Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по психологии  

На правах рукописи

Никольская Наталья Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ САМОСОЗНАНИЯ БОЛЬНЫХ В СИТУАЦИИ ПРЕДЕЛЬНОГО ВИТАЛЬНОГО РИСКА

19.00.01 - общая психология,

психология личности, история психологии

19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
кандидата психологических наук

       

Москва - 2012

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихологии Института психологии им. Л.С. Выготского федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский государственный гуманитарный университет (РГГУ)

Научный руководитель:	доктор медицинских наук, профессор, ЖИЛЯЕВ АНДРЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ
Официальные оппоненты:	КАБАРДОВ МУХАМЕД КАНШОБИЕВИЧ докторапсихологических наук, профессор, ФГНУ Психологический институт РАО, заведующий лабораторией дифференциальнойапсихологии и психофизиологии
	ТВОРОГОВА НАДЕЖДА ДМИТРИЕВНА доктор психологических наук, профессор, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой педагогики и медицинской психологии
Ведущая организация:	Московский городской психолого-педагогический университет

Защита состоится л 29 ноября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.198.10, созданного на базе РГГУ по адресу: 125993, ГСП-3, Москва, Миусская пл., д. 6, корп. 7, ауд. № 273.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РГГУ по адресу:
125993, ГСП-3, Москва, Миусская пл., д. 6, корп. 6.

Автореферат разослан л 26 октября 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Жиляев А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Переживание смерти в ситуации витального риска является одним из самых тяжелых переживаний для самосознания личности. Особое значение для личности приобретает период ожидания смерти, когда человеку известно о ее неизбежности, но наибольшее психологическое напряжение связано с существованием в состоянии осознания этой неизбежности. В культурно-исторической традиции отражено позитивное значение внезапной смерти, восприятие ее как блага, и предпочтительности в сравнительной оценке с длительным угасанием и осознанием приближения исхода.

Особой психологической проблемой являются изменения самосознания в ситуации предельного витального риска (Выготский Л.С., 1983; Рубинштейн С.Л., 2002; Чеснокова И.И., 1977; Столин В.В., 1983; Кон И.С., 1984; Налчаджян А.А, 1988). В числе таких ситуаций отдельное место занимают заболевания человека, которые в самосознании личности представляются как состояния предельного витального риска. Больной знает, что его заболевание является терминальным, а следовательно, пожизненным и потенциально несущим витальную угрозу. Длительное пребывание личности в ситуации осознания предельного витального риска связано с переживанием еще не свершившегося, но неизбежного исхода, которое отражено в самосознании (Василюк Ф.Е., 1984). Соответственно, существуют два вида понимаемых личностью задач: максимального снижения воздействия фактора витального риска для сохранения жизни и / или повышения ее качества.

На сегодняшний день перечень состояний предельного витального риска расширяется. Новые радикальные здоровьесберегающие методы помощи пациентам с соматическими болезнями, к которым относится трансплантация органов, позволяют лечить жизнеугрожающие заболевания, еще недавно не оставлявшие пациентам шанса на выживание. Трансплантация органов предоставляет возможность личности самореализовываться в дальнейшем в результате спасения жизни одних, как при заболевании печени, или расширении системы жизненных выборов других, как при заболевании почки. Последнее означает, что после органозамещающей операции личность может активно принимать участие в социально-общественной стороне жизни и занимать определенные социальные роли, вместо пребывания на многочасовых практически ежедневных поддерживающих процедурах диализа.

Появление современного данного хирургического метода помощи людям с жизнеугрожающими заболеваниями обусловливает возникновение новой, пока еще мало изученной психологической реальности, с которой приходится сталкиваться личности больного, и которую ему предстоит психологически пережить. Этот факт определяет актуальность и необходимость исследования особенностей самосознания трансплантированных пациентов, опосредующих способы психологического совладания с критической ситуацией предельного витального риска, при этом не ограничиваться лишь экстраполяцией наработанных в традиционных подходах к изучению самосознания тяжело больных людей (Марилова Т.Ю., 1984; Тхостов А.Ш., 1980; Тхостов А.Ш., Степанович А.Д., 1987; Николаева В.В., 1987) взглядов на проблематику данной области.

После трансплантации сохраняется необходимость перестройки самосознания и выработки стратегий совладания со сложными задачами дальнейшего взаимодействия со своим заболеванием. Пациенты вынуждены пожизненно принимать препараты для снижения иммунитета и придерживаться других рекомендаций с целью избегания отторжения пересаженного органа и установления контроля над болезнью (Готье С.В., 2008). Представления о возможности существования после операции без каких-либо ограничений являются ложными в структуре внутренней картины болезни личности как продукта самосознания, и связанными с ощущением мнимого субъективного благополучия. Такие психологические факторы служат одной из причин возникновения трудностей (Лурия Р.А., 1977; Буль П.И., 1974; Жиляев А.Г., 1999) в оказании психологической помощи соматическим больным.

Исходя из этого, существует актуальная потребность в увеличении психологического благополучия и здоровья трансплантированных пациентов после операции (DiMartini A.F., et al., 2008; Feurer I.D., et al., 2007; Danovitch G.M., 2010). Построение психологической консультативной работы на основании диагностированных особенностей самосознания пациентов с заболеванием предельного витального риска, служащих опорными пунктами психокоррекционной работы, увеличивает эффективность достижения целей адаптации пациентов к новым условиям взаимного сосуществования личности и болезни для сохранения социальной активности и трудоспособности.

Целью работы становится изучение особенностей самосознания больных, нуждающихся в операции по трансплантации органов, которая сопряжена с предельным витальным риском (ПВР) заболевания.

Объект исследования - переживания и личностные особенности пациентов при трансплантации органов.

Предмет исследования - различия в особенностях самосознания у пациентов с трансплантацией печени по витальным показаниям и пациентов с трансплантацией почки с целью расширения жизненных возможностей.

Гипотеза:

Разные ситуации болезни, 1) требующие жизнеспасающего органозамещающего вмешательства (когда нет других возможностей сохранить больным жизнь) и 2) связанные с выбором трансплантации для улучшения своего положения и расширения жизненных возможностей (когда существуют альтернативные способы поддержания жизни, но занимающие значительную часть жизненного времени), формируют специфичные особенности самосознания. В связи с этим выделяются два вида субъективных переживаний личности и осознания своего положения. Первый связан с восприятием и оценкой личностью операции как психотравмирующего фактора, с которым необходимо справиться. Второй - с восприятием операции как приносящей благополучие, позволяющей увеличить жизненные возможности. Это обусловливает особенности самосознания в каждой группе больных.

Задачи:

1. Провести теоретическое и методологическое исследование психологических подходов к изучению самосознания, представить обзор основных результатов исследования особенностей личности больных с заболеваниями предельного витального риска.
2. Разработать методический комплекс для изучения компонентов и механизмов самосознания трансплантированных пациентов.
3. Эмпирически исследовать особенности самосознания людей, решившихся на трансплантацию органов и обнаружить факторы, препятствующие способности личности психологически пережить эту ситуацию.
4. Провести сравнительный анализ результатов исследования личностных особенностей пациентов с трансплантацией печени и почки для выявления специфических внутриличностных переживаний больных относительно ситуации предельного витального риска, сопряженного с возможной трансплантацией.
5. Описать констелляцию особенностей самосознания пациентов и отношение к ситуации необходимости трансплантации при разной степени витального риска.

Методологическая и теоретическая основа исследования: включает в себя общепсихологические положения культурно-исторического подхода о психических новообразованиях личности в результате особой ситуации жизнедеятельности взрослого человека (Л.С. Выготский); принципы отечественной психологической школы изучения и анализа феномена в его развитии, в том числе в рамках исследования личности (А.Н. Леонтьев, С.Л. Рубинштейн, Б.В. Зейгарник, А.Г. Асмолов, Б.С. Братусь); положения о самосознании как процессе самопознания личности в болезни и саморегуляции поведения по разрешению такой ситуации (И.И. Чеснокова, В.В. Столин); концепция внутренней картины болезни (Р.А. Лурия, В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов и др.); представления о переживании как внутренней работе личности по психологическому переживанию критических, стрессогенных жизненных событий, связанных с витальной угрозой (Ф.Е. Василюк), основанные на общепсихологическойатеории деятельности А.Н. Леонтьева; концепция совладания с экстремальными жизненными условиями (R.аLazarus).

Научная новизна. Проведено исследование особенностей самосознания пациентов с предельной витальной угрозой болезни в качественно новой сфере помощи им, связанной с появлением современного метода лечения - трансплантацией органов, который позволяет поддерживать жизнь пациентов при заболеваниях, считавшихся раньше не совместимыми с жизнью. Выделены два типа самосознания пациентов при разных показаниях к трансплантации органов (жизнеспасающей или жизнеулучшающей) внутри модели предельного витального риска.

В работе представлена оригинальная экспериментально-исследовательская модель изучения особенностей самосознания людей, нуждающихся в трансплантации органов по витальным показаниям, и тех, кому операция по пересадке предоставляет расширенные жизненные возможности при наличии альтернативного лечения по поддержанию жизни.

Предложен специализированный психодиагностический комплекс, позволяющий исследовать особенности самосознания личности в до- и постоперационный период и выявлять мишени для коррекционной психологической работы в подготовке к трансплантации и проведении реабилитационных мероприятий после.

Теоретическая значимость. Теоретическая значимость исследования заключается в дополнении накопленных в психологической науке представлений о личностных характеристиках тяжелых соматических больных новыми данными, позволяющими уточнить специфику самосознания в ситуации предельного витального риска.

Практическая значимость. Использование предлагаемого в работе методического аппарата в диагностических целях позволит своевременно выявлять факторы, препятствующие успешной психологической адаптации личности к операции по трансплантации органов. Построение консультативной психологической работы, до трансплантации органов и на всех этапах лечебного и реабилитационного процессов после, с учетом выявленных особенностей самосознания личности в такой ситуации, которая в ряде случаев сопряжена с предельным витальным риском, увеличивает эффективность психологического сопровождения пациентов трансплантологической клинике.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Переживание личностью ситуации предельного витального риска опосредовано особенностями самосознания.
2. Существуют различия в восприятии личностью операции по трансплантации органов в целях спасения жизни и в целях улучшения качества жизни.
3. Отношение к жизнеспасающей операции по трансплантации органов при ПВР заболевания является конфронтационным, связывается с внешне направленной агрессией, определяет повышенные требования к процессам совладания с болезнью и вызывает психологическую дезадаптацию личности.
4. Трансплантация органов, не связанная с непосредственной витальной угрозой, представлена в самосознании личности как снижающая психологическое неблагополучие после операции, восстанавливающая психологическую автономию, что соответствует ее целям увеличения жизненных возможностей по сравнению с альтернативными методами лечения.
5. Можно выделить личностные изменения, прослеживаемые в самосознании, которые являются специфичными для модели витального риска, и не зависящими от конкретной задачи помощи при соматических заболеваниях по спасению жизни или увеличению ее качества внутри этой модели.

Апробация работы.

       Основные результаты работы докладывались на научно-практических студенческих и международных конференциях, отражены в публикациях.

Результаты исследования внедрены в практику психологической диагностики и консультирования пациентов 1-го и 2-го хирургических отделений ФГБУ ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России.

Достоверность полученных результатов обеспечена применением комплекса клинико-психологических и экспериментальных тестовых и проективных методик, сочетанием количественных и качественных способов анализа данных, схемой проведения эксперимента на этапах до и после трансплантации. Статистическая обработка производилась с помощью программы SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Excel. Поскольку на данном объеме выборки не получено нормальное распределение признаков, то были использованы методы непараметрической статистики: для проверки гипотез о значимости различий применен критерий Манна-Уитни при достоверном уровне вероятности различий р<0,05, для проверки связи между показателями выборки применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена r.

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация состоит из введения, 2-х глав, заключения, выводов, списка литературы из 183 наименований, из них 87 на иностранном языке, 2-х приложений. В приложения вошли полученные экспериментальные материалы тестирования и статистической обработки. Объем диссертации составляет 149 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность изучения особенностей самосознания пациентов, нуждающихся в трансплантации доли печени и почки, сформулированы объект, предмет, цель и гипотезы исследования, определены задачи. Раскрыты теоретико-методологические основания работы, новизна, теоретическое и практическое значение полученных результатов. Представлены положения, выносимые на защиту, и данные по апробации результатов исследования.

В главе 1 предлагается литературный обзор и теоретический анализ существующих подходов к психологической проблеме изучения самосознания, проблематики его структурного строения (У. Джемс, К. Роджерс, В.В. Столин, М.И. Лисина, С.аР.аПантелеев), его процессуальной стороны (А.Н. Леонтьев, И.И. Чеснокова, А.А. Бодалев, Е.Т. Соколова, И.С. Кон). Анализируются представления о личностных переживаниях в структуре самосознания (Л.С. Выготский, С.Л. Рубинштейн). Формулируется понятие предельного витального риска заболевания, на основании представлений об экстремальной кризисной ситуации (Ф.Е. Василюк). В этой главе приводятся также концептуальные понятия, описывающие переживания личности в связи с заболеванием в результате самопознания в болезни: переживание болезни (Е.А. Шевалев и В.В.аКовалев), отношение к болезни (Л.Л. Рохлин и К.А. Скворцов), внутренняя картина болезни (А. Гольдшейдер, Р.А. Лурия, В.В. Николаева, А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубарев, А.Ш. Тхостов и Г.А. Арина), зарубежное понятие инсайта болезни (Д.Ф. Ибрагимов, А.Ш. Тхостов). Также внимание уделяется теоретическому исследованию понятия внутренней картины здоровья (В.Е. Каган, Б.В. Челпанов). Исследуются особенности саморегуляции как компонента самосознания и рассматриваются концепции адаптационного процесса (А.В. Петровский, К.К. Платонов, В.А. Ташлыков, Г.И. Косицкий, В.Г. Березин), представления о возможных систематизациях при изучении копинг-стратегий (R.S. Lazarus, И.М. Никольская и Р.М. Грановская, Frydenberg E.), направленных на совладание со стрессогенной экстремальной ситуацией витального заболевания.

Проанализированы различные психосоматические подходы, традиционно занимающиеся изучением проблемы влияние психологических факторов на течение соматического заболевания, к исследованию личностных особенностей соматических больных в зарубежных и отечественных (московской и ленинградской) школах, вклад индивидуально-личностных черт в формирование особенностей самосознания соматического больного, реструктурирования мотивационной сферы личности в ситуации жизнеугрожающего заболевания как центральной причины изменения самосознания в рамках деятельностного подхода А.Н. Леонтьева.

Проведен теоретический анализ представленных в литературе данных об исследовании особенностей самосознания, характерных для больных с предельным витальным риском, на модели пациентов с онкологическими заболеваниями. Рассмотрены основные направления и существующие подходы психологических исследований личности трансплантированных пациентов. Представлены идеи С.Л. Рубинштейна о личности как субъекте жизни, имеющем возможность активно участвовать в изменении жизненных условий, в контексте рассмотрения проблемы принятия решения об органозамещающем вмешательстве.

Глава 2 посвящена постановке проблемы исследования, описанию исследовательской базы и обоснованию методического аппарата, в ней представлены материалы и результаты экспериментального исследования.

Эмпирическая база исследования.

Исследование проводилось на базе ФГБУ ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России г. Москвы с 2009 по 2012 гг. Исследовательскую группу составило 53 пациента в возрасте от 24 до 50 лет с высшим, средним и средним специальным образованием. Из исследования при формировании групп исключались пациенты с тяжелой степенью энцефалопатии (IIIЦIV), личности с психическими расстройствами в анамнезе, больные с циррозом печени алкогольной этиологии.

Критерием выбора двух экспериментальных групп служит степень предельного витального риска заболевания.

Первую экспериментальную группу составило 23 пациента (15 женщин и 8 мужчин) 2-го хирургического отделения с трансплантацией доли печени, средний возраст пациентов составил 29,7 7,8 лет. Терминальная стадия дисфункции печени характеризуется предельным витальным риском и требует операции по трансплантации для предоставления шанса на выживание. Средняя длительность болезни составила 4,6 + 2,74 года.

Во вторую экспериментальную группу вошло 30 пациентов (17 женщин и 13 мужчин) 1-го хирургического отделения с трансплантацией почки, средний возраст пациентов составил 30,8 6,9 лет. Трансплантация почки проводится в целях расширения системы жизненных возможностей пациентов при наличии альтернативного лечения с помощью поддерживающей жизнь процедуры диализа. Средняя длительность болезни составила 2,9 + 3,7 лет.

Материалы и методы исследования. Комплекс исследовательских методов включал в себя как клинико-психологическое обследование пациентов, так и экспериментально-психологическое при помощи тестовых методик, все полученные результаты обрабатывались статистически (SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Excel).

1. Клиническое интервью для исследования представлений и отношений личности, представленных в самосознании и адресованных ситуации предельного витального риска.
2. Методики изучения личностных особенностей, отраженных в самосознании пациентов:

       а) Методики исследования общих личностных особенностей - методика многофакторного исследования личности Р. Кеттелла PF-16 (Капустина А.Н., 2007) для выявления личностных параметров, отражающих сознательные представления личности о своих чертах; тест чернильных пятен Г. Роршаха (Rorschach H., 1921) для выявления проекционных представлений о собственной личности, опосредованных особенностями самосознания, с использованием контент-шкал;

       б). Методики изучения отдельных личностных характеристик - копинг-тест Р.аЛазаруса, С. Фолкмана (Крюкова Т.Л., Куфтяк Е.В., 2007) использован для изучения репертуара саморегуляторных механизмов самосознания, сформированных в результате взаимодействия личности с болезнью; Торонтская Шкала Алекситимии TAS-26 (Taylor G.J., et al., 1985) позволяет измерить уровень алекситимии исходя из тезиса о роли алекситимии в формировании личностных характеристик хронического больного; Тест встроенных фигур Г. Виткина (Witkin H.A.,аOltman P. K.,аRaskin E.,аKarp S. A., 1971) оценивает когнитивный компонент самосознания - показатель когнитивного стиля полезависимости/поленезависимости; Шкала депрессии А. Бека (Beck А.Т., et al., 1961) использована для изучения особенностей депрессивных переживаний в структуре самосознания как основного ожидаемого аффекта при наличии жизнеугрожающего заболевания.

3. Методики изучения мотивации принятия личностью решения об органозамещающем вмешательстве: опросник для изучения отношения к болезни и лечению (Карвасарский Б.Д., 2004) для выявления основных видов установок на лечение; опросник причин для жизни (Linehan M.M., Goodstein J.L., Nielsen S.L., Chiles J.A., 1983) для исследования мотивирующих на борьбу за жизнь аргументов, которыми руководствуются пациенты при согласии на операцию; опросник Ваше самочувствие (Копина О.С., Суслова Е.А., Заикин Е.В., 1995) для исследования удовлетворенности жизнью и восприятия жизненных перспектив.
4. Методика изучения репрезентаций социальных отношений личности в самосознании: Многомерная шкала восприятия социальной поддержки MSPSS Zimet G. (адаптация В.М.Ялтонский, Н.А.Сирота) для выявления особенностей восприятия пациентами меры поддержки со стороны семьи, друзей и значимых других.

Схема исследования предполагала проведение психологического обследования до трансплантации доли печени и почки, а также после трансплантации к моменту выписки - на сроках от 2,5 - 3 недель (при пересадке почки) и до 1 месяца (при пересадке доли печени).

Выбор пациентов с пересадкой органов (печени и почки) брюшной полости обусловлен сравнительно невысокой нагруженностью данных органов различными символическими смыслами. Пациенты практически не испытывают интрацептивных ощущений от боли непосредственно в органе, а в основном тяготятся другими множественными проявлениями болезни. В связи с этим такие органы брюшной полости не приобретают специального означения в схеме тела в структуре самосознания личности вне болезни (Тхостов А.Ш., 2002).

Результаты исследования.

Клиническое интервью использовалось с целью исследования представлений и отношений личности, отраженных в самосознании, и адресованных возникшей ситуации ПВР. В ответах испытуемых 1-ой экспериментальной группы с заболеваниями печени содержались формулировки конфронтационного отношения к заболеванию в результате представления о самой болезни, либо о враче, который настаивает на операции, как психологическом неприятеле. Личность характеризуется внешним локусом контроля и переносит ответственность за сложившуюся ситуацию на внешние факторы, отделяя собственное Я от причин болезни, которую больные объясняют подверженностью внешним негативным воздействиям среды, божьей карой.

Стремление к обособлению личности от заболевания, сопряженного с предельным витальным риском, подтверждается склонностью (р>0,05) пациентов 1-ой группы к большей внешне направленной агрессивности согласно ответам на таблицы теста Роршаха, содержавшим описания деструктивных направленных во вне действий. Увеличение уровня агрессии в целом оказывается характерным для пациентов с ПВР заболевания, так, у онкологических пациентов исследования обнаруживают повышенную агрессию и враждебность (Julius M., et al., 1986; Miller T.Q., et al., 1996; СаймонтонаК.,аСаймонтонаС., 2001).

На этом фоне у больных 1-ой группы формируется стеничный психологический посыл на стремление сохранить жизнь, во что бы то ни стало, преодолеть все препятствия. Соответственно сама операция в самосознании пациентов отражается в терминах вынужденности, навязанности внешними обстоятельствами, которые разделяют жизнь пополам, и воспринимается личностью не как избавление, а как дополнительный психотравмирующий фактор.

Во 2-ой экспериментальной группе происходит присвоение болезни и ее причин, личность больных характеризуется внутренним локусом контроля, причины больше объясняются имеющими к личности больного обстоятельствами - генетической предрасположенностью, простудами, собственным неаккуратным в отношении здоровья образом жизни и привычками. Пациенты с благодарностью относятся к врачу, самой операции как возможности увеличения жизненных выборов при трансплантации почки, занимают сотрудничающую позицию и показывают хороший комплайенс по отношению к лечению вообще.

Необходимо отметить, что последствия вмешательства оцениваются пациентами 1-ой группы исключительно с позиции сохранения собственной жизни, в то время как в группе пациентов с заболеванием почек присутствуют представления о грядущих выгодах после трансплантации, как для себя, так и для своей семьи.

Болезнь как стрессогенная жизненная ситуация для личности в особенности, связная с ситуацией предельного витального риска, активирует систему значимых отношений в структуре самосознания (Ташлыков В.А., 1984; Нардонэ Дж., Вацлавик П., 2009). При изучении представлений о социальной поддержке в самосознании больных 2-х групп не удалось получить значимых различий. Исследование показало, что восприятие поддержки от семьи и значимых людей достоверно выше (р<0,05), чем со стороны друзей, для всех испытуемых. Данный параметр обобщает исследованный нами контингент больных с другими больными с хроническими соматическими заболеваниями, в особенности при его жизнеугрожающем характере. Актуализацию потребности в социальной поддержке до операции можно объяснить необходимостью психологически пережить сложнейшую операцию, поскольку установлено, что те пациенты с тяжелыми заболеваниями, которые могут получать поддержку своей семьи и друзей, эффективнее совладают со своим недугом (Weisman A.D., 1976; Wortman C.B., Dunkel-Schetter C., 1979).

ичностные особенности пациентов по результатам теста Кеттелла были следующими. Применение методического приема определения усредненного личностного профиля (Шестопалова Л.Ф., 1993) по трем самым высоким и самым низким значениям факторов (табл. 1) дало возможность обнаружить сходные личностные характеристики: уровень интеллекта, соответствующий среднему, терпимость и уступчивость, консерватизм, а также эмоциональная чувствительность. Можно предположить, что данные характеристики формируются у людей в ситуации предельного витального риска.

Обнаружен ряд межгрупповых отличий. Для пациентов 1-ой экспериментальной группы свойственны большая замкнутость, практичность, низкая эмоциональная чувствительность, жесткость, а также достаточный уровень хладнокровия и самоуверенности (р<0,05). Таким образом, личностные характеристики этих больных отражают их сосредоточенность на собственной проблеме при относительно малой выраженности социально ориентированных характеристик (рис. 1).

Больные 2-ой группы оказались зависимыми, склонными к озабоченности и пессимизму в восприятии действительности (табл. 1). Личностные характеристики пациентов с заболеванием почек опосредуют опыт их пребывания в ситуации, напрямую не связанной с угрозой для жизни, но накладывающей жизненные ограничения в виду необходимости подвергаться процедуре диализа, отнимающей много сил и времени.

Таблица 1.

Усредненный тип личностного профиля пациентов

Экспериментальные группы	Профиль пациентов
Трансплантация доли печени	BLQ1 - CMI
Трансплантация почки	BLQ1 - CFЕ

Уровень образования пациентов оказался связанным с низкой эмоциональной чувствительностью, а также дипломатичностью и эмоциональной выдержанностью (p<0,05), что согласуется с данными о связи хорошего комплайенса с высоким уровнем образования пациентов (Kiley D.J., et al., 1993; Chisholm M.A., et al., 2005). Получается, что чем выше уровень образования, тем более дисциплинированными, способными отказаться от ранее приносивших удовольствие привычек, несовместимых с посттрансплантационным режимом, оказывались испытуемые, а значит, и способными соблюдать все жизненноважные ограничения, необходимые для дальнейшего жизненного благополучия.

Рисунок 1. Диаграмма личностного профиля пациентов 2-х экспериментальных групп

По показателю стилевой когнитивной особенности самосознания как полезависимости / поленезависимости выявлены межгрупповые различия. Среди пациентов 1-ой экспериментальной группы оказалось значимо больше поленезависимых (p<0,05). В рамках современного понимания этого феномена, пациенты с заболеваниями печени преимущественно ориентированы на свои интересы с развитием дистанции между собой и окружающими людьми, сконцентрированы на собственных личностных ресурсах при игнорировании возможности участия других людей в разрешении ситуации предельного витального риска. Для более полезависимых пациентов 2-ой группы (p<0,05) важны внешние факторы мотивации, нежели внутренние, они склонны к принятию решений в зависимости от обстоятельств, больше социально и межличностно ориентированы.

Изучение саморегулятивных механизмов самосознания пациентов показало, что существуют особенности в репертуаре психологических защит и стратегий совладания в ситуации заболевания с ПВР при необходимости трансплантации органов.

Подтверждением высокой значимости самоконтроля для больных 1-ой экспериментальной группы и конфронтационного отношения к болезни и операции являлось значимое преобладание соответствующих стратегий в их репертуаре копингов (p<0,05) по сравнению с больными 2-ой группы.

После операции происходит снижение (p>0,05) интенсивности использования ряда копинговых стратегий пациентами с пересадкой печени: как адаптивных, среди которых значимые отличия наблюдаются для копингов самоконтроля и планируемого разрешения, так и непродуктивной стратегии конфронтации (p<0,05) (рис. 2). Это согласуется с представлениями отечественной психологии о том, что социальная ситуация пребывания личности в условиях хронической болезни является для нее психологически трудной и предъявляет повышенные требования к возможностям саморегуляции (Соколова Е.Т., Николаева В.В., 1995; Тхостов А.Ш., 2002). Предположение о психотравмирующем характере операции подтверждается увеличением малопродуктивной стратегии избегания после операции (p<0,05).

       Рисунок 2. Диаграмма процента использования копинг-стратегий пациентами 1-ой группы до и после трансплантации

В репертуаре саморегуляторных механизмов самосознания пациентов 2-ой группы после операции возрастает процент использования адаптивных копингов (p>0,05), среди которых значимости достигает обращение к стратегии принятия ответственности и дистанцированию (p<0,05) (рис. 3). Это свидетельствует о преодолении пациентами с заболеванием почек позиции зависимости от лечения диализом, которому ранее был подчинен весь их жизненный распорядок, и присвоении ответственности за свою жизнь в результате расширения системы возможностей и выборов. Наблюдаемая динамика (p>0,05) в уменьшении малоадаптивных копингов конфронтации и избегания является свидетельством увеличения психологического благополучия пациентов в связи с операцией.

       Рисунок 3. Диаграмма процента использования копинг-стратегий пациентами 2-ой группы до и после трансплантации

Стоит отметить, что пол испытуемых оказался связанным с предпочтением стратегий совладания в трудных жизненных обстоятельствах: в репертуаре копингов женщин значимо чаще встречается стратегия поиска социальной поддержки и положительной переоценки, позволяющей придавать ситуации новый смысл для снижения ее значимости (p<0,05), нежели у мужчин. Наши данные согласуются с данными других исследователей (Ayman R., Antani A., 2008; Исаева Е.Р., 2009; Fiori K.L.,аDenckla C.A., 2012) и соответствуют общепризнанному социальному стереотипу мужских черт характера - проявление силы и самостоятельности в борьбе с трудностями.

Исследование особенностей психологических защит самосознания показало, что запредельный уровень переживания витальной угрозы включает механизм отрицания проблемы у пациентов 1-ой группы (р<0,05), который опирается на слабость и неспецифичность внешних признаков проявления болезни печени, позволяющей больным не тяготиться симптомами вне терминальной стадии. Таким образом, пациенты имеют возможность ставить под сомнение и отрицать ситуацию наличия жизнеугрожающего заболевания, чтобы иметь возможность психологически пережить период разрешения вопроса о жизни или смерти.

Испытуемые 2-ой группы в свою очередь значимо больше используют механизм обесценивания (р<0,05), позволяющий снизить значимость трансплантации и иметь представление о ней в самосознании как о рядоположенной другим альтернативным способам лечения, т.е. заурядной и не угрожающей жизни. После операции более интенсивное (p<0,05) использование регуляторного механизма интеллектуализации также подтверждает направленность самосознания пациентов с заболеваниями почки на игнорирования эмоциональной ценности данной ситуации.

Разница в уровне алекситимии между группами заключается в достоверно большей выраженности этой личностной черты у пациентов 1-ой группы с трансплантацией печени (p<0,05), соответствующей группе риска (62,3+6,17), т.е. риска сниженной способности или затрудненности самосознания в различении своих телесных и эмоциональных состояний. Не претендуя на решение вопроса о первичности или вторичности такой черты, следует отметить ее корреляцию с выраженной личностной направленностью больных в сторону защитно-избегательных реакций на воздействия факторов витальной угрозы (r=0,376 при p<0,05) и сочетание со сдержанностью и дефицитом эмоциональных реакций. Полученные данные соответствуют данным о наличии алекситимии в личностном профиле хронических больных (Николаева В.В., 1983), в частности при заболеваниях предельного витального риска таких, как онкологические (Касимова Л.Н., Илюхина Т.В., 2007). Отсутствие алекситимических характеристик в структуре личности обнаружилось заболевания во 2-ой группе пациентов с трансплантацией почки, не связанной с непосредственной витальной угрозой (средний балл 55,75+9,29).

В ситуации проведения операции ради сохранения жизни у испытуемых 1-ой группы отмечается несколько больший вклад депрессивного аффекта в эмоциональную составляющую самосознания при жизнеугрожающем заболевании печени (р>0,05). Причем стоит обратить внимание на склонность пациентов (р>0,05) к соматизации переживаний и, следовательно, их проявлению скорее на соматическом уровне (5,65+3,3), нежели представленности в идеаторной форме в самосознании (5,53+3,73). Возможность личности избавиться от отрицательных переживаний в структуре самосознания, препятствующих активной борьбе за жизнь, связана с активацией защитных механизмов отрицания и репрессии эмоций, характерных и для пациентов с онкологическими заболеваниями (СаймонтонаК.,аСаймонтонаС., 2001; Giese-Davis J., et al., 2002;аGiese-Davis J., et al., 2004).

В то время как пациенты 2-ой группы вне прямой жизнеугрожающей ситуации характеризуются более низким уровнем депрессивных тенденций (р>0,05) и, следовательно, имеют их большую доступность для самосознания в виде когнитивно-аффективных репрезентаций (5,37+4,65), и соответственно меньшее проявление на телесном уровне (4,53+2,37) (р>0,05).

Наши данные о положительной корреляции между степенью выраженности депрессивных тенденций и уровнем алекситимии (r=0,314 при p<0,05), а также эмоциональной напряженности (r=0,412 при p<0,05) соответствуют результатам психологических исследований, изучающих наличие такой связи.

Психотравмирующее для личности значение трансплантации, несмотря на ее жизнеспасающую цель, подтверждается и на уровне переживания целостности телесных границ в самосознании. Телесные границы больных 1-ой группы характеризуются относительно повышенным уровнем их проницаемости и относительно невысокой барьерностью по сравнению с больными 2-ой экспериментальной группы (p>0,05). Стоит также обратить внимание на тенденцию (p>0,05) увеличения проницаемости и снижения барьерности после операции. Такая динамика в соотношении двух показателей телесных границ и связь проницаемости с психоэмоциональным стрессом (r=0,341 при p<0,05) позволяют делать вывод о восприятии больными операции по пересадке печени как повреждающей телесные границы личности хоть и с целью сохранения их жизни (см. таблицу 2).

Таблица 2.

Показатели барьерности/проницаемости телесных границ по шкале Фишера-Кливленда до и после операции в 2-х экспериментальных группах

Пациенты	Время обследования относительно операции	Показатель телесных границ
		Барьер	Проницаемость
Группа 1	До	0,29+0,16	0,16+0,2
	После	0,26+0,12	0,20+0,14
Группа 2	До	0,33+0,15	0,12+0,2
	После	0,32+0,12	0,09+0,08

Обратная динамика (р>0,05) увеличения психологического благополучия на уровне переживания личностью своих телесных границ прослеживается в постоперационном периоде у пациентов с пересадкой почки: при сохранении уровня барьерности происходит не достигающее значимых различий уменьшение проницаемости, что указывает на тенденцию к восстановлению границ тела в результате операции по трансплантации почки и, таким образом, избавления от необходимости постоянного подключения пациента к аппарату лискусственной почки (табл. 2).

Исследование мотивирующих на операцию причин показало, что мысли о семье, и в частности о детях, имеют значительную побудительную силу (p<0,05) в самосознании пациентов для согласия на органозаменяющее вмешательство, как с целью сохранения жизни, так и для увеличения ее качества и жизненных возможностей, несмотря на все риски и сложности такой операции. При этом значимость такой причины, как ответственность перед детьми, оказалась связана с женским полом пациентов (r=0,378 при p<0,05).

Особой мотивирующей причиной при заболевании печени является опасения социального неодобрения (p<0,05). Большая ее значимость до операции (p<0,05) свидетельствует о страхе социального отвержения в ответ на известие о наличие жизнеугрожающего заболевания печени, которое традиционно ассоциируется в обществе исключительно с причиной злоупотребления алкоголем. Ожидания социального неодобрения связаны с повышенным уровнем агрессивности, направленной вовне личности (r=0,339 при p<0,05).

Изучение особенностей установок на лечение заболевания, представленных в самосознании, показало, что пациенты 1-ой группы нацелены на достижение симптоматического улучшения в результате проведения операции (p<0,05). В исследовании установлено, субъективное увеличение уровня удовлетворенности жизнью в целом пациентов после операции по пересадке печени (p<0,05) сочетается с достоверно более высокой субъективной самооценкой здоровья (p<0,05) в посттрансплантационном периоде. Помимо этого удовлетворенность жизнью в целом оказалась напрямую связана с возрастом пациентов, и тем ниже, чем старше пациент (p<0,05). Представляется также важным обратить внимание на существование тенденции (р>0,05) к увеличению психоэмоционального напряжения после жизнеспасающей операции в качестве подтверждения ее психотравмирующего характера для личности, несмотря на очевидные преимущества - спасение жизни.

Установка на изменение поведения является наиболее характерной для пациентов 2-ой группы в связи получением свободы от диализного лечения и расширением своих жизненных возможностей. Необходимо отметить, что обнаружено соответствие представлений об операции в самосознании больных ее объективному жизнеулучшающему замыслу. После операции больные получают возможность оценивать жизненные перспективы как более удовлетворительные (p<0,05), в самосознании появляются представления о больших жизненных возможностях, связанных с работой, досугом, общением (p<0,05), что соответствует объективному замыслу операции. Для пациентов 2-й группы операция оказывается связанной с некоторым снижением (p>0,05) переживаний психологического неблагополучия и психоэмоционального стресса.

Обсуждение результатов посвящено обобщению полученных экспериментальных и теоретических данных, которое позволяет выделить специфику структуры самосознания пациентов, перенесших операцию по трансплантации органов, на основании показателя степени угрозы для жизни заболевания.

Трансплантация печени, несмотря на свое жизнеспасающее назначение, отражается в самосознании пациентов в характеристиках вынужденности, навязанности внешними обстоятельствами, представляя, таким образом, дополнительный по отношению к ситуации витального риска психотравмирующим фактор. Операция не снижает психоэмоционального напряжения пациентов при успешном разрешении вопроса о жизни и смерти и оказывается связанной с переживанием повреждения телесных границ и активизацией дезадаптивных саморегуляторных стратегий в самосознании. Запредельный уровень переживаний сопровождается предельной концентрацией личностных ресурсов для борьбы за выживание и включает защитные стратегии, направленные на конфронтацию с ней и снижение ее значимости в самосознании за счет самоконтроля, позволяющие пациентам психологически пережить органозамещающее вмешательство. Выявленные личностные особенностей в виде большей замкнутости, жесткости, внешне направленной агрессивности отражают сосредоточенность больных на противостоянии жизнеугрожающей ситуации, и подтверждаются результатами исследований пациентов с другими заболеваниями предельного витального риска.

Успешная операция по трансплантации почки в целях расширения жизненных возможностей связана со снижением психоэмоционального напряжения, она воспринимается приносящей психологическое благополучие, восстанавливающей телесные границы и возможность использования адаптивных саморегуляторных стратегий. Защитные механизмы самосознания, действующие в данной ситуации, направлены на уменьшение значимости операции для личности больных, что позволяет относиться к ней как к заурядной альтернативе другим методам лечения, не связанной с угрозой для жизни.

Проведенное исследование показывает особенности самосознания пациентов в зависимости от показаний к операции, но в отношении социально-психологических характеристик получены данные, которые обобщают изученную выборку трансплантированных больных с контингентом больных с тяжелыми соматическими заболеваниями.

В заключении подводятся итоги исследования и формулируются выводы:

1. Существуют различия в восприятии личностью операции по трансплантации органа по витальным показаниям, и с целью расширения системы жизненных возможностей. Показания, в соответствии с которыми проводится трансплантация, определяют нюансы личностных переживаний, представленных в самосознании, и способы взаимодействия личности с болезнью.
2. ичность больных в ситуации предельного витального риска при возможности органной трансплантации характеризуется замкнутостью, жесткостью, мужественностью и практичностью, ориентированностью на собственные интересы с развитием дистанции между собой и окружающими (поленезависимыми) и внешне направленной за пределы личности агрессией. Отношение личности к болезни является конфронтационным, связанным с представлениями о ее внешних причинах, вызывает активацию саморегулятнорных механизмов самоконтроля и конфронтации. Соответственно трансплантация органов, как единственный способ ее лечения, несмотря жизнеспасающий характер, воспринимается как психотравмирующая вынужденная мера, навязанная внешними обстоятельствами: связывается с переживанием повреждения телесных границ по шкале Фишера-Кливленда, вызывает избегание.
3. ичностными особенностями пациентов являются осмотрительность и пессимистичность, зависимость при склонности к принятию решений в соответствии с внешними обстоятельствами, социальная и межличностная ориентированность (полезависимость). Трансплантация в целях увеличения жизненных возможностей представлена в самосознании личности как снижающая психологическое неблагополучие после операции, восстанавливающая психологическую автономию, целостность телесных границ на уровне тенденции к снижению показателя их проницаемости по шкале Фишера-Кливленда, позволяющая видеть жизненные перспективы при большей удовлетворенности условиями жизни, активизировать адаптивные саморегуляторные механизмы самосознания и снизить использование неадаптивных.
4. Существуют особенности самосознания, специфичные для ситуации предельного витального риска в целом. Вне зависимости от вида помощи в ситуации предельного витального риска, направленной на сохранения жизни и / или повышения ее качества, в самосознании больных отражены сходные личностные черты терпимости и уступчивости, консерватизма при характерной для пациентов эмоциональной чувствительности. Потребность в получении поддержки со стороны семьи обобщает исследованный нами контингент больных с другими больными с тяжелыми соматическими заболеваниями, сопряженными с ситуацией предельного витального риска.
5. Факторами, препятствующими благополучному психологическому перенесению личностью операции по трансплантации и постоперационной адаптации к изменившимся жизненным условиям, являются:

- невозможность актуализации системы значимых отношений и социальной поддержки;

- повышенный уровень алекситимии, коррелирующий с депрессией и психоэмоциональным напряжением и стратегией избегания;

- низкий уровень образования, коррелирующий с меньшей эмоциональной выдержанностью.

       Основное содержание диссертационного исследования отражено в следующих публикациях:

1. Жиляев А.Г., Никольская Н.С. Особенности личностного и социального функционирования пациентов, нуждающихся в трансплантации органов // Психические расстройства в общей медицине, №4, 2012.
2. Жиляев А.Г., Никольская Н.С. Психологические особенности личности пациентов с заболеванием предельного витального риска при трансплантации органов // Вестник Московского государственного областного университета. Серия Психологические науки, №4, 2012.
3. Никольская Н.С. Личностные проблемы пациентов трансплантологии // Вестник БГУ. Серия Психология, социальная работа, №14, 2010.
4. Никольская Н.С. Специфика психологического сопровождения больных, нуждающихся в трансплантации органов по витальным показаниям и в целях улучшения качества их жизни // XIII Международных чтениях памяти Выготского Л. С. Личность как предмет классической и неклассической психологии, 2012.
5. Никольская Н.С. К обоснованию необходимости психотерапевтической работы в формировании комплайенса пациентов трансплантологии // Материалы IV Международной научно-практической конференции Современная психология: теория и практика / Науч.-инф. Издат. Центр Институт стратегических исследований - М.: Изд-во Спецкнига, 2012.
6. Никольская Н.С. Стратегии комплайенса пациентов трансплантационной хирургии как психотерапевтическая мишень // Материалы Международного молодежного научного форума ЛОМОНОСОВ-2011 [Электронный ресурс] Ч М.: МАКС Пресс, 2011.
7. Никольская Н.С. Проблемный подход к изучению комплаентности пациентов трансплантологической хирургии // Материалы Международного молодежного научного форума ЛОМОНОСОВ-2010 [Электронный ресурс] - М.: МАКС Пресс, 2010.
8. Никольская Н.С. Интеллектуальная система послеоперационной реабилитации пациентов трансплантологической хирургии // Интеллектуальные системы: Труды девятого международного симпозиума. - М.: РУСАКИ, 2010.
9. Неусыпин К.А., Никольская Н.С. Система подготовки принятия решений для врача-психолога // III Международный форум информационных технологий IT FORUM 2020 информационное общество XVI Международная научно-техническая конференция Информационные системы и технологии, ИСТ 2010. 23 апреля 2010. (публикация на диске с гос.рег. и ISBN).

  Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по психологии