Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Рылова Наталья Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

(медико-экологические аспекты)

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

Булатов Владимир Петрович

Доктор медицинских наук, профессор

Щеплягина Лариса Александровна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Римарчук Галина Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор

Мухина Юлия Григорьевна

Доктор медицинских наук, профессор

Делягин Василий Михайлович

Ведущая организация:

Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится л28 августа 2009 г. в  час. на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ (Москва, 119571 Ленинский проспект, д. 117, корп. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ

Автореферат разослан л   2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  В.М. Чернов

Актуальность проблемы

По данным официальной статистики отмечается ежегодный рост патологии органов пищеварения уадетей (Минздрав РФ, 2006). В ееаструктуре устойчиво доминируют хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (РимарчукаГ.В. и соавт., 2002; БулатоваВ.П. иасоавт., 2005; ЩербаковаП.Л., 2007; ВолковаА.аИ. и соавт.,а2008).

Несмотря на отчетливые негативные тенденции, до настоящего времени неауделяется должного внимания тщательному анализу роли экопатологических факторов риска ваформировании гастроэнтерологической патологии. Приводятся отдельные наблюдения взаимосвязи загрязнения окружающей среды химическими соединениями саростом хронической патологии пищеварительного тракта уадетей (Эйберман А.С., 2000; Урсова Н.И., 2001; Аминова А.И., 2004, 2006; Scott H. Sicherer, 2003). Ваширокомасштабных клинико-гигиенических исследованиях, проведенных ваДальневосточном регионе (Транковская Л.В., 2004), была показана роль нарушения микроэлементного гомеостаза в формировании острых иахронических болезней, ватом числе гастродуоденальной патологии у детей.

В то же время экологическая ситуация в ряде регионов России определяется неастолько загрязнением окружающей среды промышленными отходами, сколько геохимическими факторами. Среди них особого внимания заслуживает отклонение отанормы минерального состава питьевой воды (РахманинаЮ.А. иасоавт.,а2001; КуценкоаГ.И. иасоавт.,а2003; ДоценкоаВ.А. и соавт.,а2005; ОнищенкоаГ.Г.,а2005; ИвановаА.В. иасоавт.,а2008).

Большинство исследований, в которых обсуждалась роль экопатологических факторов, касались загрязнения питьевой воды (БоеваВ.М. иасоавт.,а2003; ДомнинаС.Г., 2004; ElpinerаL.I.,а2000), дефицита микроэлементов (ФайзуллинааР.А.,а2002; ЩеплягинааЛ.А. иасоавт.,а2003, 2004; СкальныйаА.В. иасоавт.,а2005; FrakerаP.J. et.аal.,а2000; WapnirаR.A.,а2000), описывали взаимосвязи заболеваний сапромышленными производствами (ЗайцевааН.В. иасоавт.,а2004; ЛучаниновааВ. Н.аи соавт.,а2004; КалетинааН.И. иасоавт.,а2007).

За последние десять лет в России иазаарубежом появились работы (ТимофеевааН.М.,а2004; FrisoаS.,а2002; MorganаH.D., 2005), свидетельствующие оанегативной роли неадекватного питания, дефицита эссенциальных микроэлементов, особенно цинка ваформировании заболеваний органов пищеварения (ЩеплягинааЛ.А.и соавт., 2005-2007). Ваработе ЛавровойаА.Е. (2007) доказано, чтоадополнительный кастандартной терапии прием препаратов цинка уменьшает тяжесть хронического гастродуоденита и частоту сопутствующей патологии.

Несмотря нааочевидную значимость экологически обусловленных болезней, остаются доаконца неавыясненными механизмы формирования сочетанной патологии иапроградиентного течения болезней органов пищеварения у детей. Неаразработаны критерии ранней диагностики иапрогноза патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, нет обоснованных рекомендаций поасовершенствованию диспансеризации детского населения в районах экологического неблагополучия.

Вышеизложенное определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Установить механизмы формирования, проградиентного течения иаобосновать программу профилактики заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта уадетей изарайонов экологического неблагополучия.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать экологическую ситуацию варайонах проживания обследованных детей.

2. Оценить медико-демографичекие показатели вазависимости отакачества питьевой воды.

3. Изучить особенности клинического течения хронического гастродуоденита уашкольников изарайонов экологического неблагополучия.

4. Оценить роль экопатологического фактора в развитии заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей.

5. Разработать критерии ранней диагностики иапрогноза заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта уаобследованных детей.

6. Научно обосновать программу снижения уровня заболеваний органов пищеварения уадетей, проживающих в районах экологического неблагополучия.

Научная новизна

Впервые представлены особенности экологической ситуации территории бассейна рекиаКазанки. Установлено, чтоадлительное потребление питьевой воды высокой минерализации саизбыточным содержанием сульфатов сопровождается ухудшением медико-демографических показателей (снижение продолжительности жизни иаестественного прироста населения; рост мертворождаемости, младенческой смертности иараспространенности болезней органов пищеварения).

Доказано, что течение хронического гастродуоденита ваусловиях постоянного потребления воды с избыточным содержанием сульфатов и кальция имеет специфические черты: высокая распространенность, ранний дебют, проградиентное течение, распространенность и тяжесть воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, формирование патологии сопряженных органов пищеварения (наличие структурно-функциональных изменений билиарного тракта - 95,6% иаподжелудочной железы - 71,7%), которые характеризуют патоморфоз гастродуоденита у детей в конкретных экологических условиях.

Установлено, что в формирование патоморфоза гастродуоденита существенный вклад вносят макро- иамикроэлементный дисбаланс, низкая обеспеченность цинком ианарушение энергетического гомеостаза. Впервые установлено, чтоапостоянное потребление питьевой воды высокой минерализации саизбыточным содержанием сульфатов наа79% повышает риск развития хронического гастродуоденита уадетей (AR=79%; р<0,05).

Доказано, что совершенствование диспансеризации детей с заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта (оценка постпрандиальной реакции иаисследования эластазыа1 васыворотке крови иакале) значимо повышает возможности ранней диагностики патологии поджелудочной железы.

Научно обоснована программа снижения уровня заболеваний органов пищеварения уадетей, проживающих варайонах экологического неблагополучия, которая предусматривает мероприятия республиканского и регионального уровней. Мероприятия регионального уровня (оптимизация диспансерного наблюдения детей группы риска иасазаболеваниями органов пищеварения) основаны наарезультатах исследования особенностей экологической ситуации, механизмов формирования заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта, обеспеченности ребенка макро- иамикроэлементами и состояния энергетического гомеостаза. Мероприятия республиканского уровня (методы коррекции питьевой воды, подготовка законодательных документов и работа соасредствами массовой информации) осуществляются органами управления разного уровня.

Практическая значимость

Установлено, что длительное потребление воды с высокой концентрацией минералов иаизбытком сульфатов приводит каформированию иаежегодному росту сочетанной патологии органов пищеварения уадетей. Доказано, чтоадлительное потребление питьевой воды неудовлетворительного качества повышает риск развития заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта уадетей (AR=79%;р<0,05).

Выявлено, что экологическое неблагополучие приводит караннему формированию хронического гастродуоденита иасочетанному характеру патологии органов пищеварения уадетей. Установлено, что усовершенствование программы ранней диагностики заболеваний органов пищеварения способствует снижению частоты развития сочетанной патологии иапроградиентного течения хронического гастродуоденита уадетей.

Для совершенствования программ лечения детей с гастроэнтерологической патологией варайоне экологического неблагополучия необходимо, дополнительно кастандартному протоколу обследования, определять макро-, микроэлементный статус иаэнергетический гомеостаз.

Разработанные варамках исследования нормативы микроэлементов и минералов, маркеров энергетического гомеостаза, постпрандиальной реакции поджелудочной железы могут быть использованы вадетских лечебно-профилактических учреждениях.

Оказание гастроэнтерологической помощи в районах экологического неблагополучия, саучетом разработанной программы профилактики болезней органов пищеварения, предусматривает дифференцированный подход к диспансеризации детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Постоянное употребление питьевой воды высокой минерализации с избыточным содержанием сульфатов сопровождается ухудшением медико-демографических показателей населения территории бассейна рекиаКазанки.

2. Основными факторами риска заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта уадетей изарайонов экологического неблагополучия являются устойчивые нарушения микроэлементного статуса иаснижение энергетического потенциала.

3. Течение заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта уадетей изарайонов экологического неблагополучия характеризуется высокой распространенностью, ранним дебютом, наличием сочетанной патологии, проградиентным течением иаранним вовлечением вапатологический процесс поджелудочной железы, чтоаопределяет черты патоморфоза хронического гастродуоденита ваданных экологических условиях.

4. Ранняя диагностика патологии поджелудочной железы должна включать проведение традиционногоаультразвукового исследования саоценкой постпрандиальной реакции вакачестве скрининга иаэластазные тесты дляаверификации диагноза.

5. Программа профилактики болезней органов пищеварения должна быть дополненааоценкой состояния поджелудочной железы.

Внедрение работы

Материалы диссертации использованы приаподготовке государственных докладов оасанитарно-эпидемиологической обстановке ваРеспубликеаТатарстан заа2004 иа2005агоды.

Разработанные критерии дифференциальной диагностики патологии поджелудочной железы внедрены вапрактику работы поликлиники иаотделения гастроэнтерологии Детской Республиканской Клинической Больницы Министерства здравоохранения РеспубликиаТатарстан (МЗаРТ), детского стационара больницыа№18 г.аКазани, деткой поликлиникиа№9 г.аКазани, детской больницыа№7 г.аКазани.

Основные положения иавыводы диссертационной работы используются ваучебном процессе кафедры госпитальной педиатрии сакурсами поликлинической педиатрии иапоследипломного образованияаГОУаВПО КазанскийаГМУ Росздрава; кафедры гигиены, медицины труда сакурсом медицинской экологииаГОУаВПО КазанскийаГМУ Росздрава; кафедры пропедевтики детских болезней иафакультетской педиатрии сациклом детских болезней лечебного факультета ГОУаВПО КазанскийаГМУ Росздрава.

Получен патент нааизобретение РФа№а2239194 ота27.10.04 Способ определения пировиноградной кислоты васлюне.

Апробация работы

Результаты работы доложены: наазаседании Республиканской проблемной комиссии поадетской гастроэнтерологии, г.аН.аНовгорода(2002); наанаучно-практической конференции молодых ученых КГМУ, посвященной 80-летию санитарной службы, г.аКазаньа(2003); нааVIIIXIV научно-практических конференциях Молодые ученые вамедицине, г.аКазаньа(2003-2008); нааIанаучно-практической конференции Медицина детям, г.аН.аНовгорода(2003); наапленуме научного совета поаэкологии человека иагигиене окружающей средыаРАМН иаМЗаРФ Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения, г.аМоскваа(2003); нааIVаРегиональных научно-практических конференциях Педиатрия иадетская хирургия ваПриволжском федеральном округе, г.аКазаньа(2004-2008); наапленуме научного совета поаэкологии человека иагигиене окружающей средыаРАМН, Минздрава иасоцразвития РоссийскойаФедерации, г.аМоскваа(2004); нааХаконгрессе Союза педиатров России, г.аМоскваа(2005); наапленуме Научного совета поаэкологии человека иагигиене окружающей средыаРАМН, г.аМоскваа(2005); нааВсероссийской конференции Актуальные проблемы иаперспективы развития медико-профилактического дела ваРоссийской Федерации, посвященной 75-летию медико-профилактического факультета КГМУ, г.аКазаньа(2006); нааВсероссийской научной конференции Итоги иаперспективы научных исследований поапроблеме экологии человека иагигиены окружающей среды, посвященной 75-летию образованияаНИИ экологии человека иагигиены окружающей среды им.аСысин.Н., г.аМоскваа(2006); наазаседаниях сотрудников кафедры госпитальной педиатрии сакурсамиаПКП иаПДОаКГМУ,а(2005-2008); нааконференции, посвящённой 60-летию кафедры госпитальной педиатрии КГМУ Актуальные проблемы педиатрии, г.аКазаньа(2006); наапленуме поаэкологии человека иагигиене окружающей средыаРАМН, МЗаиаСРаРФ Экология человека, гигиена иамедицина окружающей среды наарубеже веков: состояние иаперспективы развития, г.аМоскваа(2006); нааXIII иаXIVаРоссийской гастроэнтерологической неделе, г.аМоскваа(2007, 2008).

Структура и объем работы

Диссертация изложена вамонографическом стиле наа317астраницах машинописного текста иасостоит изавведения, описания материалов иаметодов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 281аотечественных иа177азарубежный источник. Работа иллюстрирована 104атаблицами,а119арисунками и 5 схемами.

Материалы и методы.

Методология работы основана наамеждународных принципах организации иапроведения медико-экологических исследований. Дизайн представлен на схемеа1.

Схема 1. Дизайн исследования

Экологическая характеристика. Для выявления зависимости показателей здоровья детей отакачества питьевой воды были выбраны несколько районов РеспубликиаТатарстан, которые отличаются поаусловиям водоснабжения иаминеральному составу воды. Ваэкологически неблагополучном районе (бассейн рекиаКазанки) вакачестве источника водоснабжения используются подземные воды, характеризующиеся сильной минерализацией савысоким уровнем сульфатов. Вакачестве района сравненияаI был выбран г.аЧистополь, гдеаватечение последних 810алет эксплуатируется водозабор Грунтовый, формирующийся подземными водами верхнетатарского яруса пермских отложений. Следует отметить, чтоаобластью питания водозабора также являетсяарека Кама, которая находится наарасстоянии 150аметров, наапротяжении которых происходит фильтрация воды. Этоаобеспечивает безопасность иаотличительные свойства химического состава данных вод, характеризующихся минерализацией 500600амг/л иажесткостью (34амг-экв/л), чтоаобусловлено накоплением минералов вапроцессе фильтрации через грунт. Население второго района сравнения (г.аКазань) употребляет смешанную воду (подземные иаповерхностные источники), которая имеет минерализацию неаболее 500амг/л ианизкое содержание сульфатов.

Качественный состав питьевой воды водоисточников оценивался поаданным лабораторных исследований Федерального Государственного Управления здравоохранения Центр гигиены и эпидемиологии ваРеспублике Татарстана(РТ) иалабораторий, ответственных зааподготовку воды. Приаоценке качества воды водоисточников руководствовались общепринятыми нормативными документами. Обобщены результаты лабораторных исследований, выполненных дополнительно поаэпидемиологическим иасанитарно-гигиеническим условиям, сацелью анализа качества воды водоисточников (50аанализов). Также ваработе использованы результаты лабораторных исследований поагигиенической характеристике бактериального иавирусного состава водозабора (110аанализов). Приаобследовании водозаборных сооружений была дана гигиеническая оценка оборудования иатехнологической схемы водоподготовки.

Определялся показатель физиологической полноценности питьевой воды поаформуле:

К = СF/1,0+СCa/60+CNa/100+CCO/500+CMg/10.

Если реальные концентрации ниже оптимальных, формула принимает вид:

К = 1/СF+60/СCa+100/CNa+500/CCO+10/CMg.

K - комплексный показатель, учитывающий содержание ваводе фтораа(F), кальцияа(Ca), натрияа(Na), сухого остаткаа(СО), магнияа(Mg).

Данный раздел исследования выполнен при консультативной поддержке профессора кафедры гигиены, медицины труда сакурсом медицинской экологииаКазанскогоаГМУ Росздрава, д.м.н.аА.В.аИванова.

Медико-демографические показатели районов исследования получены поарезультатам анализа статистики здоровья иаздравоохранения РеспубликиаТатарстан са1995 по 2006 гг. (Назимов И.Г., ЗыятдиноваК.Ш., 1995-2006).

Эпидемиологические исследования. Проведена оценка состояния здоровья 951ашкольника вавыбранных районах исследования поапрограммеасоциально-гигиенического мониторинга (Постановление ПравительствааРФ №554 ота6аоктября 2000агода). Дляаобъективной оценки влияния водного фактора наадетский организм группы формировались поапринципу идентичности иаоднородности (лкопия-пара). Учитывались климатогеографические,абытовые условия, возрастной, социально-экономический факторы иахарактер питания. Приаформировании групп детей дляаобследования выбирались школы, которые имели сопоставимые критерии отбора. Дляаоценки состояния здоровья разрабатывались специальные анкеты. Отбирались школьники, проживающиеававыбранных районах исследования самомента рождения. Вагруппы неавключались дети, использующие бутилированную илиафильтрованную питьевую воду.

Клинические исследования. Всего поданаблюдением находилось 433ашкольника (617алет) сасочетанной гастродуоденальной иабилиарной патологией. Средний возраст составил 11,32,9 лет. Пациенты разделялись вазависимости отасочетания типаабилиарной патологииа(БП). Первую группу - 145а(35%) человек составили дети иаподростки садисфункцией билиарного трактаа(ДБТ), вторую - 269апациентова(65%) сахроническим холециститома(ХХ) (табл.1). Поадлительности гастродуоденальной патологии больные разделились следующим образом: доа1агода - 43,6%адетей, ота1адоа3алет - 14,3% иаболее 3алет - 42%апациентов. Изаобщего числа обследованных выявлено преобладание школьников старше 10алет Ца63,3%. Пациенты саэрозивным хроническим гастродуоденитома(ХГД) ва78,8%аслучаев были старше 12алета(табл.а2). Всеабольные сахроническим узловатым гастродуоденитомабыли старшеа12алет, изаних большинство старшеа15алет. Средиашкольников саатрофическим ХГД выявлено преобладание детей старше 12алета(85,8%).

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту в зависимости

от типа билиарной патологии

Возраст (лет)

Дисфункция билиарного тракта

Хронический холецистит

n

%

n

%

6-8

43

29,7

50

18,6

9 - 11

47

32,4

74

27,5

12 - 14

43

29,6

99

36,8

15 - 17

12

8,3

46

17,1

Всего:

145

100

269

100

Таблица 2.

Распределение больных по возрасту в зависимости

от формы хронического гастродуоденита

Форма ХГД

Возраст (лет)

Поверхностная

Узловатая

Эрозивная

Атрофическая

N

%

n

%

n

%

n

%

6-8

59

15,8

0

0

3

9,1

0

0

9 - 11

92

24,6

0

0

4

12,1

1

14,2

12 - 14

155

41,4

7

36,8

16

48,5

3

42,9

15 - 17

68

18,2

12

63,2

10

30,3

3

42,9

Всего:

374

100

19

100

33

100

7

100

Углубленные клинические исследования детей проводились наабазе гастроэнтерологического отделения Детской Республиканской Клинической Больницы МЗаРТ, детского стационара городской больницы №18 г.аКазани, деткой поликлиникиа№9 г.аКазани, детской больницыа№7 г.аКазани, дневного стационара детской поликлиники городааЧистополь.

Клиническое обследование предусматривало углубленное использование клинических иалабораторно-инструментальных методов исследования васоответствии саалгоритмами диагностики гастроэнтерологических пациентов. Всем детям проводилось ультразвуковое исследованиеа(УЗИ) печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезёнки нппарате Toshiba Sonolayer SSH-140A/G. Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась нппарате Olympus Cle10аGIF03 сапоследующим морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки иаопределением Helicobacter pylori.

Структурно-функциональное состояние поджелудочной железы изучалось комплексно. Использовались методики: оценка постпрандиальной реакции поджелудочной железы (РимарчукаГ.В.,а1999); дуоденальное зондирование поаМаксимовуаВ.А. (1998) саиспользованием двухканального гастродуоденального зонда дляаопределения типа панкреатической секреции; определение амилазы вабиологических жидкостях - амилокластический унифицированный метод поаКаравею (ШевченкоаИ.А.,а1986); определение липазы вабиологических жидкостях - метод Титца вамодификации ДударьаЛ.В.а(1982); определение трипсина вабиологических жидкостях - методаФульд-Гросс-Баумана; определение бикарбонатной щёлочности вадуоденальном содержимома(ДС) - метод обратного титрования иаиммуноферментный метод определения содержания панкреатической эластазы васыворотке крови иакале (методаSheboTech).

Для характеристики макро- иамикроэлементного статуса изучалось содержание: кальцияа(Ca), магнияа(Mg), цинкаа(Zn), медиа(Cu), алюминияа(Al), кадмияа(Cd) васывороткеакрови, пищеварительных секретах (слюне, желудочном иадуоденальном содержимом), моче иававолосах уа278ашкольников методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии нппарате ААС-САа10аМП.

Деление поагруппам было следующее:

IагруппааЦ 56апрактически здоровых школьников (мальчиков - 26, девочек - 30), длительно употреблявших питьевую воду сбалансированного минерального состава;

IIагруппа (экологического риска) - 85апрактически здоровых школьников (мальчиков - 47, девочек - 38)абассейна рекиаКазанкиа(БРК);

IIIагруппа включилаа137 (мальчиков - 54, девочек - 83) пациентоваБРК сапатологией верхнего отдела пищеварительного тракта.

Для характеристики энергетического статуса предложено использование показателя энергетического дефицитаа(ПЭД), который представляет собой соотношение уровня молочной иапировиноградной кислот. Изучение ПЭД проводилось васыворотке крови иапищеварительных секретах (слюне, дуоденальном содержимом) сапомощьюафотоэлектроколориметра уа278ашкольников. Соотношение указанных кислот является показателем интенсивности гликолитических иаокислительных превращений углеводов, ааизменениеаего указывает наанарушение нормального метаболизма. Увеличение показателя лактат/пируват характеризуется направленностью энергообразования поаанаэробному пути гликолиза, чтоапроисходит ваусловиях тканевой гипоксии, которая имеет место приавоспалении. Содержание молочной кислоты определяли методомаХрамовааВ.А.а(1996). Уровень пировиноградной кислоты определяли поаавторскому методу (патент нааизобретениеаРФ №2239194 ота27.10.04). Деление поагруппам было аналогичным.

Общий объем проведенных исследований представлен ватаблицеа3.

Статистическая обработка

Для статистической обработки результатов использованы программы: Microsoft Excel иалSPSSа15.0. Рассчитано необходимое число наблюдений N=t2G2\2, где Δ=tμ, G - среднеквадратическое отклонение, t - критерий Стьюдента, μ - средняя ошибка выборки (ЛисицынаЮ.П.,а2002).

Методами вариационной статистики рассчитывали: среднее значениеа(М), ошибку средней величиныа(m), среднее квадратическое отклонениеа(δ). Достоверность различий средних сравниваемых величина(p) определяли по коэффициенту Стьюдентаа(t). Также проведены: корреляционный анализ сарасчетом коэффициентов корреляции Пирсонаа(r); регрессионный анализ (экстраполяция трендов) иадисперсионный анализа(F) (ГерасимоваА.Н.,а2007).

Оценивались показатели атрибутивного риска (аttributable risk - AR) (ФлэтчераР.,а1998): AR=(OR1)/OR, иаотносительного риска (OR,аOddis ratio) (КельмансонааИ.А.,а2004): ORа=аad/bc, гдеаa - число наблюдений, подвергшихся действию изучаемого фактора иаимеющих заболевание; bчисло наблюдений, подвергшихся воздействию ианеаимеющих заболевание; cаачисло наблюдений, неаподвергшихся воздействию иаимеющих заболевание; dаЦачисло наблюдений, неаподвергшихся воздействию ианеаимеющих заболевание. Дляаопределения значимости различий между группами использована статистика χ2 для четырехпольных таблиц.

Оценка чувствительности (Se) иаспецифичности (Sp) методов диагностики проведена васоответствии сапринципами доказательной медицины (ФлэтчераР.,а1998).

Таблицаа3.

Общий объем проведенных клинических исследований

Проведенные исследования

Человек

Ультразвуковое исследование печени,

желчевыводящих путей и поджелудочной железы

433

Оценка постпрандиальной реакции ПЖ

315

Фракционное дуоденальное зондирование (желчь)

176

Фракционное 2-х канальное дуоденальное зондирование (с оценкой внешнесекреторной функции ПЖ)

184

Фиброгастродуоденоскопия

433

Гистоморфологическое исследование сл. оболочки желудка

98

Нр (препарат биоптата СОЖ, окраска по Гимзе)

98

Нр (хелпил)

51

Общий анализ мочи

433

Анализ кала на яйца глист и цисты лямблий

433

Биохимический анализ крови

433

AсАТ

433

AАТ

433

общий белок

433

щелочная фосфатаза

433

билирубин

433

холестерин

433

амилаза

389

ипаза

204

трипсин

98

Панкреатическая эластаза сыворотки крови и кала

115

Содержание МЭ: Са, Mg, Cu, Al, Zn, Cd вабиосубстратах (крови, слюне, желудочном и дуоденальном содержимом, моче и волосах)

278

Показатели энергетического статуса (лактат и пируват) пищеварительных секретов

278

Результаты исследования

Установлены особенности экологического статуса территории бассейна реки Казанки, которые характеризуются неблагоприятным составом питьевой воды заасчет высокой минерализации - 1670,477,25амг/л иаизбыточного содержания сульфатов - 631,923,55амг/л, превышающих допустимые границы гигиенических нормативов (1000амг/л и 500амг/л соответственно). Жёсткость достигает доа18амг-экв/л. Выявлено, чтоапитьевая водааБРК иарайонов сравнения поавеличине физиологической полноценности имеет статистически достоверную разницуа(р<0,01).

Длительное употребление питьевой воды неблагоприятного минерального состава населением территории бассейна реки Казанки сопровождается негативными медико-демографическими тенденциями. Средний многолетний показатель продолжительности жизни населения составил 66,70,2алет, чтоадостоверно ниже средних показателей поаРеспубликеаТатарстан - 67,70,1алет иапо г.аКазани - 67,60,1алет. Средний многолетний показатель естественной убыли населения составил 4,40,5анаа1000анаселения иабыл существенно нижеа(p<0,05) варайонах сравнения. Уровень младенческой смертности вапоследние годы имел тенденцию каснижению, ноава2006аг. вновь возрос доа15,5анаа1000анаселения, чтоаболее чемава2араза превысило аналогичные показатели экологически чистого района. Средний многолетний показатель мертворождаемости составил 11,11,1анаа1000анаселения, чтоава1,7араза было выше данных поаг.аЧистополь (8,31 наа1000анаселения) иава1,5араза - поаг.аКазань (7,60,6анаа1000анаселения).

Обращает на себя внимание, что средний многолетний показатель первичной заболеваемости органов пищеварения наатерритории БРК составила41,42,6анаа1000анаселения, чтоабыло достоверно выше показателей г.аЧистополь - 16,91,4анаа1000 населенияа(p<0,01) и РеспубликиаТатарстан - 27,570,8анаа1000анаселенияа(p<0,05). Наименьшие показатели распространенности болезней органов пищеварения регистрировались ваг.аЧистополь - 79,68,9 наа1000анаселения иадостоверноа(р<0,05) отличались отаданных поарайонамаэкологического неблагополучия - 133,312,4анаа1000анаселения.

Доказано наличие взаимосвязи (r=0,7; p<0,05) между содержаниемаCa, Mgав питьевой воде иараспространенностью болезней органов пищеварения. Регрессионный анализ выявил, чтоанаиболее значимыми факторами ваформировании гастродуоденобилиарной патологии являются: жесткость, сухой остаток иасульфаты питьевой воды.

Установлено, чтоатечение хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта характеризуется ростом распространенности, ранним дебютом, высокой частотой сочетанной патологии (морфо-функциональные изменения билиарного тракта - 95,6%, поджелудочной железы - 71,7%) и проградиентным течением, чтоасвидетельствует обаотличительных чертах патоморфоза (схемаа2) хронического гастродуоденита у детей изарайонов экологического неблагополучия.

Доказано, чтоадлительное употребление высокоминерализованной питьевой воды саизбыточным содержанием сульфатов наа79% повышает риск развития хронического гастродуоденита у детей (AR=79%, при р<0,05).

Схема 2. Причины и маркеры патоморфоза хронического гастродуоденита уаобследованных детей

Клиническая характеристика детей

Установлено, что уа95,6%абольных имелись сочетанные поражения гастродуоденальной зоны и билиарной системы. Приаэндоскопии выявлено, чтоанаиболее часто имела место поверхностная формааХГД - уа86,4%адетей, значительно реже эрозивная - уа7,6%, узловатая - уа4,4% иаатрофическая - уа1,6%.

Установлено, чтоамоторно-эвакуаторные нарушения вавидеадуоденогастрального рефлюкса почти ва2араза чаще встречались приаотсутствииаHp. Поаданным гистоморфологического исследования выявлено, чтоаприаинвазииаНр преобладала нейтрофильная инфильтрация иабыли существенно выражены дегенеративные изменения покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки желудка иадвенадцатиперстной кишки.

ПриаУЗИ увеличение печени выявлено уа87а(20,1%) пациентов, повышение эхогенности уа75 (17,3%), утолщение стенок желчного пузыря уа269а(62,1%), перегибы различных отделоважелчного пузыря уа256а(59,1%). Снижение двигательной функцииажелчного пузыря установлено уа82,5%адетей (показатель двигательной функцииасоставила0,930,23).

При исследовании желудочного сока установлено значительное повышение кислотообразующей функции желудка уадетей саэрозивным процессом - 92,9%, ванесколько меньшей степени уадетей саузловатой формой ХГД - 80% иатенденции каснижению резервных возможностей кислотообразующей функции желудка уадетей саатрофией - 28,6%.

При фракционном дуоденальном зондировании выявлено, чтоауа48,8% пациентов имели место гипомоторные нарушения; уа29,7% гипермоторные. Уа80,9% детей диагностирован спазм сфинктерааОдди. Нарушение коллоидальных свойств желчи установлено уа75,2%апациентов. Причем, выраженность дисхолии нарастала среди школьников саорганической патологией билиарной системы.

Результаты клинико-параклинического обследования выявили преобладание сочетанного характера поражения верхнего отдела пищеварительного тракта уадетей. Длительность заболевания приаповерхностной формеаХГД более чемауаполовины детей неапревышала 3агода. Течение ХГДасаэрозиями, узловатой формой иаатрофией преимущественно выявлялось уадетей соалстажем заболевания более 3алет. Установлено, чтоафункциональная патология билиарной системы преобладала вавозрасте доа12алет.

Диагностика состояния поджелудочной железы

Установлено, что у пациентов вабольшинстве случаев происходило увеличение размероваПЖа(табл.а4). Практически уаполовины детей выявлено расширение главного панкреатического протока.

Выделены следующие степени изменения постпрандиальной реакцииаПЖа(рис.а1): Iастепень изменения постпрандиальной реакцииаПЖ была характерна дляадетей сафункциональной патологией; IIастепень - дляапациентов сасимптомокомплексом реактивногоапанкреатита; IIIастепень - дляашкольников с хроническим панкреатитом.

Таблицаа4.

Изменения ультразвуковых характеристик поджелудочной железы уадетей сагастродуоденобилиарной патологией

Критерии

Хронический гастродуоденит +

Дисфункция билиарного тракта

n=124 (%)

Хронический гастродуоденит +

Хронический холецистит

n=278 (%)

Увеличение размеров одного или всех отделов ПЖ

87 (70,2%)

247 (88,8%)

Изменение эхогенности:

- всего

- повышение

- снижение

89 (71,7%)

81 (65,3%)

9 (7,3%)

231 (83,1%)

214 (76,9%)

17 (6,1%)

Расширение главного панкреатического протока (>1амм)

47 (37,9%)

125 (44,9%)

Изменение эхоструктуры:

- гиперэхогенные включения

46 (37,1%)

145 (52,1%)

Оценка чувствительности иаспецифичностиаметодов УЗИаПЖ (традиционного иапостпрандиального) проведена васоответствии сапринципами доказательной медицины. Установлена высокая чувствительность методов (92% иа95%асоответственно). Специфичность традиционного - 65% иапостпрандиального - 86%. Использование метода оценки постпрандиальной реакции повышает уровень первичной диагностики наа21%.

Рисунок 1. Изменения постпрандиальной реакцииаПЖ

Поарезультатам дуоденального зондированияа(табл.а5) установлено, чтоауабольных детей объем сока был увеличен какавабазальной (ва1,3араза), такаиавастимулированной фазах (ва1,3араза).

Таблицаа5.

Исследование панкреатического сока и ферментов поджелудочной железы васывороткеакрови

Показатель

Фаза

Норма

Снижено

Повышено

Мm

Дуоденальное содержимое

Объем сока, мл

Базальная

44 (23,9%)

33 (17,9%)

107 (58,2%)

36,652,9

Стимул.

75 (40,8%)

41 (22,3%)

68 (36,9%)

62,7754,375

Бикарбонатная щелочность, ед

Базальная

98 (53,2%)

-

89 (48,4%)

129,97,625

Стимул.

49 (26,6%)

26 (14,1%)

109 (59,2%)

218,313,4

Активность амилазы, гр/(сек*л)

Базальная

108 (58,7%)

-

76 (41,3%)

5,10,575

Стимул.

21 (11,4%)

51 (27,7%)

112 (60,9%)

8,11,05

Активность липазы, ммоль/л/час

Базальная

62 (33,7%)

26 (14,1%)

96 (52,2%)

0,5750,045

Стимул.

48 (26,1%)

41 (22,3%)

95 (51,6%)

0,7750,055

Активность трипсина, ед

Базальная

32 (41,1%)

-

46 (58,9%)

351,148,675

Стимул.

42 (53,8%)

-

36 (46,2%)

537,27577,2

Сыворотка крови

Активность амилазы, мг/секл

-

311 (79,9%)

-

78 (20,1%)

8,830,47

Активность липазы, ммоль/л/час

-

145 (71,1%)

-

59 (28,9%)

0,470,03

Активность трипсина, ед

-

78 (79,6%)

-

20 (20,4%)

10,23,15

Уровень бикарбонатной щелочности был повышен иавабазальную, иавастимулированную фазу. Установлено, чтоауапациентов базальный дебит-час амилазы был почти ва3араза выше, чемауаздоровых детей. Содержание стимулированной амилазы ва2араза превысило показатели нормы. Базальный дебит-час липазы был почти ва2араза выше, чемауаздоровых детей. Уровень стимулированной липазы соответствовал показателям здоровых детей. Базальный иастимулированный дебит-час трипсина васреднем значительно превышал цифры, свойственные здоровым детям. Выявленыапреимущественно гиперсекреторные изменения функцииаПЖ, чтоахарактерно дляаначальных, неглубоких воспалительных процессов ваПЖ безапризнаков атрофии иафиброза (ГубергрицаН.Б.,а2000; МаеваИ.В.,а2005).

Сыворотка крови. Активность амилазы васреднем неавыходила заапределы нормы. Установлено двукратное увеличение активности липазы, чтоахарактеризовало достаточно высокую чувствительность данного фермента вадиагностике заболеванийаПЖ. Выявлено значительное увеличение активности трипсина.

Уа71,7% обследованных детей выявлены нарушения функционального состоянияаПЖ. Установленыатипы патологической секрецииа(рис.а2).

Рисунока2. Распределение обследованных детей поатипам нарушения секрецииаПЖ.

Установлена взаимосвязьа(rа=0,7; р<0,05) гиперсекреторного типа нарушения функцииаПЖ саналичием болезненности приапальпации вапроекцииаПЖ иаIIастепенью изменения постпрандиальной реакции, чтоахарактерно дляасимптомокомплекса реактивногоапанкреатита. Выявлена связьа(r=0,7; р<0,05) снижения уровня фекальной эластазыа1 сагипосекреторным типом нарушения функцииаПЖ.

Снижение уровня фекальной эластазыа1 установлено уа9,6% пациентов. Уа10ачеловек снижение изучаемого показателя отмечено вапределах 200100амкг/г иауа1 - нижеа100амкг/га(рис.а3).

Рисунока3. Показатели фекальной эластазыа1 уаобследованных детей.

Эластазаа1 попадает васыворотку крови только изаподжелудочной железы, поэтому определение панкреатической эластазы васыворотке считается специфичным (GumasteаV.V.,а1994). Установлено увеличение содержания сывороточной эластазыа1 уа36,6% уадетейа(рис.а4).

Рисунока4. Показатели эластазыа1 васыворотке уаобследованный детей.

Приакомплексной оценке структурно-функционального состояния поджелудочной железы установлено, чтоаpancreas ва26,5% случаеваимела функциональные иава45,2% структурные изменения. Всегоаже выделены 4анозологические группы пациентова(рис.а5):

  • хронический панкреатита(ХП) - 9,6%апациентов, уакоторых вадуоденальном содержимом установили преимущественное снижение активности ферментов (неаменееадвух) вастимулированную фазу, ультразвуковые признаки структурных изменений железы иаснижение эластазыа1 вакале.
  • рецидивирующий панкреатита(РцП) - 9,9%апациентов, которые имели ультразвуковые признаки структурных изменений поджелудочной железы, ноасодержание фекальной эластазыа1 было вапределах нормы. Ваанамнезе уапациентов данной группы выявлены рецидивы панкреатической симптоматики.
  • реактивный панкреатит - 25,7%адетей. Приаультразвуковом исследовании установили увеличение одного изаразмероваПЖ. Результаты дуоденального зондирования свидетельствовали вапользу гиперсекреторных илиаобтурационных типов нарушения панкреатической секреции. Выявлено повышение эластазыа1 сыворотки.
  • дисфункциональные расстройстваа - 26,5%апациентов, вадуоденальном содержимом которых выявлена диссоциация активности ферментов, прианормальном уровне ферментов вакрови. Показатели фекальной иаэластазыа1 сыворотки были в пределах нормы.

Рисунок 5. Характеристика пациентов вазависимости отапатологииаподжелудочной железы

На основании полученных результатов были разработаны дифференциально-диагностические критерии оценки состояния ПЖа(схемаа3), предусматривающие вакачестве скрининг-метода использование УЗИаПЖ саоценкой постпрандиальной реакции. Приаизменении постпрандиальной реакцииаианаличии панкреатической симптоматики, необходимо определение эластазыа1 сыворотки крови. Данная методика имеета100% чувствительность иа98% специфичность приадифференциальной диагностике функциональных и структурных измененийаПЖ.

Схема 3. Алгоритм дифференциальной диагностики структурно-функциональных изменений поджелудочной железы

Следующим этапом предлагается выделение пациентов, имеющих структурные измененияаПЖ иарецидивы панкреатической симптоматики дляаопределения фекальной эластазыа1, которая является золотымастандартом диагностики внешнесекреторной недостаточностиаПЖ.

Характеристика макро- и микроэлементного статуса детей

Результаты исследования представлены ватаблицеа6.

Сыворотка крови. Установлено, чтоасодержание магния было значимоа(р<0,01) выше, аацинка - нижеа(р<0,05) уашкольников группы экологического рискаа(IIагруппа). ИзмененияаМЭ статуса больных детейа(IIIагруппа) характеризовались достоверным усугублением дефицита цинкаа(р<0,01) и значимым нарастанием уровня магнияа(р<0,01).

Слюна. Выявлены достоверные различия поавсем изучаемым биоэлементам уадетей изарайонов экологического неблагополучия, особенно поасодержаниюаCa,аMgа(р<0,001). Уровень цинка был ниже уашкольников IIагруппыа(р<0,01), аакадмия достоверно вышеа(р<0,05), чтоаможно рассматривать какафактор снижения протективных свойств слюны поаотношению кажелудочно-кишечному тракту. Выявлено, чтоауабольных детей чаще имеет место повышение содержания Сdа(р<0,05), Alа(р>0,05), Ca иаMgа(р<0,001),амедиа(р<0,05) иаснижение цинкаа(р<0,05). Обращает наасебя внимание, чтоасодержание Cuадостоверноа(р<0,05) нарастает отаIагруппы каIII.

Дуоденальное содержимое. Установлено, что уабольных детей уровень кальция был болееачем ва2араза был выше, чемауадетей Iагруппы (р<0,001). Кроме того, уапациентов IIIагруппы также достоверноа(р<0,05) было высокое содержание магния ианизкое - цинкаа(р<0,05).

Желудочное содержимое. Выявлено, чтоауадетей сахроническим эрозивным гастродуоденитом (васравнении саповерхностным) достоверно было ниже содержание цинкаа(р<0,05) иавыше медиа(р<0,05) иакальцияа(р<0,05).

Моча. Установлено значимое повышение уровня кальцияа(р<0,01),амагнияа(р<0,01) иаснижение цинкаа(р<0,01) уашкольниковарайона экологического риска. Уабольных детей выявлено увеличение мочевой экскреции алюминия (р<0,05). Повышенное выделениеаМЭ самочой, ватом числе иатоксичных, является фактором риска повреждения почек, вачастности, формирования дисметаболической нефропатии.

Таблицаа6.

Содержание макро- иамикроэлементов вабиосубстратах детей I, II иаIIIагрупп (Mm).

МЭ

Среда

Са

Mg

Zn

Cu

Al

Cd

I группа

Волосы, мг/кг

325,28,3

171,63,9

204,56,4

15,40,4

21,40,8

0,160,008

Кровь, мг/л

81,12,9

15,60,3

0,90,04

0,90,05

0,060,004

0,00030,00002

Моча, мг/л

53,60,7

33,90,6

0,380,01

0,10,002

0,020,0005

0,00070,00002

Cлюна, мг/л

22,40,4

4,70,09

0,060,001

0,030,006

0,140,05

0,00050,00002

ДС, мг/л

44,54,7

120,25,6

3,20,5

0,70,06

0,0040,0008

-

II группа

Волосы, мг/кг

647,211,5**

191,43,3*

147,80,6**

17,70,2*

24,10,6*

0,280,02*

Кровь, мг/л

86,81,73

19,50,46**

0,80,03*

0,760,04*

0,0490,003*

0,00030,00002

Моча, мг/л

62,40,98**

52,80,8**

0,0970,003***

0,120,003*

0,0110,0003*

0,00060,00002*

Cлюна, мг/л

43,30,8***

8,70,2***

0,0440,002**

0,0650,003*

0,0690,002***

0,00060,0002*

III группа

Волосы, мг/кг

711,512,4***!

215,77,1*!

128,34,3***!

14,90,4!

22,80,7

0,230,008*!

Кровь, мг/л

87,61,3

18,80,4**

0,60,03**!

0,780,02*

-

-

Моча, мг/л

68,20,9***!

48,90,7**!

0,150,0005***!!

0,10,002

0,0140,0003**!

0,00060,000005*

Cлюна, мг/л

49,51,4***!

9,40,3***!

0,0350,001***!

0,050,02**!

0,070,003**

0,00080,00003**!

ДС, мг/л

112,74,9***

137,44,6*

2,20,1*

0,850,05*

0,070,015 *

-

ЖС

Поверхн. ХГД

128,54,8

-

2,10,2

0,60,04

0,060,004

-

Эрозивный ХГД

116,14,7~

-

1,90,2~

0,70,05~

0,060,007

-

Примечания к таблице 6:

* - достоверность различий по отношению к I группе (р<0,05);

** - достоверность различий по отношению к I группе (р<0,01);

*** - достоверность различий по отношению к I группе (р<0,001);

! - достоверность различий по отношению ко II группе (р<0,05);

!! - достоверность различий по отношению ко II группе (р<0,01);

~ - достоверность различий поверхностного и эрозивного ХГД (р<0,05).

Волосы. СодержаниеаМЭ ваволосах является отображением длительной экспозиции металлов ваорганизме. Повышено содержание кальция (р<0,01), магния (р<0,05), алюминия (р<0,05) иакадмия (р<0,05), снижен показатель цинка (р<0,01) уашкольников района экологического неблагополучия. Содержание меди снижалось уабольных школьников (р<0,05), чтоаотражало его повышенную утилизацию при наличии патологии. Полученные результаты свидетельствуют оавыраженных измененияхаМЭ статуса уаздоровых детей из районов экологического неблагополучия, которые усугубляются приавоспалительных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта.

Выявлены значимые взаимосвязи (rа=0,7; р<0,01) между показателями минерального состава питьевой воды и содержанием МЭававолосах, чтоаобусловлено меньшей лабильностьюаМЭ состава данного биосубстрата.

Доказано влияние (F=5,1; p=0,001) показателей химического состава питьевой воды нааМЭ статус уадетей. Установлено, что с помощью регрессионного анализа, возможно прогнозирование развития МЭадисбаланса, основываясь нааисследованиях минерального состава питьевой воды. Причем санаибольшей достоверностью можно использовать данные, полученные приаисследованииаМЭ ваволосах.

Характеристика энергетического статуса

Результаты исследования представлены в табл. 7.

Сыворотка крови. Установлено, что уадетейаиз района экологического неблагополучия нарасталаПЭДа(р<0,01), что позволяет считать данный показатель индикатором донозологических изменений. Повышение ПЭД болееа8 (OR=23,8 приаp=0,05) свидетельствует оариске развития заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей.

Слюна. Установлено, что повышение ПЭД более 12а(OR=17,5 при p=0,05) является фактором риска заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей. Уабольных детей достоверно увеличивался уровень лактата (р<0,05) иаснижалось содержание пирувата (р<0,05), вследствие чего нарасталаПЭДа(р<0,01).

Таблицаа7

Показатели энергетического статуса уадетей I, II иаIIIагруппы

Среда

актат, ммоль/л

Пируват, ммоль/л

ПЭД

I группа, Мm

Кровь

0,950,004

0,20,001

5,30,3

Слюна

0,630,04

0,070,004

10,72,1

Дуоденальное содержимое

1,10,04

0,140,009

8,60,2

II группа, Мm

Кровь

1,17±0,03*

0,13±0,003*

9,0±0,3**

Слюна

0,88±0,037*

0,07±0,002

13,5±0,5

III группа, Мm

Кровь

1,1±0,04

0,13±0,01*

8,9±0,3**

Слюна

1,27±0,05**!

0,05±0,002*

24,4±0,7**!

Дуоденальное содержимое

1,92±0,06**

0,07±0,02**

27,2±0,9**

Примечания к таблице 7:

* - достоверность различий по отношению к I группе (р<0,05);

** - достоверность различий по отношению к I группе (р<0,01);

! - достоверность различий по отношению ко II группе (р<0,05).

Дуоденальное содержимое. Установлено, что наиболее значимые изменения энергетического статуса были наалместном секреторном уровне. ПЭД больных школьников савысокой достоверностью (р<0,01) отличался отапоказателей детей контрольной группы, чтоаотражало выраженные нарушения нормального метаболизма ватканях.

Доказано влияние (F=3,47, при p=0,05) показателей энергетического статуса нааразвитие патологического процесса у школьников.

Научно обоснована программа снижения уровня заболеваний органов пищеварения уадетей, проживающих в районах экологического неблагополучия, которая предусматривает мероприятия республиканского и регионального уровней (схемаа5). Мероприятия регионального уровня (оптимизация диспансерного наблюдения детей группы риска и с заболеваниями органов пищеварения) основаны на результатах исследования особенностей экологической ситуации, механизмов формирования заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта (схемаа4), обеспеченности ребенка макро- и микроэлементами и состояния энергетического гомеостаза. Мероприятия республиканского уровня (методы коррекции питьевой воды, подготовка законодательных документов и работа со средствами массовой информации) осуществляются органами управления разного уровня.

Схема 4. Механизмы формирования заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей из районов экологического неблагополучия

Выводы

  1. Установлены особенности экологического статуса территории бассейна реки Казанки, которые характеризуются неблагоприятным составом питьевой воды: высокой минерализацией - 1670,477,25 мг/л и избыточным содержанием сульфатов - 631,923,55 мг/л (при допустимой верхней границе нормы соответственно - 1000 мг/л и 500 мг/л).
  2. Доказано, что длительное употребление высокоминерализованной питьевой воды с избыточным содержанием сульфатов сопровождается негативными медико-демографическими тенденциями на территории бассейна реки Казанки:
  • средний многолетний показатель продолжительности жизни населения составляет 66,70,2 лет, чтоадостоверно ниже показателей экологически благополучного района - 67,60,1 лет (р<0,05);
  • средний многолетний показатель естественной убыли населения составляет 4,40,5анаа1000анаселения, что существенно (р<0,05) ниже, чем в районах сравнения;
  • уровень младенческой смертности до 2006 года отличался тенденцией каснижению, са2006 г. возрос доа15,5анаа1000анаселения, что значимо выше аналогичных показателей экологически чистого района;
  • средний многолетний показатель мертворождаемости составляет 11,11,1 наа1000анаселения, что достоверно выше показателей экологически благополучного района (7,60,6анаа1000анаселения; р<0,05).
  • средний многолетний показатель первичной заболеваемости органов пищеварения у детей и подростков района экологического неблагополучия составляет 41,42,6анаа1000анаселения, чтоазначимо выше, чем в экологически чистом районе (16,91,4анаа1000 населенияа; р<0,01) иав среднем по РеспубликеаТатарстан (27,570,8анаа1000анаселения; р<0,05).
  1. Установлено, что течение хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта характеризуется ростом распространенности, ранним дебютом, высокой частотой сочетанной патологии (морфо-функциональные изменения билиарного тракта - 95,6%, поджелудочной железы - 71,7%) и проградиентным течением, что свидетельствует об отличительных чертах патоморфоза хронического гастродуоденита у детей из районов экологического неблагополучия.
  2. Доказано, что длительное употребление высокоминерализованной питьевой воды саизбыточным содержанием сульфатов на 79% повышает риск развития хронического гастродуоденита у детей (AR=79% при р<0,05).
  3. Установлено, что значительный вклад ваформирование заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта уадетей вносит низкое обеспечение цинком (F=5,39;аp=0,025) и снижение энергетического статуса (F=3,47;аp=0,05). Доказано, чтоаповышение показателя энергетического дефицита в сыворотке крови болееа8 (OR=23,8; p=0,05),аваслюне более 12а(OR=17,5;p=0,05) свидетельствует оариске развития изучаемой патологии.
  4. Оказание гастроэнтерологической помощи в районах экологического неблагополучия с учетом основных положений программы профилактики обеспечивает дифференцированный подход к диспансеризации детей.

Практические рекомендации

  1. При проведении диспансеризации групп разной степени риска вазависимости отаминерального состава питьевой воды целесообразно принимать воавнимание изменения макро-, микроэлементного статуса, показателя энергетического дефицита уадетей иавыделять ихавагруппы повышенного риска ваотношении заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта.
  2. При выборе форм оздоровления детей, прогнозировании заболеваемости, планировании приоритетных медико-социальных мероприятий необходимо учитывать роль факторов экологического риска иаихаколичественные значения.
  3. Для оценки состояния здоровья ваэкологически неблагоприятных районах, кроме данных официальной статистики целесообразно использовать результаты мониторинга заболеваемости.
  4. Разработанные в рамках исследования нормативы рекомендуется использовать вадетских лечебно-профилактических учреждениях.
  5. Целесообразно для снижения заболеваний органов пищеварения уадетей, проживающих варайонах экологического неблагополучия, использовать разработанную программу профилактики, которая предусматривает мероприятия республиканского иарегионального уровней.


Схема 5. Программа снижения уровня заболеваний органов пищеварения у детей районов экологического неблагополучия

Список публикаций поатеме диссертации

БулатоваВ.П. Влияние жесткости питьевой воды на гомеостаз кальция иамагния у детей / В.П.аБулатов, Н.В.аРылова // Тезисы докладов IVанаучно-практической конференции молодых ученых и специалистов Республики Татарстан. Казань. - 2001. - С. 15.

БулатоваВ.П. Взаимосвязь между состоянием органов гастродуоденальной зоны у детей и качественным составом питьевой воды / В.П.аБулатов, А.В.аИванов, Н.В.аРылова // Казанский Медицинский Журнал. Ц 2001. - №6. - С. 464-465.

РыловааН.В. Применение препарата корня солодки в лечении хронического гастродуоденита у детей / Н.В.аРылова, М.Ш.аЗайнетдинова, Г.В.аЦуцол, С.Г.аСабитова, Н.Г. Гайбарян // Материалы научно-практической конференции Детская больница XXI века. Казань, 2002. - С.а111-112.

РыловааН.В. Гомеостаз микроэлементов у детей с хроническим гастродуоденитом / Н.В.аРылова // Материалы научно-практической конференции Детская больница XXI века. Казань, 2002. - С. 119-120.

БулатоваВ.П. Исследование слюны в диагностике гастродуоденальной патологии / В.П.аБулатов, Н.В.аРылова // Материалы научно-практической конференции Детская больница XXI века. Казань, 2002. - С. 120-121.

РыловааН.В. Содержание токсичных микроэлементов васлюне детей сагастродуоденальной патологией / Н.В.аРылова // Тезисы докладов IVанаучно-практической конференции молодых ученых и специалистов Республики Татарстан. Казань. - 2002. - С. 51.

РыловааН.В. Прогнозирование гастродуоденальной патологии у детей, употребляющих высокоминерализованную питьевую воду/ Н.В.аРылова // Тезисы VII научно-практической конференции молодых ученых. Казань: КГМУ, 2002. - С. 119-120.

РыловааН.В. Новый способ диагностики гастродуоденальной патологии уадетей / Н.В.аРылова // Материалы IаВсероссийского Конгресса Современные технологии вапедиатрии и детской хирургии. Москва. - 2002. - С. 62.

БулатоваВ.П. Диагностика изменений состояния здоровья детского населения, употребляющего питьевую воду неблагоприятного минерального состава / В.П.аБулатов, А.В.аИванов, Н.В.аРылова // Материалы Пленума межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ: Угрозы здоровью человека: современные гигиенические проблемы и пути их решения. Москва. - 2002. - С.а98-99.

РыловааН.В. Состояние окружающей среды и здоровье детского населения сельских районов Республики Татарстан / Н.В.аРылова, Е.А.аСелянина // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученыхаКГМУ, посвященной 80-летию санитарной службы. Казань. - 2003. - С.а24-25.

РыловааН.В. Состояние здоровья детского населения в пригородных районах города Казани / Н.В.аРылова, Ю.В.аЩербакова // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых КГМУ, посвященной 80-летию санитарной службы. Казань. - 2003. - С. 25-26.

РыловааН.В. Длительное употребление высокоминерализованной питьевой воды и распространенность гастроэнтерологической патологии / Н.В.аРылова // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых КГМУ, посвященной 80-летию санитарной службы. Казань. - 2003. - С. 26-27.

ИвановаА.В. Минеральный состав питьевой воды и содержание макро- иамикроэлементов в слюне детей / А.В.аИванов, В.П.аБулатов, Н.В.аРылова // Казанский Медицинский Журнал. - 2003. - №6 - С. 457-458.

РыловааН.В. Гомеостаз макро- иамикроэлементов уадетей сагастродуоденитом / Н.В.аРылова, Ю.В.аЩербакова, Е.А.аСелянина // Тезисы докладов VIIIанаучно-практической конференции молодых ученых Казань: КГМУ,а2003. - С. 46.

РыловааН.В. Исследование слюны у детей с хроническим холецистохолангитом / Н.В.аРылова, Ю.В.аЩербакова, Е.А.аСелянина // Тезисы докладов VIIIанаучно-практической конференции молодых ученых Казань: КГМУ, 2003. - С. 46-47.

ЗайнетдиновааМ.Ш. Социально-гигиенический мониторинг вапрогнозировании здоровья детского населения / М.Ш.аЗайнетдинова, Н.В.аРылова, Г.В.аЦуцол иадр. // Специальный выпуск журнала Ремедиум, включивший тезисы докладов Iанаучно-практической конференции: Медицина детям. - Н. Новгород. - 2003. - С. 123-124.

ИвановаА.В. Неинвазивные методы исследований в системе социально-гигиенического мониторинга детского населения / А.В.аИванов, Н.В.аРылова // Материалы Пленума научного совета по экологии человека иагигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ: Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения. Москва. - 2003. - С. 140-142.

БулатоваВ.П. Ранняя диагностика и оптимизация терапии гастродуоденальной патологии у детей/ В.П.аБулатов, М.Ш.аЗайнетдинова, Н.В.аРылова, А.А.аКамалова, Г.В.аЦуцол, С.Г.аСабитова, Н.Г.аГайбарян // Детская больница. - 2003. - №4. - С.34-36.

БулатоваВ.П. Влияние длительного употребления питьевой воды неблагоприятного минерального состава / В.П.аБулатов, А.В.аИванов, Н.В.аРылова // Педиатрия. Ц 2004. - №1. - С. 71-74.

РыловааН.В. Морфологическая картина слизистой желудка уадетей приаинвазии HelicobacterаPylori /Н.В.аРылова, Л.Г.аФатихова // Тезисы докладов IXаВсероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине, посвященной 190-летию КГМУ. - Казань. - 2004. - С. 72.

ЩербаковааЮ.В. Влияние качества питьевой воды на состояние органов пищеварения уадетей / Ю.В.аЩербакова, Н.В.аРылова, Е.А.аСелянина // Тезисы докладов IX Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине, посвященной 190-летию КГМУ. - Казань. - 2004. - С. 78.

БулатоваВ.П. Донозологическая диагностика в профилактике экопатологии пищеварительного тракта у детей / В.П.аБулатов, А.В.аИванов, Н.В.аРылова, Т.П.аМакарова Д.И.аСадыкова, Т.В.аИшанова // Сборник лекций участников научно-практической конференции по детской гастроэнтерологии, посвященной 190-летию КГМУ. - Казань. - 2004. - С. 161-170.

ИвановаА.В. Ответная реакция организма детей на длительное воздействие факторов малой интенсивности / А.В.аИванов, В.П.аБулатов, Н.В.аРылова, Ю.В.аЩербакова иадр. // Materials of VIII Internatinal Scientific Conference: УFamily health in the xxi centuryФ. - Goa, India. - 2004. - P. 104-106.

ИвановаА.В. Здоровье детей и подростков, проживающих в экологически неблагоприятных районах Республики Татарстан / А.В.аИванов, В.П.аБулатов, Н.В.аРылова, Ю.В.аЩербакова иадр. // Материалы Международного конгресса Профилактика нарушений репродуктивного здоровья отапрофессиональных иаэкологических факторов риска. - Волгоград. - 2004. - С.128-131.

РыловааН.В. Дисбаланс микроэлементного обмена при гастродуоденальной патологии уадетей / Н.В.аРылова // Казанский Медицинский Журнал. - 2004. - №6. - С.437.

ИвановаА.В. Неинвазивные методы исследований в системе социально-гигиенического мониторинга детского населения / А.В.аИванов, Н.В.аРылова // Гигиена и санитария. Ц 2004. - №6. - С.56-58.

БулатоваВ.П. Питьевая вода неблагоприятного минерального состава как фактор риска развития гастродуоденальной патологии / В.П.аБулатов, А.В.аИванов, Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская // Здравоохранение Приволжского Федерального округа: Педиатрия в ПФО. - Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - С.95-96.

БулатоваВ.П. Клинические и эхографические признаки поражения поджелудочной железы при билиарной патологии у детей / В.П.аБулатов, Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская // Здравоохранение Приволжского Федерального округа: Педиатрия ваПФО. - Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - С.96-97.

РыловааН.В. Изменение гомеостаза микроэлементов в диагностике гастродуоденальной патологии у детей / Н.В.аРылова, Д.А.аБикмухаметов // Здравоохранение Приволжского Федерального округа: Педиатрия ваПФО. - Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - С.98-99.

БулатоваВ.П. Состояние органов пищеварения у детей, проживающих наатерритории бассейна реки Казанки / В.П.аБулатов, А.В.аИванов, Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская иадр.// Медико-фармацевтический вестник Татарстана. - 2004. - №43. - Лечебная часть. - С.4.

ИвановаА.В. Влияние качества питьевой воды на здоровье детей Республики Татарстан / А.В.аИванов, Н.В.аРылова, Н.С.аПоляков иадр. // Материалы Пленума научного совета поаэкологии человека иагигиене окружающей среды РАМН и Минздрава и соцразвития Российской Федерации. - Москва. - 2004.- С.149-151.

Способ определения пировиноградной кислоты в слюне: патент 2239194 Рос. Федерация: МПК7 Gа01аNа33/66 33/48 / Н.Х.аАмиров, В.П.аБулатов, А.В.аИванов, Н.В.аРылова иадр., патентообладатель КГМУ. - №2001112514;заявл. 20.03.03; опубл. 27.10.04, Бюл.№30.

БулатоваВ.П. Клинические иаэхографические признаки поражения поджелудочной железы у детей с билиарной патологией / В.П.аБулатов, Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская иадр. // Вопросы детской диетологии. - 2004. - том 2. - №4. - С.68-69.

РыловааН.В. Состояние здоровья детского населения в пригородных районах города Казани / Н.В.аРылова, Ю.В.аЩербакова // Тезисы докладов конференции молодых ученых, посвященной 200-летию КГУ и 190-летию КГМУ. - 2005. - С.45.

РыловааН.В. Факторы риска, влияющие на развитие хронических гастродуоденитов уадетей / Н.В.аРылова, Л.Г.аФатихова // Тезисы докладов XаВсероссийской научно-практической конференции Молодые ученые вамедицине. - Казань. - 2005. - С.144.

РыловааН.В. Состояние поджелудочной железы у детей, употребляющих высокоминерализованную питьевую воду / Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская, И.В.аТрусова // Тезисы II научно-практической конференции молодых ученых Медицина третьего тысячелетия глазами молодых. - Иошкар-ола. - 2005. ЦС.65.

РыловааН.В. Влияние качества питьевой воды на состояние здоровья детей Республики Татарстан / Н.В.аРылова // Вестник Татарстанского отделения Российской Экологической Академии. - 2005. - №1. - 44-46.

РыловааН.В. Состояние окружающей среды и здоровья детского населения сельских районов РТ / Н.В.аРылова, Е.А.аСелянина // Тезисы докладов конференции молодых ученых, посвященной 200-летию КГУ и 190-летию КГМУ. - 2005. - С.41-42.

МалиновскаяаЮ.В. Состояние поджелудочной железы у детей с патологией гастродуоденогепатобилиарной зоны / Ю.В.аМалиновская, Н.В.аРылова.// Тезисы докладов XаВсероссийской научно-практической конференции Молодые ученые вамедицине. - Казань. - 2005. - С.141.

БулатоваВ.П. Профилактика экопатологии пищеварительного тракта уадетей / В.П.аБулатов, А.В.аИванов, Н.В.аРылова // Практическая медицина. - 2005 - №5. - С.4-6.

БулатоваВ.П. Гомеостаз макро- и микроэлементов в дуоденальном содержимом у детей с патологией билиарного тракта и гастродуоденальной зоны / В.П.аБулатов, Ю.В.аМалиновская, Н.В.аРылова, Н.С.аПоляков // Казанский Медицинский Журнал. - 2005. - Приложение. - С.34-35.

ИвановаА.В. Микроэлементный гомеостаз у детей с билиарной патологией, проживающих в городе Чистополь / А.В.аИванов, Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская иадр. // Материалы Пленума Научного совета поаэкологии человека и гигиене окружающей среды РАМН. - Москва. - 2005. - С.375-377.

БулатоваВ.П. Диагностика состояния поджелудочной железы уадетей сабилиарной иагастродуоденальной патологией / В.П.аБулатов, Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская // Ремедиум Приволжье. - 2005. №9 (39) ноябрь. - С.32-34.

РыловааН.В. Биохимические показатели слюны уадетей сагастродуоденальной патологией / Н.В.аРылова, Л.Г.аФатихова, Г.Н.аХафизова// Тезисы докладов XI Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые вамедицине. - Казань. - 2006. - С.142.

РыловааН.В. Особенности течения язвенной болезни у детей / Н.В.аРылова, Л.Г.аФатихова, Г.Н.аХафизова // Тезисы докладов XIаВсероссийской научно-практической конференции Молодые ученые вамедицине. - Казань. - 2006. - С.143.

РыловааН.В. Алиментарнозависимые изменения минерального статуса иаактивности ферментов антиоксидантной защиты у детей / Н.В.аРылова, И.В.аЖернакова, Ю.В.аМалиновская // Казанский Медицинский Журнал. - 2006. - №4 - С. 274-275.

БулатоваВ.П. Ферментотерапия заболеваний органов пищеварения уадетей / В.П.аБулатов, А.В.аИванов, Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская // Казанский Медицинский Журнал. - 2006. - №4 - С. 309-310.

РыловааН.В. Роль питьевой воды в формировании здоровья школьников / Н.В.аРылова // Сборник материалов Всероссийской конференции Актуальные проблемы иаперспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации, посвященной 75-летию медико-профилактических факультетов. - Казань. - 2006. - С.258-261.

АмироваН.Х. Особенности минерального и ферментного состава слюны у детей сахронической патологией гастродуоденальной зоны, употребляющих высокоминерализованную питьевую воду / Н.Х.аАмиров, А.В.аИванов, Н.В.аРылова иадр. // Сборник материалов Всероссийской научной конференции Итоги иаперспективы научных исследований по проблеме экологии человека и гигиены окружающей среды, посвященной 75-летию образования НИИ экологии человека иагигиены окружающей среды им. Сысина А.Н. - Москва. - 2006. - С.528-532.

БулатоваВ.П. Обоснование и оценка эффективности применения минимикросферического ферментного препарата Креон уадетей сапатологией дуоденохоледохопанкретической зоны / В.П.аБулатов, Ю.В.аМалиновская, Н.В.аРылова // Казанский Медицинский Журнал. - 2006, 87, приложение. - С.106- 107.

БулатоваВ.П. Язвенная болезнь и иммунореактивность. / В.П.аБулатов, Н.В.аРылова, Г.Н.аХафизова // Казанский Медицинский Журнал. - 2006, 87, приложение. - С.105.

РыловааН.В. Препарат корня солодки в гастроэнтерологии./Н.В.аРылова // Казанский Медицинский Журнал. - 2007, 87, приложение. - С.121.

РыловааН.В. Алиментарные факторы в формировании здоровья школьников / Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская, Г.Н.аХафизова // Тезисы докладов XII Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине. - Казань. - 2007. - С.156-157.

РыловааН.В. Заболеваемость и распространненость болезней органов пищеварения среди детей РТ /Н.В.аРылова, Д.Р.аМустакимова, Р.Р.аЗакирова, Л.И.аХамидуллина // Тезисы докладов XIIаВсероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине. - Казань. - 2006. - С.157-158.

БулатоваВ.П. Состояние поджелудочной железы при заболеваниях органов гастродуоденальной зоны и билиарного тракта у детей / В.П.аБулатов, А.В.аИванов, Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская // Сборник лекций участников юбилейной конференции, посвящённый 60-летию кафедры госпитальной педиатрии КГМУ Актуальные проблемы педиатрии. - Казань, 2006.ЦС.108-118.

БулатоваВ.П. Показатели энергетического обмена у детей с патологией дуоденохоледохопанкреатической зоны, проживающих на территории бассейна реки Казанки / В.П.аБулатов, Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская, Т.В.аИшанова, Ф.З.аТагирова // Ремедиум Приволжье. - 2007. Специальный выпуск май-июнь. - С.97-98.

БулатоваВ.П. Состояние поджелудочной железы уадетей сагастродуоденобилиарной патологией. Учебно-методическое пособие / В.П.аБулатов, Г.В.аРимарчук, Ю.В.аМалиновская, Н.В.аРылова. - Казань. - 2007. - 47с.

РыловааН.В. Эластазный тест уадетей сагастродуоденобилиарной патологией/ Н.В.аРылова// Неврологический вестник. Журнал им.аВ.М.аБехтерева. - Том XXXIX, выпуск 3 Цприложение. - С.163-164.

РыловааН.В. Панкреатические изменения уадетей сапатологией гастродуоденобилиарной зоны/ Н.В.аРылова, Т.В.аИшанова, Н.А.аСоловьева, Л.Н.аМахмутова, Ф.З.аТагирова и др. // Неврологический вестник. Журнал им.аВ.М.аБехтерева. - Том XXXIX, выпуск 3 Цприложение. - С.164.

БулатоваВ.П. Диагностика helicobaсter pylori у детей с гастродуоденальной патологией / В.П.аБулатов, Н.В.аРылова, Г.Н.аХафизова, Г.М.аРахимова, Н.С.аПоляков и др. // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. - Том XXXIX, выпуск 3 Цприложение. - С.64-65.

РыловааН.В. Эпидемиология болезней органов пищеварения варайонах Республики Татарстан, контрастных по качественному составу питьевой воды / Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская, Г.Н.аХафизова, Н.С.аПоляков, А.Е.аХомяков, // Ремедиум Приволжье. - 2007. Специальный выпуск май-июнь. - С.77-79.

РыловааН.В. Показатели энергетического обмена у детей с патологией органов пищеварения / Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская, Г.Н.аХафизова // Казанский Медицинский Журнал. - 2008. - №2. - С.195-196.

РыловааН.В. Прогнозирование развития гастродуоденальной патологии у детей / Н.В.аРылова // Тезисы докладов XIII Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине. - Казань. - 2008. - С.125-126.

BulatovаV.P. The influence of potable water quality to children health in Republic of Tatarstan / V.P.аBulatov, N.V.аRylova, S.I.аJdanova, G.N.аKhafizova, J.V.аMalinovskya // Materials ofаIII Euro-Asian conference onаhazardous waste and human health. - Istanbul. - 2008. - P.58.

РыловааН.В. Диагностика патологии поджелудочной железы у детей / Н.В.аРылова // Материалы первой Российской научно-практической конференции Здоровье человека ваXXI веке. - Казань. - 2008. С.64-65

РыловааН.В. Показатели тканевой гипоксии у детей с патологией органов пищеварения / Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. - №2. - С.82-83.

БулатоваВ.П. Панкреатобилиарная патология у детей, проживающих на территории бассейна реки Казанки / В.П.аБулатов, Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. - №3. - С.68-71.

БулатоваВ.П. Течение Helicobacter pilori ассоциированных гастритов уадетей / В.П.аБулатов, Н.В.аРылова, Г.Н.аХафизова // Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей. - Казань. - №6. 2008. С.20-21.

БулатоваВ.П. Оценка эффективности применения ферментного препарата Креон 10000 при патологии органов гастродуоденобилиарной зоны уадетей / В.П.аБулатов, Ю.В.аМалиновская, Н.В.аРылова, С.А.аСенек, Г.Н.аХафизова // Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей. - Казань. - №6. 2008. С.21-22.

БулатоваВ.П. Глицирризиновая кислота в терапии хронического гастродуоденита уадетей / В.П.аБулатов, Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская // Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей. - Казань. - №6. 2008. С.24.

Рылова Н.В. Оценка состояния поджелудочной железы уадетей сагастродуоденобилиарной патологией / Н.В.аРылова, О.В. Горбач, Н.А. Троегубова // Городское здравоохранение. Научно-теоретический и практический журнал.С.100-101.

Рылова Н.В. Особенности современного течения заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей // Городское здравоохранение. Научно-теоретический и практический журнал.С.99-100.

БулатоваВ.П. Дуоденобилиарная иапанкреатическая патология уадетей, проживающих наатерритории бассейна реки Казанки / В.П.аБулатов, Н.В.аРылова, Ю.В.аМалиновская, П.А.аЗавалин, Н.А.аСоловьева и др. // Казанский Медицинский Журнал. - 2009. - №4 (Принята в печать).

ИвановаА.В. Влияние факторов окружающей среды на формирование здоровья населения. / А.В.аИванов, Н.В.аРылова, Г.Н.аХафизова // Казанский Медицинский Журнал. - 2009. - №4 (Принята в печать).

Список сокращений

БРК

бассейн реки Казанки

РТ

Республика Татарстан

МЗ РТ

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

ГЭР

группа экологического риска

ДС

дуоденальное содержание

OR

относительный риск

AR

атрибутивный риск

ЖКТ

желудочно-кишечный тракт

ВОПТ

верхний отдел пищеварительного тракта

ХГД

хронический гастродуоденит

ГДБП

гастродуоденобилиарная патология

ДБТ

дисфункция билиарного тракта

ХХ

хронический холецистит

БП

билиарная патология

ДПК

двенадцатиперстная кишка

ПЖ

поджелудочная железа

ЖС

желудочный сок

ССО

спазм сфинктера Одди

МЭ

макро- и микроэлементы

ПЭД

показатель энергетического дефицита

ХП

хронический панкреатит

РцП

рецидивирующий панкреатита

ПЭ

панкреатическая эластаза
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине