Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Исмаилов Ураимжан
Этнокультуральные особенности аффективных расстройств
населения Юга Кыргызской Республики
14.01.06 психиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Бишкек, 2012г.
3
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ААР Ц амбулаторные аффективные расстройства
АОБ Ц адаптационный образ болезни
ГСВ Ц группа семейных врачей
КГМА Ц Кыргызская Государственная медицинская
академия
КГМИПиПК - Кыргызский Государственный медицинский институт
переподготовки и повышения квалификации
КР Ц Кыргызская Республика
КРСУ Ц Кыргызско - Российский Славянский университет
МЗ РФ Ц Министерство здравоохранения Российской
Федерации
МКБ-10 Ц международная классификация болезней десятого
пересмотра
НИИ Ц научно-исследовательский институт
ПМП Ц первичная медицинская помощь
ФАП Ц фельдшерско-акушерский пункт
ЦСМ Ц центр семейной медицины
4
Актуальность данного исследования обусловлена тем, что в настоящее время тревожные и депрессивные расстройства являются одними из самых распространенных в популяции, имеющие ряд этнокультуральных и культурных особенностей в их распространенности и проявлениях. Распространенность аффективных расстройств, их экономическая стоимость, трудность диагностики делает их одной из главных проблем современной медицины.
Выявляемость психических расстройств, особенно в общей медицинской практике, повсеместно возрастает (T.B. Ustun, N.Sartorius, 1995). По данным исследований, проведенных в различных странах мира, клинически значимые проблемы психического здоровья обнаруживаются у пациентов общей медицинской сети: это прежде всего депрессии, тревожные и соматоформные расстройства, а также злоупотребление алкоголем (A.Dawson, A Tylee, 2001).
В относительно быстро развивающихся странах мира с низкими пока доходами населения, но с сохраняющимся традиционным укладом жизни, устойчивостью семейных и других микросоциальных связей (примером могут служить Индия и некоторые страны Юго-Восточной Азии) выявляемость, а возможно, и реальная частота развития депрессивных и клинически близких к ним тревожных, соматоформных, разнообразных стрессовых расстройств оказываются не столь высокими (Краснов В.Н., 2011).
Некоторые эпидемиологические и популяционные исследования, показали, что основными психическими недугами являются вовсе не тяжелые психические болезни (шизофрения), а расстройства амбулаторного уровня. Они-то и составляют большую часть всех психических нарушений. Среди этих неглубоких психических расстройств резко преобладают соматизированные формы - тревога и депрессия, которые протекают в форме соматических заболеваний. Эти больные оказываются вне поля зрения специалистов и не получают достаточной помощи, т.к. врачи ПМП, к сожалению, не имеют должной подготовки, чтобы распознать указанные расстройства Соложенкин В.В., 2011).
В настоящее время этнокультуральным исследованиям уделяется особое внимание, акцент делается на психиатрически-антропологическом подходе, центрированном на конкретном человеке, с учетом значимости психологических, социальных и культуральных факторов (Короленко Ц.П., 1998). Изучению этнокультуральных психических нарушений и традиционных методов их лечения посвящены работы Jillek L, Jillek-Aall (1980; 1987; 1991; 1996), Castillo R.J.(1996; 1997).
От знания национальной и культуральной специфики зависит адекватность профилактики и диагностики психических заболеваний, выбор наиболее оптимальных методов лечения, эффективность работы по охране и укреплению психического здоровья конкретных народов. В этой связи целью изучения этнокультуральных психических нарушений является проведение
5
специфического для этих состояний методов психофармакологического и психотерапевтического лечения, причем последнее должно учитывать религиозные и мифологические верования, принятые в данной этнической группе, и во многом ориентироваться на традиционные аспекты коррекции (Мухомедзянов, 2000). До настоящего времени в условиях южного региона Кыргызстана, целенаправленно не проводились исследования, которые бы учитывали этнокультуральные особенности аффективных расстройств.
К числу культурных факторов, влияющих как на общественное, так и на индивидуальное психическое здоровье, относятся: язык народа, исторические особенности существования народа, доминирующие в нем ценностные ориентации, религиозные убеждения, система отношений в первичной культурной группе - семье, подходы к воспитанию детей, национальные обычаи, традиции, ритуалы, народное творчество и т.д.
Таким образом, аффективные психические расстройства населения юга зависят от многих этнокультуральных факторов: исторических особенностей существования нации, её доминирующих религиозных убеждений, системы отношений в семье, подходов к воспитанию детей, национальных обычаев, традиций, ритуалов, ценностных ориентаций.
Цель исследования
Выявить влияние этнокультуральных особенностей на феноменологию, клинику и течение амбулаторных аффективных расстройств у населения юга Кыргызстана.
Задачи исследования:
- Изучить особенности признания факта наличия психических нарушений при амбулаторных аффективных расстройствах, обуславливающие трудности диагностики и терапии у жителей юга Кыргызстана.
- Изучить влияние этнокультуральных факторов на формирование и течение амбулаторных аффективных расстройств.
- Изучить особенности адаптационного образа болезни при амбулаторных аффективных расстройств у населения юга Кыргызстана.
Новизна научных данных
Впервые проведены клинико-эпидемиологические популяционные исследования распространенности генерализованных тревожных, тревожно-депрессивных, панических и соматизированных расстройств на юге Кыргызстана.
6
Практическая ценность
Полученные результаты позволили выработать диагностический алгоритм методики быстрой диагностики амбулаторных форм аффективных расстройств врачами практического здравоохранения с учётом этнокультуральных особенностей народа Кыргызстана (в первую очередь семейными врачами), (скрининг опросники на кыргызском языке). Разработаны образовательные программы для семейных врачей, создать систему диагностики и терапии этих нарушений, проводить целенаправленную санитарно-просветительную работу среди населения.
В Баткенском областном центре семейной медицины внедрены шкалы опросники самооценки аффективных амбулаторных расстройств, которыми пользуются семейные врачи.
Внедрение полученных результатов
Данная методика исследования внедрена в лечебных учреждениях Баткенской области (Баткенский областной центр семейной медицины) относительно пациентам обращающихся за медицинской помощью. За время исследования регистрация пациентов с амбулаторными аффективными расстройствами через сети группы семейных врачей увеличилось 2,3 раза.
Основные положения, выносимые на защиту
- Этнокультуральные особенности являются одними из основополагающих факторов в признании факта наличия психических расстройств амбулаторного уровня у населения юга Кыргызстана.
- Этнокультуральные особенности один из ведущих в формировании клинической оценки и степени тяжести течения амбулаторных аффективных расстройств.
- Этнокультуральные особенности психических расстройств амбулаторного уровня, являются пусковыми факторами определяющие поиске и выбор помощи у жителей юга КР.
- Этнокультуральные особенности являются оптимизирующим фактором в проведении эффективной диагностики и терапии амбулаторных аффективных расстройств.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 4 статьи, 3 тезиса и выпущено 2 практических руководства.
7
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном заседании КРСУ, КГМА и КГМИПиПК (21 февраля 2012).
Структура и объем работы
Диссертационная работа написана на 147 страницах и состоит из следующих разделов: введение, глава I - обзор литературы; глава II - материалы и методы исследования; глава III - результаты и их обсуждение; заключения; выводы; практические рекомендации; список использованных источников. Кроме того, данные исследования отражены в 14 таблицах и 13 диаграммах.
Общая характеристика работы
Материалы и методы исследования
В соответствии с поставленными задачами было проведено 2 этапа исследования, которым было охвачено пациенты Баткенской области обратившиеся за медицинской помощью к врачам общемедицинской сети, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, в день проведения исследования в возрасте от 18 до 60 лет, обеих полов независимо национальности, занятости, образовании и семейного положения. Из исследований исключались пациенты, не достигшие 18 лет и старше 60 лет, беременные, пациенты с глубокими психическими расстройствами, больные наркологического и хирургического профиля. Для сравнения взяты пациенты с аналогичными обращениями Карасуйского района Ошской области. Исследования проводились в сельских районах Баткенской области (Баткенский, Кадамжайский и Ляйлякский районы) и Карасуйского района.
При проведении обследования населения, нами было использованы следующие методы:
- Клинико-эпидемиологический метод.
- Экспериментально-психологический метод - использовались скрининговые опросники-тесты: опросник В.Н.Краснова (Московский НИИ психиатрии МЗ РФ), шкала Цунга, опросник А.Бёка (сокращенный вариант), шкала Спилбергера-Ханина, оригинальный опросник по оценке адаптационного образа болезни (АОБ), шкала Гамильтона.
- Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы Statistica и пакета стандартных статистических программ в приложениях Microsoft Office XP. Достоверность изменений показателей при использовании шкал тревоги Спилбергера-Ханина и Гамильтона оценивалась с использованием параметрического t-критерия и непарного
8
критерия Стьюдента. Достоверность различий между показателями внутри групп и между группами рассчитывалась по критерию различия для процентов положительных ответов от общего числа.
Первый этап исследования проводился с июля 2002 года по сентябрь 2003 года. В местах приема пациентов группами семейных врачей, центрах семейной медицины, фельдшерско-акушерских пунктах и стационарах терапевтического профиля территориальных больниц, заполнение скрининговых опросников больными проводились под руководством обученных медицинских сестер и врачей на русском или кыргызском языке (по желанию пациента). На первом этапе обследовано 1976 пациентов, из них в Баткенской области 1501 (76%) и Карасуйском районе Ошской области 475 (24%). Критериями для дальнейшего отбора пациентов явились положительные ответы на опросник для выявления депрессии (Московский НИИ психиатрии МЗ РФ).
Таблица 1
Распределение респондентов по оценке состояния здоровья
(опросник Московского НИИ психиатрии МЗ РФ)
Карасуйский район | Баткенская область | |||
по оценке здоровья | Кол-во | % | Кол-во | % |
хорошо | 10 | 3,0 | 47 | 5,0 |
удовл. | 292 | 89,1 | 829 | 87,4 |
плохо | 26 | 7,9 | 73 | 7,6 |
Итого: | 328 | 100 | 949 | 100 |
Всего исследованием охвачено 1976 пациентов, из них в Баткенской области 1501 (76%) и Карасуйском районе Ошской области 475 (24%). При анализе результатов исследования в группу риска (согласно опросника Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. Краснов В.Н) вошли 1277 пациентов (64,6%), из них в Баткенской области 949 (74,3%) и Карасуйском районе 328 (25,7%). Такие высокие показатели попадания в группы риска можно объяснить тем, что исследованию подвергались больные, обратившиеся за медицинской помощью. Почти в 92% случаях обследованные из здоровой группы Баткенской области и Карасуйского района во время опроса субъективно указывали на хорошее и удовлетворительное самочувствие (табл. 1). И это не смотря на то, что в момент исследования больные обращались за медицинской помощью. Такая же ситуация и в группе риска Баткенской области 47 (5%) указывали на хорошее самочувствие, 829 (87,4%) - удовлетворительное и только 73 (7,6%) - плохое. В Карасуйском районе из группы риска на хорошее самочувствие указывали 10 (3%), удовлетворительное - 292 (89,1%) и плохое 26 (7,9%). Это обусловлено этнокультуральными особенностями населения южного региона республики,
9
где люди очень религиозны и, несмотря на болезни, на вопрос Как здоровье?, Как живешь? принято отвечать Слава Богу, удовлетворительно, как и все. Считается Надежда на хорошее будущее, мысли о благополучии лучше, чем жаловаться на здоровье, тем более рассказывать о них, ла могло быть еще хуже да еще чужому человеку показывая свою слабость.
Таблица 2
Распределение респондентов по гендерному признаку
Карасуйский район | Баткенская область | |||
Кол-во | % | Кол-во | % | |
Муж | 99 | 30,2 | 263 | 27,7 |
Жен | 229 | 69,8 | 686 | 72,3 |
Итого: | 328 | 100 | 949 | 100 |
В табл.2 видно, что большинство обследованных, включенных в группу риска (в Карасуйском районе - 69,8%; в Баткенской области - 72,3%) составляют женщины. Можно отметить, что во время обследования они были контактными, доброжелательно соглашались быть опрошенными, проявляли большую терпимость и более серьезно отнеслись к процедуре обследования, чем мужчины (отдельная категория мужчин отказывался проходить обследование). Данный феномен характерен как этно-культуральная особенность женского населения беспрекословного подчинения мужчине.
Диаграмма 1. Распределение респондентов по возрасту
По возрастному составу (диаграмма 1) в Баткенской области в возрасте 21-50 лет (т.е. самый работоспособный возраст) обследованные из группы риска составляет 781 (66%), Карасуйском 247 (76%). Исходя из этого, можно
10
сделать вывод, что в группе риска психическим расстройствам амбулаторного уровня подвержен трудоспособный возраст.
Диаграмма 2. Распределение респондентов по семейному положению
По семейному положению (диаграмма 2) подавляющее большинство в обеих группах обследуемых Баткенской области 638 (67,2%) и Карасуйского района 221 (67,4%) занимали женатые и замужние, количество разведенных и вдов было незначительным (от 7 до 11%). По данным литературы и источников, одним из причин развития амбулаторных аффективных расстройств, является факт распада семьи. В исследуемых регионах устои семьи и брачные узы - крепкие.
Диаграмма 3. Распределение респондентов по этнической принадлежности
11
По этническому признаку большинство обследованных составляли кыргызы и узбеки (диаграмма 3). Это обусловлено тем, что в тех регионах, где проводилось обследование, большинство составляли они, и их вероисповеданием был ислам.
Таблица 3
Распределение респондентов по образовательному уровню
Карасуйский район | Баткенская область | |||
образование | Кол-во | % | Кол-во | % |
начальное | 27 | 8,2 | 91 | 9,6 |
среднее | 245 | 74,7 | 594 | 62,6 |
средне-специальное | 5 | 1,5 | 109 | 11,5 |
высшее | 51 | 15,5 | 155 | 16,3 |
Итого: | 328 | 100 | 949 | 100 |
По образовательному уровню (табл. 3) в Баткенской области обследуемые имели начальное образование 10% случаев, среднее - 70% и только 20% имели средне-специальное или высшее образование. Такая же картина с небольшой разницей наблюдалась и в Карасуйском районе. Исследуемые, имеющие высшее образование могли более четко описывать свои жалобы, ощущения, чем другие пациенты, с более низким образовательным уровнем.
Диаграмма 4. Распределение респондентов по занятости
Среди охваченных обследованием работающий контингент (диаграмма 4) составляли почти половина из всего: в Баткенской области 456 (48,1%), в
12
Карасуйском 178 (54,3%). В то же время контингент безработных в Баткенской области 405 (42,7%) и Карасуйском районе 101 (30,8%). Инвалиды и пенсионеры составляли всего 10-14%. Это, возможно, связано с тяжёлыми экономическими условиями данных регионов (высокая безработица, низкая заработная плата, мизерная площадь поливных земель, суровые климато-географические условия и др.).
Второй этап исследования проводился в апреле-мае 2004 г. с выездом по месту проживания пациентов, входивших в группы риска с врачами-психиатрами, с проведением индивидуальной интервью, с заполнением регистрационной карты, экспертной шкалы Гамильтона по оценке депрессии и тревоги. Пациенты по специальному извещению - пригласительному, которые доставлялись через медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), группы семейных врачей (ГСВ) и центра семейной медицины (ЦСМ), приглашались на прием для прохождения обследования.
Всего обследованы 369 пациентов, в том числе в Баткенской области 292, а в Карасуйском районе - 77. Среди обследованных признаны психически здоровыми 69 человек. По половому признаку мужчины составляли 63, женщины 306, в том числе в Баткенской области соответственно 45 и 247, в Карасуйском районе - 18 и 59.
Таблица 4
Распределение амбулаторных аффективных расстройств
среди населения юга Кыргызстана
№ | Нозологические формы (шифр диагноза) | Баткенская область | Карасуйский район | ||
Кол-во | % | Кол-во | % | ||
1. | F-40. Тревожно-фобические расстройства | 0 | 0,0 | 4 | 6,3 |
F-40. 0. Агрофобия | 6 | 2,5 | 0 | 0,0 | |
F-40. 1. Социальные фобии | 1 | 0,4 | 0 | 0,0 | |
F-40. 2. Специфические (изолир.) | 10 | 4,2 | 0 | 0,0 | |
2. | F-41. Другие тревожные расстройства | 7 | 3,0 | 0 | 0,0 |
F-41. 0. Панические расстройства (эпизод, пороке, тревога) | 44 | 18,6 | 4 | 6,3 | |
F-41. 1. Генерализированные тревожные расстройства | 14 | 5,9 | 6 | 9,4 | |
3. | F-43. Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
F-43. 0. Острая реакция на стресс | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | |
F-43. 1. Посттравматическое стрессовое расстройство | 4 | 1,7 | 1 | 1,6 | |
F-43. 20. Кратковременная депрессивная реакция | 17 | 7,2 | 4 | 6,3 | |
F-43. 21. Пролонгированная депрессивная реакция | 7 | 3,0 | 3 | 4,7 | |
F-43. 22. Смешанная тревожная и депрессивная реакция | 32 | 13,6 | 7 | 10,9 | |
F-43. 25. Смешанное расстройство эмоции и поведения | 2 | 0,8 | 1 | 1,6 | |
F-43. 28. Другие специфические преобладающие симптомы | 1 | 0,4 | 0 | 0,0 | |
4. | F-45. Соматофорные расстройства | 84 | 35,6 | 31 | 48,4 |
5. | F-48. Другие невротические расстройства | 7 | 3,0 | 3 | 4,7 |
ИТОГО: | 236 | 100 | 64 | 100 | |
При распределении аффективных психических расстройств по нозологическим формам выявлено, что подавляющее большинство 115 (38,3%) страдают соматоформными расстройствами (F-45), следующее распространенное 48 (16%) - паническое расстройство (F-41.0). Определенную значимость среди аффективных психических расстройств у обследуемых занимает 39 (13%) смешанная тревожная и депрессивная реакция, (F-41.1) Генерализованные тревожные расстройства установлены у 20 (6,6%), (F-43.20) кратковременная депрессивная реакция у 21 (7%), остальные расстройства занимают менее 1%.
По семейному статусу холостые и не замужние составляли 43 человека (11,6%), семейные - 285 (77,2%), разведенные - 23 (6,2%) и вдовы - 18 (4,8%). По возрастному составу 18-20 лет - 14 пациентов (3,8%), до 30 лет - 75 (29,3%), до 40 лет - 98 (26,5%), до 50 лет - 119 (32,2%), и до 60 лет - 63 (17,1%). По занятости имели постоянную работу - 192 (52%), временно не работали - 135 (36,5%), инвалиды - 5 (1,3%), пенсионеры - 37 (10%). По уровню образованности начальное образование имели - 16 (4,3%), среднее - 168 (45%), средне-специальное - 126 (35,5%) и высшее - 59 (16%). Среди данного контингента обследованных врачами-психиатрами на опросник исследователя положительно ответили (т.е. указали начало болезни после 1999 г.) - 177 человек (48%), почти у половины обследованных развитие болезни началось после 1999 года, в том числе из Баткенской области у 156
14
человек, из которых из зоны боевых действий было 61, четверо из них свою болезнь связывали с военными действиями.
Таблица 5
Распределение респондентов по причинам возникновения заболевания
№ п/п | Наименование | Основные стрессовые агенты | Всего | |||
Баткенская обл. | Карасуйский район | |||||
число | % | число | % | |||
1 | Конфликты в семье | 52 | 22,0 | 12 | 18,8 | 64 |
2 | Экономические (в т.ч. безработица) | 129 | 54,7 | 39 | 60,9 | 168 |
3 | Потеря близкого человека | 24 | 10,2 | 2 | 3,1 | 26 |
4 | Распад семьи | 8 | 3,4 | 1 | 1,6 | 9 |
5 | Неустроенность личной жизни | 10 | 4,2 | 1 | 1,6 | 11 |
6 | Конфликты на работе | 2 | 0,8 | 0,0 | 2 | |
7 | Военный терроризм | 4 | 1,7 | 0,0 | 4 | |
8 | Снижение карьеры | 1 | 0,4 | 1 | 1,6 | 2 |
9 | Хр. соматическая болезнь | 6 | 2,5 | 8 | 12,5 | 14 |
ИТОГО: | 236 | 100,0 | 64 | 100,0 | 300 | |
Основным психогенным фактором респонденты считают экономические причины, в том числе безработицу, нехватку финансовых средств на содержание семьи на достаточном прожиточном уровне как в Баткенской области, так и в Карасуйском районе. Вторым важным психогенным фактором отмечают конфликты в семье (с мужем, женой, детьми). Определенный процент опрошенных 14 (4,2%) в качестве стрессогенного агента указывали на хронические соматические болезни: гипертоническую болезнь, хронический холецистит, сахарный диабет, диффузно-токсический зоб. Другие стрессорные факторы не имели такого важного влияния. Вторым важным стрессорным фактором отмечают конфликты в семье (с мужем, женой, детьми). Определенный процент опрошенных 14 (4,2%) в качестве стрессогенного агента указывали на хронические соматические болезни: гипертоническую болезнь, хронический холецистит, сахарный диабет, диффузно-токсический зоб. Другие стрессорные факторы не имели такого важного влияния.
15
Таблица 6
Распределение респондентов
по спонтанно предъявляемым жалобам
№ п/п | Наименование | Жалобы | Всего | |||
Баткенская область | Карасуйский район | |||||
число | % | число | % | |||
1 | соматовегетативного характера | 137 | 58,1 | 38 | 59,4 | 175 |
2 | неспецифического характера | 37 | 15,7 | 11 | 17,2 | 48 |
3 | связанные с другими органами и системами | 29 | 12,3 | 13 | 20,3 | 42 |
4 | Специфические | 33 | 14,0 | 2 | 3,1 | 35 |
Итого: | 236 | 100,0 | 64 | 100,0 | 300 | |
В ходе индивидуальной беседы с обследованными обращалось внимание на наиболее частые предъявляемые жалобы на здоровье, на основные стрессовые агенты, основные клинические симптомы, маршрут пациентов за помощью, в том числе к целителям.
Во время приема врачей психиатров на втором этапе исследования (табл. 6) больные больше предъявляли жалобы соматовегетативного характера, причем чаще всего указывали на сердцебиение, повышения артериального давления, потливость, сухость кожи, дрожание тела и др. В ходе целенаправленного опроса и подробной беседы у больных обнаруживались жалобы на тревогу, чувство ожидания чего то худшего, быстрая утомляемость, нарушение сна, плаксивость, жалобы вегетативного плана: сердцебиение, повышение артериального давления, потливость, дрожание тела. Опрошенные так же указывали на изменение своего поведения: стали прислушиваться к своим ощущениям, здоровью, избегать определенных ситуаций (таких как одиночество, похоронных обрядов и др.), что создавало проблемы в их быту. В обеих группах, жалобы психического характера (головные боли, головокружение, снижение настроения, беспокойство, раздражительность и т.д.) занимали первый план, на втором месте - жалобы вегетативного характера (повышение артериального давления, сердцебиение, дрожание тела, потливость, чувство онемения и др.).
16
Таблица 7
Распределение основных клинических симптомов
в процессе целенаправленного интервьюирования
№ п/п | Наименование | Основные критические симптомы | Всего | |||
Баткенская обл. | Кара-суйский р-н | |||||
число | % | число | % | |||
1 | Снижение настроения | 87 | 11,6 | 31 | 20,3 | 118 |
2 | бедная, маскообразная мимика | 51 | 6,8 | 4 | 2,6 | 55 |
3 | замедленное мышление | 19 | 2,5 | 4 | 2,6 | 23 |
4 | тревога | 166 | 22,1 | 31 | 20,3 | 197 |
5 | страхи | 109 | 14,5 | 23 | 15,0 | 132 |
6 | раздражительность | 173 | 23,0 | 31 | 20,3 | 204 |
7 | утрата чувства удовольствия | 133 | 17,7 | 23 | 15,0 | 156 |
8 | снижение памяти | 7 | 0,9 | 2 | 1,3 | 9 |
9 | заторможенность, бедность жестикуляции | 5 | 0,7 | 4 | 2,6 | 9 |
10 | идеи самообвинения | 0,0 | 0,0 | 0 | ||
11 | суицидальные мысли | 2 | 0,3 | 0,0 | 2 | |
Итого: | 752 | 100 | 153 | 100 | 905 | |
В ходе объективного осмотра у респондентов Баткенской области основными клиническими симптомами выявлялись (табл. 7): тревога (22,1%), раздражительность (23%), утрата чувства удовольствия (17,7%), страх (14,5%), снижение настроения (11,6%). Такая же пропорция отмечалась у респондентов Карасуйского района. Следует подчеркнуть, что суицидальные мысли занимали 0,2%. Следует подчеркнуть, что ислам, как и другие религии, осуждает самоубийство и этот момент играет важную роль среди жителей сельской местности, маленьких сел, наверное, этот момент многих останавливает, даже подавляет мысли о самоубийстве.
На основании вышеприведенных данных обследуемым ставились диагнозы аффективных психических расстройств по МКБ-10 (классификация психических и поведенческих расстройств). Как ранее отмечалось, из числа обследованных 69 человек признаны психически здоровыми. В исследуемую группу отбирались только больные с аффективными психическими расстройствами из рубрики F-4 (МКБ-10) невротические, связанные со стрессом и соматоформными расстройствами. Выставленные диагнозы больным приводятся в (табл. 4)
При распределении аффективных психических расстройств по нозологическим формам выявлено, что подавляющее большинство 115 (38,3%) страдают соматоформными расстройствами (F-45), следующее распространенное 48 (16%) - паническое расстройство (F-41.0).
17
Определенную значимость среди аффективных психических расстройств у обследуемых занимает 39 (13%) смешанная тревожная и депрессивная реакция, (F-41.1) Генерализованные тревожные расстройства установлены у 20 (6,6%), (F-43.20) кратковременная депрессивная реакция у 21 (7%), остальные расстройства занимают менее 1%.
Таблица 8
Распределение респондентов по обращаемости к специалистам
№ п/п | Наименование | Маршруты пациентов к специалистам | Всего | |||
Баткенская обл. | Кара-суйский р-н | |||||
число | % | число | % | |||
1 | Семейный врач | 127 | 53,8 | 51 | 79,7 | 178 |
2 | Невропатолог | 41 | 17,4 | 5 | 7,8 | 46 |
3 | Гинеколог | 23 | 9,7 | 4 | 6,3 | 27 |
4 | Кардиолог | 22 | 9,3 | 1 | 1,6 | 23 |
5 | Эндокринолог | 18 | 7,6 | 2 | 3,1 | 20 |
6 | Онколог | 5 | 2,1 | 1 | 1,6 | 6 |
Итого: | 236 | 100,0 | 64 | 100,0 | 300 | |
Как и предполагалось, основным обращением к специалистам пациентов в исследуемых группах (табл. 8) является семейный врач в Баткенской области 127 (53,8%), в Карасуйском районе 51 (79,7%). Второе место занимает невропатолог 41 (17,4%) соответственно 5 (7,8%), остальные два места занимают гинеколог, кардиолог и эндокринолог. Нет ни одного обращения к врачам-психиатрам, что подтверждает влияние стигматизирующего фактора сопутствующего с тенденциозностью отнесения душевных нарушений в сферы парамедицинских структур (религия, молдо, бакшы и др.)
18
Диаграмма 5. Распределение респондентов по частоте обращаемости к парамедикам
Анализ обращений обследуемых к целителям (парамедики, целители, знахари, молдо, бакшы и др.) свидетельствует, что до 45% постоянно или часто (более 3 раз) обращались к вышеперечисленной категории целителей (диаграмма 5). Обращение к целителям не осуждается окружающими, а иногда наоборот поощряется, друг другу рекомендуют к какому целителю обращаться.
Отношение к религии является важной этнокультуральной характеристикой. В течение последних лет в Кыргызстане, как и в других странах, резко возрос интерес к вопросам религии, увеличилось число верующих людей. С одной стороны, это связано с радикальным изменением отношения государства к религии, поскольку в годы советской власти многие верующие по политическим мотивам были вынуждены скрывать свою религиозность. С другой стороны, в настоящее время негативные последствия социально-экономического кризиса, утрата прежних идеалов, социальная незащищенность побуждают людей искать новые духовные ценности и прежде всего в религии.
При анализе результатов самооценочных шкал по оценке депрессии и тревоги подавляющее большинство обнаруживали депрессию - 95% и наличие тревоги 96%.
В ходе индивидуального интервью с обследуемыми заполнялись оценочные экспертные шкалы Гамильтона на депрессию и тревогу. Так, у 57 (19%) обследуемых наблюдалась умеренная депрессия, у 117 (39%) - высокий уровень депрессии, у 126 (42%) был средний уровень депрессии. При оценке шкалы Гамильтона по тревоге оказалось, что 41 (13,6%) свидетельствовали об умеренной тревоге, у 138 (46%) обнаруживали средний уровень тревоги и у 121 (40,3%) - высокий её уровень.
19
Результаты и их обсуждение
Полученные результаты свидетельствуют о большом удельном весе соматоформных расстройств - 115 38,3%, (8,5±1.1) P<0.05, а также смешанных тревожно-депрессивных расстройств 39, 13% (7.6 ±1.1) P<0.05, и панических расстройств - 48 16% (7.7 ±1.1) P<0.05 у населения южного региона. Причем при исследовании их маршрута обращаемости к медицинским специалистам, подавляющее большинство - 178 (59,3%) обращались к семейным врачам и невропатологу - 46 (15,3%) и по другим специальностям (гинеколог, кардиолог, эндокринолог) - 76 (25,3%). Важно отметить, игнорирование обращения к врачам-психиатрам. Данный факт свидетельствует о наличии возможной стигматизации в силу компактности проживания населения на юге Кыргызстана.
Следующий фактор обусловлен, своеобразным пониманием внутренней картины здоровья, которая основана на оккультно-бытовой картине мира табл. (10. 12. 13.). Причины заболеваний, непосредственно модель болезни и прогноз заболевания в основном сформирован на основе религиозных представлений и убеждениях. Поэтому из числа обследованных как во время лечения, так и после лечения до 45% (8,7±1.1) P<0.05 постоянно или часто (более 3 раза в год) обращались к целителям (парамедики, целители, знахари, молдо, бакшы и др.). Обращение к целителям не осуждаются окружающими, а иногда наоборот поощряется, друг другу рекомендуют к какому целителю обращаться. Наименьшее количество амбулаторных аффективных расстройств приходится на возраст 51-60 лет - 57 (19%), что можно объяснить приверженностью этой группы к старым обычаям и традициям, большой религиозной настроенностью по сравнению с другими возрастными группами.
При сопоставлении лиц с преобладанием религиозной картины мира обнаружено отсутствие затруднение в вербализации эмоций (8,1 1,2) P<0.05, а у пациентов с приверженностью к оккультно-бытовой картине мира идентифицировано наличие затруднения в вербализации эмоций (9,5 0,8) P<0.05.
Основными клиническими характеристиками религиозной картины мира являлись: акцентированность на телесных признаках расстройства, что было причиной длительного УдрайваФ по различным специалистам в области интернальной медицины и повторных обращений за помощью к знахарям, экстрасенсам и народным целителям. Обращение за помощью к парамедикам, гораздо более охотное, чем обращение к психиатру, является не столько отражением мистической картины мира пациента, сколько проявлением экзистенциального страха сумасшествия и боязни стигматизации самим фактом лечения в психиатрическом стационаре. Страх перед психиатром и перед психиатрическим стационаром не зависит от уровня социального статуса и образовательного уровня. Для пациентов были
20
характерны чувство вины за поведенческие компоненты эмоциональных переживаний, своеобразная Упсихологическая неграмотностьФ - неумение дифференцировать понятия УощущенияФ и УэмоцииФ. Все это формировало предъявление эмоциональных расстройств в качестве второстепенных признаков заболевания и только через свои невербальные компоненты и расстройств сна. Одновременно такие пациенты сравнительно легко усваивали разницу между понятиями УощущенияФ и УчувстваФ после соответствующий объяснений, т. к. знали это на примере своего личного опыта, были эмпатийны, легко вовлекались в решение психологических трудностей других людей, мечтали и фантазировали, анализировали причины своих поступков и не являлись Улюдьми действияФ.
У пациентов с приверженностью к оккультно-бытовой картине мира (86,9 0,9) были выявлены сходные алекситимические поведенческие характеристики:
- обедненная аффективно-окрашенными словесными символами вербальная продукция (симптом алекситимии). Пациенты крайне редко употребляют словесные ярлыки, обозначающие чувства и практически никогда не оперировали метафорическими описаниями эмоциональных переживаний;
- скудные жесты и мимические реакции не компенсируют затруднение вербальной экспрессии эмоций, что формирует в описаниях психического статуса таких пациентов определение УсдержанФ, УнемногословенФ; УзакрытаФ и т. д. Пациенты часто используют для обозначения своего самочувствия простые, универсальные жесты: поднятый вверх большой палец - УхорошоФ и т. д. Усиление соматоформных переживаний (интенсификация тревоги) вызывает в большинстве случаев Узамирание жестовФ и мимических реакций;
- алгический синдром обычно интенсивен, иногда имеет множественную локализацию. Неприятные телесные ощущения, не обозначенные как УбольФ, имеют разлитой характер, являются основой формирования ипохондрического поведения, основная цель которого заключается в поиске причин их возникновения;
- не дифференцируют понятия УощущенияФ и УчувстваФ и с трудом понимают разницу между ними после соответствующих разъяснений. УЧувстваФ (жара, боли, т. д.) предъявляются в качестве физических симптомов страдания. УИзменение настроенияФ возникает только по конкретной, доступной осознанию причине. Снижение настроения во время болезни спонтанно не предъявляется, т. к. рассматривается в качестве естественной личностной реакции на физическое страдание;
- по сравнению с пациентами, имеющими только изолированный симптом алекситимии, пациенты с идентифицированным феноменом достаточно редко обращались за помощью к народным целителям и экстрасенсам, больше доверяя традиционной медицине. Обращение за помощью к врачу-психиатру ни разу не инициировалось самим пациентом,
21
но не вызывало выраженного сопротивления и рационализировалось наличием Уголовных болейФ, Урасстройств снаФ, необходимостью проведения УобследованияФ и т. д.;
- типичны обследования и терапия у специалистов в области интернальной медицины, предшествующие обращению в специализированный стационар;
- содержание стандартных выражений сочувствия-лозунгов (Увозьми себя в рукиФ, Усмотри на вещи прощеФ) не вызывает внутреннего протеста и часто употребляется самими пациентами;
- характерна жесткая дихотомизация УдушиФ и УтелаФ, что проявляется в спонтанном предъявлении во время первой беседы врачу-психиатру жалоб исключительно на бессонницу и головную боль, а врачу-терапевту (консультанту отделения) - на все остальные признаки расстройства, в том числе на панические атаки;
- во время конфронтации легко дают реакции раздражения, что внешне проявляется в изменении громкости голоса, вегетативных признаках и стереотипных жестах, выдающих психическое напряжение. Сами же пациенты впоследствии оценивают свое состояние как УспокойноеФ;
- без соответствующего тренинга не способны диссоциироваться, воспоминания о неприятных переживаниях ассоциированы и, в этот момент, актуализируют болезненную симптоматику;
- содержание сновидений не запоминается. УНапряжениеФ (тревога) легче идентифицируется сразу же после просыпания.
Пациенты отличались тяжестью клинической картины расстройства и резистентностью к медикаментозной терапии. В клинической картине преобладал политопный малодифференцированный болевой синдром, с множественными неприятными ощущениями без четкой локализации в рамках ипохондрического расстройства. В целом можно отметить, что чем более субъективно тяжелы телесные признаки страдания, чем больше клиническая картина расстройства напоминает тяжелое соматическое заболевание. Для таких пациентов психологическая проблема имела несколько значений (перечислены в порядке убывания частоты предъявления):
- трудности взаимодействия с близким окружением (родителями, детьми, супругом и т. д.);
- совокупность стрессогенных факторов среды как основных причин возникновения эмоциональных расстройств (трудности в семье и на работе, несовершенство окружающего мира в целом);
- трудности взаимодействия с окружающим миром и нарушение социальной адаптации в связи с заболеванием;
- более конкретизированные признаки расстройства;
- какие-то черты характера пациента или особенности психического функционирования, которые, по его мнению, повлияли не возникновение расстройства.
22
Анализ нозологического состава данной подгруппы позволил констатировать, что вербально описывать эмоциональные переживания не снижают риск возникновения соматоформных расстройств, а лишь смещают акцент на эмоциональные расстройства в предъявляемой модели болезни. Соматические маски тревоги и депрессии становятся для пациента вторичными, вытекающими из эмоциональных нарушений признаками заболевания. Подобное ранжирование представляется важным в плане терапевтического прогноза: оно означает, прежде всего, осознание возможности избавления от УтелесныхФ признаков страдания при снижении уровня тревоги и депрессии, что превращает пациента в партнера по терапии, обеспечивая эффективный терапевтический альянс. Таким образом, оккультно-бытовая картина мира нестабильна и её выраженность может уменьшаться в процессе научения вербальному обозначению чувств, что и происходит во время общения с психиатром. Данные катамнестического наблюдения свидетельствуют о тенденции к снижению соматизации предъявляемых жалоб среди пациентов терапевтической группы, что является подтверждением корректности гипотезы об участии этнокультуральных особенностей в формировании психовегетативного симптомокомплекса.
Следует отметить, что идеи самообвинения вообще отсутствовали, а суицидальные мысли выявлены только в двух случаев, что связано с резкими осуждающими последствиями со стороны окружающих лиц покончивших жизнь самоубийством. Продолжительность амбулаторных аффективных расстройств длится от 1 до 10 лет, что свидетельствует о хронизации течения аффективных расстройств и привыкания больных к такому самочувствию как своеобразная убёжденность в закономерности именно такого исхода.
Таким образом, на юге Кыргызстана большинство населения с амбулаторными аффективными расстройствами не обращаются к врачам-психиатрам, а если обращаются то к семейным врачам, невропатологу или кардиологу, от которых особого улучшения состояния не отмечают. В то же время очень часто обращаются к парамедикам (молдо, бакшы), от посещения которых чувствуют значительное улучшение.
Выводы
- Клинико-диагностический процесс при амбулаторных аффективных расстройствах наряду с типичной симптоматикой имеет свои особенности. Интерпретация жалоб, признаков заболевания отражает непосредственную связь с религиозными верованиями, и убеждениями 43 % (9,5 0,8) P<005.
- Оккультно-бытовая картина мира является одним из преобладающих механизмов, способствующих формированию этнокультуральных особенностей, влияющих на своевременную диагностику амбулаторных психических расстройств.
23
- Этнокультуральные особенности, влияющие на своевременную диагностику амбулаторных психических расстройств, обуславливают степень тяжести и характер течения аффективных нарушений.
- Тревожно-депрессивный спектр нарушений амбулаторного уровня в силу разделения психического и соматического фактора в условиях оккультно-бытовой картины мира и/или религиозных убеждений, обуславливает дифференцирование призыва к помощи, и поиска оптимального получения помощи, при наличии ожидаемого прогноза 58,3%.
- Характер этнокультуральных особенностей в зависимости от преобладания удельного веса оккультно-бытовой картины мира и/или религиозных убеждений, является дифференциально-диагностическим маркёром аффективных нарушений амбулаторного уровня, способствуя оптимизации терапевтического процесса.
- Характерными особенностями адаптационного образа болезни при амбулаторных аффективных расстройствах у населения юга Кыргызстана являются оккультно-бытовая картина мира и/или религиозные убеждения.
Практические рекомендации
- Разработать региональную систему методики быстрой диагностики и терапии амбулаторных психических расстройств;
- Включить в клинические протоколы дополнительные блоки с учетом этнокультуральных особенностей аффективных амбулаторных расстройств (ААР).
- Разработать образовательные программы для врачей ГСВ;
- Проводить целенаправленную санпросвет работу;
- Внедрить опросники по оценке ААР в ЦСМ Баткенской области
Список опубликованных научных работ по теме диссертации
- Исмаилов У. Распространенность непсихотических форм аффективных расстройств на юге Кыргызстана / У. Исмаилов // Сб. медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2006. - №6. - С.276-284
- Исмаилов У. Выявление аффективных расстройств в общей медицинской сети /Т.А. Нелюбова У. Исмаилов// Научно-практический журнал Лимфология. - 2007. - №6. - С.38-42 г.Ташкент Узбекистан
- Исмаилов У. Опыт стандартизированных оценочных шкал для выявления аффективных расстройств в обще медицинской сети юга кыргызстана /Т.А. Нелюбова У. Исмаилов// Сб. медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2007.
24
- №7. - С.160-162
- Исмаилов У. Влияние региональных особенностей на диагностику и терапию амбулаторных аффективных расстройств у проживающих на юге Кыргызстана /Т.А. Нелюбова А.С. Ким У. Исмаилов// Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2008.- Т. 8 №4. - С.158-161
- Ismailov. U. Phenomenon of loneliness in structure of apathy abulia sindrome (тезисы) /A.S. Kim, U. Ismailov.// 16-th European Congress of Psychyatry, which will take place in Nice, France, April 5-9, 2008. P-112-75.
- Ismailov. U. Chronization and resistance of acoustic hallucinations at paranoit schizophrenia. (тезисы) /A.S. Kim, U. Ismailov.// XXVI CINP Congress in Muеnch 13-17 Jule 2008 P-02.134
- Ismailov. U. Phenomenon of comorbidity at the somatic disordes. (тезисы) /A.S. Kim, U. Ismailov.// XXVI CINP Congress in Muеnch 13-17 Jule 2008 P-10.62
- Исмаилов У. Соматоформные расстройства. Обзор и основные аспекты. /Т.А. Нелюбова А.С. Ким У. Исмаилов// Практическое руководство. Бишкек. - 2009. - С.32
- Исмаилов У. Особенности психических процессов у больных с соматическими заболеваниями. Обзор и основные аспекты. /А.С. Ким У. Исмаилов// Практическое руководство. Бишкек. - 2009. - С.52
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине