Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

  На правах рукописи

Шестопалова

Марина Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ МИКРОФЛОРЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ H.PYLORI-АССОЦИИРОВАННЫХ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону

2012 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования

Ростовский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

  Дудникова Элеонора Васильевна

Официальные оппоненты:

Афонин Александр Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор

Федеральное государственное бюджетное учреждение УРостовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрииФ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заместитель директора по научной работе

Симованьян Эмма Мкртычевна, доктор медицинских наук,профессор

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится л______________2012 г. в_________ на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан л________________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доцент Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре патологии пищеварительного тракта у детей ведущее место занимают хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта. Заболевания чаще всего диагностируются в подростковом возрасте, являющимся одним из критических периодов в онтогенезе, когда начинается половое созревание, и организм ребёнка вследствие имеющейся функциональной и психологической неустойчивости, подвергается более высокому риску развития пограничных и патологических состояний [Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2003; Запруднов А.М., Григорьев К.И., 2011]. 

В последние годы активно обсуждается ведущая роль  H. pylori в этиологии и патогенезе хронической гастродуоденальной патологии [Kusters J.G. et al., 2006]. Разработаны и внедрены в практику схемы эрадикации этого микроорганизма [Маев И.В. и соавт., 2011; Malfertheiner P. et al., 2007, 2012; Chey W.D., Wong B.C.Y., 2007].

H.pylori, колонизируя ЖКТ, вызывает у всех инфицированных развитие хронического воспаления в слизистой желудка, значительно повышает риск развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, атрофического гастрита, кишечной метаплазии и характеризуется Всемирной организацией здравоохранения как канцероген I класса в отношении риска развития аденокарциномы желудка [Wroblewski L.E. et al., 2010]. Однако известно, что более 50% всего населения земного шара инфицированы H.pylori, при этом лишь у меньшей части отмечаются клинические проявления этой колонизации. Подсчитано, что риск развития язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперсной кишки у инфицированных H.pylori составляет от 10% до 20%, а аденокарцинома желудка разовьётся у 1-2% H.pylori-позитивных людей [Kusters J., 2006].

Вопрос о факторах, предопределяющих развитие той или иной формы заболевания, является наиболее сложным и до настоящего времени не решен. Но очевидно, что исход колонизации будет зависеть от специфического взаимодействия потенциального патогена и макроорганизма, т.е. обусловлен не только вирулентными и патогенными свойствами микроорганизма, но и особенностями развития в отношении него иммунного ответа [Kusters J. et al., 2006; Peek R.M. et al., 2010].

Анализ литературы демонстрирует тот факт, что, несмотря на пристальный интерес к хеликобактерной инфекции на протяжении более двух десятилетий, остаётся ещё много пробелов в понимании роли этого микроорганизма в этиологии и патогенезе заболеваний человека [Amieva M.R., El-Omar E.M., 2008; Peek R.M. et al., 2010]. В первую очередь это касается отсутствия целостного представления о взаимодействии H.pylori с другими представителями микрофлоры желудочно-кишечного тракта и об условиях реализации данной бактерией своих патогенных свойств, связанных с изменением микробного окружения, состоянием местных и общих иммунных факторов защиты.

Таким образом, цель исследования - выявить взаимосвязь характера поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, наличия H.pylori с изменениями микрофлоры толстой кишки и ротовой полости и цитокинового профиля крови и слюны для оптимизации диагностики хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

В соответствии с целью были определены задачи исследования:

  1. Исследовать особенности микрофлоры ротовой полости у детей I-II групп здоровья и детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ.
  2. Изучить особенности микрофлоры толстой кишки у детей I-II групп здоровья и детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ.
  3. Определить содержание про- и противовоспалительных цитокинов в крови у детей I-II групп здоровья и детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ.
  4. Оценить  содержание про- и противовоспалительных цитокинов в слюне у детей I-II групп здоровья и детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ.
  5. Установить корреляционные связи между показателями цитокинового профиля крови и слюны с содержанием различных представителей микробиоты толстой кишки у детей I-II групп здоровья.
  6. Определить взаимосвязь между показателями цитокинового профиля крови и слюны с содержанием различных представителей микробиоты толстой кишки у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ в зависимости от характера поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и наличия H.pylori.
  7. Выявить группы риска по тяжёлым поражениям слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Научная новизна исследования. Значительно расширены представления о механизмах симбиоза макроорганизма и микробиоты ЖКТ.

Выявлены коррелятивные связи между содержанием отдельных представителей микробиоты друг с другом и с про- и противовоспалительными цитокинами.

Впервые показаны механизмы нарушения симбиоза между микрофлорой ЖКТ и макроорганизмом у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов органов пищеварения.

Показано, что облигатная микрофлора толстой кишки у детей с ХГД+ГЭРБ характеризуется не только количественными, но и качественными изменениями функционирования, выражающимися в уменьшении защитных антагонистической и противовоспалительной функций и нарастании её провоспалительного потенциала.

Показана главенствующая роль факультативной флоры толстой кишки в регуляции про- и противовоспалительных реакций с преобладанием провоспалительной их направленности у детей с ХГД+ГЭРБ.

Впервые показана ассоциация низкого уровня ИЛ-8 в крови и слюне с наличием антител к H.pylori и эрозивных поражений у детей с ХГД+ГЭРБ.

Практическая значимость. Определён диапазон содержания про- и противовоспалительных цитокинов в слюне у детей.

Показана диагностическая значимость определения уровня цитокинов в слюне для определения характера поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.

Показано, что оценка состояния микробиоценоза кишечника должна включать определение уровня про-  и противовоспалительных цитокинов в крови и/или слюне.

Показано, что низкое содержание ИЛ-8 в крови и слюне является фактором риска развития серопозитивной H.pylori-инфекции и эрозивных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Установленные при помощи статистических методов информативные диагностические критерии ХГД+ГЭРБ позволяют совершенствовать их диагностику.

Предложен комплекс мероприятий по восстановлению симбиоза между макроорганизмом и его микрофлорой.

Положения, выносимые на защиту:

    1. ХГД+ГЭРБ характеризуются наличием дисбиотических нарушений толстой кишки, особенности которых зависят от характера поражения слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны и наличия инфицированности H.pylori.
    2. ХГД+ГЭРБ сопровождаются изменением цитокинового профиля крови и слюны, зависящим от характера поражения слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны и наличия инфицированности H.pylori.
    3. Нарушение симбиоза макроорганизма с микробиотой ЖКТ при ХГД+ГЭРБ сопровождается снижением антагонистической и толерогенной функций и провоспалительной направленностью функционирования микрофлоры толстой кишки.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на XVI Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2010), IX Российском конгрессе Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2010), XV Конгрессе педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии (Москва, 2011), научно-практической конференции Актуальные вопросы педиатрии (Ставрополь, 2011), XVII Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2011), юбилейной научно-практической конференции детских врачей, посвящённой 100-летию со дня рождения д.м.н., профессора Евтодьевой М.Я. (Ростов-на-Дону, 2011).

Внедрение результатов. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, кафедры детских болезней №1, кафедры общей и клинической биохимии №2 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России, а также в практику педиатрического соматического отделения МБУЗ УГородская больница №20 города Ростова-на-ДонуФ.

Публикации результатов исследования. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 работ, в том числе 3 статьи в периодических журналах из перечня ведущих рецензируемых журналов, рекомендованных для публикации основных научных результатов диссертации на соискание учёной степени.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах и содержит  введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, заключение, выводы, список литературы, включающий 71 отечественный и 321 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели нами обследовано 107 детей, из них 82 с хронической патологией верхних отделов пищеварительного тракта и 25 детей I-II групп здоровья, в возрасте от 8 до 15 лет за период с 2009г. по 2011г. на базе педиатрического соматического отделения МБУЗ УГородская больница №20 г. Ростова-на-ДонуФ. 

Диагноз больным был поставлен на основании анализа жалоб, анамнестических данных, общеклинического обследования, эндоскопических методов исследования.

Верификация инфекции Helicobacter pylori осуществлялась 4-мя методами:, бактериоскопическим, полимеразной цепной реакцией (тест-система УЛитехФ (Россия)), уреазным методом (RU-Test Helicobacter pylori (Россия)) в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка, иммуноферментным анализом сыворотки крови на наличие иммуноглобулинов класса А и суммарных иммуноглобулинов к H.pylori тест-системами УDRGФ (Германия).

Исследование кала на дисбактериоз и микрофлоры ротовой полости проводили в лаборатории клинической микробиологии ГБУ РО УОбластной консультативно-диагностический центрФ по стандартным методикам (Айдинов Г.Т. и соавт., 2002; Рыжков В.Ю. и соавт., 2003; Бондаренко В.М., Лиходед В.Г., 2007).

Исследование содержания ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10, ТФР-1 проводилось методом иммуноферментного анализа с помощью тест-систем Вектор Бест (Россия), УDRGФ (Германия).

Для анализа полученных данных использовали методы вариационной статистики, корреляционного анализа, ROC-анализ. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Statistica 6. Для оценки различий между количественно измеренными значениями признаков в выборках использовали методы параметрической (критерий Стьюдента) и непараметрической (критерий Манна-Уитни) статистики. Для оценки различий между выборками по частоте встречаемости определённого события использовался критерий Фишера. Корреляционный анализ проводился методом Пирсона.

Достоверным считали уровень значимости при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика обследованных детей

На момент обследования все пациенты находились в стадии клинико-эндоскопического обострения заболевания.

Среди обследованных нами детей жалобы на боли в животе предъявляли 100% пациентов. Наиболее часто боли локализовались в эпигастральной области (72 ребенка - 88%), у 28 (34%) детей  болевой синдром имел сочетанную локализацию.

       Вторым по частоте клиническим синдромом у обследованных детей являлся диспепсический, он регистрировался у 63 (77%) обследованных детей. Наиболее часто в структуре диспепсических проявлений отмечалась тошнота - у 42 (51%) обследованных детей. С высокой частотой отмечались жалобы на отрыжку - у 32 детей (39%), рвоту - у 20 детей (24%), изжогу - у 21 ребёнка (26%).

У 86% обследованных детей имели место проявления дисфункции вегетативной нервной системы. Чаще всего дети предъявляли жалобы на головные боли (59 детей - 72%), головокружения (20 детей - 24%), утомляемость  и боли в области сердца (18 человек - 22%), гипергидроз ладоней, стоп и подмышечных впадин - у 20% (16 детей) и эмоциональную лабильность (11 пациентов - 13%).

По данным анамнеза, установлено, что у 70 детей (85%) имела место патология перинатального периода. Наследственная отягощенность по гастроэнтерологической патологии выявлена у 65 детей (79%).

При анализе первого года жизни детей с ХГД выявлено, что 5% из них с рождения находились на искусственном вскармливании, а основная доля детей (76%) была переведена на искусственное вскармливание до 6-месячного возраста. В нашем исследовании выявлено, что наличие и длительность естественного вскармливания не влияли на приобретение инфекции H.pylori, что подтверждает противоречивость данных литературы о влиянии вида и продолжительности естественного вскармливания на факт наличия инфекции H.pylori у обследованных детей (Thomas J. E. et al., 1993; Rothenbacher D. et al., 2002).

У всех обследованных детей общей клинической группы, по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии, выявлена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, осложнённая рефлюкс-эзофагитом А. ГЭРБ у 39% детей протекала на фоне эрозивного гастродуоденита, у 61% - на фоне поверхностного гастродуоденита.

По данным гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка, экспресс-уреазного теста и ПЦР в биоптате слизистой оболочки антрального отдела желудка нами выделены группы H.pylori-положительных (36 детей) и H.pylori-негативных (43 ребёнка) пациентов. При этом доля ЭГД+ГЭРБ в группе H.pylori-позитивных детей составила 53%, что было достоверно выше (р=0,012)  доли ЭГД+ГЭРБ (26%) среди H.pylori-негативных больных.

При определении в крови суммарных антител и иммуноглобулинов класса А к H.pylori в группе H.pylori-положительных детей было выделено 2 подгруппы: H.pylori-серонегативных и H.pylori-серопозитивных больных. В подгруппу серопозитивных к H.pylori больных вошли 13 детей, что составило 16% от ОКГ и 36% от всех H.pylori-позитивных больных. 

В подгруппе серопозитивных больных доля ЭГД+ГЭРБ составила 77%, что достоверно (р=0,009) превысило долю ПГД+ГЭРБ (23%). В подгруппе серонегативных пациентов напротив преобладали ПГД+ГЭРБ (61%), в то время как на ЭГД+ГЭРБ приходились 39%. Частота встречаемости ЭГД+ГЭРБ в группе серопозитивных больных была достоверно выше (р=0,03) встречаемости эрозивных процессов в группе серонегативных детей. Таким образом, H.pylori-позитивные больные характеризовались более частым развитием  эрозивных поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. Эта закономерность усугублялась при наличии антител к H.pylori.

Также отмечено, что тяжесть поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие инфекции H.pylori не влияют на особенности клинической картины кислотозависимых заболеваний.

Характеристика микрофлоры толстой кишки

В нашем исследовании выявлено, что все дети с хроническими гастродуоденитами имели количественные изменения состава просветной флоры толстой кишки.

У детей с ХГД+ГЭРБ отмечено снижение содержания бифидобактерий, фузобактерий,  эубактерий, пептострептококков ниже референтных  значений у 100% обследованных детей, бактероидов Ч у 93,4%, лактобактерий Ч у 85,2%, энтерококков - у 26,2%, типичных кишечных палочек - у 32,8%.

Обращает внимание, что у детей контрольной группы низкое содержание некоторых представителей облигатной флоры не сопровождалось выраженными изменениями в составе факультативной микрофлоры (рис. 1). Это, вероятно, свидетельствует о достаточном уровне антагонистической активности облигатной части микробиоценоза и отсутствии напряжённости механизмов регуляции местной иммунной системы у здоровых детей (Бухарин О.В. и др., 2011г.)

Это подтверждают и результаты проведенного корреляционного анализа, выявившего наличие прямой корреляционной связи между содержанием бифидобактерий и лактобактерий (r=0,66) и обратной корреляции между эубактериями и Staphylococcus spp. (r=-0,68), подтверждающие взаимно усиливаемую антагонистическую функцию облигатной флоры.

На состав микрофлоры толстой кишки значительно влияли характер поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также присутствие в слизистой желудка H.pylori.

Рис.1. Статистически значимые различия в составе облигатной микрофлоры у детей с ХГД+ГЭРБ в зависимости от инфицированности H.pylori.

Примечание: *- различия статистически значимы в сравнении с группой контроля, р<0,05

**- различия статистически значимы в сравнении с H.pylori-положительными больными, р<0,05

*** - различия статистически значимы в сравнении с H.pylori-негативными больными, р<0,05

**** - различия статистически значимы в сравнении с H.pylori-положительными серонегативными больными, р<0,05

В группе детей, страдающих ХГД и неинфицированных H.pylori, содержание пептострептококков достоверно превышало их количество в группе контроля (р<0,05) (рис. 1). Статистически значимые отличия факультативной микрофлоры у H.pylori-негативных больных выражались в появлении повышенных концентраций Klebsiella spp. в 45,2% случаев, что достоверно превышало данный показатель в группе контроля, где не отмечалось повышения содержания клебсиелл (p<0,05). Обе эти закономерности сохранялись и для подгруппы ПГД+ГЭРБ, неинфицированных H.pylori. Обращал внимание тот факт, что подгруппа детей с ЭГД+ГЭРБ, не инфицированных H.pylori, не имела значимых различий в составе микрофлоры ни с группой контроля, ни с другими клиническими группами (рис. 3).

В группе H.pylori-негативных ХГД+ГЭРБ в сравнении с группой контроля выявлено значительно больше разнонаправленных связей между содержанием представителей облигатной и факультативной флоры. При этом представители резидентной флоры приобретали прямые корреляционные связи с условно-патогенной флорой, что свидетельствует об уменьшении антагонистической функции облигатной части микробиоты у детей с ХГД+ГЭРБ.

В группе H.pylori-положительных пациентов содержание лактобактерий, пептострептококков и бактероидов достоверно превышало (р<0,05) их количество в группе контроля, а также регистрировалось достоверно более высокое (р<0,05) содержание бифидобактерий относительно H.pylori-негативных больных (рис. 1).

При анализе факультативной микрофлоры у H.pylori-положительных детей выявлено, что содержание клостридий с высокой достоверностью (р<0,001) превышало этот показатель в группе контроля (рис. 2).  И также как и в группе H.pylori-негативных больных достоверно чаще группы контроля (p<0,05) отмечалась контаминация Klebsiella spp.

Рис.2. Статистически значимые различия в содержании факультативной микрофлоры у детей с ХГД+ГЭРБ в зависимости от инфицированности H.pylori.

Примечание: * - различия статистически значимы в сравнении с группой контроля, р<0,05.

** - различия статистически значимы в сравнении с H.pylori-положительными больными, р<0,05.

*** - различия статистически значимы в сравнении с НР-негативными больными, р<0,05.

****- различия статистически значимы в сравнении с  НР-положительными серонегативными больными, р<0,05

*****- различия статистически значимы в сравнении с  НР-положительными серопозитивными больными, р<0,05.

Обращало внимание, что микрофлора детей с ПГД+ГЭРБ, ассоциированными с H.pylori, характеризовалась изменениями факультативной части микробиоты толстой кишки в сравнении с контрольной группой: более высокими концентрациями клостридий, которое было максимальным именно в этой группе больных, и более частой встречаемостью клебсиелл (р<0,05). Кроме того, в этой группе больных выявлено более высокое содержание бифидобактерий и бактероидов в сравнении с группой ПГД+ГЭРБ без H.pylori (р<0,05), а также более частое снижение содержания лактобактерий относительно группы ЭГД+ГЭРБ, инфицированных H.pylori (р<0,05) (рис. 3).

Группа больных с ЭГД+ГЭРБ, ассоциированными с H.pylori, характеризовалась наибольшими отличиями от группы контроля в составе микробиоты толстой кишки. Это отразилось в содержании представителей облигатной микрофлоры: в более высоких значениях лактобактерий, бактероидов, пептострептококков в сравнении с показателями в контрольной группе (р<0,05), а также факультативной микрофлоры: в более высоких концентрациях клостридий (5,70,1 lg КОЕ/г), более частой встречаемости клебсиелл (37%) и более редкой контаминацией аэробными бациллами (21%) в сравнении с контрольной группой (4,50,3 lg КОЕ/г), 0% и 60% соответственно) (р<0,05) (рис. 3).

Рис.3. Статистически значимые различия в содержании представителей облигатной и факультативной микрофлоры толстой кишки при поверхностных и эрозивных гастродуоденитах в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от инфицированности H.pylori.

Примечание: *- различия статистически значимы в сравнении с группой контроля, р<0,05

**- различия статистически значимы в сравнении с группой H.pylori-положительных ПГД+ГЭРБ, р<0,05

*** - различия статистически значимы в сравнении с группой H.pylori-негативных ПГД+ГЭРБ, р<0,05.

При разделении группы H.pylori-позитивных пациентов на серопозитивных и серонегативных оказалось, что группа H.pylori-положительных серонегативных больных характеризовалась максимальным содержанием бактероидов, которое было выше (р<0,05), чем в группе контроля и у H.pylori-негативных детей, максимальным значением пептострептококков, которое  статистичеки значимо (р=0,019) превышало контрольные показатели, и максимальным содержанием клостридий, которое превышало как показатель группы контроля (р=0,0009), так и показатель H.pylori-негативных больных (р<0,05) (рис. 1, 2).

В группе пациентов с наличием антител к H.pylori наблюдалась несколько иная картина: отмечался статистически значимый рост лактобактерий как относительно группы контроля (р<0,05), так и группы H.pylori-негативных пациентов (0,05<р<0,1).  Аналогичная закономерность выявлялась в отношении содержания фузобактерий (р=0,065). Содержание пептострептококков значимо (р<0,05) превышало  показатели контрольной группы, а концентрация бактероидов имела тенденцию к более низкому содержанию в сравнении с H.pylori-негативными больными (р=0,076). Так же большие изменения коснулись и факультативной части микробиоты: группа H.pylori-положительных серопозитивных детей отличалась более высокими значениями клостридий и клебсиелл в сравнении с контролем (р<0,05), гемолитической кишечной палочки в сравнении с группой детей, не инфицированных H.pylori (p<0,05) (рис. 1, 2).

Таким образом, возрастание содержания облигатной флоры в клинических группах относительно контрольной группы можно расценить как компенсацию недостаточной её антагонистической активности в отношении УПМ при усугублении дисбиотических нарушений. Кроме того, более высокое содержание некоторых представителей облигатной флоры у детей с ХГД+ГЭРБ в сравнении с контрольной группой демонстрирует их провоспалительный потенциал, а также активное участие в регуляции интенсивности и, возможно, потенцировании воспалительного процесса.

Особенности микробного состава толстой кишки, зависящие от инфицированности H.pylori и характера поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны позволяют предполагать различные механизмы формирования хронических воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ у детей.

Характеристика микрофлоры ротовой полости

У 98,3% детей с ХГД+ГЭРБ в ротовой полости обнаруживался Streptococcus viridans в концентрации 6,080,14 lg КОЕ/мл. Neisseria species регистрировались в 43,3% случаев в концентрации 2,050,32 lg КОЕ/мл, что было достоверно ниже этих показателей у здоровых детей (85,7% и 4,790,59 lg КОЕ/мл соответственно (р<0,05).  Также выявлялись другие микроорганизмы, относящиеся к группе условно-патогенных бактерий: грибы рода Candida - у 33,3% детей, Corinebacterium spp. - у 25%, Klebsiella species - у 6,7%,  Haemophilus spp. и Staphylococcus spp. - у 5%, S. Pneumonia, S.аureus и Ac.baumannii  - у 1,7% детей. -гемолитический стрептококк обнаруживался у 15% детей с ХГД+ГЭРБ.

Обращает внимание тот факт, что наиболее выраженные отличия в составе микрофлоры ротовой полости отмечаются в группе детей с ПГД+ГЭРБ без H.pylori относительно показателей контроля, что выражалось в достоверно более низком содержании Neisseria spp. (1,780,55 lg КОЕ/г)  (р<0,05) и  дрожжеподобных грибов (0,670,39 lg КОЕ/г) в этой группе детей в сравнении с контрольными показателями (4,790,59 lg КОЕ/г и 1,790,46 lg КОЕ/г соответственно) (р<0,05). Также достоверно более низкие значения нейссерий отмечались в группе ЭГД+ГЭРБ, как ассоциированном с H.pylori, так и без H.pylori. При этом в группе ЭГД+ГЭРБ с H.pylori выявлена самая низкая частота встречаемости нейссерий (29%), что было в 3 раза реже, чем в группе контроля (р<0,01). Это свидетельствует о выраженном снижении колонизационной резистентности слизистой полости рта у детей данной группы.

Таким образом, ХГД+ГЭРБ сопровождается развитием дисбиотических изменений в ротовой полости, которые являются отражением общего дисбиоза пищеварительного тракта. Так как инфицирование H.pylori, вероятно, происходит орально-оральным путём, а ротовая полость является возможным резервуаром для H.pylori (Kabir S., 2004; Linden S.K. et al., 2008), то снижение резистентности данного биотопа может быть критическим моментом для инфицирования H.pylori.

Характеристика цитокинового профиля крови и слюны

В группе детей с ХГД+ГЭРБ отмечалось достоверное снижение в крови уровня противовоспалительного ТФР-1  и возрастание в слюне провоспалительного ИЛ-1. Проведенный ROC-анализ продемонстрировал, что для выявления больных ХГД+ГЭРБ целесообразно исследовать диагностические модели ИЛ-1 в слюне (AUC=0,728) при значении критерия > 72 пг/мл с чувствительностью 68,75% и специфичностью 76%, а также ТФР-1 в крови (AUC=0,670) при значении критерия < 10700 пг/мл с чувствительностью 68,85%, специфичностью 70,83% и отношения противовоспалительного ТФР-1 в крови к провоспалительному ИЛ-1 в слюне (AUC=0,771) с чувствительностью 75,9% и специфичностью 78,26%.

В группе H.pylori-негативных больных отмечалось снижение ТФР-1 (р<0,05) в крови в сравнении с контрольной группой. Также в этой группе больных выявлено достоверное возрастание (р<0,05) концентраций в слюне провоспалительных ИЛ-1 и ИЛ-8 в сравнении с контролем на 100% и 26% соответственно (рис. 5, 6).

При этом в группе H.pylori-негативных ПГД+ГЭРБ больных отмечены минимальное значение содержания противовоспалительного ТФР-1 в крови, которое было достоверно ниже этого показателя в группе контроля на 19% (р=0,02), а также достоверное повышение ИЛ-1 (р=0,002) и тенденция к повышению ИЛ-8 на 19% (0,05<р<0,1) в слюне в сравнении с контролем (табл. 1).

ЭГД+ГЭРБ при отсутствии H.pylori характеризовались отсутствием статистически значимых изменений со стороны всех исследованных про- и противовоспалительных цитокинов и в крови, и в слюне (табл. 1).

В группе H.pylori-положительных больных выявлены статистически значимые изменения относительно контроля в содержании как про-, так и противовоспалительных цитокинов. Так, в крови статистически значимо (р<0,05) в сравнении с контролем повышались уровни противовоспалительного ИЛ-4 и провоспалительного ИЛ-6, а в слюне уровень ИЛ-1 был достоверно повышенным (р<0,05)  относительно контроля (рис. 4, 5, 6).

Группа ПГД+ГЭРБ при наличии H.pylori характеризовалась наибольшими отличиями цитокинового состава от контрольной группы. Это иллюстрируется достоверным возрастанием концентраций в крови провоспалительного ИЛ-6 в 5,8 раз (р=0,02), противовоспалительных ИЛ-4 и ИЛ-10 в этой группе в 13,7 (р=0,01) и 12,9 раз (р=0,03) в сравнении с контролем, а также нарастанием в слюне содержания двух провоспалительных цитокинов - ИЛ-1 и ИЛ-8, которые превышали контрольные показатели на 116% (р=0,0009) и  24% (р=0,04) соответственно (табл. 1). 

При этом цитокиновый профиль H.pylori-позитивных больных с ЭГД+ГЭРБ подвергался минимальным изменениям в сравнении с контролем и характеризовался только увеличением содержания ИЛ-6 в слюне  (р<0,05). Также обращает внимание тот факт, что для этой группы детей отмечены минимальные значения ИЛ-8 в слюне и ИЛ-10 в крови. Они не отличались значимо от контроля, но были достоверно ниже соответствующих показателей в группе H.pylori-позитивных ПГД+ГЭРБ (р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1.

Цитокины слюны при поверхностных и эрозивных гастродуоденитах в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от инфицированности H.pylori.

Цитокины

ПГД(n=31)

ЭГД(n=29)

Контроль

(n=25)

HP-негативные(n=22)

HP-положительные

(n=14)

HP-негатив

ные

(n=10)

HP-поло-

житель

ные

(n=15)

ИЛ-1

Mm,

пг/мл

139,38

19,24*

152,50

26,13*

146,32

37,03

101,10

19,11

70,69

16,45

Me

113,23

136,23

143,46

80,05

35,83

25-75 перцентили

64,66-197,48

85,08-213,84

40,14-203,80

38,61-147,31

28,59-69,50

ИЛ-4

Mm,

пг/мл

2,770,62

2,420,72

2,400,9

4,290,99

2,530,55

Me

1,21

1,99

1,12

2,97

1,33

25-75 перцентили

0,47-5,69

0,27-2,75

0-5,58

1,15-8,14

0-4,26

ИЛ-6

Mm, пг/мл

11,759,64

1,67

1,19

5,50

2,67

14,78

9,57*

0,810,45

Me

0

0

0

0

0

25-75 перцентили

0-2,74

0-0

0-15,97

0-8,32

0-0

ИЛ-8

Mm, пг/мл

573,08

32,89

598,00

38,35*,**

531,51

88,08

412,19

62,03***

483,59

39,09

Me

623,00

616,00

607,00

520,00

516,00

25-75 перцентили

470,00-680,00

534,00-676,00

468,00-780,00

144,65-580,00

384,00-594,00

ИЛ-10

Mm, пг/мл

14,535,98

38,86

32,21

58,02

36,13

19,10

9,84

20,818,24

Me

5,27

4,11

0

4,75

0

25-75 перцентили

0-13,64

0-14,87

0-12,62

0-14,87

0-13,23

Примечание:

* -  различия статистически значимы в сравнении с контролем, р<0,05

** - различия статистически значимы в сравнении с ЭГД НР+, р<0,05

*** - различия статистически значимы в сравнении с ПГД НР+, р<0,05

Цитокиновый профиль крови H.pylori-положительных серонегативных больных характеризовался более высоким содержанием ИЛ-4 (р<0,05) и ИЛ-6 (р<0,05) в сравнении с контрольной группой.  В слюне отмечалось повышение содержания ИЛ-1 и ИЛ-8 относительно контроля (р<0,05) (рис. 4, 5, 6). Т.е. высокая напряжённость провоспалительных процессов как на местном, так и на системном уровне, сопровождалась и адекватным системным увеличением противовоспалительного ИЛ-4. Это, вероятно, обуславливает преобладание в группе серонегативных к H.pylori детей поверхностных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (61% от всех H.pylori-позитивных серонегативных больных).

Рисунок 4. Содержание провоспалительных цитокинов в крови при хронических гастродуоденитах в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от инфицированности H.pylori.

Примечание: * -  различия статистически значимы в сравнении с контролем, р<0,05

** - различия статистически значимы в сравнении с H.pylori-серопозитивными больными, p<0,05

*** - различия статистически значимы в сравнении с H.pylori-негативными больными, p<0,05 

**** - различия статистически значимы в сравнении с H.pylori-серонегативными больными, p<0,05.

Рисунок 5. Содержание противовоспалительных цитокинов в крови при хронических гастродуоденитах в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от инфицированности H.pylori.

Примечание: * -  различия статистически значимы в сравнении с контролем, р<0,05

** - различия статистически значимы в сравнении с H.pylori-серопозитивными больными, p<0,05

*** - различия статистически значимы в сравнении с H.pylori-серонегативными больными, p<0,05.

Несмотря на выраженные изменения, коснувшиеся состояния микрофлоры у серопозитивных к H.pylori детей, цитокиновый профиль претерпевал у них меньше изменений в сравнении с контрольной группе, чем у H.pylori-серонегативных больных, и характеризовался совершенно иной направленностью  этих изменений. Так, эта группа больных отличалась повышением только одного цитокина - провоспалительного ИЛ-6 в слюне - относительно контроля (р<0,05). Уровень же другого провоспалительного цитокина - ИЛ-8 - был в этой группе минимальным как в крови, так и в слюне. При этом концентрация ИЛ-8 в крови была значимо ниже (р<0,05) его содержания в группе контроля, в группе H.pylori-негативных больных, а также H.pylori-положительных серонегативных пациентов, а концентрация ИЛ-8 в слюне,  значимо не отличаясь от контроля, была снижена относительно группы H.pylori-негативных больных, а также H.pylori-положительных серонегативных больных (р<0,05). Кроме того, отмечалось снижение противовоспалительного ИЛ-4 относительно H.pylori-положительных серонегативных больных (р<0,05) (рис. 4, 5, 6, 7).

Рисунок 6. Содержание провоспалительных цитокинов в слюне при хронических гастродуоденитах в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от инфицированности H.pylori.

Примечание: * - различия статистически значимы в сравнении с контролем, р<0,05.

** - различия статистически значимы в сравнении с H.pylori-серопозитивными больными, p<0,05

*** -  различия статистически значимы в сравнении с H.pylori-негативными больными, p<0,05 

**** - различия статистически значимы в сравнении с H.pylori-серонегативными больными, p<0,05 

Анализ ROC-кривой ИЛ-8 в слюне у детей серопозитивных к H.pylori выявил хорошее качество модели ИЛ-8 (AUC=0,763) с чувствительностью 88,89% и специфичностью - 61,22%.

Вследствие дефицита ИЛ-8 нарушается миграция нейтрофилов в очаг воспаления, персистенция  H.pylori не ограничивается поверхностью слизистой оболочки, и он мигрирует в глубокие слои эпителия, вызывая формирование эрозивных дефектов. Отражением более массивного воспалительного процесса являлось повышение в слюне провоспалительного ИЛ-6, которое отражает процесс переключения механизмов иммунной защиты от врождённых к адаптивным с активацией В-клеток и последующей продукцией иммуноглобулинов (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008).

Влияние микрофлоры толстой кишки на цитокиновый профиль.

Значительно изменялось влияние микрофлоры на цитокиновый профиль у детей с ХГД+ГЭРБ в сравнении с контролем. Так, в группе контроля были выявлены отрицательные корреляции между концентрацией провоспалительного цитокина ИЛ-8 в крови и некоторыми представителями облигатной микрофлоры: фузобактериями (r=-0,65) и лактобактериями(r=-0,78), а также наличие обратной корреляции между концентрацией другого провоспалительного цитокина ИЛ-1 в слюне и содержанием клостридий (r=-0,69), прямых корреляций между ИЛ-10 в слюне и содержанием в толстой кишке дрожжеподобных грибов (r=0,71) и условно-патогенных энтеробактерий (r=0,92).  Это свидетельствует, с одной стороны, о роли облигатной микрофлоры в регуляции и подавлении избыточности воспалительных реакций, с другой стороны, учитывая относительно низкий уровень облигатной микрофлоры у здоровых детей, определённый стабильный уровень ИЛ-8 - основного хемокина, является не показателем выраженности провоспалительных реакций, но индикатором готовности к их развитию при появлении разрешающего фактора. Важным является также то, что в условиях нормального симбиоза у здоровых детей условно-патогенная флора также выполняла функцию именно регуляции интенсивности воспалительных процессов в ЖКТ, но не их активации.

В группе H.pylori-негативных ХГД+ГЭРБ корреляционный анализ выявил прямую связь между ИЛ-4 в крови и содержанием пептострептококков (r=0,46), а также прямые и обратные корреляции между провоспалительными цитокинами слюны и представителями факультативной флоры: между ИЛ-1 и условно-патогенными энтеробактериями (r=0,54),  стафилококками (r=0,47), клостридиями (r=-0,45), ИЛ-6 и гемолитической E.coli (r=0,51).

В группе H.pylori-негативных ПГД+ГЭРБ были выявлены прямые корреляции между провоспалительным ИЛ-6 в слюне и эубактериями (r=0,54) и гемолитической E.coli (r=0,74),  наличием обратной корреляции (r=-0,62) между противовоспалительным ИЛ-4 в крови и содержанием типичных E.coli.

В группе H.pylori-негативных ЭГД+ГЭРБ проведенный корреляционный анализ выявил прямые корреляции между уровнем провоспалительного ИЛ-1 в слюне и представителями условно-патогенной флоры: стафилоккоками (r=0,75)  и дрожжеподобными грибами (r=0,70), обратную корреляцию (r=-0,63) между ИЛ-10 в крови и бифидобактериями, несвойственные контрольной группе.

В группе H.pylori-положительных больных корреляционный анализ выявил наличие прямых корреляций между содержанием эубактерий с концентрацией ИЛ-6 как в крови (r=0,44), так и в слюне (r=0,41), обратные корреляции между ИЛ-4 в крови и фузобактериями (r=-0,50) и условно-патогенными энтеробактериями (r=-0,38), прямые корреляции между ИЛ-1 в слюне и клебсиеллами (r=0,50), ИЛ-8 в слюне и дрожжеподобными грибами (r=0,48). Т.е., если в группе H.pylori-негативных больных пептострептококки ещё сохраняли свои защитные функции, то при наличии H.pylori представители облигатной флоры исключительно положительно коррелировали с содержанием провоспалительных сигналов и отрицательно с противовоспалительными, полностью утрачивая своё противовоспалительное регулирующее влияние на мукозальный иммунитет, и сами становились источниками провоспалительных сигналов, как и значительно повышающая своё влияние факультативная флора.

При ПГД+ГЭРБ, ассоциированных с H.pylori, отмечена обратная корреляция (r=-0,58) между бактероидами и ИЛ-6 в слюне, что свидетельствует о сохранении защитной противовоспалительной функции бактероидов и их важном вкладе в сохранение колонизационной резистентности толстой кишки в этой группе больных, а также обратные корреляции между содержанием фузобактерий и ИЛ-4 в крови (r=-0,63), стафилококков и ИЛ-6 в крови (r=-0,77).

В группе H.pylori-положительных ЭГД+ГЭРБ корреляционный анализ выявил прямые корреляции между клебсиеллами и провоспалительным ИЛ-1 (r=0,65), между аэробными бациллами и противовоспалительными ИЛ-4  (r=0,59)  и ИЛ-10 (r=0,81) в слюне, обратные корреляции между фузобактериями и противовоспалительными ТФР-1 (r=-0,52) и ИЛ-4 (r=-0,63), клостридиями и ИЛ-6 (r=-0,59) в крови. При этом фузобактерии, являющиеся представителями облигатной флоры, становятся обратными регуляторами  противовоспалительных сигналов на системном уровне, а представители факультативной флоры определяют интенсивность и направленность провоспалительных реакций на местном уровне. Примечательно, что клостридии в данной группе больных, как и при H.pylori-негативных ХГД+ГЭРБ, где их содержание обратно коррелировало с содержанием ИЛ-1 в слюне, вновь проявляют защитные противовоспалительные функции, не допуская системного повышения провоспалительного ИЛ-6.

Механизм защитного противовоспалительного действия клостридий связан с тем, что они разнонаправлено функционируют с сегментированными филаментными бактериями (SFB). Показано, что SFB активируют Th17 клетки, продуцирующие ИЛ-17 и ИЛ-22, участвующие в антимикробной защите и, в то же время, в развитии аутоиммунных заболеваний. Клостридии наоборот активируют регуляторные Т-клетки (Treg), синтезирующие ТФР-1 и ИЛ-10 [Ivanov I.I., Littman D.R., 2011]. Тем самым клостридии у детей с ХГД+ГЭРБ демонстрируют свою защитную толерогенную функцию.

Таким образом, показано, что у здоровых детей облигатная флора сохраняет свои защитные функции в регуляции функционирования мукозальной иммунной системы, впрочем, и условно-патогенные микроорганизмы у здоровых детей также выступают в роли именно регуляторов про- и противовоспалительных сигналов. Подобное состояние и можно охарактеризовать как нормальный симбиоз. Из этого можно сделать вывод, что отклонение количественных показателей микробиоты толстой кишки от нормативных ещё не является признаком её патологического взаимодействия с макроорганизмом.

Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным следующий комплекс мероприятий по восстановлению симбиоза между макроорганизмом и микрофлорой. На фоне базисной терапии ХГД+ГЭРБ (антисекреторная терапия, эрадикация H.pylori по показаниям, коррекция моторных нарушений, вегетотропная терапия) первым этапом является применение препаратов-метабиотиков для подавления условно-патогенной флоры и назначение смесей для энтерального питания, содержащих трансформирующий фактор роста-, для нивелирования избыточности воспалительных реакций. И следующим шагом являются мероприятия, направленные на восстановление количественных характеристик облигатной микрофлоры ЖКТ пре- и пробиотическими препаратами.

ВЫВОДЫ

  1. Инфицированность H.pylori у детей ассоциирована с высокой частотой эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (53%), максимальной при наличии антител к H.pylori (77%).
  2. У детей с ХГД+ГЭРБ снижена колонизационная резистентность ротовой полости, что выражается в значительном снижении содержания Neisseria spp. в составе микрофлоры ротовой полости, наиболее выраженное в группе H.pylori-положительных больных с ЭГД+ГЭРБ.
  3. Дети с ХГД+ГЭРБ характеризуются наличием дисбиоза толстой кишки в части содержания бифидобактерий, лактобактерий, бактероидов, пептострептококков, клостридий, гемолитической кишечной палочки, клебсиелл и аэробных бацилл. Группа больных с ЭГД+ГЭРБ, ассоциированными с H.pylori, характеризуется наибольшими отличиями от группы контроля в составе микробиоценоза толстой кишки.
  4. Группа детей с ХГД+ГЭРБ характеризуется провоспалительной направленностью функционирования мукозального иммунитета, о чём свидетельствует значительное повышение в слюне в этой группе больных провоспалительного ИЛ-1, на фоне снижения системных противовоспалительных реакций в виде уменьшения концентрации ТФР-1 в крови.
  5. Эрозивные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ при наличии антител к H.pylori сопряжены со снижением уровня основного хемокина - ИЛ-8 - в слюне и в крови.
  6. У здоровых детей формируются отрицательные корреляции между содержанием лактобактерий и фузобактерий с уровнями провоспалительного ИЛ-8, клостридиями и провоспалительного ИЛ-1 и положительные корреляции между противовоспалительным ИЛ-10 с условно-патогенными энтеробактериями и дрожжеподобными грибами, свидетельствующие о  защитной противовоспалительной роли микрофлоры толстой кишки.
  7. У детей с ХГД+ГЭРБ формируются положительные корреляции между содержанием эубактерий и  провоспалительным ИЛ-6 и отрицательные корреляции между противовоспалительными цитокинами и другими представителями облигатной флоры толстой кишки (ИЛ-4 с фузобактериями и типичными кишечными палочками, ТФР-1 с фузобактериями и энтерококками, ИЛ-10 с бифидобактериями), что свидетельствует об участии резидентной флоры в развитии и поддержании воспаления в ЖКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В комплекс обследования детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендуется включать исследование кала на дисбактериоз.
  2. Для оценки функционального состояния микробиоценоза и взаимоотношений дисбиотически изменённой микрофлоры с макроорганизмом рекомендуется исследовать уровень про- и противовоспалительных цитокинов в крови и в слюне.
  3. Для выявления больных ХГД+ГЭРБ целесообразно исследовать диагностические модели ИЛ-1 (AUC=0,728) при значении критерия > 72 пг/мл с чувствительностью 68,75% и специфичностью - 76%, ТФР-1 (AUC=0,670) при значении критерия < 10700 пг/мл с чувствительностью 68,85% и специфичностью - 70,83%, отношения противовоспалительного ТФР-1 в крови к провоспалительному ИЛ-1 в слюне (AUC=0,771) с чувствительностью 75,9% и специфичностью 78,26%.
  4. Необходимо выделять группу риска по наличию эрозивных поражений гастродуоденальной зоны, ассоциированных с инфекцией H.pylori, при низких значениях провоспалительного ИЛ-8 в крови и в слюне.
  5. Для выявления срыва оральной толерантности к H.pylori среди детей с ХГД+ГЭРБ наряду с определением антител к H.pylori  в крови целесообразно использовать диагностическую модель ИЛ-8 в слюне (AUC=0,763) при значении критерия < 572 пг/мл с чувствительностью 88,89% и специфичностью - 61,22%.
  6. Разработан комплекс мероприятий по восстановлению симбиоза между макроорганизмом и его микрофлорой при ХГД+ГЭРБ, включающий на фоне базисной терапии ХГД+ГЭРБ применение препаратов-метабиотиков, смесей для энтерального питания, содержащих трансформирующий фактор роста,  с последующей коррекцией количественных характеристик облигатной микрофлоры ЖКТ пре- и пробиотическими препаратами.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

      1. Дудникова Э.В., Шестопалова М.А. Микрофлора ротовой полости при кислотозависимых заболеваниях у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010. Т. XX, № 5. Приложение № 36. С. 106.
      2. Дудникова Э.В., Шестопалова М.А. Особенности микробного пейзажа ротовой полости у детей с кислотозависимыми заболеваниями // Сборник материалов Х Российского конгресса Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. М., 2010. С. 62.
      3. Дудникова Э.В., Шестопалова М.А. Микрофлора толстого кишечника при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с хроническим гастродуоденитом у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011. Т. XXI, № 5.  Приложение № 38. С. 118.
      4. Дудникова Э.В., Шестопалова М.А. Микрофлора толстого кишечника при H.pylori-ассоциированных хронических гастродуоденитах в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Медицинский вестник юга России. 2011. Приложение. С. 23-24.
      5. Дудникова Э.В., Шестопалова М.А. Микрофлора толстого кишечника при хронических гастродуоденитах у детей // Врач-аспирант. 2011. № 4.2 (47). С. 386-391.
      6. Дудникова Э.В., Шестопалова М.А. Микрофлора толстого кишечника у детей с кислотозависимыми заболеваниями // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии. М., 2011. С.257.
      7. Дудникова Э.В., Шестопалова М.А. Роль Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе хронической гастродуоденальной патологии // Медицинский вестник юга России. 2011. № 3. С. 4-7.
      8. Дудникова Э.В., Шестопалова М.А. Состав микрофлоры толстого кишечника при воспалительных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта у детей // Сборник материалов научноЦпрактической конференции с международным участием, посвященной 45Цлетию кафедры педиатрии и 20Цлетию кафедры педиатрии института последипломного и дополнительного образования Актуальные вопросы педиатрии. Ставрополь, 2011. С. 200-202.
      9. Дудникова Э.В., Шестопалова М.А., Трофименко О.В., Шестопалов А.В., Сависько А.А. Система про- и противовоспалительных цитокинов при хронических гастродуоденитах у детей // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 1. URL: www.science-education.ru/101-5468 (дата обращения: 13.05.2012).
      10. Дудникова Э.В., Шестопалова М.А., Трофименко О.В., Шульга А.С., Шестопалов А.В., Сависько А.А. Система про- и противовоспалительных цитокинов при хронических H.pylori-ассоциированных гастродуоденитах у детей // Валеология. 2012. № 1. С. 48-54.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

HP 

Helicobacter pylori

АТ

антитела

ГЭРБ 

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ

желудочно-кишечный тракт

ИЛ-1

интерлейкин-1 бета

ИЛ-4

интерлейкин-4

ИЛ-6

интерлейкин-6

ИЛ-8

интерлейкин-8

ИЛ-10

интерлейкин -10

ПГД 

поверхностный гастродуоденит

ТФР-1

трансформирующий фактор роста бета 1

ХГД

хронический гастродуоденит

ЭГД

эрозивный гастродуоденит
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине