Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ПЕТРОВА
Татьяна Геннадьевна
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО
ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В РОТОВОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
14.00.16 Ц патологическая физиология
14.00.21 Ц стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Новосибирск Ц 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава (г. Новосибирск)
Научные консультанты:
Заслуженный деятель науки РФ,
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор ЕФРЕМОВ Анатолий Васильевич
доктор медицинских наук,
профессор НЕДОСЕКО Владимир Борисович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор САФРОНОВ Игорь Дмитриевич
доктор медицинских наук,
профессор ПОЛЯКОВ Лев Михайлович
доктор медицинских наук,
профессор ТОКМАКОВА Светлана Ивановна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава
(г. Томск)
Защита состоится л___ __________________2009г. в 1000 часов на заседании
диссертационного совета Д 001.048.01 при Научном центре клинической и
экспериментальной медицины СО РАМН по адресу: ул. Академика Тимакова, 2,
г. Новосибирск, 630117.
Тел/факс 8 (383) 333-64-56
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.
Автореферат разослан л____ ____________ 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор биологических наук Пальчикова Наталья Александровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Злокачественные новообразования являются одной из интенсивно изучаемых проблем современной медицины, привлекающих внимание ученых различных специальностей. Несмотря на заметный прогресс в изучении патогенеза, разработке новых методов диагностики и лечения опухолевых процессов различной локализации, в последние десятилетия онкологическая заболеваемость продолжает неуклонно возрастать (Поддубная И.В., 2004; Чиссов В.И., Дарьянова С.И.,2007; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008; Grreenlee R.T. et al., 2000). Это касается и опухолей системы кроветворения - гемобластозов (Трапезников Н.Н. и др., 1998; Козяева Е.В. и др., 2005; Ковынев И.Б. и др., 2006; Криволапов Ю.А., Леенман Е.Е., 2006; Вержбицкая Н.Е., Магарилл Ю.А., 2007). По данным литературы, заболеваемость гемобластозами, в основном, злокачественными лимфомами и лейкозами, увеличивается темпами, опережающими общую онкологическую. Так, в Новосибирской области заболеваемость опухолями крови с 1987 года по 2005 год увеличилась в 4,5 раза (с 3,2 до 14,2 на 100 000 населения). В структуре гемобластозов в последние десятилетия преобладают хронические лимфопролиферативные заболевания, среди которых чаще встречаются неходжкинские лимфомы и лимфома Ходжкина или лимфогранулематоз. В настоящее время неходжкинские лимфомы являются самой распространенной формой гемобластозов среди взрослого населения (Сосенко Е.В., 1999; Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2004; Ковынев И.Б. и др., 2006; Вержбицкая Н.Е., Магарилл Ю.А., 2007; Swerdlov A. et al., 2001; Vose J.M. et al., 2002). В России в конце 90-х годов XX века распространенность этой нозологической группы в структуре гемобластозов взрослых составила 53,0% (Поддубная И.В., 2001). По частоте встречаемости в популяции неходжкинские лимфомы вышли на первое место среди опухолевых заболеваний лимфатической системы и составляют основу неблагоприятных тенденций роста лимфоидных неоплазий. Первичная заболеваемость неходжкинскими злокачественными лимфомами в 2,5-4 раза превышает заболеваемость лимфомой Ходжкина, показатели которой остаются на уровне 70-80-х годов прошлого столетия и составляют 2,3 на 100000 населения (Демина Е.А., 2006; Имятинов Е.Н., 2007; Swerdlov A.J., 2003).
Успехи в области диагностики и лечения гемобластозов позволили увеличить количество и продолжительность ремиссий, сделать реальными выздоровление (Новик А.А., 1996). По данным разных авторов общая выживаемость больных неходжкинской лимфомой колеблется в среднем от 3 до 8-10 лет (Подольцева Э.И., 2004; Coiffier B. et al., 2002; Hennessy B.T. et al., 2004), а при лимфогранулематозе более, чем в 60% случаев достигается безрецидивная 20-летняя выживаемость (Brandt L. et al., 2001; Canellos G.P., Niedzwiecki D., 2002). Основные достижения в этой области связаны как с улучшением диагностики опухолей крови на основании молекулярно-биологических методов верификации опухолевых клонов, так и с широким внедрением в повседневную практику высокоспециализированных многокомпонентных схем полихимиотерапии (Переводчикова Н.И.,1993).
В последние годы многокомпонентные схемы полихимиотерапии прочно вошли в практику не только онкогематологии, но и онкологии в целом. Вместе с тем, дальнейшее улучшение результатов лечения за счет интенсификации схем полихимиотерапии лимитируется переносимостью противоопухолевых препаратов, поскольку порог лечебной и токсической доз этой группы веществ невелик (Гольдберг Е.Д. и др., 1999; Гольдберг Е.Д. и др., 2000). Заложенный в основе химиотерапии принцип цитотоксичности противоопухолевых препаратов, наряду с отсутствием строгой селективности их действия, определяет фармакологическое действие антибластомных препаратов на опухолевые клетки и токсическое действие на нормальные, быстропролиферирующие ткани организма (Переводчикова Н.И., 1993; Гершанович М.Л. и др., 1999, 2004; Лосева М.И. и др., 2000). Объектом повреждения большинства противоопухолевых препаратов становятся преимущественно активно пролиферирующие ткани, в которых подавляется пролиферация и индуцируется апоптоз (Лосева М.И. и др., 2005).
Чрезвычайно чувствительна к разрушающему действию цитостатических препаратов слизистая оболочка рта. Эпителий слизистой оболочки рта относится к системе быстрообновляющихся тканей, имеющих высокий митотический индекс, что делает его мишенью для неселективного действия противоопухолевых препаратов (Demarosi F., 2002). Однако исследования, посвященные проблеме состояния полости рта у онкогематологических больных разрозненны. Наиболее детально в научной литературе освещены изменения слизистой оболочки рта у больных лейкозами. Патогенетически обусловленные изменения в тканях ротовой полости встречаются при любых формах лейкозов, на всех стадиях заболевания, значительно отягощая общее состояние и качество жизни больных, затрудняя достижение полных длительных ремиссий (Маковская Е.А., 2000; Гажва С.И. и др., 2003; Постнова И.В., Гажва С.И., 2003; Meyer U. et al., 2002; Hou G.L. et al., 2002; Wu J. et al., 2002; Dean A. K. et al., 2003). При этом имеются лишь единичные исследования, посвященные состоянию ротовой полости у больных лимфомами (Гайсенюк Л.А., 2000; Волкова М.А., 2001; Постнова И.В., Гажва С.И., 2003).
По мнению ряда авторов большая часть изменений в тканях полости рта у больных гемобластозами обусловлена не самим опухолевым процессом, а гормоно- и цитостатической терапией (Иванова О.В., 2001; Бобров А.П., Ткаченко Т.Б., 2006; Epstein J.B., Schubert M.M., 2003; Brown C.G., Wingard J., 2004; Sonis S.T., 2004; Velez J. et al., 2004). В то же время со всей определенностью говорить о специфическом поражении органов и тканей полости рта при лимфопролиферативных заболеваниях не всегда представляется возможным. К настоящему времени не систематизированы и недостаточно изучены патогенетические механизмы формирования патологии в полости рта у больных лимфомами в динамике полихимиотерапии. Также отсутствует четкое представление о морфофункциональных аспектах этих поражений. В течение последнего десятилетия на фоне значительных успехов в лечении гемобластозов остаются нерешенными многие вопросы восстановительной терапии повреждений полости рта в процессе противоопухолевого лечения.
С учетом актуальности проблемы и нерешенности многих вопросов патогенеза воспалительных осложнений в ротовой полости больных лимфопролиферативными заболеваниями и их коррекции на фоне полихимиотерапии, были определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить патогенетические особенности воспалительного процесса в ротовой полости у больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии и разработать новые патогенетически обоснованные подходы к его коррекции.
Задачи исследования:
1. Изучить стоматологический статус больных лимфопролиферативными заболеваниями до лечения, на фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии.
2. Изучить структурную организацию слизистой оболочки десны больных лимфопролиферативными заболеваниями до лечения, на фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии.
3. Исследовать баланс про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости и сыворотке крови, определить уровень sIgA в ротовой жидкости больных лимфопролиферативными заболеваниями до лечения, на фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии.
4. Оценить общую про- и антиоксидантную активность ротовой жидкости и сыворотки крови у больных лимфопролиферативными заболеваниями до лечения, на фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии.
5. Изучить состояние микробиоценоза ротовой полости больных лимфопролиферативными заболеваниями до лечения, на фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии.
6. Разработать патогенетически обоснованную схему коррекции хронического воспалительного процесса в ротовой полости у больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии и изучить ее эффективность.
Научная новизна. Впервые проведено исследование стоматологического статуса, структурно-функциональных изменений слизистой оболочки рта и охарактеризованы патогенетические особенности развития хронического воспалительного процесса в ротовой полости при лимфопролиферативных заболеваниях. Установлено, что на фоне полихимиотерапии у больных лимфомами отмечается увеличение отечности, сухости, атрофии слизистой оболочки рта, нарушение вкусовой чувствительности, усиление выраженности воспаления пародонта, снижение скорости секреции ротовой жидкости, ухудшение гигиенического состояния полости рта, что отражает усиление активности деструктивно-воспалительного процесса в полости рта.
Впервые показано, что изменение состояния микробиоциноза полости рта у больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии проявляется увеличением частоты выделения патогенной и условно-патогенной микрофлоры.
Впервые при морфологическом исследовании слизистой оболочки десны у больных лимфопролиферативными заболеваниями выявлены структурные изменения, свидетельствующие о снижении ее барьерных свойств и нарушении микроциркуляции, отмечена слабо выраженная воспалительно-клеточная инфильтрация и склеротические изменения. Впервые отмечено увеличение структурных нарушений слизистой оболочки десны при полихимиотерапии, что проявляется снижением барьерных свойств слизистой оболочки десны, набуханием клеток эпителия и собственной пластинки десны, коллагенизацией стромы и низкой численной плотностью клеток воспалительного инфильтрата.
Впервые выявлено усиление свободно-радикальных реакций и угнетение антиоксидантного потенциала в полости рта у больных лимфомами, определяющие деструктивный характер воспалительного процесса в слизистой оболочке рта.
Впервые установлено, что развитие нарушений стоматологического статуса у больных лимфопролиферативными заболеваниями сопровождается увеличением концентрации провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IFN-) и усилением свободно-радикальных реакций, характеризующих активность воспалительного процесса, а также увеличением концентрации противовоспалительного цитокина IL-4, который отражает степень компенсаторных реакций, сопряженных с активацией склеротических процессов в слизистой оболочке рта.
Впервые выявлено, что проведение полихимиотерапии у больных лимфопролиферативными заболеваниями приводит к усилению клинических проявлений хронического воспалительного процесса в полости рта с выраженной активацией свободно-радикальных реакций на фоне угнетения антиоксидантной активности, которые ослабевают в период клинико-гематологической ремиссии. На фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии выявлено снижение концентрации провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости (IL-1, IL-6) у больных лимфопролиферативными заболеваниями.
Впервые показано, что включение в схему комплексной терапии хронического воспалительного процесса в ротовой полости у больных лимфопролиферативными заболеваниями препаратов с иммунокоррегирующими и антиоксидантными свойствами способствует улучшению стоматологического статуса и баланса про- и антиоксидантной активности, нормализует уровни провоспалительных цитокинов IL-6, IL-1 и IFN-, улучшает состояние микробиоциноза полости рта и барьерные свойства слизистой оболочки десны.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования выявлены особенности клинического течения, принципы диагностики и лечения хронического воспалительного процесса в ротовой полости у больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии, что необходимо учитывать при лечении данной категории больных в связи с повышенным риском развития осложнений.
Полученные результаты исследования являются дополнительными критериями комплексной оценки активности хронического воспалительного процесса в ротовой полости у больных лимфопролиферативными заболеваниями и используются в практическом здравоохранении при организации диспансерного наблюдения больных лимфомами.
Предложенный патогенетически обоснованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий рекомендован для коррекции морфофункциональных нарушений в полости рта у больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии и на кафедре патологической физиологии и клинической патофизиологии ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава, кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы ЗАО Стоматологическая поликлиника № 9, Областной стоматологической поликлиники г. Новосибирска, МУЗ ГКСП № 1 г. Омска.
Положения, выносимые на защиту:
1. В период клинической манифестации у больных лимфопролиферативными заболеваниями воспалительный процесс в слизистой оболочке рта развивается по типу деструктивно-экссудативного варианта, сопровождается повышением концентраций про- и противовоспалительных цитокинов и усилением активности свободно-радикальных реакций.
2. На фоне полихимиотерапии у больных лимфопролиферативными заболеваниями повышение активности воспалительного процесса в слизистой оболочке рта проявляется увеличением нарушений структурной организации десны, усилением свободно-радикальных реакций и угнетением антиоксидантной активности, снижением концентрации провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости, что сопровождается нарастанием клинических нарушений стоматологического статуса.
3. Включение в комплексное лечение воспалительного процесса в полости рта у больных лимфопролиферативными заболеваниями препаратов с иммунокоррегирующими и антиоксидантными свойствами на фоне полихимотерапии сопровождается снижением активности воспаления за счет ослабления окислительного стресса, снижения уровней провоспалительных цитокинов, повышения содержания противовоспалительного цитокина, нормализации состояния микробиоценоза полости рта, повышения барьерных свойств слизистой оболочки десны, что приводит к улучшению стоматологического статуса.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: IV Всероссийском конгрессе Клиническая пародонтология и симпозиуме Новые технологии в стоматологии (Новосибирск, 2004); IV Всероссийском конгрессе Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия и Всероссийском симпозиуме Новые технологии в стоматологии (Новосибирск, 2005); I-м Сибирском конгрессе Челюстно-лицевая хирургия и стоматология и Всероссийском симпозиуме Новые технологии в стоматологии (Новосибирск, 2006); VI Всероссийской конференции Стоматология детского возраста, II-м Сибирском конгрессе Челюстно-лицевая хирургия и стоматология и Всероссийском симпозиуме Новые технологии в стоматологии (Новосибирск, 2007); VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции (Бишкек, 2007); XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференциях и I Общеевропейском стоматологическом конгрессе (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции Сибирский стоматологический форум (Красноярск, 2008); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); III-м Сибирском конгрессе Челюстно-лицевая хирургия и стоматология и Всероссийском симпозиуме Новые технологии в стоматологии (Новосибирск, 2008)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, из них 13 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, описания результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и списка цитированной литературы (551 источник, из них 237 отечественных и 314 иностранных авторов). Материалы диссертации изложены на 265 страницах машинописного текста, содержат 36 таблиц, 54 рисунка.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования обследовано 191 человек, которые являлись пациентами Городского гематологического центра г. Новосибирска, проходили лечение в специализированном гематологическом отделении МУЗ городской клинической больницы №2 и на кафедре терапевтической стоматологии НГМУ.
В основную группу вошли 124 человека с впервые установленным диагнозом лимфопролиферативного заболевания, из них 76 пациентов с неходжкинской злокачественной лимфомой (НХЛ), 48 - с лимфогранулематозом (ЛГМ).
Больные были подобраны в примерно равном соотношении представителей мужчин и женщин - среди пациентов незначительно преобладали мужчины (табл.1).
Таблица 1
Структура обследованных групп больных
Диагноз | В целом по группе | Женщины | Мужчины | |||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
ГМ | 48 | 38,71 | 20 | 41,67 | 28 | 58,33 |
НХЛ | 76 | 61,29 | 36 | 47,37 | 40 | 52,63 |
Всего | 124 | 100 | 56 | 45,16 | 68 | 54,84 |
Средний возраст пациентов составил 45,131,54 лет. В группе больных с ЛГМ он был равен 37,832,68, в группе больных НХЛ 49,741,45 лет.
В качестве группы сравнения были обследованы 32 человека с диагнозом хронический генерализованный пародонтит (ХГП) средней и легкой степени тяжести, не имеющих клинических проявлений сопутствующих заболеваний. Возраст пациентов данной группы варьировал от 20 до 53 лет и в среднем составил 38,591,56 года. Из всех обследованных лиц больные с диагнозом ХГП легкой степени тяжести составили 14 (43,75%), средней степени - 18 (56,25%) человек.
Контрольную группу составили 35 практически здоровых человек, клиническое обследование которых показало, а дальнейшие лабораторные исследования подтвердили отсутствие воспалительного процесса в полости рта. Возраст обследованных лиц контрольной группы в среднем составил 31,371,06 лет.
Идентификацию морфологического варианта лимфоидных опухолей в основной группе осуществляли в соответствии с REAL (1997) и ВОЗ-классификацией (2000) с иммуноморфологической верификацией опухолевых клонов. Стадии заболевания ЛГМ и НХЛ определяли согласно классификации Ann-Arbor (Воробьев А.И., 1985). Оценку эрадикации опухоли проводили на основании общепринятых международных критериев (Новик А.А., 1996).
Наиболее часто в группе больных НХЛ встречались пролимфоцитарные (23,7%) и MALT-лимфомы (13,2%), относящиеся к лимфомам низкой степени злокачественности (НСЗ), и диффузная В-крупноклеточная лимфома, являющаяся лимфомой высокой степени злокачественности (ВСЗ) (26,3%). В целом доля индолентных лимфом составила 52,6%, доля агрессивных вариантов - 47,4%.
На момент установления диагноза у подавляющего большинства больных регистрировалась IV стадия заболевания: в 77,8% случаев при НХЛ ВСЗ, в 75,0% случаев - при НХЛ НСЗ. Высокий удельный вес пациентов с IV стадией при впервые выявленной лимфоме объясняется особенностями опухолевой прогрессии при этом заболевании, для которой характерно раннее вовлечение в процесс костного мозга независимо от иммуноморфологического варианта НХЛ (Поддубная И.В., 2001; Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2004; Armitage J.O., Weisenburger D.D., 1998).
Течение ЛГМ, также как и НХЛ, во многом определяется гистологическим вариантом заболевания и клинической стадией на момент установления диагноза. У большинства больных были верифицированы такие варианты ЛГМ, как смешанно-клеточный (41,7%) и нодулярный склероз (50,0%). Лимфоидное преобладание и лимфоидное истощение встречались в единичных случаях.
Распределение больных по стадиям заболевания при ЛГМ существенно отличается от такового при НХЛ. У 62,5% пациентов диагноз был поставлен на ранних стадиях, что значительно улучшает прогноз заболевания.
Больным НХЛ, включенным в исследование, за период наблюдения было проведено от 4 до 9 курсов полихимиотерапии (ПХТ), в среднем 5,50,5 курса каждому пациенту. При НХЛ НСЗ использовались протоколы COP, CHOP, при НХЛ ВСЗ - CHOP, CHOEP, DHAP, R-CHOP, m-BACOP, Dexa-BEAM, ProMAGE-CytaBOM. Доля курсов ПХТ по протоколу СОР составила 37,5%, по протоколу CHOP - 38,6%, CHOEP - 14,9%, DHAP - 4,2%, остальных курсов - 4,8%.
Больные ЛГМ получили за период наблюдения от 4 до 8 курсов ПХТ, в среднем 5,90,7 курса каждый пациент. При лимфогранулематозе использовались схемы первой линии COPP, CVPP, ABVD, BeaCOPP и схемы второй линии DHAP, Dexa-BEAM, ВЕАМ. Доля курсов ПХТ по протоколу СОРР составила 19,1%, по протоколу CVPP - 10,2%, ABVD - 34,9%, BeaCOPP - 19,4%, остальных курсов - 16,4%.
Больные были обследованы до начала курса индукции ремиссии (исходные данные), на фоне ПХТ, а также в период достижения полной или частичной клинико-гематологической ремиссии (КГР).
Исследование проводили в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации врачей УЭтические принципы проведения научных и медицинских исследований с участием человекаФ с поправками 2000 года и УПравилами клинической практики в Российской ФедерацииФ, утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г. У всех пациентов было получено информированное согласие на использование данных обследования в научных целях и согласие этического комитета на проведение исследования.
В качестве материала для лабораторных и морфологических исследований были использованы: 1) сыворотка крови; 2) ротовая жидкость (РЖ); 3) биоптаты десны, полученные при кюретаже пародонтальных карманов больных, 4) мазок со слизистой оболочки рта.
Методы исследования стоматологического статуса. Методы клинического обследования ротовой полости включали в себя сбор жалоб пациентов, анамнеза и собственно осмотр полости рта. Осмотр полости рта проводили по общепринятой методике с использованием стандартного набора стоматологических инструментов.
При изучении стоматологического статуса оценивалась глубина преддверия полости рта, прикрепление и длина уздечек губ, вид прикуса, положение зубов в зубной дуге, наличие некариозных поражений твердых тканей зубов, а также наличие или отсутствие различных ортопедических конструкций. Оценку гигиенического состояния полости рта проводили с помощью упрощенного гигиенического индекса Green-Wermillion(1964), состояния твердых тканей зубов по индексу КПУ, КПп, КПУп. Для определения степени воспаления десны использовали индекс РМА в модификации Parma (1964). Степень кровоточивости десен оценивали по индексу ИКД (Muhlemann-Son, 1971). Для выявления распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта применялся пародонтальный индекс PI (Russel, 1956), при необходимости делали панорамную рентгенографию. При постановке диагноза использовали классификацию болезней пародонта, принятую на XVI Пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов. Секреторную функцию слюнных желез определяли по результатам общей сиалометрии (Пожарицкая М.М., 1996).Скорость секреции рассчитывали путем деления показателя количества выделенной слюны на время секреции (мл/мин).
При анализе состояния слизистой оболочки рта обращали внимание на характер имеющихся повреждений. Отмечали изменение цвета слизистой оболочки рта (белесоватый и/или эритематозный), наличие отечности, десквамации эпителия, элементов структурных повреждений, включая первичные и вторичные патологические элементы, признаков кератинизации, лихеноидных изменений. Во время осмотра оценивали состояние поверхности языка (сглаженная поверхность, глубокая и поверхностная десквамация эпителия, наличие складок и трещин, налета) и его сосочков, а также изменения красной каймы губ и кожи приротовой области.
Общеклинические методы обследования больных ЛПЗ. Обязательный комплекс обследования больных включал сбор жалоб и анамнеза, физикальные методы обследования и стандартные лабораторные методы диагностики (общий анализ крови и мочи, биохимические тесты), утвержденные Росздравом.
Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, исследование костно-мозгового пунктата и/или трепанобиоптата, компьютерная томография или МРТ органов грудной клетки и брюшной полости, эзофагофиброгастродуоденоскопия. Диагноз заболевания в каждом случае был верифицирован на основании гистологического исследования биоптата лимфоузла или биоптата пораженного органа при экстранодальной локализации процесса. Больным НХЛ помимо гистологической проводилась иммуногистохимическая верификация опухоли с использованием 37 моноклональных антител к кластерам гемопоэтических клеток.
Соматический статус больных оценивался по шкале ECOG с учетом жалоб и данных физикального обследования.
абораторные методы исследования. Для получения тестируемых сывороток забирали 10 мл венозной крови, давали ей свернуться в течение 2 часов при комнатной температуре, затем охлаждали и центрифугировали при 1500 об/мин в течение 5 мин. Сыворотку разливали по аликвотам и хранили при t Ц18-20оС.
Сбор РЖ осуществляли у больных в утренние часы натощак путем сплевывания в мерную пробирку в течение 10 минут. Полученную ротовую жидкость центрифугировали при 1500 об/мин, собирали надосадочную фракцию и замораживали при t Ц18-20оС для дальнейшего исследования.
Определение лейкоцит-модулирующей активности (ЛМА) сыворотки крови и РЖ, отражающей их общую прооксидантную активность (ПОА), проводили по методу Маянского Д.Н. и др. (1996).
Оценку общей антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови и РЖ проводили с помощью модифицированного метода А.И. Журавлёва и др. (1975).
Все хемилюминесцентные исследования проводили с помощью биохемилюминометра СКИФ-0306М (СКТБ Наука, г.Красноярск).
Расчет коэффициента соотношения (КС) про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и РЖ производили по формуле: КС = ЛМА / АОА.
Определение содержания про- (IL-1, IL-6, TNF-, INF-) и противовоспалительных (IL-4) цитокинов, в сыворотке крови и в РЖ выполняли иммуноферментным методом с использованием коммерческих тест-систем Протеиновый контур (г.Санкт-Петербург). Определение sIgA в РЖ выполняли иммуноферментным методом с использованием коммерческого набора sIgA-ИФА-БЕСТ ЗАО Вектор-Бест (г.Новосибирск). Определение содержания IL-1, IL-4, IL-6, TNF-, INF- и sIgA в сыворотке крови и в РЖ проводили согласно инструкции производителя.
Все измерения проводили с помощью автоматического вертикального фотометра Униплан при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом 0. Количественное содержание цитокинов выражали в пкг/дл.
Для морфологического исследования у пациентов в момент проведения кюретажа или во время снятия наддесневых и поддесневых зубных отложений под аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина проводили забор тканей десны из вершин десневых сосочков в области боковой группы зубов.
Для изучения в просвечивающем режиме электронного микроскопа образцы десны фиксировали в 1% растворе ОsO4 на фосфатном буфере (pH=7,4), дегидратировали в этиловом спирте возрастающей концентрации и заключали в эпон. Из полученных блоков готовили полутонкие срезы толщиной 1 мкм, окрашивали толуидиновым голубым, изучали под световым микроскопом и выбирали необходимые участки тканей для исследования в электронном микроскопе. Из отобранного материала получали ультратонкие срезы толщиной 35-45 нм на ультратоме LKB-NOVA, контрастировали насыщенным водным раствором уранилацетата и цитратом свинца и изучали в электронном микроскопе JEM 1010.
Морфометрию клеток шиповатого слоя эпителия слизистой оболочки десны проводили при конечном увеличении в 30000 раз с помощью закрытой тестовой системы с 441 точками.
Эндотелиоциты кровеносных капилляров десневых сосочков морфометрировали при конечном увеличении в 30000 раз с помощью многоцелевой открытой тестовой системы. Исследования выполнены в лаборатории ультраструктурных исследований ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН совместно с проф. Н.П.Бгатовой.
Методы микробиологического исследования. Посев материала для микробиологического исследования, взятого утром натощак стерильным ватным тампоном со слизистой оболочки щек и неба, производился на стандартные микробиологические среды с последующим выделением чистой культуры микроорганизмов. Морфологические и тинкториальные признаки штаммов определяли, окрашивая мазки по Грамму, биохимическую активность оценивали общепринятыми способами.
ечебно-профилактические мероприятия для коррекции морфофункциональных изменений полости рта. Для коррекции хронического воспалительного процесса в полости рта в соответствии с поставленными задачами использовали лечебно-профилактические мероприятия, включающие назначение препаратов Имудон (Solvay Pharma) и Кудесан (Аквион) на фоне лечения основной патологии.
Больные хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней тяжести на фоне ЛПЗ были распределены на три группы: 1-я группа (21 человек) - больные, у которых проводилось только этиотропное лечение, 2-я группа (18 человек) - больные, у которых наряду с этиотропным лечением проводилось лечение иммунокоррегирующим препаратом Имудон, 3-я группа (20 человек) - больные, у которых наряду с этиотропным лечением назначался Имудон и Кудесан. Результаты лечения оценивались после курса лечения и через 6 месяцев.
Имудон (по 6 таблеток в день в течение 20 дней) применялся для нормализации местного иммунитета, неспецифической резистентности, микробиоциноза и слюноотделения.
Кудесан в количестве 2 мл вводили в межзубной промежуток с помощью шприца с тупой иглой, с последующим наложением защитной повязки Septopack (Septodont). Время экспозиции - 2 часа. Курс лечения составил 10 процедур.
Методы статистической обработки. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием программы SPSS, версии 13 (Бююль А., Цефель П., 2005). Тип распределения определяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. При анализе результатов определяли среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m). При статистическом анализе для сравнения средних значений различных выборок, подчиняющихся нормальному распределению, применяли критерий Стьюдента (для двух независимых выборок), t-тест для зависимых выборок и однофакторный дисперсионный анализ. При проведении корреляционного анализа для определения вида и направленности связей между порядковыми переменными рассчитывали коэффициент Спирмена, между переменными, принадлежащими интервальной шкале - коэффициент корреляции Пирсона. Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при Р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ результатов физикального обследования больных ЛПЗ позволил выявить, что клиническая картина у данных больных в первую очередь характеризовалась вовлечением в процесс периферических лимфоузлов, которые были увеличены у 86,9% больных НХЛ и у 100% больных ЛГМ, что согласуется с данными М.А. Волковой (2001), Л.А. Гайсенюк (2000). Чаще всего обнаруживалось увеличение шейных и надключичных лимфатических узлов, соответственно у 68,4% и у 65,8% больных НХЛ, у 91,7% и у 95,8% пациентов с ЛГМ. Поражение подчелюстных лимфатических узлов регистрировалось у 20,8% больных ЛГМ и у 9,2% больных НХЛ.
При оценке соматического статуса больных ЛПЗ по шкале ECOG с учетом жалоб и данных физикального обследования установлено, что у 71,1% больных НХЛ общее состояние можно расценивать как удовлетворительное, у 21,1% - средней степени тяжести, и только в 7,9% случаев состояние пациентов было тяжелым. У больных ЛГМ общее состояние было удовлетворительным у 66,7% пациентов (позиция 0-1 по шкале), средней степени тяжести - у 27,1%, тяжелым - у 6,3% (позиция 3-4 по шкале).
Анализ стоматологического статуса больных ЛПЗ показал, что на этапе диагностики опухолевого процесса пациенты предъявляли жалобы на кровоточивость десен, которая регистрировалась у 16,1% обследованных пациентов. Причиной возникновения геморрагического синдрома у больных ЛПЗ, помимо воспалительных заболеваний пародонта, возможно, являлась тромбоцитопения, которая отмечается у 19,4% больных. Кроме того, определенный вклад в развитие кровоточивости, вероятно, вносило и нарушение образования в печени факторов свертывания - фибриногена, протромбина и других, которое имеет место при лимфомах (Лосева М.И. и др., 2005).
Помимо жалоб на кровоточивость десен 9,9% больных лимфомами жаловались на сухость в полости рта, жжение, затруднение при проглатывании вязкой слюны. У 4,8% пациентов отмечались боли в полости рта - самостоятельные и/или при пережевывании пищи. На неприятный запах изо рта и на увеличение лимфоузлов жаловались соответственно 3,2% и 16,1% пациентов.
Изменения слизистой оболочки рта и красной каймы губ выявлены нами у 53,23% обследованных, среди которых наиболее часто регистрировались отечность слизистой оболочки рта и налет на языке (38,7%), сухость слизистой оболочки ротовой полости (24,2%), истончение и трещины красной каймы губ (19,4%). Реже встречались изменение цвета (6,5%), атрофия (8,1%), геморрагии слизистой (3,2%). При изменении цвета слизистой оболочки рта была характерна белесоватость, особенно щек, спинки языка и твердого неба, что, вероятно, объяснялось наличием анемии у обследованных. У больных ЛПЗ отмечена также более низкая скорость секреции ротовой жидкости (0,310,02 мл/мин, р<0,05) по сравнению со здоровыми пациентами (0,400,03 мл/мин) и больными хроническим генерализованным пародонтитом (0,360,01 мл/мин). Следует отметить, что изменения слизистой оболочки рта в виде отечности, атрофии и изменения цвета, а также снижение скорости секреции ротовой жидкости были более характерны для больных НХЛ.
Распространенность воспалительных заболеваний пародонта в группе онкогематологических больных составила 100%. Наиболее часто диагностировался хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести (83,9%). Хронический гингивит выявлен у 16,1% обследованных пациентов, у которых встречалась только катаральная форма заболевания. Активность воспаления и выраженность его клинических проявлений не имела качественных и количественных отличий по сравнению с больными воспалительными заболеваниями пародонта без соматической патологии. Среднее значение индекса РМА в целом по группе больных лимфомами составило 29,143,29%, индекс PI был равен 2,790,23, индекс ИКД - 1,020,09.
Анализ гигиенического состояния полости рта у больных ЛПЗ показал, что индекс гигиены полости рта по Грину-Вермильону был в 3 раза выше контрольных значений и соответствовал среднему уровню гигиены (1,00,07). Статистически значимых различий по изучаемым показателям у больных НХЛ и ЛГМ не установлено.
Таким образом, результаты клинического обследования показали, что у больных лимфомами, в момент поступления в стационар, изменения стоматологического статуса проявлялись в виде поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ с уменьшением скорости секреции ротовой жидкости, воспалительными изменениями пародонта, что, по-видимому, связано с негативным влиянием на органы и ткани полости рта токсикоза вследствие самого опухолевого процесса и изменений иммунного ответа.
Изучение состава микрофлоры ротовой полости показало, что изначально, еще до цитостатической терапии, у больных ЛПЗ имеются существенные отклонения от нормы в составе микробного биоценоза слизистой оболочки рта, характеризующиеся снижением содержания негемолитических стрептококков, увеличением частоты выделения условно-патогенной микрофлоры (энтерококки), появлением патогенных микроорганизмов (золотистый стафилококк), что, возможно, связано с негативным влиянием на состав микрофлоры токсикоза вследствие самого опухолевого процесса, а также изменений иммунного ответа.
В последние годы значительно повысился интерес к исследованию роли состояния и функции эпителия слизистой оболочки рта в патогенезе различных патологических процессов. По мнению многих авторов, клетки эпителия слизистых оболочек, в том числе ротовой полости, играют важную роль в развитии механизмов неспецифического и специфического иммунитета, а также в инициации и стабилизации воспалительных процессов (Svanborg С. et al., 1999; Godaly G. et al., 2001; Rastogi D. Et al., 2001).
Проведенное морфологическое исследование выявило значительные изменения в структуре десны по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с ХГП без онкологии. Так, у больных ЛПЗ в клетках шиповатого слоя десны, несмотря на увеличение объемной плотности митохондрий, количество крист в них было снижено. Такие структурные изменения указывают на уменьшение синтеза АТФ, так как существует прямая зависимость между числом синтезирующихся молекул АТФ и поверхностью внутренней мембраны митохондрий (Йост Х., 1975). Следовательно, увеличение объема митохондрий, очевидно, было обусловлено их набуханием. Можно предположить, что набухание митохондрий является признаком снижения их функциональной активности (В.А.Шкурупий и др., 2001). Кроме того, наблюдалось более значительное набухание гранулярного эндоплазматического ретикулума, о чем свидетельствовало увеличение объемной плотности последнего. Высокая величина объемной плотности межклеточных пространств в слое шиповидных эпителиальных клеток, уменьшение количества десмосом у больных ЛПЗ свидетельствовала о более выраженных явлениях межклеточного отека в эпителии десны по сравнению с больными ХГП без соматической патологии. Известно, что широкие межклеточные пространства, низкая степень кератинизации клеток, уменьшенное количество десмосом являются структурными признаками низкой степени дифференцированности эпителиальных клеток. Основное функциональное отличие малодифференцированного эпителия десен от зрелого - повышенная проницаемость первого. Следовательно, можно предположить, что оральный эпителий десневых сосочков больных лимфомами имеет повышенную проницаемость по сравнению с группой больных пародонтитами.
В структуре эндотелиоцитов кровеносных капилляров, также как и фибробластов у пациентов с ЛПЗ в отличие от группы больных ХГП в большей степени было выражено набухание митохондрий и, следовательно, снижение функциональной активности данных клеток. Значительное снижение численной плотности прикрепленных рибосом, как в эндотелиальных клетках, так и в фибробластах, вероятно, свидетельствовало об угнетении внешнесекреторной деятельности данных клеток у больных ЛПЗ, так как прикрепленные рибосомы осуществляют синтез веществ на лэкспорт (Ченцов Ю.С., 1995).
В целом, у пациентов с ЛПЗ зарегистрированы более значительные структурные изменения в тканях десны (увеличение размера межэпителиальных пространств, набухание и снижение функциональной активности клеток) по сравнению с больными ХГП без соматической патологии. Кроме того, при морфологическом исследовании в тканях десны больных ЛПЗ выявлена слабая макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация, в то время как хронический воспалительный процесс в пародонте больных ХГП характеризуется достаточно мощной мононуклеарной инфильтрацией. При этом о характере хронического течения воспалительного процесса свидетельствовала картина инфильтрата, представленная преимущественно мононуклеарами (макрофагами и лимфоцитами).
Таким образом, при отсутствии значимых различий в клинически определяемом состоянии пародонта у больных ЛПЗ и больных ХГП развитие воспалительного процесса в пародонте при лимфомах имело морфологические особенности. Так, воспаление десны у больных ЛПЗ, в отличие от пациентов с ХГП, характеризуется усилением экссудативно-деструктивной компоненты процесса на фоне слабой макрофагальной и/или лимфоцитарной инфильтрации, которая, вероятно, обусловлена повышенной проницаемостью кровеносных капилляров и эпителия десневых сосочков, установленной в ходе проведенного исследования. Очевидно, что структурные изменения тканей полости рта у больных НХЛ и ЛГМ носят, как правило, неспецифический характер и, вероятно, связаны с влиянием эндотоксикоза.
В связи с этим возникает вопрос о механизмах развития деструктивно-экссудативного варианта воспалительного процесса в пародонте больных ЛПЗ, сопровождающегося слабой мононуклеарной (моноцитов-макрофагов и лимфоцитов) инфильтрацией.
Одной из важнейших систем, регулирующих гомеостаз клетки, и, следовательно, организма в целом, является система регуляции перекисного окисления липидов. В патогенезе, как самих опухолевых заболеваний, так и осложнений их лечения важную роль играют нарушения антиоксидантного статуса организма, ведущие к токсическому повреждению клеточной мембраны и усугублению синдрома эндогенной интоксикации (Франциянц Е.М. и др., 1995; Шварцбурд П.М., 1997; Поспелова Т.И., 1998; Зозуля Ю.А. и др., 2000; Brown N.S., Bicknell R., 2001; Ray G., Husain S.A., 2001).
В настоящее время установленным фактом является то, что при злокачественном росте в жизненно важных органах млекопитающих, повышается содержание эндогенных перекисей липидов и снижение факторов антиоксидантной защиты. Кроме того, известно, что для опухолевой промоции необходимо прооксидантное состояние в клетках, а для роста собственно ткани опухоли необходим сдвиг перекисного гомеостаза в сторону активации антиоксидантных систем, обеспечивающий подавление активности ПОЛ в клетках опухоли (Меньщикова Е.Б. и др., 2008; Cheeseman K.H. et al., 1998; Portakal O. et al., 2000).
Результаты исследования показали, что при ЛПЗ наблюдается значительное усиление прооксидантной активности, которое проявляется как на системном, так и на местном уровне. ПОА сыворотки крови у лиц контрольной группы в среднем составила 0,020,003 х103 имп/Нф/мин. В то же время у больных ЛПЗ в целом по группе ПОА сыворотки крови статистически значимо превышала контрольные значения (0,0890,001 х103 имп/Нф/мин). У больных НХЛ средние значения ПОА сыворотки крови не отличались у пациентов с низкой и высокой степенями злокачественности процесса. Кроме того, у пациентов с ЛГМ величина ПОА сыворотки крови практически не отличалась от данного показателя у больных НХЛ. Стоит отметить, что наиболее высокое значение ПОА сыворотки крови был выявлено у больных ХГП (0,120,03 х103 имп/Нф/мин). Однако в связи с вариабельностью вышеназванный показатель статистически значимо не отличался от аналогичного показателя у больных ЛПЗ.
Показатель ПОА РЖ лиц контрольной группы в среднем составил 0,330,027 х103 имп/Нф/мин. Следует подчеркнуть, что оксидантный потенциал в ротовой полости здоровых лиц на порядок выше, чем в циркулирующей крови (0,020,003 х103 имп/Нф/мин). У больных ХГП величина ПОА РЖ была наибольшей по сравнению с остальными группами и составила 1,120,04 х103 имп/Нф/мин. Среднее значение ПОА РЖ больных ЛПЗ было равным 0,940,07 х103 имп/Нф/мин, что статистически значимо ниже, чем у больных группы сравнения. При этом у больных НХЛ ВСЗ значение ПОА ротовой жидкости было несколько выше, чем у больных с НСЗ.
У больных ЛГМ величина ПОА РЖ практически не отличалась от аналогичного показателя у больных НХЛ и в среднем составила 0,920,04 х103 имп/Нф/мин.
Изменения АОА при ЛПЗ до начала лечения характеризовались подавлением антиоксидантных механизмов защиты (табл. 2). При этом как системное, так и местное снижение антиоксидантного потенциала у больных ЛПЗ было более выраженным по сравнению с больными ХГП.
Таблица 2
Показатели антиоксидантной активности сыворотки крови и ротовой жидкости больных лимфопролиферативными заболеваниями (Mm)
Группы больных | n | АОА (усл.ед.) | |
Сыворотка крови | Ротовая жидкость | ||
Контроль | 35 | 7,80,02 | 11,30,74 |
ХГП | 32 | 6,720,54 | 7,320,55* |
НХЛ группа в целом | 55 | 2,780,26*\Х | 5,120,78*\Х |
НХЛ НСЗ | 30 | 2,960,14*\Х | 5,340,54*\Х |
НХЛ ВСЗ | 25 | 2,72 0,17*\Х | 4,820,68*\Х |
ГМ | 32 | 3,170,15*\Х | 6,330,48* |
Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с контролем (p<0,05); Х - статистически значимые различия по сравнению с больными ХГП (p<0,05).
Сравнительный анализ результатов оценки коэффициента соотношения ПОА/АОА сыворотки крови показал, что у больных НХЛ и ЛГМ выраженность окислительного стресса значительно выше, чем у пациентов с ХГП, не имеющих сопутствующие соматические или онкологические заболевания. Так, значение коэффициента соотношения ПОА/АОА сыворотки крови больных ХГП в среднем составило 1,790,15 усл.ед., что было статистически значимо выше контроля (0,260,05 усл. ед.), но ниже, чем у больных ЛПЗ (3,200,43 усл. ед.).
У здоровых людей (контроль) коэффициент соотношения ПОА/АОА РЖ в среднем составил 2,920,55 усл.ед., что было значительно выше, чем в сыворотке крови. В целом в группе больных ЛПЗ коэффициент соотношения ПОА/АОА РЖ в среднем составил 18,361,34 усл.ед., что в в 6,3 раза выше, чем в контроле (p<0,001). Среди больных ЛПЗ максимальное значение данного коэффициента было зафиксировано у больных НХЛ ВСЗ - 20,121,1 усл.ед., а минимальное - у пациентов с ЛГМ (14,532,4 усл. ед.).
Значение коэффициента соотношения ПОА/АОА РЖ больных группы сравнения в среднем составило 15,31,7 усл.ед., что было статистически значимо выше контроля, но также как и в сыворотке крови ниже, чем у больных НХЛ ВСЗ. При этом, стоит отметить, что величины коэффициента соотношения ПОА/АОА у больных ЛГМ и ХГП практически не отличались между собой.
Таким образом, судя по результатам оценки ПОА и АОА сыворотки крови и РЖ, а также их соотношения у больных ЛПЗ наблюдается как системное, так и местное изменение баланса в системе локсидант-антиоксидант за счет снижения антиоксидантного статуса вследствие чего, вероятно, усиливаются процессы СРО с развитием окислительного стресса.
Снижение АОА сыворотки крови и РЖ больных ЛПЗ, по всей видимости, было связано с тем, что в процессе злокачественного роста здоровые органы опухоленосителя теряют эндогенный -токоферол, в то время как в опухолях он накапливается (Никифорова Н.В. и др.,1993). В свою очередь, накопление избыточного количества антиоксидантов приводит к блокаде процессов ПОЛ и тем самым служит фактором усиленного и бесконтрольного роста опухоли (Сливинский Г.Г. и др., 1992). Причем, результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований показали, что введение антиоксидантов не только не стимулирует опухолевый рост, но и приводит к выраженному противоопухолевому эффекту (Горожанская Э.Г. и др., 1995).
Таким образом, непосредственно опухоль даже на этапе установления диагноза в клетках и тканях больного опухоленосителя вызывает комплекс многокомпонентных и взаимно отягощающих процессов, приводящих к развитию выраженного эндотоксикоза, определяющего особенности развития воспалительного процесса в различных органах и тканях.
С современных позиций к важным патогенетическим механизмам развития не только воспаления, но и канцерогенеза и опухолевой прогрессии относится дисбаланс цитокинового профиля с преимущественной гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2000; Кадагидзе З.Г., 2003; Антонов В.Г., Козлов В.К., 2004; Ghosh P. et al., 1995; Srivastava P.K., 2002).
Результаты настоящего исследования, судя по абсолютным значениям уровня про- и противовоспалительных цитокинов, а также коэффициента их соотношения, свидетельствуют о высокой активности воспалительного процесса в пародонте, как у больных ХГП, так и ЛПЗ. До начала лечения средние значения всех изучаемых цитокинов в сыворотке крови у больных ЛПЗ были существенно выше, чем у здоровых лиц (контрольная группа) (р<0,001). Уровни IL-6, IL-1 и TNF-α в сыворотке крови больных ЛПЗ превышали контрольные значения в 1,9-2,3 раза, а IFN-γ - в 6,4 раза (табл. 3). Повышение уровней IL-1 и TNF-α, по-видимому, связано с типовой реакцией фагоцитирующих клеток на малигнизированные клетки, заключающейся в усилении секреции указанных цитокинов (Лукина Е.А., 1998; Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2000; Антонов В.Г., Козлов В.К., 2004; Szlosarek P. et al., 2006).
Таблица 3
Уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных лимфопролиферативными заболеваниями до лечения(Mm)
Пока затель, пкг/мл | Конт-роль n = 35 | ГМ n = 23 | НХЛ n = 42 | НХЛ НСЗ n = 23 | НХЛ ВСЗ n = 19 | Все больные ЛПЗ n = 65 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
IL-1 | 45,65,7 | 104,57,15 р2-1<0,001 | 96,68,7 р3-1<0,001 | 79,76,46 р4-1<0,001 р4-2 < 0,05 | 117,110,1 р5-1<0,001 р5-4 < 0,01 | 99,46,2 р6-1<0,001 |
IL-6 | 21,23,1 | 57,63,3 р2-1<0,001 | 61,52,3 р3-1<0,001 | 53,33,2 р4-1<0,001 | 68,24,2 р5-1<0,001 р5-2,4< 0,05 | 60,53,4 р6-1<0,001 |
TNF- | 46,75,9 | 118,2 9,3 р2-1<0,001 | 103,56,3 р3-1<0,001 | 87,9 9,6 р4-1<0,001 р4-2 < 0,05 | 122,4 7,7 р5-1<0,001 р5-4 < 0,01 | 108,76,8 р6-1<0,001 |
IFN-γ | 38,73,1 | 235,326,2 р2-1<0,001 | 256,218,5 р3-1<0,001 | 268,6 34,5 р4-1<0,001 | 224,823,2 р5-1<0,001 | 248,817,1 р6-1<0,001 |
Несомненный вклад в рост сывороточной концентрации провоспалительных интерлейкинов при ЛПЗ вносят сами опухолевые клетки, являющиеся одними из основных продуцентов цитокинов, в первую очередь, IL-6 (Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2000; Mantovani G. et al., 1996; Luo I. S. et al., 1997; Peters M. et al., 2001; Elaraj D.M. et al., 2006).
Следует отметить, что повышение IFN-γ и IL-6 у больных ЛПЗ до начала лечения регистрировалось в 100% и 92,5% случаев соответственно, тогда как IL-1 и TNF-α были повышены у 58,5% и 75,4 % пациентов. Уровень изучаемых цитокинов, за исключением IL-6, колебался в широких пределах: IL-1 от 33,5 до 258,6 пкг/мл, TNF-α - от 28,9 до 294,0 пкг/мл, IFN-γ - от 54,0 до 505,5 пкг/мл. IL-6 - от 19,1 до 118,5 пкг/мл. Уровень цитокинов у здоровых людей в крови также характеризуется широкой вариабельностью, что в значительной степени обусловлено генетической гетерогенностью популяции по аллельным генам цитокинов и влиянием таких физиологических факторов, как возраст и интенсивность нормальных реакций иммунитета в ответ на изменения внешней и внутренней среды организма (Коненков В.И. и др., 2005; Останин А.А. и др., 2005; Yagood P. et al., 1999).
Анализ результатов определения цитокинов в РЖ показал, что у здоровых людей (контроль) их уровень был ниже, чем в сыворотке крови. Так, уровень провоспалительного цитокина IL-1 в РЖ здоровых людей в среднем составил 14,02,9 пкг/мл, что был в 3,25 раза ниже, чем сыворотке. Содержание IL-1 в РЖ больных группы сравнения в среднем составило 72,08,1 пкг/мл, что в 5 раз было выше, чем в контроле (p<0,001). В то же время у больных ЛПЗ выявлен наибольший уровень IL-1 в РЖ (278,245,5 пкг/мл), который в 19,9 раза и в 3,8 раза превышал уровень данного цитокина в контрольной группе и у больных группы сравнения соответственно (p<0,001).
Подобные, но менее значимые изменения выявлены при определении содержания IL-6 в РЖ больных ЛПЗ и ХГП. Так, у здоровых людей содержание IL-6 в РЖ в среднем составило 9,31,1 пкг/мл. В то же время у больных группы сравнения уровень данного цитокина превышал контрольные цифры в 3,8 раза и в среднем составил 35,35,1 пкг/мл (p<0,001). Как и IL-1, содержание IL-6 в РЖ больных ЛПЗ было наибольшим, и его уровень соответственно в 6,6 раза и 1,7 раза превышал аналогичный показатель в группе контроля и у больных группы сравнения (p<0,01 и p<0,05 соответственно).
При оценке уровня противовоспалительного цитокина IL-4 в РЖ обследованных больных выявлена была выявлена та же динамика как при определении содержания IL-1 и IL-6. Так, у больных группы сравнения уровень IL-4 в РЖ в среднем составил 13,52,9 пкг/мл, что было выше контрольных величин, но эти значения статистически значимо не различались (контроль - 9,42,3 пкг/мл). В то же время, у больных ЛПЗ, уровень IL-4 в РЖ варьировал в широких пределах - от 9,7 до 68,4 пкг/мл и в среднем составило 28,67,3 пкг, что было статистически значимо выше, чем в контроле (p<0,05).
Стоит отметить, что у больных ЛПЗ увеличение уровня IL-4 преимущественно наблюдались у пациентов с высоким содержанием IL-1, что, возможно, связано с компенсаторным ростом противовоспалительного цитокина.
Расчет коэффициента соотношения IL-1/IL-4 в РЖ у больных обследованных групп показал, что у пациентов с ЛПЗ превалирует уровень провоспалительного цитокина. У больных ХГП коэффициент соотношения IL-1/IL-4 в среднем составил 5,540,27 усл.ед, что в 3,7 раза было выше, чем в контрольной группе (1,50,09 усл.ед). Наибольшее значение коэффициента соотношения IL-1/IL-4 в РЖ было выявлено у больных ЛПЗ, среднее значение которого было 9,720,78 усл.ед., что в 6,48 раза и в 1,75 раза было выше, чем в группах контроля и ХГП, соответственно (p<0,001 и p<0,05 соответственно).
Анализ результатов расчета коэффициента соотношения IL-6/IL-4 в РЖ выявил несколько иную картину, чем IL-1/IL-4. В этом случае наибольшее значение коэффициента соотношения IL-6/IL-4 наблюдалось у больных группы сравнения, средняя величина которого составила 2,690,83 усл.ед., что значительно превышало контроль (0,990,13 усл.ед.). У больных ЛПЗ коэффициент соотношения IL-6/IL-4 в РЖ был ниже, чем у больных группы сравнения и в среднем составил 2,140,72 усл.ед.
Как известно, про- и противовоспалительные цитокины участвуют в патогенезе различных процессов (особенно, иммунных, воспалительных и опухолевых), обеспечивая взаимную регуляцию (Кетлинский С.А. и др., 1992). Результаты расчета коэффициента соотношения IL-1/IL-4 свидетельствует об активности воспалительного процесса в пародонте пациентов с ХГП и, особенно, у больных с ЛПЗ.
Что касается отличий в изменениях коэффициента соотношения IL-6/IL-4 то, известно, что IL-6 способен подавлять выработку IL-1 и TNF-. Эта особенность IL-6 определяет его двойственную роль в развитии воспаления: являясь по своим эффектам типичным провоспалительным цитокином, он оказывает также контрвоспалительное действие, ограничивая выработку других провоспалительных цитокинов (Ярилин А.А., 1999). В таком случае, можно предположить, что более высокое значение коэффициента соотношения IL-6/IL-4 в ротовой жидкости больных ХГП может свидетельствовать об усилении компенсаторных процессов, направленных на снижение регуляторного влияния провоспалительных медиаторов, что не наблюдается у пациентов с ЛПЗ.
Как известно, IFN-, продуцируемый преимущественно лимфоцитами и фагоцитирующими клетками (макрофагами, нейтрофилами) является одним из наиболее мощных макрофаг-активирующих факторов (Маянский Д.Н., 2007). Активация макрофагов при воспалительных и опухолевых процессах предполагает приобретение ими цитотоксических свойств - противомикробных и противоопухолевых (Маянский Д.Н., Цырендоржиев Д.Д., 1990). Уровень IFN- в РЖ здоровых людей (контроль) в среднем составил 18,04,3 пкг/мл. Тогда как, в РЖ больных ХГП среднее значение данного медиатора составило 49,26,3 пкг/мл, что было в 2,7 раза выше, чем в контроле (p<0,01). В то же время, у больных ЛПЗ уровень IFN- в РЖ в среднем составил 25,71,6 пкг/мл, что было статистически значимо ниже, чем у пациентов группы сравнения (p<0,05).
Анализ результатов оценки уровня sIgA в РЖ выявил сходную картину с IFN-. У лиц контрольной группы уровень sIgA в РЖ в среднем составил 150,323,4 мг/мл. У больных группы сравнения содержание sIgA в РЖ в среднем составил 407,638,2 мг/мл, что было в 2,7 раза выше, чем в контроле (p<0,01). В то же время содержание sIgA в РЖ больных ЛПЗ в среднем составило 337,228,5 мг/мл, что в 2,2 раза было выше контрольных цифр (p<0,01), но в 1,3 раза ниже, чем у больных группы сравнения (p>0,05).
Таким образом, как абсолютные значения уровня про- и противовоспалительных цитокинов, а также коэффициенты их соотношения свидетельствуют о активности воспалительного процесса в пародонте больных ХГП и ЛПЗ. Судя по коэффициенту соотношения IL-6/IL-4, при ХГП наблюдается более выраженная компенсаторная реакция, чем у больных ЛПЗ. В отличие от пациентов с ХГП низкие уровни IFN- и sIgA в ротовой жидкости могут свидетельствовать о слабости включения репаративных процессов в зоне поражения (в пародонте) у больных ЛПЗ.
Кроме того, повышенный уровень IL-1, IL-6, TNF-α вносит определенный вклад в развитие и поддержание окислительного стресса при опухолевых заболеваниях (Мурзина Т.Ю., 2003; Roy D. et al., 2006). Однако характер взаимодействия процессов СРО и механизмов антиоксидантной защиты с основными цитокинами, играющими патогенетическую роль в развитии структурно-функциональных нарушений в тканях ротовой полости при ЛПЗ, в том числе при ЛГМ и НХЛ, фактически остается не изученным.
Для уточнения характера взаимодействия цитокинового и прооксидантно-оксидантного гомеостаза был проведен корреляционный анализ уровней провоспалительных цитокинов и показателей, характеризующих АОС, в РЖ больных ЛПЗ. При проведении корреляционного анализа с расчетом коэффициента Пирсона были выявлены значимые положительные и отрицательные связи между цитокинами и показателями антиоксидантного статуса до начала ПХТ. Между данными цитокинами и коэффициентом ПОА/АОА РЖ, рост которого отражает сдвиг окислительно-антиокислительного баланса в сторону ПОА, корреляционная связь была положительной IL-1 (r=+0,61), IL-6 (r=+0,58), а с IL-4 РЖ - отрицательной (r=-0,48).
В целом, полученные данные свидетельствуют о том, что нарушения АОС у больных ЛПЗ связаны с дисбалансом цитокинового профиля. Известно, что провоспалительные цитокины стимулируют образование супероксид-радикала, синглетного кислорода и других активных кислородных метаболитов макрофагами, нейтрофилами, фибробластами, эндотелиальными и NK-клетками. Индукция кислородного взрыва является одним из механизмов, обеспечивающих такую важную функцию иммунокомпетентных клеток как цитотоксичность (Ярилин А. А., 1999; Зубова С.Г., Окулов В.Б., 2001; Недоспасов С.А., 2002; Меньщикова Е.Б. и др., 2006; Lo Y.Y. et al., 1998). Однако длительное и чрезмерное повышение тестируемых цитокинов, особенно TNF-α и IL-1β, приводит к проявлению их системного действия и углублению окислительного стресса за счет гиперпродукции активных кислородных метаболитов и активации СРО (Зенков Н.К. и др., 2001; Gurgul E. et al., 2004). Отсюда, при НХЛ и ЛГМ патогенетическое значение высоких концентраций IL-1, IL-6 и TNF-α заключается не только в изменении регуляторной роли этих цитокинов в межклеточных взаимодействиях, но и в их участии в формировании нарушений про- и антиоксидантного гомеостаза.
Таким образом, основными событиями, определяющими механизм развития клинических проявлений воспаления в ротовой полости у больных ЛПЗ, судя по полученным результатам, а также данными научной литературы могут быть:
1) Структурно-функциональные изменения слизистой оболочки рта в виде расширения межклеточных пространств, уменьшение количества десмосом в шиповатом слое эпителия, набухания и снижения функциональной активности клеток, слабо выраженной мононуклеарной инфильтрации;
2) Усиление активности СРО с развитием окислительного стресса на фоне снижения факторов антиоксидантной системы (АОС) защиты;
3) Повышение уровня провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6 и TNF-α с компенсаторным повышением противовоспалительного цитокина IL-4, продуцируемые не только эффекторными клетками воспаления, но и самими опухолевыми клетками.
4) Развитие эндогенного токсикоза, вызванного течением опухолевого процесса и обусловленного влиянием опухоли на метаболизм хозяина (Уманский М.А. и др., 1979; Лосева М.И. и др., 2005).
В последние десятилетия современная противоопухолевая терапия гемобластозов увенчалась значительными успехами. Использование эффективных ПХТ программ, в которых имеются определенные сочетания цитостатических препаратов, антиметаболитов, противоопухолевых антибиотиков, стероидных гормонов позволило значительно улучшить прогноз для данной категории больных. Вместе с тем хорошо известны побочные влияния цитостатических препаратов на многие органы и системы, что приводит к углублению иммунодепрессии и развитию множественных осложнений, нередко являющихся причиной смертельных исходов. Не обладая высокой селективностью, противоопухолевые препараты действуют как на опухолевые, так и на нормальные быстро пролиферирующие ткани (Переводчикова Н.И., 1993; Гершанович М.Л. и др., 1999; Лосева М.И. и др., 2000; Гершанович М.Л., 2004).
В результате проведенного изучения клинико-лабораторных показателей у больных ЛПЗ выявлено, что только у 6,7% обследованных в период индукции ремиссии проведение ПХТ не приводило к развитию побочных эффектов. Наиболее частыми осложнениями ПХТ у больных НХЛ и ЛГМ были миелодепрессия, токсико-медикаментозное поражение печени, токсическая кардиопатия и диспепсический синдром в виде тошноты/рвоты. Повышению частоты осложнений цитостатической терапии способствовал анемический синдром, имевшийся более чем у половины больных до начала лечения и сохранявшийся на протяжении всего индукционного периода у 43,3% пациентов. Анемия, несмотря на то, что может развиваться вследствие действия противоопухолевых препаратов, в большей мере является патогенетическим звеном самого опухолевого заболевания и в определенной степени может служить маркером тяжести и дополнительным фактором риска, влияющим на эффективность лечения и качество жизни больных ЛПЗ.
Осложнения ПХТ приводили к ухудшению субъективного состояния пациентов, о чем свидетельствовал рост частоты ряда жалоб, в том числе стоматологического характера. При этом на первый план выступали жалобы, связанные с развитием геморрагического синдрома, присоединением бактериальных, вирусных, грибковых инфекций, снижением функциональной активности слюнных желез, изменением вкусовой чувствительности.
Исследование клинических проявлений поражения слизистой оболочки рта показало, что в процессе ПХТ те или иные изменения встречались у 93% в целом в группе ЛПЗ, из них у 100% больных НХЛ и у 82% пациентов, страдающих ЛГМ.
К моменту полной или частичной КГР у всех больных ЛПЗ регистрировались изменения слизистой оболочки рта. Наиболее часто в процессе ПХТ наблюдалась отечность слизистой (75,9%), причем количество таких пациентов увеличивалось в 2 раза по сравнению с группой больных до лечения (табл. 4). К периоду КГР данный показатель практически не менялся. Отечность была особенно характерна для слизистой щек и языка. Вторым по степени выраженности в динамике лечения был налет на дорзальной поверхности языка, который выявлялся в 62,1% случаев в процессе ПХТ и в 65,2% случаев после ее окончания. Сухость слизистой оболочки рта на фоне ПХТ отмечена у 44,8%, что в 1,8 раз чаще, чем до ПХТ. К периоду КГР количество пациентов с сухостью слизистой полости рта продолжало увеличиваться и превышало данный показатель до лечения в 2,5 раза (60,87%).
Таблица 4
Частота и структура клинических проявлений поражения слизистой оболочки рта у больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне ПХТ
Симптомы | Группы наблюдения | |||||
До ПХТ (n=62) | В динамике ПХТ (n=58) | КГР (n=46) | ||||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
Отечность | 24 | 38,71 | 44 | 75,86* | 34 | 73,91* |
Геморрагии | 2 | 3,23 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Эрозивно-язвенные изменения | 0 | 0 | 2 | 3,44 | 0 | 0 |
Изменение цвета СОР | 4 | 6,45 | 4 | 6,90 | 6 | 13,04 |
Сухость СОР | 15 | 24,19 | 26 | 44,83 | 28 | 60,87* |
Истончение, трещины красной каймы губ | 12 | 19,35 | 12 | 20,69 | 8 | 17,39 |
Налет на языке | 24 | 38,71 | 36 | 62,07 | 30 | 65,22 |
Атрофия СОР | 5 | 8,06 | 10 | 17,24 | 20 | 43,48* |
Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с больными до ПХТ (p<0,05)
Анализ особенностей стоматологического статуса у больных ЛПЗ на фоне противоопухолевого лечения свидетельствует о значительных патологических нарушениях в полости рта. В отличие от острой фазы заболевания, до начала химиотерапии, когда клиническая симптоматика не ярко выражена и доминируют симптомы имеющихся заболеваний пародонта и интоксикации, в период ПХТ у больных нарастают клинические проявления отрицательного влияния противоопухолевой терапии: увеличивается отечность, сухость, атрофия слизистой оболочки рта, нарушается вкусовая чувствительность, увеличивается выраженность хронического воспаления пародонта, снижается скорость секреции ротовой жидкости, ухудшается гигиеническое состояние полости рта, повышается интенсивность кариеса зубов (табл. 5).
Таблица 5
Изучаемые показатели | Группы наблюдения | ||
До ПХТ (n=62) | В динамике ПХТ (n=58) | КГР (n=46) | |
Индекс КПУ | 12,420,56 | 12,660,60 | 14,260,87* |
Индекс КПУп | 12,940,55 | 13,030,58 | 14,830,88* |
Индекс КПп | 19,261,85 | 18,051,58 | 17,351,69 |
Индекс гигиены (баллы) | 1,000,07 | 1,490,07** | 1,540,08** |
Индекс РМА (%) | 29,292,44 | 38,953,49** | 36,343,72** |
Индекс РI (баллы) | 2,790,23 | 2,890,25 | 3,170,28 |
Индекс ИКД(баллы) | 1,020,09 | 1,710,09** | 1,690,09** |
VСРЖ (мл/мин) | 0,310,02 | 0,260,01* | 0,270,01* |
Основные показатели стоматологического статуса у больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне ПХТ (Мm)
Примечание: VСРЖ - скорость секреции ротовой жидкости.
* - статистически значимые различия по сравнению с больными до ПХТ (p<0,05), ** - статистически значимые различия по сравнению с больными до ПХТ (p<0,001)
При сравнительном морфологическом исследовании состояния десны у больных ЛПЗ к периоду полной или частичной КГР обнаружено значительное увеличение размеров межэпителиальных пространств и снижение численной плотности десмосом, что свидетельствовало об усилении межклеточного отека. Данные изменения способствовали повышению проницаемости эпителия, что на фоне ухудшения гигиенического состояния полости рта закономерно приводило к возрастанию содержания бактерий, которые контактировали с эпителием, проникали в собственную пластинку слизистой оболочки десны и выявлялись в интерстиции и просветах кровеносных капилляров. По мнению В.Л.Быкова (1997) усиление адгезивных характеристик эпителиоцитов слизистой оболочки рта приводит к ослаблению барьерных свойств эпителиального пласта, а эпителиоциты с очень высоким числом прикрепленных к ним микробных клеток можно рассматривать как возможные участки развития инвазивных процессов.
Снижение численной плотности прикрепленных рибосом в эпителиальных клетках десны больных ЛПЗ с возрастанием количества курсов ПХТ сопровождалось снижением объемной плотности цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума. Учитывая, что синтез веществ на лэкспорт осуществляется на рибосомах гранулярного эндоплазматического ретикулума (Ченцов Ю.С., 1995), вероятно, это обусловливало снижение синтеза гликопротеидов, составляющих основу базальной мембраны эпителия (Terranova V.P., Lyall R. M., 1986). Известно также, что эпителиоциты десен, кроме гликопротеидов базальной мембраны, синтезируют эпидермальный фактор роста (Haigler H.T. et all., 1980), тимоцитактивирующий фактор, во многом определяющий хемотаксические свойства десневой жидкости, рост и деление лимфоцитов, локализующихся в соединительнотканном слое десны (Mergenhagen S.E., 1984). Это дает основание предположить, что возможное снижение внешнесекреторной активности эпителиальных клеток десен при проведении ПХТ может привести к снижению хемотаксических свойств десневой жидкости. Отсюда, вероятно, наблюдается снижение миграционной активности клеток эффекторов воспаления в ткань пародонта, обусловливая слабость воспалительной инфильтрации в них.
Принимая во внимание, что эпителиоциты десен также синтезируют пептиды, обладающие мощным противомикробным действием (Быков В.Л., 1996), можно предположить, что низкая внешняя синтетическая активность эпителиоцитов способствовала снижению барьерных свойств эпителия десен. По мнению ряда авторов, эпителиоциты обладают значительным эффекторным потенциалом в реакциях воспаления и иммунитета, реализуя его в ответ на стимулирующие воздействия экзогенной (микроорганизмы, аллергены, поллютанты) и эндогенной (цитокины) природы (Polito A.J., Proud D., 1998; Mills P.R. et al.,1999). Мукозальные эпителиоциты экспрессируют, а при активации усиливают секрецию цитокинов (провоспалительных цитокинов, хемокинов, ростовых и гемопоэтических факторов), эйкозаноидов (аутокоидов), оксида азота, эндотелинов и других пептидных медиаторов, дефенсинов, ингибиторов провоспалительных агентов, цитокиновых рецепторов, молекул главного комплекса гистосовместимости и межклеточных взаимодействий (Polito A.J., Proud D., 1998). Благодаря этому мукозальные эпителиоциты способны вступать в кооперацию с профессиональными индукторами и эффекторами воспаления и иммунитета, такими как нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки, дендритные клетки, макрофаги, Т - и В-лимфоциты. Это превращает их в активных участников каскадных и сетевых взаимодействий, определяющих развитие и регуляцию воспалительных и иммунных процессов (Svanborg С. et al., 1999; Godaly G. et al., 2001; Rastogi D. еt al., 2001).
Обнаруженное в эндотелиальных клетках последовательное уменьшение на фоне ПХТ численной плотности свободных рибосом свидетельствовало о снижении синтеза клеточных органелл, что подтверждалось уменьшением в цитоплазме объемной плотности тонофибрилл. Снижение концентрации крист митохондрий при неизменной численной плотности можно рассматривать как показатель снижения их функциональной активности на фоне ПХТ.
По данным Я.Л. Караганова, В.В. Банина (1986) сосудистый эндотелий обладает сложной, сбалансированной системой продукции веществ, препятствующих агрегации форменных элементов крови, посредством которой регулируется агрегатное состояние тонкого пристеночного слоя плазмы, омывающего эндотелиальную выстилку. V.M. Miller, P.M. Vanhoutte (1986) показали, что эндотелиальные клетки способны секретировать фактор, суживающий сосуды и тем самым воздействующий на состояние гемодинамики в сосуде. В связи с этим можно предположить, что обнаруженные структурные признаки прогрессирующего снижения функциональной и синтетической активности на лэкспорт в эндотелии капилляров десен у больных ЛПЗ в процессе ПХТ обусловливают сохраняющуюся повышенную агрегацию форменных элементов крови. В пользу снижения функциональной активности эндотелиоцитов кровеносных капилляров десен, у пациентов данной группы, вероятно, также свидетельствует снижение численной плотности свободных полисомальных рибосом.
В фибробластах десны на фоне ПХТ наблюдались менее значимые изменения. В периоде КГР наблюдалось увеличение объемной плотности и уменьшение концентрации крист митохондрий при неизменной их численной плотности, что, вероятно, свидетельствовало о снижении функциональной активности последних. В то же время следует отметить, что доля фибробластов в воспалительном инфильтрате у больных ЛПЗ в период наблюдения была большей, чем у пациентов, не получавших цитостатическую терапию, что, по-нашему мнению, являлась признаком более активно идущих процессов склерозирования стромы и, соответственно, процессов формирования атрофии у этих больных.
Подобные данные были получены Г.С. Солдатовой (2001) при исследовании слизистой оболочки органов ЖКТ больных ЛПЗ в динамике противоопухолевого лечения. Автор приходит к выводу, что при хронических поражениях слизистых оболочек ЖКТ возникает своеобразный синдром регенераторно-пластической недостаточности, поддерживающий хроническое течение воспалительного процесса, которое, как правило, завершается активацией соединительнотканных элементов и развитием склероза.
Таким образом, отмеченные нарушения ультраструктурной организации эпителия десны с редукцией цитоплазматических органелл, снижением функции клеток и коллагенизацией стромы у больных к периоду полной или частичной КГР, проявлялись в виде преимущественно дистрофических изменений с нерезко выраженными воспалительными явлениями.
При воздействии цитостатической терапии возникает своеобразный комплекс структурных изменений в слизистой оболочке десны. Ведущим в нем является атрофия эпителия, снижение метаболических и пролиферативных процессов в клеточных структурах слизистой оболочки, развитие склероза стромы, относительная недостаточность микроциркуляторного русла.
Наряду со структурными нарушениями слизистой оболочки рта у больных ЛПЗ при проведении ПХТ установлены также выраженные изменения в составе микрофлоры ротовой полости, главным образом за счет увеличения удельного веса патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, что может повышать вероятность развития инфекционных осложнений.
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что в динамике проведения ПХТ ПОА сыворотки крови больных ЛПЗ значительно возрастала по сравнению с исходными данными до лечения. Так, среднее значение ПОА сыворотки крови больных ЛПЗ в динамике ПХТ возрастало до 0,170,009 х103 имп/Нф/мин, что было в 1,9 раза больше, чем до лечения (0,0890,01 х103 имп/Нф/мин, p<0,001). В период КГР ПОА сыворотки крови больных ЛПЗ снижалась в 3,1 раза до 0,0550,004 х103 имп/Нф/мин, оставаясь выше контрольных величин в 2,75 раза (контроль - 0,020,003 х103 имп/Нф/мин).
Характер изменения ПОА РЖ больных ЛПЗ на фоне ПХТ и в период КГР практически совпадал с этими же показателями в сыворотке периферической крови. Так, относительно исходных значений (до лечения) у больных ЛПЗ ПОА РЖ в процессе ПХТ возрастала в 1,5 раза, достигая 0,150,006 х103 имп/Нф/мин. В период КГР у больных ЛПЗ ПОА РЖ снижалась до 0,0690,007 х103 имп/Нф/мин, что соответственно в 1,4 и в 2,1 раза было ниже, чем до лечения и на фоне ПХТ. Однако, среднее значение ПОА РЖ не достигало контрольных величин, оставаясь в 2,1 раза выше (контроль - 0,0330,002 х103 имп/Нф/мин).
Таким образом, на фоне ПХТ у больных ЛПЗ возрастет ПОА сыворотки крови и РЖ, а в период КГР - снижается, но остается на достаточно высоком уровне. Эти результаты свидетельствуют об усилении свободно-радикальных процессов под действием цитотостатических препаратов, как на системном, так и на местном уровне.
Анализ результатов исследования показал, что у больных ЛПЗ в динамике ПХТ и в период КГР отмечалось изменение антиоксидантного статуса. При этом до начала лечения у всех больных ЛПЗ регистрировались значительные нарушения антиоксидантного статуса не только в сыворотке крови, но и в ротовой полости. При проведении ПХТ наблюдалась тенденция к повышению АОА сыворотки крови и ее снижение в РЖ. В период КГР АОА в этих биосредах повышалась. Так, на фоне ПХТ АОА сыворотки крови больных ЛПЗ возрастала до 3,110,31 усл.ед., но это повышение статистически значимо не отличалось от исходных величин до лечения (2,780,26 усл.ед.). В период КГР АОА сыворотки крови статистически значимо повышалась по сравнению с исходными данными до лечения и в среднем достигала 4,120,14 усл.ед. (p<0,001). При этом среднее значение АОА сыворотки крови больных ЛПЗ в период КГР оставалось ниже контрольных величин в 1,9 раза (p<0,001).
У больных ЛПЗ на фоне ПХТ АОА РЖ снижалась с 5,120,78 усл.ед. (до лечения) до 4,220,35 усл.ед. В период КГР среднее значение АОА РЖ возрастало до 6,150,55 усл.ед. Однако, величина АОА РЖ у больных ЛПЗ, как на фоне ПХТ, так и в период КГР оставалась статистически значимо ниже, чем в контроле.
В динамике ПХТ коэффициент соотношения ПОА/АОА сыворотки крови больных ЛПЗ значительно возрастал и в среднем составил 5,470,63 усл.ед., что было статистически значимо выше, чем до лечения. В период КГР у больных ЛПЗ коэффициент соотношения ПОА/АОА сыворотки крови снизился до 1,330,22 усл.ед., что было в 4,1 раза ниже, чем в период проведения ПХТ и 2,4 раза по сравнению с результатами до лечения. В то же время в период КГР среднее значение коэффициента соотношения ПОА/АОА сыворотки крови оставалось в 2,2 раза выше контрольных величин данного показателя.
При анализе коэффициента соотношения ПОА/АОА РЖ выявлен аналогичный характер изменений. Как и в сыворотке крови, коэффициент соотношения ПОА/АОА РЖ возрастал в процессе проведения ПХТ. Так, на фоне ПХТ среднее значение коэффициента соотношения ПОА/АОА РЖ составило 3,440,27 усл.ед., что было в 1,86 и 11,9 раза выше, чем до лечения и в контроле соответственно (p<0,001). Однако, в период КГР коэффициент соотношения ПОА/АОА РЖ больных ЛПЗ снизилось в 3,1 раза до 1,120,17 усл.ед. (p<0,001). В период КГР данный показатель был статистически значимо ниже, чем до лечения, но относительно контрольных величин оставался на высоком уровне, превышая их в 3,86 раза (p<0,001).
Таким образом, изменения АОА при лимфопролиферативных заболеваниях до начала лечения характеризовались системным (в циркулирующей крови) и местным (в ротовой полости) подавлением антиоксидантных механизмов защиты и активацией процессов СРО, судя по уровню ПОА. Под действием цитостатиков при проведении ПХТ у больных ЛПЗ происходило снижение АОА РЖ, но в период КГР, напротив, наблюдалось ее повышение, которое не достигало контрольных величин данного показателя. На фоне ПХТ, судя по результатам расчета коэффициента соотношения ПОА/АОА, у больных ЛПЗ развивался выраженный системный и местный окислительный стресс, обусловленный активацией процессов свободно-радикального окисления и снижением антиоксидантной системы защиты. В период КГР отмечалось ослабление окислительного стресса, но сохранялось напряжение в системе локсидант-антиоксидант. Развитие окислительного стресса под влиянием ПХТ согласуется с известными данными о способности цитостатических препаратов индуцировать образование активных метаболитов кислорода и одновременно ингибировать антиоксидантную систему (Yokomizo A. et al., 1995; Kaufmann S.H., Earnshaw W.C., 2000; Shachter E. et al., 2000; Cooper R., Gent P., 2002; Conklin K.A., 2004).
В целом, проведение ПХТ, являющейся основным методом лечения лимфом, способствует прогрессированию окислительного стресса, который, в свою очередь, играет значительную роль в формировании синдрома эндогенной интоксикации. В условиях развития СЭИ и окислительного стресса увеличивается частота и тяжесть осложнений цитостатической терапии и снижается ее эффективность (Шварцбурд П.М., 1997; Байкова В.Н. и др., 2005; Ray G., Husain S. A., 2001).
Результаты исследования показали, что проведение ПХТ сопровождалось тенденцией к нормализации цитокинового профиля в сыворотке крови и РЖ, что выражалось в снижении повышенных уровней провоспалительных цитокинов IL-1, TNF-α, IL-6 и IFN-γ уже на фоне ПХТ и дальнейшем их уменьшении в случае наступления полной или частичной КГР.
При сопоставлении уровней изучаемых цитокинов у всех обследованных больных ЛГМ и НХЛ статистически значимых различий в величине показателей не обнаружено, поэтому анализ изменения концентрации цитокинов в процессе лечения проводился без учета нозологической формы ЛПЗ.
Как было установлено ранее, до начала ПХТ уровни IL-1, IL-6, TNF-α и IFN-γ в сыворотке крови больных ЛПЗ были повышенными. В динамике ПХТ сывороточная концентрация цитокинов у больных ЛПЗ достоверно уменьшалась. При этом уровень IL-1 в сыворотке крови больных ЛПЗ на фоне ПХТ статистически значимо снизился с 99,46,2 пкг/мл до 65,44,5 пкг/мл (p<0,01). В период КГР содержание IL-1 в сыворотке крови достигло 583,45 пкг/мл, но оставалось выше контрольных величин (45,65,68 пкг/мл) (рис. 1).
Рис. 1. Изменение концентрации IL-1 в сыворотке крови больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии.
* - статистически значимые различия по сравнению с контролем; Х - по сравнению с результатами до лечения.
Анализ результатов определения IL-6 и TNF- в сыворотке крови больных ЛПЗ на фоне ПХТ и в период КГР выявил практически однотипное изменение с IL-1. При проведении ПХТ содержание IL-6 в сыворотке крови больных ЛПЗ снизилось в 1,8 раза с 60,53,4 пкг/мл до 34,322,73 пкг/мл (p<0,01). В период КГР уровень данного цитокина еще более снизился и достиг 29,42,79 пкг/мл. В этот период исследования содержание IL-6 в сыворотке крови больных ЛПЗ было статистически значимо выше, чем у лиц контрольной группы (21,03,12 пкг/мл, p<0,05) (рис. 2А).
На фоне ПХТ содержание TNF- в сыворотке крови больных ЛПЗ снизилось в 1,6 раза с 108,76,8 пкг/мл до 68,25,23 пкг/мл (p<0,01). В период КГР уровень TNF- по сравнению с предыдущим сроком исследования несколько снизился, достигнув 58,74,66 пкг/мл. В этот период исследования содержание TNF- в сыворотке крови больных ЛПЗ было выше, чем у лиц контрольной группы (46,75,89 пкг/мл), но эти различия не были статистически значимыми (рис. 2Б).
Рис. 2. Изменение концентрации IL-6 (А) и TNF- (Б) в сыворотке крови больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии.
* - статистически значимые различия по сравнению с контролем; Х - по сравнению с результатами до лечения.
Содержание IFN-γ в сыворотке крови больных ЛПЗ в динамике ПХТ и в период КГР статистически значимо снизилось по сравнению с уровнем до лечения. Так, в процессе противоопухолевого лечения уровень IFN-γ в сыворотке крови больных ЛПЗ снизился с 248,817,1 пкг/мл до 18718,4 пкг/мл (p<0,05), а в период КГР в среднем составил 171,815,2 пкг/мл (p<0,001). Однако, содержание данного медиатора в сыворотке крови больных ЛПЗ как в динамике ПХТ, так и в период КГР оставалось на высоком уровне по сравнению с контролем (38,73,1 пкг/мл) (p<0,001).
Эти данные являются дополнительным косвенным подтверждением того, что высокие концентрации провоспалительных цитокинов (IL-1β, TNF- и IL-6) являются результатом продукции их опухолевыми клетками (Osaka S. et al., 1998; Woods K.V. et al., 1998; Elaraj D.M. et al., 2006). Уменьшение объема опухолевой ткани при проведении ПХТ способствует сокращению опухолевых клеток, продуцирующих эти цитокины и, соответственно, снижается их содержание не только в сыворотке крови, но и в ротовой жидкости. При наступлении КГР концентрация провоспалительных цитокинов была существенно ниже, чем до начала лечения и в процессе противоопухолевого лечения.
На фоне ПХТ и в период КГР содержание провоспалительных цитокинов в РЖ больных ЛПЗ (кроме INF-) закономерно снижалось, но оставалось выше соответствующих значений у лиц контрольной группы (табл. 6).
Так, на фоне ПХТ уровни провоспалительных цитокинов IL-1 и IL-6 в РЖ больных ЛПЗ снизились в 2,4 и в 1,88 раза соответственно по сравнению с их содержанием до лечения (p<0,001). В то же время уровень INF- в РЖ больных ЛПЗ на фоне ПХТ, напротив, вырос в 1,49 раза относительно его концентрации до лечения (p<0,001). В период КГР содержание INF- в ротовой жидкости больных ЛПЗ практически не отличалось от контроля (табл. 6).
При определении содержания противовоспалительного цитокина IL-4 в РЖ больных ЛПЗ выявлено увеличение его уровня как на фоне ПХТ, так и в период КГР. Так, по сравнению с содержанием IL-4 в РЖ больных ЛПЗ до лечения, на фоне ПХТ уровень данного цитокина незначительно, а в периоде КГР существенно вырос (p<0,05). При этом стоит отметить, что уровень IL-4 в РЖ больных ЛПЗ во все периоды исследования оставался статистически значимо выше, чем у лиц контрольной группы (табл. 6).
Таблица 6
Изменение содержания провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии (Мm)
Периоды исследования | Концентрация цитокинов (пкг/мл) | |||
IL-1 | IL-6 | INF- | IL-4 | |
Контроль | 142,9 | 9,31,1 | 184,3 | 9,42,3 |
До лечения ЛПЗ | 278,245,5* | 61,410,2* | 25,71,6 | 28,67,3* |
В динамике ПХТ | 115,414,6*\Х | 32,73,5*\Х | 38,52,6*\Х | 32,56,5* |
Период КГР | 73,27,21*\Х\# | 16,46,2Х\# | 21,23,3# | 45,53,7*\Х |
Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с контролем;
Х - по сравнению с результатами до лечения, # - по сравнению с результатами в динамике ПХТ
Результаты исследования соотношения про- и противовоспалительных цитокинов выявил снижение коэффициента соотношения IL-1/IL-4 и IL-6/IL-4 в ротовой жидкости больных ЛПЗ как в динамике ПХТ, так и в период КГР. Так, соотношение IL-1/IL-4 на фоне ПХТ снизилось в 2,74 раза по сравнению с данными до лечения (p<0,001), а в период КГР - в 6 раз (p<0,001). Коэффициент соотношения IL-1/IL-4 в ротовой жидкости больных ЛПЗ в период КГР не отличался от контрольных цифр (табл. 7).
Таблица 7
Соотношение про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии (Мm)
Периоды исследования | IL-1/IL-4 (усл.ед.) | IL-6/IL-4 (усл.ед.) |
Контроль | 1,490,09 | 0,990,07 |
До лечения ЛПЗ | 9,730,78* | 2,150,73 |
В динамике ПХТ | 3,551,1Х | 1,010,05 |
Период КГР | 1,610,07 Х | 0,360,03*\Х |
Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с контролем;
Х - по сравнению с результатами до лечения.
Анализ результатов расчета коэффициента соотношения IL-6/IL-4 выявил более существенное изменение. Так, соотношение IL-6/IL-4 в РЖ больных ЛПЗ на фоне ПХТ снизилось в 2,15 раза по сравнению с данными до лечения, а в период КГР - в 6,94 раза (p<0,05). При этом стоит отметить, что значение соотношения IL-6/IL-4 в РЖ больных ЛПЗ достигало контрольных величин уже в процессе проведения ПХТ, а в период КГР - было даже в 2,75 раза ниже, чем в контроле (p<0,001) (табл. 7).
Результаты расчета соотношения про- и противовоспалительных цитокинов свидетельствуют о том, что на фоне ПХТ и в период КГР происходит смещение их баланса в сторону усиления противовоспалительного потенциала в ротовой полости.
Таким образом, проведение программной ПХТ сопровождалось тенденцией к нормализации цитокинового профиля в сыворотке крови и РЖ, что выражалось в снижении повышенных уровней провоспалительных цитокинов IL-1, TNF-α, IL-6 и IFN-γ уже на фоне ПХТ и дальнейшем их уменьшении в случае наступления полной или частичной КГР. Снижение провоспалительных цитокинов в РЖ сопровождалось повышением противовоспалительного цитокина IL-4.
Сохранение достаточно высокого уровня IFN-γ в сыворотке крови и в РЖ больных ЛПЗ, по-видимому, отражает активацию Th-1 лимфоцитов, наиболее активно участвующих в противоопухолевом иммунитете. Об умеренном повышении уровня IFN-γ в период ремиссии как о благоприятном факторе при неходжкинских лимфомах сообщают и другие авторы (Gergely L. et al., 2004).
При проведении корреляционного анализа с расчетом коэффициента Пирсона были выявлены значимые положительные и отрицательные связи между цитокинами и показателями антиоксидантного статуса до начала ПХТ. Повышение АОА сыворотки крови и РЖ сопровождалось снижением уровней всех провоспалительных медиаторов соответственно: IL-1 (r= -0,58 и -0,71, p<0,05), IL-6 (r= -0,57 и -0,49, p<0,05), TNF-α (r= -0,59, p<0,05 ). В РЖ между противовоспалительным цитокином IL-4 и АОА корреляционная связь была положительной (r=+0,53, p<0,05).
Между данными цитокинами и коэффициентом ПОА/АОА, рост которого отражает сдвиг окислительно-антиокислительного баланса в сторону ПОЛ, корреляционная связь была положительной IL-1 (r= +0,58 и +0,61, p<0,05), IL-6 (r= +0,69 и +0,58, p<0,05), TNF-α (r= +0,59, p<0,05), а с IL-4 в РЖ - отрицательной (r=-0, 48, p<0,05).
В целом, полученные данные свидетельствуют о том, что нарушения АОС у больных лимфомами связаны с дисбалансом цитокинового профиля.
Правильная интерпретация системных процессов, понимание их сущности и основных закономерностей развития играют важную роль в выборе патогенетической терапии, что необходимо учитывать при определении диагностической и лечебной тактики. На это необходимо обращать внимание до цитостатической терапии и проводить превентивную коррекцию возможного повреждения слизистой оболочки рта, особенно у лиц, имеющих изменения в полости рта в период постановки диагноза гематологического заболевания. Имеющиеся изменения микробиоциноза полости рта, воспалительные изменения увеличивают риск повреждения слизистой оболочки рта, как в период проведения цитостатической терапии, так и в период ремиссии.
С учетом особенностей патогенеза воспалительного процесса в ротовой полости у больных ЛПЗ, а также влияния ПХТ на его течение в схему комплексной терапии включили иммунокррегирующий препарат Имудон и препарат Кудесан, обладающий антиоксидантными свойствами. Эффективность лечения оценивали после лечения и на отдаленных сроках наблюдения (через 6 месяцев).
Включение иммуномодулирующего препарата Имудон, приготовленного из смеси лизатов штаммов наиболее частых бактериальных и грибковых возбудителей патологических процессов в полости рта, в схему лечения больных ЛПЗ приводит к антигенной стимуляции, вызывая стойкий иммунитет к этим патогенным штаммам (Максимовский Ю.М. и др., 2000). Терапевтический эффект Имудона заключается в увеличении фагоцитарной активности, повышении уровня лизоцима, стимуляции и увеличении числа иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител и Ig A в слюне.
Кроме того, в связи с тем, что в ходе настоящего исследования получены данные о нарушении баланса про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и РЖ больных ЛПЗ, а также исходя из данных литературы о эффективности использования антиоксиданов для снижения побочного действия цитотоксического лечения, в комплексную терапию воспалительного процесса в ротовой полости был включен препарат Кудесан, содержащий коэнзим Q10. В настоящее время доказана не только способность коэнзима Q10 предотвращать повреждения, вызываемые свободными радикалами, нормализовать течение иммунологических реакций, но и уменьшать токсичность лекарств, используемых в противоопухолевом лечении (Побежимова Т.П., Войников В.К., 1999; Чайковская Е.А., Гришко О.П., 2000; Lass A., Sohal R.-S., 2000, Schopfer F. et al., 2000).
Данные проведенного клинического исследования свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения Имудона и Кудесана в комплексном лечении хронического воспалительного процесса в полости рта больных ЛПЗ на фоне ПХТ, как в ближайшие, так и отдаленные сроки наблюдения. Так, после проведения лечения по предложенной схеме больные отмечали исчезновение болей в деснах, снижение кровоточивости десен, усиление слюноотделения, что, вероятно, связаны с наличием в составе препаратов в качестве наполнителя лимонная кислота. Данный ингредиент способен усиливать саливацию, снижать показатели вязкости слюны. Более того, лимонная кислота, а вернее ее соль (цитрат), является антикоагулянтом и способна улучшать микроциркуляцию в воспаленных тканях и тем самым устранять отек, гиперемию слизистой оболочки полости рта (Шумский А.В., 2000).
Включение Имудона и Кудесана в комплексную терапию воспалительного процесса в полости рта у больных ЛПЗ привело к улучшению гигиенического состояния полости рта, снижению распространенности и интенсивности воспаления десен по индексу РМА, уменьшению кровоточивости десен по сравнению с аналогичными показателями до лечения. Кроме того, наблюдалось статистически значимое увеличение скорости секреции ротовой жидкости (табл. 8).
Следует отметить, что отдаленные результаты лечения были более стабильными у больных, получавших комплексную терапию с использованием Имудона и Кудесана на фоне ПХТ. У этих пациентов сохранялось лучшее гигиеническое состояние полости рта (p<0,05), меньшая величина индексов РМА (p<0,001) и ИКД (p<0,01), более высокая скорость секреции (p<0,01) по сравнению с больными, получавшими только этиотропное лечение (табл. 8).
После проведения ПХТ у больных ЛПЗ отмечено заметное ослабление
окислительного стресса за счет снижения ПОА и роста АОА РЖ. При этом у больных ЛПЗ, которым на фоне ПХТ проводили комплексную терапию воспалительного процесса в полости рта с использованием Кудесана и Имудона, ослабление окислительного стресса было более значимым.
До лечения ПОА РЖ больных всех 3-х групп (I-я, II-я и III-я группа) была практически равной и в среднем соответственно составляла 0,0940,007, 0,0930,004 и 0,0960,007 х103 имп/Нф/мин, что было в 2,8 раза выше контрольных величин (контроль - 0,0330,003 х103 имп/Нф/мин).
ПОА РЖ больных ЛПЗ после лечения с использованием иммунокоррегирующего препарата Имудон (II-я группа) относительно исходных данных до лечения снизилась в 1,75 раза, а у пациентов III группы (Имудон+Кудесан) - в 2,18 раза и в среднем соответственно составила 0,0530,005 и 0,0440,004 х103 имп/Нф/мин (p<0,001). В то же время у больных ЛПЗ, которым проводилась только этиотропное лечение (I-я группа), ПОА РЖ снизилась лишь в 1,36 раза и в среднем составила 0,0690,007 х103 имп/Нф/мин (p<0,01), а через 6 месяцев отмечена тенденция к ее росту до 0,0740,009 х103 имп/Нф/мин.
У больных II-й группы, у которых в комплексном лечении использовали Имудон, ПОА РЖ оставалась ниже исходных значений, но несколько выросла относительно данных, зафиксированных после лечения (0,0680,007 х103 имп/Нф/мин). Подобные, но менее выраженные изменения выявлены у больных III-й группы.
Таблица 8
Основные показатели стоматологического статуса у больных лимфопролиферативными заболеваниями до и после комплексного лечения на фоне полихимиотерапии (Мm)
Показатели | Группы сравнения | Сроки исследования | ||
До лечения | После лечения | Через 6 месяцев | ||
Индекс гигиены (баллы) | I | 1,330,11 | 1,110,07* | 1,410,10 |
II | 1,280,11 | 0,920,09** pII-I<0,05 | 1,210,06 X X | |
III | 1,330,12 | 0,730,10*** pIII-I<0,01 | 1,170,10 X X | |
Индекс РМА (%) | I | 34,372,50 | 19,011,52*** | 36,422,18 X X X |
II | 32,944,06 | 14,291,41*** pII-I<0,05 | 22,991,85*** X X X pII-I<0,01 | |
III | 34,082,74 | 10,691,15*** pIII-I<0,001 pIII-II <0,05 | 17,031,90 ***/X X pIII-I<0,001 pIII-II<0,05 | |
Индекс ИКД (баллы) | I | 1,680,10 | 1,370,08** | 1,660,11 X |
II | 1,640,13 | 1,110,09*** pII-I<0,05 | 1,370,09*/ X pII-I<0,01 | |
III | 1,700,10 | 0,650,17*** pIII-I<0,001 pIII-II<0,05 | 0,920,15*** X X X pIII-I<0,001 pIII-II<0,05 | |
Индекс РI (баллы) | I | 2,990,27 | 2,800,24 | 3,180,22 |
II | 3,010,38 | 2,840,28 | 2,990,21 | |
III | 2,940,35 | 1,910,36 pIII-I<0,05 pIII-II<0,05 | 2,160,38 pIII-I<0,05 | |
Индекс КПУ | I | 13,950,99 | 13,950,99 | 14,000,95 |
II | 12,940,93 | 12,940,93 | 13,501,09 | |
III | 12,800,71 | 12,940,73 | 13,270,83 | |
Скорость секреции ротовой жидкости (мл/мин) | I | 0,300,02 | 0,290,01 | 0,250,01*/X |
II | 0,290,02 | 0,350,01** pII-I<0,001 | 0,310,02 pII-I<0,05 | |
III | 0,320,02 | 0,420,02*** pIII-I<0,001 pIII-II<0,01 | 0,350,02X pIII-I<0,01 | |
Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с данными до лечения; Х - по сравнению с данными после лечения.
*,Х-р<0,05; **, ХХ- р<0,01; ***, ХХХ - р<0,001.
После лечения с использованием в комплексной терапии иммунокоррегирующего препарата Имудон АОА ротовой жидкости на всех сроках исследования закономерно возрастала, тогда как у больных I-ой группы, которым проводилась только этиотропное лечение, данный показатель практически не менялся. Стоит отметить, что исходное значение АОА ротовой жидкости во всех группах больных до начала лечения было одинаково низким по сравнению с аналогичным показателем у здоровых добровольцев (контроль). После лечения в I-ой группе больных АОА ротовой жидкости возросла с 5,120,78 усл. ед. до 6,150,55 усл. ед.
У больных II-й группы, которым на фоне ПХТ наряду с этиотропной терапией проводили иммунокоррегирующее лечение Имудоном, наблюдалось повышение АОА РЖ с 5,330,45 усл. ед. до 7,221,11 усл. ед. (p<0,05). В то же время у пациентов III-й группы, которых лечили Имудоном в комплексе с Кудесан, повышение АОА РЖ было более значимым, чем у больных I-й и II-й группы. Среднее значение АОА РЖ больных III-й группы после лечения в среднем составило 9,730,98 усл. ед., что было в 1,84 раза выше, чем до лечения (5,280,33 усл. ед., p<0,01).
Через 6 месяцев после ПХТ АОА РЖ у больных I-й группы имела тенденцию к снижению, а у пациентов II-й группы, напротив, продолжала расти и достигла 8,361,4 усл. ед. В то же время у пациентов III-й группы величина АОА РЖ несколько снизилась, но оставалась выше, чем у больных I-й и II-й групп (8,550,78 усл. ед.). При этом через 6 месяцев после лечения АОА РЖ во всех группах наблюдения оставалась статистически значимо ниже, чем в контроле (11,30,74 усл.ед.).
До начала лечения средние значения коэффициента соотношения ПОА/АОА ротовой жидкости во всех группах больных были практически равными и составляли 1,840,32 (I-я группа), 1,740,44 (II-я группа) и 1,820,34 усл. ед. (III-я группа), при этом статистически значимо превышая аналогичный показатель в группе контроля (0,290,04 усл.ед., p<0,001). После лечения в I-й группе значение коэффициента соотношения ПОА/АОА ротовой жидкости снизилось до 1,120,17 усл.ед., у пациентов II-й группы - до 0,600,07 усл. ед., у больных III-й группы - до 0,450,04 усл. ед.
Через 6 месяцев после лечения у больных I-й группы коэффициент соотношения ПОА/АОА РЖ несколько возрастал (1,280,12 усл. ед.), у пациентов II-й группы - продолжалось его снижение до 0,450,02 усл.ед. У пациентов III-й группы коэффициент соотношения ПОА/АОА РЖ вырос до 0,710,04 усл.ед. Следует отметить, что на всех сроках исследования значение коэффициента соотношения ПОА/АОА РЖ во всех группах больных оставалось выше контроля.
Таким образом, при расчете коэффициента соотношения ПОА/АОА РЖ во всех группах больных до начала лечения выявлено смещение баланса в системе локсидант-антиоксидант в сторону усиления прооксидантного потенциала на фоне снижения антиоксидантной системы защиты, что свидетельствует о развитии окислительного стресса в тканях ротовой полости. После проведенного лечения у больных ЛПЗ отмечено заметное ослабление окислительного стресса за счет снижения ПОА и роста АОА РЖ. При этом у больных ЛПЗ, у которых в комплексной терапии использовали Имудон и Кудисан, ослабление окислительного стресса было более значимым. Ослабление окислительного стресса было обусловлено прямым антиоксидантным действием препарата Кудесан.
С другой стороны, ослабление окислительного стресса, возможно, связано с тем, что включение в лечение воспалительного процесса в полости рта препарата Имудон приводит к более эффективному изменению цитокинового профиля, что выражалось в снижении повышенных уровней провоспалительных цитокинов IL-1 и IL-6, а также в повышении содержания IFN-γ и противовоспалительного цитокина IL-4, которое стабильно сохранялось при обследовании больных через 6 месяцев после лечения.
Так, до начала лечения, содержание провоспалительного цитокина IL-1 в ротовой жидкости больных во всех группах было примерно равными, и в среднем составило у лиц I-й группы - 276,547,4, II-й - 282,244,3 и III-й - 279,338,3 пкг/мл. При этом содержание данного цитокина в ротовой жидкости в этих группах больных в 19,7, 20,15 и 19,9 раза соответственно превышало контрольную величину (142,9 пкг/мл) (во всех случаях p<0,001). После проведенного лечения уровень IL-1 в ротовой жидкости больных I-й, II-й и III-й групп снижался в равной степени и в среднем соответственно составил 113,617,3, 116,513,7 и 117,311,7 пкг/мл. Через 6 месяцев после проведенного лечения уровень IL-1 в ротовой жидкости больных I-й, II-й и III-й групп существенно снизился соответственно до 78,56,8, 45,33,6 и 41,55,6 пкг/мл. Следовательно, у больных через 6 месяцев после лечения с включением в схему терапии иммунокоррегирующего препарата Имудон и препарата Кудесан, обладающего антиоксидантными свойствами, на фоне ПХТ уровень IL-1 в ротовой жидкости был соответственно в 1,7 и 1,89 раза ниже, чем у пациентов I-й группы (рис. 3).
Рис. 3. Изменение содержания провоспалительного цитокина IL-1 в ротовой жидкости после иммунокоррегирующей и антиоксидантной терапии воспалительного процесса в полости рта больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии.
* - статистически значимые различия по сравнению с контролем; Х - по сравнению с исходными данными до лечения; ^ - по сравнению с I-й группой больных ЛПЗ.
Практически однотипные изменения наблюдали при определении содержания другого провоспалительного цитокина IL-6 (рис. 4). До лечения у больных I-й, II-й и III-й групп содержание IL-6 в среднем составило соответственно 63,29,5, 60,211,4 и 64,38,7 пкг/мл. Содержание данного цитокина на этом этапе исследования превышало контрольные цифры соответственно в 6,8, 6,5 и 6,9 раза (во всех случаях p<0,001). Уровень IL-6 в ротовой жидкости, после лечения снизился в I-й группе до 33,42,7 пкг/мл, во II-й - до 24,51,6 пкг/мл, а в III-й группе - до 23,42,1 пкг/мл. Во всех группах снижение уровня ИЛ-6 было статистически значимым (p<0,01).
Через 6 месяцев после лечения наблюдалось максимальное снижение уровня IL-6 в ротовой жидкости во всех группах больных. Однако, у пациентов II-й и III-й группы содержание IL-6 в ротовой жидкости было наименьшим (соответственно 15,32,7 пкг/мл и 14,21,8 пкг/мл) и почти вдвое ниже, чем у больных I-й группы (30,12,3 пкг/мл) (p<0,01) (рис. 4).
Характер изменения концентрации INF- в ротовой жидкости в группах наблюдения отличался от динамики содержания IL-1 и IL-6. Так, после лечения уровень INF- в ротовой жидкости пациентов I-й группы вырос с 26,62,4 пкг/мл до 39,51,8 пкг/мл, у больных II-й группы - с 24,21,7 пкг/мл до 46,32,9 пкг/мл, а III-й - с 26,32,1 пкг/мл до 47,82,4 пкг/мл. Во всех случаях выявлено статистически значимое повышение (p<0,01) уровня INF- в ротовой жидкости по сравнению с контролем (рис. 5).
Рис. 4. Изменение содержания провоспалительного цитокина IL-6 в ротовой жидкости после иммунокоррегирующей и антиоксидантной терапии воспалительного процесса в полости рта больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии.
* - статистически значимые различия по сравнению с контролем; Х - по сравнению с исходными данными до лечения; ^ - по сравнению с I-й группой больных ЛПЗ.
При этом у больных II-й и III-й группы зафиксировано более выраженное увеличение его концентрации по сравнению с аналогичным показаетлем у пациентов I-й группы, получавших только этиотропное лечение на фоне ПХТ. Через 6 месяцев после лечения уровень INF- снизился до 29,53,2 пкг/мл у больных I-й группы, у пациентов II-й группы содержание данного медиатора уменьшилось до 22,41,2 пкг/мл, а III-й - до 24,31,5 пкг/мл. У больных II и III-й групп уровень INF- в ротовой жидкости практически достигал контрольных значений (рис. 5).
Рис. 5. Изменение содержания INF- в ротовой жидкости после иммунокоррегирующей и антиоксидантной терапии воспалительного процесса в полости рта больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии.
* - статистически значимые различия по сравнению с контролем; Х - по сравнению с исходными данными до лечения; ^ - по сравнению с I-й группой больных ЛПЗ.
Результаты определения противовоспалительного цитокина IL-4 в ротовой жидкости обследованных больных представлены на рис. 6. Анализ результатов исследования показал, что в динамике лечения уровень IL-4 в ротовой жидкости во всех группах больных закономерно растет. Так, содержание IL-4 в ротовой жидкости больных I-й группы возросло с 29,46,8 пкг/мл (до лечения) до 33,34,8 пкг/мл (после лечения), значительно превышая среднюю контрольную величину (контроль - 9,42,3 пкг/мл) (p<0,001).
У пациентов II-й группы содержание IL-4 в ротовой жидкости статистически значимо возросло с 27,87,3 пкг/мл до 48,63,6 пкг/мл (p<0,01). В III-й группе больных содержание IL-4 в ротовой жидкости возросло с 28,43,8 пкг/мл до 56,82,7 пкг/мл (p<0,01). Через 6 месяцев после лечения в I-й группе больных содержание IL-4 в ротовой жидкости возросло до 46,25,7 пкг/мл, у пациентов II-й группы - до 54,36,3 пкг/мл, а III-й - до 57,85,3 пкг/мл (рис. 6).
Рис. 6. Изменение содержания противовоспалительного цитокина IL-4 в ротовой жидкости после иммунокоррегирующей и антиоксидантной терапии воспалительного процесса в полости рта больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии.
* - статистически значимые различия по сравнению с контролем; Х - по сравнению с исходными данными до лечения; ^ - по сравнению с I-й группой больных ЛПЗ.
Анализ коэффициента соотношения про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости больных групп наблюдения выявило закономерное его снижение в динамике лечения. У больных II и III групп было установлено более выраженное снижение данного коэффициента, которое обусловлено закономерным снижением провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6 на фоне повышения уровня противовоспалительного цитокина IL-4.
Снижение уровня провоспалительных цитокинов, вероятно, связано не только с подавлением их секреции опухолевыми клетками, которые подвергаются цитостатическому воздействию препаратами, используемыми в ПХТ, но и с тем, что под действием иммунокоррегирующего препарата Имудон усиливается продукция противовоспалительного цитокина IL-4, который блокирует секрецию провоспалительных медиаторов (например, IL-1 и IL-6). Повышение содержания IFN-γ в РЖ также, вероятно, обусловлено действием препарата Имудон.
Проведение комплексного лечения с использованием препаратов Имудон и Кудесан у больных ЛПЗ увеличивало высеваемость нормальной флоры (негемолитические стрептококки), снижало распространенность условно-патогенной микрофлоры (Candida) по сравнению с аналогичными показателями до лечения. Кроме того, следует отметить, значительное снижение после лечения распространенности таких условно-патогенных микроорганизмов как энтерококки и коринеформные бактерии по сравнению с группой больных, получавших только этиотропное лечение. Полученные результаты согласуются с данными Ю.М. Максимовского и др. (2000), А.В. Шумского (2000), А.Резки, А.Даниэля (2003), свидетельствующими о том, что иммуномодулирующий препарат Имудон приводит к антигенной стимуляции, вызывая стойкий иммунитет к патогенным штаммам, вызывающим воспалительный процесс в полости рта. Однако эти же авторы указывают, что применение одного лишь иммуномодулятора не приводит к стойкой ремиссии хронически протекающего воспалительного процесса.
При использовании Имудона и Кудесана в комплексном лечении воспалительного процесса в ротовой полости на фоне ПХТ у больных с ЛПЗ в структуре эпителиоцитов десны отмечали менее выраженные дистрофические изменения. Наличие межэпителиальных лимфоцитов со структурными признаками активации функции косвенно свидетельствовало о большей состоятельности местного иммунитета у данной категории больных. Через 6 месяцев у этих больных в большей степени были выражены барьерные свойства эпителия десны, о чем свидетельствовала большая плотность межэпителиальных контактов, чем у больных, получавших только Имудон. К тому же в десне у данных больных имели место структурные признаки большей активности фибробластов - возрастали объемная плотность мембран гранулярного эндоплазматического ретикулума и численная плотность прикрепленных рибосом.
На основании полученных данных при использовании Имудона и Кудесана на фоне ПХТ у больных с ЛПЗ можно предположить протективное действие препаратов на местный иммунитет полости рта и барьерные свойства эпителия десны и рекомендовать их включение в схему лечения данной категории больных.
Таким образом, полученные данные позволяют определить структурно-функциональные изменения тканей полости рта при ЛПЗ, а также разработать и апробировать принципы диагностики и патогенетической терапии, направленной на коррекцию воспалительного процесса в ротовой полости на фоне ПХТ и на улучшение качества жизни онкогематологических больных.
Собственный практический опыт ведения больных лимфомами c воспалительными заболеваниями пародонта и их лечение, а также обобщение результатов настоящего исследования позволили создать концептуальную схему патогенеза развития воспалительного процесса в слизистой оболочке рта у больных ЛПЗ во время клинической манифестации болезни.
Итак, в результате течения опухолевого процесса и частичного распада опухолевой ткани под действием факторов защитных систем происходит активация процессов свободно-радикального окисления, способствующих усилению деструктивных процессов. Одновременно с этими событиями наблюдается гиперпродукция провоспалительных цитокинов (в частности IL-1, IL-6 и TNF-) преимущественно опухолевыми клетками, о чем косвенно свидетельствуют снижение их концентрации под действием цитостатических препаратов при проведении ПХТ. Поскольку известно, что провоспалительные цитокины могут запускать и усиливать реакции свободно-радикального окисления, не исключаено их участие в процессах деструкции в очаге воспаления.
В результате активации свободно-радикальных реакций и роста провоспалительных цитокинов усиливаются структурно-функциональные нарушения в слизистой оболочке рта больных ЛПЗ. Структурно-функциональные нарушения в слизистой оболочке характеризуются внутриклеточными изменениями эпителиальных клеток, расширением межэпителиальных пространств и уменьшения количества десмосом, снижением белок-синтетической и энергетической функции эндотелиоцитов с повышением проницаемости стенок кровеносных капилляров, выраженными изменениями структуры и функции фибробластов. Особенно важным, считаем, что воспалительный процесс в пародонте характеризуется слабой воспалительно-клеточной инфильтрацией и склеротическими изменениями.
Таким образом, воспалительный процесс в слизистой оболочке рта у больных ЛПЗ протекает по типу экссудативно-деструктивного воспаления и в отличие от воспалительного процесса в полости рта у больных хроническим генерализованным пародонтитом имеет морфологические и иммунометаболические особенности.
ВЫВОДЫ
1. У больных лимфопролиферативными заболеваниями клиническая манифестация болезни сопровождается изменением стоматологического статуса, который проявляется увеличением лимфатических узлов челюстно-лицевой области (13,7%), воспалительными изменениями пародонта (100%), слизистой оболочки рта и красной каймы губ (53,2%). На фоне полихимиотерапии у больных лимфопролиферативными заболеваниями выявлено усиление активности деструктивно-воспалительного процесса в ротовой полости, что подтверждается увеличением отечности, сухости, атрофии слизистой оболочки рта, нарушением вкусовой чувствительности, усилением выраженности воспаления пародонта, снижением скорости секреции ротовой жидкости, ухудшением гигиенического состояния полости рта.
2. У больных лимфопролиферативными заболеваниями имеются выраженные структурные изменения в слизистой оболочке десны, свидетельствующие о снижении ее барьерных свойств и нарушении микроциркуляции:
а) в шиповатом слое эпителия десны отмечено расширение межклеточных пространств, уменьшение количества десмосом, структурные признаки набухания клеток;
б) в собственной пластинке слизистой оболочки десны выявлены структурные признаки снижения белок-синтетической и энергетической функции эндотелиоцитов и фибробластов, набухания эндотелиоцитов кровеносных капилляров, отек периваскулярных пространств и диапедез эритроцитов в интерстиций и эпителий;
в) слабо выраженная воспалительно-клеточная инфильтрация и склеротические изменения в собственной пластинке слизистой оболочки десны.
3. Проведение противоопухолевого лечения у больных лимфопролиферативными заболеваниями сопровождается усилением нарушений структуры десны, что проявляется снижением барьерных свойств слизистой оболочки десны, набуханием клеток эпителия и собственной пластинки десны, коллагенизацией стромы, низкой численной плотностью клеток воспалительного инфильтрата. Выраженность структурных изменений в слизистой оболочке десны возрастает к периоду клинико-гематологической ремиссии.
4. У больных лимфопролиферативными заболеваниями установлено не только системное, но и местное усиление прооксидантной активности при снижении ее антиоксидантного потенциала, что свидетельствует о развитии окислительного стресса, который является одним из механизмов повреждения тканей полости рта.
5. Проведение полихимиотерапии усугубляет нарушение баланса про- и антиоксидантной активности в сыворотки крови и ротовой жидкости у больных лимфопролиферативными заболеваниями, что проявляется повышением их прооксидантной активности и снижением антиоксидантного потенциала.
6. У больных лимфопролиферативными заболеваниями выявлены изменения концентрации цитокинов и sIgA, отражающие активность воспалительного процесса и характер компенсаторных реакций организма на системном и местном уровне:
а) в сыворотке крови установлено увеличение концентрации провоспалительных цитокинов в период клинической манифестации болезни и ее снижение на фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии;
б) в ротовой жидкости выявлено увеличение содержания про- и противовоспалительных цитокинов, а также sIgA в период клинической манифестации болезни, при проведении полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии концентрация провоспалительных цитокинов снижается и увеличивается содержание противовоспалительных цитокинов.
7. У больных лимфопролиферативными заболеваниями в период клинической манифестации болезни имеются изменения в состоянии микробиоценоза слизистой оболочки рта, характеризующиеся снижением содержания негемолитических стрептококков, увеличением частоты выделения условно-патогенной микрофлоры, появлением патогенных микроорганизмов. Проведение цитостатической терапии сопровождается увеличения распространенности патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.
8. Включение в комплексную терапию хронического воспалительного процесса в ротовой полости у больных лимфопролиферативными заболеваниями препаратов с иммунокоррегирующими и антиоксидантными свойствами на фоне полихимиотерапии сопровождается уменьшением активности воспалительного процесса за счет снижения прооксидантной и усиления антиоксидантной активности ротовой жидкости, снижения уровней провоспалительных цитокинов IL-1 и IL-6 и повышения содержания IFN-γ и противовоспалительного цитокина IL-4, улучшения состояния микробиоциноза полости рта, повышения барьерных свойств слизистой оболочки десны, что приводит к улучшению стоматологического статуса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Определение показателей про- и антиоксидантной активности, концентрации про- (IL-1 и IL-6) и противовоспалительных (IL-4) цитокинов в ротовой жидкости следует использовать в качестве дополнительных критериев диагностики нарушений стоматологического статуса у больных лимфопролиферативными заболеваниями и планирования патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий.
2. Больные лимфопролиферативными заболеваниями до проведения цитостатической терапии нуждаются в санации полости рта с целью устранения очагов хронической инфекции как возможных источников инфекционных осложнений в период полихимиотерапии.
3. У больных лимфопролиферативными заболеваниями при проведении полихимиотерапии для повышения эффективности лечения воспалительных осложнений в ротовой полости рекомендуется применять предложенную комплексную терапию с использованием препаратов с иммунокоррегирующими и антиоксидантными свойствами. Имудон назначается по 6 таблеток в день в течение 20 дней. Кудесан в количестве 2 мл вводится в межзубной промежуток с последующим наложением защитной повязки на 2 часа. Курс лечения 10 процедур.
4. В период проведения противоопухолевого лечения и в период клинико-гематологической ремиссии больные лимфопролиферативными заболеваниями нуждаются в диспансерном наблюдении у врача-стоматолога для своевременного выявления и коррекции нарушений стоматологического статуса.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Воспалительные заболевания пародонта : патогенетические принципы диагностики / Д. Д. Цырендоржиев, А. А. Ильин, Т. Г. Петрова, В. В. Ванюнина, М. А. Попырина, И. В. Соловьева, Б. Д. Цырендоржиев, А. М. Свистин, А. М. Монтотов // Клиническая пародонтология : материалы 4-го всерос. конгр.; Новые технологии в стоматологии : материалы всерос. симп. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМА, 2004. - С. 184-186.
2. Патогенетические аспекты лечения воспалительных заболеваний пародонта с использованием иммунокорректоров / Д. Д. Цырендоржиев, Т. Г. Петрова, В. В. Ванюнина, М. А. Попова // Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия : материалы 4-го всерос. конгр.; Новые технологии в стоматологии : материалы всерос. симп. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМА, 2005. - С. 164-167.
3. Петрова Т. Г. Стоматологический статус больных гемобластозами / Т. Г. Петрова, М. В. Юрьева, В. В. Ванюнина // Челюстно-лицевая хирургия и стоматология : материалы 1-го сиб. конгр.; Новые технологии в стоматологии : материалы всерос. симп. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2006. - С. 113-116.
4. Значение системных и местных реакций цитокинов при воспалительных заболеваниях пародонта и челюстно-лицевой области / Д. Д. Цырендоржиев, П. Г. Сысолятин, Т. Г. Петрова, А. А. Ильин, Б. Д. Цырендоржиев, Д. В. Земерова, И. В. Соловьева, А. М. Монтотов, А. М. Свистин // Челюстно-лицевая хирургия и стоматология : материалы 1-го сиб. конгр.; Новые технологии в стоматологии : материалы всерос. симп. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2006. - С. 162-166.
5. Особенности баланса цитокинов и содержание микроэлементов в ротовой жидкости пациентов с лимфопролиферативными процессами / Т. Г. Петрова, М. В. Юрьева, А. П. Швалюк, О. М. Горбенко, Н. И. Анисимова, Т. И. Поспелова, А. Н. Трунов // Аллергология и иммунология. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 360-361.
6. Юрьева М. В. Показатели неспецифической резистентности слизистой оболочки полости рта у больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии / М. В. Юрьева, Т. Г. Петрова // Стоматология детского возраста : материалы 6-й всерос. конф.; Челюстно-лицевая хирургия и стоматология : материалы 2-го сиб. конгр.; Новые технологии в стоматологии : материалы всерос. симп. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2007. - С. 229-231.
7. Морфологический анализ состояния микроциркуляции в десне у больных с хроническим пародонтитом на фоне лимфопролиферативных заболеваний / Т. Г. Петрова, М. В. Юрьева, Н. П. Бгатова, Т. И. Поспелова // Стоматология детского возраста : материалы 6-й всерос. конф.; Челюстно-лицевая хирургия и стоматология : материалы 2-го сиб. конгр.; Новые технологии в стоматологии : материалы всерос. симп. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2007. - С. 171-173.
8. Петрова Т. Г. Морфофункциональная характеристика эпителия десны у больных лимфопролиферативными заболеваниями в динамике полихимиотерапии / Т. Г. Петрова, Н. П. Бгатова, Т. И. Поспелова // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: материалы 8-го междунар. симп. и 9-й Чуйской науч.-практ. конф. - Бишкек, 2007. - С. 160-163.
9. Структура десны у больных лимфопролиферативными заболеваниями в динамике полихимиотерапии / Т. Г. Петрова, М. В. Юрьева, Н. П. Бгатова., Т. И. Поспелова // Морфология и хирургия: сб. науч. работ. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2007. - Вып. 6. - С. 155-157.
10. Петрова Т. Г. Структура десны при местном использовании иммуностимулирующего препарата на фоне полихимиотерапии у больных лимфомами / Т. Г. Петрова, М. В. Юрьева, Н. П. Бгатова // Морфология и хирургия: сб. науч. работ. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2007. - Вып. 6. - С. 158-160.
11. Петрова Т. Г. Дисбаланс цитокинов в ротовой жидкости при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов с лимфомами / Т. Г. Петрова // Сибирский консилиум. - 2007. - Т. 62, № 7. - С. 69.
12. Состояние местного про- и антиокисантного статуса больных хроническим генерализованным пародонтитом / Д. В. Земерова, Т. Г. Петрова, А. Л. Шаповалова, Ю. Ю. Чебаненко, Б. Д. Цыреноржиев, А. М. Монтотов, М. В. Юрьева // Сибирский консилиум. - 2007. - Т. 62, № 7. - С. 38.
13. Клинико-патогенетические особенности течения воспалительных заболеваний пародонта у больных со злокачественными лимфопролиферативными опухолями / Т. Г. Петрова, Д. Д. Цырендоржиев, А. Н. Трунов, А. Л. Шаповалова, М. В. Юрьева, Д. А. Мануйлов // Материалы 17-й и 18-й Всероссийских научно-практических конференций и 1-го Общеевропейского стоматологического конгресса. - Москва, 2007. - С. 84-86.
14. Петрова Т. Г. Влияние полихимиотерапии на течение воспалительных заболеваний пародонта у больных со злокачественными лимфопролиферативными опухолями / Т. Г. Петрова, М. В. Юрьева, Т. И. Поспелова // Материалы 17-го и 18-го Всероссийских научно-практических конференций и 1-го Общеевропейского стоматологического конгресса. - Москва, 2007. - С. 86-89.
15. Петрова Т. Г. Иммунометаболические нарушения в ротовой полости пациентов с лимфопролиферативными процессами на фоне полихимиотерапии / Т. Г. Петрова, М. В. Юрьева // Аллергология и иммунология. - 2007. - Т. 8, № 1. - С. 83.
16. Петрова Т.Г. Дисбаланс цитокинов в ротовой жидкости при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов с лимфомами / Т. Г. Петрова, А. Н. Трунов, А. В. Ефремов // Омский научный вестник. - 2007. - Т. 61, № 3, прил. 2. - С. 244-245.
17. Соотношение патоморфологических изменений ткани пародонта с уровнем про- и противовоспалительных цитокинов ротовой жидкости при хроническом генерализованном пародонтите / Т. Г.Петрова, Д. Д. Цырендоржиев, А. А. Ильин, И. В. Соловьева, Д. В. Земерова, Б. Д. Цырендоржиев, А. М. Монтотов // Институт стоматологии. - 2007. - Т. 34, № 1. - С. 98-100.
18. Состояние про- и антиокидантной активности ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести до и после лечения / Т. Г. Петрова, Д. Д. Цырендоржиев, А. А. Ильин, И. В. Соловьева, Д. В. Земерова, А. Л. Шаповалова, Б. Д. Цырендоржиев, А. М. Монтотов, М. В. Юрьева // Бюллетень СО РАМН. - 2007. - Т. 128, № 6. - С. 61-66.
19. Микрофлора слизистой оболочки полости рта у больных гемобластозами / Т. Г. Петрова, А. Н. Евстропов, М. В. Юрьева, Т. И. Поспелова // Сибирский стоматологический форум : материалы всерос. науч.-практ. конф. - Красноярск, 2008. - С. 204-207.
20. Петрова Т. Г. Влияние полихимиотерапии на микрофлору полости рта больных лимфопролиферативными заболеваниями / Т. Г. Петрова // Институт стоматологии. - 2008. - Т. 38, № 1. - С. 92-94.
21. Петрова Т. Г. Структурные признаки состояния барьерной функции эпителия десны у больных со злокачественными лимфопролиферативными опухолями / Т. Г. Петрова, М. В. Юрьева // Морфология. - 2008. - Т. 133, № 3. - С. 88.
22. Баланс про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и ротовой жидкости у больных лимфопролиферативными заболеваниями / Т. Г. Петрова, Д. Д. Цырендоржиев, А. В. Ефремов, Н. П. Карева, А. Л. Шаповалова, Ю. Ю. Чебаненко // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Т. 26, № 2. - С. 46-49.
23. Структурные изменения десны у больных хроническим пародонтитом на фоне лимфопролиферативных заболеваний / Т. Г. Петрова, Н. П, Бгатова, Д. Д. Цырендоржиев, М. В. Юрьева // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV, № 3. - С. 157-159.
24. Клинические и морфологические особенности воспалительного поражения пародонта при лимфопролиферативных заболеваниях / Т. Г. Петрова, Д. Д. Цырендоржиев, А. В. Ефремов, Н. П. Бгатова, А. Л. Шаповалова, Ю. Ю. Чебаненко // Сибирский онкологический журнал. - 2008. -Т. 28, № 4. - С. 26-31.
25. Петрова Т. Г. Применение иммунокорригирующего препарата Имудон в комплексном лечении хронического генерализованного пародонта у больных лимфомами / Т. Г. Петрова, Т. В. Зверева, В. В. Ванюнина // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы всерос. науч..-практ. конф., посвящ. 55-летию Читинской гос. мед. акад., Чита, 1-2 окт. 2008 г. - Чита, 2008. - С. 135.
26. Петрова Т. Г. Изменение вкусовой чувствительности языка у больных гемобластозами в динамике противоопухолевой терапии / Т. Г. Петрова, М. В. Юрьева, И. И Семенова. //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы всерос. науч..-практ. конф., посвящ. 55-летию Читинской гос. мед. акад., Чита, 1-2 окт. 2008 г. - Чита, 2008. - С. 136.
27. Петрова Т. Г. Клинико-морфологические особенности течения воспалительных заболеваний пародонта у больных лимфомами на фоне полихимиотерапии / Т. Г. Петрова // Институт стоматологии. - 2008. - Т. 41, № 4. - С. 60-61.
28. Петрова Т. Г., Ефремов А. В. Особенности баланса цитокинов и секреторного Ig A в ротовой жидкости при воспалительных заболеваниях пародонта у больных лимфомами / Т. Г. Петрова, А. В. Ефремов // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2008. - № 4. - С. 11-12.
29. Юрьева М. В. Изменение клинико-лабораторных показателей полости рта у больных гемобластозами в динамике полихимиотерапии / М. В. Юрьева, Т. Г. Петрова // Материалы 3-го съезда гигиенистов стоматологических России; Челюстно-лицевая хирургия и стоматология : материалы 3-го сиб. конгр.; Новые технологии в стоматологии : материалы всерос. симп. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2008. - С. 208-211.
30. Петрова Т. Г. Структура эпителия и стромы десны у больных лимфопролиферативными заболеваниями / Т. Г. Петрова, М. В. Юрьева, Н. П. Бгатова // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии : материалы междунар. конф., 28-29 октября 2008 г. - Новосибирск : Манускрипт, 2008. - Т. 2. - С. 72-74.
31. Петрова Т. Г. Структурные особенности микроциркуляции в десне у больных лимфопролиферативными заболеваниями // Т. Г. Петрова, М. В, Юрьева, Н. П. Бгатова // Вестник лимфологии. - 2008. - № 3. - С. 30.
32. Состояние слизистой оболочки полости рта у больных лимфомами в динамике противоопухолевого лечения / Т. Г. Петрова, М. В. Юрьева, Т. И. Поспелова, А. Н. Евстропов // Российский стоматологический журнал. Ц 2008. - № 5. Ц С. 41-44.
33. Петрова Т. Г. Коррекция барьерных свойств эпителия десны у больных лимфопролиферативными заболеваниями при местном использовании иммуностимулирующего препарата на фоне полихимиотерапии / Т. Г. Петрова, Н. П. Бгатова // Дальневосточный медицинский журнал. Ц 2008. - № 4. Ц С. 69-71.
Соискатель Петрова Т. Г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АОА - | Антиоксидантная активность |
АОЗ - | антиоксидантная защита |
АОС - | антиоксидантная система |
ВСЗ - | Высокой степени злокачественности |
ГБ - | Гемобластоз(ы) |
КГР - | Клинико-гематологическая ремиссия |
ГМ - | имфогранулематоз |
ПЗ - | имфопролиферативные заболевания |
НСЗ - | Низкой степени злокачественности |
Нф - | Нейтрофил(ы) |
НХЛ - | Неходжкинская лимфома |
ПОА - | Прооксидантная активность |
ПОЛ Ц | Перекисное окисление липидов |
ПХТ - | Полихимиотерапия |
РЖ - | Ротовая жидкость |
СРО Ц | Свободно-радикальное окисление |
СЭИ Ц | Синдром эндогенной интоксикации |
ХЛ - | Хемилюминесценция |
ХГП - | Хронический генерализованный пародонтит |
IL - | Интерлейкин-1, -6, -8, -10 и т.д. |
INF- - | Интерферон- |
sIgA - | Секреторный иммуноглобулин А |
TNF- - | Фактор некроза опухоли- |
ПЕТРОВА
Татьяна Геннадьевна
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В РОТОВОЙ
ПОЛОСТИ ПРИ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Автореферат диссертации на соискание
ученой степени доктора медицинских наук
Подписано в печать л___ ________ 2009. Заказ №___
Формат 60х90/16. Усл. печ. л. 2. Тираж 100 экз.
Типография Института катализа им. Г.К. Борескова СО РАН,
г.Новосибирск, пр. Лаврентьева,5
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине