Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ДВОРИНА ОЛЬГА ГЕННАДЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАЗНЫХ ФОРМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ГБУЗ МО Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Научный консультант: доктор медицинских наук Горенков Роман Викторович Научный консультант: доктор психологических наук, профессор Зинченко Юрий Петрович

Официальные оппоненты:

Шалыгин Леонид Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, ректор Института усовершенствования врачей;

Праскурничий Евгений Аркадьевич, доктор медицинских наук, ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, доцент кафедры кардиологии.

Ведущая организация: Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова

Защита состоится л 21 сентября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01. на базе ФГБУ Национальный медикохирургический Центр им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65.

Автореферат разослан л 10 августа 2012 года.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук доктор медицинских наук, профессор С.А. Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца. В целом, в популяции, ФП наблюдается у 0,4% населения, причём, частота её выявления в бльшей степени зависит от возраста. В возрастной категории до 60 лет ФП отмечается у 1% населения, у лиц старше 60 лет - в 6% наблюдений, а после лет - у 9%. Кардиальные факторы и особенно поражение миокарда предсердий при различных патологических процессах играют ведущую роль в происхождении ФП [Спасенникова М.Г., 1987]. Вместе с тем в возникновении и прогрессировании ФП немаловажное значение придаётся экстракардиальным влияниям, среди которых психогенные факторы играют значительную роль [Ford DE, Mead LA, Chang PP ey al 1998 г]. К ним относятся особенности личности, эмоциональное состояние пациента, наличие психотравмирующей ситуации (острый, хронический стресс). У некоторых больных психический фактор может оказаться решающим в патогенезе ФП, без которого её появление невозможно; у других сами пароксизмы ФП являются стрессом, тяжёлой психической травмой. ФП ухудшает центральную и периферическую гемодинамику, обусловливая изменения в головном мозге, которые, в свою очередь, приводят к патологическим церебральным влияниям на миокард, образуя своего рода замкнутый круг [Захаржевский В.Б, 1989]. Таким образом, ФП отрицательно влияет на психическое состояние пациентов, способствует развитию депрессивных расстройств и вторичных психовегетативных нарушений, которые еще более утяжеляют течение аритмии. По существующим оценкам распространённость депрессивных состояний у пациентов с заболеваниями органов кровообращения составляет от 18 до 60%. Клинические аспекты депрессивных расстройств при таких заболеваниях сердечно-сосудистой системы, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения изучены достаточно полно. По данным отечественного исследования КОМПАС [Оганов Р.Г. и соавт., 2003], проведённого в 2002-2003 гг., депрессия у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями была диагностирована более чем в половине наблюдений, причём самый высокий показатель - 61% наблюдений - отмечен при хронической сердечной недостаточности. В то же время, в литературе практически отсутствуют работы по распространённости и клиническим проявлениям депрессивных расстройств при ФП. Мало изучено влияние терапии антидепрессантами на течение ФП, отсутствует единое мнение по поводу их назначения при депрессивных состояниях лёгкой и средней степени тяжести. На сегодняшний день остается пока не до конца изученной роль психогенных факторов, характерологических особенностей личности в течении фибрилляции предсердий (ФП).

Сочетание депрессивных и сердечно-сосудистых расстройств усложняет лечение. Актуальной задачей по ведению таких пациентов является не только назначение эффективной противорецидивной антиаритмической терапии эпизодов ФП, терапии, позволяющей контролировать частоту ритма при постоянной форме ФП, но и лечение депрессивных расстройств.

Таким образом, чрезвычайно важной, актуальной и своевременной в практике врача терапевта является проблема оценки распространённости депрессивных расстройств при ФП, клинических особенностей течения различных ее форм на фоне депрессивных расстройств, а также влияние лекарственной коррекции депрессии на течение данного типа нарушения ритма сердца.

Цель исследования. Оптимизировать результаты лечения больных с различными формами ФП в сочетании с депрессивными расстройствами.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность основных этиологических факторов, которые обуславливают развитие ФП.

2. Изучить распространённость депрессивных расстройств у больных с различными формами ФП и их зависимость от возраста, пола пациентов, основных нозологических форм, на фоне которых развилась ФП.

3. Изучить эффективность лечения депрессивных расстройств антидепрессантом флувоксамином у больных с ФП и влияние этого лечения на клиническое течение различных форм ФП.

4. Изучить эффективность лечения депрессивных расстройств антидепрессантом флуоксетином и влияние этого лечения на клиническое течение различных форм ФП у женщин в климактерическом периоде.

5. Изучить особенности личности пациентов с различными формами ФП - копинг-стратегии (устойчивые стратегии поведения в стрессовых ситуациях), особенности отношения человека к себе, личностную тревожность, которые могут способствовать развитию ФП и депрессивных расстройств.

Научная новизна исследования. В работе получены новые данные о распространённости депрессивных расстройств при различных формах ФП и их влиянии на клиническое течение ФП.

Впервые проведена оценка эффективности лечения депрессивных расстройств антидепрессантом флувоксамином у больных с ФП и влияние этого лечения на клиническое течение ФП.

Впервые изучена распространённость депрессивных расстройств у женщин с ФП в климактерическом периоде, оценена эффективность лечения антидепрессантом флуоксетином этих состояний, а также влияние этого лечения на течение различных форм ФП.

Проведено исследование психологических особенностей личности у пациентов с различными формами ФП и разработаны основные направления работы с пациентами различных форм ФП.

Практическая значимость работы. Полученные данные отражают значимость влияния депрессивных расстройств на течение различных форм ФП.

Для оптимизации лечения различных форм ФП у больных с депрессивными расстройствами предложено исследование психической сферы пациентов. При выявлении подобных расстройств рекомендовано использование антидепрессантов - флуоксетина и флувоксамина, что уменьшает степень ДР и, в конечном результате, приводит к снижению длительности и частоты пароксизмов ФП у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, а также переходу тахикардитической формы в нормокардитическую у пациентов с постоянной формой ФП.

На основании психологических тестов-опросников выявлены специфические личностные особенности у больных с ФП, которые способствуют развитию депрессивных расстройств и хронического стресса. Для такой группы пациентов рекомендуется консультация клинических психологов с целью коррекции психологического состояния и дальнейшего лечения без применения антидепрессантов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность депрессивных расстройств среди всех пациентов с ФП составляет 48,7%, то есть выше, чем среди всех больных, обращающихся в поликлинику за медицинской помощью по данным исследования КОМПАС (45,9%). Наиболее часто депрессивные расстройства выявляются в группе с пароксизмальной и персистирующей формами ФП (66% и 68% соответственно), что обусловлено приступообразным течением пароксизмальной и персистирующей форм ФП, страхом ожидания следующих приступов.

2. Использование антидепрессантов флувоксамина и флуоксетина у больных с ФП эффективно уменьшает степень выраженности депрессивных расстройств и сопровождается урежением частоты приступов ФП у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, переходом тахикардитической формы в нормокардитическую при постоянной форме ФП.

Наиболее выраженный клинический эффект в отношении уменьшения степени депрессии, уменьшения частоты приступов (или полного прекращения приступов), снижения уровня фибриногена в крови при лечении антидепрессантами (флувоксамином и флуоксетином) наблюдается в группах с пароксизмальной и персистирующей формами ФП. Менее выраженный клинический эффект от лечения антидепрессантами отмечен в группе с постоянной формой ФП, что подтверждает роль стресса в патогенезе ФП.

3. Выявленные особенности личностных и поведенческих характеристик у пациентов с ФП (высокая тревожность, отсутствие мотивации к достижению собственных целей, принятие роли жертвы, отсутствие мотивации к сотрудничеству) способствуют развитию хронического стресса и депрессивных расстройств, снижают комплаентность при проведении лечения и утяжеляют течение ФП.

Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику врачей кардиологов консультативно-диагностического отдела ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф.Владимирского и Московского областного кардиологического центра в г. Жуковский.

Публикации. По материалам исследования опубликованы 5 печатных работ, в том числе 2 работы - в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на X Съезде кардиологов и терапевтов От профилактики к высоким технологиям (Рязань, 2011 год). Апробация работы состоялась на совместном заседании сотрудников кардиопульмонологического отделения и кафедры терапии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Объем и структура работы. Диссертационная работа представлена на 1страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка использованной литературы.

Библиографический указатель литературы включает 168 источников, в том числе 58 отечественных и 110 иностранных.

Материалы и методы исследования Обследованы 197 пациентов с разными формами ФП на фоне гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (стенокардии напряжения 2-3 ф. кл., постинфарктного кардиосклероза), дисгормональной кардиомиопатии, миокардитического кардиосклероза и идиопатической ФП на базе КДО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Все пациенты давали согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись: наличие ревматической болезни сердца, врожденных и приобретённых пороков сердца, хронической сердечной недостаточностью IV ф. кл. по NYHA, заболеваний щитовидной железы с изменением ее функции (гипотиреоз, гипертиреоз), выраженной органической патологией ЦНС, других тяжелых соматических заболеваний, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами. До начала исследования пациенты не принимали психотропных препаратов, включая антидепрессанты.

Основным критерием распределения пациентов по группам была форма ФП (Табл.1).

Таблица Распределение пациентов по форме ФП у мужчин, женщин и в целом в основной группе Мужчины, Женщины, Всего, Формы ФП абс.(%) абс. (%) абс. (%) n=81 n=116 n=1Постоянная 49 (60,4%) 48 (41,4%) 97 (49,2%) Персистирующая 16(19,8%) 37 (31,9%) 53 (26,9%) Пароксизмальная 16 (19,8%) 31 (26,7%) 47 (23,9%) Всем пациентам проводилось комплексное обследование:

1. Исследование ЭКГ проводили на трёхканальном цифровом электрокардиографе с расшифровкой полученных результатов.

2. ЭхоКГ проводили в двухмерном и М-модальном режимах на универсальном эхокардиографе Vivid 3 Expert, GE Medical Systems, США.

3. 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили при помощи двухканального анализатора.

4. Лабораторные методы исследования включали: клинические анализы крови и мочи, исследование липидного и углеводного обмена, определение фибриногена, электролитов сыворотки крови, тиреоидных гормонов. При необходимости, больные были консультированы отоларингологом, неврологом, эндокринологом, гинекологом, психоневрологом.

На основании результатов психологического тестирования при заполнении пациентами опросника CES-D (1997 г.) в соответствии с критериями МКБ-10, все пациенты были разделены на 2 группы: с депрессивными расстройствами (ДР) - 96 человек и без ДР - 101 человек. Кроме того, для выявления основных параметров направленности личности были протестированы 33 пациента с различными формами ФП и 12 человек, не имеющих патологии сердечнососудистой системы, по методике самоотношения (тест-опросник самоотношения В.В.Столина), самооценки тревожности, ригидности и экстравертности по Д.Моудсли, самооценки направленности личности по К.Томасу.

ечение депрессивных расстройств лёгкой и средней степени тяжести проводили препаратами флуоксетин и флувоксамин.

Анализ данных проводили с помощью статистического пакета программ SPSS 15.0. Статистическое сравнение средних значений между двумя параллельными группами проводили с помощью двустороннего критерия Стьюдента (для нормального распределения признака). В случае относительно небольшого объема выборки использовали его непараметрический аналог - критерий Манна - Уитни - Вилкоксона. Вероятность ошибки I рода (двусторонний уровень значимости) устанавливалась на уровне 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ распространённости депрессивных расстройств у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий Распространенность ДР среди всех пациентов составила 48,7%.

Корреляционной зависимости между возрастом и распространенностью ДР выявлено не было. При анализе распространенности ДР в различных возрастных подгруппах установлено, что ДР преобладали у пациентов от 50 до 59 лет и составили 58,4%; в группе от 40 до 49 лет ДР выявлены у 45,5%, в группе от 60 до 69 лет - в 40,9% наблюдений, и в самой старшей возрастной группе пациентов (70 лет и выше) распространённость ДР составила 40,9%.

В таблице 2 представлена распространенность ДР у больных с различными формами ФП.

Таблица Распространённость депрессивных расстройств у больных с различными формами фибрилляции предсердий Общее число Число пациентов с ДР Распространённость ДР в Форма ФП пациентов в группах с ФП группах с ФП (%) Постоянная 97 29 29,Пароксизмальная 53 35 66,Персистирующая 47 32 68,Всего 197 96 48,Наибольшая распространенность ДР выявлена в группе с пароксизмальной и персистирующей формой ФП - 66,0% и 68,1%, соответственно, тогда как при постоянной форме она составила 29,9%.

Распространённость ДР в зависимости от гендерных различий пациентов с различными формами ФП представлена в таблице 3.

Таблица Распространённость депрессивных расстройств у мужчин и женщин с различными формами ФП Форма ФП Мужчины Женщины Выявлено ДР в Выявлено ДР в группе - группы n n группе - абс. (%) абс. (%) Постоянная 49 11 (22%) 48 18 (37,5%) Пароксизмальная 16 10 (62,5%) 37 25 (67,6%) Персистирующая 16 8 (50,0%) 31 24 (77,4%) Всего 81 29 (35,8%) 116 67(57,8%) Распространенность ДР у мужчин с ФП в целом составила 35,8%, что существенно меньше, чем у женщин - 57,8%. Как среди мужчин, так и у женщин ДР преобладали в группах с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, что в 2-3 раза выше, чем у пациентов с постоянной формой ФП.

Кроме того, распространенность ДР у больных с различными формами ФП проанализирована в зависимости от длительности ФП, возраста, в котором выявлены заболевание ССС и ФП, частоты пароксизмов ФП (Табл. 4).

Таким образом, чем в более раннем возрасте возникало основное заболевание, вызвавшее ФП, тем более значимо возрастала частота выявления ДР: у пациентов с ДР средний возраст начала основного заболевания составил 46,8 лет, у больных без ДР - 51,5 год (р<0,01). Лица более молодого возраста в нашем исследовании оказались более склонными к развитию ДР при большей длительности существования ФП, однако статистически значимых различий при оценке этих показателей получено не было.

Таблица Распространенность депрессивных расстройств у больных с различными формами фибрилляции предсердий в зависимости от длительности, начала, частоты пароксизмов ФП и начала основного заболевания Группа 1 Группа Пациенты с Пациенты без Характеристика депрессивными депрессивных расстройствами, (n=96) расстройств (n =101) Возраст начала основного 46,81,30 51,51,33* заболевания (лет) Возраст начала ФП (лет) 53,11,35 55,81,Длительность течения ФП (лет) 5,90,69 4,630,Частота пароксизмов ФП (пароксизмальная форма ФП), 9,61,13 5,21,87* количество приступов в месяц Средняя продолжительность 17,32,11 13,12,пароксизма (часы) Частота пароксизмов ФП (персистирующая форма ФП), 13,92,30 7,12,53* количество приступов в месяц Средняя продолжительность 20,15,18 17,06,пароксизма (часы) * р<0,05 между группами с ДР и без таковых.

У пациентов с депрессивными расстройствами частота пароксизмов ФП в месяц, как при пароксизмальной, так и при персистирующей формах оказалась практически в 2 раза большей и составила 9,6 и 13,9 приступов в месяц по сравнению с пациентами без ДР Ч 5,2 и 7,1 приступов в месяц (р<0,05).

При оценке распространённости ДР при основных нозологических формах, вызвавших развитие ФП, выявлено значимое увеличение ДР у пациентов с идиопатической ФП и с миокардитическим кардиосклерозом (Табл. 5).

Средние значения индекса массы тела оказались повышенными в обеих группах с несколько меньшим показателем у лиц с ДР по сравнению с пациентами без ДР - 29,24 и 31,21 кг/м2, соответственно (р<0,01).

Как показал анализ других параметров, ни показатели инструментальных исследований (ЭКГ и ЭхоКГ), ни лабораторные маркеры (липидный спектр) не оказали никакого влияния на распространенность ДР у исследуемой категории пациентов. Исключение составила чуть большая распространенность хронической сердечной недостаточности 3 ф кл. в группе больных с ДР по сравнению с пациентами без таковых - 60,4% и 55,4%, соответственно, однако данные сравнения этой характеристики оказались статистически незначимыми.

Таблица Распространенность ДР у пациентов с ФП в зависимости от основных этиологических факторов, которые вызвали развитие ФП Нозологическая форма Количество Группа 1 Группа Пациенты с Пациенты без пациентов депрессивными депрессивных расстройствами, расстройств (n=96) (n=101) ИБС 43 18 (41,9%) 25 (58,1%) Гипертоническая болезнь 110 53 (48,2%) 57 (51,8%) Дисгормональная 15 8 (53,3%) 7 (46,7%) кардиомиопатия Идиопатическая ФП 13 9 (69,2%) 4 (30,8%) Миокардитический 16 11 (68,7%) 5 (31,3%) кардиосклероз Оценка эффективности лечения флувоксамином на течение различных форм фибрилляции предсердий Из группы лиц с ДР 51 пациенту был назначен антидепрессант флувоксамин (Феварино, Solvey Pharmaceuticals, Нидерланды) в течение месяцев в ежедневной дозе 50 мг однократно. В группу сравнения вошли пациентов с различными формами ФП и ДР, которые не получали лечения антидепрессантами. В обеих группах использовалась базисная антиаритмическая терапия. Оценку результатов лечения проводили через месяцев после назначения флувоксамина и наблюдения в группе сравнения.

Оценивали частоту приступов ФП, переход тахикардитической формы ФП в нормокардитическую, уровень фибриногена в крови и динамика степени депрессии по опроснику CES-D. В связи с развитием побочных эффектов (у пациентов - усиление тревожности, нарушение сна, у 1 - интенсивные головные боли, тошнота) и выведением этих пациентов из анализа, исследуемую группу составили 48 человек. Эти группы были сопоставимы по полу, возрасту, частоте распространенности различных форм ФП, основных заболеваний, уровню фибриногена в крови, степени выраженности депрессии в баллах по шкале CES-D.

Наиболее часто выявляемыми критериями ДР по МКБ-10 из группы основных симптомов были: сниженное настроение, снижение энергии и повышенная утомляемость, из дополнительных - снижение самооценки, нарушенный сон, мрачное и пессимистическое видение будущего. Средний балл, оцениваемый по шкале CES-D, у пациентов подгруппы лечения составил 23,7, что соответствует лёгкой степени депрессии.

На фоне терапии флувоксамином закономерно отмечено снижение выраженности ДР по шкале CES-D. Кроме того, в сравнении с пациентами, не получающими лечения по поводу ДР, у больных, принимающих антидепрессант, отмечено значимое урежение приступов ФП в группах с пароксизмальной и персистирующей формами ФП (p<0,01), а также преобразование тахикардитической формы постоянной ФП в нормокардитическую (p<0,05) (Табл. 6).

Таблица Динамика показателей на фоне лечения флувоксамином и в процессе наблюдения у пациентов с депрессивными расстройствами при различных формах фибрилляции предсердий группа пациентов, группа сравнения получавших флувоксамин Группы (n=49) (n=48) 0 6 мес. 0 6 мес.

Выраженность депрессии по 23,70,67 20,90,49* 23,40,54 22,30,шкале CES-D, баллы Прекращение приступов ФП - 6 (20,7%) - 2 (7,69%) (абс,%)Урежение приступов ФП - 14 (48,3%) - 4 (15,4%)## (абс,%)Переход ФП тахикардитической формы в - 9 (47,4%) - 4 (17,4%)# нормокадитическую (абс,%)Без существенных изменений у кол-ва - 19 (39,6%) - 39(79,6%)## пациентов, (абс,%) Фибриноген, г/л 4,790,21 4,180,17 4,750,18 4,630,1 Среди больных с пароксизмальной и персистирующей формой ФП.; Среди больных с # постоянной формой ФП; * - p<0,01 на фоне лечения флувоксамином, - p<0,05 между показателями после лечения флувоксамином основной группы и через 6 месяцев ## наблюдения в группе сравнения, - p<0,01 между показателями после лечения флувоксамином основной группы и через 6 месяцев наблюдения в группе сравнения Таким образом, факты, полученные в настоящем исследовании, с одной стороны, подтверждают данные о неблагоприятном влиянии депрессивных расстройств на тяжесть течения ФП, а с другой - указывают на то, что лечение депрессивных расстройств способствует уменьшению тяжести течения ФП.

При детальном исследовании влияния антидепрессанта флувоксамина на динамику депрессивных расстройств и течение ФП выявлено статистически значимое снижение выраженности ДР в подгруппах с пароксизмальной и персистирующей ФП (p<0,01). Наибольшая эффективность в урежении и прекращении приступов ФП у 60% и 26,6% больных соответственно отмечена в подгруппе с пароксизмальной формой ФП. Достоверные различия были отмечены и при оценке динамики уровня фибриногена как у пациентов с пароксизмальной ФП (p<0,01), так и с персистирующей ФП (p<0,05) (Табл. 7).

Таблица Динамика показателей клинической эффективности у пациентов с различными формами ФП до и после лечения флувоксамином.

Пароксизмальная Персистирующая форма Постоянная форма ФП форма ФП ФП Группы до после до после до после лечения лечения лечения лечения лечения лечения Выраженность депрессии по 24,50,72 20,10,51 * 20,70,52 17,00,48 * * 23,40,70 21,90,шкале CES-D, (баллы) Прекращение приступов, - 4(26,6%) - 2(14,3%) - - (абс., %) Урежение приступов ФП у кол-ва - 9(60,0%) - 5 (35,7%) - - пациентов, (абс., %) Переход ФП тахикардитиче ской формы в нормокадитиче - - - - - 9(47,4%) скую у кол-ва пациентов, (абс., %) Без существенных изменений у - 2(13,3%) - 7 (50,0%) - 10(52,6%) кол-ва пациентов, (абс., %) Фибриноген, 4,720,24 4,050,14** 4,510,17 4,110,13* 4,850,21 4,710,(г/л) * р<0,05 - различия между группами до лечения и после лечения **р<0,01 - различия между группами до лечения и после лечения Кроме того, на фоне применения флувоксамина отмечено достоверное снижение частоты и длительности приступов ФП у женщин, как при персистирующей, так и при пароксизмальной формах (p<0,05) по сравнению с пациентами, принимавшими только антиаритмические препараты (Рис. 1).

Подобная динамика снижения длительности и частоты пароксизмов отмечена и у мужчин, принимавших флувоксамин, однако статистически значимая разница достигнута только при уменьшении частоты приступов ФП (p<0,05).

персистирующая пароксизмальная персистирующая пароксизмальная 25 19,19,10,10,20 16,9,15,20 * 9,* 14,* 8,13,4 7,Ж 4,5 5,7,8, 0 - М --10 7,5,9, 5 6,-12,8,- 15,4 9, 16,-20 16,2 * 10 10,10,* * 20,8 19,6 12,4 12,-25 - - до терапии ДР флувоксамином - после терапии ДР флувоксамином - без терапии ДР флувоксамином - без терапии ДР после 6 месяцев наблюдения * р <0,05 между подгруппами пациентов после лечения флувоксамином и через месяцев периода наблюдения (без лечения антидепрессантом) Рисунок 1. Динамика длительности и частоты пароксизмов ФП у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами с депрессивными расстройствами на фоне лечения флувоксамином и без терапии антидепрессантом. (А) длительность ФП (часы); (Б) частота пароксизмов (эпизодов в мес.) Более значимый клинический эффект флувоксамина в группе пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП может быть связан с двумя основными причинами. Во-первых, это обусловлено изменением эмоционального статуса пациентов в группе с пароксизмальной и персистирующей формами: на фоне терапии флувоксамином у них уменьшался уровень тревожности по поводу ожидания следующего приступа. Во-вторых, в группе с постоянной формой ФП отмечалась более тяжелая степень хронической сердечной недостаточности по сравнению с пароксизмальной и персистирующей формами. Наименьший клинический эффект от лечения флувоксамином наблюдался в группе с постоянной формой ФП, что можно объяснить наличием у пациентов более выраженной степени сердечной недостаточности и более тяжелым течением заболевания.

Таким образом, антидепрессант флувоксамин снижает выраженность депрессивных расстройств у больных с ФП и уменьшает тяжесть течения различных форм ФП.

Оценка эффективности лечения антидепрессантом флуоксетином у женщин в климактерическом периоде на течение различных форм фибрилляции предсердий Подгруппу составили 70 пациенток в возрасте от 44 до 69 лет, которые получали базисную терапию, направленную на лечение основного заболевания, урежение частоты сердечных сокращений при постоянной форме ФП (блокаторы) и терапию, направленную на профилактику пароксизмов ФП при пароксизмальной и персистирующей формах ФП (амиодарон, этацизин, соталола гидрохлорид, пропафенон). Из них 34 пациентки получали флуоксетин для лечения депрессивных расстройств и базисную терапию; женщин, принимавших только базисную терапию и не получавших антидепрессанты, составили группу сравнения. Флуоксетин для лечения депрессивных расстройств назначали в средней терапевтической дозе 20 мг в сутки однократно утром в течение 6 месяцев.

Наиболее часто выявляемыми критериями ДР по МКБ-10 из группы основных симптомов были пониженное настроение, снижение физической и умственной активности, утомляемость; из дополнительных симптомов - нарушенный сон, трудность сосредоточиться, расстройство аппетита.

Практически у всех женщин с диагностированными ДР отмечались приливы жара, повышенная потливость, повышение АД, головная боль, головокружения, сердцебиение, зябкость, ознобы, чувство онемения.

Колебания оценки депрессивных расстройств по шкале CES-D составили от до 30 баллов (в среднем 24,9 балла), что соответствует лёгкой и умеренной степени депрессии.

Основными заболеваниями, на фоне которых развилась ФП, были:

гипертоническая болезнь у 41,4% пациенток, дисгормональная кардиомиопатия - у 31,4%, ИБС - у 27,1% обследованных женщин.

При сопоставлении характеристик группы пациенток, принимавших флуоксетин и группы сравнения, не было отмечено существенных различий по показателям среднего возраста, пола, частоты распространенности различных форм ФП, основных заболеваний, индекса массы тела и степени выраженности депрессии в баллах по шкале CES-D.

В таблице 8 представлена динамика показателей до и после лечения в каждой из подгрупп.

Таблица Динамика показателей у пациенток с депрессивными расстройствами и различными формами фибрилляции предсердий на фоне лечения флуоксетином и без приёма антидепрессанта Группа пациенток, Группа сравнения получавших флуоксетин Группы (n=36) (n=34) № 0 6 мес. 0 6 мес.

Выраженность депрессии по 24,80,51 20,90,61* 25,10,72 24,01,1## шкале CES-D, баллы Прекращение приступов ФП у - 3 (12,0%) - женщин, абс, (%)* Урежение приступов ФП у - 16 (64,0%) - 11 (47,8%) женщин, абс. (%) * Переход ФП тахикардической формы в нормокадическую у - 6 (54,5%) - 5 (45,5%) женщин, абс., (%) ** Без существенных изменений - 11 (30,5%) - 18(52,9 %) # у женщин, абс., (%) 1 Среди женщин с пароксизмальной и персистирующей формой ФП; Среди женщин с # постоянной формой ФП;*- p<0,01 на фоне лечения флуоксетином, - p<0,05 между показателями после лечения флуоксетином в основной группе и через 6 месяцев ## наблюдения в группе сравнения; - p<0,01 между показателями после лечения флуоксетином в основной группе и через 6 месяцев наблюдения в группе сравнения В группе пациенток, получавших флуоксетин, после лечения отмечено значимое уменьшение проявлений ДР на 3,9 балла относительно группы сравнения, где существенной динамики не отмечалось. У 30 женщин (83,3%) на фоне лечения флуоксетином отмечено прекращение или значительное урежение проявлений климактерического синдрома (уменьшение приливов, улучшение сна).

В обеих группах на фоне базисной антиаритмической терапии отмечены урежение пароксизмов ФП при пароксизмальной и персистирующей формах ФП, переход тахикардитической формы ФП в нормокардитическую форму при постоянной форме ФП. Однако в основной группе, где дополнительно использовался флуоксетин, клинический эффект был больше, и, в целом, различия между группами оказались значимыми: в основной группе клиническое улучшение наблюдалось у 69,5% больных, тогда как в группе сравнения - у 47,1% (р<0,05).

При оценке влияния лечения ДР флуоксетином на течение разных форм ФП отмечено значимое снижение уровня ДР: на 5,1 балла при пароксизмальной и 5,2 балла - при персистирующей формах ФП (р<0,01), что сопровождалось прекращением приступов ФП у 8,3% пациенток с пароксизмальной формой, и 15,4% женщин с персистирующей ФП, урежением приступов ФП у 66,6% женщин с пароксизмальной и 61,6% с персистирующей формами ФП. Лишь у четверти пациенток с этими формами ФП не было отмечено клинического улучшения. Менее выраженные клинические результаты лечения флуоксетином оказались у пациенток с постоянной формой ФП: при снижении выраженности ДР на 2,1 балла у 54,5% женщин зарегистрирован переход тахикардитической формы ФП в нормокардитическую; не отмечено значительных изменений у 46,5% пациенток.

Динамика длительности и частоты пароксизмов ФП у пациенток с ДР на фоне лечения флуоксетином и пациенток без лечения ДР отражена на Рис. 2.

В группе пациенток с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, принимавших флуоксетин, отмечено достоверное уменьшение длительности и частоты пароксизмов ФП по сравнению с группой, не принимавшей антидепрессант (p<0,05), хотя различия по частоте пароксизмов на фоне лечения флуоксетином у пациенток с персистирующей формой ФП оказались не достоверными.

Более выраженный клинический эффект флуоксетина в группе пациенток с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, вероятно, связан с изменением как эмоционального статуса женщин в виде уменьшения уровня тревожности по поводу ожидания следующего приступа ФП, снижения проявлений постклимактерического синдрома (чувство жара, нормализация сна), так и меньшей степенью хронической сердечной недостаточности по сравнению с постоянной формой ФП.

пароксизмальная персистирующая пароксизмальная персистирующая 25 16,15,19,19,15 13,16,6 13, 15,12,14,15 13,10,8, 7,7,1 8,0 - до терапии ДР флуоксетином - после терапии ДР флуоксетином - без терапии ДР флуоксетином - без терапии ДР после 6 месяцев наблюдения * р <0,05 между подгруппами женщин после лечения флуоксетином и через 6 месяцев периода наблюдения (без лечения антидепрессантом) Рисунок 2. Динамика длительности и частоты пароксизмов фибрилляции предсердий у пациенток с депрессивными расстройствами на фоне лечения флуоксетином в сравнении с группой пациенток, не получавших антидепрессанты: (А) - динамика длительности ФП (часы); (Б) - динамика частоты пароксизмов (раз в мес.) Исследование особенностей личности, поведения и психического состояния пациентов осуществлялось с помощью комплекса специальных методик, приведённых выше. Всего исследование проведено на группе из пациентов с пароксизмальной, персистирующей и постоянной формами ФП. В группу сравнения вошли 12 человек без нарушения ритма сердца и заболеваний сердечно-сосудистой системы (практически здоровые люди). Выраженность различных характеристик личности по указанным опросникам пациентов с разными формами ФП в сравнении с группой практически здоровых людей (шкалы, по которым получены статистически значимые различия с группой сравнения при - р<0,001 и р<0,01 для шкалы ригидности) представлена на рисунке 3.

А - тест-опросник самоотношения В.В.Столина Б - тест-опросник самооценки тревожности, ригидности и экстравертности по Д.Моудсли 90,100 88,87,86,78,75,56,74,57,57,55,52,51,66,49,61, 42,43,54,52,39,1 2 3 4 5 6 В - тест-опросник самооценки направленности личности по К.Томасу 57,54, 55,54,53,48,47,47,46,46,44,43,39,38, 34, 8 9 10 11 - постоянная ФП - пароксизмальная ФП - персистирующая ФП - среднее значение характеристики в группе здоровых добровольцев 1- интегральная шкала, 2- шкала аутосимпатии 3 - шкала ожидания положительного отношения других (III), 4- шкала самоуважения, 5- тревожность, 6- ригидность, 7 - экстравертность, 8 - соперничество, баллы, 9- сотрудничество, баллы, 10 - избегание, баллы, 11 - приспособление, баллы, 12 - компромисс, баллы Рисунок 3. Выраженность характеристик личности у больных различными формами фибрилляции предсердий в сравнении со здоровыми добровольцами По результатам тестирования пациентов оказалось, что больные со всеми формами ФП в отличие от лиц группы сравнения, имеют высокие показатели по интегральной шкале самоотношения. Данная шкала отражает способность человека критично оценивать свои сильные и слабые стороны, анализировать значимую неприятную информацию о себе. Высокие показатели (от 87 до 90% у больных разными формами ФП) свидетельствуют о внутренней закрытости пациентов, низкой рефлексивности, неумении открыто принимать и анализировать личностно неприятную человеку информацию. Пациенты, страдающие различными формами ФП, отличаются от лиц контрольной группы низкой выраженностью таких показателей самоотношения, как аутосимпатия и самоуважение. Если в группе сравнения средние значения данных показателей составляют 92,72% и 93,58%, то в группе больных с постоянной формой ФП они составили 53% и 86%, в группе с пароксизмальной формой - 75% и 75%, и в группе с персистирующей формой - 54% и 78%, соответственно. Такие результаты свидетельствуют о том, что пациентам, страдающим ФП, присуща заниженная самооценка, уничижительное отношение к своим возможностям, эмоциональное отвержение собственной личности. В сочетании с высокой тревожностью (от 55,8% до 57,6% у больных разными формами ФП) это создает крайне неблагоприятный эмоциональный фон протекания заболевания.

В данном сочетании психологических особенностей личности пациентов может таиться причина депрессии.

Не менее важными являются результаты исследования ведущих копингстратегий испытуемых. Исследование показало, что у пациентов с ФП, в отличие от респондентов группы сравнения, доминируют слабые поведенческие стратегии: избегания, приспособления и компромисса (Рис. 44,7-48,1 баллов, 54,8-57,9 баллов, и 43,8-54,7 баллов, соответственно, против 38,4 баллов, 31,8 баллов и 28,2 баллов в группе сравнения). И значительно слабее представлены сильные стратегии или стратегии достижения целей, к которым относятся соперничество и сотрудничество. Избегание, приспособление и, в меньшей степени, компромисс - это стратегии взаимодействия, построенные на отказе человека от собственных целей, самореализации ради поддержания отношений и получения эмоциональной поддержки от другого человека. Результаты исследования фиксируют склонность пациентов к, такого рода, зависимости от внешних оценок. Об этом свидетельствуют чрезвычайно высокие баллы по шкале ожидания положительного отношения других (57,2-66,2%). Устойчивое воспроизведение таких стратегий может приводить к неприятию себя, психологической усталости от бесцельности жизни, постоянной внутренней напряжённости, которая в конечном итоге может реализоваться в депрессивное состояние, способствующее избыточной продукции надпочечниками кортизола, обладающего выраженным аритмогенным действием.

При наличии общих особенностей личности и поведения, у пациентов с различными формами ФП выявлены специфические различия. В силу того, что они получены на небольших выборках, данные исследования позволяют говорить лишь о некоторых тенденциях, требующих последующего уточнения.

Так, у пациентов с пароксизмальной формой ФП выражены такие черты личности как аутосимпатия, низкая значимость оценок со стороны окружающих, высокая ригидность и более высокие показатели экстравертности в сравнении с пациентами других групп (то есть пациенты не зацикливаются на себе), более выраженная направленность на сотрудничество и компромисс, чем в группах с другими формами ФП. Наиболее выраженные результаты лечения получены у пациентов именно этой группы, что позволяет предположить, что эти характеристики личности способствуют выработке конструктивной модели поведения в условиях болезни и адекватному реагированию на неё.

Пациентам с постоянной формой ФП присущи такие характеристики, как низкая аутосимпатия, высокая зависимость от мнения окружающих (то есть постоянная неуверенность в себе и, как следствие, состояние хронического стресса), низкие значения экстравертности (возможно, уход в себя и постоянный самоуничижительный диалог с собой), самая низкая из всех групп способность к сотрудничеству. Результаты лечения пациентов данной группы оказались самыми низкими, поэтому ведение пациентов данной группы без изменения их внутренних установок на конструктивные, основанные на достижении собственных целей, внутреннем ресурсе является крайне сложной задачей и требует привлечения к работе клинических психологов.

У пациентов с персистирующей формой ФП так же, как у пациентов с постоянной формой ФП низкая самооценка, низкая экстравертность (направлены в себя), но выражены реакции соперничества и компромисса, что можно использовать в выборе установок больного (Кто победит: Я или болезнь?). По-видимому, значительные результаты, достигнутые при лечении пациентов данной группы, обусловлены именно тенденцией в поведении пациентов на конструктивные модели поведения.

Таким образом, изучение особенностей личности пациентов с разными формами ФП показывает, что особенности самоотношения личности и устойчивые стратегии поведения пациентов могут приводить к развитию хронической стрессовой ситуации, высокой тревожности, депрессивным расстройствам, выбору слабых поведенческих стратегий (избегания и приспособления), отсутствию направленности на сотрудничество и, как следствие, низкой комплаентности. Без изменения отношения человека к себе, изменения его внутренних установок на отстаивание своих интересов и на самодостаточность клиницисты будут сталкиваться с большими трудностями в лечении. Поэтому лечение таких пациентов требует междисциплинарного подхода и привлечения к работе психологов.

ВЫВОДЫ 1. Основными этиологическими факторами ФП были: гипертоническая болезнь (49%), ишемическая болезнь сердца (29%), реже - дисгормональная кардиомиопатия (7%), миокардитический кардиосклероз (5%). Идиопатическая форма ФП установлена у 5%.

2. Распространенность ДР среди пациентов с ФП составила 50%. Наибольшая частота ДР (58%), приходилась на долю пациентов в возрасте от 50 до 59 лет.

Распространенность ДР при ФП у мужчин оказалась ниже (36%), чем у женщин (58%) (p<0,01). Наибольшая распространенность ДР выявлена в группе с пароксизмальной и персистирующей формами ФП - у 66% и 68% пациентов, соответственно, тогда как на долю больных с постоянной ФП приходилось лишь 30% (р<0,01). У больных с ДР отмечено значимое учащение пароксизмов ФП по сравнению с лицами без ДР - 82% и 42%, соответственно (р<0,01).

3. Использование антидепрессанта флувоксамина у больных с ФП эффективно уменьшало степень выраженности ДР (p<0,01), что сопровождалось урежением приступов ФП у 48% пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП (p<0,01), переходом тахикардитической формы в нормокардитическую у 47% пациентов с постоянной формой ФП (p<0,05). Использование антидепрессанта флуоксетина в лечении ДР у женщин с климактерическим синдромом и различными формами ФП эффективно снижало степень депрессивных расстройств (р<0,01), что сопровождалось полным прекращением приступов ФП у 12% лиц, урежением частоты приступов ФП у 64% больных, переходом тахикардитической формы в нормокардитическую у 55% пациенток с постоянной формой ФП.

4. Наиболее выраженный клинический эффект в отношении уменьшения степени депрессии, снижения частоты приступов (или полного их прекращения) при лечении антидепрессантами (флувоксамином и флуоксетином) наблюдался в группах с пароксизмальной и персистирующей формами ФП. Менее выраженный клинический эффект наблюдался в группе с постоянной формой ФП.

5. Выявлены особенности личностных характеристик у пациентов с ФП (высокая тревожность, отсутствие мотивации к достижению собственных целей, принятие роли жертвы, отсутствие мотивации к сотрудничеству), которые способствуют развитию хронического стресса и ДР, снижают комплаентность пациентов к лечению и утяжеляют течение ФП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При лечении больных с различными формами ФП необходимо учитывать наличие и степень тяжести ДР. Оценка ДР может быть проведена лечащим врачом с помощью стандартизованных опросников.

2. При выявлении у больных ДР в комплексной терапии ФП рекомендованы антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин).

3. При лечении ДР, обусловленных наличием постклимактерических нарушений у женщин с ФП, рекомендуется использовать антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин), который, помимо уменьшения тяжести течения ФП, также способствует регрессу проявлений климактерического синдрома.

4. Для более углубленного исследования влияния особенностей личностных характеристик на течение ФП рекомендуется использовать специальные анкеты, например, самоопросник В.В.Столина, опросник самооценки тревожности, ригидности и экстравертности по Д.Моудсли или самооценки направленности личности по К.Томасу).

5. При выявлении особенностей личности, которые являются факторами, стойко поддерживающими хронический стресс и способствующими развитию ДР, кроме использования антидепрессантов, рекомендуется консультация психологов, что может создать условия для ведения этих больных без применения антидепрессантов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации А. В изданиях, рекомедованных ВАК:

1. Дворина, О.Г. Оценка эффективности применения антидепрессанта флуоксетина у женщин в климактерическом периоде при различных формах фибрилляции предсердий / Р.В.Горенков, О.Г.Дворина, Ю.П.Зинченко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т.

10, № 7. - С. 49-55.

2. Дворина, О.Г. Оценка эффективности применения антидепрессанта флувоксамина и его влияние на течение различных форм фибрилляции предсердий / Ю.М.Поздняков, Р.В.Горенков, О.Г.Дворина, Ю.П.Зинченко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 7. - С.49-55.

Б. В прочих изданиях:

3. Дворина, О.Г. Оценка эффективности применения антидепрессанта флувоксамина и его влияние на течение различных форм фибрилляции предсердий / Ю.М.Поздняков, Р.В.Горенков, О.Г.Дворина, Ю.П.Зинченко // Обзоры клинической кардиологии. - 2011. - № 23. - С.31-37.

4. Дворина, О.Г. Клинические особенности фибрилляции предсердий у женщин в климактерическом период О.Г.Дворина, Р.В.Горенков / Тезисы II Евразийского конгресса кардиологов и VI Национального съезда кардиологов Республики Беларусь. - Республика Беларусь, Минск, 2011. - С.12.

5. Дворина, О.Г. Распространённость и эффективность лечения флуоксетином тревожно-депрессивных расстройств у больных с различными формами мерцательной аритмии / О.Г.Дворина, Р.В.Горенков, М.Л.Гинзбург. - Материалы XI Всероссийского научнообразовательного форума Кардиология 2009. - Москва, 2009. - С.76- Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине