Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ДЕРИНОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ
ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ЗАДНЕГО ПРОЛАПСА ТАЗОВОГО ДНА У ЖЕНЩИН
14.01.17 - Хирургия 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор П.В. Царьков академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Сандриков
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник от- деления экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН Г.В. Манукьян доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ А.В. Зубарев Ведущее учреждение:
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.
М. Сеченова
Защита диссертации состоится л27 ноября 2012 г. в 15.00 часов на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.02) ФГБУ Российский Научный Центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский переулок пер., д.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Автореферат разослан л25 октября 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Э.А. Годжелло
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Мировые данные о распространенности опущения и выпадения органов малого таза у женщин варьируют от 8% (Hendrix S. al., 2002) до 56% (Mawajdeh S. et al., 2003) в общей популяции, с возрастанием до 60-80% среди женщин в постменопаузальном периоде (Духин А.О. и соавт., 2003; Jones K. et al., 2010). Некоторые исследователи считают, что частота этой проблемы намного выше по причине бессимптомного течения заболевания у многих женщин и низкой обращаемости за медицинской помощью (Goh J. et al., 2002; Lefevre R. et al., 2008).
Дисфункция органов малого таза при заднем пролапсе в сочетании с функциональными нарушениями при переднем пролапсе (недержание или затруднение эвакуации мочи) представляет сложную клиническую задачу для диагностов и хирургов. Важно, что не всегда наличие анатомического дефекта приводит к нарушению функции органа (Davis K. et al., 2003; Wexner S. et al., 2005; Davila G. et al., 2006; Petros P., 2007).
Примером высокой частоты сочетанных нарушений могут являться те факты, что среди женщин, страдающих недержанием кала, в 24-53% случаев можно столкнуться с недержанием мочи и в 7-22% - с генитальным пролапсом (Meschia M. et al., 2002), а при детальном опросе женщин, страдающих пролапсом заднего отдела тазового дна, в 66% наблюдений дополнительно было выявлено недержание мочи и в 34% - генитальный пролапс (Gonzalez-Argente F. et al., 2001). Недооценка тяжести состояния пациентки может снизить результаты лечения, а в некоторых случаях даже усугубить течение болезни (van Dam J. et al., 2000).
По данным ученых из США, 50% обследованных женщин имеют вторую степень пролапса, а 11% женщин в этой популяции подвергаются оперативному лечению по поводу проявлений синдрома тазовой десценции и, согласно прогнозам, 30% из них будут оперированы повторно (Olsen A. et al., 1997; Ng C. et al., 2001; Boyles S. et al., 2003; Jones K. et al., 2010).
Одним из самых сложных в понимании, диагностике и лечении остается пролапс заднего отдела тазового дна ввиду многообразия его форм и клинических проявлений.
Остаются открытыми вопросы этиологии и патогенеза данного состояния. В настоящее время активно внедряются новые методы диагностики, однако отсутствуют алгоритмы их применения и интерпретации. Не определены предпочтительные методы коррекции тазовой десценции, мало освещены их отдаленные результаты. Очень часто поднимается вопрос о месте хирургического и консервативного лечения десценции тазового дна в целом и десценции заднего компартмента в частности. Согласно большинству современных исследований, частота рецидивов ректоцеле после сфинктеролеваторопластики в течение первого года после оперативного вмешательства достигает 50% (Sand P. et al., 2001; Maher C. et al., 2010; Gomelsky A. et al., 2011). Внедренные в 2000-х гг. новейшие методы трансвагинальной коррекции синдрома десценции тазового дна (СДТД) с использованием сетчатых аллотрансплантатов произвели революцию в хирургии тазового дна, значительно уменьшив число анатомических рецидивов - до 0-20% в течение 1 года с частотой осложнений не выше 8% (Gomelsky A. et al., 2011). Однако подход исследователей на сегодняшний день ограничивается изучением лишь анатомических результатов операций. Отсутствие четких показаний для использования трансвагинально устанавливаемых имплантатов и их бесконтрольная установка привели к огромному количеству жалоб в адрес лечебных учреждений и фирм-производителей имплантатов. Это было обусловлено существенным ухудшением качества жизни некоторой части оперированных женщин, что связано с развитием специфических осложнений и усугублением функциональных расстройств органов малого таза.
Цель исследования Разработка протокола обследования и проведение комплексной оценки эффективности использования трансвагинально устанавливаемых сетчатых имплантатов у женщин с синдромом пролапса заднего отдела тазового дна.
Задачи исследования 1. Разработать протокол комплексного обследования женщин с клиническими проявлениями синдрома тазовой десценции.
2. Определить диагностическую ценность методов лучевой и функциональной диагностики тазового дна у женщин с синдромом заднего пролапса.
3. Определить показания и противопоказания для хирургического лечения заднего пролапса тазового дна с использованием сетчатых имплантатов.
4. Изучить непосредственные результаты применения сетчатых имплантатов в хирургии заднего пролапса тазового дна.
5. Оценить отдаленные результаты и качество жизни женщин после оперативного лечения с использованием сетчатых имплантатов по поводу тазовой десценции.
Научная новизна Впервые проведена сравнительная оценка ценности современных методов диагностики тазовой десценции с описанием техники их выполнения. Продемонстрировано преимущество комплексной оценки состояния женщин, страдающих пролапсом заднего отдела тазового дна.
Впервые проведен анализ эффективности лечения тазовой десценции и синдрома обструктивной дефекации (СОД) на основе изучения анатомических и функциональных результатов с оценкой качества жизни пациенток, описаны показания и противопоказания для использования имплантатов.
Практическая значимость В результате проведенного исследования разработан и внедрен алгоритм диагностики анатомических и функциональных нарушений у женщин с синдромом десценции заднего отдела тазового дна. На основании проведенного обследования стало возможным определить показания для хирургического лечения данного состояния с использованием сетчатых имплантатов и ограничить их применение у лиц с преобладанием функциональных нарушений органов малого таза.
Оценка анатомических и функциональных результатов, а также оценка качества жизни пациенток с возможностью анализа субъективной оценки результата операции позволили получить статистически достоверные данные об эффективности проведенного лечения.
Внедрение результатов исследования в практику Комплексный подход в диагностике и лечении женщин, страдающих задним пролапсом тазового дна, используется в клинической практике отделения колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.
Петровского РАМН.
Апробация работы Материалы изложены и обсуждены на международных научных конференциях и конгрессах: Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии (Москва 2008 г.), XXII Biennial congress of the International Society of University Colon and Rectal Surgeons (США, Сан Диего, 2008 г.), международном Конгрессе Дисфункция тазового дна (Москва, 2008г), II съезде хирургов Южного Федерального округа с международным участием (Пятигорск 2009 г.), I съезде колопроктологов Содружества Независимых Государств (Ташкент 2009г.), на ежегодных научно-практических семинарах Хирургия тазового дна (Москва, МОНИИАГ, 2009г., 2010 г., 2011г., 2012 г.); 8th Mediterranian society of pelvic floor disorders annual meeting (Египет, Каир, 2010 г.), всероссийском форуме Пироговская хирургическая неделя (Санкт-Петербург, 2010 г.), Annual Meeting of the American Society of Colon and Rectal Surgeons (США, Сан Антонио, 2012 г.).
По теме исследования опубликовано 5 научных работ, 1 из них в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Комплексное обследование пациенток, страдающих СДТД, позволяет детально оценить состояние тазового дна и функцию органов малого таза.
2. Методы диагностики, используемые для регистрации анатомических дефектов тазового дна, обладают разной специфичностью, однако они являются взаимодополняющими.
3. Выполнение операций с использованием современных наборов для реконструкции тазового дна является безопасным и эффективным для устранения анатомических дефектов тазового дна.
4. Оперативное лечение синдрома десценции тазового дна с использованием сетчатых имплантатов является патогенетически обоснованным, но не всегда приводит к выраженному клиническому улучшению течения обструктивной дефекации.
Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста, построена по классической схеме, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Включает в себя 10 таблиц, 32 рисунка, 2 приложения и список литературы, содержащий 195 источников, из них отечественных - 33, зарубежных - 162.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования Для анализа использованы материалы проспективно создаваемой базы данных больных, последовательно обследованных и пролеченных в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, которая включает данные историй болезни, до- и послеоперационного обследования, информацию о проведенном лечении, результаты наблюдения после операции.
Ретроспективному анализу подвергнуты следующие показатели:
Х предоперационного периода: демографические данные; основные жалобы, результаты предоперационного обследования;
Х интраоперационного периода: длительность хирургического вмешательства; объем интраоперационной кровопотери; интраоперационные осложнения;
Х раннего послеоперационного периода: осложнения; необходимость повторных хирургических вмешательств; послеоперационная летальность и ее причины; длительность послеоперационного койко-дня; наличие и сроки купирования функциональных расстройств мочеиспускания и дефекации.
Х отдаленного послеоперационного периода: результаты клинического осмотра; данные о состоянии тазового дна по результатам инструментальных исследований в сравнении с дооперационными данными.
Х динамики влияния на качество жизни синдрома тазовой десценции в общем и отдельных его проявлений: СОД, механические симптомы.
Также проведены клиническая и субъективная оценки динамики выраженности СОД с помощью шкал Clinical Global Impression - Improvement (CGI-I) и Patient Global Impression - Improvement (PGI-I).
Для отбора больных в исследование использованы следующие крите-рии включения:
1. Наличие проявлений синдрома десценции заднего отдела тазового дна, а также симптомокомплекса обструктивной дефекации.
2. Выполнение обследования по программе, разработанной в отделении колопроктологии и хирургии тазового дна ФГБУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.
3. Неэффективность консервативной терапии проявлений СДТД и СОД в течение 1 месяца после начала лечения.
4. Выполнение хирургического вмешательства трансвагинальным доступом с использованием промышленно изготовленных наборов для реконструкции тазового дна, включающих сетчатый имплантат (ProliftTM, Prolift +MTM, ElevateTM).
Критериями исключения стали:
1. Наличие нарушений функций органов малого таза нейрогенного характера (спазм пуборектальной мышцы, нейрогенный мочевой пузырь, нейропатическая тазовая боль) в сочетании с анатомическими изменениями при СДТД.
2. Ранее проведенные оперативные вмешательства по поводу СДТД с использованием сетчатых имплантатов.
Стандартный протокол обследования включал общий осмотр, трансвагинальное и трансректальное пальцевые исследования, изучение времени транзита по толстой кишке, трансвагинальное, трансперинеальное и трансанальное ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгендефекографию (РГ-ДГ), магнитно-резонансную дефекографию (МР-ДГ) с оценкой функции мочевого пузыря. Для изучения степени констипации использовался опросник Cleveland Clinic (Wexner constipation score). Исследование влияния СОД на качество жизни проводилось с помощью валидированного опросника Пролапс (тазовых органов), дисфункции (тазового дна) и качество жизни (ПД-КЖ - модификация KingТs Health Questionnaire) (Коршунов М.Ю. и соавт., 2008). При необходимости основной протокол дополнялся урофлоуметрией, микционной цистографией (при выраженных нарушениях мочеиспускания), аноректальной манометрией с электромиографией, колоноскопией.
Диагноз синдром обструктивной дефекации устанавливался при наличии сочетания у пациенток жалоб на затруднение дефекации с анатомическими изменениями заднего отдела тазового дна, выявляемых при объективном обследовании (ректоцеле и внутренняя инвагинация). Под затруднениями дефекации понимали невозможность частично или полностью изгнать кал из прямой кишки, многомоментный акт дефекации, необходимость сильного натуживания для эвакуации стула, а также использования ручного пособия и/или клизм для опорожнения прямой кишки.
Для стандартизации данных при осмотре и определения степени про-лапса в исследовании была использована методика POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) (Bump R. et al., 1996). Кроме того, была применена классификация ректоцеле В.Д. Федорова и Ю.В. Дульцева, принятая в 1984г в Научно-исследовательском институте проктологии Минздрава РСФСР (Федоров В.Д. и соавт., 1984).
Под зонами операций понимали анатомические области, в которых выполнялись хирургические манипуляции в одном наблюдении: задний отдел тазового дна, анальный канал, передний отдел тазового дна, парауретральная область, нижний этаж брюшной полости, верхний этаж брюшной полости. В течение 30 суток после операции оценивали непосредственный послеоперационный период. Период времени с 31-х суток после операции рассматривался как отдаленный послеоперационный период.
Послеоперационные осложнения условно были разделены на две группы: функциональные - нарушения функции тазовых органов, являющиеся следствием операции (изменение анатомического положения органов малого таза, диссекция мягких тканей с травматизацией мышечных структур и зон нервных сплетений, появление чувства присутствия инородного тела), и прочие (нефункциональные), связанные с хирургическим вмешательством и повреждением органов малого таза.
В данной работе для коррекции СДТД были использованы наборы, ELEVATETM, PROLIFTTM, PROLIFT+МTM, а также система TVT-OTM для коррекции недержания мочи.
Техника выполнения операций была стандартной, то есть не отличалась от рекомендованной производителем.
Для проведения статистического анализа применялись пакеты прикладного программного обеспечения Statistica 6.0 компании StatSoft, Inc. (США), SPSS Statistics 19.0 и 20.0 (PolarEngineering and Consulting, США). Сравнение количественных данных проводилось с применением парного t-теста Стьюдента. Категориальные данные сравнивали путем вычисления точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали результаты, при которых значение р<0,05. Степень согласованности оценок двух экспертов, а также оценок клинициста и пациента определялась методом вычисления коэффициента каппы () Коэна, при этом при значениях коэффициента >0,75 степень совпадения оценок считалась высокой, при значениях коэффициента 0,40-0,75 - средней и при <0,40 - слабой. Согласованность результатов дополнительных методов обследования оценивалась путем расчта коэффициента конкордации Кендалла (W), значения коэффициента находились в диапазоне значений от 0 до 1. Для расчета чувствительности метода МР-ДГ эталонными стали значения РГ-ДГ Для определения степени ректоцеле при трансперинеальном УЗИ использованы стандарты как РГ-ДГ, так и ультразвуковой дефекографии (УЗ-ДГ).
Результаты исследования Клиническая характеристика обследованных женщин Согласно критериям включения и исключения в исследование вошли 40 пациенток, средний возраст пациенток составил 51,810,7 (29-72) лет.
При первом визите к врачу 14 (35%) пациенток предъявляли жалобы на выпадение геморроидальных узлов и кровотечения, а 5 (13%) имели выраженный болевой синдром при дефекации. Остальных пациенток беспокоили проявления СОД - затруднения дефекации или лотсутствие позыва к дефекации. При дополнительном расспросе установлено, что все пациентки испытывали затруднение при дефекации и чувство неполного опорожнения прямой кишки. Чувство инородного тела в промежности беспокоило (83%) пациенток, в 17 (43%) наблюдениях отмечены болевые ощущения в области промежности и малом тазу различной интенсивности. Кроме того, 10 (25%) пациенток предъявляли жалобы на затрудненное мочеиспускание и неполное опорожнение мочевого пузыря, 10 (25%) женщин отмечали недержание мочи при напряжении. Сочетание жалоб на затруднение мочеиспускания и недержание мочи зарегистрировано в 2 (5%) наблюдениях. Средняя длительность присутствия симптомов обструктивной дефекации составляла 13,99,4 (1-40) года и в целом не имела корреляции с выраженностью симптомов, значениями опросников и результатами осмотра.
По данным анамнеза 5 (13%) пациенток имели 3 родов, 23 (57,5%) пациентки - родов, 12 (30%) - 1 роды. У всех пациенток родоразрешение проходило через естественные родовые пути. Две (5%) пациентки ранее перенесли экстирпацию матки, а пять (13%) - надвлагалищную ампутацию матки по поводу доброкачественных заболеваний.
В 4 наблюдениях (10%) ранее безуспешно была выполнена коррекция проявлений СДТД:
3 пациентки оперированы гинекологами (утеропексия), 1 пациентка - колопроктологом (сфинктеролеваторопластика). Рецидив проявлений СДТД наступил в течение 2 лет после выполненных операций.
Кроме того, 4 (10%) пациенткам ранее были выполнены оперативные вмешательства по поводу геморроя, а 3 (8%) по поводу хронической анальной трещины. Из них пациенткам требовалась повторная геморроидэктомия, а 3 - иссечение хронической анальной трещины.
Согласно данным предоперационного пальцевого исследования 3 стадия заднего пролапса по шкале POP-Q определялась у 30 (75%) женщин, а 4 стадия - у 10 (25%). При определении степени ректоцеле по Федорову-Дульцеву 2 стадия заболевания выявлена у 19 (48%), а 3 стадия - у 21 (53%) пациентки. В 18 (45%) наблюдениях диагностированы обще-проктологические заболевания, требующие хирургического лечения - хронический геморрой и хроническая анальная трещина.
У 6 (15%) пациенток выявлены проявления дисплазии соединительной ткани - варикозная болезни нижних конечностей и дивертикулез толстой кишки.
Результаты инструментальных методов обследования на дооперационном этапе Обобщенные результаты диагностических тестов представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Сводные данные о выявленных изменениях тазового дна Трансперинеальное УЗИ эталонные зна- эталонные зна- РГ-ДГ МР-ДГ чения УЗ-ДГ чения РГ-ДГ 1 ст. ректоцеле, n (%) - 5 (13) - - 2 ст. ректоцеле, n (%) 1 (3) 32 (80) 6 (15) 30 (75) 3 ст. ректоцеле, n (%) 39 (98) 3 (8) 34 (85) 10 (25) Величина ректоцеле, см 2,80,8 5,01,5 3,71,Величина опущения аноректальной зоны, см - 11,92,7 7,21,Внутренняя инвагинация, n (%) 9 (23) 15 (38) 10 (25) Цистоцеле, n (%) 24 (60) - 6 (15) Гипермобильность шейки мочевого пузыря, n (%) 10 (25) - 9 (23) Генитальный пролапс, n (%) 3 (8) - 7 (18) Энтероцеле, n (%) - - 1 (3) Кроме того, выполненный пассаж бариевой взвеси по толстой кишке позволил установить в 13 (33%) наблюдениях удлинение ободочной кишки (долихоколон), а в (38%) наблюдениях - замедление транзита по ободочной кишке. Одновременное наличие последних двух состояний зафиксировано лишь у 5 больных.
В ходе анализа данных, полученных при РГ-ДГ и МР-ДГ, было выявлено расхождение значений величины ректоцеле (рис. 1) и величины опущения аноректальной зоны у обследованных пациенток (рис. 2 ).
20 РГ-ДГ МР-ДГ 0 2 2,0-3,9 см 4,0-5,9 см 6,0-7,9 см 8,0-10,0 см величина ректоцеле Рисунок Распределение больных по величине ректоцеле до операции по данным РГ-ДГ и МРДГ 25 РГ-ДГ 10 5 МР-ДГ 0 4 2-5,9 см 6-9,9 см 10-13,9 см 14-18 см величина опущения аноректальной зоны Рисунок Распределение больных по величине опущения аноректальной зоны до операции по данным РГ-ДГ и МР-ДГ число пациентов число пациентов Значительная разница между показателями РГ-ДГ и МР-ДГ в глубине ректоцеле продиктовала необходимость расчета чувствительности метода для стадирования ректоцеле, которая составила 42,5%.
Сравнение результатов осмотра и МР-ДГ показало низкую степень согласованности этих методов исследования (W=0,222; p=0,003). Еще более низкая степень согласованности (W=0,015; p=0,439) выявлена при ставнительной оценке результатов того же осмотра с данными, полученными при РГ-ДГ.
Коэффициент конкордации величины ректоцеле по данным РГ-ДГ и МР-ДГ оказался средним (W=0,728; р=0,0001), тогда как коэффициент конкордации степени ректоцеле, определенной по данным этих исследований оказался значительно ниже - W=0,4(р=0,0001), что доказывает высокую согласованность полученных значений, но низкую пригодность стандартов интерпретации РГ-ДГ для определения степени ректоцеле при МР-ДГ. При расчете коэффициента конкордации Кендалла между значениями РГ-ДГ и МР-ДГ для опущения аноректальной зоны были получены данные, говорящие о высокой согласованности полученных результатов (W=0,95, p=0,0001), а следовательно равном значении обоих методов для диагностики этого проявления СДТД.
В целом полученные данные свидетельствуют о четкой взаимосвязи выявляемого с помощью обоих методов размера ректоцеле. Разница в метрических показателях получаемых значений обусловлена не недостатками МР-ДГ, а более физиологичным положением пациентки при выполнении РГ-ДГ.
Тактика лечения каждой пациентки разрабатывалась индивидуально. Выявленные изменения тазового дна не являлись определяющими. При решении вопроса об установке имплантата в нашем исследовании ведущую роль отводили жалобам и исходному уровню качества жизни пациентки.
Интраоперационные результаты В 21 (52,5%) наблюдении во время хирургического вмешательства установлены сетчатые имплантаты для коррекции пролапса только заднего отдела тазового дна (из них 10 (25%) - Prolift posteriorТМ и 11 (27,5%) - Elevate posteriorТМ), у 19 (47,5%) пациенток произведена коррекция пролапса как заднего, так и переднего и среднего отделов тазового дна (13 (32,5%) имплантов Prolift totalТМ и 6 (15%) имплантов Elevate anteriorТМ и Elevate posteriorТМ). Операцию выполнял один хирург, в некоторых случаях единовременно были выполнены вмешательства по поводу других хирургических заболеваний (табл. 2).
Таблица Характеристика выполненных операций Название операции n % Изолированное восстановление заднего отдела тазового дна 8 Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна 7 17,Реконструкция заднего отдела тазового дна и геморроидэктомия 6 Реконструкция заднего отдела тазового дна, иссечение хронической анальной трещины 2 Реконструкция заднего отдела тазового дна, геморроидэктомия, коррекция недержания 2 мочи Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, коррекция недержания мочи 2 Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, геморроидэктомия 2 Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, коррекция недержания мочи 2 Реконструкция заднего отдела тазового дна, лапароскопическая ректопексия 1 2,Реконструкция заднего отдела тазового дна, геморроидэктомия, иссечение хронической 1 2,анальной трещины Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, лапароскопическая холецистэк- 1 2,томия Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, лапароскопическое бандажиро- 1 2,вание желудка Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, операция Лонго 1 2,Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, геморроидэктомия, трансваги- 1 2,нальная гистерэктомия, коррекция недержания мочи Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, трансвагинальная гистерэкто- 1 2,мия Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, лапароскопическая ректопексия, 1 2,коррекция недержания мочи Реконструкция заднего и переднего отделов тазового дна, коррекция недержания мочи, 1 2,иссечение хронической анальной трещины Средняя продолжительность операции составила 11066,6 (40-330) мин, средняя кровопотеря - 224,2236 (20-1000) мл.
Был проведен анализ показателей интраоперационного периода в зависимости от числа этапов операции, соответствующих анатомическим зонам вмешательства (табл. 3).
Таблица Показатели длительности и объема кровопотери в зависимости от количества зон вмешательства Число зон операции n (%) Длительность операции (мин) Объем кровопотери (мл) 1 8 (20) 62,50 (16,26) 143,75 (152,21) 2 17 (42,5) 88,83 (41,93) 167,65 (131,03) 3 13 (32,5) 154,62 (73,47) 290,00 (286,44) 4 1 (2,5) 235,00 200,5 1 (2,5) 235,00 1000,Данные, представленные в таблице 3, демонстрируют, что увеличение объема операции ведет к увеличению продолжительности операции и кровопотери. Это было подтверждено в ходе статистического анализа, где была выявлена средняя прямая корреляционная зависимость показателей времени оперативного вмешательства от объема оперативного вмешательства (r=0,65), и очень слабая прямая корреляционная зависимость объема интраоперационной кровопотери от объема оперативного вмешательства (r =0,46). Это позволяет сказать, что увеличение объема оперативного вмешательства увеличивает время его проведения и в меньшей степени влияет на интраоперационную кровопотерю.
Получив прямую, но не высокую корреляционную зависимость, дополнительно был проведен анализ наиболее высоких показателей сравниваемых параметров (выше среднего в когорте). Установлено, что максимальные значения продолжительности операции и объема кровопотери пришлись на 2007-2008 гг. без существенного отличия в структуре выполненных операций по сравнению с периодом 2009-2011 гг. (табл. 4).
Во время операций, выполненных в период с июля 2007 г. по ноябрь 2008г, в нашем учреждении применялся подход с минимальным использованием электрокоагуляции для диссекции и гемостаза. С начала 2009 г. техника разделения тканей была изменена, для чего в полном объеме использовались энергетические установки (монополярная и биполярная коагуляция, гармонический скальпель), что привело к существенному снижению указанных параметров. Таким образом, не только объем вмешательства, но и хирургическая техника в совокупности с накопленным опытом существенно влияют на объем кровопотери и продолжительность операции.
Таблица Показатели длительности операции, интраоперационной кровопотери и послеоперационного койко-дня в зависимости от периода выполнения операции Период выполнения n (%) Длительность опе- Объем кровопотери Послеоперационопераций (гг) рации (мин) (мл) ный койко-день 2007-2008 14 (35) 141,07 (82,14) 400,00(326,40) 8,00 (3,98) 2009-2011 26 (65) 93,27 (50,81) 129,62(73,78) 6,58(4,32) р=0,0284 р=0,0023 р=0,31Отмечено одно интраоперационное осложнение - ранение мочевого пузыря в области устья мочеточника, что составило 2,5%. Осложнение потребовало установки мочеточникового катера-стента с наружным отведением и сохранением мочевого трансуретрального катетера почти весь послеоперационный период (12 суток). Время пребывания в стационаре после операции в данном наблюдении составило 14 койко-дней, что в раза выше по сравнению со средними данными в исследовании.
Оценка раннего послеоперационного периода Средний послеоперационный койко-день составил 7,14,2 (2-23) дня. Гладкое течение послеоперационного периода отмечено у 33 (82,5%) пациенток, что характеризовалось ранней активизацией (в первые 6 часов после операции), полным восстановлением функций органов малого таза, отсутствием осложнений со стороны операционных ран и послеоперационной боли в области промежности. У 7 пациенток в связи с диагностированными осложнениями - 1 (2,5%) интраоперационно и 6 (15%) в раннем послеоперационном периоде получено значительное увеличение показателя послеоперационного койко-дня, который составил 14,6 (8-23) дней (табл. 5).
Таблица Осложнения раннего послеоперационного периода ПослеопераРеконструированный компартмент Коррекция не- Зоны опеОсложнение n (%) ционный койкодержания мочи рации Задний Задний и передний день Гематома 2 (5%) - 2 1 3-5 12(8-15) Дизурия 4 (10%) 1 3 3 3 15 (8-23) Всего 6 (15%) 1 5 Среди осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде, в наблюдали дизурию у 4 (10%) пациенток и осложнения со стороны операционной раны - гематомы 2 (5%).
Было отмечено, что у 3 из 4 пациенток, у которых развились дизурические осложнения в раннем послеоперационном периоде была выполнена одномоментная коррекция стрессового недержания мочи, из них сочетание коррекции пролапса переднего компартмента и стрессового недержания мочи отмечено в 2 наблюдениях.
В наблюдении, где дизурия не сопровождалась коррекцией недержания мочи при напряжении, вероятным механизмом ее развития стало воздействие на вегетативные нервные структуры в результате обширной диссекции в зоне мочевого пузыря.
Гематомы, выявленные в послеоперационном периоде, имели различную локализацию. Обе возникли в 2008 г. (операции проводились без использования электрокоагуляции) при установке наборов ProliftTM. Первая - в мягких тканях ягодицы, вероятнее всего возникшая во время прокола проводником мягких тканей, вторая - в полости малого таза, в области установленного имплантата. Данные осложнения не требовали повторных хирургических вмешательств. Гематома ректовагинальной перегородки самостоятельно дренировалась через 15 суток сквозь шов стенки влагалища с последующим исходом в эрозию стенки влагалища.
Послеоперационной летальности и повторных хирургических вмешательств в течение первого месяца после оперативного вмешательства не было. Статистически значимого влияния объема интраоперационной кровопотери и длительности операции на количество осложнений не установлено. Рецидив заболевания в течение первого месяца не был зарегистрирован ни в одном наблюдении.
Оценка позднего послеоперационного периода.
На данном этапе внимания заслуживают осложнения, развившие после выполненных операций (табл. 6).
Таблица Осложнения позднего послеоперационного периода Реконструированный компартмент Послеоперационный Вид осложнения n (%) Зоны операции койко-день Задний Задний и передний Диспареуния 7 (18%) 1 6 2,25 (1-3) 7 (2-14) Эрозия влага3 (7%) - 3 3 7,3 (7-8) лища Всего 10 (25%) 1 Частота диспареунии до операции составляла 17,5%. В одном наблюдении наступила ее редукция, а у 4 (10%) пациенток диспареуния выявлена после операции, что соответствует распространенности данного осложнения с мире (Francis W., 1961; Weber A.
et al., 2000; Abramov Y. et al., 2005). Наличие данного осложнения в целом не оказало влияния на качество жизни пациенток.
В одном наблюдении эрозия была выявлена в раннем послеоперационном периоде, а в двух - через 2 месяца после операции. В общей сложности данное осложнение выявлено у 3 (7,5%) пациенток и протекало бессимптомно, но требовало хирургического удаления участка имплантата в месте эрозии и ушивания стенки влагалища с использованием местных анестетиков.
Отдаленные результаты коррекции синдрома тазовой десценции и обструктивной дефекации с помощью сетчатых имплантатов Отдаленные результаты лечения оценены в сроки от 6 до 37 мес. после операции (средний период прослеженности составил 19 мес). Ни в одном наблюдении не удалось добиться полного восстановления анатомии заднего отдела тазового дна. У 90% пациенток показатели POP-Q соответствовали первой стадии пролапса. Рецидив заболевания в течение 1 года выявлен у 10% пациенток: рецидив ректоцеле у 5% пациенток, рецидив выпадения матки - у 2,5% пациенток, рецидив выпадения матки, недержания мочи и ректоцеле - в 2,5% наблюдении. Возврат заболевания потребовал выполнения повторных операций у 3 пациенток. В конечном итоге удовлетворительный анатомический результат был достигнут у 38 (95%) женщин (табл. 7).
Таблица Данные рентгендефекографии и МРТ-дефекографии в предоперационном и послеоперационном периодах Рентгендефекография МР-дефекография Параметр До операции После операции р До операции После операции р Глубина опущения 11,9 2,7 11,2 2,8 0,022 7,2 1,8 7,1 1,7 0,6тазового дна, см Величина ректоцеле, 5,0 1,5 2,7 1,2 <0,001 3,7 1,4 2,1 1,0 <0,0см Глубина опущения среднего компар- - - - 0,01,5 2,7 0,6 1,тмента, см Глубина опущения переднего компар- - - - <0,02,3 2,0 1,0 1,тмента, см Таким образом, в результате установки имплантата при реконструкции заднего отдела тазового дна удается получить достоверное уменьшение размеров ректоцеле как по данным РГ-ДГ, так и по данным МР-ДГ. Глубина опущения тазового дна достоверно не изменилась. Стоит отметить, что выявленная внутренняя инвагинация прямой кишки была ликвидирована лишь у 2 из 15 пациенток, операция у которых была комбинирована с ректопексией. В 1 наблюдении внутренняя инвагинация была выявлена после установки сетчатого имплантата - как результат образования избытка гипермобильной стенки прямой кишки. Таким образом, установку имплантата не стоит рассматривать как способ лечения внутренней инвагинации прямой кишки.
Оценка качества жизни и динамики СОД продемонстрировала достоверное улучшение всех изучаемых параметров (табл. 8).
Таблица Сравнение результатов опросников до и после операции р Параметр До операции После операции <0,0Оценка по шкале Wexner constipation score 14 4 (3-22) 10 4 (3-20) <0,0Индекс Тазовой Дисфункции 33 13% (13-65) 18 13% (2-49) <0,0Индекс Влияния на Качество Жизни 31 17% (11-75) 18 15% (1-53) <0,0Индекс Влияния Обструктивной Дефекации 68 21% (8-100) 32 22% (0-100) <0,0Индекс Влияния Механических Симптомов 49 25% (0-100) 11 18% (0-78) Наиболее эффективным оказалось устранение ощущения выпячивания влагалища.
В течение первых 2 месяцев у 5% пациенток манифестировало недержание мочи (скрытое недержание). В данных наблюдениях отмечено выраженное ухудшение качества жизни, однако существенного влияния на общую структуру значений сравниваемых показателей это не оказало.
При оценке глобальной эффективности лечения с использованием шкал CGI-I и PGI-I были выявлены существенные различия между восприятием течения заболевания клиницистами и пациентом. По мнению клиницистов улучшение наступило не менее чем у 73% пациенток, а по мнению самих пациенток лишь у 60%. Остальные 35% женщин не отметили выраженных улучшений, а в 5% наблюдений зарегистрировано ухудшение состояния. С клинической же точки зрения ни у одной пациентки не было зафиксировано ухудшение СОД. Стремясь понять природу такого значительного расхождения в восприятии результатов лечения каждой стороной, был проведен анализ согласованности оценок двух экспертов, а также эксперта и пациента. Согласованность оценок экспертов оказалось высокой, то есть оба независимых клинициста практически одинаково оценили состояние каждой пациентки. Однако, степень согласованности оценок клинициста (CGII) и пациента (PGI-I) по каждому наблюдению в отдельности из изучаемой группы больных оказалась очень низкой. Это является свидетельством того, что врач на основе данных объективного обследования, которое отражает изменения анатомического взаиморасположения органов малого таза, более позитивно воспринимает динамику течения заболевания, чем пациент, который в своей оценке исходит из субъективных ощущений, отражающих функциональные результаты лечения. Вероятнее всего, различие восприятия результатов лечения кроется в ожидании полной ликвидации проявлений заболевания. Сохранение даже части симптомов обструктивной дефекации воспринимается пациенткой не как улучшение состояния, а как неудача.
ВЫВОДЫ 1. Разработанный протокол обследования женщин, страдающих пролапсом заднего отдела тазового дна, включающий методы комплексной диагностики состояния органов малого таза, позволяет выявить большинство анатомических и функциональных нарушений тазового дна.
2. Несмотря на значительные возможности в диагностике проявлений заднего пролапса, низкая эффективность рентгендефекографии в отношении проявлений синдрома тазовой десценции в других отделах тазового дна обязывает к выполнению трансперинеального ультразвукового исследования, ультразвуковой дефекографии, магнитнорезонансной дефекографии. Выявлена необходимость разработки стандартизованных критериев оценки магнитно-резонансной дефекографии, так как при интерпретации результатов, с использованием стандартов рентгендефекографии, специфичность метода составила 42,5%.
3. Основным показанием для применения сетчатых имплантатов при синдроме обструктивной дефекации, не купирующемся консервативной терапией, является ректоцеле, как единственное анатомическое проявление синдрома тазовой десценции. Сочетание синдрома обструктивной дефекации с внутренней инвагинацией прямой кишки является противопоказанием для использования трансвагинально устанавливаемых сетчатых имплантатов.
4. Применение трансвагинально устанавливаемых сетчатых имплантатов является безопасным способом устранения ректоцеле. Частота осложнений, требовавших стационарного наблюдения, не превышала 7,5%. Улучшение интраоперационных показателей (кровопотеря, время операции) и частота послеоперационных осложнений напрямую связаны с тщательным гемостаза и накоплением опыта хирурга.
5. Удовлетворительный анатомический результат был достигнут у 95% женщин с выраженным улучшением качества жизни. Клиническая оценка эффективности лечения, основанная на данных объективного обследования, более оптимистична по сравнению с субъективным восприятием результатов операции самим пациентом. Это доказывает то, что коррекция анатомического дефекта не всегда приводит к существенному улучшению качества жизни больного, несмотря на значительное анатомическое улучшение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Планирование операций по поводу синдрома обструктивной дефекациидесценции с использованием трансвагинально устанавливаемых сетчатых имплантатов необходимо осуществлять после комплексного обследования, которое должно включать изучение времени транзита по толстой кишке, рентгендефекографию, магнитнорезонансную дефекографию и при необходимости дополняться урофлоуметрией, микционной цистографией, аноректальной манометрией с электромиографией.
2. Наличие анатомических дефектов тазового дна не является показанием к операции.
Наиболее оправдано применение трансвагинально устанавливаемых сетчатых имплантатов для коррекции ректоцеле в сочетании с синдромом обструктивной дефекации.
3. Перед выполнением оперативного вмешательства в обязательном порядке необходимо обсудить с пациенткой возможные исходы, осложнения, варианты течения болезни и указать, что эффективность коррекции функциональных нарушений может не соответствовать ожидаемой.
4. Выполнение тщательного гемостаза позволяет проводить диссекцию в пределах фасциальных слоев, что существенно снижает время операции.
5. При выполнении одномоментной коррекции всех проявлений синдрома десценции тазового дна и недержания мочи в раннем послеоперационном периоде необходимо контролировать восстановление всех физиологических функций органов малого таза.
6. Контроль результатов оперативного лечения необходимо осуществлять с изучением динамики качества жизни и данных субъективной оценки пациентом собственного состояния как до, так и после операции.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Царьков П.В., Сандриков В.А., Тулина И.А., Деринов А.А., Бриндар Н.Г., Карташова О.В., Беляева Л.Е. Эффективность хирургического лечения ректоцеле при синдроме обструктивной дефекации с помощью сетчатых имплантов. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2012. - №8. - стр. 25-34.
2. Derinov A.A., Tsarkov P.V., Kravchenko A.Yu. Pelvic floor descent syndrome. Examination and mesh repair. // В сб. 8th Annual Meeting of the Mediterranean Society of Pelvic Floor Disorders. - Каир: 2010.
Ц p. 26-27.
3. Царьков П.В., Ховрин В.В., Галян Т.Н., Бриндар Н.Г., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Деринов А.А. Опыт применения МР-дефекографии для диагностики дисфункции тазового дна у женщин. // В сб. Материалы Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. - М.:
2008. Цстр. 61-62.
4. Царьков П.В., Деринов А.А., Беляева Л.Е., Бриндар Н.Г., Карташова О.В. Тактика обследования и лечения женщин с десценцией тазового дна в колопроктологической практике. // В сб. Материалы Всероссийского форума Пироговская хирургическая неделя. - СПб.: 2010. - стр. 381-382.
5. Царьков П.В., Деринов А.А., Тулина И.А. Анализ неудовлетворительных результатов лечения ректоцеле у женщин с использованием сетчатых имплантатов. // В сб. Материалы Пятой Международной конференции Российская школа колоректальной хирурги. - М.: 2011. - стр. 56.