Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по техническим специальностям
На правах рукописи
Петлах Владимир Ильич
ОРГАНИЗАЦИЯ И ОКАЗАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ПОЛЕВОМ ПЕДИАТРИЧЕСКОМ ГОСПИТАЛЕ (на опыте работы в Чеченской Республике)
05.26.02 - Безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф) 14.00.35 - Детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Всероссийский центр медицины катастроф л
Защита Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию член-корреспондент РАМН, Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Гончаров Сергей Фёдорович доктор медицинских наук, профессор Розинов Владимир Михайлович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гаркави Андрей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Лобанов Алексей Иванович доктор медицинских наук, профессор Кузнечихин Евгений Петрович Ведущее учреждение:
Московский государственный медикостоматологический университет Защита состоится л ___ _____________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.011.01 ФГУ л Всероссийский центр медицины катастроф Защита Росздрава по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 5.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ л Всероссийский центр медицины катастроф Защита Росздрава по адресу: Москва, ул. Щукинская,
Автореферат диссертации разослан л _____ ______________ 2008 г.
Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Чадов В.И.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования Неуклонный рост частоты и масштабов чрезвычайных ситуаций (ЧС) в последние десятилетия наблюдается во всем мире (Легошин А.Д., Фалеев М.И., 2001; Hogan D.E., Burstein J.L, 2002; World Disaster Report, 2005). Потери населения (безвозвратные и санитарные) во время ЧС имеют большое медицинское, социальное, экономическое значение и усугубляют неблагоприятные демографические тенденции в мире. Среди чрезвычайных ситуаций все большее внимание привлекают локальные вооруженные конфликты и терроризм, в которых наиболее пострадавшей стороной оказывается гражданское население (Сахно В.И., 2001; Гончаров С.Ф., Бобий Б.В., Крюков В.И., 2003; Murray C. J. et all., 2002; Pearn J., 2003). В литературе нашли отражение лишь частые вопросы оказания хирургической помощи детям в данных видах ЧС (Назарова И. А., 1998; Смирнов И.А., 2003; Слепушкин В.Д., Селиванов В.А., 2005; Джелиев И.Ш., 2007; Waisman Y. et all., 2003;
McGuigan R., 2007).
окальный вооруженный конфликт на территории Чеченской республики являлся наиболее масштабным в современной истории России.
Снижение медицинского кадрового потенциала республики и разрушение материально-технической базы учреждений здравоохранения привели к ограничению объема и доступности медицинской помощи, прежде всего специализированных видов в этом регионе (Преображенский В.Н., Донченко В.В., 2000). Необходимо учитывать, что по большинству исходных показателей, характеризующих материально-техническую базу территориального здравоохранения, Чеченская республика занимала одно из последних мест среди субъектов Российской Федерации. (Бобий Б.В., Скворцов А.Ф.. 2000).
В период проведения контртеррористической операции система медицинского обеспечения населения Чеченской Республики в основном была ориентирована на оказание неотложной и квалифицированной медицинской помощи (Кудрявцев Б.П. и соавт., 2002). Особую остроту в этот период представляла проблема организации и оказания различных видов специализированной помощи в педиатрическом звене здравоохранения Чеченской республики, характеризующейся высоким (42-45%) удельным весом детского населения (Ганиева Х.О. и соавт., 2002).
Опыт использования полевого педиатрического госпиталя (ППГ) в системе медико-санитарного обеспечения детского населения в Чеченской Республике, в том числе по оказанию хирургической помощи, представляется уникальным в мировой и отечественной практике здравоохранения. Однако до настоящего времени он не проанализирован должным образом. Отсутствуют данные о структуре заболеваемости детей и потребности в различных видах медицинской помощи в регионе локального вооруженного конфликта. Не обоснованы перечень и необходимый объем хирургической помощи детям с различными заболеваниями и травмами применительно к медико-тактической обстановке и состоянию территориального здравоохранения (Назарова И.А., 2003; Гончаров С.Ф., Назарова И.А., Сахно И.И., 2004). В значительной мере это связано с отсутствием федеральных стандартов лечебно-диагностического обеспечения больных и раненых детей на этапах медицинской эвакуации из очага конфликта. Такая ситуация затрудняет организацию эффективной работы имеющейся модели ППГ в регионах локального вооруженного конфликта.
Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования, необходимость детального изучения опыта работы ППГ и внедрения в практику медицины катастроф современных технологий обследования и лечения больных, позволяющих качественно изменить сложившиеся представления о порядке организации и оказания хирургической помощи детям в полевых формированиях Службы медицины катастроф (СМК).
Цель исследования Обоснование медицинских технологий и организационных форм оказания хирургической помощи детям в условиях локального вооруженного конфликта на основе результатов системного анализа опыта работы полевого педиатрического госпиталя ВЦМК Защита в Чеченской республике Основные задачи исследования 1. Выявить закономерности формирования структуры заболеваемости детей в условиях локального вооруженного конфликта и определить потребность в различных видах хирургической помощи.
2. Проанализировать соответствие организационно-штатной структуры ППГ фактическим задачам по обеспечению хирургической помощи детскому населению Чеченской республики.
3. Обосновать рациональную схему развертывания и определить роль ППГ в системе медико-санитарного обеспечения детского населения региона ЛВК.
4. Изучить основные причины неблагоприятных исходов оказания хирургической помощи пациентам в ППГ и определить принципы улучшения результатов лечения.
5. Разработать систему организации хирургической помощи детям для обеспечения повышения эффективности использования коечного фонда.
6. Обосновать алгоритм перевода госпиталя в лособый режим работы в условиях массового поступления раненых с огнестрельными поражениями.
7. Проанализировать результаты лечения огнестрельных ран и разработать способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений.
8. Разработать технологию проведения телемедицинских консультаций в формированиях службы медицины катастроф и оценить их клиническую эффективность в условиях ППГ.
9. Обосновать принципиальную схему информационного обеспечения работы полевого педиатрического госпиталя на основе компьютерных технологий.
Научная новизна работы:
Впервые обоснована организационно-клиническая концепция полевого педиатрического госпиталя как головного учреждения педиатрического профиля в общей системе медико-санитарного обеспечения детей в условиях вооруженного конфликта на Северном Кавказе.
Впервые установлено, что в структуре заболеваемости детей, проживающих в регионе ЛВК, преобладали (28,3%) врожденные хирургические заболевания и пороки развития, своевременно не диагностированные и не устраненные в декретированные для них возрастные сроки. Второе ранговое место занимала бронхолегочная патология (24,8%). Травмы, включая посттравматические осложнения, и заболевания ЛОР-органов выявлены соответственно у 10,6% и 8,5% обратившихся в госпиталь детей.
Впервые установлено, что отличительной особенностью хирургической работы в ППГ на территории ЧР являлось оказание плановых (56%), а не экстренных оперативных вмешательств. Доказано, что задачи полевых формирований СМК в части педиатрического госпиталя необходимо дополнить оказанием плановой хирургической помощи, имеющей важное значение в условиях длительной работы госпиталя на территории с отсутствием специализированной (детской хирургической) медицинской помощи.
Впервые выявлено, что хирургическое оздоровление детейгрыженосителей (при коэффициенте оздоровления свыше 50%) в районе дислокации ППГ приводит к статистически значимому снижению числа обращений за экстренной хирургической помощью детей с осложненными формами заболеваний, а также сопровождается уменьшением послеоперационной летальности.
Разработана и внедрена адаптированная к медико-тактическим условиям в ЧР модель суточного стационара, которая повышает оборот хирургической койки на 5.7%.
Установлена организационная и клиническая эффективность телемедицинских консультаций в ППГ, позволившая у 94% пациентов обеспечить своевременную диагностику, выбрать правильную тактику лечения, согласовать эвакуационное назначение.
Доказано, что назначение в ранние сроки квантовой терапии в комплексное лечение огнестрельных ранений позволяет снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений в 5,8 раз.
Разработана автоматизированная информационно-аналитическая система, обеспечивающая накопление и аналитическую обработку массива информации, характеризующей различные аспекты работы педиатрического госпиталя, и дает возможность оперативного получения необходимых сведений для принятия управленческих и организационных решений.
Практическая значимость работы Проведенные исследования позволили пересмотреть принципы формирования состава врачей хирургического профиля для полевого педиатрического госпиталя: наряду с привлечением детских хирургов (основная специальность), необходимы медицинские специалисты, имеющие дополнительную подготовку по детской урологии-андрологии, нейрохирургии, эндоскопии, а также травматологии-ортопедии, комбустиологии. Квалификационные характеристики детских хирургов, привлекаемых к работе в полевых формированиях СМК в условиях вооруженных конфликтов и террористических актов, должны быть дополнены профессиональной подготовкой по разделу военно-полевой хирургии.
Разработана математическая модель определения потребности в педиатрических койках различного профиля для детского населения территории ЛВК, в соответствии с которой расчетная потребность в педиатрических койках на детское население ЧР (298 676) составила 245 коек, включая профили:
хирургический - 94 и реанимационный - 23 койки соответственно.
Модифицированные отраслевые стандарты объемов медицинской помощи детям основаны на наиболее надежных и технически доступных методиках диагностики и лечения хирургических заболеваний и повреждений, а также предусматривают возможность выбора формы лечения (амбулаторная, стационарная, суточного стационара) в зависимости от вида патологии и медико-тактической обстановки ЧС, что повысило эффективность использования коечного фонда ППГ.
Использование в ППГ телемедицинских технологий обеспечивало эффективное сокращение времени диагностики, обоснования лечебной тактики и принятия организационных решений за счет возможности оперативного информационного взаимодействия с ведущими клиниками федерального и республиканского значения, и должно быть реализовано в дальнейшем.
Разработанная автоматизированная информационно-аналитическая система обеспечивала возможность оперативной обработки показателей функционирования госпиталя, формирования отчетов (донесений, сводок) по установленным формам, анализа результатов организационной и клинической деятельности, включая экономические аспекты работы, и может быть рекомендована для практического использования в полевых формированиях СМК.
Материалы диссертации включены в учебный процесс повышения квалификации организаторов здравоохранения, специалистов в области медицины катастроф и врачей-специалистов на кафедрах Института проблем медицины катастроф ВЦМК Защита и кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции Российской медицинской академии последипломного образования, а также для подготовки слушателей Академии Гражданской защиты МЧС России по дисциплине Медицина катастроф.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Работа полевого педиатрического госпиталя в регионах, характеризующихся структурно-функциональной дезорганизаций территориального здравоохранения, сопряжена с необходимостью выполнения функций головного педиатрического многопрофильного учреждения: организационной, консультативной, лечебной работы и повышения профессиональной квалификации медицинских кадров.
2. Структура заболеваемости детей в регионе локального вооруженного конфликта, характеризующаяся высокой частотой (28 %) врожденных хирургических заболеваний, не устраненных в декретированные возрастные сроки, травм и последствий механических, термических повреждений (23%), патологии ЛОР-органов (14%), определяет изменение штатного расписания специалистов ППГ с введением в него дополнительных специалистов: уролога-андролога, детского нейрохирурга, комбустиолога.
3. Плановая оперативная деятельность по оздоровлению детского населения района дислокации ППГ является формой профилактики экстренных обращений с осложненными формами заболеваний и перспективным направлением снижения послеоперационной летальности.
4. Отраслевые стандарты объемов медицинской помощи детям, модифицированные к условиям ППГ, и реализация модели стационара одного дня, позволившие повысить эффективность использования хирургической койки на 25,2% 5. Алгоритм перевода госпиталя в лособый режим и заблаговременная специализация врачей педиатрического профиля по военно-полевой хирургии повышают эффективность медицинской сортировки, пропускной способности функциональных подразделений госпиталя и качество оказания хирургической помощи в условиях поступления значительного числа раненых с огнестрельными поражениями.
6. Разработанный способ раннего применения квантовой терапии в практике лечения огнестрельных ранений мягких тканей, позволивший снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений.
7. Использование телемедицинских технологий в ППГ с привлечением к обоснованию тактики обследования и терапии пациентов специалистов ведущих учреждений страны оптимизирует процессы принятия решений по лечебно-эвакуационному обеспечению и повышению уровня оказания медицинской помощи ичный вклад автора заключается в участии разработки задач, организационной структуры, принципов развертывания и организации работы полевого педиатрического госпиталя, включая схемы взаимодействия с ЛПУ и эвакуации, алгоритма работы при массовом поступлении раненых, модели стационара одного дня. Постановка цели, задач, разработка методики исследования, сбор и обработка статистического материала, анализ литературных источников, официальных материалов и результатов статистической обработки данных, оформление результатов исследования в виде диссертации и организация их внедрений были выполнены автором диссертации лично. Автор принимал непосредственное участие в развертывании и организации работы ППГ, консультировал больных в госпитале и территориальных ЛПУ, оперировал наиболее сложных больных, проводил лечение раненых с использованием квантовой терапии, организовал и провел 64 телемединские консультации. База данных ППГ была создана в соавторстве. Доля участия автора в сборе и обработке материала - 85%, в анализе и внедрении результатов исследования - до 90%.
Внедрение в практику.
Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику педиатрического отделения полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК Защита, аэромобильного госпиталя отряда Центроспас МЧС России и Территориального центра медицины катастроф Свердловской области, успешно применены при оказании медицинской помощи детям, пострадавшим при теракте в г. Беслане. Практические рекомендации по данным исследования прочитаны слушателям школы для практикующих врачей по специальности Безопасность в чрезвычайных ситуациях на XIII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2006).
Материалы диссертации использованы при разработке пособия для врачей Оказание хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале (ВЦМК Защита, 2008) и учебного пособия Особенности организации неотложной хирургической помощи детям в чрезвычайных ситуациях (Академия гражданской защиты, Новогорск, 2006). По тематике исследования издан учебный фильм (на СD-носителе) Полевой педиатрический госпиталь.
Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
научном форуме Человек и травма (Н-Новгород, 2001); Российских конгрессах Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2002, 2003, 2004, 2005); Российских научно-практических конференциях и симпозиумах детских ортопедов-травматологов (Светлогорск, 2002; Волгоград, 2003; Воронеж, 2004; Саратов, 2005);
ХХVI научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы (2003); Симпозиуме детских хирургов России "Хирургия гепатодуоденальной зоны" (Пермь, 2003); 1-й Всероссийской научнопрактической конференции Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности (Москва, 2003); 1-й Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003);
Международном форуме Информационные технологии и общество - 2003 (Турция, Кемер, 2003), IX Российском национальном конгрессе Человек и его здоровье (Санкт - Петербург, 2004); 1-м Съезде комбустиологов России (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции Проблемы медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях мирного времени и в военное время (Москва, 2005);
Всероссийском хирургическом конгрессе Новые технологии в хирургии (Ростов-на-Дону, 2005); XIII Российском Национальном конгрессе Человек и Лекарство (Москва, 2006); Международном форуме Информационные технологии и общество - 2006 (Италия, Венеция, 2006);
научно-практической конференции Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии (Нижний Новгород, 2006); Пятой Московской ассамблее Здоровье столицы 2006; II Московской международной конференции Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья (Москва, 2007);
а также представлены в форме докладов за рубежом:
NATO Medical Conference (Ljubljana, Slovenia, 2003); 8th World Congress on the Internet in Medicine, (Geneva, 2003); Conference Med-e-Tel - 20(Luxemburg, 2004); World Congress of Pediatric Surgery (Zagreb, Croatia, 2004); 38 The British Burn Association Annual Meeting (York, UK, 2005); 14 Th World Congress on Disaster and Emergency Medicine (Edinburgh, 2005); 15 Th World Congress on Disaster and Emergency Medicine (Amsterdam, 2007); 1-м Всеукраинском Конгрессе детских хирургов (Винница, 2007).
Основные положения диссертации изложены в 80 печатных работах, 20 из которых представлены в рецензируемых изданиях, утвержденных ВАК. Получен патент на изобретение Способ лечения огнестрельных ран (№ 2302886, 27.12.2005), проведена официальная регистрация базы данных Полевой педиатрический госпиталь в Роспатенте (№ 2007620262 от 31.07.2007).
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы (библиография содержит 226 отечественных и 180 зарубежных публикаций). Работа иллюстрирована 75 таблицами, 72 рисунками и схемами, содержит 5 приложений.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинических наблюдений, материалы и методы исследования Настоящее исследование основано на результатах анализа деятельности полевого педиатрического госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф Защита Минздрава России в Гудермесском районе Чеченской Республике (с 20.04.2001 по 06.07.2002). Материалами диссертационной работы являлись: карты стационарных больных (2817), журналы регистрации амбулаторных больных (24), операционные журналы (8), протоколы телемедицинских консультаций (64), отчеты руководителей сменных бригад (12), справки и донесения в ВЦМК.
ППГ был сформирован в структуре полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК Защита (в соответствии с Приказом Минзрава России №51Г от 21.02.2001) с адаптацией кадрового состава и медицинского оборудования применительно к детскому контингенту пациентов. Для выполнения поставленных задач ППГ на 50 коек имел следующую организационно-штатную структуру: управление; приемно - поликлиническое отделение, терапевтическое отделение на 20 коек, отделение детской хирургии на 20 коек, отделение анестезиологии - реанимации и интенсивной терапии, клиникодиагностическое отделение на 10 коек, лабораторное отделение, рентгенологическое отделение, отделение функциональной диагностики, изолятор, аптека; подразделения обеспечения - инженерно-техническое отделение, столовая, хозяйственное отделение. Для работы в отделениях ППГ, наряду с сотрудниками Полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК Защита, привлекались врачи московских учреждений и других городов РФ (67 человек).
Ученые степени имели 30% врачей и квалификационные категории -58%. В составе госпиталя также временно работали оформленные по трудовым договорам сотрудники из ЛПУ Чеченской Республики. Из врачебных специальностей половину (32) составили хирурги, значительная часть которых (60%) были представлены узкими специалистами, имевшими общехирургическую подготовку.
В результате итогового анализа установлено, что за 14 месяцев работы госпиталя выполнено свыше 34 тысяч амбулаторных консультаций, пролече но в стационаре 2817 больных и раненых. Основные показатели работы ППГ с выделением хирургического профиля деятельности приведены в табл. 1.
Таблица Показатели работы полевого педиатрического госпиталя С хирургическими заболеваниями По гос- и травмами Показатели питалю Дети Взрослые Итого в целом n % n % n % 34 554 13 217 38,3 839 2,4 14056 40, Количество амбулаторных консультаций 2817 1 564 55,6 159 5,6 1 723 61, Число госпитализированных больных и раненых 2547/270 - - - - - - (дети/взрослые) 1811 1616 89,2 195 10,8 1811 100, Количество операций 813 630 77,5 183 22,5 813 100, из них экстренных 998 986 98,8 12 1,2 998 100, плановых 186 20 10,8 118 63,4 138 74, Число эвакуированных больных (раненых) 55 16 29,1 6 10,9 22 40,Число умерших больных (раненых) 1,9 - 1,0 - 3,8 - 1, Летальность (в %) В соответствии с представленными результатами исследования на долю детей с хирургическими заболеваниями и травмами приходилось свыше трети амбулаторных консультаций и половины пролеченных в стационаре пациентов. В структуре хирургических вмешательств у детей необходимо отметить высокий удельный вес плановых операций (61%). Подавляющее большинство (74,2%) больных и раненых, переведенных в другие ЛПУ ЧР и за ее пределы, также составили пациенты с хирургической патологией. Данное обстоятельство обусловлено, прежде всего, отсутствием в условиях полевого госпиталя реальных возможностей всестороннего обеспечения детей с определенными пороками развития, новообразованиями, паразитарными заболеваниями, а также его работой в системе лечебно-эвакуационного обеспечения взрослых пациентов. Возрастной состав больных и раненых представлен на рис.1.
Почти треть больных составили дети раннего (до 3-х лет) возраста, как на консультативном приеме (27,9%), так и в стационаре (30,3%). В более старших группах отмечается относительно равномерное возрастное распределение детей (до 20%), соответствующее их соотношению в популяции.
Стационарные Амбулаторные 22,21,19,17,718 17,16,15,12,10, 9,5,4,1,0,Новорожд. До 1 года 1 -3 лет 4 -7 лет 8-11 лет 12 - 14 лет 15-17 лет Взрослые Рис.1 Распределение больных (раненых) ППГ по возрастным группам Всего за период работы в госпитале умерли 55 больных и раненых, причиной смерти 40% которых явились хирургические заболевания и травмы. В группе погибших детей (16) доминировали травматические повреждения (8). Гнойно-воспалительные заболевания и острая патология сосудов головного мозга определили танатогенез соответственно в 6 и 2 наблюдениях.
Ведущей причиной смерти взрослых явились огнестрельные ранения (5), один пораженный погиб в результате электротравмы. Наиболее значимыми причинами летальных исходов у больных хирургического профиля явились тяжесть термических, огнестрельных и механических поражений (14,5%) и позднее обращение больных с острыми хирургическими заболеваниями с развившимися осложнениями (10,9%).
Для обеспечения лечебно-диагностического процесса применялись современные виды диагностических исследований: рентгенологические (1749), ультразвуковые (1341), эндоскопические (409), электрофизиологические (387). Возможности лабораторной службы были ограничены общеклиническими и биохимическими исследованиями крови и мочи. Лечебная аппаратура состояла из наборов для остеосинтеза, дерматомов, аппарата квантовой терапии Рикта. В ППГ был организован телемедицинский пункт, оборудованный спутниковой системой комбинированного доступа HeliosNet. Отделение реанимации и анестезиологии было оснащено концентраторами ки слорода (4), наркозно-дыхательной аппаратурой (3), кювезами для новорожденных. В операционной применялись современные средства и аппаратура для стерилизации инструментов.
Методика настоящего исследования базировалась на принципах комплексного анализа статистических показателей, характеризующих деятельность полевого педиатрического госпиталя в целом, а также количественных и качественных показателей частных разделов оказания различных видов хирургической помощи. Оригинальная компьютерная информационноаналитическая система основывалась на данных медицинских карт стационарных больных. Статистическая обработка материалов исследования была проведена с использованием методов непараметрической статистики при помощи программы Statistica 6.1 (Статсофт, Россия) для медицинских приложений. Вычислялись относительные и средние величины. Достоверность различий между значениями показателей, полученных на этапах исследования, оценивали с уровнем значимости р<0,05 по U-тест Манн- Уитни и критерию 2 Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Структура заболеваемости детей ЧР и определение потребности в специализированных видах хирургической помощи.
Анализ состояния здравоохранения ЧР показал, что 98% ЛПУ педиатрического профиля были полностью или частично разрушены, экстренная медицинская помощь детям оказывалась только по неотложным показаниям в стационарах для взрослых, специализированные виды педиатрической помощи отсутствовали полностью.
В соответствии с вышеизложенным, организационно-штатная структура ППГ, состав оборудования и материально-технического обеспечения позволили в автономном режиме решать широкий круг проблем связанных с организацией и оказанием медицинской помощи детям всех возрастных групп. В приемно-поликлиническом отделении ППГ осуществляли регистрацию, осмотр пациентов, обоснование плана обследования и лечения, амбулаторную терапию и госпитализацию пациентов. На ежедневном приеме работали 2 педиатра, детский хирург, травматолог-ортопед, ЛОР - врач. Структура заболеваемости детей ЧР, установленная по результатам амбулаторных консультаций, представлена на рис. 2.
1% 4% 4% 37% 10% 10% 10% 13% 11% Болезни ЛОР-органов Травмы Болезни мочеполовой системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни пищеварительной системы Болезни костно-мышечной системы Врожденные аномалии Новобразования Прочие Рис.2. Структура амбулаторных консультаций хирургического профиля (n = 13 217) При изучении структуры амбулаторной заболеваемости хирургического профиля установлено, что превалировали ЛОР - заболевания (37%).
Травмы, заболевания мочеполовой, пищеварительной, костно-мышечной систем и поражения мягких тканей варьировали от 13% до 10%.
Больные хирургического профиля госпитализировались в хирургическое отделение (20 коек), которое размещалось в двух модулях, что предусматривало возможность выделения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. В отделении работало 2 врача-хирурга, один из которых выполнял обязанности заведующего. Широту спектра заболеваемости и травм у детей, нуждавшихся в стационарной хирургической помощи, иллюстрирует диаграмма (рис.3).
Результаты анализа состава хирургических больных ППГ свидетельствовали, что в стационаре преобладали (28%) врожденные хирургические заболевания и пороки развития, среди которых 82% составили грыжи передней брюшной стенки. На втором месте по частоте (23 %) находились травмы различного генеза. Острые хирургические заболеваниями органов брюшной полости и гнойно-воспалительные заболевания составили 16%.
16% 23% 14% 14% 28% 5% Врожденные хирургические заболевания-4Травмы и последствия травм - 3Острые хирургические заболевания - 2Заболевания и травмы органов мочеполовой системы- 2Заболевания и травмы ЛОР- органов - 2Доброкачественные новообразования -Рис. 3. Структура стационарных больных хирургического профиля (n = 1 564) В структуре хирургических заболеваний мочеполовой системы преобладала врожденная патология (крипторхизм, водянка оболочек яичка). Заболевания и травмы ЛОР - органов (14%), получали лечение в хирургических модулях. К группе новообразований отнесены мягкотканые доброкачественные опухоли.
Динамический анализ территорий проживания больных, обращавшихся в госпиталь, показал, что в первый месяц работы зона обслуживания охватывала только Гудермесский и два сопредельных района. В последующие 6 месяцев зона обслуживания расширилась, включив все районы Чеченской Республики. Принимая Гудермесский район с численностью детского населения 35 257 (по данным 2001 года), в котором вся медицинская помощь детям оказывалась только в ППГ, в качестве модели, нами была выведена математическая формула расчета потребности в педиатрических койках для детского населения Чеченской республики (298 676 человек) в целом :
N = SЧР x Y РД д x P к : Y д S РД где:
N - потребность в койках педиатрического профиля SЧР - детское население ЧР YРД - дети района дислокации, пролеченные в ППГ за 1 год S РД - детское население района дислокации P - число коек в ППГ YД - все дети, пролеченные в ППГ за 1 год Разработанная математическая формула расчета потребности в педиатрических койках позволяет определить необходимое количество коек различного профиля для обеспечения детского населения территории ЛВК основными видами стационарной помощи.
N = 298 676 x 1 420 x 50 : 2 450 = 245 (педиатрических коек) 35 2Nхир. = 298 676 x 830 x 20 : 1 498 = 94 (хирургические койки) 35 2Nреан. = 298 676 x 132 x 6 : 293 = 23 (реанимационные койки) 35 2В результате расчетная потребность в педиатрических койках на все детское население Чеченской республики составила 245 коек, включая профили: хирургический 94 койки и реанимационный -23 койки. В соответствии с установленными закономерностями структуры заболеваемости детей, проживающих в регионе локального вооруженного конфликта, потребность в специализированных видах хирургической помощи составила 23,7 Й.
Специфика данного вида ЧС состояла в том, что наряду с больными экстренного профиля (38,2%), выявлена большая группа (61,8%) детей с врожденными хирургическими заболеваниями, не устраненными в декретированные возрастные сроки, последствиями механических и термических повреждений. Результаты анализа состава хирургических больных в ППГ позволили нам обосновать распределение потребности в различных специализированных видах хирургической помощи детям (рис. 4).
КомбустиологияНейрохирургия 3% 7% ОтоляринголоДетская гия 14% хирургия 43% Урология 14% Травматологияортопедия 19% Детская хирургия- 675 Травматология-ортопедия-3Урология - 218 Отолярингология - 2Комбустиология - 102 Нейрохирургия - Рис. 4. Распределение детей по профилям хирургических специальностей Таким образом, в условиях ЛВК и дезорганизации территориальной системы педиатрической помощи ППГ должен решать задачи оказания как экстренной, так и плановой специализированной хирургической помощи детям. В качестве базовой модели следует использовать штатное расписание ППГ с введением в него дополнительных специалистов - уролога-андролога, комбустиолога. детского нейрохирурга.
2. Хирургическая помощь в полевом педиатрическом госпитале Экстренная хирургическая помощь. Организация и оказание экстренной хирургической помощи являлись приоритетным направлением деятельности ППГ. Основными разделами экстренной хирургической деятельности в стационаре ППГ являлись механические (35,0 %) и огнестрельные (17,0 %) травмы, гнойно-воспалительные поражения мягких тканей, костей и суставов (17,9 %) и острые хирургические заболевания органов брюшной полости (13,8 %). Спектр нозологических форм и патологических симптомов, объединяемых понятием неотложных состояний и необходимостью экстренной хирургической помощи, был типичным для практики хирургии детского возраста. Однако общий порядок организации диагностического и лечебного процесса в полевом госпитале характеризовался существенным отличием.
Ряд традиционных для детских хирургов диагностических подходов - динамическое наблюдение, обследование во сне, рентгенографический контроль пассажа контрастных препаратов по желудочно-кишечному тракту и т.д., едва ли может быть с успехом экстраполирован на практику работы полевых формирований. Основной акцент должен быть сделан на реализацию диагностических подходов и технологий, обеспечивающих принятие тактических решений в сжатые сроки - эхография, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия и т.д. При выборе оперативных вмешательств, приоритетными являлись минимально инвазивные технологии, отличающиеся нетравматичностью, низким риском развития осложнений и не требующие заместительных гемотрансфузий.
Характеризуя особенности оказания экстренной медицинской помощи в ППГ, необходимо отметить два основных аспекта. Многопрофильный контингент больных (новорожденные, с травмами различной локализации, гнойно-воспалительными поражениями мягких тканей, легких и плевры, брюшной полости, костей и суставов, ургентными абдоминальными заболевания ми, патологией мочеполовой сферы и т.д.) обеспечивался в условиях одного структурного подразделения госпиталя, общей операционной, единого отделения реанимации и интенсивной терапии, ограниченного состава специалистов. Вторым существенным обстоятельством являлось значительное число больных (45%), поступающих в госпиталь с длительностью хирургического заболевания (свыше 1 суток) и развившимися осложнениями, что обуславливало высокую послеоперационную летальность при ряде патологических состояний (ущемленных грыжах - 20%, острых аппендицитах - 1,8%).
Плановая хирургическая помощь. В начальном периоде работы ППГ, проведя анализ обращаемости к хирургу на амбулаторном приеме, мы обнаружили, что ежедневно выявлялось по 10-15 больных с врожденными хирургическими заболеваниями, не устраненными своевременно. Одновременно в госпиталь поступали в экстренном порядке дети с осложнениями данных состояний: ущемленными грыжами, перекрутом яичка. Это обстоятельство определило необходимость пересмотра функциональных задач ППГ с введением плановой хирургической работы как неотъемлемой составляющей повседневной деятельности.
Подтверждением эффективности плановой санации грыженосителей на территории Гудермесского района явились установленные закономерности зависимости частоты выявления осложненных форм от количества плановых грыжесечений (рис.5).
Рис.5. Эффективность плановых грыжесечений в качестве профилактики осложнений и снижения летальности.
В Гудермесском районе проживало 35 257 детей. Учитывая то, что распространенность врожденных паховых грыж у детей составляет 10Й, следовательно в районе проживало 352 грыженосителя, 177 из которых были прооперированы в плановом порядке в течение года (коэффициент оздоровления составил 50,3%). Соответственно по поводу ущемленной грыжи оперирован один ребенок с благоприятным исходом. Среди 26грыженосителей остальных районов Чечни (соответствующий расчет от 298 676 детей всей ЧР) операции выполнены только 179 детям (коэффициент оздоровления составил 6,8%). При данном коэффициенте существенных улучшений результатов лечения достигнуто не было: констатировано позднее обращение 14 больных с ущемленными грыжами и летальным исходом у 3 из них.
Плановая хирургическая деятельность являлась вторым по значимости разделом оперативной работы в ППГ, а по количеству вмешательств (56%) даже превысила объем экстренной помощи. Всего за период работы госпиталя было выполнено 994 операции (Рис.6), с низким процентом послеоперационных осложнений - 0,6%.
На передней брюшной 43стенке 3 На ЛОР-органах 32На органах мочеполовой 22системы 21На органах костно1мышечной системы 1При доброкачественных образованиях При врожденных аномалиях лица Виды операций Рис.6. Структура плановых оперативных вмешательств К особенностям оказания плановой хирургической помощи, безусловно, относился возраст детей, существенно превышавший рекомендуемый для оперативного лечения, и длительность посттравматических деформаций и контрактур (от 3 месяцев до 3-х лет).
Несоответствие реальных потребностей детского населения ЧР в плановой хирургической помощи и ограниченность коечного фонда ППГ заставило нас разработать модифицированный к местным условиям вариант модели стационара одного дня, при котором обследованные в амбулаторном порядке больные госпитализировались во второй половине дня, осматривались анестезиологом и оперировались следующим утром в первую очередь.
Выписывались дети во второй половине дня, проведя в стационаре не более 24 часов. Швы снимали на амбулаторном приеме. Послеоперационных осложнений зафиксировано не было. Всего по модели стационара одного дня, в госпитале оперированы 23% плановых больных.
Современные технологии специализированного хирургического лечения в условиях полевого педиатрического госпиталя.
Минимально инвазивные медицинские технологии в лечении детей с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями. Объективные сложности ранней диагностики абдоминальных заболеваний и повреждений в условиях полевого госпиталя усугубляются ограниченным спектром специальных методов исследования. Учитывая, что ценность пункции, лапарацентеза, установки шарящего катетера крайне низка вследствие большого числа ложных результатов, мы в дифференциальной диагностике применяли ультразвуковые и эндоскопические методы, благодаря которым число эксплоративных лапаротомий было сведено к минимуму (2). Кроме диагностического исследования выполнялись эндохирургические манипуляции: эвакуация жидкости, установка дренажей, разделение спаек. Применяли пункционное дренирования при ультрасонографическом контроле при абсцессах брюшной полости и гематомах (5). Остановка кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при различной патологии - нелегкая задача в практике детских хирургов, решалась применением эндоскопических методик.
Производилась остановка кровотечения из эрозивных язв (4) желудка и 12перстной кишки с использованием медицинского клея и гемостатических пластин.
В лечении переломов длинных трубчатых костей реализовали технологии, исключающие обнажение зоны перелома, удаление межфрагментарной гематомы, повреждение зон роста: закрытый интрамедуллярный остеосинтез под рентгеновским контролем (47) и внеочаговый остеосинтез аппаратами наружной фиксации (22). Минимально инвазивный остеосинтез применяли и при лечении неправильно сросшихся переломов (8).
Реконструктивно-восстановительные операции. Пластические операции по поводу послеожоговых рубцовых деформаций были выполнены больным. Критериями допустимости выполнения операций по поводу рубцовых деформаций в ППГ являлись: предполагаемое отсутствие выраженной кровопотери (не более 20% ОЦК) и возможность проведения реабилитационного периода в госпитале. Дети, требовавшие многоэтапных оперативных вмешательств, после телемедицинских консультаций направлялись на плановое оперативное лечение в специализированное отделение за пределами республики.
Активная хирургическая тактика лечения глубоких ожогов. При глубоких ожогах (22) мы применяли активную хирургическую тактику, с успехом апробированную в течение последних лет в клинике термических поражений МНИИПиДХ. В зависимости от глубины поражения кожи (III Б или IV степень ожога) проводились оперативные вмешательства: тангенциальная некрэктомия и тангенциальное очищение. В целом система оказания медицинской помощи обожженным в ППГ была эффективной, однако ряд технологических ограничений не позволял оказывать ее в исчерпывающем объеме.
Наиболее существенными из них были отсутствие реальных возможностей в полевых условиях обеспечить заместительные гемотрансфузии и экстракорпоральную детоксикацию крови. Фактически данное положение подтверждается результатами анализа летальности этой группы больных. Сроки наступления смерти у детей с термическими ожогами (3) соответствовали стадии токсемии ожоговой болезни. Неблагоприятный для жизни прогноз в рассматриваемых условиях являлся достоверным у детей с общей площадью ран превышающей 30 % поверхности тела - летальные исходы констатированы у 50% больных с обширными ожогами.
В связи с вышеизложенным, рациональный объем помощи данному контингенту обожженных следует ограничивать противошоковой терапией в течение 1-2 суток с последующей первоочередной (по жизненным показаниям) эвакуацией в специализированные отделения (стационары). В условиях вынужденной изоляции полевого госпиталя оправданной представляется активная хирургическая тактика - ранние некрэктомии позволяют выиграть время, смещая фазу выраженной токсемии и бактериальных осложнений.
Активная хирургическая тактика, неизбежно сопряженная с дополнительной операционной кровопотерей, определяет целесообразность использования кровосберегающих технологий - иссечения девитализированных тканей с применением диатермокоагуляции, энергии лазерного излучения и т.д.
ечение огнестрельных ран. Изучив результаты лечения огнестрельных ран в ППГ по стандартной методике, мы выявили значительное количество нагноений - 28%. Для исследования эффективности применения квантовой терапии с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений были выделены 2 сопоставимых группы (основная - 21 раненый, в комплексном лечении которых использовалось квантовое излучение, и группа сравнения 32 раненых, лечившихся по стандартной методике). Со вторых суток после получения ранения, на перевязках, после промывания ран антисептическими растворами на область входного и выходного отверстия раневого канала воздействовали импульсным лазерным излучением с одновременным воздействием магнитным полем (аппарат Рикта). Частота следования импульсов в последовательности 5 и 50 Гц. Мощность излучения 8-50 Вт. Индукция магнитного поля составляла 35-40 мТл. Время воздействия 60-300 секунд. Результаты лечения приведены в таб.2.
Таблица 2.
Сравнительные показатели результатов квантовой терапии при огнестрельных ранениях Сроки в сутках Кол-во Регресс Очищение Краевая осложнений Результаты лечения перифокаль- раны эпителизаци в группах раненых Абс. % ного отека и 3.12 1,44 5.9 1,45 9.52 2,Основная группа (n-21) 1 9.21 2,78 12.18 2,Группа сравнения (n-32) 5.72 1,17 9 Уровень статистической p = p = значимости различий р=0,045 p=0,004 p=0,004 0,03 0,Статистический метод U-тест Манн- Уитни Пирсона Внедрение квантовой терапии в комплекс лечения раненых в условиях полевого госпиталя позволило обеспечить благоприятное течение раневого процесса и снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений в 5.8 раз, а продолжительность лечения на 22%, (2,7 0,7 суток).
Модифицированные отраслевые стандарты медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями и травмами для полевых формирований СМК. В настоящее время ЛПУ педиатрического профиля в своей работе руководствуются отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям, утвержденными Приказом Минздрава России от 07.05.1998 г.
№151 и медико-экономическими стандартами (МЭС) территориальных ФОМС. Специфика работы полевого госпиталя потребовала адаптации отраслевых стандартов с учетом следующих условий: использование минимизированного перечня лабораторных методов, применение апробированных и безопасных методик оперативного лечения, определение объема и сроков лечения при экстренных хирургических заболеваниях с возможностью эвакуации в специализированные центры, ограничение номенклатуры нозологических форм для планового хирургического лечения, выбор формы лечения (амбулаторная, стационарная, стационара одного дня). Проекты стандартов СМК включают и выбор метода наиболее безопасного обезболивания, включая проводниковую анестезию, апробированные схемы антибактериальной терапии. Сравнительные данные о сроках лечения 1 564 детей хирургического профиля приведены в таб.3.
Таблица 3.
Сравнительные данные о нормативных и фактических сроках лечения детей Количество средний Показатели койко-дней койко- % n день По нормативам отраслевых стандартов и 8795 5,6 100,МЭСов По модифицированным стандартам СМК 6575 4,2 - Эффективность 2220 1,4 25,2% Эффективность внедрения в ППГ модифицированных стандартов объемов медицинской помощи и модели стационара одного дня составила 25,2% Оказание хирургической помощи взрослым. Одной из функциональных задач ППГ, определявшейся оперативно-тактической обстановкой было оказание медицинской помощи взрослым по неотложным показаниям, структура которых представлена в таб.4.
Таблица 4.
Состав взрослых стационарных больных (раненых) Число больных (раненых) Виды патологии n % Хирургические заболевания и повреждения 159 58, в т.ч. огнестрельные ранения 103 38, механические и термические повреждения 20 7, острые хирургические заболевания 9 3, гнойно-воспалительные заболевания 8 2, прочие 19 7, Терапевтические заболевания 111 41, ВСЕГО: 270 100,Матери, госпитализированные вместе с больными детьми и имевшие различные терапевтические заболевания, составили 35,6%. Более трети (38%) взрослых пациентов ППГ были военнослужащими и сотрудниками МВД. Кроме операций по поводу огнестрельных ранений военнослужащим были проведены 7 операций при остром аппендиците и 4 в связи с механическими травмами. Умерли 7 человек (летальность 3,7%), в т.ч. 5 - после огнестрельных ранений, в единичных наблюдениях - в результате электротравмы и инфаркта миокарда.
Организация и оказание хирургической помощи данному контингенту раненых и больных характеризовалась существенными отличиями от повседневной деятельности ППГ. Более трети (38,2%) взрослых пациентов, нуждавшихся в неотложной медицинской помощи, были доставлены в госпиталь с огнестрельными ранениями, в т.ч. в условиях массового поступления. Наличие среди раненых военнослужащих Федеральной группировки и сотрудников МВД ЧР определило необходимость работы в различных схемах лечебно-эвакуационного обеспечения в сжатые сроки после оказания квалифицированной хирургической помощи и стабилизации общего состояния раненых.
Алгоритм перевода госпиталя в лособый режим работы в условиях значительного поступления раненых. Результаты ретроспективного анализа позволили констатировать, что деятельность ППГ в условиях массового поступления раненых требовала радикального изменения общего порядка работы. За время работы госпиталя были 7 эпизодов массового поступления раненых, два из которых - наиболее значимые по числу (36 и 33) и тяжести состояния пациентов. Первый опыт, полученный при массовом поступлении, показал недостаточные навыки врачей педиатрического профиля в проведении медицинской сортировки и оказании медицинской помощи при огнестрельных ранениях. Это заставило нас разработать алгоритм работы ППГ при массовом поступлении раненых (рис.7).
Рис.7. Алгоритм работы ППГ при массовом поступлении раненых Алгоритм перевода общего порядка работы ППГ в режим, обусловленный массовым поступлением раненых, предусматривал ряд действий организационного и медицинского характера. В короткий подготовительный период освобождались лечебные модули за счет перевода больных в резервное помещение и выписки на амбулаторное лечение. Дополнительно развертывались 3 операционных стола. Медицинскую сортировку раненых проводила бригада в составе начмеда ППГ, сестер-регистраторов и бригады носильщиков с временным участием резервной сортировочной бригады из состава врачей хирургического отделения. Распределение раненых, исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания, на примере работы ППГ при массовом поступлении в сентябре 2001 года представлено в таб.5.
Таблица Распределение раненых по сортировочным группам Группы Чис Тяжесть состояния Группы эвакуационноло транспортной сортировки внутрипунктовой сортировки пор лег- ср. тяж крайн лечение эваку амб.
аже кое тяжес е- е в ППГ ация лечение нны - лое тяжел х ое ти 1 - - - 1 1 1. Находившихся в - терминальном состоянии 6 - - 2 4 3 2. Нуждавшихся в - ЭМП по жизненным показаниям 14 - 9 5 - 9 3. Hуждавшихся в - ЭМП во вторую очередь 12 12 - - - - 4. Легкораненые 33 11 10 7 5 13 Всего По поводу огнестрельных ранений (5 раненых 2-й группы) были выполнены следующие операции: лапаротомия с ушиванием разрыва желудка и наложением колостомы, нефрэктомия, торокоцентез и дренирование плевральной полости, ампутация предплечья и ПХО огнестрельного перелома. Из 14 раненых 3-й группы у всех произведены ПХО ран конечностей и туловища.
Порядок медицинской эвакуации определялся в ходе эвакуационнотранспортной сортировки. Из 13 раненых, оставленных в ППГ в связи с тяжестью состояния, один погиб травмы, несовместимой с жизнью. В первые сутки 6 военнослужащих эвакуированы в госпиталь вертолетом и местных жителей - в Гудермесскую ЦРБ. Разработанный алгоритм экстренной смены режимов работы ППГ при массовом поступлении раненых позволил эффективно оказать экстренную медицинскую помощь 97% из них при показателе летальности 3%.
Перспективы совершенствования медицинской помощи при массовом поступлении раненых обусловлены решением 3-х задач:
- проведение профессиональной подготовки по военно-полевой хирургии всему личному составу (штатным и внештатным сотрудникам);
- совершенствование материально-технического оснащения госпиталя (от хирургических инструментов до аппаратов наружной фиксации);
- заблаговременная отработка на объекте алгоритма перевода ППГ с режима повседневной деятельности в режим массового поступления с привлечение всех сотрудников госпиталя.
3. Информационное обеспечение полевого госпиталя Телемедицинские консультации (ТМК). С целью информационноконсультативного взаимодействия врачей ППГ и специалистов ведущих медицинских клиник впервые для формирований СМК была разработана и реализована спутниковая система комбинированного доступа и сформирована в процессе работы телемедицинская сеть. В состав последней входили 4 телемедицинских центра (Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, НИИ медико-биологических проблем Академии наук РСО - Алания, Фонд развития и распространения медицинских технологий г. Ставрополь, Центр детской телемедицины г. Москва), 6 научно-исследовательских институтов и ВУЗов (МНИИ ПиДХ, Российский научный центр рентгенрадиологии, Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева, Центральный институт травматорлогии-ортопедии им. Приорова, Российский государственный медицинский университет, Северо-Осетинская государственная медицинская академия), 5 многопрофильных больниц (РДКБ, ДГКБ №№ 9 и 13 г. Москвы, Детская РКБ РСО-Алания, Ставропольская краевая клиническая больница).
Таким образом, в интересах больных и раненых детей, находившихся на ле чении в ППГ, был мобилизован весьма значительный научный и клинический потенциал страны.
Всего проведены 64 ТМК, в ходе которых решались вопросы диагностики и обоснования тактики лечения 54 больных. По результатам ТМК для дальнейшего лечения эвакуированы 8 детей, уточнена тактика лечения в ППГ у 10 больных, направлены на обследование и лечение в республиканские и федеральные ЛПУ - 33, не получено окончательных ответов для 3 больных.
Разработанные технологии проведения видеоконференций и оригинальный протокол телемедицинских консультаций позволили в 94% клинических наблюдений обеспечить своевременную диагностику, тактику лечения, обосновать эвакуационное назначение.
Большинство ТМК (49 - 77%) выполнялись больным хирургического профиля (рис.9).
Травматология-ортопедия Пластическая хирургия Торакальная хирургия Общая хирургия Нейрохирургия Комбустиология Проктология Кардиохирургия Профиль консультаций Рис.8. Распределение телемедицинских консультаций по профилю хирургических специальностей Наиболее многочисленной оказалась группа травматологических и ортопедических больных, среди которых превалировали дети с множественными пороками развития конечностей (6), врожденным вывихом бедра (3). Консультации травматолога потребовались в 6 наблюдениях: 3 - у больных с осложненным течением переломов голеностопного сустава, в 2-х случаях минно-взрывных ранений нижних конечностей и одного ребенка с ложным суставом бедренной кости. В соответствии с результатами ТМК была проведена коррекция лечебной тактики у больных с тяжелыми ожогами и открытыми переломи (5), срочно эвакуированы по назначению 3 пациентов (с термическим ожогом, пролапсом головного мозга, МВТ) и направлены с уточненным диагнозом к профильным специалистам в конкретные учреждения с со гласованными сроками госпитализации 82% детей. ТМК по экстренным показаниям выполнялись в режиме Уon-lineФ или в течении 1-2 часов.
Учитывая, что ТМК проводились в интересах наиболее сложных больных, дальнейшее лечение которых представлялось проблематичным в условиях ППГ, оптимальным являлось совмещение организационных и клинических вопросов в рамках единой конференции.
Автоматизированная система обработки данных деятельности полевого педиатрического госпиталя. Современное развитие вычислительной техники обеспечивало возможность реализации в ППГ принципиально новой информационной технологии, базирующейся на безбумажном хранении, обработке и обмене информацией. Разработанная информационноаналитическая система поддержки ППГ включала в себя полный цикл прохождения пациента в госпитале. При этом каждый пользователь (из числа медицинского персонала) на собственном рабочем месте (АРМ) имел возможность осуществлять ввод информации и получать итоговые обработанные данные, в том числе, в печатном виде (рис. 9).
Приемно-поликлиническое отделение Регистрация Заполнение карты стационарного больного Лечебные отделения ППГ Отделение функциональной ТМП диагностики Оформле- ние ТМК База данных ППГ Управление Рис.9. Схема обработки информации в ППГ КДО Педиатрия Хирургия Реанима База данных была построена в среде Microsoft Access 2000 с использованием встроенного языка программирования VBA, макросов и модулей.
Приоритетным являлось максимально упрощение и ускорение ввода данных. Программное обеспечение позволяло создавать определенные формы для ввода данных и формировать запросы к имеющимся данным. Конфигурация Базы данных ППГ включала таблицы (25), запросы (41), формы (4), отчеты (37), макросы (26), модули (3). Система обеспечивала получение ежедневных сводок (отчетов) о выписанных, переведенных и умерших больных, находящихся на лечении с учетом возрастных и нозологических категорий.
Отличительными признаками разработанной автоматизированной информационно-аналитической системы, предназначенной для педиатрических формирований службы медицины катастроф, являлось соответствие установленным формам медицинской документации педиатрического звена здравоохранения и службы медицины катастроф (рис.10).
Рис. 10. Форма ежедневной сводки ППГ Дополнительные возможности разработанной системы обусловлены функциональными характеристиками, предусматривающими автоматический расчет экономических показателей работы полевого госпиталя с учетом действующей системы ОМС и современной Международной классификации болезней.
Внедрение в практику работы ППГ разработанной схемы информационного обеспечения создает условия для оперативного взаимодействия с различными структурами Службы медицины катастроф, учреждениями экстерриториального здравоохранения, обеспечивает возможность своевремен ной обработки данных, анализа результатов лечебной деятельности и показателей экономической эффективности.
4. Полевой педиатрический госпиталь в системе медико-санитарного обеспечения детского населения региона ЛВК На начальном этапе работы нами был проанализирован состав поступающих больных. В результате установлены отдельные категорий детей, лечение которых не могло осуществляться в полевом госпитале: новорожденные, больные с инфекционными и онкологическими заболеваниями. Данная задача была решена путем интеграции с сохранившимися структурами здравоохранения ЧР и близлежащими ЛПУ Дагестана. Нами была разработана и осуществлена схема лечебно-эвакуационного обеспечения, предусматривающая эвакуацию детей с инфекционными заболеваниями в перепрофилированные отделения Гудермесской ЦРБ, новорожденных в специализированное отделение ЦРБ Хасавюрта (Дагестан), больных онкологического профиля в Республиканский диспансер и Республиканскую детскую больницу г.
Махачкалы (рис.11).
Рис.11. Схема медико-санитарного обеспечения детей в ЧР (2001-2002 гг.) Всего непосредственно из ППГ эвакуированы и переведены в другие стационары 186 больных и раненых, из которых 138 (74,2%) были хирургического профиля. Среди последней группы находились 81 военнослужащий, эвакуированные в госпиталя Минобороны и МВД России. Дети (20) с тяжелыми травмами, онкологическими заболеваниями, пороками развития эвакуировались в детские клиники Махачкалы, Ставрополя, Ростова и Москвы.
Случаев гибели больных во время эвакуации не было.
В процессе работы было установлено, что фактические задачи полевого педиатрического госпиталя были существенно шире, чем предполагалось первоначально (рис.12).
Рис.12. Функции ППГ как головного учреждения педиатрического профиля Полевой педиатрический госпиталь, длительно работавший в регионе локального вооруженного конфликта и дезорганизации педиатрического звена территориального здравоохранения, выполнял функции головного многопрофильного стационара, который наряду с оказанием различных видов специализированной медицинской помощи, обеспечивал консультативную работу на приеме и в территориальных ЛПУ, отбор детей для хирургического лечения в ППГ, направление детей на специализированное лечение за пределы ЧР, обучение и подготовку местных медицинских кадров, организационную работу по восстановлению системы здравоохранения ЧР.
Результаты анализа опыта работы ППГ в условиях вооруженного конфликта в ЧР позволяют сделать ряд обобщений в отношении перспектив использования данного формирования. Созданный на базе ПМГ педиатрический госпиталь сохранил его основные достоинства: способность к развертыванию и работе в полевых условиях и готовность к действиям в режиме автономного обеспечения. Но к настоящему времени возникли объективные предпосылки для пересмотра традиционных представлений о формированиях медицины катастроф как первого этапа оказания квалифицированной медицинской помощи. Результаты настоящего исследования доказывают возможность реализации в полевом педиатрическом госпитале доктрины неотложной и плановой специализированной хирургической помощи детям в зависимости от вида и масштаба чрезвычайной ситуации, числа пораженных и больных, состояния территориального здравоохранения, удаления района ЧС. Использование ППГ при крупномасштабных ЧС со значительным числом пострадавших детей является частью общегосударственной и международной деятельности по ликвидации последствий катастроф и будет эффективным при наличии в его арсенале современных диагностических и лечебных технологий с соответствующей углубленной подготовкой врачей различных специальностей педиатрического профиля.
ВЫВОДЫ 1. Установлены закономерности структуры заболеваемости детей, проживающих в регионе локального вооруженного конфликта. Специфика данного вида ЧС состояла в том, что наряду с больными экстренного профиля (38,2%), выявлена большая группа (61,8%) детей с врожденными хирургическими заболеваниями, не устраненными в декретированные возрастные сроки, и последствиями механических и термических повреждений. Потребность в специализированных видах хирургической помощи составила 23Й. Разработанная математическая формула расчета потребности в педиатрических койках позволяет определить необходимое количество коек различного профиля для обеспечения детского населения территории ЛВК основными видами стационарной помощи.
2. В регионе ЛВК, характеризующимся дезорганизацией местной системы педиатрической помощи, ППГ должен решать задачи оказания как экстренной, так и плановой специализированной хирургической помощи детям. В качестве базовой модели следует использовать штатное расписание ППГ с введением в него дополнительных специалистов - уролога-андролога, детского нейрохирурга, комбустиолога.
3. Принципиальным условием эффективности организации работы ППГ являлась разработанная схема лечебно-эвакуационного обеспечения, предусматривающая взаимодействие с ЛПУ местного здравоохранения, сопредельных территорий и центральных регионов России. Использование данной схемы обеспечило возможность эвакуации для дальнейшего лечения 40,9% от общего числа больных, нуждавшихся в стационарном наблюдении в ППГ.
4. Полевой педиатрический госпиталь, длительно работающий в регионе локального вооруженного конфликта и дезорганизации педиатрического звена территориального здравоохранения, наряду с оказанием различных видов специализированной медицинской помощи, выполнял функции головного многопрофильного стационара: обеспечивал консультативную работу в территориальных ЛПУ, отбор детей для хирургического лечения в ППГ, направление детей на специализированное лечение за пределы ЧР, обучение и подготовку местных медицинских кадров, организационную работу по восстановлению системы здравоохранения ЧР.
5. Наиболее значимыми причинами летальных исходов у больных хирургического профиля явились тяжесть термических, огнестрельных и механических поражений (14,5%) и позднее обращение больных с острыми хирургическими заболеваниями с развившимися осложнениями (10,9%).
Перспективы снижения летальности в полевых формированиях службы МК определяются повышением подготовки специалистов по реанимации и интенсивной терапии с соответствующими изменениями в табеле материально-технического обеспечения, своевременными показаниями к эвакуации в специализированные отделения (стационары).
6. Плановая оперативная деятельность по оздоровлению детского населения района дислокации явилась эффективной мерой профилактики экстренных обращений с осложненными формами заболеваний и снижения послеоперационной летальности.
7. Оптимизация Отраслевых стандартов объемов медицинской помощи детям к условиям ППГ и реализация модели стационара одного дня, в соответствии с которой было выполнено от 13.4 до 76% плановых оперативных вмешательств, позволяют повысить эффективность использования хирургической койки на 25,2%. Проекты стандартов для ВСМК включают наряду с формой и объемом хирургической помощи, показания к эвакуацию больных в специализированные отделения (стационары) за пределами зоны ЧС.
8. Разработанный алгоритм экстренной смены режимов работы ППГ при массовом поступлении раненых позволил эффективно оказать экстренную медицинскую помощь 97% раненых при показателе летальности 3%.
9. Разработанный способ лечения огнестрельных ранений с использованием квантовой терапии в ранние сроки уменьшает частоту развития гнойновоспалительных осложнений в 5.8 раз ( p < 0,01).
10. Использование телемедицинских технологий позволило привлечь к обоснованию тактики обследования и терапии конкретных больных высококвалифицированных специалистов ведущих учреждений страны.
Разработанные технологии проведения видеоконференций и оригинальный протокол телемедицинских консультаций обеспечили в 94% клинических наблюдений своевременную диагностику, обоснование тактики лечения и эвакуационного назначения.
11. Внедрение в практику работы ППГ предложенной схемы информационного обеспечения создает условия для оперативного взаимодействия с различными структурами Службы медицины катастроф, учреждениями экстерриториального здравоохранения, обеспечивает возможность своевременной обработки данных, анализа результатов лечебной деятельности и показателей экономической эффективности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для обеспечения эффективной хирургической деятельности ППГ необходимо предусмотреть в штатном расписании должности: детского хирурга, травматолога-ортопеда, комбустиолога, детского нейрохирурга, уролога-андролога, анестезиолога-реаниматолога, ЛОР-врача, педиатра, специалистов ультразвуковой и эндоскопической диагностики.
2. Рациональный объем медицинской помощи детям с термическими поражениями свыше 25% поверхности тела, в условиях ППГ должен быть ограничен проведением противошоковых мероприятий и эвакуацией пораженных в специализированные отделения (центры) в течение первых 3-х суток посттравматического периода до развития стадии токсемии ожоговой болезни.
3. Для выполнения плановых операций ограниченной травматичности целесообразно применять форму суточного стационара на базе хирургического отделения ППГ, что позволяет повысить эффективность использования коечного фонда.
4. Алгоритм перевода работы ППГ в режим, обусловленный массовым поступлением раненых, предусматривает, наряду с общепринятыми мероприятиями организационного характера (оповещение и мобилизация персонала, информация военного коменданта, прекращение плановой консультативной и лечебной деятельности, выписка или перевод больных из отделений в резервные помещения и др.), маневр силами и средствами госпиталя, включающий развертывание дополнительных операционных столов, противошоковой палаты, привлечение в качестве ассистентов врачей нехирургических специальностей, использование технического и вспомогательного персонала госпиталя как санитаров-носильщиков.
5. В лечении пациентов с огнестрельными ранениями целесообразно со 2-х суток послеоперационного периода применение квантовой терапии, что позволит существенно снизить частоту инфекционных осложнений.
6. При проведении телемедицинских консультаций следует использовать разработанный формализованный протокол, включающий цель и срочность консультации, требования к специалисту-консультанту, конкретные вопросы клинического и организационного характера, подлежащие разрешению.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Петлах В.И., Розинов В.М., Назарова И.А. Хирургическая помощь детям с минно-взрывной травмой а полевом госпитале // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы научного конгресса Человек и травма, Н-Новгород, 2001.-С.189-12. Rozinov V., Petlakh V., Nazarova I. The surgical help to the children at an explosive trauma in field hospital. 39th World congress of surgery, Brussels, Belgium, August, 26-30, 2001. Abstract Book, P 51.
3. Розинов В.М., Петлах В.И., Веселов А.Э. Организация медицинской помощи детям Чеченской республики в условиях полевого педиатрического госпиталя // Медицина катастроф.-2002.- №2.- С.9-4. Розинов В.М., Гончаров С.Ф., Назарова И.А., Петлах В.И., Чоговадзе Г.А.
Организация медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях // Рос. вест. перинатол. и педиатрии. - 2002.- 47, № 5.- С.7Ц11.
5. Преображенский В.Н., Розинов В.М., Назарова И.А., Свиридов И.В., Петлах В.И. Анализ работы полевых госпиталей на Северном Кавказе //Медицина катастроф.- 2002.- №3-4.- С.43-6. Петлах В.И., Кобринский Б.А, Розинов В.М Эрлих А.И. Первый опыт применения телемедицины в полевом педиатрическом госпитале// Информационные технологии в медицине - 2002 : Сб. Тез. научно-практ.
конф.- Москва, 2002.- С.67-7. Михайлова Е.В., Петлах В.И. Анестезиологическое обеспечение хирургической деятельности полевого педиатрического госпиталя (ППГ) // Тез.
докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, Омск, 2002.- С. 77-8. Петлах В.И. Кобринский Б.А, Розинов В.М Эрлих А.И., Бибоев А.Н., Хациев Б.Б. Опыт взаимодействия полевого педиатрического госпиталя с телемединскими центрами Северо-кавказского региона // Информационные технологии и системы: наука и практика: Материалы Международной конференции.- Владикавказ: Издательство Владикавказского научного центра, 2002. - С.225-29. Розинов В.М., Рябочкин В.М., Петлах В.И. Состояние и перспективы совершенствования медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях // Медицина катастроф.- 2003.-№ 3-4.-С.20-10. Розинов В.М., Петлах В.И., Яндиев С.С., Буркин И.А., Шабанов В.Э. Специализированная медицинская помощь детям с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в полевом педиатрическом госпитале// Вестник травматологии-ортопедии.- 2003.- №4.- С.10-11. Петлах В.И. Опыт работы полевого педиатрического госпиталя // Российский педиатрический журнал.- 2003.- №4.- С.62-12. Тангиев Т.М., Морозова О.В, Петлах В.И. Структура заболеваемости ЛОР - органов у детей Чеченской республики// Российский педиатрический журнал.- 2003.- №3.- С.57-13. Гончаров С.Ф., Розинов В.М., Петлах В.И., Шабанов В.Э. Организация специализированной помощи детям в чрезвычайных ситуациях // Материалы VIII Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиат рии.- Москва, 2003.- Вопросы совр. педиатрии.-2003.-Том 2.- Прилож.№ 1.- С.14. Петлах В.И. Характеристика состава больных в полевом педиатрическом госпитале // Материалы VIII Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии.- Москва, 2003.- Вопросы совр. педиатрии.2003.-Том 2.- Прилож. № 1.- С.215. Петлах В.И., Кобринский Б.А., Розинов В.М., Эрлих А.И. Телемедицина в педиатрической практике чрезвычайных ситуаций// Материалы VIII Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии.- Москва, 2003.- Вопросы совр. педиатрии.-2003.-Том 2.- Прилож.№ 1.- С.216. Петлах В.И., Розинов В.М., Кобринский Б.А., Эрлих А.И. Клинические аспекты телемедицинских консультаций в полевом педиатрическом госпитале // Медицинские компьютерные технологии-2003: Материалы 1-го Российского научного форума, Москва, ЦДХ, 25-28 февраля 2003 г. - М., 2003.-C.94-17. Эрлих А.И., Петлах В.И., Розинов В.М., Бодрова Т. Техническое обеспечение телемедицинского консультирования в чрезвычайных ситуациях // Медицинские компьютерные технологии-2003: Материалы 1-го Российского научного форума, Москва, ЦДХ, 25-28 февраля 2003 г. - М., 2003.C.148-118. Петлах В.И., Рыжов Е.А., Веселов А.Э. Возможности применения лапароскопии в полевом госпитале // Тез. докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.- Москва, 2003.- Эндоскопическая хирургия.- Приложение, 2003.-С.119. Петлах В.И., Рыжов Е.А. Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения в полевом педиатрическом госпитале // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы X Конгресса детских гастроэнтерологов России.- М., 2003.- С.20. Рыжов Е.А., Петлах В.И., Боровицкий В.В. Особенности применения эндоскопии в полевом педиатрическом госпитале // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы X Конгресса детских гастроэнтерологов России.- М., 2003.- С.260-221. Розинов В.М., Петлах В.И., Рыжов Е.А. Диагностика и лечение заболеваний гепатодуоденальной зоны в полевом педиатрическом госпитале// Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей: Тез. докладов Всероссийского симпозиума по детской хирургии.- Пермь,2003.-С.179-122. Розинов В.М., Петлах В.И., Мытников А.М., Горчаков С.А. Специализированная помощь при заболеваниях и повреждениях нервной системы в полевом педиатрическом госпитале // 1-я Всерос. конференция по детской нейрохирургии: Тез.докл.- Москва, 18-20 июня 2003.-М.2003.- С.123. Петлах В.И., Розинов В.М., Горчаков С.А., Яндиев С.И., Шабанов В.Э.
ечение черепномозговой травмы при огнестрельных поражениях в полевом педиатрическом госпитале // 1-я Всерос. конференция по детской нейрохирургии: Тез. докл.- Москва, 18-20 июня 2003.-М.2003.- С.124. Петлах В.И., Розинов В.М., Пилютик С.Ф. Реанимационно-интенсивная помощь новорожденным детям в полевом педиатрическом госпитале //Охрана здоровья матери и ребенка-2003: Материалы 5 Всероссийского научного форума.- М., 2003.- С.220-225. Петлах В.И. Управление полевым госпиталем и правовая основа его деятельности в условиях чрезвычайной ситуации //Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всерос. научно-практ. конф., Москва, 16 мая 2003 г. - М, 2003, С.217-226. Петлах В.И., Розинов В.М., Яндиев С.И. Возможности оказания ортопедической помощи в полевом педиатрическом госпитале// Оптимальные технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России, Волгоград, 17-19 сентября 2003 года.- Санкт - Петербург, 2003.- С.9-27. Розинов В.М., Петлах В.И., Яндиев С.И., Буркин И.А., Шабанов В.Э. Совершенствование организации травматологической помощи детям в полевом госпитале// Оптимальные технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России, Волгоград, 17-19 сентября 2003 года.- Санкт -Петербург, 2003.- С.11-28. Розинов В.М., Кобринский Б.А., Петлах В.И., Шабанов В.Э., Эрлих А.И.
Cистема телемедицины катастроф для клинических консультаций в условиях полевого госпиталя// Информационные технологии и общество - 2003: Материалы Международного форума, 20-.27.09.2003, Турция, Кемер.-М.,2003.- С.91-29. Розинов В.М., Пронин Г.П., Петлах В.И., Шабанов В.Э. Плановая хирургическая помощь в полевом педиатрическом госпитале// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы II Рос. конгр., Москва, 15-17 окт.2003.-М:МЕДПРАКТИКА-М, 2003.- C.430. Петлах В.И., Розинов В.М., Яндиев С.И., Буркин И.А., Cавельев С.Б., Шабанов В.Э. Оказание экстренной хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы II Рос. конгр., Москва, 15-17 окт.2003.М:МЕДПРАКТИКА-М, 2003.- C.384-331. Петлах В.И., Розинов В.М., Шабанов В.Э., Горчаков С.А., Фирсова М.В.
Оказание хирургической помощи при массовом поступлении пострадавших в полевом госпитале// Догоспитальный этап медицинской помощи:
традиции и стереотипы: Материалы 4-го Российского научного форума. - Москва, ЦДХ, 20-23 октября 2003 г.-М., 2003.-С.44-32. Будкевич Л.И., Петлах В.И., Пеньков Л.Ю., Буркин И.А. Опыт лечения детей с термической травмой в полевом педиатрическом госпитале //Материалы всеармянского международного хирургического конгресса, Ереван, Республика Армения, 2003, С.207-233. Ehrlich A., Kobrinsky B., Legoshin A., Petlakh V., Rozinov V., Shabanov V.
The Russian System for Disaster Telemedicine// NATO Medical Conference September 1-4, 2003 Ljubljana, Slovenia, Book of Abstracts, P.34. Rozinov V., Petlakh V., Shabanov V. Development in organization of the surgical assistance to children in extreme situations // Materials of panarmenian international surgical congress, YEREVAN, 2003. P.208-2 35. Petlakh V, Rozinov V., Shabanov V, Jeliev I. Analysis of treatment children with an explosive trauma in a war region // Materials of panarmenian international surgical congress, YEREVAN, 2003. P.236. Petlakh V.I., Kobrinsky B.A., Rozinov V.M. Use of the internet in practice of children's field hospital in a war region //Technology and health care.- Volume 11.- 2003.- N5- P.348-337. Петлах В.И., Кобринский Б.А., Розинов В.М., Бодров В.Н. Развитие телекоммуникационных технологий в службе медицины катастроф: опыт работы в педиатрии //Рос. вест. перинат. и педиатрии.- 2004.-№ 2.- С. 66-38. Петлах В.И., Розинов В.М., Шабанов В.Э. Лечение детей с огнестрельными ранениями в полевом педиатрическом госпитале// Рос. педиатрический журнал.- 2004.- №5.- С. 39-39. Гончаров С.Ф., Джелиев И.Ш., Розинов В.М., Тихилова М.И., Петлах В.И.
Совершенствование медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота в условиях чрезвычайных ситуаций //Медицина катастроф.- 2004.- №4.- С.24-40. Петлах В.И. Амбулаторная помощь в полевом педиатрическом госпитале // Материалы IX Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии.- Москва, 2004.- Вопросы совр. педиатрии.-2004.-Том 3.- Прилож.1.- С.341. Петлах В.И., Васильев В.П. Структура летальности в полевом педиатрическом госпитале // Материалы IX Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии.- Москва, 2004.- Вопросы совр. педиатрии.2004.-Том 3.- Прилож.1.- С.323-342. Петлах В.И., Митюшин А.А. Методика программирования результатов работы полевого педиатрического госпиталя // Мед КомТех 2004: Материалы Рос. научного форума, Москва, 24-27 февраля 2004.-М., 2004.- С.
37-43. Митюшин А.А., Петлах В.И.. Возможности использования информационных технологий обязательного медицинского страхования в городской больнице и полевом госпитале // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции, Москва, 25 марта 2004.- М., 2004.- С.346-344. Буркин И.А., Петлах В.И., Яндиев С.И., Шабанов В.Э. Лечение раненых с огнестрельными поражениями в полевом педиатрическом госпитале //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.- практ. конф. детских травматологов - ортопедов России, Воронеж 7-9 сентября 2004 года.- Санкт-Петербург, 2004.-С.134-145. Петлах В.И., Розинов В.М., Кобринский Б.А., Бодров В.Н., Шабанов В.Э., Митюшин А.А. Использование информационных технологий в работе полевого педиатрического госпиталя // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы III Рос. конгр., Москва, 26-окт.2004.-М:МЕДПРАКТИКА-М, 2004.- C. 600-646. Петлах В.И., Рыжов Е.А., Виноградов А.Я., Шабанов В.Э. Дифференциальная диагностика острых хирургических, инфекционных и соматических заболеваний органов брюшной полости в полевом педиатрическом госпитале // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: Материалы 3 Конгресса педиатров-инфекционистов России, Москва, 8-10 декабря 2004 г.-М.-2004.-С.147. Розинов В.М., Гончаров С.Ф., Петлах В.И. Организационные формы оказания хирургической помощи детям в чрезвычайных ситуациях //Человек и его здоровье: Материалы IX Рос. нац. конгресса, Санкт-Петербург, 22-ноября 2004.-СПб.-2004.- С.148. Biboev A., Kuns U., Petlakh V. Using modern IT-technologies at organization of medical help in extreme conditions in areas of hot war //Conference Med-eTel, LUXEXPO, April 21-23, 2004. Luxemburg. - 2004. Abstracts.- P.73-49. Rozinov V.M., Petlakh V.I., Budkevic L.I., Shabanov V.E. Surgical assistance to children in a war region //World Congress of Pediatric Surgery. - Zagreb, Croatia.- Jume 22-27, 2004. Abstracts. - P.550. Петлах В.И., Розинов В.М., Будкевич Л.И., Казачков С.А., Коновалов А.П., Пеньков Л.Ю., Шабанов В.Э., Яндиев С.И. Оказание хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале // Детская хирургия.- 2005.- №1.- С.4-51. Петлах В.И., Розинов В.М., Яндиев С.И., Горчаков С.А., Шабанов В.Э., Джелиев И.Ш. Оказание хирургической помощи пораженным с боевой травмой в полевом педиатрическом госпитале // Медицина катастроф.- 2005.- №1.- С.34-52. Петлах В.И., Кобринский Б.А., Розинов В.М., Бодров В.Н., Бодрова Т.Ю., Шабанов В.Э. Организационные и клинические аспекты телемедицинских консультаций в полевом педиатрическом госпитале // Медицина катастроф.- 2005.- №1.- С.16-53. Джелиев И.Ш., Тихилова М.И., Петлах В.И., Иванов Д.Ю. Характеристика огнестрельных ранений органов груди и живота у детей // Детская хирургия.- 2005.- №4.- С.21-54. Розинов В.М., Гончаров С.Ф., Петлах В.И. Организация хирургической помощи детям в чрезвычайных ситуациях //Акт. вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. детских травматологов - ортопедов России, 14-16 сентября 2005 года, Саратов. - Санкт - Петербург, 2005.-С.134-155. Петлах В.И., Розинов В.М., Бодров В.Н., Шабанов В.Э., Эрлих А.И. Эффективность применения телекоммуникационных технологий в работе полевого педиатрического госпиталя // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы IV Российского конгресса, Москва, 25-27 октября 2005 г. - М: МЕДПРАКТИКА -М, 2005.- С.556. Джелиев И.Ш., Есенов К.Т., Петлах В.И., Иванов Д.Ю. Огнестрельные ранения толстой кишки у детей // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы IV Российского конгресса, Москва, 25-октября 2005 г. - М: МЕДПРАКТИКА -М, 2005.- C.457. Джелиев И.Ш., Розинов В.М.., Тихилова М.И., Петлах В.И., Иванов Д.Ю.
Огнестрельные торокоабдоминальные ранения у детей //Новые технологии в хирургии: Труды Международного хирургического конгресса, г.
Ростов на Дону, 2005, С. 58. Петлах В.И., Розинов В.М., Шабанов В.Э. Эффективность оказания специализированной медицинской помощи в полевом педиатрическом госпитале //Проблемы медицинского обеспечения населения в Чрезвычайных ситуациях мирного времени и в военное время: Материалы научнопрактической конф., 2-3 июня 2005 г., Москва.- Медицина катастроф.- 2005- №3-4.- С.58-59. Rosinov V.M., Budkevich L.I., Petlakh V.I., Shabanov V.E., Ivanov D.J.
Surgical assistance to children in a war region and during terrorist act // 38 th British burn association annual meeting. YORK - APRIL 27-29 2005.- Abstracts.- P.60. Petlakh VI, Goncharov SF, Rozinov V.M, Shabanov, VE. Medical Care to Children in Disasters //Prehospital and Disaster Medicine, 2005, Vol.20, N2, S61. В.И. Петлах, Е.А. Рыжов, В.В. Боровицкий, О.В.Морозова Специализированная медицинская помощь при гастроэнтерологических заболеваниях в полевом педиатрическом госпитале // Российский педиатрический журнал.- 2006.- №3.-С.33-62. Петлах В.И., Трусов А.В., Будкевич Л.И., Пронин Г.П., Яндиев С.И.Особенности хирургического лечения детей с последствиями термической травмы в полевом педиатрическом госпитале // Нижегородский медицинский журнал.- 2006.- Приложение.- С.131-163. Ганиева Х.О., Царегородцев А.Д.,.Гончаров С.Ф, Розинов В.М., Петлах В.И. Организация специализированной медицинской помощи в полевом педиатрическом госпитале в Гудермесском районе Чеченской Республики //Медицина катастроф.- 2006- №3.- С.48-64. Гончаров С.Ф., Розинов В.М., Петлах В.И. Национальная система организации медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Российского конгресса, Москва, 24 - 26 октября 2006г. - М.Издательство Оверлей, 2006.- С. 473.
65. Петлах В.И., Розинов В.М., Яндиев С.И., Иванов Д.Ю., Джелиев И.Ш.
Хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота в полевом педиатрическом госпитале // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Российского конгресса, Москва, 24 - октября 2006г. - М.Издательство Оверлей, 2006.- С.466. Петлах В.И., Гаткин Е.Я., Яндиев С.И. Применение квантовой энергии в комплексном лечении огнестрельных ран в полевом педиатрическом госпитале. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Российского конгресса, Москва, 24 - 26 октября 2006г. - М.Издательство Оверлей, 2006.- С.487-467. Петлах В.И. Антибиотикотерапия в хирургической практике полевого педиатрического госпиталя // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Российского конгресса, Москва, 24 - 26 октября 2006г. - М.Издательство Оверлей, 2006.- С.368. Петлах В.И. Применение стационарзамещающих технологий в полевом педиатрическом госпитале. Российский педиатрический журнал, 2006, №5, С.4- 69. Особенности организации неотложной хирургической помощи детям в чрезвычайных ситуациях : Учебное пособие / Авитисов П.Н., Будкевич Л.И., Гончаров С.Ф., Петлах В.И., Розинов В.М., Фокин Ю.Н. - Новогорск: Академия гражданской защиты.- 2006.- 97с.
70. Петлах В.И., Розинов В.М. Эвакуационное обеспечение полевого педиатрического госпиталя // Материалы VI Российского конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.- М: Издательство Оверлей, 2007.- С.289-271. Петлах В.И., Розинов В.М. Медицинская сортировка при массовом поступлении пораженных в полевом педиатрическом госпитале // Материалы II Всероссийского Съезда врачей скорой медицинской помощи, Москва октября-2 ноября 2007.-Приложение к журналу Неотложная терапия.2007.-№3-4 (32-33).- С.72. Петлах В.И., Митюшин А.А. База данных Полевой педиатрический госпиталь // Материалы II Московской международной конференции Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья Москва, 24-25 октября 2007.- М., 2007.-С.73. Ehrlich, A.I.; Kobrinsky, B.A.; Petlakh, V.I.; Rozinov, V.M.; Shabanov, V.E.
Telemedicine for a Children's Field Hospital in Chechnya // Journal of Telemedicine and Telecare, Volume 13, Number 1, January 2007, pp. 4-6(3) 74. Petlakh V.I., Goncharov S.F., Rozinov V.M. Pediatricians training system for operation in emergencies. //Prehospital and Disaster Medicine, 2007, Vol.22, N2, S75. Способ лечения огнестрельных ран: Патент на изобретение № 2302886, приоритет изобретения 27.12.2005 /В.И. Петлах, Е.Я. Гаткин, А.Э. Веселов, С.И. Яндиев.- Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели, №20 от 20.07.2076. Петлах В.И., Гончаров С.Ф., Митюшин А.А. Полевой педиатрический госпиталь: Свидетельство об офиц. регистрации базы данных / - № 2007620262 от 31.07.2077. Особенности проведения фиброгастроскопии в формированиях службы медицины катастроф //в пособии для врачей Эндоскопические методы лечения детей с гастроинтестинальными кровотечениями.- Авторы:
Рыжов Е.А., Петлах В.И., Будкевич Л.И., Суворов С.Г. // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2008- №1.-Приложение.-С.18-78. Розинов, В.М. Гончаров С.Ф., Петлах В.И. Развитие отечественной системы организации медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях // Детская хирургия.- 2008.- №3.- С.4-79. Петлах В.И. Организация и оказание хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале (на опыте работы в Чеченской Республике) // Вестник РГМУ.-2008.-№3 (63).-С.102-180. Оказание хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале :
Пособие для врачей / Петлах В.И., Розинов В.М., Будкевич Л.И., Шабанов В.Э. - М:ФГУ ВЦМК Защита Росздрава.- Приложение к журналу Медицина катастроф.-2008.-№1. -32с.
Список сокращений АИС автоматизированная информационная система АРМ автоматизированное рабочее место БД база данных ВСМК Всероссийская служба медицины катастроф ВЦМК ФГУ Всероссийский центр медицины катастроф Защита Росздрава Защита ДГКБ Детская городская клиническая больница КДО клинико-диагностическое отделение ЛВК Локальный вооруженный конфликт ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение МВД Министерство внутренних дел МКБ Международная классификация болезней ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и МНИИПиДХ детской хирургии Росмедтехнологий МВТ минно-взрывная травма МЧС Министерство по чрезвычайным ситуациям МЭС медико-экономический стандарт ОМС обязательное медицинское страхование ПМГ полевой многопрофильный госпиталь ППГ полевой педиатрический госпиталь ПХО первичная хирургическая обработка РДКБ Российская детская клиническая больница РКБ Республиканская клиническая больница РФ Российская Федерация СМК Служба медицины катастроф ТМК телемедицинская консультация ТМП телемедицинский пункт ФОМС Фонд обязательного медицинского страхования ЦРБ Центральная районная больница ЧР Чеченская Республика ЧС чрезвычайная ситуация ЭМП экстренная медицинская помощь Соискатель: ________________________ Петлах В.И.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по техническим специальностям