Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ЮТОВ
Роман Викторович
Особенности комплексного ечения
больных пожилого и старческого возраста
при распространенном раке желудка
и его рецидиве
14.00.53 Ц геронтология и гериатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург Ц 2009
Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Главном военном клиническом госпитале им. академика Н.Н. Бурденко МО РФ и 442 Окружном военном клиническом госпитале им. З.П. Соловьева Ленинградского военного округа МО РФ
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор
Рыжак Галина Анатольевна
доктор медицинских наук, профессор
ысенко Михаил Валентинович
Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки РФ,
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
Аничков Николай Мильевич
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Пашкевич Виктор Иванович
доктор медицинских наук, профессор
Захарова Наталия Олеговна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава РФ
Защита диссертации состоится л___ __________ 2009 г. в _____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 601.001.01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197119, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Автореферат разослан л______________2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного Совета,
доктор биологических наук, доцент Козина Л.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Прогрессирующий процесс постарения населения приобретает глобальный характер, демографическая ситуация в России свидетельствует о нарастании удельного веса пожилых людей.
До настоящего времени своевременная диагностика и лечение рака желудка и его рецидива была и является одной из актуальнейших проблем абдоминальной хирургии и онкологии. Однако не считались актуальными вопросы возрастных особенностей течения данной патологии. Заболевают раком желудка обычно люди старше 40 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет [Напалков Н.П., 1977].
Заболеваемость раком желудка и его рецидивом возрастает с возрастом [Устинова Е.Ю., 2005]. В общей структуре заболеваемости рак желудка занимает третье место после рака легкого и рака почки, составляя 10,2% [Вишневский А.С., Скрябин О.Н., 2000; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007]. Россия стоит на первом месте по заболеваемости раком желудка и его рецидивом. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 50а000 заболевших раком желудка, в 2006 году показатель заболеваемости раком желудка по сравнению с 1995 годом вырос в 5,6 раза и составил 93,1 больных на 100 000 населения, среди которых мужчины составляют 70%, женщины, соответственно, - 30% [Чиссов В.И., 2007]. В Германии и Франции этот показатель составляет 20 на 100 000 населения, в Японии - 80 на 100 000 [Rosen H.K., Jatzko Cr., 2000; Kim Cr.P., Takimoto C.H., 2001]. В 2006 году в Москве зарегистрировано 2865 больных с впервые в жизни установленным диагнозом рак желудка, в Санкт-Петербурге - 1693 [Чиссов В.И., 2007]. Все эти данные свидетельствуют об отсутствии детального анализа возрастных особенностей течения рака желудка и его рецидива.
Другой особенностью этой проблемы является высокая летальность. По материалам ВОЗ, смертность от рака желудка в России составляет 52,3 на 100 000 населения, в Японии - 42,5 на 100 000. Пятилетняя выживаемость при III-IV стадиях рака желудка и рака культи желудка в Западной Европе не превышает 18%, а в России 15% [Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2001; Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2006].
Вместе с тем поздняя диагностика заболевания и позднее поступление больных в стационар обусловлено скрытой клинической картиной заболевания, отсутствием углубленных диспансерных обследований и высокоинформативных лабораторных тестов, вследствие чего оперативные вмешательства выполняются в условиях значительного распространения опухолевого процесса, без учета возрастных особенностей организма.
У 60-75% больных заболевание диагностируется в III-IV стадии. В связи с этим радикальные операции удается выполнить лишь у 35-40% больных раком желудка и у 20-30% - при его рецидиве [Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1995; Богданова Н.В., 1996; Абашин В.Г. и соавт., 1999; Короткова И.Ю. и соавт.,2005].
Для рака желудка характерно раннее и обширное метастазирование, а также высокий показатель рецидива. По данным М.И. Давыдова (2002), при поражении опухолью всех слоев желудка лимфогенные метастазы обнаруживаются в 60-90% случаев. [Вашакмадзе Л.А.; Мерабишвили В.М., 2001; Стилиди И.С., 2004]. Частота развития рецидива рака желудка после первичной операции составляет 60% и более [Гарин А.М., 2001; Скоропад В.Ю., 2006].
Выбор метода лечения и объема хирургического вмешательства, как компонента комбинированного и комплексного лечения рака желудка, зависит от возраста больного, морфологического вида и распространенности опухолевого процесса. В большинстве случаев при продолженном росте рака желудка или его рецидиве поражаются не только прилежащие структуры, но и отдаленные органы (печень и ее ворота, диафрагма, легкие, селезенка, петли тонкой кишки и др.). Данное обстоятельство требует выполнения дополнительных диагностических программ, проведения тщательной предоперационной подготовки, адекватного хирургического вмешательства и индивидуальной программы послеоперационного лечения.
В настоящее время все чаще встречаются сообщения о выполнении расширенных, комбинированных операций при распространенном раке желудка и его рецидиве с целью максимального удаления опухолевых масс для повышения эффективности химиотерапевтического лечения, профилактики осложнений злокачественного процесса и улучшения качества жизни больных [Вашакмадзе Л.А., 2001]. Вместе с тем отсутствует представление о целесообразности и эффективности этих вмешательств у больных разных возрастных групп. Изложенные выше обстоятельства определили выбор темы, обусловили цель и основные направления данного исследования.
Цель работы: совершенствование методов лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенными формами рака желудка и его рецидива.
В соответствии с указанной целью в ходе работы были поставлены следующие задачи:
1.Изучить возрастные особенности клинического течения распространенного рака желудка и его рецидива.
2.Уточнить информативную значимость современных методов исследования при диагностике рака желудка и его рецидива в зависимости от возраста пациента.
3.Разработать лечебно-диагностический алгоритм у больных старших возрастных групп, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, изучить особенности обследования и предоперационной подготовки при распространении опухолевого процесса на органы брюшной полости с учетом возраста больного.
4. Оценить эффективность различных по объему хирургических вмешательств, выполненных по поводу рака желудка, возможность повторного оперативного лечения при его рецидиве у больных разных возрастных групп.
5. Выработать тактику хирургического лечения и определить наиболее оптимальный объем операции при раке желудка в зависимости от размера первичного очага, его локализации, метастатического поражения лимфатической системы и возраста пациента.
6. Оценить эффективность расширенных хирургических вмешательств в комбинированном и комплексном лечения распространенного рака желудка и его рецидива у больных пожилого и старческого возраста. Изучить непосредственные и отдаленные результаты расширенных операций, выполненных при рецидиве рака желудка у больных старших возрастных групп.
7. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов комбинированного и комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, при проведении общепринятых методик и с применением метода интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии.
Научная новизна исследования определена особенностью обследования и оказания онкологической помощи в условиях специализированных отделений многопрофильного лечебного учреждения (военного госпиталя) у больных разного возраста, страдающих раком желудка и его рецидивом.
На основании всесторонней оценки результатов обследования и лечения больных, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, учитывая возраст больного, разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий в кратчайшие сроки оценить патологические изменения в желудке, окружающих органах и тканях, резектабельность опухоли и наметить рациональную лечебную программу.
На большом клиническом материале показана целесообразность и эффективность расширенных и комбинированных хирургических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка с обширным метастатическим поражением органов брюшной полости, как в период выполнения первичной операции, так и при рецидиве опухолевого роста.
Впервые показано, что наличие обширного метастазирования и распространенности опухоли не является ведущим компонентом в определении объема оперативного вмешательства.
Исследована зависимость возможности выполнения расширенных оперативных вмешательств от возраста больного, функциональной состоятельности жизненно-важных систем и организма в целом.
Установлена необходимость выполнения комбинированных оперативных вмешательств, направленных на максимальное удаление всех опухолевых масс, при местно-распространенных формах рака желудка у больных пожилого и старческого возраста.
Показана целесообразность и необходимость внедрения в комплекс лечения больных пожилого и старческого возраста с распространенным раком желудка и его рецидивом метода интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии.
Доказано, что расширение объема хирургического вмешательства повышает продолжительность и качество жизни больного.
Изучены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, определен наиболее оптимальный объем хирургического вмешательства в зависимости от распространенности опухолевого процесса, тяжести общего состояния пациентов и сопутствующей соматической патологии.
Практическая значимость работы определяется внедрением в клиническую практику расширенных хирургических вмешательств при распространенном раке желудка и его рецидиве, что приводит к улучшению результатов комбинированного лечения больных пожилого и старческого возраста в течение первого года жизни: увеличивается выживаемость, возрастает число пациентов с полной и частичной ремиссией и стабилизацией опухолевого роста.
Выполнение расширенных операций при рецидиве рака желудка, продолженном его росте и опухолевом поражении кишечника позволяет предотвратить развитие острой кишечной непроходимости и сократить число инвалидизирующих операций.
Изучено внедрение в клиническую практику метода интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии при раке желудка и его рецидиве у больных старших возрастных групп.
Разработан алгоритм обследования и предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, определена лечебно-диагностическая тактика при вовлечении в опухолевый процесс органов брюшной полости. Выработан оптимальный объем хирургического вмешательства при раке желудка и его рецидиве у больных старших возрастных групп.
Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм, предоперационной подготовки больных старших возрастных групп, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, позволяет уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений, снизить послеоперационную летальность, сократить сроки стационарного лечения, улучшить качество жизни пациентов.
Данный алгоритм позволяет определить и наметить наиболее информативную и рациональную схему обследования пациента и максимально снизить количество не нужных или малоинформативных для данной патологии методик.
Положения, выносимые на защиту:
1. Риск развития рака желудка и его рецидива с возможным первично-множественным опухолевым поражением увеличивается пропорционально возрасту, достигает своего пика в пожилом и старческом возрасте. Рак желудка и его рецидив чаще всего протекают бессимптомно и диагностируются на запущенных стадиях, что влечет развитие у больных пожилого и старческого возраста осложнений, угрожающих жизни.
2. С увеличением возраста пациента, страдающего раком желудка и его рецидивом, стандартный объем оперативного вмешательства должен быть расширен резекцией или удалением вовлеченных в опухолевый процесс органов, что является необходимым условием для выполнения радикальной операции, объем выполняемого оперативного вмешательства должен определяться индивидуально для каждого больного.
3. Максимально эффективной операцией выбора при раке желудка является расширенная гастрэктомия, после которой зафиксировано минимальное количество случаев развития рецидива у больных старших возрастных групп.
4 . Расширение объема оперативного вмешательства при раке желудка и его рецидиве позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста.
5. Применение методики открытой внутрибрюшной интраоперационной химиогипертермической перфузии позволяет улучшить результаты лечения рака желудка и его рецидива.
6. Оптимальным лечебно-диагностическим алгоритмом у больных пожилого и старческого возраста при распространенных формах рака желудка и его рецидиве является проведение фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии, ультразвукового исследования, компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной томографий, эндовидеолапароскопии с последующим выполнением оперативного вмешательства, расширенного резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов и дополненного интраоперационной химиогипертермической перфузией.
ичный вклад автора: являясь оперирующим хирургом принимает непосредственное участие в лечебном процессе больных страдающих данной патологией. Как самостоятельно, так и в качестве ассистента выполняет хирургические вмешательства при лечении данной патологии. Исследователем самостоятельно проведен анализ медицинской документации и личных наблюдений по лечению более 1000 больных раком желудка и его рецидивом. Проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, детально разработан протокол исследования, первичные учетные статистические документы.
Апробация и публикация результатов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой конференции Главного Военного Клинического Госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко (2004), V Международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке Российского Университета Дружбы Народов (Москва, 2004), VII Научно-практической конференции Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2005), Научно-практической конференции, посвященной 170-летию 442 Окружного Военного Клинического Госпиталя имени З.П.Соловьева (Санкт-Петербург, 2005), Научно-практической конференции, посвященной 125-летию Городской больницы имени Святого Георгия (Санкт-Петербург, 2005), Научно-практической конференции, посвященной сборам хирургов Ленинградского Военного Округа (Санкт-Петербург, 2006).
Связь с планом НИР
Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования материалов диссертационных исследований. Оформлено и внедрено 4 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 298 источников (отечественных - 174, иностранных - 124). Работа проиллюстрирована 59 таблицами и 43 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Клиническая характеристика больных
Основу работы составило изучение историй болезни и собственных наблюдений 600 больных, находившихся на обследовании и лечении в отделениях абдоминальной и неотложной хирургии, гастроэнтерологии Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко Министерства Обороны РФ; 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева Ленинградского Военного Округа МО РФ; 26 Городской больницы города Санкт-Петербурга - базы кафедры торакальной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по поводу рака желудка и его рецидива в период с 1991 по 2001 годы. Мужчин поступило 513 (85,5%), женщин - 87 (14,5%). Возраст больных варьировал от 17 до 92 лет и в среднем составил 62,1±1 год у мужчин и 64,2+1 год у женщин. Всех больных разделили на 5 возрастных групп согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения: молодой возраст - 16-35 лет, средний возраст - 36-59 лет, пожилой - 60-74 года, старческий - 75-89 лет и долгожители - более 90 лет (табл. 1).
Стадию заболевания определяли по системе УTNM Классификация злокачественных опухолейФ, издание 6, 2003 год, принятой Международным Противораковым Союзом. На основании результатов клинического обследования интраоперационной диагностики, гистологического изучения операционного материала и данных патологоанатомического исследования умерших I стадию рака желудка диагностировали у 98 (16,3%) больных, II стадию - у 82 (13,7%) больных, III стадию - у 135 (22,5%) больных, IV стадию - у 285 (47,5%) больных (табл.1).
Таблица 1
Распределение больных раком желудка и его рецидивом
по стадии и возрасту
Возраст | 0 | I | II | III | IV | Итого | ||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Молодой | - | - | 7 | 1,2 | 1 | 0,2 | 1 | 0,2 | 13 | 2,2 | 22 | 3,8 |
Средний | - | - | 20 | 3,3 | 22 | 3,7 | 26 | 4,3 | 69 | 11,5 | 137 | 22,8 |
Пожилой | 2 | 0,3 | 51 | 8,5 | 45 | 7,5 | 79 | 13,2 | 154 | 25,7 | 331 | 55,2 |
Старческий | - | - | 17 | 2,8 | 14 | 2,3 | 29 | 4,8 | 47 | 7,8 | 107 | 17,7 |
Долгожители | - | - | 1 | 0,2 | - | - | - | - | 2 | 0,3 | 3 | 0,5 |
Всего | 2 | 0,3 | 96 | 16,0 | 82 | 13,7 | 135 | 22,5 | 285 | 47,5 | 600 | 100 |
Таким образом, больные с генерализованной стадией злокачественного процесса составили 70%. Особо следует подчеркнуть, что у больных пожилого и старческого возраста опухолевое поражение желудка не было изолированным, а превалировала сочетанная патология, когда в патологический процесс вовлекались другие органы брюшной полости (поджелудочная железа, селезенка, печень, поперечная ободочная кишка и ее брыжейка и др.). Помимо этого, у больных старших возрастных групп наблюдали сложные клинические синдромы, обусловленные сопутствующей патологией (язвенная, мочекаменная, желчно-каменная болезни, панкреатит, колит, дивертикулярная болезнь и др.). Данное обстоятельство требовало проведения индивидуальной программы диагностики и лечения для каждого больного.
По экстренным показаниям поступили 258 (51,6%) больных раком желудка. При этом число пациентов поступивших по неотложным показаниям в группе больных с генерализованной стадией опухолевого процесса (IV и III стадии) значительно превышало этот показатель в других группах (II и I стадии) и составило, соответственно, 226 (45,2%) и 32 (6,4%) человека.
По неотложным показаниям в стационар поступили 13 (5,0%) больных молодого возраста, 20 (7,8%) больных среднего возраста, 147 (56,9%) больных пожилого возраста, 76 (29,5%) больных старческого возраста и 2 (0,8%) долгожителя.
Таким образом, больные пожилого и старческого возраста чаще всего поступали в стационар по неотложным показаниям, т.е. с генерализованной стадией процесса и с угрожающими жизни осложнениями.
Отдельную группу составили 100 больных, у которых после проведенного обследования выявили рецидив рака желудка (16,6% от общего числа лечившихся больных за весь период наблюдения). Максимальное количество случаев развития рецидива рака желудка после ранее перенесенной операции было у больных, оперированных с распространенной стадией процесса (III и IV) - 35 (35%) и 28 (28%) случаев, соответственно, хотя пациенты, оперированные с I и II стадией рака желудка, также не избежали рецидива - 19 (19%) и 18 (18%) случаев, соответственно. Самая многочисленная группа больных с рецидивом рака желудка представлена пациентами пожилого возраста - 86%. Далее в порядке убывания следуют группы больных старческого возраста - 11%, среднего - 2% и долгожители - 1% (табл. 2). В группе больных молодого возраста рецидивов не выявлено.
Таблица 2
Распределение больных рецидивом рака желудка по возрасту и стадии,
установленной при первичном поступлении в госпиталь
Возраст больных | Стадия заболевания | |||||||||
I стадия | II стадия | III стадия | IV стадия | Итого | ||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Молодой | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
Средний | - | - | 1 | 1 | 1 | 1 | - | - | 2 | 2 |
Пожилой | 10 | 10 | 16 | 16 | 32 | 32 | 28 | 28 | 86 | 86 |
Старческий | 8 | 8 | 1 | 1 | 2 | 2 | - | - | 11 | 11 |
Долгожители | 1 | 1 | - | - | - | - | - | - | 1 | 1 |
Всего | 19 | 19 | 18 | 18 | 35 | 35 | 28 | 28 | 100 | 100 |
Клинические методы исследования
При поступлении в стационар в приемном отделении больные подвергались всестороннему клиническому обследованию, которое основывалось на данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных, инструментальных и лучевых методах исследования. Поскольку наиболее частым осложнением распространенного рака желудка было кровотечение и острая желудочно-кишечная непроходимость, ведущими методами диагностики считали фиброгастродуоденоскопию и рентгеноскопию желудка.
В комплекс диагностических мероприятий входили также регистрация электрокардиограммы, измерение артериального давления, определение основных биохимических параметров крови (глюкоза, общий белок, билирубин, креатинин, электролиты и т.д., с помощью аппарата "TECHNICON"), общего анализа крови и мочи, кислотно-основного состояния, коагулограммы, определение группы крови и резус фактора. Центральное венозное давление определяли с помощью аппарата Вальдмана. Артериальное давление регистрировали по методу Н.С. Короткова. Больным выполняли обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости (аппаратом фирмы "Siemens"), ультразвуковое исследование (аппаратом "Toshiba"). По показаниям выполняли компьютерную и(или) магнитно-резонансную, протонно-эмиссионную томографию на аппарате "Siemens" с введением таких радиофармакологических препаратов как ломнипак, лультравист, гадовит, дотарем, фтордезоксглюкоза-18. В число эндоскопических исследований были включены также ректороманоскопия, выполняемая с помощью ректроманоскопа фирмы Storz, фиброколоноскопия и гастроскопия - фиброскопами фирмы Olimpus, цистоскопия - цистоскопом фирмы Storz.
Основной целью данных исследований было выявление первичного опухолевого очага, исключение или подтверждение прорастания (сдавления) опухолью (метастазами) органов брюшной полости. При проведении исследований уточняли участки поражения толстой кишки, мочевого пузыря, степень сужения просвета кишки, выполняли прицельную биопсию для гистологической верификации опухоли, а также выявляли другие заболевания со стороны толстой кишки и мочевого пузыря. По показаниям выполняли выделительную урографию - цистографию (с помощью рентгенустановки фирмы Siеmens), которая позволяла определить состояние чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря. С помощью ирригоскопии выявляли первичные опухоли в толстой кишке или признаки метастатического поражения (сдавление, прорастание) желудочно-кишечного тракта. Сцинтиграфию костей скелета выполняли на аппарате ФО-ГАММА фирмы Nuclear Chicago с введением пациенту радиофармакологического препарата Тс-99 для исключения отдаленных метастазов рака желудка и его рецидива в кости скелета.
При стадировании злокачественного процесса, определения его распространенности, для ликвидации напряженного асцита использовали методику лапароскопии (с помощью операционного комплекса фирмы Storz). Данный метод исследования позволял также получить морфологический материал для цитологических и гистологических исследований.
После этого формулировали предварительный диагноз, определяли дальнейшую лечебно-диагностическую программу.
абораторные методы исследования
При гнойно-деструктивных осложнениях рака желудка для характеристики степени эндогенной интоксикации и динамики воспалительного процесса использовали подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) и определяли уровень молекул средней массы (МСМ) в плазме крови методом прямой спектрофотометрии надосадочной жидкости по Н.И. Габриэлян (1981).
Опухолевые маркеры (карбогидратный антиген - СА-19-9, раковоэмбриональный антиген - РЭА, карциноидоэмбриональный антиген - СЕА) определяли в сыворотке крови с помощью наборов для иммуноферментного анализа in vitro, производимыми фирмой "ДИА плюс" (Россия-Швейцария).
Гистологическое и цитологическое исследования (опухолевой ткани, лимфоузлов, асцитической жидкости) выполняли общепринятыми методами.
При гнойных осложнениях рака желудка выполняли микробиологическое исследование крови, мочи, экссудата из брюшной и плевральной полостей, забрюшинной клетчатки, сальниковой сумки и содержимого внутрибрюшных абсцессов. Чувствительность флоры к антибиотикам определяли методом дисков.
Методы лечения больных распространенным раком желудка и его рецидивом
В процессе обследования больного, страдающего раком желудка, устанавливался не только диагноз, но и определялись те изменения в организме, которые наступили в связи с заболеваннием (нарушение водного и электролитного баланса, гипопротеинемия, анемия и др.). Помимо этого, выявляли сопутствунющую патологию или нарушение функции сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек. Только после такого полного изунчения и оценки состояния больного можно провести соответствунющую предоперационную подготовку, учитывая при этом возрастные особенности каждого организма в отдельности.
ечение больных раком желудка было комплексным и включало:
1. Предоперационную подготовку, продолжительность которой зависела от тяжести состояния больного, его возраста, проявлений печеночно-почечной недостаточности, водно-электролитных нарушений, выраженности эндогенной интоксикации и сопутствующих заболеваний.
2. Хирургическое вмешательство:
- экстренное, направленное на спасение жизни больного - устранение осложнений рака желудка: остановку кровотечения при распаде опухоли, ликвидацию напряженного асцита, восстановление проходимости кишечной трубки, ликвидацию механической желтухи. Вместе с тем, в ходе экстренного хирургического вмешательства, стремились к радикальному удалению первичного опухолевого очага;
- плановое, направленное на радикальное удаление опухоли и ее метастазов с возможным применением методики открытой интраоперационной химиогипертермической перфузии или паллиативное вмешательство.
3. В послеоперационном периоде у всех больных продолжали интенсивную комплексную терапию с учетом возраста, направленную на борьбу с эндогенной интоксикацией и ее последствиями, на восстановление функции печени и почек, моторной деятельности желудочно-кишечного тракта, профилактику легочных, тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений, ликвидацию водно-электролитных нарушений. Осуществляли коррекцию гиповолемии, кислотно-основного состояния, проводили парентеральное питание.
4. Проведение цикловой полихимиотерапии и (или) лучевой терапии.
Статистические методы обработки результатов исследования
Статистическую обработку результатов исследования проводили по стандартным программам для персональных компьютеров. Использовали специализированные пакеты прикладных программ для медико-биологических исследований (УStatistica-5.0Ф и УMicrosoft ExсellФ), обеспечивающих выполнение общепринятых математико-статистических методов (расчет параметров вариации признаков, t-критерий Стьюдента для зависимых равновеликих и независимых разновеликих выборок) [Григорьев С.Г. и соавт., 2002].
Результаты собственных исследований
и их обсуждение
Особенности лечения больных раком желудка в пожилом и старческом возрасте
Исследования показали, что наиболее частыми клиническими проявлениями рака желудка и его рецидива во всех возрастных группах были слабость - у 68,3% больных, отрыжка воздухом - у 68,0% больных, тошнота - у 63,5% больных, снижение аппетита - у 57,2% больных, снижение веса - у 55,5% больных, повышение температуры тела - у 54,7% больных.
При распространенном раке желудка наиболее частыми клиническими проявлениями были общая слабость - у 62,1%, анемия - у 55,8%, снижение массы тела - у 55%.
Такие жалобы, как анорексия, рвота, боли в животе, снижение массы тела, повышение температуры тела, одышка, кашель, увеличение живота, желтуха, увеличение периферических лимфатических узлов, анемия, предъявляли больные только с генерализованной стадией процесса. У больных пожилого и старческого возраста лидирующими клиническими проявлениями рака желудка были повышение температуры тела - у 34,3% и 14,3% больных, соответственно, снижение массы тела - у 30,8% и 10,7% больных, соответственно. У больных среднего возраста эти жалобы были на втором плане - только 11,7% и 5,7% больных, соответственно, страдали данными симптомами. На первом месте среди жалоб у больных среднего возраста были отрыжка воздухом (18,7%) и общая слабость (18,5%). Необходимо заметить, что такие жалобы, как одышка, кашель, увеличение живота, запоры, чувство тяжести в животе, желтуха, увеличение периферических лимфатических узлов не встретились у лиц молодого возраста и долгожителей (табл. 3).
Таблица 3
Жалобы больных и клинические проявления рака желудка и его рецидива в зависимости от возраста (n=600)
Клинические проявления рака желудка | Возраст | |||||||||||
Молодой | Средний | Пожилой | Старческий | Долгожит. | Итого | |||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Анорексия | 6 | 1,0 | 14 | 2,3 | 24 | 4,0 | 22 | 3,7 | - | - | 66 | 11,0 |
Снижение аппетита | 16 | 2,7 | 73 | 12,2 | 185 | 30,8 | 68 | 11,3 | 2 | 0,3 | 344 | 57,2 |
Общая слабость | 14 | 2,3 | 111 | 18,5 | 195 | 32,5 | 88 | 14,7 | 2 | 0,3 | 410 | 68,3 |
Тошнота | 12 | 2,0 | 94 | 15,7 | 186 | 31,0 | 88 | 14,7 | 1 | 0,1 | 381 | 63,5 |
Отрыжка | 18 | 3,0 | 112 | 18,7 | 202 | 33,7 | 74 | 12,3 | 2 | 0,3 | 408 | 68,0 |
Рвота | 11 | 1,8 | 76 | 12,7 | 175 | 29,2 | 54 | 9,0 | 1 | 0,1 | 317 | 52,8 |
Боли в животе | 2 | 0,3 | 42 | 7,0 | 64 | 10,7 | 40 | 6,7 | - | - | 148 | 24,7 |
Снижение веса | 12 | 2,0 | 70 | 11,7 | 185 | 30,8 | 64 | 10,7 | 2 | 0,3 | 333 | 55,5 |
Повышение температуры тела | 2 | 0,3 | 34 | 5,7 | 206 | 34,3 | 86 | 14,3 | 1 | 0,1 | 329 | 54,7 |
Мелена | 13 | 2,2 | 24 | 4,0 | 24 | 4,0 | 20 | 3,3 | - | - | 81 | 13,5 |
Одышка, кашель | - | - | 2 | 0,3 | 36 | 6,0 | 18 | 3,0 | - | - | 56 | 9,3 |
Увеличение живота | - | - | 2 | 0,3 | 38 | 6,4 | 20 | 3,3 | - | - | 60 | 10,0 |
Запоры | - | - | 46 | 7,7 | 64 | 10,7 | 29 | 4,8 | - | - | 139 | 23,2 |
Тяжесть в животе | - | - | 6 | 1,0 | 48 | 8,0 | 52 | 8,7 | - | - | 106 | 17,7 |
Желтуха | - | - | 2 | 0,3 | 7 | 1,2 | 3 | 0,5 | - | - | 12 | 2,0 |
Увеличение периферических лимфа- тических уз-лов | - | - | 3 | 0,5 | 6 | 1,0 | 6 | 1,0 | - | - | 15 | 2,5 |
Анемия | 12 | 2,0 | 94 | 15,7 | 187 | 31,1 | 73 | 12,2 | 2 | 0,3 | 368 | 61,3 |
В группе больных пожилого возраста диагностировано максимальное количество осложнений - 204 (40,8%), ведущее место среди которых занимали острая кишечная непроходимость - у 48 (9,6%) пациентов, развитие асцита-перитонита встретилось у 38 (7,6%) больных, прорастание опухолью поджелудочной железы диагностировано у 32 (6,4%) пациентов. На втором по количеству осложнений месте стоит группа больных старческого возраста, в этой группе зарегистрировано 131 (26,2%) осложнение, среди которых лидируют асцит-перитонит и желудочно-кишечное кровотечение - по 20 (4,0%), острая кишечная непроходимость и прорастание кишки и(или) ее брыжейки - по 18 (3,6%). Также нужно отметить, что большое число осложнений приходится на группу молодого возраста, у 13 (2,6%) из 22 человек, составляющих эту группу, диагностировано желудочно-кишечное кровотечение. Минимальное количество осложнений зарегистрировано в группе больных среднего возраста, при этом важно отметить, что из наиболее часто встретившихся в этой группе осложнений превалировали желудочно-кишечное кровотечение и острая кишечная непроходимость - у 24 (4,8%) и 20 (4,0%), соответственно (табл. 4). Различия в количестве осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста достоверны по сравнению с аналогичными показателями в группах больных молодого и среднего возраста (р<0,05).
Проведенные морфологические исследования показали, что наиболее частым гистологическим типом рака желудка была аденокарцинома - у 497 (99,4%) больных. Из них низкодифференцированную аденокарциному выявили у 213 (42,6%), умеренно дифференцированную - у 122 (24,4%), высокодифференцированную - у 91 (18,2%), перстневидноклеточный рак - у 71 (14,2%) пациента. На долю анаплазированного рака пришлось 0,6%.
Помимо основного заболевания у больных раком желудка отметили высокий уровень сопутствующей соматической патологии. Среди сопутствующих заболеваний превалировала ишемическая болезнь сердца (у 38,2% больных) и гипертоническая болезнь (у 41% больных). Среди патологии органов желудочно-кишечного тракта на первом месте стояли язвенная болезнь (у 26,4% больных) и хронический атрофический колит (у 25,8% больных). Заболеваниями органов внутренней секреции (сахарный диабет, гипо(гипер)тиреоз) страдали 19,8% больных, заболеваниями органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит) - 12% больных, заболеваниями мочевыделительной системы (хронический цистит, хронический пиелонефрит) - 8,6% больных, заболеваниями центральной нервной системы - 7,2% больных, системными заболеваниями - 2% больных. В группу прочих заболеваний отнесли катаракту, пигментный невус, липоматоз, опущение стенок влагалища, геморрой врожденные и вентральные грыжи, кисты урахуса и др.
Помимо этого, значительное количество больных имели сопутствующую хирургическую патологию. Так, хроническим калькулезным холециститом страдали - 38 (7,6%) больных, мочекаменной болезнью - 36 (7,2%) больных.
Таблица 4
Осложнения рака желудка в зависимости от возраста (n=500)
Характер осложнения | Возраст | |||||||||||
молодой | средний | пожилой | стар- | долго-жители | итого | |||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Асцит-перитонит | - | - | 2 | 0,4 | 38 | 7,6* | 20 | 4,0* | - | - | 60 | 12,0 |
Желудочно-кишечное кровотечение | 13 | 2,6 | 24 | 4,8 | 24 | 4,8 | 20 | 4,0 | - | - | 81 | 16,2 |
Острый панкреатит | - | - | 4 | 0,8 | 14 | 2,8* | 12 | 2,4* | - | - | 30 | 6,0 |
Острая кишечная непроходимость | - | - | 20 | 4,0 | 48 | 9,6* | 18 | 3,6 | - | - | 86 | 17,2 |
Прорастание поджелудочной железы | - | - | 9 | 1,8 | 32 | 6,4* | 16 | 3,2 | 1 | 0,2 | 58 | 11,6 |
Прорастание кишки и (или) ее брыжейки | - | - | 2 | 0,4 | 16 | 3,2* | 18 | 3,6* | 1 | 0,2 | 37 | 7,4 |
Прорастание печени | - | - | 2 | 0,4 | 8 | 1,6 | 6 | 1,2 | - | - | 16 | 3,2 |
Всего | 13 | 2,6 | 71 | 14,2 | 204 | 40,8* | 131 | 26,2* | 4 | 0,8 | 423 | 84,6 |
*p<0,05 по сравнению с показателями в группах больных молодого и среднего возраста.
Кроме того, у 70 (14%) пациентов диагностировали спаечную болезнь брюшины, которая развилась вследствие ранее перенесенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости по поводу острого аппендицита, острого холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, внематочной беременности, апоплексии яичника, пельвио-перитонита, острого гнойного аднексита и др.
При анализе зависимости частоты развития сопутствующей патологии от возраста больного было замечено, что в группе больных молодого возраста встретилась только язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (13,6%). В группе больных среднего возраста с примерно одинаковой частотой встретились такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический атрофический колит и заболевания органов внутренней секреции. Больные пожилого возраста чаще всего страдали гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца; язвенная болезнь, хронические колиты, заболевания печени и желчного пузыря были на втором месте; далее по частоте следовали заболевания центральной нервной системы и органов дыхания.
Таблица 5
Частота сопутствующей патологии у больных раком желудка
Заболевания | Молодой возраст n=22 | Средний возраст n=135 | Пожилой возраст n=245 | Стар- n=96 | Долго-жители n=2 | Итогоn=500 | ||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Ишемическая болезнь сердца | - | - | 27 | 20,0 | 106 | 43,3* | 56 | 58,3* | 2 | 100 | 191 | 38,2 |
Гипертоническая болезнь | - | - | 29 | 21,5 | 112 | 45,7* | 62 | 64,6* | 2 | 100 | 205 | 41,0 |
Заболевания центральной нервной системы | - | - | 4 | 3,0 | 16 | 6,5 | 14 | 14,6* | 2 | 100 | 36 | 7,2 |
Заболевания органов дыхания | - | - | 8 | 5,9 | 32 | 13,1 | 18 | 18,8* | 2 | 100 | 60 | 12,0 |
Язвенная болезнь | 3 | 13,6 | 29 | 21,5 | 78 | 31,8 | 22 | 22,9 | - | - | 132 | 26,4 |
Хронический атрофический колит | - | - | 27 | 20,0 | 76 | 31,0 | 24 | 25,0 | 2 | 100 | 129 | 25,8 |
Заболевания печени и желчного пузыря | - | - | 14 | 10,4 | 51 | 20,8* | 24 | 25,0* | 2 | 100 | 91 | 18,2 |
Заболевания органов внутренней секреции | - | - | 26 | 19,3 | 65 | 26,5* | 8 | 8,3 | - | - | 99 | 19,8 |
Заболевания органов мочевыдели- тельной системы | - | - | 6 | 4,4 | 26 | 10,6* | 9 | 9,4 | 2 | 100 | 43 | 8,6 |
Системные заболевания | - | - | 2 | 1,5 | 7 | 2,9 | 1 | 1,0 | - | - | 10 | 2,0 |
Сопутствующие онкозаболевания | - | - | 4 | 3,0 | 8 | 3,3 | 3 | 3,1 | - | - | 15 | 3,0 |
Прочие | 6 | 27,3 | 28 | 20,7 | 64 | 26,1 | 9 | 9,4 | 2 | 100 | 109 | 21,8 |
в зависимости от возраста (n=500)
*p<0,05 по сравнению с показателем в группе больных среднего возраста.
Среди больных старческого возраста максимальное количество больных также имели патологию сердечно-сосудистой системы, на втором месте стояли заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря, на третьем месте - заболевания центральной нервной системы и органов дыхания. Показатели в группах больных пожилого и старческого возраста были достоверны по сравнению с аналогичными показателями в группе больных среднего возраста (р<0,05). Реже всего во всех возрастных группах встретились системные заболевания (табл. 5).
Первично-множественный синхронный рак диагностировали у 15 (3%) больных среднего, пожилого и старческого возраста. Из них опухолевое поражение толстой кишки выявили у 6 больных (слепой - у 3, сигмовидной - у 1 , прямой - у 2 пациентов), поджелудочной железы - у 2 больных, желчных протоков - у 3 больных, мочевого пузыря - у 1 больного, нижней губы - у 1 больного, предстательной железы - у 1 больного и надпочечника Ц у 1 больного
Сопутствующая патология и, как мы предполагали, возрастные особенности организма во многом определяли сроки предоперационного периода и программу подготовки к хирургическому лечению. У больных старших возрастных групп выявлялся ряд тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих выполнения дополнительных диагностических исследований, консультаций специалистов, проведения предоперационной лекарственной терапии выявленной патологии. Длительность предоперационного периода главным образом зависела от тяжести сопутствующей патологии и возможности организма в целом перенести тяжелое оперативное вмешательство.
Все это увеличивало продолжительность предоперационного периода, а у 13 (2,6%) больных не позволило выполнить операцию. Необходимо отметить, что у больных молодого и среднего возрастов, абсолютных противопоказаний к оперативному лечению выявить не удалось. В результате анализа историй болезни установлено, что длительность предоперационного периода у больных молодого возраста составила в среднем 8,40,2 дня, у больных среднего возраста - 10,10,3 дня, в то время как у больных пожилого и старческого возраста - 12,70,4 дня и 13,10,3 дня, соответственно, что достоверно больше показателей у группах больных молодого и среднего возраста (р<0,05).
Разработанный нами диагностический алгоритм комплексного обследования больных в условиях специализированного лечебного учреждения, включающий фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию, ультразвуковое исследование, компьютерную, магнитно-резонансную, позитронно-эмиссионную томографии, эндовидеолапароскопию, позволил не только диагностировать рак желудка или его рецидив, но и получить данные о характере опухоли, её локализации, распространении, оценить состояние окружающих органов, возможность выполнения хирургического вмешательства. При этом получали морфологический материал для гистологического и цитологического исследований (табл. 6).
Таблица 6
Объем проведенных исследований у больных раком желудка и его рецидивом в зависимости от возраста (n=600)
Объем исследований | Молодой возраст | Средний возраст | Пожилой возраст | Стар- | Долго-жители | Итого | |||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
Рентгенография брюшной полости | 22 | 3,7 | 137 | 22,8 | 331 | 55,2 | 107 | 17,8 | 3 | 0,5 | 600 | 100 | |
Рентгенография грудной полости | 22 | 3,7 | 137 | 22,8 | 331 | 55,2 | 107 | 17,8 | 3 | 0,5 | 600 | 100 | |
Рентгеноскопия желудка | 22 | 3,7 | 137 | 22,8 | 331 | 55,2 | 107 | 17,8 | 3 | 0,5 | 600 | 100 | |
Энтерография | 2 | 0,3 | 38 | 6,3 | 126 | 21,0 | 76 | 12,7 | 1 | 0,2 | 243 | 40,5 | |
Выделительная урография | - | - | 8 | 1,3 | 36 | 6,0 | 23 | 3,8 | - | - | 67 | 11,1 | |
Фиброгастродуоде-носкопия | 17 | 2,8 | 123 | 20,5 | 286 | 47,7 | 81 | 13,5 | 1 | 0,2 | 508 | 84,6 | |
Ректороманоскопия | 18 | 3,0 | 107 | 17,8 | 281 | 46,8 | 87 | 14,5 | 3 | 0,5 | 496 | 82,6 | |
Колоноскопия | 10 | 1,7 | 90 | 15,0 | 128 | 21,3 | 10 | 1,7 | - | - | 238 | 39,7 | |
Ирригоскопия | 12 | 2,0 | 88 | 14,7 | 130 | 21,7 | 10 | 1,7 | - | - | 240 | 40,1 | |
Цистоскопия | - | - | 7 | 1,2 | 29 | 4,8 | 20 | 3,3 | - | - | 56 | 9,3 | |
Ультразвуковое исследование брюшной, плевральной полостей. | 22 | 3,7 | 137 | 22,8 | 331 | 55,2 | 107 | 17,8 | 3 | 0,5 | 600 | 100 | |
Компьютерная и(или) магнитнорезонанс-ная и(или) протонно-эмиссионная томографии. | 2 | 0,3 | 26 | 4,3 | 56 | 9,4 | 20 | 3,3 | - | - | 104 | 17,3 | |
апароцентез | - | - | - | - | 18 | 3,0 | 20 | 3,3 | - | - | 38 | 6,3 | |
Торакоцентез | - | - | - | - | 2 | 0,3 | - | - | - | - | 2 | 0,3 | |
апароскопия | 9 | 1,5 | 68 | 11,3 | 148 | 24,7 | 39 | 6,5 | - | - | 264 | 44,0 | |
Исследование концентрации онкомаркеров крови | 10 | 1,7 | 103 | 17,2 | 277 | 46,1 | 69 | 11,5 | - | - | 459 | 76,5 | |
Всего | 168 | 1206 | 2841 | 883 | 17 | 5115 | |||||||
При выявлении рака желудка дополнительные диагностические исследования для определения показаний к хирургическому вмешательству не требовались, поскольку поражение желудка злокачественным процессом является абсолютным показанием к операции, кроме неоперабельных случаев. Тем не менее, в предоперационном периоде продолжали обследование больных для выявления сопутствующей соматической патологии, оценки общего состояния пациентов и для уточнения степени распространенности опухолевого процесса.
По результатам обследования у 268 (53,6%) больных первичный опухолевый очаг локализовался в теле желудка, из них у 15 (3,0%) больных он распространялся на антральный отдел, у 12 (2,4%) - на кардиальный отдел желудка. В антральном отделе желудка первичный очаг выявили в 140 (28%) случаях, в кардиальном отделе желудка - у 66 (13,2%) больных, из них у 17 (3,4%) в процесс вовлекался пищевод. Тотальное поражение желудка было выявлено у 17 (3,4%) больных.
Зависимости между возрастом больного и локализацией первичного очага найдено не было.
Размеры первичной опухоли при I стадии рака желудка не превышали 3 см в наибольшем измерении. При II стадии в 57 (11,4%) случаях размеры опухоли достигали 5 см и в 7 (1,4%) случаях не превышали 10 см. При Ш стадии процесса в 51 (10,2%) случае опухоль достигала 10 см в наибольшем измерении и в 6 (1,2%) случаях - 25 см. При IV стадии рака желудка размеры опухоли чаще не превышали 10 см у 122 (24,4%) больных.
При исследовании зависимости размеров первичного очага от возраста больного было отмечено, что размеры первичной опухоли до 3,0 см с примерно одинаковой частотой встретились в возрастных группах молодого, среднего, пожилого и старческого возраста - 22 (4,4%), 37 (7,4%), 15 (3,0%), 5 (1,0%), соответственно. Случаи опухолевого поражения с размерами первичной опухоли до 5,0 см также равномерно распределились среди групп среднего, пожилого и старческого возраста - 52 (10,4%), 48 (9,6%), 46 (9,2%), соответственно. Однако следует заметить, что в группе больных молодого возраста во всех случаях размеры первичной опухоли не превышали 3,0 см. Обращает на себя внимание тот факт, что первичные опухоли размером до 10,0 см были отмечены только в группах больных среднего возраста - 38 (7,6%), пожилого возраста - 141 (28,2%) и долгожителей -1 (0,2%). Случаи роста первичной опухоли более 25 см отмечены наиболее часто в группах пожилого и старческого возраста - 41 (1,6%) и 45 (9,0%), соответственно.
При анализе историй болезни установлено, что у 93 (93%) больных рецидивом рака желудка диагноз направления был установлен правильно. У 7 (7%) больных рецидив рака желудка выявили во время плановой госпитализации для проведения полихимиотерапии.
Наиболее частыми клиническими проявлениями рецидива рака желудка оказались утомляемость и общая слабость, снижение аппетита и анемия - у 100% больных, увеличение живота за счет опухолевых масс или асцитической жидкости - у 72% больных. Жалобы, связанные с диспептическими расстройствами, отметили 76% больных, повышение температуры тела - 74% больных. Меленой, увеличением периферических лимфатических узлов, желтухой, страдали 8%, 5% и 2% больных, соответственно. Предъявляемые жалобы свидетельствовали о генерализации злокачественного процесса, т.е. о поздней диагностике рецидива рака желудка. Таким образом, симптомы и жалобы, которые, как правило, были менее значимыми в симптомокомплексе рака желудка, стали превалировать при рецидиве злокачественного процесса.
Наибольшее количество рецидивов рака желудка имелось в группе больных пожилого возраста, оно составило 86%, что достоверно больше по сравнению с показателями в группах больных среднего и старческого возраста (р<0,05). При этом максимальное количество случаев рецидива пришлось на 12-й, 24-й и 36-й месяцы после операции.
В группе больных молодого возраста рецидивов не было. Наименьшее число рецидивов рака желудка оказалось в группах больных среднего возраста и долгожителей - 2 и 1 случай, соответственно (рис.1).
Рис. 1. Частота развития рецидива рака желудка и время его возникновения в зависимости от возраста больных.
*p<0,05 по сравнению с показателем в группе больных среднего возраста.
Максимальное число рецидивов рака желудка развилось в группе больных с III и IV стадиями рака желудка, на 12-ом и 24-ом месяце после операции - у 22% и 25% больных, соответственно. Рецидив заболевания у больных с I и II стадиями злокачественного процесса отмечался существенно реже, при этом больше всего случаев развития рецидива рака желудка пришлось на 5 и 3 годы после операции - у 18% и 11% больных, соответственно.
Обширное метастазирование в органы брюшной полости и за ее пределы при распространенном раке желудка и его рецидиве привело к тому, что оперативные вмешательства выполнялись в условиях значительного распространения опухолевого процесса. Данное обстоятельство требовало индивидуального подхода к каждому больному, как в выборе методов обследования, длительности предоперационной подготовки, так и в объеме операции. В особенно тщательной предоперационной подготовке нуждались больные, у которых в опухолевый процесс был вовлечен кишечник, мочевыделительная система, печень и ее ворота, поджелудочная железа.
После установления стадии и распространенности злокачественного процесса 415 (83%) больных оперировали. У 27 (5,4%) больных провели комбинированное лечение, которое включало операцию с последующей химиотерапией или лучевой терапией. У 12 (2,4%) больных провели комплексное лечение, которое включало не только хирургическое вмешательство с химиотерапией, но и лучевую терапию. Терапевтические методы лечения - химиотерапия или лучевая терапия, были применены у 46 (9,2%) больных (табл. 7). По экстренным и срочным показаниям оперировали 63 (13,9%) больных. Целью операции было устранение развившихся осложнений, по возможности - удаление первичного опухолевого очага. Других больных оперировали в плановом порядке - 391 (86,1%) человек, и объем хирургического вмешательства у них зависел от распространенности опухолевого процесса, тяжести сопутствующей патологии и общего состояния организма.
Таблица 7
Методы лечения больных раком желудка в зависимости от возраста
| Возраст | Методы лечения | Итого | |||||||||||||
Операция | Операция, ХТ, ЛТ | Операция, ХТ | Операция, Т | ХТ | Т | ||||||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
Молодой | 8 | 1,6 | 1 | 0,2 | 1 | 0,2 | 1 | 0,2 | 11 | 2,2 | - | - | 22 | 4,4 | |
Средний | 115 | 23,0 | 2 | 0,4 | 3 | 0,6 | - | - | 12 | 2,4 | 3 | 0,6 | 135 | 27,0 | |
Пожилой | 226 | 45,2 | 4 | 0,8 | 3 | 0,6 | 2 | 0,4 | 8 | 1,6 | 2 | 0,4 | 245 | 49,0 | |
Старческий | 66 | 13,2 | 5 | 1,0 | 12 | 2,4 | 5 | 1,0 | 4 | 0,8 | 4 | 0,8 | 96 | 19,2 | |
Долгожители | - | - | - | - | - | - | - | - | 2 | 0,4 | - | - | 2 | 0,4 | |
Всего | 415 | 83,0 | 12 | 2,4 | 19 | 3,8 | 8 | 1,6 | 37 | 7,4 | 9 | 1,8 | 500 | 100 | |
При I и II стадиях рака желудка химиотерапию и лучевую терапию не проводили, так как хирургическое вмешательство считали окончательным этапом лечения, в связи с чем у 143 (28,6%) пациентов с I и II стадиями рака выполнили только операцию. В 46 (9,2%) случаях оперативное вмешательство было невыполнимым и бесперспективным из-за распространенности рака, наличия отдаленных метастазов и тяжести общего состояния больных и сопутствующей патологии. Этим пациентам провели паллиативную монохимиотерапию или монолучевую терапию. При этом назначение химиопрепаратов и доз лучевой терапии для каждого больного рассматривалось индивидуально. Лучевую терапию, как самостоятельный метод, так и в сочетании с другими методами, провели у 29 (5,8%) больных раком желудка. Как видно из данных таблицы 7, оперативное вмешательство не выполнялось только у 2 больных возраста долгожителей. В качестве лечения этим больным провели курсы монохимиотерапии 5-фторурацилом. Хирургический метод лечения рака желудка в группах больных молодого, зрелого, пожилого и старческого возрастов использовали, соответственно, у 8 (1,6%), 115 (23%), 226 (45,2%) и 66 (13,2%) больных. Химиотерапию, как этап комбинированного и комплексного лечения или как паллиативное лечение провели 68 (13,6%) пациентам, среди которых преобладали больные старческого возраста - 21 (4,2%) человек. Лучевая терапия в составе комбинированного, комплексного или самостоятельного лечения была проведена 29 (5,8%) больным, основное количество которых составили больные старческого возраста - 14 (2,8%) человек.
По объему выполненного хирургического вмешательства, операции разделили на 3 вида:
- Радикальные - гастрэктомия; дистальная субтотальная резекция желудка; проксимальная субтотальная резекция желудка.
- Паллиативные - резекция 2/3 желудка, атипичная резекция большой кривизны по Уонгестину, атипичная резекция малой кривизны по Шмидену, атипичная резекция дна желудка по Шалимову.
- Симптоматические - обходной гастроэнтероанастомоз; формирование гастро- или энтеростомы, вскрытие абсцесса и др.
Методика и техника выполнения операции во многом зависели от локализации первичного очага, его размеров и распространенности, метастатического поражения органов брюшной полости. Положение больного на спине на валике. Доступ - верхне-срединная лапаротомия от мечевидного отростка с обходом пупка слева. Такой широкий доступ и использование крючков Сигала позволяло полноценно осуществить ревизию всех органов брюшной полости, мобилизовать печень, без технических сложностей выполнить любой объем хирургического вмешательства.
По экстренным и срочным показаниям оперировали 63 (13,9%) больных из-за развившихся осложнений. Чаще всего причиной выполнения срочных и экстренных операций было кровотечение из распадающейся опухоли - 15 (23,8%); механическая желтуха - 12 (19,1%), острая желудочно-кишечная непроходимость - 9 (14,3%) больных.
Среди редко встретившихся диагностированы такие осложнения, как перфорация распадающейся опухоли, профузное кровотечение из опухоли, абсцессы печени - по 1 (1,6%) случаю.
Необходимо отметить тот факт, что практически все осложнения, из-за которых больных оперировали в экстренном порядке, развились в группе больных пожилого и старческого возраста.
Объем оперативного вмешательства при экстренных и срочных операциях устанавливался интраоперационно индивидуально в каждом конкретном случае. Так, при кровотечении из опухоли обычно выполнялась гастрэктомия в сочетании со спленэктомией, дополнявшейся наложением анастомоза; в других случаях производили перевязку левой желудочной артерии с наложением питательной энтеростомы; также выполнялись атипичные резекции желудка с кровоточащей опухолью.
Таблица 8
Характер осложнений, развившихся у больных раком желудка после экстренных операций, в зависимости от возраста (n=63)
| Осложнение | Возраст | итого | ||||||||||
молодой | средний | пожилой | старче-ский | долгожи-тели | ||||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Острая кишечная непроходимость | - | - | - | - | 8 | 12,7 | 4 | 6,3 | - | - | 12 | 19,0 |
Внутрибрюшное кровотечение | - | - | 1 | 1,6 | 5 | 7,9 | 4 | 6,3 | - | - | 10 | 15,8 |
Перитонит | - | - | 1 | 1,6 | 4 | 6,3 | 1 | 1,6 | - | - | 6 | 9,5 |
Несостоятельность анастомоза | - | - | - | - | - | - | 4 | 6,3 | - | - | 4 | 6,3 |
Внутрибрюшные абсцессы | - | - | - | - | 1 | 1,6 | 3 | 4,7 | - | - | 4 | 6,3 |
Механическая желтуха | - | - | - | - | 1 | 1,6 | 3 | 4,7 | - | - | 4 | 6,3 |
ТЭЛА | - | - | - | - | 1 | 1,6 | 3 | 4,7 | - | - | 4 | 6,3 |
Острый инфаркт миокарда | - | - | - | - | 1 | 1,6 | 1 | 1,6 | - | - | 2 | 3,2 |
Острое нарушение мозгового кровообращения | - | - | - | - | - | - | 1 | 1,6 | - | - | 1 | 1,6 |
Всего | - | - | 2 | 3,2 | 21 | 33,3* | 24 | 37,8* | - | - | 47 | 74,3 |
*p<0,05 по сравнению с показателем в группе больных среднего возраста.
При развитии острой кишечной непроходимости, выполнялись гастростомия (при проксимальном расположении опухоли); гастроэнтероанастомоз (при дистальном расположении опухли); экстирпация желудка (тотальное поражение); экстирпация желудка с резекцией тонкой кишки и наложением энтеро-энтероанастомоза; гастроэнтероанастомоз дополнявшийся резекцией тонкой кишки и наложением искусственного ануса; гастрэктомия в сочетании с правосторонней гемиколонэктомией.
Из числа экстренных оперативных вмешательств у 40 (63,4%) больных выполнили паллиативные оперативные вмешательства; только в 36,6% случаев удалось выполнить радикальную операцию (в 14 случаях гастрэктомию, в 9 случаях - дистальную субтотальную резекцию желудка).
Основную долю экстренных оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста составили паллиативные оперативные вмешательства - 18 (28,6%) и 20 (31,6%) случаев, соответственно. Радикальные экстренные оперативные вмешательства удалось выполнить в группе больных пожилого возраста у 16 (25,4%) больных, в группе старческого возраста - у 7 (11,2%) пациентов. Как следует из таблицы 8, после экстренных операций в послеоперационном периоде у 47 (76,4%) пациентов развились осложнения: у 12 (19%) - острая кишечная непроходимость, у 10 (15,8%) - внутрибрюшное кровотечение, у 6 (9,5%) - перитонит, у 4 (6,3%) - острый панкреатит осложненный механической желтухой, у 4 (6,3%) - внутрибрюшной абсцесс, у 4 (6,3%) - несостоятельность анастомоза, у 4 (6,3%) - тромбоэмболия легочной артерии, у 2 (3,2%) - острый инфаркт миокарда, у 1 (1,6%) больного - инсульт головного мозга. В подавляющем большинстве случаев послеоперационные осложнения развились в группах больных пожилого и старческого возраста - 21 (33,3%) и 24 (37,8%) случаев, соответственно (р<0,05 по сравнению с показателем в группе больных среднего возраста). В группе больных среднего возраста встретились единичные случаи развития перитонита и внутрибрюшного кровотечения. В группах больных молодого возраста и долгожителей осложнений не зафиксировано.
В плановом порядке оперировали 391 больного. В 70 (17,9%) случаях выполнили симптоматические вмешательства из-за распространенности злокачественного процесса (формирование обходных анастомозов, энтеростомы, гастростомы, колостомы, вскрытие и дренирование абсцессов, рассечение спаек, назогастроинтестинальную интубацию желудочно-кишечного тракта и др.).
Таким образом, при плановом хирургическом вмешательстве радикальные операции удалось выполнить у 292 (74,7%) больных, паллиативные - у 29 (7,4%), симптоматические - у 70 (17,9%) пациентов. С увеличением возраста больного снижается радикальность выполненных оперативных вмешательств. Больным молодого возраста были выполнены только радикальные оперативные вмешательства. В группе больных среднего возраста у 4 (1%) больных распространенность процесса не позволила выполнить радикальную операцию. В группах больных пожилого и старческого возраста были выполнены все виды оперативных вмешательств - паллиативные - у 11 (2,9%) и 18 (4,6%), симптоматические - у 36 (9,2%) и 29 (7,4%), радикальные - у 126 (32,2%) и 92 (23,5%) больных, соответственно.
При этом из-за распространенности злокачественного процесса на соседние органы и метастатическое их поражение в 192 (42,3%) случаях потребовалось расширение объема операции, т.е. выполнение расширенных комбинированных вмешательств. Чаще всего основной объем оперативного вмешательства дополнялся резекцией поджелудочной железы - в 58 (30,3%) случаях, резекцией поперечной ободочной кишки - в 37 (19,3%), холецистэктомией - в 25 (12,9%), резекцией пищевода - в 18 (9,3%), резекцией печени - в 16 (8,4%), резекцией диафрагмы и удалением надпочечника Ц в 11 (5,7%), резекцией двенадцатиперстной кишки - в 9 (4,8%), удалением яичника - в 5 (5,7%) случаях. Редко операции дополнялись аппендэктомией (у 2 больных) (табл. 9).
Таблица 9
Расширенные, комбинированные операции, выполненные у больных разного возраста с распространенным раком желудка (n=192)
Объем операции | Возраст | Итого | ||||||||||
молодой | зрелый | пожилой | старческий | долгожи-тели | ||||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Резекция пищевода | - | - | - | - | 3 | 1,6 | 15 | 7,8 | - | - | 18 | 9,3 |
Резекция печени | - | - | - | - | 8 | 4,2 | 8 | 4,2 | - | - | 16 | 8,4 |
Резекция поджелудочной железы | - | - | 8 | 4,2 | 22 | 11,5 | 28 | 14,6 | - | - | 58 | 30,3 |
Резекция поперечной ободочной кишки | - | - | 4 | 2,1 | 6 | 3,1 | 27 | 14,1 | - | - | 37 | 19,3 |
Резекция двенадцати-перстной кишки | - | - | - | - | 3 | 1,6 | 6 | 3,1 | - | - | 9 | 4,8 |
Резекция диафрагмы | - | - | 1 | 0,5 | 4 | 2,1 | 6 | 3,1 | - | - | 11 | 5,7 |
Аппендэктомия | - | - | - | - | 1 | 0,5 | 1 | 0,5 | - | - | 2 | 1,0 |
Холецистэктомия | - | - | 1 | 0,5 | 12 | 6,2 | 12 | 6,2 | - | - | 25 | 12,9 |
Овариоэктомия | - | - | - | - | 3 | 1,6 | 2 | 1,0 | - | - | 5 | 2,6 |
Удаление надпочечника | - | - | 1 | 0,5 | 6 | 3,1 | 4 | 2,1 | - | - | 11 | 5,7 |
Всего | - | - | 15 | 7,8 | 68 | 35,5 | 109 | 56,7 | 192 | 100 | ||
Помимо этого, у 12 пациентов выполнили холедохолитотомию, наружное дренирование холедоха по поводу сопутствующей желче-каменной болезни, у 11 больных - грыжесечение и пластику передней брюшной стенки по поводу вентральной или паховой грыжи, резекцию передней брюшной стенки по поводу прорастания опухоли выполнили у 2 больных, резекцию стенки мочевого пузыря и удаление опухоли нижней губы выполнили у 1 больного.
Таблица 10
Характер осложнений, развившихся у больных раком желудка, после расширенных операций в зависимости от возраста (n=192).
| Осложнение | Возраст | итого | ||||||||||
молодой | зрелый | пожилой | старче-ский | долгожи-тели | ||||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Острая кишечная непроходимость | - | - | 2 | 1,0 | 6 | 3,1 | 8 | 4,2 | - | - | 16 | 8,4 |
Внутрибрюшное кровотечение | - | - | 2 | 1,0 | 2 | 1,0 | 8 | 4,2 | - | - | 12 | 6,2 |
Перитонит | - | - | - | - | 6 | 3,1 | 8 | 4,2 | - | - | 14 | 7,3 |
Несостоятельность анастомоза | - | - | - | - | 10 | 5,2 | 8 | 4,2 | - | - | 18 | 9,4 |
Внутрибрюшные абсцессы | - | - | - | - | - | - | 2 | 1,0 | - | - | 2 | 1,0 |
Механическая желтуха | - | - | - | - | - | - | 1 | 0,5 | - | - | 1 | 0,5 |
Тромбоэмболия легочной артерии | - | - | - | - | 1 | 0,5 | 5 | 2,6 | - | - | 6 | 3,1 |
Острый инфаркт миокарда | - | - | - | - | - | - | 2 | 1,0 | - | - | 2 | 1,0 |
Пневмония | - | - | - | - | - | - | 1 | 0,5 | - | - | 1 | 0,5 |
Всего | - | - | 4 | 2,0 | 25 | 12,9* | 43 | 22,4* | - | - | 72 | 37,5 |
*p<0,05 по сравнению с показателем в группе больных среднего возраста.
После плановых расширенных операций осложнения развились у 72 (37,5%) больных (табл. 10): несостоятельность анастомоза - у 18 (9,4%), острая кишечная непроходимость - у 16 (8,4%), перитонит - у 14 (7,3%), внутрибрюшное кровотечение - у 12 (6,3%), тромбоэмболия легочной артерии - у 6 (3,1%), инфаркт миокарда и внутрибрюшной абсцесс - у 2 (1%), левосторонняя пневмония и механическая желтуха - у 1 (0,5%) больного. Так же как и после экстренных оперативных вмешательств, максимальное количество послеоперационных осложнений после плановых операций наблюдается в группах больных пожилого и старческого возраста - 25 (12,9%) и 43 (22,4%) случаев, соответственно (р<0,05 по сравнению с показателем в группе больных среднего возраста). В группах больных молодого возраста и долгожителей осложнений не было. Только 4 (2,0%) случая послеоперационных осложнений развились в группе среднего возраста. Развившиеся после расширенных операций осложнения в 63 случаях потребовали повторного хирургического вмешательства. Несмотря на проводимую интенсивную терапию 6 человек умерли. Во всех случаях причиной смерти была тромбоэмболия легочной артерии. Послеоперационная летальность в группе больных, перенесших расширенные плановые операции, составила 1,5%.
В 262 (57,7%) случаях расширения объема радикальной плановой операции не потребовалось, этим больным был выполнен стандартный объем оперативного вмешательства. После стандартных плановых операций, осложнения развились у 22 (8,4%) больных, среди которых внутрибрюшное кровотечение диагностировали у 10 (3,8%) больных, несостоятельность анастомоза и нагноение послеоперационной раны - у 4 (1,5%), острую кишечную непроходимость и пневмонию - у 2 (0,8%) больных.
Развитие осложнений после стандартных по объему операций в 16 случаях потребовало выполнения повторного хирургического вмешательства. В раннем послеоперационном периоде в группе больных, которым был выполнен стандартный объем радикального оперативного вмешательства, летальных исходов не было.
При анализе непосредственных исходов хирургического вмешательства установили, что операции, выполняемые по поводу рака желудка, являются высокотравматичными вмешательствами и в ряде случаев сопровождаются расширением объема операции и развитием тяжелых послеоперационных осложнений, особенно в группах больных пожилого и старческого возраста.
Из числа больных с первично-множественным раком оперировали 40% пациентов. 9 больных были признаны неоперабельными из-за распространенности опухолевого процесса (8 больных) и преклонного возраста (старше 90 лет - 1 случай). У 2 больных помимо гастрэктомии выполнена передняя резекция прямой кишки и у 2 больных - резекция головки поджелудочной железы. У 1 больного резецирована опухоль нижней губы и у 1 больного проведено удаление надпочечника.
Летальность после выполнения оперативных вмешательств по поводу первично-множественного рака составила 66,6% (умерли 4 человека). Причиной летальных исходов в послеоперационном периоде в 3 случаях был общий перитонит, развившийся вследствие несостоятельности швов анастомоза, в 1 случае - тромбоэмболия легочной артерии.
2 больных, перенесших операции по поводу первично-множественного рака, прожили по 3 месяца. Причиной их смерти был синдром полиорганной недостаточности.
Через 1 месяц после операции больным начинали проводить специфическую химиотерапию. У 18 больных провели от 1 до 8 курсов монохимиотерапии 5-фторурацилом в дозировке 425 - 750 мг/м, в том числе и с эндолимфатическим введением препарата через катетеризированный паховый лимфатический узел. У 10 больных провели 4-6 курсов 5-фторурацилом по 750 мг/м в сочетании с платидиамом в дозе 125 мг/м.
Помимо этого, при проведении цикловой полихимиотерапии использовали различные схемы назначения препаратов. При назначении лучевой терапии не было стандартизированного подхода. Облучение проводили на гамма-терапевтических установках Рокус, линейном ускорителе ЛУЭВ-15 МГ тормозным излучением с энергией 15 МэВ.
Особенности лечения больных пожилого и старческого возраста при рецидиве рака желудка
Развитие рецидива рака желудка после перенесенной дистальной резекции желудка диагностировано у 60,9% больных, после гастрэктомии - у 29,9% больных, после проксимальной резекции - у 9,2% больных. При повторном хирургическом вмешательстве у 87 пациентов радикальный характер носили 20 (23%) операций, паллиативный - 66 (75,8%), симптоматический - 1 (1,2%) операция. К радикальным операциям отнесли экстирпацию культи резецированного желудка (15 случаев), резекцию (экстирпацию) пищеводно-кишечного анастомоза (5 случаев).
У всех больных данной группы, наряду с удалением опухоли в зоне рецидива, выполняли резекцию или удаление смежных органов и тканей, вовлеченных в опухолевый процесс. Резекцию пищевода выполнили у 55 (63,2%) больных, поджелудочной железы - у 48 (55,2%), печени - у 31 (35,6%), поперечной ободочной кишки - у 22 (25,3%), двенадцатиперстной кишки и диафрагмы - у 12 (13,8%), резекцию толстой кишки - у 6 (6,9%), резекцию стенки мочевого пузыря - у 4 (4,6%), холедохолитотомию, наружное дренирование холедоха по поводу сопутствующей желче-каменной болезни - у 2 (2,3%), резекцию мочеточника и передней брюшной стенки - у 1 (1,1%) больного.
У 58 (66,7%) больных после перенесенной операции по поводу рецидива рака желудка в послеоперационном периоде развились осложнения, которые в 52 случаях потребовали повторного хирургического вмешательства. Острая кишечная непроходимость развилась у 28 (32,2%) больных, несостоятельность анастомоза - у 16 (18,4%), перитонит - у 8 (9,2%) пациентов. У 2 (2,3%) больных послеоперационный период осложнился внутрибрюшным абсцессом, тромбоэмболией легочной артерии, нагноением послеоперационной раны. В раннем послеоперационном периоде умерли 4 больных. Послеоперационная летальность в данной группе составила 4,6%. Причинами летальных исходов стали тромбоэмболия легочной артерии и острая массивная кровопотеря.
В группе больных молодого возраста рецидивов развития рака желудка зарегистрировано не было. 2 пациента среднего возраста были прооперированы по поводу рецидива рака желудка в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией. В наиболее многочисленной группе больных пожилого возраста основным методом лечения была повторная операция - 79% случаев, у 5% больных операция сочеталась с химиотерапией, у 2% больных - с лучевой терапией. 13 больных старших возрастных групп были признаны неоперабельными из-за целого ряда факторов (распространенности процесса, возрастных особенностей организма, общего состояния организма, наличия тяжелой сопутствующей патологии).
Количество циклов химиотерапии определялось индивидуально для каждого больного в зависимости от распространенности опухолевого процесса, возрастных особенностей, индивидуальной переносимости химиопрепаратов, сопутствующей патологии.
При назначении лучевой терапии также не было стандартизированного подхода. Показаниями к проведению лучевой терапии, главным образом, был выраженный болевой синдром и(или) сдавление опухолью жизненно важных органов (аорты, воротной вены и др.).
Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком желудка и его рецидивом в пожилом и старческом возрасте
Полученные результаты только хирургического лечения рака желудка показали, что из 415 больных в ближайшем (до 1 месяца) послеоперационном периоде умерли 72 (17,3%). Причиной смерти у 28 (38,9%) больных стал синдром полиорганной недостаточности, острая дыхательная недостаточность - у 14 (19,4%), острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 10 (13,9%), разлитой перитонит - у 8 (11,1%), острая массивная кровопотеря - у 5 (6,9%), тромбоэмболия легочной артерии - у 4 (5,6%), острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность и сепсис - у 1 (1,4%) больного.
Отдаленные результаты хирургического лечения проследили у 128 (30,8%) больных раком желудка. В течение 3 месяцев после операции по поводу рака желудка умерли 55 (43%) больных; в течение первого года умерли 50 (38,9%) больных; 2 года прожили 10 (7,8%) больных, 3 года - 4 (3,1%), 5 лет и более - 9 (7,2%) больных. В группе больных молодого возраста максимальное количество больных прожило 3 года после оперативного лечения. В группе больных среднего и пожилого возраста основная масса больных погибла в течение 2 лет после операции. В группе больных старческого возраста 1 больной прожил более 5 лет, остальные не прожили и года. В группе долгожителей больные не оперировались.
34 больным I и II стадией рака выполнялись операции только стандартного объема, среди которых в течение первого года умерли 15 (11,8%) больных, 2 года прожили - 8 (6,4%), 3 года - 3 (2,4%), 5 и более лет - 7 (6,3%) человек.
Больным с Ш стадией рака желудка выполнялись различные оперативные вмешательства (рис. 2). Стандартные по объему операции были выполнены у 4 (3,2%) больных, все больные погибли в течение 1 года. Расширенные оперативные вмешательства перенесли 28 (21,9%) больных, из которых 24 (18,7%) больных умерли в течение первого года, 2 (1,6%) больных прожили 2 года, по 1 (0,8%) больному прожили 3 и 5 лет. При паллиативном характере операции 3 (2,3%) больных прожили 3 месяца, 2 (1,6%) - 6 месяцев, 1 (0,8%) больной - 1 год. Примерно такая же выживаемость у больных с симптоматическими по объему операциями: 2 (1,6%) больных - 3 месяца, по 1 (0,8%) больному прожили 6 и 12 месяцев.
Рис. 2. Выживаемость больных раком желудка в Ш стадии в зависимости от объема оперативного вмешательства.
Больным с IV стадией рака желудка были выполнены 30 (23,0%) расширенных, 13 (10,0%) паллиативных и 9 (7,1%) симптоматических операций (рис. 3). При расширенном объеме операции 16 (12,3%) больных погибли в течение 3 месяцев, 12 (9,1%) больных прожили 6 месяцев, 2 (1,6%) больных - 12 месяцев. При паллиативном и симптоматическом характере оперативного вмешательства 15 (11,6%) больных умерли в течение 3 месяцев, 7 (5,5%) прожили года.
Рис. 3. Выживаемость больных раком желудка в IV стадии в зависимости от объема оперативного вмешательства.
Прогрессирующий рост опухоли после паллиативных вмешательств, локорегиональный рецидив и метастатическое поражение органов и тканей после радикальных операций явились показанием к проведению комбинированного (операция в сочетании с химиотерапией или лучевой терапией) и комплексного (операция в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией) лечения больных раком желудка. В связи с этим у 16 (12,6%) больных в послеоперационном периоде провели химиотерапию, у 7 (5,5%) - лучевую терапию, у 9 (7,2%) больных - химиолучевую терапию. Показанием к проведению химиолучевой терапии после радикальной операции считали наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и инвазию опухоли в магистральные сосуды, а при паллиативных и симптоматических операциях - прогрессирующий местно распространенный рост опухоли, вовлечение в опухолевый процесс жизненно важных органов и выраженный болевой синдром. Необходимо отметить, что оперативное вмешательство, как самостоятельный метод лечения рака желудка, выполнялось только у больных с I и II стадиями рака - 34 (26,5%) человека. Отдельную группу составили пациенты, которым проводилось комбинированное и комплексное лечение. 16 (12,6%) больным провели цикловую послеоперационную химиотерапию, среди которых 3 месяца прожили 6 (4,8%) больных, 6 месяцев - 3 (2,3%), 1 год - 3 (2,3%), 2 года - 2 (1,6%), 3 года - 1 (0,8%), 5 лет - 1 (0,8%) (рис. 4).
Больные, которым проводилась послеоперационная лучевая терапия, умерли в течение 2 лет: 3 месяца прожили 3 (2,3%) больных, 6 месяцев - 2 (1,6%), 1 и 2 года - по 1 (0,8%) больному. По 2 (1,6%) больных, получивших химиолучевое лечение в послеоперационном периоде, прожили 3, 6 и 12 месяцев, по 1 (0,8%) больному прожили 2, 3 и 5 лет.
Рис. 4. Продолжительность жизни больных раком желудка
в зависимости от вида лечения.
Из числа больных, оперированных по поводу рецидива рака желудка, удалось проследить продолжительность жизни у 45 больных, из них радикально оперированы - 10.
Рис. 5. Продолжительность жизни больных рецидивом рака желудка
в зависимости от вида операции.
Полученные результаты показали, что все больные, которым были выполнены паллиативные операции, умерли в течение 6 месяцев, в ближайшем послеоперационном периоде умерли 29 (64,8%) больных. Отдаленные результаты удалось проследить у 16 больных. Из числа радикально оперированных больных по 1 (2,2%) больному прожили 3 и 6 месяцев, по 2 (4,4%) больных - 12 и 24 месяца, 3 (6,6%) больных прожили 3 года. Из 35 (78%) больных, которые перенесли паллиативные оперативные вмешательства, более года не прожил не один больной (рис. 5).
Причинами летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных рецидивом рака желудка стали тромбоэмболия легочной артерии (у 2 (6,9%) больных), острая массивная кровопотеря на фоне раковой интоксикации (у 2 (6,9%) больных), синдром полиорганной недостаточности на фоне раковой интоксикации (у 20 (69,2%) больных), по 1 (3,4%) больному умерли от острой сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной, почечной недостаточности и разлитого перитонита.
Повышение эффективности лечения больных раком желудка и его рецидивом в пожилом и старческом возрасте
В настоящее время одной из главных причин отказа от выполнения радикальной операции при раке желудка, является канцероматоз брюшины, поскольку химиотерапия при канцероматозе не эффективна.
Новым направлением в хирургии рака желудка и его рецидива, осложненного канцероматозом брюшины, является применение циторедуктивной операции (удаление первичной опухоли и перитонеоэктомия) в сочетании с последующей интраоперационной химиогипертермической перфузией.
Основная идея данной методики заключается в проточной подаче цитостатических химиопрепаратов, нагретых до температуры 47С, в брюшную полость для равномерного их распределения по брюшной полости. Скорость подачи перфузата составляет 1000 мл/мин; время перфузии - около 90 минут. В качестве химиопрепаратов для гипертермической перфузии при раке желудка и его рецидиве использовали цисплатин в дозе 50-100 мг на 1 м (общая доза 100-200 мг), митамицин С по 10 мг/л (при общей дозе 60 мг).
Данная методика была применена при лечении 30 пациентов пожилого возраста, среди которых было 24 мужчины и 6 женщин. Средний возраст в данной группе пациентов составил 64+1,1 года, минимальный - 61 год у мужчин и 62 года у женщин, максимальный - 76 лет у мужчин и 72 года у женщин.
Все больные имели генерализованную стадию злокачественного процесса. Опухолевое поражение желудка сопровождалось вовлечением в патологический процесс других органов брюшной полости (поджелудочная железа, селезенка, печень, кишечник и др.).
Все больные оперировались в плановом порядке, объем оперативного вмешательства определялся индивидуально в зависимости от типа опухолевого роста.
Основной этап сочетался с вмешательством на другом пораженном органе (брюшина, печень, поджелудочная железа, кишечник, матка и ее придатки, лимфатические узлы забрюшинного пространства). Желудок мобилизовали в едином блоке с большим и малым сальниками, обязательным компонентом гастрэктомии считалось удаление лимфатических узлов по ходу чревного ствола, печеночной и селезеночной артерии. Лимфатические узлы по ходу общей печеночной артерии, чревного ствола, селезеночных сосудов резецировались при наличии макроскопических изменений.
имфаденэктомия из забрюшинного пространства представляла собой удаление лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальных, парааортальных от уровня почечных артерий до подвздошных - такой объем лимфаденэктомии выполнили у 4 (13,3%) больных. В данной группе больных спленэктомия выполнена в 100 % случаев. Гастрэктомия у 8 (26,6%) больных была дополнена резекцией брюшины. Это были нестандартные операции удаления париетальной и висцеральной брюшины. При резектабельности метастазов печени выполняли резекцию одной или двух долей. Резектабельной считалась ситуация, при которой объем визуально не измененной печеночной ткани был не менее 50%. Резекция печени выполнена 8 (26,6%) пациентам. Гастрэктомия с экстирпацией матки с придатками выполнена у 6 (20%) больных.
Наиболее травматичными и длительными были оперативные вмешательства при рецидиве рака желудка. Экстирпаций культи желудка в сочетании с резекцией печени и резекцией тела и хвоста поджелудочной железы выполнено 4 (13,3%) больным. Размеры первичной опухоли у данной группы больных не превышали 10 см в наибольшем измерении.
Проведенные морфологические исследования макропрепаратов, показали, что у всех пациентов гистологическим типом рецидивного рака желудка была аденокарцинома различной степени дифференцировки.
После выполнения основного этапа операции больным под продолжающимся наркозом проводили сеанс химиогипертермической перфузии. По результатам патологоанатомических исследований и исследований макропрепаратов установлено, что химиопрепарат при проведении внутрибрюшной гипертермической перфузии проникает в глубь опухоли не более чем на 3 мм, поэтому считали обязательным максимальное удаление метастатических очагов, превышающих размеры 1,0 см в диаметре. Далее в послеоперационном периоде больным проводили цикловую полихимиотерапию, количество циклов определялось индивидуально в зависимости от переносимости химиопрепаратов.
Таблица 11
Продолжительность жизни больных пожилого и старческого возраста при генерализованной стадии рака желудка и его рецидива в зависимости от метода лечения
Метод лечения (количество больных) | Выживаемость больных (%) | ||||||
1 мес. | 3 мес. | 6 мес. | 1 год | 2 года | 3 года | 5 лет и более | |
Паллиативная операция (n=128) | 30,5 | 7,8 | 3,9 | - | - | - | - |
Радикальная операция стандартного объема (n=128) | 0,8 | 7,0 | 3,9 | 7,0 | 7,8 | 4,7 | 3,9 |
Симптоматическая операция (128) | - | 7,0 | 2,3 | 0,8 | - | - | - |
Радикальная операция расширенного объема (n=128) | - | 21,1 | 16,4 | 4,7 | 1,6 | 0,8 | - |
Радикальная операция расширенного объема с применением методики химиогипертермической перфузии (n=30) | 6,6 | 13,3 | 26,6 | 36,6* | 6,6 | 10* | - |
Терапевтические методы (n=18) | 11,1 | 22,2 | 55,5 | 11,1 | - | - | - |
* р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем при лечении другими методами.
Несмотря на проводимую интенсивную терапию 2 пациента умерли в ближайшем послеоперационном периоде (до 1 месяца). Послеоперационная летальность в группе больных, перенесших расширенные плановые операции с применением химиогипертермической перфузии, составила 6,6%. Отдаленные результаты применения химиогипертермической перфузии показали, что трехлетняя выживаемость составляет 33,3%. Средняя продолжительность жизни пациентов составила 18,1+1,2 месяца. Эффективность лечения оценивали также по исчезновению злокачественного асцита, отсутствию положительной цитологической верификации при исследовании смывов через дренажи брюшной полости после гипертермической перфузии. У 11 (36,6%) больных инраоперационно проводили лаваж брюшной полости с последующим центрифугированием и микроскопией осадка, у 8 (26,6%) получены атипические клетки. При повторном исследовании смывов брюшной полости через дренажные трубки, только у 1 (3,3%) больного обнаружены раковые клетки. Через 10 месяцев, 1 (3,3%) больного пришлось оперировать по поводу рецидива канцероматоза, который проявился острой кишечной непроходимостью. 2 (6,6%) больных умерли в конце второго года после перенесенной операции, 3 (10%) больных прожили без признаков рецидивирования 3 года.
Таким образом, сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с распространенными формами рака желудка и его рецидива показал, что наиболее эффективным является проведение радикальной операции расширенного объема с применением методики химиогипертермической перфузии. При этом методе лечения наблюдается достоверно большая по сравнению с показателями при использовании других методов лечения (р<0,05) выживаемость (3 года прожили 33,3% больных) и максимальная средняя продолжительность жизни пациентов пожилого и старческого возраста (18,1+1,2 мес.)
ВЫВОДЫ
1. Максимальный риск развития рака желудка и его рецидива с возможным первично-множественным опухолевым поражением приходится на пожилой возраст. В 70% случаев рак желудка и его рецидив диагностируется в генерализованной стадии, что обуславливает развитие у 67% больных пожилого и старческого возраста осложнений, угрожающих жизни. У больных пожилого и старческого возраста рак желудка и его рецидив проявляются максимальным количеством клинических симптомов и сопутствующей патологии в отличие от других возрастных групп.
2. Наиболее информативными методами исследования при распространенном раке желудка и его рецидиве для всех возрастных групп являются фиброгастродуоденоскопия, рентгеноскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томографии, эндовидеолапароскопия.
3. При распространенном раке желудка и его рецидиве всем больным показано углубленное обследование. На основании разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма можно заключить, что длительность предоперационного периода, количество лабораторно-инструментальных исследований не зависит от возраста пациента, а главным образом зависит от наличия и тяжести сопутствующей патологии.
4. Длительность предоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста в 1,2-1,5 раза превышает этот показатель у больных молодого возраста и среднего возраста.
5. 83% больных, страдающих раком желудка, могут быть прооперированы, 5,4% больных получают комбинированное лечение в виде операции и химиотерапии или лучевой терапии, 2,4% больных получают комплексное лечение в виде операции в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией, 9,2% больных признаются неоперабельными и получают терапевтические виды лечения. 13,9% больных пожилого и старческого возраста оперируются в экстренном порядке, из них 36,6% больных оперируются радикально. Радикальный характер планового оперативного лечения в старших возрастных группах возможен в 55,7% случаев: с увеличением возраста пациента снижается радикальность оперативных вмешательств и увеличивается количество послеоперационных осложнений.
6. С увеличением возраста пациента, страдающего раком желудка и его рецидивом, стандартный объем оперативного вмешательства должен быть расширен резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов, что является необходимым условием для выполнения радикальной операции, объем выполняемого оперативного вмешательства должен определяться индивидуально для каждого пациента.
7. Рецидив рака желудка развивается в течение первых трех лет после перенесенной операции не зависимо от возраста, чаще после дистальной субтотальной резекции желудка, что влечет за собой повторное оперативное вмешательство, которое в 100% случаев требует расширения объема операций, которые в 23% случаев носят радикальный характер.
8. При расширении объема выполняемых хирургических вмешательств не снижается выживаемость больных относительно стандартных по объему операций. Применение комбинированных и комплексных методов лечения рака желудка и его рецидива неэффективно и не увеличивает выживаемость оперированных больных.
9. Послеоперационная летальность при использовании интраоперационной химиогипертермической перфузии не превышает 6,6%. Трехлетняя выживаемость составляет 33,3%, а средняя продолжительность жизни больных пожилого и старческого возраста с генерализованной стадией рака желудка и его рецидива, которые перенесли комплексное лечение с использованием метода открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии, составляет 18,1+1,2 месяца.
10. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм, включающий фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию, ультразвуковое исследование, компьютерную, магнитно-резонансную, позитронно-эмиссионную томографии, эндовидеолапароскопию с последующим выполнением оперативного вмешательства, расширенного резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов и дополненного интраоперационной химиогипертермической перфузией, является оптимальным для обследования и лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенными формами рака желудка или его рецидива и обеспечивает максимальную продолжительность жизни.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для выявления и верифицирования изменений в желудке, окружающих органах и тканях, а также для определения тактики лечения больных старших возрастных групп при подозрении на рак желудка или его рецидив необходимо выполнение разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма.
2. При хирургическом лечении рака желудка и его рецидива и метастатическом поражении окружающих органов и тканей (кишечника или его брыжейки, поджелудочной железы, желчного пузыря и др.) у больных пожилого и старческого возраста объем операции целесообразно расширить до резекции или удаления пораженных органов.
3. У больных пожилого и старческого возраста, страдающих генерализованной стадией рака желудка и его рецидива, целесообразно использование метода открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК
Министерства образования и науки Российской Федерации:
- К оценке иммунного статуса женщин, подвергшихся действию радиационных и химических факторов/ А.Н. Гребенюк, В.Ф. Беженарь, А.Е. Антушевич, Р.В. Лютов// Военно-медицинский журнал. - 1999. - № 11. - С.49-53.
- ютов Р.В. Алгоритм диагностики и лечения рака желудка и его рецидива в условиях многопрофильного лечебного учреждения/Р.В. Лютов//Вестник российского государственного медицинского университета. - 2005. - Т. 40, № 1. - С11-17.
- ютов Р.В. Алгоритм диагностики и лечения рака яичников в условиях многопрофильного лечебного учреждения/Р.В. Лютов, В.С. Гриневич// Сибирский онкологический журнал.- Красноярск. - 2003. - Т. 7, №3 . - С. 14-17.
- ютов Р.В. Диагностика рака желудка и его рецидива у больных различных возрастных групп, в условиях многопрофильного лечебного учреждения/ Р.В. Лютов//Успехи геронтологии. - 2009. - Т. 22, № 3. - С. 457-460.
- ютов Р.В. Заболеваемость раком желудка и его рецидивом у лиц различных возрастных групп/Р.В. Лютов// Успехи геронтологии. - 2009. - Т. 22, № 2. - С. 326-329.
- ютов Р.В. Значение паллиативных операций при лечении больных раком желудка Ш-IV стадии/Р.В. Лютов// Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск. - 2004. - № 2-3 (31-32). - С. 40-43.
- ютов Р.В. Опыт хирургического лечения рецидива рака желудка/Р.В. Лютов// Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2004. - № 6. - С. 94-95.
- ютов Р.В. Радикальные оперативные вмешательства при лечении рецидива рака желудка/Р.В. Лютов, М.В. Лысенко, С.И. Чиж//Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск. - 2004. - №4(33). - С. 32-33.
- Одномоментная пластика пищевода трансплантатом из большой кривизны желудка по методике трех доступов при распространенном раке пищевода/Л.А. Марахонич, В.А. Москалик, Е.Д. Киселёв, Ю.П. Мукоед, Р.В. Лютов// Военно-медицинский журнал. - 1999. - № 3. - С. 61-63.
- Паскарь С.В. Результаты хирургического лечения травмы поджелудочной железы и её осложнений/С.В. Паскарь, Н.М. Врублевский, Р.В. Лютов// Вестник военно-медицинской академии. - 2005. - Т. 13, № 1. - С.275-276.
- Успешное лечение больного с множественными кишечными свищами/ Л.А. Марахонич, А.В. Сахаров, В.А. Москалик, Р.В. Лютов// Военно-медицинский журнал. - 1998. - № 12. - С. 42-43.
Статьи
- Данилин В.Н. Симультанные операции при сочетанной патологии органов брюшной полости/ В.Н. Данилин, Р.В. Лютов, И.П. Ткачук// Сб. научных трудов врачей 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева (к 170-летию со дня основания). - СПб., 2005. - С. 53-54.
- Комбинированные операции при распространенном раке яичников/Р.В. Лютов, В.Г. Абашин, И.В. Селюжицкий, М.В. Лысенко// Первая Краевая. Ежеквартальный медицинский журнал. - Красноярск. - 2003. - № 19. - С. 30-31.
- ютов Р.В. Диагностика и лечение рака желудка и его рецидива/Р.В. Лютов//Сб. научных трудов врачей ленинградского военного округа. - СПб., 2007. - С. 52-60.
- Опыт лечения разлитого гнойного перитонита в условиях окружного военного госпиталя/Н.М. Врублевский, В.Н. Данилин, С.В., Паскарь Ю.Н. Юсупов, Р.В. Лютов//Сб. научных трудов врачей 442 ОВКГ
им. З.П. Соловьева (к 170-летию со дня основания). - СПб., 2005. - С. 49-51. - Паскарь С.В. Опыт лечения повреждений поджелудочной железы в окружном госпитале/ С.В. Паскарь, Н.М. Врублевский, Р.В. Лютов//Сб. научных трудов врачей 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева (к 170-летию со дня основания). - СПб, 2005. - С. 49-51.
- Применение аппарата фиксации краев раны в формировании управляемой лапаростомы при хирургическом лечении разлитого гнойного перитонита/ Н.М. Врублевский, В.Н. Данилин, В.С. Качурин, В.В. Шведюк, Ю.Н. Юсупов, Р.В. Лютов//Сб. научных трудов врачей ленинградского военного округа. - СПб., 2007. - С.67-70.
- Управляемая лапаростома и временная энтеростома при хирургическом лечении разлитого гнойного перитонита/Н.М. Врублевский, В.Н. Данилин, Д.О. Стукаленко, Ю.Н. Юсупов, Р.В. Лютов// Сб. научных трудов врачей ленинградского военного округа. - СПб., 2007. - С.63-67.
- Торако-абдоминальный доступ при гастроэктомии по поводу рака желудка/ Н.М. Врублевский, В.Н. Данилин, С.В.,Паскарь, Р.В. Лютов, В.С. Качурин// Сб. научных трудов врачей 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева (к 170-летию со дня основания). - СПб., 2005. - С. 55-57.
Тезисы
- Влияние D3 лимфаденэктомии и адьювантной химиотерапии на отдаленную выживаемость больных раком желудка/Г.А. Арутюнян, Р.В. Лютов, А.В. Кожемякина, Л.Н. Кох// Матер. межрегиональной конференции: Актуальные вопросы онкорадиологии - Красноярск. - 2004. - С. 139-140.
- ютов Р.В. Ближайшие результаты хирургического лечения рака желудка/Р.В. Лютов, Г.А. Арутюнян//В сб. матер. межрегиональной конференции: Актуальные вопросы онкорадиологии.- Красноярск.- 2004. - С.138-139.
- ютов Р.В. Диагностика и лечение первично-множественного рака желудка/Р.В. Лютов//Научные труды V Международной научно-практической конф.: Здоровье и образование в ХХI веке. - Приложение к журналу Вестник Российского университета дружбы народов. - Москва.- 2004. - С. 228.
- ютов Р.В. Оперативные вмешательства при лечении рецидива рака желудка/ Р.В. Лютов//Научные труды научно-практической конференции, посвященной 125-летию со дня основания городской больницы им.Святого Георгия.- Санкт-Петербург. - 2005. - С. 28-29.
- ютов Р.В. Паллиативные операции при лечении больных раком желудка Ш-IV стадии/Р.В. Лютов//Научные труды V Международной научно-практической конф.: Здоровье и образование в ХХ1 веке.- Приложение к журналу Вестник Российского университета дружбы народов. - Москва.Ц 2004. - С. 229.
- ютов Р.В. Радикальные операции при лечении рецидивов рака желудка/ Р.В. Лютов, М.В. Лысенко, С.И. Чиж// Научные труды V Международной научно-практической конф.: Здоровье и образование в ХХ1 веке. - Приложение к журналу Вестник Российского университета дружбы народов. - Москва. - 2004. - С. 228.
- ютов Р.В. Циторедуктивные оперативные вмешательства при лечении больных раком желудка III-IV стадии/Р.В. Лютов// Научные труды научно-практической конф., посвященной 125-летию со дня основания городской больницы им. Святого Георгия. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 26-28.
- ютов Р.В. Хирургическое лечение первично-множественного рака желудка/Р.В. Лютов//Научные труды научно-практической конф., посвященной 125-летию со дня основания городской больницы им. Святого Георгия. - Санкт-Петербург. - 2005. - С. 29-30.
- ютов Р.В. Хирургическое лечение рецидивов рака желудка/ Р.В. Лютов//Научные труды V Международной научно-практической конф.: Здоровье и образование в ХХ1 веке.- Приложение к журналу Вестник Российского университета дружбы народов. - Москва.- 2004. - С. 229-230.
- Паскарь С.В. Хирургическое лечение повреждений поджелудочной железы/ С.В. Паскарь, Н.М. Врублевский, Р.В. Лютов//Научные труды XXXVI международного конгресса по военной медицине. - Санкт-Петербург. - 2005. - С.129-130.
- Хирургическое лечение рака желудка/ Н.М. Врублевский, В.Н. Данилин, Р.В. Лютов, В.С. Гриневич// Научные труды научно-практической конференции: Актуальные проблемы клинической онкологии - Москва. - 2005. - С.97-98.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине