ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ОТ ЖЕНЩИН С ПРИЗНАКАМИ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ 14.01.08 - педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Тюмень

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Хорошкина

юбовь Александровна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ОТ ЖЕНЩИН
С ПРИЗНАКАМИ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тюмень - 2012

Работа выполнена в ГБОУ Омская государственная медицинская академия

Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кривцова Людмила
Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петрушина Антонина
Дмитриевна,

заведующая кафедрой педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук Громада Наталья
Евгеньевна,

доцент кафедры педиатрии ФПК и ПП ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Кемерово

Защита состоится 29 мая 2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 в Тюменской государственной медицинской академии, по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии, по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54

Автореферат разослан л___ мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Проблема никотиновой зависимости женщин фертильного возраста на сегодняшний день остается актуальной. Несмотря на широкую антиникотиновую программу в настоящее время четко прослеживается тенденция к увеличению числа курящих женщин [Скворцова Е.С., Миронова И.А., 2007; Герасименко Н.Ф., 2009]. По данным многочисленных исследований курение матери во время беременности неблагоприятно влияет на развитие плода, течение родов, а в дальнейшем, на здоровье новорожденного. Состояние плода и новорожденного, у курящих женщин значительно ухудшается при одновременном употреблении алкогольных напитков [Оразмурадов А.А., Радзинский В.Е., 2007].

Усугубляет ситуацию тот факт, что в большинстве случаев дети, пренатально подвергшиеся никотиновой и алкогольной агрессии могут не иметь грубой патологии при рождении, и чаще последствия становятся очевидными спустя годы. Дети от курящих и употребляющих алкоголь женщин имеют проявления психического и неврологического дефицита и в подростковом возрасте и часто демонстрируют склонность к дезадаптивным формам поведения [Евтушенко С.К., 2010;Арзуманов Ю.Л., 2003; Sowell E.R., 2008]. К сожалению, когнитивные нарушения у детей от женщин с вредными привычками становятся очевидными, когда ребенок идет в школу и у него возникают проблемы с обучением. Таким образом, проблема перинатального токсико-метаболического никотинового поражения ЦНС и его последствий приобретает особое значение и обуславливает поиск своевременных оптимальных профилактических, диагностических и реабилитационных мероприятий. Учитывая продолжающийся рост частоты никотиновой зависимости среди беременных женщин, и недостаточно изученные вопросы влияния малых доз никотина на развитие плода, становится актуальным изучение здоровья детей от женщин с признаками никотиновой зависимости, рожденных в срок и без видимых пороков развития.

Цель исследования: Оценка состояния здоровья детей раннего возраста от женщин с признаками никотиновой зависимости, рожденных в удовлетворительном состоянии для разработки современных методов диагностики отклонений в развитии и подходов к лечению выявленных нарушений.

Задачи исследования:

В динамике оценить состояние здоровья, выявить особенности соматического и нервно-психического развития, вегетативного статуса детей первого года жизни рожденных от женщин с признаками никотиновой зависимости.
Определить влияние степени никотиновой зависимости матери на здоровье новорожденного.
Изучить особенности электроэнцефалографии и нейросонографии у детей, рожденных от женщин с признаками никотиновой зависимости.
Проанализировать в катамнезе и выявить особенности и перспективы нервно-психического развития детей раннего возраста, рожденных от женщин с признаками никотиновой зависимости.

Научная новизна исследования.

Установлены особенности психомоторного развития детей от матерей с признаками никотиновой зависимости, что позволяет включить их в группу риска по задержке нервно-психического развития.

Выявлены особенности биоэлектрической активности головного мозга у детей первого года жизни от женщин с признаками никотиновой зависимости, позволяющие прогнозировать задержку психического развития и нарушения поведения на третьем году жизни в данной когорте детей.

Научно-практическая значимость.

По результатам исследования могут быть разработаны практические рекомендации для неонатологов, педиатров, неврологов по диспансерному наблюдению детей раннего возраста от женщин с признаками никотиновой зависимости рожденных в удовлетворительном состоянии без видимых пороков развития. Обоснованы рекомендации по использованию ЭЭГ-исследования у младенцев от женщин с признаками никотиновой зависимости в клинической практике, при определении тактики ведения, а также разработке индивидуальной программы реабилитационных мероприятий.

Обоснованы пролонгированное наблюдение за психическим развитием детей от женщин с признаками никотиновой зависимости рожденных в удовлетворительном состоянии и длительное непрерывное лечение детей первых трех лет жизни ноотропными препаратами с целью профилактики задержки психического развития.

Положения, выносимые на защиту:

В течение первого года жизни дети от женщин с признаками никотиновой зависимости имеют частые инфекционно-воспалительные заболевания, аллергический дерматит, анемию, нарушения вегетативного статуса и составляют группу риска по задержке нервно-психического развития, обусловленную нарушением формирования высших психических функций: голосовых реакций, коммуникабельности и сенсорно-моторного поведения. Формирование неврологического дефицита у ребенка не зависит от степени никотиновой зависимости матери.
Электроэнцефалография является достоверным методом оценки и прогнозирования нервно-психического развития ребенка, рожденного в удовлетворительном состоянии от женщин с признаками никотиновой зависимости.
Пролонгированное неврологическое сопровождение с периода новорожденности до трехлетнего возраста позволяет своевременно диагностировать и корректировать нарушения психомоторного развития у детей, от женщин с признаками никотиновой зависимости.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на городской врачебной научно-практической конференции Токсические поражения плода и новорожденного на базе БУЗОО КРД№1 (Омск, 2010); на Российской научно-практической конференции Социальные аспекты детского туберкулеза (Омск, 2011); на расширенном межкафедральном заседании сотрудников кафедр педиатрии ОмГМА (Омск, 2012).

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в практическую работу стационара БУЗОО Областная детская клиническая больница, основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ПДО ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц и 27 рисунков. Текст диссертации включает в себя введение, обзор литературы, главы, посвященные результатам собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, и библиографический список. Список литературы содержит 180 источников, из них 110 отечественных, 70 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось на базе педиатрического стационара БУЗОО Клинический родильный дом №1 города Омска (главный врач С.В. Николаев). Для достижения поставленной цели было проведено нерандомизированное когортное проспективное сравнительное клиническое исследование. На первом этапе группу исследования составили 761 новорожденных родившихся в 2008-2009 гг. Критериями исключения были недоношенность, наличие тяжелых заболеваний в периоде новорожденности (родовые травмы, врожденные дефекты и генетические синдромы, асфиксия в родах, внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь новорожденного, геморрагическая болезнь новорожденного), врожденные эндокринопатии, многоплодная беременность. На втором этапе из исследования были исключены дети, чьи матери бросили вредные привычки до наступления беременности. При анкетировании матерей было выяснено, то каждая третья курящая женщина в течение беременности употребляла вино, пиво, шампанское, алкогольные коктейли (при анкетировании женщин по тесту CAGE признаки никотиновой зависимости были выявлены у 5-ти женщин).

При завершении формирования выборки из 198 детей, в зависимости от отдельного влияния никотина или эффектов совместного действия никотина и алкоголя, было сформировано 2 группы: 1-ая группа - 141(71%) ребенок, рожденный от женщин, страдающих никотиновой зависимостью, во 2-ю группу вошли 57 (29%) детей, рожденных женщинами курящими и употреблявшими алкогольные напитки во время беременности. Группа сравнения (контрольная группа, группа 3) состояла из 100 доношенных детей, рожденных в удовлетворительном состоянии от женщин без вредных привычек. Группы были сопоставимы по полу.

Нами были изучены социальный статус женщин, определена степень никотиновой зависимости женщин по тесту Фагерстрема. Данные о течении беременности и родов, антропометрические данные детей при рождении, сведения о течении раннего неонатального периода были получены путем выкопировки из обменной карты роженицы.

Наблюдение за детьми проводилось с периода новорожденности до 3 лет. В рамках динамического наблюдения на первом году жизни все дети были осмотрены узкими специалистами, проанализированы общеклинические анализы, электрокардиограмма, рутинные ультразвуковые исследования. Был проведен анализ показателей физического развития детей при рождении и в возрасте 1-го года, течение периода адаптации; оценивалась заболеваемость детей на первом году жизни путем осмотра или выкопировки из формы 112У.

Все дети были прицельно обследованы на наличие стигм дисэмбриогенеза. Для оценки уровня нервно-психического развития использовались две методики: на первом году жизни шкала количественной оценки возрастного развития Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой (1981), на протяжении 3-х лет - методика оценки НПР с вычислением коэффициента психического развития А.Ю. Панасюка и Л.А. Бударевой (1984).

С целью определения функционального состояния ЦНС в возрасте 10-ти месяцев младенцам было проведено ЭЭГ-исследование с однократным маскированием. Для динамической количественной оценки вегетативного статуса детям был проведен анализ показателей вариабельности сердечного ритма (ВРС) с однократным маскированием в возрасте 1-3, 4-6, 10-12 месяцев.

Из-за индивидуально-типологических особенностей родителей, на катамнестическом наблюдении от года до 3-х лет находились только 24 ребенка от женщин с признаками никотиновой зависимости. Исходя из вышеизложенного, для объективной оценки влияния своевременной диагностики и лечения задержки НПР на третьем году жизни нами было сформировано две группы детей: группа А - 24 ребенка (44,4%) от женщин с признаками никотиновой зависимости, добросовестно выполнявшие рекомендации невролога в течение первых трех лет жизни, группа В - 30 детей (65,6%) от женщин с признаками никотиновой зависимости, отказавшихся от наблюдения невролога, и согласившихся лишь на однократное тестирование ребенка по шкале психического развития на третьем году жизни. В рамках динамического наблюдения всем детям с неврологическими нарушениями проводилась посиндромная терапия (ноотропы, препараты, улучшающие мозговой кровоток, витамины, метаболиты, массаж, физиолечение) и лечение сопутствующих заболеваний.

Рис.1. - Дизайн исследования

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета STATISTICA-6 и возможностей Microsoft Excel с применением основных методов описательной статистики и непараметрических методов. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. При этом значения p могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001. При нормальном распределении количественных признаков средние выборочные значения приведены в тексте в виде MSE, где M - среднее выборочное, SE - стандартная ошибка среднего. Данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25 и 75 перцентили (Q25;Q75)).

В исследовании применялись методы анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона хи-квадрат (2), информационной статистики Кульбака (2IЦстатистика) (для оценки связи изучаемых факторов и результативных признаков), которая рассматривается как непараметрический дисперсионный анализ. Полученное фактическое значение 2I сравнивали с табличным значением хи - квадрат при соответствующем числе степеней свободы. Направление и силу связи между явлениями определяли с помощью коэффициента Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

Определение степени никотиновой зависимости по тесту Фагерстрема выявило, что в основном большинстве курящие женщины имели слабую и среднюю степень никотиновой зависимости. Степень никотиновой зависимости женщин 1-ой группы была выше в сравнении с женщинами 2-ой группы (рис.2).

Рис. 2. - Степень никотиновой зависимости матерей (2I=6,06; p<0,05)

(* - достоверность результатов при уровне значимости p<0,05 по отношению к группе 2)

Фетоплацентарная недостаточность и, как следствие, хроническая внутриутробная гипоксия плода осложняли течение беременности у 47,5% женщин страдающих никотиновой зависимостью. Гипоксические изменения в системе мать-плацента-плод, никотин и токсические вещества табачного дыма у курящих женщин явились факторами, нарушающим формирование всех органов и систем, способствовали гипотрофии плода и новорожденного. Задержка внутриутробного развития выявлялась у 38% детей 1-ой группы и 46% детей 2-ой группы.

При сравнении антропометрических данных детей, от женщин с вредными привычками с аналогичными показателями детей контрольной группы, было выявлено, что масса тела при рождении на 500 грамм была ниже, а длина тела и окружность головы на 2 сантиметра меньше, у детей основных групп (табл.1). Показатели физического развития новорожденных 1-ой и 2-ой групп не различались между собой (табл. 1).

Таблица 1.

Антропометрические данные новорожденных детей от женщин с признаками никотиновой зависимости, в сравнении с детьми от женщин без вредных привычек (Ме (Q25;Q75))

показатели	группа1 (n=141)	группа 2 (n=57)	группа сравнения (n=100)
масса тела, граммы	2940 (2600;3370)*	2880 (2580;3180)*	3400 (3185;3600)
длина тела, см	50 (49;52)*	50 (48;51)*	52 (50;54)
окружность головы, см	34 (33;35)*	34 (33;35)*	36 (35;36)

Примечание: * - достоверность результатов при уровне значимости p<0,001 по отношению к группе сравнения

Не смотря на удовлетворительное состояние при рождении, период новорожденности у детей от женщин с признаками никотиновой зависимости осложнялся различными патологическими состояниями. У 54% детей от матерей страдающих табачной зависимостью коньюгационная желтуха принимала затяжное течение, что очевидно, было обусловлено с одной стороны недостаточным поступлением материнского молока (у большинства курящих матерей была гипогалактия), а с другой - снижением активности ферментов печени, возникшей из-за хронической внутриутробной гипоксии и токсического повреждения гепатоцитов плода компонентами табачного дыма и алкоголя [Володин В.В., 2004; Высокогорский В.Е., 2010] (табл.2).

Таблица 2.

Заболевания детей от женщин с признаками никотиновой зависимости в периоде новорожденности, в сравнении с детьми от женщин без вредных привычек

заболевания	частота в группе 1, % (n=141)	частота в группе 2, % (n=57)	частота в группе сравнения, % (n=100)
затяжная конъюгационная желтуха новорожденного	54,94,9*	41,57,7	33,05,6
инфекционные заболевания в течение первого месяца жизни	38,36,7*	50,06,7*	17,04,4

Примечание: * - достоверность результатов при уровне значимости p<0,05 по отношению к группе сравнения

Инфекционно-воспалительные заболевания кожи, слизистых оболочек и пупочного остатка в неонатальном периоде были выявлены у 38% детей 1-ой группы и половины детей 2-ой группы (табл.2). Время восстановления первоначальной убыли массы тела у детей от женщин с вредными привычками затягивалось в среднем до 2-х недель против 9-ти суток в группе сравнения (p<0,05).

Пренатальное воздействие никотина нарушало функционирование сердечнососудистой системы ребенка на первом году жизни. Изменения функционального состояния сердечной мышцы и обменных процессов в миокарде имел каждый третий ребенок в группах детей от женщин с вредными привычками.

У 74% детей от женщин с признаками никотиновой зависимости были выявлены вегетативные нарушения, которые сохранялись в течение первого года жизни. Пренатальное воздействие никотина негативно влияло на процессы становления вегетативной регуляции сердечного ритма, которое проявлялось в повышении симпатических влияний в состоянии относительного покоя и недостаточной вегетативной реактивностью при проведении ортостатической пробы (низкий прирост ЧСС на проведение ортостатической пробы). Усиление активности автономного контура регуляции сердечного ритма у детей от женщин с признаками никотиновой зависимости было связано с нарушением онтогенеза центральной нервной системы, вследствие пренатального воздействия никотина, а также токсических компонентов табачного дыма.

Дети от женщин с вредными привычками имели высокий уровень стигматизации (рис.3).

Рис.3. - Структура уровня стигматизации детей от женщин с признаками никотиновой зависимости, в сравнении с детьми от женщин без вредных привычек (Условные обозначения:* - достоверность результатов при уровне значимости p<0,001 к группе сравнения)

Прием алкогольных напитков матерью во время беременности увеличивал количество стигм у ребенка. Уровень стигматизации детей зависел от степени никотиновой зависимости матери (r=+0,33, p=0,000). Показатель стигматизации детей отрицательно коррелировал с антропометрическими показателями детей при рождении: массой (r=-0,25, p=0,000), длиной тела (r=-0,19, p=0,001) и окружностью головы (r=-0,26, p=0,000). Таким образом, дети с проявлениями ЗВУР имели большее количество стигм, что в совокупности отражало нарушение формирования структуры тканей плода под воздействием токсических компонентов табачного дыма и алкоголя.

Несмотря на высокую оценку по шкале Апгар подавляющее большинство детей от женщин с вредными привычками имели нарушение адаптации центральной нервной системы (95,41,5% против 6,0% детей в группе сравнения (p<0,001)). Неврологические нарушения в неонатальном периоде проявлялись двумя основными синдромами: синдромом нейро-рефлекторной возбудимости и синдромом угнетения. Синдром нейро-рефлекторной возбудимости доминировал в группах детей от женщин с вредными привычками с одинаковой частотой (рис.4) и клинически проявлялся беспокойством ребенка, нарушением соотношения сна и бодрствования, тремором конечностей и подбородка, повышением мышечного тонуса, высокими сухожильными рефлексами, оживленными рефлексами орального автоматизма. Проявления синдрома нейро-рефлекторной возбудимости можно расценить, как синдром отмены. По данным А.Г. Соловьева (2008) у 62% детей от женщин с признаками никотиновой зависимости выявляются признаки абстинентного синдрома. К сожалению, в родильном доме не было произведено оценки выраженности абстинентного синдрома по шкале Finnegan.

Рис.4. - Структура адаптации ЦНС у новорожденных детей от женщин с признаками никотиновой зависимости, в сравнении с детьми от женщин без вредных привычек (Условные обозначения: * - достоверность результатов при уровне значимости p<0,001 к группе сравнения)

При проведении количественной оценки НПР по методу Л.Т.Журбы и Е.М.Мастюковой было выявлено, что дети основных групп в разной степени имели нарушения формирования моторного развития и функций анализаторов. При сравнительном анализе психомоторного развития было установлено, что в течение первого года жизни показатели суммарных балльных оценок у детей 1-ой и 2-ой групп были ниже в сравнении с аналогичными показателями в группе детей от матерей без вредных привычек (табл. 3).

Таблица 3.

Показатели суммарных балльных оценок нервно-психического развития детей первого года жизни от женщин с признаками никотиновой зависимости по шкале Журбы-Мастюковой (1981) в сравнении с детьми от женщин без вредных привычек (Ме (Q25;Q75))

возраст	Группа1 (n=141)	Группа 2 (n=57)	Группа 3 (сравнения) (n=100)	p1-2	p1-3	p2-3
1 месяц	20 (19;22)	20 (19;21)	29 (28;29)	0,0016	0,0000	0,0000
3 месяца	25 (24;26)	24 (23;25)	29 (28;29)	0,0020	0,0000	0,0000
6 месяцев	25 (23;25)	24 (23;25)	29 (29;29)	0,0171	0,0000	0,0000
1 год	25 (24;26)	25 (24;26)	29 (28;29)	0,5504	0,0000	0,0000

На первом году жизни дети от матерей с признаками никотиновой зависимости составляли группу риска по задержке НПР. Задержка темпов психомоторного развития детей от женщин с признаками никотиновой зависимости была обусловлена, главным образом нарушением высших психических функций: голосовых реакций, коммуникабельности и сенсорно-моторного поведения (рис.5).

Таким образом, несмотря на проводимое лечение, большинство детей от женщин с вредными привычками составляли группу риска по задержке НПР. Задержка НПР у детей от женщин с вредными привычками была темповой и носила доброкачественный характер. Данный вариант задержки НПР был обусловлен замедлением темпа созревания мозговых структур и их функций вследствие пренатального воздействия токсических компонентов табачного дыма и алкоголя. К году лишь 17% детей 1-ой группы и 9% детей 2-ой группы имели нормальный уровень психомоторного развития (против 100% детей в группе сравнения)

Рис.5. - Суммарные балльные оценки динамических функций нервно-психического развития детей в возрасте 1-го года (Условные обозначения: * - достоверность результатов при уровне значимости p<0,05)

При проведении корреляционного анализа было выявлено, что никотиновая зависимость матери оказывала негативное влияние на нервно-психическое развитие детей на первом году жизни (табл. 4).

Таблица 4.

Коэффициенты корреляции между степенью никотиновой зависимости матери (тест Фагерстрема) и показателями суммарной балльной оценки НПР на первом году жизни (шкала Журбы-Мастюковой, 1981)

Возраст	Коэффициенты корреляции r1/r2	p1/p2
Суммарная балльная оценка НПР в 1 месяц	-0,48/-0,09	0,000/0,139
Суммарная балльная оценка НПР в 3 месяца	-0,51/-0,04	0,000/0,529
Суммарная балльная оценка НПР в 6 месяцев	-0,57/-0,06	0,000/0,072
Суммарная балльная оценка НПР в 10-12 месяцев	-0,53/-0,09	0,000/0,076

Примечание: r1,p1- показатели для всей выборки детей без учета групповой принадлежности (n=298);

r2, p2 Цпоказатели для детей от женщин с признаками никотиновой зависимости (n=198)

Однако корреляционных связей между степенью никотиновой зависимости матери (тест Фагерстрема) и уровнем психомоторного развития детей в 1-ой и 2-ой группах выявлено не было. Таким образом, даже слабая степень никотиновой зависимости у беременной женщины вызывала нарушение НПР ребенка на первом году жизни.

В рамках динамического наблюдения все дети получали комплексную посиндромную терапию с учетом индивидуальных особенностей и клинической картины, которая включала ноотропы, препараты, улучшающие мозговой кровоток, аминокислоты (глицин), витамины, массаж, ЛФК, физиолечение. При синдроме нарушения вегетативной регуляции, который клинически проявлялся упорными срыгиваниями, имел значение путь введения препарата: внутримышечно назначались кортексин и актовегин для обеспечения хорошей биодоступности лекарственного вещества.

Наиболее часто используемым ноотропом был пантогам (табл. 5). Эффективность лечения пантогамом составила 95% в обеих группах детей.

Таблица 5.

Эффективность лечения ноотропами основных неврологических синдромов у детей 1-го года жизни от женщин с признаками никотиновой зависимости

препарат	Эффективность терапии	Частота в группе 1, % (n=141)	Частота в группе 2, %(n=57)
пантогам	получали препарат	87,93,78	96,52,4
	получено клиническое улучшение	84,43,1	91,23,7
	длительность эффекта более 1-го месяца от терапии	25,53,7*	52,66,6
Пантогам + глицин	получали препарат	39,04,1*	66,76,6*
	Получено клиническое улучшение	38,34,1*	43,96,2*
	длительность эффекта более 1-го месяца от терапии	12,12,7*	33,34,1*
Кортексин	получали препарат	11,32,7*	10,54,1*
	Получено клиническое улучшение	100,02,7*	100,04,1
	длительность эффекта более 1-го месяца от терапии	96,62,6*	97,04,4
Фенибут	получали препарат	32,63,9*	31,66,2*
	Получено клиническое улучшение	1,71,7*	0*
	длительность эффекта более 1-го месяца от терапии	0*	0*
Актовегин	получали препарат	39,04,1*	24,65,7*
	Получено клиническое улучшение	100,04,1*	100,05,7*
	длительность эффекта более 1-го месяца от терапии	100,04,1*	100,05,7*

Примечание: * - достоверность результатов при уровне значимости p<0,05 по отношению к пантогаму

Аналогичный эффект от лечения наблюдался при одновременном назначении пантогама и глицина: на фоне приема препаратов нормализовался мышечный тонус и поведение, сенсорно-моторные реакции, координация, речевые функции.

Через 2 недели после курсового лечения пантогамом третья часть родителей вновь предъявляли жалобы на нарушение сна, истеричное поведение младенцев, у детей определялась темповая задержка речевого и моторного развития. Поэтому непрерывный курс пантогама был увеличен с 30-ти дней до 2-х месяцев. Детям с выраженной задержкой НПР были проведены курсы кортексина через день внутримышечно №10. Клиническое улучшение было получено у всех детей получавших препарат, длительность эффекта от лечения кортексином была более месяца (см.табл.5). Детям со стойкими проявлениями расстройства вегетативной нервной системы, назначались курсы актовегина внутримышечно №10-15 через день в сочетании с сублингвальным приемом глицина ежедневно в течение месяца. Положительный эффект был получен у всех детей (см. табл. 5) и выражался в уменьшении или исчезновении срыгивания и колик, нормализации прибавки массы тела, уменьшении беспокойства и метеозависимости, положительной динамикой балльных оценок НПР по шкале Журбы-Мастюковой.

Таблица 6.

Основные характеристики ЭЭГ младенцев от женщин с признаками никотиновой зависимости, в сравнении с детьми от женщин без вредных привычек.

Основные характеристики ЭЭГ		Частота в группе 1, % (n=28)	Частота в группе 2, % (n=12)	Частота в группе3,% (n=11)
альфа-ритм	синхронизация альфа-ритма на полное затемнение	43,3*	30,0*	90,0
альфа-ритм	депрессия альфа- ритма на привлеченное внимание	44,5*	10,0*	100,0
мю-ритм	появление мю-ритма на привлеченное внимание	20,0*	0*	80,0
дельта-ритм	доминирует дельта-активность	63,3*	80,0*	20,0
тета-ритм	появление тета-ритма на эмоциогенную пробу	16,7*	10,0*	80,0
сон	непродолжительная I фаза сна	68,8*	66,7*	0
сон	амплитудная асимметрия сигма-ритма во II фазе сна	62,5*	100,0*	12,5

Примечание: * - достоверность результатов при уровне значимости p<0,05 по отношению к группе сравнения

При проведении в неонатальном периоде нейросонографического исследования (НСГ) существенно чаще у детей от женщин с вредными привычками выявлялись признаки отека перивентрикулярных тканей, который сохранялся после 2-х недель жизни. Диагностическая чувствительность метода НСГ в неонатальном периоде составила Se=54,8% [ДИ 95%: 47,7-61,9]. После 1-го месяца у детей, прентально подвергшихся никотиновой и алкогольной агрессии были выявлены единичные случаи изменения картины НСГ, и диагностическая чувствительность НСГ составила 10,7%. Отсутствие структурных изменений на нейросонограмме у детей с проявлениями неврологического дефицита от женщин с вредными привычками, очевидно, было связано с низкой негативной чувствительностью метода НСГ [Т.А. Строганова, 2005].

При проведении ЭЭГ-исследования у младенцев от женщин с вредными привычками в 10-ти месячном возрасте были выявлены признаки нарушения формирования биоэлектрической активности головного мозга функционального характера (табл.6).

Выявленные особенности ЭЭГ детей от женщин с признаками никотиновой зависимости коррелировали с показателями балльных оценок коммуникабельности, голосовых реакций и сенсорно-моторного поведения на первом году жизни (шкала Журбы-Мастюковой), а также с КПР и основными линиями психического развития (речь, интеллект, тонкая моторика), поведением ребенка на 3-ем году жизни (табл.7).

Таблица 7.

Показатели корреляции основных ритмов ЭЭГ детей 10-ти месяцев и показателей психического развития детей 3-его года жизни

Ритмы ЭЭГ	Показатели психического развития	r	p
депрессия альфа- ритма на привлеченное внимание	КПР в 3 года	+0,48	0,001
	отсутствие созидательной деятельности на 3-ем году жизни	-0,54	0,000
	слабость памяти на 3-ем году жизни	-0,55	0,000
	гиперактивность на 3-ем году жизни	-0,50	0,000
появление мю-ритма на привлеченное внимание	отсутствие созидательной деятельности на 3-ем году жизни	-0,46	0,001
появление мю-ритма на привлеченное внимание	слабость памяти на 3-ем году жизни	-0,49	0,000
появление тета-ритма (эмоциогенная проба)	КПР в 3 года	+0,46	0,001

На третьем году жизни 1/3 часть детей, от женщин с признаками никотиновой зависимости, имела задержку НПР.

При этом было выявлено, что своевременная пролонгированная коррекция неврологических нарушений на протяжении первых лет жизни уменьшала проявления когнитивного дефицита у детей от женщин с вредными привычками (рис.6).

Рис. 6. - Структура психического развития детей от женщин с признаками никотиновой зависимости, получавших курсы ноотропных препаратов в течение 3-х лет жизни (группа А) (2I=52,19; p<0,001)

Дети, оказавшиеся после года без наблюдения и лечения невролога, чаще имели задержку НПР (рис.7).

Рис. 7. - Структура психического развития детей от женщин с признаками никотиновой зависимости, оставшихся без наблюдения и лечения невролога на 2-3-ем годах жизни (группа В) (2I=49,36; p<0,001)

Более того, в связи с отсутствием своевременного выявления и лечения неврологических нарушений количество детей с проявлениями темповой задержки психического развития в группе В к 3-х летнему возрасту возросло почти вдвое (рис. 7). Если в возрасте 1-го года в группе В десятая часть детей имела нормальный уровень психомоторного развития (КПР91балл), то в возрасте 3-х лет не было выявлено детей с КПР более 90 баллов. Количество детей с пограничным уровнем психического развития к 3-х летнему возрасту сократилось в два раза, за счет увеличения числа детей с задержкой психического развития.

Задержка психического развития у детей, не получавших неврологической коррекции, была обусловлена в большей степени нарушением речевого развития, адаптации (интеллекта) и тонкой моторики (рис.8).

Рис. 8. - Количество детей 3-его года жизни с нарушением формирования основных сфер психического развития, рожденных от женщин с признаками никотиновой зависимости (по А.Ю. Панасюку, 1984) (Условные обозначения: * - достоверность результатов при уровне значимости p<0,001 по отношению к группе сравнения, ^ - достоверность результатов при уровне значимости p<0,01 по отношению к группе А)

На 3-ем году жизни у каждого пятого ребенка от женщин с вредными привычками выявлялись проявления гиперактивности и агрессивности. Проявления гиперактивности в 5 раз чаще выявлялись у мальчиков. Таким образом, дети от женщин с признаками никотиновой зависимости на 3-ем году жизни имели нарушения формирования высших психических функций, социальных навыков и поведения, которые определяют личностные особенности индивида, его социальную адаптацию в будущем.

Выводы:

У детей, от женщин страдающих табачной зависимостью, отмечались низкие показатели массы тела при рождении, осложненное течение неонатального периода, высокая частота инфекционных заболеваний, аллергического дерматита на первом году жизни; нарушение вегетативной регуляции сердечного ритма, которое проявлялось повышением симпатических влияний в состоянии относительного покоя и недостаточной вегетативной реактивностью при проведении ортостатической пробы. Одновременный прием курящей матерью алкогольных напитков во время беременности в 2 раза увеличивал частоту аллергического дерматита и респираторных инфекций у детей грудного возраста.
Группу риска по задержке нервно-психического развития на первом году жизни составляли 79% детей, рожденных от матерей с признаками никотиновой зависимости, у 7% детей на первом году жизни выявлялась темповая задержка психомоторного развития, обусловленная нарушением формирования высших психических функций: голосовых реакций, коммуникабельности и сенсорно-моторного поведения.
Степень никотиновой зависимости матери оказывала негативное влияние на массу тела новорожденного, заболеваемость респираторными инфекциями и уровень стигматизации детей первого года жизни. Выраженность неврологического дефицита у младенца не зависела от степени никотиновой зависимости матери.
У 54,1% детей от женщин с признаками никотиновой зависимости в позднем неонатальном периоде сохранялся отек перивентрикулярных тканей. Диагностическая чувствительность метода нейросонографии в неонатальном периоде составила 54,7%. Диагностическая чувствительность метода нейросонографии за пределами неонатального периода снижалась в 5 раз и составила 10,7%.
Диагностическая чувствительность ЭЭГ у детей первого года жизни от женщин с признаками никотиновой зависимости составила 97,4%. Особенностями ЭЭГ детей от женщин с признаками никотиновой зависимости на 1-ом году жизни были отсутствие депрессии альфа-ритма и отсутствие генерации мю-ритма на привлеченное внимание, отсутствие генерации тета-ритма на эмоциогенную пробу, повышение амплитуды дельта-волн, амплитудная асимметрия сигма-ритма во вторую фазу сна.
На 3-ем году жизни 78% детей от женщин с признаками никотиновой зависимости, не получавшие ноотропную терапию, имели задержку психического развития, обусловленную нарушением речи, интеллекта, тонкой моторики, социальных навыков и поведения.
Комплексная непрерывная реабилитация детей от женщин с вредными привычками в течение первых трех лет жизни с использованием ноотропных препаратов (пантогам, кортексин) позволила сократить количество детей с задержкой психического развития в 2 раза.

Практические рекомендации:

Учитывая особенности психомоторного развития детей от матерей с никотиновой зависимостью, необходимо включать их в группу риска по патологии центральной нервной системы. С целью оптимизации диагностики нарушений и прогноза нервно-психического развития у детей первого года жизни от женщин с признаками никотиновой зависимости следует рекомендовать ЭЭГ с проведением пробы на привлеченное внимание, эмоциогенной пробы, регистрацией фаз сна.
Необходимо пролонгированное наблюдение за психическим развитием и длительная непрерывная комплексная реабилитация детей от женщин с признаками никотиновой зависимости в течение первых 3 лет жизни с целью профилактики когнитивных нарушений у детей от женщин с признаками никотиновой зависимости.
В план диспансерного наблюдения детей от женщин с признаками никотиновой зависимости необходимо включить ежеквартальный осмотр неврологом на протяжении первых трех лет жизни с определением уровня речевого развития, памяти, внимания, тонкой моторики; с 2-х лет - логопеда и психиатра 1 раз в полгода.
Программа реабилитации детей от женщин с признаками никотиновой зависимости в течение первых трех лет жизни должна состоять из ежеквартальных курсов ноотропных препаратов (пантогам - 2 месяца, кортексинЦ №10 через день), массажа, пальчиковой гимнастики, физиотерапевтических процедур с учетом степени задержки психомоторного развития и нарушений поведения.
Необходима комплексная программа, направленная на мотивацию родителей отказа от курения, мотивацию лечения своих детей, обучение родителей приемам массажа, гимнастики, развивающих игр.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Хорошкина Л.А. Состояние здоровья детей, рожденных женщинами, страдающими алкогольной и табачной зависимостью / Л.А. Хорошкина, В.В. Дулинец // Мат. научно-практ.конф. студентов и молодых учёных, посвященных памяти акад. РАМН В.П. Бисяриной. - Омск. - 2009.- С. 63-65.
*Хорошкина Л.А. Состояние здоровья новорожденных детей, от женщин, страдающих алкогольной и табачной зависимостью / Л.А. Кривцова, Л.А. Хорошкина // Наркология. - №6. - 2010. - С.40-44.
Хорошкина Л.А. Влияние никотиновой зависимости матери на здоровье новорожденного// Тезисы работ к научно-практ.конф. Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии. - Омск. - 2010. - С. 143-144.
*Хорошкина Л.А. Здоровье детей от матерей с признаками никотиновой и алкогольной зависимости / Л.А. Кривцова, Л.А. Хорошкина // Наркология. - №11. - 2011. - С.67-71.
*Хорошкина Л.А. Особенности вегетативного гомеостаза и нервно-психического развития детей первого года жизни, рожденных от матерей с никотиновой зависимостью/Л.А. Кривцова, А.Н. Налобина, Л.А.Хорошкина, Е.С. Стоцкая// Педиатрия. - №1(Т.91). - 2012. - С. 35-40.

Примечание: * - работы, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК

Список сокращений

НПР - нервно-психическое развитие

НСГ- нейросонография

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ- электроэнцефалография