Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ШИФРИН

Олег Самуилович

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.05 Ц внутренние болезни

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2008

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный консультант:

академик РАМН доктор медицинских наук,

профессор                          ИВАШКИН

                                                                Владимир Трофимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор        Успенский

  Вячеслав Максимилианович

доктор медицинских наук, профессор                Маев

  Игорь Вениаминович

доктор медицинских наук, профессор                ПОТЕХИН

  Николай Павлович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского

Защита диссертации состоится  27 мая  2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д  215.009.02  при  Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации  (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан  л    ннапреля 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,  профессор  Бакулин  И. Г. 

Общая  характеристика работы

Актуальность темы

Проблема хронического панкреатита (ХП) выступает как одна из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологии.  Заболеваемость ХП в развитых странах составляет 4-8 случаев на 100 тыс. населения в год.  При этом  первичная инвалидизация больных достигает  15%, и  из общественного производства выключаются люди самого работоспособного возраста. В специализированных гастроэнтерологических стационарах на больных ХП приходится примерно 10% от общего количества госпитализаций. В.Т. Ивашкин и соавт. (1996), А.И. Хазанов и соавт. (1996) подчеркивают, что, занимая важное место в общей структуре заболеваний органов пищеварения, ХП не только служит частой причиной развития нетрудоспособности, но и нередко приводит к летальным исходам.

В клиническом аспекте проблемы стеатоза поджелудочной железы (СПЖ) с точки зрения особенностей течения и диагностических подходов почти не разработаны [Feigelson J. et al., 2000]. Соответственно, не отражены вопросы  лечения больных с подобными изменениями ПЖ. 

В целом, вопросы диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы относятся к одним из труднейших в современной гастроэнтерологической проблематике [Бэнкс П., 1982]. 

Методом повышения эффективности лечения больных хроническим панкреатитом, по мнению ряда авторов, служит разработка методов консервативного лечения заболевания, строго дифференцированных в соответствии с особенностями конкретного клинического случая [Lu L. et al., 1989; Malesci A. et al., 1995]. В этой связи актуальным представляется проведение клинико-морфологических сопоставлений  в группе больных, сходных по течению заболевания, в частности при среднетяжелых формах хронического панкреатита. Доминирование клинического подхода при проведении данных сопоставлений  представляется  актуальным в связи недостатками современных классификационных систем, особенно Марсельско-Римской классификации 1988 г.  Для составления конкретной программы лечения больных хроническим панкреатитом и оценки её эффективности необходимо учитывать наличие таких отягощающих факторов, как курение [Pitchumoni C., 1990],  хронические расстройства мезентериального кровообращения [Лазебник Л.Б. и др., 2003], изменения психического состояния пациентов [Смулевич А.Б., 2003].

Большое количество исследований посвящено оценке эффективности применения различных лекарственных форм панкреатина у больных ХП, однако в отношении эффективности и предпочтительности таблетированных или микрогранулированных форм панкреатина, в частности при болевых формах панкреатита, мнения весьма противоречивы [Буклис Э.Р., 2002; Губергриц Н.Б. и др., 2000; Маев И.В. и др., 2005]. Вопросы же применения ферментативной терапии при СПЖ, а также при сочетании ХП и выраженного атеросклероза мезентериальных сосудов до последнего времени не были разработаны. К настоящему времени также не ясна эффективность использования ферментативных препаратов в лечении у больных-курильщиков ХП.

Цель работы: обосновать и решить клиническую проблему диагностики и лечения среднетяжелых форм хронического панкреатита алкогольной и билиарной этиологии (в том числе в сочетании с выраженными атеросклеротическими поражениями мезентериальных сосудов, у больных-курильщиков, при наличии у больных депрессивного синдрома), а также диагностики и лечения стеатоза поджелудочной железы.

Задачи исследования:

1. Уточнить возможные клинические особенности и лабораторно-инструментальные различия, выявляемые у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения алкогольной и билиарной этиологии, а также при различных морфологических формах хронического панкреатита среднетяжелого течения
2. Исследовать эффективность антиангинальной терапии  у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, страдающих табакокурением,  и оценить исходные представления пациентов данной группы о панкреатогенном влиянии  курения.
3. Уточнить некоторые  этиологические  и клинические особенности (в том числе и психоневрологические) у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения при его сочетании с выраженными атеросклеротическими изменениями мезентериальных сосудов; оценить в этих случаях эффективность консервативной терапии.
4. Оценить возможное влияние величины доз и характера потребления алкоголя в период предшествующий появлению первых клинических проявлений хронического панкреатита  среднетяжелого течения алкогольной этиологии
5. Уточнить некоторые диагностические критерии и  клинические особенности больных  стеатозом поджелудочной железы, определить в этих случаях оптимальные подходы к лечебной тактике.
6. Оценить сравнительную эффективность терапии таблетированными и микрогранулированными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения.

Научная новизна

1. Выполненное исследование посвящено комплексному изучению клинических особенностей среднетяжелых форм ХП алкогольной и билиарной этиологии. Впервые на большой группе больных проведено сопоставление клинических особенностей среднетяжелых форм ХП с морфологичекими изменениями ПЖ, а также со степенью выраженности деструктивных изменений ПЖ.

2. Исследована возможная зависимость между величиной и характером потребления алкоголя (лударный и равномерный тип потребления сходных недельных доз) и периодом времени между началом потребления алкоголя и появлением первых клинических симптомов заболевания.

3. Уточнены  некоторые этиологические особенности среднетяжелых форм заболевания, протекающие с выраженными атеросклеротическими изменениями мезентериальных сосудов; продемонстрированы  психоневрологические особенности у этих больных. Проведен анализ эффективности терапии гастродуоденальных эрозий у больных ХП среднетяжелого течения с выраженными атеросклеротическими поражениями мезентериальных сосудов.

4. Исследована эффективность антиангинальной терапии  у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, страдающих табакокурением. Оценены исходные представления пациентов данной группы о панкреатогенном влиянии курения.

5. Уточнено сравнительное влияние применения таблетированных и капсулированных препаратов панкреатина на уменьшение выраженности абдоминальной  боли и проявлений внешнесекреторной недостаточности ПЖ у больных со среднетяжелой формой ХП.

6. Показаны некоторые диагностические критерии и клинические особенности больных СПЖ, а также исследована связь между развитием СПЖ и наличием  метаболического синдрома. Продемонстрировано  значение лучевых методов исследования в диагностике СПЖ. Разработана тактика лечения абдоминальной боли у  этих пациентов.

Практическая значимость

Отмечено более быстрое развитие клинических симптомов панкреатита у лиц с лударным типом потребления алкоголя (1-2 раза в неделю по 60-150 мл чистого этанола) по сравнению с лицами, употреблявшими алкоголь более равномерно, почти ежедневно, но в том же недельном количестве. 

Уточнены клинические особенности хронического панкреатита среднетяжелого течения, протекающего на фоне фиброзно-склеротических изменений поджелудочной железы: умеренная абдоминальная боль, выраженная потеря массы тела, длительный анамнез заболевания, относительно поздняя постановка диагноза на  догоспитальном этапе.

Выявлено, что у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения с выраженным атеросклерозом (кальцинозом) мезентериальных сосудов развитие заболевания чаще всего проходило на фоне сочетанного воздействия  2 факторов: алкоголя и табакокурения. Клинически эти больные характеризовались частым развитием сосудистой энцефалопатии, а также  высокой частотой развития гастродуоденальных эрозивных поражений и относительно низкой  эффективностью  лечения последних.

Установлена более низкая эффективность ферментативной  антиангинальной терапии у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, страдающих табакокурением, с высоким индексом курильщика (выше 120 баллов).  При этом выявлена первоначальная почти полная неосведомленность пациентов-курильщиков в отношении панкреотогенного влияния табакокурения.

Показаны некоторые клинические особенности стеатоза поджелудочной железы: умеренный  уровень абдоминальной боли, избыточный вес пациентов, частая ассоциация с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, стеатозом печени, а также с метаболическим синдромом.

Продемонстрированы возможности лучевых методов исследования: компьютерной томографии (КТ), ультразвукового метода (УЗИ) в диагностике стеатоза поджелудочной железы. При проведении компьютерной томографии критериями стеатоза поджелудочной железы выступает снижение денситометрических показателей ткани органа ниже 30 единиц Хаусмана (ед.Н), наличие характерных жировых прослоек в ткани органа.

Выявлен удовлетворительный клинический эффект применения таблетированных препаратов панкреатина в купировании абдоминальной боли у больных  стеатозом поджелудочной железы.

Установлено отсутствие достоверных различий в клинической эффективности таблетированных и микрокапсулированных форм панкреатина у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения  с умеренными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Вместе с тем в ряде клинических случаев лечения абдоминальной боли  отмечена более высокая эффективность таблетированных препаратов.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации могут использоваться врачами разных специальностей: терапевтами, гастроэнтерологами, гепатолагами в амбулаторных и стационарных условиях, что позволит улучшить качество диагностики и лечения пациентов. Для практического применения предложено учитывать  особенности ведения больных со среднетяжелой формой ХП в зависимости от фактора табакокурения и наличия у пациентов тяжелого атеросклероза мезентериальных сосудов; выделять группу больных СПЖ и проводить соответствующее лечение.

Результаты диссертации внедрены в практику стационара и амбулаторно-поликлинического отделения клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий для слушателей курса функциональной диагностики и фармакотерапии в гастроэнтерологии при кафедре семейной медицины ФППОВ, при проведении занятий со студентами III курса лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова в рамках электива по предмету Пропедевтика внутренних болезней.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Не выявлено существенной связи между продолжительностью употребления алкоголя  до появления первых клинических признаков алкогольного панкреатита и величиной среднего еженедельного его употребления, что свидетельствует об отсутствии прямого дозозависимого характера развития заболевания. У лиц с лударным типом потребления (1-2 приема в неделю по 60-150 мл чистого этанола) отмечена тенденция к более  быстрому появлению первых клинических симптомов панкреатита по сравнению с употреблявшими аналогичные недельные дозы алкоголя более равномерно - почти ежедневно.

У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения алкогольной и билиарной этиологии отсутствовали достоверные  различия в частоте и выраженности большинства клинических симптомов (абдоминальной боли, диареи, вздутия живота), а также в уровне лабораторных показателей. Диагностика ведущего алкогольного фактора  в генезе заболевания должна базироваться на тщательном сборе анамнеза не только у самих пациентов, но и у родственников, выявлении положительных специфических лабораторных маркеров потребления алкоголя.

Проведение компьютерной томографии брюшной полости  позволяет улучшить и объективизировать диагностику стеатоза поджелудочной железы. Критериями стеатоза поджелудочной железы  при  компьютерной томографии  выступает снижение денситометрических показателей во всех отделах поджелудочной железы, наличие характерных жировых прослоек в ткани органа.

       Стеатоз поджелудочной железы представляет собой диффузный процесс развития жировой ткани во всех отделах поджелудочной железы, сочетающийся с вялотекущим воспалением органа под воздействием панкреатогенных факторов  (алкоголь, желчнокаменная болезнь (ЖКБ)). Развитие стеатоза поджелудочной железы чаще всего происходит на фоне наличия  метаболического синдрома.

Клинически стеатоз поджелудочной железы часто сочетается со стеатозом печени, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ишемической болезнью сердца.  По сравнению с  больными хроническим воспалительным панкреатитом у пациентов со стеатозом поджелудочной железы отмечается более высокий уровень гликемии, триглицеридемии.

Развитие кальциноза мезентериальных сосудов у больных со среднетяжелыми формами хронического панкреатита достоверно коррелировало не только с более пожилым возрастом больных, но и с наличием алкогольной этиологии заболевания поджелудочной железы. Курение может рассматриваться как дополнительный фактор развития кальциноза мезентериальных сосудов (КМС) у больных хроническим алкогольным панкреатитом.

У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения не получено достоверных различий  при оценке эффективности  коррекции абдоминальной боли классическими таблетками и микрокапсулированным препаратом панкреатина; в то же время у ряда больных при лечении абдоминальной боли классические таблетки панкреатина оказались более предпочтительны, нежели микрокапсулированный препарат.

У пациентов с болевой формой хронического панкреатита среднетяжелого течения активное табакокурение (индекс курильщика выше 120 баллов) снижает эффективность  антиангинальной терапии. Начало консервативного лечения должен предварять отказ больных курильщиков от своей вредной привычки или, во всяком случае, уменьшение числа выкуриваемых сигарет в день (не более 10).

У больных со среднетяжелым течением хронического панкреатита, протекающего на фоне тяжелого атеросклероза мезентериальных сосудов (кальциноза), отмечалась высокая частота выявления гастродуоденальных эрозий, отличавшихся торпидностью к лечению. Больным хроническим панреатитом с тяжелым атеросклерозом мезентериальных сосудов в качестве антиангинальной терапии  целесообразно назначение парацетамола как препарата с минимальным отрицательным воздействием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании научно-методической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова 21 декабря 2007 г. (протокол № 13).

Основные положения диссертации доложены на: Одиннадцатой Российской конференции Гепатология сегодня (Москва, 27-29 марта 2006 г.);  Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 16-18 октября 2006 г.); Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 22-24 октября  2007 г.);  Пятнадцатой Европейской Гастроэнтерологической неделе (Париж, 27-31 октября 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа,  включая 18 публикаций в центральных журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 215 страницах печатного текста и включает: введение, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 252 источников (75 отечественных и 177 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 33 таблицами и 58 рисунками.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования

Первоначально обследовались  больные, обратившиеся в клинику с направительным диагнозом хронического панкреатита. В исследование на основном этапе были включены 290 больных с болевой формой  ХП среднетяжелого течения алкогольной и билиарной этиологии и 49 больных СПЖ.

В зависимости от основных этиологических факторов заболевания больные ХП среднетяжелого течения были распределены следующим образом:

хронический панкреатит алкогольной этиологии (ХПА) - 108 больных;

хронический панкреатит билиарной этиологии (ХПБ) - 160 больных;

хронический панкреатит смешанной этиологии (ХПС), алкогольный + билиарный,  - 22 больных;

стеатоз поджелудочной железы - 49 больных.

Алкогольный анамнез изучался при помощи тщательного опроса не только самих пациентов, но и их родственников.  При этом выяснялись величина дневной дозы алкоголя, тип предпочитаемых напитков, характер их употребления. Содержание алкоголя в потребляемых напитках пересчитывалось на количество чистого этанола.  При разработке статистических сопоставлений учитывались только те клинические случаи, когда больные или их родственники могли  указать точные количества употреблявшегося алкоголя в определенные хронологические периоды. Аналогично оценивалась интенсивность табакокурения у курильщиков: индекс курильщика, индекс пачко/лет, число лет курения. Для уточнения главного этиологического фактора заболевания решающее значение придавалось  взаимосвязи основной причины заболевания (потребление алкоголя, ЖКБ)  с развитием  последующих характерных для панкреатита приступов абдоминальных болей. Все сомнительные случаи в нашем исследовании не учитывались.

Составленная программа обследования вытекала из задач проводимого исследования и включала:

1. Основные клинические исследования:

• расспросы (жалобы, история заболевания);
• объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

2. Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования:

• общий и биохимический анализ крови;
• амилаза крови и мочи;
• кальций сыворотки;
• электрофорез белков;
• С-реактивный белок;
• гликемический профиль;
• ипидный профиль;
• копрологическое исследование;
• определение фекальной эластазы;
• трансабдоминальное и (по показаниям) эндоскопическое УЗИ органов брюшной полости;
• ЭГДС;
• КТ органов брюшной полости.

3. По показаниям: осмотр психиатра и проведение госпитального теста оценки наличия и степени выраженности депрессивного синдрома.

Диагностические критерии хронического панкреатита

Клинические и лабораторные критерии диагностики ХП: характерные рецидивирующие абдоминальные боли - при исключении причин другого их происхождения; данные анамнеза, подтверждающие наличие факторов риска заболевания (регулярное употребление алкоголя и курение сигарет, доказанные патологические изменения желчного пузыря, общего желчного протока, фатерова соска, перенесенный в прошлом острый панкреатит); гиперамилаземия и гипер-амилазурия.

Клинические и лабораторные признаки экзокринной недостаточности: диарея, метеоризм, снижение массы тела, стеаторея, снижение активности фекальной эластазы. Клинические и лабораторные признаки эндокринной недостаточности: нарушение толерантности к углеводам, сахарный диабет, частые инфекции.

Критерии диагностики ХП по данным лучевых методов исследования: увеличение размеров ПЖ, дилатация главного панкреатического протока более 2 мм, неровные контуры ПЖ, неоднородность паренхимы ПЖ, ретенционные кисты и псевдокисты,  фокальный острый панкреатит, повышение эхогенности стенки панкреатического протока, внутрипротоковые дефекты наполнения, камни и кальцификаты ПЖ, обструкции и стриктуры панкреатического протока.

Критерии отбора пациентов с болевой формой ХП среднетяжелого течения: алкогольная или билиарная этиология заболевания; обострения заболевания 2-3 раза в год; характерная абдоминальная боль (боль в верхних отделах живота, возникающая через 30-40 мин после еды,  иррадиирующая в спину или по типу пояса/полупояса); отсутствие тяжелых осложнений (панкреатическая мальабсорбция, желтуха и  т.д.); отсутствие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, подозрений на наличие онкологических заболеваний (в том числе и на опухоль ПЖ).

Диагностические критерии стеатоза поджелудочной железы 

Наличие характерных абдоминальной  болей  (умеренные боли в верхних отделах живота, возникающие через 30-40 мин после еды, с иррадиацией в спину или по типу полупояса;  при этом исключалась любая другая причина абдоминальной боли), абдоминальный тип ожирения,  триглицеридемия.  При проведении КТ брюшной полости - снижение денситометрических показателей  ткани ПЖ (ниже 30 ед. Н) и наличие характерных жировых прослоек в структуре органа.

Диагностические критерии наличия фиброза поджелудочной

железы

Повышение денситометрических параметров ПЖ (выше 55 ед. Н), уменьшение размеров ПЖ, выраженное дольчатое строение органа (без наличия явных жировых прослоек).

Основные клинические исследования

При анализе жалоб больных выделялись следующие основные клинические симптомы: боль, метеоризм, нарушение стула (диарея или запор), потеря массы тела. Боль оценивалась по интенсивности, локализации, иррадиации, характеру и длительности, связи с приемом пищи и алкоголя. Интенсивность боли оценивалась по четырехбалльной шкале. Выраженность метеоризма оценивалась по трехбалльной шкале. Оценивался характер нарушений стула: частота дефекаций, консистенция, качественные характеристики, цвет, связь с приемом и характером пищи.

История настоящего заболевания, анамнез жизни

В целях последующей обработки учитывались показатели длительности заболевания, возраст больных в период возникновения первых клинически выраженных признаков панкреатита, давность верификации диагноза, перенесенные осложнения и операции. При установлении тяжести течения заболевания (мы рассматривали среднетяжелую форму ХП) важное значение придавалось частоте обострений в год и средней длительности обострений. При изучении анамнеза жизни больного большое значение придавалось количеству употребляемого алкоголя в неделю, частоте приема, общей длительности употребления алкогольных напитков. У пациентов, страдающих табакокурением, оценивался индекс курильщика (число сигарет, выкуриваемых в день, х 12), а при возможности индекс пачко/лет (число сигарет, выкуриваемых в день, х общее число лет курения / 20). Учитывалась также  общая продолжительность лет курения.

Подробно изучалась роль наследственного фактора: возможность заболевания панкреатитом или раком ПЖ ближайших родственников.

Объективное исследование

При объективном исследовании оценивались: окраска кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность), тургор кожи (степень снижения), подкожные кровоизлияния.

При оценке результатов пальпации живота учитывалось число областей, в которых пациент испытывал болезненность при пальпации.  В оценке трофологического статуса решающее значение придавалось определению индекса массы тела (ИМТ), который определялся по формуле: масса тела (кг) / рост (м2).

Для определения психических особенностей пациентов, по показаниям,  144 пациентам со среднетяжелой формой ХП проводилась консультация психиатра (из них 107 пациентов в динамике). 65 больным проводилась оценка наличия и степени выраженности депрессивного состояния по госпитальной шкале депрессии и тревоги (44 пациентам  данное исследование проводилось повторно). Стандартизированная регистрация наблюдаемых специалистом психопатологических проявлений позволяет не только объективировать результаты  клинических наблюдений, но при их динамическом использовании лучше оценить эффективность лечения  больного. Госпитальная шкала для оценки тревоги и депрессии выступает как один из наиболее широко используемых методов клинической оценки депрессивного состояния.

абораторные и инструментальные методы исследования

Активность воспалительного процесса оценивалась на основании показателей клинического анализа крови, активности амилазы в сыворотке крови и моче, С-реактивного белка, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АЛТ и АСТ). Для определения возможного холестаза изучались показатели общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП).

При изучении трофологического статуса пациентов учитывались показатели сывороточного общего белка, альбумина, холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, железа, трансферрина. Рассчитывалось абсолютное количество лимфоцитов.

Биохимическое исследование крови выполнялось в биохимической лаборатории ММА им. И.М. Сеченова на автоматическом анализаторе Technicon (SMA 12/60, SMA 6/60). Клинические анализы крови проведены обследованным больным ХП среднетяжелого течения и СПЖ в 467 случаях, биохимические - в 492.

Для оценки изменений внешнесекреторной функции ПЖ всем больным проводилось изучение копрограммы. Для оптимизации исследования и выявления скрытой стеатореи за 3 дня до исследования больным назначалась диета с содержанием жира 70-80 г/сут и отменялись ферментные препараты. Копрологическое исследование кала проведено больным ХП среднетяжелого течения и СПЖ 512 раз.

Определение фекальной эластазы

Изучение концентрации фекальной эластазы в настоящее время признается наиболее высокоинформативным методом неинвазивной диагностики внешнесекреторной функции ПЖ. Концентрация панкреатической эластазы в стуле пациентов определялась методом иммунноферментного анализа (ELISA). Исследования проводились с использованием тестов фирмы ScheBo Biotech. При данном методе нормальная экзокринная функция ПЖ соответствовала содержанию фекальной эластазы от 200 до 500 мкг/г и выше; легкая и средняя степень недостаточности 100-200 мкг/г; тяжелая экзокринная недостаточность менее 100 мкг/г.  Исследование фекальной эластазы проведено 92 больным ХП среднетяжелого течения и СПЖ.

Инструментальные исследования

Всем больным проводилась ЭГДС для оценки состояния верхних отделов пищеварительного тракта. При исследовании оценивалось состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, в том числе осматривался большой дуоденальный сосок. При проведении ЭГДС выполнялось взятие биопсии слизистой оболочки желудка для проведения Кло-теста. Больным исследуемых групп проведено 412 эзофагогастродуоденоскопических исследований, определение Кло-теста проводилось в 79 случаях.

При проведении УЗИ оценивались размеры и акустическая структура ПЖ, печени, желчного пузыря, селезенки, состояние сосудов портальной системы, а также мезентериальных сосудов. Тщательно изучалось состояние панкреатического и желчных протоков. УЗИ органов брюшной полости выполнено пациентам исследуемых групп 389 раз.

КТ брюшной полости  проводилась с использованием аппарата Hi Speead CT/I фирмы General Electric. Исследование  брюшной полости проводилось с внутривенным контрастным усилением  препаратом Омнипак. При проведении КТ не только тщательно изучались возможные структурные изменения ПЖ, но и оценивалась денситометрическая плотность органа. Показатели нормальной плотности ткани ПЖ железы при этом составляли 35-50 ед. Н.  При наличии фиброза органа плотность паренхимы  повышалась, а при развитии стеатоза, соответственно понижалась. Помимо исследования собственно ПЖ изучалось состояние желчных путей, печени (с обязательным проведением денситометрии органа), а также селезенки и почек.  При проведении КТ исследовалось состояние мезентериальных сосудов, при этом выделялась группа больных с выраженным атеросклерозом (кальцинозом) сосудов. КТ брюшной полости выполнялась больным исследуемых групп 361 раз.

Лечение

В качестве  ферментативной терапии больные получали классические таблетки панкреатина или микрогранулы панкреатина в энтеросолюбильной оболочке. Классические таблетки панкреатина  назначались в виде препарата Мезим 10000 фирмы Берлин-Хеми, а в виде микрогранулированного препарата  - Креон 10000 фирмы Солвей Фарма.

В качестве  антисекреторных препаратов, по показаниям, применялись омепразол, фамотидин. При наличии сопутствующих хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных эрозивных поражений омепразол (40 мг/день) применялся в составе традиционной тройной схемы эрадикации в комбинации с амоксициллином и кларитромицином.

При лечении болевых форм панкреатита, по показаниям, применялись парацетамол, нестероидные противоспалительные препараты (диклофенак и т.д.).  При необходимости назначения спазмолитиков применялись мебеверин, папаверин, платифиллин и т.д. Важная роль в лекарственной терапии отводилась применению при соответствующей клинической ситуации препаратов с нейролептическим действием (сонапакс, эглонил), антидепрессантов (коаксил, амитриптилин). При выраженной активности воспалительного процесса проводилась массивная дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, физиологический раствор). Коррекция электролитных нарушений осуществлялась раствором Ацесоль, реополиглюкином.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Биостатика, предназначенной для анализа результатов медицинских и биологических  исследований, с помощью методов, описанных в  книге С. Глянца Медико-биологическая статистика (1999). Описательная статистика использовалась для характеристики результатов исследования. Сравнение полученных данных выполнялось параметрическими и непараметрическими методами. Сравнение номинальных признаков осуществлялось с использованием критерия 2 (хи-квадрат), сравнение средних величин - с расчетом  t-критерия Стьюдента и оценкой его значимости р. За уровень достоверности статистических показателей было принято р< 0,05.

Результаты  исследований и их обсуждений

       Всего было обследовано 290 больных ХП среднетяжелого течения и 49 больных СПЖ, поступивших в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологи и гепатологии им. В.Х. Василенко.

По половому признаку больные ХП подразделялись следующим образом: 172 женщины, 118 мужчин. Средний возраст больных ХП среднетяжелого течения составил 54,43,6 года (от 18 до 83 лет).

Длительность анамнеза заболевания определялась на основании времени появления у пациентов первых жалоб. Некоторые пациенты не могли указать точной даты возникновения первых симптомов заболевания (прежде всего при длительном анамнезе и при снижении памяти). Подобные случаи не учитывались для последующей оценки (31 больной). Длительность анамнеза у остальных больных колебалась в довольно широких пределах (от одного года до 30 лет). Средняя длительность анамнеза пациетов составила 8,11,7 года.

Как уже указывалось выше, из исследования исключались больные с очень частыми и очень редкими обострениями, при этом средняя длительность обострения заболевания составляла от 2 до 4 недель.

Осложнения ХП в соответствии с клиническими особенностями рассматриваемой группы встречались сравнительно нечасто: у 29 больных (в 11 случаях - псевдокисты, в 15 случаях - выраженная панкреатическая гипертензия, в 3 случаях - выраженное расширение  холедоха (более 10 мм)).

При изучении наследственного анамнеза и клинической картины заболевания ни у одного из рассматриваемых больных нельзя было заподозрить наличие  наследственной формы панкреатита.

Исследованные пациенты распределялись по ведущему этиологическому фактору заболевания. Выделены группы пациентов с ХПА - 108 больных и с ХПБ - 160 больных. Если заболевание формировалось с участием обоих вышеперечисленных факторов, то такие пациенты рассматривались как лица с ХПС - 22 пациента. Вместе с тем термин смешанный остается в данном случае условным, поскольку помимо сочетания алкогольного и билиарного генеза заболеваний нами в дальнейшем рассматриваются определенные аспекты влияния на течение панкреатита дополнительных факторов: табакокурения, лишемической составляющей у больных ХП с выраженным атеросклерозом мезентериальных сосудов.

В группе больных ХПА нами проведено сопоставление между уровнем, характером потребления алкоголя и продолжительностью  его потребления  до появления первых клинических симптомов панкреатита. Поскольку далеко не все пациенты с ХПА могли четко охарактеризовать особенности потребления алкоголя в течение жизни, в разработку было принято только 72 больных. Пациенты были разделены на 2 группы: потреблявшие менее 200 мл чистого этанола в неделю - группа А, (40 человек);  потреблявшие более 200 мл чистого этанола в неделю - группа Б (32 человека). Существенного различия в продолжительности потребления алкоголя до появления первых жалоб, относящихся к заболеванию ПЖ, в группах лиц с более высоким и более низким уровнями потребления алкоголя не было отмечено (соответственно 17,3±1,4 и 16,8±1,7 года,  р>0,05).

По характеру потребления мы различали группы пациентов с равномерным, ежедневным или почти ежедневным типом потребления относительно небольших доз ( 20-50 мл чистого  этанола  в день) - группа В (24 пациента) и прерывистым лударным потреблением алкоголя (1-2 раза в неделю в дозах 60-150 мл чистого этанола за один прием) - группа Г (48 пациентов). Именно такие особенности приема алкоголя оказались типичными для наших пациентов, чаще всего лиц интеллектуального труда, социально не деградировавших.

Продолжительность потребления алкоголя до появления первых клинических признаков заболевания оказалась меньше при прерывистом типе потребления алкоголя (14,8±1,7 года), нежели чем при постоянном (18,6±1,9 года); однако статистически достоверных различий нам выявить не удалось (р>0,05).

Точную массу тела на начало заболевания смогли назвать 205 пациентов. Из них 158 (77,1%) отмечали за время заболевания постепенную потерю массы тела (2-15 кг). При наличии алкогольного фактора в генезе заболевания (как в группе больных ХПА, так и в небольшой группе пациентов ХПС) отмечалась тенденция к большей  потере массы тела в течение болезни, - соответственно 5,4±1,9 и 5,1±0,9 кг;  в то время как у больных с ХПБ потеря масса тела составляла 3,9±1,3 кг  (р> 0,05).

По данным лабораторного исследования в клиническом анализе крови у 21 больного выявлялся лейкоцитоз (10,1-16,1 тыс/мл); у 41 пациента отмечалось повышение уровня СОЭ (17-39 мм/ч). В биохимическом анализе крови уровень амилазы оказался повышенным (135-486 ед/л) у 17 больных. Выявлено повышение амилазы мочи (550-1600 ед/л) у 24 пациентов; АСТ сыворотки крови - у 20 больных (45-220 ед/л); АЛТ - у 22 обследованных пациентов (42-184 ед/л).

У больных ХПА наблюдались несколько более высокие уровни лейкоцитов в крови, более высокие показатели амилазы сыворотки крови и мочи, чем у пациентов с ХПБ - соответственно 6,40,4 и 5,8  0,7 тыс/мл;  70,68,8  и 66,47,2 ед/л; 442,2114,6 и 396,2141,2 ед/л. Подобные изменения могли свидетельствовать о несколько более высокой активности воспалительного процесса при наличии алкогольного фактора в генезе заболевания. В то же время у больных ХПБ отмечались более высокие уровни ГГТП и билирубина - соответственно  37,29,4 и 34,711,2 ед/л; 0,980,16 и 0,840,11 ед/л, что свидетельствовало о наличии тенденции к холестазу. Вместе с тем при сравнительной оценке этих показателей достоверные отличия не выявлялись (р>0,05).

Для определения внешнесекреторной недостаточности ПЖ эластазный тест проведен у 70 больных ХП. Недостаточность экзокринной функции органа (активность фекальной эластазы менее 200 мкг/г) диагностирована с помощью данного теста у 15 (21,4%) пациентов. Выявить существенные различия в частоте экзокринной недостаточности ПЖ при разных этиологических формах ХП не удалось (р>0,05).

Для оценки морфологических изменений ПЖ применялись лучевые методы исследования: УЗИ брюшной полости и КТ с контрастным усилением. На основании таких  исследований у большинства (147) больных диагностирована воспалительная форма хронического панкреатита (ХПВ). Фиброзно-склеротическая форма хронического панкреатита (ХПФС) была обнаружена у 70 пациентов, кальцифицирующая форма хронического панкреатита (ХПК) - у 38, а обструктивная форма хронического панкреатита (ХПО) - у 35 больных. Поскольку мы исследовали относительно однородную по характеру течения заболевания группу больных ХП, интерес представляло нахождение возможной зависимости между различными клиническими аспектами среднетяжелого течения ХП и морфологическими особенностями ПЖ (табл. 1). При анализе данных, приведенных в табл. 1, обращает на себя внимание существенное различие между более молодым возрастом больных ХПК и пожилым возрастом лиц с ХПФС (р<0,05). Отмечалась тенденция к большей продолжительности забо- левания у больных ХПФС, хотя статистически достоверных различий по данному показателю не получено (р>0,05). Несмотря на большую среднюю продолжительность анамнеза у лиц, страдающих ХПФС, диагноз им устанавливался сравнительно поздно, что связано, очевидно, с клиническими особенностями больных данной группы.

Таблица 1 Некоторые клинические особенности больных при различных морфологических формах хронического панкреатита среднетяжелого течения Клинические особенности ХПВ n=147 ХПФС n=70 ХПК n=38 ХПО n=35 Возраст больных (лет) 52,162,15 58,721,16 46,152,34 50,542,71 Длительность анамнеза (лет) 10,762,34 13,212,64 9,621,54 8,741,95 Возраст к началу заболевания (лет) 39,172,72 41,673,21 34,173,17 40,652,12 Давность установления диагноза (лет) 6,172,13 5,141,21 6,812,19 6,111,45

У больных ХПА относительно часто диагностировался кальцифицирующий панкреатит, в то время как при ХПБ преобладали воспалительная  и обструктивная формы заболевания. Вместе с тем статистически достоверными данными эти тенденции не подтверждаются  (p>0,05).

Структурные изменения ПЖ у обследованных больных были оценены также с позиций выраженности морфологических изменений по Кембриджской классификации 1983 г. (рис. 1).

Преобладание в изучаемой группе пациентов с сомнительными и мягкими изменениями ПЖ, вероятно, связано с относительно неагрессивным течением основного заболевания, отсутствием очень тяжелых клинических случаев.

Была проанализирована выраженность кардинального клинического симптома - боли при разных морфологических формах заболевания. При анализе выраженности абдоминальной боли отмечено существенное преобладание у больных ХПФС низкого уровня боли (преимущественно 1 балл) по сравнению с больными ХПК и ХПО (р<0,05). При других же морфологических формах ХП выраженность абдоминальной боли статистически не различалась (р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2 Степень выраженности морфологических изменений поджелудочной железы при различных этиологических формах хронического панкреатита Форма ХП Число больных Степень выраженности структурных изменений сомнительная мягкая умеренная значительная ХПА 108 22 (20,4%) 36 (33,3%) 32 (29,6%) 18 (16,7%) ХПБ 160 40 (25%) 86 (53,8%) 24 (15%) 10 (6,3%) ХПС 22 5 (22,7%) 3 (13,6%) 7 (31,8%) 7 (31,8%)

Поскольку большинство больных (205 из 290) помнили величину своей массы тела на начало заболевания, представлялось возможным оценить потерю массы тела при различных морфологических формах ХП. Наиболее выраженная тенденция к потере массы тела как по числу больных, так и по абсолютным показателям снижения массы тела отмечена при ХПФС (6,7 ± 2,1 кг), р>0,05.

Поздняя стадия заболевания (IV) достоверно чаще диагностировалась у пациентов с ХПФС (р<0,05). При данной морфологической форме ни в одном случае II стадии заболевания зарегистрировано не было.

Проведен сравнительный анализ степени экзокринной недостаточности по отдельным морфологическим формам заболевания. Согласно данным эластазного теста, экзокринная недостаточность ПЖ чаще диагностировалась у больных ХПФС (у 6 из 21 больных - 28,6%), по сравнению с больными ХПВ и ХПК (в обоих случаях у 4 из 19 больных - 21,1%), хотя  статистических достоверных  различий выявить не удалось (р>0,05). Частота случаев стеатореи в группе больных ХПФС (у 32 из 70 больных - 45,7%) оказалась также наибольшей, что коррелировало с относительно высокой частотой нарушения экзокринной функции ПЖ по данным эластазного теста.

В табл. 3 представлена выраженность структурных изменений ПЖ у групп обследованных пациентов с разными морфологическими формами заболевания.

Таблица 3 Степень выраженности структурных изменений поджелудочной железы у больных с разными морфологическими формами заболевания Форма ХП Число больных Степень выраженности структурных изменений сомнительная мягкая умеренная значительная ХПВ 147 22 (15,0%) 101(68,7%) 20 (13,6%) 4 (2,7%) ХПФС 70 45 (64,3%) 18 (25,7%) 7 (10%) 0 ХПК 38 0 0 21 (55,3%) 17 (44,7%) ХПО 35 0 6 (17,1%) 15 (42,9%) 14 (40%)

У больных ХПК и ХПО при среднетяжелом течении заболевания отмечается  преобладание более выраженных морфологических изменений ПЖ (умеренные и значительные). У больных же ХПВ и ХПФС доминировали менее тяжелые морфологические изменения органа (сомнительные и мягкие) (р<0,05).

Таким образом, при проведении сравнительного анализа данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований больных со среднетяжелым течением заболевания при различных морфологических вариантах ХП показано, что пациенты с ХПФС оказались достоверно старше больных ХПК. Длительность анамнеза заболевания при ХПФС оказалась больше, но основное заболевание на догоспитальном этапе у этих больных диагностировалось позднее. Больные данной группы характеризовались менее выраженным уровнем абдоминальной боли, однако клинические и лабораторные проявления внешнесекреторной недостаточности диагностировались у них чаще. При лабораторных исследованиях у больных ХПФС наблюдалась меньшая активность воспаления. У этой группы больных преобладали относительно невыраженные морфологические изменения ПЖ. У больных  ХПФС среднетяжелого течения диагностировались только III и IV стадии заболевания.

КТ брюшной полости рассматривается как неинвазивный метод исследования, позволяющий достоверно диагностировать СПЖ. При проведении КТ стеатоз железы диагностирован у 49 пациентов. Прямыми признаками СПЖ при КТ служат снижение денситометрических показателей (ниже 30 ед. Н), дольчатое строение железы с выраженными жировыми прослойками. В то же время плотность нормальной ткани ПЖ существенно выше и составляет 35-50 ед. Н. Таким образом,  проведение КТ  брюшной полости  позволяет объективизировать диагностику СПЖ.

В табл. 4 представлены средние показатели поперечного размера и плотности паренхимы анатомических отделов ПЖ у больных СПЖ. Как видно из данных табл. 4 средние размеры ПЖ не отличались от нормальных. Денситометрические показатели во всех отделах органа оказались существенно ниже нормальных (р<0,05). При проведении корреляционного анализа Пирсона относительно денситометрических показателей в головке, теле и хвосте ПЖ получены коэффициенты корреляции, близкие к  +1 ( r = +0,73 - +0, 82; р<0,05), что свидетельствует о единстве и синхронности развития стеатоза во всех отделах органа.

Таблица 4

Средние показатели поперечного размера и плотности

паренхимы анатомических отделов поджелудочной железы

Анатомический отдел	Минимальные размеры (мм)	Максимальные размеры (мм)	Средние размеры (мм)	Плотность паренхимы (ед. Н)
Головка	17,7	41	25,8±0,3	18,1±3,0
Тело	7,0	29	15,4±0,6	19,4±2,3
Хвост	8,5	28	14,9±0,5	19,7±2,4

При КТ-исследовании жировые прослойки в головке ПЖ выявлены у 10 пациентов, в теле - у 8, хвостовой части - у 10, что можно рассматривать как дополнительные критерии диагностики стеатоза органа. Наряду с вышеописанными изменениями в ходе проведения КТ у больных стеатозом наблюдалась четкость контуров органа и структурность перипанкреатической клетчатки, что указывало на отсутствие КТ-признаков выраженного воспалительного процесса в органе. Вместе с тем у 37 больных определялась неровность контуров в области головки органа, у 40 - в области тела и у 41 пациента  - в области хвоста. Структура органа у 14 больных оказалась диффузно-неоднородной в области головки органа, у 13 - в области тела и у 13 пациентов - в области хвоста. У 5 больных вирсунгов проток прослеживался в области тела органа, у 3 - в области головки и у 3 - в области хвоста. У 1 пациента вирсунгов проток был расширен равномерно до 3 мм во всех отделах органа. Псевдокисты ПЖ наблюдались у 2 больных в головке и у 1 пациента в хвостовой части органа.

Из 49 больных СПЖ, наличие которого было подтверждено при КТ-исследовании, у 39 (79,6%) больных выявлены ультразвуковые признаки подобных изменений органа, что свидетельствует о хорошей корреляции  данных обоих методов. При УЗИ стеатоз поджелудочной железы отображается в виде неравномерного повышения эхогенности железы, сочетающегося с некоторой неотчетливостью внутренней структуры (уменьшение внутренней зернистости)  и  смазанностью контуров органа.

Обследованные больные СПЖ по половому признаку распределялись практически поровну: 24 (49,0%) женщины  и 25 (51%) мужчин. Возраст больных колебался от 25 до 73 лет. Обращало внимание существенное различие в среднем возрасте мужчин и женщин, которое составляло 50,032,42 и 60,841,25 года соответственно (р<0,05).  Более половины из наблюдавшихся нами больных СПЖ (26; 53,1%) регулярно употребляли алкоголь. Подавляющее большинство из них (22 человека) составляли мужчины. У 23 больных появлению клинических признаков характерной панкреаталгии (боли в эпигастральной области и левом подреберье, возникающие через 30-40 мин после еды) предшествовало течение ЖКБ. В данной группе преобладали женщины (19 женщин и 4 мужчин).

Для оценки особенностей клинической картины больных СПЖ проводилось их сопоставление с группой больных ХПВ. При объективном осмотре избыточная масса тела выявлялась у 44 (89,8%) больных СПЖ (индекс массы тела более 25 кг/м2). Усредненный показатель ИМТ составил 28,40,4 кг/м2 и был достоверно выше, чем аналогичный показатель у больных ХПВ (23,80,5 кг/ м2 ), р<0,05.

Все обследованные больные СПЖ жаловались на абдоминальные боли. У 45 (91,8%) пациентов боли локализировались в эпигастральной области, левом и правом подреберье, при этом 16 (32,7%) больных указывали на её иррадиацию в спину. У всех пациентов с СПЖ боль усиливалась после еды, а у 3 - наблюдался ночной характер боли. Интенсивная боль (2 и 3 балла) у пациентов с СПЖ отмечалась достоверно реже ( только у 7 больных - 14,3%), чем у больных ХПВ (52 больных - 35,4%), р<0,05.

При сопоставлении частоты важнейших симптомов заболевания у больных СПЖ с аналогичнми симптомами при ХПВ вызывает интерес относительно редкая потеря массы тела в течение заболевания. Так, только 3 (7,7%) пациентов из 39 с СПЖ (точно помнивших динамику весав течение заболевания) отмечают потерю массы тела. В то же время, большинство больных ХПВ (помнивших точную динамику веса в течение заболевания) отмечают снижение массы тела (67 (66,4%) больных из 101) . Таким образом, потеря массы тела в ходе заболевания оказалась не характерна для больных с СПЖ (по сравнению с больными ХПВ), р<0,05. В противоположность этому  частота такой жалобы, как изжога, оказалась выше (р<0,05).

При сравнении лабораторных показателей уровень амилаземии оказался достоверно выше при ХПВ - соответственно 90,212,2 и 70,63,1 ед/л (р<0,05). В то же время у больных с СПЖ выявлен достоверно более высокий уровень триглицеринемии - соответственно 169,914,7 и 109,9 8,3 мг/дл, а также  гликемии, соответственно, 99,33,0 и 90,42,1 мг/дл (р<0,05).

По данным эластазного теста, у больных СПЖ экзокринная недостаточность ПЖ дигностировалась у 7 (31,8%) больных из 22. При ХПВ экзокринная недостаточность органа выявлена соответственно у 4 (26,7%) пациентов из 15. Таким образом, существенной разницы между двумя группами пациентов не обнаружено (р>0,05). 

После проведения подробного клинического обследования была выполнена сравнительная оценка частоты сопутствующих заболеваний у больных СПЖ и ХПВ (табл. 5).

Интерес вызывает достоверная связь СПЖ с высокой частотой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, стеатозом печени, гипертонической болезнью (р<0,05), а также повышенная частота у пацинтов со СПЖ  сахарного диабета, ишемической болезни сердца.

Таблица 5 Сравнительная оценка частоты сопутствующих заболеваний у пациентов  со стеатозом поджелудочной железы и хроническим воспалительным панкреатитом Сопутствующее заболевание Частота при СПЖ n=49 Частота при ХПВ n=147 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 12 (24,5%) 14 (9,5%) Дивертикулез толстой кишки 2 (4,1%) 8 (5,4%) Стеатоз печени 18 (36,7%) 11 (7,5%) Сахарный диабет 7 (14,2%) 10 (6,8%) Гипертоническая болезнь 17 (34,7%) 17 (11,6%) ИБС 12 (24,5%) 15 (10,2%)

Среди пациентов со СПЖ метаболический синдром диагностирован у 16 больных женского пола из 24, и у 15 из 25 - мужского пола. Таким образом, частота метаболического синдрома у пациентов мужского и женского пола с СПЖ достоверно не различалась (р>0,05). Метаболический синдром выявлялся достоверно более часто (р<0,05) у больных с СПЖ, нежели чем при ХПВ: у 29 (59,2%) из 49 и  у 19 (12,9%) из 147 соответственно. Преобладание у пациентов таких клинических признаков, как избыточная масса тела, нарушение углеводного и жирового обмена, гипертоническая болезнь, следует признать общими проявлениями метаболического синдрома. С наличием метаболического синдрома, вероятно, связано и развитие под влиянием неблагоприятных панкреатогенных факторов (алкоголь, ЖКБ и т.д.) жировой дистрофии ПЖ. Таким образом, СПЖ представляет собой диффузный процесс развития жировой дегенерации во всех отделах ПЖ, сопровождающийся развитием умеренных абдоминальных болей и проявлением внешнесекреторной недостаточности органа. Данный процесс развивается чаще всего на фоне метаболического синдрома при минимально выраженной активности воспалительного процесса ткани ПЖ. При этом ведущими этиологическими факторами развития СПЖ выступают алкоголь и ЖКБ (рис.2).

Рис. 2. Патогенез развития стеатоза поджелудочной железы

КТ рассматривается также как неинвазивный метод исследования, позволяющий достоверно диагностировать далеко зашедший процесс атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов (кальциноз). При этом возможно объективное определение неравномерного кальциноза стенок чревного ствола и верхней брыжеечной артерии с различной степенью сужения просвета сосудов.

Из числа обследованных 70 пациентов с ХПФС у 43 выявлены выраженные атеросклеротические изменения мезентериальных сосудов, сопровождающиеся кальцинозом. Проведено клиническое сравнение общей группы больных ХПФС и группы пациентов с ХПФС, у которых диагностированы тяжелые атеросклеротические изменения мезентериальных сосудов (ХПФС + КМС). Больные с ХПФС сравнивались с группой пациентов с ХПФС + КМС по возможным этиологическим факторам развития заболевания (ЖКБ, алкоголь, курение), общей продолжительности заболевания.

На рис.3 показана частота ведущего этиологического фактора в обеих группах больных (алкоголь, билиарный фактор). Обращает внимание существенное увеличение частоты развития КМС при алкогольном генезе развития заболевания, в том числе и в небольшой группе ХПС (р<0,05).  Можно полагать, что у больных ХП среднетяжелого течения помимо прямого панкреотоксического действия алкоголь выступает как провоцирующий фактор  КМС.

Рис. 3.  Частота развития кальциноза мезентериальных сосудов у больных с хроническим фиброзно-склеротическим панкреатитом при различной этиологии заболевания

Нами проанализировано наличие фактора курения в течение жизни у больных ХПФС с алкогольным и неалкогольным (билиарным) генезом развития панкреатита (рис. 4).

Рис. 4. Табакокурение в течение жизни у больных хроническим фиброзно-склерозирующим панкреатитом алкогольного и неалкогольного генеза

Больные с алкогольным генезом ХПФС достоверно более часто курили в течение жизни по сравнению с больными ХПФС неалкогольной этиологии (р<0,05).

Таким образом, выраженные атеросклеротические изменения (кальциноз) мезентериальных сосудов при среднетяжелом течении ХП алкогольной и билиарной этиологии достоверно ассоциируются с  алкогольным (в сочетании с курением) генезом заболевания. Алкоголь в сочетании с курением следует рассматривать не только в качестве прямых панкреотоксических факторов, но и в качестве причин, вызывающих развитие тяжелых атеросклеротических изменений мезентериальных сосудов. Тяжелый атеросклероз мезентериальных сосудов, в свою очередь, вызывая ишемизацию ПЖ, должен рассматриваться в качестве дополнительного негативного фактора  воздействия на данный орган (рис. 5).

Рис. 5. Развитие хронического панкреатита при тяжелом атеросклерозе мезентериальных сосудов при наличии факторов алкогольного воздействия и курения

У всех больных наличие КМС сочеталось с фиброзно-склеро-тической формой ХП. Продолжительность течения заболевания в группе больных ХПФС + КМС достоверно не отличалась от таковой у больных ХПФС без выраженного атеросклероза мезентериальных сосудов: 12,6±4,2 и 13,9±1,8 года  соответственно (р>0,05).

Из 290 больных со среднетяжелой формой ХП  у 176 пациентов врачами-интернистами были отмечены те или иные психические изменения, требующие консультации специалиста-психиатра, проведения соответствующего обследования и наблюдения (подозрение на тревожно-депрессивные изменения психики, возможность алкогольного делирия, нарушение сна, памяти и т.д.)

Первоначально от консультации психиатра и проведения соответствующего тестирования отказались 52 пациента. Однако после разъяснительных бесед о пользе проведения данных мероприятий при  выработке оптимальной тактики лечения основного соматического заболевания 20 (38,5%) больных согласились на проведение психиатрического обследования. В группе пациентов, требующих психиатрической поддержки, преобладали лица с выраженной абдоминальной  болью  (2 и 3 балла) - 80 (55,6%) пациентов, тогда как  в общей группе обследованных больных пациенты с такой выраженностью боли составляли 36,2% (р<0,05).

Особенностью наблюдаемых нами больных ХП среднетяжелого течения алкогольной этиологии выступало то, что у большинства из них ХП развивался на фоне относительно умеренного употребления спиртных напитков, без формирования четкой психической алкогольной зависимости. Только у 10 пациентов  заболевание протекало на фоне хронического алкоголизма (с периодическими запоями). Три пациента из данной группы ранее перенесли острые психотические эпизоды - делирии и острые алкогольные галлюцинозы, требовавшие лечения в психиатрических стационарах.

На фоне обострения заболевания депрессия с чувством фиксации на болевых ощущениях (алгическая депрессия) выявлена у 43 (29,9%)  из 144 больных со среднетяжелой формой ХП. С  помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии уровень депрессии составил 9-12 баллов, причем у большинства (32 пациента) диагностировался клинически выраженный уровень депрессии (11 баллов и выше).  Была проанализирована частота развития алгической депрессии в зависимости от уровня интенсивности абдоминальной боли (при обострении) и этиологической формы заболевания (рис. 6).

У больных среднетяжелыми формами ХП отмечена достоверная связь частоты развития алгической депрессии от уровня абдоминальной боли (р<0,05). Таким образом, развитие алгической депрессии при ХП, очевидно, связано не с этиологической формой заболевания, а с непосредственным уровнем абдоминальной боли в период обострения.

У 25 пациентов с ХП среднетяжелого течения, подвергшихся психиатрическому обследованию, при проведении КТ диагностировались явления КМС.  Эти пациенты в связи с характерными психоневрологическими особенностями были выделены нами в отдельную группу. В нее вошли 18 пациентов женского пола и 7 - мужского. Возраст больных колебался от 56 до 83 лет. В генезе хронического панкреатита у 9 пациентов данной группы имело значение употребление алкоголя в прошлом, однако особенностью рассматриваемых нами клинических случаев выступало отсутствие в настоящее время у всех этих лиц эксцессов употребления алкоголя или алкогольной привязанности.  В группе больных ХП + КМС  причиной обращения к психиатру в подавляющем большинстве случаев выступали возрастные изменения головного мозга, тогда как алгическая депрессия довольно редко служила показанием к консультатции соответствующего специалиста  (лишь у 3 пациентов - 12%). Кардинальный критерий, типичный для всех пациентов рассматриваемой группы, и, собственно, определяющий необходимость психиатрической поддержки, состоял в наличии у всех пациентов в той или иной степени выраженных церебрально-сосудистых изменений (дисциркуляторная энцефалопатия).  Клинически она выражалась в изменении поведенческих особенностей пациентов (появление тревожности, эмоциональной лабильности), нарушениях памяти, сна. У 10 больных отмечались нечеткость походки, головокружения.  Также у 10 пациентов  в анамнезе прослежены эпизоды нарушений мозгового кровообращения. Таким образом, в данной группе больных выраженный атеросклероз мезентериальных сосудов выступал как проявление общего системного атеросклероза, часто проявлявшегося и церебральными формами.

Проведено неконтролированное исследование эффективности применения классических таблеток панкреатина с кислотоустойчивой оболочкой (препарат Мезим 10000 фирмы Берлин-Хеми) и капсулированного препарата, в котором гранулы панкреатина заключены в энтеросолюбильную оболочку (препарат Креон 10000 фирмы Солвей Фарма) у пациентов со среднетяжелым течением болевой формы ХП и умеренными нарушениями внешнесекреторной функции ПЖ. Содержание липазы в обоих препаратах составляло 10 000 ед. Препарат Мезим 10000 назначался на протяжении 4 недель 30 больным ХП алкогольной и билиарной этиологии (основная группа). Капсулированный препарат (Креон 10000) получали на протяжении такого же периода времени 25 пациентов (группа сравнения). 

Ферментные препараты назначались по 1 таблетке или соответственно по 1 капсуле 3 раза в день во время еды, т.е. пациенты в обеих группах получали во время приема пищи по 10 000 ед. экзогенной липазы. На фоне приема препаратов панкреатина абдоминальная боль уменьшилась или исчезла у большинства пациентов. Уменьшение или полное исчезновение боли отмечено у 24 (80%) больных, получавших классические таблетки панкреатина, и у 19 (76%) пациентов, получавших микрокапсулированный препарат панкреатина. Достоверно значимых различий в динамике абдоминальной боли на фоне применения классических таблеток и микрокапсулированных препаратов панкреатина не наблюдалось (р>0,05) (рис.7).

Вместе с тем у 6 пациентов при неэффективности лечения абдоминальной боли микрокапсулированным препаратом панкреатина назначение классических таблеток панкреатина практически полностью купировало болевые проявления.

Рис. 7. Динамика уровня абдоминальной боли на фоне лечения

(2 недели) таблетированными и микрокапсулированными

препаратами панкреатина

Было исследовано влияние стандартной терапии, включающей таблетированный препарат панкреатина (Мезим 10000 - 3 раза в день во время еды) и блокатор протонной помпы (омепрозол - 20 мг/сут на ночь), на уровень абдоминальной боли у пациентов-курильщиков с ХП среднетяжелого течения. Данная терапия назначалась двум группам пациентов с болевой формой ХП среднетяжелого течения: табакокурильщикам (1-я группа) и не употребляющим табачные изделия (2-я группа).

В 1-ю группу включено 20 пациентов, активных курильщиков. Средний возраст пациентов составлял 59,4±10,8 года. В группу входили 14 мужчин и 6 женщин. У 13 больных уровень абдоминальной боли составлял 1 балл, а у 7 пациентов - 2 балла. Индекс курильщика у 8 больных составлял ниже 120 баллов (подгруппа А). У остальных 12 - более 120 баллов (подгруппа Б). Продолжительность курения колебалась у пациентов от 5 до 45 лет. Подсчет индекса пачко/лет не производился, поскольку 8 пациентов из 20 не смогли точно определить величину потребления сигарет в различные временные периоды.

Во 2-ю группу вошло 20 пациентов, не употреблявших табачные изделия: 12 женщин и 8 мужчин. Средний возраст лиц, входящих в группу сравнения, составил  54,3±6,4 года. По величине уровня абдоминальной боли состав данной группы был вполне сопоставим с 1-й группой. Так, уровень абдоминальной боли в 1 балл определялся у 11 пациентов, а уровень в 2 балла  Ц  у 9 больных.

Из 8 больных с низким индексом курильщика на фоне лечения в течение 4 недель уменьшение или исчезновение абдоминалгии наблюдалось у 6 (75%) человек. В то же время у больных с высоким индексом курильщика (подгруппа Б) только у 50% больных отмечен аналогичный эффект лечения. Выраженное уменьшение или исчезновение боли наблюдалось после 4 недель вышеописанной  терапии у 17 (85%) больных из 20, не страдающих табакокурением (рис.8). 

Рис. 8. Динамика уровня абдоминальной боли на фоне стандартной терапии у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, страдающих табакокурением, и в группе сравнения (не курящие)

Таким образом, хотя полученные результаты и не являются статистически достоверными (р>0,05), все же у пациентов, не страдающих курением и курящих сравнительно немного (индекс курильщика ниже 120 баллов), отмечена более высокая эффективность стандартной терапии абдоминальной боли.

Обращает внимание крайне малая осведомленность пациентов курильщиков о панкреотоксическом воздействии курения. Среди таких пациентов со среднетяжелым течением ХП нами был проведен опрос о степени их информированности в отношении негативного влияния курения на заболевание. В опрос было включено 30 больных (18 - с ХПА и 12 - с ХПБ). Возраст больных, участвовавших в опросе, составлял от 24 до 67 лет (16 мужчин и 14 женщин). В группу опрошенных пациентов не входили лица с алкогольной зависимостью. Все участвовавшие в опросе - социально адаптированные горожане. Большинство из них (22 человека - 73,3%) имели высшее образование. Участвовавшим в исследовании было предложено ответить на вопрос: На какие органы, по Вашему мнению, курение оказывает негативное влияние? Результаты опроса приведены в табл. 6.

Таблица 6 Результаты опроса курильщиков, больных хроническим панкреатитом Негативное влияние табакокурения Ответившие утвердительно егкие 30 (100%) Сердце 25 (83,3%) Желудок 16 (53,3%) Потенция у мужчин 14 (46,7%) Поджелудочная железа 3 (10%)

Вышеприведенные результаты опроса показывают почти полную неосведомленность социально адаптированных горожан, страдающих табакокурением и больных ХП среднетяжелого течения, о панкреатогенном влиянии курения. Как пояснили позже свои ответы пациенты, никому из них ранее на догоспитальном этапе лечащими врачами не было сообщено о вредном влиянии курения на ПЖ. Трое пациентов, ответивших утвердительно о вреде курения при панкреатитах, имели об этом лишь некую отрывочную информацию.

Большинство больных СПЖ предъявляли жалобы на относительно малоинтенсивные абдоминальные боли (1 балл). Из 42 больных СПЖ с подобным типом болей проследить эффект консервативной терапии удалось у 29 человек. 11(37,9%) пациентов из данной группы наряду с болями предъявляли жалобы на учащенный неоформленный стул (2 раза и более в сутки). При лабораторном исследовании кала стеаторея определялась у 12 (41,4%) пациентов.

В качестве анальгетической и заместительной терапии больным СПЖ назначались классические таблетки панкреатина, покрытые кишечно-растворимой оболочкой, содержащие 10 000 ед. липазы. На фоне применения данной терапии через 4 недели боли практически полностью прекратились у 10 (34,4%) пациентов, существенно уменьшились у 14 (48,3%) пациентов. Стул по консистенции и частоте нормализовался у 9 (81,8%) пациентов из 11. Стеаторея  исчезла или уменьшилась у 6 (50%) больных, у которых она определялась в начале лечения. Таким образом, у большинства больных СПЖ на фоне монотерапии препаратами панкреатина отмечена положительная динамика выраженности абдоминальной боли и клинических  проявлений внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

При проведении ЭГДС, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки диагностированы у 22 (59,5%) пациентов из 43 из группы  больных с ХП + КМС. У 12 больных при эндоскопическом исследовании выполнен Кло-тест. При этом наличие  пилорического  хеликобактера установлено у 9 пациентов. У 15 пациентов ЭГДС проводилась повторно после терапии. Было установлено, что на фоне стандартной терапии омепразолом (40 мг/день), а при обнаружении хеликобактерной инфекции и эрадикационной терапии - дополнительно в течение 10 дней кларитромицин - 1 г/день и амоксициллин - 2 г/день, полного заживления эрозий или явно положительной динамики в 2 недельный период удалось добиться только у 7 (46,7%)  пациентов из 15. Остальным  пациентам с диагностированными при первичной ЭГДС эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки контрольные исследования после проведения терапии по различным обстоятельствам  выполнить не удалось.

Из 27 больных ХПФС без выраженных изменений мезентериальных сосудов при проведении ЭГДС гастродуоденальные эрозии диагностированы только у 5 (18,5%) пациентов. При проведении описанной выше стандартной терапии в течение 2 недель полная эпителизация эрозий отмечена у 4 больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения алкогольной этиологии не удалось выявить существенной связи между продолжительностью употребления алкоголя до появления первых клинических симптомов заболевания и величиной еженедельного его употребления (17,3±1,4 лет при употреблении менее 200 мл чистого этанола в неделю и 16,8±1,7 лет при употреблении более 200 мл чистого этанола в неделю, р>0,05), что говорит в пользу отсутствия прямого дозозависимого характера развития заболевания. Вместе с тем отмечена тенденция к более быстрому появлению первых клинических симптомов заболевания у лиц с лударным типом приема алкоголя (1-2 приема в неделю по 60-150 мл чистого этанола) - 14,81,7 лет по сравнению с более равномерным почти ежедневным потреблением аналогичных недельных  доз - 18,61,9 года.

2. У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения алкогольной и билиарной этиологии отсутствовали достоверные различия в частоте и выраженности большинства клинических симптомов (абдоминальной боли, диареи, вздутия живота), а также в уровне лабораторных показателей (р>0,05). Отмечена тенденция к большей потере массы тела в течение заболевания у больных ХП алкогольного генеза (5,41,9 кг) по сравнению с больными хроническим панкреатитом билиарной этиологии (3,9 1,3 кг).

3. У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения с фиброзно-склеротическим характером морфологических изменений поджелудочной железы отмечены наибольший средний возраст (58,72,6 лет) и наибольшая длительность анамнеза заболевания (13,2±2,6 лет) по сравнению с другими морфологическими формами хронического панкреатита. Вместе с тем при данной морфологической форме наблюдается наибольшая длительность периода установления правильного диагноза на догоспитальном этапе. Подобная ситуация может быть обусловлена наличием у большинства таких больных относительно малоинтенсивных абдоминальных болей и умеренных изменений поджелудочной железы, диагностируемых с помощью лучевых методов исследования.

4. Компьютерная томография - метод, позволяющий улучшить и объективизировать диагностику стеатоза поджелудочной железы. Критериями СПЖ при КТ-исследовании брюшной полости выступает снижение денситометрических показателей во всех отделах поджелудочной железы (р<0,05), наличие характерных жировых прослоек в ткани органа (в головке поджелудочной железы - 20,4% случаев, в теле - 16,3%, в хвостовой части - 20,4%).

5. Стеатоз поджелудочной железы может рассматриваться как диффузный процесс развития жировой ткани во всех отделах поджелудочной железы, сочетающийся с вялотекущим воспалением органа под воздействием панкреатогенных факторов (алкоголь, желчнокаменная болезнь). Развитие стеатоза поджелудочной железы чаще всего происходит на фоне метаболического синдрома (59,2% случаев). Клинически стеатоз поджелудочной железы проявляется умеренными абдоминальными болями и внешнесекреторной недостаточность поджедудочной железы.

6. Больные стеатозом  поджелудочной железы по сравнению с лицами, страдающими хроническим воспалительным панкреатитом, характеризовались более высоким уровнем гликемии, триглицеридемии, а также более высокими показателями в сыворотке крови уровня  гамма-глютамилтранспептидазы (р<0,05). Стеатоз поджелудочной железы  часто сочетался со стеатозом печени (36,7 % случаев), с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (24,5% случаев), а также с ишемической болезнью сердца (24,5% случаев).

7. Компьютерная томография - высокоинформативный метод исследования в диагностике выраженных атеросклеротических изменений мезентериальных сосудов (кальциноза). Развитие кальциноза мезентериальных сосудов у больных со среднетяжелыми формами хронического панкреатита достоверно коррелировало не только с пожилым возрастом больных, но и с  наличием алкогольной этиологии заболевания поджелудочной железы (р<0,05). Курение может рассматриваться как дополнительный фактор развития кальциноза мезентериальных сосудов у больных хроническим алкогольным панкреатитом.

8. У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, протекающего на фоне кальциноза мезентериальных сосудов, отмечена высокая частота заболеваний, обусловленных развитием системного атеросклероза: гипертоническая болезнь (79,1% случаев), ишемическая болезнь сердца (58,1% случаев). Необходимость психоневрологической помощи в отношении этих больных обуславливается,  главным образом, не наличием алгической депрессии, как у прочих больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, а частым наличием у них сосудистой энцефалопатии (58,1% случаев.)

9. В лечении болевой формы хронического панкреатита среднетяжелого течения с умеренными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы классические таблетки панкреатина оказались у ряда больных более предпочтительны при коррекции абдоминальной боли, чем микрокапсулированный препарат панкреатина. Однако достоверных различий в эффективности лечения абдоминальной боли при использовании обоих типов препаратов панкреатина не получено (р > 0,05). Так, полное уменьшение или исчезновение абдоминальной боли выявлено у 80% пациентов, получавших классические таблетки панкреатина, и у 74% больных, получавших микрокапсулированный препарат.

10. У пациентов с болевой формой ХП активное табакокурение (индекс курильщика 120 баллов и выше) снижает эффективность стандартной антиангинальной терапии (классические таблетки панкреатина и омепрозол). Так, уменьшение или исчезновение абдоминальной боли наблюдалось только у 50% активных курильщиков, в группе же сравнения (у некурящих) - у 85% больных. Начало консервативного лечения пациентов с болевой формой ХП среднетяжелого течения должен предварять отказ больных курильщиков от вредной привычки или, во всяком случае, уменьшение числа выкуриваемых сигарет в день (до 10 сигарет и меньше).

11. У больных ХП среднетяжелого течения, протекающего на фоне тяжелого атеросклероза мезентериальных сосудов (кальциноза), отмечалась высокая частота выявления гастродуоденальных эрозий (59,5% больных), отличавшихся торпидностью к лечению. При лечении абдоминальной боли у пациентов с ХП, протекающим на фоне кальциноза мезентериальных сосудов, целесообразно добавление к стандартной терапии препаратов с анальгетическим действием (из-за  низкой эффективности ферментных препаратов и блокаторов протонной помпы). В этой связи оптимальным представляется назначение данным больным парацетамола (препарата с минимальным отрицательным воздействием на гастродуоденальную слизистую оболочку).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ударный тип  потребления больших доз алкоголя (120-300 мл чистого этанола 1-2 раза в неделю) наиболее быстро приводил к появлению клинических симптомов панкреатита,  поэтому при проведении санитарно-просветительской работы по профилактике развития панкреатитов необходимо особенно подчеркивать  вредность данного  варианта  потребления алкоголя.
2. Для улучшения диагностики и более раннего выявления больных с фиброзно-склеротической формой хронического панкреатита среднетяжелого течения при подозрении на данную форму заболевания целесообразно изучение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а при проведении лучевых методов исследования необходимо обратить особое внимание на возможное наличие у пациентов диффузного фиброза поджелудочной железы.
3. В связи с крайне низкой информированностью больных со среднетяжелым течением хронического панкреатита о наличии панкреотоксического влияния табакокурения (даже среди лиц с высоким уровнем образования) целесообразно усилить санитарно-просветительскую работу в этом отношении не только среди контингента больных хроническим панкреатитом, но, с учетом социальной значимости заболевания, среди всех групп населения.
4. В диагностике стеатоза поджелудочной железы особое внимание следует обращать на возможное наличие у больных проявлений метаболического синдрома. В случае подозрения на стеатоз поджелудочной железы  желательно проведение компьютерной томографии брюшной полости с оценкой денситометрических показателей ткани поджелудочной железы в ее различных отделах.
5. У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, протекающим на фоне кальциноза мезентериальных сосудов, высок риск развития сопутствующей сосудистой энцефалопатии, что требует своевременного обращения за психоневрологической помощью. 
6. Таблетированные препараты панкреатина могут широко использоваться в лечении болевых форм хронического панкреатита со среднетяжелым течением и умеренными проявлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а также при лечении  больных со стеатозом поджелудочной железы.
7. С учетом высокого риска развития  у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, сочетающегося с кальцинозом мезентериальных сосудов, гастродуоденальных эрозий, в качестве анальгетической терапии основного заболевания целесообразно назначение парацетамола.

Список работ,

опубликованных по теме диссертации

1. Клиническое применение пензитала при хроническом панкреатите // Клин. персп. гастроэнтерол., гепатол. - 2004. - №1.- С. 32-34 (соавт. Юрьева Е.Ю.).
2. Клиническое применение препарата мезим-форте 10000 при болевой форме хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - Т. XIV, №4. - С.42-46 (соавт. Юрьева Е.Ю.).
3. Гастродуоденальные эрозии у больных хроническим панкреатитом  с выраженными атеросклеротическими изменениями мезентериальных сосудов // Рос.  журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 28: Матер. Двенадцатой Рос. Гастроэнтерол. Недели, 16-18 окт. 2006 г. - 2006. - №5. - С. 73 (соавт.: Соколина И.А., Леонович А.Е., Коньков М.Ю., Ивашкин В.Т.).
4. Кальциноз мезентериальных сосудов и возрастные особенности больных хроническим панкреатитом // Рос.  журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 28: Матер. Двенадцатой Рос. Гастроэнтерол. Недели, 16-18 окт. 2006 г. - 2006. - №5. - С. 73 (соавт.: Соколина И.А., Ашитко М.А., Лемина Т.Л.).
5. Октреотид в лечении болевой формы хронического панкреатита // Рос.  журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 27: Матер. Одиннадцатой  Рос. конф. Гепатология сегодня, 27-29 марта 2006 г. - 2006. -№1.- С. 102 (соавт.: Соколина  И.А., Леонович А.Е., Ашитко М. А.).
6. Переносимость урсодезоксихолевой кислоты в лечении билиарного микрохолелитиаза у больных хроническим панкреатитом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 27: Матер. Одиннадцатой  Рос. конф. Гепатология сегодня, 27-29 марта 2006 г. -2006. -№1.- С.101  (соавт.: Соколина И.А., Лемина Т.Л.).
7. Показатели амилаземии и амилазурии у больных хроническим панкреатитом с выраженным атеросклеротическим поражением мезентериальных сосудов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 28: Матер. Двенадцатой Рос. Гастроэнтерол. Недели, 16-18 окт. 2006 г. - 2006. - №5. - С. 73 (соавт.: Соколина И. А., Леонович А.Е., Ашитко М. А., Стародворцева В.Г., Лемина Т. Л.). 
8. Половозрастные особенности у больных стеатозом поджелудочной железы // Рос.  журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 28: Матер. Двенадцатой Рос. Гастроэнтерол. Недели, 16-18 окт. 2006 г. - 2006. - №5. - С. 72 (соавт.: Соколина И.А., Ашитко М.А., Лемина Т.Л.).
9. Психические нарушения  у больных хроническими панкреатитами // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - Т.XVI, №2. - С. 84-87 (соавт.: Климушева Т.А.,  Галимова С.Ф.). 
10. Стеатоз поджелудочной железы и его клиническое значение // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - Т. XVI, №4. - С. 32-37  (соавт.: Ивашкин В.Т.,  Соколина И.А.,  Ашитко М.А.,  Леонович А. Е., Лемина Т.Л.).
11. Стеатоз поджелудочной железы и печени: особенности жирового обмена // Рос.  журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 28: Матер. Двенадцатой Рос. Гастроэнтерол. Недели, 16-18 окт. 2006 г. - 2006. - №5. - С. 72 (соавт.: Соколина И.А., Ашитко М.А., Лемина Т.Л.).
12. Стеатоз поджелудочной железы и показатели липидного обмена у больных  хроническим панкреатитом алкогольной и билиарной этиологии. // Рос.  журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 27: Матер. Одиннадцатой  Рос. конф. Гепатология сегодня, 27-29 марта 2006 г. - 2006. - №1. - С. 102  (соавт.: Соколина  И.А., Леонович  А. Е., Ашитко  М.А.).
13. Урсодезоксихолевая кислота в лечении болевой формы хронического  билиарного панкреатита // Рос.  журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 27: Матер. Одиннадцатой  Рос. конф. Гепатология сегодня, 27-29 марта 2006 г. -2006. - №1.- С. 102 (соавт.: Соколина И.А., Лемина Т.Л., Леонович А.Е.).
14. Фактор курения и лечение болевой формы хронического алкогольного панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 27: Матер. Одиннадцатой  Рос. конф. Гепатология сегодня, 27-29 марта 2006 г.- 2006. -№1. - С. 102  (соавт.:  Соколина  И.А., Леонович  А.Е., Ашитко  М.А.).
15. Эффективность лечения болевой формы панкреатита у пациентов с депрессивным синдромом //  Рос.  журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 27: Матер. Одиннадцатой  Рос.  конф. Гепатология сегодня, 27-29 марта 2006 г.- 2006.-№1. - С. 101  (соавт.:  Климушева Т.А., Соколина  И.А., Леонович  А.Е.).
16. Sulffsalasin-induced pancreatitis in patients with ulcerative colitis // FALK SIMHOSIUM  Inflammatory Bowel Disease-Diagnostic and Therapeutic Strategies,  June 9-10, 2006, Moscow, Abstracts, P.84 (соавт.: Ivashkin V., Galimowa S.).
17. Клинические особенности хронического панкреатита у больных с кальцинозом мезентериальных сосудов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.  -  2007. - Т.XVII, №1. - С. 20-24. (соавт.: Ивашкин В.Т., Соколина И.А., Леонович А.Е., Ашитко М.А., Лемина Т.Л., Голованчикова В.М., Климушева Т.А.).
18. Психоневрологические нарушения у больных хроническим панкреатитом с кальцинозом мезентериальных сосудов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007.-  Т.XVII, №5. - С.41-45  (соавт. Климушева Т.А.).
19. Ферментные препараты в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы // Cons. Med. Гастроэнтерол. - 2007. - №1.- С.14-15. 
20. Ферментные препараты в лечении пациентов с болевой формой хронического панкреатита и умеренными нарушениями внешнесекреторной  функции поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.  -  2007. - Т.XVII, №4. - С. 55-60.
21. Pancreatic lipomatosis and metabolic syndrome // Gut 2007; 56 (Suppl III), A179 (соавт.: Ivashkin V., Sokolina I., Morozova M.)

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине