Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Крамаренко Анна Александровна

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫЯВЛЕНИЮ И ОЦЕНКЕ ФАКТОРОВ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ОФИЦЕРСКОГО СОСТАВА РАКЕТНЫХ ВОЙСК СТРАТЕГИЧЕСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,  доцент  Алехнович Александр Владимирович

Научный консультант:

доктор медицинских наук,  профессор  Владимир Викторович Уйба 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

зав. кафедрой общественного здравоохранения

и профилактической медицины

Первого МГМУ им. И.М. Сеченова  Сырцова Людмила Ефимовна

доктор медицинских наук, профессор,

профессор кафедры общественного здоровья,

здравоохранения и гигиены ФГБОУ ВПО

Российский университет дружбы народов Коновалов Олег Евгеньевич

Ведущая организация: ФБУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится л 20 декабря  2012 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета ДМ 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им.аА.И. Бурназяна ФМБА России по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова, д.23., клиника ФМБЦ им.аА.И.аБурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182, г.Москва, ул. Живописная, д.46. Автореферат разослан л__ ________ 2012г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Корчажкина Наталья Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Анализ исследований по распространенности ишемической болезни сердца (ИБС) показал, что в большинстве стран мира отмечается неуклонный рост заболеваемости. По самым оптимистическим расчетам, во всем мире смертность от ишемической болезни сердца с 1990 по 2020 годы увеличится в два раза [Ратманова А.А., 2009; Бокерия Л.А., 2007; TunstallЦ Pedoe H., 1999].

Указ Президента Российской Федерации № 1351 от 9 октября 2007г. Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации наапериод доа2025агода на первое место ставит задачу по сокращению уровня смертности граждан от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе от ИБС, за счет создания комплексной системы профилактики факторов риска (ФР), ранней диагностики саприменением передовых технологий, внедрения образовательных программ, направленных наапредупреждение развития заболеваний.

Отчетливая тенденция роста сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь ИБС, отмечается и среди офицеров Вооруженных сил Российской Федерации (ВС РФ). Так, если в 1959-1961 г.г. заболеваемость ИБС офицерского состава составляла 0,2Й-0,4Й, то в 2007 году этот показатель превысил 2Й. При этом прирост заболеваемости ИБС за 2005Ц2007 годы составил 1,33Й. Ишемическая болезнь сердца у военнослужащих контрактной службы стоит на первом месте в классах неинфекционной заболеваемости [Жокин В.Ф., 2009].

Должностные лица медицинской службы Министерства обороны РФ (МО РФ) постоянно отмечают в своих докладах, выступлениях, научных публикациях необходимость повысить эффективность повседневного медицинского наблюдения и диспансеризации личного состава, контроля за состоянием здоровья военнослужащих в войсковом звене в целях сохранения и укрепления их здоровья [Мельниченко П.И., 2006; Акимкин В.Г., 2008]. Вместе с тем, в доступных источниках нами не найдена комплексная методика выявления и оценки факторов риска ишемической болезни сердца для применения в условиях работы медицинской службы войсковой части. В перечне руководящих документов МО РФ нет методических указаний по выявлению и оценке факторов риска ИБС у военнослужащих.

В свете проходящих в Вооруженных силах мероприятиях по переходу к новой организационно-штатной структуре Ракетные войска стратегического назначения (РВСН) максимально соответствуют требованиям, предъявляемым к современному воинскому коллективу.

В связи с этим разработка комплексной методики выявления и оценки факторов риска ишемической болезни сердца у офицерского состава РВСН является актуальной научно-практической задачей.

Цель исследования: совершенствование организационно-методических подходов к выявлению и оценке факторов риска ишемической болезни сердца у офицерского состава Ракетных войск стратегического назначения.

Задачи исследования:

1.        Провести теоретико-методологический анализ исследований проблемы выявления и оценки факторов риска ишемической болезни сердца у офицерского состава Ракетных войск стратегического назначения.

2.        Разработать и апробировать комплексную методику выявления и оценки факторов риска ишемической болезни сердца у офицерского состава Ракетных войск стратегического назначения.

3.        На основе многофакторного анализа состояния окружающей среды и здоровья военнослужащих выявить факторы риска развития ИБС в условиях повседневной военно-профессиональной деятельности офицеров Ракетных войск стратегического назначения, определить их значимость.

4.        Построить математическую диагностическую модель здоровья офицерского состава Ракетных войск стратегического назначения.

Научная новизна исследования

С позиций теории систем разработаны организационно-методические подходы к выявлению и оценке факторов риска ИБС у офицеров Ракетных войск стратегического назначения.

На основе многофакторного анализа состояния окружающей среды и здоровья офицеров Ракетных войск стратегического назначения выявлены воздействующие на них ФР ИБС в условиях повседневной военно-профессиональной деятельности, определена их значимость.

Разработана математическая модель диагностики степени риска возникновения ИБС у офицеров Ракетных войск стратегического назначения.

Показана высокая результативность внедрения разработанных организационно-методических подходов к выявлению и оценке факторов риска ИБС у офицеров Ракетных войск стратегического назначения.

Практическая значимость

Полученные в процессе научного анализа знания по комплексной оценке воздействия  ФР ИБС на офицеров Ракетных войск стратегического назначения могут быть использованы в качестве методической базы для проведения работы по профилактике ИБС в частях и соединениях РВСН ВС РФ.

Разработанная  математическая модель позволяет выявлять среди офицеров Ракетных войск стратегического назначения, имеющих отрицательные изменения в функциональном состоянии организма и подвергающихся воздействию двух и более ФР возникновения ИБС в процессе  военно-профессиональной деятельности, лиц с риском возникновения и развития ИБС с достаточной степенью вероятности.

Предложенные подходы к оценке воздействия ФР ИБС на офицеров Ракетных войск стратегического назначения могут использоваться в работе врачей войскового звена (медицинских пунктов, медицинских рот, поликлиник) по вопросам профилактики ИБС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Организационно-методические подходы к выявлению и оценке факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров Ракетных войск стратегического назначения.
2. Разработанная методология позволяет объективно и достоверно выявлять и оценивать  факторы риска ИБС у офицеров Ракетных войск стратегического назначения, обеспечивает индивидуализацию ее профилактики.
3. Построенная математическая модель здоровья с высокой достоверностью позволяет выявлять лиц, относящихся к группе риска по ИБС.
4. Предложенные организационно-методические подходы к оценке воздействия ФР ИБС на офицеров Ракетных войск стратегического назначения оптимизируют работу врачей войскового звена (медицинских пунктов, медицинских рот, поликлиник) по вопросам профилактики ИБС.

Апробация результатов исследования и публикации

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития (СПб., 2006); Шестом Всероссийском симпозиуме по проблемам боевого стресса Боевой стресс: механизмы стресса в экстремальных условиях деятельности (М.,  200 7); Всероссийской научной конференции Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (СПб., 2008).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры медицины катастроф в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ 12 сентября 2012 года.

По материалам диссертации опубликовано 22 работы, из них 4 - в изданиях по перечню ВАК.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей медицинской службы войсковой части 71211, врачей поликлиники войсковой части 52934, врачей медицинской службы и поликлиники войсковой части 61899.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы (глава 1),  главы по организации, объему и методам исследования (глава 2), двух глав собственных исследований (глава 3, 4), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и трех приложений. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы содержит 257 источников, в том числе 193 отечественных и 65 зарубежных.

ичный вклад автора

Автором обоснована актуальность исследования, проведен обзор отечественной и зарубежной литературы, сформулированы цель и задачи, выработана программа исследования, освоены методы исследования, разработаны оригинальные Карта-анкета анализа факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров, Карта медицинских показателей для анализа факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров, Карта санитарно-гигиенических показателей части (подразделения) для анализа факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров, выявлены  ФР ИБС воздействующие на офицеров Ракетных войск стратегического назначения в условиях их повседневной деятельности, построена математическая диагностическая модель здоровья для указанной категории лиц, модель апробирована на отдельном соединении РВСН, получена методика обладающая высокой точностью.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель, задачи, научная новизна и практическая значимость, сформированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе (обзор литературы) на основе проведенного аналитического обзора данных отечественной и зарубежной литературы по проблеме заболеваемости ИБС в мире, России, Вооруженных Силах Российской Федерации показано, что  стремительное нарастание темпов заболеваемости ИБС позволяет предположить лидирующую позицию смертности от этой патологии  населения в возрасте 30-50 лет к 2020 году.  Систематизацией и анализом литературного материала по вопросам выявления и оценки факторов риска ишемической болезни сердца, воздействующих на военнослужащих в ходе повседневной деятельности, раскрыты возможности разработки современных методических подходов к всестороннему изучению ИБС.

Вторая глава посвящена организации, материалам и методам исследования.

Работа выполнена на базах ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ и ФБУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ институт усовершенствования врачей.

Объект исследования: состояние здоровья и факторы риска ишемической болезни сердца у офицеров Ракетных войск стратегического назначения.

Предмет исследования: обоснование методических подходов к выявлению факторов риска ишемической  болезни сердца  у офицеров Ракетных войск стратегического назначения.

Единицы наблюдения: данные анкетирования, медицинского обследования военнослужащего-офицера РВСН, санитарно-гигиенические показатели условий службы военнослужащего-офицера.

Исследование проводилось в четыре этапа в период с 2003 по 2011 годы.

На первом этапе работы, в соответствии с поставленными задачами проведено: изучение опыта исследования факторов риска ИБС по данным отечественной и зарубежной литературы; проведение теоретического методологического анализа опыта исследования проблемы выявления и оценки факторов риска ишемической болезни сердца у военнослужащих; выбор темы, формулирование цели диссертационной работы, определение задач, выбор методов исследования и их освоение.

Основные этапы исследования, источники информации, объем и методы проведенных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Объем и методы проведенных исследований

Основные направления и характер исследований	Материал	Объем	Методы
Проведение теоретико-методологического анализа исследований проблемы выявления и оценки ФР ИБС у офицеров РВСН.	Отечественные и зарубежные научные публикации Отечественные и зарубежные научно-методические разработки Нормативные и правовые акты	257 ист. 48 ист. 72 док.	итературно-аналитический Ретроспективный анализ Статистический огический Экспертный
Разработка и апробация комплексной  методики выявления и оценки факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров РВСН.	Собственные разработки: Карта-анкета анализ факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров  (70 вопросов закрытого типа) Карта медицинских показателей для анализа факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров  (13 объективных показателей здоровья) Карта санитарно-гигиенических показателей части (подразделения) для анализа факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров (36 санитарных показателей) Социологическое исследование психологических свойств личности и их роли в возникновении ИБС: тест Адаптивность, опросник Кеттела	335 карт-анкет 376 карт 15 карт а 289 анкет 305 анкет	Анкетный абораторный Сравнительный Статистический огический Экспертный Психо- физиологической оценки Физиолого-антропометричес-кой оценки
Выявление на основе многофакторного анализа состояния окружающей среды и здоровья офицеров РВСН факторов риска развития ИБС в условиях повседневной военно-профессиональной деятельности личного состава, определить их значимость. а	Регламентирующие и руководящие документы Учетно-отчетная документация Акты санитарного состояния Протоколы исследований Истории болезни Контрольные листы текущего надзора Методическая база исследования: Ц собственные разработки; Ц социально-психологическое исследование Вариационно-статистическая обработка результатов с помощью пакета лицензионных прикладных программ (Excel 2003, Statistica 5.1 & Statgraphics, версия 2.1.)	82 док. 231 док. 284 акта 387 прот. 120 историй болезни 1153 листа	Сравнительный Статистический огический Графический Экспертный Экономический анализ Ретроспективный анализ Ретроспективный эпид. анализ Дискриминантный анализ
Построение математической диагностической модели здоровья военнослужащих-офицеров РВСН.	Математико-статистические разработки: Ц матрица; Ц пошаговый отбор информативных признаков и получение решающих правил в виде линейных классификационных функций; Ц отнесение обследуемого к определенной группе. Проверка точности диагностики по решающим правилам		Дискриминантный анализ Статистический

Второй этап включал сбор первичного материала по теме исследования с учетом цели и поставленных задач. Использовались стандартные, общепринятые методики, также были разработаны оригинальные Карта-анкета анализ факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров, Карта медицинских показателей для анализа факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров, Карта санитарно-гигиенических показателей части (подразделения) для анализа факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров.

На третьем этапе проведена апробация Методики выявления и оценки факторов риска ИБС у офицеров Ракетных войск стратегического назначения  ВС РФ на модели (соединении Ракетных войск стратегического назначения) включая статистическую обработку и анализ полученных данных.

Всего было обследовано 235 офицеров в возрасте от 30 до 55 лет, проходящих военную службу в соединении РВСН на территории Алтайского края. Из них 115 в клинических условиях в период с 2003 по 2011 год  был установлен диагноз лишемическая болезнь сердца, а 120 человек по результатам углубленного медицинского обследования были признаны здоровыми.

Проанализировано 335 Карт-анкет анализ факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров по 70 вопросов закрытого типа, 376 Карт медицинских показателей для анализа факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров по 13 объективным показателям здоровья,  15 Карт санитарно-гигиенических показателей части (подразделения) для анализа факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров  по 36 санитарным показателям.

На четвертом этапе проведено обобщение полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Выбор методов исследования и подбор методик при разработке собственной Методики выявления и оценки факторов риска ИБС у офицеров Ракетных войск стратегического назначения ВС РФ осуществлялся исходя из цели исследования, поставленных задач. Нами выбраны методики, используемые в Вооруженных Силах РФ: общепринятые; простые в применении; доступные для проведения  в медицинских подразделениях войсковых частей и медицинских учреждениях соединений (медицинских пунктах, медицинских ротах, поликлиниках, отдельных медицинских батальонах); требующие минимальных экономических затрат.

Разработка Комплексной методики выявления и оценки факторов риска ИБС у офицеров Ракетных войск стратегического назначения ВС РФ проводилась с использованием методических материалов по составлению программ социологических и медицинских исследований. Анкеты и карты составлялись с учетом требований к структуре построения опроса, смысловому содержанию опросников,  оформлению бланков исследования. Анкетирование велось индивидуально с соблюдением временных и ситуационных параметров.

Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ (РЭА) заболеваемости ИБС за период с 1997 по  2008 год в статике (выбранный отрезок времени) и в динамике. Многолетняя тенденция заболеваемости и ее направленность рассчитывались путем выравнивания динамического ряда с использованием метода наименьших квадратов по функции  y = a + bx. Расчет себестоимости медицинских услуг проводился в соответствии с Методическими рекомендациями по расчету стоимости медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях МО РФ [1995].

Для определения фактических затрат были использованы данные ежемесячного информационно-справочного сборника Фармация и медицина, содержащего данные по стоимости лекарств в аптеках и перечень стоимости лечебно-диагностических расходов по обязательному медицинскому страхованию за 1997 - 2007 годы.

Показатель неэффективности использования личного состава (R), т. е. удельный вес заболеваемости ИБС, который в наибольшей степени отражает влияние заболеваемости на степень готовности воинского коллектива к выполнению поставленных перед ним задач, определялся по формуле: 

Уi * tI

R = ------------, где

365

Yi -  показатель заболеваемости,

tI Цсредние сроки трудопотерь.

Вариационно-статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета лицензионных прикладных программ Excel 2003, Statistica 5.1 и Statgraphics 2.1. Достоверность различий анализируемых показателей в зависимости от поставленных целей и характера распределения вариационных рядов определялась с помощью параметрических и непараметрических критериев.

Антропометрические измерения  и  подсчет частоты пульса были проведены в соответствии с  методиками, изложенными в Диагностическом справочнике клинических синдромов [1997]. Компьютерной программой Антропометрия (автоматизированной экспертной системой) производилась (с учётом пола и возраста обследуемого) оценка антропометрических параметров, расчет индекса массы тела (ИМТ), и  индекса функциональных изменений (ИФИ).

Биохимические и лабораторные исследования проведены общепринятыми методами.

Психологическое тестирование проводилось с помощью  многоуровневого личностного опросника "Адаптивность" (МЛО-АМ) и опросника Р. Кеттела. Математическая и статистические составляющие нашего исследования проводились с участием дипломированного инженера по работе на автоматизированных системах управления ВС РФ Попова А.В.

На всех этапах работы был применен экспертный метод. В группу экспертов вошли 13 специалистов военно-медицинской службы: врачей-организаторов 5 чел., клиницистов 4 чел., профилактиков 4 чел. - сотрудников Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Все эксперты имели стаж работы по специальности 10 лет и более, являлись врачами высшей категории, 3 специалиста имели ученую степень кандидата медицинских наук.

В третьей главе представлены данные собственных разработок  составляющих  Комплексную методику выявления и оценки факторов риска ИБС у офицеров Ракетных войск стратегического назначения ВС РФ.

Разработана Карта-анкета анализа факторов риска ишемической болезни сердца у военнослужащих контрактной службы (офицеров), которая  состоит из введения, правил заполнения, паспортной части, табличного блока из 70 вопросов, раздела примечания. Вопросы Карты-анкетыЕ представляют собой изучаемые признаки (факторы риска), а ответы на вопросы - значение этих признаков. Карту-анкетуЕ  заполняет обследуемый военнослужащий.

Разработана Карта медицинских показателей для анализа факторов риска ишемической болезни сердца у военнослужащих состоит из введения, правил заполнения, паспортной части, трех табличных блоков (антропометрические данные, лабораторные данные, расчетные данные), раздела примечания. Антропометрические данные, лабораторные данные, расчетные данные представляют собой  фактический материал для последующих расчетов. Карту медицинских показателейЕ заполняет  врач части (поликлиники) на каждого офицера прошедшего анкетирование.

Разработана Карта санитарно-гигиенических показателей части (подразделения) для анализа факторов риска ишемической болезни сердца у военнослужащих  состоит из введения, правил заполнения, паспортной части, одного табличного блока  из 36 пунктов, характеризующих санитарное состояние объектов войсковых частей соединения, раздела примечания. Показатели санитарного состояния были определены нами как выступающие в качестве факторов риска ИБС. Карту санитарно-гигиенических показателейЕ заполняет санитарный врач.

Оценка значений признаков проводится по бальной системе.

Кодирование полученных нами данных проведено следующим образом: норма - 1 балл, признак слабо  выражен - 2 балла, признак заметно выражен - 3 балла, признак отчетливо выражен - 4 балла, признак резко выражен - 5 баллов.

Расчет показателя качества (Пк)

Пк=Ф/Н, где

Ф -  балльное значение признака у больного,

Н -  балльное значение признака у здорового (нормативное).

Расчет среднего значения признака (Пс)

Пс=SПк/n, где

SПк  -  сумма рассчитанных Пк,

n -  число показателей.

Расчет промежуточных коэффициентов (Кп)

Кп=(Пс+Пм)/2, Х=0,2125(Кп Ц1), где

Пс - среднее значение признака,

Пм  - максимальное значение признака.

Расчеты  и определение функциональной надежности (Рф) проводятся для конкретного обследованного по  баллам.

Для построения информационно-вероятностной модели  здоровья был выбран и проведен  дискриминантный анализ.

На первом этапе формировалась обучающая информация. Создавалась матрица.  Информативность симптомов содержащихся в матрице наблюдений оценивалось по F-критерию Фишера.

На втором этапе вырабатывались решающие правила и давалась оценка их информативности. Модуль Discriminant Analysis пакета прикладных программ Statistica обеспечивал пошаговый отбор информативных признаков, и получение решающих правил в виде линейных классификационных функций (ЛКФ) и канонических линейных дискриминантных  функций (КЛДФ). Качество выработанных правил оценивалось сопоставлением.

На третьем этапе решалась задача определения вероятности возникновения ИБС у военнослужащего-офицера РВСН и вопрос об отнесении обследованного офицера к той или иной группе здоровья. Вклад  КЛДФ в межгрупповую дисперсию признаков оценивался по 2 Цкритерию Пирсона.

Точность диагностики по решающим правилам (относительная частота правильного отнесения объектов к своей группе) проверялись по показателям: чувствительность, специфичность, ложноположительные ответы, ложноотрицательные ответы.

В четвертой главе  дана оценка эффективности комплексной методики выявления и оценки факторов риска ИБС у офицеров РВСН и представлены данные апробации  МетодикиЕ  на отдельном соединении РВСН.

Ишемическая болезнь сердца является актуальным заболеванием для обследованного воинского коллектива. Уровень заболеваемости ИБС в соединении представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Уровень общей заболеваемости ИБС в соединении за период с 2000 по 2008 год.

Доля медико-статистических показателей ИБС в структуре общей заболеваемости подтверждает актуальность данной патологии (рисунок 2).

Рисунок 2. Доля медико-статистических показателей ИБС в структуре общей заболеваемости (Й)

Экономическую значимость ИБС показывает рисунок  3.

Рисунок  3.  Средняя стоимость одного койко-дня стационарного лечения ИБС в рублях.

Определенная величина неэффективности использования офицеров по причине ИБС составила 0,15Й, что позволяет оценить влияние заболеваемости данной нозологической формой на степень готовности войск к выполнению поставленных перед ними задач как существенную.

Полученные результаты свидетельствуют о широком распространении ИБС среди офицеров соединения и являются доказательством правильности выбора соединения в качестве модели для апробации МетодикиЕ.

Всего было обследовано 235 офицеров в возрасте от 30 до 55 лет, проходящих военную службу в соединении  РВСН на территории Алтайского края. Из них 115 в клинических условиях был установлен диагноз лишемическая болезнь сердца, а 120 человек по результатам углубленного медицинского обследования были признаны здоровыми.

В ходе обследования проведено анкетирование по  Карте-анкетеЕ,  опроснику "Адаптивность" (МЛО-АМ) и опроснику Р. Кеттела. В Карту медицинских показателейЕ  занесены антропометрические, лабораторные, расчетные данные. Карта санитарно-гигиенических показателейЕ заполнена сведениями о состоянии среды.

Данные анкет, опросников, карт закодированы по пятибалльной системе.

Использование таблиц сопряженности позволило установить связь номинальных признаков с факторами риска ИБС, достоверно влияющими на состояние здоровья, т.е. являющимися наиболее информативными. Достоверные различия по факторам риска ИБС между офицерами с установленным диагнозом ИБС и здоровыми получены при анализе таблиц сопряженности для следующих признаков: артериальное давление (АД), двигательная активность (ДА), индекс функциональных изменений (ИФИ), индекс массы тела (ИМТ), коэффициент атерогенности по А.Н. Климову (КА), курение (К), наследственность (Н), общий холестерин сыворотки крови (ХС), отношение окружности талии к окружности бедер (О), особенности питания (ОП), процентное содержание жира в организме (СЖ), психоэмоциональный статус (ПС) с учетом условий прохождения военной службы (таблица 2).

Таблица 2.

Оценка сопряжённости изучаемых признаков

Признак	χ-квадрат	Достоверность р	Коэффициент сопряженности	Достоверность р
АД	210,35	0,001	0,56	0,001
Двигательная активность	235,21	0,001	0,64	0,001
ИФИ	189,2	0,001	0,61	0,001
ИМТ	144,7	0,001	0,5	0,001
Коэффициент атерогенности	180,35	0,001	0,71	0,001
Курение	147,12	0,001	0,55	0,001
Наследственность	389,37	0,001	0,71	0,001
Общий холестерин сыворотки крови	118,4	0,001	0,58	0,001
Отношение окружности талии к объему бедер	153,8	0,001	0,6	0,001
Особенности питания	190,2	0,001	0,63	0,001
Процентное содержание жира	186,34	0,001	0,58	0,001
Психоэмоциональный статус	261,79	0,001	0,75	0,001

Значимость критерия "χ-квадрат" свидетельствует о высоком уровне связи: по представленным факторам риска ИБС лопытная группа л115 и контрольная группа л120 офицеров различаются на достоверном уровне, между состоянием здоровья и значением признака имеется  высокая связь.

С методологической точки зрения оптимальным вариантом является использование дискриминантного анализа, поскольку его концептуальная основа в наибольшей степени отражает поставленную задачу.

Математическая модель для решения задачи классификации  выполнена с применением дискриминантного анализа. Оценка вкладов КЛДФ в дисперсию признаков представлена в  Таблице 3.

Таблица 3.

Оценка вкладов канонических линейных дискриминантных функций в дисперсию признаков

Дискриминантная функция	χ-квадрат	Относительные проценты	Каноническая корреляция	Уровень значимости
1	798,77627	74,01	0,8737	0,001
2	357,95398	32,1	0,5882	0,001
3	201,00132	8,68	0,69841	0,001
4	63,89577	4,21	0,37341	0,001

Характеристики четырёх дискриминантных функций в таблице 3 дают оценку уровня значимости дискриминантных функций по критерию χ-квадрат, показывают вклад каждой из них в объяснение дисперсии значений признаков в процентах и каноническую корреляцию. Для решения задачи следует применить первые три дискриминантные функции, имеющие суммарный вклад в дисперсию значений признаков 95,79 %.

При применении канонических линейных дискриминантных функций произведен расчет по значению симптомов конкретного больного (таблица 4).

Таблица 4.

Коэффициенты канонических линейных дискриминантных функций

Признак	Функция 1	Функция 2	Функция 3
АД	0,5987	0,0515	-0,6716
Двигательная активность	0,6543	-0,8552	0,7162
ИФИ	0,6571	-0,6511	-0,3127
ИМТ	0,5749	0,22114	-0,6531
Коэффициент атерогенности	0,3710	1,2625	1,0916
Курение	-0,4309	0,0251	-0,0927
Наследственность	0,4121	-0,0327	-0,3203
Общий холестерин сыворотки крови	0,7823	0,2676	-0,0825
Отношение окружности талии к объему бедер	0,3165	-0,6943	0,2102
Особенности питания	0,6357	-0,1652	-0,2831
Процентное содержание жира	0,1632	0,1245	-0,2384
Психоэмоциональный статус	0,5415	0,2074	0,22487
Константа	-4,5321	-1,4596	1,0234

Полученные коэффициенты введены в уравнения канонических линейных дискриминантных функций.

Наименьшее значение  суммарного диагностического коэффициента взаимодействия трёх классификационных функций для каждой группы здоровья определяет группу здоровья, к которой относится испытуемый.

Полученные значения для каждой группы офицеров представлены в  таблице 5.

Таблица 5.

Группы здоровья офицеров по математической модели

Группа здоровья	Координаты центроидов
	1	2	3
1	-3,31	0,1	-0,15
2	1,7	0,21	-0,19
3	0,88	-1,11	0,58
4	1,53	3,51	1,27
5	0,93	-3,1	0,48

Точность диагностики для 1-ой группы здоровья - 97,9%, для  2-ой  группы - 74,3%, 3-ей - 85,2%, 4-ой и 5-ой - 100%, то есть  решающие правила имеют высокие показатели эффективности, что позволяет рекомендовать их для практического применения.

Таким образом, полученная математическая модель оценки риска ИБС обладает высокой прогностической точностью, что позволит использовать её для практического применения.

ВЫВОДЫ

1. Теоретико-методологический анализ научной литературы свидетельствует о целесообразности применения принципов и положений теории функциональных систем с использованием для выявления и оценки факторов риска ишемической болезни сердца у офицерского состава РВСН ВС РФ собственных разработок - взаимодополняющих инструментов  получения начальных (базовых) данных для анализа факторов риска, социологического исследования и психологических свойств личности и их роли в возникновении ИБС.
2. Реализованная в исследовании концепция комплексного подхода к выявлению и оценке факторов риска  ишемической болезни сердца у офицеров РВСН ВС РФ основывается на принципах многомерности, изменения показателей во времени, активного участия обследуемых в оценке своего состояния, сравнения субъективных оценок респондентов и объективных показателей (характеристик) явлений и факторов, воздействующих на офицера РВСН в ходе повседневной деятельности.
3. На основе  многофакторного анализа состояния окружающей среды и здоровья офицеров посредством собственных разработок: Карты-анкеты анализ факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров, Карты медицинских показателей для анализа факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров, Карты санитарно-гигиенических показателей части (подразделения) для анализа факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров выявлены факторы риска ИБС, с учетом условий прохождения военной службы, установлена их связь с номинальными признаками ИБС, определены приоритетные, достоверно влияющие на состояние здоровья и являющиеся наиболее информативными: низкая двигательная активность, курение, особенности питания, психо-эмоциональный статус, наследственность, повышенные артериальное давление, процентное содержание жира в организме, индекс функциональных изменений, индекс массы тела, общий холестерин сыворотки крови, отношение окружности талии к окружности бедер, коэффициент атерогенности по А.Н. Климову.
4. Диагностическая модель здоровья у офицера основывается на учете выделенных факторов риска, выступающих в качестве аргументов формирующих группы их здоровья дискриминантных функций. Рассчитанные показатели с высокой достоверностью позволяют выявлять лиц, относящихся к группе риска по ИБС, распределить их по группам здоровья.
5. Диагностическая модель наиболее чувствительна и специфична к 4-ой и 5-ой группам состояния здоровья (100%), что позволяет с высокой точностью осуществлять прогнозирование таких клинических форм ИБС, как стенокардия III и IV функциональных классов. Высокая диагностическая точность получена для 1-ой группы (здоровые) - 97,9%, меньшая для 2-ой и 3-ей группы здоровья (соответственно 74,3 и 85,2%), что объясняется более легким течением болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется внедрение в повседневную деятельность врача части (поликлиники) комплексной методики выявления и оценки факторов риска ИБС при проведении диспансеризации офицерского состава РВСН.
2. Рекомендуется ведение в медицинском пункте части (в поликлинике) Карты медицинских показателей для анализа факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров в сочетании с опросом по Карте-анкете анализ факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров с целью контроля функциональных изменений у офицеров РВСН в динамике, своевременного проведения профилактических мероприятий по сохранению и укреплению их здоровья,  индивидуального подхода врача части при проведении первичной профилактики ИБС у офицера РВСН.
3. Использование Карты санитарно-гигиенических показателей части (подразделения) для анализа факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров рекомендуется как самостоятельная методика работы врача-организатора и специалиста санитарного профиля в воинской части для своевременного выявления и профилактики развития факторов риска ИБС у офицеров РВСН.
4. Методология научного исследования по совершенствованию организационно-методических подходов к выявлению и оценке факторов риска ишемической болезни сердца у офицерского состава Ракетных войск стратегического назначения может быть использована научными коллективами при проведении исследований по проблемам общественного здоровья и здравоохранения организованных коллективов.
5. Использование в системе до и последипломной подготовки военных врачей основных положений диссертации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крамаренко А.А. Социально-гигиеническая оценка факторов риска ишемической болезни сердца у офицеров РВСН в условиях Алтайского края //  Итоговая конференция военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов Военно-медицинской Академии им. Кирова: тез. докл. - СПб., 2003. - С. 72 -73.
2. Крамаренко А.А. Химический состав питьевой воды как фактор риска возникновения ишемической болезни сердца / А.А. Крамаренко, С.В. Вдовина // Гигиенические проблемы водоснабжения населения и войск: Матер. Всерос.  науч.-практ. конф.  - СПб., 2003.- С. 59 -60.
3. Крамаренко А.А. Роль воды как фактора риска возникновения ишемической болезни сердца / А.А. Крамаренко, С.В. Вдовина //  Матер. итог. конф. военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., 2004. - С.77-78.
4. Крамаренко А.А. Гигиеническая диагностика ишемической болезни сердца у офицеров соединения РВСН в условиях Алтайского края. // Матер. итог. конф. военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., 2004. - С.78-79.
5. Данилов Ю.А. Особенности военной службы как фактор риска развития ишемической болезни сердца у офицеров / Ю.А. Данилов, А.А. Крамаренко,  // Актуальные проблемы современной клинической медицины: Матер. регион. науч.-практ. конф. Ц  Подольск., 2005. - С. 79.
6. Данилов Ю.А. Несоматические факторы риска развития ишемической болезни сердца / Ю.А. Данилов, А.А. Крамаренко,  // Актуальные проблемы современной клинической медицины: Матер. регион. науч.-практ. конф.. Ц  Подольск., 2005.  - С. 80.
7. Данилов Ю.А. Актуальность проблемы ишемической болезни сердца у офицеров, проходящих службу в РВСН / Ю.А. Данилов, А.А. Крамаренко,  // Актуальные проблемы современной клинической медицины: Матер. регион. науч.-практ. конф. Ц  Подольск., 2005. - С. 80.
8. Данилов Ю.А. Некоторые вопросы профилактики ишемической болезни сердца у офицеров-ракетчиков  / Ю.А. Данилов, А.А. Крамаренко, // Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном ЛПУ: Сб. тез. XXXY науч.-практ.  конф.  врачей  5 ЦВКГ ВВС. -  Красногорск., 2005. - С. 180-182.
9. Данилов Ю.А.  Вредные привычки как фактор риска развития ишемической болезни сердца у офицеров-ракетчиков  / Ю.А. Данилов, А.А. Крамаренко,  // Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном ЛПУ: Сб. тез. XXXY науч.-практ.  конф.  врачей  5 ЦВКГ ВВС. -  Красногорск., 2005. - С. 366-367.
10. Бондаренко В.И. Социально-гигиенический мониторинг: реализация в Московском военном округе / В.И. Бондаренко, П.Л. Куликов, Н.Ф. Рафальская, А.А. Крамаренко // Решение вопросов государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Московском военном округе: Матер. науч.-практ. конф. посвященной 80-летию ЦГСЭН МВО / под ред. В.И. Сибилева. Ц  М.,  2005. - С. 5-7.
11. Бондаренко В.И. Пути оптимизации профилактической деятельности в ВС РФ / В.И. Бондаренко, А.А. Крамаренко,  Т.В. Александрова // Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития:  Тр. Второго съезда военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ. - СПб., 2006. - С. 13-14.
12. Крамаренко А.А. - Гигиеническая диагностика ишемической болезни сердца в условиях реформирования ВС РФ актуальность проблемы в Московском военном округе // Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития:  Тр. Второго съезда военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ. - СПб., 2006.- С. 311 -312.
13. Крамаренко А.А. Методические проблемы изучения здоровья военнослужащих при воздействии факторов риска ишемической болезни сердца // Современные проблемы здоровья населения и военнослужащих: Матер. Всерос.  науч.-практ. конф. / под ред.  Ю.В. Лизунова - СПб., 2007.- С. 37.
14. Крамаренко А.А. К вопросу о профилактике ишемической болезни сердца у офицеров // Боевой стресс: механизмы стресса в экстремальных условиях деятельности: Сб. науч. тр. шестого Всерос. симпозиума по проблемам боевого стресса. Ц  М.,  2007.- С. 191-192.
15. Крамаренко А.А. К вопросу эпидемиологии ишемической болезни сердца // Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний: Матер. Всерос. науч. конф. - СПб., 2008. - С. 708-709.
16. Крамаренко А.А. Влияние химического состава питьевой воды на Сердечно-сосудистую систему. Актуальность проблемы // Современные проблемы коммунальной гигиены: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 86-87.
17. Крамаренко А.А. Оценка влияния образа жизни и вредных привычек на риск возникновения ишемической болезни сердца у офицеров ракетчиков //  Военно-медицинский журнал Ц 2008.  - Т. CCCXXIX,  № 11.  - С. 73.
18. Крамаренко А.А.  Приоритеты в решении важнейших вопросов первичной профилактики ишемической болезни сердца у военнослужащих / А.А.  Крамаренко,  В.Д.  Мосягин //  Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М.: Изд. Гос. ин-та усов. врачей МО РФ, 2008. - Т. IX. - С. 36
19. Крамаренко А.А.  Курение как один из ведущих факторов риска возникновения и развития ишемической болезни сердца / А.А.  Крамаренко,  А.А.  Круглов //  Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М.: Изд. Гос. ин-та усов. врачей МО РФ, 2008. - Т. X. - С. 37.
20. Крамаренко А.А.  О поиске научно-методических подходов к выявлению и оценке факторов риска ишемической болезни сердца с позиций системного подхода / ЗНиСО Ц 2012 Ц  № 2 С. 6-8.
21. Крамаренко А.А.  О разработке и апробации комплексной методики выявления и оценки факторов риска ишемической болезни сердца у военнослужащих / А.А. Крамаренко, И.П. евчук, А.В. Алехнович //  Мед. Вестник МВД Ц 2012 Ц T. LVII. № 2 С. 24.
22. Крамаренко А.А.  Факторы риска развития БС в условиях повседневной военно-профессиональной деятельности у офицерского состава Вооруженных сил Российской Федерации / ЗНиСО Ц 2012 Ц  № 3 С. 24-27.

  Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине