Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Понкратьева Олеся Викторовна
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА.
14.01.08. - педиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Смоленск - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель доктор медицинских наук Маркова доцент Татьяна Анатольевна Научный консультант доктор медицинских наук Новиков профессор Владимир Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Легонькова профессор Татьяна Ивановна доктор медицинских наук Кушнир профессор Семен Михайлович
Ведущая организация:
ФГБУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России
Защита состоится л__________________2012г. в_____часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России (214019 г.Смоленск, ул.Крупской, д.28).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии Автореферат разослан л__________________2012г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Яйленко А.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Ожирение - одна из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем современного здравоохранения. Практически повсеместно количество детей с избыточной массой тела растет и удваивается каждые десятилетия. Следует подчеркнуть, что 40-60% случаев ожирения взрослых начинается в детском и подростковом возрасте. Его распространенность изменяется в зависимости от пола и возраста обследуемых, а также от места их проживания. В США зарегистрировано примерно 25% детей и подростков с избытком массы тела или ожирением. Аналогичная тенденция сохраняется по всей Европе. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в 6 округах России, около 12% подростков в возрасте от 12 до 17 лет имеют избыточную массу тела, из них 2,3% - ожирение (Волгина С.Я., Валиуллина М.Х. 2005г., Бокова Т., Урсова Н. 2011г.).
По данным Ямпольской Ю.А. (2008г., 2009г.) сохраняется тенденция к снижению силовых возможностей у школьников города Москвы, в большинстве возрастно-половых групп наблюдается дальнейшее уменьшение доли лиц нормального физического развития. Последний факт связан не только с дефицитом массы тела, но и с ее избытком. Причем если у девочек можно констатировать лишь тенденцию к некоторому росту удельного веса отклонений в физическом развитии за счет избытка массы тела, то у мальчиков (особенно в младшем школьном возрасте) распространенность этого отклонения достоверно увеличивается. На фоне продолжающегося снижения силовых возможностей он свидетельствует о проявлении новой формы астенизации подрастающего поколения и нефизиологичном превалировании избыточного жироотложения у мальчиков по сравнению с их сверстницами.
Проведенные исследования в г. Красноярске показали, что избыточная масса тела у детей 7-11 лет встречалась реже, чем дефицит массы тела. В то же время показано, что у школьников от 12 до 15 лет избыточная масса тела встречается чаще (Грицинская В.Л., Галактионова М.Ю., 2008г.) Важной особенностью последнего десятилетия является стремительное увеличение числа и изменение соотношения факторов риска, воздействующих на состояние здоровья детей и подростков, эффективное выявление которых поможет целевому предотвращению развития ожирения (Ануфриева О.А., Гуменюк О.И., 2010г., Вишневская М.Г., Солнцева А.В., 2010г., Волгина С.Я., Валиуллина М.Х., 2005г., Вязова Л.С., Солнцева А.В., 2010г.).
В последние годы появились данные о влиянии питания грудного ребенка на рост, развитие и состояние здоровья в последующей его жизни.
Неправильное, недостаточное или избыточное питание приводит к возникновению дефицита микронутриентов, является фактором риска развития ожирения, сахарного диабета, ранней гипертонии (Кlеinman R.Е.
2000).
Актуальность изучаемой проблемы определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста, снижением общей продолжительности их жизни. Ожирение характеризуется чрезвычайно разнообразными и многочисленными клиническими симптомами - нарушениями функции сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата, частым развитием сахарного диабета, расстройством полового созревания, психическими изменениями (Бутрова С.А., 2000г., Gokbel H., Atas S. 1999., Holtz C., Smit T.M., Winters F.D., 1999.).
Чтобы успешно бороться с избыточным весом, необходимо знать причины его возникновения. Большие надежды в свое время связывались с лептином - гормоном жировой ткани, который был открыт в 1994 году (Samson W.K., Murphy T.C., Robinson D. et al. 1996.). Лептин регулирует образование и накопление жировой ткани в организме, а также половые особенности распределения жировой клетчатки (Garcia-Mayor R.V., Andrade M.A., Rios M. et al. 1997.; Solin M.S., Boll M.J., Robertson I.et al. 1997.).
Спорным остается вопрос о зависимости уровня лептина от объема талии (Soad M.F., Damani S., Ginderich R.L. et al. 2000г.).
Необходимо отметить, что все исследования, посвященные изучению лептина, проводились у взрослых и детей старшего возраста. В доступной нам литературе не встретились работы, в которых бы изучался уровень лептина в плазме крови у детей дошкольного возраста. Кроме того, нет данных о зависимости антропометрических показателей от уровня лептина и инсулина у этих же детей. Так же отсутствуют сведения о распространенности лептинемии и инсулинорезистентности среди детей дошкольного возраста с избыточной массой тела.
Цель исследования:
Разработать комплекс диагностических и профилактических мероприятий по предотвращению развития гормонально-метаболических нарушений у детей дошкольного возраста с избыточной массой тела.
Задачи исследования:
1. Ретроспективно провести анализ раннего онтогенеза для выявления факторов риска, ведущих к формированию избыточной массы тела у детей в дошкольном возрасте.
2. Оценить состояние здоровья детей с избыточной массой тела в дошкольном возрасте.
3. Исследовать гормонально-метаболический статус у детей дошкольного возраста с избыточной массой тела.
4. На основании полученных результатов разработать алгоритм профилактики и ведения детей с избыточной массой тела от рождения к дошкольному возрасту.
Научная новизна 1. Изучены факторы риска формирования избыточной массы тела у детей в зависимости от пола.
2. Выявлена распространенность инсулинорезистентности среди детей 5-6ти лет с избыточной массой тела в городе Смоленске.
3. Впервые выявлены различные значения объема талии при высоких и нормальных показателях уровня лептина в плазме крови у детей дошкольного возраста.
Практическая значимость работы На основании проведенного исследования даны рекомендации по выделению группы риска среди детей дошкольного возраста по развитию абдоминального ожирения.
У детей дошкольного возраста с избыточной массой тела и объемом талии выше нормы, определение лептина, инсулина, НОМА-R будет способствовать раннему выявлению изменений в состоянии гепатобилиарной системы.
Получены данные, которые свидетельствуют о профилактическом влиянии естественного вскармливания на развитие избыточной массы тела у детей.
Положения, выносимые на защиту 1. Формирование избыточной массы тела у детей дошкольного возраста зависит не только от наследственности, но и от комплекса неблагоприятных факторов, воздействующих на ребенка в перинатальном периоде онтогенеза.
2. У детей дошкольного возраста с нарушением гормональнометаболического статуса выявлены нарушения, как в состоянии здоровья, так и в уровне физического развития.
3. Среди детей дошкольного возраста со средним физическим развитием выявлены пациенты с высоким значением объема талии, у которых отмечены нарушения гормонально-метаболического статуса.
Внедрение результатов исследования На основании полученных результатов подготовлены методические рекомендации по алгоритму профилактики формирования избыточной массы тела у детей. Результаты исследования используются в работе детских поликлиник, в учебном процессе кафедры эндокринологии Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (26 апреля 2007г.; апреля 2008г, 22 апреля 2009, 22 апреля 2010.), научно-практической конференции Актуальные вопросы педиатрии (Калининград, 22-23 мая 2009, 21-22 мая 2010), научно-практической конференции Актуальные проблемы педиатрии (Калуга, 10-11 ноября 2009), XIV Конгрессе педиатров России (Москва, 15-18 февраля 2010г), совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, педиатрии с курсом ВПО ФПК, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, детской хирургии, эндокринологии (Смоленск, декабря 2010г.).
Публикации По результатам исследования опубликовано 19 печатных работ, из них 3 работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК; методические рекомендации.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 91 работу отечественных и 95 работ зарубежных авторов, приложения. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования В исследование вошли 160 детей 5-6-ти лет: с избыточной массой тела 90 детей - основная группа. Из них мальчиков Ц63 (70%), девочек - 27 (30%).
Группу сравнения -70 человек составили дети 5-6-ти лет: мальчики Ц(54%), девочки Ц32 (46%). Средний возраст 5,71,1 лет.
Проводилось анкетирование родителей, при которой учитывали сведения о течении беременности и родов, о развитии ребенка, особенностей вскармливания на первом году жизни, характеристику наследственного анамнеза.
При изучении параметров здоровья детей в периоде новорожденности и до первого года жизни сравниваемых групп учитывались:
- данные о состоянии здоровья матерей, уделялось внимание родословной, особенностях акушерского анамнеза, характере течения беременности и родов; - антропометрические показатели при рождении и их динамика к первому году жизни;
- особенности ранней постнатальной адаптации;
- характер вскармливания детей на первом году жизни;
- данные соматического и неврологического статуса.
Возраст матерей на момент родов основной группы: с 16-20 лет - 14 человек (15,5%), с 21-25 лет - 53 (59%), с 26-30 лет - 21 (23,3%), с 31-35 лет - (2,2%). Группы сравнения с 16-20 лет - 12 (17,1%), с 21-25 лет - 47 (67,2%), с 26-30 лет - 11 (15,7%).
Физическое развитие детей в периоде новорожденности и до первого года жизни оценивалось по антропометрическим показателям, перцентильным кривым физическим развития детей (Дементьева Г.М., 1985) и центильным таблицам физического развития детей (В.В.Юрьев и соавт., 2003 г).
В возрасте 5-6 лет у этих же детей проводилась комплексная оценка состояния здоровья с использованием параклинических методов исследования, что в себя включало: оценку физического развития, функциональное состояние органов и систем, наличие хронических заболеваний.
Оценка клинического состояния детей проводилась на основании физикального исследования.
Характеристика физического развития включала в себя оценку по центильным таблицам (В.В.Юрьев и соавт., 2003г), проводимую по двум характеристикам - уровню и гармоничности. За основу уровня физического развития бралась длина тела ребенка в соответствии с возрастом.
Гармоничность физического развития определялась по соответствию антропометрических показателей ребенка (массы тела, обхвата груди и пр.) средним показателям, которые должны были быть при данной длине тела.
Степень избыточной массы тела был определен индексом массы тела (ИМТ) (индекс Кетле), представляющий отношение массы тела в килограммах к значению роста в метрах, возведенных в квадрат и его оценка по номограммам с учетом возраста и пола. Полученные значения используются для оценки ожирения у детей в возрасте от 2-х лет и старше для определенного возраста и каждого пола. Индекс Кетле оценивался по номограммам ИМТ. При определении индекса в пределах 75-90-й процентили ИМТ состояние питания оценивалось как пограничное, свыше 90-й процентили как ожирение. Масса тела детей основной группы находилась в пределах 75-90-й процентилей ИМТ.
Полученные результаты позволили разделить детей на группы с избыточной массой тела и без избыточной массы тела.
Проводилось измерение артериального давления, с использованием возрастных манжеток по методу Н.П. Короткова, которое включало определение САД и ДАД по специальным таблицам процентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента.
Инструментальные методы исследования включали: проведение электрокардиографии, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа).
Запись ЭКГ проводилась на одноканальном аппарате Неаrt-Мirror 3IКО по стандартной методике, регистрировали 12 отведений.
Эхографические исследования паренхиматозных органов проводились на аппарате Аlokа SSD-500, 5,0 МГц-конвексный датчик.
Определение лептина, инсулина проводилось иммуноферментным методом на полуавтоматическом анализаторе ЕLIZA АТ - 3000, ЕLM - 3000 с применением наборов DRG Leptin ELISA, DRG Insulin ELISA (США).
Таблица Объем проведенных исследований.
Истории развития ребенка Группа сравнения Основная группа (Ф-112/у) 70 70 Клиническое исследование Биохимические исследования:
Холестерин 35 Глюкоза 35 Триглицериды 35 Щелочная фосфатаза 35 Гормональные исследования:
ептин 45 Инсулин 30 Инструментальные исследования: 24 ЭКГ УЗИ орг. брюшной полости 26 Для оценки состояния углеводного обмена определяли уровень гликемии натощак, уровень базального иммунореактивного инсулина, индекс инсулинорезистентности (НОМА-R) разработанный D.Маtthews. Индекс инсулинорезистентности (НОМА-R) рассчитывали по формуле: G*INS/22,5, где - G-концентрация глюкозы в плазме натощак (в моль/л), INSконцентрация инсулина в сыворотке натощак (в мкЕД/мл); в норме в допубертатном возрасте значения менее 2 у.ед.
Биохимическое исследование включало, определение: холестерина, триглицеридов, щелочной фосфатазы в сыворотке крови, с использованием наборов АО Vital-diagnostiсs (г. Санкт-Петербург).
Статистический анализ полученных данных обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М), сигмальных отклонений, ошибки средней арифметической (m), статистической значимости (р), сравнение распределений средних величин в группах с помощью критерия Стьюдента (t). Если распределение величин отличалось от нормального, использовали метод непараметрической статистики с помощью критерия Манна-Уитни, определение относительного и абсолютного атрибутивного риска. Статистические характеристики показателей были рассчитаны с использованием статистической программы Microsoft Excell.
Результаты собственных исследований Анализ полученных нами данных показал, что по отцовской линии в семьях мальчиков с избыточной массой тела чаще, чем в группе сравнения, встречается ожирение (17,4%), сахарный диабет (12,6%)и патология ЖКТ (11,0%) (р>0,05).
По материнской линии у мальчиков с избыточной массой тела чаще встречается патология ЖКТ (19,0%) (в группе сравнения 0%). Кроме того, в этих же семьях велика встречаемость сахарного диабета (12,6%), патологии щитовидной железы (12,6%) и ожирения (12,6%), однако статистически значимого отличия получено не было.
В семьях девочек высока встречаемость ожирения (26,0%) и аллергических заболеваний (11,0%) по отцовской линии; сахарного диабета (11,0%), патологии щитовидной железы (37,0%), ожирения (37,0%) и заболеваний нервной системы (26,0%) - по материнской. Можно отметить, что у детей основной группы чаще встречается отягощенная наследственность по эндокринной патологии.
Анализируя данные акушерского анамнеза в зависимости от половой принадлежности новорожденных, было установлено, что анемия (68,2%) и угроза прерывания беременности (62,0%), чаще встречались у матерей мальчиков основной группы, чем у матерей девочек той же группы.
Выявлена высокая частота проведения родостимуляции (86,0%) и операции кесарево сечение (52,3%) у этих же матерей (р<0,01).
Сравнивая акушерский анамнез матерей девочек обеих групп, установлено, что патология беременности и родов чаще встречалась в основной группе. Так, гестоз отмечался в 30% случаев, анемия -14,8%, родостимуляция -37,0%, обвитие пуповины вокруг шеи -18,5%. Вместе с тем, операция кесарево сечение чаще проводилась матерям девочек группы сравнения (50,0%).
Анализируя течение раннего неонатального периода у мальчиков обеих групп, было установлено, что в основной группе достоверно чаще наблюдались ХВУГП (52,3%), неонатальная желтуха (58,7%) и ППЦНС (68,2%) (р<0,05). У девочек основной группы так же чаще встречалась неонатальная затяжная желтуха (свыше 2-х недель) (37,0%) и перинатальное поражение ЦНС (29,6%), чем у девочек группы сравнения (р<0,05).
По данным Ищенко Е.В. и др. (2008г.), у новорожденных детей, перенесших гипоксически-ишемические нарушения в перинатальном периоде, выявляются морфофункциональные изменения паренхимы печени.
Оценивая по центильным таблицам антропометрические показатели детей обеих групп при рождении, было выявлено, что в основной группе достоверно чаще рождались мальчики с высоким ростом и дефицитом массы тела (46,0%), в то время как в группе сравнения - со средним физическим развитием (43,0%).
Начиная с шестимесячного возраста, практически каждый второй мальчик основной группы имел средний рост и избыточную массу тела. В группе сравнения количество детей со средним физическим развитием в шесть месяцев выросло до 76,0%, что, однако достоверно не отличалось от основной группы(50,0%) (р>0,05).
В годовалом возрасте у мальчиков группы сравнения в 82,0% случаев отмечалось среднее физическое развитие, тогда как в основной группе только у 45,0%. Необходимо отметить, что 55,0% мальчиков основной группы в возрасте одного года уже имели избыточную массу тела.
Анализируя антропометрические показатели девочек, было установлено, что при рождении 74,0% детей группы сравнения имели среднее физическое развитие, что достоверно отличалось от основной группы (36,0%) (р<0,05%). В то же время 28,0% девочек основной группы уже при рождении имели средний рост и избыток массы тела, а 16,0% - высокий рост и избыток массы тела.
Начиная с шестимесячного возраста, среди девочек группы сравнения растет количество детей со средним физическим развитием, которое в годовалом возрасте составило 85,0%. В основной же группе к годовалому возрасту количество девочек с дисгармоничным развитием (избыток массы тела) достигло 100%.
Анализируя виды вскармливания детей на первом году жизни, нами было отмечено, что мальчики группы сравнения находились на естественном вскармливании до 1 года в 39,4% случаев, что достоверно не отличалось от мальчиков основной группы (31,7%) (р>0,05). Что касается искусственного вскармливания, то мальчики основной группы достоверно чаще переводились на адаптированные смеси с 3-х и 6-ти месяцев жизни, чем в группе сравнения (р<0,05).
Девочки группы сравнения достоверно чаще получали грудное молоко до 1 года (40,6%), чем девочки основной группы (11,0%). На смешанном вскармливании девочки обеих групп находились одинаково часто (р>0,05).
Анализ данных перевода детей на искусственное вскармливание показал, что в основной группе с 1-го месяца жизни полностью на адаптированные смеси были переведены 14,8% девочек, с 3-х месяцев 22,0%, с 6-ти месяцев 14,8%, что составило 51,6% всех случаев.
Сравнивая полученные данные физического развития детей в зависимости от видов вскармливания на первом году жизни, было отмечено, что количество детей имеющих среднюю массу тела чаще находились на естественном вскармливании до 1 года.
Оценивая физическое развитие этих же детей в обеих группах в дошкольном возрасте, нами было выявлено, что в группе сравнения среднее гармоничное развитие имели 28 детей (40,0%), среднее дисгармоничное (дефицит массы тела) - 28 (40,0%), высокое гармоничное - 11 (15,7%), низкое 3 (4,3%). В основной группе дети имели среднее и высокое дисгармоничное физическое развитие (избыток массы тела) (20% и 80%).
Оценивая состояние здоровья детей основной группы в дошкольном периоде, было установлено, что у мальчиков с ИзМТ чаще встречались синдром вегетативной дисфункции (44,4%), аденоидные вегетации (31,7%), гипертрофия небных миндалин (25,3%), диффузный нетоксический зоб (25,3%) (р>0,05).
У девочек основной группы достоверно чаще встречались синдром вегетативной дисфункции (74,0%)(р<0,05), гипертрофия небных миндалин (62,9%)(р<0,05), диффузный нетоксический зоб (37,0%), аденоидные вегетации (22,2%).
В ходе лабораторно-инструментального исследования патологические изменения со стороны гепатобилиарной системы и поджелудочной железы были диагностированы у 87,5% девочек основной группы и у 18,7% группы сравнения (р<0,01). При этом увеличение печени и поджелудочной железы отмечено у 50% девочек с ИзМТ и только у 18,7% - без избыточной массы тела. В структуре патологии со стороны ГБС у 56,3% девочек с ИзМТ и у 18,7% группы сравнения выявлены перегиб и дискинезия желчного пузыря.
У мальчиков с ИзМТ патологические изменения со стороны гепатобилиарной системы и поджелудочной железы диагностированы в 93,7% случаев. При этом увеличение печени выявлены у 93,7% детей, увеличение поджелудочной железы у 56,3%, что достоверно отличалось от группы сравнения (40,0%) (p<0,05). В структуре патологии со стороны ГБС выявлены перегиб и дискинезия желчного пузыря у 87,5% мальчиков основной группы и у 40,0% группы сравнения.
Оценивая биохимические показатели крови, и объединив эти данные у мальчиков и девочек в связи с отсутствием половых различий, мы отметили, что гиперхолестеринемия встречалась у детей с избыточной массой тела - 65,0%, у детей группы сравнения в 30,0% случаев.
Таблица Средние значения показателей биохимического исследования в сыворотке крови у детей в дошкольном возрасте Показатели Группа сравнения n=35 Основная группа n=О.Холестерин ммоль/л 5,0+0,1 5,5+0,1* Глюкоза ммоль/л 4,5+0,1 4,4+0,Триглицериды ммоль/л 1,1+0,1 0,9+0,Щелочная фосфатаза ед 235+15,3 669+26,7** Примечание. Значимость различий * - р<0,05; ** - р<0,У детей основной группы, отмечены значимо высокие показатели общего холестерина и щелочной фосфатазы, что достоверно отличалось от группы сравнения. Показатели триглицеридов и глюкозы детей обеих групп находились в пределах нормы и их средние значения не отличались между собой (таблица 2) При анализе ЭКГ у мальчиков основной группы были установлены проявления вегетативной дисрегуляции деятельности сердца, обусловленные повышенным тонусом блуждающего нерва - в 26,3% случаев у них была выявлена синусовая брадикардия, в 53,0% случаев синусовая аритмия. Были выявлены нарушение проводимости по правой ножке пучка Гисса (21,0%), нарушение атриовентрикулярной проводимости (5,2%). Так же, у этих же мальчиков чаще, чем в группе сравнения, выявлялся синдром ранней реполяризации желудочков (31,0%).
У девочек основной группы также выявлены нарушения проводимости по правой ножке пучка Гисса (33,0%) и нарушения процессов реполяризации (33,0%), синусовые брадикардии (33,0%).
Анализируя полученные результаты оценки артериального давления, отмечено, что показатели САД и ДАД у всех детей находились в пределах нормы и лишь у одного ребенка основной группы (мальчик) выше перцентиля (2,5%).
Таким образом, проведенное нами исследование детей обеих групп в дошкольном возрасте выявило нарушения со стороны ЖКТ в виде дисфункции билиарной системы у детей с избыточной массой тела, что требует коррекции при ведении таких пациентов.
Гормональное исследование детей показало, что в основной группе значения лептина выше нормы встретились в 63,3% случаев, что достоверно отличалось от группы сравнения (17,7%)(р<0,05)(рис.1). Средние значения показателей также оказались достоверно выше (p<0,05) в основной группе, чем в группе сравнения (таблица 3).
82,3 63, р<0,норма 17,36,выше нормы % выше нормы норма группа сравнения основная группа Рис. 1. Содержание лептина у детей группы сравнения и основной группы в дошкольном возрасте.
Выявленные нами повышенные значения лептина в сыворотке крови, возможно, объясняются так же погрешностью питания, т.е. употреблением большого количества высококалорийной и углеводной пищи, низкой физической активностью детей, увеличением времени пребывания у телевизора или компьютера, малоподвижными играми.
Таблица Средние значения показателей гормонов в дошкольном возрасте у детей групп сравнения и основной.
Показатели Группа сравнения Основная группа Достоверность Лептин, нг/мл 8,5+1,3 13,9+1,4 р<0,n=45 n=Инсулин, 9,4+0,6 12,4+1,2 р<0,мкЕД/мл n=30 n=НОМА-R, ед 1,9+0,1 2,6+0,2 р<0,n=30 n=Результаты нашего исследования показали, что у детей основной группы с повышенным уровнем лептина средние значения массы тела и объема талии оказались достоверно больше (p<0,01), чем у детей этой же группы, но с нормальным содержанием лептина.
В то же время у детей с избыточной массой тела и нормальным содержанием лептина в плазме крови, антропометрические показатели (масса, рост, объем талии) были достоверно больше (p<0,01), чем у детей группы сравнения.
Анализируя и сравнивая антропометрические показатели у детей без избыточной массы тела, мы отметили достоверно высокие средние значения объема талии (p<0,05) у пациентов данной группы с повышенным уровнем лептина. При этом масса тела и рост детей с различным уровнем лептина статистически не различались между собой (p>0,05).
В ходе проведенного исследования было отмечено, что гиперинсулинемия встретилась у детей с избытком массы тела в 21% случаев. У детей группы сравнения показатели инсулина находились в пределах нормы. Средние значения показателя также были достоверно выше у детей с избыточной массой тела (таблица 3).
Что касается значений физического развития детей в зависимости от уровня инсулина, не было выявлено отличий. У детей основной группы средние значения массы тела, роста, объема талии не зависели от уровня показателя инсулина. Вместе с тем, необходимо отметить, что антропометрические показатели детей основной группы, как с повышенным уровнем инсулина, так и с нормальным, были достоверно больше, чем у детей группы сравнения.
У детей с избыточной массой тела была выявлена положительная корреляционная связь между показателями инсулина и лептина (r=+0,47, р<0,05).
Оценивая инсулинорезистентность с помощью параметра НОМА-R, мы выявили его значения выше нормы у 36,0% детей с избыточной массой тела.
В группе сравнения данный параметр у всех детей находился в пределах нормы. Анализ антропометрических показателей детей в зависимости от значений показателя HOMA-R не выявил отличий в основной группе. Вместе с тем, масса тела, рост, объем талии у детей с избыточной массой тела, как с высоким значением HOMA-R, так и с нормальным, были достоверно больше, чем у детей группы сравнения.
По данным Dе Соurten М. и соавт. (1997), связь уровня лептина с чувствительностью к инсулину указывает на то, что гиперлептинемия является частью метаболического синдрома.
В ходе исследования были рассчитаны относительные показатели, характеризующие роль клинико-анамнестических факторов риска в возникновении избыточной массы тела.
Таблица Роль факторов риска в возникновении избыточной массы тела у детей Факторы риска n=90 ОР АР АФ Дост-ть неонатальная желтуха 7,3 45 0,86 р<0,ППЦНС 0 56 0 р<0,дефицит массы тела при 4,6 32 0,78 р<0,рождении отягощенная 11,3 74 0,91 р<0,наследственность по эндокринной патологии Значительная роль в возникновении данного состояния отмечена при отягощенной наследственности по эндокринной патологии, патологического течения раннего неонатального периода. Были выявлены относительный и абсолютный атрибутивные риски, атрибутивная фракция данных (таблица 4).
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что у детей дошкольного возраста с ИзМТ, встречается отягощенность наследственного, акушерского анамнезов, возраст матерей старше 26 лет, патологическое течение раннего неонатального периода, ранний перевод на искусственное вскармливание на первом году жизни. В дошкольном возрасте выявляются такие нарушения в состоянии здоровья, как патология гепатобилиарного тракта. Все эти данные необходимо учитывать при проведении диспансеризации и профилактике формирования хронических заболеваний.
Кроме того, у детей при проведении профилактических осмотров (приказ МЗ №60 от 1995г., приказ №621 от 2003г) в обязательном порядке необходимо измерение объема талии, которое позволит выделить группу пациентов, нуждающихся в определении лептина в плазме крови. Это, в свою очередь, позволит вовремя назначить диетотерапию и комплекс физических упражнений для предотвращения в дальнейшем формирования нарушений гормонально-метаболического статуса у детей и профилактике развития ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии.
Алгоритм профилактики формирования избыточной массы тела у детей дошкольного возраста Отягощенный семейный анамнез по эндокринной патологии (сахарный диабет, ожирение), возраст матери старше 26лет.
ПП НС + затяжная неонатальная желтуха патологическое течение беременности и родов.
рекомендовать естественное вскармливание до года УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, ЭКГ.
б/х (холестерин, ТГ, ЩФ, АЛТ, АСТ), возраст 3-6 мес.
измерение объема талии и его оценка по центильным таблицам при профилактических осмотрах с 2-х лет нормальная масса тела + избыточная масса тела увеличение объема талии определение лептина определение лептина, инсулина, УЗИ печени, ж/п, подж.железы сахар крови, НОМА-R б/х (о.холестерин, ТГ, ЩФ), ЭКГ УЗИ печени, ж/п, подж.железы б/х (о.холестерин, ТГ, ЩФ), ЭКГ лептин лептин в норме выше нормы контроль комплекс специальных физических упражнений, антропометрических диетотерапия показателей Оценка эффективности проводимых комплексных мероприятий по нормализации объема талии, уровня лептина и инсулина.
уменьшение объема талии, уменьшение объема талии избыток массы тела нормализация уровня лептин выше нормы без динамики лептина рациональное питание, физические упражнения, консультация эндокринолога контроль антропометрических показателей Рисунок. Выводы 1. Факторами риска развития избыточной массы тела у детей дошкольного возраста являются высокое дисгармоничное физическое развитие (дефицит массы тела) при рождении, ППЦНС, затяжная неонатальная желтуха, возраст матерей старше 26 лет, отягощенная наследственность по эндокринной патологии.
2. Профилактикой формирования избыточной массы тела у детей с факторами риска является, естественное вскармливание.
3. Для детей дошкольного возраста с избыточной массой тела характерно преобладание патологии желудочно-кишечного тракта (дисфункция гепатобилиарного тракта у мальчиков в 74,6% случаев, у девочек в 92,5%, хронический гастрит у мальчиков - 14,2%, у девочек - 11%).
4. Распространенность гиперлептинемии среди детей 5-6-ти лет с избыточной массой тела, как среди девочек, так и мальчиков, составила 63,3%, гиперинсулинемии - 21,0%, инсулинорезистентность - 36,0%.
5. У детей без избыточной массы тела с высоким уровнем лептина средние значения объема талии достоверно больше, чем у детей этой же группы, но с нормальным уровнем лептина.
6. Предложен алгоритм профилактики избыточной массы тела у детей от рождения к дошкольному возрасту.
Практические рекомендации 1. Для ранней диагностики избыточной массы тела рекомендовать участковым педиатрам, врачам детских дошкольных учреждений и школ у всех детей при профилактических осмотрах проводить измерение объема талии и его оценку по центильным таблицам.
2. При выявлении у детей изменений значений объема талии выше нормы показано определение лептина в плазме крови с последующей коррекцией диетотерапии и оптимизации физической активности.
3. Детям с избыточной массой тела имеющих факторы риска, необходимо при профилактических осмотрах проводить контроль объема талии, с последующей консультацией эндокринолога.
4. Детям с избыточной массой тела показано проведение УЗИ органов брюшной полости, биохимическое исследование (общий холестерин, глюкоза, ТГ, ЩФ), наблюдение гастроэнтеролога с целью профилактики формирования патологии билиарного тракта.
5. Предложенный алгоритм профилактики избыточной массы тела у детей включает в себя: естественное вскармливание; определение метаболического статуса новорожденным с факторами риска (общий холестерин, триглицериды, АЛТ, АСТ, ЛДГ); измерение объема талии и его оценку по центильным таблицам; диетотерапию и оптимизацию физической активности на фоне повышенного уровня лептина;
консультацию эндокринолога при неэффективности проведенных мероприятий.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Понкратьева О.В. Особенности пре- и постнатального развития детей дошкольного возраста с нормальной и избыточной массой тела на первом году жизни. /О.В. Понкратьева, Т.А. Маркова //Научно практический журнал Вопросы детской диетологии. - Москва, - 2009. - С.21-24.
2. Понкратьева О.В. Оценка состояния гепатобилиарной системы у детей дошкольного возраста в зависимости от уровня лептина. / О.В.
Понкратьева, В.И. Новиков, Т.А. Маркова // Врач-Аспирант. - Москва, - 2011. №6.1(49) - С. 131-136.
3. Понкратьева О.В. Оценка показателей физического развития детей дошкольного возраста в зависимости от уровня лептина, инсулина в плазме крови. /О.В. Понкратьева, В.И. Новиков, Т.А. Маркова //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - Москва, - 2012. №1 - С. 81-84.
4. Понкратьева О.В. Особенности физического развития на первом году жизни мальчиков дошкольного возраста с избыточной массой тела. /О.В.
Понкратьева, Т.А. Маркова // Научно-практическая конференция педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии. - Москва, 2007. - С.111-112.
5. Понкратьева О.В. Особенности физического развития на первом году жизни девочек дошкольного возраста с избыточной массой тела. /О.В.
Понкратьева, Т.А. Маркова //Научно-практическая конференция педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии. - Москва, 2007. - С.111.
6. Понкратьева О.В. Особенности раннего онтогенеза у мальчиков дошкольного возраста с избыточной массой тела. /О.В. Понкратьева, Т.А.
Маркова //Научно-практическая конференция педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии. - Иваново, 2008. - С.109.
7. Понкратьева О.В. Особенности раннего онтогенеза у девочек дошкольного возраста с избыточной массой тела. /О.В. Понкратьева, Т.А.
Маркова //Научно-практическая конференция педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии. - Иваново, 2008. - С.110.
8. Понкратьева О.В. Состояние здоровья детей дошкольного возраста с избыточной массой тела. /О.В. Понкратьева, Т.А. Маркова //Тезисы докладов 60 студенческой научной конференции л36 конференции молодых ученых. - Смоленск, 2008. - С.178-180.
9. Понкратьева О.В. Оценка состояния здоровья детей дошкольного возраста с избыточной массой тела. /О.В. Понкратьева, Т.А. Маркова //Научно-практическая конференция педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии. - Иваново, 2008. - С.109-110.
10. Понкратьева О.В. Состояние здоровья и характер питания на первом году жизни детей с избыточной массой тела в дошкольном возрасте. /О.В.
Понкратьева, Т.А. Маркова //ХII Конгресс педиатров России Актуальные проблемы педиатрии. - Москва, 2008. - С.315.
11. Понкратьева О.В. Особенности раннего онтогенеза у мальчиков дошкольного возраста с нормальной и избыточной массой тела. /О.В.
Понкратьева, Т.А. Маркова //ХVI Съезд педиатров России Актуальные проблемы педиатрии. - Москва, 2009. - С.212.
12. Понкратьева О.В. Питание детей дошкольного возраста с нормальной и избыточной массой тела на первом году жизни. /О.В. Понкратьева, Т.А.
Маркова //Материалы ХVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. - Москва, 2009. - С.109-110.
13. Понкратьева О.В. Состояние здоровья детей с нормальной и избыточной массой тела в дошкольном периоде. /О.В. Понкратьева, Т.А.
Маркова, Т.Г. Аскерко, В.М. Ефимова //Сборник материалов конференции Актуальные вопросы педиатрии. - Калининград, 2009. - С.124-125.
14. Понкратьева О.В. Зависимость показателей физического развития и АД от уровня лептина, инсулина у детей дошкольного возраста с избыточной массой тела. /О.В. Понкратьева, Т.А. Маркова, В.И. Новиков//Сборник материалов конференции Актуальные вопросы педиатрии. - Калининград, 2010. - С.125.
15. Понкратьева О.В. Гормонально-метаболические нарушения у детей дошкольного возраста с избыточной массой тела. /О.В. Понкратьева, Т.А.
Маркова, В.И. Новиков //Сборник материалов конференции Актуальные вопросы педиатрии. - Калининград, 2010. - С.56-60.
16. Понкратьева О.В. Зависимость показателей физического развития от уровня лептина, инсулина у детей дошкольного возраста с избыточной массой тела. /О.В. Понкратьева //Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск. - 2010. - С.80-82.
17. Понкратьева О.В. Показатели физического развития детей дошкольного возраста в зависимости от уровня лептина, инсулина. /О.В.
Понкратьева, В.И. Новиков, Т.А. Маркова //Сборник материалов ХV Конгресса педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии. - Москва, 2011. - С.683.
18. Понкратьева О.В. Значение определения лептина и инсулина у детей дошкольного возраста с нормальной и избыточной массой тела. /О.В.
Понкратьева, В.И. Новиков, Т.А. Маркова //Сборник материалов ХV Конгресса педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии. - Москва, 2011. - С.684.
19. Понкратьева О.В. Алгоритм профилактики формирования избыточной массы тела у детей дошкольного возраста. /О.В. Понкратьева, В.И. Новиков, Т.А. Маркова //Методические рекомендации. - Смоленск, 2011.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ- артериальная гипертензия АЛТ- аланинаминотрансфераза АСТ- аспартатаминотрансфераза АР- абсолютный атрибутивный риск АФ- атрибутивная фракция ЖКТ- желудочно-кишечный тракт ИМТ- индекс массы тела ИзМТ- избыточная масса тела ЛДГ- лактатдегидрогеназа МФН- морфофункциональная незрелость ОПВ- околоплодные воды ОТ- объем талии ОБ- объем бедер ОТ- относительный риск ППЦНС- перинатальное поражение центральной нервной системы СД- сахарный диабет ТГ- триглицериды УЗИ- ультразвуковое исследование ХВУГП- хроническая внутриутробная гипоксия плода ЩФ- щелочная фосфатаза ЭКГ- электрокардиограмма НОМА-R- индекс инсулинорезистентности
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине