Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Кушнерик
юбовь Александровна
ОСОБЕННОСТИ КИСЛОРОДНОГО СТАТУСА
У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
14.01.20 - анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2012
Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Александрович Юрий Станиславович
Официальные оппоненты:
Кондратьев Анатолий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение Российский научно-исследовательский институт нейрохирургии им. проф. А.Л. Поленова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, отделение анестезиологии-реанимации, руководитель
Щеголев Алексей Валерианович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, начальник
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится л19 ноября 2012 года в 12 час. на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)
Автореферат разослан л_____ _______________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Мазур В.Г.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Мониторинг состояния пациентов в критическом состоянии, выбор оптимальной терапевтической стратегии, оценка эффективности проводимой терапии и своевременная ее коррекция является одной из основных задач врача анестезиолога-реаниматолога, оказывающего помощь больным в критическом состоянии (Шурыгин И.А., 2003; Амчеславский В.Г., 2009; Александрович Ю.С. и соавт., 2010).
Несмотря на значительные успехи в интенсивной терапии критических состояний, достигнутых в последние годы, сохраняется высокая летальность при сепсисе и синдроме полиорганной недостаточности, которые в настоящее время являются одной из основных причин поступления пациентов в ОРИТ. (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Watson R.S. et al., 2003, 2005; Lawn J. E. et al., 2006; Czaja A.S. et al., 2009).
Сложившаяся ситуация может быть связана как с патоморфозом инфекционных заболеваний, так и с отсутствием четких критериев оценки адекватности проводимой терапии и своевременной ее коррекции, причем последнее справедливо не только для инфекционной патологии, но и для различных соматических заболеваний (Sivarajan V.B., Bohn D., 2011).
Доказано, что в патогенезе критического состояния и полиорганной недостаточности основную роль занимает повреждение клетки, и, в частности, ее митохондрий, что лежит в основе развития синдрома митохондриальной дисфункции (Kozlov A.V. et al., 2011; Yasuhara S. et al., 2007; Von Dessauer B. et al., 2011).
Основным механизмами повреждения клетки в критическом состоянии являются два взаимосвязанных процесса. Это гипоксемия с последующим развитием гипоксии и свободнорадикальное окисление, что делает мониторинг кислородного статуса пациента и его коррекцию, крайне важной составляющей диагностики критического состояния (Galley H.F., 2011; Von Dessauer B. et al., 2011; Checchia P.A., Bronicki R.A., 2012).
В настоящее время получены многочисленные данные, свидетельствующие о необходимости тщательной коррекции нарушений кислородного статуса, причем в большинстве рекомендаций по терапии того или иного критического состояния и в частности сепсиса основной целью лечения является поддержание нормальных показателей сатурации смешанной венозной и центральной крови. Исследование этих параметров является высокоинвазивной манипуляцией, использование которой крайне ограничено в неонатальной интенсивной практике (Bronicki R.A., 2011; Perkin R.M., Anas N., 2011; Wong H.R., 2011).
В тоже время, оценка показателей газового состава артериальной крови является рутинной методикой, которая доступна даже в условиях выездной реанимационной бригады. Она является достоверным инструментом мониторинга состояния пациента и оценки эффективности проводимой терапии, что особенно важно в неонатальной практике, где могут использоваться только неивазивные или малоинвазивные методики (Finer N.N., Kinsella J.P., 2011).
Вместе с тем, в настоящее время отсутствуют исследования, посвященные особенностям кислородного статуса при различных критических состояниях у новорожденных и способам его коррекции, что и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель работы: Улучшить результаты интенсивной терапии критических состояний у детей на основе изучения кислородного статуса при различных заболеваниях неонатального периода, сопровождающихся нарушениями витальных функций.
Задачи исследования:
- Изучить гемодинамический и кислородный профиль у новорожденных детей в критическом состоянии в зависимости от основного заболевания.
- Выявить наиболее значимые показатели гемодинамического и кислородного статуса у новорожденных в зависимости от массы тела и срока гестации.
- Выявить особенности кислородного статуса у новорожденных в критическом состоянии в зависимости от гемодинамической поддержки.
- Изучить особенности кислородного статуса у новорожденных в критическом состоянии в зависимости от респираторной поддержки.
- Установить влияние показателей гемодинамического профиля и кислородного статуса на клинический статус новорожденного и исход критического состояния неонатального периода.
Научная новизна исследования. Впервые изучены особенности кислородного статуса у новорожденных в зависимости от массы тела, срока гестации и основного заболевания, явившегося причиной развития критического состояния. Продемонстрировано, что наиболее значимыми показателями кислородного статуса у новорожденных, отражающими тяжесть гипоксемии и состояния ребенка являются общее содержание кислорода и концентрация лактата в артериальной крови. Доказано, что показатели кислородного статуса не имеют четкой зависимости от нозологической формы, что, вероятнее всего обусловлено неспецифичностью и универсальностью механизмов развития гипоксемии. Выявлено, что применение дофамина и высокочастотной вентиляции при критических состояниях периода новорожденности не оказывает значительного положительного эффекта на показатели кислородного статуса, независимо от срока гестации и основного заболевания. Продемонстрировано, что общее содержание кислорода в пробе артериальной крови имеет отрицательную корреляционную зависимость с длительностью искусственной вентиляции легких и пребывания ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии. Выявлено, что основными показателями кислородного статуса, определяющими исход критических состояний неонатального периода, являются системная доставка кислорода и концентрация лактата в артериальной крови.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование продемонстрировало клиническую и прогностическую значимость показателей кислородного статуса при проведении интенсивной терапии критических состояний у новорожденных. Выявлены клинико-лабораторные признаки, позволяющие с высокой долей вероятности прогнозировать неблагоприятный исход критического состояния неонатального периода уже на момент поступления в ОРИТ. Разработан алгоритм интенсивной терапии критических состояний у новорожденных детей на основе данных анализа кислородного статуса. Полученные результаты позволят оптимизировать диагностику и интенсивную терапию критических состояний периода новорожденности, направленную на устранение нарушений кислородного статуса и гипоксемии.
Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии Ленинградской областной детской клинической больницы и клинической больницы СПбГПМА. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии и кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Показатели кислородного статуса у новорожденных в критическом состоянии не зависят от массы тела, срока гестации и нозологической формы, что свидетельствует о неспецифичности и универсальности механизмов развития гипоксемии.
2. Мониторинг кислородного статуса позволяет оптимизировать выбор метода гемодинамической и респираторной поддержки у новорожденных в критическом состоянии.
3. Низкие показатели общего содержания кислорода в сочетании с высокими концентрациями лактата в артериальной крови свидетельствуют о тяжести патологического процесса и позволяют определить прогноз.
ичный вклад автора. Автором самостоятельно разработан дизайн исследования, собраны данные клинико-лабораторного обследования, выполнен анализ и обобщение полученного материала.
Апробация работы. Материалы работы доложены на III Международном Конгрессе по респираторной поддержке (Красноярск, 2009), V и VI Российском Конгрессе Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия - Михельсоновские чтения (Москва, 2011), опубликованы в 9 печатных изданиях, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 странице компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 25 таблицами. Список литературы содержит 137 библиографических источников, из них 45 работы отечественных авторов и 92 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Общая характеристика исследуемых пациентов
В исследование включено 185 новорожденных детей, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Ленинградской Областной Детской Клинической Больницы (ЛОГУЗ ДКБ) в период с первого января 2007 по первого июля 2008 года. Средняя масса тела новорожденных при рождении составила 1900 г (1400-3050 г), а срок гестации - 34,196,86 недель. Выборочная совокупность из 185 наблюдений была сформирована на основе общей базы данных больных информационной системы Регистр новорожденных ОРИТ ОДКБ. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1
Общая характеристика пациентов, включенных в исследование
Характеристика | Показатель |
Общее количество пациентов | 185 |
Масса тела при рождении, г | 1900 (1400-3050) |
Количество мальчиков | 112 |
Количество девочек | 73 |
Масса тела мальчиков при рождении, г | 2000 (1400-3005) |
Масса тела девочек при рождении, г | 1790 (1290-3120) |
Срок гестации, нед. | 34,196,86 |
Оценка по шкале Апгар на первой минуте, баллы | 5,0 (3,5-6,0) |
Оценка по шкале Апгар на пятой минуте, баллы | 7,0 (6,0-7,0) |
Возраст на момент поступления в ОРИТ, час | 28,53 (15,66 - 55,98) |
Длительность пребывания в стационаре, сутки | 27,24 (21,13-40,38) |
Продолжительность пребывания в ОРИТ, сутки | 7,86 (5,34-13,50) |
Продолжительность ИВЛ, сутки | 4,00 (2,00-7,00) |
Число пациентов с летальным исходом | 4 |
Время наступления летального исхода (сутки) | 14,31 (7,38-31,53) |
Всего в исследование вошло 112 (60,5%) мальчиков и 73 (39,5%) девочки, распределение по полу и массе тела представлено в табл. 2.
Таблица 2
Распределение новорожденных детей по полу и массе тела
Масса тела, г | Девочки | Мальчики | Всего | |||
Абс. число | % | Абс. число | % | Абс. число | % | |
< 1000 | 5 | 6,8 | 1 | 0,9 | 6 | 3,2 |
1001 - 1500 | 23 | 31,5 | 34 | 30,3 | 57 | 30,8 |
1501 - 2000 | 14 | 19,1 | 22 | 19,6 | 36 | 19,5 |
2001 - 2500 | 4 | 5,6 | 16 | 14,2 | 20 | 10,8 |
2501 -3000 | 6 | 8,2 | 11 | 9,8 | 17 | 9,2 |
3001 - 3500 | 13 | 17,8 | 14 | 12,5 | 27 | 14,6 |
3501 - 4000 | 8 | 10,9 | 10 | 8,9 | 18 | 4,9 |
4001 - 4500 | - | - | 3 | 2,6 | 3 | 0,5 |
> 4500 | - | - | 1 | 0,9 | 1 | 0,5 |
Всего | 73 | 39,5 | 112 | 60,5 | 185 | 100 |
Наиболее часто встречались респираторный дистресс-синдром - 88 (47,5%) новорожденных; асфиксия в родах - 26 (14,1%) пациентов, внутриутробная инфекция - 22 (11,9%) и перинатальное поражение ЦНС - 18 (9,7%) детей. У 15 (8,1%) новорожденных имели место как асфиксия в родах, так и респираторный дистресс-синдром (табл. 3).
Таблица 3
Распределение новорожденных в зависимости от основного заболевания
Основное заболевание | Девочки | Мальчики | Всего | |||
Абс. число | % | Абс. число | % | Абс. число | % | |
Асфиксия | 10 | 38,4 | 16 | 61,5 | 26 | 14,1 |
РДС | 30 | 34,1 | 58 | 65,9 | 88 | 47,5 |
Асфиксия + РДС | 8 | 53,3 | 7 | 46,6 | 15 | 8,1 |
ВУИ | 5 | 22,7 | 17 | 77,3 | 22 | 11,9 |
Аспирационный синдром | 9 | 64,2 | 5 | 35,7 | 14 | 7,6 |
ЧСРТ | 2 | 100 | 0 | 0 | 2 | 1,08 |
Перинатальное поражение ЦНС | 11 | 61,1 | 7 | 38,9 | 18 | 9,7 |
Всего | 75 | 40,5 | 110 | 59,5 | 185 | 100 |
Средняя продолжительность пребывания в ОРИТ составила 7,9 (5,3-13,5) суток, а длительность ИВЛ - 4,0 (2,0-7,0) суток (табл. 4).
Таблица 4
Продолжительность пребывания в ОРИТ и длительность ИВЛ у новорожденных в зависимости от нозологии
Нозология | Длительность ИВЛ (час) | Продолжительность пребывания в ОРИТ (сутки) |
Асфиксия | 48 (24-168) | 6,8 (3,82-10,5) |
РДС | 120 (72-264) | 10,3 (6,8-15,5) |
Асфиксия + РДС | 144 (108-216) | 13,1 (6,8-13,7) |
ВУИ | 60 (24-144) | 5,37 (4,5-13,6) |
Аспирационный синдром | 72 (72-144) | 7,2 (4,3-11,5) |
ЧСРТ | 84 (72-96) | 5,2 (4,6-5,8) |
ГИП ЦНС | 48 (24-120) | 6,6 (3,6-8,9) |
Максимальная длительность пребывания в ОРИТ и ИВЛ была характерна для новорожденных с респираторным дистресс-синдромом - 10,3 (6,8-15,5) и 120 (72-264) часов соответственно. Минимальная длительность ИВЛ была у новорожденных с асфиксией и перинатальным поражением ЦНС, а минимальная продолжительность пребывания в ОРИТ - у пациентов с родовой черепно-спинальной травмой.
2.2. Методы исследования
Клинические методы обследования и интенсивной терапии
Всем детям проводили респираторную поддержку, которая включала применение традиционных режимов конвекционной вентиляции и высокочастотной ИВЛ. Также использовали специальные режимы защиты легких (Volume Guarantee) и методику создания постоянного положительного давления в дыхательных путях с помощью носовых канюль (NCPAP - nasal continuous positive airway pressure). Для проведения респираторной терапии использовали аппарат ИВЛ Babylog 8000 plus. С целью оценки эффективности проводимой респираторной поддержки и интенсивной терапии в целом осуществляли графический мониторинг вентиляции и стандартный мониторинг жизненной важных функций организма. Характеристика респираторной поддержки и ее длительность в зависимости от нозологии представлена в табл. 5.
Таблица 5
Длительность респираторной поддержки в зависимости от нозологии
Диагноз | ВЧ ИВЛ | ИВЛ |
Асфиксия | - | 4,5 (1-6) |
РДС | 4,5 (3,2-5,5) | 7,5 (3-11) |
ВУИ | 5,6 (2,1-10,7) | 4,4 (2-6) |
Аспирационный синдром | 5,0 (3,86-6,08) | 4,4 (3-6) |
С целью анализа особенностей проведения респираторной поддержки у детей в зависимости от массы тела и степени тяжести состояния нами также были проанализированы данные, представленные в табл. 6. Четких различий между группами по массе тела при рождении, сроку гестации, оценке по шкале Апгар на первой и пятой минуте выявлено не было, в тоже время длительность пребывания в ОРИТ и длительность проведения ИВЛ была значительно выше у новорожденных, нуждавшихся в применении высокочастотной ИВЛ, что явилось статистически значимым (p<0,05).
Таблица 6
Характеристика пациентов в зависимости от респираторной поддержки
Показатель | ВЧИВЛ | ИВЛ |
Число пациентов | 26 | 155 |
Масса тела при рождении, г | 2338 (1500-3120) | 2156 (1380-3000) |
Срок гестации, недели | 34,35,12 | 33,64,7 |
Оценка по шкале Апгар на 1 минуте, баллы | 5,5 (4-7) | 4,8 (3-6) |
Оценка по шкале Апгар на 5 минуте, баллы | 6,6 (6-8) | 6,3 (6-7) |
Длительность пребывания в ОРИТ, сутки | 15,6 (8,4-22,6) | 9,52 (4,9-13,1) |
Длительность проведения ИВЛ, сутки | 10,9 (5-15) | 5,26 (2-6) |
Длительность пребывания в стационаре, сутки | 32,9 (23,7-40,9) | 30,51 (20,2-40,3) |
Методы исследования кислородного статуса
Исследование показателей газового состава, кислотно-основного состояния и кислородного статуса осуществляли ежедневно на анализаторе ABL835 Flex (Radiometer, Дания).
Для исследования проводили забор проб артериальной, венозной и капиллярной крови. Для забора образцов крови использовали такие устройства, как PICO 50 (забор венозной крови) и PICO 70 (забор артериальной крови). Забор артериальной крови в объеме 0,3-0,5 мл производили путем пункции лучевой артерии. Перед пункцией лучевой артерии обязательно проводили проверку коллатерального кровоснабжения кисти с помощью модифицированного теста Аллена. Исследование пробы артериальной крови для анализа показателей глубокой картины кислородного статуса проводили не позднее 5 минут после ее забора. Забор проб венозной крови проводили при пункции подкожной вены правой верхней конечности традиционным способом.
Оценивали парциальное напряжение кислорода в артериальной и венозной пробах крови (pO2(а), pO2(v)), концентрацию лактата, общее содержание кислорода в пробе артериальной крови (ctO2), относительный физиологический шунт (Shunt), показатель экстрактивности кислорода артериальной крови (pO2x), индекс системной доставки кислорода (DO2ind) и индекс системного потребления кислорода (VO2ind).
Общее содержание кислорода в пробе артериальной крови, индекс системной доставки кислорода и индекс системного потребления кислорода рассчитывали по формулам, представленным ниже:
Общее содержание кислорода в пробе артериальной крови (ctO2):
ctO2 =O2 pO2(а) + sO2(а)(1- FCOHb - FMetHb) ctHb,
O2 - коэффициент растворимости О2 в крови;
pO2(а) - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови;
sO2(а) - измеренная сатурация кислорода артериальной крови;
FCOHb - фракция карбоксигемоглобина;
FMetHb - фракция метгемоглобина;
ctHb - концентрация гемоглобина.
Индекс системной доставки кислорода (DO2ind):
,
ctO2(а) - артериальная концентрация общего кислорода в крови;
Q t - сердечный выброс (L/min);
BSA (body surface area) - площадь поверхности тела;
20,1 - коэффициент пересчета ctO2 из mmol/L в mg/dL
Индекс системного потребления кислорода (VO2ind):
VO2ind = Q t ctO2(а-v),
Q t - сердечный выброс (L/min);
ctO2(а-v) - артериовенозная разница по кислороду (mmol/L).
Анализ лабораторных показателей осуществляли в соответствии с требованиями клинических лабораторных исследований (Меньшиков В.В., 1987).
Сердечный выброс (Qt, L/min) оценивали при проведении кардиосонографии с допплерографией на ультразвуковом сканнере SIM 5000 Plus, оснащенном кольцевым электронно-фазированным датчиком с рабочей частотой от 3,5 МГц.
Для исследования минутного объема кровообращения измеряли конечно-диастолический и конечно-систолический диаметр левого желудочка в одномерном М-режиме в первой стандартной позиции по H.Feigenbaum (1972) с синхронной регистрацией ЭКГ из левого парастернального доступа на уровне сухожильных нитей митрального клапана.
На основании полученных эхометрических величин проводили расчет конечно-диастолического (КДО) и конечно-систолического объемов (КСО) левого желудочка по формулам Pombo F. (1971).
Все исследования проводили на трех этапах: I - поступление в ОРИТ (ИВЛ); II - стабилизации состояния, перевод на ВИВЛ и III - экстубация.
Общее количество детей на всех этапах исследования представлено в табл. 7.
Таблица 7
Количество детей, участвующих в исследовании на разных этапах
Этап исследования | Количество детей | Возраст детей (в часах) | Сутки пребывания в ОРИТ (дни) |
I | 182 | 34,5 (19-60) | 8,6 (5,5-13,6) |
II | 173 | 103 (67-159) | 8,6 (5,6-13,6) |
III | 177 | 145 (92-251) | 8,4 (5,5-13,5) |
Характеристика респираторной и гемодинамической поддержки на разных этапах исследования, представлена в табл. 8.
Таблица 8
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА | ||||
Этап/метод | HFV Абс. (%) | CMV Абс. (%) | NCPAP Абс. (%) | O2 Абс. (%) |
I | 23 (12,4%) | 156 (84,3%) | 3 (1,6%) | 3 (1,6%) |
II | 27 (14,6%) | 131 (71,2%) | 16 (8,7%) | 10 (5,3%) |
III | 7 (3,9%) | 120 (57,6%) | 27 (15,2%) | 20 (11,3%) |
ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА | ||||
Доза/этап | Доза вазопрессоров, мкг/кг/минуту | |||
< 5 | 5-7,5 | > 7,5 | > 10 | |
I | 5 (2,7%) | 88 (48,3%) | 6 (3,3%) | 0 |
II | 14 (8%) | 27 (15,6%) | 1 (0,6%) | 0 |
III | 6 (3,4%) | 3 (1,7%) | 0 | 0 |
Методы статистического анализа данных
Статистическую обработку данных проводили с использованием программных средств пакета STATISTICA v. 6.0. Учитывая, что большинство полученных данных не соответствовали закону нормального распределения, все результаты представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей. Анализ достоверности различий между группами осуществляли с использованием методов непараметрической статистики (U-тест Манна-Уитни и критерий Вилкоксона) и метода ANOVA с поправкой Бонферрони. За критический уровень значимости было принято значение р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При анализе особенностей оксигенации в зависимости от основного заболевания, явившегося причиной развития критического состояния, были получены результаты, представленные в табл. 9. Статистически значимые изменения были характерны для общего содержания кислорода и концентрации лактата в артериальной крови, а также индекса доставки кислорода и индекса Горовица.
У новорожденных с РДСН общее содержание кислорода в крови на 1-м этапе исследования составило 8,2 (7-9) ммоль/л, динамично снижаясь ко 2-му этапу до 7,1 и к 3-му - до 7,0 ммоль/л, что было статистически значимо (p< 0,05). Одновременно со снижением общего содержания кислорода в крови происходило уменьшение индексов доставки и потребления кислорода, при этом статистически значимые изменения были характерны только для индекса доставки кислорода, который снизился с 267,8 (195,6-369,4) мл/мин/м2 до 241,6 (178,5-316,9) мл/мин/м2 на третьем этапе. Индекс Горовица к третьему этапу исследования увеличился на 10%, составив 197,5 (143-276).
Таблица 9
Показатели кислородного статуса у новорожденных в зависимости от основного заболевания
Показатель | I этап n=87 | II этап n=85 | III этап n=88 | |
РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ НОВОРОЖДЕННЫХ | ||||
pO2(v), мм рт.ст. | 33,8 (28,9-39,9) | 33,8 (29,3-39,2) | 34,8 (30-41,1) | |
pO2x, мм рт.ст. | 24,6 (21,5-26,2) | 23,8 (21,2-26,2) | 23,6 (21-26,2) | |
ctO2, ммоль/л | 8,2 (7-9) | 7,1 (6,5-8,4)1 | 7 (6,2-8,3)1 | |
ctO2(av), ммоль/л | 1 (0,7-1,7) | 1 (0,7-1,7) | 1,1 (0,6-1,5) | |
DO2, мл/мин/м2 | 267,8 (195,6-369,4) | 252,2 (200,1-327,9) | 241,6 (178,5-316,9)1 | |
VO2, мл/мин/м2 | 41,8 (22,8-62,9) | 37,0 (23,0-58,3) | 37,6 (18,2-53,6) | |
актат, ммоль/л | 2,8 (2,1-3,7) | 1,75 (1,4-2,3)1 | 1,6 (1,3-1,9)1,2 | |
Shunt, % | 34,4 (19,7-49,9) | 32,8 (23,9-43,4) | 19,1 (18,1-21,1) | |
pO2/FiO2 | 178 (109-241) | 178,5 (145-231) | 197,5 (143-276)1 | |
p50, мм. рт.ст. | 19 (17,4-20,6) | 18,8 (18,1-20,4) | 19,1 (18,1-21,2) | |
КУO2, % | 0,14 (0,08-0,23) | 0,13 (0,09 -0,22) | 0,15 (0,07-0,22) | |
АСФИКСИЯ В РОДАХ | ||||
pO2(v), мм рт.ст. | 35 (32-43) | 33,8 (28,7-40,3) | 34,7 (29,9-37,8) | |
pO2(x), мм рт.ст. | 25,5 (23,8-26,6) | 24,5 (21,2-25,6) | 22,9 (20,7-26,0) | |
ctO2, ммоль/л | 7,7 (7,3-9,6) | 7,3 (6,35-7,95) | 6,8 (6,45-7,95)1 | |
ctO2(av), ммоль/л | 1,2 (0,9-1,7) | 1,25 (0,85-1,65) | 1,2 (0,6-1,7) | |
DO2, мл/мин/м2 | 322,2 (250,08-397,27) | 291,1 (239,1-390,1) | 299,2 (209,7-333,3) | |
VO2, мл/мин/м2 | 63,7 (26,9-105,2) | 55,9 (37,7-70,2) | 52,1 (18,7-66,9) | |
актат, ммоль/л | 3,3 (2,4-4) | 1,9 (1,4-2,5)1 | 1,55 (1-1,7)1 | |
Shunt, % | 39,7 (17,8-51,1) | 35,2 (13,5-49,7) | 21,2 (19,4-22,7) | |
pO2/FiO2 | 129 (100-257) | 193,5 (122-279) | 167 (110-286) | |
p50, мм рт.ст. | 20,8 (17,8-21,6) | 19,6 (17,9-21,1) | 21,2 (19,45-22,7) | |
КУO2, % | 0,17 (0,10-0,29) | 0,16 (0,09-0,24) | 0,15 (0,05-0,25) | |
ВНУТРИУТРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ | ||||
pO2(v), мм рт.ст. | 33,3 (32-41,6) | 32 (28,2-37,2) | 35 (31,9-41,1) | |
pO2x, мм рт.ст. | 26,8 (22,7-28,6) | 23,9 (19,7-26,8) | 23,3 (20,8-26,2) | |
ctO2, ммоль/л | 7,7 (6,7-8,3) | 7,1 (5,7-8,3) | 6,5 (6,2-7,4)1 | |
ctO2(av), ммоль/л | 1,4 (0,7-1,7) | 1,5 (0,7-1,9) | 1,1 (0,7-1,5) | |
DO2, мл/мин/м2 | 269,7 (191,2-314,9) | 294,3 (267,8-327,4) | 280,2 (238,5-331,2) | |
VO2, мл/мин/м2 | 63,1 (32,4-80,0) | 59,5 (26,5-73,5) | 47,3 (26,5-63,4) | |
актат, ммоль/л | 3,15 (2,1-4,4) | 1,95 (1,6-2,3)1 | 1,45 (1,1-2,0)1 | |
Shunt, % | 32,3 (12,2-43,9) | 13,1 (7-36,8) | 20,5 (18,8-21,8) | |
pO2/FiO2 | 186 (120-253) | 267 (158-337) | 222 (141-290) | |
p50, мм рт.ст. | 20,5 (20,3-21,0) | 19,1 (17,7-20,6) | 20,6 (18,9-21,8) | |
КУO2, % | 0,21 (0,15-0,25) | 0,21 (0,08-0,3) | 0,15 (0,11-0,22) | |
1 - р<0,05 по сравнению c показателями 1 этапа исследования
2 - р<0,05 по сравнению с показателями 2 этапа исследования
Улучшение гемодинамических показателей и тканевой перфузии к моменту экстубации ребенка сопровождалось уменьшением концентрации лактата в плазме крови с 2,8 (2,1-3,7) до 1,6 (1,3-1,9) ммоль/л (р<0,05) и снижением фракции шунта с 34,4 (19,7-49,9) до 19,1 (18,1-21,1)%, хотя это и не было статистически достоверно.
У детей, перенесших асфиксию в родах тяжелой степени, также, как и у новорожденных с РДСН отмечалось стойкое снижение общего содержания кислорода в артериальной крови, которое к третьему этапу исследования достигло 6,8 (6,45-7,95) ммоль/л, что составило 88% от показателей первого этапа и явилось статистически значимым (p < 0,05).
Как и у пациентов с РДСН на фоне стабилизации состояния происходило стойкое снижение концентрации лактата в плазме артериальной крови на всех трех этапах исследования с 3,3 (2,4-4) до 1,55 (1-1,7).
У детей с ВУИ и сепсисом, также как и у новорожденных с РДСН и асфиксией обращает на себя внимание статистически значимое снижение показателей общего содержания кислорода в крови с исходных значений 7,7 (6,7-8,3) ммоль/л, до 7,1 (5,7-8,3) ммоль/л на втором этапе и 6,5 (6,2-7,4) ммоль/л на третьем этапе. Улучшение тканевой перфузии и показателей кислородного статуса новорожденных к моменту экстубации подтверждалось более чем двукратным снижением концентрации лактата до 1,45 (1,1-2,0) ммоль/л (р<0,05).
Существенное снижение общего содержания кислорода у детей всех групп, независимо от основного заболевания, приведшего к развитию критического состояния, вероятнее всего обусловлено, гемодилюцией на фоне проводимой инфузионной терапии и уменьшением концентрации гемоглобина F в связи с его заменой на гемоглобин А.
При исследовании показателей кислородного статуса в зависимости от массы тела наиболее значимые изменения были характерны для общего содержания кислорода в артериальной крови, фракции шунта, индекса Горовица и индекса р50 (табл. 10).
В частности, у доношенных новорожденных к моменту стабилизации состояния ребенка общее содержание кислорода в артериальной крови достигло 8,6 (7,9-9) ммоль/л, что превысило показатели первого этапа на 11,7%, но не явилось статистически значимым. Интересно отметить, что к третьему этапу исследования общее содержание кислорода в артериальной пробе крови стало равно исходным показателям и составило 7,7 ммоль/л, что явилось статистически достоверным по сравнению со вторым этапом исследования. В тоже время, на фоне стабилизации состояния отмечалось уменьшение фракции шунта и увеличение показателей индекса Горовица, что свидетельствовало об улучшении оксигенации тканей. В частности, на втором и третьем этапах исследования фракция физиологического шунта составила 35 (18,5-41,8) и 29,2 (17,6-49,9)%, что было ниже показателей первого этапа на 15% и 29% и явилось статистически значимым (р<0,05).
Одновременно со снижением фракции физиологического шунта отмечалось увеличение показателей индекса Горовица, который ко второму этапу исследования достиг 180 (110-252) у.е., а к третьему - 186 (117-243), что было выше показателей первого этапа на 37% и 42% соответственно и явилось статистически значимым (р<0,05). Индекс р50 также в динамике увеличивался и достиг к третьему этапу 20,3 мм рт. ст., что превысило показатели первого этапа на 3% и явилось статистически достоверным.
Таблица 10
Показатели кислородного статуса в зависимости от массы тела
Показатель | I этап (n=64) | II этап (n=57) | III этап (n=61) |
ДОНОШЕННЫЕ НОВОРОЖДЕННЫЕ | |||
pO2(v), мм рт. ст. | 33,9 (31,8-40,2) | 33,8 (28,8-41) | 33,3 (29,8-39,6) |
pO2x, мм рт. ст. | 25,2 (23,9-26,5) | 25,5 (23-26,6) | 25,1 (20,8-26,8) |
ctO2, ммоль/л | 7,7 (7,3-9,0) | 8,6 (7,9-9) | 7,7 (6,7-8,8)2 |
ctO2(av), ммоль/л | 1,2 (0,85-1,5) | 1 (0,7-1,9) | 1,3 (0,7-1,7) |
DO2, мл/мин/м2 | 294 (251,4-365,8) | 288 (205,1-392,7) | 269,3 (197,1-358,6) |
VO2, мл/мин/м2 | 55,3 (35-101,3) | 43,9 (23-59)1 | 46,5 (24,6-66,4) |
актат, ммоль/л | 2,6 (1,9-3,7) | 3,15 (2,2-3,95) | 2,7 (2,1-3,9) |
Shunt, % | 41,2 (24-52,1) | 35 (18,5-41,8)1 | 29,2 (17,6-49,9)1 |
pO2/FiO2 | 131 (85,5-210) | 180 (110-252)1 | 186 (117-243)1 |
p50, мм рт. ст. | 19,8 (17,7-21,3) | 18,7 (17,6-20,3) | 20,3 (18,4-21,7)2 |
O2 Ext, % | 0,16 (0,12-0,28) | 0,15 (0,09-0,22) | 0,18 (0,1-0,24) |
НОВОРОЖДЕННЫЕ С МАССОЙ ОТ 1500 ДО 2500 г | |||
pO2(v), мм рт.ст. | 33,7 (29,3-38,1) | 33,8 (29,4-39,2) | 32 (28,9-38,5) |
pO2x, мм рт.ст. | 24,7 (22,9-26,4) | 23,5 (21,6-25,9)1 | 24,4 (20,1-26,8) |
ctO2, ммоль/л | 7,4 (6,8-8,2) | 7,8 (6,65-8,85) | 7 (6,3-7,9) 2 |
ctO2(av), ммоль/л | 1,2 (0,7-1,6) | 1 (0,7-1,7) | 1,05 (0,7-1,9) |
DO2, мл/мин/м2 | 322,2 (240,3-387,2) | 276,2 (200,3-366,8) | 259,02 (211,2-327,4)1 |
VO2, мл/мин/м2 | 48,8 (34,9-65,7) | 43,5 (22,9-58,7) | 42,5 (25,3-73,4) |
актат, ммоль/л | 1,6 (1,2-2,25) | 1,8 (1,5-2,4) | 1,6 (1,4-2,3) |
Shunt, % | 43,1 (25,8-58,8) | 38 (25,1-43,5) | 27,1 (13,1-36,8)1 2 |
pO2/FiO2 | 134 (86,7-230) | 163 (127-246) | 212 (168-267)1 2 |
p50, мм рт.ст. | 19,8 (18,7-21,0) | 18,8 (18,1-20,4) | 19,3 (17,5-21,5) |
КУO2 (%) | 0,15 (0,1-0,23) | 0,14 (0,09-0,22) | 0,15 (0,10-0,29) |
НОВОРОЖДЕННЫЕ С МАССОЙ ТЕЛА < 1500 | |||
pO2(v), мм рт.ст. | 35,7 (31,6-40,5) | 32,8 (30,3-37,8) | 34,9 (30-41,8) |
pO2x, мм рт. ст. | 25,4 (22,7-27,6) | 23,4 (21,2-25,1)1 | 23,8 (20,3-26,4)1 |
ctO2, ммоль/л | 7,2 (6,5-8,2) | 7 (6,2-8,3) | 6,9 (6,3-7,8) |
ctO2(av), ммоль/л | 1,2 (0,7-1,4) | 1,2 (0,9-1,7) | 1,1 (0,6- 1,5) |
DO2, мл/мин/м2 | 281 (202,8-338,8) | 233,1 (144,6-307,5) | 264,7 (197-328,5)2 |
VO2, мл/мин/м2 | 43,4 (21,4-61,7) | 40,8 (18-54,4) | 38,8 (20,9-63,4) |
актат, ммоль/л | 1,3 (1-1,7) | 1,45 (1,2-1,8) | 1,7 (1,3-2,0)1 |
Shunt, % | 20,2 (19-22,7) | 18,6 (17,6-20,6)1 | 20,3 (18,8-21,8)1 |
pO2/FiO2 | 163 (100-230) | 201 (163-287) | 212,5 (146-287)1 |
p50, мм рт.ст. | 40,9 (23,9-54,3) | 27,4 (12,7-39,7)1 | 20,3 (18,8-21,8)2 |
КУO2 (%) | 0,14 (0,07-0,22) | 0,16 (0,09-0,22) | 0,15 (0,08-0,22) |
1 - р<0,05 по сравнению c показателями 1 этапа исследования
2 - р<0,05 по сравнению с показателями 2 этапа исследования
У недоношенных новорожденных с массой тела от 1500 до 2500 г, также как и у детей предыдущей группы на фоне стабилизации состояния отмечалось снижение общего содержания кислорода в пробе артериальной крови, уменьшение показателей индекса доставки кислорода, фракции физиологического шунтирования крови и увеличение показателей индекса Горовица. Отмеченные изменения свидетельствовали об улучшении показателей легочного газообмена и регрессировании респираторного дистресс-синдрома.
У недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г на всех этапах исследования имело место стойкое снижение общего содержания кислорода в артериальной крови, что было статистически значимо (р<0,05). Кроме этого, на фоне стабилизации состояния отмечалось уменьшение показателей индекса доставки кислорода, увеличение фракции шунта и показателей индекса Горовица, что явилось статистически достоверным (p<0,05).
Особого внимания заслуживает нормализация коэффициента р50, который к третьему этапу исследования достиг 20,3 (18,8-21,8) мм рт. ст., что было ниже исходных показателей на 51% и свидетельствовало об улучшении газообмена и оксигенации в легких (р<0,05). Концентрация лактата в плазме крови к третьему этапу исследования увеличилась до 1,7 (1,3-2,0) ммоль/л, что превысило показатели первого этапа на 30% и явилось статистически значимым (p<0,05). Представленные данные демонстрируют, что для новорожденных с низкой и ЭНМТ характерен сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Вероятнее всего, это обусловлено наличием у них метаболического ацидоза, который регрессировал на фоне проводимой терапии, о чем свидетельствует и увеличение концентрации лактата к третьему этапу исследования, поскольку основной фермент гликолиза фосфофруктокиназа является рН-зависимым и может функционировать только в условиях нормальных значений рН.
При сравнительном анализе показателей кислородного статуса в зависимости от массы тела при рождении выявлено, что статистически достоверные различия между группами на всех этапах исследования характерны для общего содержание кислорода и концентрация лактата в артериальной крови. Максимальное общее содержание кислорода в артериальной крови имело место у доношенных новорожденных (7,7 ммоль/л), а минимальное - для новорожденных с низкой и ЭНМТ (7,2 ммоль/л). Максимальная концентрация лактата в артериальной крови также была характерна для доношенных новорожденных (2,6 ммоль/л), а минимальная - для детей с низкой и ЭНМТ (1,3 ммоль/л).
Таким образом, показатели кислородного статуса не имеют четкой зависимости от нозологической формы, что, вероятнее всего обусловлено неспецифичностью и универсальностью механизмов развития гипоксемии, как и любого типового патологического процесса.
Анализ показателей кислородного статуса в зависимости от катехоламиновой поддержки выявил, что статистически значимые изменения для индекса Горовица. У новорожденных без катехоламиновой поддержки он был намного выше по сравнению с показателями детей, которые нуждались в инотропной и вазопрессорной поддержке (206,6 vs 168 у.е.; p < 0,05).
Клинически значимых различий кислородного статуса в зависимости от используемой дозы инотропного препарата нами выявлено не было.
Анализ кислородного статуса в зависимости от респираторной поддержки продемонстрировал наличие смешанной гипоксии у всех новорожденных, поступивших в ОРИТ (табл. 11). Об этом свидетельствуют низкие показатели парциального напряжения кислорода в артериальной крови, высокое общее содержание кислорода, высокие показатели доставки и низкие показатели индекса потребления кислорода, а также высокие показатели концентрации лактата в плазме крови, что подтверждает наличие тканевой гипоксии. Интегральным показателем, отражающим наличие гипоксии, является индекс Горовица, который в данном случае оказался единственным статистически значимым маркером, отражающим наличие гипоксии у ребенка. У детей, нуждавшихся в ВЧ ИВЛ он составил 132 (85-174), а у детей, которым проводилась конвекционная ИВЛ - 195,3 (106-252), что было выше показателей I группы (ВЧ ИВЛ) на 48% и явилось статистически значимым (р < 0,05). Таким образом, индекс Горовица является наиболее чувствительным параметром, позволяющим проводить скрининговую оценку нарушений оксигенации у новорожденного ребенка.
Таблица 11
Показатели гемодинамического и кислородного профиля у новорожденных в зависимости от респираторной поддержки в I сутки пребывания в ОРИТ
Показатель | ВЧИВЛ (n=26) | ИВЛ (n=155) |
ЧСС | 138 (126-151) | 137 (126-148) |
САД, мм рт. ст. | 70 (56-81) | 70,3 (61-80) |
ДАД, мм рт. ст. | 42 (31-52) | 39 (33-46) |
СрАД, мм рт. ст. | 51 (38-61) | 50 (43-57) |
СИ, л/мин/м2 | 1,72 (1,4-2,04) | 1,82 (1,32-2,19) |
ШИ | 2,05 (1,59-2,38) | 2,03 (1,71-2,28) |
SpО2, % | 94 (92-97) | 95 (94-99) |
pO2(v), мм рт. ст. | 34,3 (28,6-37,1) | 35,8 (30,7-40,5) |
pO2x, мм рт. ст. | 24,05 (21,5-26,4) | 24,9 (22,8-26,6) |
ctO2, ммоль/л | 7,7 (7,1-8,2) | 8,1 (7,3-9,1) |
ctO2(av), ммоль/л | 1,29 (0,8-1,7) | 1,34 (0,7-1,7) |
DO2, мл/мин/м2 | 307,7 (240,5-363,9) | 309,7 (221,1-391,3) |
VO2, мл/мин/м2 | 71,6 (36,7-86,2) | 61,1 (25,3-72,9) |
актат, ммоль/л | 3,7 (2,3-4,3) | 3,1 (2,1-3,8) |
Shunt, % | 39,9 (27,5-53,2) | 34,4 (19,7-47,2) |
pO2/FiO2 | 132 (85-174) | 195,3 (106-252) |
p50, мм рт. ст. | 19,2 (18,3-20,3) | 19,8 (17,7-21,1) |
O2 Ext, % | 0,24 (0,13-0,22) | 0,21 (0,1-0,25) |
При анализе показателей гемодинамического и кислородного статуса у новорожденных детей в критическом состоянии, нуждавшихся при поступлении в ОРИТ в проведении ВЧ ИВЛ с последующим переходом на конвекционную ИВЛ и NCPAP, было выявлено, что наиболее высокие показатели кислородного статуса были характерны при использовании конвекционной ИВЛ.
С целью оценки влияния показателей кислородного статуса на исход критического состояния неонатального периода, нами был проведен корреляционный анализ, результаты которого представлены в табл. 12.
Наиболее значимыми показателями кислородного статуса, влияющими на исход критического состояния в неонатальном периоде, являются общее содержание кислорода в крови, концентрация лактата в плазме крови, показатели системной доставки и потребления кислорода, а также сердечный выброс.
В частности, выявлена слабо отрицательная корреляция между общим содержанием кислорода в пробе крови, длительностью ИВЛ (R = -0,17; p = 0,02) и длительностью пребывания в ОРИТ (R = -0,19; p = 0,00).
Наиболее значимым и единственным показателем кислородного статуса, влияющим на длительность пребывания новорожденного в стационаре, является сердечный выброс, что подтверждается отрицательной корреляционной связью между рассматриваемыми показателями (R = -0,27; p = 0,00).
Таблица 12
Влияние показателей кислородного статуса на ближайший исход
критического состояния неонатального периода
Корреляция длительности пребывания в ОРИТ с | Spearman R | p |
Сердечный выброс | -0,38 | 0,00 |
Общее содержание кислорода в артериальной крови | -0,19 | 0,00 |
Системная доставка кислорода | -0,23 | 0,00 |
Индекс системной доставки кислорода | -0,23 | 0,00 |
Системное потребление кислорода | -0,14 | 0,04 |
Индекс оксигенации | 0,22 | 0,00 |
Индекс вентиляции | -0,2 | 0,01 |
Индекс Горовица | -0,17 | 0,02 |
Корреляция длительности ИВЛ с | Spearman R | P |
Сердечный выброс | -0,31 | 0,00 |
Общее содержание кислорода в артериальной крови | -0,17 | 0,02 |
Индекс системной доставки | -0,28 | 0,00 |
Индекс экстракции кислорода | 0,16 | 0,03 |
Индекс оксигенации | 0,41 | 0,00 |
Индекс вентиляции | -0,47 | 0,00 |
Индекс Горовица | -0,34 | 0,00 |
Корреляция длительности пребывания в стационаре с | Spearman R | P |
Сердечный выброс | -0,27 | 0,00 |
Корреляция исхода критического состояния с | Spearman R | P |
Концентрация лактата в плазме крови | 0,22 | 0,00 |
Сердечный выброс | -0,2 | 0,00 |
Системная доставка кислорода | -0,28 | 0,00 |
Системное потребление кислорода | -0,2 | 0,00 |
Существенное влияние на исход критического состояния оказывают концентрация лактата в плазме крови (R = 0,27; p = 0,00), системная доставка кислорода (R = -0,28; p = 0,00), сердечный выброс (R = -0,2; p = 0,00) и системное потребление кислорода (R = -0,2; p = 0,00).
Выявлено, что основными показателями кислородного статуса, оказывающими негативное влияние на развитие ВЖК, являются сердечный выброс (R = -0,35; p = 0,00) и индекс системной доставки кислорода (R = -0,24; p = 0,00).
На основании полученных результатов был разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий провести скрининговую дифференциальную диагностику нарушений кислородного статуса, выделить стратегически важные направления интенсивной терапии, оценить их эффективность и прогноз ближайшего исхода критического состояния (рис. 1).
Рис. 1. Алгоритм диагностики и интенсивной терапии нарушений оксигенации у новорожденных
ВЫВОДЫ
1. Выявлено, что показатели кислородного статуса не имеют четкой зависимости от массы тела, срока гестации и нозологической формы, что, вероятнее всего обусловлено неспецифичностью и универсальностью механизмов развития гипоксемии.
2. Доказано, что наиболее значимыми показателями гемодинамического и кислородного статуса, позволяющими оценить степень тяжести патологического процесса и состояния ребенка являются частота сердечных сокращений, индекс гипоксии Горовица, общее содержание кислорода и концентрация лактата в крови, независимо от основного заболевания, явившегося причиной развития критического состояния.
3. Продемонстрировано, что использование дофамина у новорожденных в критическом состоянии с целью улучшения сердечного выброса не оказывает существенного положительного влияния на показатели кислородного статуса, что свидетельствует о нецелесообразности его применения в клинической практике
4. Выявлено, что применение высокочастотной искусственной вентиляции при критических состояниях периода новорожденности не обладает существенным клиническим эффектом и является причиной неоправданного назначения инотропных и вазопрессорных препаратов, о чем свидетельствует наличие у пациентов системной артериальной гипертензии.
5. Доказано, что основными показателями гемодинамического и кислородного статуса, влияющими на длительность пребывания новорожденного в ОРИТ и исход критического состояния, являются сердечный выброс, общее содержание кислорода и концентрация лактата в артериальной крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оценки эффективности проводимой респираторной и гемодинамической поддержки у новорожденных в критическом состоянии необходимо проводить анализ показателей кислородного статуса.
2. Наиболее значимыми прогностически неблагоприятными показателями кислородного статуса, являются низкое содержание кислорода и высокие концентрации лактата в артериальной крови.
3. С целью скрининговой оценки кислородного статуса целесообразно использовать индекс Горовица (РаО2/FiO2), снижение которого ниже 180 у новорожденных свидетельствует о наличии выраженной гипоксемии.
4. Использование высокочастотной ИВЛ у новорожденных в критическом состоянии показано при снижении парциального напряжения кислорода до 30 мм рт. ст. и менее, значениях индекса Горовица менее 175 и концентрации лактата в артериальной крови более 2 ммоль/л.
5. Основными показателями кислородного статуса, отражающими эффективность проводимой терапии и влияющими на исход, являются общее содержание кислорода и концентрация лактата в артериальной крови, что свидетельствует о необходимости коррекции и поддержании референтных значений указанных показателей.
6. С целью оценки эффективности проводимой респираторной поддержки и эффективности оксигенации тканей целесообразно исследование коэффициента р50, показатели которого необходимо поддерживать в пределах референтных значений (25-29 мм рт. ст.)
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кушнерик Л.А., Паршин Е.В., Блинов С.А. Значение исследования глубокой картины кислородного статуса в неонатальном отделении реанимации и интенсивной терапии./ Клиническая анестезиология и реаниматология. 2006. №6. С. 23-29.
2. Значение исследования кислородного статуса у новорожденных, находящихся в критическом состоянии./ Вестник Российского государственного медицинского университета. 2008. №4 (63). С. 91.
3. Диагностическая роль показателей кислородного статуса артериальной крови у новорожденных детей с очень низкой массой тела при рождении в критическом состоянии /Паршин Е.В., Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А.// Вестник интенсивной терапии. 2009. № 4. С. 63-71.
4. Кислородный статус как показатель адекватности оксигенации и тканевого метаболизма у новорожденных в критическом состоянии./ Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А., Паршин Е.В. // Тезисы III Международного конгресса по респираторной поддержке. Красноярск. 2009. С. 95-96.
5. Блинов С.А., Паршин Е.В. Кушнерик Л.А. Искусственная вентиляция легких у новорожденных в зависимости от причины респираторного дистресса./ V Российский конгресс Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. Михельсоновские чтения. Москва.2009. С.71-72.
6. Диагностическая роль показателей кислородного статуса артериальной крови у новорожденных детей с очень низкой массой тела при рождении в критическом состоянии./ Паршин Е.В., Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А. //Детская медицина Северо-Запада. 2010. № 1. С. 41-45.
7. Показатели кислородного статуса как маркеры дисфункции почек у новорожденных в критическом состоянии./ Паршин Е.В., Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А., Нурмагамбетова Б.К. // Общая реаниматология. 2010. №2. С. 62-67.
8. Показатели кислородного статуса у новорожденных в критическом состоянии в зависимости от нозологии и срока гестации./ Кушнерик Л.А., Александрович Ю.С., Блинов С.А., Паршин Е.В. //VI Российский конгресс Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. II Михельсоновские чтения. Москва. 2011. С. 261-262.
9. Особенности кислородного статуса у новорожденных детей в зависимости от этиологии критического состояния./ Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Кушнерик Л.А., Паршин Е.В., Блинов С.А., Андреев В.В. //Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011. №6. 41-47.
СПИСОК ОБОЗНАЧЕНИЙ
АТФ - аденозинтрифосфорная кислота
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
ВПС - врожденный порок сердца
ВЧ ИВЛ - высокочастотная искусственная вентиляция легких
ДАД - диастолическое артериальное давление
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
КУО2 - коэффициент утилизации кислорода
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК - объем циркулирующей крови
РДСН - респираторный дистресс синдром новорожденных
САД - систолическое артериальное давление
СИ - сердечный индекс
СЛР - сердечно-легочная реанимация
ФФК - фосфофруктокиназа
ЦНС - центральная нервная система
ЧСС - частота сердечных сокращений
ШИ - шоковый индекс
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела
ctO2 - общее содержание кислорода в крови
ctO2(a-v) - артерио-венозная разница по содержанию кислорода
DO2 Цдоставка кислорода
pO2/FiO2 - индекс Горовица
рО2 (v) - парциальное напряжение кислорода венозной крови
pO2x - напряжение экстракции артериального кислорода
Shunt - фракция шунта
SpO2 - сатурация гемоглобина кислородом пульсирующей крови
VО2 - потребление кислорода
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине