Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ЦЫМБАЛ
Максим Владимирович
ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ
У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.03.11 - восстановительная медицина,
ечебная физкультура и спортивная медицина,
курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА
2012
Работа выполнена в ГУЗ Московская городская клиническая больница № 81
Научно-производственное объединение Экран. Москва
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
ВМедА им. С.М. Кирова Гречко Александр Тимофеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
руководитель клиники костной патологии
ЦИТО им. Н.Н. Приорова Балберкин Александр Викторович
доктор медицинских наук, профессор,
директор НИИ проблем здоровья
и медицинских технологий,
заслуженный врач РФ Машков Олег Алексеевич
Ведущая организация: Российский Университет Дружбы народов
Защита состоится л 2012 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д.208.00102 при ФГУ Всероссийский научно- исследовательский испытательный институт медицинской техники по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Всероссийский научно-исследовательский испытательный институт медицинской техники по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.
Автореферат разослан л 2012 года
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор Цыганова Т.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Во всём мире ежегодно возрастает количество больных, получивших разного рода травмы тела, в том числе - переломы опорно-двигательной (костно-суставной) системы. В значительной степени это связано с постоянным приростом числа автомобилей и пользователей автомобильным транспортом, скорости передвижения, а также последствий локальных войн, ростом алкоголизма, наркомании, конфликтности и травматизма в быту.
По обобщённым данным 178 стран, более 1,2 млн. человек во всем мире погибают ежегодно в дорожно-транснпортных происшествиях и ещё 20-50 млн. получают травмы. Почти половина случаев смернти в результате ДТП приходится на долю пешехондов, велосипедистов и мотоциклистов.
В России ежегодно регистрируется свыше 13 млн. травм и несчастных случаев, при этом 10 млн. пострадавнших составляют взрослые и более 3 млн. Ч дети (Миронов С.П., 2010 б; Андреева Т.М. с соавт., 2006, 2007; и др.). В России в ДТП ежегодно погибает более 30 тысяч человек. Травмы, с потерей трудоспособности и инвалиднности, получают свыше 250 тыс. человек. Каждое десятое ДТП происходит с участием дентей, из них гибнет до 1,5 тысяч, свыше 20 тыс. получают увечья, четверть травмированных остаются инвалидами.
Среди причин смерти и стойкой утраты трудоспособности травмы занимают третье место, уступая только сердечно-сосудистым и онкологическим заболеванниям. В общей структуре причин смерти трудоспособного населения травмы и другие внешние причины составляют 30,1%, занимая второе место после болезней системы кровообращения. Гибель мужчинн в возрасте 20-24 лет в 80% случаев вызвана травматизмом, отравлениями, и другими причинами. Экономический ущерб от травм и ортопедических заболеваний огромен.
Высокий уровень травматизма, его медицинских и социальных последствий подчёркивается на последних высших медицинских форумах России (материалы VIII и IX съездов травматологов-ортопедов России // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова, 2006. № 3 и 2010. № 4).
Рост количества травматологических больных, тяжести повреждений, их сочетанный характер, нередко с повреждением мозга и внутренних органов, определяют соответствующие задачи медицины, в том числе - необходимость поиска более эффективных и общедоступных средств и методов оптимизации состояния больных в остром периоде травмы и последующего восстановительного лечения больных; снижающих смертность, тяжесть осложнений, ускоряющих заживление переломов костей и ран тканей и внутренних органов, восстановление микроциркунляции крови и иннервации в травмированных и оперированных тканях, - с учётом длительной иммобилизации больных, необходимости раннего комплексного восстановительного лечения, в сочетании с психологической коррекцией в пред- и послеоперационном периоде, оптимизацией функций иммунной и других систем организма, и др.
В настоящее время сформировалось новое направление науки Ч регенераторная терапия. В течение многих лет в рамках государственных медицинских программ в этом направлении трудятся научные школы, занимаясь, в том числе, - фармакологией регенерации костей и хрящей (Белоус A.M., 1961-1968; Бабийчук Г.А., 1968; Тимошенко О.П., 1968; Корж А.А. и соавт., 1972-2003; Гречко А.Т. и соавт., 1972-2012; Трубников В.Ф. и соавт., 1980; Дедух Н.В., 1988-2004; Дедушкин В.С. и соавт., 1990-2005; Малышкина С.В., 1996-2000; Попсуйшапка А.К., 2000; Никонов В.В., 2004; Климовицкий В.Г. и соавт., 2005; Андреева Т.М. и соавт., 2007; Барабаш А.П. и соавт., 2007, 2008; Миронов С.П. и соавт., 2008; Кесаян Г.А. и соавт., 2009; и другие).
Одним из перспективных направлений работ является изучение новых фармакологических свойств у природных адаптогенов и их стабилизированных аналогов. В течение последних 60 лет опубликовано более 5000 работ, в которых авторы раскрыли лечебно-профилактическое действие адаптогенов при разных заболеваниях и экстремальных воздействиях, оптимизацию обменных и репаративных процессов в организме, в том числе - при гипоксии, дистрофии, нарушениях иммунитета; их защитно-восстановительные и регуляторные свойства, возможность их длительного применения без ущерба для здоровья и без формирования зависимоснти, и сочетание (при необходимости) с другими препаратами и схемами лечения.
Проведённые в течение последних 40 лет исследования А.Т. Гречко с соавт. (1972-2012) показали, что одним из перспективных направлений разработок искомых средств оптимизации состояния больных, снижения риска осложнений и ускорения восстановления нарушенных функций является использование сочетаний (рецептур) природных биорегуляторов.
Были разработаны рецептуры быстродействующих иммуномодуляторов и адаптогенов, условно названных Витавис, включающие комплексы БАВ, экстрагированных из растений и тканей животных, продуктов моря и пчеловодства в сочетании с витаминами, микроэлементами и другими компонентами (Гречко А.Т. и соавт., 1994-2012). Рецептуры снижают симптомы дистресса, интенсивность воспалительной реакции, отёк, оптимизируют микроциркуляцию крови, репаративно-восстановительные процессы, иммунитет, и пр.
Установлено, что некоторые комплексы иммуномодуляторов и адаптогенов значительно сокращают период послетравматической депрессии, быстро потенцируют репаративный синтез белков и антиоксидантных ферментов, нормализуют обменные процессы, восстанавливают функции мембран и микроциркуляцию крови, что значительно снижает отёк и с ним связанные гипоксические (некротические) изменения в тканях. Антирадикальный эффект адаптогенов взаимосвязан с оптимизацией иммунитета и активацией состоянния неспецифической повышенной сопротивляемости организма.
Цель исследования состояла в поиске средств и способов оптимизации послеоперационнонго периода у больных с переломами костей конечностей, проходящих плановое лечение в клинике, а также в изучении защитных свойств у комплекса препаратов иммунорегуляторов и адаптогенов Витавис.
Задачи исследования.
1. Изучить динамику восстановления структур и функций у больных с переломами костей конечностей после операции остеосинтеза, с использованием рентгенологических, физиологических и биохимических показателей.
2. Определить возможность использования лекарственного комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов Витавис с целью оптимизации восстановительных процессов у больных с переломами костей конечностей.
3. Изучить психологический и эмоциональный статус больных с переломами костей конечностей в восстановительном периоде после операций.
4. Представить рекомендации по использованию лекарственного препарата Витавис в практике травматологии.
Научная новизна исследования определяется усовершенствованием теранпевтического пособия больным с переломами костей конечностей, включающего использование в послеоперационном периоде комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов Витавис, что существенно повысило устойчивость организма к травме, психо-эмоциональную и антиинфекционную устойчивость, сократило период заживления переломов костей и ран мягких тканей, ускорило восстановительные процессы, оптимизировало качество жизни.
Практическая значимость исследования определянется выявлением новых свойств у препарата Витавис, оптимизирующего патогенез и восстановительные процессы, психо-эмоциональный статус в послеоперационном периоде у больных с переломами костей конечностей, снижающего риск инфекционных осложнений, ускоряющего заживление переломов костей конечностей и ран, сокращающего период реабилитации, повышающего благоприятный прогноз и качество жизни у травматологических больных.
Апробация и реализация результатов исследования.
Представленный фактический материал получен с использованием научной и клинической базы ГУЗ Московская городская клиническая больница № 81.
Основные результаты исследования прошли апробацию на четырёх международных симпозиумах и конфенренциях, опубликованы в профильных научных журналах (всего - 17 опубликованных работ), в отчёте о НИР ВМедА им. С.М. Кирова, в материалах патента на изобретения, внедрены в клиническую практику, учебный процесс и в научные исследования ГУЗ Московская городская клиническая больница № 81.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 4 приложений; включает 21 рентгенограмму, 26 таблиц, 4 рисунка. Библиографический указатель включает 588 пубнликаций (504 отечественных и 84 иностранных).
На защиту выносятся следующие положения:
1. Состояние больных с переломами трубчатых костей конечностей характеризунется комплексом нарушений, выявленных методами рентгенографии, биохимии, иммунологии и психологическими тестами.
2. Эффективным средством, корригирующим послетравматические нарушения у больных с переломами костей конечностей, является лекарственный компнлекс препаратов иммуномодуляторов и адаптогенов Витавис.
3. Плановые операции остеосинтеза переломов костей конечностей, дополненные курсом адаптивной иммунокоррекции, позволяют достичь более высокой степени резиснтентности организма больных к травме, за короткий срок нормализовать психо-эмоциональный статус больных, нарушенные биохимические, иммунологические показатели, мышечный тонус, снизить риск инфекционных осложнений и повысить качество жизни.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На базе городской клинической больницы № 81 Департамента здравоохранения города Москвы проведено клиническое обследование и лечение 195 больных с переломами трубчатых костей конечностей, из их числа углубленное обследование прошли 60 травматологических больных, с дополнительным использованием научной и клинической базы Воненно-медицинской академии им. С.М. Кирова, ЦНИИ рентгенорандиологии МЗ РФ, Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, и других.
Комплексные клинические исследования больных проведены в диннамике их предоперационной подготовки и в послеоперационном периноде. Определялись показатели формулы крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглонбина, свертываемость крови, и др. ПОЛ и активность антиоксидантов крови изучены по интенсивности показателя хемилюминисценции, изнмеренной биолюминомером "ЛКБ-1251" (ЛКБ, Швеция). Биохимические показатели в сыворотке крови определянлись на анализаторе "Техникон" (SMA, 12/60, США). В том числе: концентрация иммуноглобулинов A, M, D и G; содержание преальбумина, трансферрина, церулоплазмина, С3 фракции комплемента, альфа2-макроглобулина, орозомукоида, альбумина, циркулирующих иммунных комплексов; концентрация глюкозы, мочевины, креатинина, холестерина, белка; активность щелочной фосфатазы, аланинаминотраснферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокеназы, гаммаглютанмилтрансферазы, лейцинаминопептидазы, лактатдегидрогеназы.
Определялись показатели клеточного иммунитета: количество лейкоцитов; лимфоцитов, % и абс.; E-POK, % и абс; aE-POK, % и абс; РТМЛ с КонА; РБТЛ; СО яд.; ЯЦК; СО эр.; КУМЛ; КУМЭ. Испольнзовались лазерные проточные цитофлюориметры "Эпикс Ц" (Coulter, США), "Орто-Спектрум III" (Orto, США), микроскоп-фотометр (Leiz, ФРГ) с моноклональными антителами (Orto, США). Концентрацию глюкозы, мочевины, креатинина, холестерина и исслендование активности указанных ферментов определяли на биохимическом анализаторе "SPECTRUM" (Technicon, США).
Таблица 1
Структура и объем проведенных исследований
Характер исследований | Число серий наблюдений | Кол-во обследованных больных |
Ортопедо-нтравматологическое и общеклиническое исследование больных | 8 | 195 |
Рентгенологические показатели | 10 | 195 |
Изучение функций иммунной системы | 9 | 195 |
Изучение биохимических показателей | 8 | 195 |
Изучение психологического статуса | 2 | 127 |
Всего прооперировано больных с переломами костей конечностей | 8 | 195 |
Всего клинических исследований: | 45 | 1102 |
Результаты лечения, представленные в таблице 2, показали, что в основной группе больных, которым дополнительно был назначен курс лечения препаратом Витавис, значительно раньше началось формирование костной мозоли, быстрее проходило полное сращивание перелома.
Таблица 2
Сроки начала формирования костной мозоли и сращения переломов
у больных основной и контрольной групп
окализация перелома | Критерии оценки | Основная группа | Контрольная группа |
| Бедренная кость | Начало формирования костной мозоли | 19,73,5 дней | 22,44,2 дней |
Полное сращивание перелома | 106,85,6 дней | 122,57,7 дней | |
| Большеберцовая кость | Начало формирования костной мозоли | 18,43,5 дней | 21,02,8 дней |
Полное сращивание перелома | 98,85,6 дней | 116,98,4 дней |
Таблица № 3
Осложнения, возникшие в ходе лечения больных основной и контрольной группы
Осложнения | Число пациентов в основной группе | Число пациентов в контрольной группе |
Замедленная консолидация перелома | 3 | 11 |
Несращение перелома | 1 | 5 |
Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением | 2 | 6 |
Всего | 6 | 22 |
В сравнении с показателями контроля (табл. 3), в основной группе выявлено более раннее и полное заживление ран кожи и мягких тканей первичным натяжением, в 1,5-2 раза меньше было послеоперационных осложнений; 1,7-1,8 раза меньше было ран, заживавших вторичным натяжением, меньше было переломов с замедленной консолидацией, и несращений переломов.
Данные рентгенографии подтверждают, что при назначении Витавис консолидация переломов протекает быстрее, чем при обычной схеме лечения.
Рентгенограмма 1. Больной Ц., 38 лет. История болезни № 8146-с. Операция: Остеосинтез блокирующим штифтом оскольчатого перелома левой большеберцовой кости. 23.11.2005 г. Рентгенограмма сразу после операции. Больному дополнительно назначен курс терапии адаптогенами - иммуномодуляторами Витавис. * Рентгенограмма 2. Этот же больной. На 10-15 суток сократился послеоперационный период, на 7-10 дней раньше наступила консолидация перелома. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. |
Рентгенограмма 4. Больной К., 37 лет. История болезни № 13018-с. Диагноз: закрытый перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости со смещением, и головки малоберцовой кости, гемартроз левого коленного сустава. * Рентгенограммы 5-6. Этот же больной. При лечении Витавис послеоперационный период без инфекционных осложнений, рана заживает первичным натяжением, раннее начало консолидации перелома. Пребывание в клинике сократилось на 7 дней в сравнении с показателями контрольной группы (при обычной схеме лечения). |
Показатели крови и иммунитета в динамике восстановительного периода после остеосинтеза переломов трубчатых костей конечностей.
Исходные (1 сутки клинического обследования) изменения гематологических показателей у травматологических больных (повышение количества лейкоцитов, эозинофилов и моноцитов, незначительная нейтропения, рост СОЭ) в целом характеризуют тяжесть острого периода тяжёлой травмы (табл. 4).
Таблица 4
Показатели крови у обследованных травматологических больных
| Показатель | Норма | Контрольная группа n=30 | Основная группа n=30 | ||
Сутки реабилитации | |||||
1 | 19-21 | 1 | 19-21 | ||
Гемоглобин, г% | 15,2 1,1 | 13,7 1,5 | 13,1 2,4 | 14,6 1,5 | 14,1 1,7 |
Эритроциты х 10 | 4,7 0,1 | 3,7 0,1 | 3,4 0,1 | 4,6 0,1 | 4,5 0,1 |
СОЭ, мм/ч | 4,0 0,1 | 12,5 1,7 | 10,4 0,9 | 8,1 1,4 | 6,6 0,8 |
ейкоциты х 10 л | 6,0 0,2 | 5,8 0,3 | 6,2 0,3 | 8,1 0,2 | 7,1 0,2*** |
Палочкоядерные, % | 2,5 0,2 | 2,2 0,3 | 1,9 0,3 | 2,3 0,3 | 1,8 0,3 |
Сегментоядерные, % | 59,1 0,8 | 55,2 2,6 | 51,7 1,8 | 58,2 1,5 | 52,2 1,8 |
Эозинофилы, % | 1,9 0,2 | 3,0 0,5 | 2,4 0,5 | 2,9 0,7 | 3,4 0,5 |
Базофилы, % | 0,3 0,1 | 0,2 0,1 | 0,2 0,1 | 0,2 0,1 | 0,2 0,1 |
имфоциты, % | 31,6 0,1 | 33,7 1,7 | 38,8 1,5* | 32,1 1,5 | 37,3 2,2**** |
Моноциты, % | 4,6 0,2 | 7,4 1,2 | 4,8 0,6** | 6,2 0,8 | 6,1 0,6 |
Примечание: * различия с показателями 1 суток контрольная группа (р<0,01); ** (р<0,05);
*** различия с показателями 1 суток основной группы (р<0,01); **** (р<0,05)
Перед выпиской на амбулаторное лечение (19-21 сутки), в сравнении с исходными данными, в обеих группах отмечено снижение показателей СОЭ, числа лейкоцитов, нейтрофилов и моноцитов, а также увеличение количества лимфоцитов (табл. 4). У пациентов основной группы (при лечении Витавис) отмечалось большее содержание в плазме крови активного Са2+, что отражает более высокий уровень репаративного остеогенеза (табл. 5).
Таблица 5
Содержание Са2+ в плазме пациентов в разные сроки лечения
Обследованные группы больных | В день поступления в клинику | Через 14 дней после операции |
Основная группа | 1,14 0,03 ммоль/л | 1,26 0,05 ммоль/л |
Контрольная группа | 1,15 0,04 ммоль/л | 1,13 0,03 ммоль/л |
Иммунологические показатели. В контрольной группе больных с переломами костей конечностей в послеоперационном периоде отмечено ухудшение всех регистрируемых иммунологических показателей, симптомы иммунодепрессии, более длительная консолидация переломов костей и длительный восстановительный периодом, чем в группе больных с аналогичной травмой, получавших Витавис (табл. 6).
Таблица 6
Показатели иммунного статуса больных контрольной группы
с переломами бедренной и большеберцовой кости (М m, N=20)
Показатели иммунного статуса | Периоды исследования | Р | Показатели нормы | |
до введения АТГ | после введения АТГ | |||
ФАН, % | 40,04,1 | 31,04,2 | <0,001 | 55-75 |
ФИ, ед. | 4,30,68 | 3,60,48 | <0,01 | 6-12 |
IgA, г/л | 2,20,15 | 2,80,22 | >0,01 | 1,0 - 2,2 |
IgG, г/л | 13,00,54 | 11,30,86 | <0,01 | 9,8 - 16 |
IgM, г/л | 1,60,24 | 1,30,18 | >0,1 | 0,9 - 1,8 |
В основной группе при лечении Витавис ускорилась нормализация показателей периферической крови, исходно повышенный уровень лейкоцитов в периферической крови быстро снижался до уровня нормы, отмечалась нормализация количества лимфоцитов, что в целом свидетельствовало о нормализации иммунной реакции на травму. Повысилась фагоцитарная и бактерицидная активность лейкоцитов (ФАН и ХЛ), образование антител (увеличился уровень IgG) (табл. 7). Высокий уровень IgA также свидетельствует о заживлении перелома и раны, и сохранившемся воспалительном процессе. У всех больных основной группы послеоперационная рана заживала первичным натяжением.
Повышение температуры тела до 38оС наблюдалось у больных основной группы в течение 2-3 дней после операции, с постепенной нормализацией температуры к 7 дню. В контрольной группе лихорадка (до 38,5С) была в течение 5-6 дней, и нормализовались у 6 больных в течение первых десяти дней, у остальных продолжалась до 3 недель.
Восстановительный период у больных основной группы протекал без осложнений. Больные начинали передвигаться с 3 дня после операции и выписывались из стационара на 18-21-й день. Средний койко-день составил 19,5 дней. Больные контрольной группы, в зависимости от температурной реакции и осложнений, были выписаны на 18-45-й день после операции. Средний койко-день больных контрольной группы составил 34,6 дня.
Таблица 7
Показатели иммунного статуса больных с переломами бедренной и большеберцовой костей, при лечении комплексом иммуномодуляторов и адаптогенов Витавис
Показатели иммунного статуса пациентов | Периоды исследования | Р | норма | |
до введения АТГ | после введения АТГ | |||
ФАН, % | 45,73,2 | 53,73,42 | <0,001 | 55-75 |
ФИ, ед. | 5,50,51 | 6,30,49 | <0,01 | 6-12 |
IgA, г/л | 3,00,35 | 3,30,34 | <0,1 | 1,0 - 2,2 |
IgG, г/л | 12,81,61 | 14,80,80 | <0,01 | 9,8 - 16 |
IgM, г/л | 1,10,17 | 1,90,15 | <0,1 | 0,9 - 1,8 |
Хл нейтроф., имп/сек/кл | 8,62,33 | 13,52,39 | <0,001 | 12,40,3 |
Хл мононук., имп/сек/кл | 2,50,62 | 3,90,53 | <0,01 | 8,70,75 |
Показатели гемодинамики. В основной группе (ОГ) больных, прошедших курс терапии иммуномодуляторами и адаптогенами Витавис, выявлены значимые положительные изменения гемодинамики (табл. 8). На 19-21 сутки лечения, в сравнении с показателями 1-го дня, при лечении Витавис возросла частота сердечных сокращений (ЧСС) - на 11,8% (p<0,05), минутный объём крови (МОК) - на 27,7% (p<0,001) и ударный объём (УО) сердца - на 14,4% (p<0,001); незначительно повысилось систолическое и уменьшилось диастолическое артериальное давление (АД), увеличилась симпатикотония (на 62,2%).
Таблица 8
Показатели функции сердечно-сосудистой системы у больных с переломами
костей конечностей основной группы (ОГ) при лечении Витавис (Х±х).
| Показатель | Больные ОГ, n=30 | |
Сутки реабилитации | ||
1-2 | 19-21 | |
ЧСС, уд. в мин | 73,9±2,5 | 82,6±2,6* |
Систолическое АД, мм.рт.ст. | 103,5±2,8 | 106,4±2,2 |
Диастолическое АД, мм.рт.ст. | 64,0±2,1 | 62,3±2,5 |
МОК, мл | 5032,6±250,3 | 6426,1±244,2 ** |
УО сердца, мл | 68,0±2,1 | 77,8±2,2** |
ВИК, усл.ед. | 0,5±2,5 | 31,1±3,0** |
Примечание: различия с показателями 1-2-х суток в ОГ *р<0,05; **р<0,001.
Установлено, что при выраженном дефиците массы тела (ИМТ<18,0) стандартный режим реабилитации не вызывал значимой перестройки физиологических процессов организма, в частности, - гемодинамики. Назначение комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов Витавис активировало восстановительные процессы у больных с переломами костей конечностей: возросла ЧСС; в то же время увеличение МОК за счёт увеличения УО сердца свидетельствует об экономном режиме функционирования сердечно-сосудистой системы и о возрастании её адаптационной способности в восстановительном периоде.
Анализ функциональных показателей сердечно-сосудистой системы.
При анализе показателей ЭКГ установлено, что в КГ травматологических больных к 19-21 суткам лечения, в сравнении с фоном, увеличение значений показателя ТI\RI было в 2,3 раза меньше, чем в основной группе. Рост этого показателя в ОГ характеризует более значимое восстановление обмена веществ в боковой стенке левого желудочка (и, экстраполируя, во всём миокарде). Этот вывод подтверждает оценка изменений показателя ТV6\RV6, также отражающего состояние боковой стенки мышцы левого желудочка сердца. Так, к 19-21 суткам лечения Витавис в ОГ количество больных с такими показателями, в сравнении с фоном, было в 1,5 раза больше, чем в КГ. Такие же данные получены при анализе показателя ТV4\RV4, отражающего состояние миокарда в верхушке сердца. В ОГ к 19-21 суткам лечения, в сравнении с фоном, этот показатель был в 1,5 раза больше, чем в КГ, что подтверждает более значимое восстановление кровообращения и обменных процессов в миокарде. Интегральный показатель (ТI+ТII+ТIII), характеризующий состояние мышцы левого желудочка сердца, к 19-21 суткам реабилитации, в сравнении с фоном (1-2 сутки), у больных ОГ был в 1,4 раза больше, чем в КГ.
Корригирующее действие Витавис взаимосвязано с исходным дефицитом массы тела у больных. Об этом свидетельствуют изменения показателей QТфакт.\QТдолжн. и (ТI+ТII+ТIII). Так, при дефиците массы тела (ИМТ<18,0) количество лиц с низкими значениями показателя QTфакт.\QTдолжн. к 19-21 суткам лечения, в сравнении с фоном, было в 2,3 раза больше, чем у больных ОГ с незначительным дефицитом массы тела (18,0<ИМТ<18,5).
Полученные данные свидетельствуют, что у больных, исходно имеющих значительный дефицит массы тела, при лечении Витавис происходит более выраженная оптимизация обменных процессов в сердечной мышце в сравнении с теми, у кого дефицита массы тела не было.
Аналогичные изменения отмечены и по показателю (ТI+ТII+ТIII), подтверждающие более значимое улучшение обменных процессов в сердечной мышце при назначении адаптогенов Витавис. В частности, при гипотрофии (ИМТ<18,0) к 19-21 суткам лечения количество больных с увеличением показателя (ТI+ТII+ТIII), в сравнении с фоном, было в 1,5 раза больше, чем у больных с незначительно выраженной гипотрофией (18,0<ИМТ<18,5).
У больных ОГ, после лечения Витавис, отмечены физиологические изменения гемодинамики: возросли показатели ЧСС, МОК и УО сердца; незначительно повысилось систолическое и уменьшилось диастолическое АД, увеличилась симпатикотония по данным вегетативного индекса Кердо.
Более значимое повышение МОК за счет увеличения УО сердца у больных ОГ свидетельствует о более экономном функционировании и о большей адаптационной способности сердечно-сосудистой системы у травматологических больных, имеющих гипотрофию и прошедших восстановительный курс лечения комплексом иммуномодуляторов и адаптогенов Витавис.
Иммунологические показатели у больных старших возрастных групп
После операции остеосинтеза, были изучены возрастные особенности заживления переломов костей конечностей у больных старшей возрастной группы. Пациенты проходили обследование на фоне симптоматической терапии, а также дополнительного назначения в основной группе (ОГ) препарата Витавис. В контрольной группе (КГ) лечение проводилось по обычной схеме.
Средний возраст пациентов ОГ был 77,06,9 лет, в контрольной группе - 75,12,7. Повторное лабораторное обследование больных проводилось через две недели после оперативного вмешательства. Параметры клинического анализа крови в обеих группах не были достоверными (р>0,05). При сравнении с показателями здоровых людей в возрасте 70 лет, отмечено некоторое снижение гемоглобина и ускорение СОЭ. Сравнение показателей иммунитета у пациентов обеих групп до начала терапии достоверных различий не выявило. Данные иммунологического обследования больных представлены в таблице 9.
Таблица № 9
Параметры клеточного иммунитета в группах пациентов до лечения
Показатели | Показатели для возраста 17-70 | Группа ОГ | Группа КГ | Р |
СD3 (Т-клетки), % | 52 - 76 | 64,8 6,6 | 61,1 6,1 | >0,05 |
(Л)3 (Т-клетки), абс. | 950 - 1800 | 1126 123 | 1328 238 | >0,05 |
СD4 (Т-хелперы), % | 31 - 46 | 43,6 7,5 | 35,8 9,3 | >0,05 |
СIМ (Т-хелперы), абс. | 570 - 1100 | 772 180 | 792 224 | >0,05 |
СD8 (Т-киллеры), % | 23 - 40 | 23,1 5,0 | 24,3 5,4 | >0,05 |
СD8 (Т-киллеры), абс. | 450 - 850 | 410 104 | 516 134 | >0,05 |
СD4/СD8 | 1,0 - 1,7 | 1,9 0,5 | 1,47 0,2 | >0,05 |
СD16 (все киллеры), % | 9 - 19 | 18,9 4,6 | 16,8 3,3 | >0,05 |
СD16 (все киллеры), абс. | 180 - 420 | 360 93 | 323 72 | >0,05 |
СD20 (В-клетки), % | 6 - 18 | 11,6 2,9 | 10,6 3,1 | >0,05 |
СD20 (В-клетки), асб. | 150 - 450 | 156 46 | 189 76 | >0,05 |
СD5,6 (клетки-киллеры, характеризующие воспаление), % | 0,1 - 5 | 6,8 1,3? | 7,5 1,1 | >0,05 |
СD5,6 (клетки-киллеры, характеризующие воспаление), абс. | 5 - 140 | 120 20 | 155 22 | >0,05 |
Не выявлено достоверных различий в сравнении с показателями нормы для лиц 70 лет по показателям Т-лимфоцитов и натуральных киллеров (СD16). Возросло содержание натуральных киллеров СD56, продуцирующих провоспалительные цитокины, участвующие в системном воспалении.
Оценка показателя неспецифической защиты (активности нейтрофилов) выявила снижение функции фагоцитоза (табл. 10). А в целом, несмотря на возраст, отклонения от нормы показателей иммунитета были минимальными.
Таблица 10
Показатели фагоцитарной функции нейтрофилов у обследованных пациентов
до операции остеосинтеза
Показатели | Показатели для возраста 17-70 | Группа ОГ | Группа КГ | Р |
Число фагоцитирующих клеток | 65-88 | 65,0-19,0 | 62,6113,0 | >0,05 |
Индекс фагоцитоза | 2,3-3 | 2,2-10,3 | 2,410,0 | >0,05 |
Завершенность фагоцитоза | >=1 | 0,970,06 | 0,950,07 | >0,05 |
Через 2 недели после операции остеосинтеза переломов бедренной и большой берцовой кости в группе пациентов, дополнительно получавших препарат Витавис, выявлены следующие изменения: нормализовался показатель гемоглобина; СD8 лимфоциты активны в очаге хирургического вмешательства и снижены в периферической крови; повысилась доля естественных киллеров в периферической крови; снизилось абсолютное и относительное число киллеров с маркером СD56; повысилось (недостоверно) число лимфоцитов с маркером готовности к апоптозу, что в целом соответствует двухнедельному сроку со времени проведения оперативного вмешательства.
Динамика показателей гуморального иммунитета представлена в таблице 11. Из полученных данных видно, что показатель низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов поднялся до верхней границы нормы.
Таблица 11
Показатели гуморального иммунитета у пациентов 1-й группы
до и после операции остеосинтеза
Показатели | Показатели для возраста 17-70 | До оперативного вмешательства | После оперативного вмешательства | Р |
IgA | 0,9-4,5 | 1,70,4 | 2,00,4 | >0,05 |
IgM | 0,6-2,5 | 1,40,4 | 1,50,4 | >0,05 |
IgG | 8,0-18,0 | 11,62,6 | 12,52,5 | >0,05 |
ЦИК высокомолекулярные | <50 | 8,04,0 | 10,04,0 | >0,05 |
ЦИК среднемолекулярные | <60 | 30,019,0 | 33,020 | >0,05 |
ЦИК низкомолекулярные | <130 | 10933 | 13040 | >0,05 |
Через две недели после операции, на фоне лечения препаратом Витавис, улучшилась функция нейтрофильных гранулоцитов, - повысилась и нормализовалась завершенность фагоцитоза (таблица 12).
Таблица 12
Показатели фагоцитарной функции нейтрофилов у пациентов 1-й группы
до и после оперативного вмешательства
Показатели | Показатели для возраста 17-70 | До оперативного вмешательства | После оперативного вмешательства | Р |
Число фагоцитирующих клеток, % | 65-88 | 65,09,0 | 65,09,0 | >0,05 |
Индекс фагоцитоза | 2,30,3 | 2,50,3 | 2,50,3 | >0,05 |
Завершенность фагоцитоза | >=1 | 0,970,06 | 0,990,03 | >0,05 |
Через 2 недели лечения клинический анализ крови в сравниваемых группах значительно отличается: при лечении Витавис происходит нормализация показателей, а в контрольной группе нарушения усугубились. Доля Т-киллеров уменьшилась в обеих группах больных (за счёт миграции в очаг оперативного вмешательства). В первой группе повысилось число клеток-киллеров, при нормализации их субпопуляции с маркером СD56. Аналогичных изменений во второй группе не наблюдалось. Различия в числе киллеров с маркером СD56, продуцирующих провоспалительные цитокины, были достоверно повышены во 2-й группе и нормализовались в 1-й. Элиминация клеток путем апоптоза также проходила менее активно во второй группе по сравнению с первой, где пациенты получали препарат Витавис. В отличие от пациентов, получавших препарат Витавис, в контрольной группе функция фагоцитоза нейтрофильных гранулоцитов не улучшилась (табл. 13).
Таблица 13
Показатели гуморального иммунитета в сравниваемых группах
Показатели | Показатели для возраста 17-70 | До хирургического вмешательства | После хирургического вмешательства | Р |
IgA | 0,9-4,5 | 2,00,4 | 2,00,2 | >0,05 |
IgM | 0,6-2,5 | 1,50,4 | 0,70,1 | >0,05 |
IgG | 8,0-18,0 | 12,52,5 | 9,91,2 | >0,05 |
ЦИК высокомолекулярные | <50 | 10,04,0 | 8,35,8 | >0,05 |
ЦИК среднемолекулярные | <60 | 33,020 | 39,211 | >0,05 |
ЦИК низкомолекулярные | <130 | 13040 | 80,018 | >0,05 |
Психоэмоциональный статус больных.
Обследовано 85 пациентов в возрасте 19Ц36 лет, с переломами костей конечностей, после оказания им хирургического и терапевтического пособия. Методом случайной выборки 1-ю группу (43ачел.) составили пострадавшие, получившие стандартный объём медицинской помощи. 2-я группа (42 чел.) дополнительно получала препарат Витавис. При психоневрологическом обследовании в контрольной группе отмечено большая частота фобий - проявлений эмоциональных расстройств и тревоги (табл. 14).
Таблица 14
Распространенность психических и поведенческих расстройств в основной
и контрольной группах больных с травмами опорно-двигательного аппарата
Психическое (поведенческое) расстройство | Контрольная группа (n=42) | Основная группа (n=43) | Достоверность различий | ||
n | % | n | % | P | |
Апатическое | 5 | 2,0 | 5 | 2,0 | 0,05 |
Ипохондрическое | 18 | 7,2 | 13 | 5,2 | 0,05 |
Гиперкинезы | 12 | 4,8 | 11 | 4,4 | 0,05 |
Дистрофические расстройства | 16 | 6,4 | 12 | 4,8 | 0,05 |
Эмоциональные расстройства | 45 | 18,0 | 19 | 7,6 | 0,05 |
Расстройства социального функционирования | 12 | 4,8 | 9 | 3,6 | 0,05 |
Другие поведенческие и эмоциональные расстройства | 23 | 9,2 | 17 | 6,8 | 0,05 |
Тест М.Lusher (1961) использован для оценки личностных особенностей пациентов, эмоционального состояния и неосознаваемых личностью мотивационно-эмоциональных установок, детерминирующих патнтерны поведения.
Частотный анализ и параметры моды сочетаний цветовых выборов позволили выделить и описать типичные поведенческие паттерны для обследованных групп. По результатам теста Люшера у 46% (р<0,05) пострадавших доминировала психологическая установка повышенной сопротивляемости неблагоприятным обстоятельствам; упорство в сончетании с повышенной чувствительностью к социальной оценке их состояния здоровья; стремление за счёт повышенного самоконтроля и самодисциплины компенсировать внутреннее напряжение, обусловленное тяжёлой травмой и фиксированным положением.
Подобная форма поведения способствует мобилизации функциональных резервов, и благоприятно отражается на реабилитанционных мероприятиях.
При назначении комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов Витавис состояние повышенной тревожности и эмоциональной лабильности наблюдалось реже, и к моменту выписки из клиники (на 19-21 день пребывания в стационаре) приближалось к показателям нормы - 13-15% (р<0,05). На 8,4% (р<0,05) уменьшились симптомы астении, улучшилось психическое состояние, динамика показателей самооценки здоровья; в 1,5 раза (р<0,05) возросли показатели психической адаптации. В основной группе по тесту "Психическая адаптация" отмечено увеличение в 1,3 раза числа здоровых лиц с показателями оптимальной адаптации, что в целом отражает улучшение психического состояния больных. О восстановлении психического статуса основной группы больных свидетельствуют также данные множественного корреляционного анализа.
Статистическая обработка всего массива данных с использованием факторного анализа методом главных компонент подтвердила эффективность лечебного действия препарата Витавис.
Оценка отдалённых результатов лечения. Обследование больных показало, что у подавляющего большинства прооперированных пациентов, дополнительно получавших Витавис, отсутствуют жалобы на качество лечения, отсутствует атрофия мышц, восстановилась функция травмированной конечности и амплитуда движений в смежных суставах, они свободно передвигаются. У них быстро нормализовались нарушенные биохимические, иммунологические и психо-эмоциональные нарушения, раньше началось формирование костной мозоли и полное сращивание перелома, заживление ран кожи и мягких тканей проходило без осложнений первичным натяжением.
Результаты факторного анализа всех показателей подтвердили лечебное действие Витавис. В частности, более значимое заживление перелома костей и ран мягких тканей, увеличение мышечной силы (тест динамометрии), уменьшение симптомов психо-эмоционального напряжения (дистресса). Восстановительный период у больных основной группы протекал без особенностей. С 3 дня после операции больные начинали передвигаться, и выписывались из стационара на 18-21-й день. Средний койко-день составил 19,5 дней.
Больные контрольной группы, в зависимости от температурной реакции и типовых раневых осложнений, выписывались на 18-45-й день после операции. Средний койко-день больных контрольной группы составил 34,6 дня.
ВЫВОДЫ
1. В контрольной группе больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, после проведения операции остеосинтеза и назначения стандартной схемы симптоматической терапии (обезболивающие средства, антибиотики), динамика восстановительного периода, консолидации переломов, заживления ран мягких тканей, количество послеоперационных осложнений и отдалённые результаты лечения, не отличались от прежних показателей.
2. Назначение курса терапии комплексом иммуномодуляторов и адаптогенов Витавис больным после операции остеосинтеза переломов трубчатых костей конечностей способствует существенному улучшению их функционального состояния, нормализует показатели гемодинамики, обмен веществ, мышечную силу, уменьшает симптомы астенизации и психо-эмоциональной дезадаптации, а при гипотрофии способствует восстановлению до показателей нормы массы тела и уровень физиологических резервов.
3. Курс лечения Витавис оптимизирует послеоперационный период, стимулирует репаративные процессы, ускоряет консолидацию переломов и заживление ран мягких тканей первичным натяжением без инфекционных осложнений; расширяет диапазон самообслуживания, оптимизирует субъективные ощущения и качество жизни больных.
4. Данные множественного корреляционного анализа основных физиологических и клинических показателей, а также психо-эмоционального состояния и личностных характеристик подтверждают выраженное оптимизирующее действие комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов "Витавис" на функциональное состояние организма больных с переломами костей конечностей.
5. Результаты проведенного исследования подтвердили основные положенния тактики превентивной и корригирующей адаптивнной фармакотерапии, направленной на максимальное снижение травматичеснких нарушений и хирургического дистресса, на восстановление нарушенных структур и функций.
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Коррекция репаративных процессов должна осуществляться совместно с оптимизацией показателей иммунитета и психо-эмоциональных нарушений у больных с переломами костей конечностей.
2. Оптимизация функциональных нарушений и адаптационных изменений у больных с переломами костей конечностей, особенно имеющих разной степени недостаточность массы тела, может быть осуществлена назначением курсового приема комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов Витавис.
3. Дополнительное назначение курса лечения препаратом Витавис больных с переломами бедренной и большеберцовой кости позволяет сократить сроки и повысить качество лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Антонов А.К., Антонов Ю.К., Гречко А.Т., Белоусов А.В., Попова Т.А., Цымбал М.В. Эндопротезирование костей при опухолях опорно-двигательного аппарата и реабилитация больных в раннем послеоперационном периоде // Паллиативная медицина и реабилитация. 2006. № 1. С. 36-39.
2. Антонов А.К., Антонов Ю.К., Гречко А.Т., Цымбал М.В., Белоусов А.В., Попова Т.А., Корытова Л.И. Металлополимерное эндопротезирование костей при опухолях опорно-двигательного аппарата. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2007. № 2. С. 37-39.
3. Цымбал М.В., Гречко А.Т., Антонов Ю.К. Использование биологически активных веществ и адаптогенов в хирургии повреждений и опухолей опорно-двигательного аппарата. // Вестник службы крови России. 2012. № 1. С.34-36.
4. Антонов А.К., Цымбал М.В., Гречко А.Т., Антонов Ю.К. Иммуномодуляторы-адаптогены, как сопроводительная терапия у онкологических больных в запущенных стадиях. // Вестник службы крови России. 2012. № 1. С.37-40.
- Антонов А.К., Бочарова О.А., Белоусов А.В., Цымбал М.В., Гречко А.Т. Применение адаптогенов в онкологии // Вестник службы крови России. 2011. № 2. С. 23-26.
6. Grechko A.T., Antonov U.K., Antonov A.K., Cimbal M.V., Belousov A.V., Korytova L.I. Fast-actyng adaptogenes // In: VIII World Congress International Society for Adaptive Medicine (ISAM). - Moscow, Russia, June 21-24, 2006. P. 182 (III-1.08).
7.Остапенко Л.А., Антонов А.К., Цымбал М.В., Гречко А.Т., Антонов Ю.К., Белоусов А.В. Фармакотерапия для ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Бизнес Мединцина. 2007. № 1. С. 26-27.
8. Антонов А. К., Гречко А. Т., Симонова А. В., Цымбал М.В., Белоусов А.В., Антонов Ю. К., Осипов А. В. Применение иммунотерапии в комплексном лечении онкологических больных в поздней стадии заболевания. // Вестник службы крови России. 2008. № 3. С. 29-32.
9. Гречко А.Т., Антонов А.К., Цымбал М.В. Клиническое применение быстродействующих адаптогенов в хирургической онконлогии // Матер, науч. конф. молодых учёных Росс. Ун-та дружбы народов. 2008. Том 3. С. 43.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине