробной гипотрофией и недоношенных, вследствие уменьшения энергорасходов на терморегуляцию, и возможный отрицательный эффект повышенного теплового режима - у детей с дыхательными нарушениями, генерализованной инфекцией и возбуждением ЦНС, вследствие увеличения частоты дыхания, частоты сердечных сокращений и возбуждения ЦНС. 
5. Во избежание замедления темпов роста глубоконедоношенных детей не желательны увеличение физических нагрузок (в виде лечебной физкультуры, плавания) и изменения в питании (снижение объема питания, вследствие перехода на самостоятельное сосание, снижение доли специализированной смеси) в течение одной-двух недель после перевода их из инкубатора в кроватку.
6. Для исследования функционального состояния коры надпочечников у детей рекомендуется неивазивный метод определения кортизола в слюне.
7. Учитывая неустановившийся "взрослый" циркадианный ритм уровня кортизола у новорожденных и детей 1-го полугодия жизни, наиболее корректному изучению функционального состояния коры надпочечников в этом возрастном периоде будут соответствовать наблюдения за колебаниями концентрации кортизола в течение суток, например, взятие проб 3-4 раза в сутки - утро, день, вечер и, по возможности, ночь.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нароган М.В., Пахомова О.А., Белоусова Н.А., Геппе Н.А. Дифференцированный подход к реабилитации детей с перинатальным поражением центральной нервной системы // Материалы III Росс. Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва. - 2004. - С. 189-190.
2. Баженова Л.К., Букейр А., Нароган М.В. Лечение постгипоксической кардиопатии у новорожденных на втором этапе выхаживания // Педиатрическая фармакология. - 2003. - № 3. - С. 57-59.
3. Капранова Е.И., Геппе Н.А., Нароган М.В., Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Лукоянова О.Л., Фурцев В.И., Прахин Е.И.. Основы вскармливания детей первого года жизни. Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по специальности "Лечебное дело" - Москва. - 2005. - 51 с.
4. Нароган М.В., Яцык Г.В., Сюткина Е.В. Спектральный анализ сердечного ритма у недоношенных детей // Материалы V Съезда Российской Ассоциации Специалистов Перинатальной Медицины. - Москва. - 2005. - С. 142 - 143.
5. Нароган М.В., Яцык Г.В., Арсеньева Е.Н., Пинелис В.Г., Сюткина Е.В. Суточный ритм кортизола у недоношенных детей // Материалы 4 Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". - Москва. - 2005. - С. 157.
6. Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П., Одинаева Н.Д., Дворяковский И.В., Сугак А.Б., Акоев Ю.С., Нароган М.В., Домарева Т.А., Драгунас Т.Н. Критерии оценки здоровья детей первого года жизни (пособие для врачей). - Москва. - 2005. - 36 с.
7. Нароган М.В., Яцык Г.В., Сюткина Е.В., Андреенко Н.В. Энергетический обмен у новорожденных детей // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - № 1. - С. 409.
8. Нароган М.В., Яцык Г.В., Сюткина Е.В. Исследование энергетического обмена методом непрямой калориметрии у новорожденных детей // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - № 4. - С. 39-43.
9. Нароган М.В., Сюткина Е.В. Энергетический обмен и динамика увеличения массы тела у недоношенных детей первых месяцев жизни // Педиатрическая фармакология. - 2006. - № 4, прил. - С. 90.
10. Пинелис В.Г., Арсеньева Е.Н., Сенилова Я.Е., Нароган М.В., Скоблина Н.А., Поляков С.Д., Корнеева Е.С., Тюменцева Е.С., Яцык Г.В., Кучма В.Р. Содержание кортизола в слюне у детей: оценка нового метода // Справочник педиатра. - 2006. - № 11. - С. 51-58.
11. Нароган М.В., Арсеньева Е.Н. Глюкокортикоидная функция надпочечников у новорожденных детей // Материалы всероссийского форума "III тысячелетие. Пути к здоровью нации". - Москва. - 2006. - С. 27-28.
12. Нароган М.В., Сюткина Е.В. Особенности энергетического обмена у глубоконедоношенных детей // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии". - Москва. - 2007. - С. 477-478.
13. Нароган М.В., Сюткина Е.В. Суточная вариабельность сердечного ритма у новорожденных детей // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии". - Москва. - 2007. - С. 478.
14. Нароган М.В., Баженова Л.К., Капранова Е.И., Мельникова Е.В., Белоусова Н.А. Постгипоксическая дисфункция сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей //  Вопросы современной педиатрии. - 2007. - № 3. - С. 65-70.
15. Нароган М.В., Сюткина Е.В., Яцык Г.В. Энергетический обмен и увеличение массы тела у недоношенных детей // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - № 3. - С. 98.
16. Нароган М.В., Арсеньева Е.Н., Сюткина Е.В., Суржик А.В. Суточные колебания концентрации кортизола у детей первых месяцев жизни // Российский педиатрический журнал. - 2007. - № 3. - С. 32-35.
17. Нароган М.В., Яцык Г.В., Сюткина Е.В., Масалов А.В., Малкова И.Е. Спектральный и спектрально-временной анализ сердечного ритма у новорожденных детей // Физиология человека. - 2007. - № 4. - С. 58-66.
18. Нароган М. В. Вариабельность сердечного ритма на протяжении суток у новорожденных детей // Российский педиатрический журнал. - 2007. - № 4. - С. 21-26.
19. Яцык Г.В., Малкова И.И., Сюткина Е.В., Суржик А.В., Нароган М.В. Динамика показателей здоровья рожениц на протяжении 21-летнего периода (январь 1985 - декабрь 2005) // Российский педиатрический журнал. - 2007. - № 5. - С. 30-33.
20. Яцык Г.В., Малкова И.И., Сюткина Е.В., Суржик А.В., Нароган М.В. Динамика показателей здоровья новорожденных детей на протяжении 21-летнего периода (январь 1985 - декабрь 2005) // Российский педиатрический журнал. - 2007. - № 5. - С. 34-37.

Список сокращений

       АКТГ - адренокортикотропный гормон

       ВСР - вариабельность сердечного ритма

       ДК - дыхательный коэффициент

       ИКР - интерквартильный размах

       ИН - индекс напряжения

       КИ - кардиоинтервал

       ЦНС - центральная нервная система

       ЧСС - частота сердечных сокращений

       ЭО - энергетический обмен

       ЭОп - энергетический обмен покоя

       Диапазоны спектра:

       HF - high frequency (высокочастотный)

       LF - low frequency (низкочастотный)

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине