Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БУРЖУБАЕВА АСЕЛЬ КЫЛЫЧЕВНА
ОСОБЕННОСТИ ТАБАКОКУРЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИСМОКИНГОВЫХ ПРОГРАММ
14.01.04 - Внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Бишкек - 2012
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и госпитальной терапии Кыргызско-Российского Славянского университета
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Бримкулов Нурлан Нургазиевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мамасаидов Абдимуталиб Ташалиевич доктор медицинских наук, профессор Джолдубаев Ырысбай Джолдубаевич
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации.
Защита состоится л__ ________ 2012 г. в____часов на заседании Диссертационного Совета Д.730.001.02 Кыргызско-Российского Славянского Университета, 720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КыргызскоРоссийского Славянского Университета.
Автореферат разослан л____ ______________ 2012 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета Бримкулов Н.Н.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease MPOWER Monitor, protect, offer, warn, enforce, raise. Стратегия ВОЗ по борьбе с табакокурением OФВ1 Объем форсированного выдоха за 1 секунду ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения ДИ Доверительный интервал ЖЕЛ Жизненная емкость легких КИ Когортное испытание КР Кыргызская Республика МЗ Министерство Здравоохранения МСВ Максимальная скорость выдоха ОСЗ Общее состояние здоровья ОШ Отношение шансов ПЗ Психическое здоровье РКИ Рандомизированное контролируемое испытание РФС Роль физического состояния СФ Социальное функционирование СШПК Суммарная психическая шкала СШФК Суммарная физическая шкала ТЗ Табачная зависимость ФБ Физическая боль ФВД Функция внешнего дыхания ФЖЕЛ Форсированная жизненная емкость легких ФФ Физическое функционирование ХНИЗ Хронические неинфекционные заболевания ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких ЦСМ Центр семейной медицины
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Европейское бюро ВОЗ констатирует, что курение является основной причиной преждевременной смерти населения. 9% всех смертей в мире обусловлены именно табакокурением. Курение является одним из основных факторов развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ): болезней сердца, инсульта, рака, хронических респираторных заболеваний и диабета.
В Российской Федерации ежегодно регистрируются примерно 2,миллионов летальных исходов, из которых на долю неинфекционных заболеваний приходится 98,3%, большую часть которых составляют именно ХНИЗ (Чучалин А.Г., 2009). В Кыргызской Республике за 2010 г. 77% смертей обусловлены ХНИЗ, что не удивительно, учитывая высокую распространенность курения, которая в 2004 г. составляла 45,0% среди мужчин и 2,2% среди женщин (ВОЗ, 2008 г).
Мониторинг потребления табака и стратегий профилактики является одним из шести обязательных компонентов международной стратегии табакоконтроля ВОЗ - MPOWER (ВОЗ, 2008). Тем не менее, половина всех стран - и две трети развивающихся стран - не располагают даже самой минимальной информацией об употреблении табака молодежью и взрослыми (ВОЗ, 2008 г.). В Российской Федерации данные по различным аспектам табакокурения были получены благодаря работам Чучалина А.Г., Сахаровой Г.М., Новикова К.Ю., Илькович М.М., которые преимущественно изучали практические вопросы лечения табачной зависимости (Чучалин А.Г. и соавт., 2001; Сахарова Г.М., 2008; Чучалин А.Г. и соавт., 2003), особенности прекращения курения среди лиц, страдающих хроническим бронхитом (Новиков К.Ю. и соавт., 2002; Илькович М.М. и соавт., 2010), связь табакокурения с ХНИЗ (Чучалин А.Г., 2009). Кроме того, проводилось изучение табакокурения среди лиц, работающих на химически опасных предприятиях (Синячкин Д.А. и соавт., 2010, Говердовский Ю.Б. и соавт., 2011), среди медицинских работников (Лешин В.Ф., 2009; Левшин В.Ф. и соавт., 2009) и медицинских студентов (Radkevich N., 2007), оценивалась эффективность варениклина в лечении табачной зависимости (Кукес В.Г. и соавт., 2009).
В Кыргызской Республике проблеме потребления табачных продуктов также уделялось внимание, в частности, проводилась оценка распространенности курения среди взрослого населения (ВОЗ, 2008), школьников (Бримкулов Н.Н. и соавт., 2009; Калиева А.Д. и соавт., 2009;
Исакова Г.Б. и соавт., 2009), жителей высокогорья и предгорья (Сооронбаев Т.М. и соавт., 2008), студентов медицинского (Искендерова С.А. и соавт., 2011;
Исакова Г.Б. и соавт., 2009; Бабаджанова З.Я. и соавт., 2011) и немедецинского университетов (Искендерова С.А. и соавт., 2011; Бабаджанова З.Я. и соавт., 2011), также анализировалась подверженность пассивному курению среди работников баров и ресторанов (Винников Д.В. и соавт., 2011).
Однако, как в России, так и в Кыргызстане полученные данные не отражают состояние потребления табачных продуктов и стратегий профилактики в полной мере. В нашей республике существует недостаток сведений об эпидемиологии табакокурения, особенно в различных возрастных и профессиональных группах. Учитывая роль медработников, очень важно проводить мониторинг распространенности табакокурения и в этой профессиональной группе. Мало данных об осведомленности нашего населения в отношении пагубности курения, существующих законов, регулирующих потребление табачных продуктов, нет данных об отношении врачей к табачной зависимости. Недостаток информации затрудняет разработку стратегии борьбы с табакокурением, которая будет эффективна в наших условиях. Вышесказанное говорит о необходимости и актуальности проведения исследований по выявлению особенностей табакокурения среди взрослого населения, школьников и семейных врачей, а также изучению их осведомленности в отношении некоторых аспектов потребления табачных продуктов и уровня знаний семейных врачей по диагностике и лечению табачной зависимости.
Производственные предприятия нередко проводят эффектвные меропоприятия по борьбе с табакокурением: вводят запрет курения на рабочих местах (Mullooly K.L. et al., 1990; Stillman F.A. et al., 1990); распространяют раздаточный материал, посвященный вопросам табакокурения (Burling T.A. et al., 2000; Omenn G.S., et al., 1988); организуют групповую (Razavi D. et al., 1999) или индивидуальную (Cambien J.L. et al, 1981; Gomel M. et al., 1993) поведенческую терапию; предоставляют финансовое вознаграждение лицам, отказавшимся от курения (Jeffery R.W. et al., 1988) и в единичных иссследованиях даже обспечивают работников доказанно эффективным фармакологическим лечением (Sutton S. et al., 1987, Kornitzer M. et al., 1987, Rodriguez F. et al., 2003, Kornitzer M. et al., 1995), в качестве которого, как правило, используется никотин-заместитетельная терапия. Однако при обзоре литературы не были найдены данные по проведению программ на производственных предприятиях, направленных на лечение табачной зависимости с вовлечением квалифицированного медицинского персонала и назначением варениклина или цитизина. В то же время такие программы могут иметь важное значение, особенно в странах, в которых дороговизна лекарственных препаратов (за исключением цитизина), малодоступность квалифицированной помощи в лечебно-профилактических организациях, а также широкое распространение хронической обструктивной болезни легких, наличие которой снижает частоту продолжительного отказа от курения (Pride N.B. et al., 2001; Jimnez-Ruiz C.A. et al, 2001), вызывают затрудения в лечении табачной зависимости. Кроме того, отвыкание от курения в условиях предприятий могло бы быть даже более эффективным, чем в условиях поликлиник или больниц благодаря административной поддержке предприятий, проявления которой могут широко варьировать от запрета курения на рабочих местах и поощрения лиц, бросивших курить до проведении мероприятий, направленных на повышение осведомленности о вредных эффектах потребления табачных продуктов среди работников. Хотя данное предположение на сегодняшний день не имеет однозначных доказательств, такой подход обладает высокой теоретической обоснованностью (Moher M. et al., 2008).
Немаловажной причиной проведения диссертационного исследования явилось и отсутствие данных о переносимости цитизина и варениклина в условиях высокогорья, где работники подвергаются воздействию интермиттирующей гипоксии, низкому барометрическому давлению, низкой температуре и низкой влажности воздуха, которые оказывают влияние на здоровье человека (Luks A.M. et al., 2007; Винников Д.В. и соавт., 2009), а, следовательно, могут ухудшать переносимость лекарственных средств и снижать эффективность терапии табачной зависимости. Высокогорье также усугубляет течение хронической обструктивной болезни легких (Cote T.R. et al., 1993), усиливает снижение скоростных показателей функции легких (ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МОС50) как у пациентов с ХОБЛ, так и курильщиков, у которых ХОБЛ не развился (Винников Д.В. и соавт., 2009), а курение, в свою очередь, ухудшает адаптацию к условиям высокогорья (Lindgarde F. et al., 1984).
Несмотря на актуальность лечения табачной зависимости в условиях выскогорья, данный вопрос практически не изучался.
Вышесказанное говорит о необходимости и актуальности проведения исследований по выявлению особенностей табакокурения среди взрослого населения, школьников и семейных врачей, изучению их осведомленности в отношении некоторых аспектов потребления табачных продуктов, а также по оценке эффективности антисмокинговых программ с использованием цитизина, плацебо и варениклина на производстенном предприятии в условиях высокогорья.
Связь темы диссертации с крупными научно-исследовательскими программами. Данное исследование выполнялось в рамках программы научно-исследовательских работ Кыргызско-Российского Славянского Университета и соответствовало приоритетным задачам Республиканской программы Легочное Здоровье на 2007-2010 гг.
Цель исследования - выявление особенностей табакокурения среди различных групп населения (школьников, взрослого населения и врачей) и оценка эффективности антисмокинговых программ на производственном предприятии.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности табакокурения среди взрослого населения, школьников и семейных врачей.
2. Изучить осведомленность взрослого населения, школьников и семейных врачей в отношении некоторых аспектов потребления табачных продуктов, а также уровень знаний семейных врачей по диагностике и лечению табачной зависимости.
3. Внедрить и оценить эффективность антисмокинговых программ на производственном предприятии в условиях высокогорья с использованием цитизина и плацебо.
4. Внедрить и оценить эффективность антисмокинговой программы на производственном предприятии в условиях высокогорья с использованием варениклина у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
Научная новизна:
1. Получены новые данные по особенностям табакокурения среди взрослого населения, школьников и семейных врачей.
2. Впервые в Кыргызстане изучены уровень знаний и поведение врачей в отношении диагностики и лечения табачной зависимости.
3. Впервые в Кыргызстане была проведена оценка эффективности антисмокинговых программ с применением цитизина и варениклина в лечении табачной зависимости. При этом следует отметить, что оценка безопасности и эффективности цитизина проводилась в рамках рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследовании (одного из немногих по оценке эффективности цитизина в мире). Эффективность и безопасность обоих препаратов впервые оценивались в условиях высокогорья.
Практическая значимость полученных результатов исследования:
1. Получены новые данные по эпидемиологии табакокурения, которые могут быть использованы для разработки и реализации стратегии по борьбе с табакокурением в Кыргызской Республике.
2. Полученные данные позволили уточнить эффективность цитизина, были включены в новый кохрейновский обзор по частичным агонистам никотиновых рецепторов (Cahill K. et al., 2012) и позволят рекомендовать цитизин для отказа от курения, который является наиболее экономически доступным препаратом для лечения табачной зависимости в Кыргызской Республике.
3. Результаты антисмокинговой программы с применением варениклина позволят учитывать данный препарат в лечении табачной зависимости у пациентов с хронической обструктивной болезнью в условиях высокогорья.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Табакокурение в Кыргызской Республике характеризуется высокой распространенностью среди мужчин и женщин; осведомленность о вреде курения неполная, тем не менее, более половины хотели бы бросить курить, что говорит о необходимости оказания профилактических и лечебных мероприятий в отношении табакокурения.
2. Школьники проявляют высокую заинтересованность к курению, особенно мальчики, уже с младших классов, что говорит о необходимости усиления профилактических работ в школе, начиная с первых годов обучения.
3. Семейные врачи демонстрируют низкий уровень знаний по диагностике и лечению табачной зависимости и низкую приверженность к оказанию медицинской помощи в отвыкании от курения, что говорит о необходимости активных мероприятий в медицинской сфере по формированию корректного профессионального отношения к заболеванию - табачная зависимость.
4. Антисмокинговые программы на производственном предприятии в условиях высокогорья с использованием цитизина и варениклина эффективны и безопасны и могут иметь значение в уменьшении бремени от табачной зависимости.
ичный вклад соискателя. Сбор первичного материала, оценка, статистическая обработка и анализ полученных данных проведены автором.
Автором освоены методики определения уровня монооксида углерода в выдыхаемом воздухе и функции внешнего дыхания, проведения структурированного консультирования (г. Варшава, Польша).
Внедрение результатов исследования в практику:
1. Результаты исследования использованы при разработке клинического протокола по лечению табачной зависимости, утвержденного Министерством Здравоохранения Кыргызской Республики Приказом №126 и № 127 от марта 2010 года (Бримкулов Н.Н. и соавт., 2010).
2. Результаты исследования внедрены в учебные программы и используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней и госпитальной терапии Кыргызско - Российского Славянского университета и кафедре госпитальной терапии, профпатологии с курсом гематологии Кыргызской Государственной Медицинской академии им. И.К. Ахунбаева.
3. Программа диагностики и ведения пациентов с табачной зависимостью, разработанная на основании практических рекомендаций, внедрена в курс обучения семейных врачей в рамках проекта Профилактика табакокурения в Чуйской области, 2011-2013.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертационной работы были представлены на объединенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и госпитальной терапии Кыргызско-Российского Славянского Университета и кафедры госпитальной терапии Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева (г. Бишкек, 06.04.2012); на 15-й Всемирной конференции Табак или здоровье (Сингапур, 2012); на конференции Дни науки, 2012, посвященные памяти академика НАН КР, проф. С.Б. Даниярова (Бишкек, 2012); на 5-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Бишкек, 2011); на круглом столе Усиление роли органов местного самоуправления в реализации Закона Кыргызской Республики О защите граждан Кыргызской Республики от вредного воздействия табака в Чуйской области (Бишкек, 2011); на заседании Ассоциации врачей внутренней медицины (Бишкек, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них статей и 5 тезисов.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 1страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, 6 приложений и списка использованной литературы. Библиография включает 186 источников литературы, в том числе 134 иностранных наименований.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исходя из цели диссертационной работы, были проведены 2 типа исследований:
1. Поперечные исследования, направленные на выявление особенностей табакокурения среди различных групп населения (школьников, взрослого населения и врачей) в отношении:
1.1. Распространенности табакокурения 1.2. Осведомленности о вреде активного и пассивного курения 1.3. Осведомленности о существующих законах, регулирующих потребление продуктов в Кыргызской Республике.
2. Клинические испытания, направленные на внедрение и оценку эффективности антисмокинговых программ на производственном предприятии:
2.1. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование цитизина (РКИ).
2.2. Открытое когортное проспективное исследование эффективности варениклина (КИ).
1. Выявление особенностей табакокурения среди различных групп населения (школьников, взрослого населения и врачей).
Контингент. Для изучения особенностей табакокурения в Кыргызкой Республике были обследованы следующие группы населения:
1. Взрослое население старше 18 лет: 707 жителей Чуйской области - 4(67,3%) мужчин, 231 (32,7%) женщин.
2. Школьники: 753 учащихся 5,6,7 классов в Чуйской области - 3мальчиков (50,5%), 373 девочек (49,5%) 3. Семейные врачи: 195 семейных врачей Чуйских ЦСМ - 20 мужчин (10,3%), 175 женщин (89,7%).
Дизайн исследования. Сбор данных проводился через анкетирование.
Анкеты были специально разработаны отдельно для каждой группы населения.
Большинство вопросов были взяты из National UK Government Smoking-related Behaviour and Attitudes survey (Lader D., 2008).
Статистический анализ. Данные были обработаны с использованием пакета прикладных программ SPSS. Интервальные переменные характеризовались нормальным распределением (тест Колмогорова-Смирнова).
Анализ связей между переменными проводился с использованием таблиц сопряжения. Для проверки взаимной независимости переменных таблиц сопряженности проводился хи-квадрат (2) по формуле Пирсона для категориальных данных. Для дихотомических данных рассчитывались отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ).
2. Разработка и внедрение антисмокинговых программ на производственном предприятии.
Были внедрены и оценены 3 антисмокинговые программы: структурированное консультирование + плацебо, структурированное консультирование + цитизин и структурированное консультирование + варениклин. Первые 2 программы были осуществлены в рамках двойного слепого рандомизированного плацебоконтролируемого испытания (РКИ), 3-я - открытого когортного проспективного исследования (КИ). Все три программы осуществлялись на горнорудном предприятии со штатом в более 2500 человек, работающих в вахтовом режиме (2-3 недели отдыхают дома, затем 2-3 недели работают на руднике с проживанием в лагере на высоте 3800 м над уровнем моря) при поддержке руководства. Варениклин на сегодняшний день, вероятно, обладает наибольшей эффективностью в лечении ТЗ. Поэтому в группу лечения варениклином по просьбе администрации были включены пациенты с заболеванием, обусловленным длительным курением - хронической обструктивной болезнью легких.
2.1. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (РКИ).
Критерии включения и исключения. Лица с серьезными заболеваниями, а также имевшие противопоказания к приему цитизина были исключены из исследования. В исследование были включены 171 человек, соответствовавших критериям отбора: возраст 20 лет и старше, интенсивность курения более 15 сигарет в день в течение года, предшествующего включению в исследование, высокая мотивация к прекращению курения и готовность сделать это немедленно, отсутствие опыта использования цитизина в прошлом, наличие ХОБЛ 0 или I стадии (в соответствии с критериями GOLD) или его отсутствие и подписавшие информированное согласие на участие.
Характеристика участников. 85 участников были включены в группу, принимавшую цитизин, 86Цплацебо. Средний возраст составил 38,3 + 7,7 в группе цитизина и 39,4 + 9,5 в группе плацебо (табл. 1.).
Дизайн исследования. Дизайн - двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Включало 5 этапов исследования: 1) первичное обследование. В этот период участники случайным образом были разделены на две группы. Рандомизация была произведена с использованием рандомизационного кода, созданного сторонним статистиком, у которого он и хранился. 2) Вторичное обследование (через 2 месяца). 3) Третичное обследование (через 6 месяцев).
Вмешательство. После исходного обследования проводилось структурированное консультирование, и участники получали таблетки цитизина (основная группа) или плацебо (контрольная группа). Цитизин назначался по схеме, рекомендуемой производителем, а плацебо в аналогичном режиме.
Структурированное консультирование длилось 15-20 минут и включало в себя набор компонентов, изложенных в клиническом протоколе по лечению табачной зависимости МЗ КР (Бримкулов Н.Н. и соавт., 2010).
Цитизин - представляет собой натуральный экстракт семян растения Cytisus Laburnum и входит как действующее вещество в состав препарата Табекс (Sopharma, Болгария). По структуре цитизин напоминает никотин, является частичным агонистом 42-никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (Coe J.W. et al., 2005). В Болгарии препарат используется более лет, но он не включался в какие-либо международные рекомендации по лечению ТЗ из-за малого количества опубликованных исследований, особенно контролируемых, о его эффективности (Etter J.F. et al., 2008; Zatonski W. et al., 2006). В одном неконтролируемом исследовании цитизина (Zatonski W. et al., 2006) из 350 участвующих пациентов на 6 месяце не курили 27,5%, а на 12-м месяце - 13,8%. Полный курс лечения ТЗ составлял 25 дней и проводился по схеме, рекомендуемой производителем.
Плацебо - было представлено фирмой Sopharma, Болгария. Таблетки имели цвет, форму, вкус идентичные цитизину. Упаковки также не отличались от таковых для цитизина. Рекомендации по режиму приема плацебо не отличались от рекомендаций по приему цитизина.
Таблица Характеристика участников РКИ Характеристика Цитизин Плацебо (n=85) (n=86) Мужчина/женщина 84 (99%) / 1 (1%) 82 (95%) / 4 (5%) Средний возраст, лет 38,3 + 7,7 39,4 + 9,Статус курения Количество выкуриваемых в день сигарет 21,7 + 6,9 21,9 + 7,Среднее количество лет курения 19,8 + 7,7 17,7 + 7,Попытки бросить курить в прошлом, % 87,7 84,Использование медикаментов для прекращения 27,1 27,курения, % Средний результат теста Фагерстрома (0-10) 5,3 + 1,4 5,3 + 1,Средний уровень СО в выдыхаемом воздухе, ppm 26,7 + 8,7 26,1 + 12,Индекс курильщика, пачек-лет 21,5 + 10,9 19,4 + 10,Обследование. Исходное обследование включало оценку статуса курения, тяжести клинических симптомов, уровня ТЗ по тесту Фагерстрома (Fagerstrom K. et al., 1991), измерение монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе с помощью прибора Smokerlyzer piCO (Bedfont, Великобритания), качества жизни с помощью опросника SF-8 и функции внешнего дыхания, измерение массы тела.
При повторных обследованиях в конце 8-й и 26-й недель оценивались продолжительность отказа от курения, выяснялись мотивы возобновления курения, побочные эффекты препарата. Затем измерялись масса тела пациентов, уровень монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе, изучалась функция внешнего дыхания.
Основной конечной точкой исследования было число лиц, полностью воздерживающихся от курения с момента отказа до 26-й недели (продолжительный отказ от курения), подтвержденное уровнем СО в выдыхаемом воздухе. Другими конечными точками были уровень СО в выдыхаемом воздухе, качество жизни, количество выкуриваемых сигарет, колебания массы тела и показатели вентиляции.
2.2. Открытое когортное проспективное исследование эффективности варениклина (КИ).
Критерии включения и исключения. В исследование были включены 30 человек, соответствовавшие критериям отбора: возраст старше 20 лет, интенсивность курения - более 10 сигарет в сутки в течение года, предшествующего включению в исследование, высокая мотивация к прекращению курения, готовность сделать это немедленно, отсутствие опыта использования варениклина в прошлом, наличие ХОБЛ I или II стадии (в соответствии с критериями GOLD), и подписавшие информированное согласие на участие. Характеристика участников исследования представлена в таблице 2.
Дизайн исследования. Дизайн - открытое, несравнительное, проспективное исследование. Включает 5 этапов исследования: 1) первичное обследование, 2) анкетирование по телефону №1 (через 1 месяц), 3) анкетирование по телефону №1 (через 2 месяца), 4) вторичное обследование (через 3 месяца), 5) третичное обследование (через 6 месяцев).
Таблица Характеристика участников КИ Характеристика Варениклин (n=30) Мужчина/женщина 0/30 (100%) Средний возраст, лет 47,8 + 7,Статус курения Количество выкуриваемых в день сигарет 15,0 + 4,Среднее количество лет курения 36,1 + 9,2 лет Попытки бросить курить в прошлом, % 70% Использование медикаментов для прекращения курения, % 23,Средний результат теста Фагерстрома (0-10) 6,3 + 1,Средний уровень СО в выдыхаемом воздухе, ppm 22,8 + 9,Индекс курильщика, пачек-лет 19,9 + 9,Вмешательство. После исходного обследования проводилось структурированное консультирование, и участники получали таблетки варениклина. Варениклин назначался по схеме, рекомендуемой производителем.
Варениклин - препарат нового поколения в лечении ТЗ, представляющий собой частичный агонист 42 никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (нАХР). Препарат активирует н-АХР, но меньше, чем никотин, и одновременно блокирует доступ никотина к н-АХР (Кукес В.Г. и соавт., 2009). При этом он снижает тягу к курению и выраженность синдрома отмены, способствуя полному отвыканию от курения. В мета-анализе, включающем исследования, частота устойчивого прекращения курения через 6 месяцев составила 33,2% (95% ДИ от 28,9 до 37,8%) при применении варениклина (Fiore M.C. et al., 2008). Полный курс лечения ТЗ составлял 12 недель и проводился в соответствии с инструкциями производителя.
Обследование. Исходное и повторные обследования были идентичны таковым в РКИ. Отличия: 1)Анкетирование по телефону (через 1 и 2 месяца), проводимое с целью получения сведений о статусе курения, приеме препарата, побочных эффектах. 2) Вторичное обследование проводилось в конце недели, что обусловлено длительностью приема варениклина. 3) При повторных обследованиях проводился сбор данных о выраженности клинических симптомов. 4) Проводилась стандартизованная оценка влияния ХОБЛ на жизнь больных с помощью САТ-теста.
Статистический анализ. Данные были обработаны с использованием программы SPSS и представлены как M . Данные характеризовались нормальным распределением, для сравнения интервальных переменных использовались параметрические тесты, для порядковых - непараметрические тесты (различия между исходными и конечными показателями оценивались с помощью критерия Вилкоксона). Достоверным считалось различие при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Выявление особенностей табакокурения среди различных групп населения (школьников, взрослого населения и врачей).
1.1. Распространенность табакокурения.
Взрослое население (табл.3.): в исследовании приняли участие 7человек: 476 (67,3%) мужчин и 231 (32,7%) женщин. Средний возраст составил 40,5 + 13,1 лет. В связи с тем, что респонденты отвечали не на все вопросы, приведенные в анкетах, количество ответивших на конкретный вопрос приводится в скобках (n=x) в случае, если последнее отличается от 707. 3участников (51,8%) пробовали ранее курить (n=672), 300 (50,7%) являются ежедневными курильщиками (n=592). Средний возраст начала регулярного курения составил 19,7 + 5,3 лет. При этом мужчины характеризовались большей вовлеченностью в курение: они чаще пробовали курить (317-69,7%, n=445) и становились ежедневными курильщиками (272-62,0%, n=439); для женщин эти показатели составили (31-14,3%, n=217) (ОШ 13,8; ДИ 9,0-21,2;
n=672;) и (28-18,3%, n=153) соответственно (p<0,001; ОШ 7,3, ДИ 4,6-11,40;
n=592).
Школьники (табл.3.): были опрошены 753 учащихся (380 мальчиков (50,5%), 373 девочек (49,5%)), из них 270 (35,9%) - пятиклассники, 258 (34,3%) - шестиклассники, 225 (39,9%) - семиклассники. Анализ полученных данных (n=751) показал, что 80 пятиклассников (29,6%), 73 шестиклассника (27,9%) и 78 семиклассников (34,7%) пробовали курить, в общем, этот показатель составил 30,6%. Большинство использовали сигареты (214-95,5%), 8(3,6%) - насвай и 2 (0,9%) - сигареты и насвай. При этом мальчики отличались большей заинтересованностью в курении: 48,3% всех мальчиков и только 12,6% девочек пробовали курить (р<0.001; ОШ 6,46; 95% ДИ 4,48Ц9,13). Средний возраст первой попытки составил 8,6 + 2,9 лет.
Таблица Характеристика исследуемых выборок по статусу курения Взрослое Школьники* Семейные население врачи Участники, число (%) 589 (100,0%) 751 (100,0%) 1(100,0%) Курильщики, число (%) 300 (50,7%) 230(30,6%) 7 (3,6%) Мужчины, число (%) 436 (100%) 379 (50,5%) 240 (55,0%) Курильщики - мужчины, число (%) 271 (62,0%) 183 (48,3%) 3 (15,0 %) Женщины, число (%) 153 (100%) 372 (49,5%) 185 (89,7%) Курильщицы-женщины, число (%) 28 (18,3%) 47 (12,6%) 4 (2,3%) Количество выкуриваемых в сутки сигарет 14,7+7,2 - 6,5 + 5,p <0,001 <0,001 <0,ОШ 7,3 6,45; 7,95 % ДИ 4,6-11,40 4,5-9,3 1,6-36, *Данные указывают не на число регулярных курильщиков, а на число опрошенных, имеющих попытки закурить в анамнезе. Значения p, ОШ, 95% ДИ приведены для сравнения популяций мужчин и женщин.
Семейные врачи (табл.3.): Были опрошены 195 семейных врачей: мужчин (10,3%), 175 женщин (89,7%). Средний возраст участников составил 49,9 + 9,7 лет. 11 участников являлись регулярными курильщиками (5,7%), из них - 7 (3,6%) курили ежедневно, 4 (2,1%) - время от времени. Еще 10 (5,1%) были бывшими курильщиками. Таким образом, доля всех когда-либо куривших среди врачей составила 21 (10,8%). Возраст начала курения у регулярных курильщиков составил 26,4 + 11,0 лет. Более двух третей (8 курильщиков - 72,7%) курильщиков имеют стаж более 10 лет. Среднее количество выкуриваемых сигарет составило 6,5 + 5,9 штук в день. 90,9% (10) хотели бы бросить курить и 90,9% (10) совершали попытки прекращения курения, при этом 72,7% (8) предпринимали более 1 попытки прекращения курения.
Мужчины отличались большей вовлеченностью в курение: регулярными курильщиками являлись 3 (15,0 %) мужчин и 8 (4,6%) женщин (р=0,055; ОШ 3,68; 95% ДИ 0,89Ц15,2), ежедневными - 3 (15,0%) мужчин и 4 женщин (2,3%) (p<0,05; ОШ 7,5; 95ДИ 1,6-36,5). Более достоверно и наглядно различие между мужчинами и женщинами в приверженности к курению прослеживается по суммарному количеству регулярных и бывших курильщиков. Среди мужчин этот показатель составил 8 (40,0%), среди женщин - 13 (7,4%), (р<0.001; ОШ 8,31; 95% ДИ 2,88Ц23,93).
1.2. Осведомленность о вреде активного и пассивного курения.
Взрослое население: 24 участника (3,4%) считали активное курение совершенно не вредным или не знали, является ли оно вредным, по отношению к пассивному курению этот показатель составил 5,8% (41 участников).
Мужчины по сравнению с женщинами в большей мере недооценивали пагубность, как активного, так и пассивного курения (p<0,001): среди мужчин только 36,1% считали лочень вредным активное курение и 34,0% - пассивное, среди женщин эти показатели составили 61,9% и 52,8% соответственно.
Ежедневные курильщики также показали меньшую осведомленность в отношении пагубности курения (p<0,001): 30,0% ежедневных курильщиков и 50,3% остальных участников считали активное курение лочень вредным;
28,0% ежедневных курильщиков и 44,9% остальных участников считали пассивное курение лочень вредным.
Школьники: Большинство школьников (485-64,4%) считало, что активное курение является очень вредным, только 1 респондент (0,1%) считал курение абсолютно не вредным, и значительная часть (115-15,3%) признавала, что они не знают, является ли курение вредным. Мальчики в большей мере были склонны недооценивать пагубность активного курения: 69,2% (258) всех опрошенных девочек считали курение очень вредным для курильщика, среди мальчиков этот показатель составил только 59,7% (227) (р<0,05).
Осведомленность о пагубности активного курения была выше среди школьников, которые никогда не пробовали курить, чем среди тех, кто пытался:
66,6% (347) никогда не куривших и 59,6% (137) тех, кто пробовал курить, считали активное курение очень вредным (p=0,06).
В отношении пассивного курения школьники проявили меньшую осведомленность: 2 участника исследования (0,3%) считали его совершенно не вредным, 184 (24,4%) не знали, есть ли какой-либо вред от пассивного курения, остальные учащиеся считали, что пассивное курение наносит вред здоровью (от немного вредно до лочень вредно). Различия по доле респондентов, считающих, что пассивное курение является лочень вредным, между мальчиками (31,3%-119) и девочками (35,4% - 132), а также между пробовавшими курить и никогда не пробовавшими (33,8 % - 176) не были достоверными.
Семейные врачи: Практически все медицинские работники признавали активное и пассивное курение вредным или лочень вредным. Лишь один респондент (0,5%) ответил, что активное курение является совершенно не вредным, 2 (1,0%) - что пассивное курение является совершенно не вредным и 1 (0,5%) - что пассивное курение является лишь немного вредным. Среди курящих лиц по сравнению с некурящими, а также среди мужчин по сравнению с женщинами отмечалась тенденция недооценивать пагубность пассивного курения, однако статистически значимых различий найдено не было (p>0.05). В ответе на конкретный вопрос о возможности формирования бронхиальной астмы у ребенка под действием пассивного курения, лишь 158 (81,0%) ответили верно, что, вероятно, говорит о недостаточной осведомленности врачей в отношении эффектов курения.
1.3. Осведомленность о существующих законах, регулирующих потребление табачных продуктов в Кыргызской Республике.
Взрослое население (рис. 1): Несмотря на то, что закон о защите здоровья граждан Кыргызской республики был принят еще в 2006 г., 133 опрошенных (19,1%) до сих пор не знали о запрете курения в общественных местах.
Мужчины (80,9%) и женщины(81,0%), а также ежедневные курильщики (81,8%) и остальные участники (79,9%) демонстрировали примерно одинаковую осведомленность в данном аспекте. С возрастом осведомленность по данному пункту увеличивалась (p<0,001), достоверность рассчитывалась с помощью хи-квадрата. Так, в юношеском возрасте только 71,7%, тогда как в пожилом возрасте 91,3% респондентов ответили верно. При этом среди курильщиков тенденция к увеличению правильных ответов в старших возрастных группах была более заметна, отдельный анализ среди некурящих не выявил статистически значимого увеличения числа правильных ответов.
Рис. 1. Осведомленность различных групп о запрете курения в общественных местах (в популяции школьников - о запрете курения на территории школ).
Школьники (рис.1): Почти половина школьников (353 - 46,9 %) не знали, что курение запрещено на территории школы законом Кыргызской Республики.
В данном аспекте мальчики демонстрировали несколько меньшую осведомленность: 48,7% (185) всех мальчиков, 57,6% (215) девочек знали о запрете курения в перечисленных общественных местах (р=0,014; ОШ 0,70; ДИ 0,52-0,93). Учащиеся, пытавшиеся курить, вероятно, были более осведомлены по сравнению с некурящими сверстниками: 60,0% (138) пытавшихся курить и 50,3% (262) никогда не куривших знали о запрете курения в общественных местах (р=0,014; ОШ 0,68; ДИ 0,49-0,92).
Ранний возраст первой попытки курения (8,6 + 2,9 лет) указывает на то, что превентивные вмешательства, направленные на информирование о вредных эффектах табачных продуктов и формирование негативного отношения к курению, следует проводить еще с начальных классов.
Семейные врачи (рис.1). Оказалось, что только 68,1% (154) опрошенных врачей знают, что курение запрещено в общественных местах (внутри общественного транспорта, в кафе, ресторанах, кинотеатрах, школах, медицинских учреждениях), только 23,6% (46) знают о существовании закона, обязывающего медицинские учреждения лечить ТЗ. Только 20% респондентов (39) знали о существовании клинического протокола по лечению ТЗ, утвержденного МЗ КР и только 29,2% (57) знали о том, что ТЗ включена в международную классификацию болезней. Статистически значимых различий между курящими и некурящими врачами, а также между женщинами и мужчинами по осведомленности в отношении этих пунктов выявлено не было.
Дополнительная секция в анкете, разработанной для врачей, предназначалась для сбора данных об осведомленности, а также поведении в отношении диагностики лечения ТЗ. С точки зрения доказательной медицины эффективными в лечении ТЗ являются структурированное консультирование и использование ряда лекарственных средств, из которых в Кыргызстане представлены: НЗТ (никотин - заместительная терапия), варениклин и цитизин.
Результаты опроса показали, что о том, что доказанной эффективностью обладает табекс (цитизин) - знают 62,1% (121 респондентов), чампикс (варениклин) - 33,8% (66 респондентов), НЗТ Ц45,1% (88 респондентов) и структурированное консультирование - 64,8% (138 респондентов) семейных врачей. Статистически значимых различий между мужчинами и женщинами, а также между курящими и некурящими врачами в отношении осведомленности по данным пунктам обнаружено не было.
Анализ поведения семейных врачей показал, что только 52,3% (1врача) всегда выясняют статус курения у своих пациентов, 60% (117 врачей) всегда дают совет бросать курить курящим пациентам, 14,4% (28 врачей) выносят в медицинскую документацию диагноз Табачная зависимость и 19,0% (37 врачей) назначают лекарственную терапию (Рис. 2). Наиболее часто используемым препаратами были НЗТ и табекс (цитизин). 8 врачей назначали корриду и 1 врач - гипноз - средства, не имеющие доказательной базы.
В соответствии с клиническим протоколом МЗ КР врач любой специальности должен диагностировать ТЗ и предоставлять помощь курильщикам, желающим бросить курить. Однако полученные данные говорят о том, что даже семейные врачи, врачи, с которыми население республики контактирует в первую очередь, не знают в достаточной мере о том, что они должны предоставлять помощь курильщикам, о существовании клинического протокола по лечению ТЗ и о наличии эффективных методов лечения ТЗ, имеющих доказательную базу.
Рис. 2. Професионализм семейных врачей в ведении курящих пациентов.
2. Внедрение и оценка антисмокинговых программ на производственном предприятии.
В качестве основной конечной точки использовалась частота продолжительного отказа (Tonnesen P. et al., 2007) от курения через 6 месяцев.
Абстиненция верифицировалась измерением уровня угарного газа в выдыхаемом воздухе.
2.1. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (РКИ).
Частота продолжительного отказа от курения. После завершения исследования обнаружено, что к концу 8 недели в группе цитизина выбыло человек (неявка на контрольные обследования), в группе плацебо - 7 человек. К концу 24 недели в группе цитизина были потеряны еще 4 участника, а в группе плацебо - 7. Таким образом, общие потери составили 10 человек в группе цитизина и 14 человек в группе плацебо (рис. 3).
К концу 8 недели в группе плацебо из оставшихся 79 участников большинство (74 человека) закурили вновь. Продолжали воздерживаться от курения 5 (или 5,8% от исходного состава группы) человек. В группе лиц, принимавших цитизин, число продолжавших воздерживаться от курения составило 9 (или 10,6%) из 75 явившихся на вторичное обследовение человек.
Различия между двумя группами были недостоверны (p=0,38). Таким образом, анализ, проведенный к концу 8 недели, не выявил преимуществ цитизина (табл.
4.).
350 пациентов приглашены Первичное консультирование Включены 171участников, соответствующих критериям включения - Рандомизация Группа Табекса Группа плацебо (n=85) (n=86) 6 - неявка 7 -неявка 8 неделя 8 неделя (n=79) (n=79) 4 неявка 7 неявка 26 неделя 26 неделя (n=75) (n=72) Рис. 3. Дизайн РКИ.
Ситуация значительно изменилась к концу 26-й недели наблюдения. В группе плацебо закурили вновь еще 4 человека, и продолжал воздерживаться от курения только 1 испытуемый (1,2% от исходного числа группы) (табл. 4.). В то же время в группе цитизина все 9 лиц продолжали воздерживаться от курения.
Следовательно, к 26 неделе от начала вмешательства количество лиц, прекративших курение в группе цитизина, было в 9 раз больше, чем в группе контроля (р=0,01), что однозначно подтверждает высокую эффективность цитизина в сравнении с плацебо.
Таблица Частота продолжительного отказа от курения* в группах цитизина и плацебо.
Недели Цитизин (n=85) Плацебо (n=86) p 5-8 9 (10,6%) 5 (5,7%) 0,5-26 9 (10,6%) 1 (1,2%) 0,Примечание: * - с верификацией измерением СО в выдыхаемом воздухе.
Дополнительными конечными точками служили: уровень монооксида углерода в выдыхаемом воздухе, показатели функции внешнего дыхания и качество жизни.
Уровень монооксида углерода в выдыхаемом воздухе. В группе лиц, принимавших цитизин, уровень СО достоверно снизился с 26,78,7 до 19,311,0 ppm (p<0,001), но в группе плацебо статистически значимого уменьшения СО (с 26,112,1 до 22,512,7 ppm) не выявлено (табл. 5.).
Таблица Динамика уровня угарного газа в выдыхаемом воздухе через 12 и недель Обследование Цитизин Плацебо (n=85) (n=86) Первичное обследование 26,7 8,7 26,1 12,Через 12 недель 22,2 12,5* 25,2 14,Через 26 недель 19,3 11,0* 22,5 12,* р<0,001 - в сравнении с исходным значением Вес. Колебания массы тела были статистически незначимыми в обеих группах. В группе цитизина масса колебалась от 74,610,5 исходно до 73,810,3 кг в конце исследования, плацебо - с 72,29,7 до 72,410,2 кг (p>0.05).
Спирометрия. Изменения показателей ФВД во всех группах не были статистически значимыми.
Качество жизни. Анализ данных опросника SF-8 в группе цитизина показал улучшение качества жизни по всем шкалам, статистически достоверный прирост между исходными значениями и значениями через недель наблюдались по следующим шкалам: ФФ - от 47,46 + 6,3 до 50,25 + 5,0, СФ - от 48,21 + 5,6 до 49,88 + 4,1, РФС - от 49,04 + 5,7 до 51,60 + 5,0, ПЗ - от 48,90 + 7,3 до 51,52 + 6,0, ФБ - от 55,83 + 5,8 до 57,79 + 5,2, ОСЗ - от 45,99 + 7,0 до 48,77 + 6,0, СФШК - от 60,05 + 5,3 до 62,75 + 4,9, СПШК - от 59,38 + 6,до 61,15 + 6,3. В группе плацебо также отмечалось статистически значимое улучшении показателей по четырем шкалам: ЖС - с 48,74 + 7,0 до 51,66 + 5,9, ФБ - с 54,20 + 7,5 до 57,81 + 4,8, ОСЗ - с 46,18 + 6,0 до 49,22 + 6,6, СШФК - с 59,24 + 6,3 до 61,17 + 6,8, СШПК - от 58,16 + 7,6 до 61,62 + 6,3.
Нежелательные эффекты. Хотя подавляющее большинство испытуемых (94,2%) прием препаратов перенесли хорошо, 10 (5,8%) лиц в РКИ отметили побочные эффекты, из-за которых прекратили прием либо цитизина (человек), либо плацебо (5 лиц). Побочными эффектами были диспепсия (у человека в группе цитизина и у 2 - в группе плацебо), тошнота (у 2 лиц в группе цитизина и у 1 человека в группе плацебо), головная боль (по 1 человеку в каждой группе) и дискомфорт в груди (также по 1 человеку в каждой группе).
Таким образом, цитизин показал себя эффективным и безопасным препаратом для отвыкания от курения людей, работающих в сложных условиях труда с высоким уровнем возобновления курения. Из-за низкой стоимости он может стать препаратом выбора для курящих с низким доходом, желающих бросить курить. Он хорошо переносится и может быть хорошей альтернативой для лекарственного лечения ТЗ в странах, где высокая стоимость препаратов для отвыкания от курения препятствует их широкому использованию.
2.2. Открытое когортное проспективное исследование эффективности варениклина (КИ).
Частота продолжительного отказа от курения. В группе варениклина на вторичное и третичное обследование явились 27 участников из 30. По результатам опроса во время первого анкетирования по телефону участников (53,3%) не курили, а среднее количество выкуриваемых сигарет в день составило 3,3 + 5,1. Во время второго анкетирования по телефону только 11 участников (36,7%) продолжали воздерживаться от курения. Среднее количество выкуриваемых сигарет составило всего - 5,6 + 6,0 сигарет в сутки.
На вторичное исследование (через 3 месяца) пришли 27 участников, из них (33,3%) воздерживались от курения. Среднее количество сигарет - 6,7 + 6,сигарет в сутки. Уровень угарного газа снизился с 22,96 + 7,2 до 15,1 + 11,(p<0.001).Обследование через 6 месяцев прошли 27 участников, из них (26,7%) сохраняли абстиненцию. Среднее количество выкуриваемых сигарет было высоко достоверно ниже исходного значения и составило 7,2 + 6,сигарет в сутки (p<0.001).
Уровень монооксида углерода в выдыхаемом воздухе. Отмечалось статистически значимое снижение уровня угарного газа с 22,96 + 7,2 до 15,1 + 11,2 и 15,6 + 11,6 (p<0.001) через 12 и 26 недель соответственно.
Вес. Колебания массы тела были статистически незначимыми: с 77,1 + 10,7 исходно до 76,9 + 11,1 через 6 месяцев (p>0.05).
Спирометрия. Наблюдалось улучшение основных показателей спирометрии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МСВ, ОФВ1/ФЖЕЛ), однако изменения показателей ФВД во всех группах не были статистически значимыми.
Клинические данные. В группе варениклина субъективная оценка интенсивности одышки и кашля значительно и достоверно уменьшилась уже через 3 месяца после вмешательства (табл. 6.). Положительная динамика продолжалась и через 6 месяцев. Примечательно, что многие участники, несмотря на возобновление курения, отмечали улучшение состояния, что, вероятно, связано с уменьшением количества выкуриваемых сигарет.
Таблица Динамика клинических данных в группе варениклина (n=27) Исходное Через 3 месяца Через 6 месяцев значение Интенсивность кашля, баллы 2,17 + 0,6 1,85 + 0,7* 1,78 + 0,8* Количество мокроты, мл 6,0 + 4,2 10,2 + 11,8 6,3 + 5,Интенсивность одышки, баллы 1,90 + 0,5 1,56 + 0,6* 1,52 + 0,5* Качество жизни. В группе варениклина отмечалось небольшое улучшение по всем шкалам за исключением шкалы физическая боль. Однако различия между исходными значениями и значениями через 24 недели не были статистически значимыми.
САТ-тест. Уже через 3 месяца после вмешательства выявилось статистически значимое уменьшение влияния ХОБЛ на качество жизни участников: средний бал по САТ-тесту уменьшился с 8,37 + 4,4 до 5,67 + 3,баллов (p<0.05), положительная динамика сохранялась и через 6 месяцев (5,+ 3,8) Нежелательные эффекты. Хотя подавляющее большинство испытуемых (95,3%) прием препаратов перенесли хорошо, 8 (4,7%) лиц в РКИ отметили побочные эффекты, из-за которых прекратили прием либо цитизина (человек), либо плацебо (5 лиц). Побочными эффектами были диспепсия (у человека в группе цитизина и у 2 - в группе плацебо), тошнота (у 2 лиц в группе цитизина и у 1 человека в группе плацебо), головная боль (по 1 человеку в каждой группе) и дискомфорт в груди (также по 1 человеку в каждой группе).
В группе варениклина 6 участников исследования докладывали о возникновении побочных реакций (сонливость, бессонница, повышение АД, боли в пояснице, тревожность, боли в желудке), послуживших причиной отмены препарата. За 6 месяцев не было отмечено серьезных побочных реакций. Возможно, отмена препарата была более обусловлена низкой приверженностью к лечению, чем тяжестью нежелательных эффектов.
Впервые была оценена безопасность применения варениклина у пациентов с ХОБЛ в условиях высокогорья. Работники высокогорных предприятий подвергаются воздействию интермиттирующей гипоксии, низкому барометрическому давлению, низкой температуре и низкой влажности воздуха, которые оказывают влияние на здоровье человека (Luks A.M. et al., 2007; Винников Д.В. и соавт., 2009), а, следовательно, могут ухудшать переносимость лекарственных средств. В нашем исследовании участники отмечали хорошую переносимость варениклина и отсутствие тяжелых побочных эффектов за период наблюдения.
Таким образом, антисмокинговые программы, состоящие из структурированного консультирования и приема цитизина или варениклина, продемонстрировали эффективность при проведении в условиях производственного предприятия (длительная абстиненция более 6 месяцев составила 10,2% и 26,7% соответственно). Антисмокинговые программы могут быть рекомендованы для осуществления в условиях производственных предприятий с целью снижения бремени от табачной эпидемии в Кыргызской Республике.
ВЫВОДЫ 1. Табакокурение в Кыргызстане характеризуется высокой распространенностью, достигая 50,8%: 62,0% среди мужчин и 18,3% среди женщин (18,3%); школьники проявляют высокую заинтересованность к курению (30,6%), особенно мальчики (48,3%);
среди семейных врачей отмечается меньшая распространенность курения (3,6%), как среди мужчин (15,0%), так и среди женщин (2,3%) по сравнению с общей популяцией.
2. Взрослое население, школьники и семейные врачи обладают недостаточным уровнем знаний о существующих законах, регулирующих потребление табачных продуктов, что косвенно указывает на слабое исполнение этих законов. Семейные врачи обладают недостаточным уровнем знаний по диагностике и лечению пациентов с табачной зависимостью: только 14,4% фиксируют диагноз табачная зависимость в медицинской документации и 19,0% назначают лечение данного заболевания.
3. Цитизин, в сочетании с консультированием, обладает умеренной эффективностью (10,6%) и хорошей переносимостью при лечении табачной зависимости умеренной степени на производственном предприятии в условиях высокогорья.
4. Варениклин, в сочетании с консультированием, обладает высокой эффективностью (26,7%) и хорошей переносимостью при лечении табачной зависимости умеренной степени на производстенном предприятии в условиях высокогорья у лиц, страдающих хронической обструктивной болезнью легких.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Все врачи должны выявлять статус курения у всех пациентов. С этой целью следует использовать вопросы: Курите ли Вы?, Сколько сигарет в день Вы курите? и Курили ли Вы раньше?. Диагноз Табачная зависимость должен обязательно фиксироваться в медицинской документации при каждом обращении пациента к врачу.
2. Всем курящим лицам следует обязательно советовать прекратить курить.
Курящим лицам, желающим бросить курить в ближайшее время, следует провести:
А. Структурированное консультирование - если пациент курит менее 10 сигарет в сутки.
Б. Структурированное консультирование + назначение лекарственного средства (цитизин, НЗТ или варениклин в дозах, рекомендуемых производителем, с учетом противопоказаний и экономической доступности) - если пациент курит более 10 сигарет в сутки.
3. С курящими лицами, не желающими прекращать курить в ближайшее время, следует провести беседу, нацеленную на повышение мотивации к прекращению курения.
4. С бывшими курильщиками рекомендуется проводить беседу, направленную на предотвращение рецидива или повышение мотивации сохранения абстиненции (за исключением случаев многолетней абстиненции).
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи 1. Буржубаева А.К. Распространенность курения среди подростков 11-лет в Чуйской области Кыргызской Республики / А.К. Буржубаева, А.Д.
Калиева, Н.Н. Бримкулов // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. - 2012. - Т.17, №3-4. - С.171-174.
2. Эффективность варениклина в лечении табачной зависимости у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Буржубаева А.К., Винников Д.В., Бримкулов Н.Н. // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2012. - Т.12, №4. - С.111-115.
3. Буржубаева А.К. Осведомленность семейных врачей о законах, регулирующих потребление табачных продуктов и лечении табачной зависимости / А.К. Буржубаева // Вестник Кыргызской Государственной Медицинской Академии им. И.К. Ахунбаева. - 2012. - Т.1. - С. 110-112.
4. Буржубаева А.К. Распространенность курения среди семейных врачей Чуйской области / А.К. Буржубаева // Медицина Кыргызстана. - 2011. - Т.7. - С. 35-37.
5. Калиева А.Д. Потребление табачных продуктов среди взрослого населения Чуйской области Кыргызской Республики/ А.Д. Калиева, А.К.
Буржубаева, Н.Н. Бримкулов // Медицина Кыргызстана. - 2011. - Т.7. - С.
37-39.
6. Курение среди медицинских работников областных больниц в Кыргызской Республике /А.К. Буржубаева, А.А. Ардинатова, А.К.
Кубатова и др. // Материалы II Международной научно-практической конференции. - Екатеринбург. - 2011. - С. 128-129.
7. Буржубаева А.К. Антисмокинговые программы в условиях производственного предприятия / А. К. Буржубаева, Д.В. Винников, Н.Н.
Бримкулов // Вестник Кыргызской Государственной Медицинской Академии им. И.К. Ахунбаева. - 2011. - Т.3. - С. 40-44.
8. Поддерживает ли общество в Кыргызстане запрет на курение в общественных местах? / А. К. Буржубаева, Д.В. Винников, Н.Н. Бримкулов и др. // Вестник Кыргызской Государственной Медицинской Академии им.
И.К. Ахунбаева. - 2011. - Т.3. - С. 45-51.
9. How big is support for smoking prohibition in public places in Kyrgyzstan among mining employees? / Denis Vinnikov, Asel Burzhubaeva, Aichurek Burzhubaeva et al. // CVD Prevention and Control. - 2009. - Vol. 4. - P. 139 - 145.
Тезисы 1. Буржубаева А.К. Эффективность варениклина в лечении табачной зависимости у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / А.К. Буржубаева, Н.Н. Бримкулов // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. - 2011. - Т.17, приложение 1. - С.2. Буржубаева А.К. Безопасность цитизина в лечении табачной зависимости / А.К. Буржубаева, Д.В.Винников, Н.Н. Бримкулов // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. - 2011.- Т. 17, приложение 1. - С.3. Бримкулов Н.Н. Безопасность варениклина в лечении табачной зависимости у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Н.Н. Бримкулов, Буржубаева, Д.В.Винников // ЦентральноАзиатский Медицинский Журнал. - 2011. - Т.17, приложение 2. - С.12.
4. Поддерживает ли общество в Кыргызстане запрет на курение в общественных местах? / Винников Д.В., Сыдыкова С.Ж., Буржубаева А.К.
и др. // Материалы 7-го съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана.
Вестник Ассоциации Пульмонологов Центральной Азии. - 2010. - выпуск 14, №3-4. - С.187.
5. Буржубаева А.К. Эффективность варениклина в лечении табачной зависимости у пациентов с хронической обструктивной болезнью легкого / Буржубаева А.К., Винников Д.В., Бримкулов Н.Н. // Клиническая медицина Казахстана. Научно-практический медицинский журнал.- Астана, 2011. - С. 28.