Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

РАФИЕВА ЗАРИНА ХАМДАМОВНА

ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН  ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ПСИХОТРАВМИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ

14.01.01- акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Душанбе Ц 2010

Работа выполнена в Таджикском Государственном Медицинском Университете имени Абуали ибн Сино МЗ РТ

Научные консультанты:         

доктор медицинских наук,

профессор       Абдурахманов Фаррух Муинович

член-корр РАМН,

д.м.н., профессор                      Хритинин Дмитрий Фёдорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

академик РАМН                 Серов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор                Панина Ольга Борисовна

доктор медицинских наук,

профессор                Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская академия последипломного образования

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится Е.. ЕЕЕЕЕ2010 года в  Е.. часов на заседании  диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан ЕЕ ЕЕЕЕ..2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор                                                Хашукоева Асият Зульчифовна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В современных условиях труднейшего для Таджикистана перехода к мирной жизни его жители в течение длительного времени испытывают тяготы безработицы, нищеты, последствий гражданской войны, противостояния в обществе, угрозам своей жизни и здоровью, разлуке с родными и близкими им людьми. Находясь в таком напряженном психическом и физическом состоянии большинство из них, особенно сельские женщины и дети, не способны адаптироваться к окружающей действительности. Следствием такого психоэмоционального стресса являются значительный рост уровня психо-неврологических нарушений, развитие которых отягощается медико-социальными, природными, техногенными и демографическими процессами. (Стрижаков А.Н., 2002; Юровская В.П., 2002; Локшин В.Н., 2005; Черепанова Е.Н., 2005; Brekhman G., 2001).

Патофизиологами и клиницистами в настоящее время проблема психоэмоционального стресса стала освещаться все более в широких масштабах, включая патогенетические механизмы стресса, спектр его влияния на организм.

Многочисленные публикации свидетельствуют о стрессе как причине заболеваний сердечно-сосудистой системы, атеросклероза и дискинезий желудочно-кишечного тракта, метастазировании злокачественных опухолей, вследствие его воздействия на различные звенья патогенеза. (Серов В.В., 1998; Сапин М.Р., 2000; Гудухина Т.Б., 2001; Ferrero S., 2002). При этом наиболее уязвимой частью общества являются беременные женщины, весьма тяжело переживающие последствия психоэмоционального стресса (Волков А.Е., 2001; Довженко И.С., 2004). Вместе с тем, влияние стресса на организм матери и плода, течение и исходы беременности изучено все еще недостаточно полно. Их результаты по своим аспектам базируются на принципах, изложенных З. Фрейдом  или только на представлении фактов отрицательного влияния стресса на беременность и потомство. (Janus L., 1997.; De Wit T., 2001; Lawrence S., 2001; Karaer A., 2006).

В последние годы изучаются вопросы адаптации организма женщин при нормальном и патологическом течении гестационного процесса (Аракелов Г.Г., 1998; Абрамченко В.В., 2001; Подобед Н.Д., 2001; Стрижаков А.Н., 2002; Шевчик Н.В., 2002), прежде всего, подчеркивающие влияние психоэмоционального напряжения на течение беременности, родов, состояние плода (Абрамченко В.В., 2001; Волков А.Е., 2001; Гилязутдинов И.А., 2006; Камилова И.М., 2006; Janus L., 2001).

Наблюдается, однако, ограниченность патогенетического подхода из-за его приверженности к одной из систем организма (Коваленко Н.П., 2001; Томкова-Ямольская Г.В., 2002) или одному из этапов гестационного процесса (Шакула А.В., 2000; Горемыкин В.И., 2001; Asenkenasis, 2002). До настоящего времени отсутствуют данные о механизмах связи психологической дисфункции матери с формированием фето-плацентарной системы (Крамарский В.А., 2000; Загорельская Г.В., 2002; Малиев О.Б. 2003; Камилова И.М., 2006, Rongieres C., 2003; Condous G., 2005;).

Имеющиеся на сегодняшний день способы коррекции осложнений беременности за счет нормализации психо-вегетативных функций материнского организма не являются комплексными, а потому - они малоэффективны (Коваль И.П., 2000, Коваленко Н.П., 2001; Довганенко Р.С., 2008г, Hobell C., 1999; Redman C., 2000).

После окончания гражданской войны, в мирное время в Республике Таджикистан одним из приоритетных направлений стала оценка репродуктивного  здоровья, психо-эмоционального состояния  женщин и детей, родившихся во время войны.

Все вышесказанное обуславливает комплексное изучение влияния психоэмоционального стресса у беременных и детей, родившихся у данных женщин  для  разработки  системы лечебных и профилактических мероприятий, которые позволят улучшить качество жизни, как женщин, так и их детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности репродуктивного здоровья женщин, подвергшихся влиянию экстремальных психотравмирующих ситуаций, и состояние здоровья их детей для разработки мероприятий по улучшению качества акушерско-гинекологической и детской помощи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать психоэмоциональное состояние и характер изменений вегетативного статуса беременных и гинекологических больных, перенесших экстремальные ситуации в условиях военного времени.

2. Изучить структуру гинекологической заболеваемости, акушерской и перинатальной патологии у женщин, перенесших психотравмирующие ситуации.

3. Проследить течение беременности и родов у женщин, перенесших экстремальные психотравмирующие ситуации.

4. Оценить особенности физического, психоэмоционального и полового развития потомства женщин, перенесших психотравмирующие ситуации.

6. Сопоставить состояние здоровья детей со сроком беременности, приходящимся на момент психотравмирующего фактора.

7. Установить медико-социальные аспекты здоровья детей, родившихся от матерей, перенесших психоэмоциональный стресс.

8. Составить экстраполярный прогноз заболеваемости детей, родившихся у женщин, находившихся в зоне конфликта.

9. Разработать и оценить эффективность мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин и детей, перенесших психотравмирующие ситуации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в акушерской практике изучены течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного при воздействии однотипным повреждающим фактором (острый психоэмоциональный стресс) на различных сроках развития беременности. Изучена роль психоэмоционального стресса в патогенезе акушерских и экстрагенитальных осложнений, нарушений состояния плода и новорожденного, возникновение и проявление которых зависят от срока беременности в момент стрессового воздействия.

Впервые изучено течение общего адаптационного синдрома у беременных, выявлена стадийность адаптационных реакций фето-плацентарной системы, исследованы некоторые патогенетические механизмы повреждающего действия острого психоэмоционального стресса на фето-плацентарную систему и организм плода.

Установлено, что острый психоэмоциональный стресс обуславливает развитие состояния дезадаптации психики у значительной части беременных, причем, риск развития и проявления этих состояний зависят от срока беременности в момент психотравмирующей ситуации.

Впервые выявлено более частое нарушение физического развития детей, проявляющегося повышением массы тела при нормальной длине, как у новорожденных, так и у детей младшего возраста с последующим разнонаправленным нарушением их гармоничности у одной трети в дошкольном и раннем школьном периодах.

Установлено отставание нервно-психического развития по одному-двум анализаторам, чаще зрительному, отставание становления двигательной функции по моторному коэффициенту у детей первого года жизни на 1-2 эпикризных срока, а также задержка сенсорного и умственного развития, школьной зрелости, нарушение социальной адаптации в подростковом возрасте.

Впервые у детей, родившихся от матерей, перенесших психоэмоциональный стресс, выявлен  более высокий уровень заболеваемости, дано ранговое значение ее форм по частоте встречаемости: заболевания органов дыхания, костно-мышечной системы, нервной системы, их склонность к затяжному и рецидивирующему течению по сравнению с детьми, родившимися  от матерей,  не подвергшихся  стрессовым ситуациям.

Выявлена коррелятивная связь между острым стрессом, полученным беременными, находившимися в зоне конфликта и временем, прошедшем от момента стресса до рождения ребенка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обосновано включение женщин, перенесших острый психо-эмоциональный стресс, в группу риска по развитию осложненного течения  беременности, родов и  возникновения гинекологических заболеваний.

Показано, что девочки, как родившиеся у матерей после перенесенного стресса, так и сами перенесшие стресс, составляют группу риска по формированию патологии репродуктивной системы уже в периоде полового созревания. Полученные результаты и разработанная система психолого-педагогических воздействий на психическое состояние беременных женщин, подверженных психотравмирующим факторам, обосновывают необходимость совместного наблюдения их акушерами-гинекологами и психологами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ближайшие и отдаленные последствия перенесенного острого психо-эмоционального стресса для матери и плода находятся в обратной зависимости от срока беременности в момент стрессового воздействия: чем меньше срок беременности при стрессе, тем чаще регистрируются постстрессорные нервно-психические расстройства и осложненное течение данной беременности: невынашивание беременности (самопроизвольные аборты, начавшийся аборт и преждевременные роды), фето-плацентарная недостаточность, СЗРП, нарушение адаптационных возможностей новорожденного.

2. Воздействие психо-эмоционального стресса на организм беременной вызывает активацию процессов местного иммунного отторжения плаценты или хориона, что способствует осложненному течению беременности (начавшийся самопроизвольный аборт, преждевременные роды) и является  одним из ведущих патогенетических механизмов повреждающего действия на фето-плацентарную систему.

3. У детей, родившихся от женщин, перенесших психоэмоциональный стресс, имеются признаки как дисгармонического физического развития,  так и задержка нервноЦпсихического развития. Дети, родившиеся у женщин, перенесших психоэмоциональный стресс во время боевых действий, по сравнению с детьми контрольной группы, склонны к часто повторяющимся заболеваниям (болезни сердечно-сосудистой системы - в 2,2 раза; болезни системы пищеварения - в 1,2 раза; болезни мочеполовой системы - в 1,3 раза; заболевания костно-мышечной и соединительной ткани - в 1,3 раза) и к их затяжному, рецидивирующему течению.

4. Трехэтапная система организации ведения беременности у женщин, находящихся в стрессовой ситуации позволяет сохранить желанную беременность  и  снизить перинатальную смертность.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены в учебный процесс студентов, ординаторов и аспирантов кафедр акушерства и гинекологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали Ибн Сино, используются в практической работе родильного дома №2 города Душанбе и родильного дома города Вахдата.

Материалы работы послужили основой учебно-методической разработки для студентов, клинических ординаторов и врачей Особенности репродуктивного здоровья женщин при воздействии психотравмирующих факторов г. Душанбе, 2010.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

• I и II Международных конференциях Экологические проблемы Республики Таджикистан (Душанбе, 2007 и 2008 гг.).
• Международном семинаре экспертов ЮНЕСКО Воспитание в духе международного диалога и насилия, защита социально-экномических прав детей и молодежи Республики Таджикистан (Душанбе, 2008).
• II и III межрегиональных научно-практических конференциях Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Худжанд, 2008, 2009).
• Республиканском научном обществе акушеров-гинекологов и неонатологов. (Душанбе, 2007, 2008, 2009).
• Научных сессиях Таджикского Государственного Медицинского университета им. Абуали Ибн Сино (Душанбе, 2008, 2009, 2010).

Обсуждение диссертации состоялось на объединенном заседании межкафедральной экспертной проблемной комиссии ТГМУ имени Абуали ибн Сино (3 мая 2010 г., Душанбе).

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации отражены в 36 публикациях, из них Ц  18 в рецензируемых научных журналах, входящих в реестр рекомендуемых ВАК РФ, а также в монографиях Беременность при воздействии психоэмоциональных травм (Душанбе, 2009г.), Оптимизация санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ в родовспомогательных учреждениях (Душанбе, 2009 г.) и методических рекомендациях Особенности репродуктивного здоровья женщин при воздействии психотравмирующих факторов (Душанбе, 2010 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 235 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования,, 9 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций.

Библиография включает  366 отечественных и зарубежных источников.

Диссертация иллюстрирована  54 таблицами,  4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Данное исследование проведено в 2006-2009 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии №2 ТГМУ имени Абуали Ибн Сино (заведующий кафедрой Ц  д.м.н., профессор Абдурахманова Ф.М.): в родильных и гинекологических отделениях городского родильного дома №2 г. Душанбе (главный врач - Шарипова М.Б.) и в родильном доме г. Вахдата (главный врач ЦОлимова О.М.), в лаборатории НИИ акушерства гинекологии и перинаталогии МЗ РТ (заведующий лаборатории - к.м.н. Атаджанов Т.В.)., экспериментальное исследование проводилось в НИИ Профилактической медицины МЗ РТ.

В соответствии с поставленными задачами в настоящем исследовании были использованы следующие материалы:

• Детальный анализ данных официальной статистики Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.
• Ретроспективный анализ первичной медицинской документации 981 женщины, у которых беременность и роды протекали под воздействием психотравмирующих факторов и находившихся в акушерских и гинекологических стационарах республики в течение 1992-1997 гг. (1932 историй болезней, родов, развития новорожденных).
• Проспективное исследование 411 пациенток, находившихся в акушерских и гинекологических стационарах РТ (г. Душанбе и г. Вахдат).

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования. Для достижения поставленной цели были использованы следующие методики.

При общеклиническом обследовании осуществляли общий осмотр женщин, измерение высоты стояния дна матки и окружности живота, выслушивание сердцебиения плода, определение положения плода и бимануальное влагалищное исследование. Всем пациенткам выполняли следующие лабораторные исследования: клинический: анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимическое исследование крови, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого уретры, цервикального канала и влагалища и ПЦР-диагностика.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) проводилась на 16-канальном чернильнопишущем электронэнцефалографе с постоянной времени 0,3 с и верхней границей частот, пронпускаемых без искажения 45 Гц. Вначале проводилась запись спонтанной акнтивности мозга, затем функциональные пробы, с помощью которых более полно оценивалось состояние ЦНС.

Регистрация ЭЭГ проводилась в течение 30-40 минут. При анализе ЭЭГ учитывали как качественные показатели альфа ритма (регулярность и форму, пространственно-временное распределение), так и количественные (частоту в секундах, амплитуду в Мкв, альфа-индекс - в процентах). При ответе коры головного мозга на раздражители (свет, звук) учитывались следующие показатели: - прондолжительность скрытого периода реакции в секундах, продолжительность ренакции, выраженность и устойчивость следовых явлений при повторных пронбах. Применение ритмической фотостимуляции с последовательным нарастанием частоты мельканий и определение реакции усвоения ритма понзволяли судить об уровне лабильности нервных клеток и способности их воспроизводить навязываемые ритмы. Определялись следующие показатели усвоения ритма: наличие удержания ритма, его продолжительность в секундах.

Для количественной оценки ЭЭГ использовался частотно-амплитудный анализ активности по каждому отведению; вычислялись значения дельта-, те-та~, альфа- и бета-индексов. Количественным выражением каждого ритма служило среднее значение суммы периодов активности в данном частотном диапазоне за 10 сек с эпохой дискретизации 30 с, кроме того, проводился автомантизированный анализ ЭКГ с составлением карт плотности основных ритмов мозга.

Методы исследования системы гемостаза: определялись количество и ретенция тромбоцитов, концентрация фибриногена, тромботест, тромбиновое время, время Vura, протромбиновое время, уровень низкомоленкулярных продуктов деградации фибрина ( ПДФ), уровень фибриногена В, параметры ТЭГ, этаноловый тест по стандартным методикам.

Методы исследования липидного состава плазмы крови, системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы. Липиды сыворотки крови определялись с использованнием стандартных наборов Био-БасБета-тест (Чехословакия), основные их фракции методом микротонкоснлойной хроматографии [Грибанов Г.А., и соавт, 1975], в том числе свободные жирные кислоты (СЖК), триглицериды (ТГ), диглицериды (ДГ), фосфолипиды (ФЛ), свободный холестерин (СХ), эфиры холестерина (ЭХ). В соответствии с полученными данными опнределяли общий холестерин (ОХ), коэффициент эстерификации холестерина (К)=СХ/ОХ.

Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по сондержанию вторичного продукта ПОЛ Ц  малонового диальдегида (МДА) в цельной крови по методу Стальной И.Д. и соавт. (1974).

Состояние ферментного звена антиоксидантной системы определяли по активности супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах крови по методу Beachamp С. еt al. (1971); пероксидазную активность крови - по методу Попова Т. и соавт.(1971); каталазы по методу Баха А.Н. и соавт. (1976).

Методы исследования состояния плода.  Эхографическое и допплерометрическое исследование проводилось при помощи ультразвуковой диагностической системы Aloka SSD - 650, снабженнной допплеровским блоком пульсовой волны. При этом получали серию продольных и поперечных сечений для определения положения и предлежащей части плода, выявления локализации, толщины и степени структурности плаценты, оценки количества околоплодных вод; а также рассчитывали основные параметры фетометрии: бипариетальный размер головки, окружность живота, длину бедренной кости.

Преемственность динамического антенатального наблюдения за плодом осуществляли ведением специальной карты ультразвукового наблюдения, где в графинческой форме реализован перцентильный подход к оценке данных фетометрии и допплерометрии. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод оценивали по параметрам, определенным при допплерометрическом исследовании.

Психологические методы. Беременные добровольно заполняли анкету для выявления маркеров - источников психологического стресса, и ряд психологических тестов,  для чего разработана специальная двухэтапная программа. Предлагаемые для первого этапа психодиагностического исследования методики становились просты и понятны после инструктажа врача, проводимого в комнате для психопрофилактической подготовки.         Для изучения особенностей психоэмоционального состояния женщин,  переживших вооруженный конфликт, проводимое клиническое и  социологическое исследование сопровождалось одновременной психологической коррекцией.

Исследования состояния здоровья детей, рожденных от матерей, подвергшихся психо-эмоциональному стрессу во время военного конфликта проводиись по следующим направлениям:

1. Оценка медико-социальных аспектов здоровья детей, родившихся от матерей, подвергшихся воздействию психоэмоционального стресса.
2. Установление причинно-следственной зависимости детей с показателями здоровья женщин, подвергнувшихся психо-эмоциональному стрессу, времени, прошедшему от момента получения беременной психо-эмоционального стресса в зоне военного конфликта до рождения ребенка, а также степени влияния неблагоприятных социальных факторов.
3. Оценка особенностей мониторинга состояния здоровья детей, состоящих на учете у педиатра и психоневролога.

При проведении исследований использовались клинико- эпидемиологические, медико-социальные и математико-статистические исследования. В качестве контроля в работе использованы статистические данные Минздрава РТ по заболеваемости, данные государственной статистической отчетности Комитета по статистике, Бюро медицинского статистического центра, информационные материалы Центра Госсанэпиднадзора республики.

Статистическую обработку проводили с помощью пакета программ StatSoft Statistika версия 6.0. с расчетом параметров среднего арифметического (М) и среднего квадратичного отклонения. При сравнительной оценке средних величин и степени достоверности различий между выборками использовали методы параметрической и непараметрической статистики: критерий Стьюдента, точный критерий Фишера, ХИ-квадрат (х2), критерий Манна-Уитни. Для выявления корреляции между показателями применяли критерий Спирмена. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5%.

Работа состояла из ретроспективного и проспективного этапов.

В ретроспективный анализ включены 1922 амбулаторные карты беременных, их истории родов и истории их новорожденных, перенесших острый психоэмоциональный стресс во время боевых действий в 1992-1997 гг. в г. Вахдате.

Всего в зоне  вооруженного конфликта пронживала 571 беременная женщина (основная группа). Течение беременности, исход родов, состояние плодов и новорожденных сравнивались с показателями контрольной группы (410 беременных), которая представлена жительницами г. Душанбе.

Возраст беременных, социальный и профессиональный уровень, экстрагенитальная и гинекологическая патология, паритет в обеих группах были сопоставимы.

Возраст беременных колебался от 18 до 42 лет, (средний возраст - 27,55,0 года), наиболее часто беременные были в возрасте 27-32 лет. Средний возраст  менархе  составил 12,90,2 года.  В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания  ЖКТ (в основном, это хронический холецистит) и патология мочевыводящих путей. Так, заболевания ЖКТ у беременных основной группы наблюдались в 14,4%, а в контрольной группе - в 9,5% наблюдениях.  Патология мочевыводящих путей (в основном, хронический пиелонефрит) регистрировались в основной группе в 24,5% наблюдений, а в контрольной группе - в 21,5% наблюдений. Обращает на себя внимание высокий удельный вес нейроциркуляторных дистоний по гипер- и гипотоническому типу у беременных основной группы, который  встречался в 1,2 раза чаще, чем в контрольной группе. Частота органической сердечно-сосудистой патологии (аритмии, пороки сердца) также регистрировались достоверно чаще (p<0,05),  чем в контрольной группе  (6,1% и 3,9% соответственно); гипертоническая болезнь (11,2% и 4,4% соответственно, p<0,05). Частота патологии нервной системы в основной группе встречалась также  чаще (p<0,05), чем в контрольной группе  (10,9%  и 2,7%  соответственно).

Нами выявлено, что первобеременные составили 28,9%  наблюдений, повторнобеременные, но  первородящие - 33,9% ,  повторнородящие - 37,2%.

В  анамнезе  женщин, подвергшихся  психотравмирующим факторам,  наиболее часто (p<0,05) отмечались  воспалительные заболевания органов малого таза, чем в контрольной группе - 19,9%  и 13,6%  соответственно;  инфекции, передающиеся половым путем в основной группе составили 23,3%, в контрольной - 11,8%; нарушения менструального цикла  выявлены соответственно в 15,7% и 9,1, аденомиоз - в 6,6% и 3,6% соответственно), альгодисменорея - в 10,8% и 6,1% соответственно, первичное и вторичное бесплодие  - в 16,4  и 9,1% соответственно (p<0,05).

Детальный анализ акушерского анамнеза показал, что у 36,2% пациенток основной группы и у 24,5% - контрольной первая беременность закончилась искусственным или самопроизвольным абортом.

Как показали наши исследования, частота привычного  невынашивания  беременности в основной группе (14,6%)  была достоверно выше, чем в контрольной группе (10,6%) - p<0,05.

В целом частота привычного невынашивания беременности (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды) у пациенток основной группы была выше, чем в контрольной  (40,3% и 28,1% соответственно, p<0,05).

  Наиболее распространенными осложнениями  данной  беременности у женщин, перенесших стресс, явились ранний токсикоз - 63,3%,  в  контрольной группе  - 13,4% (p<0,05), анемия различной степени тяжести - 35,7%  и  21,2% соответственно (p<0,05),  угроза прерывания беременности, начиная с ранних сроков беременности - 37,2% и  9,8%  соответственно (p<0,05), гестоз - 22,6% и 9,1% соответственно (p<0,05),  фето-плацентарная  недостаточность - в  основной группе - 19,4% , в  контрольной  группе - не выявлено,  угроза  преждевременных родов - 28,9% и 4,6% соответственно (p<0,05).

Роды через естественные родовые пути  при доношенной  беременности  проведены  в  основной группе в 48,7% наблюдений, в контрольной - в 99,0% (p<0,05). У пациенток основной группы в сроке  гестации 34-36 недель беременности произошли самопроизвольные роды в 13,2% наблюдений, в 38,1% - оперативное родоразрешение (кесарево сечение), основными показаниями  к которому явились гестоз тяжелой степени, острая гипоксия плода,  преждевременная  отслойка  нормально  расположенной плаценты  или  ее предлежание, аномалии родовой деятельности.  В последовом периоде в 18,2% наблюдений отмечалось частичное плотное прикрепление последа, гипотоническое кровотечение.

Ранний  послеродовый период у женщин,  подвергшихся  психотравмирующим факторам, осложнился депрессивным состоянием в 9,6% наблюдений.

Оценка  состояния  доношенных и недоношенных  новорожденных  при рождении проводилась по  шкале  Апгар  на 1 и 5 минуте, показателям физического развития. Так, 90,1% новорожденных  контрольной  группы и 32,6% Ц  основной группы родились с оценкой по шкале Апгар  8-9 баллов.  У 9,9% новорожденных  контрольной  и 38,2% - основной группы состояние  было средней  тяжести; у этих детей преобладала  оценка по шкале  Апгар  6-7 баллов. Тяжелое состояние выявлено у 30,2% новорожденных  основной группы (оценка по шкале Апгар составила 4-5 и менее баллов).  Дети, родившиеся  в сроки  гестации  34-36  недель, были в среднетяжелом состоянии - 36,7%, в тяжелом - 63,3%, из которых 3 новорожденных  Ц  в крайне тяжелом)  с оценкой  по  шкале  Апгар  6-7, 4-5 и менее баллов, с дефицитом массы тела, обусловленным задержкой  внутриутробного роста  плода, признаками  гестационной  незрелости  и  гипоксии плода  как результат перенесенного  стресса их матерями. 

Таким образом, на основании ретроспективного анализа нами установлено, что психотравмирующий фактор отрицательно влияет на течение беременности, родов и перинатальные исходы

Проспективный этап работы проведен с 2005 по 2009 гг и включал в себя сравнительный анализ течения беременности, родов, послеродового периода, состояние здоровья их новорожденных у 411 жительниц Республики Таджикистан, из которых 301 - с перенесенным психоэмоциональным стрессом  во время беременности в г. Вахдат и 110 беременных, проживающих в г. Душанбе.

Все беременные проживали в одинаковых климато-географических условиях,  в сельской или городской местности. Подавляющая часть беременных обеих групп (79,1%) состояла из домохозяек, остальная часть представляла студенток (7,1%), служащих (9,5%) и  рабочих  (4,3%). Беременность у всех была желанная.

Беременные, составляющие основную группу, в свою очередь, были разделены на 3 подгруппы, с  учетом срока их беременности в момент стрессового воздействия:  1 подгруппа представлена 98 (32,9%) беременными, находящимися в I триместре  на момент стресса; во 2 подгруппу вошли 102 (33,8%) беременные  Ц  во II триместре и 3 подгруппа состояла из 101 (33,5%) беременной - в III триместре.

Подгруппы не различались по возрасту, перенесенным и сопутствующим заболеваниям, паритету.

При изучении менструальной функции существенных различий между группами выявлено не было. Средний возраст менархе соответствовал 13,10,1 года. Средняя продолжительность менструации составила  3,50,2  дня. Длительность менструального цикла в группах также  не различалась и составила 28,10,3 дня.

Среди  экстрагенитальных заболеваний  данные по группам существенно не отличались. Наиболее часто  встречались: хронический тонзиллит (21,8%), заболевания мочевыводящих путей (37,6%), а также ЖКТ (13,4%) в целом по обеим  группам.

В 1-й подгруппе первобеременных было  34 (34,7%), повторнобеременных первородящих - 40 (40,8%)  и  повторнородящих - 24 (24,5%). Во 2 и 3  подгруппах - первобеременных было 30  (29,4%) и 23 (22,7%) соответственно, повторнобеременных  первородящих 43 (42,1%) и 38 (36,6%) соответственно и повторнородящих - 29 (28,4%)  и 40 (39,6%) соответственно.

Психоэмоциональный стресс, приводящий к различным психоневрологическим расстройствам беременных, обуславливал различные виды акушерских и экстрагенитальных осложнений. Проведенными исследованиями установлено,  что воздействие  психотравмируюших  факторов на течение, исход  беременности и родов, состояние плода и новорожденного, повышают уровень появления перинатальных осложнений. Развитие перинатальной патологии связаны со сроками беременности в момент получения стресса.

Так, течение данной беременности зависело от времени психотравмирующего фактора к сроку беременности.

Нами выявлено следующие  осложнения беременности и родов в зависимости от срока беременности в момент стресса. Так, угроза прерывания беременности  наиболее часто встречалась у беременных  1 подгруппы - 53,0%, а во 2 и 3 подгруппе она составила 45,1% и 16,8%  (p<0,05) соответственно. Реже всего угрожающий самопроизвольный аборт встречался в контрольной группе - 9,6% (p<0,05).

Второму по значимому осложнению беременности была анемия различной степени тяжести. Так ,анемия чаще всего встречалась у беременных 1 подгруппы - 66,3%, соответственно во 2 и 3 подгруппах составила 50,0% и31,8%  (p<0,05). В контрольной группе анемия не встречалась, соответственно (p<0,05).

Выявлено наличие синдром задержки роста плода, наиболее всего в 1 подгруппе - 48,9%, во 2 и 3 подгруппах соответственно составил  36,3% и 11,8%(p<0,05). В контрольной группе выявлено не было.

Фетоплацентарная недостаточность, приводящая к нарушению развития плода, отмечалась в 1 подгруппе - в 30,6%, во 2 подгруппе - в 27,4% соответственно (p<0,05). В 3 подгруппе и в контрольной группе данных за ФПН не выявлено.

Одним из осложнений, приводящих к угрозе здоровья матери и плода, является гестоз. Нами было выявлено, что во 2 подгруппе эта патология  встречалась чаще (37,2%) и в более тяжелых  формах, чем в 1 и 3 подгруппах  Ц24,4% и 8,9% соответственно (p<0,05). В контрольной группе гестоз наблюдался реже - 3,6%

Преждевременные роды у женщин,  ставших свидетелями боевых действий, были в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Так, в 1 подгруппе они встречались в 42,8%, во 2 и 3 подгруппах соответственно - 30,4% и 6,9%, (p<0,05). В контрольной  группе преждевременные роды выявлены в 3,5% (p<0,05) соответственно.

Из 301 пациентки  основной группы у 254 (81,1%) выявлено осложненное течение родов. Наиболее частыми из них были:  острая гипоксия плода-82 (32,3%), несвоевременное излитие околоплодных вод - у 71 (27,9%), аномалии родовой деятельности у 62 (24,4%), преждевременная отслойка  нормально расположенной плаценты - у 25 (9,8%), патологический прелиминарный период - у 14 (5,5%). Продолжительность родов у первородящих основной группы составила в  среднем  8 час 48 мин2 час 12 мин и у повторнородящих 8 час 10 мин1 час 45 мин. Длительность безводного периода у первородящих составила в среднем - 9 час 21 мин2 час 12 мин и у повторнородящих - 8 час 10 мин1 час 30 мин. У первородящих женщин, перенесших  психотравмирующие травмы, острая гипоксия плода в родах встречалась чаще, чем у повторнородящих. Важным представляется установленная нами взаимосвязь между тяжестью состояния плода и методом родоразрешения. Через естественные родовые пути родоразрешено 189  (62,7%) рожениц основной группы. Оперативное родоразрешение в экстренном порядке выполнено у 112 (37,3%) женщин. Из них кесарево сечение произведено  у 60 (19,9%),  акушерские щипцы - у 32 (10,5%). Ручное отделение плаценты и выделение последа выявлено у  20 (6,6%) рожениц. Основными показаниями к оперативному родоразрешению (от общего числа женщин, родоразрешенных оперативным путем) явились острая гипоксия плода - 47 (41,9%), аномалии  родовой деятельности - 39 (34,8%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - у 22 (7,3%) и клинически  узкий таз - у 4 (1,3%).

В контрольной группе  оперативных родов не было

Соответственно нами были прослежены осложнения в родах в зависимости от срока беременности в момент стресса. Так, первичная слабость родовых сил в 1 подгруппе составила 4,1%, во 2 и 3 подгруппах - 8,8% и 16,8% соответственно (p<0,05). В контрольной группе подобные осложнения не выявлены.

Вторичная слабость родовых сил наблюдалась чаще в 3 подгруппе, чем  в 1 и 2 подгруппах: 20,7%, 2,1% и 8,2%  соответственно (p<0,05). В контрольной группе данное осложнение  не встречалось.

Дискоординация родовой деятельности чаще выявлена во 2 и 3 подгруппе (3,8% и 10,1% соответственно, p<0,05),  тогда как  в 1 подгруппе и в контрольной группе  данное осложнение  не встречалось.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще встречалась во 2 и 3 подгруппах (11,7% и 13,4% соответственно, p>0,05), в 1 подгруппе Ц  в 3,0% наблюдений. В контрольной группе данное осложнение не регистрировалось.

Осложнениями третьего периода родов были  частичное плотное  прикрепление плаценты, гипо- и атоническое кровотечение, встречавшиеся  во всех подгруппах почти с одинаковой частотой.

Таким  образом, нами выявлено, что наибольшее количество осложнений во время беременности, в родах и в последовом периоде, встречалось у пациенток 1 подгруппы. Частота  аномалий  родовой деятельности (первичная и вторич- ная слабость родовых сил, дискоординация родовой деятельности), наблюдались у перенесших стресс в третьем триместре на сроках гестации  32-36 недель, когда  формировались основные механизмы координации родовой деятельности.

Подытоживая данные клинических исследований, можно отметить, что последствия влияния острого психоэмоционального стресса на течение беременности в различные ее сроки свидетельствует об увеличении риска развития различных перинатальных осложнений.

Перинатальная смертность в случаях антенатального стресса более чем 2 раза превышала общепопуляционный уровень и 1,5 раза была выше, чем в контрольной группе. Основное место в структуре причин перинатальной смертности занимали асфиксия и гипоксия, врожденные пороки развития плода. Наибольшее количество перинатальной смертности наблюдалось у детей, родившихся от женщин, перенесших острый психоэмоциональный стресс в сроки беременности до 10 недель.

Среди перенесших стресс в первом, начале и середине второго триместра беременности наблюдалась тенденция к отставанию рожденных детей по массе и длине тела, т.е. к ретардации, наиболее выраженной у перенесших стресс в ранние сроки беременности и в период завершения формирования плаценты (14-16 недель). Состояние новорожденных детей и их адаптационные возможности в первые минуты после рождения зависели от срока беременности в момент стрессового воздействия.

Эти показатели ухудшались  со  сроком беременности в момент стрессового воздействия и наибольшей глубины процессов истощения у новорожденных, перенесших антенатальный стресс в первой половине внутриутробного развития, особенно в ранние сроки, поскольку наибольшее число новорожденных в этой группе родились в состоянии различных степеней тяжести асфиксии.

Под нашим наблюдением  находилось  289 доношенных детей, родившихся у женщин основной группы и 108  новорожденных  контрольной группы. 88 (30,4%) новорожденных основной группы родились в  удовлетворительном состоянии и 201 (69,1%) - в среднетяжелом и тяжелом, из которых 14 новорожденных в крайне тяжелом, 9 - погибли в течение первых  3-12 дней жизни. Оценка состояния новорожденных по шкале  Апгар на 1 и 5 минуте в среднем составила в основной группе - 6-7, 5-4 и менее балла. Ранние неонатальные осложнения имели место у 27,9% новорожденных основной группы, синдром двигательных расстройств достоверно чаще встречался  у детей рожденных у матерей, перенесших психоэмоциональный стресс и составил соответственно  27,6% и  1,8% в контрольной (p<0,05)/. Синдром  угнетения  центральной  нервной системы  и повышенной  нервно-рефлекторной  возбудимости в основной группе встречался у 33,3% и  у 66,6% новорожденных соответственно. В контрольной группе  данных осложнений не было.

Показатели физического развития (масса, рост, массово-ростовой коэффициент, окружность живота) существенно отличались от параметров,  соответствующих гестационному возрасту и были снижены, по сравнению  с контрольной группой. У новорожденных клинические признаки асфиксии различной степени тяжести характеризовались акроцианозом и цианозом носогубного треугольника, бледно-розовым цветом кожных покровов или генерализированным цианозом, вялым сосанием или отсутствием данного рефлекса, слабым  или мозговым криком, вегето-висцеральными нарушениями. При этом отмечались изменения со стороны  сердечно-сосудистой системы  в виде тахикардии и брадикардии. Нарушения дыхания проявлялись в виде тахипноэ и брадипноэ, а в ряде случаев - длительными и частыми  периодами апноэ, потребовавшими проведения  искусственной вентиляции легких.

При сравнительном  анализе данных о транзиторных изменениях первоначальной массы тела было выявлено, что ее максимальная потеря у  52,6% новорожденных  из 3 подгруппы произошла на первые  3-4  дня жизни, что  соответствовало  физиологической норме. В 1, 2  подгруппах и у 48% новорожденных из  3  подгруппы  снижение массы тела  было более выраженным и длительным и не завершилось к 5 дню жизни, что  свидетельствовало о несовершенстве механизмов адаптации к внеутробному существованию этих младенцев.

Патология  ЦНС у новорожденных исследуемых групп проявлялась различными синдромами: гипертензивно-гидроцефальным, угнетением ЦНС  и повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью.

У недоношенных преобладала  клиническая  картина синдромов  угнетения  ЦНС и судорожного синдрома.

Анализ неврологического синдромов и  симптомов  позволил установить их  взаимосвязь со сроком беременности  в момент  стресса. Наиболее тяжелые неврологические симптомы и синдромы  отмечались у недоношенных детей  1-й подгруппы.

Для выявления  биохимических механизмов  нарушения системы мать-плацента-плод, оценки  состояния  плода  на антенатальном и постнатальном  этапах развития проведены исследования комплекса биохимических показателей крови у беременных и новорожденных, отражающих гипоксию, интенсивность перекисного окисления липидов, состояние антиоксидантной защиты, энергетическую и пластическую обеспеченность организма.  В результате проведенных исследований нами установлено, что нарушения в системе  мать-плацента-плод  при  психоэмоциональном  стрессе  развиваются  на  фоне  хронической  тканевой гипоксии, обусловленной плацентарной  недостаточностью. Это подтверждается данными КТГ  плода  (в 76,3%)  и увеличением концентрации лактата, являющегося одним из  объективных  критериев  тканевой  гипоксии, в крови  беременных  в  2,9, 2,1, и 1,5 раза  в соответствующих подгруппах, по сравнению  с контрольной группой.

У беременных,  подвергшихся  воздействию  психотравмирующих факторов, содержание  всех исследованных  показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ), отражающих  повреждения  клеточных мембран, значительно превышало  нормальные значения и зависело  от  тяжести гипоксии. Так, при получении стресса  в  первом  триместре концентрация  МДА в крови было увеличено в 2 раза (7,6 нмоль/мл),  у перенесших стресс во втором и в третьем  триместрах - в 1,8 и 1,4 раза (6,8 нмоль/мл и 5,3% нмоль/мл  соответственно) по сравнению с контрольной группой (3,8% нмоль/мл ).

У детей, родившихся от женщин, подвергшихся психотравмирующим  факторам, так же  как  и у беременных, выявлена интенсификация свободно-радикального  окисления  и накопление малонового диальдегида. При сопоставлении значений  МДА у беременных и новорожденных обращает на себя внимание  их идентичность. Это  обусловлено  беспрепятственным прохождением  низкомолекулярных продуктов свободно-радикального окисления от плода к матери и обратно.

Образование продуктов ПОЛ, обладающих токсическим и повреждающим действием, зависит от состояния антиоксидантной защиты. Интегральным показателем, отражающим способность организма их обезвреживать, является антиоксидантная активность крови (АОА), которая оказалась сниженной у беременных и новорожденных исследуемых групп.Так, в 1 подгруппе снижение  уровеня АОА составил  40%, в 2 и 3 подгруппах - 38% и 26% соответственно.

При анализе биохимических показателей  крови беременных,  подвергшихся воздействию  психотравмирующих факторов, была выявлена  метаболическая декомпенсация, проявляющаяся  высоким уровнем МДА (7,3 - 9,0 нмоль/мл)  и снижением АОА на 40 - 50%.

Отдельные патогенетические  механизмы воздействия стресса на систему мать-плацента-плод устанавливали по содержанию в крови беременных основных гормонов фето-плацентарного комплекса - свободного эстриола, плацентарного лактогена (ПЛ) и прогестерона,  регулирующих  функциональную активность  плаценты, рост и развитие  плода, и кортизола, обеспечивающего  адаптационные реакции.  Исследование этих гормонов  выявило снижение их концентрации у всех женщин, перенесших психоэмоциональные травмы. Так, у беременных 1 подгруппы отмечены наиболее выраженные отклонения концентрации ПЛ от нормы. Перцентильные показатели ПЛ у беременных 1 подгруппы неуклонно снижались(с 60,6 до 11,6 перцентильного уровня) к концу гестации, что свидетельствовало об истощении гормональной функции плаценты. У беременных 2 подгруппы отмечена нестабильность продукции данного гормона. Минимальные значения концентрации гормона соответствуют 17,8 перцентильному уровню. Медиана значений содержания ПЛ  в плазме крови беременных 3 подгруппы находилась практически на популяционном уровне (25- 75П).

Основным протектором беременности является прогестерон (Пр), поэтому его концентрация в плазме крови прогрессивно возрастает до 37 недель при нормально развивающейся беременности. При изучении индивидуальных показателей уровня прогестерона  нормальная его продукция отмечена в 3 подгруппе, в то время как у беременных 1 и 2 подгрупп медиана уровня гормона не достигала 42-го и 50-го П, соответственно на протяжении всей беременности. По нашему мнению, данные изменения указывают на истощение функции плаценты беременных 1 подгруппы.

Эстриол (Э) синтезируется из метаболитов холестерола беременной при активном участии надпочечников и печени плода, а также спецефических ферментов плаценты. При неосложненной беременности концентрация Э в сыворотке крови беременных непрерывно возрастает, увеличиваясь почти в 10 раз к сроку родов. При изучении перцентильных показателей концентрации эстриола у беременных 1 подгруппы отмечено изменение концентрации гормона от 18,4 до 51,5 перцентильного уровня в течение всего периода гестации. Перцентильные показатели концентрации эстриола у беременных 2 и 3 подгруппы находились в пределах от 21,5 до 56,4 и 24,8 до 59,7 перцентильного уровня, соответственно.

Существенную роль в регуляции гомеостаза ФПК играют гормоны надпочечников плода, которые являются гормонами с ярко выраженными адаптивными свойствами. Наиболее активный из них кортизол (К). С.А. Витушко (1988) считает, что кортизол как гормон лэкстренной защиты активно участвует в адаптационных реакциях ФПК при стрессовых ситуациях. Так,  перцентильные показатели концентрации кортизола у беременных 1 подгруппы снижались с 58,6 до 11,8 перцентильного уровня к концу гестации. Во 2 и 3 подгруппах  концентрация гормона снижалась до 15,8 и 21,2 перцентильного уровня соответственно.

Следовательно, полученные нами результаты позволяют сделать заключение о том, что одним из механизмов нарушения фетоплацентарной  системы и срыва адаптационных возможностей новорожденного является  фето-плацентарная  недостаточность, сформировавшаяся  под влиянием  стресса на антенатальном этапе развития и оказывающая существенное влияние на перинатальные исходы.

По динамике гормонов ФПК было видно, что первые 10 дней после стресса укладываются в стадию тревоги общего адаптационного синдрома, вслед за которой начинается стадия резистентности в течение приблизительно 20 дней, а за ней - стадия истощения. Самые ранние признаки последней отмечались у женщин, в анамнезе которых стресс произошел в первом триместре беременности. В последующем происходит незначительная адаптационно - компенсаторность механизмов, обуславливающих некоторое увеличение гормонов, в частности эстриола при значительном нарушении выработки кортизола, что крайне неблагоприятно влияет как на беременную, так и на ее плод.  Вследствие этого, чем меньше срок беременности в момент стрессового воздействия, тем хуже состояние новорожденных и их постнатальная адаптация. Количество ПЛГ, свидетельствует о том же, т.е. второй месяц после стресса можно отнести к стадии истощения. В третий и др. месяцы происходит изменение динамики производства гормонов, тенденция к ретардации новорожденных. Что касается прогестерона,  первые 2 месяца его уровень повышается, что возможно увеличивает срок беременности. В третьем месяце количество этого гормона снижается,  что является одной из основных реакций на стресс при беременности.

Таким образом, проведенные парные исследования биохимических показателей и уровня гормонов в крови у беременных перенесенных стрессовые ситуации позволили установить, что в основе формирования дезадаптации  у беременных и плода лежат патологические изменения метаболических процессов и их гормональной регуляции. При этом важное место занимают нарушение пластических процессов и энергетическая недостаточность вследствие интенсификации перикисного окисления липидов, сочетающейся со снижением антиоксидантной защиты.

Полученные результаты исследований позволили определить критерии ранней диагностики осложнений беременности и родов у женщин, перенесших психоэмоциональный стресс и прогнозирования перинатальных потерь на антинатальном и постнатальном этапе.

Так, при концентрации лактата в крови беременных  свыше 4,3 ммоль/л, глюкозы - более 5,2 ммоль/л, МДА - свыше7,3 нмоль/мл, АОА - менее 50%  значительно возрастает риск перинатальных потерь.

Существенным преимуществом предлагаемого комплекса показателей является возможность диагностировать СЗРП, ФПН на стадии доклинических и начальных проявлений, подойти индивидуально к назначению лечения и осуществлять контроль его эффектианости.

У всех 301 беременной в той или иной степени  перенесенный длительно психоэмоциональный стресс оказывал негативное влияние не только на течение беременности и родов, но и на психологический фон  женщин и их детей. В связи с этим нами совместно с психоневрологами разработана 3-х этапная модель реабилитации данной категории женщин. 

Первый этап учитывает острую стадию или стадию тревоги общего адаптационного синдрома, охватывая первые 10 дней с момента действия стресса. Необходимо организация неотложной  акушерской и психологической помощи сразу после  действия экстремального фактора. Психодиагностика первой ступени  проводилась с целью выявления вида и длительности стресса. Вторая ступень - углубленное психологическое исследование личности.

Второй этап укладывается в последующую стадию резистентности, продолжающуюся до окончания первого месяца с момента экстремальной ситуации. При этом в ряде случаев выявляются признаки стадии истощения, требующие проведения профилактических мероприятий. Очень важно в этот период выбрать тактику ведения беременности и решить вопрос ее сохранения. В связи с необходимостью тщательного обследования, беременных женщин помещали в расширенный диагностический стационар, где проводилась психодиагностика и психокоррекция.

Третий этап акушерской и психоневрологической  помощи проводится в стадии истощения и продолжается с начала второго месяца после действия стресса до конца беременности. При этом главное в нем - это диагностика, профилактика и лечение отдаленных последствий стрессового влияния. Необходима организация углубленного диспансерного наблюдения по системе однодневного диагностического стационара и лечение отдаленных последствий от момента экстремальной ситуации (до родоразрешения). На протяжении всех трех этапов проводится психокоррекция с помощью психо-педагогики, психо-интервью, гипноза.

Медикаментозная профилактика и коррекция перинатальной патологии при стрессе в период беременности должна включать: поддерживающую токолитическую терапию (амбулаторно) препаратом Магне В6. Седативная терапия рекомендуется только при остром стрессе (Грандаксин, начиная со второго триместра беременности).

В профилактику и фармакотерапию ХФПН при угрозе прерывания беременности и гестозе у женщин, перенесших стресс целесообразно использовать препараты, действие которых направленно на коррекцию следующих процессов в организме матери и плода: нормализацию перикисного окисления липидов и стабилизацию клеточных мембран (витамин Е, метионин, эссенциале и другие антиоксиданты), восстановление энергетического обмена (глюкоза, эссенциале, элькар), уменьшение метаболического ацидоза и улучшение использования кислорода тканями (актовегин, солкосерил).

Период наблюдения составил 4-5 лет.

Нами созданы в г. Вахдат в амбулаторно-поликлинической сети кабинеты психологической реабилитации и помощи данным женщинам и их детям.

Применение предложенной нами системы диспансеризации у 270 женщин, перенесших стресс, позволило снизить показатель перинатальной смертности на 14,7 промилле.

Таким образом, все задачи исследования решены и его цель достигнута. Разработанная система акушерской помощи при стрессах может быть использована в условиях оказания медицинской помощи, которыми располагает данный населенный пункт.

Особый интерес представило обследование пациенток в возрасте с 6-18  лет, рожденных и проживавших в зоне конфликта  Изучение периода полового созревания девочек и девушек показало, что девушки, подвергшиеся воздействию психоэмоционального стресса, отстают в физическом и половом развитии от своих сверстников, не подвергшихся воздействию стресса. Обследовано 240  девочек и девушек  в возрасте от 6 до 18 лет, проживавших в зоне вооруженного конфликта (основная группа) В качестве группы сравнения обследованы девочки и девушки, проживавшие в г. Душанбе. При обследовании вышеперечисленных групп детей оценивали: физическое и половое развитие; функциональное состояние репродуктивной системы - стадии полового развития выделены согласно классификации Tanner J. Оценивали также данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов гениталий, молочных желез. Гормональный статус оценивали путем определения концентрации лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, тестостерона, прогестерона, кортизола, эстрадиола, дигидроэпиандростендиона сульфата, тиреотропного гормона (ТТГ), свободного и связанного трийодтиронина (Т3 и Т4) с использованием иммуноферментного метода с аппаратурой и стандартных наборов фирмы Amersham (США) и CEA-IRL-SARIN (Франция).

Ретроспективный анализ историй родов и амбулаторных карт матерей обследованных девочек и девушек показал высокую частоту осложненного течения беременности и родов. У девочек и подростков основной группы достоверно чаще встречалась такая патология, как анемия (42,7%), заболевание почек (32,9%) и хронический тонзиллит (41,3%); инфекционный индекс в основной группе в два раза превышает таковой в группе сравнения.

Возрастные изменения длины тела (прирост роста) среди основной группы детей характеризуется отставанием на стадиях Р2 и Р3 отмечается скачок роста, но величина его также ниже по сравнению с жительницами города. Затем, на следующих стадиях отмечается снижение прироста длины тела в большей степени среди девушек основной группы, что отражается на конечном росте. При вычислении перцентильных показателей отмечено, что только 53,3% детей основной группы находились в оптимальной зоне значений роста, 31,1%  - в допустимой, а 15,6% - имели отклонения от нормальных процессов роста.

Средние значения веса тела на стадии Р5 составили в основной группе 46,91,2 кг, в группе сравнения - 53,81,5 кг. При этом, распределение перцентильных показателей массы тела в основной группе было следующим: оптимальная зона - 53,3%, допустимая зона - 31,1%, отклонения - 15,6%, что значительно отличалось от группы сравнения. Нами обнаружено, что возраст массы тела, необходимой для наступления менархе (44-48 кг) был в среднем 13,60,6 лет, при интервале - 12,7-15,2 лет. Значение ростового скачка на стадиях Р2-Р3 составило 11,80,5 см, в группе сравнения - 14,60,6 см (р<0,05).

Анализ появления вторичных половых признаков показал, что в большинстве случаев пубертатного развития проявилось развитием молочных желез до стадии Ма1, в то же время у 27,3% детей основной группы половое созревание начиналось с появлением полового оволосения, а затем начиналось развитие молочных желез. Подобное начало периода полового созревания среди обследованных группы сравнения отмечено в 4,4% случаев.

На стадии Р4 пубертатного развития у обследованных девушек молочные железы были развиты до степени Ма3. Лобковое оволосение у всех девушек основной группы было развито до степени Р3, у городских жительниц лишь у половины 49%. Аксилярное оволосение у большинства у большинства обследованных соответствовало Ах2.

На этой стадии пубертатного развития у 34% подростков основной группы наступило менархе, в группе сравнения этот показатель составил 70%.

Нарушение менструального цикла длительностью более 6 и 12 месяцев от момента появления менархе у обследованных основной группы отмечены чаще чем у обследованных основной группы отмечены чаще чем у обследованных группы сравнения. При осмотре пациенток в основной группе гипертрихоз отмечен у 25% обследованных уже на препубертатной стадии развития, а на стадии Р4-Р5 гирсутизм выявлен у 13,2%. В группе сравнения гипертрихоз на препубертатной стадии обнаружен у 9,6% обследованных, а гирсутизм на стадиях Р4-Р5 - у 5,5% (рис.1).

Секреция фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) у девочек основной группы была выше по сравнению с группой сравнения, это даёт основание полагать, что запуск системы гипоталамус-яичники-надпочечники происходит у этих подростков раньше, чем в основной группе девушек.

Рис1. Половое развитие девочек и девушек в зависимости от возраста.

Это предположение подтверждается также более высоким уровнем тестостерона в крови, экскреции 17 кето-стероидов (17-КС) в стадии Р1 пубертатного развития и коррелирует с более ранними признаками в адренархе. Анализ секреции ЛГ показал, что имеется тенденция к ее повышению на завершающих стадиях пубертатного развития.

Секреция эстрадиола достоверно снижена на стадиях Р4-Р5 у детей основной группы. Уровень прогестерона в крови обеих групп почти не отличается. Гормональные исследования в крови обеих групп почти не отличается. Гормональные исследования свидетельствуют о нарушениях в течение становления гормональной регуляции репродуктивной системы, при этом имеются данные, указывающие на наличие гиперандрогении у детей основной группы.

Исследования показали, что у девушек основной группы выявлено наличие обменно-эндокринных и нейровегетативных нарушений, характерных для гипоталамического синдрома, одним из компонентов которого является ожирение, а его признаки впервые проявляются в 5- 6 лет. Из 140 пациенток - у 110 (74%).

Второй скачок массы тела у обследованных нами девушек  прежде всего обусловлен психо-эмоциональным стрессом. Измененная толерантность к глюкозе в пубертате отмечена у 51% пациенток. Соответственно и параллельно до этого уровня повышался показатель холестерина и соотношение липидов. В 35% случаев у больных получивших психо-эмоциональный стресс в завершавшимся периоде, пубертата, наблюдалась высокорослость. Она имела прогностическое значение: нормализация менструальной функции в репродуктивном периоде у них была 2 раза реже, чем у остальных, этой группы. Регулярность наступающей менструации была характерна для 14% высокорослых в конце пубертате и 44% больных с нормальным ростом. Больные, получившие психо-эмоциональный стресс, жаловались на головные боли, общую слабость, раздражительность, снижение памяти, отмечали вегетативные нарушения, у них регистрировались асимметрия и умеренное повышение артериального давления, субфебрилитет, вегето-сосудистые кризы. Однако в репродуктивном периоде растущая интенсивность названых симптомов была только у 2, 7 % женщин в послеродовом периоде, в остальных частота и выраженность неврологических нарушений резко снижались. По данным электроэнцефалографии в абсолютном числе случаев у них определялась патология диэнцефальных структур мозга - появление синхронных групп медленной активности и пароксизмов, прежде всего передних его отделов. Развивающаяся выраженность и распространенность нарушений биоэлектрической активности свидетельствовало о том, что патология охватила лимбические структуры мозга, что в этом периоде было исключительно редкостью. Однако нарастающие изменения ЭЭГ не отражались на клинических проявлениях патологии гипоталамуса. Более того, их интенсивность и частота весьма заметно снижались. По прошествии 18 лет согласно данным аналогичного их обследования, наблюдалось увеличение числа умеренно проявленных нарушений, отражавших клинические проявления гипоталамической дисфункции. К примеру, уровень АКТГ при психоэмоциональном стрессе (12,47 нмоль/л) был выше нормативного соответствующем в возрасте (9,8 нмоль/л). То же относится к кортизолу 588,5 (470,28-623,4) нмоль/л и 295 (224-390) нмоль/л (p<0,01), свидетельствуя о гиперкортицизме. Показатель его становится относительно высоким у 143 (72,2%) при психо-эмоциональном стрессе.

В репродуктивном возрасте кортизол снижался до 487,4 (444,6-540) нмоль/л, однако не достигал при этом показателя контрольной группы 321 ( 283,2-358,8) нмоль/л. И все же в 10,8% случаев в возрасте от 19 до 29 лет уровень кортизола превышал верхний предел нормы, характерной для этой контингента женщин. Для больных получивших психо-эмоцианальный стресс, гиперпролактинемия не представлялась определенной особенностью. Так, пролактин в пубертате составил: в основной группе 289,46 (248,7-349,8)мМЕ/л, в контрольной - 259 (248-316) мМЕ/л, лишь у 5(2,5%) больных наблюдалось его повышение. В репродуктивном периоде показатель пролактина повышается в возрасте 19-29 лет, когда в среднем составил 335,2 (244,8-364,1) мМЕ/л, в возрасте 30 лет и более - 482(270-608)мМЕ/л, при уровне в контрольной группе 309,8 (272-352,8)мМЕ/л. Гиперпролактинемия определялась у 6,5% больных в возрасте 19-29 лет и у 30,6% больных в возрасте старше 29 лет (p<0,01).

Таким образом, можно констатировать, что у женщин, перенесших психоэмоциональный стресс, высокая активность коры надпочечников в пубертате с увеличением возраста жизни снижалась, концентрация пролактина возрастала, особенно после 29 лет.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о наличии определенных критических параметров психоэмоционального стресса, присущих началу периода менархе.

Отмечается повышение показателей заболеваемости среди детей, родившихся у матерей, получивших психо-эмоциональный стресс по сравнению с аналогичными данными у детей г. Душанбе. С 2008 года отмечается стойкая тенденция снижения общей заболеваемости детей, родившихся от матерей, подвергшихся воздействию психоэмоционального стресса по сравнению с общей популяцией детей г. Душанбе.

Возможно, что это результат проведения комплексных мероприятий по лечению и профилактике, что в свою очередь, повлекло повышение защитных сил ослабленных детей, способствовало их оздоровлению и наиболее полному восстановлению здоровья детей, родившихся у матерей подвергшихся воздействию психоэмоционального стресса последствий военного конфликта.

Для оценки уровня заболеваемости детей, родившихся от матерей, подвергнувшихся психоэмоциональному стрессу в качестве контроля использовали заболеваемость по г. Душанбе.

Дети, родившиеся от матерей, которые получили психоэмоциональный стресс во время военного конфликта, представляют особую когорту динамического наблюдения. Так как психо-эмоциональный стресс, полученный женщинами в 1992-1997 годах, представлял собой локальный конфликт, продолжающийся до 2003 года, а женщины проживали все это время в зоне конфликта. Основными отдаленными последствиями этого стресса на детей, рожденными этими женщинами, по классификации И.Е. Воробцовой, признается генетическим и представляет повышенный риск перенатальных последствий (рис.2).

 

Рис. 2. Уровни нервно-психического развития детей и подростков.

В исследовании представлены результаты 14-17 летнего мониторинга за состоянием здоровья детей, рожденных от матерей, перенесших психо-эмоциональный стресс в зоне военного конфликта.

Клиническая характеристика особенностей развития детей, родившихся у женщин, перенесших стресс, выполнена за 16 лет (1993-2009 гг.). Проведена оценка физического, нервно-психического, полового развития общепринятыми методами за период с 1991 по 2008 гг. Изучена структура заболеваемости наблюдаемых детей, взаимосвязь заболеваемости детей с показателями здоровья женщин, их матерей, структура их заболеваемости.

Основными показателями физического развития детей принято считать средние значения массы тела, роста, окружности грудной клетки и головы.

Для оценки физического развития детей и его гармоничности у каждого ребенка определяли степень отклонения антропометрических показателей и сопоставляли с региональными нормативами. При отклонении средних значений на 1 сигму (X+8) показатель расценивался как средний, в пределах от Х=8 до Х=25 и от Х-8 до Х-28 - как, соответственно, выше и ниже среднего и свыше Х=28 и ниже Х-28 - как соответственно, высокий и низкий.  У детей первой группы наблюдения в большей степени страдают показатели массы тела по сравнению с длиной, причем недостаток массы регистрируется в 1,2 раза чаще, чем ее избыток.

У детей второй группы отмечается преимущественное отклонение массы по отношению к длине. В период новорожденности отмечаются недостаток массы с отчетливой тенденцией роста массы в дошкольном, раннем школьном и особенно в подростковом возрасте.

У детей третьей группы в 1,8 раза чаще отмечаются отклонения массы по отношению к длине, превалирует недостаток массы на всем протяжении детского возраста, в меньшей степени проявляясь в дошкольном и школьном возрасте.

У детей четвертой группы наблюдения значительная часть детей имеют отклонения и негармоничность физического развития. Следовательно, нарушения физического развития чаще диагностируется у детей третьей и четвертой групп наблюдения, т.е, у детей родившихся через 7 и 10 лет поле возвращения их матерей из эмиграции. Наиболее уязвимым во всех четырех группах наблюдается период новорожденности и дошкольный.

По итогам исследования отмечается: среднее развитие на 7,3% чаще встречалось у детей контрольной группы, чем у детей, родившихся от матерей подвергшихся стрессу. Число детей с высоким и выше среднего показателем физического развития было также несколько меньше у детей, родившихся у матерей, подвергшихся психоэмоциональному стрессу.

Процент детей у таких матерей с физическим развитием ниже среднего и низким был на 20,3% больше, чем у детей контрольной группы.

Анализ состояния здоровья детей, родившихся от матерей получивших психоэмоциональный стресс в зоне конфликта показал, что у них отмечается преобладание патологии центральной нервной системы, которая выражается в астеноневротических и гипертензионных синдромах, причем у каждого пятого ребенка они сочетаются с вегетативно-висцеральными расстройствами (кардиопатия, дискинезия желчевыводящих путей, пароксизмальные состояния). Задержка психоречевого развития у таких детей наблюдается в 21% случаев.

У детей из семей, получивших психоэмоциональные травмы, в 70% случаев отмечалась астения, проявляющаяся чрезмерной утомляемостью, раздражительностью, беспокойством за собственное здоровье, ипохондрическими проявлениями, очевидно обусловленными хроническим стрессом на прошлые конфликты.

Нервнопсихическое развитие (НПР) детей контрольной группы, у большинства из них и после родов и в периоды всего наблюдения соответствует их биологическому возрасту по всем ведущим линиям анализаторов, т.е. является нормальным.

Задержка НПР детей первой группы на уровне 1 степени регистрировались у них в возрасте 1-3 месяца (15%), была аналогичной в 4-6 месяцев, снижаясь к возрасту двух лет (12,5%), а к трем годам - до 7, 5%. Задержка НПР 1 степени в 90% случаев на 1-2 эпикризных срока. Задержка НПР II степени диагностировалась в большей степени в возрасте 7-9 месяцев (20%), снижаясь к трем годам до 7,5%.

Дети второй группы имели задержку НПР по 3-4 и даже 5 показателям (в возрасте 1-3 и 3-6 месяцев) (20,6% и 17%), к 1 году и на втором году жизни, снижаясь до 7,5%. В этой группе детей в возрасте 9 месяцев наблюдалось (1,6%) атипичное и негармоничное развитие, которое было таковым до конца первого года (1,6%) и на втором году жизни (1,6%).

Изредка нормальное НПР регистрировалось в третьей группе детей, т.е. реже, чем в других группах (45,6%-55,5%). Исключение составили дети в возрасте от 7 до 12 месяцев (60,0%-75,3%). Наименьшее количество детей, имевших нормальное НПР, наблюдалось в возрасте 6 месяцев (43,7%), с увеличением их возраста возрастал названный удельный вес, который к концу раннего периода составил 60%.

Большинство детей с задержкой НПР регистрировались в четвертой группе, в которой ее степень на 1-2 годах жизни по 2-3 анализаторам была у 20,2% детей в первые 3 месяца жизни. Она снижалась к 9 месяцам до 13,5% и до 4,2 к трем годам. Задержка НПР II степени по 1-4 и редко 5 анализаторам наблюдалась чаще в 3 месячном - до 17,7%, в 6  месячном возрасте - 10,0%, через 3 года понижалась до 4,2% случаев. Задержка III степени наблюдалась чаще в 3 и 6 месяцев (13,5%).

Таким образом, нормальное, соответствующее биологическому НПР регистрировалось в 320 (64%), опережение в НПР - в 36 (7,1%), задержка в НПР - в 147 (28,9%) случаев в течение всего раннего возраста. Все случаи нарушения анализаторов у этих детей приходились на различное число эпикризных сроков. Чаще отмечается задержка на один (48,4) реже - на два эпикризных срока (26%). При этом моторный коэффициент в 61,3% случаев приближался к 50%.

Таким образом, в исследованных группах детей регистрировались нарушения нервно-психического развития в дошкольном и младшем школьном возрасте, которые в подростковом возрасте проявлялись в виде страхов, часто связанных с экстремальными ситуациями, с частой сменой настроения, нарушением внимания, отсутствием потребности в общении с другими детьми, преобладанием отрицательных эмоций.

Нарушения в  половом  развитии  выявлено у детей  подросткового возраста, родившихся от матерей, перенесших  психотравмирующий стресс  в первой, второй и третьей группах  наблюдения.  В контрольной группе данного нарушения не наблюдалось.. Следует отметить, что у части детей, особенно у девочек основной группы низкие темпы полового созревания наблюдались с 9-летнего возраста: задержка в формировании молочной железы, оволосения лобка и подмышечной области и наступления менархе, при отсутствии у мальчиков возрастной динамики размеров половых органов. В то же время и у тех и у других созревание репродуктивной системы происходило без каких-либо конституциональных особенностей.

Таким образом, у детей, родившихся в семьях  находившхися  под влиянием психотравмирующих факторов, нарушались процессы закладки и созревания репродуктивной системы и формирование гипоталамо-гипофизарно-гонадных взаимосвязей.

В экспериментальных условиях исследовались эффективность влияния стресса и дефицита белка в рационе питания на репродуктивную функцию и состояние потомства 20 белых крыс. Выявлены изменения параметров красной крови и уровня pH при комбинированном воздействии. У подопытных животных установлены иммунодефицит и аллергизация организма, о чем свидетельствуют изменения параметров клеточного и гуморального иммунитета. Результаты проведенных исследований показали, что хроническое воздействие стресса приводит к развитию анемии (85%), снижению энзиматической активности клеток периферической крови на 22,4 - 26,0% по сравнению с контрольной группой, различным изменениям иммунного статуса подопытных животных (табл. 1).

При комбинированном влиянии - стресса и дефицита белка в рационе наблюдается снижение адаптационных возможностей организма в виде тканевой и клеточной гипоксии, аллергизации и анемизации организма, что приводило к выраженным изменениям в репродуктивной системе, проявляемой нарушением эстрального цикла и патологий яичников. При кратковременном воздействии изученных факторов на организм животных отмечены функциональные расстройства структурной трансформацией фолликулярного аппарата с разрастанием в нем соединительной ткани, что свидетельствует об угасании функции органа.

Таблица 1.

Основные показатели подопытных животных

Показатели	Опыт	Контроль
Гемоглобин, г/л	107,2 0,90*	118,21,0
Мертворождаемость, %	10*	6,1
Коэффициент лактации, %	53,36,1*	84,22,95
Коэффициент выживаемости, %	68,93,8*	82,92,82
Возраст эструса,  дни	126,11,01*	105,30,53

Примечание:* - p<0,05 при сравнении с показателями контрольной группы.

Экспериментальное исследование показало наличие повышенного числа мертворожденных и погибших животных сразу после рождения, увеличение постнатальной смертности в течение 4 недель развития. Наибольшая гибель потомства отмечена в 1-2 недели жизни.

На 14 крольчихах исследовалось воздействие холодового стресса на их потомство. После воздействия холодового стресса и белковом дефиците увеличилось число мертворожденных и погибших сразу после новорождений, а также общая постнатальная смертность в последующие 4 недели развития оставшихся живыми особями. Наибольшая гибель последних отмечена в первую же неделю их жизни.

При воздействии холодового стресса на 2 и 4 неделе жизни у молодняка отмечено снижение прироста веса тела, а при сочетанном воздействии стресса и дефицита белка - в течение всех первых 4 недель наблюдения. В опытной группе животных, испытавших влияние холодового стресса на фоне дефицита белка, масса тела, соответствующая животным контрольной группы, восстанавливалась к концу  второго месяца после рождения.

В половозрелом возрасте у них, относящихся к первому поколению, отмечается особенно высокая частота нарушений генеративной функции нарушения эстрального цикла. При совместном воздействии холодового стресса и дефицита белка в пищевом рационе на потомство в антенатальном периоде приводит к еще более выраженным и длительным соответствующим отдаленным эффектам воздействия стресса на организм.

Воздействие стресса на 2-4 неделе жизни замедляло прирост массы тела потомства. Вследствие этого, масса тела опытных животных сравнивалась с таковой животных контрольной группы только к 4-5 месяцу жизни.

После рождения животные контрольной группы через 70-75 дней становились половозрелыми в 30,0% случаев. Воздействие стресса в антенатальном периоде приводило к правильному эстральному циклу в этом возрасте только в 52% случаев. Продолжительность эстрального цикла у потомства не имела достоверных отличий в группах сравнения.

Расстройства в организме подопытных животных при воздействии стресса корригировались комплексом медикаментозных средств, таких как витамины группы B, аскорбиновая кислота, рутин, фолиевая кислота, витамин А, токоферола - ацетат, эссенциальные фосфолипиды, препараты железа, десенсибилизирующие препараты, белковые концентраты.

Таким образом, проведенные клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют о негативном влиянии острого психо-эмоционального стресса на репродуктивное здоровье женщин и их потомство.

ВЫВОДЫ:

1. Острый психо-эмоциональный стресс, перенесенный беременной, приводит к нарушению внутриутробного развитие плода, вследствие чего перинатальная смертность увеличивается в два раза, включая потери доношенных детей.
2. Установлена зависимость  развития перинатальной патологии от стадии и срока беременности  при воздействии стресса. Изучены особенности течения гестационного процесса по триместрам. Клиническое течение нервно-психической патологии проходило на фоне беременности и особенно нестабильная психика наблюдалась (в 50% случаев) у женщин, переживших стресс в первом триместре. Особенности психических состояний вместе со сроками беременности обуславливали различные виды акушерских и экстрагенитальных осложнений, развитие которых детерминировано острым психоэмоциональным стрессом в анамнезе.
3. Функциональная активность фето-плацентарного  комплекса  после острого психо-эмоционального стресса находится в прямой зависимости от проявлений общего адаптационного синдрома, в течение которого стадия тревоги продолжается, в среднем, до 10 суток с момента действия стресса, стадия резистентности - до окончания первого месяца, стадия истощения - до конца беременности.
4. Острый психо-эмоциональный стресс вызывает у будущей матери различные патологические последствия, обусловленные сроками беременности, тяжесть течения которой находится в обратной связи с ними, (гестозы, угроза прерывания, экстрагенитальная патология, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды).
5. Острый стресс у беременных женщин приводит к наиболее серьезным последствиям для новорожденных детей (острая гипоксия, асфиксия, недостаточность массы тела).  То же при хроническом - к относительно высокому уровню заболеваемости детей, по сравнению с рожденными от матерей, неподвергшихся воздействию стрессогенного фактора.
6. Нарушения физического развития чаще диагностируется у детей третьей и четвертой групп наблюдения, т.е. у детей, родившихся через 4 и 7 лет после получения стресса матерями в зонах конфликта. Наиболее уязвимыми во всех четырех группах наблюдения является период новорожденности, дошкольный и школьный период.
7. Физическое развитие девочек и девушек при воздействии психо-эмоционального стресса характеризуется высокой частотой замедления прироста длины и массы тела (27,5% и 14,8%, соответственно), формирования костного таза (10,5%) на фоне анемизации (37%), хронических заболеваний (46,6%), что в конечном итоге определяет задержку сроков и темпов появления вторичных половых признаков и наступления менархе.
8. Становление регуляции менструального цикла у девушек, подвергшихся воздействию психо-эмоционального стресса, сопровождается высокой частотой задержки сроков наступления менархе (32,8%), нарушений менструальной функции на завершающих стадиях полового развития (43,5%), при этом частота проявлений гиперандрогении на стадии P5 составляет 13,2-20,6%.
9. Нарушение механизма течения периода становления регуляции менструальной функции сопровождается формированием диссоциации выработки гонадотропных и половых гормонов с формированием различных типов ановуляции: гипо -, нормо-, гиперэстрогении и гиперандрогенной, характеризующихся различными клиническими проявлениями.
10. В экспериментальных условиях установлено, что хроническая интоксикация стрессовых факторов, приводит к нарушениям функции репродуктивной системы у подопытных животных, что проявляется нарушениями регуляции эстрального цикла с развитием функциональных и структурных изменений в яичниках.
11. Развитие беременности при стрессе приводит к рождению ослабленного потомства, которое менее адаптировано к внеутробной жизни, что подтверждается более высокой постнатальной гибелью и более медленным развитием.
12. Экспериментальные исследования показали, что совместное воздействие холодового стресса и дефицит белка в пищевом рационе беременных животных приводит к еще более выраженным и длительным патогенетическим изменениям в организме их потомства.
13. Акушерско-психологическая помощь беременным, перенесшим острый психо-эмоциональный стресс, проводилась с учетом динамики общего адаптационного синдрома, обусловленной стадиями и формами проявления его течения, что позволило снизить перинатальную смертность в среднем на 14,8 промилей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При беременности оптимальная двухэтапная программа психологического скрининга, включающая в себя: первый этап (на первичном приёме в женской консультации) - выявление вида и времени стресса. Второй этап - на специализированном приёме психолога перинатального центра или женской консультации - углубленная психологическая исследование личности.
2. Группой риска по развитию хронического стресса следует считать беременных, раннее получивших психоэмоциональный стресс, (война, социально-экономические неблагополучие, горе-потеря близкого человека, оторванность от близких родственников - вынужденная миграция).
3. При остром психоэмоциональном стрессе в период беременности наиболее приемлемым  для психологической диагностики следует считать метод клинического интервью с одновременным проведением психологической коррекции.
4. Профилактику и лечение беременных женщин, находившихся под воздействием психотравмирующих факторов, следует разделить в три этапа: первый этап - организация неотложной акушерской помощи сразу после действия экстремального фактора.

Второй этап - организация углубленного обследования в стационаре и лечение в отделении патологии беременных или в перинатальном центре - первый, второй месяц после получения стресса.

Третий этап - организация углубленного диспансерного наблюдения  по системе однодневного диагностического стационара и лечение отдаленных последствий стресса  - со второго месяца от момента экстремальной ситуации до конца беременности.

5. При остром психоэмоциональном стрессе рекомендуются такие методы психокоррекции как психотерапия - гипноз, психологическое интервью, психо-педагогика.

Психологическая коррекция у беременных с хроническим психоэмоциональном стрессом должна проводиться дифференцированно в зависимости от вида стресса и типов психологического реагирования.

6. При выявлении психологического стресса у беременных необходимо проводить углубленную диагностику состояния фетоплацентарной системы, начиная со второго триместра беременности.
7. Медикаментозная профилактика и коррекция перинатальной патологии при стрессе в период беременности должна включать: рациональный анализ (в стационаре или в дневном стационаре), поддерживающую токолитическую терапию (амбулаторно) препаратом Магне В6. Седативная терапия рекомендуется только при остром стрессе (Грандаксин, начиная со второго триместра беременности).
8. В профилактику и фармакотерапию хронической фетоплацентарной недостаточности при угрозе прерывания  и гестозе при стрессе целесообразно включение антигипоксантов (Актовегин), витаминных комплексов (триовит), 2-3 раза за беременность с учетом вегетативного дисбаланса, поражений печени и нарушении липидного обмена при стрессе рекомендуется приводить курсы метаболических и гепатотропных препаратов (Метионин, глютаминовая кислота, эссенциале).
9. Необходима дородовая госпитализация женщин с психоэмоциональным стрессом в сроке доношенной беременности в акушерский стационар для комплексной оценки и проведения дородовой подготовки.

Оптимальным способом родоразрешения беременных с психоэмоциональном стрессом следует считать партнерские роды после проведения подготовки к ним супружеских пар по индивидуальной программе.

10. В штатную структуру перинатальных центров,  женских консультации  необходимо ввести медицинского психолога с целью оказания психодиагностической, психотерапевтической помощи беременным при психоэмоциональном стрессе.
11. Установленный нами более низкий уровень здоровья детей родившихся у женщин получивших психоэмоциональный стресс во время войны, в виде отставания в становлении физического развития и нарушение его гармоничности, задержки нервно-психического и полового развития, требует дальнейшего наблюдения состояния здоровья.
12. Дети, родившиеся от  женщин, перенесших психотравмируюший стресс, имеют более высокую заболеваемость и особенности в структуре  распространенности  заболеваний, что требует их диспансеризации, которая подлежат оказанию диагностического, лечебного и реабилитационного процесса и  медико-социальной помощи. 
13. Девочки и девушки, получившие стресс в антенатальном периоде или находившиеся под воздействием  факторов  экстремальной ситуации в младшем возрасте и имеющие отклонения в физическом и половом развитии, в том числе избыточную массу тела, высокий рост, лизолированное менархе в анамнезе, нуждаются в диспансерном наблюдении детским гинекологом в течении периода полового созревания, с целью раннего выявления и коррекции нарушений становления репродуктивной функции. Профилактические меры должны включать в себя применение антиоксидантов, антигистаминных, белковых препаратов.
14. ечение функциональных нарушений ЦНС и обменно-эндокринных изменений при патологическом течении становления менструальной функции должно включать в себя контроль  за режимом труда и отдыха, нормализацией весовых параметров, витаминные и психотропные препараты (желательно при участии невропатолога).
15. Женщин репродуктивного возраста, имевших в анамнезе нарушения ЦНС, что повлекло за собой патологическое течение периода становления регуляции менструальной функции, должны включать в группы риска по развитию акушерской патологии, гормонально-зависящих заболеваний органов- мишеней, что требует постоянного диспансерного наблюдения. К обследованию и лечению этих больных необходимо привлечение эндокринологов и невропатологов.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - аденокортикотропный гормон

АОС - антиоксидантная система

ГСППС - гирсутизм

ДГ- диглицериды

ДГЭС - дегидроэпиандестерон

ЖКТ - желудочно-кищечный тракт

ЗПР - задержка полового развития

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИМТ - индекс массы тела

КТГ- кардиотокограмма

МДА- малоновый диальдегид

МЦВ-метод цветовых выборов

НМЦ - нарушения менструального цикла

НПР- нервно-психическое развитие

НЦД - нейро циркуляторная дистония

ПОЛ -перекисное окисление липидов

СЗРП- синдром задержки развития плода

ССС - сердечно-сосудистая система

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПК - фетоплацентарный комплекс

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

ЦНС- центральная нервная система

ЮМК - ювенильные  маточные кровотечения

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Рафиева З.Х, Мухамадиев И.М., Насырова А.А Результаты проведения лечебных мероприятий у беременных, перенесших экстремальные психотравмирующие ситуации.//Ж.Здравоохранение Таджикистана, г.Душанбе, 2004, №3, с. 102-104.
2. Мухамадиев И.М. Рафиева З.Х.Течение и исходы беременности после эмоционального стресса // Сборник годичной научно-практ. конференции ТГМУ Две грани стоматологии - наука и здоровье, Душанбе, 2005, с. 129-131.
3. Гаибов А.Г. Рафиева З.Х Актуальные вопросы охраны материнства и детства РТ.// Ж. Российский Вестник акушера и гинеколога, Москва, 2005, №4, с. 33-35.
4. Абдурахманов Ф.М., Мухамадиев И.М., Рафиева З.Х, Надырова А.Влияние психоэмоционального стресса на течение и исход беременности //Ж. Российский Вестник акушера и гинеколога, Москва, 2006, №3, том 6,  с. 38-41.

5. Рафиева З.Х, Гаибов А.Г., Курбанов Ш.М.., Набиева Т.Х.., Акилова С.К. Особенности репродуктивного поведения отдельных возрастных групп населения РТ // Ж.  Паёми Сино,  Душанбе, 2007, №2, с. 78-87.
6. Мухамадиев И.М., Рафиева З.Х Влияние стрессовых ситуаций на течение и исход беременности  // Ж. Вестник Авиценны, 2007г., №4, с. 84-91.

7. Сайфуллоев Ф.Ф, Рафиева З.Х Некоторые особенности демографического поведения населения Республики Таджикистан.// Ж. Проблемы современной экономики Евразийский международный научно-аналитический журнал, Санкт-Петербург, 2007г., №4 (24), с.  521-522.

8. , Рафиева З.Х Регуляция репродуктивной системы девушек, находящиеся в зоне конфликта // Сб. республикан. научно-практич. конференц. по проблемам природы и эффективного использования природных ресурсов Таджикистана, посвящ. 100 летию профессора О.Ш.Шукурова, Душанбе, 2008г. С. 26-28.
9. Абдурахманова Ф.М., Рафиева З.Х Репродуктивная система девушек, подвергшихся воздействию психоэмоционального стресса // Ж. Вестник Авиценны,  2008г. , №2, с. 34-37.
10. Рафиева З.Х, Абдурахманова Ф.М Физическое и половое развитие девушек, подвергшихся воздействию психо-эмоционального стресса..// Ж. Российский вестник акушера-гинеколога, Москва, 2008г., №6, с. 64-66. 
11. Рафиева З.Х Роль психо-эмоционального состояния беременных женщин в развитии детей после их рождения // Сборник научных тезисов совместной Республик. науч.-практ. конфер. Перспективы развития фундамент. медиц. наук в Таджикистане и 56-ой годичной науч.-практ. конф. Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане посвящ. 10-летию семейной медицины в Таджикистане и 90-летию проф. Я.Т.Таджиева. Душанбе, 2008г., с.  337-338.
12. Рафиева З.Х Фобиогенные страхи у подростков, рожденных от матерей, находившихся в зоне конфликта // Там же, с. 338.
13. Рафиева З.Х Оценка психосоматических соотношений у беременных при доношенной беременности, в родах и послеродовом периоде  // Там же, с. 338-340.
14. Рафиева З.Х Психосоматические соотношения у беременных при доношенной беременности, в родах и послеродовом периоде // Там же, с. 340-341.
15. Рафиева З.Х, Хритинин Д.Ф Оценка нейропсихического статуса женщин, перенесших потерю плода.// Там же, с. 341-342. 
16. Рафиева З.Х Психосоматические соотношения у беременных при доношенной беременности// Ж.Здравоохранение Таджикистана, Душанбе, 2008г., №2 , с. 159-161.
17. Рафиева З.Х Психосоматические соотношения у беременных при родах в срок и послеродовом периоде// Ж.Здравоохранение Таджикистана, Душанбе, 2008г., №2, с. 161-163.
18. Рафиева З.Х Оценка психосоматических соотношений у беременных при доношенной беременности, родах в срок и в послеродовом периоде // Ж. Вестник Авиценны, Душанбе, 2008г., № 3,  с. 56-59.
19. Рафиева З.Х, Абдурахманов Ф.М Стресс во время беременности и его влияние на кровопотерю в родах.// Ж. Вестник Авиценны, Душанбе, 2008г.,  № 4, с. 48-51.
20. Рафиева З.Х,  Шукуров Ф.А Влияние стресса и низкого содержания белка в рационе питания на организм небеременных животных.// Вестник Педагогического университета им. С.Айни, г.Душанбе, 2008г., №3 (31), с. 75-78.
21. Рафиева З.Х Стресс и его влияние на репродуктивную систему  животных  // Ж. Известия МАН ВШ №2 (02), 2008г., с. 38- 42.
22. Абдурахманова Ф.М. Рафиева З.Х Состояние здоровья детей, рождённых от лиц, подвергшихся влиянию психотравмирующих факторов.// Ж.. Вестник Авиценны, Душанбе, 2009г. №1, с. 85-89.

23. Абдурахманова Ф.М. Рафиева З.Х Перинатальные осложнения у беременных женщин, подвергшихся психо-эмоциональному стрессу // Журн. Вестник Авиценны, Душанбе, 2009г. №2, с. 84-88.

24. Рафиева З.Х, Джалолова Х.А.// Влияние некоторых медико-социальных и психоэмоциональных факторов на репродуктивное здоровье //Журн. Вестник Авиценны, Душанбе, 2009г. №3, с. 112-115.

25. Рафиева З.Х. Абдурахманова Ф.М Эндокринные нарушения у девушек, перенесших психо-эмоциональный стресс.// Ж. Всероссийский вестник акушера-гинеколога, Москва, 2009г. №4, с. 51-55.

26. Рафиева З.Х, Особенности родового акта у женщин с хроническим психо-эмоциоанльным стрессом.// Ж. Здравоохранение Таджикистана, №1, 2009г., с. 81-83.

27. Рафиева З.Х, Особенности состояния здоровья новорожденных, родившихся у матерей, подвергшихся хроническому психоэмоциональному стрессу // Ж. Здравоохранение Таджикистана, №1, 2009г., с.84-86.

28. Рафиева З.Х, Особенности течения первого триместра беременности у женщин с хроническим психо-эмоциональным стрессом. // Ж. Здравоохранение Таджикистана, №1, 2009г., с. 86-88.
29. Рафиев Х.К., Усманова Г.М. Рафиева З.Х Оптимизация санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ в родовспомогательных учреждениях  // Монография для врачей. Душанбе, 2009г., 56 стр.

30. Рафиева З.Х, Мухамадиев И.М.Беременность при воздействии психо-эмоциональных травм // Монография для врачей. Душанбе, 2009г., 68 стр.

31. Рафиева З.Х., Шукуров Ф.А. // Зависимость репродуктивной системы и состояние потомства при  воздействии холодового стресса Сборник трудов 57-годичной научно-практ. Конференции с междунар.участием посвященная 70-летию образования ТГМУ им.Абуали ибни Сино, Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицин. науку и улучшение здоровья общества, Душанбе, 2009г.  с. 445-448. 

32. Абдурахманова Ф.М,  Рафиева З.Х. Стрессовое состояние животных от влияния в антенатальном периоде холодового воздействия и дефицита белка в рационе их питания. З.Х. // Там же, с. 280-282.

33. Абдурахманова Ф.М. Рафиева З.Х.// Физическое развитие детей, рождённых от матерей, находящихся в зоне конфликта и подвергшихся острому психо-эмоциональному стрессу Там же, с. 282-284.
34. . Рафиев Х.К., Рафиева З.Х Руководство по эпидемиологии, клинике, диагностике и лечению и профилактике ВИЧ\СПИДа // Руководство для врачей всех профилей и медицинских учреждений, студентов лечебного, педиатрического, стоматологического ф-тов, ф-та общественного здравоохранения и магистров. 2008 200 стр. г. Душанбе.
35. Абдурахманов Ф.М.  Рафиева З.Х, Хритинин Д.Ф. Малахов М.Н. Джалолова Х.А. Особенности состояния здоровья беременных женщин подвергшихся влиянию экстремальных психотравмирующих ситуаций. // Журнал Вестник Авиценны, Душанбе 2010№1, стр. 107-110.
36. Рафиева З.Х Абдурахманова Ф.М Влияние стресса на репродуктивную систему и состояние потомства // Вестник Педагогического университета им. С.Айни, г. Душанбе, 2010г., №1(35), с 262-267.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине