Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ШЕЛЕХОВА

Ксения Владимировна

ОПУХОЛИ С ПЕРИНЕВРАЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 

2010

Работа выполнена в ФГУ Научно-исследовательский институт онкологии имени профессора Н. Н. Петрова Росмедтехнологий.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Мацко Дмитрий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Аничков Николай Мильевич 

доктор медицинских наук, профессор Кветной Игорь Моисеевич

Ведущая организация Ц ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится  л  ________ _____2010 г. в _____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.03 при ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, зал Ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Автореферат разослан л  ________ _____2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор В. Ф. Митрейкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Длительное время группу опухолей из оболочек периферических нервов (ООПН) составляли шванномы, нейрофибромы и злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов (ЗООПН) (злокачественные шванномы, нейрофибросаркомы). Эта классификация основывалась на преобладающей дифференцировке опухолевых клеток соответственно нормальным аналогам - компонентам оболочек нерва.

В 1978 году S. S. Lazarus и L. D. Trombetta опубликовали наблюдение опухоли, полностью состоящей из клеток с периневральной дифференцировкой. Этот год официально считается годом рождения новой нозологической формы, расширившей спектр ООПН. С 2000 года периневриома была введена в классификацию ВОЗ опухолей нервной системы.

Следует отметить, что, по данным Классификации ВОЗ опухолей центральной нервной системы 2007 года, периневриома составляет менее 1% как ООПН, так и новообразований мягких тканей в целом. На настоящий период времени это редкая, молодая и сравнительно малоизученная опухоль, благодаря чему проявляется повышенный интерес к исследованию ее характеристик. Однако подавляющее большинство статей представляют собой сообщения типа лописание случая (case report) или анализ небольшого количества случаев с акцентом на описании и детализации тех или иных морфологических особенностей новообразования [Algros M.P. et al., 2002; Balarezo F.S. et al., 2003; Burgues O. et al., 2001; Emory T.S. et al, 1995; Fagerli J.C. et al, 1999; Fetsch J.F. et al, 1997; Graadt van Roggen J.F. et al, 2001; Hornick J.L. et al, 2005; Huguet P. Et al, 2004; Kahn D.G. et al, 1993; Karaki S. Et al, 1999; Lopez J.I. et al, 1992; Mentzel T. Et al, 1994; Mentzel T. Et al, 2005; Rank J.P. et al, 1998; Robson A.M. et al, 2000; Tsang W.Y. et al, 1992; Zamecnik M. 2003; Zamecnik M. et al, 2003]. При этом систематизирующие работы - единичны.  К настоящему времени в зарубежной литературе имеется лишь одна работа, обобщающая 81 наблюдение периневриом мягких тканей [Hornick J.L., Fletcher C.D., 2005]. В отечественной литературе не встретилось статей, посвященных опухолям с периневральной дифференцировкой. Создается впечатление, что при обычном диагностическом изучении биопсийного и операционного материала указанные опухоли не подвергаются более углубленному исследованию и в целом ряде случаев ошибочно диагностируются морфологами в качестве других нозологических форм.

Гетерогенность клеточного состава ряда ООПН давно отмечена исследователями, в частности нейрофибромы могут состоять не только из шванновских клеток и фибробластов, но и включать периневральные клетки, клетки, имеющие признаки шванновских и фибробластов, клетки с признаками периневральных и шванновских [Dickersin G.R., 1987; Erlandson R.A., Woodruff J.M., 1982; Erlandson R.A., 1991; Hirose T. et al, 2003; Zamecnik M., Michal M., 2001; Ushigome S. et al, 1986]. В последние десятилетия появляются единичные описания смешанных ООПН, еще не включенных в классификацию ВОЗ [Emanuel P. et al, 2006; Feany M.B. et al, 1998; Michal M. et al, 2004; Zamecnik M., Michal M., 2001; Zarineh A. et al, 2008]. Практика показывает, что морфологический спектр опухолей-гибридов, в частности с периневральной дифференцировкой, шире и разнообразнее представленного в литературе. Таким образом, вопросы морфологии, диагностики и особенностей поведения таких опухолей еще недостаточно изучены.

Если морфология и биологическое поведение периневриом представлены достаточно подробно, то в отношении диагностических критериев и биологического потенциала атипических/злокачественных аналогов однозначного мнения нет. Одни исследователи считают атипические периневриомы доброкачественными новообразованиями, а проявления атипии расценивают как дегенеративные изменения [Hornick J.L., Fletcher C.D., 2005]. Другие авторы относят такие формы к промежуточным (местно агрессивным) опухолям [Zamecnik M. et al, 2002]. Также спорным является положение о критериях злокачественности периневральных ЗООПН [Fukunaga M., 2001; Hirose T. et al, 1989; Hirose T. et al, 1998; Rosenberg A.S. et al, 2002].

В свете анатомической, фенотипической и эмбриологической общности периневральной и менинготелиальной клеток (периневральная клетка - аналог арахноидэндотелия на периферии) научный и практический интерес представляют образования с менинготелиальным фенотипом, локализующиеся за пределами ЦНС, описанные в литературе как рудиментарное менингоцеле (РМЦ), гамартома с эктопическими менинготелиальными элементами (ГМЭ), эктопические менингеальные узелки и экстракраниальные (эктопические) менингиомы (ЭМ) [Апатенко А.К., Семенцов П.Н., 1974; Argenyi Z.B., 1996; Bale P.M. et al, 1990; Gelli M.C. et al, 1993; Gottschalk J. et al, 1992; Lopez D.A. et al, 1974; Mori S. et al, 1993а; Shabrawi-Caelen L.E. et al, 2001]. Спорными, требующими изучения и обсуждения, остаются вопросы, касающиеся природы, морфологического спектра этих образований.

Данные литературы содержат недостаточную информацию о нюансах дифференциальной диагностики разновидностей периневриом с фенотипически схожими опухолями и опухолеподобными процессами других гистогенетических групп, что важно как для выбора оптимального объема оперативного вмешательства, так и для прогноза.

Морфологическое разнообразие периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой должно найти отражение в классификации, а отсутствие единого взгляда выводит эту проблему в разряд актуальных и свидетельствует о необходимости комплексной, сравнительной работы в этом направлении.

Такое направление определяет необходимость проведения молекулярно-генетического исследования для понимания патогенеза периневриом, принимая во внимание данные о вовлеченности опухолевого гена-супрессора NF2 в инициацию туморогенеза в спорадических менингиомах и их общность с периневриомами [Бекяшев А.Х. с соавт., 2007; Lasota J. et al., 2001].

Целью исследования является комплексная клинико-морфологическая характеристика и классификация новообразований с периневральной дифференцировкой для объективизации их диагностики.

Задачи исследования:

1. Исследовать спектр опухолей, преимущественно состоящих из клеток с периневральной дифференцировкой, -  периневриом (интраневральной, разновидностей экстраневральной) путем анализа их клинико-морфологических, иммуногистохимических и  ультраструктурных особенностей.
2. Изучить морфологию и выяснить природу (клональность путем анализа гена HUMARA) образований, локализующихся в коже и мягких тканях, имеющих менинготелиальный фенотип, в контексте эмбриологической и фенотипической общности периневральной клетки и арахноидэндотелия.
3. Провести клинико-морфологический, иммуногистохимический и ультраструктурный анализ смешанных опухолей из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой (гибридов).
4. Изучить клинико-морфологические, иммуногистохимические и ультраструктурные особенности атипических и злокачественных опухолей с периневральной дифференцировкой.
5. Проанализировать нуклеотидную последовательность гена NF2 для выявления мутаций в различных вариантах периневриом и других опухолях с периневральной дифференцировкой.
6. Разработать гистологическую классификацию опухолей с периневральной дифференцировкой в соответствии с полученными данными об особенностях их морфологии и биологического поведения.
7. Разработать дифференциальную диагностику периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой с фенотипически схожими новообразованиями и опухолеподобными процессами кожи и мягких тканей.

Научная новизна исследования

На основании комплексного исследования большого архивного материала изменена и дополнена классификация опухолей с периневральной дифференцировкой, отражающая гистологическое многообразие изученного спектра новообразований, позволяющая обосновать групповое и вариантное значение возможных направлений дифференцировки опухолевых клеток.

Расширено представление о смешанных опухолях с периневральной дифференцировкой, впервые описаны экстрадигитальные периневриомы-шванномы. Дана их подробная клинико-морфологическая, иммуногисхимическая и ультраструктурная характеристика.

Впервые описана разновидность шванном с периневральноподобным компонентом, требующая дифференциальной диагностики с истинными гибридами периневриомы-шванномы.

Дана подробная клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и ультраструктурная характеристика биморфных и мономорфных гибридов периневриомы-нейрофибромы, последние описаны впервые.

По результатам анализа образований кожи и мягких тканей, содержащих менинготелиальные элементы, показано, что  спектр их неоднороден и включает несколько нозологических единиц с различной морфологией и патогенезом - ЭМ, РМЦ и ГМЭ.

Обосновано, что ЭМ (менинготелиоматозная периневриома) может рассматриваться как морфологическая разновидность в категории периневриом, а генез ее скорее связан с  менинготелиальной дифференцировкой периневральной клетки или клетки-предшественника, а не с эктопическим арахноидэндотелием.

Выявлены мутации в структуре гена NF2 новообразований с периневральной дифференцировкой (в интраневральной периневриоме, ЭМ (менинготелиоматозной периневриоме) и опухолях-гибридах они обнаружены впервые), вероятно, представляющие собой раннюю генетическую альтерацию, участвующую в формировании опухолей с периневральной дифференцировкой.

Практическая значимость

Измененная и дополненная классификация опухолей с периневральной дифференцировкой, основанная на клинико-морфологическом принципе, может быть адаптирована к использованию, как в патологической анатомии, так и в онкологии.

Предложен новый способ дифференциальной диагностики опухолей из оболочек периферических нервов (патент № 2371099 от 27.10.2009г.)

Разработанные диагностические схемы для периневральных новообразований могут быть использованы в практической патологической анатомии для адекватной дифференциальной диагностики с внешне похожими доброкачественными и злокачественными процессами с целью выбора оптимального объема оперативного вмешательства.

ичное участие автора в получении результатов

Настоящее диссертационное исследование лично проводилось автором в полном объеме с просмотром архивного материала, формированием базы данных, обработкой клинико-морфологического материала и последующим обобщением полученных результатов. Автором сформулированы цель, задачи и рабочие гипотезы, разработана методика, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Гистологические, иммуногистохимические и ультраструктурные исследования выполнены лично автором. Молекулярно-генетический анализ гена NF2 и гена HUMARA выполнен в соавторстве.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Опухоли с периневральной дифференцировкой характеризуются морфологическим разнообразием. Диагностика каждой из разновидностей данного спектра основывается на комплексной оценке клинических, гистологических данных, результатов иммунофенотипирования и ультраструктурного анализа.
2. Общность ЭМ и периневриом, выявленная на гистологическом, иммуногистохимическом, ультраструктурном и молекулярно-генетическом уровнях, позволяет предположить, что ЭМ представляет собой разновидность периневриом, а генез ее скорее связан с менинготелиоматозной трансформацией клетки-предшественника/периневральной клетки, а не с эктопическим арахноидэндотелием.
3. Морфологический спектр доброкачественных ООПН расширяют смешанные опухоли с периневральной дифференцировкой, среди которых следует различать дигитальные и экстрадигитальные шванномы-периневриомы и биморфные и мономорфные нейрофибромы-периневриомы, что обосновано особенностями их морфологии и дифференциальной диагностики.
4. Мутации в гене-супрессоре NF2 представляют собой раннюю генетическую альтерацию, участвующую в туморогенезе опухолей с периневральной дифференцировкой.

Реализация и внедрение результатов исследования

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании вопросов патологии опухолей кожи и мягких тканей на кафедре  кожных и венерических болезней ГOУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М.аКирова МО РФ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу патологоанатомического отделения ФГУ НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова Росмедтехнологий, лаборатории отдела патологии Медицинского факультетского госпиталя при Пражском Университете (г. Пльзень, Чешская Республика), Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени профессора А.Л. Поленова.

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы и основные положения исследования доложены на XXVII Интернациональном Конгрессе Международной Академии Патологии, Афины (Греция, 2008 г.), на XXIX Симпозиуме Интернационального общества по дерматопатологии (Грац, Австрия, 2008 г.), на III Съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009 г.), на конференциях, посвященных памяти О.К. Хмельницкого (Санкт-Петербург 2005 г., 2007 г), на конференции л100-летие Российского общества патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2009 г.), на конференции памяти член-корр. РАМН Ю.Л. Перова (Москва, 2009 г.), на Российско-Белорусской научно-практической конференции Роль коммуникационных систем в развитии опухолевых процессов (Смоленск, 2009 г.), на заседаниях Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов (2005-2009).

По теме диссертации опубликовано  25 научных работ, в том числе 12 статей в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, 1 патент на изобретение (№ 2371099 от 27.10.2009г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав (включающих обзор литературы, характеристику методов исследования, результаты собственных наблюдений), обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована  53 таблицами, 7 схемами и 60 рисунками. Библиографический указатель включает 225алитературных источника, из которых  15 отечественных и 210 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на архивном материале НИИ онкологии имени профессора Н.Н. Петрова, кафедры патологии медицинского факультета Пражского Университета, г. Пильзен, Чешская Республика, а также лаборатории патологической анатомии РНХИ им. А.Л. Поленова за период с 1975 по 2008 гг. Проанализировано 67 опухолей и образований, классифицированных как периневриомы и опухоли с периневральной дифференцировкой из архива кафедры патологии медицинского факультета Пражского Университета; пересмотрено 3000 опухолей кожи и мягких тканей из архива НИИ онкологии с отбором 1370 новообразований периферической нервной системы. Было выявлено 38 образований, имеющих периневральную дифференцировку. Из архива лаборатории патологической анатомии РНХИ имени А.Л.Поленова пересмотрено 60 интраневральных опухолей, выявлена 1 интраневральная периневриома.

Ретроспективно отобрано 106 случаев периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой, которые распределены по морфологическим формам и вариантным группам (табл. 1).

Кроме того, было выявлено 11 наблюдений ранее неописанного морфологического варианта шванномы с периневриомоподобным компонентом, требующего дифференциальной диагностики с истинными гибридами шванномы-периневриомы. 

Также в исследование включено 24 образования (23 случая из архива кафедры патологии Пражского Университета и 1 случай из архива НИИ онкологии) с морфологическими признаками менинготелия. Во всех случаях клинически исключены дефекты костей черепа и позвонков, а также опухоли ЦНС. По соотношению количества менинготелиоцитов и наличия полости выделены 3 группы наблюдений (табл. 2).

Таким образом, всего группа исследования составила 141 наблюдение. Изучение историй болезни и катамнеза пациентов было доступно в 55 случаях.

Исследованию морфологии менингеальных гетеротопий и ЭМ предшествовало изучение гистологических особенностей пахионовых грануляций и зон перехода менинготелиальной оболочки в периневральную на материале, полученном от 10 трупов.

При разработке дифференциальной диагностики было просмотрено 1370 опухолей периферических нервов (шванномы, нейрофибромы, злокачественные ООПН), а также более 1000 опухолей и опухолеподобных процессов кожи и мягких тканей различных гистогенетических групп, имевших фенотипическое сходство с периневриомами.

Для морфологического исследования срезы (627) толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по общепринятой методике.

Таблица 1

Распределение периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой в зависимости от возраста и морфологических особенностей

Воз-раст	ИП	Экстраневральная П (мягких тканей)			Гибриды с периневральной дифференцировкой		П и гибри-ды с атипией	ЗООПН с периневральной диффе-ренци-ровкой
		Типичная	Склеро-зирую-щая	Ретику-лярная	П-Ш	П-Н
0-20л	2	4	3	0	1	0	2	1
21-40л	3	15	8	6	6	2	1	0
41-60л	0	16	5	1	2	4	1	4
61-80л	0	7	0	0	4	2	2	1
н/д	0	1	0	2	0	0	0	0
Все-го	5	43	16	9	13	8	6	6

Примечание: ИП - интраневральная периневриома, ЗООПН - злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов, П - периневриома, Ш Цшван-нома, Н - нейрофиброма, н/д - нет данных.

Таблица 2

Распределение случаев менингеальных гетеротопий и экстракраниальных  менингиом с учетом возраста

Возраст	Рудиментарное менингоцеле	Гамартома с менингеальными элементами	Экстракраниальная менингиома
0-20 лет	8	1	0
21-40 лет	0	4	1
41-60 лет	0	0	5
61-90 лет	0	0	4
Всего	8	5	11

Для иммуногистохимического исследования было использовано 27 коммерческих антител. Интенсивность иммунного окрашивания оценивали зрительно и характеризовали как отсутствие реакции, слабая, умеренно выраженная и выраженная экспрессия. Количество опухолевых клеток, экспрессирующих антиген, оценивали полуколичественно: 0 - нет окрашивания, 1+ - окрашивание <5% клеток, 2+ - окрашивание 5-25% клеток, 3+ - окрашивание 26-50% клеток, 4+ - окрашивание >50% клеток.

Для изучения ультраструктуры 41 опухоли применялась трансмиссионная электронная микроскопия.

Для анализа гена NF2 ДНК 25 образований выделялись из парафиновых срезов с помощью Dneasy Tissue Kit (QIAgen, Hilden, Germany) согласно стандартному протоколу. Экзоны 1-15 гена NF2 были амплифицированы путем ПЦР с использованием соответствующих праймеров и температур отжига  [Lasota, Fetsch, 2001]. Условия проведения ПЦР были следующие: 12,5 l of HotStart Taq PCR Master Mix (QIAgen), 10 pmol каждого праймера, 100 ng исходного количества ДНК и 25 l дистиллированной воды. Амплифицированные фрагменты были очищены с помощью QIAquick PCR Purification Kit (QIAgen) и секвенированы, используя Big Dye Terminator Sequencing Kit (PE/Applied Biosystems, Foster City, USA), на автоматическом секвенаторе ABI Prism 310 Avant (PE/Applied Biosystems) при постоянном напряжении  11,3 kV в течение 20 мин.

Для выяснения клональности 6 образований, состоящих из клеток с морфологией менинготелия, позволяющей определить опухолевую или неопухолевую природу, был выполнен анализ локуса человеческого андрогенного рецептора (HUMARA), локализующегося в X-хромосоме. ДНК выделялась из парафиновых срезов с помощью Dneasy Tissue Kit (QIAgen, Hilden, Germany) и расщеплялась рестриктазой HhaI. 10 U рестриктазы HhaI (New England BioLabs, Beverly, MA) расщепляли 0,5 g исследуемой ДНК. Нерасщепленная ДНК использовалась как негативный контроль. Все реакции рестрикции проводились при температуре 37С в течение 12 часов в реакционном объеме 20 L. После рестрикции ДНК было очищено и концентрировано с Microcon 100 (Millipore, Billerica, MA) согласно стандартному протоколу. Условия ПЦР были следующие: 12,5 l of HotStart Taq PCR Master Mix (QIAgen), 10 pmol ранее указанных праймеров: 2A(5Т-TCC AGA ATC TGT TCC AGA GCG TGC-3Т) и 2B(5Т-ATG GGC TTG GGG AGA ACC ATC CTC-3Т), 8 L очищенной ДНК и 25 l дистиллированной воды. Программа амплификации состояла из денатурации в течение 14 минут при t 95С, затем 5 раундов по 2,5 мин при t 95С, 1 мин при t 60С, 1,5 мин при t 72С, затем 30 циклов по 1 мин при t 95С, 1 мин при t 60С, 1,5 мин при t 72С. Процесс заканчивался завершительной элонгацией при t 72С 10 мин. Все продукты ПЦР были исследованы путем фрагментного анализа на автоматическом секвенаторе  ABI PRISM 310 (PE/Applied Biosystems, Foster City, USA).

Статистическую обработку проводили с использованием блока программ Microsoft Excel - 2002. Для выявления диагностически значимых признаков определяли чувствительность (SE), специфичность (SP) и прогностическую ценность результата (PV+/-) теста. Для оценки достоверности различий вычисляли t-критерий Стъюдента и критерий 2. Различие считали достоверным при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам проведенной работы новообразования с периневральной дифференцировкой составили 1,3% от опухолей мягких тканей и 2,8% от ООПН. В целом эти показатели согласуются с данными  Классификации ВОЗ опухолей нервной системы, 2007, по периневриомам.

Опухоли с периневральной дифференцировкой являются групповым понятием, среди них следует выделять следующие: опухоли, состоящие из клеток, периневральная дифференцировка которых преобладает, и опухоли, в состав которых наряду с периневральной входят популяции клеток со шванновской и/или фибробластической дифференцировкой. Представителями первых можно считать интраневральную периневриому, разновидности экстраневральной, менинготелиоматозную (экстракраниальную менингиому), клеточную и атипическую периневриомы; вторых - шванномы-периневриомы, нейрофибромы-периневриомы, атипические гибриды и ЗООПН с периневральной дифференцировкой.

По принципу локализации (внутри периферического нерва или вне связи с ним) периневриомы были разделены на 2 группы.

Интраневральная периневриома составила 4,3% в структуре всех опухолей с периневральной дифференцировкой и 1,7% от ООПН, имеющих интраневральную локализацию. Средний возраст больных этой группы - 21,23,9 года. Средний размер новообразований - 2,040,7 см. Опухоли локализовались в крупных и средних периферических нервах молодых людей и сопровождались двигательными и/или чувствительными нарушениями. Для морфологии этой формы характерны концентрические структуры из веретеновидных клеток с признаками периневральной дифференцировки вокруг аксона и шванновских клеток.

Oпухолевые клетки экспрессировали EMA, клаудин 1, виментин в 100% случаев. Белок S100, SMA, MSA, десмин, AE1-AE3, СК5/6, 7, 19, 20, CEA и CAM5.2 не были выявлены ни в одном из исследованных случаев. В 3 образцах часть опухолевых клеток экспрессировала glut 1 и СD34 (60%) и в 2 наблюдениях имело место фокальное (5-25% клеток) цитоплазматическое окрашивание CK14.

В 1 опухоли ген NF2 был исследован на наличие мутации. Экзоны 2-15 были проанализированы, за исключением экзона 1, который невозможно было амплифицировать. Последовательный анализ выявил гетерозиготную сплайс-сайт (splice-site) мутацию в акцепторе сайта сплайсинга между 12 и 13 экзонами (agGG aaGG).

В случаях с известным катамнезом (3) в течение 7-15 лет не было отмечено ни местных рецидивов, ни метастазов новообразований.

Экстраневральные периневриомы или периневриомы мягких тканей (ПМТ) составили 58% в структуре опухолей с периневральной дифференцировкой, 1% от опухолей мягких тканей и 2% от ООПН.

Выделены 3 разновидности ПМТ с учетом различий тканевой и клеточной архитектуры: типичная, склерозирующая и ретикулярная.

Типичная периневриома  локализовалась, как правило, в поверхностных, реже глубоких мягких тканях верхних конечностей (38%), нижних конечностей (27%), туловища (14%), головы и шеи (5%), 2% новообразований имели висцеральную локализацию. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1. Возраст пациентов варьировал от 5 до 80 лет. Средний возраст - 4219,1 лет. Средний размер новообразований варьировал от 0,3 до 20 см (среднее значение - 3,33,3 см). Типичную периневриому от других вариантов отличало: преобладание популяции веретеновидных клеток с вытянутым ядром и равномерно распределенным хроматином, длинными узкими биполярными  или мультиполярными цитоплазматическими отростками и бледно-эозинофильной цитоплазмой; формирование фасцикулярного или муарового рисунка, реже завитков или периваскулярных концентрических структур; коллагенизированно-гиалинизированная строма; отсутствие вторичных изменений. В 14 случаях (33%), наряду с тонкими веретеновидными клетками, встречались фокусы более пухлых клеток с ядром овоидной формы, равномерно распределенным хроматином и ядрышком и неотчетливой бледно-эозинофильной цитоплазмой. Эти клетки напоминали менингеальные.

Все опухоли экспрессировали EMA и виментин. В большинстве случаев мембранное окрашивание было отчетливо различимо лишь при увеличении 400. В 89% (33 из 37) имела место реакция с клаудином 1. Тридцать пять процентов опухолей (13 из 37) экспрессировали glut 1, 32% (7 из 22) - CD34. Редко отдельные клетки или группы клеток экспрессировали SMA (2 опухоли из 15), АЕ1/АЕ3 (3 из 20), CAM5.2 (1 из 20) и CK 14 (3 из 20). Реакция с белком S100, MSA, десмином, СК 5/6, 7, 19, 20 и СЕА была негативная во всех опухолях.

В тех наблюдениях, где имела место экспрессия CD34, SMA и цитокератинов (14 случаев), было проведено ультраструктурное исследование и подтверждена периневральная дифференцировка опухолевых клеток. Был выявлен комплекс признаков, характеризующих профиль периневральной клетки: длинные тонкие биполярные отростки, наличие в цитоплазме промежуточных филаментов и пиноцитозных пузырьков, расположенных вдоль цитолеммы, фрагменты наружной пластинки. Клетки располагались в основном упорядоченно, параллельно друг другу в миксоматозно-коллагеновом матриксе, контактируя при помощи плотных соединений.

В шести опухолях был проведен анализ гена NF2 на наличие мутаций. Экзоны 1-15 были проанализированы во всех случаях. Были выявлены 3 точковые мутации: CG мутация в нуклеотидной позиции 65734 (экзон 8) - замена Leu на Val в кодоне 241; АТ мутация в нуклеотидной позиции 60,108 (экзон 6) - замена Glu на Asp в кодоне 182; GA мутация в нуклеотидной позиции 43,583 (экзон 3) - замена Asp на Asn в кодоне 83.

В 2 случаях опухоль рецидивировала через 11 месяцев и 3 года, что можно было объяснить нерадикальным удалением новообразований.

Отличительной особенностью склерозирующей периневриомы явилась  дистальная локализация, как правило, на пальцах кистей рук и кистях (63%). Из 16 пациентов, включенных в данную группу, 12 были мужчины, 4 женщины в возрастной категории от 18 до 50 лет (средний возраст составил  3311,9 лет). Размер варьировал от 0,8 до 5,5 см (средний - 2,11,5 см). Эта разновидность периневриом характеризуется преобладанием популяции пухлых и эпителиоидных клеток с овоидным ядром и ядрышком и эозинофильной неотчетливой цитоплазмой; формированием цепочек, трабекул, завитков в гиалинизированной или миксоидно-гиалинизированной строме; отсутствием вторичных изменений.

Клетки экспрессировали ЕМА и виментин, но были белок S100, AE1-AE3, CAM 5.2, СК 5/6, 7, 10, 13, 14, 19, 20, СЕА, SMA и десмин негативными во всех случаях. Пролиферативный индекс не превышал 0-2% у всех опухолей.

При ультраструктурном исследовании большинство клеток имело эпителиоидную морфологию с множественными прямыми или изогнутыми отростками. В цитоплазме находились рибосомы, эндоплазматический ретикулум, митохондрии и промежуточные филаменты. Встречались веретеновидные клетки с длинными биполярными отростками. Ядра овоидной и вытянутой формы содержали обильный эухроматин с комковатым гетерохроматином. В отдельных ядрах обнаруживались ядрышки. В обоих типах клеток визуализировалась наружная пластинка и пиноцитозные пузырьки в цитоплазме и вдоль цитолеммы. Цитоплазматические отростки соединялись с помощью плотных (десмосомоподобных) контактов.

В 4 наблюдениях с известным катамнезом в течение 5-22 лет не было ни рецидивов, ни метастазов опухоли.

Размер ретикулярной периневриомы варьировал от 2 до 9 см (средний - 5,52,9 см). Из 9 пациентов, включенных в исследование, 2 были мужчины, 5 женщин в возрастной категории от 23 до 42 лет (средний возраст составил  336,3 г.).  В 2 случаях пол и возраст пациентов не были известны. Большинство новообразований локализовалось в поверхностных мягких тканях верхних конечностей. Одна опухоль располагалась между бицепсом и дельтовидной мышцей, 1 - в поверхностных мягких тканях бедра. Своеобразие этой разновидности заключалось в сетчатом гистологическом рисунке, образуемом клетками с тонкими длинными мультиполярными цитоплазматическими отростками, располагающимися в миксоидной или миксоидно-гиалинизированной строме. Завитки и периваскулярные концентрические структуры также обнаруживались. Ретикулярная периневриома может иметь фокальный инфильтративный тип роста, который не является характеристикой агрессивности опухоли. Эта особенность роста была впервые отмечена нами (соавторы D. V. Kazakov, M. Michal) и подтверждена работами других авторов [Hornick J.L., Fletcher C.D., 2005; Mentzel T, Kutzner H., 2005].

Во всех опухолях имела место диффузная или фокальная экспрессия ЕМА, клаудина 1 и виментина. В 2 наблюдениях (29%) опухолевые клетки экспрессировали CD34. В одном наблюдении (12,5%) было выявлено фокальное цитоплазматическое окрашивание СК14. Опухолевые клетки были негативны в отношении белка S100, AE1/AE3, СК 5/6, 7, 19, 20, CEA, SMA и десмина во всех случаях. Пролиферативный индекс не превышал 5%.

В 1 случае был проведен анализ гена NF2. Экзоны 1-15 были проанализированы. ДНК гена имела нормальную структуру.

Катамнез был доступен в 4 случаях РП и составил 3-23 года без проявлений заболевания даже при наличии фокусов инфильтративного роста.

Проведенный анализ убеждает, что вышеперечисленные разновидности составляют основной морфологический спектр ПМТ. Исключительно периневральная дифференцировка опухолевых клеток подтверждена  иммуногистохимическими, ультраструктурными данными и не вызывала сомнений. Кроме этого, во всех вариантах прослеживались некоторые свойства опухолевых клеток, аналогичные их нормальному аналогу: способность клеток к формированию концентрических структур. Выявленные различия морфологии клеток от веретеновидных отростчатых до эпителиоидных могут быть отражением различных направлений дифференцировки клетки-предшественника: классической периневральной, классической менингеальной, либо промежуточной (переходной) форме. Это подтверждается эмбриологической и фенотипической общностью периневральной клетки и арахноидэндотелия [Барон М.А., Майорова Н.А., 1982; McCabe J.S. et al, 1969; Shanthaveerappa T.R., Bourne G.H., 1966].

Обнаруженная недавними исследованиями клональная хромосомная аномалия (перестройка или делеция) 10-й хромосомы в склерозирующих периневриомах явилась молекулярно-генетическим основанием для выведения некоторыми исследователями данной разновидности  на самостоятельную классификационную позицию [Brock J.E. et al, 2005; Hornick J.L., Fletcher C.D., 2005]. На наш взгляд данное утверждение может быть преждевременным, поскольку делеции на 10 хромосоме выявлены также в менингиомах [Бекяшев А.Х. с соавт., 2007]. Морфологическая, ультраструктурная и молекулярно-генетическая близость клеток склерозирующей периневриомы к менингеальным может быть еще одним фактом, указывающим на гистогенетическую связь этих опухолей.

Это явилось объективной предпосылкой для выявления и изучения группы экстракраниальных менинготелиальноклеточных образований мягких тканей.

Проведено сравнительное изучение 24 наблюдений образований кожи и мягких тканей, содержащих менинготелиоматозные элементы. Среди них выделены 3 группы в зависимости от наличия остаточной полости или ножки и степени клеточности.

Первую группу составили образования с остаточной полостью либо соединительнотканной ножкой, уходившей в более глубокие слои, которые локализовались в коже и поверхностных мягких тканях головы в проекции швов и по ходу позвоночного столба. В 3-х из них в анамнезе были указания на наличие дефекта костей черепа в проекции образования при рождении. Они были малоклеточные, менинготелиоциты располагались поодиночке или цепочками и как бы выстилали коллагеновые волокна. Крупные менинготелиальные кластеры отсутствовали. Такие случаи были названы как РМЦ.

Проведенный анализ структуры и локализации пахионовых грануляций 5 секционных наблюдений выявил значительное морфологическое сходство между нормальными грануляциями арахноидальной оболочки и образованиями, составившими 1-ю группу. Кроме этого, согласно результатам проведенного Н.В. Колесниковым, 1939, 1940, исследования, посвященного возрастным особенностям строения и топографии пахионовых грануляций, эти структуры начинают развиваться с 4 года жизни в виде утолщения арахноидальной оболочки. Эти данные подтверждены исследованием мягкой мозговой оболочки у трупов 5 новорожденных.  В изученных РМЦ пациентов старше 4 лет были выявлены концентрические скопления менингоцитов вокруг микрососудов,  напоминающие нормальные пахионовы грануляции. Напротив, в случаях, где возраст пациентов был менее 4 лет, таких структур выявить не удалось. Молекулярно-генетические исследования показали нормальную структуру гена NF2 и поликлональность в группе РМЦ.

Таким образом, образования, локализующиеся в коже головы и вдоль позвоночника с наличием остаточной полости, и содержащие менинготелиальные клетки, располагающиеся цепочками вдоль коллагеновых волокон, следует трактовать как РМЦ, если дефект костей черепа исключен. РМЦ представляется пороком развития, сформировавшимся в результате вторичного смещения оболочек мозга через мелкий дефект костей черепа и позвоночного столба, который самопроизвольно закрылся в процессе дальнейшего развития.  С учетом данных литературы можно также предположить, что в ряде случаев под РМЦ могут скрываться так называемые экстракраниальные пахионовы грануляции, представляющие собой вариант нормы.

Вторая группа образований представлена наблюдениями, не имеющими остаточной полости или ножки и локализовавшимися в коже/подкожной клетчатке головы. У одного пациента (М, 40 лет) образование сформировалось в зоне послеоперационного рубца после удаления менингоцеле в возрасте 11 лет. Ни в одном случае не было указаний на наличие дефектов костей в анамнезе. Морфологически они представляли собой более клеточную опухолевидную массу, состоящую из хаотичного сочетания фиброзной, жировой ткани, кластеров менинготелиоцитов, сосудов, характеризовались поликлональностью и неизмененной структурой гена NF2, кроме полиморфизма в интроне между 13 и 14 экзонами в одном случае. Поскольку интроны считаются функционально неактивными участками гена, значение данной находки пока сложно объяснить. Эта группа образований обозначена нами как ГМЕ.

Патогенез их очевидно связан с дефектами эмбрионального развития, приводящими к аномальной миграции клеточных элементов, в частности арахноидальных, либо аномальной пролиферации плюрипотентной мезенхимальной клетки вследствие воздействия разнообразных эндо- и экзогенных факторов [Недзведь М.К., 1990]. В данном контексте следует отметить, что менингеальные элементы очень редко могут обнаруживаться в составе тератом [Michal M., 2001].

Третья группа представлена 11 наблюдениями менингиом с различной экстракраниальной локализацией,  из которых 3 локализовались в коже волосистой части головы, 1 - в паравертебральных мягких тканях, 1 - в мягких тканях неизвестной локализации, 2 - в среднем ухе, 1 - в коже наружного слухового прохода, 3 - в слизистой носа и синусах.  Такое объединение отличается от рубрификации Lopez D.A. et al., 1974. Эти авторы выделили две группы менингиом кожи и мягких тканей по органной локализации. К первому типу они отнесли менингиомы кожи, ко второму типу - менингиомы периорбитальной, ауральной, параназальной локализаций. При этом менингиомы I типа рассматриваются ими как дизонтогенетические в патогенетической взаимосвязи с менингоцеле и менингеальными гамартомами; менингиомы II типа связываются с развитием из эктопических арахноидальных клеток по ходу некоторых черепных нервов.

Все опухоли были четко отграничены от окружающих тканей, без капсулы. Средний размер составил 1,40,53 см. Ни в одном случае в перитуморозной зоне не было выявлено пороков развития или структур, напоминавших остаточное менингоцеле.

При гистологическом исследовании 4 менингиомы были классифицированы как менинготелиоматозные, 6 - переходные (смешанные), 1 - фибробластическая. Менинготелиоматозные менингиомы состояли из овальных клеток с умеренно выраженной эозинофильной цитоплазмой и округлым пузырьковидным ядром и ядрышком, формировавших альвеолярные структуры и гнезда. В  переходных опухолях, наряду с вышеописанной клеточной популяцией, определялась вторая популяция, представленная веретеновидными клетками с длинными биполярными отростками, образующими переплетающиеся пучки, местами завитки и вихревые структуры. В этих участках опухоль напоминала периневриому. В 2 случаях встретились псаммомные тельца. В 2 опухолях были выявлены митозы (1-5 на 50 полей зрения х400). В 2 случаях определялся фокальный слабый ядерный полиморфизм. Участков повышенной клеточности, атипических фигур митозов, очагов некрозов не было выявлено ни в одном случае.

При иммуногистохимическом исследовании обе популяции опухолевых клеток экспрессировали виментин и ЕМА; 5 опухолей из 7 исследованных экспрессировали клаудин 1; антигены S100 протеина, десмина, GFAP, HMB-45 не были выявлены. MIB1 составлял от 0 до 5%.

Ультраструктурный анализ был проведен в 2 случаях переходных ЭМ. Эпителиоидные клетки имели многочисленные переплетающиеся цитоплазматические отростки, контактирующие при помощи десмосом (полудесмосом), значительное количество промежуточных филаментов в цитоплазме, единичные митохондрии, шероховатый эндоплазматический ретикулум. Веретеновидные клетки располагались параллельно друг другу, имели длинные биполярные отростки, также взаимодействующие с помощью десмосом (полудесмосом). Встречались клетки, имеющие промежуточную форму между эпителиоидной и веретеновидной. В единичных клетках были выявлены редкие пиноцитозные пузырьки по ходу цитолеммы, а также фокальное скопление рыхлого материала снаружи клеточной мембраны, напоминавшее фрагменты наружной пластинки.

В 1 случае был выполнен анализ гена HUMARA, который выявил значительное снижение интенсивности 1 аллеля после расщепления HhaI. Индекс клональности составил 4,5, поэтому образование было расценено клональным, что подтверждало его опухолевую природу.

В 5 случаях был проанализирован ген NF2 на наличие мутаций. В 2 случаях ДНК невозможно было амплифицировать из-за низкого качества материала. В 2 случаях были выявлены мутации. В 1 опухоли была выявлена точковая мутация в экзоне 13 (GACAAC), замена аспарагиновой кислоты на аспарагин. Во 2-м случае выявлено 2 мутации: точковая мутация в экзоне 12 - замена гуанидина на аденин в точке с координатой 1321, приводящая к замене 441 аминокислоты с аланина на треонин (с.1321 G>A (p.Ala441Thr)), и делеция участка 14-го экзона, нуклеотидов с 1540 по 1553, приводящая к нарушению рамки считывания; в точке 514 произошла замена метионина на гистидин (exon 14 с.1540-1553 del (p.Met514His fsX22). В 1 опухоли ген NF2 имел нормальную структуру (wild type).

Собственное исследование подтверждает данные литературы об отсутствии морфологических различий ЭМ в зависимости от локализации. Опухоли имели структуру менинготелиоматозной менингиомы или смешанное строение, сочетавшее клетки менинготелиоматозных менингиом, и веретеновидные - периневрального типа. И если патогенез ЭМ кожи головы вблизи швов или срединной линии можно связать с гетеротопией арахноидальных клеток в эмбриогенезе, то развитие ЭМ аналогичного строения в мягких тканях туловища и конечностей объяснять таким же образом сложнее. Нервные гетеротопии чаще локализуются в проекции средней линии либо вблизи ее, чем в латеральных частях тела, кроме этого, в процессе эмбриогенеза ткани развивающихся конечностей значительно отдалены от развивающегося мозга и оболочек.

В нашем исследовании все опухоли были четко отграничены от окружающих тканей, в перитуморозной зоне отсутствовали какие-либо аномальные структуры, похожие на менингоцеле или гамартому. Таким образом, не было оснований полагать о существовании эктопического источника опухоли или лопухолевого поля как потенциальной структурной основы для ее развития.  Наиболее вероятно, что ЭМ развивались de novo, вне связи с менинготелиальными аномалиями и эктопиями.

Сравнительный анализ собственного материала, опубликованных наблюдений, эмбриологическая, анатомическая и фенотипическая общность арахноидэндотелия и периневральной клетки служат обоснованием генеза ЭМ в результате менинготелиальной дифференцировки периневральной клетки или клетки-предшественника. Эта гипотеза подтверждается особенностями морфологии склерозирующей периневриомы,  наличием в некоторых типичных периневриомах пухлых и эпителиоидных клеток, идентичным с периневриомами иммунофенотипом и общими ультраструктурными признаками, а также спорадическими мутациями гена NF2. В последнее десятилетие в ряде публикаций с описанием наблюдений ЭМ отмечается, что периневральная клетка является более вероятным источником этих редких опухолей, чем эктопированные арахноидальные клетки [Landini G.,1992; Coons SW.,1989; Huszar M.,1996; Tomaru U.,2000].

Проведенное исследование позволяет считать, что морфологический спектр образований из клеток с морфологией менинготелия,  локализующихся в коже и мягких тканях, неоднороден и включает несколько нозологических единиц с различной морфологией и патогенезом: ЭМ, РМЦ и ГМЭ при исключении  интракраниальной опухоли и связи с ЦНС.

ЭМ является истинной опухолью. Одной из наиболее вероятных теорий генеза этих опухолей является менинготелиальная дифференцировка периневральной клетки или клетки-предшественника. В соответствии с этим ЭМ рационально рассматривать как морфологическую разновидность периневриом - менинготелиоматозную периневриому.

От ЭМ следует отличать РМЦ и ГМЭ, которые представляют собой пороки развития. При этом РМЦ можно отнести к группе пороков в результате несмыкания нервной трубки - типа дизрафий - с нарушениями развития мозговых оболочек, костей и мягких тканей черепа. Эта разновидность пороков, вероятно,  формируется аналогично классическому менингоцеле, но в процессе развития связь с ЦНС утрачивается вследствие смыкания костей черепа и облитерации ножки.

ГМЭ следует отнести к другой группе пороков - в результате нарушения миграции и дифференцировки клеток, что определяется возможностью продолжения дифференцировки клеток в зонах миграции.

Смешанные опухоли из оболочек периферических нервов (гибриды) составили 0,4% от всех ООПН и 18% от опухолей с периневральной дифференцировкой. Они представлены 2 группами: периневриомы-шванномы и периневриомы-нейрофибромы. В группе периневриом-шванном в соответствии с локализацией и морфологическими различиями выявлены дигитальные и экстрадигитальные формы.

Дигитальные периневриомы-шванномы локализовались, как правило, на кистях и пальцах. Морфологические признаки были аналогичны серии таких новообразований, впервые описанных Michal M. с соавт. в 2004 году. Все опухоли (6) были неинкапсулированные, имели дольчатую структуру и отчетливые миксоидные и кистозные изменения стромы, коррелировавшие с размером новообразования. Средний размер их составил 1,60,7 см. Дольки, сформированные фиброзными септами, варьировали по форме, размеру и клеточному составу. В большинстве случаев преобладал периневриоматозный компонент, который был представлен веретеновидными клетками с длинными тонкими биполярными или мультиполярными отростками, контактировавшими между собой с формированием петель или сеточки. Эти клетки располагались в миксоматозном матриксе и занимали центральную и большую часть долек. При иммуногистохимическом исследовании обнаружено мембранное окрашивание EMA и отсутствие экспрессии белка S100. Вторичных изменений в виде фокусов кровоизлияний, отложения гемосидерина не было выявлено в периневриоматозных зонах.

Шванноматозный компонент опухоли был представлен вытянутыми, местами пухлыми клетками с веретеновидными заостренными на концах ядрами и насыщенно эозинофильной цитоплазмой, которые формировали рисунок, характерный для полей Антони А типичных шванном. Местами клетки образовывали ритмичные структуры, напоминающие тельца Верокаи. Клетки экспрессировали белок S100 и не давали реакции с EMA, также не было выявлено CD34 позитивных клеток в этих фокусах. Шванноматозные участки имели тенденцию располагаться по периферии долек, местами формируя сплошной ободок вокруг периневриомазных полей. Мелкоочаговые кровоизлияния и отложения гемосидерина обнаруживались в участках шванномы.

В 3 случаях в составе опухоли были выявлены популяции клеток, имеющих черты обоих типов: экспрессировавших как белок S100, так и EMA. Впервые так называемые переходные шванно-периневральные клетки были обнаружены Erlandson R.A. в 1991 году при электронномикроскопическом исследовании нейрофибром. Десмин, SMA, цитокератины были негативными во всех клетках.

При ультраструктурном изучении миксоидных участков опухоли были выявлены клетки с признаками периневральной дифференцировки (тонкие биполярные или мультиполярные цитоплазматические отростки, плотные контакты, наружная пластинка и пиноцитозные пузырьки). По техническим причинам не удалось  изучить ультраструктуру клеток участков шванномы и клеток, экспрессировавших EMA и белок S100 при иммуногистохимическом исследовании.

Периневриомы-шванномы экстрадигитальной локализации впервые выявлены и описаны в рамках настоящего исследования (соавторы - D. V. Kazakov, J. Pitha, R. Sima, T. Vanecek, P. Mukensnabl, M. Michal). Семь опухолей были четко отграничены от окружающих мягких тканей, без капсулы. Средний размер  составил 3,01,6 см. При микроскопии также определялся бифазный рисунок. В отличие от дигитальных форм они имели большие размеры, были лишены выраженных кистозных и миксоидных изменений. Шванноматозные участки непосредственно располагались среди периневриоматозных зон, гистологическая структура которых соответствовала в основном типичной периневриоме.

Часть опухолей сочетала участки типичной шванномы с зонами Антони А и Антони В, дилатированными сосудами с гиалинизированными стенками и участки типичной и/или ретикулярной периневриомы.

Одна опухоль тонкой кишки состояла из участков микрокистозной ретикулярной шванномы и типичной периневриомы.

При иммуногистохимическом исследовании клетки участков, соответствующих шванноме, экспрессировали белок S100 и были негативны для EMA и клаудина 1. Напротив, окружающие их клетки проявили четкий периневральный иммунофенотип (EMA, клаудин 1+ и S100-). В опухолях не было выявлено фибробластов при окрашивании CD34, что позволило классифицировать один из компонентов как шванноматозный, а не нейрофиброматозный. Реакция на SMA, десмин, цитокератины была отрицательной во всех клетках.

Одна опухоль была изучена для выявления мутаций  гена NF2. Экзоны 1-15 были тщательно проанализированы. ДНК гена имела нормальную нуклеотидную последовательность (wild type).

При собственном исследовании истинных периневриом-шванном  впервые выявлена разновидность шванном с периневриомоподобным компонентом (соавторы - D. V. Kazakov, G. Magro, A. Ю. Орлов, Д. Е. Мацко, D. V. Spagnolo, M. Michal, 2006), требующая дифференциальной диагностики с истинными гибридами. Морфология таких опухолей характеризовалась тем, что среди участков типичной шванномы располагались фокусы, похожие на типичную или ретикулярную периневриому при окраске гематоксилином и эозином,  однако при углубленном исследовании выявлялась их неопределенная дифференцировка. В частности, клетки интактны как к EMA, так и белку S100 и CD34, а отсутствие наружной пластинки, плотных соединений между отростками, пиноцитозных пузырьков, эндоплазматического ретикулума, лизосом и других органелл в цитоплазме затрудняло идентификацию этих клеток на ультраструктурном уровне. Следует указать, что миксоидные участки Антони В шванном могут обнаруживаться в "старых" (ancient) шванномах и быть проявлением дегенеративных изменений в опухоли. Однако в таком варианте шванном они обычно сочетаются с отложениями гемосидерина в зонах старых кровоизлияний, кистозной трансформацией опухолевой ткани, фокусами некроза, что не было выявлено ни в одном из наших случаев.

Группа опухолей с комбинацией периневриомы и нейрофибромы  представлена двумя разновидностями. Их морфологические различия выявляются уже на светооптическом уровне. Один вариант - биморфная  периневриома-нейрофиброма - сочетает дифференцированные участки типичной или ретикулярной периневриомы и типичной нейрофибромы, что подтверждается иммуногистохимически и ультраструктурно. Впервые опухоль с аналогичной структурой была описана M. Zamecnik с соавт., 2001 г., в работе, посвященной исследованию периневральноклеточной дифференцировки в нейрофибромах [223]. Одна опухоль была изучена под электронным микроскопом. Периневральные клетки были идентифицированы по наличию тонких длинных би- или мультиполярных цитоплазматических отростков, содержащих пиноцитозные пузырьки, и плотных контактов между отростками соседних клеток. Цитоплазма этих клеток содержала шероховатый эндоплазматический ретикулум, небольшое количество митохондрий, гликоген и промежуточные филаменты. Форма шванновских клеток варьировала от округлой до веретеновидной. Короткие переплетающиеся цитоплазматические отростки этих клеток взаимодействовали при помощи десмосомо-подобных структур. Оба типа клеток были окружены наружной пластинкой. Фибробласты имели длинные тонкие цитоплазматические отростки, выраженный шероховатый эндоплазматический ретикулум, но были лишены пиноцитозных пузырьков и наружной пластинки. Межклеточный матрикс составляли аморфное вещество и пучки коллагена.

Вторую разновидность периневриом-нейрофибром составили опухоли, которые имели мономорфный рисунок и были похожи на периневриому или нейрофиброму. Однако при детальном изучении выявлялись 3  популяции клеток с периневральной, шванновской и фибробластической дифференцировкой, тесно расположенных, не имевших топографического разграничения. В этих гибридах клетки с периневральной дифференцировкой составляют значительную часть опухоли, что исключает связь их с остатками оболочек нерва. Принадлежность к периневриомам-нейрофибромам подтверждена ИГХ и ультраструктурным исследованием. Описания такой разновидности периневриом-нейрофибром в литературе не найдено.

Выявление мутации в гене NF2 было предпринято в 2 наблюдениях. Экзоны 1-15 были проанализированы, включая экзон-интрон сочленения. ДНК гена в биморфной нейрофиброме-периневриоме имела нормальную структуру (wild type). В случае мономорфной нейрофибромы-периневриомы была обнаружена точечная мутация GA в позиции 85982 (экзон 15). Эта мутация вызывает замену глютаминовой кислоты на лизин в кодоне 547.

Патогенез смешанных новообразований гипотетически можно связать либо с дивергентной дифференцировкой клетки-предшественника, либо с метаплазией периневральной клетки. Установленные особенности морфологии и дифференциальной диагностики обосновывают целесообразность выделения среди смешанных опухолей из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой  самостоятельных гистологических подвариантов. Данная описанная группа опухолей и их вариантов значительно расширяет морфологический спектр ООПН.

На основании данных катамнеза можно утверждать, что интраневральная, разновидности экстраневральной, менинготелиоматозная (ЭМ) периневриомы, гибриды периневриомы-шванномы и периневримы-нейрофибромы имеют доброкачественное течение.

Опухоли с периневральной дифференцировкой и проявлениями атипии. Клеточная, атипическая периневриомы и атипические гибриды с периневральной дифференцировкой по результатам проведенного исследования отнесены в опухолям с неясным биологическим потенциалом. В 2-х случаях из 6 имели место рецидивы в течение 1 года после первичной операции. Однако для более точного определения потенциала этих новообразований необходимы длительные сроки наблюдения.

Клеточная периневриома выделена по аналогии с клеточными шванномами и нейрофибромами. Она является самостоятельной формой с существенными особенностями морфологии. От типовой периневриомы эта форма отличается выраженной, равномерной гиперклеточностью.  Пухлые веретеновидные клетки с овоидными ядрами, нежным хроматином и неотчетливыми ядрышками формируют длинные или короткие перемежающиеся пучки или завитки. При этом полиморфизм, гиперхромазия, атипические митозы, лимфоидная инфильтрация отсутствуют, митотический индекс низкий.

При ИГХ исследовании имела место экспрессия ЕМА, виментина, клаудина 1, glut 1. Десмин, белок S100, SMA, САМ 5.2, AE1/AE3, CEA, CK 7, CK5/6, CK14, CK19 были негативные. По результатам электронно-микроскопического исследования,  преобладала популяция клеток с  характерными признаками периневральной дифференцировки.

Клеточные формы периневриом описаны в серии J. L. Hornick и C. D. Fletcher, 2005, а также C. W. Pitchford с соавт., 2006. Однако авторы не отводят ей самостоятельной классификационной позиции.

Атипические периневриомы и атипические гибриды выделены на основании сочетания гиперклеточности и/или чередования гипо- и гиперклеточных зон, с фокальным полиморфизмом клеток, ядерным гиперхроматозом. Значение MIB1 не превышает 20%, атипические митозы отсутствуют. Все опухоли экспрессировали виментин и EMA. В 3 случаях имело место окрашивание клаудином 1 и в 2 Цх - glut 1. Одна опухоль фокально экспрессировала CD34. Реакция с белком S100,  AE1/AE3, СК14, CAM5.2, десмином и SMA была негативная во всех случаях.

Клеточная шваннома по своему потенциалу общепризнано считается доброкачественной опухолью, не дающей рецидивов и метастазов. Клеточные и атипические нейрофибромы, в отличие от шванномы, являются  формами риска трансформации в ЗООПН. В отношении потенциала злокачественности клеточной периневриомы и атипических опухолей с периневральной дифференцировки однозначного мнения в литературе нет.

ЗООПН с периневральной дифференцировкой. Было выявлено 6 новообразований, имеющих морфологические черты периневральной дифференцировки, признаки злокачественности и иммунофенотип EMA+/S100Ц. Соотношение мужчин и женщин составило 2:1. Возраст пациентов варьировал от 20 до 72 лет (средний - 5117,8). Средний размер опухолей составил 62,8 см. Пять опухолей имели фиброзную псевдокапсулу: в 2х из них целостность пседокапсулы была нарушена в результате инвазии в окружающие ткани, 3 опухоли были четко очерчены, инвазивный рост не  выявлялся. Одна опухоль широко инвазировала окружающие мышцы.

При световой микроскопии новообразования состояли из веретеновидных или овоидных клеток, формировавших длинные, короткие пучки, местами муаровый рисунок, местами хаотично распределенные. Клетки имели длинные преимущественно биполярные отростки, овоидные ядра с неотчетливыми ядрышками. Иногда встречались завитки или периваскулярные концентрические структуры, формируемые опухолевыми клетками. В 2 случаях строма была преимущественно коллагенизированная, в 4 наблюдениях имели место миксоидные зоны разной степени выраженности. Плотность распределения клеток была неравномерной. Во всех случаях чередовались гипо- и гиперклеточные зоны. Количество митозов варьировало от 13 до 73 на 50 полей зрения х40. Митотический индекс (MIB1) - 20-40 %.

На основании общего подхода к градированию сарком выявленные злокачественные аналоги были разделены на 2 степени гистологической злокачественности: низкой и высокой. Новообразования низкой степени гистологической злокачественности сочетали чередование гипо- и гиперклеточных зон, диффузный и выраженный характер гиперхромазии и полиморфизма, увеличение размера ядер в 3 раза и более, отчетливый инвазивный рост.

Саркомы высокой степени гистологической злокачественности характеризовались наличием участков некроза, многочисленных митозов, в том числе и атипических.

Все опухоли экспрессировали виментин и EMA. В 3 случаях клетки окрашивались клаудином 1 и в 2 Цх - glut 1. Четыре опухоли фокально экспрессировали CD34, а одна - СК14. Реакция с белком S100, цитокератинами AE1-AE3, СD117, CD57, NSE, GFAP, десмином и SMA была негативная.

Во всех случаях было проведено электронно-микроскопическое исследование. Обращала внимание неоднородность клеточного состава опухолей. Были обнаружены веретеновидные клетки с длинными биполярными или мультиполярными отростками, клетки овоидной формы с многочисленными филоподиоподобными цитоплазматическими выпячиваниями. Встречались клетки, окруженные фрагментированной наружной пластинкой. В других клетках по ходу цитолеммы располагался осмиофильный материал, напоминавший наружную пластинку. Встречались клетки, полностью лишенные какого-либо материала снаружи клеточной мембраны. В цитоплазме клеток располагались промежуточные филаменты (в отдельных из них они были очень плотно упакованы преимущественно в перинуклеарной зоне), митохондрии, редкие лизосомы, цистерны гладкого и/или шероховатого эндоплазматического ретикулума. Клеточные контакты типа полудесмосом или плотных соединений были выявлены во всех случаях. В части клеток присутствовали пиноцитозные пузырьки вдоль мембраны.

Нуклеотидная последовательность гена  NF2 1 саркомы была исследована на наличие мутаций. Генетический анализ не выявил нарушения структуры.

Результаты работы не позволяют решить вопрос об агрессивности поведения этой разновидности опухолей в сравнении с ЗООПН, поскольку катамнез не был известен ни в одном случае.

Данные собственного исследования позволяют считать, что  периневральные ЗООПН целесообразно рассматривать как разновидность всех ЗООПН, а не как отдельный вариант (злокачественную периневриому) в рубрике периневриом, что имеет место в Классификации ВОЗ опухолей ЦНС 2007 года. Эта рекомендация определяется данными ультраструктурного исследования, при котором была отмечена гетерогенность клеточного состава периневральных ЗООПН,  характерная для типичных ЗООПН. Помимо клеточной популяции с периневральной дифференцировкой, были выявлены клетки с признаками шванновской, фибробластической дифференцировки, имели место клетки, дифференцировка которых соответствовала менинготелиоматозной.

Несмотря на морфологическое разнообразие, во всех опухолях с периневральной дифференцировкой был установлен одинаковый иммунный профиль, что в целом совпадает с данными литературы. В 100% случаев клетки  экспрессировали виментин и EMA и не экспрессировали белок S100. При этом экспрессия ЕМА варьировала от слабой, различимой лишь под большим увеличением микроскопа, до выраженной. В большинстве случаев (59/64, 92% случаев) окрашивалось от 26% и более клеток, но в ряде опухолей (5/64, 8%) и меньшее количество клеток экспрессировало данный антиген.

В связи с важностью и нередкой сложностью диагностической оценки результатов ИГХ исследования, особое значение приобретает сравнительное изучение иммунофенотипов в опухолях с периневральной дифференцировкой и новообразованиях различного генеза, подлежащих дифференциальной диагностике. Комбинация ЕМА+/ S100- была выявлена только в 10 случаях из 206 опухолей других гистогенетических групп. Оценка этого критерия показала абсолютную чувствительность (SE=1) и высокую специфичность для периневральной дифференцировки (SP=0,951).

По данным настоящего исследования, 92% (46/50) периневриом экспрессировало клаудин 1, при этом в большинстве случаев (80%) окрашивалось более 26% клеток, что согласуется с результатами, полученными Folpe А. et al., 2002. Коэкспрессия ЕМА и клаудина 1 при негативной реакции с белком S100 была выявлена в 59 из 72 наблюдений опухолей с периневральной дифференцировкой и только в 2 случаях из 185 новообразований других гистогенетических групп. Этот признак оказался менее чувствительным (SE=0,819), но более специфичным для периневральной дифференцировки (SP=0,99) и приближающимся к уровню патогномоничности.

Частота экспрессии антигена glut1 относительно невысокая и составила 38%. В 29% случаев периневримы экспрессировали CD34. В 5% была слабая фокальная (1-25% клеток) реакция с SMA. Полученные данные значительно ниже таковых в работе Hornick и Fletcher, 2005, установивших экспрессию CD34 в 64%, а SMA в 21% типичных периневриом. Фокальную экспрессию  SMA клетками 2-х типичных периневриом сложно объяснить. Проведенное ультраструктурное исследование в этих случаях не выявило актиновых миофиламентов в цитоплазме клеток.

Факт экспрессии СК14 в 13% опухолей с периневральной дифференцировкой, выявленный в проведенной работе, свидетельствует о присутствии в структуре цитоплазмы клеток эпидермального кератина с молекулярным весом 50 кD.  Экспрессия СК14 также возможна в небольшом проценте случаев монофазной синовиальной саркомы, при этом чаще имеет место фокальное окрашивание СК7 и СК19. Предыдущие работы [Fetch J.F. et al., 1997; Graadt van Roggen J.F. et al., 2001] и настоящее исследование показали отсутствие экспрессии данных антигенов клетками опухолей с периневральной дифференцировкой, что в ряде случаев может иметь диагностическое значение. Кроме вышесказанного, экспрессия СК14 не характерна для других новообразований, требующих дифференциальной диагностики с периневриомами, таких как доброкачественные и злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов, фибромиксоидная саркома низкой степени злокачественности, миксофибросаркома низкой степени злокачественности.

Фокальное окрашивание АЕ1/АЕ3 и САМ5.2 в 8% и 3% периневриом согласуется с данными других авторов [Fetch J.F. et al., 1997; Graadt van Roggen J.F. et al., 2001]. Антитело САМ5.2 реагирует с кератинами 8 и 18, которые нередко экспрессируются в некоторых мезенхимальных тканях в норме и мезенхимальных опухолях, таких как синовиальная саркома, эпителиоидная саркома, опухоли из оболочек периферических нервов, лейомиосаркома.

Периневриомы негативны в отношении десмина, MSA, CEA, CK 5/6, 7, 8, 10, 13, 18, 19 и 20.

В сомнительных случаях необходимо дополнительное применение трансмиссионной электронной микроскопии, а для диагностики ЗООПН с периневральной дифференцировкой она является обязательным методом. Обнаружение клеток с длинными тонкими би-, мультиполярными отростками, контактирующих при помощи плотных соединений и/или десмосом; наличие в цитоплазме промежуточных филаментов и многочисленных пиноцитозных пузырьков вдоль цитолеммы; выявление прерывистой наружной пластинки позволят достоверно подтвердить  периневральную дифференцировку.

Молекулярно-генетическое исследование гена NF2 в различных морфологических вариантах периневриом позволило впервые выявить нарушения его структуры в интраневральной периневриоме, гибридах с периневральной дифференцировкой, ЭМ (менинготелиоматозной периневриоме), а также подтвердить наличие мутаций в типичной периневриоме. Результатом альтераций этого гена является аномалия синтеза мерлина (шванномина), что считается одним из ключевых звеньев туморогенеза ряда спорадических ООПН.

Гистологическая классификация опухолей с периневральной дифференцировкой.

На основании проведенного исследования морфологического спектра новообразований с периневральной дифференцировкой предлагается следующая классификационная схема, составленная с учетом биологического поведения опухолей, локализации и тканевой архитектуры. Данная  классификация отражает основные направления дифференцировки клетки-предшественника соответственно анатомо-эмбриологическому спектру нормальных аналогов, в частности, периневральной клетке и арахноидэндотелию, что позволяет объяснить морфологическое разнообразие этих новообразований.

Доброкачественные
Интраневральная периневриома					Смешанные опухоли (гибриды):
Периневриома мягких тканей					шваннома-периневриома:
(экстраневральная):					-дигитальная
- типичная				а	-экстрадигитальная
- склерозирующая					нейрофиброма-периневриома:
- ретикулярная					- биморфная
- другие				а	- мономорфная
Менинготелиоматозная периневриома					другие
(экстракраниальная менингиома)
С неопределенным биологическим потенциалом
Клеточная периневриома				а	Смешанные опухоли с атипией
Атипичная периневриома					(атипичные гибриды)
Злокачественные
ЗООПН с периневральной дифференцировкой

Дифференциальная диагностика. В связи с морфологическим разнообразием опухолей с периневральной дифференцировкой и их сходством с образованиями других гистогенетических групп было предпринято определение диагностически значимых признаков, помогающих установлению корректного диагноза, из множества второстепенных.  Был выполнен расчет  чувствительности (SE), специфичности (SP) и прогностической ценности (PV+/-) признаков опухолей с периневральной дифференцировкой в дифференциальной диагностике с другими новообразованиями кожи и мягких тканей. Для этого проанализировано 7 интраневральных шванном, 6 интраневральных нейрофибром, 4 травматические невромы, 20 фиброматозов, 9 солитарных фиброзных опухолей, 18 выбухающих дерматофибросарком, 10 лейомиом кожи/мягких тканей и высокодифференцированных лейомиосарком, 12 миксофибросарком низкой степени злокачественности (G1), 6 фибромиксоидных сарком низкой степени злокачественности, 17 нейрофибром, 19 фибром влагалища сухожилия, 4 склерозирующие фибромы кожи, 10 теносиновиальных гигантоклеточных опухолей, 12 гломусных опухолей, 5 склерозирующих эпителиоидных фибросарком, 6 миоэпителиом мягких тканей, имеющих ретикулярный гистологический рисунок, 7  оссифицирующих фибромиксоидных опухолей, 4 миксоидные синовиальные саркомы, 9 межмышечных миксом, 4 миксоидные солитарные фиброзные опухоли, 7 клеточных шванном, 8 случаев эпителиоидной гемангиоэндотелиомой, 16 меланом, 1 параганглиома, 15 типичных ЗООПН, 3 злокачественные солитарные фиброзные опухоли, 10 лейомиосарком, 15 злокачественных фиброзных гистиоцитом, 5 фибросарком, 1 саркома из фолликулярных дендритических клеток экстранодальной локализации, 1 веретеноклеточная карцином, 6 миксоидных липосарком  и 2 миксоидные монофазные синовиальные саркомы. Высокочувствительные (0,8) и высокоспецифичные (0,8) диагностические признаки сведены в схемы диагностики (схемы 1-7). Сравнительный анализ показал, что в дифференциальной диагностике ЗООПН с периневральной дифференцировкой важное место принадлежит иммуногистохимии (табл. 3) и ультраструктурной микроскопии.

Схема 1

Дифференциальная диагностика интраневральной периневриомы

Фокальное утолщение нерва
Концентрические структуры, вид луковицы
Интраневральная периневриома	-пролиферация популяции клеток с периневральной дифференцировкой, -выраженные диффузные завитки, -отсутствие инфильтрации, - иммунофенотип: ЕМА+/клаудин 1+/S100-
окализованная гипертрофическая нейропатия	-шванновская дифференцировка доминирующей популяции клеток, -наличие хронической воспалительной инфильтрации (лимфоциты, макрофаги), - иммунофенотип: S100+/ЕМА-
Интраневральная шваннома	-пролиферация популяции клеток со шванновской дифференцировкой, -фокальные завитки, -наличие зон Антони А, Антони В, -иммунофенотип: S100+ (выраженное, диффузное окрашивание)/ЕМА-.
Интраневральная нейрофиброма	-сочетание шванновских, периневральных клеток, фибробластов, пучков коллагена, мукоида, -фокальные завитки, -присутствие тучных клеток, -S100+(шван.клетки)/CD34+(фибробл.).
Травматическая неврома	-нет капсулы/псевдокапсулы, -сохранена структура нерва, -фокальные завитки, - S100+(шван.клетки)/ЕМА+(периневрий)/NFP+

Схема 2

Дифференциальная диагностика типичной периневриомы мягких тканей

Фасцикулярный, муаровый рисунок
Типичная периневриома	-четкая граница с окружающими тканями, -завитки, периваскулярные концентрические структуры, -отсутствие вторичных изменений, инфильтрации, -равномерная клеточность в большинстве случаев, - иммунофенотип: ЕМА+/клаудин 1+/S100-, -признаки периневральной дифференцировки клеток.
Фиброматозы	-инфильтративный рост, -признаки (мио)фибробластической дифференцировки  клеток, -келоидоподобная строма, - иммунофенотип: S100-/ЕМА- / SMA+/клаудин 1-
Солитарная фиброзная опухоль	-пучки грубого коллагена между клетками, -сосуды с гиалинизированными стенками, -м/б вторичные изменения (геморрагии, кисты), -иммунофенотип: CD34+/ЕМА- / клаудин 1-.
Выбухающая дер-матофибросаркома	-инфильтрирующий рост - медовые соты, -равномерный муар, -S100-/EMA-/CD34+
Фибромиксоидная саркома низкой степени злокачественности	-нет капсулы/псевдокапсулы, -участки инфильтрации тканей, -сочетание гипо-, гиперклеточных участков, -чередование миксоидных и коллагенизированных зон, -криволинейные сосуды, - S100-/ЕМА-/+/ клаудин 1-/+
Миксофибросаркома, G1	-инфильтративный рост, -нодулярность, - полиморфизм, гиперхромазия ядер клеток, -псевдолипобласты, -выраженный миксоматоз стромы, - S100-/ЕМА-/ клаудин 1-
Нейрофиброма	-сочетание клеток, коллагена, муцина, -тучные клетки, лимфоциты в строме, -более плотная центральная зона, -S100+(шван.кл)/EMA+(периневр)/CD34+(фибробл.).

Схема 3

Дифференциальная диагностика ретикулярной периневриомы мягких тканей

Опухоли кожи и мягких тканей с ретикулярной гистологической архитектурой
Ретикулярная периневриома	-четкая граница с окружающими тканями, -м/б фокальный инфильтративный рост, -завитки, периваскулярные концентрические структуры, -равномерный ретикулярный рисунок, -мономорфный клеточный состав (клетки с отчетливыми би-, мультиполярными отростками), -периваскулярные гиалиновые муфты, - иммунофенотип: ЕМА+/клаудин1+/S100-, -периневральная дифференцировка клеток.
Миоэпителиома мягких тканей	-смешанная гистологическая архитектура, -полиморфный клеточный состав (эпителиоидные +веретеновидные+плазмацитоподобные), -ацинарный/дуктальный компонент, - иммунофенотип: S100+/ЕМА+/цитокератины+.
Оссифицирующая фибромиксоидная опухоль	-округлые клетки с эозинофильной цитоплазмой, -фокусы оссификации, -иммунофенотип: S100+/ЕМА-.
Миксоидная синовиальная саркома	-выраженный инвазивный рост, -сочетание гипо-, гиперклеточных зон, -ядерная атипия и полиморфизм, -патологические митозы, -S100-/+/EMA+/цитокератины+, -t(X;18).
Межмышечная миксома	-выраженный миксоматоз, -гипоклеточность, -гиповаскулярность, -клетки лишены длинных отростков, - S100-/+/клаудин 1-/S100-/SMA+/-.
Миксоидная солитарная фиброзная опухоль	фибробластическая дифференцировка клеток, -пучки грубого коллагена, -периваскулярный гиалиноз, - иммунофенотип: S100-/ЕМА-/CD34+.

Схема 4

Дифференциальная диагностика склерозирующей периневриомы мягких тканей

Эпителиоидноклеточные опухоли со значительным гиалинозом/склерозом стромы и дистальной локализацией
Склерозирующая периневриома		-четкая граница с окружающими тканями, -цепочки, трабекулы клеток, -завитки, периваскулярные концентрические структуры, -отсутствие вторичных изменений, инфильтрации, -периваскулярные гиалиновые муфты, - иммунофенотип: ЕМА+/клаудин 1+/S100-, -признаки периневральной дифференцировки клеток.
Фиброма влагалища сухожилия	-связь с сухожилием, -щелевидные длинные сосуды, -признаки (мио)фибробластической дифференцировки  клеток, - иммунофенотип: S100-/ЕМА-/SMA+.
Склерозирующая фиброма	-малоклеточная, -веретеновидные и отростчатые клетки, -иммунофенотип: S100-/ЕМА-/фактор XIII+.
Теносиновиальная гигантоклеточная опухоль	-связь с сухожилием, -нодулярность, -остеокластоподобные клетки, -гемосидероз, -ксантомные клетки, -S100-/EMA-
Гломусная опухоль	-округлые крупные клетки с обширной цитоплазмой, -периваскулярные концентрические структуры, - S100-/ЕМА-/SMA +.
Склерозирующая эпителиоидная фибросаркома	-размер более 5 см, -инфильтративный рост, -цепочки эпителиоидных клеток в гиалинизированной строме, - S100-/+/ЕМА-/+/ bcl2+

Схема 5

Дифференциальная диагностика экстракраниальной менингиомы

(менинготелиоматозной периневриомы)

Эпителиоидноклеточные опухоли с альвеолярно-солидной гистологической архитектурой
Экстракраниальная менингиома (менинготелиоматозная периневриома)	-четкая граница с окружающими тканями, -завитки, периваскулярные концентрические структуры -клетки с менинготелиоматозной/периневральной дифференцировкой,  - иммунофенотип: ЕМА+/S100-/клаудин 1+/-.
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома	-часто вовлечен сосуд, -сосудистые каналы, -клетки с интрацитоплазматическими вакуолями, - иммунофенотип: S100+/ЕМА+/цитокератины+.
Гломусная опухоль	-округлые крупные клетки с обширной цитоплазмой, -периваскулярные концентрические структуры, -иммунофенотип: CD31+/CD34+/S100-/ЕМА-/+.
Меланома	-инвазивный рост, -часто присутствует эпидермальный компонент, -ядерная атипия и полиморфизм, митозы, -отложение меланина, -S100+/EMA-/НМВ45+.
Параганглиома	-кубоидные или округлые клетки с обширной гранулярной эозинофильной цитоплазмой, -поддерживающие клетки (S100+) вокруг гнезд опухолевых клеток, -сосудистая сеть хорошо развита, -клетки лишены длинных отростков, - NSE+/синаптофизин+/хромогранин+.

Схема 6

Дифференциальная диагностика клеточной и атипичной периневриомы

Опухоли кожи и мягких тканей с фасцикулярной клеточной гистологической архитектурой
Клеточная периневриома	-четкая граница с окружающими тканями, -равномерная клеточность, -лпухлые веретеновидные клетки с равномерно распределенным хроматином и ядрышками, -периневральная дифференцировка клеток, -завитки, периваскулярные концентрические структуры -отсутствие полиморфизма, атипических митозов, - иммунофенотип: ЕМА+/клаудин 1+/S100-.
Атипическая периневриома	-четкая граница с окружающими тканями (на большей площади), -гипо-, гиперклеточные участки, -завитки, -фокальный слабый/умеренный полиморфизм, -митотический индекс <20%, - иммунофенотип: S100+/ЕМА-.
Клеточная шваннома	четкая граница с окружающими тканями, -шванновская дифференцировка клеток, -фокусы кровоизлияний, -толстостенные сосуды, -иммунофенотип: S100+ (выраженное диффузное окрашивание)/ЕМА-.
Выбухающая дерматофибро-саркома	-выраженный инвазивный рост медовые соты, -равномерный муар, -иммунофенотип: S100-/EMA-/CD34+.

Схема 7

Дифференциальная диагностика смешанных опухолей с периневральной дифференцировкой

Опухоли кожи и мягких тканей с бифазной гистологической архитектурой
Дигитальная шваннома-периневриома	-дистальная (дигитальная) локализация, -дольчатая структура, -миксоматоз стромы, кистозные изменения, -фокусы ретикулярной или типичной периневриомы + фокусы шванномы,  - S100+/ЕМА- в зонах шванномы, - ЕМА+/клаудин 1+/S100- в участках периневриомы, -ультраструктурные признаки периневральной и шванновской дифференцировки клеток.
Экстрадигитальная шваннома-периневриома	-четко отграничена от окружающих тканей, -сочетание участков шванномы с периневриомой, - S100+/ЕМА- в зонах шванномы, - ЕМА+/клаудин 1+/S100- в участках периневриомы, -ультраструктурные признаки периневральной и шванновской дифференцировки клеток.
Биморфная нейрофиброма-периневриома	- четко отграничена от окружающих тканей, -сочетание участков нейрофибромы с периневриомой, -ЕМА+/ S100- - в зонах периневриомы, -S100+/ЕМА-/CD34+ - в зонах нейрофибромы, -клетки со шванновской, фибробластической, периневральной дифференцировкой.
Шваннома с периневриомопо-добным компонентом	- интраневральная локализация (часто), -наличие капсулы/псевдокапсулы, -сочетание участков типичной шванномы с миксоидными периневриомоподобными фокусами, -S100+/EMA-/клаудин 1- , -ультраструктурные признаки шванновской дифференцировки клеток.

Таблица 3

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой по результатам иммуногистохимического исследования

Нозология\ Антитело	S 100	CD57	EMA	CEA	LCA	CK	Des-min	SMA	MSA	CD21	CD35	CD34	Clau- din 1	Vim	СК 19
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
ЗООПН с периневральной дифференцировкой	- 0	- 0	+ 3,4+	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	-/+ 2,3+	+/- 3+	+ 4+	- 0
ЗООПН со шванновской дифференцировкой	+/-	-/+	- (железистая+)	- (железистая+)	- 0	- (железистая+)	- (Тритон +)	- (Тритон +)	- (Тритон +)	- 0	- 0	- (ангиосаркомат. диф-ка +)	- 0	+	- (железистая+)
Солитарная фиброзная опухоль	-	-	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	-/+ 2+	- 0	- 0	- 0	+ 4+	- 0	+ 4+	- 0
ейомиосаркома	-/+ 1-3+	-/+ 1-2+	- 0	- 0	- 0	-/+ 1+	+ 3,4+	+ 3,4+	+ 3,4+	- 0	- 0	-/+ 1-3+	- 0	+ 4+	- 0
Злокачественная фиброзная гистиоцитома	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	+ 4+	- 0
Примечание: (+) позитивны 90% случаев, (+/-) - 50-89% случаев, (-/+) - 11-49%, (-) - 10%.  0 - нет окрашивания, 1+ - окрашивание <5% клеток, 2+ - 5-25% клеток, 3+ - 26-50% клеток, 4+ - >50% клеток.

Продолжение таблицы 3

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Фибросаркома	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	+/- 1-3+	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	+ 4+	- 0
Веретеноклеточная карцинома	- 0	- 0	+ 1-4+	+/- 1-3+	- 0	+ 1-4+	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	+/- 1-3+	+/- 1-3+
Миксоидная липосаркома	+/- 1-3+	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	-/+ 1-3+	- 0	+ 4+	- 0
Саркома из фолликулярных дендритических клеток	-/+ 1-3+	- 0	+/- 1-3+	- 0	+ 1-3+	+/- 1-3+	- 0	- 0	-/+ 1-3+	+ 2-4+	+ 2-4+	- 0	- 0	+ 3-4+	- 0
Монофазная синовиальная саркома	-/+ 1-3+	-/+ 1,2+	+ 1-3+	- 0	- 0	+/- 1-3+	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	-/+ 3,4+	+ 4+	-/+
Примечание: (+) позитивны 90% случаев, (+/-) - 50-89% случаев, (-/+) - 11-49%, (-) - 10%.  0 - нет окрашивания, 1+ - окрашивание <5% клеток, 2+ - 5-25% клеток, 3+ - 26-50% клеток, 4+ - >50% клеток.

ВЫВОДЫ

1. Периневриомы - опухоли из клеток с периневральной дифференцировкой, - составляют 1,1% опухолей мягких тканей и 2% опухолей из оболочек периферических нервов. Они характеризуются морфологическим разнообразием при сходном иммунофенотипе и ультраструктурных признаках.
2. Интраневральная периневриома составляет 4,3% в структуре опухолей с периневральной дифференцировкой и 1,7% интраневральных опухолей из оболочек периферических нервов; сопровождается двигательными и/или чувствительными нарушениями, характеризуется интраневральной локализацией, формированием концентрических структур клетками с периневральной дифференцировкой вокруг аксона и шванновских клеток.
3. Экстраневральные периневриомы (мягких тканей) составляют 2% от опухолей из оболочек периферических нервов, 1% от опухолей мягких тканей и 58% в структуре опухолей с периневральной дифференцировкой. Основными морфологическими вариантами являются  типичная, склерозирующая и ретикулярная периневриомы. Фокальный инфильтративный рост не имеет самостоятельного прогностического значения.
4. Спектр образований с менинготелиальным фенотипом, локализующихся в коже и мягких тканях, неоднороден и включает нозологические единицы с различной морфологией и патогенезом. Экстракраниальная менингиома (менинготелиоматозная периневриома) является редким клинико-морфологическим вариантом периневриом, состоит из клеток с менинготелиоматозной и/или периневриоматозной дифференцировкой. Ее диагностика требует исключения пороков развития, включающих менинготелиоциты, - рудиментарного менингоцеле и гамартомы с менингеальными элементами.
5. Смешанные опухоли из оболочек периферических нервов, сочетающие участки шванномы или нейрофибромы с типичной или ретикулярной периневриомой расширяют спектр как доброкачественных ООПН в целом, так и опухолей с периневральной дифференцировкой, в частности, и составляют 0,4% и 18 %, соответственно. На основании особенностей морфологии и дифференциальной диагностики целесообразно различать дигитальные и экстрадигитальные шванномы-периневриомы и биморфные и мономорфные нейрофибромы-периневриомы.
6. Клеточная, атипическая периневриомы и атипические гибриды с периневральной дифференцировкой - клинико-морфологические формы с неопределенным биологическим поведением. Диагностическими морфологическими признаками клеточной  периневриомы являются повышенная, но равномерная клеточность, отсутствие полиморфизма, гиперхромазии, низкий индекс митотической активности.

Атипические периневриомы и гибриды с периневральной дифференцировкой диагностируют при сочетании гипо-, гиперклеточных участков, слабого/умеренного полиморфизма, единичных клеток с гиперхромными ядрами, низкой митотической активности.

7. Злокачественные аналоги характеризуются смешанным (гетерогенным) клеточным составом (с периневральной, фибробластической, шванновской, менинготелиоматозной дифференцировкой). Диагностическими признаками злокачественной опухоли из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой являются сочетание диффузной и выраженной гиперхромазии и полиморфизма, увеличение размера ядер в 3 и более раза, гипо- гиперклеточности, опухолевых некрозов и периневральной дифференцировки клеток, подтвержденной иммуногистохимически и ультраструктурно.
8. В спорадических новообразованиях с периневральной дифференцировкой происходят повреждения гена-супрессора NF2, представляющие собой раннюю генетическую альтерацию, участвующую в туморогенезе.
9. Предложенная классификация опухолей с периневральной диффе-ренцировкой отражает гистологическое многообразие спектра этих новообразований, определяет их биологическое поведение и раскрывает групповое и вариантное значение возможных направлений дифференцировки опухолевых клеток.
10. Дифференциальная диагностика  опухолей с периневральной дифференцировкой основывается на комплексной оценке клинических, гистологических данных, результатов иммунофенотипирования и анализа ультраструктуры. Иммунопрофиль ЕМА+, S100- является характерным (чувствительность 1), но не абсолютно специфичным (специфичность 0,95). Коэкспрессия ЕМА и клаудина 1 при отрицательной реакции с белком S100 является для периневральной дифференцировки более специфичной (0,99), но менее чувствительной (0,82). Периневриомы экспрессируют glut-1 в 38%, CD34 в 29%, CK14 в 13%, AE1/AE3 в 8%, CAM5.2 в 3%, SMA в 5%  случаев. В сомнительных случаях необходимо применение электронной микроскопии для достоверного подтверждения периневральной дифференцировки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Классификация опухолей с периневральной дифференцировкой, отвечающая требованиям клинико-морфологического диагноза, может быть использована в работе патологоанатомов и онкологов.
2. Рекомендуется использовать способ дифференциальной диагностики опухолей из оболочек периферических нервов в патологоанатомической практике.
3. Рекомендуется использовать диагностические схемы для дифференциальной диагностики опухолей и опухолеподобных процессов кожи и мягких тканей.
4. Фокальный инфильтративный рост в периневриомах как самостоятельный признак не следует расценивать в качестве проявления злокачественности.
5. Минимальный объем панели иммунологических маркеров для диагностики опухолей с периневральной дифференцировкой включает ЕМА, клаудин 1 и S100.
6. Трансмиссионная электронная микроскопия является обязательным методом для достоверной диагностики ЗООПН с периневральной дифференцировкой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Shelekhova, K. V. Infiltrating retiform perineurioma: a case report / K. V. Shelekhova, D. V. Kazakov, M. Michal // Annals of Diagnostic Pathology. Ц 2005. Ц Vol. 9, N. 5. Ц P. 293-294.

2. Kazakov, D.V. Hybrid peripheral nerve sheath tumors: schwannoma-perineurioma and neurofibroma-perineurioma. A report of three cases in extradigital locations / D. V. Kazakov, J. Pitha, R. Sima, T. Vanecek, K. V. Shelekhova, P. Mukensnabl, M. Michal // Annals of Diagnostic Pathology. Ц 2005. Ц Vol. 9. Ц P. 16-23.

3. Шелехова, К.В. Тератома яичка с менинготелиальными элементами / К. В. Шелехова, Д. В. Казаков, М. Михал // Архив патологии. Ц 2005. - № 5. Ц С. 37-38.

4. Шелехова, К. В. Подход к диагностике опухолей из оболочек периферических нервов / К. В. Шелехова, А. Ю. Орлов // Сборник научных трудов, посвященный памяти О.К. Хмельницкого. - 2005. - С.

5. Kazakov, D.V. Benign schwannoma with perineurioma-like areas: a clinicopathologic study of 11 cases / D. V. Kazakov, G. Magro, A. Ju. Orlov, K. V. Shelekhova, D. E. Matsko, D. V. Spagnolo, M.Michal // Intern J Surg Pathol. Ц 2006. - Vol. 14, N 4. Ц P. 320-325.

6. Шелехова, К. В. Периневриомы и другие опухоли с периневральной дифференцировкой / К. В. Шелехова, Д. В.  Казаков, А. Ю. Орлов, М. Михал // Архив Патологии. Ц 2006. Ц №6. Ц С. 49-54.

7. Шелехова, К. В. Опухоли периферических нервов с истинной периневральной и периневральноподобной дифференцировкой / К. В. Шелехова, Д. В. Казаков, M. Michal // Современные проблемы патологии. Сборник научных трудов. - 2007. - С. 177-184.

8. Мацко, Д. Е. Современные методы в практической морфологии / Д. Е. Мацко, К. В. Шелехова // Практическая онкология. - 2007. - Т.8, №1. - С. 182-187.

9. Шелехова, К. В. Дифференциальный диагноз типичной периневриомы / К. В. Шелехова // Современные проблемы клинической цитоморфологии Сборник научных трудов, посвященный памяти О.К. Хмельницкого. - 2007. - С. 128-129.

10. Shelekhova, K. V. Hybrid neurofibroma-perineurioma: an additional example of an extradigital tumor / K. V. Shelekhova, A. B. Danilova, M. Michal, D. V. Kazakov // Ann Diagn Pathol. Ц 2008. Ц Vol. 12, N 3. Ц P. 233-234.

11. Шелехова, К. В. Интраневральная периневриома: клинико-морфологическая характеристика и молекулярно-генетическое исследование гена нейрофиброматоза типа 2 / К. В. Шелехова, Р. Шима, А. Ю. Орлов, Д. В. Казаков, М. Михал // Архив Патологии. Ц 2008. - № 4. Ц С. 20-22.

12. Shelekhova, K. V. Biphasic peripheral nerve sheath tumors with perineurial and perineurial-like differentiation as a component / K. V. Shelekhova, D.V. Kazakov, M.Michal // Am J Dermatopathol. - 2008. - Vol.30, N5. - P. 529.

13. Shelekhova, K. V. Hybrid tumors with closely intermingled neurofibroma-perineurioma morphology / K. V. Shelekhova, D.V. Kazakov, M.Michal // Histopathology. - 2008. - Vol.53, Suppl. 1. - P. 419.

14. Шелехова, К. В. Особенности морфологии ретикулярной периневриомы / К. В. Шелехова // Вопросы онкологии. Ц 2009 Ц №1 Ц  C. 79-82.

15. Шелехова, К. В. Морфология и дифференциальный диагноз склерозирующей периневриомы /  К. В. Шелехова, Д. В. Казаков, Д. Е. Мацко,  М. Михал // Вопросы онкологии. Ц 2009 Ц N2. Ц С. 210-214.

16. Шелехова, К. В. Нервные гетеротопии и связанные с ними опухоли: вопросы классификации и патогенеза / К. В. Шелехова, Д.В.Казаков, М.Михал // Архив Патологии. Ц 2009. - №3. Ц С. 52-56.

17. Шелехова, К. В. Морфология и дифференциальный диагноз менингеальных гетеротопий и эктопических менингиом / К. В. Шелехова, Д.В.Казаков, М.Михал // Архив Патологии. Ц 2009. - №3. Ц С. 56-59.

18. Шелехова, К. В. Экспрессия цитокератинов в опухолях с периневральной дифференцировкой / К. В. Шелехова, А. Б. Данилова // Архив Патологии. Ц 2009. - №6. Ц С. 12-15.

19. Шелехова, К. В. Морфологический спектр опухолей с периневральной дифференцировкой / К. В. Шелехова  // л100-летие Российского общества патологоанатомов Материалы Всероссийской конференции с международным участием. - 2009. - С 350-351.

20. Шелехова, К. В. Смешанные опухоли из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой / К. В. Шелехова // л100-летие Российского общества патологоанатомов Материалы Всероссийской конференции с международным участием. - 2009. - С. 351-352.

21. Шелехова, К. В. Морфологический спектр и молекулярно-генетическое исследование менингеальных гетеротопий и экстракраниальных менингиом / К. В. Шелехова // Актуальные вопросы патологической анатомии Материалы III Съезда Российского общества патологоанатомов. - 2009. - С. 573-575.

22. Шелехова, К. В. Периневральные злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов: клинико-морфологические особенности / К. В. Шелехова // Конференция памяти Перова Юрия Ливерьевича: Сборник научных трудов / Под ред. акад. РАН и РАМН В.А. Ткачука. - М.: Изд-во МГУ, 2009.- С. 81-83.

23. Шелехова, К. В. Периневриома: морфологические аспекты / К. В. Шелехова, Д.  В. Казаков, А. Ю. Орлов, M. Mихал, Д. Е. Мацко // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А. Л. Поленова. - 2009. - № 3. - С. 24-33.

24. Пат. 2371099 РФ, МПК А 61 В 10/00, А 61 В 10/02, G 01 № 1/28 Способ дифференциальной диагностики опухолей из оболочек периферических нервов / К. В. Шелехова; ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий. - № 2008128730/14; заявл. 14.07.2008; опубл. 27.10.2009, Бюл. № 30. - 11 с.

25. Шелехова, К. В. Дифференциальная диагностика опухолей мягких тканей с ретикулярной гистологической архитектурой / К. В. Шелехова // Роль коммуникационных систем в развитии опухолевых процессов Материалы Российско-Белорусской конференции. - 2009. - С. 202-207.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине