Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
УЛАЕВ
Носирхон Анварович
ОСОБЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ И
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
14.01.17 - хирургия
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Душанбе - 2012
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино на базе ГКБ СМП г. Душанбе.
Научный руководитель: академик АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор
Курбонов Каримхон Муродович
Официальные оппоненты: член-корр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор
Гульмурадов Ташпулат Гульмурадович
доктор медицинских наук
Рахматуллоев Рахимджон.
Ведущая организация: ГУЗМ научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Защита состоится л19 мая 2012 г. в 15:00 часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.
Автореферат разослан л09 апреля 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного
совета, доктор медицинских наук Назаров Ш.К.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) издавна считается одним из наиболее грозных заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии. Справедливость этого суждения подтверждается ежедневной клинической практикой. Данная патология создает чрезвычайно сложные ситуации в диагностическом и тактическом плане [Wilson S.R., 1996; Тамм Т.И., 2003; Макарова Е.Е., 2005]. Удельный вес ОКН среди острых заболеваний органов брюшной полости составляет 9,5-28,2% и наиболее часто развивается у лиц молодого и трудоспособного возраста. Несмотря на имеющиеся достижения современной медицины в лечении больных с ОКН, летальность остается высокой и составляет 10-30%, а по ряду публикаций достигает 40% [Тамм Т.И. и соавт., 2007]. В этом причина столь пристального внимания к данной проблеме.
Разумеется, высокие показатели летальности имеют вполне объективную основу и чаще всего связаны с тяжестью основного заболевания, сопутствующей патологией и поздней госпитализацией. Но наиболее важным фактором неблагоприятных исходов является несвоевременная и неадекватная диагностика ОКН. Многообразие форм, периодов и стадий создает объективные трудности для клиницистов и заставляют искать современные методы диагностики [Тамм Т.И. и соавт., 2003; Макарова Е.Е., 2005].
Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности кишечных швов. Актуальность диктуется и сохраняющейся высокой частотой несостоятельности кишечного шва, которая достигает 45%. Одной из ведущих причин возникновения послеоперационной несостоятельности швов кишечного анастомоза является несовершенная методика наложения кишечных швов и их слабая герметичность [Белокуров Ю.Н. и соавт., 1988]. Наряду с этим особую значимость в развитии несостоятельности тонкокишечных анастомозов имеют условия, в которых выполняется формирование анастомоза [Савельев В.С. и соавт., 2007]. Так, наблюдающийся при ОКН перитонит имеет все необходимые предпосылки для возникновения внутрикишечной и внутрибрюшной гипертензии, которая негативно влияет на заживление анастомозов [Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2007].
Всё вышеперечисленное определяет актуальность дальнейшего изучения и совершенствования УЗИ в диагностике ОКН и разработке новых методов профилактики несостоятельности тонкокишечных анастомозов. Решение этих проблем позволит повысить уровень диагностической и лечебной помощи больным с ОКН. С учетом изложенного нами сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования - улучшение диагностики и результатов хирургического лечения острой кишечной непроходимости.
Задачи исследования:
- Оценить эффективность современных методов диагностики острой кишечной непроходимости.
- Разработать новые ультразвуковые методы диагностики острой кишечной непроходимости и жизнеспособности кишки.
- Определить наиболее частые причины несостоятельности тонкокишечных анастомозов и на основании этого разработать новые более эффективные способы профилактики недостаточности анастомозов.
- Изучить непосредственные результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью.
Научная новизна. На основании полученных данных подтверждена высокая диагностическая эффективность стандартного метода УЗИ в зависимости от причины, уровня и характера острой кишечной непроходимости. Путем сравнительного анализа рентгенологического и ультразвукового методов исследования определена роль каждого из них в диагностике ОКН.
Разработаны способ ранней ультразвуковой диагностики острой тонкокишечной непроходимости с применением металлических Уконтрастных метокФ (Патент РТ № TJ 103 от 21.09.2007 г.) и способ ультразвуковой ирригоскопии для диагностики обтурационной толстокишечной непроходимости (Патент РТ № TJ 105 от 21.09.2007 г.). Выявлены объективные причины развития несостоятельности тонкокишечных анастомозов. Разработана методика комплексного УЗИ с допплерографией для определения параметров кровотока в стенке кишки и её жизнеспособности (Патент РТ № TJ 105 от 21.09.2007 г.). Обосновано применение пластины ТахоКомба для повышения герметичности линии швов анастомоза и десерозированных участков тонкой кишки. Усовершенствована методика интубации тонкой кишки. Разработана методика пролонгированной медикаментозной блокады верхнебрыжеечной артерии, улучшающой кровообращение в зоне тонкокишечных анастомозов. Разработана комплексная программа профилактики несостоятельности тонкокишечных анастомозов.
Практическая значимость. Разработанный алгоритм УЗИ обеспечивает диагностику различных форм ОКН на ранних стадиях. УЗИ позволяет выявить причину и уровень ОКН, оценить жизнеспособность кишки. Полученные новые данные расширяют диагностические возможности УЗИ, позволяющего оптимизировать хирургическую тактику в лечении ОКН и, при необходимости выбирать оптимальные сроки для оперативного лечения пациентов с данной патологией. Разработанные объективные критерии риска развития несостоятельности тонкокишечных анастомозов, а также комплексная программа профилактики позволяют существенно снизить частоту осложнений и летальных исходов.
Основные положения, выносимые на защиту
- Стандартное ультразвуковое исследование позволяет установить в ранние сроки начало развития острой кишечной непроходимости, её уровень и причины.
- Разработанные и усовершенствованные ультразвуковые методы диагностики острой кишечной непроходимости с применением металлических контрастных меток, а также УЗИ с допплерографией позволяют диагностировать кишечную непроходимость и степень нарушения кровообращения в кишечнике.
- Одной из причин развития несостоятельности тонкокишечных анастомозов является повышение внутрикишечного и интраабдоминального давления, способствующее нарушению микроциркуляции в зоне сформированных анастомозов.
- Эффективным методом профилактики несостоятельности тонкокишечных анастомозов является сочетанное применение методик, улучшающее кровообращение в зоне анастомозов и повышающее механическую и биологическую герметичность швов.
ичный вклад автора
Автор лично участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала, анализе полученных результатов, лечебной работе хирургического отделения. Личное участие автора подтверждено представленными данными и заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведенного исследования.
Апробация работы
Материаль диссертации доложень на II съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007), II - конгрессе московских хирургов УНеотложная и специализированная хирургическая помощьФ (М., 2007), II городской научно-практической конференции хирургов с международным участием УСовременные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полостиФ (Душанбе., 2007), межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2012).
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ СМП г. Душанбе (гл. врач к.м.н. Муминов Б.Г.), ГКБ №5 г. Душанбе (гл. врач к.м.н. Рустамов Х.К.), а также в научной, учебной и лечебной работе кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, включая 24 снимков, 1 схему, 20 таблиц. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 152 источников на русском и 53 на английском языке.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 статьи напечатаны в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Получено 4 патента на изобретение Республики Таджикистан.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Настоящее исследование основано на анализе клинических наблюдений за 170 больными, находившимися на лечении по поводу ОКН на кафедре хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино и на базе хирургических отделений городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе и ГКБ №5 г. Душанбе за период с 2000 по 2011 гг. Среди исследуемых больных было 110 (64,7%) мужчин и 60 (35,3%) женщин. Больных с различными вариантами тонкокишечной непроходимости было 120 (70,6%), с толстокишечной непроходимостью - 50 (29,4%). Возраст больных колебался от 18 до 82 лет. При острой тонкокишечной непроходимости различали две клинические формы ОКН в зависимости от характера непроходимости и нарушения кровообращения в пораженной кишке. УСтрангуляция - обструкцияФ расценивалась как нарушение пассажа по тонкой кишке с нарушением кровообращения в последней, она была выявлена у 95 (79,2%) больных. УОбструкцияФ расценивалась как нарушение пассажа по различным отделам тонкой кишки, и без нарушения кровоснабжения последней была выявлена у 25 (20,8%) пациентов из 120.
Среди больных с толстокишечной непроходимостью (n=50) в 18 (36%) наблюдениях выявлен заворот сигмовидной (n=12) и слепой кишок (n=5), а также спаечная толстокишечная непроходимость (n=1). У остальных 32 (64%) больных с толстокишечной непроходимостью был рак ободочной кишки. Из них у 22 (68,8%) патологический процесс локализовался в левой половине, у 10 (31,2%) - в правой половине ободочной кишки. В большинстве случаев (n=20) имела место хроническая обтурационная толстокишечная непроходимость. Лишь в 12 случаях наблюдалось острая толстокишечная непроходимость.
Сроки от начала заболевания до поступления в клинику составили в среднем 28,919,2 часов и распределялись следующим образом (табл.1).
Таблица 1
Длительность заболевания у больных с ОКН
Длительность заболевания | Тонкокишечная непроходимость | Толстокишечная непроходимость | Всего | ||
странгуляция | обтурация | Абс | % | ||
Менее 12 ч | 30 | 10 | 12 | 52 | 30,6 |
13-24 ч | 20 | 6 | 8 | 34 | 20 |
25-36 ч | 18 | 2 | 8 | 28 | 16,5 |
37-48 ч | 12 | 3 | 10 | 25 | 14,7 |
Более 48 ч | 15 | 4 | 12 | 31 | 18,2 |
Итого | 95 | 25 | 50 | 170 | 100 |
В первые сутки от начала заболевания поступила половина пациентов 86 (50,6%); 53(31,2%) пациента поступили в более поздние сроки (от 24 до 48 часов) и еще 31 пациент (18,2%) поступил позже 48 ч от начала заболевания. Причинами развития тонкокишечной непроходимости являлись перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости - в 90 (52,9%) наблюдениях, а также воспалительные заболевания тонкой кишки - в 30 (17,6%) случаях, а у пациентов с толстокишечной непроходимостью превалирующей причиной явилось раковое поражение ободочной кишки, а также воспалительные заболевания (табл. 2).
Таблица 2
Причины ОКН
Причины острой кишечной непроходимости | Количество | % |
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость | 90 | 52,9 |
Неопухолевые заболевания тонкой кишки | 30 | 17,6 |
Рак ободочной кишки | 32 | 18,9 |
Неопухолевые заболевания толстой кишки | 18 | 10,6 |
Всего | 170 | 100 |
Как видно из таблицы 2, наиболее часто причиной ОКН являлись спаечные процессы брюшной полости и тонкой кишки, обусловленные ранее перенесенными оперативными вмешательствами в условиях перитонита (n=90), а также воспалительными заболеваниями, способствующими развитию заворота, узлообразовании тонкой кишки и инвагинации, тогда как основной причиной толстокишечной непроходимости оказались опухолевые процессы - 32 (18,9%).
Клиническая картина ОКН была типичной у 125 (73,5%) больных и проявлялась схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой отхождения газов и стула, вздутием живота. У 45 (26,5%) пациентов характер жалоб, анамнестические и физикальные данные требовали проведения дифференциального диагноза между ОКН и другими хирургическими и гинекологическими заболеваниями.
Диагностика ОКН осуществлялась на основании последовательного обследования больных. Больным проводились лабораторные, рентгенологическое, ультразвуковое исследования и по показаниям лапароскопия. Клинико-лабораторные и биохимические исследования проводили в лаборатории ГКБ СМП г. Душанбе. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по Я.Я. Кальф-Калифу. Гематологические показатели интоксикации (ГПИ) определяли по формуле ГПИ=ЛИИ + КЛ х КС, где КЛ - первоначальный коэффициент на лейкоцитоз, КС- первоначальный коэффициент на СОЭ. Уровень эндотоксемии, также определяли по токсичности плазмы и длительности жизни парамеция - парамецийным методом (Г.А. Пафомовой, 1980). Рентгенологические исследования проводили на аппарате Frezipus (Франция) по стандартной методике, после выполнения обзорной рентгенографии по показаниям прибегали к рентгеноконтрастным методам исследования с введением контрастных веществ ретроградно и антеградно. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Tochiba и Corevision-320. Стандартное ультразвуковое исследование выполняли 72 пациентам на аппарате фирмы УSIEMENS ACUSON CV 70Ф с диагнозом ОКН, из них с использованием цветного допплеровского картинирования - 35, а дуплексное сканирование с ЦДК -14 больным. В среднем на одному больному делали до 2 раз ультразвуковых исследований. Кроме этого, у 12 больных для диагностики острой тонкокишечной непроходимости эффективно использовали ультразвуковое исследование с применением металлических Уконтрастных метокФ, а у 7 пациентов ультразвуковую ирригоскопию. Эндоскопическое исследование осуществляли при помощи фиброгастродуоденоскопа фирмы Olympus (Япония). Эндоскопическое исследование проводилось с целью декомпрессии начальных отделов тонкой кишки от токсических веществ, а также диагностики ОКН и для предоперационной подготовки больных. Больным с сохраненным магистральным мезентеральным кровотоком было проведено измерение внутрибрюшного давления и проведен его мониторинг в динамике. Измерение проводилось согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению ВБГ (WSACS) по методикам: I. Kron и соавт. (1998) и M. Cheatham и соавт. (1998) в мочевом пузыре. Внутрибрюшное давление оценивали каждые 8 часов, если оно было ниже 15 мм рт. ст., и каждые 4 часа при внутрибрюшном давлении выше 15 мм рт. ст. (норма: 0 - 3 мм рт. ст.).
Для выполнения видеолапароскопической диагностики ОКН эффективно использовали эндовидеолапароскоп фирмы Lаwton (Германия). Всего при ОКН выполнено 373 клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.
Математическая обработка показателей проведенных исследований включала: расчет среднеарифметических величин (М), средне-квадратичекого отклонения () и средней ошибки (m). Вычислены критерии достоверности Фишера-Стьюдента (t) и определены достоверные интервалы для значений исследуемых показателей (Мm).
Результаты собственных исследований
Применяемые в настоящее время методы лабораторной диагностики ОКН основаны на выявлении степени эндотоксикоза. Для этого эффективно использовали определение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в периферической крови, ЛИИ, ГПИ, ИИ, а также концентрационные показатели крови: билирубина, мочевины, креатинина, ААТ, АсАТ. Показатели интоксикации у больных с ОКН представлены в таблице 3.
Таблица 3
Уровень показателей интоксикации при распространенном перитоните
Показатели интоксикации | Форма распространенного перитонита | ||
тонкокишечная (n=33) | толстокишечная (n=23) | ||
ИИ, ед. | 3,60,2 | 2,40,4** | |
ГПИ, ед. | 1,90,14 | 1,40,1** | |
Мочевина, ммоль/л | 11,40,2 | 9,20,3** | |
Креатинин, ммоль/л | 295,022,0 | 220,014,0*** | |
Билирубин, ммоль/л | 26,41,0 | 22,01,6** | |
ААТ, нмоль/л | 0,820,1 | 0,600,10** | |
АсАТ, нмоль/л | 0,880,06 | 0,620,09* | |
ИИ, усл. ед. | 28,01,6 | 22,02,0** | |
Примечание: * р<0,05; **р<0,01; *** р<0,001.
При сравнительном анализе уровня показателей эндотоксемии при распространенном перитоните в зависимости от причины нами выявлено, что у больных с тонкокишечной непроходимостью более высокий уровень интоксикации по сравнению с больными с толстокишечной непроходимостью, что выражалось повышением показателей интоксикации ЛИИ на 33,3%, ГПИ - на 32,8%, ИИ - на 27,3%.
Прогрессирование нарушений функции тонкой кишки с транслокацией бактерий в проксимальный отдел желудочно-кишечного тракта в стадии энтеральной недостаточности еще больше усугубляет тяжесть эндотоксемии и проявления синдрома внутрибрюшной гипертензии (ВБГ). По мере угнетения моторно-эвакуаторной функций тонкой кишки и других ее функций наблюдается пропорциональное повышение эндотоксикоза (табл. 4).
Результаты приведенных исследований показывают, что наблюдается тесная корреляционная связь между формой ОКН и стадией СЭН и показателями ВБГ. Чем выше уровень непроходимости, тем больше ВБГ, более глубокие изменения наблюдаются в организме и больше страдает функция тонкой кишки.
При обследовании пациентов с ОКН проводили мониторинг интраабдоминального давления в зависимости от локализации зоны препятствия по ходу тонкой и толстой кишок у 70 пациентов. Обратила на себя внимание прямо пропорциональная зависимость показателей интраабдоминального давления от уровня и локализации обструкции просвета кишечника.
Таблица 4
Изменение показателей внутрибрюшного давления при ОКН
Критерии | Формы ОКН | ||
Тонкокишечная (n=20) | Неопухолевая толстокишечная (n=20) | Опухолевая толстокишечная (n=30) | |
Г е м о д и н а м и к а | |||
ЧСС, уд. мин | Более 120 | От 100 до 120 | До 100 |
АД, мм рт.ст. | Понижено от 100 до 60 мм рт. ст. | Нормальное или понижено до 100 мм рт.ст. | Повышено или нормальное |
ЦВД, мм водн.ст. | Низкое от 0 до 20 | Понижено до 20Ц40 | Нормальное |
ОЦК | Дефицит более 25% | Дефицит до 25% | Дефицита нет |
а б о р а т о р н ы е д а н н ы е | |||
ИИ, ед. | Свыше 6,0 | 3,0Ц6,0 | 1,5-3,0 |
ПТ, мин. | 6 - 8 | 9Ц12 | 12Ц15 |
ГПИ, ед. | Свыше 12,0 | 5,0Ц12,0 | 2,0-5,0 |
ВБГ, мм рт.ст | 31,21,8 | 27,51,2 | 16,81,9 |
Так, у 17 пациентов с высокой тонкокишечной непроходимостью из 20 показатели интраабдоминального давления составили 31,21,8 мм рт.ст и они совпадали с синдромом ВБГ III-IV степеней, лишь у 3 пациентов имела место ВБГ I степени (10,11,4 мм рт.ст.). Показатели интраабдоминального давления у пациентов с неопухолевой толстокишечной непроходимостью (n=20) также были высокими, но, по сравнению с больными с высокой тонкокишечной непроходимостью, были несколько сниженными. При этом у 18 пациентов показатели интраабдоминального давления соответствовали ВБГ II-III степеней (27,51,2 мм рт.ст.) и у 2- ВБГ I степени (9,61,7 мм рт.ст). Показатели интраабдоминального давления у пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью лишь в 23 наблюдениях оказались высокими и соответствовали ВБГ II-III степени (16,81,9 мм рт.ст и 17,43,1 мм рт.ст). В то же время у 7 пациентов имела место ВБГ I степени (8,71,3 мм рт.ст).
Таким образом, при ОКН наблюдаются выраженные явления синдрома ВБГ, которая негативно влияет на кровообращение сосудов стенки кишечника и его брыжейки и становится одной из причин быстрого развития некроза кишечника.
Обзорное рентгенологическое исследование выполнено всем 170 пациентам с подозрением на ОКН. Диагноз ОКН подтвержден у 70 (41,2%) пациентов, у 58 (34,1%) больных первичное рентгенологическое исследование не позволило однозначно ответить на вопрос - есть ли кишечная непроходимость, и только повторное исследование, а в ряде случаев с применением контрастных веществ позволило верифицировать диагноз. У 42 (24,7%) пациентов данных за ОКН выявлено не было. В группе с неподтвержденным диагнозом у 12 пациентов из 42 причиной отрицательного результата явились малые сроки от начала заболевания, у 10 пациентов имела место толстокишечная непроходимость опухолевого генеза, у 8 высокая тонкокишечная непроходимость и еще у 6 причиной отрицательного результата был ремитирующий характер непроходимости на фоне фитобезоара тонкой кишки. У 10 пациентов для подтверждения диагноза потребовалось динамическое рентгенологическое обследование. Все они ранее перенесли оперативные вмешательства на брюшной полости. У этих пациентов при первичном рентгенологическом исследовании убедительных данных за ОКН не выявлено. У 6 пациентов имелся только пневматоз отдельных петель кишечника, у 3 неотчетливо определялись единичные уровни жидкости в проекции петель тонкой кишки, а у 1 пациента имелись уровни, но без расширения просвета кишечника. Этим больным с подозрением (по клиническим данным) на ОКН для подтверждения диагноза проведены исследования с применением бариевой взвеси. Примененное контрастирование тонкой кишки позволило расширить диагностические возможности рентгенологического метода в диагностике ОКН.
Причиной несвоевременной диагностики в этой группе пациентов, также явились малые сроки от начала заболевания. В 8 случаях из 12 длительность заболевания составила менее 2 часов. При этом у 3 из них ОКН развилась в стационаре после перенесенных оперативных вмешательств, у 2 имела место опухолевая толстокишечная непроходимость ректосигмоидного отдела. Рентгенологическое исследование выполнялось в первые часы от момента появления болей и ухудшения состояния больного. Среди остальных пациентов имела место странгуляционная форма ОКН, также с наибольшим сроком от проявления клинической симптоматики. Еще в 2 случаях причиной обтурации тонкой кишки явилось сдавление просвета тонкой кишки извне гематомой, обтурация ее просвета фитобезоаром (n=1) и опухолью тонкой кишки (n=1).
Результаты исследования показали, что рентгенологический метод обладает высокой диагностической информативностью в констатации факта ОКН. Чувствительность метода составила 75%. Ложноотрицательные результаты чаще всего наблюдаются при малых сроках от начала заболевания и высоком уровне ОКН. В таких ситуациях большое значение принадлежит рентгенологическому исследованию с контрастированием, позволяющим расширить диагностические возможности этого метода. В нашем исследовании у 58 больных, у которых при первичном рентгенологическом исследовании имелись сомнительные результаты, динамическое исследование с контрастированием позволило выявить признаки нарушения пассажа по тонкой кишке.
Рентгенологический метод наряду с констатацией факта наличия кишечной непроходимости позволяет определить ее уровень. Определение уровня непроходимости базируется на визуализации расширенных петель тонкой кишки с поперечной исчерченностью в различных анатомических областях брюшной полости. Исчерченность обусловлена выраженностью керкринговых складок и позволяет лучше дифференцировать различные отделы тонкой и толстой кишки. При рентгенологическом исследовании определение уровня ОКН было возможным у 128 (75,3%) пациентов. Высокий уровень тонкокишечной непроходимости установлен у 60 (85,7%) больных, средний - у 18 (72,0%), в 20 (80,0%) случаях высказано предположение о низкой тонкокишечной непроходимости и у 30 (60,0%) пациентов установлена толстокишечная непроходимость. При сопоставлении с интраоперационными данными установлено, что рентгенологически установленный уровень ОКН оказался правильным у 94 из 128 пациентов. В остальных 34 случаях данные оказались неверными. При этом наибольшое число ошибок отмечено при среднем и низком уровнях тонкокишечной непроходимости.
Больным, поступившим в клинику с подозрением на ОКН, ультразвуковое исследование выполнялось в первые часы от поступления, без специальной подготовки. Исследование начинали со стандартного УЗИ с использованием серой шкалы в В-режиме, в реальном масштабе времени. УЗИ выполнено 102 пациентам. Констатировать наличие ОКН удалось в 91 случае. При этом в 12 случаях прибегали к УЗИ с использованием металлических Уконтрастных метокФ и в 7 случаях к ультразвуковой ирригоскопии. У 11 пациентов диагноз ОКН не подтвержден. Данный ложноотрицательный результат имел место у пациентов с обтурационной тонкокишечной непроходимостью. У 91 пациента при УЗИ визуализировались расширенные петли тонкой, либо толстой кишки, заполненные жидким содержимым. Именно это явилось одним из основных признаков ОКН. Диаметр расширенных петель варьировал от 17 до 62 мм и в среднем составил 43,19,3 мм. При этом мы не нашли достоверных различий по данному признаку в группе больных с обтурационной и странгуляционной тонкокишечной непроходимостью. Средний диаметр петель при странгуляционной форме ОКН равнялся 43,88,2 мм, а при обтурационной форме - 41,57,2 мм (Р=0,12). При интерпретации полученных данных прослеживалась тенденция к увеличению диаметра кишки с течением времени - максимальный диаметр (52,05,1 мм) отмечен у больных со сроком 37-48 часов, а минимальный (40,24,6 мм) - со сроком 12-24 часов. Однако достоверной статистической зависимости эти показатели не имели. У больных, поступивших более чем через 48 часов от начала заболевания, средний диаметр кишки составил 43,45,7 мм.
Наряду с измерением диаметра тонкой кишки, заполненной жидким содержимым, изучали структуру ее стенки. Отмечали толщину стенки, её однородность наличие или отсутствие складок слизистой, их величину и выраженность. В среднем толщина стенки у больных с ОКН составила 4,21,2 мм (от 2 до 8 мм). Наблюдали достоверную зависимость толщины стенки от формы тонкокишечной непроходимости. При странгуляционной форме этот показатель равнялся 4,51,2 мм, а при обтурационной - 3,940,7 мм (Р<0,05). Кроме того, отмечено, что толщина стенки кишки зависит от длительности заболевания. При увеличении сроков заболевания этот параметр постепенно увеличивается. У больных с длительностью заболевания до 24 часов толщина стенки кишки в среднем составила 3,961,1 мм, с 24 до 36 часов - 4,11,3 мм, а более 36 часов уже 4,61,5 мм. Отсутствие движения содержимого тонкой кишки отмечалось у 42 (46,2%) больных, и чаще всего при странгуляционной форме тонкокишечной непроходимости (45 больных) и при длительных сроках заболевания - более 36 часов (25 больных). У 39 (42,9%) пациентов из 91 характер движения содержимого тонкой кишки носил мятникообразное движение.
Считаем весьма важным возможность визуализации уровня перепада диаметров тонкой кишки, что отчетливо определяется при ультразвуковом сканировании. Данный симптом является патогномичным для механической кишечной непроходимости и облегчает ее констатацию и позволяет более точно определить уровень ОКН. УЗИ достаточно точно позволило определить уровень непроходимости кишечника на основании определенных критериев. При УЗИ расширенные петли тонкой кишки могут лакироваться во всех или нескольких анатомических областях брюшной полости, а в некоторых случаях увидеть изолированную расширенную петлю в одной области брюшной полости. Расположение измененных петель кишки только в верхних отделах брюшной полости свидетельствовало о наличии высокой тонкокишечной непроходимости (15 пациентов), наличие подобных петель и в левой половине брюшной полости позволило заподозрить средний уровень непроходимости (10 пациентов), а если они располагались во всех отделах живота - это свидетельствовало о низком уровне ОКН (23 пациентов). Несмотря на значительную эффективность УЗИ в диагностике ОКН, в ряде случаев при малом сроке от начала заболевания и при наличии распространенного массивного спаечного процесса в брюшной полости, стандартное УЗИ не всегда позволяет установить характер ОКН, её уровень. В связи с этим в клинике разработана методика ультразвуковой диагностики ОКН с использованием металлических Уконтрастных метокФ (Патент РТ № TJ 103 от 21.09.2007 г.). Преимуществом этого метода, по сравнению с контрастированием тонкой кишки бариевой взвесью, является более быстрое продвижение Уконтрастных метокФ по пищеварительному тракту в силу своей тяжести, а также возможность динамического ультразвукового контроля и проведения исследования у постели больного (табл. 5).
Таблица 5
Время эвакуации Уконтрастных метокФ из различных отделов пищеварительного тракта
Название контраста | Слепая кишка | Время полного перехода контрастного вещества в толстую кишку | Прямая кишка |
Бариевая взвесь | 3-3,5 ч | 6-7 ч | 8-12 ч |
Металлические Уконтрастные меткиФ | 1,5-2,0 ч | 3-4,4 ч | 6-9 ч |
Применение УЗИ с Уконтрастными меткамиФ позволило установить ряд положений: контрастные метки при их пероральном приёме беспрепятственно поступали в толстую кишку (слепую кишку) спустя 95,228,3 мин. Следует отметить, что в норме Уконтрастные меткиФ при их приёме с часовым интервалом продолжают движение по кишечным петлям на определенном расстоянии друг от друга, не соединяясь, лишь догоняя друг друга. В качестве Уконтрастных метокФ мы использовали заранее приготовленные металлические шарики диаметром до 5 мм. Больному с подозрением на ОКН предлагают проглотить металлические Уконтрастные меткиФ с часовым интервалом. Учитывая, что время пассажа Уконтрастных метокФ до слепой кишки не превышает 3 часов, УЗИ выполнялось через 1,5-2 часа от момента приема первой метки или через 3 часа после последней. Следует отметить, что УЗИ выполняется в любом положении больного, что чрезвычайно важно для больных в раннем послеоперационном периоде, поскольку этим методом выявляется само препятствие. Предложенную методику, эффективно использовали у 12 больных с ОКН в ранних её стадиях. Во всех случаях диагноз ОКН и её уровень подтверждались интраоперационными данными. Противопоказаними к УЗИ с применением металлических Уконтрастных метокФ являются позднее поступление больных (через 24 ч и более) и наличие перитонита.
Ультразвуковое исследование проведено 16 пациентам для диагностики непроходимости толстой кишки. Следует отметить, что ультразвуковая эхо-семиотика толстокишечной механической непроходимости имеет, в отличие от тонкокишечной, свои особенности. Это обусловлено различием в строении стенок толстой и тонкой кишки. Важное значение для диагностики локализации и степени обструкции толстой кишки имеет применение ультразвуковой ирригоскопии, которая эффективно применена у 7 пациентов (Патент РТ № TJ 105 от 21.09.2007 г.). Суть разработанной методики заключается в следующем. Толстую кишку заполняют 1,5-2 л физиологического раствора температурой 37С с помощью полиэтиленового зонда. После чего проводят УЗИ с определением функционального состояния ободочной кишки. При этом оценивают эластичность ее стенок, характер опорожнения кишки, а также наличие и протяженность патологического процесса. Наличие растянутой и заполненной до уровня препятствия петли ободочной кишки жидкостью указывает на наличие органического препятствия. При выполнении оперативных вмешательств вовсех случаях наблюдалось полное совпадение интраоперационных находок с данными ультразвуковой ирригоскопии. Вторым этапом комплексного ультразвукового исследования явилось использование цветового допплеровского картирования (ЦДК). Клиническая задача этого этапа - диагностика странгуляции в самом ее выраженном проявлении - некроз кишки. Решалась эта задача путем: а) визуализации сосудов в стенке тонкой кишки; б) приблизительной оценки кровотока, основанной на косвенной интерпретации данных (больше, меньше, отсутствие или наличие его). Дуплексное сканирование с ЦДК позволяет получить изображение мелких сосудов микроциркуляторного русла и измерить его. Для последующей оценки и сравнения полученных результатов создали контрольную группу, которая состояла из 15 добровольцев в возрасте от 20 до 84 лет, более половины из них лица старше 50 лет, как и в исследуемой группе.
Всего с использованием ЦДК обследовано 35 пациентов. В анализируемую группу не вошли пациенты в тяжелом состоянии и беспокойного поведения. В анализируемой группе было женщин и мужчин. Возраст больных колебался в пределах от 20 до 84 лет, причем количество пациентов старше 50 лет составило 62,3%. У 17 пациентов имела место обтурационная форма острой тонкокишечной непроходимости, у 10- странгуляционная и у 8 толстокишечная непроходимость. У 3 пациентов непроходимость разрешалась после консервативных мероприятий, - 32 были оперированы. У 7 пациентов по данным ЦДК сосудистые структуры не были обнаружены, что свидетельствовало об отсутствии кровотока в ней. Это было подтверждено во время оперативного вмешательства. Имел место некроз тонкой кишки. Всем больным выполнена резекция кишки. У 25 пациентов по данным ЦДК удалось визуализировать сосудистые структуры в стенке кишки. У 6 пациентов высказано предположение о его снижении по изменению цветового спектра. Все они также оперированы: в случаях выполнена резекция кишки, а в 4 случаях своевременно выполненное оперативное вмешательство позволило восстановить кровообращение и сохранить измененный участок кишки, избегая её резекции (табл. 6).
Так, показатели скоростей кровотока при обтурационной тонко- и толстокишечной непроходимости составили и соответственно от 12,24 до 15,55 см/сек и 10,18 до 14,25 см/сек, минимальная скорость от 4,35 до 5,48 см/сек и 3,1. В исследуемую группу вошли 18 пациентов. В нее вошли 7 больных, у которых при УЗИ с ЦДК кровоток не определялся. В анализируемой группе было 12 женщин и 6 мужчин в возрасте от 17 до 81 лет, из них больных старше 50 лет - 52,3%. У 10 пациентов была странгуляционная форма острой тонкокишечной непроходимости, у - 4 обтурационная и у еще 4 Цтолстокишечная непроходимость. Хирургическое вмешательство выполнено всем 18 пациентам. 4 до 5,62 см/сек, соответственно резистивный индекс от 0,62 до 64 и 0,61 до 0,64.
Таблица 6
Средние показатели скорости внутристеночного кровотока у больных с различными формами ОКН
Показатель | Норма | Тонкокишечная непроходимость | Толстокишечная непроходимость | |
Обтурационная | Странгуляционная | |||
V max | 26,241,6 | 13,971,26 | 8,50,34 | 11,21,12 |
V min | 6,840,84 | 5,120,35 | 3,60,44 | 4,120,24 |
R I | 0,750,02 | 0,630,02 | 0,630,04 | 0,620,02 |
Эти показатели при странгуляционной тонкокишечной непроходимости оказались следующими: максимальная от 7,32 до 9,04 см/сек, минимальная от 3,02 до 4,06 см/сек, резистивный индекс от 0,56 до 0,63. Скорости кровотока значительно отличаются при обтурационной тонкокишечной и толстокишечной непроходимости от контрольной группы и еще в большей степени от странгуляционной тонкокишечной непроходимости. Достоверность полученных результатов оказалась высокой.
Таким образом, при ОКН методика комплексного УЗИ позволяет не только констатировать наличие непроходимости, но и определить критерии нарушения кровотока в стенке кишки. Разработанная методика расширяет диагностические возможности УЗ метода при ОКН.
На основании проведенных комплексных ультразвуковых исследований в клинике разработан алгоритм УЗ-диагностики ОКН и её осложнений (схема 1).
Схема 1. Алгоритм УЗ диагностики острой кишечной непроходимости
Первым этапом обследования явилось УстандартноеФ УЗИ брюшной полости. На данном этапе решались следующие задачи: 1) констатация факта ОКН, 2) определение ее уровня и выраженности, 3) наличие висцеропариетальных сращений, 4) определение косвенных признаков странгуляционной формы непроходимости, 5) определение механической или динамической непроходимости путем использования металлических Уконтрастных метокФ.
Совмещение В-режима с допплеровскими методиками, а именно дуплексного сканирования с ЦДК, позволяет расширить диагностические возможности ультразвукового метода исследования в определении формы и выраженности этого заболевания. Результаты УЗ-диагностики с ЦДК были подтверждены во время операции. У 5 больных была странгуляционная форма ОКН, у 1 - обтурационная. Интраоперационно в этих случаях имели место выраженные изменения тонкой кишки. У остальных 28 пациентов кровоток в стенке кишки по данным ЦДК определялся, но у 11 из них снижении (имелось изменение цвета визуализируемых сосудистых структур). Все они также оперированы: у 5 имела место странгуляционная, у 2 обтурационная тонкокишечная непроходимость. Резекция тонкой кишки выполнена 2 пациентам, в других случаях кишечник признан жизнеспособным. Оперативное вмешательство, предпринятое в оптимальные сроки, позволило сохранить участок кишки с измененным внутристеночным кровотоком. У остальных 17 пациентов по данным ЦДК кровоток в стенке кишки определялся и по цветовому спектру не был изменен. Это также было подтверждено при дальнейшем наблюдении у больных с ОКН, разрешившейся после консервативной терапии (5), и оперированных больных. Ни в одном случае резекция кишки не производилась.
Таким образом, УЗИ с ЦДК позволили у 7 больных с подозрением на некроз участка тонкой кишки установить его во всех имеющихся случаях, в основном при тонкокишечной непроходимости и ее странгуляционной форме, а при ишемии кишки выбрать наиболее оптимальные сроки оперативного вмешательства. Из 7 пациентов со странгуляционной тонкокишечной непроходимостью по данным комплексного УЗИ кровоток отсутствовал у 5 и у 2 был критически снижен, благодря чему этим больным были выполнены оперативные вмешательства в оптимальные сроки, что позволило своевременно ликвидировать причину непроходимости и сохранить ущемленный участок тонкой кишки. У всех 5 пациентов, у которых по данным комплексного УЗИ кровоток отсутствовал, выполнена резекция тонкой кишки. У 2 пациентов с обтурационной тонкокишечной непроходимостью отмечалось незначительное снижение скорости кровотока, но эти показатели не были критическими и достоверно отличались от аналогичных значений при странгуляционной форме, еще у 2-х пациентов кровоток отсутствовал, а у 1 соответствовал норме. Норме кровоток соответствовал еще у 2 пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Сложным и до конца нерешенным вопросом в абдоминальной хирургии до настоящего времени остается проблема рационального эффективного лечения больных с ОКН. Немаловажное значение в улучшении непосредственных результатов хирургического лечения больных ОКН имеет проведение патогенетически обоснованной предоперационной подготовки больных.
Хирургическое пособие при ОКН - одна из наиболее сложных операций в неотложной абдоминальной хирургии. Сложность вмешательств, боязнь нанести больному дополнительный вред в ходе операции в условиях выраженного спаечного процесса и переполнения содержимого кишечных петель иногда сдерживает активность хирургов, побуждая их искусственно изыскать основание для отказа от неотложного пособия, подмены его неоправданно длительным, излишне настойчивым проведеннием консервативных мероприятий.
Таблица 7
Характер оперативных вмешательств при острой кишечной
непроходимости (n=170)
Характер оперативных вмешательств | Кол-во | % |
Оперативные вмешательства на тонком кишечнике | 120 | 70,6 |
Рассечение спаек. Дренирование брюшной полости | 64 | 53,3 |
Рассечение спаек. Интубация тонкой кишки. Дренирование брюшной полости | 20 | 16,7 |
Резекция тонкой кишки с анастомозом бок в бок. Дренирование брюшной полости | 12 (2) | 10,0 |
Резекция тонкой кишки с анастомозом бок в бок с пролангированной блокадой верхней брыжеечной артерии. Интубация тонкой кишки. Дренирование брюшной полости. | 8 | 6,7 |
Резекция тонкой кишки с анастомозом конец в конец с пролангированной блокадой верхней брыжеечной артерии. Интубация тонкой кишки. Дренирование брюшной полости | 7 | 5,8 |
Резекция тонкой кишки с анастомозом конец в конец и аппликацией линии швов пластинами ТахоКомб. Интубация тонкой кишки. Дренирование брюшной полости | 5 | 4,2 |
Резекция тонкой кишки с анастомозом конец в конец. Дренирование брюшной полости | 4 (2) | 3,3 |
Оперативные вмешательства на толстой кишке | 50 | 29,4 |
евосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректальным анастомозом. Трансанальная интубация толстой кишки. Санация и дренирование брюшной полости. | 14 (5) | 28,0 |
Правосторонняя гемиколэктомия. Илеотрансверзоанастомоз конец в бок. Дренирование | 9 (1) | 18,0 |
Разворот сигмы. Мезосигмопликация по Гаген-Торну. Трансанальная интубация сигмы и брюшной полости. | 8 | 16,0 |
Операция Гартмана | 8 | 16,0 |
Правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом бок в бок с аппликацией линии швов пластинами ТахоКомб. Дренирование брюшной полости | 6 | 12,0 |
Резекция сигмы с трансверзостомией. Интубация тонкой кишки. Санация и дренирование брюшной полости. | 4 (2) | 8,0 |
Рассечение спаек. Дренирование брюшной полости. | 1 | 2,0 |
Всего | 170 (12) | 100 |
Наиболее часто оперативные вмешательства выполнялись по поводу острой тонкокишечной непроходимости - 120 (70,6%), а по поводу непроходимости толстой кишки 50 (29,4%). При выполнении оперативных вмешательств решающее значение имеет ликвидация или разрешение непроходимости кишечника, восстановление проходимости химуса по желудочно-кишечному тракту. Одним из грозных осложнений раннего послеоперационного осложнения резекции тонкой кишки при ОКН является несостоятельность швов энтеро-энтероанастомоза. Известно, что при ОКН вследствие внутрикишечной и интраабдоминальной гипертензии развиваются выраженные микроциркуляторные нарушения стенки тонкой кишки и в системе верхней брыжеечной артерии, которые на значительном протяжении стенки кишки сохраняются даже после ликвидации непроходимости. Выполнение резекции тонкой кишки по существующем канонам в этих ситуациях не гарантирует от риска прогрессирования ишемии, развития несостоятельности энтеро-энтероанастомоза ввиду сохранения глубоких микроциркуляторных нарушений вследствие сохранившихся внутрикишечной гипертензии и ВБГ. В этой связи для снижения внутрикишечной и интраабдоминальной гипертензии, улучшения кровообращения в зоне сформированных анастомозов нами разработана методика пролангированной медикаментозной симпатической блокады верхней брыжеечной артерии, способствующая улучшению кровообращения в стенке тонкой кишки. Суть разработанной методики заключается в том, что после выполнения резекции тонкой кишки и формирования энтеро-энтероанастомозов зона анастомозов и тонкая кишка на всё протяжении интубируется полихлорвениловой трубкой с целью декомпрессии, снижения интраабдоминального и внутрикишечного давления. Далее в корень брыжейки тонкой кишки в проекции верхней брыжеечной артерии субсерозно устанавливают полихлорвиниловый катетер диаметром 0,15-0,2 см с боковыми отверстиями на конце, который фиксируют к брыжейке кисетным кетгутовым швом и выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный прокол или операционную рану (рис. 1).
Рис. 1. Установка катетера в корень брыжейки тонкой кишки.
В послеоперационном периоде в катетер каждые 6 часов вводят 10,0 мл 2% раствора лидокаина + 1,0 мл 15% раствора ксантинола никотината. Пролангированная блокада в сочетании с интубацией тонкой кишки и зоны энтеро-энтероанастомоза проводится как правило 3-4 дня до полного восстановления функции тонкой кишки.
Эффективность предложенного способа оценивалась при проведении ультразвукового дуплексного ангиосканирования верхнебрыжеечной артерии и электроэнетерографии.
Применение интубации тонкой кишки и зоны энтеро-энтероанастомозов в сочетании с пролангированной медикаментозной блокадой верхнебрыжеечной артерии позволило в ранние сроки улучшить кровообращение в зоне сформированных энтеро-энтероанастомозов и адекватно снизить внутрикишечное и интраабдоминальное давление. По разработанной методике оперировано 15 больных с хорошими непосредственными результатами.
Одной из причин развития несостоятельности энтеро-энтероанастомозов и толстокишечных анастомозов является снижение физической и биологической герметичности анастомозов. Для повышения физической и биологической герметичности кишечных анастомозов линия швов дополнительно герметизируется пластинами ТахоКомб. По разработанной методике оперировано 11 больных, осложнений и летальных исходов не наблюдали.
Для ранней диагностики и прогнозирования несостоятельности энтеро-энтеро анастомозов в клинике разработана методика с применением УЗИ и дуплексного ангиосканирования (Патент РТ №106 от 8.01.2008). Больному со сформированным энтеро-энтеро анастомозом в послеопенрационном периоде на 3-4 сутки с целью прогнонзирования, оценки заживления анастомоза и раннней диагностики несостоятельности швов выполнняли ультразвуковой контроль с ЦДК (цветным дупнлексным картированием), т.е. оценивали состоянние кровообращения в зоне наложенного энтеро-энтеро анастомоза. Снижение этих показателей ниже: максинмального до 12,71,32 см/сек., минимального до 4,80,28 см/сек., резистивного индекса 0,610,04 свидетельствует о критической ишемии органов и переходе ишемии к некрозу (Vmax 8,50,32 см/сек, Vmin 3,40,44 см/сек, R 1 0,610,02), что свидентельствует о факте развивающейся несостоятельнности наложенного энтеро-энтеро анастомозов. По разработанной методике в ранние сроки эффективно диагностирована несостоятельность энтеро-энтеро анастомоза у 4 больных.
В клинике разработаны и усовершенствованны методы профилактики, направленные на снижение внутрикишечного и внутрибрюшного давления, а также методики улучшения кровообращения в зоне сформированных анастомозов и способы повышения их герметичности. Разработанные методики успешно применены у 26 больных с ОКН, осложненной некрозом кишечника. В результате применения указанных методик не отмечено несостоятельности швов анастомозов. Гнойно-воспалительные осложнения со стороны лапаротомной раны отмечены у 7 пациентов.
В результате проведенных исследований и лечения 170 больных с ОКН в клинике разработана комплексная программа профилактики несостоятельности швов кишечника.
Дооперационные мероприятия:
- дезинтоксикационная терапия;
- терапия, направленная на улучшение микроциркуляции;
- эндоскопическая декомпрессия желудка и начальных отделов ДПК.
Интраоперационные мероприятия:
- адекватная резекция кишечника в пределах здоровых тканей;
- интубация тонкой кишки и зоны анастомоза;
- дополнительная герметизация линии швов пластинами ТахоКомб;
- медикаментозная пролангированная блокада верхней брыжеечной артерии.
Послеоперационные мероприятия:
- дезинтоксикационная терапия;
- антибактериальная терапия;
- назначение препаратов, улучшающих реологию крови и микроциркуляцию;
- коррекция нарушений белкового и электролитного обмена.
Важное значение в оценке непосредственных результатов хирургического лечения больных с ОКН имеют показатели осложнений и летальности. Особые трудности и сложности возникали при резекции тонкой кишки на фоне перитонита, когда риск развития осложнений был чрезвычайно высоким. Нередко оперативные вмешательства сопровождались тяжёлым осложнением в виде несостоятельности швов анастомоза (табл. 8). После выполнения 170 оперативных вмешательств в 27 (15,9%) наблюдениях отметили осложнения, сопровождающейся в 12 (7,1%) наблюдениях летальным исходом.
Таблица 8
Характер хирургических послеоперационных осложнений
Осложнения | Количество | % |
Несостоятельность швов толстокишечных анастомозов | 11 (6) | 40,8 |
Нагноение лапаротомной раны | 7 | 25,9 |
Несостоятельность швов тонкокишечных анастомозов | 6 (4) | 22,2 |
Отхождение колостомы в брюшную полость | 3 (2) | 11,1 |
Всего | 27 | 100 |
При анализе причин развития гнойно-септических осложнений и несостоятельности швов, сформированных энтеро-энтеро и толстокишечных, установлено, что одной из причин их развития является сохранившаяся в послеоперационном периоде ВБГ. При исследовании взаимосвязи между ВБГ и развитием несостоятельности швов анастомоза у 17 пациентов было выявлено, что увеличение показателей внутрибрюшного давления совпадало с развитием несостоятельности анастомоза. Так, в послеоперационном периоде у пациентов с несостоятельностью швов показатели интраабдоминального давления на 3-4 сутки находились в пределах 23,32,2 мм рт.ст. Комплекс отрицательных факторов, среди которых ведущее место отводится повышению ВБД, в большинстве случаев является одним из патогенетических механизмов развития несостоятельности швов анастомозов. Повышение ВБД приводит к существенному замедлению и стазу микроциркуляции в стенке тонкой кишки в зоне анастомоза, что приводит к ишемии кишечной стенки и развитию несостоятельности анастомоза, что в свою очередь приводит к усилению воспалительного процесса в брюшной полости и ещё большему увеличению ВБД.
Таким образом, последовательная реализация разработанной комплексной программы профилактики несостоятельности швов кишечника позволяет существенно снизить частоту развития этого грозного осложнения и летальных исходов.
ВЫВОДЫ
- Стандартное ультразвуковое исследование и ультразвуковое исследование с применением металлических контрастных меток позволяют в ранние сроки достоверно установить наличие острой кишечной непроходимости, её уровень и вид. Применение комплексного УЗИ с использованием допплерографии позволяет с высокой долей вероятности (92%) определить и оценить показатели кровотока в стенке тонкой кишки при критической ее ишемии.
- Одной из объективных причин риска развития несостоятельности кишечных анастомозов является повышение внутрикишечного и интраабдоминального давления, способствующее прогрессирующему замедлению кровотока и стазу микроциркуляции в стенке кишки и в зоне анастомоза.
- Интубация кишечника и зоны сформированных анастомозов полихлорвиниловыми зондами в сочетании с пролонгированной медикаментозной блокадой верхней брыжеечной артерии, а также применение пластин ТахоКомба для дополнительной герметизации позволяют существенно снизить частоту риска развития несостоятельности тонкокишечных анастомозов.
- Комплексное ультразвуковое исследование с учётом разработанных комплексных программ профилактики несостоятельности кишечных анастомозов позволило улучшить непосредственные результаты лечения больных с острой кишечной непроходимости.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для диагностики острой кишечной непроходимости наряду с рентгенологическими методами исследования целесообразно применение УЗИ в В-режиме.
- С целью ранней диагностики острой тонкокишечной непроходимости и её уровня рекомендуется выполнение стандартного УЗИ с применением Уметаллических контрастных метокФ в количестве 2-3, размером 5 мм с интервалом 1 час, а для диагностики обтурационной толстокишечной непроходимости ультразвуковую ирригоскопию.
- Для диагностики жизнеспособности участка тонкой кишки при острой кишечной непроходимости целесообразно применение цветового допплеровского картирования.
- С целью профилактики несостоятельности тонкокишечных и толстокишечных анастомозов рекомендуется применение разработанных комплексных программ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
- Улаев Н.А. Значения ультразвукового метода в диагностике острой кишечной непроходимости / Н.А. Улаев [и др.] // Здравоохранение Таджикистана №4 Душанбе -2008. С. 28-31
- Курбонов К.М. Современные методы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости / К.М. Курбонов, Н.А. Улаев // Материалы научно-практической конференции лактуальные вопросы специализированной хирургии посвященной памяти академика АН РУз и РАМН Арипова У.А. г. Ташкент - 2007. - С.55-56.
- Улаев Н.А. Неотложный ультразвук в диагностике острой кишечной непроходимости / Н.А. Улаев, К.М. Курбонов // Актуальные вопросы копропроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. г. Уфа -2007 г..- С.639-640.
- Курбонов К.М. Особенности формирования тонкокишечных анастомозов вблизи илеоцекального угла при острой кишечной непроходимости / К.М. Курбонов [и др.] // Здравоохранение Таджикистана №1-2 Душанбе -2006.- С.42-44.
- Шарипов Х.Ю. Осложнение рака ободочной кишки и их лечение/Х.Ю. Шарипов [и др.] // Вестник Авиценны. Душанбе. 2006. №1-2. С. 37-42.
Патент на изобретение
- Способ диагностики толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // - Пат №TJ. 105. Республика Таджикистан, МПК (2007). А 61 В 17/00/ К.М. Курбонов., Х.Ю. Шарипов., А.М. Раджабов., Н.А. Улаев// Национальный Патентно-Информационный Центр. - №0700130 от 21.09.07
- Способ диагностики острой кишечной непроходимости// - Пат №TJ. 103. Республика Таджикистан, МПК (2007). А 61 В 17/00/ К.М. Курбонов., Х.Ю. Шарипов., Н.А. Улаев., А.М. Хаетов// Национальный Патентно-Информационный Центр. - №0700128 от 21.09.07
- Способ жизнеспособности тонкой кишки// - Пат №TJ. 104. Республика Таджикистан, МПК (2007). А 61 В 17/00/ К.М. Курбонов., Х.Ю. Шарипов., Н.А. Улаев., А.М. Хаетов// Национальный Патентно-Информационный Центр. - №0700129 от 21.09.07
- Способ диагностики артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки// - Пат №TJ. 135. Республика Таджикистан, МПК (2007). А 61 В 17/00/ К.М. Курбонов., Х.Ю. Шарипов., Н.А. Улаев., А.М. Хаетов// Национальный Патентно-Информационный Центр. - №0700149 от 23.11.07
Список сокращений слов, используемых на автореферате
АД - артериальное давление
ВБГ - внутрибрюшная гипертензия
ГПИ - гематологические показатели интоксикации
ИИ - индекс интоксикации
ИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ОКН - острая кишечная непроходимость
ОЦК - объем циркулирующей крови
СБА - суммарная биоэлектрическая активность
СЕН - синдром энтеральной недостаточности
СИГ - синдром интраабдоминальной гипертензии
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЦДК - цветное допплеровское картинирование
ЦВД - центральное венозное давление
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине