Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КАСУМОВ

ВУГАР РАУФОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЕЧЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИИ

14.01.18 - нейрохирургия

       

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ФГУ Российский  научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Минздравсоцразвития РФ в отделении хирургии травмы ЦНС

Научные руководители:	доктор медицинских наук, профессор
	Берснев Валерий Павлович
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор
	Рябуха Николай Павлович
	доктор медицинских наук, профессор
	Аничков Андрей Дмитриевич
	доктор медицинских наук, профессор
	Повереннова Ирина Евгеньевна

Ведущая организация:  Научно-исследовательский институт

  нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

 

Защита состоится л____ ________2011г. в л____ час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан л___________2011г.

 

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Эпилепсия является одним из широко распространенных и прогредиентных заболеваний центральной нервной системы. По данным ВОЗ, распространенность эпилепсии в разных странах мира находится в широком диапазоне - от 1,5 до 50 случаев на 1000 населения (Atlas WHO, 2005; Hauser W.A., Annegers J.F., Rocca W.A. et al. 1997).

Распространенность эпилепсии в Российской Федерации находится в пределах 1,9 - 5,7 на 1000 населения (Громов С.А., 2004; Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е., Чурилин Ю.Ю. с соавт. 2006; Гусев Е.И., Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е. с соавт. 2010). Противосудорожная терапия оказывается эффективной по данным многих авторов в 60-70% наблюдений. В остальных случаях, преимущественно при неправильном подборе лекарственных препаратов, их дозировок или нарушении основных принципов организации медикаментозного противоэпилептического лечения эпилептический процесс приобретает прогредиентное течение (Карлов В.А., 1990; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Громов С.А., 2004). При этом развивается фармакорезистентная форма заболевания, характеризующаяся высоким процентом инвалидизации - в 13,8-69,7% случаях (Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Куралбаев К.Б., 1998; Зенков Л.Р., Притыко А.Г., 2003; Громов С.А., 2004;).

В связи с этим общепризнано  использвание  хирургического лечения эпилепсии, основополагающим принципом которого является точная диагностика эпилептического очага и его радикальное уданление, что позволяет получить ремиснсию припадков и снижение их частоты в в 60-85% случаев (Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Степанова Т.С., с соавт., 2002; Рябуха Н.П., Берснев В.П., 2008; Яцук С.Л., Повереннова И.А., Алексеев Г.Н., с соавт. 2008; Engel J., 2001 Schramm J., Lehmann T.N., Zentner J. et al., 2011).

Особое место в хирургии эпилепсии занимают ее многоочаговые формы, составляющие 13Ц40а% наблюдений (Степанова Т.С., Берснев В.П., Яцук С.Л. с соавт., 2000; Шершевер А.С., 2005; Рябуха Н.П., Берснев В.П., 2008). Хирургическое лечение этой формы заболевания позволяет получить положительные результаты в 50Ц70а% наблюдений (Касумов Р.Д., Степанова Т.С., Берснев В.П., с соавт. 2005; Bauman J.A., Feoli E., Romanelli P., et. al., 2008).

До настоящего времени, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и  хирургическом лечении фармакорезистентной эпилепсии, имеются значительные трудности в топической локализации эпилептических фокусов в различных структурах головного мозга. Недостаточно изучены механизмы формирования эпилептической системы мозга в процессе эпилептогенеза, а имеющиеся методы оперативных вмешательств при фармакорезистентной эпилепсии во многих случаях малоэффективны и не удовлетворяет нейрохирургов. Все это обуславливает актуальность проблемы и послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения фармакорезистентной эпилепсии путем разработки  научно обоснованной  эффективной системы диагностики и хирургического лечения больных с внутридолевой, многодолевой локализацией и межполушарной латерализацией эпилептических очагов при ограниченных и распространенных структурно-морфологических изменениях в головном мозге.

Задачи исследования

1.аНа основании клинико-электрофизиологических и нейро-визуализационных данных исследования больных выделить основные формы фармакорезистентной эпилепсии.

2. Изучить механизмы формирования характерных синдро-мокомплексов пароксизмальных проявлений при различной внутридолевой, многодолевой локализации и межполушарной латерализации эпилептических очагов с ограниченными и распространенными структурно-морфологическими изменениями головного мозга.

3. Выявить особенности клинических проявлений пароксизмальной симптоматики  в зависимости от локализации эпилептического очага и степени поражения мозга.

4.аПровести клинико-электрофизиологические сопоставления и на основе отмеченных корреляций определить основные формы эпилептической системы, формирующейся из кортикальных, подкорковых и лимбических структур.

5. Оценить роль нейропсихологического тестирования у больных фармакорезистентной многочаговой эпилепсией с целью выявления межполушарной латерализации эпилептических очагов.

6. Изучить патоморфологические изменения в зоне эпилептического очага и оценить их влияние на степень тяжести течения заболевания у больных фармакорезистентной эпилепсией.

7. Разработать тактику и оптимальные методы дифференцированного хирургического лечения при одиночных и множественных очагах пароксизмальной активности в одном или обоих полушариях большого мозга  с ограниченными и распространенными структурно-морфологическими изменениями головного мозга.

8.аИзучить ближайшие и отдаленные результаты дифференцированного хирургического лечения больных фармакорезистентной многоочаговой эпилепсией.

Научная новизна

На большом клиническом материале всесторонне изучены клинико-электрофизиологические, нейропсихологические, патоморфологические нейровизуализационные данные и проведены их сопоставления при различных формах эпилепсии. Выделены основные клинические синдромокомплексы пароксизмальных проявлений у больных многоочаговой эпилепсией с правосторонней и левосторонней локализацией эпилептических очагов в неокортикальных, подкорковых и лимбических структурах большого мозга.

На основании анализа эпилептической активности у больных многоочаговой эпилепсией в динамике выявлены основные модели структурно-функциональной организации эпилептической системы в виде регионарной и генерализованной формы, выделена стадийность развития патологического процесса, включающего время воздействия патогенного фактора, характеристику продромального периода, развертывания припадков, постприпадочных нарушений при различной локализации эпилептических очагов и их латерализации с учетом ограниченных и распространенных структурных изменений в головном мозге.

Выделены основные клинические формы многоочаговой эпилепсии и научно обоснована их рабочая классификация с учетом локализации и межполушарной латерализации эпилептических очагов, а также основные механизмы вторичной генерализации пароксизмальной активности и установлены основные звенья организации эпилептической системы у больных с однополушарной, битемпоральной и генерализованной эпилепсией.

На основе произведенных патоморфологических исследований биопсийного материала впервые изучена роль глиоза в развитии эпилептогенеза и его влияние на тяжесть течения заболевания.

Разработаны оптимальные и эффективные дифференцированные хирургические методы лечения и их сочетание при одиночных и множественных очагах пароксизмальной активности в одном или обоих полушариях большого мозга.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости использования современных медицинских технологий в дооперационной диагностике многоочаговой эпилепсии.

Применение комплексного нейрохирургического диагностического алгоритма способствует изучению особенностей клинического течения и выявлению основных клинико-нейропсихологических синдромокомплексов пароксизмальных расстройств.

Разработанная дифференцированная тактика хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии позволяет повысить ее эффективность и достоверно улучшить результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту

1.аИспользование комплексного нейрохирургического диагностического алгоритма, основанного на анализе данных клинико-нейропси-хологических, электрофизиологических и нейровизуализационных методов исследования в предоперационном периоде у больных фармакорезистентной эпилепсией с ограниченными и распространенными структурными изменениями головного мозга, позволяет определить локализацию и межполушарную латерализацию эпилептических очагов.

2.аВ процессе эпилептогенеза при многоочаговой эпилепсии формируется динамическая регионарная и генерализованная модель эпилептической системы с распространением эпилептических разрядов по ассоциативным, проекционным и комиссуральным путям. Особенности клинической симптоматики зависят от локализации и межполушарной латерализации эпилептических очагов и характеризуются специфическими электрофизиологическими и нейровизуализационными паттернами.

3.аДля каждой формы многоочаговой фармакорезистентной эпилепсии показаны дифференцированные методы и хирургическая тактика с учетом функционально значимых зон мозга.

4.аАдекватное использование дифференцированных вариантов оперативных вмешательств  и их сочетание позволяют улучшить результаты хирургического лечения и разработать лечебно-реабилитационную программу.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на международных, федеральных и региональных конференциях и симпозиумах по нейрохирургии и неврологии, посвященных проблемам хирургического лечения эпилепсии: на научно-практических конференциях Поленовские чтения (2006, 2007, 2008, 2009, 2010); на Российско-Французской конференции по нейрохирургии (Каен, Франция, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции (СПб, Россия, 2007); на 27 международном конгрессе по эпилепсии (Сингапур, 2007); на Европейском нейрохирургическом конгрессе (Глазго, Шотландия, 2007); на конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья  (Краснодарский край, 2007); на VI нейрохирургическом конгрессе стран Причерноморья  (Стамбул, Турция, 2008); на VII Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по эпилепсии (г. Ксаймен, Китай, 2008); на V Латиноамериканском конгрессе по эпилепсии (Уругвай, Монтевидео, 2008); на международной конференции по эпилепсии (Эйлат, Израиль, 2008); на международном конгрессе Пароксизмальный мозг (Санкт-Петербург, 2008); на Российско-Японском нейрохирургическом симпозиуме (Санкт-Петербург, Россия, 2008); на III Всероссийской научно-практической конференции высокие медицинские технологии (Москва, 2009); на V Съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); на  XIV конгрессе Всемирной Федерации нейрохирургов (Бостон, США, 2009); на международном симпозиуме по фармакогеномике эпилепсии (Хиросаки, Япония, 2009); на  II Японско-Российском нейрохирургическом симпозиуме (Токио, Япония, 2010); на II Восточно-Средиземноморском конгрессе по эпилепсии (Дубай, ОАЭ, 2010); на VIII Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по эпилепсии (Мельбурн, Австралия, 2010); на IX Европейском конгрессе по эпилептологии (Родес, Греция, 2010); на конгрессе Европейской Ассоциации нейрохирургов (Грениген, Голландия, 2010); на конференции Всемирной ассоциации психиатров (СПб, 2010).

Внедрение в практику

Результаты работы используются в учебном процессе  кафедр нейрохирургии: Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава, Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры и клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Самарского государственного медицинского университета. Результаты исследования используются в научно-практической работе нейрохирургических отделений ФГУ Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф. А.Л. Поленова Минздравсоцразвития, в нейрохирургическом отделении № 2 Института мозга человека РАМН, в отделении хирургии нервных и психических заболеваний Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, в Санкт-Петербургском городском эпилептологическом центре, в отделении нейрохирургии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина.

ичный вклад автора

Автором составлен план и  алгоритм пред- и послеоперационного обследования больных фармакорезистентной эпилепсией, обоснованы различные оптимальные методы хирургического лечения многоочаговой эпилепсии. Автором проведено обследование и оперативное лечение свыше 100 больных фармакорезистентной эпилепсией, предложены методы оптимизации предоперационной диагностики. Вклад автора в сбор материала - 95%, в его обработку - 95%. Все полученные данные полностью проанализированы и обобщены автором (100%). В целом, вклад автора превысил 90%. 

Публикации

По теме диссертации опубликованы 103 печатные работы, из них 21 работ в рецензируемых журналах,  рекомендованных перечнем ВАК РФ, в том числе получено 2 патента на изобретение,  3 пособия для врачей, 1 открытие, 2 медицинские технологии.

Структура и объем  диссертации

Диссертация изложена  на 298 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 485 источников (248 отечественных и 237 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 28 таблицами и 46 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом исследования явились результаты комплексного  обследования и хирургического лечения 467 пациентов,  находившихся на стационарном лечении в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в период с 1985 по 2009 гг. включительно, из них мужчин было 298 (63,8%) и женщин - 169 (36,2%).  Распределение больных по возрастным группам представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение больных по возрастным группам

Превалировали  больные в возрасте 21 года - 30 лет Ц195(41,8%).

Социально-трудовой статус был представлен следующим образом: инвалиды II гр. - 292 (62,5%), инвалиды III гр. - 34 (7,3%) и не работали - 141 (30,2%) больной.

       Этиологические факторы заболевания представлены на рис. 2.

Рис. 2. Этиологические факторы заболевания

Черепно-мозговая травма наблюдалась у  223 (47,8%), последствие нейроинфекции - у 73 (15,6%), смешанный генез заболевания - у 68 (14,6%), перинатальная патология - у 14 (2,9%) и причины не установлены - у 89 (19,1%)  пациентов.

       У 280 (59,9%) больных были диагностированы ауры: вегетативно-висцеральные - у 202 (72,1%), галлюцинации (обонятельные и вкусовые) - у 23 (8,2%) , зрительные и слуховые - у 15 (5,4%) и психические - у 40 (14,3%) пациентов. Эпилептические припадки наблюдались различной частоты: 1-5 в месяц - у 185 (39,6%), 6-20 раз в месяц - у 131 (28,1%), ежедневные - у 151 (32,3%)обследованных. У большинства пациентов - 221 (47,3%) - обнаружен эпилептический статус и сумеречные расстройства сознания.

       Простые парциальные припадки наблюдались у 144 (30,8%), в том числе соматомоторные - у 48 (10,27%), соматосенсорные - у 15 (3,21%), сенсорные - у 10 (2,14%), адверсивные - у 28 (5,99%), вегетативно-висцеральные - у 29 (6,20%), с психическими эквивалентами - у 14 (2,99%). Комплексные парциальные пароксизмы отмечены у 135(28,9%),  из них височные псевдоабсансы - у 25 (5,35%), психомоторные - у 48 (10,27%), вторично-генерализованные - у 62 (13,27%). Генерализованные припадки наблюдались в 188(40,3%) наблюдениях, из  которых бессудорожные имелись у 42 (8,99%) и судорожные - у 146(31,26%) больных.

Больным проводилось обследование с использованием нейрохирургического диагностического комплекса, включающего клинико-неврологическое, нейропсихологическое,  нейроофтальмологическое, динамическое  электрофизиологическое (ЭЭГ, ЭКоГ, ЭСКоГ) и нейровизуализационное (КТ, МРТ, НМРС, ОФЭКТ, ПЭТ) исследование. Были использованы некоторые тесты стандартизированных диагностических нейропсихологических методик, а также  морфологические исследования материала, удаляемого во время операции.

Методы статистической обработки

Полученные в процессе исследования клинические данные обрабатывались с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5). Массив исходных данных по нашей работе содержал более 200 показателей, характеризующих дооперационное состояние, ближайшие и отдаленные результаты у 467 пациентов. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов X2, Х2 с поправкой Иетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна - Уитни, медианного Х2 и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На основании анализа полученных результатов комплексного клинического, нейропсихологического, электрофизиологических и нейровизуализационных методов исследования выделены следующие формы многоочаговой эпилепсии: однополушарная, битемпоральная и генерализованная (рис. 3).

Рис. 3. Формы многоочаговой эпилепсии

Примечание: * Темпоральная форма эпилепсии с одновременной внутридолевой локализацией эпилептических очагов в корковых и глубинных отделах височной доли  была отнесена к однополушарной форме эпилепсии.

Распределение типов эпилептических припадков в зависимости от предложенных форм заболевания основывалось на более чем  40 параметрах из 120 критериев модифицированной карты обследования больных фармакорезистентной эпилепсией. При этом достоверность различий составила p<0,001.

Предоперационная диагностика однополушарной многоочаговой эпилепсии

Результаты клинического обследования 115 (24,6 %) больнных с однополушарной формой многоочаговой эпилепсии с тщательным анализом структуры припадков в сопоставлении с данными ЭЭГ-исследований в интериктальном и интраоперационном периодах, а также с нейровизуализационными показателями, позволили диагностировать височно-лобную локанлизацию эпилептических очагов у 55 (47,8 %) больных, височно-центральную - у 32 (27,8 %) и височно-теменную - у 28 (24,4 %) пациентов, а также разработать дифференцированную тактику хирургического лечения (рис.4).

       

        Рис. 4. Клинические формы однополушарной многоочаговой эпилепсии

Височно-лобная форма парциальной эпилепсии

В группе, состоящей из 55 с больных височно-лобной формой эпилепсии, у 11 (20 %) выявлены различные ауры: психическая - у 3(5,4 %), эпигастральная - у 2(3,6%), вегетативная - у 2(3,6 %), вкусовая - у 1(1,8 %), вестибулярная - у 1(1,8%) и соматосенсорная - у 2(3,6%).

У  больных с височно-лобной локализацией эпилептических очагов наблюдались различные типы припадков (табл. 1).

Таблица 1

Типы эпилептических припадков у больных с височно-лобной формой эпилепсии (n=55)

Типы эпилептических припадков	Число больных
	Абс. ч.	%
Простые парциальные моторные	10	18,2
Сложные парциальные с двигательными автоматизмами (адверсивные, мимические, оральные, автоматизмы жестов, фонаторные, педункулярные)	15	27,3
Генерализованные судорожные (тонико-клонические, тонические, клонические, астатические)	30	54,5
Итого:	55	100,0

Наиболее часто констатированы генерализованные судорожные припадки у 30(54,5%) пациентов, сложные парциальные припадки с вторичной генерализацией - у 15(27,3) обследованных и реже - остальные виды пароксизмов.

В неврологическом статусе были выявлены: общемозговые симптомы - в 33 (60,0%) наблюдениях, поражение черепных нервов - в 36(65,5%), зрительные нарушения - в 24 (43,6 %), расстройства речи - в 2  (3,6 %), анизорефлексия - в 34 (61,8 %), гемипарез - в 34 (61,8 %) и нарушенния чувствительности - в 32 (58,2 %) случаях.

В электроэнцефаллограммах отмечалась пароксизмальная эпилептическая активность в виде лострая волна или лострая-медленная волна в отведениях от височной и лобной долей (рис.5).

Рис.а5.аФрагмент интериктальной ЭЭГ больного
с височно-лобной формой эпилепсии

На фоне значительной дезорганизации ритмики регистрируется обширная зона патологической активности в височных и лобных отведениях правого полушария (Td1ЦFd2) в виде пик-волновых комплексов, чередующихся с медленными и острыми волнами, с эпизодической передачей разряда в симметричные лобные отведения (Fs1ЦFs2).

При МРТ у 16 (53,3а%) из 30 обследованных больных обнаружены структурные изменения в височной и лобной долях мозга в виде субарахноидальных и внутримозговых кист, односторонних или двусторонних изменений в веществе и оболочках мозга атрофического характера, умеренное расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств. В 20а% наблюдений на специальных срезах МРТ наблюдались признаки односторонней или двусторонней атрофии гиппокампа и миндалевидного комплекса (лмезиальный склероз). В 14(46,7а%) наблюдений при МРТ и КТ-исследовании существенных структурных изменений не обнаружено.

Височно-центральная форма парциальной эпилепсии

Височно-центральная форма эпилепсии предполагает локализацию эпилептических очагов в височной доле и области пре- и постцентральных извилин. Она выявлена у32(27,8 %) из 115 больных. Ауры различного характера отмечались у 15(46,9 %) из 32 больных: сенсорные - у  6(18,8%) пациентов, психические - в 5(15,6%) наблюдениях, их сочетание - у 3(9,4%) больных и вегетативно-висцеральная - у 1(3,1%) обследованного. Типы эпилептических припадков у пациентов с височно-центральной формой эпилепсии представлены в табл. 2.

Таблица 2

Типы эпилептических припадков у больных с височно-центральной формой эпилепсии (n=32)

Типы эпилептических припадков	Число больных
	Абс.	%
Простые парциальные моторные (с ограниченными конвульсиями в одной половине лица и конечностей, с адверсией, соматосенсорные, вегетативные, с психопатологическими феноменами)	13	40,6
Сложные парциальные  с вторичной генерализацией (мимическими, оральными, фарингеальными, речевыми, пединкулярными автоматизмами)	10	31,3
Генерализованные (тонико-клонические, тонические, клонические, астатические)	9	28,1
Итого:	32	100,0

В клинике превалировали простые парциальные припадки - у 13 (40,6%) больных. Также встречались сложные парциальные припадки с вторичной генерализацией и различными автоматизмами и генерализованные судорожные припадки у 10 (31,3%) и у 9 (28,1%) пациентов соответственно.

При неврологическом обследовании выявлены: общемозговые симптомы в 25 (78,1%) наблюдениях, поражение черепных нервов - у 21 (65,6%), зрительные нарушения - у 6 (18,8%) пациентов, афатические нарушения - в 4 (12,5%) наблюдениях, анизорефлексия - в 21 (65,6%) и нарушения чувствительности - в 15 (46,9%) случаях. У 22 (68,8%) пациентов обнаружен постприпадочный парез Тодта справа и у 4 (12,5%) больных - постприпадочные сенсорные расстройства слева.

В ЭЭГ регистрировалась пароксизмальная активность в виде комплексов лострая волна, лострая-медленная волна и другие судорожные формы эпилептической активности в височных и задне-лобных отведениях полушарий большого мозга в 6 (18,7%) наблюдениях и с вовлечением в патолонгический процесс подкорково-стволовых образований мозга - в 12 (37,5%) случаях. В 10 (31,2%) наблюдениях отмечалось сохранение альфа-ритма.

Методы интраскопии практически в каждом наблюдении выявляли различной степени выраженности кистозно-слипчивый и рубцово-атрофический процесс в оболочках мозга. Обнаруженные локальные изменения в височной и лобной долях мозга характеризовались субарахноидальными - 6 (18,7%) и внутримозговыми - 4 (12,5%) кистами, порэнцефалией 3- (9,3%) и наличием кальцификатов - 1(3,1%). Отмечалось также в той или иной степени выраженности расширение желудочковой системы, при этом внутренняя гидроцефалия у данных больных определялась в 15 (46,8%) случаев, наружная - 4 (12,5%), смешанная - 10(31,3%).

Височно-теменная форма парциальной эпилепсии

У 28 (24,3 %) из 115 пациентов диагностирована височно-теменная лонкализация эпилептических очагов. Аура отмечанлась у 16 (57,1 %) больных и характеризовалась изменениями болевой чувстнвительности - у 10(35,7%), психическими расстройствами в 4(14,3 %) случаях, реже - слунховыми - у 1(3,6 %) пациента и вестибулярными нарушениями - в 1 (3,6 %) наблюдении. Типы эпилептических припадков у больных с височно-теменной формой эпилепсии представлены в табл. 3.

Таблица 3

Типы эпилептических припадков у больных с височно-теменной формой эпилепсии (n=28)

Типы эпилептических припадков	Число больных
	Абс.	%
Простые парциальные (постуральные, соматосенсорные, зрительные, слуховые, вегетативные)	10	35,8
Парциальные с вторичной генерализацией и психопатологическими феноменами (дисмнестические, мнестические расстройства, иллюзии, галлюцинации)	9	32,1
Генерализованные (тонические, клонические, тонико-клонические)	9	32,1
Итого:	28	100,0

Простые парциальные припадки с соматосенсорными, зрительными и слуховыми компонентами  наблюдались у 10 (35,8%) больных. Парциальные пароксизмы с психопатологическими феноменами в виде дисмнестических, расстройств, иллюзий и галлюцинаций отмечались у 9(32,1%) пациентов. Генерализованные судорожные припадки наблюдались  в 6 (21,5%) случаях.

В неврологичесом статусе у 4 (14,3 %) пациентов выявлен вынраженный верхний монопарез с недоразвитием дистальных отделов руки и атрофией мышц. В постприпадочном периоде наблюдалась общемозговая симптоматика в 17(60,7 %) случаях, снижение памяти и внимания - в 3(10,7%) наблюдениях. Очаговые постнприпадочные выпадения характеризовались преходящими двигательными нарушениями в 8 (28,6 %) наблюдениях, сенсорной афазией - в 3(10, 7 %) случаях, гипестезией - у 3(10,7 %) больных и галлюцинациями по типу нарушения восприятия собнственного тела - у 2(7,1%) пациентов.

В ЭЭГ регистрировалась пароксизмальная активность в виде лострая-медленная волна, медленные формы активности в височно-теменнных отведениях отмечалась в 5(17,8 %) наблюдениях, в лобно-височно-теменных - в 3 (10,7 %) случаях и в височно-теменно-затылочных - у 3 (10,7 %) пациентов.

На МРТ  выявлена гидроцефалия желудочковой систенмы: смешанная в 15(53,6 %) наблюдениях, внутренняя - в 10 (35,7%) случаях и наружная водянка мозга - у 3(10,7%) обследованных.

Предоперационная диагностика битемпоральной эпилепсии

У 116 (24,8%) больных была диагностирована битемпоральная эпилепсия. Типы эпилептических припадков пациентов этой группы представлены в табл. 4.

Таблица 4

Типы эпилептических припадков у пациентов с битемпоральной эпилепсией (n=116)

Типы эпилептических припадков	Число больных
	Абс.	%
Генерализованные тонико-клонические приступы Генерализованные безсудорожные приступы: - простые абсансы - сложные абсансы Эпилептический статус	28 10 5 13	24,1 8,6 4,3 11,2
Вторично-генерализованные тонико-клонические приступы: - парциальные моторные - оперкулярные - фаринго-оральные - психомоторные автоматизмы - висцерально-вегетативные ауры - слуховые	50 12 2 4 3 18 11	43,1 10,3 1,7 3,4 2,6 15,5 9,5
Приступы с психопатологическими феноменами (сумеречные расстройства сознания, психомоторные автоматизмы, дисфории)	38	32,8
Итого:	116	100

Неврологическое обследование пациентов этой группы позволило выявить следующие симптомы: горизонтальный мелкоразмашистый нистагм у 22  (18,9 %), анизокорию - у 9 (7,8 %), расходящееся косоглазие - у 20 (17,2 %), верхнеквадрантную или полную гомонимную гемианопсию - у 14 (12,1%), парез лицевой мускулатуры  по центральному типу - у 24 (20,7 %), пирамидную недостаточность - у 12 (10,3%) пациентов.

В ЭЭГ при сформировавшейся битемпоральной форме, как правило, общие изменения представлены генерализованной гиперсинхронной пароксизмальной активностью, часто с билатеральными высокоамплитудными вспышками полиморфных колебаний, свидетельствующими о значительном усложнении сформировавшейся билатеральной эпилептической системы с вовлечением в патологический процесс подкорково-стволовых образований различного уровня. В интериктальном периоде в ЭЭГ на фоне диффузных общемозговых изменений выявляется эпилептическая активность в виде комплексов лострая-медленная волна, пик-волна, лострая или медленная волна тета-диапазона в обоих височных отведениях (рис.6).

Рис. 6. ЭЭГ больного с битемпоральной эпилепсией

В представленной ЭЭГ основной ритм практически отсутствует по всем отделам мозга, доминирует генерализованная пароксизмальная активность с очаговыми высокоамплитудными пик-волновыми комплексами в височных отведениях обоих полушарий. ЭЭГ-паттерн дополнен четкой визуализацией двусторонних височных эпилептических очагов на топографической карте мозга.

При анализе результатов нейровизуализационных методов исследования у больных с битемпоральной эпилепсией отмечено, что в 45(38,8%) наблюдениях были визуализированы диффузные атрофические изменения в оболочках и веществе мозга, преимущественно в височных долях, с наличием расширенных подпаутинных пространств, наличие одно- или двустороннего склероза гиппокампа - в 28 (24,1%) случаях, одностороннее и двустороннее расширение нижнего рога бокового желудочка - у 26(22,4%) пациентов, кистозно-глиозные изменения головного мозга - у 17(14,7%) обследованных.

При проведении ПЭТ у 5 (41,7%) из 12 (10,3%)  пациентов был выявлен гипометаболизм 18F фтордезоксиглюкозы в обеих височных долях головного мозга.

ОФЭКТ была проведена 9(7,8%) пациентам, из которых у 4 было выявлено снижение локального мозгового кровотока и метаболизма в обеих височных долях, а в области рубцово-атрофических и кистозных изменений головного мозга у 5 пациентов были диагностированы очаги аперфузии.

При проведении ПМРС у 11(9,5%) больных выявлены нарушения метаболизма в обоих гиппокампах в виде снижения уровня NAA и повышения уровня Cho и Cr.

Все полученные выше данные убедительно подтвердили наличие двусторонних височных эпилептических очагов.

Предоперационная диагностика генерализованной эпилепсии

Группу пациентов с генерализованной формой эпилепсии составили 90 (19,3%) больных. На основании  изучения особенностей клиники, структуры эпилептических припадков и электрофизиологических и нейровизуализационных данных, результатов нейропсихологических тестов, были выделены две группы больных: 1 группа - с поражением правого полушария - 38 (42,2а%) пациентов, 2 группа - с поражением левого полушария - 52 (57,8%). В первой группе мужчин было 23(60,5%) и женщин 15(39,5). Во второй группе мужчин 36(69,2%) и женщин 16(30,8%)  (рис. 7).

Рис. 7. Распределение больных генерализованной эпилепсией

Характерной особенностью неврологического статуса у пациентов с генерализованной эпилепсией являлась полиморфность симптоматики, которая была обусловлена одно- или двусторонними структурными изменениями головного мозга, наличием выраженных интеллектуально-мнестических и эмоционально-поведенческих нарушений  у 76(84,4%) пациентов, а также общемозговых явлений  у 53 (58,9%), афатических нарушений - у 8(8,9%), аносмии - у 48 (53,3%), гомонимной гемианопсии - у 48 (53,3%), битемпорального сужения полей зрения - у 45 (50%), горизонтального нистагма - у 47 (52,2%), анизокории - у 28 (31,1%), расходящегося косоглазия - у 27 (30%) сходящегося косоглазия - у 22 (24,4%), слабости конвергенции - у 51 (56,7%),  снижения корнеальных рефлексов - у 44 (48,9%), снижения слуха с одной стороны - у 14 (15,6%), анизорефлексии - у 52 (57,8%), гемипареза - у 21(23,3%) и гемигипестезии - у 52 (57,8%) больных.

Структура генерализованных судорожных припадков у обследованных больных представлена в табл.5.

Таблица 5

Типы эпилептических припадков у пациентов с генерализованной

эпилепсией (n=90)

Типы эпилептических припадков	Число больных
	Абс.	%
Простые абсансы	3	3,3
Сложные абсансы: миоклонические атонические	5 2	5,6 2,2
Генерализованные судорожные: тонические клонические тонико-клонические	21 12 32	23,3 13,3 35,6
Эпилептический статус	15	16,7
Итого:	90	100

На ЭЭГ-исследовании у 71(78,9%) больных были выявлены выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга в виде меднленных волн дельта- и тета-диапазона, а также отдельные пароксизмы или билатерально-синхронные вспышки разрядных потенциалов. У 14(15,6%) пациентов на ЭЭГ обнаружены билатерально-синхронные генерализонванные вспышки деформированных или редуцированных комплексов пик-волна, множественный пик-волна и высокоамплитудных лострых волн на фоне общемозговых диффузных изменений биоэлектрической активности; отсутствовали фокальные судорожные формы активности.

При КТ- и МРТ-исследовании были диагностированы следующие морфологические изменения головного мозга: гидроцефалия - у 57 (63,3%), при этом наружная - у 14(15,6%) больных, внутренняя  - у 17(18,9%)  и смешанная - у 26 (28,9%); атрофия коры - у 19(21,1%) пациентов, рубцово-атрофический процесс - у 20 (22,2%), арахноидальные кисты - у 22 (24,4%), аномалии развития - у 2 (2,2%), кистозно-слипчивые изменения  у 14 (15,6%) и отсутствие каких-либо структурных изменений мозга было отмечено у 17(18,9%) обследованных.

Осуществлена оценка памяти и высших психических функций у 38 пациентов с использованием нейропсихологических тестов. Результаты представлены на рис. 8 и 9.

Рис. 8. Результаты клинико-нейропсихологического исследования
у больных генерализованной эпилепсией с преимущественным поражением
правого полушария (nа=а20)

Рис. 9. Результаты клинико-нейропсихологического исследования
у больных генерализованной эпилепсией с преимущественным поражением
евого полушария (nа=а18)

Полученные результаты нейропсихологических тестов, направленные на исследование высших психических и когнитивных функций у больных генерализованной эпилепсией, позволили выявить ряд особенностей функциональной асимметрии, обусловленные локализацией и межполушарной латерализацией эпилептических очагов. При правополушарной локализации наиболее выраженных морфологических и электрофизиологических изменений мозга наблюдались основные клинико-нейропсихологические синдромы, характеризующиеся дисмнестическими, психомоторными и сумеречными расстройствами сознания, а также состояние дереализации и деперсонализации. В то же время при левополушарной локализации патологических изменений выявлены слуховые и зрительные галлюцинации, речевые расстройства, нарушения вербальной памяти и мышления, а также агнозии и апраксии.

Патоморфологические исследования

Одной из задач нашего исследования являлись гистологическое исследование биопсийного материала,  изучение патоморфологических изменений в зоне эпилептического очага и оценка их влияния на степень тяжести течения заболевания у больных фармакорезистентной эпилепсией.

Материалом послужили результаты исследования удаленного материала из зоны эпилептических очагов на постоянных гистологических препаратах 60 пациентов (мужчин - 39, женщин - 21) в возрасте от 17 до 45 лет. Микроскопически были исследованы препараты, окрашенные гематоксилином и эозином, на миелиновые волокна  по Шпильмейеру, а для определения очагов демиелинизации и на жир - суданом.

Было выделено две группы пациентов: I - с тяжелой степенью течения эпилепсии и II - с легкой степенью течения болезни.

Тяжелая степень заболевания  наблюдалось у 41 пациента и характеризовалась глубокой инвалидизацией с длительным и отягощенным эпилептическим анамнезом. В неврологическом статусе у них выявлялись очаговые неврологические симптомы выпадения, выраженные интеллектуально-мнестические расстройства, изменения личности по эпилептическому типу. Полиморфные эпилептические припадки возникали с частотой в среднем от 10 до 30 в месяц и более, со склонностью к серийному и статусному течению болезни.

Характерно, что при гистологическом исследовании биопсийного материала у больных с тяжелой степенью течения эпилепсии количество астроцитов было практически таким же, как и в норме или даже меньше. В  проекции эпилептических очагов в коре наблюдалось также небольшое число астроцитов. В 70% случаев число астроцитов было заметно снижено, что расценивалось как слабо выраженный глиоз.

егкая степень заболевания констатирована у 19 пациентов, которые были социально адаптированными, без грубых интеллектуально-мнестических расстройств и неврологических выпадений, как правило, работающие и обучающиеся, с частотой эпилептических припадков от 1 до 5 в месяц.

Содержание астроцитов в коре мозга у них было нормальным, но в белом веществе субкортикальных отделов в 88а% наблюдений они были в большом количестве, почти как в глиальных рубцах.

Таким образом, получена убедительная корреляция между характером течения эпилепсии и степенью выраженности глиоза мозгового вещества; при не выраженном глиозе достоверно чаще (p<0,05)  имело место тяжелое течение заболевания (рис. 10).

Рис. 10. Характер течения заболевания при различной степени выраженности глиоза мозгового вещества

Хирургическое лечение

На основании данных клинико-неврологического, электрофизиологического и нейровизуализационного методов исследования были разработаны обоснованные показания для использования дифференцированной тактики хирургического лечения больных с фармакорезистентной многоочаговой эпилепсией.

В зависимости от типа эпилептических припадков и локализации эпилептических очагов  проводились различные методы дифференцированного хирургического лечения. Распределение больных в зависимости от методов оперативного вмешательства представлено на рис. 11.

Рис. 11. Виды хирургических вмешательств

Характер хирургических вмешательств: 454 (97,2%) пациентам были проведены открытые хирургические вмешательства, из них субпиальные резекции корковых очагов - у 207(44,3%) больных, блок-резекция передних 2/3 височной доли с передними отделами гиппокампа, ункуса и миндалевидного комплекса - у 150(32,1%), селективная транскортикальная амигдалогиппкампэктомия - у 55 (11,8%), передняя каллозотомия - у 13(2,8%), множественные субпиальные транссекции - у 18 (3,9%), стереотаксические вмешательства - у 13 (2,8%) и нейростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны - у 11(2,3%) больных.

Виды хирургических вмешательств при однополушарной многоочаговой эпилепсии

Показаниями к хирургическому лечению являлись:

1. обязательная верификация диагноза эпилепсии;
2. отсутствие лечебного эффекта от систематического применения адекватной противосудорожной и другой лекарственной терапии в течение не менее 1 года;
3. частые (более одного в месяц) эпилептические припадки и прогредиентное течение заболевания с учащением и увеличением тяжести пароксизмов, появлением и нарастанием интеллектуально-мнестических и поведенческих нарушений;
4. наличие четко локализованного устойчивого эпилептического очага по данным динамических ЭЭГ- исследований, корреляция их с клиническими проявлениями (структурой эпилептических припадков) и данными современных высокоинформативных методов нейровизуализации (МРТ, КТ, ОФЭКТ, МР-спектроскопия).

Весь комплекс вышеуказанных показаний был включен в протокол отбора больных для хирургического лечения эпилепсии.

Противопоказаниями к хирургическому лечению эпилепсии являлись:

1. тяжелые заболевания органов сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем;
2. наличие признаков воспалительного процесса в оболочках и веществе мозга из-за риска декомпенсации функций и неблагоприятного исхода;
3. выраженные психические нарушения;
4. несовпадение по латерализации и долевой локализации эпилептического очага на основании проведенного клинико-электроэнцефалонграфического и нейровизуализационного исследований  (относительное противопоказание).

Варианты дифференцированных хирургических вмешательств, применявшихся при однополушарной форме многоочаговой эпилепсии, представлены на рис. 12.

Рис. 12. Виды открытых хирургических вмешательств при однополушарной форме многоочаговой эпилепсии

При однополушарной многоочаговой эпилепсии  с локализацией эпилептических очагов по данным ЭКоГ  в функционально значимых зонах мозга (зона Вернике - поле 22, зона Брока - поле 44 по Бродману) использовались сочетания различных вариантов хирургического лечения (рис.13).

Рис. 13. Тактика открытого хирургического лечения при однополушарной форме эпилепсии: передняя височная лобэктомия (I) в сочетании с субпиальной резекцией коры лобной доли (II) и дополнительными кортикальными транссекциями в функционально значимых зонах (III, IV, V). Топография хирургических вмешательств наложена на схему цитоархитектонических полей коры мозга с изображением верхнего продольного и крючковидного пучков

При ограниченном корковом эпилептическом очаге проводилась субпиальная резекция коры соответствующих областей височной, лобной и теменной долей мозга. Субпиальную резекцию коры проводили из отверстия в паутинной и сосудистой оболочках. Основными показаниями являются локальная эпилептическая активность на небольшом участке коры по данным ЭКоГ.

Методика множественной субпиальной транссекции

Основным показанием к применению является наличие эпилептической активности в функционально значимых зонах  мозга (зона Брока - 44 поле по Бродману, зоне Вернике - 22 поле по Бродману).

Целью этой методики является разделение горизонтально расположенных интракортикальных волокон по периферии эпилептического очага, сохраняя при этом вертикально ориентированные входящие и исходящие проводящие пути. При этом достигается прекращение распространения эпилептической активности в участках коры, вовлеченных в патологический процесс (рис. 14).

Рис. 14.

а)амикрохирургический транссектор;

б)асхематическое изображение метода субпиальной транссекции

(F. Morell)

Методика селективной амигдалогиппокампэктомии по P. Niemeyer

Показанием к этой операции являлось наличие эпилептической активности из глубинных структур височной доли (амигдала, гиппокамп) по данным ЭСКоГ. Преимуществом селективной транскортикальной амигдалогиппокамэктомии является минимальная травматизация височной доли и удаление эпилептического очага с сохранением корковых структур, не вовлеченных в эпилептогенез. Кортикотомия выполнялась на протяжении 2-3 см вдоль верхней границы второй височной борозды (Т 2) и непосредственно под верхней височной бороздой (S 1), после чего проводилась резекция передних отделов гиппокампа.

Хирургическое лечение больных битемпоральной и генерализованной эпилепсией

Основными показаниями к передней каллозотомии являлись фармакорезистентные мультифокальные (битемпоральные) и генерализованные формы эпилепсии с первично генерализованными эпилептическими припадками, носящими судорожный или безсудорожный характер с генерализованными разрядами на ЭЭГ без четко локализованного эпилептического фокуса.

Противопоказаниями к передней каллозотомии являлись: 1) кортико-лимбические формы эпилепсии с четким односторонним эпилептическим фокусом; 2) диффузные поражения головного мозга, сопровождающиеся выраженным снижением интеллекта и двигательным дефицитом.

С целью хирургического лечения битемпоральной и генерализованной форм эпилепсии нами применялись передняя каллозотомия у 13 больных. 

Проводилась костно-пластическая трепанация черепа в лобно-теменной области. На открытом мозге выполнялось тщательное электрокортикографическое исследование. Осуществлялся доступ к межполушарной щели и мозолистому телу. После обнажения цистерны мозолистого тела и идентификации ветвей передней мозговой артерии производилось рассечение мозолистого тела на протяжении 1,5 см и на глубине до 3-4 мм вплоть до передней комиссуры. В конце операции выполнялась контрольная электрокортикография.

Для электростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны  использовался разработанный нами метод внемозговой радиочастотной электростимуляции (патент на изобретение № 2383368 Способ лечения эпилепсии электростимуляцией нервов синокаротидной рефлексогенной зоны). Имплантация электростимулятора была проведена 11 пациентам. Основными показаниями для данного метода лечения являлись: 1) резистентность к применявшейся ранее медикаментозной терапии или выраженность побочных эффектов применения у больных с первично-генерализованной и парциальной многоочаговой эпилепсией; 2) безуспешность использования ранее адекватных хирургических методов лечения (открытых, стереотаксических) у больных с парциальной темпоральной эпилепсией. Противопоказаниями к применению стимуляции являлись: 1) синдром гиперрефлексии синокаротидных рефлексогенных зон; 2) атипично высокое расположение нервов синокаротидной зоны (под углом к нижней челюсти); 3) цереброваскулярная болезнь с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в стадии декомпенсации; 4) онкологические и психические заболевания.

  Больным с фармакорезистентной эпилепсией в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах проводилась медикаментозная антиэпилептическая терапия с оптимальными дозами АЭП в зависимости от типа припадков.

При наступлении полной медикаментозной ремиссии эпилептических припадков, сопровождающейся нормализацией ЭЭГ-показателей и интеллектуально-мнестических расстройств, прием АЭП продолжался не менее 2-3 лет после оперативного вмешательства.

В случае наступления неполной ремиссии припадков и сохранения на ЭЭГ пароксизмальной активности противоэпилептическую терапию под контролем дозы АЭП продолжали до регресса эпилептиформной активности.

Результаты хирургического лечения

При оценке исходов хирургического лечения однополушарной формы многоочаговой эпилепсии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах учитывались динамика структуры эпилептических припадков и их частота, а также результаты динамических электроэнцефалографических исследований. Нами изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения эпилепсии у 82(71,3%) и 46(40%) пациентов соответственно.

Оценка исходов хирургического лечения больных однополушарной эпилепсией проводилась по модифицированной шкале J.Jr. Engel et al.(1993): I класс Цремиссия припадков (возможны ауры); II класс - наличие припадков, не изменяющих качество жизни больных; III класс - снижение частоты припадков более чем на 80%; IV класс - отсутствие значимого клинического улучшения (табл. 6).

Таблица 6

Результаты хирургического лечения по модифицированной шкале
J. Engel (1993) в ближайшем послеоперационном периоде
в зависимости от локализации эпилептических  очагов (n=82)

Класс исходов по шкале J. Engel	Число больных по локализации эпилептических очагов						Всего (n=82)
	Височно-лобная (n=42)		Височно-центральная (n=22)		Височно-теменная (n=18)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
I класс II класс III класс IV класс	15 11 9 7	35,7 26,2 21,4 16,7	7 6 5 4	31,8 27,3 22,7 18,2	6 4 4 4	33,4 22,2 22,2 22,2	28 21 18 15	34,2 25,6 21,9 18,3

В ближайшем послеоперационном периоде положительные результаты хирургического лечения были достигнуты у 67 (81,7а%). При этом выявлены следующие результаты лечения: I класс - 28 (34,2%), II класс - 21 (25,6а%), III класс - 18 (21,9а%) больных и IV класс (отсутствие эффекта) - у 15 (18,3%) пациентов.

Изучение интеллектуально-мнестических и эмоционально-аффективных расстройств в группе больных с однополушарной формой эпилепсии после хирургического лечения (через 12 месяцев) позволило установить, что адаптация психической деятельности наблюдалась у 21(25,6%) пациента, значительное улучшение отмечалось у 40 (48,8%), без улучшения Ц  у 13 (15,9%) и ухудшение Ц  у 8 (9,7%) больного.

Результаты хирургического лечения  в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от локализации эпилептических очагов представлены в табл. 7.

Таблица 7

Результаты хирургического лечения по модифицированной шкале
J. Engel (1993) в отдаленном послеоперационном периоде
в зависимости  от локализации эпилептических  очагов (n=46)

Класс исходов по шкале J. Engel	Число больных по локализации эпилептических очагов						Всего (nа=а46)
	Височно-лобная (nа=а20)		Височно-центральная (nа=а14)		Височно-теменная (nа=а12)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
I класс	5	25	4	28,6	3	25	12	26,1
II класс	5	25	4	28,6	4	33,3	13	28,3
IIIкласс	4	20	2	14,2	2	16,7	8	17,3
IVкласс	6	30	4	28,6	3	25	13	28,3

У 33 (71,7а%) больных отмечены ремиссии припадков и снижение их частоты: I класс - у 12 (26,1а%), II класс - у 13 (28,3а%), III класс - у 8 (17,3а%) и IV класс - у 13 (28,3а%).

В настоящее время в системе хирургического лечения битемпоральной и генерализованной эпилепсии наиболее эффективными являются  передняя каллозотомия и экстракраниальная нейростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны, позволяющие получить различной степени выраженности положительный эффект.

У 13 (11,2%) из 116 пациентов с битемпоральной эпилепсией изучены результаты хирургического лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. При этом передняя каллозотомия проведена  8 (61,5%) и экстракраниальная нейростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны  5 (38,5%) пациентам.

Анализ исходов хирургического лечения после передней каллозотомии с оценкой результатов по шкале Wilson D. et al. (1982) позволил отметить, что отличные результаты (снижение частоты и тяжести припадков более чем на 80а%) получены у 4 больных,  хорошие (снижение частоты и тяжести припадков более чем на 50а%)  Ц  у 2 и плохие (учащение припадков) - у 2 пациентов. После проведения  экстракраниальной нейростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны  I-II класс по шкале Engel J.Jr. et al. (1993) наблюдался у 2 больных,  III класс - у 2 и IV класс - у 1 пациента.

Изучение уровня адаптации высших психических функций у больных с битемпоральной эпилепсией в отдаленном послеоперационном периоде по показателям интеллектуально-мнестической деятельности показало, что значительное улучшение получено у 3, без перемен Ц  у 1 и ухудшение Ц  у 1. Компенсация интеллектуально-мнестических расстройств не наблюдалась.

Проведена оценка исходов хирургического лечения больных генерализованной формой мноогоочаговой эпилепсии у 11 больных, из которых передняя каллозотомия была произведена 5 и экстракраниальная нейростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны 6 пациентам. После передней каллозотомии были получены отличные результаты  (снижение частоты и тяжести припадков более чем на 80%) у 3 больных, хорошие (снижение частоты и тяжести припадков более чем на 50%) - у 1 и плохой (учащение припадков) - у 1  пациента (шкала Wilson D. еt al. 1982). Анализ исходов хирургического лечения после экстракраниальной нейростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны, оцениваемых по модифицированной шкале Engel J.Jr. et al. (1993) показал, что I-II класс выявлен у 3 пациентов, III класс - у 2 и  IV класс у 1 больного.

Анализ уровня адаптации высших психических функций по данным показателей интеллектуально-мнестических расстройств, проведенный в отдаленном периоде, показал, что значительное улучшение наблюдалось у 3  и без перемен - в 1 случае и ухудшение - в 2 наблюдениях.

Оценка динамики биоэлектрической активности в ЭЭГ в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от формы многоочаговой эпилепсии свидетельствовала о достоверном различии показателей при разных формах заболевания (р<0,001).  При этом было выявлено, что в группе больных с однополушарной формой многоочаговой эпилепсии наблюдалась нормализации ЭЭГ показателей у 90(78,4%) больных (рис. 15).

Рис. 15. Динамика ЭЭГ показателей при разных формах многоочаговой эпилепсии в отдаленном послеоперационном периоде

При изучении взаимосвязи динамики ЭЭГ - показателей и возможностей социально-трудовой адаптации  больных в отдаленном послеоперационном периоде отмечено, что при наличии положительной динамики в ЭЭГ по результатам контрольных исследований шанс приемлемой социально-трудовой адаптации увеличивается в 25,9 раза (Rg = +0,88).

Рецидивы эпилептических припадков

У 132 (28,3%) из 467 пациентов изучены рецидивы эпилептических припадков, сроки развития, динамика структуры и основные причины их развития. Из них мужчин было 84 (63,6%), женщин - 48 (36,4%) в возрасте от 20 до 55 лет. Длительность заболевания после проведенных операций была свыше 15 лет. Все больные страдали фармакорезистентной эпилепсией, ранее были оперированы и получали адаптирующие дозы АЭП. Рецидивы эпилептических припадков при различных формах эпилепсии представлены в табл.8.

Таблица 8

Рецидивы эпилептических припадков (n=132)

Формы многоочаговой эпилепсии	Рецидивы (число больных)
	Абс.	%
Однополушарная (n=115)	37	32,1
Битемпоральная (n=116)	52	44,8
Генерализованная (n=90)	43	47,8

Из  115 больных с однополушарной формой многоочаговой эпилепсии у 37 (32,1%) наблюдались рецидивы эпилептических припадков; из  116 пациентов с битемпоральной эпилепсией они отмечены у 52 (44,8%), а  из 90 больных с генерализованной эпилепсией - выявлены у 43 (47,8%).

Основными причинами рецидивов эпилептических припадков были:

1. недостаточный объем оперативного вмешательства;
2. нерациональный подбор АЭП и их дозировок;
3. непереносимость АЭП;
4. самостоятельное снижение дозы АЭП;
5. нарушение терапевтического режима, социальное и семейное неблагополучие;
6. повторные черепно-мозговые травмы;
7. употребление алкоголя

Следует отметить, что изучение рецидивов эпилептических припадков после хирургического лечения позволило выявить слабые места в организации оперативного вмешательства, связанные с недостаточной диагностикой функционирующих эпилептических очагов, степенью  радикальности их удаления и систематического медикаментозного лечения.

Всем больным наряду с антиэпилептической терапией проводилось патогенетическое лечение, включающее назначение рассасывающей, вазоактивной и витаминотерапиит, а также строгое соблюдение режима труда, питания и отдыха.

При сравнительном анализе результатов хирургического лечения больных фармакорезистентной эпилепсией до и после внедрения диагностических алгоритмов предоперационного обследования, включающих современные нейровизуализационные методы исследования (МРТ, МСКТ, ПЭТ, ОФЭКТ, ПМРС и др.) и использования дифференцированных вариантов оперативных вмешательств, нами было выявлены достоверно значимые различия (р<0,001) в исходах лечения больных в период с 1985 по 2001 гг. и с 2001 по 2010 гг. 

Таким образом, полученные результаты комплексного клинико-электрофизиологического и нейровизуализационного исследований у больных с различной внутридолевой, многодолевой локализацией и межполушарной латеризацией эпилептических очагов позволили установить, что в процессе эпилептогенеза формируется многоочаговая эпилепсия, характеризующаяся образованием различных форм организации эпилептической системы: региональной и генерализованной. При однополушарной форме многоочаговой эпилепсии образуется региональная эпилептическая система: из первичного эпилептического фокуса одной доли эпилептические разряды распространяются  по коротким и длинным и ассоциативным путям с вовлечением в эпилептический процесс  ближайших долей большого мозга и формированием вторичного эпилептического очага. При битемпоральной  и генерализованной форме образуется генерализованная эпилептическая система, в которую включаются различные морфофункциональные структуры кортикальных, подкорковых и лимбических отделов головного мозга.

Разработанный алгоритм предоперационного обследования и дифференцированная тактика хирургического лечения этой категории больных позволила получить положительные результаты в 66,7-81,7 % наблюдений.

На основании полученных данных предлагаем следующие алгоритмы ведения больных фармакорезистентной многоочаговой эпилепсией в до-,

интра- и послеоперационном периодах (рис. 16,17,18).

Рис. 16. Алгоритм ведения больного в предоперационном периоде

Рис. 17. Алгоритм ведения больного в интраоперационном периоде

Рис. 18. Алгоритм ведения больного в раннем послеоперационном периоде

ВЫВОДЫ

1. На основании данных клинико-нейропсихологических, электрофизиологических, и нейровизуалиционных исследований выделены три формы многоочаговой эпилепсии: однополушарная, битемпоральная и генерализованная, характеризующиеся прогредиентным течением заболевания с учащением и трансформацией структуры эпилептических припадков с развитием выраженных интеллектуально-мнестических расстройств, высокой инвалидацией и характерными электрофизиологическими и нейровизуализационными паттернами.
2. В зависимости от внутри- и многодолевой локализации и межполушарной латерализации эпилептических очагов, формирования различных форм эпилептической системы и структурных изменений мозга развиваются основные клинико-нейропсихологические синдромокомплексы пароксизмальных расстройств с обязательным включением височных пароксизмов и последующим вовлечением в эпилептический процесс структур лобных и теменных долей.
3. При многоочаговой эпилепсии формируется сложная динамическая модель функционально-структурной организации эпилептической системы в виде регионарных и генерализованных типов. При однополушарной эпилепсии образуется региональная форма эпилептической системы, а при битемпоральной и генерализованной - генерализованная. В процессе их формирования принимают участие  корковые, подкорковые и лимбические структуры головного мозга  и происходит распространение эпилептических разрядов по ассоциативным, проекционным и комиссуральным путям.
4. Использование в предоперационном периоде нейропсихологических стандартизированных диагностических тестов и их сопоставление с результатами электрофизиологических и нейровизуализационных исследований позволяет выявить межполушарную латерализацию эпилептических очагов и  оценить динамику высших психических функций в послеоперационном периоде.
5. Патоморфологические исследования в зоне эпилептического очага позволили установить достоверную закономерную связь пролиферативной активности астроцитарной глии (глиоза) в зонах демиелинизации с характером течения эпилепсии: при резко выраженном глиозе в очагах эпилептогенеза наблюдается сравнительно легкое течение болезни, а слабовыраженный глиоз характерен для тяжелого течения болезни.
6. При однополушарной форме многоочаговой эпилепсии наиболее эффективными методами хирургического лечения являются  височная лобэктомия и селективная транскортикальная амигдалогиппокампэктомия в сочетании с субпиальной резекцией корковых эпилептических очагов и множественных субпиальных транссекций в функционально значимых зонах мозга. При битемпоральной и генерализованной эпилепсии предпочительными методами хирургического лечения являются передняя каллозотомия и экстракраниальная нейростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны.

7.  Адекватное использование дифференцированных вариантов хирургического лечения пациентов с многоочаговой фармакорезистентной эпилепсией обеспечивает достоверное увеличение доли больных с положительной динамикой: в 81,7% наблюдений при однополушарной многоочаговой эпилепсии, а при битемпоральной и генерализованной формах заболевания в 75% и 66,7% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В системе хирургического лечения многоочаговой эпилепсии с целью выявления эпилептических очагов и их радикального удаления необходимо использование современных клинико-электрофизиологических и нейровизуализационных диагностических алгоритмов;
2. Для топической диагностики и межполушарной латерализации эпилептических очагов и изучения когнитивных функций, их оценки у больных многоочаговой эпилепсией в процессе до- и послеоперационного периодов рекомендуется применение стандартизованных нейропсихологических методик;
3. С целью повышения эффективности хирургического лечения необходимо использование различных дифференцированных вариантов оперативных вмешательств и/или их сочетание;
4. Нейрохирургическое лечение фармакорезистентной  эпилепсии необходимо проводить в хорошо оснащенных современным оборудованием медицинских центрах,  представленных высококвалифицированными кадрами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Касумов, В.Р. Дифференцированная тактика хирургического ленчения височной эпилепсии; клиникоЦнейрофизионлогический мониторинг / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: VI конгр. с междунар. участием. - М., 2004. - С. 43.
2. Касумов, В.Р. Корреляция современных методов нейрофизиологии и нейровизуализации в оптимизации диагностики темпоральной эпилепсии: Пособие для врач. /  Т. С. Степанова, К. И. Себелев, В.Р. Касумов и соавт. - СПб., 2004. - 24 с.
3. Касумов, В.Р. Результаты хирургического лечения травматической височной эпилепсии / Ж.С. Жанайдаров, В.Р. Касумов, П.В. Красношлык и соавт. // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: VI конгр. с междунар. участием. - М., 2004. - С. 64.
4. Kasumov, V.R. Surgery of temporal lobe epilepsy: neurophysiological aspects / V.R. Kasumov, T.S. Stepanova, R.D. Kasumov et al. // 6 th European congress Epileptology. - Vienna, 2004. - P. 53.
5. Касумов, В.Р. Каллозотомия в системе хирургического лечения сложных форм эпилепсии / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. - СПб.: Русь, 2005. - 25 с.
6. Касумов, В.Р.  Каллозотомия как метод паллиативного хирургического лечения сложных форм фармакорезистентной эпилепсии / Р.Д. Кассумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: VII конгр. с междунар. участием. - М., 2005. - С. 46 - 47.
7. Касумов, В.Р. Лечение фармакорезистентных больных эпилепсией с помощью электростимуляции / В.П. Берснев, С.Е. Карашуров,  В.Р. Касумов и соавт. // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: VII конгр. с междунар. участием. - М., 2005. - С. 45-46.
8. Касумов, В.Р. Методы активации эпилептических очагов в ЭЭГ, ЭКоГ, ЭСКГ, перед операцией и во время оперативного вмешательства: Пособие для врач.  / Т.С. Степанова, Р.Д. Касумов, В.Р. Касумов и соавт. - СПб.: Русь, 2005. - 25 с.
9. Касумов, В.Р. Радиочастотная электростимуляция в системе лечения фармакорезистентных больных эпилепсией / В.П. Берснев, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы ежегод. науч.Цпракт. конф. - Омск, 2005. - С. 12Ц18.
10. Kasumov, V.R. Radiofrequency Electrostimulation for Epilepsy // V.P. Bersnev, S.V. Karashurov, V.R. Kasumov et al. // 13 th World congress Neurological Surgery. - Marrakesh; Morocco, 2005. - P. 807Ц810.
11. Касумов, В.Р. Диагностика эпилептических очагов перед операцией и во время оперативного вмешательства / Т.С. Степанова, Р.Д. Касумов, В.Р. Касумов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч. - практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2006. - С. 290.
12. Касумов, В.Р. Использование радиочастотной электростимуляции в лечении фармакорезистентной эпилепсии / В.П. Берснев, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.Цпракт. конф. - СПб., 2006. - С. 275Ц276.
13. Касумов, В.Р. Метаболические и гемодинамические изменения в эпилептическом очаге у больных височной эпилеписей / В.Р. Касумов, В.П. Берснев, Н.Е. Иванова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч. - практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2006. - С.  282.
14. Касумов, В.Р. Принципы диагностики и хирургического лечения фармакорезистентных эпилепсий / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч. - практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2006. - С. 282 -283.
15. Касумов, В.Р. Радиочастотная электростимуляция в лечении фармакорезистентной эпилепсии. 572-е заседание Ассоциации нейрохирургов от 12 января 2005г. / В.Р. Касумов, В.П.Берснев, Р.Д. Касумов // Нейрохирургия. - 2006. - № 2. - С. 72.
16. Касумов, В.Р. Радиочастотная электростимуляция в лечении эпилепсии / В.П. Берснев, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Материалы IV съезд нейрохир. Рос. - М., 2006. - С. 448Ц449.
17. Касумов, В.Р. Хирургия фармакорезистентной эпилепсии и закономерности эпилептогенеза / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов // Материалы IV съезд нейрохир. Рос. - М., 2006. - С. 451Ц452.
18. Kasumov, V.R. Radiofreguency electrostimulation in Treatment of Epilepsy / V.P. Bersnev, T.S.  Stepanova, V.R. Kasumov et al. // Joint Meeting French Russian Sos Programme Abstracts. - Caen, France, 2006. - S. 28Ц29.
19. Kasumov, V.R. Surgery for drugЦresistant epilepsy and regularities of epileptogenesis / R.D. Kasumov, T.S. Stepanova, V.R.  Kasumov // Joint Meeting French Russian Societies Neurosurgery. - Caen, 2006. - P. 29.
20. Касумов, В.Р. Клинико - нейрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение больных с лобно - долевой эпилепсией / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.Цпракт. конф. / Под ред. В. П. Берснева. - СПб.: Человек и здоровье, 2007. - С. 305-306.
21. Касумов, В.Р. Нейрофизиологические механизмы эпилептогенеза и современная стратегия хирургического лечения фармакорезистентной височной эпилепсии / В.П. Берснев, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Поленовские чтения: Всерос. науч.Цпракт. конф. - СПб., 2007. - С. 300Ц301.
22. Касумов, В.Р. Особенности диагностики и хирургического лечения лобной эпилепсии / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. //  Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.Цпракт. конф. / Под ред. В. П. Берснева. - СПб.: Человек и здоровье, 2007. - С. 305Ц306.
23. Касумов, В.Р. Экстрацеребральная электростимуляция в нейротерапии фармакорезистентных эпилепсий / В.П. Берснев, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Количественная ЭЭГ и нейротерапия: Материалы Всерос. науч. - практ. конф.Ц СПб., 2007. - С. 116.
24. Kasumov, V.R. Extracerebral Radiofreguency Electrostimulation in Treatment of Drug - Resistent Epilepsy / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // Конгресс нейрохирургов стран Причерноморья: Программа и материалы. Ц  СПб., 2007. - С. 46.
25. Kasumov, V.R. Modern Neurophysiologic and Neuroimaning Methods in Diagnosis and surgical treatment of Epilepsy / V.R. Kasumov // Конгресс нейрохирургов стран Причерноморья: Программа и материалы. Ц  СПб., 2007. - С. 67.
26. Kasumov, V.R. Modern surgical strategy for drug-resistant epilepsy in relation to neurophysiologic mechanisms of epileptogenesis / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // 27 th International Epilepsy congr. - Singapore, 2007. - P. 116.
27. Kasumov, V.R. Neurophysiologic Criteria of Epileptogenesis and Surgery for DrugЦResistant Temporal Epilepsy EANSЦ2007 / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // European Congress Neurosurgery. - Glasgow, 2007. - P. 23.
28. Kasumov, V.R. Surgical Treatment for temporal epilepsy in the aspect of Neurophysiologic criteria of epileptogenesis / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // Конгресс нейрохирургов стран Причерноморья: Программа и материалы. - СПб., 2007. - С. 22.
29. Касумов, В.Р. Генерализованные судорожные припадки при лобнодолевой эпилепсии / В.Р. Касумов, А.К. Куралбаев, К.Б. Куралбаев и соавт. // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Избранные труды: Материалы конгр. с междунар. участием. - СПб., 2008. - С.127Ц128.
30. Касумов, В.Р. Значение нейропсихологического тестирования в процессе хирургического лечения эпилепсии / Г.К. Куралбаева, В.Р. Касумов, А.К. Куралбаев и соавт. // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Избранные труды: Материалы конгр. с междунар. участием. - С. 143Ц145.
31. Касумов, В.Р. К вопросу о трудностях диагностики лобной эпилепсии (лобных эпилептических очагов) / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // VII Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.Цпракт. конф. Ч СПб., 2008. Ч С. 371.
32. Касумов, В.Р. К вопросу о трудностях диагностики лобных эпилептических очагов / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Бюл. Сиб. мед. - 2008. - Т. 7; Спец. вып.: Актуальные вопросы неврологии: Материалы V межрегион. науч.Цпракт. конф. - С. 285Ц286.
33. Касумов, В.Р. КлиникоЦэлектроэнцефалографические исследования в процессе хирургического лечения эпилепсии / К.Б. Куралбаев, В.Р. Касумов, А.К. Куралбаев // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Избранные труды: Материалы конгр. с междунар. участием. - СПб., 2008. - С. 139Ц140.
34. Касумов, В.Р. Метаболические изменения в зоне эпилептического очага у больных эпилепсией / В. Р. Касумов // VII Поленовские чтения: Всерос. науч.Цпракт. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2008. - С. 369Ц370.
35. Касумов, В.Р. Нейропсихологические исследования в процессе хирургического лечения эпилепсии / В.Р. Касумов, К.Б. Куралбаев, А.К. Куралбаев // Бюл. Сиб. мед. Ц 2008. Ц Т. 7, № 5, ч. 1. Ц Спец. вып.: Актуальные вопросы неврологии: Материалы V межрегион. науч.Цпракт. конф. Ц С. 156Ц158.
36. Касумов, В. Р. Нейропсихологическое обследование больных парциальной эпилепсией / В.Р.  Касумов, Н.Н. Николаенко // Актуальные вопросы неврологии: Пятая межрегион. науч.Цпракт. конф. - Томск, 2008. - С. 32Ц33.
37. Касумов, В.Р. Нейростимуляция как метод лечения медикаментозно резистентных форм эпилепсии: Мед. технол. / В.Р.  Касумов. - СПб., 2008. - 24 с.
38. Касумов, В.Р. Нейрофизиологическая диагностика структурноЦфункциональной организации эпилепсии / В.П. Берснев, А.Н. Чибисова, В.Р. Касумов и соавт. // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Избранные труды: Материалы конгр. с междунар. участием. - СПб., 2008. - С. 91Ц92.
39. Касумов, В.Р. Нейрофизиологические механизмы эпилептогенеза и хирургическое лечение эпилепсии / В.Р. Касумов, Т.С. Степанова, В.П. Берснев и соавт.  // Бюл. Сиб. мед. - 2008. - Т. 7; Спец. Вып.: Актуальные вопросы неврологии: Материалы V межрегион. науч.Цпракт. конф. - С. 284Ц285. (Автор. вклад 90%).
40. Касумов, В.Р. Новые нейропсихические методы исследования зрительноЦпространственных и слухоречевых функций височных отделов правого и левого полушария / В.Р. Касумов, Н.Н. Николаенко // VII Поленовские чтения: Всерос. науч.Цпракт. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2008. - С. 370Ц371.
41. Касумов, В.Р. Особенности течения битемпоральной эпилепсии после открытых и стереотаксических методов лечения / А.К. Куралбаев, В.Р. Касумов, К.Б. Куралбаев // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Избранные труды: Материалы конгр. с междунар. участием. - СПб., 2008. - С.140Ц142.
42. Касумов, В.Р. Применение метода множественных субпиальных насечек при хирургическом лечении фармакорезистентных парциальных эпилепсий / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов // Рос. - яп. нейрохир. симп.: Программа и статьи в рамках Всеросс. науч. - практ. конф.  Поленовские чтения. - СПб., 2008. - С. 172Ц173.
43. Касумов, В.Р. Роль нейропсихологической диагностики в процессе хирургического лечения парциальной эпилепсии / К.Б. Куралбаев, А.Г. Куралбаева, В.Р. Касумов // VII Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.Цпракт. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2008. - С. 374.
44. Касумов, В.Р. Сосудистые и метаболические изменения в зоне эпилептического очага у больных фармакорезистентными формами эпилепсии / В.Р.  Касумов // Актуальные вопросы неврологии: Пятая межрегион. науч.Цпракт. конф. - Томск, 2008. - С. 32.
45. Касумов, В.Р. Субпиальные транссекции в хирургическом лечении эпилепсии / В.Р.  Касумов, Т.С. Степанова, Р.Д. Касумов // Актуальные вопросы неврологии: Пятая межрегион. науч.Цпракт. конф. - Томск, 2008. - С. 33.
46. Касумов, В.Р. Темпоральная эпилепсия с односторонними и двусторонними очагами: механизмы эпилептогенеза и дифференцированное хирургическое лечение / Т.С. Степанова, В.П. Берснев, В.Р. Касумов и соавт. // VII Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.Цпракт. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2008. - С. 382.
47. Касумов, В.Р. Терапевтическая эффективность кеппры в монотерапии у взрослых больных эпилепсией / К.Б. Куралбаев, В.Р. Касумов, А.К. Куралбаев // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Избранные труды: Материалы конгр. с междунар. участием. - СПб., 2008. - С. 142Ц143.
48. Касумов, В.Р. Фармакологические исследования содержания карбамазепина и суксилепа в крови больных фармакорезистентными формами эпилепсии в процессе хирургического лечения / К.Б. Куралбаев, А.К. Куралбаев, В.Р.  Касумов // VII Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.Цпракт. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2008. - С. 374Ц375.
49. Kasumov, V.R. DragЦresistant focal epilepsies: surgical treatment / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // Ninth Eilat Conference New Antiepileptic Drugs. - Eilat; Israil;  2008. - Р. 85.
50. Kasumov, V.R. Modern Surgical Strategy for DrugЦResistant Temporal Epilepsy in Relation to Neurophysiologic Mechanisms of Epileptogenesis / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // RussianЦJapanese Neurosurgical Symposium: Program and lectures. - St. Petersburg, 2008. - Р. 128Ц136.
51. Kasumov, V.R. Neurophysiologic markes of epileptogenesis, diagnosis and surgical treatment lode epilepsy / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R.  Kasumov et al. // V Congress Latinoamericano Epilepsia. - Montevideo, 2008. - P. 88.
52. Kasumov, V.R. Symptomatic Focal Epilepsies: Perspectives of Surgical Treatment Basel on Electrophysiologic Markes of Epileotogenesis / V.R. Bersnev, T.S. Stepanova, V. R. Kasumov et al. // 7 th Asian Oceanian Epilepsy Congress. - Xiamen; China, 2008. - P. 28.
53. Касумов, В.Р. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения многоочаговой эпилепсии / В.Р.  Касумов // Бюл. Сиб. мед. Ц 2009. Ц Т. 8, № 1 (2), темат. вып. Ц С.42Ц45.
54. Касумов, В.Р. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения многоочаговой эпилепсии (по данным длительного катамнеза) / В.Р.  Касумов, А.К. Куралбаев // Вестн. Рос. Воен.Цмед. акад. - 2009. - № 1 (25); Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: IX Всерос. науч.Цпракт. конф. - СПб., 2009. - Ч. II. - С. 779.
55. Касумов, В.Р. ВисочноЦтеменная форма парциальной эпилепсии / В. Р. Касумов, С.Л. Яцук, Т.С. Степанова // Вестн. СПб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. Ц 2009. Ц № 3 (32). Ц С. 136Ц139.
56. Касумов, В.Р. ВисочноЦтеменная форма парциальной эпилепсии / В. Р. Касумов // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.Цпракт. конф.Ц СПб., 2009. - С. 366-367.
57. Касумов, В.Р. ВисочноЦцентральная форма парциальной эпилепсии / В.Р.  Касумов Яцук С.Л., Степанова Т.С. // Вестн. СПб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова.Ц 2009. Ц № 4 (33). Ц С. 166Ц169.
58. Касумов, В.Р. ВисочноЦцентральная форма парциальной эпилепсии / В.Р.  Касумов, С.Л. Яцук, Т.С. Степанова // Поленовские чтения: Всерос. науч.Цпракт. конф. - СПб., 2009. - С. 367 - 368.
59. Касумов, В.Р. Диагностика и хирургическое лечение фармакорезистентной эпилепсии на основе высоких медицинских технологий / В.Р.  Касумов, В.П. Берснев, Т.С. Степанова и соавт. // Высокие медицинские технологии: III Всерос. науч.-практ. конф. и выставочной композиции. - М., 2009. - С. 114-115.
60. Касумов, В.Р. Закономерная связь пролиферативной активности астроцитарной глии (глиоза) головного мозга человека в зонах демиелинизации с характером течения эпилептической болезни  / В.Р. Касумов. - Диплом на открытие. - СПб., 2009. - № 372. - 2 с.
61. Касумов, В.Р. Итоги достижений хирургии эпилепсии / Р.Д. Касумов, В.П. Берснев, В.Р.  Касумов и соавт. // Рос. нейрохир. журн. А.Л. Поленова. Ц 2009. Ц Т. 1, № 1. Ц С. 51 Ц 54.
62. Касумов, В.Р. Каллозотомия в системе хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии / В.Р.  Касумов // Неврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. Ц 2009. Ц Т. XLI, вып. 3. Ц С. 45Ц48.
63. Касумов, В.Р. Качество жизни больных посттравматической эпилепсией / В.Р.  Касумов, А.К. Куралбаев // Вестн. Рос. Воен.Цмед. акад. 2009. - № 1 (25); Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: IX Всерос. науч.Цпракт. конф. - СПб., 2009. - Ч. II. - С. 682Ц683.
64. Касумов, В.Р. Метод внемозговой электростимуляции в системе хирургического лечения больных с фармакорезистентной эпилепсией / В.Р.  Касумов, В.П. Берснев, Т.С. Степанова и соавт. // Неврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. Ц 2009. Ц Т. XLI, вып. 3. Ц С. 41Ц44.
65. Касумов, В.Р. Нейропсихологическое обследование больных парциальной эпилепсией / В.Р.  Касумов, Н.Н. Николаенко //  Вестн. Рос. Воен.Цмед. акад. 2009. - № 1 (25); Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: IX Всерос. науч.Цпракт. конф. - СПб., 2009. - Ч. II. - С. 711Ц712.
66. Касумов, В.Р. О проведении ежегодной Всероссийской научноЦпрактической конференции нейрохирургов Поленовские чтения - 22Ц24 апреля 2009 г. / В.Р. Касумов, В.П. Берснев, Р.Д. Касумов и соавт. // Рос. нейрохир. журн. А.Л. Поленова. - 2009. - Т. 1, № 2. - С. 81Ц92.
67. Касумов, В. Р. Особенности клинической картины, диагностики и хирургического лечения височноЦлобной формы парциальной эпилепсии / В.Р.  Касумов,аааТ.С. Степанова, С.Л. Яцук и соавт. // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. Ц 2009. Ц № 2. Ц С. 29 Ц 34.
68. Касумов, В.Р. Перестройки в каллозальных и ассоциативных связях мозга животных в отдаленный период после каллозатомии / В.П. Берснев, Р.Д. Касумов, В.Р.  Касумов  и соавт. // Мед. акад. журн. Ц 2009. Ц Т. 9, № 2. Ц С. 59Ц63.
69. Касумов, В.Р. Ранний и поздний эпилептогенез в диагностике и хирургическом лечении фармакорезистентной одноочаговой и многоочаговой эпилепсии / В.П. Берснев, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Поленовские чтения: материалы Всерос. науч.Цпракт. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2009. - С. 360.
70. Касумов, В.Р. Сосудистые и метаболические изменения в зоне эпилептического очага / В.Р.  Касумов // Вестн. Рос. Воен.Цмед. акад. - 2009. - № 1 (25); Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: IX Всерос. науч.Цпракт. конф. - СПб., 2009. - Ч. II. - С. 780.
71. Касумов, В.Р. Субпиальные транссекции в хирургическом лечении эпилепсии / В.Р.  Касумов, Т.С. Степанова, Р.Д. Касумов // Вестн. Рос. Воен.Цмед. акад. - 2009. - № 1 (25); Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: IX Всерос. науч.Цпракт. конф. - СПб., 2009. - Ч. II. - С. 780Ц781.
72. Касумов, В.Р. Функциональная асимметрия головного мозга больных латерализованной формой эпилепсии / В.Р.  Касумов, А.К. Куралбаев // Вестн. Рос. Воен.Цмед. акад. - 2009. - № 1 (25); Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: IX Всерос. науч.Цпракт. конф. - СПб., 2009. - Ч. II. - С. 779Ц780.
73. Касумов, В.Р. Хирургическое лечение фармакорезистентной височной эпилепсии в аспекте особенностей раннего и позднего эпилептогенеза / В.П. Берснев, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Материалы V съезд нейрохир. Рос.Ц Уфа, 2009. - С. 357.
74. Kasumov, V.R. Neurophysiological Basis of Surgical Treatment for DrugЦResistant Temporal Lobe Epilepsy / V.R. Kasumov, T.S. Stepanova, V.P. Bersnev // XIV World Congress Neurological Surgery World Federation Neurosurgical Societies. - Boston, 2009. - P. 957.
75. Kasumov, V.R. Perspectives of Surgical Treatment of Symptomatic Focal Epilepsies Based on Neurophysiologic Markers of Epileptogenesis / V.R. Kasumov, T.S. Stepanova, V.P. Bersnev et al.  // 6 th Black Sea Neurosurgical Congress: Final Program Abstract Book. - Istanbul; Turkey, 2009. - P. 32Ц33.
76. Kasumov, V.R. Pharmacoresistance in Temporal Lobe Epilepsy: Neurophysiologic Mechanisms and Surgical Treatment / V. R. Kasumov, T.S. Stepanova, V. P. Bersnev et al.  // Pharmacogenomics in Epilepsy:  International 43rd Congress Japan Epilepsy Society.Ц Hirosaki, 2009. - P. 53.
77. Карашуров, С.Е. Способ лечения эпилепсии электростимуляцией нервов вегетативной нервной системы (способ по Карашурова С.Е. - БерсневаВ.П.): Пат. 2390356 / С.Е. Карашуров, В.П. Берснев, В.Р. Касумов и соавт.; опубл. 27.09.2004; Бюл. Изобретения. Полезные модели № 15 (III ч.)Ц 2010. Ц С. 615Ц616.
78. Карашуров, С.Е. Способ лечения эпилепсии электростимуляцией нервов синокаротидной рефлексогенной зоны по Карашурову С.Е. - Берсневу В.П.: Пат. 2383368 / С.Е. Карашуров, В.П. Берснев, В.Р. Касумов и соавт.; опубл. 27.09.2004; Бюл. Изобретения. Полезные модели № 7 (III ч.)Ц 2010. Ц С. 678Ц679.
79. Касумов, В.Р. Влияние степени выраженности глиоза мозга на тажесть течения заболевания у больных с медикаментозноЦрезистентными формами локально обусловленной эпилепсии / Ю.А. Медведев, В.П. Берснев, В.Р. Касумов // Нейрохирургия. Ц 2010. Ц № 4. Ц С. 65 Ц 90.
80. Касумов, В.Р. Влияние степени выраженности глиоза мозга на тяжесть течения медикаментозноЦрезистентной формы эпилепсии / В.Р. Касумов, Ю.А. Медведев, В.П. Берснев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.Цпракт. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2010. - С. 360.
81. Касумов, В.Р. Диагностика и стратегия хирургического лечения локально обусловленной фармакорезистентной эпилепсии. 600-е заседание Ассоциации от 28 января 2009г. / В.Р. Касумов // Нейрохирургия. - 2010. - № 2. - С. 81-82.
82. Касумов, В.Р. Динамика когнитивных нарушений и качества жизни в отдаленном периоде хирургического лечения эпилепсии / В.Р. Касумов, Е.А. Теренкаль, Н.Е. Иванова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.Цпракт. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2010. - С. 370.
83. Касумов, В.Р. Динамика социальноЦтрудовой адаптации и качества жизни больных многоочаговой эпилепсией после хирургического лечения / В.Р. Касумов, А.К. Куралбаев, С.В. Кравцова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.Цпракт. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2010. - С. 356.
84. Касумов, В.Р. Комплексная диагностика и дифференцированное хирургическое лечение больных с фармакорезистентной формой лобно-долевой эпилепсии. 604-е заседание Ассоциации от 30 сентября 2009г. / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, В.Р. Касумов  и соавт. // Нейрохирургия. - 2010. - № 2. - С. 87-88.
85. Касумов, В.Р. Метод субпиальной транссекции в системе хирургического лечения многоочаговой эпилепсии / В.Р. Касумов // Профил. и клин. мед. Ц 2010. Ц № 1 (34). Ц С. 54Ц56.
86. Касумов, В.Р. Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения многоочаговой фармакорезистентной эпилепсии / В.Р. Касумов // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова. Ц 2010. Ц Т. II, № 4. Ц С. 40Ц46.
87. Касумов, В.Р. Особенности диагностики и клиники однополушарной многоочаговой эпилепсии / В.Р. Касумов, А.К. Куралбаев, С.В. Кравцова // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.Цпракт. конф. / Под ред. В.П. Берснева. - СПб., 2010. - С. 355Ц356.
88. Касумов, В.Р. Особенности диагностики, клиники и тактики хирургического лечения однополушарной многоочаговой эпилепсии / В.Р. Касумов // Уральск. мед. журн. Ц 2010. Ц № 3 (68). Ц С.  133Ц135.
89. Касумов, В.Р. Современные взгляды на формирование эпилептической системы при фармакорезистентной многоочаговой эпилепсии / В.Р. Касумов, В.П. Берснев, Р.Д. Касумов и соавт. // Нейрохир. и неврол. дет. возраста. Ц 2010. Ц Т. 26, № 4. Ц С. 38 Ц 42.
90. Kasumov, V.R. Neurophysiologic Indicators of Epileptogenesis and Surgical Treatment of Temporal Lobe Epilepsy / V.R. Kasumov, T.S. Stepanova, V.P. Bersnev et al. // 9 th European Congress Epileptology. - Rhodes, 2010. - P. 45.
91. Kasumov, V.R. Neurosurgical aspects of epileptogenesis and surgical treatment of temporal epilepsy patients with personality changes / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // Traditions Innovations Psychiatry WPA Regional Meeting Materials St Petersburg, Russia.Ц St. Petersburg., 2010. - Р. 288Ц289.
92. Kasumov, V.R. Perspectives of Surgical Treatment of DrugЦResistant Epilepsies Based on Neurophysiologic Criteria of Epileptogenesis / V.R. Kasumov, T.S. Stepanova, V.P. Bersnev et al. // EANS Annual Meeting. - Groningen, Netherlands. 2010. - P. 257.
93. Kasumov, V.R. Role of mild craniocerebral injury in traumatic epilepsy development / R.D. Kasumov, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // ICRANЦ2010: International Conference Recent Advances Neurotraumatology Neurotrauma: Basic and Appled Aspects. - St. Petersburg. 2010. - P. 90.
94. Kasumov, V.R. Surgery of Focal and Multifocal Temporal Epilepsy and Neurophysiology of Early and Late Epileptogenesis / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al.  // 8 th Asian & Oceanian Epilepsy Congress. - Melbourne, 2010. - P. 58.
95. Kasumov, V.R.  Surgical treatment of multifocal epilepsies / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R.  Kasumov et al. // Program Second Japaness - Russian Neurosurg. Sump. - СПб., 2010. - P. 57.
96. Kasumov, V.R. Temporal lobe epilepsy surgery. Neurophysiologic markers and strategy / V.R. Kasumov, T.S. Stepanova, V.P. Bersnev et al. // 2 nd East Mediterranean Epilepsy Congress. - Dubai, 2010. - P. 43Ц44.
97. Касумов, В.Р. Локализация эпилептического очага при хирургическом лечении фармакорезистентной формы эпилепсии: Мед. технол. / В.Р. Касумов, Т.С. Степанова, Р.Д. Касумов и соавт. - СПб., 2011. Ц  15 с.
98. Касумов, В.Р. Нейрофизиологические закономерности фокальных и мультифокальных эпилепсий: Информ. письмо / В.Р. Касумов, Т.С.Степанова, В.П. Берснев. - СПб., 2011. - 47 с.
99. Касумов, В.Р. Исследование высших психических функций у
    больных фармакорезистентной эпилепсией в процессе их хирургического лечения / В.Р. Касумов, Е. А. Теренкаль // Казанск. мед. журн. Ц 2011. Ц Т. 92, № 3. Ц С. 344 Ц 347.
100. Касумов, В.Р. Роль магнитно-резонансной томографии в
     дооперационном обследовании больных с фармакорезистентными формами эпилепсии / В.Р. Касумов, М.М. Маматханов // Казанск. мед. журн. Ц 2011. Ц Т. 92, № 4. Ц С. 131 Ц 133.
101. Касумов, В.Р. Современные аспекты клиники, диагностики
     и хирургического лечения битемпоральной эпилепсии / В.Р. Касумов, В.П. Берснев, Р.Д. Касумов и соавт. // Уч. зап. СПбГМУ им. И.П. Павлова. Ц 2011. Ц Т. XVIII, № 1. Ц С. 60Ц64.
102. Касумов, В.Р. Транскортикальная амигдалогиппокампэктомия в лечении фармакорезистентной эпилепсии / В.Р. Касумов, В.П. Берснев, Р.Д. Касумов // Креатив. хир. и онкол. Ц 2011. Ц № 1. Ц С. 62 Ц 66.
103. Касумов, В.Р. Хирургическое лечение больных многоочаговой однополушарной височной эпилепсии и некоторые аспекты фармакотерапии на раннем этапе реабилитации / В.Р. Касумов, Т.С. Степанова, Р.Д. Касумов и соавт. // Нейрохир. и неврол. дет. возраста.Ц 2011. ЦТ. 27, № 1. Ц С. 27Ц34.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине