Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Плаксина Надежда Юрьевна
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ МАТЕРИНСКОЙ ДЕПРИВАЦИИ
14.01.08 - педиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Архангельск - 2012
Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Макарова Валерия Ивановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Чумакова Галина Николаевна, заведующая кафедрой неонатологии и перинатологии ГБОУ ВПО СГМУ (г.Архангельск) Минздравсоцразвития России;
доктор медицинских наук, профессор Иллек Ян Юрьевич, заведующий кафедрой педиатрии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития РФ.
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится л 18 декабря 2012 г. в 15 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.004.02 при ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России (163000, г. Архангельск, Троицкий пр., 51)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163000, г.Архангельск, Троицкий пр., 51) Автореферат разослан л 16 ноября 2012 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, д.м.н., профессор Титова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Сложившаяся в последние годы социально-экономическая ситуация обострила и проблему социального сиротства. Появление безработицы, алкоголизация населения, локальные военные конфликты способствовали росту числа детей и подростков, оставшихся сиротами или без попечения родителей. В России сложилась критическая ситуация с детьми-сиротами, количество которых растет (Северный А.А.,2008; Ахтямова О.В., 2009; Альбицкий В.Ю., 2009;
Филькина О.М., 2010; О.В.Шарапова и соавт., 2010, Плигина Е.В., 2012, Бородулина Т.В., 2012).
Здоровье подрастающего поколения России в современных социально-экономических условиях характеризуется увеличением доли хронической патологии, нарастанием уровня инвалидности, отклонениями в психическом здоровье, снижением показателей физического развития (Баранов А.А., Шеплягина Л.А., 2008, Атрошенко И.Г., 2009, Клещина Ю.В., 2009). У детей школьного возраста в результате роста учебных нагрузок на фоне ухудшающихся показателей здоровья наблюдается состояние школьной дезадаптации (Хамаганова Т.Г. и соавт, 2007, Басманова Е.Д., 2009, Королюк Е.Г.. 2012). На здоровье детей, воспитывающихся в детских домах, помимо факторов, определяющих здоровье детской популяции в целом, оказывает влияние фактор социального сиротства (Хамаганова Т.Г. и соавт., 2003; Mocean F, 2007, Сухотина Н.К., 2008, Филькина О.М., 2010, Бородулина Т.В., 2012).
Дети-сироты с раннего детства воспитывающиеся в интернатных учреждениях, имеют задержку физического и нервно-психического развития и более высокий уровень заболеваемости по сравнению со своими сверстниками (Выхристюк О.Ф., Самсыгина Г.А., 2000; Альбицкий В.Ю., 2004, Кучма В.Р., 2006, Le Mare, L., & Audet, K., 2006, Simek Z., 2008, Зеленская Д.И., 2009, Бородулина Т.В., 2012). При осуществлении мероприятий по профилактике заболеваний среди воспитанников детских домов необходимо сочетать общие подходы с коррекцией специфических факторов риска данного контингента. По статистическим данным, в России в 2011 году вновь выявлено 82 177 детей, оставшихся без попечения родителей, что на 11 629 человек меньше, чем в 2010 году. Однако общая численность детей, оставшихся без попечения родителей, учтенных на конец 2011 года по Российской Федерации остается достаточно высокой - 654 355 детей (Францева В. О., 2011, Пыхтина Л.А., 2011, Свиридов А.С., 2012).
Социальную эксклюзию детей-сирот можно рассматривать как процесс, происходящий на протяжении всей их жизни. На начальном этапе ребенок испытывает недостаток ресурсов в неблагополучной семье, которая выступает институциональным фактором социального сиротства. На этапе первичной социализации, попадая в интернатное учреждение, дети оказываются в противоречивой ситуации: растет их экономический ресурс, но в то же время уменьшается ресурс социальный, поскольку они исключаются из семьи и привычного сообщества. На этапе вторичной социализации эксклюзия выпускников интернатных учреждений усиливается, поскольку в этот период сказывается недостаток образования, навыков, социального и культурного капитала (Астоянц М.С., 2007, Audet, K., & Le Mare, L., 2011).
Несмотря на многочисленные публикации, характеризующие состояние здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка (медицинских учреждениях), не имеется достаточного количества работ, посвященных здоровью детей, оставшихся без семьи в более старшем возрасте и проживающих в условиях интернатных учреждений (учреждения образования).
Формирование их здоровья приходится на период длительной материнской депривации как в дошкольном, так и школьном возрастах. Это периоды первого и второго ростовых скачков, это периоды высокого риска формирования хронической патологии, это периоды становления личности ребенка, период полового созревания. Все вышеуказанное послужило основанием для постановки цели и задач настоящего исследования.
Цель работы: Выявить особенности развития и формирования здоровья детей дошкольного и школьного возраста, оставшихся без попечения родителей.
Задачи исследования:
1. Определить особенности раннего онтогенеза детей интернатных учреждений.
2. Дать характеристику состояния здоровья детей, воспитывающихся в условиях материнской депривации.
3. Установить особенности физического развития детей в условиях интернатных учреждений.
4. Выявить особенности тиреидного профиля детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; установить корреляционные связи его с показателями физического развития.
5. На основании анализа медико-биологических факторов разработать систему оценки риска формирования социально неблагополучной семьи.
Положения, выносимые на защиту:
1. Физическое развитие детей, воспитывающихся в условиях материнской депривации, характеризуется низкими параметрами длины и массы тела, наиболее выраженными в дошкольном и младшем школьном возрасте; эта тенденция прослеживается до периода окончания роста и развития индивида; конечные параметры физического развития не достигают уровня показателей детей, воспитывающихся в условиях семьи.
2. Тиреоидный профиль детей дошкольного возраста, воспитывающихся в интернатных учреждениях, характеризуется более высоким уровнем ТТГ, Т3 по сравнению с детьми более старшего возраста, и наличием тесной положительной корреляционной связи с массо-ростовыми показателями.
3. Дети интернатных учреждений имеют особенности раннего анамнеза и развития, что позволяет прогнозировать риск развития социального сиротства на 1-ом году жизни.
Научная новизна. Получены новые данные о параметрах физического развития детей, воспитывающихся в условиях материнской депривации в сравнении с детьми, воспитывающимися в семье; проведен ретроспективный анализ антропометрических показателей, доказано влияние материнской депривации на показатели длины и массы тела; на основании линейного тренда доказано отставание показателей длины и массы тела детей интернатных учреждений от сверстников, воспитывающихся в семье, на протяжении всего периода их роста и развитии.
Впервые у детей дошкольного и школьного возраста, находящихся в условиях материнской депривации исследован тиреоидный профиль и установлена корреляционная связь с параметрами физического развития.
Установлено, что тиреоидный профиль детей дошкольного возраста, воспитывающихся в интернатных учреждениях характеризуется высоким уровнем ТТГ, Т3 в сравнении с детьми более старшего возраста и наличием тесной положительной корреляционной связи с массо-ростовыми показателями.
На основании комплексной оценки получены новые знания о состоянии здоровья детей старшего возраста, воспитывающихся в физиологических интернатных образовательных учреждениях. Оценена динамика показателей здоровья детей-сирот за 5-летний период наблюдения. Дана подробная сравнительная характеристика особенностей анамнеза жизни и раннего онтогенеза детей интернатных учреждений. Проведен подробный анализ медико-биологических и социальных факторов, способствующих формированию социального сиротства; предложены способы прогнозирования социального сиротства на основании медицинских, биологических и социальных параметров. Показано, что наиболее значимыми факторами в прогнозировании социального сиротства являются образовательный уровень родителей, пол ребенка, срок взятия на учет по беременности, количество детей в семье, возраст матери.
Практическая значимость. Знания об уровне здоровья и структуре хронической патологии у детей интернатных учреждений позволяют определить индивидуальный подход к проведению медикопрофилактических мероприятий.
Разработанный метод прогнозирования социального сиротства позволяет врачу-педиатру первичного сектора здравоохранения оценить риск формирования социально неблагополучной семьи на первом году жизни ребенка, своевременно информировать социальную службу для организации адресной помощи с целью профилактики изъятия ребенка из семьи.
Массо-ростовые параметры детей интернатных учреждений имеют более низкие показатели, что следует учитывать при проведении массовых осмотров. У детей дошкольного возраста интернатных учреждений выявляются изменения тиреоидного профиля, что требует его обязательного определения у детей с низкими показателями роста. Косвенно низкие показатели длины и массы тела ребенка могут свидетельствовать о наличии в семье феномена материнской депривации.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях: Актуальные вопросы педиатрии (Калининград, 2009-2012 гг.), Вопросы профилактики на педиатрическом участке в системе врач-медицинская сестра-семья (Пермь, 2009), Системный мониторинг инновационного развития высшей школы России (Архангельск, 2009), XIV-XVI конгрессы педиатров России с международным участием (Москва, 2010-2012 гг.), Воронцовские чтения (СПб, 2011), Апрельские чтения памяти проф. М.В.Пиккель (Архангельск, 20112012 гг.), XIV Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей с международным участием (СПб., 2011), XVIII Российский национальный конгресс Человек и лекарство (Москва, 2011), Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (Москва, 2011), VI Российский форум Здоровье детей: профилактика и терапия социальнозначимых заболеваний (СПб, 2012), Здоровье семьи - здоровье нации (Пермь, 2012), Международная конференция Современная социология и образование (Лондон, 2012).
По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 5 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК для кандидатских диссертаций.
Материалы исследования используются в работе факультета клинической психологии и социальной работы Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 10 сентября 2012 года) и Архангельского детского дома №2 (акт внедрения от 12 сентября 2012 года), в том числе в работе Школы приемных родителей.
Работа выполнена по плану НИР Северного государственного медицинского университета Здоровье населения Европейского Севера (номер государственной регистрации 01200853093).
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 21 рисунком, двумя клиническими примерами.
Работа включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы результатов собственных исследований с обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 112 источников, в том числе 100 отечественных и 12 зарубежных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования проводили в период с 2007Ц2011 гг. на базе ГБОУ Архангельский детский дом №2, ГОУ Детский дом №6 г.Архангельска, детской поликлиники ФГБУЗ Северный медицинский клинический центр им. Н.А.Семашко ФМБА России, ГБУЗ Городская поликлиника №2 г.Архангельска.
Под наблюдением находились дети в возрасте от 4 до 17 лет, воспитывающиеся в детских домах г. Архангельска. Мальчики составили 65,6%, девочки - 34,4%. Средний возраст обследованных детей - 12,140,31 лет.
В ходе исследования были выделены 2 группы детей: 1 группа детей - дети, проживающие в настоящее время в физиологических детских домах г.Архангельска (интернатное учреждение) (n=163 чел.); 2 группа - дети, проживающие и воспитывающиеся в семьях (n=103 чел.). Группы были сравнимы по возрасту и полу.
Критерии включения: пребывание ребенка в интернатном учреждении с рождения или не менее 1 года, возраст детей с 4 до 17 лет 11 мес.
29 дней.
Критерии не включения: наличие 5 группы здоровья, органическая патология центральной нервной системы с нарушением психических функций.
Критерии выбывания: выбывание ребенка из интернатного учреждения по возрасту или в связи с передачей в семью.
Дизайн исследования: поперечное одномоментное исследование репрезентативной выборки с группой сравнения. Средний возраст поступления ребенка в интернатное учреждение составил 7,780,38 лет. Причем 20,7% были помещены в интернатное учреждение до 4-х лет, 21,6% - до лет, а 17% - после 12 лет.
Клиническое исследование проводили по общепринятой методике.
Комплексная оценка состояния здоровья детей проведена в соответствии с регламентирующими приказами МЗ РФ. Группу здоровья определяли, учитывая заключения врачей-специалистов.
Оценку физического развития проводили с помощью методики унифицированных антропометрических исследований, что предусматривает измерение тела стандартными измерительными инструментами (Мазурин А.В., 2001). Для оценки параметров физического развития использовали центильный метод.
Для оценки уровня тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) проводили иммунохемилюминесцентный анализ с помощью иммунохемилюминесцентного анализатора IMMULITEо 20XPi - Автоматический (производство Siemens Healthcare Diagnostics Inc, США). Исследование выполнено совместно в клинико-диагностической лабораторией ФГБУЗ Северный медицинский клинический центр им.
Н.А.Семашко Федерального медико-биологического агентства (зав.лаб.
И.А.Фомкина). В дошкольном возрасте (до 5 лет) нормальное содержание ТТГ, определяемое этим методом, составляет до 6,0 мЕд/л, в школьном - до 5 мЕд/л. Референсные значения уровня свободного Т3 составляют 2,65,7 пмоль/л. Общепринятой нормой свободного Т4 считается для детей дошкольного возраста 0,7-1,6 нг/дл, для детей школьного возраста - 0,61,3 нг/дл.
Изучение особенностей биологического, генеалогического и социального анамнеза (раннего онтогенеза), а также уровня первичной заболеваемости у детей и подростков проводили путем анализа анкетных данных и медицинских учетных форм (уч.ф. 112/у, 026/у, 025/у, 030/у). Для формирования групп диспансерного наблюдения были использованы данные ежегодных осмотров специалистов. Результаты отражали в специально разработанных анкетах.
Математическую обработку проводили на основании анализа созданной компьютерной базы данных, обработка которых осуществлялась с использованием Microsoft Excel и статистической программы SPSS for Windows (версия 17) с использованием параметрических и непараметрических критериев. Уровень значимости различий и достоверность результатов оценивали с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок (при нормальном распределении - согласно критерию Колмогорова-Смирнова), данные, не имеющие нормального распределения, оценивали с использованием непараметрического двустороннего критерия Манна-Уитни. Анализ качественных признаков проводили непараметрическим методом с использованием критерия с оценкой достоверности по Стьюденту, точного критерия Фишера. Различия всех видов анализа считали достоверными при р<0,05. Методы описательной статистики представлены с определением 95% доверительного интервала (95%ДИ).
Для прогнозирования временных рядов показателей физического развития применяли линейный тренд. Для изучения наличия и тесноты связи между статистическими величинами применяли корреляционный анализ с использованием коэффициента Пирсона (для анализа линейных связей параметрических величин), коэффициента ранговой корреляции Спирмена (для непараметрических показателей). Для расчета прогноза социального сиротства использован метод множественного логистического регрессионного анализа с пошаговым включением переменных (Флетчер Р., 1998).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Интенсивно протекающие процессы роста и созревания детского организма определяют его особую чувствительность к условиям внешней среды. Для оценки времени влияния депривации, были ретроспективно оценены показатели физического развития детей, в дальнейшем оказавшихся в интернатных учреждениях.
На первом году жизни дети 1 группы прибавляли в среднем за год 21,60,6 см, дети 2 группы - 24,30,3 см (р<0,0001). Средние ежемесячные прибавки в 1 группе составили поквартально - 3,4 см, 0,7 см, 0,9 см и 2,1 см. Во 2 группе соответственно - 3,0 см, 2,1 см, 1,6 см и 1,5 см. Достоверной гендерной разницы в группах не выявлено, поэтому результаты представлены в совокупности. За первый год жизни дети 1 группы отставали от сверстников 2 группы на 2,8 см, причем отставание начиналось уже во 2 квартале. Дети 2 группы в темпах роста подчинялись закону физического развития - постепенному замедлению темпов роста, в тоже время дети 1 группы не имеют определенности ростовых прибавок, связанной, вероятно, с особенностями питания, ухода и низкой эмоциональной нагрузкой.
Прибавки массы тела у детей 1 группы за год составили 5,590,гр., у детей 2 группы - 7,250,14 гр. (р<0,0001). Ежемесячные прибавки составили у детей 1 группы 0,82 кг в первом квартале, 0,15 - во втором, 0,36 - в третьем и 0,52 - в четвертом. У детей 2 группы - соответственно 1,06; 0,59; 0,43 и 0,33 кг. Во 2 группе ежеквартальные прибавки массы тела уменьшались с возрастом в соответствии с законами развития, а в группе во 2 квартале выявили резкое снижение прибавок массы тела с постепенным увеличением в последующие месяцы. Изменения массы тела у детей 1 группы в 1-2 квартале, вероятно, связаны характером вскармливанием ребенка. По нашим данным, дети 1 группы находились на грудном вскармливании только до 2,4 месяцев, т.е. присутствовал ранний перевод на искусственное вскармливание, не всегда рациональное при низком материальном статусе семьи.
С возрастом различия в показателях физического развития только усиливаются. Как у мальчиков, так и у девочек, основные тенденции динамики длины и массы тела похожи. У мальчиков и у девочек разница в показателях роста минимальна только в период новорожденности и составляла 0,97 см и 1,22 см соответственно. Аналогичные данные и по массе тела. Разница в обеих сравниваемых группах минимальна только в период новорожденности. Она составила для мальчиков 0,25 кг, у девочек - 0,22 кг. С возрастом разница только увеличивалась. И чем больше возраст, тем более выражены различия. Гендерные различия в показателях физического развития в группах приведены в таблицах 1 и 2.
Таблица Показатели длины тела детей в раннем возрасте (Mm).
1 группа 2 группа Возраст М Д М Д Новорожд. 51,030,75 50,540,52* 52,020,33 51,800,1 год 72,441,03*** 74,000,41*** 77,910,32 76,210,2 года 80,242,68*** 81,120,53*** 89,240,50 87,920,3 года 90,811,74*** 85,000,82*** 98,120,44 96,540,* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 при сравнении 1 и 2 групп по полу.
Таблица Показатели массы тела детей в раннем возрасте (Mm).
1 группа 2 группа Возраст М Д М Д Новорожд. 3,240,32 3,210,52 3,490,09 3,430,1 год 8,830,57** 8,220,63** 10,710,16 9,870,2 года 10,541,16* 10,540,74** 12,970,31 12,640,3 года 12,680,32*** 11,100,44*** 15,420,16 14,520,* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 при сравнении 1 и 2 групп по полу.
В период всего раннего детства дети 2 группы опережали по всем параметрам физического развития детей 1 группы.
Динамика изменения длины и массы тела у детей в раннем возрасте представлена на рисунках 1 и 2.
Рис. 1. Динамика длины тела в раннем Рис. 2. Динамика массы тела в раннем возрасте возрасте Максимальная разница между показателями длины тела в сравниваемых группах приходится на возраст 2-3 года, когда разница достигает 7-16 см. Именно в возрасте 2-х лет, вероятно, заканчивается приоритетная генетическая ростовая программа и ребенок, находящийся в условиях материнской депривации, начинает принципиально отставать от сверстников.
Известно, что показатели длины тела являются более стабильными и менее подверженными внешним факторам, чем показатели массы тела.
Отмечено, что, уже начиная со 2 полугодия жизни, дети 1 группы отставали от сверстников 2 группы. Наибольшая разница получена в период 2,62,9 года, когда она составила 3,6-5,5 кг.
В ходе своего развития дети в 4-х летнем возрасте показали разницу в длине тела мальчиков в 4,3 см, разницу в массе тела - 1,2 кг. В пятилетнем возрасте эта разница увеличивается до 5,1 см в росте и 1,9 кг в весе. К шести годам разница в росте достигает уже 5,4 см, разница в весе - 2,5 кг.
Дети 2 группы имели более высокие показатели. Различия статистически значимы (p<0,001).
Самая большая разница в длине тела у мальчиков определялась в восьмилетнем возрасте и составляла 6,6 см. В этом же возрасте разница в массе тела составила 5,7 кг (p<0,001). Ни в один из изучаемых возрастных промежутков показатели физического развития детей первой группы не достигали соответствующих показателей детей второй группы.
В четырехлетнем возрасте девочки первой группы имели длину тела на 7,1 см, а массу тела - на 1,9 кг меньше, чем их сверстницы во второй группе (p<0,001). К 5 годам разница по длине тела и массе увеличивалась до 7,7 см и 2,3 кг (p<0,001). В шестилетнем возрасте разница по длине тела составила 7,6 см, а разница в массе тела - 3,3 кг. (p<0,001).
При изучении массо-ростовых показателей у девочек младшего школьного возраста была выявлена статистически достоверная разница по длине тела во все возрастные периоды. При оценке динамики массы тела у девочек младшего школьного возраста было выявлено, что показатели варьируют от 2,1 кг в 10-летнем возрасте до 8,5 кг в 9-летнем. Статистически достоверно значимые различия выявлялись до 9-летнего возраста.
Для анализа и прогноза показателей длины и массы тела применен линейный тренд (рис. 3, 4). Общие тренды по длине тела идут практически параллельно и во время изучаемого возрастного периода не пересекаются.
На рисунках 5, 6 представлены динамика массы тела у мальчиков и девочек в возрастном интервале от 4 до 17 лет. Схожая тенденция очевидна.
Ни в один из изучаемых возрастных периодов дети 1 группы по массе тела не опережали группу сравнения. Период второго ростового сдвига уменьшает разницу в массо-ростовых показателях детей интернатных учреждений и домашних детей. Но линейный тренд в группах идет параллельно и не пересекается в период с 4 до 17 лет.
180 111111 группа 1 группа 1120 2 группа 2 группа Линейный тренд 1 группа Линейный тренд 1 группа 11Линейный тренд 2 группа Линейный тренд 2 группа Возраст (лет) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Возраст (лет) Рис. 3. Показатели длины тела мальчи- Рис. 4. Показатели длины тела девочек ков в разные возрастные периоды и в разные возрастные периоды и лилинейный тренд их изменения. нейный тренд их изменения.
70 40 1 группа 1 группа 2 группа 2 группа Линейный тренд 1 группа Линейный тренд 1 группа Линейный тренд 2 группа Линейный тренд 2 группа Возраст (лет) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Возраст (лет) Рис. 5. Показатели массы тела мальчи- Рис. 6. Показатели массы тела девоков в разные возрастные периоды и чек в разные возрастные периоды и линейный тренд их изменения. линейный тренд их изменения.
При оценке физического развития центильным методом средний центильный интервал был достоверно ниже у детей дошкольного возраста по сравнению с детьми младшего и старшего школьного возраста. Так, показатель роста детей дошкольного возраста 1 группы определялся в 2,40,3 интервале, младшего школьного возраста в 3,60,2 интервале (р<0,05), старшего школьного возраста в 3,80,1 интервале (р<0,001).
При сравнении массы тела выявилась аналогичная тенденция - центильный интервал массы тела детей дошкольного возраста был достоверно ниже, чем у детей младшего и старшего школьного возраста.
Средняя масса тела у детей дошкольного возраста приходилась на 2,40,4 интервал, младшего школьного возраста 3,70,18 интервал (р<0,005), старшего школьного возраста 3,80,14 интервал (р<0,001). Достоверно значимых различий между центильными интервалами массы тела детей младшего и старшего школьного возраста не выявлено (р=0,18 и р=0,53 соответственно).
Таким образом, дети интернатных учреждений имели массоростовые показатели ниже сверстников не только по сравнению с детьми, воспитывающимися дома, но и по отношению к региональным нормативам. Особенно значительные отклонения отмечены в дошкольном возрасте. Отклонения не имели гендерных различий.
Учитывая достоверно низкие показатели массы и длины тела у детей интернатных учреждений, особенно в дошкольном возрасте и достаточно высокую распространенность эндокринной патологии, нами был изучен уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и тиреоидных гормонов (Т3, Т4).
Среднее значение ТТГ вне зависимости от возраста составило 4,40,5 мЕд/л. У детей дошкольного возраста уровень ТТГ приближался к верхней границе нормальных значений (5,41,0 мЕд/л). У детей младшего школьного возраста он составил 4,30,4 мЕд/л, а у детей старшего школьного возраста - 4,21,3 мЕд/л.
Средняя величина свободного Т3 у детей интернатных учреждений составила 5,10,7 пмоль/л. В группе детей дошкольного возраста уровень свободного Т3 был достоверно выше и практически совпадал с верхней границей нормы - 5,70,2 пмоль/л. Достоверно значимые различия показателей получены в сравнении с детьми младшего школьного возраста (5,00,1 пмоль/л, р<0,01); и в сравнении с детьми старшего школьного возраста (4,980,14 пмоль/л, р<0,01).
Средняя величина свободного Т4 сыворотки крови у детей всех возрастов составила 1,100,03 нг/дл, достоверно значимой разницы между возрастными группами не отмечено. У детей дошкольного возраста уровень свободного Т4 составил 1,090,03 нг/дл., у детей младшего школьного возраста - 1,130,02 нг/дл., у детей старшего школьного возраста - 1,110,06 нг/дл. Все показатели были в пределах возрастной нормы.
Проведение корреляционного анализа выявило коэффициент корреляции показателя концентрации ТТГ и центильного интервала длины тела у детей дошкольного возраста - 0,8, у детей младшего школьного возраста - 0,1; у детей старшего школьного возраста - 0,3. Коэффициент корреляции показателя уровня Т3 и центильного интервала роста у детей дошкольного возраста составил 0,7, у детей младшего школьного возраста - 0,1; у детей старшего школьного возраста - 0,8. Коэффициент корреляции между показателем концентрации Т4 и центильным интервалом роста составил у детей дошкольного возраста - 0,4, у детей младшего школьного возраста - 0,1; у детей старшего школьного возраста - 0,2. Значимые корреляции представлены на рисунке 7.
Рис. 7. Корреляционные связи показателей тиреоидного профиля и показателей длины и массы тела у детей дошкольного возраста.
Неблагополучная семья - такая семья, в которой нарушена структура, обесцениваются или игнорируются основные семейные функции, имеются явные или скрытые дефекты воспитания и отношения к детям и принципам семейного устройства.
При анализе медико-демографических факторов, показано, что средний возраст матерей во 2 группе составил 26,20,5, в 1 группе - 25,30,6 года. Возраст отцов соответственно 28,40,5 и 29,70,8 (р>0,05).
В 1 группе сравнения в 11,7% случаях возраст матерей составил 18 лет и менее, несовершеннолетними были 9 женщин (5,5%). В 12,9% случаев (человек) в этих семьях матери были в возрасте более 35 лет и в 4,3% это были женщины старше 40 лет. Во 2 группе возраст деторождения 18 лет был отмечен только у 2 матерей (1,9%) (р<0,01), а более 35 лет встретился в 7 случаев (6,8%) (р>0,05).
Оценка семейного положения показала, что брак был зарегистрирован у 84 семей (81,6%) 2 группы и только у 33 семей детей 1 группы наблюдения (20,3%, р<0,001).
Из социально-психологических факторов в нашем исследовании наиболее значимыми были уровень образования матерей и злоупотребление алкоголем. Практически 81,3% матерей 1 группы имело среднее и ниже среднего образования (р<0,001). Во 2 группе только 7 матерей (6,8%) имели среднее образование, остальные - среднее специальное или высшее (93,2%, р<0,001). Ни одна мать детей 1 группы наблюдений не имела высшего образования.
При анализе течения беременности и родов, выяснили что в 1 группе половина матерей (51,6%) не состояли на учете в женской консультации, а во 2 группе матери в 100% случаев наблюдались в женской консультации в течении всего периода беременности (р<0,0001).
В 1 группе среднее количество беременностей от которой родился настоящий ребенок составило 3,20,2, в то же время во 2 группе - 2,20,(р<0,001). Беременные 2 группы встали на учет в сроке 7,20,5 недель, а женщины из 1 группы - в сроки 17,41,1 недель (р<0,0001).Количество детей в семье в настоящее время в 1 группе составило 1,30,1, а во 2 группе - 0,70,1 (р<0,0001).
Осложнения течения беременности в той или иной степени представлены в обеих группах (р>0,05). Наиболее значимыми оказались отягощенный акушерский анамнез, анемия, угроза прерывания беременности (р<0,001).
Из социально-гигиенических факторов плохие материально-бытовые условия были зафиксированы у 44,2% в 1 группе наблюдения и у 20,4% семей во 2 группе (р<0,001). Не работали треть матерей 1 группы и 6,8% матерей 2 группы (р<0,001).
В 1 группе средняя продолжительность беременности составила 38,40,2 недели, во 2 группе - 38,90,1 недель (р<0,0001). Однако, в группе недоношенными родилось 18 детей (22,2%), а во 2 группе - только 3 ребенка (р<0,001). Номер родов в 1 группе - 2,30,1, а во 2 группе - 1,50,1 (р<0,0001).
Массо-ростовой индекс (Кетле) у детей 1 группы при рождении составил 60,8%, а у детей 2 группы - 66,7% (р<0,001). У детей 1 группы число ОРВИ на первом году жизни было меньше, но они протекали более тяжело и часто имели осложнения в виде бронхитов, пневмонии (р<0,001).
Перинатальная патология ЦНС встречалась у каждого третьего ребенка группы наблюдения и у каждого четвертого 1 группы (р<0,001). Только в 1 группе отмечена задержка психического развития у 11 детей и судорожный синдром у 3 детей (р<0,001). Продолжительность грудного вскармливания у детей 1 группы оказалась в 2,5 раза короче, чем во второй группе (2,40,2 и 6,20,4 мес. соответственно), что косвенно отражает напряженные отношение в диаде мать-дитя в 1 группе.
Каждый ребенок, воспитывающийся в интернатном учреждении, имел от 2,13 до 3,8 заболеваний. В структуре патологии за пятилетний период (средний показатель) лидирующее место занимали болезни костномышечной системы (21,6%), симптомы, признаки и отклонения от нормы (16,1%), болезни органов пищеварения за счет стоматологической патологии (11,3%), болезни глаза и придаточного аппарата (10,8%), психические расстройства (9,5%).
За последние 5 лет структура распределения детей интернатных учреждений по группам здоровья принципиально не меняется. Так, первая группа здоровья составляла 1,5-2,4%, вторая группа - самая многочисленная и составляла от 51,1 до 61,7%, третья группа составляла 32,2% - 46,7%. Наконец, четвертая группа, детей-инвалидов составляла от 2,2% до 6%.
Дети, воспитывающиеся в интернатных учреждениях, лишены семейного тепла и ласки, но часть этих детей спасена от т.н. предотвратимых смертей в детском возрасте в неблагополучных семьях. Их уровень в зависимости от степени неблагополучия семьи достигает по зарубежным данным до 33,9Й (Баранов А.А., 2003). С целью прогнозирования социального сиротства, исходя из частоты встречаемости факторов риска в сравниваемых группах, была создана таблица. Прогностические факторы риска формирования социального сиротства представлены в таблице 3.
Положительные значения отражают факторы, препятствующие формированию неблагополучной семьи, отрицательные - способствующие ее формированию.
При прогнозировании неблагополучия в семье проводится простая арифметическая суммация прогностических коэффициентов соответствующих факторов, воздействующих на конкретного ребенка. Сумма этих коэффициентов может быть либо выше, либо ниже 0. К группе риска формирования социально неблагополучной семьи относятся все семьи, прогностический коэффициент которых находится в отрицательных значениях. Чем более сумма прогностических коэффициентов уходит в отрицательные значения, тем выше риск формирования неблагополучной семьи и передачи ребенка в интернатные учреждения. Это дает возможность прогнозировать исход с надежностью 80%.
Таблица Прогностическая таблица факторов риска формирования социального сиротства Факторы баллы Особенности социального положения Неполное среднее или среднее образование ма- -тери Высшее образование матери +Отсутствие работы у матери -Злоупотребление матери алкоголем -Плохие материально-бытовые условия -мать-одиночка -Наличие зарегистрированного брака +Наличие в настоящее время более 1 ребенка -Особенности течение периода новорожденности и грудного возраста Пневмония на 1 году у ребенка -ЗПР на 1 году у ребенка -Отсутствие патологии у ребенка на 1 году жиз- +ни, подтвержденной документально Кривошея +Заболевание ОРВИ в грудном возрасте +Заболевание бронхитом в грудном возрасте -Наличие ЗВУР/незрелость и гипотрофия плода -Продолжительность грудного вскармливания +более 6 мес.
Масса тела новорожденного более 3,450 кг +Индекс Кетле более 67 +Особенности течения беременности Недоношенность -Возраст матери на момент беременности менее -18 лет Номер беременности более 3-х -Номер родов более 2-х -Интервал между беременностями более 2-х лет +Постановка на учет в женской консультации до +8 недель беременности Поздний срок взятия на учет (после 17 нед) -Угроза прерывания беременности +Физиологическое течение беременности + Прогнозирование социального сиротства возможно и в рамках математического подхода, например, с помощью регрессионного анализа. При проведении множественного логистического регрессионного анализа был применен метод пошагового включения переменных. В результате модель была определена, как статистически значимая при 2=30,895 (р<0,001); -LL=38,209; Нэйджелкерке R2=0,612. Использование критерия ХосмераЛемешова подтвердило согласованность построенной регрессионной модели с эмпирическими данными при 2=4,464 (р=0,813).
На основании полученных регрессионных коэффициентов и значений взвешенных отношений шансов для каждого из признаков можно заключить, что возраст матери на момент беременности и срок постановки ее на учет по беременности в женской консультации являются самыми значимыми признаками, прямо влияющими на вероятность изъятия ребенка в последующем из семьи; далее по значимости располагаются наличие предыдущих детей и пол ребенка. Точность правильного прогноза составила 82,4%.
Таким образом, полученная модель имеет следующий вид:
где: у=-7,320+2,095*Х1+0,295*Х2-1,340*Х3-0,124*ХР(у) - вероятность проживания и воспитания ребенка в семье (01);
значение, приближающееся к л1, свидетельствует о высокой вероятности возникновения данного исхода, а к л0 - о малой вероятности, т.е. высокому риску изъятия ребенка из семьи по социальным показаниям Х1 - пол ребенка (1 - мальчик, 2 - девочка), Х2 - возраст матери (в годах), Х3 - количество детей (в абсолютной величине), Х4 - срок взятия на учет по беременности в женской консультации (в неделях).
Следовательно, при работе с семьями социального риска на основании медико-социальных данных можно сформировать определенное представление о семье и провести прогнозирование риска развития социального сиротства на ранних этапах, даже если в данный период семья является относительно благополучной и направить усилия всех служб, в том числе медицинской и социальной, на предотвращение перехода благополучной семьи в неблагополучную.
Таким образом, цель исследования достигнута, задачи решены, что позволяет сделать выводы.
ВЫВОДЫ 1. К особенностям анамнеза и раннего онтогенеза детей интернатных учреждений относятся: низкий образовательный уровень матери, возраст матери 18 лет и менее, отсутствие работы у матери, отсутствие регистрации брака, проживание в плохих материальнобытовых условиях, большое количество беременностей (3,2) и родов (2,3), поздняя постановка на учет по беременности или полное отсутствие наблюдения в женской консультации, низкий массоростовой индекс (Кетле), осложненные респираторные инфекции на первом году жизни ребенка.
2. Среди детей-воспитанников закрытых учреждений здоровые дети составляют 0,8%, дети группы риска - 56,8%, дети с хронической патологией - 39%. В структуре патологии лидирующее место занимают болезни костно-мышечной системы, болезни органов пищеварения, преимущественно за счет стоматологической патологии, болезни глаза и придаточного аппарата, психические расстройства, врожденные аномалии.
3. Физическое развитие детей в условиях материнской депривации характеризуется низкими показателями длины и массы тела, которые сохраняются на протяжении всего периода роста и развития ребенка.
инейный тренд свидетельствует, что низкие массо-ростовые параметры сохраняются до периода окончания роста и развития индивида и не достигают уровня показателей детей, воспитывающихся в условиях семьи. Более выраженные отличия в показателях физического развития отмечаются в раннем, дошкольном и младшем школьном возрастах, причем, чем меньше возраст ребенка, тем значимее различия.
4. У детей интернатных учреждений в дошкольном возрасте отмечен более высокий уровень ТТГ, стремящийся к верхней границе нормы (5,41,0 мЕд/л). В этой же группе детей отмечен достоверно более высокий уровень Т3 (5,710,24 пмоль/л) в сравнении с детьми более старшего возраста. Имеется тесная корреляционная связь между показателями ТТГ, Т3 и показателями центильного интервала длины тела (0,7-0,8) и показателями центильного интервала массы тела (0,5-0,6) у детей в дошкольном возрасте.
5. Для прогноза риска формирования социально неблагополучной семьи наиболее значимыми факторами анамнеза и раннего онтогенеза являются пол ребенка, возраст матери и ее образование, количество уже имеющихся детей, срок взятия на учет по беременности, заболевания на первом году жизни.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Участковым педиатрам при работе с семьями социального риска рекомендуется применять методику расчета риска формирования неблагополучной семьи для своевременного информирования служб социальной поддержки для организации адресной помощи этим семьям с целью предотвращения изъятия ребенка из семьи.
2. С целью раннего выявления латентного гипотиреоза у детей интернатных учреждений необходимо исследование уровня ТТГ у всех детей, рост которых находится ниже 10 перцентиля региональных нормативов физического развития.
3. Высокий уровень патологии со стороны костно-мышечной системы и стоматологической заболеваемости диктует необходимость изменения штатного расписания с введением должностей медсестрыинструктора по лечебной физкультуре и гигиениста стоматологического.
4. Снижение темпов физического развития, дебютирующее в возрасте 2-3 года при удовлетворительном состоянии здоровья ребенка, может косвенно свидетельствовать о наличии материнской депривации в семье даже при номинальном присутствии родителей.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Проблема сиротства в современной России / Плаксина Н.Ю., Алексеева М.Г., Плаксин В.А. // Актуальные вопросы педиатрии: сборник материалов конференции. Под ред. Н.К. Тихоновой. - Калиниград:
Изд-во РГУ им. И. Канта, 2009. - С.120-12. Плаксина Н.Ю. Сиротство детей в России как комплексная медикосоциальная проблема / Плаксин В.А. // Экология человека, №5, 2009. - С. 9-3. Прогнозирование социального сиротства / Плаксин В.А., Плаксина Н.Ю., Макарова В.И. // Вопросы профилактики на педиатрическом участке в системе врач-медицинская сестра-семья: материалы науч.-практ. конф. - Пермь, 2009. - С. 81-82.
4. О деятельности сестринского персонала в детском учреждении / Плаксин В.А., Алексеева М.Г., Плаксина Н.Ю. // Медработник детского образовательного учреждения, №8(12), 2009. - С. 121-15. Актуальность проблемы сиротства и особенности раннего онтогенеза детей, воспитывающихся в закрытых образовательных учреждениях / Плаксин В.А., Плаксина Н.Ю., Макарова В.И. // Системный мониторинг инновационного развития высшей школы России: материалы Международной научно-практической конференции, 10-сентября 2009 г. - Архангельск. - С. 96-97.
6. Школа здоровья для подростков, воспитывающихся в условиях детского дома / Плаксина Н.Ю., Корельская Е.А., Плаксин В.А. // Тихоокеанский медицинский журнал. - №4, 2009. - С.53-56.
7. Эмоциональная сфера воспитанников детских домов / Плаксина Н.Ю., Савиночкина В.А. Плаксин В.А. // Актуальные вопросы педиатрии: сборник материалов конференции. Под ред. Н.К. Тихоновой.
Ц Калиниград: Изд-во РГУ им. И. Канта, 2010. - С. 74-77.
8. Повышение эффективности образовательной деятельности в детских домах / Плаксина Н.Ю., Корельская Е.А., Чечурина Т.А., Голдобина Т.А., Плаксин В.А. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XV Конгресса педиатров России с международным участием, 14-февраля 2011 г. - Москва. - С. 69. Профилактика сиротства / Плаксина Н.Ю., Макарова В.И. Плаксин В.А. Савиночкина В.А. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XV Конгресса педиатров России с международным участием, 14-17 февраля 2011 г. - Москва. - С. 610. Плаксина Н.Ю. Социальные аспекты вредных привычек у подростков / Плаксин В.А. // Воронцовские чтения. Сакт-Петербург-2011:
материалы IV Российской научно-практической конференции, 24-марта 2011 г. - СПб., 2011. - С.62-11. Исследование вредных привычек у подростков: подходы и перспективы / Плаксина Н.Ю., Савиночкина В.А., Плаксин В.А // II Апрельские чтения памяти проф. М.В.Пиккель: сборник научных трудов конференции. 3-6 апреля 2011. - Арх-ск: Изд-во СГМУ, 2011. - С.
56-59.
12. Массо-ростовые показатели воспитанников интернатных учреждений / Зотова Е.Н., Плаксин В.А, Плаксина Н.Ю. // II Апрельские чтения памяти проф. М.В.Пиккель: сборник научных трудов конференции. 3-6 апреля 2011. - Арх-ск: Изд-во СГМУ, 2011. - С. 151-153.
13. Основные параметры физического развития детей как показатель социальной депривации / Плаксина Н.Ю., Зотова Е.Н., Плаксин В.А. // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Тезисы XIV Всероссийской конференции (с международным участием). - СПб.: Издво СПбГУ, 2011. Ч С. 98-99.
14. Плаксина Н.Ю. Место психических расстройств в структуре заболеваемости детей интернатных учреждений / Плаксин В.А. // Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса Человек и лекарство, 11-15 апреля 2011. - Москва. - С. 335-336.
15. Микроэкология верхних дыхательных путей у детей, воспитывающихся в разных условиях на Крайнем Севере России / Плаксин В.А.
Плаксина Н.Ю., Макарова В.И., Малыгина О.Г. // Экология человека, №6, 2011. - С. 49-54.
16. Физическое развитие детей детского дома / Плаксина Н.Ю., Плаксин В.А., Зотова Е.Н. // Актуальные вопросы педиатрии: сборник материалов конференции. Под ред. Н.К. Тихоновой. - Калиниград: Издво РГУ им. И. Канта, 2011. - С. 136-117. Медицинская служба в образовательном учреждении интернатного типа / Плаксина Н.Ю., Плаксин В.А., Корельская Е.А. // Дошкольное воспитание, 2011. - №7. С 94-99.
18. Образовательная деятельность в учреждениях интернатного типа по формированию здорового образа жизни подростков / Плаксина Н.Ю., Макарова В.И., Плаксин В.А. // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6; URL: www.scienceeducation.ru/100-5257 (дата обращения: 14.01.2012).
19. Физическое развитие детей в условиях родительской депривации / Плаксина Н.Ю., Зотова Е.Н., Плаксин В.А. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием, 24-27 февраля 2012 г. - Москва. - С. 582.
20. Сравнительная характеристика здоровья детей в зависимости от социального статуса / Плаксина Н.Ю., Плаксин В.А., Мелкая Е.Н., Макарова В.И. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием, 24-27 февраля 2012 г. - Москва. - С. 521. Феномен вторичного сиротства / Плаксин В.А., Чечурина Т.Н., Плаксина Н.Ю. // III Апрельские чтения памяти проф. М.В.Пиккель:
сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференций. 3 апреля 2012. - Арх-ск: Изд-во СГМУ, 2012. - С. 151122. Физическое развитие и тиреоидный профиль детей интернатных учреждений / Уварова И.А., Плаксина Н.Ю., Фомкина И.А., Плаксин В.А. // Материалы VI Российского форума Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. - СПб, 14-мая 2012. - С. 132-133.