Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
САДЫКОВ
Тимур Русланович
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ С ФЕНОМЕНОМ ВТОРИЧНОЙ БИЛАТЕРАЛЬНОЙ СИНХРОНИЗАЦИИ НА ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММЕ У ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ ВЗРОСЛЫХ
14.01.08 - педиатрия
14.01.11- нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные руководители:
Доктор медицинских наук,
академик РАМН, профессор Румянцев Александр Григорьевич
Доктор медицинских наук Генералов Василий Олегович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович
Доктор медицинских наук, профессор Алиханов Алихан Амруллахович
Ведущая организация
Федеральное государственное бюджетное учреждение Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук
Защита состоится л_________________________ 2012 г. в _______ч. на заседании Диссертационного совета Д 208.050.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117198, Россия, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и на сайте www.niidg.ru
Автореферат разослан л_________________________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
Доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Эпилепсия - заболевание, представленное более чем 40 формам, каждая из которых имеет различную этиологию, варианты клинических проявлений и прогноз (Engel J., 2010). Возможности современной противосудорожной терапии позволяют добиться медикаментозной ремиссии у 70% пациентов (Shovron S., 2004). При этом успех лечения в первую очередь зависит от точности диагностики формы эпилепсии (Panayiotopoulos C., 2007).
В настоящее время в эпилептологии главенствует подход выделения этиологической, клинической, нейрофизиологической и нейровизуализационной общности, что позволяет выработать оптимальный метод лечения и определить прогноз течения заболевания.
В соответствии с данным подходом все формы эпилепсии делятся на генерализованные и фокальные (International League Against Epilepsy, 2010). Данные группы в большинстве случаев имеют принципиальные различия по этиологии, семиологии приступов и, что наиболее важно, подходам к лечению.
Тем не менее, обнаружение характерных изменений по результатам анализа анамнестических особенностей, клинических и инструментальных данных, зачастую не дает четких критериев прогноза и выбора эффективной терапии. Одной из подобных ситуаций является обнаружение на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) паттерна вторичной билатеральной синхронизации (ВБС).
Впервые феномен ВБС был описан в 1951 г. Jasper Н. и соавт. В настоящее время классическим считается определение, данное Blume W.T. и Pillay N., которые характеризовали феномен вторичной билатеральной синхронизации, как электроэнцефалографический паттерн, состоящий из последовательности фокальных спайков, полиспайков или спайк-волновых комплексов, реже - медленных волн со следующей за ними вспышкой билатеральной, синхронной и симметричной спайк-волновой активности, распространенной на обе гемисферы.
При изучении эпилепсии с паттерном ВБС исследователями проводился анализ клинических особенностей данной формы эпилепсии (Agostini M.A., 2002; Beamanoir A., 2003; Agan K., 2003; Halasz P., 2004; Jin L., 2007). При использовании инструментальных методик особое внимание придавалось поиску источника эпилептической активности, в том числе с использованием инвазивных методик (Velasco A.L., 2000; Yaqub B.A., 2003), позитронно-эмиссионной томографии (Tachikawa E., 2001), методик математической обработки ЭЭГ (Morales-Chacn L., 2003; Iriarte J., 2005; Jung K., 2005), магнитоэнцефалографии (Smith M.C., 2004; Tanaka N., 2005; Salayev K.A., 2006; Hara K., 2007), функциональной магнитно-резонансной томографии головного мозга (Aghakhani Y., 2007; Chassagnon S., 2009; Borelli P., 2010). Кроме этого большое значение придавалось поиску анатомического субстрата данного варианта эпилепсии (Tezer F.I., 2004, Yoshinaga H., 2008; Chang E.F., 2009).
Эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ имеет клинические и энцефалографические проявления, сходные как с фокальными, так и с генерализованными формами эпилепсии, дифференциальный диагноз между которыми представляет определенные сложности, что делает актуальным более глубокое изучение данного вопроса.
Наиболее сложен дифференциальный диагноз генерализованных форм эпилепсии и фокальной эпилепсии с паттерном ВБС в случае дебюта последней в подростковом и раннем взрослом возрасте. Это связано с тем, что большинство идиопатических генерализованных форм эпилепсии (ИГЭ) дебютируют в возрасте с 12 до 35 лет (Panayiotopoulos C., 2007).
К сожалению, подавляющее количество научных исследований, посвященных данной проблематике, основывается на исследовании эпилепсии с паттерном ВБС у пациентов раннего детского возраста. Работы по исследованию эпилепсии с паттерном ВБС у подростков и молодых взрослых единичны и основываются на анализе небольшого количества клинического материал, без проведения пролонгированного ЭЭГ.
Таким образом, клинические проявления и прогностическое значение наличия паттерна ВБС на ЭЭГ у подростков и молодых взрослых остаются неизвестными, отсутствуют диагностические критерии, позволяющие снизить риск ошибки при проведении дифференциального диагноза между идиопатическими генерализованными формами эпилепсии и фокальной эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ в подростковом и раннем взрослом возрасте, что и определяет актуальность данного исследования.
Цель исследования
Оптимизация диагностики фокальной эпилепсии с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на электроэнцефалограмме у подростков и молодых взрослых пациентов и разработка дифференциально-диагностических критериев между эпилепсией с синдромом ВБС на ЭЭГ и ИГЭ.
Задачи исследования
- Определить этиологические факторы возникновения эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом возрасте.
- Оценить органический субстрат эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте по данным МРТ, сопоставляя локализацию структурных изменений с результатами обработки ЭЭГ методом многошаговой дипольной локализации (МДЛ).
- Исследовать семиологию эпилептических приступов при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом возрасте и молодом взрослом возрасте
- Провести сравнительный анализ семиологии эпилептических приступов, дебютирующих в подростковом и молодом взрослом возрасте.
- Провести сравнение клинико-энцефалографической картины эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.
- Провести сравнение эффективности препаратов вальпроевой кислоты в лечении фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ, дебютирующей в подростковом и молодом взрослом возрасте, и идиопатических генерализованных форм эпилепсии.
Научная новизна
Данное исследование впервые обнаружило схожесть семиологии и кинематики эпилептических приступов, выявляющихся при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с приступами при ИГЭ, что позволяет рассматривать эпилепсию с паттерном ВБС на ЭЭГ в качестве фенотипической копии ИГЭ: у 63,9% исследованных регистрировались судорожные тонико-клонические приступы с быстрой клинической генерализацией; у 18,9% исследованных выявлены миоклонические приступы; у 12,6% исследованных пациентов выявлены сложные парциальные приступы без двигательных проявлений, по кинематике схожие с абсансами при ИГЭ.
Проведен анализ структурного состояния мозга, а также энцефалографические особенности, включающие в себя циркадное распределение эпилептической активности, реакцию на функциональные пробы у пациентов с фокальной эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ с дебютом в подростковом и молодом взрослом возрасте.
Выявлено, что в случае дебюте в подростковом возрасте, в отличие от дебюта во взрослом возрасте при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ этиологический фактор эпилепсии установить не удается. У пациентов с дебютом эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ достоверно чаще, чем при дебюте во взрослом возрасте в клинической картине регистрируются ВГСП с быстрой генерализацией, билатеральные миоклонии, сложные парциальные приступы без двигательных проявлений.
При проведении пролонгированного энцефалографического мониторинга выявлены следующие особенности циркадного распределения паттерна ВБС: во время 1-2 стадии сна паттерн ВБС зарегистрирован у 99,2% пациентов, во время фотостимуляции у 19,8% пациентов, во время гипервентиляции у 15,0% пациентов, во время бодрствования у 52,0% пациентов. Информативность рутинной ЭЭГ при данном виде эпилепсии по сравнению с ночным ВЭЭГ мониторингом составила 12,6%.
Обнаружено, что паттерн ВБС наиболее часто исходит из медиальных лобных отделов головного мозга (47,2% пациентов) и медиальных височных отделов мозга (42,5% пациентов).
Выявлены различия реакции на препараты вальпроевой кислоты в группах ИГЭ и эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ, что может указывать на различия в механизмах генерации эпилептических приступов в этих группах: 11,0% пациентов с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ достигли клинической ремиссии при применении препаратов вальпроевой кислоты, по сравнению с 78,7% пациентов с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.
Научно-практическая значимость работы
В ходе исследования выявлено существование фенотопических копий идиопатических генерализованных эпилепсий, что повышает требования к качеству диагностики эпилепсии в подростковом возрасте, в первую очередь в виде обязательного применения длительного ночного видеоэнцефалографического мониторинга.
Разработаны критерии дифференциального диагноза фенотипических копий сходных видов эпилепсии (ИГЭ и эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ), которые базируются на различиях в циркадных особенностях эпилептических приступов и реакции на функциональные пробы.
Показана нецелесообразность использования препаратов вальпроевой кислоты в качестве стартовой терапии эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику работы центра диагностики и лечения эпилепсии Планета Мед, Научного центра здоровья детей РАМН, неврологических отделениях ГКБ№1, ГКБ№15, отделе эпилептологии НИИ психиатрии, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии ФУВ ГБОУ РНИМУ, кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ, кафедре неврологии МОНИКИ.
Основные положения, выносимые на защиту
- При дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ у 91,3% пациентов является проявлением криптогенной (неуточненной) эпилепсии.
- При дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте в структуре эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ могут определяться миоклонические приступы, сложные парциальные приступы и их сочетания, наиболее часто встречающимся видом приступов при данной форме являются ВГСП (в клинической картине имеются у 91,3% пациентов).
- При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ не отмечается увеличение количества паттернов эпилептической активности в периоде пробуждения, а также при проведении функциональных проб.
- При дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте для эпилепсии с паттерном ВБС характерно расположение источника эпилептической активности в медиобазальных отделах лобных и височных долей.
- Для эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ характерен низкий противосудорожный эффект препаратов вальпроевой кислоты.
Апробация работы
Апробация работы проведена на кафедре онкологии и гематологии педиатрического факультета ГБУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития России.
Материалы и основные положения работы доложены на X всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX национальных конгрессах Человек и Лекарство (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012); IV Московской научно-практической конференции неврологов (2005); Научно-практической конференции неврологов Московской области (Ступино 2005); XX съезде Физиологического общества имени И.П.Павлова (Москва, 2007); Юбилейной Сибирской конференции, посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов (Красноярск, 2008), Всероссийской конференции Функциональная диагностика (Москва, 2011, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 7 в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа включает: введение, обзор научной литературы по истории развития представлений об эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ, главу Материалы и методы, 2 главы собственных исследований, обсуждение, выводы исследования и практические рекомендации. Прилагается список использованной литературы и сокращений. Общий объем диссертации составляет страниц печатного текста и страниц списка литературы, сопровождаемых иллюстрациями и таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинический материал и методы исследования
Настоящее исследование является ретроспективным, моноцентровым, выполненном на базе клиники неврологии кафедры неврологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Характеристика пациентов
С 2006 по 2011 гг. в лаборатории видеоЭЭГ мониторинга было обследовано 455 пациентов подросткового и молодого взрослого возраста с наличием на ЭЭГ диффузных паттернов эпилептической активности.
По его результатам выявлено 328 пациентов с ИГЭ и генерализованной эпилептической активностью на ЭЭГ.
У 127 пациентов на ЭЭГ регистрировался паттерн ВБС, соответствующий установленным критериям для данного энцефалографического феномена (Blum W.T., 1985).
- Основная группа. Пациенты с феноменом ВБС на ЭЭГ (127 пациентов): 76 девушек, 51 юноша.
Средний возраст пациентов 25,26,2 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 35 лет. Среди них пациентов от 12 до 18 лет - 66 пациентов, от 19 до 35 лет - 61 пациент.
Учитывая наличие пациентов с различными видами эпилептических приступов, все пациенты основной группы были разделены на подгруппы в зависимости от основного типа приступов:
1А. Пациенты с наличием в клинической картине изолированных вторично-генерализованных приступов: 82 пациента, из них 47 девушек и 35 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 24,46,8 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 13 до 35 лет: 43 пациента в возрасте до 18 лет включительно, 39 пациентов в возрасте старше 18 лет.
1Б. Пациенты с наличием в клинической картине сложных парциальных приступов: 21 пациент, из них 13 девушек и 8 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 25,98,3 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 34 лет: 10 пациентов в возрасте до 18 лет включительно, 11 пациентов в возрасте старше 18 лет.
1В. Пациенты с наличием в клинической картине миоклонических приступов: 24 пациента, из них 16 девушек и 8 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 24,85,4 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 33 лет: 13 пациентов в возрасте до 18 лет включительно, 11 пациентов в возрасте старше 18 лет.
- Группа сравнения. Пациенты с ИГЭ (328 пациентов): 168 юношей, 160 девушек.
Средний возраст пациентов 18,24,6 лет. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 26 лет. Среди них пациентов от 12 до 18 лет - 231 пациент, от 19 до 26 лет - 97 пациентов.
Пациенты в группе сравнения были разделены на подгруппы в зависимости от формы эпилепсии:
2А. Пациенты с эпилепсией с изолированными генерализованными судорожными приступами: 128 пациентов, из них 76 юношей, 52 девушки. Средний возраст пациентов подгруппы 20,63,7 года. В подгруппу вошли пациенты в возрасте от 14 до 26 лет: 72 пациента в возрасте до 18 лет включительно, 56 пациентов в возрасте старше 18 лет.
2Б. Пациенты с ювенильной абсансной эпилепсией: 96 пациентов, из них 50 девушек, 46 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 16,14,4 года. В подгруппу вошли пациенты в возрасте от 12 лет до 21 года: 79 пациентов в возрасте до 18 лет включительно, 17 пациентов в возрасте старше 18 лет.
2В. Пациенты с ювенильной миоклонической эпилепсией: 104 пациента, из них 58 девушек, 46 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 16,33,2 года. В подгруппу вошли пациенты в возрасте от 12 до 22 лет: 80 пациентов в возрасте до 18 лет включительно, 24 пациента в возрасте старше 18 лет.
Методы исследования
Для всех пациентов проведен анализ анамнеза, неврологического статуса, клинических данных и инструментальных методов исследования. При анализе клинических данных эпилептические приступы классифицировали на основании Международной классификации эпилептических приступов (Киото, 1981) и классификации приступов по H.Luders, 2000, форма эпилепсии на основании Международной классификации эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (Нью-Дели, 1989).
Всем пациентам проведена рутинная ЭЭГ, ночной видео-ЭЭГ-мониторинг, МРТ головного мозга.
Рутинную ЭЭГ проводили в амбулаторных условиях на аппаратах Нейрон-спектр (Иваново, Россия) с использованием 19 электродов, установленных по схеме 10-20, с длительностью записи 30 минут. Во время исследования проводили пробы с фотостимуляцией на частотах 3, 5, 10, 15, 20, 25 Гц и гипервентиляцией (5 минут).
ВЭЭГ-мониторинг проводили на аппаратах Энцефалан (Таганрог, Россия), Нейрон-спектр (Иваново, Россия) в состоянии бодрствования и ночного сна, продолжительностью 10 ч. с проведением фотостимуляции на частотах 3, 5, 10, 15, 20, 25 Гц и гипервентиляции.
окализацию источника эпилептической активности проводили методом многошаговой дипольной локализации с использованием программы обработки ЭЭГ BrainLoc 6.00 (Ю.Коптелов, Россия).
Магнитно-резонансную томографию проводили на сверхпроводящей системе Signa Infinity (GE, США) с напряженностью магнитного поля 1,5 Tesla. Исследования проводили в трех взаимоперпендикулярных проекциях - аксиальной, фронтальной и саггитальной с использованием стандартного аксиального обзорного дебюта с базовым орбитомеатальным срезом.
Статистическая обработка данных Для анализа таблиц сопряженности использовали критерий 2 (хи-квадрат), предназначенный для определения статистической значимости связи между категоризованными переменными. Критерий хи-квадрат основан на том, что при гипотезе "между переменными нет зависимости" можно непосредственно вычислить ожидаемые частоты. Расчет проводили по формуле:
,
где - искомая ожидаемая частота, и суммы по i-ой строке и j-му столбцу таблицы сопряженности, нЦ общее количество данных. Тогда величина при больших значениях n имеет распределение хи-квадрат с числом степеней свободы , где I и J - количество строк и столбцов анализируемой таблицы сопряженности. Если различие между наблюдаемыми и ожидаемыми частотами слишком велико, то гипотеза H0 об отсутствии связи между переменными отвергается для выбранного уровня значимости. В том случае, если количество данных недостаточно велико использовали поправку Иейтса на непрерывность:
.
Значение p 0,05 демонстрировало статистическую достоверность.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Пациенты с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ: клинико-инструментальные характеристики
При проведении ВЭЭГ мониторинга у всех пациентов основной группы был обнаружен паттерн, соответствующий паттерну ВБС на ЭЭГ, представленный фокальными спайками, полиспайками, пик- и полипик-волновыми комплексами, комплексами острая-медленная волна длительностью до 1 с., трансформирующимися в диффузный разряд пик-, полипик-волновых комплексов или комплексов острая-медленная волна. Данный паттерн регистрировали во время активного, пассивного бодрствования, во время медленной фазы сна и при функциональных нагрузках.
Частота выявления данных паттернов в различные периоды сна и бодрствования была различна (табл. 1).
Таблица 1
Циркадное распределение выявляемости паттерна ВБС при эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ (n=127)
Период ВЭЭГ | Количество пациентов | % |
Бодрствование до сна вне функциональных проб | 66 | 52,0 |
I-II стадии медленного сна | 126 | 99,2 |
III стадия медленного сна | 0 | 0,0 |
REM сон | 0 | 0,0 |
Бодрствование после утреннего пробуждения | 46 | 36,2 |
Из табл. 1 следует, что выявляемость паттерна ВБС была максимальна во время 1-2 стадии медленной фазы сна и зарегистрирована у 126 (99,2%) из 127 пациентов. Во время бодрствования до сна паттерн ВБС регистрировался у 66 (52,0%) из 127 пациентов. Во время глубоких стадий медленного сна и в период быстрого сна феномен ВБС не регистрировался.
Семиология эпилепсии: При анализе кинематики эпилептических приступов у пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ были выявлены различные виды приступов, как сопровождавшиеся отключением сознания (вторично-генерализованные судорожные приступы (ВГСП), сложные парциальные приступы (СПП), так и протекавшие без отключения сознания (миоклонические приступы (МП), простые парциальные приступы (ППП).
У 42 (33,1%) из 127 пациентов регистрировали несколько видов эпилептических приступов. Сочетание ВГСП и СПП отмечено у 17 (13,4%) из 127 пациентов, ВГСП и МП у 17 (13,4%) из 127 пациентов, ВГСП и ПП у 5 (3,9%) из 127 пациентов, МП и ПП у 1 (0,8%) из 127 пациентов. Сочетание ВГСП, СПП и ПП отмечено у 1 (0,8%) из 127 пациентов; ВГСП, частых МП и редких СПП у 1 (0,8%) из 127 пациентов.
Распределение пациентов с эпилепсией и паттерном ВБС на ЭЭГ по типам приступов указано в табл. 2.
Таблица 2
Распределение типов приступов у пациентов с эпилепсией и паттерном ВБС на ЭЭГ
Тип приступов | Количество пациентов | % |
Тонико-клонические приступы | 116 | 91,3 |
МП | 24 | 18,9 |
СПП (по классификации приступов Киото, 1981 г). Из них по классификации H.Luders 2000: | 22 | 17,3 |
Диалептические | 16 | 12,6 |
Аутомоторные | 6 | 4,7 |
ППП (по классификации приступов Киото, 1981 г). Из них по классификации H.Luders 2000: | 7 | 5,5 |
Простые моторные клонические приступы | 3 | 2,4 |
Сомотосенсорная аура | 3 | 2,4 |
Психическая аура | 1 | 0,8 |
Сочетание различных видов приступов | 42 | 33,1 |
Подгруппа 1А. Пациенты с паттерном ВБС на ЭЭГ и наличием в клинической картине изолированных вторично-генерализованных судорожных приступов
В подгруппе 1А обследовано 82 пациента, из них 47 девушек, 35 юношей, средний возраст 24,46,8 лет. В группу вошли пациенты в возрасте от 13 до 35 лет: 43 пациента в возрасте до 18 лет включительно, 39 пациентов в возрасте старше 18 лет.
Дебют эпилепсии более половины обследованных (48 (58,5%) из 82 пациентов) произошел в подростковом возрасте (с 12 до 18 лет) с минимумом в 12 лет. Во взрослом возрасте (старше 18 лет) эпилепсия дебютировала у 34 (41,5%) из 82 пациентов с максимумом в 30 лет. Средний возраст дебюта эпилептических приступов 20,34,5 лет.
У подавляющего большинства обследованных (75 (91,5%) из 82 пациентов) анализ анамнеза и результаты клинико-инструментального обследования не позволили установить этиологический фактор возникновения эпилепсии. В единичных случаях причиной возникновения эпилепсии были: черепно-мозговая травма (ЧМТ) (3 (3,7%) из 82 пациентов), хроническое злоупотребление алкоголем (2 (2,4%) из 82 пациентов), артерио-венозная мальформация (2 (2,4%) из 82 пациентов). У всех пациентов с установленным этиологическим фактором эпилепсии дебют приступов произошел в возрасте старше 18 лет. Среди пациентов с дебютом эпилептических приступов в подростковом возрасте этиологический фактор не удалось установить ни у одного из обследованных.
Семиология и циркадные приоритеты приступов. У всех пациентов основным видом приступом были ВГСП. Длительность приступа составляла 1-2 минуты, после окончания пароксизма следовала спутанность до 30 минут и/или постприступный сон.
Помимо кинематики эпилептических приступов исследовались также и циркадные приоритеты пароксизмов, то есть их возникновение в различные функциональные состояния организма: период бодрствования (вне периода пробуждения), период засыпания (период дремоты), период сна и период пробуждения (30 минут непосредственно после пробуждения).
У большинства (57 (69,5%) из 82 пациентов) приступы возникали неожиданно: пациент не предчувствовал его начало, не успевал принять защитное положение и мог получить травмы. В кинематике данных приступов отсутствовал фокальный компонент. Данный вид приступов расценен как ВГСП с быстрой клинической генерализацией. У половины (28 (49,1%) из 57 пациентов) приступы при этом варианте генерализации развивались во время сна, у меньшего числа (23 (40,4%) из 57 пациентов) во время бодрствования. В единичных случаях приступы регистрировались при пробуждении (4 (7,0%) из 57 пациентов) и при засыпании (у 2 (3,5%) из 57 пациентов).
Реже (25 (30,5%) из 82 пациентов) обследованные ощущали начало приступа. У всех пациентов данной группы приступ развивался по схеме простой парциальный приступ - генерализованный тонико-клонический приступ. Сохранение сознания в дебюте приступов, наличие фокального компонента в кинематике пароксизма по данным видеозаписи приступов и рассказов очевидцев указывает на фокальный характер приступов. Данный вид приступов расценен как ВГСП с медленной клинической генерализацией. Приступы при этом варианте генерализации наиболее часто возникали во время бодрствования (14 (56,0%) из 25 пациентов), реже во время сна (5 (20,0%) из 25 пациентов). При возникновении приступов во время сна началу приступа предшествовало пробуждение от ощущения надвигающегося пароксизма. Реже приступы регистрировались при пробуждении и засыпании: 4 (16,0%) и 2 (8,0%) из 25 пациентов соответственно.
У 5 (6,1%) пациентов регистрировались простые парциальные приступы (ППП) без последующей генерализации. У 3 (3,7%) из 82 пациентов отмечали простые моторные клонические приступы. У 1 (1,2%) из 82 пациентов регистрировали соматосенсорные ППП. У 1 (1,2%) из 82 пациентов регистрировали психические ППП.
При дебюте эпилепсии в подростковом возрасте, в отличие от эпилепсии с дебютом во взрослом возрасте в клинической картине чаще встречались ВГСП с быстрой клинической генерализацией (83,3% и 50,0% соответственно)(P<0,05).
Депривация сна, как фактор провоцирующий учащение приступов, зарегистрирована у 8 (9,8%) из 82 пациентов.
Неврологический статус. Эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ и изолированными ВГСП характеризовалась отсутствием нарушений неврологического статуса (76 (92,7%) из 82 пациентов). У незначительной части обследованных регистрировали нарушения в виде асимметрии носогубной складки (2 (2,4%) из 82 пациентов), анизорефлексии (2 (2,4%) из 82 пациентов), анизотонии мышц (2 (2,4%) из 82 пациентов). У 2 (2,4%) из 82 обследованных регистрировали нарушения чувствительности в конечностях по полиневритическому типу, в анамнезе данных пациентов отмечено длительное хроническое злоупотребление алкоголем. При оценке координаторной сферы нерезкое покачивание в позе Ромберга обнаруживается у 6 (7,3%) из 82 пациентов, мимопопадание при координаторных пробах у 5 (6,1%) из 82 пациентов.
Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте нарушения неврологического статуса зарегистрированы лишь у 1 (2,1%) из 48 пациентов.
Результаты рутинной энцефалографии и ВЭЭГ мониторинга. У подавляющего большинства обследованных (80 (97,5%) из 82 пациентов) определяли сформированный основной ритм. В 1 пациента отмечали замедление фоновой ритмики до 7 Гц, расцененное как вариант нормы. У 1 пациента зарегистрировали межполушарную асимметрию по частоте. У 4 (4,9%) из 82 пациентов отмечали наличие регионального замедления. По данным рутинной ЭЭГ наличие паттерна ВБС в пассивном бодрствовании зарегистрировано только у 10 (12,2%) из 82 пациентов. При ВЭЭГ мониторинге паттерн ВБС обнаружен у всех пациентов.
У пациентов с паттерном ВБС в равной степени мог быть выявлен как один, так и два источника фокальной эпилептической активности (52,4% и 47,6% соответственно). У пациентов с двумя источниками эпилептической активности второй источник всегда располагался в контралатеральном полушарии.
Источник эпилептической активности с максимальным индексом пароксизмальности располагался в лобной области у 36 (43,9%) из 82 пациентов, в медиальной заднелобно-височной области у 38 (46,3%) из 82 пациентов, в латеральной височной области у 8 (9,8%) из 82 пациентов. В задних отделах (теменная и затылочная область) источники эпилептической активности не зарегистрированы.
Исследование циркадных приоритетов феномена ВБС показало, что во время 2 стадии сна данный энцефалографический паттерн регистрировали у подавляющего большинства обследованных (81 (98,8%) из 82 пациентов). Во время продолженной записи бодрствования его также регистрировали у значительной части обследованных (41 (50,0%) из 82 пациентов). Во время глубоких стадий медленного сна и во время быстрого сна паттерн ВБС не зарегистрировали ни у одного из пациентов.
Фотопароксизмальная реакция в виде значительного увеличения количества и длительности серий паттернов ВБС, зарегистрирована у 5 (6,1%) из 82 пациентов, провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества паттернов ВБС было также незначительным (2 (2,4%) из 82 пациентов).
Выраженное нарастание количества паттернов ВБС и их амплитуды в период после пробуждения отмечено в единичных случаях (5 (6,1%) из 82 пациентов).
Во время проведения ночного ВЭЭГ в группе пациентов, имеющих эпилепсию с наличием в клинической картине ВГСП, зарегистрировано 3 ВГСП, произошедших во сне. Источники иктальной эпилептической активности находились в правой лобной области (2 пациента), левой височной области (1 пациент).
Результаты нейровизуализации. При нейровизуализационном обследовании (МРТ головного мозга) пациентов с эпилепсией с паттерном ВБС и изолированными ВГСП структурных нарушений у 66 (80,5%) из 82 пациентов не выявлено.
У 7 (8,5%) из 82 пациентов на МРТ выявлены признаки характерные для умеренной диффузной корково-подкорковой атрофии головного мозга. У 9 (10,9%) из 82 пациентов выявлены очаговые нарушения структуры головного мозга: кистозно-рубцовые посттравматические изменения у 3 (3,7%) из 82 пациентов, артерио-венозные мальформации у 2 (2,4%) из 82 пациентов. При сопоставлении локализации данных нарушений с результатами, полученными при обработке ЭЭГ программами многошаговой дипольной локализации источника эпилептической активности эти структурные изменения признаны эпилептогенными. У 2 (2,4%) из 82 пациентов зарегистрирована локальная субатрофия, у 2 (2,4%) из 82 пациентов локальные участи глиоза дисциркуляторного генеза, которые при сопоставлении области их расположения с результатами обработки ЭЭГ методом МДЛ признаны неэпилептогенными. Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте структурные нарушения головного мозга регистрировали лишь у 1 (2,1%) из 48 пациентов. Данные нарушения (локальная субатрофия) являлись неэпилептогенными.
Таким образом, для эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ и наличием в клинической картине изолированных вторично-генерализованных судорожных приступов было характерно отсутствие в большинстве случаев выявленного этиологического фактора, вызвавшего возникновение эпилепсии; отсутствие провоцирующего влияния депривации сна на провокацию приступов; отсутствие изменений неврологического статуса у большинства пациентов; наличие фокальных видов эпилептической активности на ЭЭГ при сохранной фоновой ритмике; локализация источника эпилептической активности в медиобазальных лобных и височных отделах головного мозга; отсутствие провоцирующего влияния ритмической фотостимуляции и гипервентиляции на увеличение индекса пароксизмальности эпилептической активности. При фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с дебютом приступов в подростковом возрасте в отличие от фокальной эпилепсии с дебютом приступов во взрослом возрасте было характерно отсутствие выявленного этиологического фактора заболевания, отсутствие эпилептогенных структурных изменений головного мозга по данным МРТ, более выраженное преобладание в клинической картине ВГСП с быстрой клинической генерализацией.
Подгруппа 1Б. Пациенты с паттерном ВБС на ЭЭГ и сложными парциальными приступами
В подгруппе 1Б обследован 21 пациент, из них 13 девушек, 8 юношей, средний возраст 25,98,3 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 34 лет: 10 пациентов до 18 лет включительно и 11 пациентов старше 18 лет.
Дебют заболевания приходился на подростковый (11 (52,3%) из 21 пациента) и на взрослый (10 (47,6%) из 21 пациента) возраст, с минимумом в 12 лет и максимумом в 32 года. Средний возраст дебюта эпилептических приступов 20,86,5 лет.
У 19 (91,6%) из 21 пациента анализ анамнеза и результаты клинико-инструментального обследования не позволили установить этиологический фактор возникновения эпилепсии. В единичных случаях причиной возникновения эпилепсии были: ЧМТ (1 (4,8%) из 21 пациента) и хроническое злоупотребление алкоголем (1 (4,8%) из 21 пациента). У всех пациентов с установленным этиологическим фактором дебют приступов пришелся на взрослый возраст. Среди пациентов с дебютом эпилептических приступов в подростковом возрасте этиологический фактор не удалось установить ни у одного из обследованных.
У 11 (52,4%) из 21 обследованного эпилепсия дебютировала с вторично-генерализованных судорожных приступов, к которым впоследствии присоединялись сложные парциальные приступы, у 10 (47,6%) из 21 пациента непосредственно с возникновения СПП.
Семиология приступов. Отличительной особенностью семиологии приступов в подгруппе 1Б было наличие СПП. Частота СПП у различных пациентов была от единичных в месяц до нескольких раз в день.
СПП могли сопровождаться автоматизмами и соответствовать аутомоторным приступам по классификации H.Luders (2000) (6 (28,6%) из 21 пациента), СПП без моторных проявлений, соответствовавшие диалептическим приступам по классификации H.Luders 2000, регистрировали у 15 (71,4%) из 21 пациента. У всех пациентов СПП имели небольшую длительность, не более 20 сек. и не сопровождались выраженной постприступной спутанностью, что делало их похожими по внешним проявлениям на абсансы при ИГЭ.
У большинства обследованных (17 (81,0%) из 21 пациента) СПП возникали во время бодрствования не связанного по времени с периодом пробуждения, у 2 (9,5%) из 21 пациента СПП возникали после пробуждения, у 2 (9,5%) из 21 пациента во все периоды бодрствования.
Характерной особенностью течения эпилепсии в подгруппе 1Б было наличие в клинической картине ВГСП (17 из 21 пациента - 81,0%). У 11 (64,7%) из 17 пациентов зарегистрированы ВГСП с быстрой клинической генерализацией. У 6 (54,5%) из 11 пациентов ВГСП возникали во время бодрствования, у 2 (18,2%) из 11 пациентов во время сна, у 2 (18,2%) из 11 пациентов ВГСП возникали после пробуждения, у 1 (9,1%) из 11 пациентов ВГСП возникали как в бодрствовании, так и во сне.
У 6 (35,3%) из 17 пациентов зарегистрированы ВГСП с медленной клинической генерализацией. У 2 из 6 пациентов ВГСП возникали преимущественно после пробуждения; у 2 из 6 пациентов в бодрствовании вне периода пробуждения; у 2 из 6 пациентов ВГСП возникали как в бодрствовании так и во сне.
В единичном случае (1 (4,8%) из 21 пациента) в структуре клинической картины эпилепсии зарегистрированы простые парциальные сенсорные приступы (ППП).
Следует отметить, что при дебюте эпилепсии в подростковом возрасте, в отличие от эпилепсии с дебютом во взрослом возрасте в клинической картине чаще встречались сложные парциальные приступы без двигательных проявлений (81,8% и 60,0% соответственно), реже сложные парциальные приступы с автоматизмами (18,2% и 40,0% соответственно) (p<0,05). Кроме этого при дебюте эпилепсии в подростковом возрасте, в отличие от эпилепсии с дебютом во взрослом возрасте в клинической картине чаще встречались ВГСП с быстрой клинической генерализацией (88,9% и 37,5% соответственно)(p<0,05).
Учащение эпилептических приступов при депривации сна было не характерно для данной группы (2 (9,5%) из 21 пациента). У обоих пациентов отмечалось учащение ВГСП.
Неврологический статус. У подавляющего большинства обследованных (19 (90,5%) из 21 пациента) нарушения неврологического статуса не выявлены. В единичных случаях регистрировались нарушения в виде асимметрии носогубной складки (1 (4,8%) из 21 пациента), анизорефлексии (1 (4,8%) из 21 пациента), анизотонии мышц (1 (4,8%) из 21 пациента). У 1 (4,8%) из 21 пациента регистрировались нарушения чувствительности в конечностях по полиневритическому типу, в анамнезе данных пациентов отмечено длительное хроническое злоупотребление алкоголем. У 2 (9,5%) из 21 пациента отмечалось рассеянная микроочаговая симптоматика в виде нерезкого покачивания в позе Ромберга, у 2 (9,5%) из 21 пациента зарегистрировано мимопопадание при координаторных пробах. Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте нарушения неврологического статуса не зарегистрированы.
Результаты рутинной энцефалографии и ВЭЭГ мониторинга. По данным рутинной ЭЭГ наличие паттерна ВБС в пассивном бодрствовании зарегистрировано только у 2 (9,5%) из 21 пациента. При проведении ВЭЭГ мониторинга паттерн ВБС зарегистрирован у всех пациентов.
У большинства обследованных (14 (66,7%) из 21 пациента) зарегистрировано несколько источников эпилептической активности различного индекса пароксизмальности, из них у 1 (4,8%) из 21 пациента обнаружено 4 независимых источника эпилептической активности. Один источник эпилептической активности обнаружен у 7 (33,3%) из 21 пациента.
Источник эпилептической активности с максимальным индексом пароксизмальности располагался в лобной области (12 (57,1%) из 21 пациента), в медиальной заднелобно-височной области (7 (33,3%) из 21 пациента), в латеральной височной области (2 (9,5%) из 21 пациента). В задних отделах (теменная и затылочная область) источники эпилептической активности не зарегистрированы.
Исследование циркадных приоритетов феномена ВБС показало, что во время 2 стадии сна данный энцефалографический паттерн регистрировался у всех обследованных. Во время продолженной записи бодрствования он также регистрировался у 11 (52,4%) из 21 пациента. Во время глубоких стадий медленного сна и во время быстрого сна паттерн ВБС не зарегистрирован ни у одного из пациентов.
Фотопароксизмальная реакция в виде значительного увеличения количества, амплитуды и серийности паттернов ВБС зарегистрирована у 2 (9,5%) из 21 пациента, провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества и амплитуды паттернов ВБС у 2 (9,5%) из 21 пациента. Выраженное нарастание количества паттернов ВБС и их амплитуды в период после пробуждения отмечено у 2 (9,5%) из 21 пациента.
Результаты нейровизуализации. У большинства пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ и преобладанием СПП в клинической картине эпилепсии структурных нарушений головного мозга по данным МРТ не определялось (18 (85,7%) из 21 пациента).
У 1 (4,8%) из 21 пациента на МРТ определялись признаки характерные для умеренной диффузной корково-подкорковой атрофии головного мозга. У 1 (4,8%) из 21 пациента выявлены кистозно-рубцовые посттравматические изменения головного мозга. При сопоставлении локализации данных нарушений с результатами, полученными при обработке ЭЭГ программами МДЛ источника эпилептической активности вышеописанные структурные изменения признаны эпилептогенными. У 1 (4,8%) из 21 пациента обнаружены локальные участи глиоза дисциркуляторного генеза, которые при сопоставлении области их расположения с результатами обработки ЭЭГ методом МДЛ признаны неэпилептогенными. Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте структурные нарушения головного мозга не зарегистрированы.
Таким образом, у пациентов с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ и наличием в клинической картине сложных парциальных приступов, было характерно отсутствие в большинстве случаев установленного этиологического фактора, сочетание СПП с ВГСП; отсутствие провоцирующего влияния депривации сна на провокацию приступов; отсутствие изменений неврологического статуса у большинства пациентов; наличие фокальных видов эпилептической активности на ЭЭГ при сохранной фоновой ритмике; локализация источника эпилептической активности в медиобазальных лобных и височных отделах головного мозга; отсутствие провоцирующего влияния ритмической фотостимуляции и гипервентиляции на увеличение индекса пароксизмальности эпилептической активности. При фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с дебютом приступов в подростковом возрасте в отличие от фокальной эпилепсии с дебютом приступов во взрослом возрасте было характерно отсутствие установленного этиологического фактора заболевания, отсутствие эпилептогенных структурных изменений головного мозга по данным МРТ, значительно более выраженное преобладание в клинической картине ВГСП с быстрой клинической генерализацией и сложных парциальных приступов без двигательных проявлений, напоминающих по своим проявлениям абсансы при ИГЭ.
Подгруппа 1В. Пациенты с паттерном ВБС на ЭЭГ и миоклоническими приступами
В подгруппе 1В обследовано 24 пациента, из них 16 девушек, 8 юношей, средний возраст 24,85,4 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 34 лет: 13 пациентов до 18 лет включительно, 11 пациентов старше 18 лет.
Дебют эпилепсии приходился на подростковый возраст (с 12 до 18 лет) (14 (58,3%) из 24 пациентов) с минимумом в 12 лет и взрослый возраст (10 (41,7%) из 24 пациентов), с максимумом в 32 года. Средний возраст дебюта эпилептических приступов 19,23,4 года.
У 12 (50,0%) из 24 пациентов эпилепсия дебютировала с вторично-генерализованных судорожных приступов, к которым впоследствии присоединялись миоклонические приступы, у 11 (45,8%) из 24 пациентов с собственно миоклонических приступов. У 1 (4,2%) из 24 пациентов заболевание начиналось с парциальных приступов.
У 22 (91,6%) из 24 пациентов анализ анамнеза и результаты клинико-инструментального обследования не позволили выявить этиологический фактор возникновения эпилепсии. У 1 (4,2%) из 24 пациентов причиной возникновения эпилепсии была черепно-мозговая травма, у 1 (4,2%) из 24 пациентов - хроническое злоупотребление алкоголем. У всех пациентов с установленным этиологическим фактором возникновения эпилепсии дебют приступов произошел в возрасте старше 18 лет. Среди пациентов с дебютом эпилептических приступов в подростковом возрасте этиологический фактор не удалось установить ни у одного из обследованных.
Семиология приступов. Отличительной особенностью семиологии эпилепсии в этой группе было наличие МП. Частота МП у различных пациентов была от единичных в месяц до нескольких раз в день.
У 17 (70,8%) из 24 пациентов регистрировались билатеральные миоклонии в мышцах верхнего плечевого пояса и шеи, у 7 (29,2%) из 24 пациентов отмечался унилатеральный характер миоклоний.
У 15 (62,5%) из 24 пациентов миоклонии возникали во время бодрствования, не связанного по времени с периодом пробуждения, у 5 (20,8%) из 24 пациентов после пробуждения, у 3 (12,5%) из 24 пациентов во все периоды бодрствования, у 1 (4,2%) из 24 пациентов во время сна.
При дебюте эпилепсии в подростковом возрасте, в отличие от эпилепсии с дебютом во взрослом возрасте в клинической картине чаще встречались билатеральные миоклонии (85,7% и 50,0% соответственно)(p<0,05).
У 17 (70,8%) из 24 пациентов) в клинической картине зарегистрированы ВГСП. Длительность приступа составляла от 1-2 мин., после окончания пароксизма следовала спутанность до 30 мин. и постприступный сон.
У 12 (70,6%) из 17 пациентов зарегистрированы ВГСП с быстрой клинической генерализацией. Данные ВГСП возникали в бодрствовании вне периода пробуждения (6 (50,0%) из 12 пациентов), во сне (3 (25,0%) из 12 пациентов), после пробуждения (3 (25,0%) из 12 пациентов).
У 5 (20,8%) из 17 пациентов зарегистрированы ВГСП с медленной клинической генерализацией. У 2 пациентов из 5 ВГСП возникали в бодрствовании вне периода пробуждения; у 1 пациента из 5 преимущественно после пробуждения; у 1 пациента из 5 во сне, в этом случае пациент просыпался от ощущения начала приступа; у 1 пациента из 5, как в бодрствовании, так и во сне.
При дебюте эпилепсии в подростковом возрасте, в отличие от эпилепсии с дебютом во взрослом возрасте в клинической картине чаще встречались ВГСП с быстрой генерализацией (81,8% и 50,0% соответственно) (p<0,05).
У 1 (4,2%) из 24 пациентов в клинической картины эпилепсии были редкие (менее 5 раз в год) СПП, соответствовавшие по классификации H.Luders (2000) диалептическим. У 1 (4,2%) из 24 пациентов регистрировались сенсорные ППП
Депривация сна в качестве фактора, провоцирующего учащение приступов, отмечена у 5 (20,8%) из 24 пациентов: у 3 из 5 пациентов зарегистрировано увеличение частоты, как МП, так и ВГСП, у 2 из 5 пациентов зарегистрировано учащение только МП.
Неврологический статус. У 22 (91,7%) из 24 пациентов нарушения неврологического статуса не выявлены. В единичных случаях регистрировались резидуальные посттравматические изменения в виде асимметрии носогубной складки (1 пациент), анизорефлексии (1 пациент), анизотонии мышц (1 пациента). У 1 (4,2%) из 24 пациентов регистрировались нарушения чувствительности в конечностях по полиневритическому типу, в анамнезе данного пациента отмечено длительное хроническое злоупотребление алкоголем. У 2 (8,3%) из 24 пациентов отмечалось легкое покачивание в позе Ромберга, у 2 (8,3%) из 24 пациентов мимопопадание при координаторных пробах. Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте нарушения неврологического статуса не зарегистрированы.
Результаты рутинной энцефалографии и ВЭЭГ мониторинга. У 23 (95,8%) из 24 пациентов определялся сформированный основной ритм. У 1 (4,2%) из 24 пациентов отмечалось выраженное нарушение фоновой ритмики в виде ее диффузного замедления. По данным рутинной ЭЭГ наличие паттерна ВБС в пассивном бодрствовании зарегистрировано только у 4 (16,7%) из 24 пациентов. При проведении ВЭЭГ мониторинга паттерн ВБС зарегистрирован у всех пациентов.
У обследованных в равной степени мог быть как один, так и два источника эпилептической активности различного индекса пароксизмальности (54,2% и 45,8% соответственно). У пациентов с двумя источниками эпилептической активности второй источник всегда располагался в контралатеральном полушарии.
Источник эпилептической активности с максимальным индексом пароксизмальности у 12 (50,0%) из 24 пациентов располагался в лобной области, у 9 (37,5%) из 24 пациентов в медиальной лобно-височной области, у 3 (12,5%) из 24 пациентов в латеральной височной области. В задних отделах (теменная и затылочная область) источники эпилептической активности не зарегистрированы.
Исследование циркадных приоритетов феномена ВБС показало, что во время 2 стадии сна данный энцефалографический паттерн регистрировался у всех обследованных. Во время продолженной записи бодрствования он регистрировался у 14 (58,3%) из 24 пациентов. Во время глубоких стадий медленного сна и во время быстрого сна паттерн ВБС не зарегистрирован ни у одного из пациентов.
Фотопароксизмальная реакция в виде значительного увеличения количества, амплитуды и длительности серий паттернов ВБС, регистрировалась у 3 (12,5%) из 24 пациентов, провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества паттернов ВБС у 2 (8,3%) из 24 пациентов). Выраженное увеличение количества и амплитуды паттернов ВБС после пробуждения отмечено только у 2 (8,3%) из 24 пациентов.
Во время проведения ночного ВЭЭГ в группе с эпилепсией с наличием в клинической картине МП у 2 пациентов зарегистрировано 3 пароксизма миоклонических приступов, произошедших во время бодрствования. У 1 пациента миоклонические приступы были унилатеральные, у 1 пациента билатеральные. Источники иктальной эпилептической активности находились в правой (1 пациент) и левой (1 пациент) лобной областях.
Результаты нейровизуализации. У 20 (83.3%) из 24 пациентов структурные нарушения головного мозга по данным МРТ не определялись. У 1 (4,2%) из 24 пациентов на МРТ определялись признаки умеренной диффузной корково-подкорковой атрофии головного мозга. У 1 (4,2%) из 24 пациентов зарегистрированы кистозно-рубцовые посттравматические изменения. При сопоставлении локализации данных нарушений с результатами, полученными при обработке ЭЭГ программами многошаговой дипольной локализации источника эпилептической активности вышеописанные структурные изменения признаны эпилептогенными. У 1 (4,2%) из 24 пациентов зарегистрирована локальная субатрофия, у 1 (4,2%) из 24 пациентов локальные участи глиоза вследствие интранатального повреждения, которые при сопоставлении области их расположения с данными программ многошаговой локализации диполя признаны неэпилептогенными. У пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте структурные нарушения головного мозга не зарегистрированы.
Таким образом, у пациентов с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ и наличием в клинической картине миоклонических приступов было характерно отсутствие в большинстве случаев этиологического фактора; сочетание миоклоний с ВГСП; отсутствие провоцирующего влияния депривации сна на возникновение эпилептических приступов; отсутствие изменений неврологического статуса у большинства пациентов; наличие фокальных видов эпилептической активности на ЭЭГ при сохранной фоновой ритмике; локализация источника эпилептической активности в медиобазальных лобных и височных отделах головного мозга; отсутствие провоцирующего влияния ритмической фотостимуляции и гипервентиляции на увеличение индекса пароксизмальности эпилептической активности. При фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с дебютом приступов в подростковом возрасте в отличие от фокальной эпилепсии с дебютом приступов во взрослом возрасте было характерно отсутствие выявленного этиологического фактора заболевания, отсутствие эпилептогенных структурных изменений головного мозга по данным МРТ, преобладание в клинической картине билатеральных миоклоний и ВГСП с быстрой клинической генерализацией.
Сравнение клинических и энцефалографических характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ и ИГЭ
Наличие различных видов приступов в структуре эпилепсии у пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ сделало необходимым разработку дифференциально-диагностических критериев с другими видами эпилепсии, проявляющимися сходными видами эпилептических приступов, в частности с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии - ЮМЭ, ЮАЭ, эпилепсией с ИГСП.
Группа пациентов с ИГЭ (328 пациентов), включала в себя пациентов с ЮМЭ (104 пациента), ЮАЭ (96 пациентов), эпилепсией с изолированными генерализованными судорожными приступами (128 пациента). Из них 168 юношей, 160 девушек. Средний возраст пациентов 18,24,6 лет. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 26 лет. Среди них пациентов от 12 до 18 лет - 231 пациент, от 19 до 26 лет - 97 пациентов.
Сравнение клинических и нейрофизиологических характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине изолированных ВГСП и эпилепсии с изолированными ГСП
Учитывая, наличие группы пациентов с фокальной эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ и ВГСП в клинической картине, в качестве контрольной группы для данных пациентов были обследованы пациенты с ИГЭ с изолированными ГСП.
В данную группу вошло 128 пациентов: 76 юношей, 52 девушек, в возрасте от 14 до 26 лет. Средний возраст пациентов 20,63,7 года. Средний возраст дебюта приступов которых составил 16,23,2 лет, с минимумом 10 лет и максимумом 25 лет.
Учитывая идентичную семиологию эпилептических приступов, было проведено сравнение групп по возрасту дебюта заболевания, кинематике приступов, их циркадным приоритетам, энцефалографическим характеристикам, провоцирующим факторам и нейрорадиологическим особенностям. Результаты сравнения клинико-нейрофизиологических характеристик эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине ВГСП и эпилепсией с ИГСП представлены в табл. 3.
Из табл. 3 следует, что данные формы имеют сходные клинико-энцефалографические характеристики: наличие как приступов, начало которых пациенты предчувствовали, так и внезапно начинающихся пароксизмов, возникновение приступов как во время бодрствования, так и во время сна.
При сравнении энцефалографический проявлений эпилепсии так же имелись сходные проявления: эпилептическая активность была представлена диффузными билатерально-синхронными разрядами комплексов острая-медленная волна и пик-волновых комплексов, отмечалась максимальная выявляемость паттерна ВБС во время 1-2 стадии сна, в обеих группах встречались как диффузные, так и фокальные варианты эпилептической активности.
Результаты нейровизуализации обнаружили отсутствие в большинстве случаев потенциально эпилептогенных структурных нарушений в обеих группах (89,1% и 96,9% соответственно).
Таблица 3
Сравнение клинических и нейрофизиологических характеристик у больных с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине изолированных ВГСП и эпилепсии с ИГСП
Критерий сравнения | Эпилепсия с ВБС n=82 | Эпилепсия с ИГСП n=128 | p | ||
Количество пациентов | % | Количество пациентов | % | ||
Возраст дебюта приступов | |||||
До 12 лет | 0 | 0,0 | 7 | 5,5 | 0,078 |
С 12 до 14 лет | 14 | 17,1 | 47 | 36,7 | 0,004 |
С 15 до 18 лет | 34 | 41,5 | 50 | 39,0 | 0,840 |
После 18 лет | 34 | 41,5 | 24 | 18,8 | <0,001 |
Семиология приступов | |||||
Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты не ощущали начало приступа | 57 | 69,5 | 123 | 96,1 | <0,001 |
Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты ощущали начало приступа | 25 | 30,5 | 5 | 3,9 | <0,001 |
Влияние депривации сна на учащение эпилептических приступов | 8 | 9,8 | 100 | 78,1 | <0,001 |
Циркадные приоритеты возникновения судорожных тонико-клонических приступов | |||||
Преимущественно после пробуждения | 8 | 9,8 | 100 | 78,1 | <0,001 |
Преимущественно при засыпании | 4 | 4,9 | 12 | 9,4 | 0,351 |
Преимущественно в бодрствовании не связанном по времени с периодом пробуждения | 37 | 45,1 | 10 | 7,8 | <0,001 |
Во сне | 33 | 40,2 | 6 | 4,7 | <0,001 |
Выявление диффузных билатерально-синхронных разрядов в различные циркадные периоды | |||||
Бодрствование до сна | 41 | 50,0 | 84 | 65,6 | 0,035 |
I-II стадии медленного сна | 81 | 98,8 | 120 | 93,8 | 0,159 |
Бодрствование после утреннего пробуждения | 32 | 39,0 | 112 | 87.5 | <0,001 |
Фотосенситивность | 5 | 6.1 | 28 | 21,9 | 0,004 |
Провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества паттернов эпилептической активности | 2 | 2,4 | 14 | 10,9 | 0,045 |
Провоцирующее влияние периода пробуждения на увеличение количества паттернов эпилептической активности | 6 | 7,3 | 114 | 89,1 | <0,001 |
Наличие фокальной эпилептической активности | 82 | 100,0 | 28 | 21,9 | <0,001 |
Наличие структурных потенциально-эпилептогенных изменений головного мозга по данным МРТ | 9 | 10,9 | 4 | 3,1 | 0,358 |
При детализации анамнестических данных были выявлены достоверные различия между группами по возрасту дебюта приступов: для эпилепсии с ИГСП по сравнению с фокальной эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ более часто встречался дебют заболевания с 12 до 14 лет (36,7% и 17,1%, соответственно), в то время как во взрослом возрасте чаще дебютировала фокальная эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ (41,5%, против 18,8% при эпилепсии с ИГСП). При анализе этих различий необходимо учитывать, что при обеих формах эпилепсия возникала в различных возрастных диапазонах, пересекающихся друг с другом.
Сравнение семиологии эпилептических приступов между группами выявлены достоверные различия по кинематике и циркадным зависимостям развития судорожных приступов: для эпилепсии с ИГСП по сравнению с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ были более характерны судорожные тонико-клонические приступы с внезапным началом (96,1% против 69,5% соответственно). При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ более часто встречались судорожные тонико-клонические приступы, начало которых ощущалось пациентом (30,5% против 3,9% при эпилепсии с ИГСП). Для эпилепсии с ИГСП отмечено более выраженное провоцирующее влияние депривации сна на возникновение эпилептических приступов (78,1% против 9,8% при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ), что коррелирует с более частым увеличением при эпилепсии с ИГСП индекса пароксизмальности диффузных паттернов эпилептической активности, чем при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ (p<0,001). При эпилепсии с ИГСП фотостимуляция достоверно чаще вызывает фотопароксизмальный ответ (p<0,001).
Однако, можно отметить, что все клинические описательные критерии эпилепсии разно- или равновероятно могли быть обнаружены как у пациентов с эпилепсией с ИГСП, так и у пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ и ВГСП. То есть ни одна из различающихся между группами характеристик не может быть абсолютным критерием дифференциального диагноза. Это позволяет расценивать эпилепсию с феноменом ВБС на ЭЭГ и ВГСП как фенотипическую копию эпилепсии с ИГСП.
Сравнение клинических и нейрофизиологических характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине СПП и ЮАЭ
Учитывая преобладание сложных парциальных приступов, соответствующих по классификации Luders H. диалептическим приступам, в клинической картине пациентов с фокальной эпилепсией с СПП и паттерном ВБС на ЭЭГ, в качестве контрольной группы для них были выбраны пациенты с ЮАЭ.
В данную группу вошли 96 пациентов, 50 девушек, 46 юношей, в возрасте от 12 лет до 21 года. Средний возраст пациентов с ЮАЭ 16,14,4 года. Средний возраст дебюта приступов 12,32,4 года. Возраст дебюта приступов от 9 до 19 лет.
Учитывая сходную семиологию эпилептических приступов, было проведено сравнение групп по возрасту дебюта эпилептических приступов, кинематике приступов, их циркадным приоритетам, энцефалографическим характеристикам, провоцирующим факторам и нейрорадиологическим особенностям. Результаты сравнения клинико-нейрофизиологических характеристик фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине СПП и ЮАЭ представлены в табл. 4.
Таблица 4
Сравнение клинических и нейрофизиологических характеристик у больных с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине СПП и ЮАЭ
Критерий сравнения | Эпилепсия с ВБС n=21 | ЮАЭ N=96 | p | ||
Количество пациентов | % | Количество пациентов | % | ||
Возраст дебюта приступов | |||||
До 12 лет | 0 | 0,0 | 14 | 14,6 | <0,001 |
С 12 до 14 лет | 5 | 23,8 | 62 | 64,5 | <0,001 |
С 15 до 18 лет | 7 | 33,3 | 18 | 18,8 | 0,237 |
После 18 лет | 9 | 42,9 | 2 | 2,1 | <0,001 |
Тип приступов на момент исследования | |||||
Бессудорожные приступы с потерей сознания | 21 | 100,0 | 96 | 100,0 | - |
Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты не ощущали начало приступа | 11 | 52,4 | 82 | 85,4 | <0,001 |
Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты ощущали начало приступа | 6 | 28,6 | 4 | 4,2 | <0,001 |
МП | 0 | 0,0 | 12 | 12,5 | 0,189 |
ПП | 1 | 4,8 | 0 | 0,0 | 0,401 |
Влияние депривации сна на учащение эпилептических приступов | 2 | 9,5 | 63 | 65,6 | <0,001 |
Циркадный период возникновения бессудорожных приступов (СПП и абсансов) | |||||
Преимущественно после пробуждения | 2 | 9,5 | 22 | 20,8 | 0,281 |
Преимущественно в бодрствовании не связанном по времени с периодом пробуждения | 17 | 81,0 | 34 | 33,3 | <0,001 |
В бодрствовании, в равной степени как после периода пробуждения, так и вне его | 2 | 9,5 | 42 | 43,8 | 0,007 |
Характер бессудорожных приступов с потерей сознания (СПП и абсансов) | |||||
Без двигательных проявлений | 15 | 71,4 | 66 | 68,8 | 0,435 |
С автоматизмами | 6 | 28,6 | 8 | 8,3 | 0,001 |
С миоклоническим компонентом | 0 | 0,0 | 22 | 22,9 | 0,033 |
Циркадные приоритеты судорожных тонико-клонических приступов | |||||
Преимущественно после пробуждения | 4 | 23,5 | 81 | 94,2 | <0,001 |
Преимущественно в бодрствовании не связанном по времени с периодом пробуждения | 8 | 47,1 | 3 | 3,5 | <0,001 |
Выявление диффузных паттернов эпилептической активности в различные циркадные периоды | |||||
Бодрствование до сна | 11 | 52,4 | 68 | 70,8 | 0,168 |
I-II стадии медленного сна | 21 | 100,0 | 96 | 100,0 | - |
Бодрствование после утреннего пробуждения | 6 | 28,6 | 82 | 85,4 | <0,001 |
Фотосенситивность | 2 | 9,5 | 23 | 24,0 | 0,243 |
Провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества диффузной эпилептической активности | 2 | 9,5 | 14 | 14,6 | 0,794 |
Провоцирующее влияние периода пробуждения на увеличение количества диффузной эпилептической активности | 2 | 9,5 | 82 | 85,4 | 0,027 |
Наличие фокальной эпилептической активности | 21 | 100,0 | 16 | 16,7 | <0,001 |
Наличие структурных потенциально-эпилептогенных изменений головного мозга по данным МРТ | 2 | 9,6 | 3 | 3,1 | 0,513 |
Из табл. 4 следует, что сравниваемые группы имеют сходные клинико-энцефалографические характеристики: дебют заболевания, как с бессудорожных, так и с судорожных тонико-клонических приступов, преобладание бессудорожных приступов с потерей сознания без двигательных проявлений в клинической картине, сочетание бессудорожных приступов с потерей сознания с судорожными тонико-клоническими приступами (СПП с ВГСП у 80,9% и абсансов с ГСП у 89,6% пациентов соответственно), возникновение приступов как после пробуждения, так и вне него.
При сравнении энцефалографический проявлений сопоставляемых групп так же имелись сходные проявления: эпилептическая активность была представлена диффузными билатерально-синхронными разрядами комплексов острая-медленная волна и пик-волновых комплексов, отмечалась максимальная выявляемость паттерна ВБС во время 1-2 стадии сна, в обеих группах встречались как диффузные, так и фокальные варианты эпилептической активности. Результаты нейровизуализации обнаружили отсутствие в большинстве случаев потенциально эпилептогенных структурных нарушений головного мозга в обеих группах (91,4% и 96,9% соответственно).
При детализации анамнестических данных были выявлены достоверные различия между группами по возрасту дебюта приступов: для ЮАЭ по сравнению с фокальной эпилепсией с паттерном ВБС был более характерен дебют заболевания с 12 до 14 лет (64,5% и 23,8% соответственно), в то время как во взрослом возрасте чаще дебютировала фокальная эпилепсия с паттерном ВБС (42,9% против 2,1% при ЮАЭ).
Сравнение семиологии эпилептических приступов между группами выявлены достоверные различия по кинематике и циркадным зависимостям развития судорожных тонико-клонических приступов и бессудорожных приступов с потерей сознания (СПП или абсансы): для ЮАЭ по сравнению с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ были более характерны судорожные тонико-клонические приступы с внезапным началом (85,4% против 52,4% соответственно). При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ более часто встречались судорожные тонико-клонические приступы, начало которых ощущалось пациентом (28,6% против 4,2% при ЮАЭ). Кроме этого при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ отмечено более частое возникновение бессудорожных приступов с потерей сознания с автоматизмами. Для ЮАЭ отмечено более выраженное провоцирующее влияние депривации сна на возникновение эпилептических приступов (65,6% против 9,5% при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ). При ЮАЭ отмечено более частое возникновение судорожных приступов с потерей сознания в утреннее время после пробуждения, в то время как при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ во время бодрствования вне периода пробуждения (p<0,001). Также было выявлено, что при ЮАЭ период пробуждения достоверно чаще увеличивает индекс пароксизмальности диффузных эпилептических паттернов, чем при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ (p<0,001).
Однако, можно отметить, что все клинические описательные критерии эпилепсии разно- или равновероятно могли быть обнаружены как у пациентов с ЮАЭ, так и у пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ и СПП. То есть ни одна из различающихся между группами характеристик не может быть абсолютным критерием дифференциального диагноза. Это позволяет расценивать эпилепсию с паттерном ВБС на ЭЭГ и СПП как фенотипическую копию ЮАЭ.
Сравнение клинических и нейрофизиологических характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине миоклонических приступов и ЮМЭ
В связи с наличием группы пациентов с миоклоническими приступами и паттерном ВБС на ЭЭГ, в качестве контрольной группы для данной группы были обследованы пациенты с ЮМЭ. В данную группу вошли 104 пациента: 58 девушек, 46 юношей, в возрасте от 12 до 22 лет. Средний возраст пациентов с ЮМЭ 16,33,2 года. Средний возраст дебюта приступов 13,12,6 лет. Возраст дебюта эпилептических приступов от 10 до 19 лет.
Для пациентов с ЮМЭ был наиболее характерен дебют эпилептических приступов преимущественно с 12 до 18 лет (94,3% пациентов), дебют заболевания с миоклонических приступов (73,1%), ассоциация с ГСП (90,4%), провоцирующее влияние депривации сна (90,4%), возникновение пароксизмов при пробуждении (82,7%), билатеральный характер миоклонических приступов (96,2%), наличие провоцирующего влияния фотостимуляции и периода пробуждения на увеличение индекса пароксизмальности эпилептической активности (71,2% и 88,5% соответственно), фокальная эпилептическая активность на ЭЭГ встречалась у 6 (5,8%) из 104 пациентов, очаговые изменения головного мозга у 4 (3,8%) из 104 пациентов.
Учитывая сходную семиологию эпилептических приступов, было проведено сравнение групп по возрасту дебюта заболевания, кинематике приступов, их циркадным приоритетам, энцефалографическим характеристикам, провоцирующим факторам и нейрорадиологическим особенностям. Результаты сравнения клинико-нейрофизиологических характеристик эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине миоклонических приступов и ЮМЭ представлены в табл. 5 и 6.
Таблица 5
Сравнение нейрофизиологических и нейровизуализационных характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ и наличием миоклонических приступов с ЮМЭ
Критерий сравнения | Эпилепсия с ВБС N=24 | ЮМЭ N=104 | p | ||
Количество пациентов | % | Количество пациентов | % | ||
Выявление диффузных билатерально-синхронных разрядов в различные циркадные периоды | |||||
Бодрствование до сна | 14 | 58,3 | 88 | 84,6 | 0,009 |
I-II стадии медленного сна | 24 | 100,0 | 104 | 100,0 | - |
Бодрствование после утреннего пробуждения | 8 | 33,3 | 88 | 84,6 | <0,001 |
Фотосенситивность | 3 | 12,5 | 74 | 71,2 | <0,001 |
Провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества эпилептической активности | 2 | 8,3 | 12 | 11,5 | 0,927 |
Провоцирующее влияние периода пробуждения на увеличение количества эпилептической активности | 2 | 8,3 | 92 | 88,5 | <0,001 |
Наличие фокальной эпилептической активности | 24 | 100,0 | 6 | 5,8 | <0,001 |
Наличие структурных потенциально-эпилептогенных изменений головного мозга по данным МРТ | 3 | 12,5 | 4 | 3,8 | 0,221 |
Таблица 6
Сравнение клинических характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ и наличием миоклонических приступов с ЮМЭ
Критерий сравнения | Эпилепсия с ВБС, n=24 | ЮМЭ n=104 | p | ||
Количество пациентов | % | Количество пациентов | % | ||
Возраст дебюта приступов | |||||
До 12 лет | 0 | 0,0 | 4 | 3,8 | а0,745 |
С 12 до 14 лет | 5 | 20,8 | 66 | 63,5 | а<0,001 |
С 15 до 18 лет | 9 | 37,5 | 32 | 30,8 | а0,693 |
После 18 лет | 10 | 41,7 | 2 | 1,9 | а<0,001 |
Тип дебютного приступа | |||||
Бессудорожные приступы с потерей сознания | 0 | 0,0 | 6 | 5,8 | 0,503 |
МП | 11 | 45,8 | 76 | 73,1 | 0,020 |
Судорожный тонико-клонический приступ | 12 | 50,0 | 22 | 21,1 | 0,009 |
ПП | 1 | 4,2 | 0 | 0,0 | 0,421 |
Типы приступов на момент исследования | |||||
МП | 24 | 100,0 | 104 | 100,0 | - |
Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты не ощущали начало приступа | 12 | 50,0 | 91 | 87,5 | <0,001 |
Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты ощущали начало приступа | 5 | 20,8 | 3 | 2,9 | <0,001 |
Бессудорожные приступы с потерей сознания | 1 | 4,2 | 30 | 28,8 | 0,023 |
ППП | 1 | 4,2 | 0 | 0,0 | 0,421 |
Провоцирующее влияние депривации сна на учащение эпилептических приступов | 5 | 20,8 | 94 | 90,4 | <0,001 |
Циркадный период возникновения миоклоний | |||||
Преимущественно после пробуждения | 5 | 20,8 | 86 | 82,7 | <0,001 |
Преимущественно в бодрствовании не связанном по времени с периодом пробуждения | 15 | 62,5 | 4 | 3,8 | <0,001 |
Во сне | 1 | 4,2 | 0 | 0,0 | 0,421 |
Характер миоклоний | |||||
Преимущественно билатеральные | 17 | 70,8 | 100 | 96,2 | <0,001 |
Преимущественно унилатеральные | 7 | 29,2 | 4 | 3,8 | |
Циркадный период возникновения судорожных тонико-клонических приступов | |||||
Преимущественно после пробуждения | 4 | 23,5 | 87 | 92,6 | <0,001 |
Преимущественно в бодрствовании не связанном по времени с периодом пробуждения | 8 | 47,1 | 5 | 5.3 | <0,001 |
Исключительно во сне | 4 | 23,5 | 0 | 0,0 | <0,001 |
Как в бодрствовании, так и во сне | 1 | 5,9 | 2 | 2,1 | 0,914 |
Из табл. 5 и 6 следует, что данные формы имеют сходные особенности клинической картины и энцефалографические характеристики: возможность дебюта приступов как с миоклоний, так и с судорожных тонико-клонических приступов, сочетание миоклоний с судорожными тонико-клоническими приступами (с ГСП у 90,4% и с ВГСП у 70,8% пациентов соответственно), наличие в клинической картине как унилатеральных, так и билатеральных миоклонических приступов, возможность возникновения приступов как после пробуждения, так и вне его. При сравнении энцефалографический проявлений эпилепсии так же имелись сходные проявления: эпилептическая активность была представлена диффузными билатерально-синхронными разрядами комплексов острая-медленная волна и пик-волновых комплексов, отмечалась максимальная выявляемость паттерна ВБС во время 1-2 стадии сна, в обеих группах встречались как диффузные, так и фокальные варианты паттернов эпилептической активности.
Результаты нейровизуализации обнаружили в обеих группах отсутствие в большинстве случаев потенциально эпилептогенных структурных нарушений (87,5% и 96,2% соответственно).
При детализации анамнестических данных были выявлены достоверные различия между группами по возрасту дебюта приступов: для ЮМЭ по сравнению с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ был более характерен дебют заболевания с 12 до 14 лет (63,5% и 20,8% соответственно), в то время как при во взрослом возрасте чаще дебютировала фокальная эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ (41,7% против 1,9% при ЮМЭ). При анализе вышеописанных различий необходимо учитывать, что при обеих формах эпилепсия возникала в различных возрастных диапазонах, пересекающихся друг с другом.
Сравнение семиологии эпилептических приступов между группами выявлены достоверные различия по кинематике и циркадным зависимостям развития судорожных тонико-клонических приступов и миоклонических приступов: для ЮМЭ по сравнению с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ были более характерны судорожные тонико-клонические приступы с внезапным началом (87,5% против 50,0% соответственно). При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ более часто встречались судорожные тонико-клонические приступы, начало которых ощущалось пациентом (20,8% против 2,9% при ЮМЭ). При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ зарегистрировано более частое возникновение унилатеральных миоклонических приступов (29,2% против 2,8% при ЮМЭ). Для ЮМЭ отмечено более выраженное провоцирующее влияние депривации сна на возникновение эпилептических приступов (90,4% против 20,8% при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ). При ЮМЭ отмечено более частое возникновение миоклонических приступов и судорожных тонико-клонических приступов с потерей сознания в утреннее время после пробуждения, в то время как при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ в бодрствовании вне периода пробуждения (p<0,001). Анализируя влияние функциональных проб и периода пробуждения на увеличение количества диффузных паттернов эпилептической активности, было выявлено, что при ЮМЭ фотостимуляция и период пробуждения достоверно чаще увеличивает индекс пароксизмальности диффузных паттернов эпилептической активности (p<0,001).
Однако, можно отметить, что все клинические описательные критерии эпилепсии разно- или равновероятно могли быть обнаружены как у пациентов с ЮМЭ, так и у пациентов с синдромом ВБС на ЭЭГ. То есть ни одна из различающихся между группами характеристик не может быть абсолютным критерием дифференциального диагноза.
Это позволяет расценивать эпилепсию с феноменом ВБС на ЭЭГ и миоклоническими приступами как фенотипическую копию ЮМЭ.
Фенотипические копии. Учитывая наличие сходных клинико-энцефалографических характеристик эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с ИГЭ, и исходя из фабулы, что для сходных по своим проявлениям заболеваниях должно проводится сходное лечение, был проведен анализ чувствительности эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ к препарату первого выбора при ИГЭЭ: всем пациентам была назначена вальпроевая кислота в соответствии с рекомендациями Международной лиги по борьбе с эпилепсией в суточной дозе от 600 мг/сут до 2000 мг/сут (лечение начиналось с 200 мг/сут, доза повышалась при недостаточной эффективности препарата до уровня, обеспечивавшего максимальный клинический эффект).
Вышеописанная терапия показала свою низкую эффективность при лечении фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ. Результаты сравнения терапевтического эффекта препаратов вальпроевой кислоты в обеих группах представлены в табл. 7.
Таблица 7
Сравнение терапевтического эффекта препаратов вальпроевой кислоты при эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ и ИГЭ
Клинический эффект | Эпилепсия с ВБС | ИГЭ | p | ||
Количество пациентов | % | Количество пациентов | % | ||
Уменьшение количества приступов на 0-50% | 78 | 61,5 | 4 | 1,2 | <0,001 |
Уменьшение количества приступов на 50-75% | 21 | 16,5 | 10 | 3,0 | <0,001 |
Уменьшение количества приступов на 75-99% | 14 | 11,0 | 55 | 16,8 | 0,213 |
Клиническая ремиссия | 14 | 11,0 | 259 | 79,0 | <0,001 |
Всего | 127 | 100,0 | 328 | 100,0 | |
Из таблицы следует, что эффективность препаратов вальпроевой кислоты (снижение частоты приступов >75%) зарегистрирована лишь у 22,0% пациентов, что достоверно ниже ее эффективности при ИГЭ (95,8% пациентов) (p<0,001).
ВЫВОДЫ
- При дебюте в подростковом возрасте фокальная эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ является проявлением криптогенной (неуточненной) эпилепсии.
- Для фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте наиболее характерно расположение источника эпилептической активности в медиобазальных отделах лобных и височных долей мозга в отсутствии структурных изменений данных отделов.
- Для фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ в случае дебюта в подростковом и молодом взрослом возрасте в клинической картине встречаются ВГСП (91,3%), миоклонические приступы (18,9%), сложные парциальные приступы (17,3%), ППП (2,4%) и их сочетания (33,1%).
- При дебюте в подростковом возрасте более часто, чем при дебюте во взрослом возрасте в клинической картине встречаются приступы, характерные для ИГЭ: билатеральные миоклонические приступы, бессудорожные приступы с потерей сознания без двигательных проявлений (соответствующие по классификации Luders H. диалептическим), судорожные тонико-клонические приступы с быстрой клинической генерализацией.
- Эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ сходна с ИГЭ по клиническим и энцефалографическим проявлениям, что позволяет рассматривать ее как фенотипическую копию ИГЭ. Дифференциально-диагностическими критериями являются особенности циркадного распределения приступов в виде преобладания приступов после пробуждения при ИГЭ, преобладание фотопароксизмального ответа и повышение индекса пароксизмальности эпилептической активности на ЭЭГ во время гипервентиляции при ИГЭ.
- Препараты вальпроевой кислоты малоэффективны в лечении фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ: клиническая ремиссия достигнута лишь у 11,0% пациентов в сравнении с 79,0% при ИГЭ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- С целью проведения дифференциального диагноза между ИГЭ и эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ методом диагностики является ночной ВЭЭГ мониторинг с обязательной оценкой периода пробуждения и реакции на функциональные пробы.
- При наличии в клинической картине судорожных тонико-клонических приступов с быстрой клинической генерализацией, билатеральных миоклонических приступов, бессудорожных приступов с потерей сознания, соответствующих по классификации H.Luders (2000) диалептическим приступам, необходимо проведение дифференциального диагноза между ИГЭ и эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ, с учетом ее возможного течения как фенотипической копии ИГЭ.
- Учитывая своеобразие клинической картины и энцефалографических проявлений эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ, не отвечающей в полной мере критериям, как фокальных, так и генерализованных эпилепсий, целесообразно рассматривать вопрос о выделении эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ в качестве отдельной таксонометрической единицы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Федин А.И., Генералов В.О., Амчеславская Е.В., Мишнякова Л.П., Садыков Т.Р. Влияние циркадных ритмов и функциональных проб на появление феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ у взрослых больных с эпилепсией // Материалы всероссийской научно-практической конференции Количественная ЭЭГ и нейротерапия. Санкт-Петербург. 2007.- с.96.
- Мишнякова Л.П., Генералов В.О., Амчеславская Е.В., Садыков Т.Р. Синдром вторичной билатеральной синхронизации эпилептической активности в ЭЭГ у взрослых больных с эпилепсией // Материалы XIV Российского национального конгресса Человек и лекарство. Москва. 2007.- с.501.
- Федин А.И., Генералов В.О., Амчеславская Е.В., Мишнякова Л.П., Садыков Т.Р. Клинические проявления синдрома вторичной билатеральной синхронизации у взрослых пациентов с эпилепсией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2008. Ц №2. Ц с. 13-18.
- Генералов В.О., Амчеславская Е.В., Мишнякова Л.П., Садыков Т.Р., Федин А.И. Клинико-энцефалографический полиморфизм миоклонических эпилептических приступов. Современные аспекты клинической нейрофизиологии и эпилептологии // Материалы юбилейной сибирской конференции посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов. Красноярск. 2008.- с.17-19.
- Генералов В.О., Федин А.И., Садыков Т.Р., Мишнякова .П., Казакова Ю.В. Клинико-нейрофизиологические особенности эпилепсии у лиц, злоупотребляющих алкоголем // Вестник РГМУ. 2009. Ц №5. Ц с.45-48.
- Генералов В.О., Федин А.И., Садыков Т.Р., Мишнякова .П., Казакова Ю.В. Клинико-энцефалографический анализ парциальных вторично-генерализованных приступов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2009. Ц №11 (2). Ц том 109. Ц с.65-68.
- Генералов В.О., Садыков Т.Р., Мишнякова .П. Клинико-энцефалографические характеристики симптоматической эпилепсии у пациентов с хронической ишемией мозга // Практическая неврология и нейрореабилитация. Москва. 2009. Ц №4. Ц с.29-33.
- Генералов В.О., Алиханов А.А., Садыков Т.Р. Лечение эпилепсии у пациентов с черепно-мозговой травмой и хроническим алкоголизмом // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2010 - №3 (2).- т.110.- с.52-54.
- Генералов В.О., Садыков Т.Р. Влияние структуры эпилептического очага на семиологию мезиальной височной эпилепсии // Материалы четвертой всероссийской научно-практической конференции с международным участием Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. Санкт-Петербург. 2010- с.320-321.
- Генералов В.О., Садыков Т.Р., Казакова Ю.В. Энцефалографические характеристики феномена вторичной билатеральной синхронизации (ВБС) на ЭЭГ при эпилепсии у взрослых // Функциональная диагностика. - Спецвыпуск №1. 2011 - с. 73.
- Генералов В.О., Садыков Т.Р., Казакова Ю.В. Амчеславская Е.В. Варианты генерализации эпилептических приступов при мезиальной височной эпилепсии у взрослых // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2011. Ц т.3. Ц с.6-14.
- Генералов В.О., Авакян Г.Н., Садыков Т.Р., Казакова Ю.В. Мультифокальная эпилепсия Ц взгляд современного нейрофизиолога // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2012. Ц т.2. Ц с.13-20.
- Садыков Т.Р., Румянцев А.Г., Генералов В.О. Эффективность препаратов вальпроевой кислоты при фокальной эпилепсии с паттерном вторичной билатеральной синхронизации на электроэнцефалорамме // Материалы шестой всероссийской научно-практической конференции с международным участием Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. Санкт-Петербург. 2012. - с.224-229.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВБС | Вторичная билатеральная синхронизация |
ВГСП | Вторично-генерализованный приступ |
ВЭЭГ | Видеоэнцефалографический мониторинг |
ГСП | Генерализованный судорожный приступ |
ДАЭ | Детская абсансная эпилепсия |
ИГСП | Изолированные генерализованные судорожные приступы |
ИГЭ | Идиопатическая генерализованная эпилепсия |
МДЛ | Многошаговая дипольная локализация |
МРТ | Магнитно-резонансная томография |
ППП | Простой парциальный приступ |
СПП | Сложный парциальный приступ |
ЧМТ | Черепно-мозговая травма |
ЭЭГ | Электроэнцефалограмма |
ЮАЭ | Юношеская абсансная эпилепсия |
ЮМЭ | Юношеская миоклоническая эпилепсия |
ILAE | International league against epilepsy |
REM | Rapid eye movements |
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине