Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Павлов Егор Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМ СТЕНОЗОМ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ И ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва Ц 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Казаков Юрий Иванович

Официальные оппоненты:

Батрашов Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии;

Белоярцев Дмитрий Феликсович - доктор медицинских наук, ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России, врач отделения сосудистой хирургии

Ведущая организация: ФГБУ Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135).

Защита состоится л 26 октября 2012 г. в л 14.00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.123.01 при ФГБУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65.

Автореферат разослан л_____ сентября 2012 года

Учёный секретарь совета по защите

диссертаций на соискание ученой степени

кандидата наук, ученой степени доктора наук

доктор медицинских наук, профессор                               С.А.Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ишемический инсульт занимает второе место после инфаркта миокарда среди причин смертности в Российской Федерации и во всем мире [Покровский А.В. и соавт., 2003, Kleindorfer D., 2005], а также первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности [Скворцова В.И. и соавт., 2004]. Многоцентровые рандомизированные исследования ECST и NASCET доказали эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) над медикаментозной терапией [Lepore M.R. et al., 2001]. Несмотря на то, что КЭАЭ стала одной из самых распространенных сосудистых операций, нерешенной проблемой остается довольно значительное количество осложнений и летальных исходов до 1-2 % [Покровский А.В., 2004]. Пациенты с двусторонним гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) [Rothwell P, et al. 2004], лица, перенесшие ишемический инсульт [Caplan L.R., et al. 2002] или с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС) [Неймарк М.И. и соавт., 2005] относятся к группе высокого операционного риска ввиду большего числа периоперационных осложнений. Риск неврологических осложнений после КЭАЭ в этой группе разными авторами оценивается в пределах 4 - 13% [Bond R. et al., 2001, Archie J. et al., 2002]. Для улучшения результатов лечения пациентов высокого операционного риска требуется оптимизация хирургической тактики.

Использование временного внутрипросветного шунта (ВВШ) остается наиболее распространенным методом защиты головного мозга от интраоперационной ишемии при пережатии ВСА [Гавриленко А.В. и соавт., 2010]. Для оценки необходимости использования ВВШ во время КЭАЭ в предоперационном периоде необходимо определять толерантность головного мозга к ишемии [Куликов В.П., 2009]. В современной литературе вопросу оценки толерантности уделяется малое значение, спорными остаются показания к использованию ВВШ во время операции [Bellosta R. et al., 2006].

Для контроля за адекватностью мозгового кровотока во время КЭАЭ могут быть использованы различные методы, в том числе измерение ретроградного давления, ТКДГ-мониторинг, электроэнцефалография и церебральная оксиметрия [Шмигельский, А.В. и соавт., 2008]. Однако разнообразие применяемых методик функционального контроля свидетельствует о том, что каждая из них имеет существенные недостатки [Неймарк М.И. и соавт., 2005]. Единственным объективным критерием является постоянный контроль за неврологическим статусом пациента, который возможен лишь при выполнении операции под регионарной анестезией с постоянным контактом с больным [Кинякин В.Н., 2007]. Применение регионарной анестезии при операциях у пациентов высокого операционного риска позволяет снизить число периоперационных осложнений [Sternbach Y. et al., 2002]. Однако, несмотря на ряд очевидных достоинств, регионарная анестезия имеет и недостатки. Она менее комфортна как для пациента, так и для хирурга и может усилить симпатико-адреналовый фон, больной испытывает лэффект присутствия на собственной операции [Wu C.L. et al., 2001]. Ряд авторов считает, что выбор метода анестезии должен осуществляться с обязательным учетом индивидуальных особенностей пациентов [Фокин А.А. и соавт., 2009]. Выбор метода анестезии при КЭАЭ до сих пор остается спорным и осуществляется на основании традиций, привычек или предпочтений, а не на основании научных данных [Chiesa R. et al., 2004].

Таким образом, несмотря на многочисленные публикации, посвященные диагностике и лечению больных с гемодинамически значимым стенозом ВСА, вопросы оценки толерантности головного мозга к ишемии, выбора метода анестезии и хирургической тактики у пациентов с высоким операционным риском остаются предметом дискуссии.

Цель исследования - оптимизация хирургической тактики у пациентов с атеросклеротическим гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии, относящихся к группе высокого операционного риска.

Задачи исследования

1. Изучить мозговую гемодинамику в предоперационном периоде у больных с гемодинамически значимым стенозом ВСА для оценки степени толерантности головного мозга к ишемии и сравнить эти данные с интраоперационными.
2. Оценить мозговую гемодинамику во время КЭАЭ у больных с различной толерантностью головного мозга к ишемии, степенью хронической сосудисто-мозговой недостаточности, степенью поражения контрлатеральной ВСА и тяжестью сопутствующей ИБС.
3. Изучить мозговую гемодинамику у больных во время КЭАЭ в условиях регионарной и общей анестезии.
4. На основании оценки психологического статуса больных с атеросклеротическим поражением ВСА разработать критерии выбора вида анестезиологического пособия при проведении КЭАЭ.
5. Разработать тактику хирургического лечения пациентов с атеросклеротическим гемодинамически значимым стенозом ВСА, относящихся к группе высокого операционного риска.

Научная новизна исследования. На основании анализа линейной скорости кровотока (ЛСК) до и во время КЭАЭ доказано, что проба Матаса является эффективной моделью состояния мозгового кровотока при пережатии сонных артерий. Впервые на основании анализа результатов компрессионной пробы у больных с гемодинамически значимым стенозом ВСА выделена группа лиц с низкой толерантностью головного мозга к ишемии. Выявлено, что лица с низкой толерантностью (19,5+2 см/сек), нетолерантные к ишемии головного мозга (12+2 см/сек), с окклюзией контрлатеральной ВСА (22,7+6,7 см/сек), перенесшие ишемический инсульт (22,7+7,4см/сек), относятся к группе высокого операционного риска в связи с низкими показателями мозговой гемодинамики и высокой частотой использования ВВШ.

Впервые изучено состояние мозгового кровотока во время проведения КЭАЭ в зависимости от степени толерантности головного мозга к ишемии, степени ХСМН, тяжести поражения контрлатеральной ВСА и тяжести сопутствующей ИБС. Впервые изучено состояние мозгового кровотока при проведении КЭАЭ в зависимости от вида анестезиологического пособия. Выявлены статистически достоверные различия показателей мозговой гемодинамики при КЭАЭ с использованием регионарной и общей анестезии.

Впервые выделен ряд личностных характеристик и эмоциональных состояний, которые имели статистически значимые отличия у больных, оперированных в условиях различного вида анестезии.

Впервые разработана тактика хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА, относящихся к группе высокого операционного риска, в зависимости от степени толерантности головного мозга к ишемии и их психологического статуса.

Практическая значимость исследования. При выборе хирургической тактики у больных с гемодинамически значимым поражением ВСА необходимо учитывать степень толерантности головного мозга к ишемии. У 6% пациентов имеет место низкая толерантность головного мозга к ишемии (ЛСК 19,5+2 см/сек), а 15,6% больных нетолерантны к пережатию сонных артерий (ЛСК 12+2 см/сек). Впервые доказано, что 92% больных с низкой толерантностью могут быть оперированы без применения ВВШ, но с обязательным постоянным контролем за неврологическим статусом в условиях регионарной анестезии. Такая тактика позволяет снизить частоту применения ВВШ на 28%. Выявлено, что у пациентов с перенесенным ишемическим  инсультом и окклюзией контрлатеральной ВСА во время КЭАЭ  имеют место самые низкие показатели ЛСК (22,7+6,7 см/сек). У лиц, перенесших ишемический инсульт, частота применения ВВШ в 3 раза выше, чем у асимптомных больных.

Доказано, что КЭАЭ у пациентов высокого операционного риска (лица с низкой толерантностью головного мозга к ишемии, с перенесенным ишемическим инсультом, двусторонним гемодинамически значимым поражением ВСА, со сниженной сократительной способностью сердца - ФВ менее 40%) необходимо выполнять в условиях регионарной анестезии.

Впервые выявлено, что при выборе вида анестезиологического пособия при КЭАЭ у пациентов с гемодинамически значимым поражением ВСА необходимо учитывать их психологический статус. Доказано, что при значениях показателя готовности более 28 баллов каротидная эндартерэктомия может быть проведена с использованием регионарной анестезии со стабильными показателями гемодинамики, функции внешнего дыхания и без эмоциональных сдвигов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проба Матаса является эффективной моделью состояния мозгового кровотока во время пережатия сонных артерий. При выборе показаний к использованию ВВШ при КЭАЭ необходимо учитывать степень толерантности головного мозга к ишемии.
2. КЭАЭ у пациентов высокого операционного риска (лица с низкой толерантностью головного мозга к ишемии, с перенесенным ишемическим инсультом, двусторонним гемодинамически значимым поражением ВСА, со сниженной сократительной способностью сердца - ФВ менее 40%) необходимо выполнять в условиях регионарной анестезии.
3. При выборе метода анестезиологического пособия у пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА следует учитывать их психологический статус.

Апробация работы. Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на  межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы современной хирургии (Воронеж, 2007), на XIII, XIV и XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2007, 2008, 2010); на XII, XIII, XIV и XVI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2008, 2009, 2010, 2012); на научно-практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и Центрального Федерального округа России Актуальные вопросы сосудистой хирургии (Тверь, 2009, 2010); на межрегиональной научно-практической конференции Интердисциплинарные исследования в науке: опыт неклассической рациональности (Тверь, 2010); на 60-м Юбилейном Международном Конгрессе Европейского Общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов (ESCVS) (Москва, 2011).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в кардиохирургическом отделении ГБУЗ Областной клинической больницы города Твери. Эти рекомендации могут быть использованы сосудистыми хирургами в практической деятельности, а также в преподавании сердечно-сосудистой хирургии студентам старших курсов медицинских ВУЗов, учащимся курсов повышения квалификации и усовершенствования.

Публикации результатов исследования. Материалы диссертационной работы изложены в 16 научных работах, из них 2 опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах. Она состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 31 рисунком и 14 таблицами. Список литературы включает 143 отечественных и 209 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 199 больных с атеросклеротическим гемодинамически значимым стенозом ВСА, находившихся на лечении в кардиохирургическом отделении ГБУЗ Областная клиническая больница г. Твери с 2006 по 2011 годы. 183 (92%) из них были мужчины, средний возраст составил 61,1+8,2  лет (от 44 до 80 лет).

Стеноз ВСА на стороне проведения КЭАЭ от 70% до 80% выявлен у 102 (51,2%) больных, от 80% до 90% - у  71 (35,7%) пациента, стеноз ВСА более 90% на стороне проведения КЭАЭ диагностирован у 26 (13,1%) человек. У 140(70%) лиц имело место одностороннее поражение ВСА, у 31(16%) - двустороннее поражение  и у 28(14%) - окклюзия одной и гемодинамически значимый стеноз другой ВСА. У 24 (12%) человек выявлена 1 степень хронической сосудисто-мозговой недостаточности  (ХСМН), у 36 (18%) - 2 степень с эпизодами транзиторных ишемических атак в каротидном бассейне, у 77 (39%) - 3 степень, и у 62 (31%) больных в анамнезе был ишемический инсульт (4 степень по классификации Покровского А.В., 1978). У 104 (52%) пациентов диагностирована сопутствующая ИБС; стенокардия напряжения 1 функционального класса (ФК) выявлена у 43 (21,6%) человек, стенокардия напряжения 2 ФК - у 34 (17,1%), стенокардия напряжения 3 ФК - у 27 (13,6%) пациентов. У 37 (18%) больных в анамнезе был инфаркт миокарда. 183 (92%) человека страдали гипертонической болезнью. У 20 (10%) обследованных диагностирован сахарный диабет 2 типа, у 74 (37,1%) пациентов - хроническая ишемия нижних конечностей, обусловленная атеросклеротическим поражением магистральных артерий нижних конечностей, у 39 (19,6%) лиц - заболевания дыхательной системы.

На 1 этапе работы у 199 пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА при проведении пробы Матаса изучена толерантность головного мозга к ишемии. Проведена оценка компрессионной пробы в качестве модели изменения мозгового кровотока при сравнении с интраоперационными данными. На 2 этапе исследовано состояние мозговой гемодинамики у 199 больных с различной толерантностью головного мозга к ишемии, степенью ХСМН, степенью поражения контрлатеральной ВСА и тяжестью сопутствующей ИБС. Для оценки оптимального вида анестезиологического пособия у пациентов высокого операционного риска проведено сравнительное исследование состояния мозговой гемодинамики во время КЭАЭ в условиях регионарной и общей анестезии. На 3 этапе работы проведено комплексное психологическое исследование 131 пациента с гемодинамически значимым стенозом ВСА. На основании оценки психологического статуса больных разработаны критерии выбора вида анестезиологического пособия при проведении КЭАЭ. В итоге разработана тактика хирургического лечения пациентов с атеросклеротическим гемодинамически значимым стенозом ВСА, относящихся к группе высокого операционного риска.

Для оценки степени и протяженности стеноза ВСА у 199 пациентов выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗДС) на аппарате ACCUVIX XQ, фирмы УMEDISON CORPФ (Южная Корея). Рентгенконтрастная ангиография выполнена лишь у 6 больных с субокклюзией ВСА, и у 4 человек она проведена совместно с коронарографией. Исследования проводились в специально оборудованной рентгеноперационной на ангиографической установке УOEC - 9800Ф (фирма General Electric, США).

Толерантность головного мозга к ишемии определяли путем проведения пробы Матаса у всех 199 пациентов. Проба проводилась под контролем транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТКДГ) аппаратом Angiodin-PC, фирмы Биосс (РФ) с компьютерным интерфейсом с использованием шлема Мюллера.

Для интраоперационного изучения состояния мозговой гемодинамики во время КЭАЭ использовался метод ТКДГ.

Для выявления безболевой формы ишемии миокарда и определения степени тяжести ИБС у 199 больных применяли чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧПЭС) и ЭХО-кардиографию. Использовали аппарат ЧПЭС УCordelectro univesal heat stimulatorФ совместно с электрокардиографом УBioset-800Ф фирмы УInterMEDФ для регистрации изменений на ЭКГ. ЭХО-КГ выполнена на аппарате ACCUVIX XQ (УMEDISON CORPФ, Южная Корея).

Комплексное психодиагностическое исследование проведено у 131 пациента. У 49 человек оценивались различные психосоматические показатели при помощи методики диагностики самооценки Ч.Д.Спилбергера и Ю.Л.Ханина, методики ЛФР-25 Т.В.Корниловой, методики Личностный дифференциал, методики уровня субъективного контроля Дж. Роттера и клинического опросника И.Г.Малкиной-Пых. 82 пациента отвечали на анкету-опросник, разработанную совместно с сотрудниками кафедры ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России Философии и психологии с курсами биоэтики, культурологии и отечественной истории (зав. кафедрой д.ф.н. Евстифеева Е.А.). Опросник включал в себя вопросы, отражающие уровень интернальности, уровень личностной тревожности, уровень рациональности и психологической устойчивости.

Статистическая обработка проводилась с помощью программы Windows Excel, а также в статистической программе StatPlus 2008 Professional.

Всего выполнено 199 КЭАЭ. У 68 (34,2%) человек КЭАЭ  производили по классической методике с закрытием артериотомического отверстия заплатой, у 127 (63,8%) больных выполнена эверсионная КЭАЭ, у 4 (2%) - протезирование ВСА. ВВШ с целью профилактики интраоперационных ишемических осложнений  применяли в 32 (16%) случаях. У 82 (41,2%) больных операция проводилась с использованием регионарной анестезии, а у 117 (58,8%) - в условиях общей анестезии.

Результаты исследования

У 199 пациентов изучено состояние мозговой гемодинамики во время проведения пробы Матаса в предоперационном периоде. В зависимости от степени толерантности головного мозга к ишемии выделено три группы больных: 156 (78,4%) человек с высокой толерантностью, 12 (6%) - с низкой толерантностью и 31 (15,6%) - нетолерантных к ишемии головного мозга.

Выявлено, что у лиц с высокой толерантностью при пережатии ВСА регистрировались высокие показатели ЛСК (32,6+5,1 см/сек). КЭАЭ у этих больных проводилась без использования ВВШ.

У лиц с низкой толерантностью головного мозга к ишемии при проведении пробы Матаса отсутствовал неврологический дефицит, а показатели ЛСК по СМА составили 19,5+2 см/сек. Эти пациенты оперированы под регионарной анестезией без использования ВВШ. Активный контакт с больными, находящимися в сознании, позволял наиболее своевременно выявить интраоперационный неврологический дефицит. ВВШ всегда был подготовлен и готов к применению и понадобился лишь у 1 пациента.

У лиц, нетолерантных к ишемии головного мозга, во время пробы Матаса регистрировались критические показатели ЛСК (12+2 см/сек) и была выявлена неврологическая симптоматика.  КЭАЭ у этой группы больных проводилась только с использованием ВВШ для профилактики возникновения периоперационного неврологического дефицита.

У 199 пациентов изучено состояние мозговой гемодинамики во время КЭАЭ на различных этапах в зависимости от толерантности головного мозга к ишемии. Сравнительные исследования показателей ЛСК по СМА по данным ТКДГ не выявили статистически значимой разницы между скоростными показателями мозговой гемодинамики до и во время проведения КЭАЭ (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Состояние мозговой гемодинамики у пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА до и во время проведения КЭАЭ в зависимости от толерантности головного мозга к ишемии

Этапы исследования	Высокая толерантность головного мозга к ишемии, n=156		Низкая толерантность головного мозга к ишемии, n=12		Нетолерантные к ишемии головного мозга, n=31
	Проба Матаса	Во время КЭАЭ	Проба Матаса	Во время КЭАЭ	Проба Матаса	Во время КЭАЭ
До пережатия  СА, см/сек.	54,3+6,8	53,2+5,4	53+6,4	51,9+5,3	45,2+6,2	43,3+5,1
После пережатия  СА, см/сек	32,6+5,1	31,9+4,3	15,2+1,6	15,8+1,4	12+2	11,4+2,5
Стабилизация гемодинамики см/сек	37,1+6,2	36,4+4,6	19,5+2	20+1,5	_	30,1+3,2*

* - ЛСК по СМА у пациентов, нетолерантных к ишемии головного мозга при пережатии сонных артерий,  после постановки ВВШ

При сравнительном исследовании состояния мозговой гемодинамики на всех этапах КЭАЭ у больных с различной степенью ХСМН регистрировались статистически достоверные различия ЛСК у лиц с 4 степенью ХСМН в сравнении с пациентами с 1, 2 и 3 степенями ХСМН (р<0,005). Показатели мозговой гемодинамики во время операций, проводимых с использованием регионарной анестезии, статистически достоверно выше, чем при использовании общей анестезии, независимо от степени ХСМН (р<0,05) (рис. 1).

Доказана статистически достоверная разница в частоте использования ВВШ во время КЭАЭ у пациентов с перенесенным ишемическим инсультом в анамнезе (29%) и без него (10%) (р<0,05).

При исследовании состояния мозговой гемодинамики во время КЭАЭ выявлены  статистически  значимые различия  между  скоростными

Рис. 1. Состояние мозговой гемодинамики у пациентов с IV степенью ХСМН во время КЭАЭ в условиях общей и регионарной анестезии

показателями у пациентов с двусторонним поражением ВСА и окклюзией противоположной ВСА, в сравнении с больными, у которых имелся односторонний изолированный гемодинамически значимый стеноз ВСА (p<0,001). Независимо от степени поражения контрлатеральной ВСА, показатели ЛСК во время операций в условиях регионарной анестезии были статистически достоверно выше, чем при использовании общей анестезии (p<0,05). Выявлена статистически достоверная разница в частоте использования ВВШ во время КЭАЭ у лиц с односторонним гемодинамически значимым стенозом ВСА (12%) в сравнении с пациентами с окклюзией контрлатеральной ВСА (25%) (р<0,05) (рис. 2).

  Рис. 2. Частота применения ВВШ во время КЭАЭ в зависимости от степени поражения контрлатеральной ВСА

При изучении состояния мозговой гемодинамики у пациентов с сопутствующей ИБС, самые низкие показатели зарегистрированы у лиц с ФВ менее 40% (р<0,05). При выполнении оперативного вмешательства у этих больных в условиях регионарной анестезии ЛСК была статистически значимо выше (28,3+5,2 см/сек), чем у лиц, оперированных с использованием общей анестезии (24,5+1,4 см/сек) (p<0,05).

При проведении комплексного психологического исследования у 131 пациента, которым выполнена КЭАЭ, выделен ряд личностных характеристик и эмоциональных состояний, которые имели статистически значимые различия у больных, оперированных в условиях общей и регионарной анестезии (рис. 3).

Рис. 3. Особенности психологического статуса больных, оперированных в условиях общей и регионарной анестезии

Предложен показатель готовности, отражающий возможность проведения КЭАЭ под регионарной анестезией. Показатель готовности - это интегральный показатель комплекса психологических предикторов у больных, готовящихся к операции, отражающий возможность проведения ее в условиях регионарной анестезии со стабильными показателями гемодинамики и без эмоциональных сдвигов (рис. 4). При его значении выше 28 баллов КЭАЭ может быть проведена с использованием регионарной анестезии. Учитывая особенности психологического статуса пациентов, операция в условиях регионарной анестезии может быть выполнена у 75% больных.

ПГ=ЛК+ПУ+Т+Р,

где ПГ - показатель готовности; ЛК - сумма баллов по шкале Локус контроль; ПУ - сумма баллов по шкале Психологическая устойчивость; Т - сумма баллов по шкале Тревожность; Р - сумма баллов по шкале Рациональность.

  Рис. 4. Формула расчета Показателя готовности

У пациентов, отобранных на основании разработанного алгоритма, на всех этапах операции статистически значимых различий в динамике показателей артериального давления, ЧСС и ЧДД не выявлено (р>0,05). Стабильные показатели системной гемодинамики во время проведения операций под регионарной анестезией обусловлены, на наш взгляд, отсутствием эффекта психосоматических реакций и адреналового фона за счет адекватного подбора пациентов для данного вида анестезиологического пособия.

На основании проведенных исследований разработана тактика хирургического лечения пациентов с атеросклеротическим гемодинамически значимым стенозом ВСА, относящихся к группе высокого операционного риска (рис. 5). Лица с высокой толерантностью головного мозга к ишемии по результатам пробы Матаса могут быть оперированы без ВВШ. Выбор метода анестезиологического пособия зависит от особенностей психологического статуса пациентов. Лица с низкой толерантностью должны быть оперированы только в условиях регионарной анестезии. Вопрос о применении ВВШ решается интраоперационно в зависимости от неврологического статуса больного при пережатии ВСА. Пациентов, нетолерантных к ишемии головного мозга, необходимо оперировать с обязательным применением ВВШ для профилактики периоперационных неврологических осложнений. Регионарная анестезия предпочтительна у пациентов с отягощенным кардиологическим анамнезом для профилактики периоперационных кардиологических осложнений. При применении этой тактики показатель летальность+инсульт в группе больных, оперированных  в условиях

Рис. 5. Хирургическая тактика ведения больных с гемодинамически значимым стенозом ВСА

регионарной анестезии, составил 0%. После операций в условиях общей анестезии летальности также не было, показатель линсульт был 1%, что значительно меньше, чем у отечественных  (3,8% - Лоенко В.Б. и соавт., 2010) и зарубежных (5,2%  - Bowyer М. et al., 2000) авторов.

Таким образом, впервые выделена группа больных с низкой толерантностью головного мозга к ишемии. Проведение КЭАЭ у этой группы в условиях регионарной анестезии с применением ВВШ при пережатии сонных артерий только в случае возникновения неврологического дефицита позволило снизить частоту его использования на 28%. Пациенты с низкой толерантностью головного мозга к ишемии, с перенесенным ишемическим инсультом, двусторонним гемодинамически значимым поражением ВСА, со сниженной сократительной способностью сердца - ФВ менее 40% относятся к группе высокого операционного риска ввиду  низких показателей мозговой гемодинамики при пережатии сонных артерий и  высокой частоты использования ВВШ. Показатели мозговой гемодинамики во время КЭАЭ, проводимой с использованием регионарной анестезии, статистически достоверно выше, чем при применении общей анестезии, независимо от степени ХСМН, степени поражения контрлатеральной ВСА и тяжести сопутствующей коронарной патологии. КЭАЭ у лиц, относящихся к группе высокого операционного риска, целесообразно выполнять в условиях регионарной анестезии. Однако, учитывая особенности психологического статуса пациентов, КЭАЭ может быть выполнена в условиях регионарной анестезии не более чем у 75% больных. Разработан алгоритм, позволяющий выделить в предоперационном периоде пациентов, у которых КЭАЭ может быть выполнена под регионарной анестезией со стабильными значениями гемодинамики, функции внешнего дыхания и без эмоциональных сдвигов. Разработанный алгоритм позволяет существенно снизить количество периоперационных неврологических и кардиологических осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Показатели состояния мозговой гемодинамики в предоперационном периоде не имеют статистически значимой разницы с интраоперационными данными. Проба Матаса является эффективной моделью состояния мозгового кровотока во время пережатия сонных артерий. Больные с низкой толерантностью и  нетолерантные к ишемии головного мозга относятся к группе высокого операционного риска ввиду низких показателей мозговой гемодинамики при пережатии сонных артерий (ЛСК при низкой толерантности - 19,5+2 см/сек, у нетолерантных - 12+2 см/сек) и  высокой частоты использования ВВШ.
2. У лиц с перенесенным ишемическим инсультом на всех этапах КЭАЭ  регистрируется ЛСК существенно  ниже, чем у асимптомных больных (р<0,05). У 28,5% пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА и окклюзией контрлатеральной ВСА во время КЭАЭ имеют место  критические показатели ЛСК (11,5+2,2 см/сек), что требует использования ВВШ в 2,2 раза чаще, чем у лиц с односторонним поражением ВСА (12,8%). У больных со сниженной сократительной способностью сердца ЛСК на 6+1,5 см/сек меньше, чем у пациентов с фракцией выброса более 40% (р<0,05).
3. Показатели мозговой гемодинамики во время КЭАЭ, проводимой с использованием регионарной анестезии, статистически достоверно выше, чем при использовании общей анестезии, независимо от степени ХСМН, тяжести поражения контрлатеральной ВСА и  тяжести сопутствующей коронарной патологии. У пациентов с перенесенным ишемическим инсультом при использовании регионарной анестезии регистрируется ЛСК на 10,6% выше, чем при проведении КЭАЭ под общей анестезией, у больных с двусторонним поражением - на 14,5%; у лиц со сниженной сократительной способностью сердца - на 15,5% (р<0,05).
4. При выборе метода анестезиологического пособия у пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА следует учитывать  психологический статус больных. При значении показателя готовности выше 28 баллов КЭАЭ может быть проведена с использованием регионарной анестезии со стабильными значениями гемодинамики, функции внешнего дыхания, без эмоциональных сдвигов. Учитывая особенности психологического статуса пациентов, КЭАЭ может быть выполнена в условиях регионарной анестезии не более чем у 75% больных.
5. КЭАЭ у пациентов, относящихся к группе высокого операционного риска (лиц с низкой толерантностью головного мозга к ишемии, с перенесенным ишемическим инсультом, двусторонним гемодинамически значимым поражением ВСА, со сниженной сократительной способностью сердца - ФВ менее 40%) целесообразно выполнять в условиях регионарной анестезии. ВВШ необходимо использовать только при появлении признаков неврологического дефицита, что позволяет снизить частоту его применения на 28%.

Практические рекомендации

1. При выборе хирургической тактики у больных с гемодинамически значимым стенозом ВСА необходимо учитывать степень толерантности головного мозга к ишемии. Проба Матаса является эффективной моделью состояния мозгового кровотока во время пережатия сонных артерий.
2. У 92% больных с низкой толерантностью головного мозга к ишемии (ЛСК 19,5+2 см/сек) КЭАЭ может быть выполнена без использования ВВШ, но с обязательным постоянным контролем за неврологическим статусом в условиях регионарной анестезии.
3. Критерием установки ВВШ у лиц с низкой толерантностью головного мозга является возникновение неврологического дефицита во время пережатия сонных артерий, который легко диагностировать при выполнении операций в условиях регионарной анестезии.
4. У всех пациентов, нетолерантных к ишемии головного мозга  (ЛСК 12+2 см/сек), КЭАЭ должна проводиться с применением ВВШ.
5. Пациенты с двусторонним гемодинамически значимым поражением ВСА (ЛСК 22,7+6,7 см/сек), перенесшие ишемический инсульт (ЛСК 22,7+7,4см/сек), со сниженной сократительной способностью сердца - ФВ менее 40% относятся к группе высокого операционного риска. КЭАЭ у этой группы больных целесообразно проводить в условиях регионарной анестезии.
6. При выборе вида анестезиологического пособия при КЭАЭ у пациентов с гемодинамически значимым поражением ВСА необходимо учитывать психологический статус больных. При значениях показателя готовности более 28 баллов КЭАЭ можно проводить в условиях регионарной анестезии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  А. в изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Павлов, Е.В. Особенности диагностики и хирургического лечения атеросклеротических поражений сонных артерий при артериальной гипертензии / Ю.И.Казаков, Д.В.Федерякин, О.В.Яворская, Е.В.Павлов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - T.1, №2. - С. 41-44.
2. Павлов, Е.В. Динамика показателей тропонина I, кортизола и неоптерина при операциях на брахиоцефальных артериях у пациентов с сопутствующей ИБС в условиях различных видов анестезии / Ю.И.Казаков, Д.В.Федерякин, А.В.Гончарук, Е. В.Павлов // Ангиология и сосудистая хирургия - 2008. - Т. 15, № 2. - С. 142-144.

  Б. в других изданиях:

3. Павлов, Е.В. Пути улучшения результатов каротидной эндартерэктомии у пациентов с высоким операционным риском / Ю.И.Казаков, Д.В.Федерякин, Е.В.Павлов // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2008. - T. 9, № 6. - С. 133.
4. Павлов, Е.В. Выбор метода анестезии при каротидной эндартерэктомии / Ю.И.Казаков, Д.В.Федерякин, Е.В.Павлов // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2008. - Т.9, № 6. - С. 224.
5. Павлов, Е.В. Возможности хирургической профилактики ишемического инсульта. Опыт кардиохирургического отделения ГУЗ ОКБ г. Твери - более 350 операций / Ю.И.Казаков, Е.В.Павлов, Д.В.Федерякин // Верхневолжский медицинский журнал. - 2009. - Т. 7, № 3. - С. 35-38.
6. Павлов, Е.В. Оптимизация хирургической тактики у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий в зависимости от толерантности головного мозга к ишемии / Ю.И.Казаков, Е.В.Павлов, Д.В.Федерякин, С.Хусейн // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10, № 3. - С. 64.
7. Павлов, Е.В. Выбор метода анестезиологического пособия при каротидной эндартерэктомии в зависимости от личностных особенностей и эмоционального состояния пациентов / Ю.И.Казаков. Е.А.Евстифеева, С.И.Филиппченкова, Е.В.Павлов // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10, № 3. - С. 134.
8. Павлов, Е.В. Комбинированная регионарная анестезия при проведении каротидной эндартерэктомии у больных с ХИНК 3-4 стадии / Ю.И.Казаков, Д. В.Федерякин, А.В.Гончарук, Е.В.Павлов // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10, № 6. - С. 143.
9. Павлов, Е.В. Оптимизация тактики хирургического лечения пациентов с двусторонним гемодинамически значимым поражением сонных артерий / Ю.И.Казаков, Е.В.Павлов, Д.В.Федерякин // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2009. - Т .10, № 6. - С. 143.
10. Павлов, Е.В. Оптимизация тактики хирургического лечения пациентов с перенесенным ишемическим инсультом / Ю.И.Казаков, Е.В.Павлов, А.Ю.Казаков, Д.В.Федерякин / Актуальные вопросы сосудистой хирургии. Сборник научных работ научно-практической конференции врачей 

г. Твери, Тверской области и Центрального Федерального округа России. - Тверь: издательство Фактор, 2010. - С. 37-38.

11. Павлов, Е.В. Психологические особенности и предикторы выбора метода обезболивания больными, перенесшими каротидную эндартерэктомию / Е.А.Евстифеева, Ю.И.Казаков. Е.В.Павлов, С.И.Филиппченкова / Философия и психология здоровья: новые модели врачевания / под ред. Е.А.Евстифеевой, С.И.Филиппченковой. - Тверь: Ред.-изд. Центр ТТМА, 2010. - 180 с.
12. Павлов, Е.В. Тактика хирургического лечения пациентов с перенесенным ишемическим инсультом / Ю.И.Казаков, Е.В.Павлов, Д.В.Федерякин, А.Ю.Казаков // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2010. - Т. 11, № 3 - С. 75.
13. Павлов, Е.В. Хирургическое лечение пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий различных возрастных групп / Ю.И.Казаков, Е.В.Павлов, О.Прокаш // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2010. - Т. 11, № 6 - С. 119.
14. Pavlov, E.V. Surgical tactics in patients with combinations of atherosclerosis lesions of carotid arteries and ischemic heart disease / D.V.Federiakin, Y.I.Kazakov, A.Y.Kazakov, E.V.Pavlov // 60-th ESCVS Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. May  2011. - Moscow, Russia. - 2011. - P. 54.
15. Павлов, Е.В. Особенности диагностики и тактики хирургического лечения пациентов со стенозом внутренней сонной артерии более 90% / Ю.И.Казаков, Е.В.Павлов // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2012 г. - T. 13, № 3. - С. 104.
16. Павлов, Е.В. Результаты хирургического лечения пациентов старше 70 лет с гемодинамически значимым поражением сонных артерий / Ю.И.Казаков, Е.В.Павлов // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2012. - T .13, № 3. - С. 104.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине