Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БУДЫЛЕВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ
ОСОБЕННОСТИ КОМОРБИДНОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
14.01.23 - Урология 14.01.04 - Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московском государственном медико-стоматологическом университете Минздравсоцразвития РФ (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России) Научные руководители:
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич (профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России Доктор медицинских наук, профессор Погосова Нана Вачиковна (руководитель Федерального (координационно-методического) центра здоровья, руководитель отдела вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ Государственный научноисследовательский центр профилактической медицины) Ведущее учреждение: ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России
Защита состоится л____ ___________2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская дом 20, стр. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (1272Москва ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан _____ ________________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы В настоящее время распространенность заболеваний, при которых развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН), существенно увеличивается. Прежде всего это касается сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и болезней метаболизма - сахарного диабета 2 типа (СД2) и ожирения, которые признаны неинфекционными эпидемиями из-за их широкой распространенности среди населения.
Частота ХПН колеблется в различных странах (в пределах 100600 на 1 млн взрослого населения) и увеличивается с возрастом (J. Gabriel, 2008). Разноречивость данных о распространенности ХПН в значительной степени обусловлена двумя факторами: 1) различным подходом к ее изучению (результаты аутопсии, сведения из стационаров, исследование населения сплошным методом и др.); 2) неодинаковой характеристикой термина ХПН. Так, малоизвестным является тот факт, что критерием метаболического синдрома (МС) с позиций патологической анатомии помимо атеросклероза различных локализаций, признаков висцерального и абдоминального ожирения является нефроангиосклероз - болезнь, которая в клинической практике характеризуется ХПН (Зайратьянц О.В., 2011).
Поэтому уточнение распространенности и прогнозирование роста числа больных с ХПН играют важную роль в обеспечении их рациональной медицинской помощью, включая планирование центров диализа и трансплантации почек (В.М. Ермоленко. 2008).
В этой связи могут представлять интерес данные полученные при анализе 7288 аутопсий больных умерших в стационарах Москвы, Брянска и Казани за последние 5 лет (Верткин А.Л., Аристархова О.Ю., 2011). При этом оказалось, что ХПН является основной причиной смерти и встречается с частотой более 60 %.
Известно, что у большинства терапевтических больных имеется так называемая коморбидность - сочетание 3 и более заболеваний, взаимно отягощающих течение и прогноз пациентов. При этом по данным патологоанатомических вскрытий основу коморбидности составляют кардиоваскулярная патология и заболевания мочеполовой системы (О.В.
Зайратьянц, Е.И. Вовк, А.Л. Верткин, 2006 - 2010).
Однако, в рутинной клинической практике лечащий врач, как правило, концентрируется на фармакотерапии основного заболевания, в то время как коррекция иных нозологий и синдромов, составляющих коморбидность и имеющих не меньшее значение в развитии потенциально опасных для жизни осложнений, остаются без должного внимания.
В последние годы стало хорошо известно, что неблагоприятным фактором полиморбидности, развития, прогноза ССЗ и МС является андрогенный дефицит (Л.Ю. Моргунов, 2007;Е.Н. Аринина, 2008; С.Ю.
Калинченко, 2011).Его частота при этих состояниях достигает 87% (Верткин А.Л. и соавт., 2010). При этом только в единичных наблюдениях отмечена его взаимосвязь со степенью тяжести ХПН (FeldmanH.A., 2002).
Среди других малоизученных факторов полиморбидности, оказывающих влияние на течение ХПН является дефицит витамина D3 и часто связанный с этим остеопенический синдром. Это обусловлено тем, что в норме почки оказывают влияние на гомеостаз кальция, фосфора и метаболизм витамина D. Помимо этого, почки являются органом-мишенью и местом деградации паратироидного гормона (ПТГ), здесь синтезируется альфа-гидроксилаза, с участием которой образуется биологически активная форма витамина D - 1,25(OH)2D3 (С.С. Родионова, 2007).
Следует отметить, что исследования последних лет продемонстрировали роль дефицита витамина D3 в развитии ряда соматических заболеваний, в том числе и в прогрессировании заболеваний почек, а также его существенный вклад в риск летального исхода у терапевтических больных (BjelakovicG, GluudL.L., 2011).
Таким образом, наличие коморбидности, вероятно, является независимым фактором риска неблагоприятного прогноза у больных с ХПН.
Однако сведений о распространенности и клинической оценки факторов, составляющих коморбидность у больных с ХПН недостаточно, что и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования Определить распространенность и особенности коморбидного статуса пациентов с хронической почечной недостаточностью.
Задачи исследования 1. Изучить распространенность и основные причины хронической почечной недостаточности на основании анализа протоколов аутопсий умерших в терапевтических отделениях многопрофильного стационара 2. Проанализировать структуру и прогноз коморбидности у пациентов с хронической почечной недостаточностью 3. Оценить уровень витамина Dи выраженность андрогенного дефицита у пациентов с хронической почечной недостаточностью Научная новизна Впервые на большом аутопсийном материале показано, что в каждом пятом случае летального исхода в общесоматическом стационаре констатируется хроническая почечная недостаточность, среди основных причин которой являются кардиоваскулярная патология, СД и аденома предстательной железы у мужчин (в трети случаев).
У больных с ХПН и соматической полиморбидностью имеет место высокий 10-ти летний риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти.
Более чем у двух третей мужчин с ХПН выявлен андрогенный дефицит, причем у большинства - с тяжелыми клиническими проявлениями.
Практически все больные имеют дефицит витамина D3, при этом среднее значение последнего составило - 41 нмоль/л при норме не менее нмоль/л.Подобная ситуация не отмечена в диагностической концепции и вероятно поэтому его восполнение используют менее 1% пациентов.
Коррекция остеопенического синдрома, который отмечен у 90% больных с ХПН, также не проводилась у подавляющего большинства.
Практическая значимость По данным аутопсии заболевания мочевой системы, кардиоваскулярная патология, СД типа 2 и их сочетание являются постоянными компонентами коморбидности у соматических больных. В среднем количество коморбидной патологии составило более 4 заболеваний.
Структура болезней мочевой системы представлена, почти в 75% хроническим пиелонефритом и намного реже - мочекаменной болезнью (МКБ) и циститом - у 63 и 64 (2,3%), соответственно.При этом наиболее частыми комбинациями были АГ и болезни мочевой системы (63,6%), Установлены достоверные различия в возрасте смерти пациентов с и без ХПН. Так, у пациентов с ХПН средний возраст смерти составил 68,85,лет против 75,56,2 лет без таковой.
Индекс коморбидности Чарльстон у больных с хронической почечной недостаточностью составляет в среднем 12,43,6, что достоверно выше чем у лиц с сохраненной азотвыделительной функцией почек.
У каждого третьего больного с почечной недостаточностью выявлена хроническая сердечная недостаточность, при этом в фармакотерапии больных иАПФ и БАР получает лишь половина пациентов. Лишь 12% больных назначались статины.
В структуре полиморбидности мужчин с ХПН в трети случаев отмечена аденома предстательной железы, однако селективные 1- адреноблокаторы получали менее 2% пациентов.
Несмотря на высокую распространенность гипогонадизма у мужчин, фармакологическая коррекция не проводилась ни у одного больного.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Хроническая почечная недостаточность встречается у каждого пятого умершего в соматическом стационаре и характеризуется наличием более 7 нозологических единиц и высокий сердечно-сосудистой риск 2. Все больные с хронической почечной недостаточностью имеют выраженный дефицит витамина D3а более двух трети мужчин андрогенный дефицит, что необходимо учитывать при назначении лечебной тактики.
ичный вклад Соискателем самостоятельно осуществлялся набор пациентов, клиническое, инструментальное их обследование, заполнение соответствующих и специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт. Диссертантом самостоятельно проанализированы карты аутопсий пациентов, умерших в стационаре. Автор лично проводил осмотр всех включенных в исследование больных, организацию процесса обследования, дополнительных консультаций терапевтом, ревматологом и эндокринологом, а также анализировал материал и проводил статистическую обработку и обобщение полученных данных.
Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на XXXII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010); Международном конгрессе по андрологии, Сочи, май 2006, Сибирском конгрессе Здоровье человека как основа национальной безопасности, Красноярск, 2006, Всероссийском конгрессе по андрологии. Сочи, 2007, 1stEuropeanCongressoftheAgingMale, Warsaw, Poland, 2007, VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири, Белокуриха, 2007, V Конференции Российского диализного общества, Москва, 2007, XI Съезде Российского общества урологов, Москва, 2007, V Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2010 и обсуждены на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедры урологии, а также кафедры терапии, клинической фармакологии, фармакотерапии и СМП ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России 09.12.11, протокол № 38.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику терапевтических отделений ГКБ№50 Департамента здравоохранения Москвы, урологическое отделение ГУЗ ГКБ №31 Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.
Публикации По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе 4 в журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 96 страницах компьютерного текста и состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Библиографический указатель содержит отечественные и иностранные источники. Диссертационная работа иллюстрирована 6 таблицами, рисунками, 1 схемой.
Материалы и методы В первой части исследования проведен анализ 2751 протокола патологоанатомического исследованияпациентов, умерших в терапевтических отделениях многопрофильного стационара. Среди них мужчин было -1035 (37,6%), женщин - 1716 (62,4%) в возрасте 69,4 11,5 и 76,0 9,8 лет (р<0,01), соответственно. Средний возраст составил 73,5лет. Большая часть женщин были в возрасте 75-89 лет - 900 (58,1%) человек (р<0,001), а мужчин - 60-74 лет - 415 (40,1%) и 75-89 - 375 (36%).
На данном этапе был проведен анализ коморбидности пациентов, отдельно проанализирована частота встречаемости заболеваний мочевыделительной системы и частота ХПН.
Вторая часть работы посвящена проспективному наблюдению за пациентами с коморбидной патологией и определению дополнительных неблагоприятных факторов ее течения у пациентов с ХПН.
На этом этапе было отобрано 450 пациентов с терапевтическими заболеваниями, которые в соответствии с условиями случай-контрольбыли разделены на две группы: в I группу включены больные с ХПН, во II -не имеющие таковой (табл. 1). Больные с онкологическими заболеваниями, хроническим алкоголизмоми заболеваниями крови не включались в исследование.
Статистически достоверных отличий по возрасту и половому составу в группах не было.
Таблица 1.
Клиническая характеристика больных Характеристики больных I группа, n=230 II группа, n=2Пол Мужчины 97 (42,2%) 105 (47,7%) Женщины 133 (57,8%) 115 (52,3%) Средний возраст, годы 68,73,4 67,44,27,42,3 26,93,ИМТ, кг/м ССЗ 164 (71,3%) 159 (72,3%) ССЗ и СД типа 2 53 (23,04%) 48 (21,8%) ДГПЖ 26 (11,3%) 29 (13,2%) Креатинин, мкмоль/л 687,4254,8 87,324,ХПН I стадии 64 (27,8%) - II стадии 132 (57,4%) - III стадии 34 (14,8%) - Как видно из табл. 1в обеих группах не было достоверной разницы в частоте терапевтической патологии. В I группе было 27,8% пациентов с I стадией ХПН, 57,4% - со второй и 14,8% - с третьей.У данных пациентов была определена тяжесть ССЗ, критериями которой являлись частота хронической сердечной недостаточности (ХСН) и 10-летний риск смерти от ССЗ (шкала SCORE). Также была оценена лекарственная терапия, а именно частота назначения диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БАР), а у пациентов с ДГПЖ - селективных альфа-блокаторов.
Для расчета коморбидност и использован индекс коморбидности Чарльстона (приложение 1).
У мужчин в обеих группах проведено изучение андрогенного статуса, которое включало клиническую оценку дефицита андрогенов с использованием стандартной международной анкеты Опросник симптомов старения мужчины (AMS - AgingMaleScreening), результаты которой оценивались по балльной шкале. Вопросы анкеты позволяют выявить психологические, соматические и сексуальные проблемы пациента.
Симптомы дефицита андрогенов считались невыраженными при количестве баллов от 17 до 26, слабо выраженными - от 27 до 36 баллов, средней выраженности - от 37 до 49, выраженными - при сумме баллов более 50.Специальное лабораторное обследование включало определение уровней свободного и общего тестостерона сыворотки крови, ЛГ и ФСГ, а также ГСПС. Уровень свободного тестостерона определялся по номограмме VermeulenA.
Изучение концентрации витамина D в крови пациентов проводилось ряду пациентов, выбранных методом случайных чисел из I) и II групп по человек. Определяли концентрацию 25-OH витамин D в сыворотке крови в сертифицированной лаборатории ВЕРА. Согласно позиции Международного фонда остеопороза, который в мае 2010 г. опубликовал экспертный консенсус: дефицит витамина Д3 констатирован при уровне 25OH витамин D менее 75 нмоль/л.
Для оценки состояния минеральной плотности кости (МПК)всем пациентам было проведена рентгеновская двухфотонная абсорбциометрия.
Исследование проводилось в дистальном отделе предплечья: определяли показатели МПК в ультрадистальном, дистальном отделах и средней трети диафизов костей предплечья - вычислялось среднее значение. Измерение проводилось с использованием аппарата DTX 200 корпорации Osteometer (Дания), позволяющим оценить: массу костной ткани на заданном отрезке кости (ВМС), плотность костной ткани (BMD) - отношение массы костной ткани к единице площади (г/см), отношение измеренной BMD к плотности костной ткани при пике костной массы у здоровых лиц в возрасте 25 - 30 лет (T - критерий), отношение измеренной BMD к плотности костной ткани лиц того же возраста (Z - критерий).В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1994), результаты оценивались как: нормальные - при значении Т - критерия от (+2) до (-1) SD (стандартное отклонение), остеопения - от ( - 1,1) до ( - 2,5) SD и остеопороз - менее ( - 2,5) SD.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью метода вариационной статистики для каждого ряда значений с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической величины (m), коэффициента Пирсона и вероятности различий при р<0,05.
Полученные результаты В структуре коморбидности умерших от соматической патологии (табл.
2), примерно в 80% случаях выявляется артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и заболевания мочевыделительной системы. Постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз выявлены в 1641 (59,6%) случаях, инфаркт миокарда - в 532 (19,2%).
Цереброваскулярные заболевания диагностированы почти в 70%, в том числе хронические формы (ХЦВЗ) выявлены в 860 (31,2%) наблюдениях, инфаркт мозга - в 822 (29,6%), внутримозговые кровоизлияния - в 214(8%).
Структура болезней мочевой системы представлена, в основном, хроническим пиелонефритом у 2044 (74,3%) больных, мочекаменной болезнью (МКБ) и циститом - у 63 и 64 (2,3%), соответственно.
Таблица 2.
Нозологии, составляющие коморбидность.
Заболевание Мужчины Женщины Р n = % n % 1035 =17АГ 801 77,4 1421 82,8 0,0ИБС 807 78 1366 79,6 - Заболевания мочевой системы 752 72,7 1419 82,7 0,0Заболевания органов дыхания 801 77,4 1190 69,3 0,0Цереброваскулярные заболевания 708 68,4 1188 69,2 - Болезни желчного пузыря, 470 45,4 916 53,3 0,0поджелудочной железы.
СД типа 2 212 20,5 418 24,4 0,Болезни пищевода, желудка, 12- 230 22,2 358 20,9 - перстной кишки Сосудистые болезни (аорты, артерий, 103 10 259 15,1 0,0вен) Аденома предстательной железы 124 12 - - - Злокачественные новообразования 89 8,6 163 9,5 - Ожирение 42 4,1 207 12,1 0,00Психические расстройства (ХАИ) и 110 10,6 51 3 0,0болезни нервной системы Болезни печени 100 9,7 56 3,3 0,0Доброкачественные новообразования 48 4,6 136 7,9 0,0Некоронарогенные заболевания сердца 48 4,6 105 6,1 - Болезни кишечника (в т.ч сосудистые), 41 4 97 5,7 0,0грыжи Патология щитовидной железы 26 2,5 99 5,8 0,0Пороки сердца 28 2,7 97 5,7 0,00Перелом шейки бедра 21 2,0 61 3,6 0,ДГПЖ 108 10,4 - - - Наиболее частыми комбинациями заболеваний (табл.3) были АГ и болезни мочевой системы (63,6%), реже - заболевания органов дыхания и болезни мочевой системы (57,4%) и болезни органов дыхания и АГ (57,6%), ИБСи АГ (49,9%), болезни мочевой системы и ИБС (47,4%), ИБС и болезни органов дыхания (43,8%). Другие комбинации диагностировались значительно реже.
Таблица 3.
Частота встречаемости комбинаций заболеваний при полиморбидности Р мужчины женщины Заболевание абс % ОШ абс % ОШ АГ - болезни мочевой системы 599 57,9 1,6 118 1,4 0.07 69,Болезни мочевой системы - 1ХОБЛ 580 56 1,8 9 58,8 2,3 - АГ-ХОБЛ 596 57,6 - 986 57,5 1,6 - АГ- ИБС 496 47,9 1,6 891 51,9 1,9 0,0Болезни мочевой системы - ИБС 458 44,2 - 867 50,5 1,33 0,0Болезни органов дыхания - - ИБС 460 44,5 - 737 43 1,АГ- инфаркт мозга 270 26,1 4,9 488 28,4 3,2 - АГ-ХЦВЗ 262 25,3 - 433 25 - - Болезни мочевой системы - инфаркт мозга 224 21,6 - 46 27 1,7 0,0АГ- панкреатит 229 22 - 383 22,3 - - ХОБЛ - ХЦВЗ 253 24,4 1,7 329 19,2 - 0,0ИБС-ХЦВЗ 219 21 1,4 350 20,4 1,4 - ХОБЛ- инфаркт мозга 208 - 20 - 357 20,8 - Болезни мочевой системы - панкреатит 204 19,7 - 360 21 1,8 - ИБС- инфаркт мозга 201 19,4 1,6 359 20,9 2,2 - АГ - СД 177 17 1,6 342 19,9 - 0,0Болезни мочевой системы - СД 150 351 20,5 1,1 0,0 14,5 - АГ- патология желчного пузыря 127 12,3 - 371 21 - 0,0АГ- инфаркт миокарда 171 16,5 2,5 319 18,6 4,7 0,0ХОБЛ - СД 159 15,4 - 291 17 - - ХОБЛ - панкреатит 208 18,7 0,45 237 13,8 0,35 0,0ИБС- панкреатит 182 17,6 - 259 15,1 0,8 - Болезни мочевой системы- инфаркт миокарда 131 12,7 - 270 15,7 - 0,0Болезни мочевой системы - гастрит 125 11,9 - 266 15,5 2,5 0,0ИБС - СД 128 12,4 - 263 15,3 - 0,0ХОБЛ - инфаркт миокарда 143 13,8 - 234 13,6 - - Примечание:в таблице представлены комбинации заболеваний, выявленные в 10% и более. ОШ (-) -1.
В то же время, у женщин достоверно чаще была комбинация болезней мочевой системы с АГ, ИБС, инфарктом головного мозга и СД, а также АГ и ИБС, АГ и СД. У мужчин достоверно чаще регистрируются сочетания болезней органов дыхания с ХЦВЗ и ХОБЛ с панкреатитом.
Следует отметить, что среди всех случаев, в каждом пятом, в качестве осложнения основного заболевания была констатирована ХПН (рис.1).Среди них было 208 мужчин и 325 женщин, что от общего числа случаев определенного пола составило 20,1% и 18,9%, соответственно.
19,4% ХПН Нет ХПН Рис. 1. Частота выявления ХПН в рубрике осложнения основного заболевания Во всех случаях ХПН была обнаружена коморбидность, а среднее число заболеваний составило 4,3.
Основной причиной ХПН (рис. 2) у женщин были ССЗ, в том числе в комбинации с СД типа 2. У мужчин в 35,2% случаев конкурирующей патологией была ДГПЖ.
ДГПЖ ССЗ + СД + ДГПЖ ССЗ + ДГПЖ Онкологические болезни ССЗ + СД ССЗ, связанные с атеросклерозом 0 10 20 30 40 50 60 70 Женщины Мужчины % случаев Рис. 2. Структура основной патологии в случаях с ХПН Выявлены достоверные отличия в возрасте смерти пациентов с и без ХПН (рис. 3). Так, в случаях с ХПН средний возраст смерти составил 68,85,4 лет, без таковой - 75,56,2 лет.
Возраст смерти, лет * Случаи без ХПН Случаи с ХПН Рис. 3. Средний возраст смерти больных терапевтического профиля, в зависимости от наличия ХПН (* р<0,05) Таким образом, заболевания мочевой системы являются постоянными компонентами коморбидности соматических больных и представлены хроническим пиелонефритом, МКБ и циститом. Другими причинами коморбидности являлись кардиоваскулярная патология, СД типа 2 и их сочетание. При этом ХПН встречается у каждого пятого пациента с терапевтической патологией в возрасте достоверно меньшим, чем в группе сравнения.
В следующей части работы нами были проанализированы пациенты с терапевтическими заболеваниями в зависимости от наличия ХПН.
Индекс коморбидности по Чарльстону был достоверно больше у пациентов с ХПН (рис. 4) - 12,43,6 против 7,42,8 у пациентов без ХПН, схожая тенденция наблюдалась и по сумме заболеваний, составляющих коморбидность.
Индекс коморбидности Чарльстона Сумма заболеваний I группа II группа Рис. 4. Характеристика коморбидности в группах.
ХСН выявлена в 73 (31,7%) случаях среди больных с ХПН и в (20,9%) - среди пациентов II группы, р<0,05. При этом у больных I группыЦлетний риск смерти от ССЗ, оцененный по шкале SCORE был выше (рис. 5), чем в группе сравнения.
Оценка клинических и лабораторных признаков гипогонадизма продемонстрировала большее число больных с симптомами андрогенного Риск по шкале SCORE I группа II группа Рис. 5. Риск СС-смертности по шкале SCORE в группах (I - с ХПН, II - без ХПН) дефицита у пациентов I группы. Так, лабораторные признаки дефицита тестостерона выявлены в 78,4% случаев у пациентов I группы и в 63,8% - II (рис. 6).
% пациентов 1I группа II группа Лабораторные Клинические признаки Выраженные признаки АД АД симптомы АД Рис. 6. Лабораторные и клинические признаки андрогенного дефицита в группах Следует отметить, что более выраженные симптомы андрогенного дефицита достоверно чаще встречались у пациентов с ХПН (54,6% vs 37,1%, р<0,05).
Как известно из литературных источников, само по себе наличие ХПН и гипогонадизма являются факторами риска потери МПК и развития остеопороза.Как видно из рас.7 у пациентов с ХПН остеопороз был выявлен в 40,9% случаев, в группе контроля - в 25,5%, р<0,05.
Норма МПК % пациентов Остеопороз Остеопения I группа II группа Рис. 7. Распределение больных в группах по степени потери МПК При этом у пациентов I группы в 88,3% случаев была обнаружена потеря минеральной плотности кости, в то время как во II группе - только в 76,8% (р<0,05). В пользу этого свидетельствует и достоверно меньшее значение МПК у пациентов с ХПН (табл. 4).
Таблица 4.
Характеристика минеральной плотности кости в группах Характеристики I группа, n=230 II группа, n=20,2870,124 0,3560,1BMD, г/см Z - критерий (-1,8)0,6 (-1,3)0,T - критерий (-2,2)0,7 (-1,6)0,Выявлена потеря МПК, % пациентов 203 (88,3) 169 (76,8) Среднее значение Т-критерия составило (-2,2) SD у пациентов I группы против (-1,6) SD у пациентов - II.
Главной причиной потери МПК у пациентов с ХПН является дефицит синтеза витамина Dз в почках. При этом известно, что наличие гиперкальциемии у данной категории пациентов требует назначения лишь активных метаболитов витамина Dз для коррекции остеопенического синдрома.
Среди обследованных нами пациентов (табл. 5) лишь 1 пациент получал метаболит указанного витамина, а комбинированные препараты витамина Dз и кальция получали 14 (6,1%) При исследовании уровня витамина Dз у исследуемых пациентов мы выявили дефицит последнего у большинства больных. Причем в I группе значительно чаще - 96,7% против 76,7% воII группе (рис. 8).
1I группа, n=II группа, n=Выявлен дефицит витамина Д3, % Среднее значение 25 OH витамин пациентов D, нмоль/л Рис. 8. Характеристика уровня витамина Д3 (25-OH витамин Dз) в группах В соответствии с консенсусом IOF (международного фонда остеопороза; 05.2010) концентрация витамина 25-OH витамин Dз в сыворотке крови должна составлять не менее 75 нмоль/л. Среднее значение витамина Dз у пациентов I группы составило - 41,3 нмоль/л, у пациентов II группы - 57,6 нмоль/л.
Таким образом, практически у всех пациентов обеих групп наблюдается дефицит витамина Dз, причем у пациентов I группы - чащеи более выражен. Распространенность потери МПК наблюдалась практически у 90% пациентов, в тоже время фармакологическая коррекция указанных состояний практически не назначалась.
При анализе фармакотерапии пациентов с ХПН (табл. 5) выявлена низкая частота назначения необходимых данной категории пациентов лекарств. Так, статины назначены лишь у 12% пациентов, иАПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов - в 54,8% и 14,8% случаев, соответственно.
Таблица 5.
Частота назначения некоторых лекарственных препаратов в группах Лекарственные препараты I группа, n=230 II группа, n=2иАПФ 126 (54,8%) 118 (53,6%) Блокаторы ангиотензиновых 34 (14,8) 27 (12,3%) рецепторов Диуретики 112 (48,7%) 86 (39,1%) Статины 28 (12,2%) 36 (16,4%) 4 (1,7%) 2 (0,9%) Селективные 1- адреноблокаторы Метаболиты витамина Д3 1 (0,4%) 3 (1,4%) Препараты тестостерона 0 Комбинированные препараты кальция 14 (6,1%) 27 (12,3%) и витамина Д Коррекция андрогенного дефицита не проводилась ни у одного пациента.
Таким образом, недооценка коморбидного статуса больных с ХПН, отсутствие в диагностической концепции больных указаний на андрогенный дефицит, потери МПК, дефицитное состояние витамина Dз, приводит к не адекватной фармакологической коррекции пациентов, что несомненно, сказывается и на качестве, и на продолжительности жизни больных.
Выводы:
1. В каждом пятом случае летального исхода в терапевтическом стационаре независимо от пола констатируется клинические и морфологические признаки хронической почечной недостаточности. Причиной подобной ситуации у женщин были сердечно-сосудистые болезни, в том числе в комбинации с СД типа 2, а у мужчин - помимо кардиоваскулярной патологии в трети наблюдений - доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
2. У пациентов с ХПН в среднем констатировано 7 - 8 заболеваний при индексе коморбидности по Чарльстону намного превышающим, чем у пациентов с нормальной азотвыделительной функцией почек. Более того, у пациентов с хронической почечной недостаточностью бы наивысшим и Цлетний риск смерти от ССЗ, оцененный по шкале SCORE.
3. Среди мужчин с ХПН в 78,4% случаев выявлены лабораторные признаки андрогенного дефицита, причем более чем у половины констатирована тяжелая степень его клинических проявлений.
4. У подавляющего большинства больных с ХПН имелся дефицит витамина Dз, остеопения и почти у половины - остеопороз. При этом фармакологическую коррекцию этих нарушений используют единичные пациенты.
Практические рекомендации:
1. У пациентов в соматической практически самой частой причиной неблагоприятного прогноза является хроническая почечная недостаточность на фоне коморбидной патологии, что необходимо учитывать при проведении лекарственной терапии.
2. Особое внимание у больных с ХПН следует обращать на клинические проявления адрогенного дефицита у мужчин, состояния минеральной плотности кости и дефицит витамина Dз. Эти факторы в значительной степени утяжеляют течение и прогноз заболевания и требуют медикаментозной коррекции.
Приложение 1. Индекс коморбидностипо Чарльсону Баллы Заболевания 1 Инфаркт Застойная сердечная недостаточность Периферические заболевания артерий (атеросклероз сосудов н/конечностей) Атеросклероз мозга: перенесенный инсульт без или с минимальными последствиями Деменция ХОБЛ Язвенная болезнь Умеренное поражение печени (например гепатит; цирроз и портальная гипертензия исключаются) Умеренный диабет (без терминальных поражений внутренних органов; если корригируется только диетой баллы не даются) 2 Перенесенный инсульт, гемиплегия Умеренная или тяжелая болезнь почек Тяжелый диабет с поражением органов (ретинопатия, нефропатия, полинейропатия, неконтролируемый) Злокачественные опухоли без метастазов (исключаются полная ремиссия>5 лет) Лейкемия Лимфомы 3 Тяжелое поражение печени 6 Метастазирующие злокачественные опухоли СПИД Баллы Возраст, годы 1 50 - 2 60 - 3 70 - 4 80 - Список, опубликованных по теме работ:
1. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Будылев С.А., Кривцова Е.В. Эректильная дисфункция: повторение и заметки// Медицинский совет, № 1-2, 2011, с.
30-41.
2. Л.Ю.Моргунов, Е.В. Кривцова, Будылёв С.А., И.А.Денисова "Коререкция андрогеннгого дефицита как мера реабилитации у мужчин с сахарным диабетом типа 2, перенесших ишемический инсульт"//Врач скорой помощи, № 2, 2011, с. 47-51.
3. Наумов А.В., Алексеев И.Д., Будылев С.А., Пак А.Д., Стахнев Е.Ю.
Болезни стареющих мужчин: в фокусе предстательная железа//Врач скорой помощи, № 6, 2011, с. 31-39.
4. Верткин А.Л., Будылев С.А. Коморбидность у пациентов с соматической патологией// Врач скорой помощи, № 1, 2012, стр. 60-64.
.