Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
МУРАДОВА ДИЛОРОМ БАХРОМОВНА
ОСОБЕННОСТИ ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
14.01.01 - Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Душанбе - 2012 г.
Работа выполнена в Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Курбанова Муборак Хасановна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Мухаммадиева Саодатхон Мансуровна
кандидат медицинских наук, доцент
Узакова Урунбиш Джурабаевна
Ведущее учреждение:
ФГУ научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития
Защита диссертации состоится л29 марта 2012 г. в л14.00 часов на заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734002, г.Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.
Автореферат разослан л27 февраля 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
старший научный сотрудник
кандидат медицинских наук Т.В. Атаджанов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В последние годы все чаще в литературе обсуждаются вопросы лечения и профилактики заболеваний молочных желез, в связи с увеличением частоты развития как доброкачественных, так и злокачественных заболева-ний молочных желез у женщин различных возрастных групп, в том числе и у подростков (Гуркин Ю.А., 2000; Яковлева Э.Б., 2001, 2006).
Дисгормональные заболевания молочных желез составляют значительную проблему медицины и относятся к наиболее распространенной патологии у женщин репродуктивного возраста, составляя 36-95% (Бурдина Л.М., 2004). В структуре заболеваний женского населения Республики Таджикистан патологические процессы молочной железы выявляются с частотой 13,5-30% (Болиева Г.У., 2006; Толибова Л.Х., 2008). Диффузные дисгормональные заболевания молочных желез различной степени тяжести проявляются более чем у 50% женщин, чаще всего в возрасте 30-50 лет (Пушкарев С.В. и соавт., 2003).
Многие патологические процессы в молочных железах, которые считались результатом воспаления или новообразованиями, в настоящее время рассматриваются как результат изменений в ткани молочной железы вследствие нейрогормональных нарушений (Гуркин Ю.А., 2000; Назаренко Т.А., 2004). Изучение физиологи-ческих процессов, происходящих в молочных железах здоровых женщин, показало, что эти процессы тесно связаны с циклическими изменениями функции репродуктивной системы. Эти данные позволили предположить высокую вероятность возникновения патологических процессов в молочных железах при эндокринных заболеваниях, развивающихся в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной системы (Радзинский В.Е., 2005; Серов В.Н. и соавт., 2004).
Разнообразные виды и формы мастопатий с их характерными клиническими проявлениями и морфологическими особенностями обусловлены нарушениями нейрогуморальных корреляций в организме. Одной из наиболее частых причин развития патологии молочных желез в период полового созревания считают нарушения функции эндокринной системы (гипофиза, яичников, коры надпочеч-ников, щитовидной железы).
Не существует единого мнения о развитии дисгормональных заболеваний молочных желез. В патогенезе дисгормональных гиперплазий молочных желез одни авторы отводят большую роль гиперэстрогении, другие - нарушениям секреции тиреотропных гормонов, пролактина, лютеинизирующего гормона (Уварова Е.В. и соавт., 2006; Филиппов О.С., 2008). Учитывая, что Республика Таджикистан является эндемичным регионом по заболеваниям щитовидной железы, необходимо учитывать отрицательное влияние дефицита йода на становление и состояние репродуктивной функции, особенно у девочек и девушек, а также риск развития дисгормональных заболеваний молочных желез.
Различные заболевания гениталий (поликистоз яичников, воспалительные заболевания яичников) и щитовидной железы (хронический аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб, гипотиреоз), обуславливая нарушения гормонального баланса, влияют на состояние молочных желез. Эффективность лечебных мероприятий при дисгормональных заболеваниях молочных желез во многом зависит от адекватности лечения фоновой патологии.
Не изученными остаются предрасполагающие факторы, влияющие на развитие патологических изменений в молочных железах. Отсутствие комплексного подхода к диагностике, тактике ведения девочек и девушек с гинекологическими заболеваниями в сочетании с патологией молочных желез, а также необходимость оказания специализированной помощи, указывают на необходимость оптимизации диагностических, лечебных и профилактических подходов к лечению дисгормональных заболеваний молочных желез у девочек и девушек и актуальность настоящих исследований.
Цель. Оценить состояние молочных желез у девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями и разработать алгоритм обследования, лечения и профилактических мер.
Задачи исследования:
1. Выявить факторы риска развития заболеваний молочных желез у девушек-подростков.
2. Изучить особенности структуры патологии молочных желез у девушек-подростков, используя клинические, гормональные, ультразвуковые методы исследования.
3. Установить особенности течения дисгормональных заболева-ний молочных желез у девушек-подростков с гинекологической и соматической патологией.
4. Разработать алгоритм обследования, лечения и профилакти-ческих мер у девушек-подростков, страдающих сочетанными заболеваниями молочных желез и органов гениталий.
Научная новизна исследования.
Впервые в условиях Республики Таджикистан проведено изучение структуры заболеваний молочных желез у девочек и девушек с гинекологической патологией. Обоснована необходимость изучения состояния гормонального статуса, щитовидной железы, печени и желчевыводящих путей. Доказана эффективность диагностической значимости самообследования молочных желез, УЗИ в комплексном обследовании девочек-подростков. Выявлена тесная корреляция между возникновением дисгормональных изменений в молочных железах и повышением соотношения эстрадиола и прогестерона. При узловых формах мастопатии у девушек- подростков установлена эффективность щадящего метода хирургического лечения - секторальной резекции молочной железы.
Практическая значимость исследования
Изучена структура диффузных и очаговых изменений молочных желез у девушек-подростков. Показано, что ультразвуковой метод исследования у девочек-подростков является наиболее информатив-ным. Полученные результаты указали на доступность и неинвазив-ность методов обследования молочных желез у девочек и девушек с гинекологическими заболеваниями, таких как пальпация и само-обследование молочных желез, а также ультразвуковое исследова-ние. Учитывая лучевую нагрузку на организм девушек-подростков, применение маммографии рекомендовано только в случаях подозре-ния на злокачественную опухоль.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В структуре заболеваний молочных желез у девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями превалируют диффузные формы мастопатии, сопровождающиеся существенными функциональными нарушениями со стороны щитовидной железы, печени и желчевыводящих путей, которые требуют определенной коррекции в процессе комплексного лечения.
2. В алгоритм обследования девочек-подростков с гинекологи-ческими заболеваниями в сочетании с патологией молочных желез необходимо включить пальпацию молочных желез (самообследо-вание), ультразвуковое исследование и гормональное обследование, как наиболее информативные и неинвазивные методы исследования.
Внедрение результатов работы в практику
Предложенные методы обследования и диагностики дисгормо-нальных заболеваний молочных желез у девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями внедрены в работу Националь-ного центра репродуктивного здоровья в Молодежном медицинско- консультативном центре, в репродуктивных Центрах Восейского, Шурабадского районах, в родильных домах и Городском центре репродуктивного здоровья г. Куляба.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010), на V конгрессе акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010), на конференции молодых ученых и специалистов Республики Таджикистан (Душанбе, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ: из них одни методические рекомендации, 1 рационализаторское предложе-ние.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 127 страницах машино-писного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего источников на русском и иностранных языках. Представленный материал иллюстрирован 18 таблицами и 17 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Проведено клинико-лабораторное обследование 178 девочек и девушек-подростков, обратившихся в отделение детской гинеко-логии НИИ АГиП. Из них: 20 здоровых девушек - контрольная группа, 16 - с преждевременным телархе и 142 - с различными формами заболеваний молочных желез. У всех пациенток основной группы были диагностированы заболевания молочных желез в сочетании с патологией органов гениталий. Все основные методы обследования проводились в присутствии родителей, а некоторые диагностические манипуляции и вмешательства при письменном согласии родителей. Обследование начинали с опроса, включающего жалобы, анамнез жизни и заболевания. Обращали внимание на возраст, здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, тщательно выясняли перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, раннем и более позднем возрасте. Особое внимание уделяли периоду полового созревания. Подробно останавливались на периоде становления менструальной функции девочки. Выясняли возраст становления вторичных половых признаков, их последовательность, возраст наступления менархе, продолжительность менструации, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), общее состояние до и после менструации, выясняли условия быта, питания, учебную и физическую нагрузку, общесоматические заболевания.
Объективное обследование девочки начинали с основных показателей её физического развития с учётом возраста. Оценивали внешний вид больных, массу тела, рост, степень полового развития, обращали внимание на состояние кожи, характер оволосения, развития подкожно-жировой клетчатки и молочных желез.
Степень полового развития выражается формулой: Ма, Ах, Р, Ме, где
Ma - молочные железы
Ax - подмышечное оволосение
Р - лобковое оволосение
Ме - возраст менархе.
Для оценки степени выраженности вторичных половых признаков использовали четырехбалльную систему:
МаоАхоРо - отсутствие подмышечного и лобкового оволосения (до 10 лет);
Ma1Ax1P1 - молочная железа представлена грудной почкой, единичные прямые волосы в подмышечной впадине и на лобке; припухание увеличенного в размерах околососкового кружка, который вместе с соском имеет форму конуса (10-12 лет);
Ма2Ах2Р2 - умеренное подмышечное и лобковое оволосение; молочные железы конусообразны с большой ареолой бледно-розового цвета и плоским соском (12-13 лет);
Ма3Ах3РЗ - выраженное подмышечное и лобковое оволосение, молочные железы округлой формы, ареола пигментирована, сосок возвышается над сосковым кружком (14 и более лет).
Для оценки физического развития девочек использовали морфограммы, которые строятся на основании антропометрических данных: рост стоя (Р), окружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (Г), размер таза (Т), в том числе и ширина таза (межвертельный размер), и сумме основных ее 4-х размеров. Для учета возрастных изменений пропорций тела введена шкала календарного возраста (В). Рост стоя (в см) измеряли ростомером, окружность грудной клетки (в см) сантиметровой лентой на уровне нижнего угла лопаток и под молочными железами на уровне мечевидного отростка и над молочными железами, размеры таза измеряли тазомером (в см); сумма 4-х основных размеров: с. externa, d. spinarum, d. cristarum, d.trochanterica - позволяла наиболее полно охарактеризовать развитие таза.
Специальное обследование девочки проводили в следующей последовательности:
1) осмотр и оценка степени развития вторичных половых признаков;
2) осмотр, пальпация и перкуссия живота, при подозрении на опухоль;
3) осмотр наружных половых органов;
4) вагиноскопия;
5) ректо-абдоминальное исследование.
Важным методом исследования в диагностике гинекологичес-ких заболеваний гипоталамического характера является рентгено-графия черепа и турецкого седла.
Определение гормонов в сыворотке крови. Наряду с измерением базальной температуры и мониторингом фолликул, состояния М-эхо, был изучен гормональный профиль 30 больных с заболеваниями молочных желез. Определяли содержание гонадо-тропных гормонов - ФСГ, ЛГ, стероидных гормонов: эстрадиола (Э2), прогестерона (П) в плазме периферической крови. Забор крови производили с 9 до 10 часов утра натощак путем пункции локтевой вены на 5-7, 17-21 день от момента последнего менструального кровотечения. Исследования проводились в лаборатории Таджикс-кого НИИ АГиП, методом иммуноферментного анализа с использованием КТГ-наборов Амершам (Великобритания).
Эндоскопические методы исследования. апароскопию Ц осмотр органов брюшной полости на фоне пневмоперитонеума, использовали для выяснения и дифференциальной диагностики опухолей яичников с другими образованиями малого таза, а также аномалиями развития органов гениталий.
Ультразвуковое исследование молочных желез и органов малого таза проводилось в отделении функциональной диагностики при НИИ АГиП. В последние годы в практической гинекологии детей и подростков стало широко применяться ультразвуковое исследование органов малого таза в связи с его безопасностью, безболезненностью и возможностью динамического наблюдения. УЗИ позволяло не только выявлять патологию органов гениталий и молочных желез, но и давало возможность проводить динамическое наблюдение за эффективностью консервативного лечения, а также целесообразность проведения оперативного лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ клинико-анамнестической характеристики жалоб девушек-подростков с дисгормональными заболеваниями молочных желез в сочетании с гинекологическими заболеваниями позволил установить, что наиболее частой причиной обращения данной категории больных являлись различного рода жалобы.
Как видно из данных, представленных на рисунке 1, в 73,6% случаев в группе девочек от 13 до 15 лет и в 94,4% в группе девушек от 15 до 18 лет жалобами являлись боли в молочных железах, нагрубание в молочных железах в 66 и 65.2% соответственно, выделения из сосков 7,5 и 11,2%, бессимптомное течение в 26,4 и 5,6% случаев, соответственно, в обеих группах.
Рис. 1. Частота выявленных жалоб и клиническая симптоматика.
С целью уточнения факторов, явившихся возможной причиной ГП молочных желез и органов гениталий, нами проведен анализ перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагениталь-ных заболеваний.
Таблица 1
Структура и частота гинекологических заболеваний
у обследованных девушек основной группы на момент обследования
Нозология | I группа (n=53) | II группа (n=89) | Всего (n=142) | |||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
Сальпингооофариты | 10 | 18,85,4 | 19 | 21,34,3 | 29 | 20,43,3 |
Альгодисменорея | 18 | 33,96,5 | 28 | 31,44,9 | 46 | 32,43,9 |
Киста яичника | 7 | 13,24,6* | 26 | 29,24,8* | 33 | 23,23,5 |
Вульвовагинит | 20 | 37,76,6 | 23 | 25,84,6 | 43 | 30,33,8 |
Аменорея | 4 | 7,53,6 | 11 | 12,33,4 | 15 | 10,52,5 |
Гиперполименорея | а | а | 6 | 6,72,6 | 6 | 4,21,6 |
Олигоменорея | 6 | 11,34,3 | 12 | 13,43,6 | 18 | 12,72,7 |
МКПП | 13 | 24,55,9** | 3 | 3,31,9** | 16 | 11,32,6 |
СПКЯ | 5 | 9,44,0 | 16 | 17,94,0 | 21 | 14,82,9 |
*p<0,05; **p<0,01
Как видно из данных, приведенных в таблице 1, наиболее часто встречается альгодисменорея 46 (32,3%), которая свидетельствует о гормональном дисбалансе, вульвовагиниты с частотой 43 (30,2%). Примечательным является достаточно высокая частота синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) 21 (14,8%), кисты яичника 33 (23,2%), а также маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) 16 (11,3%).
Ведущее место среди экстрагенитальной патологии занимают заболевания щитовидной железы, выявленные у 86 (60,5%) пациенток. Это обстоятельство еще раз доказывает, что наша республика относится к региону йодной недостаточности, которая вызывает ряд заболеваний, связанных не только с дефицитом йода, но и, нарушая гомеостаз, влияет на репродуктивное здоровье девушек. По частоте второе место занимает анемия 68 (47,8%). Из приведенных данных видно, что в наших наблюдениях достаточно высока частота дефицита массы тела 36 (25,3%), кариеса 34 (23,9%), заболевания почек 27 (19,0%), печени и желчевыводящих путей 24 (16,9%), а также глистной инвазии 23 (16,2%).
Таблица 2
Форма мастопатии
Форма | I группа (n=53) | II группа (n=89) | Всего (n=142) | |||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
Диффузная мастопатия | 45 | 84,94,9** | 55 | 61,75,1** | 103 | 72,43,8 |
Узловая мастопатия | 7 | 13,24,6** | 32 | 35,95,0** | 39 | 27,53,7 |
**p<0,01
Объективным осмотром и пальпацией молочных желез 142 пациенток было установлено, что гиперпластические процессы (ГП) у них представлены диффузными и локальными формами фиброзно-кистозной мастопатии, а также фиброаденомами. В структуре ГП молочных желез преобладали диффузные формы мастопатии (103 (72,4%)). В толще ткани молочных желез у 39 (27,4%) пациенток определялись очаги уплотнений от мелкозернистых до более крупного калибра, обуславливающие узловую форму мастопатии. При осмотре они определялись в виде упруго-эластичных, умеренно подвижных образований, поддающихся компрессии. 23 (54,7%) пациентки никогда ранее не отмечали у себя наличие отделяемого из сосков, тогда как у 14 (33,3%) пациенток при надавливании на сосок появлялась прозрачная, темно-красная и светло-зеленая жидкость. Отделяемое из молочных желез было подвергнуто цитологическому исследованию. В результате у 4 пациенток обнаружены макрофаги, у 10 - элементы воспалительного процесса.
При осмотре регионарных лимфатических узлов у 3 пациенток выявлено увеличение подмышечных групп. Пункция лимфоузлов в 1 случае выявила гиперплазию лимфоидной ткани, в 2 случаях в пунктате присутствовали элементы воспалительного процесса.
Данные осмотра позволили установить, что в структуре заболеваний молочных желез превалируют диффузные формы, при этом имеет место прямая зависимость тяжести клинических проявлений от анамнеза девушек.
Все пациентки были подвержены УЗ исследованию молочных желез. Необходимо отметить, что результаты, полученные при УЗИ, отличались от данных везикального осмотра. При УЗИ молочных желез 103 (72,5%) случая соответствовали картине диффузной мастопатии, у 39 (27,4%) - узловой форме.
На УЗИ картине обследованных с диффузной мастопатией отмечалось преобладание и гиперплазия железистой ткани в виде гипо- и гиперэхогенных очагов.
Таким образом, УЗ исследование позволило выявить патологию молочных желез в 100% случаев. Метод ультразвуковой диагностики широко распространён, высокоинформативен, экономичен, безвреден, не требует специальной подготовки, в связи с чем может быть использован многократно у одной пациентки, тем более у девушек. Наиболее информативным УЗИ является при выявлении узловых образований как солидного, так и кистозного строения, при оценке соотношения различных тканевых компонентов, составляю-щих молочную железу. В ряде случаев ультразвуковое исследование по своей результативности превосходит маммографию: при исследовании плотных молочных желез у девушек и молодых женщин, имеющих фиброзно-кистозную мастопатию.
Результаты обследования девушек-подростков показали, что в зависимости от локализации при аденоматозной, фиброзной и смешанной форме диффузной мастопатии идет поражение обеих молочных желез 7 (4,9%), 20 (14,8%), 40 (28,7%) соответственно. Второе место по частоте поражения занимает одностороннее поражение левой молочной железы 8 (5,6%), 7 (4,9%), 13 (9,1%) соответственно. Мастопатия добавочной молочной железы зарегист-рирована у 3 (2,1%) пациенток. При узловой форме мастопатии, при фиброаденоматозе поражается чаще левая молочная железа - в 8 (5,6%) случаев. При фиброаденоме также идет поражение левой молочной железы у 13 (9,1%).
Учитывая сочетание заболеваний молочных желез у девушек-подростков с гинекологической патологией, нами проведен анализ сочетания как диффузных, так и узловых форм мастопатии с гинекологическими заболеваниями.
Все обследованные пациентки имели гинекологические заболе-вания как перенесенные, так и на момент обследования. Приведен-ные данные свидетельствуют о том, что у 26 (18,3%) девушек узловая форма мастопатии сочеталась с воспалительными заболева-ниями половых органов в 57,1 и 15,6% в обеих группах; второе по частоте место занимают различные формы нарушения менструаль-ной функции. Наши данные подтверждаются данными многих исследователей, которые считают, что патология молочных желез связана с гормональным дисбалансом.
Рис. 2. Сочетание узловой формы мастопатии
с гинекологическими заболеваниями.
Совсем иная картина прослеживается при анализе гинекологи-ческих заболеваний при диффузных формах мастопатии (табл. 3).
У 69 (48,5%) девушек диффузные формы мастопатии сочетались с различными формами нарушения менструальной функции, далее по частоте идут киста яичника 30 (21,1%), вульвовагиниты 23 (16,1%) и синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - 18 (12,6%).
Таблица 3
Сочетание диффузной формы мастопатии
с гинекологическими заболеваниями
Нозология | I группа (n=53) | II группа (n=89) | Всего (n=142) | |||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
Сальпингооофариты | 6 | 13,34,3 | 10 | 18,13,3 | 16 | 11,22,6 |
Альгодисменорея | 18 | 40,16,5 | 21 | 46,64,5 | 39 | 27,43,7 |
Киста яичника | 7 | 15,54,6 | 23 | 25,84,6 | 30 | 21,13,4 |
Вульвовагинит | 8 | 17,74,9 | 17 | 31,84,1 | 23 | 16,13,0 |
Олигоменорея | 8 | 14,53,0 | 8 | 5,61,9 | ||
Гиперполименорея | 1 | 1,81,1 | 1 | 0,70,7 | ||
Аменорея | 1 | 2,21,9 | 6 | 10,92,6 | 7 | 4,91,8 |
МКПП | 13 | 28,85,9** | 1 | 1,81,1** | 14 | 9,82,5 |
СПКЯ | 5 | 11,14,0 | 13 | 23,63,7 | 18 | 12,62,7 |
**p<0,01
Достаточно высока частота нарушения менструальной функции, которая отмечается при диффузной форме мастопатии. Данное наблюдение свидетельствует о том, что всё же главной и ведущей причиной заболевания молочных желез является гормональный дисбаланс.
Таблица 4
Концентрация стероидных и пептидных гормонов
у обследованных девочек
Кол-во обследуемых | Фаза цикла | Г, мМЕ/л | ФСГ, мМЕ/л | Пролактин, мМЕ/л | Эстрадиол, nМоль/л | Прогес-терон, нМоль/л | ТТГ, мМЕ/л |
Iа группа n=10 | I | 3,84 0,43* | 6,29 0,71* | 225,51 31,61*** | 218,47 31,64 | 1,6 0,18 | 0,29 0,11 |
II | 2,89 0,33* | 4,29 0,33*** | 254,23 35,89 | 189,23 21,58** | 8,92 0,21*** | 0,33 0,42 | |
I группа n=15 | I | 2,12 0,34* | 3,34 0,76* | 546,54 21,68*** | 138,96 27,39 | 2,13 0,17 | 4,30 0,15 |
II | 4,72 0,55* | 7,02 0,45*** | 311,26 27,05 | 454,72 65,38** | 3,78 0,18*** | 5,34 0,45 | |
IIа группа n=10 | I | 4,15 0,66 | 4,08 0,58 | 216,43 21,63*** | 201,36 11,34* | 1,95 0,16 | 0,28 0,21 |
II | 3,1 0,58*** | 3,18 0,63** | 199,47 23,05 | 369,13 58,18* | 16,05 2,05** | 0,38 0,22 | |
II группа n=15 | I | 2,49 0,43 | 3,34 0,76 | 487,51 42,61*** | 145,26 17,35* | 2,04 0,14 | 4,30 31 |
II | 5,82 0,26*** | 6,12 0,43** | 210,65 32,46 | 545,62 45,39* | 8,34 1,32** | 5,33 0,46 |
*р<0,05; **р<0,01; ***p<0,001.
Учитывая высокую частоту гинекологических заболеваний, особенно нарушения менструальной функции у девушек-подростков, произведено гормональное обследование с целью выявления нарушений и целесообразности их коррекции. Данные концентрации стероидных и пептидных гормонов представлены в таблице 4.
В контрольной группе и её подгруппах уровень концентрации эстрадиола соответствует физиологической норме, в основной же группе и её подгруппах его концентрация в 2, а то и в 3 раза превышает показатели контрольной группы. Уровень концентрации прогестерона, наоборот, оказался в 2-3 раза ниже уровня концентрации в контрольной группе, в которой он был в пределах нормы.
Уровень концентрации пролактина в I и во II группах оказался в 2 раза выше его уровня в контрольной группе и ее подгруппах.
Таким образом, проведенные исследования уровня стероидных и пептидных гормонов свидетельствуют о дисгормональном состоя-нии, прояляющемся повышением уровня пролактина, эстрадиола и снижением уровня прогестерона, что, безусловно, является пусковым механизмом в развитии дисгормональных заболеваний молочных желез.
Обследовано и проведено лечение 60 девочек в возрасте от 13 до 18 лет с различными формами нарушений менструального цикла и заболеваниями молочных желёз. На фоне лечения динамическое наблюдение проводилось в консультативно-диагностическом отделе-нии этого же института.
У обследованного контингента (1 группа - 30 девочек с гипер-менструальным синдромом, 2 группа - 30 девочек с гипоменструаль-ным синдромом) изучались анамнестические данные, течение беременности, соматическое и гинекологическое здоровье их матерей, оценивался уровень физического и полового развития (по Таннеру). Становление менструальной функции и уровень гормональной насыщенности организма проводили на основании анализа менограмм, фолликулометрии, содержания в крови гонадотропных и половых гормонов (ТТГ, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин), данных ультразвукового исследования. В плане обследования и диагностики молочных желёз, были проведены беседы с девочками и их родителями, акцентировалось внимание на пальпации и самообследовании молочных желёз, было разъяснено преимущество метода ультразвуковой диагностики у девочек-подростков.
Статистическая обработка полученных данных показала, что средний возраст менархе у матерей пациенток 1 и 2 группы составил 12,40,26 года и 12,10,14 года соответственно. Указания на нарушения менструальной функции имели 28 (46.6%) родительниц, на нарушения репродуктивной (бесплодие, невынашивание) - 24 (40%). У большинства матерей беременность и роды протекали с осложнениями, сопровождающимися внутриутробной гипоксией плода (ранний токсикоз, гестоз, угроза прерывания беременности).
Рис. 3. Течение беременности и родов у матерей девочек с заболеваниями молочных желез в сочетании с нарушением менструального цикла.
У 31,6% матерей девочек с гиперменструальным синдромом беременность протекала на фоне преэклампсии. Однако лёгкая степень преэклампсии в большинстве случаев определила низкую частоту преждевременных родов и оперативного родоразрешения в данной группе. Ранний токсикоз беременности наблюдался у 21,6% матерей обследованных девочек. Указания на перенесённую родовую травму имелись у 7 (11,6%) девочек 1-й группы.а
Среди пациенток с гипоменструальным синдромом достаточно высок удельный вес родившихся недоношенными. Причинами досрочного родоразрешения явились тяжёлая преэклампсия у 11 (36,6%) мам и начавшиеся преждевременные роды у 15 (50%). Этим объяснялась высокая частота перенесённой в родах гипоксии 24 (40%) по сравнению с девочками 1-й группы. а
На становление менструальной функции и развитие дисгормональных заболеваний молочных желёз влияют наличие и характер соматической патологии. Результаты наших исследований свидетельствуют об ухудшении соматического здоровья девушек- подростков. Лишь у 9 (15%) обследованных девочек отсутствовали сопутствующие экстрагенитальные заболевания.а
В структуре экстрагенитальной патологии девочек с наруше-нием менструального цикла наибольший удельный вес имели хронический тонзиллит (31,6% в 1-й группе и 28,3% во 2-й группе), заболевания желудочно-кишечного тракта (28,3 и 60%, соответственно), нарушения функции щитовидной железы (51,6 и 61,6%, соответственно). В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта преобладали дискинезия жёлчевыводящих путей. Наши данные согласуются с данными многих авторов, которые считают, что на становление менструальной функции и развитие дисгормональных заболеваний молочных желёз особое влияние оказывают нарушения как функции щитовидной железы, так и дискинезии жёлчевыводящих путей. Наиболее часто заболевания молочных желёз в сочетании с нарушениями менструальной функции сопровождались тонзиллогенной инфекцией.
Эти данные совпадают с результатами исследований, указываю-щих на важную роль тонзиллогенной инфекции в генезе различных нарушений менструального цикла. Вследствие влияния интоксика-ции на гипоталамическую область происходят нарушения ритма секреции гонадолиберина и синтеза ЛГ клетками гипофиза. Данные изменения ведут к нарушению процессов фолликулогенеза в яичниках. Помимо этого у всех пациенток выявлен высокий инфекционный индекс (более трех инфекций в детстве). Тесная связь тиреоидной и овариальной функций объясняет высокую частоту патологии щитовидной железы у девочек с нарушениями менструального цикла. Причём у пациенток 1-й группы чаще увеличение щитовидной железы было I степени, во 2-й группе - II степени.
При тщательном опросе практически у каждой девочки с нарушением менструальной функции удалось выявить провоцирую-щие психогенные факторы. Хронические психогении вносили существенный вклад в формирование данной патологии. На повышенные умственные и физические нагрузки (занятия иностран-ными языками, музыкой, спортом) указывали 28 (46,6%) обследуе-мых девочек. Чаще всего в качестве провоцирующего фактора выступали конфликтные ситуации в семье, в школе, со сверстни-ками. а
Оценку физического и полового развития девочек проводили по данным антропометрии, возрасту менархе, выраженности вторичных половых признаков.
Особенности физического и полового развития зависели от возраста и нозологической формы заболевания. 13-15-летние девочки практически не отличались по росту и весу в обеих группах. В группе 16-18-летних девочек с гипоменструальным синдромом показатели роста несколько выше, чем в 1-й группе.
Изучение становления менструальной функции показало, что нарушения менструального цикла с менархе имели 11 (36,6%) девочек из 1-й группы и 16 из 2-й (53,3%). Тесты функциональной диагностики, а именно фолликулометрия, выявила ановуляторные циклы у подавляющего большинства обследованных девочек.
Во многих источниках литературы имеются указания на роль гиперпролактинемии в генезе развития дисгормональных заболева-ний молочных желез и нарушения менструальной функции. Выявленная нами у 4 (6,6%) пациенток с МКПП гиперпролакти-немия явилась поводом для назначения бромокриптина в течение трёх менструальных циклов. В нашем исследовании достоверное повышение уровня пролактина не выявлено, хотя тенденция к гиперпролактинемии прослеживается в группе девочек с гипер-полименореей.а
У 13 (21,6%) девочек с нарушениями менструального цикла были выявлены функциональные кисты яичников, у 9 (15%) хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов. При обнаружении кисты 4 (6,6%) девочкам выполнена лапароскопия в объеме кистэктомии, в связи с перекрутом ножки опухоли.
В плане лечения нарушения менструальной функции в сочетании с заболеваниями молочных желёз препаратом выбора явился фитопрепарат Мастодинон. Препарат Мастодинон назначали девочкам, страдающим нарушениями менструального цикла, по 30 капель 2 раза в день в течение 3 месяцев без перерыва. Кроме этого, использовалась витаминотерапия (витамин Е на протяжении всего цикла, витамин С в первой фазе цикла), фолиевая кислота, глютаминовая кислота во второй фазе цикла, физиолечение - эндоназальная гальванизация с витамином В1, на ночь - седативные препараты.
Объективным критерием эффективности проводимой терапии явился показатель улучшения соматического состояния, уменьшение болей и нагрубания в молочных железах, а также нормализация менструальной функции. Положительный результат был выявлен у 21 (70%) девочки из 1 группы и у 16 (53%) из 2-й после 3-х месяцев проведенного лечения. Так как эффективность препарата оценива-лась по улучшению общесоматического состояния, уменьшению болей и нагрубания молочных желёз, уменьшению головных болей, отеков лица, дискомфорта ЖКТ, а также нормализации менструаль-ного цикла, то были и отрицательные результаты: у 9 (30%) девочек из 1 группы и у 14 (47%) из 2-ой. При улучшении соматического состояния и уменьшении болей в молочных железах не всегда удавалось нормализовать менструальную функцию. Данные проведенных исследований свидетельствуют о хорошей переноси-мости и отсутствии побочных эффектов при приёме этого препарата. У 23 (36,4%) пациенток с гиперполименореей продолжались обильные длительные менструации и явления мастопатии. Учитывая отсутствие эффекта и низкий уровень прогестерона у данного контингента девушек, было назначено применение дюфастона по 2 таблетки 1 раз в день с 16 дня менструального цикла в течение 10 дней 6 менструальных циклов. На фоне лечения учитывались субъективные критерии улучшения состояния, проводились УЗИ, а также гормональное обследование с определением уровня стероидных и пептидных гормонов.
Под нашим наблюдением находились 42 девушки с узловыми формами мастопатии. У обследованного контингента изучались анамнестические данные, течение беременности, соматическое и гинекологическое здоровье их матерей, оценивался уровень физичес-кого и полового развития (по Таннеру). Определение становления менструальной функции и уровня гормональной насыщенности организма проводили на основании анализа менограмм, фолликулометрии, содержания в крови гонадотропных и половых гормонов (ТТГ, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин), данных ультразвукового исследования. В плане обследования и диагностики молочных желёз, были проведены беседы с девочками и их родителями, акцентировалось внимание на пальпации и самообследовании молочных желёз, было разъяснено преимущество метода ультразвуковой диагностики у девочек-подростков. Возраст обследованных колебался от 15 до 18 лет, в среднем составил 17,470,19 лет, из них горожанок было 19 (45,2%), жительниц села 23 (54,8%).
В анамнезе перенесенных заболеваний у девушек с узловыми формами мастопатии наиболее чаще отмечались инфекционные заболевания, чем в контрольной группе. Инфекционный индекс был в 2 раза выше, чем в популяции и составил 4,10,1. В структуре инфекционных заболеваний чаще встречались: эпидермический паротит - 28 (66,6%), краснуха и корь - 35 (83,3%), хронический тонзиллит - 12 (28,5%) и кариес Ц12 (28,5%). Известно, что возбуди-тели этих инфекционных заболеваний часто приводят к поражению фолликулярного аппарата и влияют на подбугорную область.
При пальпации молочных желез у девочек с узловыми формами мастопатии у 39 (92,8%) установлено наличие опухолевидного образования в правой или левой молочной железе, а у 3 (1,14%) в добавочной молочной железе. При УЗИ размеры образований составили до 5 и свыше 10 см: до 5 см - у 26 (61,9%), до 10 см - у 8 (18%) и более 10 см у 5 (11%). Всем пациенткам, кроме УЗИ, было произведено цитологическое исследование. Объективно выявленные 39 (92,8%) случаев локальных форм получили подтверждение при УЗИ.
После проведенного клинического, УЗИ и цитологического исследования было проведено оперативное лечение. В зависимости от размеров образования и расположения был выбран оперативный доступ. Секторальный разрез был произведен 36 (85,7%) больным, центральный - 3 (1,14%) и мастэктомия добавочной молочной железы 3 (1,14%) девушкам.
Удаленные макропрепараты были подвергнуты патогистологи-ческому исследованию, результаты были следующими: филлоидная фиброаденома - у 19 (45,2%), фиброаденоматоз - у 19 (45,2%), мастопатия добавочной молочной железы - 3 (7,1%), лактационная аденома - у 1 (2,3%). В послеоперационном периоде проводились по показаниям реабилитационные мероприятия. Девушки получали в течение трех менструальных циклов витаминотерапию - витамин Е, магний В6, мастодинон по 30 капель 2 раза в день. При необходимости получали йодофол по 1 таблетке 1 раз в день в течение трёх менструальных циклов.
Таким образом, дисгормональные заболевания молочных желез у девушек-подростков Республики Таджикистан обусловлены такими гинекологическими заболеваниями, как: нарушение менструальной функции в 27,4%, киста яичников в 23,2%, поликистоз яичников 14,7%, воспалительные заболевания 30,2%, альгодисменорея в 32,1%. В 60,5% обусловлены гормональным дисбалансом, вызванным патологией щитовидной железы, в 16% - дисфункцией гепатобилиарной системы.
Основными факторами риска развития дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков являются: раннее становление менструальной функции, наличие гинеколо-гических заболеваний, а также отягощенный онкологический анамнез. Преморбидным фоном являются гинекологические заболе-вания, ведущие к возникновению ановуляции и как следствие - к состоянию относительной или абсолютной гиперэстрогении.
При обследовании молочных желез наиболее информативным методом является УЗИ, как доступный, неинвазивный, приемлемый для девушек-подростков.
ечение дисгормональных заболеваний МЖ должно сопровож-даться устранением гормонального дисбаланса, вызванного патоло-гией щитовидной железы, дисфункцией печени, а также устранением из рациона продуктов питания, являющихся источником эстрогенов.
ВЫВОДЫ
1. Установлена высокая частота (12,1%) гинекологических заболеваний у девочек и девушек Республики Таджикистан. Структура дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков представлена диффузной 103 (72,5%) и узловыми формами мастопатии 39 (27,5%).
2. Заболевания молочных желез у девушек-подростков сопро-вождаются гиперэстрогенией, гиперпролактинемией и гипопро-гестеронемией.
3. Девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями, ранним (19%) становлением менструальной функции, с отягощенной гинекологической и онкологической наследственностью (39,4%), следует считать группой риска развития патологических изменений молочных желез.
4. У 60,5% девушек подростков в Республике Таджикистан дисгормональные заболевания молочной железы развиваются на фоне дисфункции щитовидной железы, у 16,9% - выявлены заболевания печени и желчевыводящих путей.
5. При выборе лечения дисгормональных заболеваний молоч-ных желез у девушек-подростков с гинекологическими заболева-ниями необходимо принимать во внимание функциональное состоя-ние щитовидной железы, печени и желчевыводящих путей, а также результаты гормонального обследования.
6. Операцией выбора при узловых формах заболевания молоч-ных желез у девушек-подростков является секторальная резекция.
7. Разработанный алгоритм исследования молочных желез, который включает в себя клиническую картину, данные пальпации (самообследование), результаты УЗИ, результаты гормонального статуса у девушек-подростков, позволяет объективно уточнить характер заболевания и выявить показания к лечению в зависимости от формы мастопатии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Девушки-подростки с гинекологическими заболеваниями нуждаются в комплексной оценке состояния молочных желез, гениталий, щитовидной железы и гормонального статуса.
2. В случае установления узловых форм мастопатии необходима консультация онколога с целью своевременного определения показания для целесообразности проведения оперативного лечения.
3. Лечение дисгормональных заболеваний молочных желез необходимо начинать с негормональных препаратов, применения Мастодинона, витаминотерапии. Показанием для гормонального лечения являются наличие гинекологических заболеваний, требующих использования гормональных препаратов - дюфастон по 2 таб. 1 раз в день с 16 дня менструации в течение 6 менструальных циклов.
4. Наиболее информативными, неинвазивными методами диагностики заболеваний молочных желез является пальпация (самообследование) и ультразвуковое исследование молочных желез.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Мурадова Д.Б. Применение Мастодинона при заболеваниях молочных желез у девочек и девушек с гинекологическими заболеваниями. / Д.Б. Мурадова // Мать и дитя (специальный выпуск) Таджикистан. Материалы V Съезда акушеров-гинекологов и неонатологов РТ. - Душанбе, 2010. - №3. - С.146-148.
2. Мурадова Д.Б. Лечение девочек и девушек, страдающих заболеваниями молочных желез. / Д.Б. Мурадова, Ф.Д. Сангинова // Мать и дитя Таджикистан. - Душанбе, 2011. - №2. - С. 54-58.
3. Мурадова Д.Б. Опыт применения мастодинона при лечении фиброзно-кистозной мастопатии у девушек в сочетании гинекологическими заболеваниями. / Д.Б. Мурадова // Журналъ акушерства и женскихъ болезней. Материалы II Ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов Репродуктивная медицина: Взгляд молодых-2011. - Санкт-Петербург, 2011. - Т. LX, выпуск 4. - С. 142.
4. Курбанова М.Х. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез у подростков. / М.Х. Курбанова, Д.Б. Мурадова // Методические рекомендации. - Душанбе, 2012. - 14 с.
5. Мурадова Д.Б. Лечение заболеваний молочных желез у девочек и девушек с гинекологическими заболеваниями. / Д.Б. Мурадова // Проблемы репродукции (специальный выпуск) Материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. Ц Москва, 2012. - С. 121-122.
Рационализаторское предложение: Алгоритм обследования девушек-подростков с заболеваниями молочных желёз №3 от 17 января 2012 года (Д.Б. Мурадова, М.Х. Курбанова).
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине