Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ На правах рукописи
ГУЛЯЕВ ПАВЕЛ ВЛАДИМИРОВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ КИСЛОТОЗАВИСИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
14.01.28 - гастроэнтерология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.
Сеченова
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Лазебник Леонид Борисович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Максимов Валерий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Исаков Василий Андреевич доктор медицинских наук Касьяненко Валентина Ивановна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Защита состоится 16 сентября 2011 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д850.002.01 при Центральном научноисследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научноисследовательского института гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86).
Автореферат разослан л___ __________ 20 11 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Комиссаренко И.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы Актуальность исследования обусловлена прежде всего выбором группы часто и длительно болеющих больных (ЧДБ) как объекта исследования для совершенствования подходов к стандартизации лечения больных кислотозависимыми заболеваниями (КЗЗ) в условиях работы врача первичного звена. Для этого имеется несколько объективных предпосылок, так как до настоящего времени кислотозависимые заболевания (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронические гастриты, язвенная болезнь) лидируют в структуре заболеваний органов пищеварения, обуславливая поражение наиболее трудоспособной и социально активной части общества (Гриневич В.Б. и соавт., 2004;
Касьяненко В.И., 2004; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. и соавт., 2005;
Исаков В.А., 2008; Максимов В.А. и соавт.; 2009; Осадчук М.А. и соавт., 2009; Васильев Ю.В., 2010; Лазебник Л.Б. и соавт., 2010; Щербаков П.Л. и соавт., 2010; Янова О.Б. и соавт., 2011; Rollan et al., 2000; Bor S., Lasebnic L.B. et al., 2006).
Особую актуальность это представляет для часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр, лечение, профилактика и диспансеризация которых в амбулаторно-поликлинических условиях далека от оптимальной и современных требований управления качеством медицинской помощи (Барт Б.Я. и соавт., 1997; Селезнева Э.Я., 2003;
Черногорова В.М. и соавт., 2006; Галкин В.А., 2008; Лазебник Л.Б., 2009;
Самсыгина Г.А., 2009; Федосеева Н.Н. и соавт., 2009; Маев И.В. и соавт., 2011).
Стремительно нарастающая с каждым годом резистентность Helicobacter pylori к рекомендованным МК схемам эрадикационной терапии и резкое снижение их эффективности создали предпосылки к разработке и утверждению на российских съездах гастроэнтерологов Стандартов диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Нelicobacter pylori, получивших известность как Московские соглашения и определивших стратегическое направление по диагностике, лечению, диспансеризации больных КЗЗ (Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; 2004; 2005; 2010).
В 2010 году стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Нelicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) были утверждены Департаментом здравоохранения г. Москвы в виде методических рекомендаций (№37).
В то же время эффективность внедрения данного нормативного документа во многом зависит от реализации предлагаемых принципов на амбулаторном этапе, где больной наблюдается и лечится большую часть своей жизни. Вопросы эти далеки от разрешения, а у больных КЗЗ, ассоциированными с Нр, они практически не изучены.
Это заставляет активно изучать данную проблему и сформулировать цель и задачи следующим образом:
Цель исследования Оптимизация амбулаторно-профилактического лечения и совершенствование системы диспансеризации часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями (ХГ, ГЭРБ, ЯБ), ассоциированными с Нр, в соответствии со стандартами Московских соглашений на основе технологии ретроспективного, сравнительного, аналитического и клинического проспективного исследования.
Задачи исследования 1. Провести анализ зарегистрированной заболеваемости, распространенности кислотозависимых заболеваний (хронического гастрита, язвенной болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) и определить удельный вес часто и длительно болеющих больных.
2. Изучить уровень качества внебольничной медицинской помощи и оценить состояние диспансерной работы у часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori.
3. Дать комплексную клинико-социальную оценку состояния здоровья и образа жизни больных кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori.
4. Оценить результаты внедрения стандартов Московских соглашений в амбулаторную практику диагностики и лечения и систему диспансеризации часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями.
5. Проанализировать качество антихеликобактерной терапии у часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями в процессе внедрения стандартов Московских соглашений в амбулаторнополиклиническую практику.
6. Обосновать необходимость морфологического изучения слизистой оболочки желудка в процессе диспансеризации часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori.
7. Оценить влияние проведенных мероприятий на клинические показатели в ближайшем (1 год) и отдаленном (3 года) периодах, эффективность диспансеризации и удовлетворенность медицинской помощью больных кислотозависимыми заболеваниями.
8. Изучить динамику показателей качества жизни и провести клиникоэкономический анализ целесообразности оптимизации внебольничной медицинской помощи часто и длительно болеющим больным кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori.
Научная новизна Впервые на модели часто и длительно болеющих больных КЗЗ (ХГ, ЯБ, ГЭРБ), ассоциированными с Нр, клинико-экономически обоснована эффективность использования на этапе первичного звена здравоохранения стандартов Московских соглашений по диагностике и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Нelicobacter рylori, в рамках информационно-методологической модели оптимизации внебольничной медицинской помощи.
Впервые проведен анализ основных характеристик образа жизни и представлены данные, касающиеся медицинской активности больных.
Определено, что одним из барьеров к успешному лечению данных больных является их низкая ориентация на сохранение здоровья и приверженность к лечению.
Впервые установлена взаимосвязь частотности обострения и длительности течения заболевания с адаптационным состоянием слизистой оболочки желудка, что подтверждено патентом на изобретение Способ диагностики неспецифических адаптационных реакций организма (патент РФ № 2223038, зарегистрирован 10.02.2004 г.).
Впервые обоснована значимость морфологического доказательства результата антихеликобактерной терапии в процессе диспансеризации.
Впервые отмечено, что, помимо показаний, установленных существующими рекомендациями, тестированию на наличие Нр и, при положительном результате, антихеликобактерной терапии подлежат больные, нуждающиеся в диспансеризации по группе часто и длительно болеющих.
Практическая значимость Работа ориентирована на практическое звено здравоохранения.
Предложены конкретные меры совершенствования амбулаторнополиклинического лечения, профилактики и диспансеризации часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр (алгоритм взятия на диспансерный учет, введение информированного согласия на эрадикационную терапию, контроль ведения медицинской документации с возможным присвоением официального статуса обязанностям врача и пациента при взятии на диспансерный учет по группе часто и длительно болеющих больных).
Обоснована клинико-экономическая эффективность использования на догоспитальном этапе стандартов Московских соглашений.
Продемонстрирована значимость отделения профилактики и анамнестического скрининга для раннего выявления часто и длительно болеющих больных на первом этапе диспансеризации.
Показана значимость клинико-социальной и медицинской активности пациента для устранения барьеров к эффективному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.
Рекомендованы клинико-социальные и морфологические параметры в оценке эффективности диспансеризации часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр.
Разработан алгоритм диспансеризации часто и длительно болеющих больных с использованием стандартов Московских соглашений, что позволяет в определенной мере использовать полученные данные в реализации государственной программы дополнительной диспансеризации населения в рамках Национального проекта Здоровье.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в амбулаторнополиклинических учреждениях г. Москвы, санатории Нижне-Ивкино Кировской области. Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами на кафедре поликлинической терапии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, кафедре поликлинической терапии Кировской государственной медицинской академии.
ичный вклад автора Автором разработана регистрационная карта амбулаторного больного, отражающая протокол исследования, проведены отбор и осмотр обследуемых пациентов с КЗЗ. Разработан алгоритм взятия на диспансерный учет часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр.
Доля участия автора в работе с протоколами - 100%, сборе материалов диссертации, осмотре больных - 90%, анализе и обобщении материала - 100%.
Апробация работы Основные положения работы доложены и опубликованы в материалах следующих международных и отечественных конференций и съездов: научно-практической конференции Актуальные вопросы курортологии и реабилитации (Нижне-Ивкино-Киров, 1997); Пленуме научного общества гастроэнтерологов России, ХХIV научной сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 1997); III Российском научном форуме Санкт-Петербург-Гастро2001 (Санкт-Петербург, 2001); IV Российском научном форуме с международным участием Санкт-Петербург-Гастро-2002 (СанктПетербург, 2002); V Славяно-Балтийском научном форуме СанктПетербург-Гастро-2003 (Санкт-Петербург, 2003); VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006); VII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007); VIII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008); X Славяно- Балтийском научном форуме Санкт-Петербург-Гастро-2008 (СанктПетербург, 2008); IХ съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009); ХI Международном Славяно-Балтийском научном форуме Санкт-Петербург-Гастро-2009 (Санкт-Петербург, 2009); X Юбилейном съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010) (на конкурсе молодых ученых работа отмечена дипломом), ХI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2011).
Диссертация апробирована на совместном заседании Ученого совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии и кафедры поликлинической терапии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова февраля 2011 г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ (из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК РФ). Получены 2 патента на изобретения РФ (№ 2223038 от 10.02.2004 г.; № 2281013 от 10.08.2006 г.), свидетельство № 120068 на товарный знак и/или знак обслуживания Комитета РФ по патентам и товарным знакам от 13.09.1994 г.
Объем и структура диссертации Работа изложена на 322 страницах компьютерного текста (программа - Microsoft Word 2003, шрифт Times New Roman, размер шрифта - 14, интервал - полуторный), включает введение, обзор литературы, материал и методы, собственные результаты с их обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, представленный 6источниками, из них 381 отечественный и 248 зарубежных. Текст диссертации иллюстрирован 50 таблицами, 29 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Анализ лечебно-профилактической работы, проведенный в начале исследования, показал, что она нуждается в совершенствовании в связи с ростом зарегистрированной заболеваемости КЗЗ, высоким удельным весом лиц ЧДБ, несоблюдением врачами первичного звена стандартов диагностики и лечения (в том числе обследования больных на Нр) и диспансеризации по группе ЧДБ.
2. Основными барьерами в совершенствовании амбулаторнопрофилактического лечения больных кислотозависимыми заболеваниями (ХГ, ГЭРБ, ЯБ) на догоспитальном этапе являются снижение качества медицинской помощи, а также недостатки системы диспансеризации часто и длительно болеющих больных.
3. Стандарты Московских соглашений являются основой для создания стратегического направления по профилактике часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями в условиях первичного звена здравоохранения, реализуемой на уровне информационного, процессуального, результативного и диспансерного блока.
4. Оптимизация внебольничной медицинской помощи на основе Московских соглашений способствовала внедрению современных схем антихеликобактерной терапии в практику врача первичного звена здравоохранения.
5. Результаты работы позволяют считать обоснованным выделение группы ЧДБ диспансерного наблюдения больных КЗЗ, тестированию данных лиц на наличие Нр и, при положительном результате, проведению антихеликобактерной терапии, что способствует улучшению клиникосоциальных показателей, морфо-адаптационного состояния слизистой оболочки желудка не только в ближайшем, но и в отдаленном периоде наблюдения.
6. Программа оптимизации внебольничной медицинской помощи часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями является экономически целесообразной и наименее затратной в улучшении качества жизни пациентов и повышении удовлетворенностью медицинской помощью.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования Организация работы. Для решения поставленных задач исследование проведено в три этапа. На первом этапе путем ретроспективного анализа проведено динамическое десятилетнее наблюдение больных с кислотозависимыми заболеваниями (ХГ, ЯБДПК, ЯБЖ, ГЭРБ) по данным обращаемости больных в период 1998 - 2008 гг. На втором этапе проведено всестороннее и целенаправленное обследование показателей образа жизни у 448 больных КЗЗ, ассоциированными с Нр, часто и длительно болеющих, и проведена ретроспективная оценка уровня качества амбулаторно-поликлинической помощи. На третьем этапе путем клинического проспективного исследования проведена оценка эффективности проведенных мероприятий по оптимизации ВМП.
Общая характеристика обследованных лиц. В исследование методом свободной выборочной совокупности была взята группа больных КЗЗ (4человек), ассоциированными с Нр, часто и длительно болеющих, с достоверным диагнозом ХГ, ЯБДПК, ЯБЖ, ГЭРБ, то есть наиболее часто встречающаяся в поликлинической практике. Группа контроля состояла из 42 практически здоровых лиц, аналогичного пола и возраста (табл. 1).
На третьем этапе исследования все больные КЗЗ были распределены методом рандомизации на группы наблюдения (211 человек) и сравнения (237 человек). Среди пациентов группы наблюдения больных с хроническим гастритом было 63 человека (272,88%), язвенной болезнью желудка - 33 человека (142,25%), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 75 человек (323,03%), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью - 64 человека (302,32%). Среди пациентов группы сравнения больных с хроническим гастритом было 61 человек (293,12%), язвенной болезнью желудка - 33 человека (162,52%), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 53 человека (252,98%), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью - 66 человек (282,52%). Пациенты были сопоставлены по возрасту, полу и клинико-анамнестическим характеристикам.
Таблица Общая характеристика обследованных лиц № Диагноз Всего Пол, % Возраст, лет абс.
муж жен Больные КЗЗ, часто и длительно болеющие, ассоциированными с Нр 1 ЯБ ДПК 128 49 51 50,35,2 ЯБЖ 66 48 52 57,24,3 ГЭРБ 130 41 59 51,96,4 Хронический гастрит 124 50 50 57,55.Практически здоровые 5 42 22 20 49,77,Критерии включения больных в исследование. В основу критериев отнесения в группу ЧДБ были: частота обострений заболевания более 2 раз в течение года (Пальцев М.А., Денисов И.Н. и соавт., 1997) и увеличение ориентировочных сроков временной нетрудоспособности более чем на 30% от регламентированной (Рекомендации МЗ РФ и ФСС РФ от 18.08.2000 г).
Методология построения программы оптимизации внебольничной медицинской помощи включала в себя соблюдение рекомендаций по диагностике и лечению в соответствии со стандартами Московских соглашений (принятие Третьего Московского соглашения Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Нelicobacter pylori) и алгоритма диспансеризации по группе ЧДБ.
Группы препаратов, дозирование и продолжительность лечения в используемых линиях АХТ были проведены в соответствии с данными рекомендациями.
Диспансерное наблюдение состояло из трех этапов, каждый из которых имел свои конкретные цели и задачи. Группа наблюдения велась с использованием программы оптимизации внебольничной медицинской помощи. Группа сравнения - общепринятым методом. Алгоритм диспансеризации часто и длительно болеющих больных КЗЗ с использованием стандартов Московских соглашений представлен на рис. 1.
Рис. 1. Алгоритм диспансеризации часто и длительно болеющих больных КЗЗ с использованием стандартов Московских соглашений.
Методы обследования. На первом этапе (1998Ц2008 гг.) ретроспективно проведено изучение зарегистрированной заболеваемости больных КЗЗ, распространенности и удельного веса лиц ЧДБ по данным обращаемости и анализа имеющегося банка данных ЛПУ, в том числе отделения профилактики и компьютерной диагностики ЛПУ.
С целью клинического обследования разработана регистрационная карта амбулаторного больного, которая включала в себя оценку клинических симптомов конкретного заболевания, данные физикального осмотра, лабораторные методы, включающие идентификацию Нр, результаты инструментальных методов исследования, морфологического исследования слизистой оболочки желудка. Клинико-социальные исследования включали в себя оценку образа жизни пациента, результаты анализа уровня качества медицинской помощи, клинико-экономического анализа, оценки качества жизни пациента и эффективности диспансеризации.
Наличие инфекции Нр подтверждалось гистологически и методом иммуноферментного анализа (метод capture). Для серологической диагностики использовано определение суммарных антител к СanА белку Нр методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Гастробиоптаты из антрального отдела желудка оценивались в соответствии с визуально аналоговой шкалой Сиднейской системы (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А., 1998) с учетом модификаций Хьюстонской классификации ХГ (1996 г).
Оценка факторных характеристик образа жизни проводилась с помощью карты общей оценки состояния здоровья АСКОРС, рекомендованной к внедрению приказом МЗ СССР №10-11/33 от 24.02.г. Рассматривались показатели, характеризующие медико-биологические, социально-бытовые, профессиональные факторы, санитарногигиеническую активность, медицинскую информированность, уровень культуры и мотивационную установку на сотрудничество и сохранение здоровья. Для выявления наиболее информационно-значимых показателей использовался метод информационно-энтропийного анализа (Бандарин В.А., 1974). Рассчитывались показатели относительной энтропии и показатель избыточности информации. Эффективность диспансеризации оценивалась в соответствии с приказом МЗ СССР № 770 от 30.05.86 г.
Оценка уровня качества медицинской помощи проводилась с учетом использования индикаторов качества в соответствии с рекомендациями ассоциации медицинских обществ по качеству (АСМОК) (Баранов А.А., Денисов И.Н., Чучалин А.Г., 2006) и выражалась в баллах (Сабанов В.И. и соавт., 2006). Удовлетворенность качеством медицинской помощи проводилась по анкете (Серебренников В.А. и соавт., 2001).
Клинико-экономический анализ проводился в соответствии с требованиями ОСТ-91500.14.0001-2002 Клинико-экономические исследования. Общие положения. Проводился анализ стоимости болезни (cost of illness). Анализ затраты-эффективность (CEA-cost-effectivenes analysis). Анализ затраты-полезность (утилитарность) (CUA-cost-utility analysis).
Оценка качества жизни больных проводилась с использованием русской версии опросника SF-36 (МОS-SF-Item Short Health Survey) (Джулай Г.С.
и соавт., 2002; Новик А.А. и соавт., 2004). Данные обрабатывались с помощью специальной компьютерной программы for Windows ХР.
Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с расчетом достоверности различий.
Статистическая обработка проводилась методом вариационной статистики с определением критерия Стьюдента (уровень значимости р< 0,05). Анализ проводился на компьютере с помощью пакета статистических программ Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A.
Glantz (1999). При статистической обработке данных морфологического исследования был использован анализ малой выборки по Автандилову Г.Г. (1980).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Первый этап работы: динамическое десятилетнее наблюдение группы больных КЗЗ (ГЭРБ, ХГ, ЯБ) по обращениям в ЛПУ.
Проведенный анализ свидетельствует о том, что зарегистрированная заболеваемость, распространенность и удельный вес лиц, часто и длительно болеющих, сохраняется на высоком уровне и имеет тенденцию к росту. Отмечен рост зарегистрированной заболеваемости на 16,5%, распространенности - на 1,9%, удельного веса часто и длительно болеющих - на 8,5%. Среди них особо выделяется группа лиц, часто и длительно болеющих. Удельный вес категории часто и длительно болеющих больных КЗЗ колебался от 6,48% в 1999 году до 15% в 20году и по результатам динамического десятилетнего наблюдения в период 1998Ц2008 гг. вырос на 8,5% по отношению к первому году (рис. 2).
кол-во пациентов на 100.000 (%) 353025203207 3430 333460 3440 3390 3234353315101160 1110997 991 993 98885490 510 505 4440 470 4410 431999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20ЧДБ заболеваемость распространенность Рис. 2. Анализ динамики зарегистрированной заболеваемости КЗЗ (ХГ, ЯБ, ГЭРБ), распространенности и удельного веса лиц ЧДБ среди взрослого населения территориального участка по данным обращаемости в ЛПУ (100.000)(%).
Кроме того, проведенный анализ показал, что показатели заболеваемости по данным обращаемости к участковому врачу больных КЗЗ оказались в среднем на 6,3% меньше, чем при активном их выявлении через отделение профилактики. Одной из причин этого является то, что экономически активное население с целью поддержания определенного имиджа перед работодателем резко ограничило обращаемость за медицинской помощью (Гусейн-заде М.Г., 2007; Ерофеева С.Б., 2010). В результате оставшаяся вне поля зрения медицинских работников часть кислотозависимых заболеваний продолжает развиваться по своим законам, что в итоге приводит к хронизации и к дальнейшему росту лиц с частыми обострениями и осложненным течением заболевания. Это свидетельствует о наличии резерва для улучшения качества медицинской помощи и диктует необходимость внедрения активных методов выявления часто и длительно болеющих больных КЗЗ, в том числе через отделение профилактики и более детального анализа анамнестического скрининга.
Второй этап работы: характеристика различных аспектов образа жизни и качество амбулаторно-поликлинической медицинской помощи часто и длительно болеющим больным КЗЗ, ассоциированными с Н.рylori.
Приобретающая все большее значение оптимизация амбулаторнопрофилактического лечения больных КЗЗ должна относиться не только к внедрению стандартов диагностики и лечения, но и отношению пациента к своему здоровью, профилактике и укреплению здоровья (Карташов В.Т. и соавт., 2008; Лисицын Ю.П., 2008; Комаров Ю.М., 2009). В связи с этим одной из задач нашего исследования было проведение комплексной клинико-социальной оценки образа жизни у 448 часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр. Был проведен дифференцированный информационно-энтропийный анализ факторов социально-бытовой, профессиональной, медицинской активности, культурно-мотивационной установки пациента на формирование ЗОЖ.
Сравнительная характеристика информационных показателей, характеризующих различные факторы образа жизни больных КЗЗ, часто и длительно болеющих, в зависимости от частоты обострения заболевания представлена на рис. 3.
R,% * * * 1 2 3 4 5 Индекс частотности 0,25-0,5 Индекс частотности более 0,Рис. 3. Сравнительная характеристика образа жизни и медикосоциальных показателей больных КЗЗ, ассоциированными с Нр, в зависимости от частоты обострения заболевания.
Примечание: 1 - медико-биологические факторы; 2 - профессиональные факторы; 3 - социально-бытовые факторы; 4 - санитарно- гигиеническая активность; 5 - медицинская информированность; 6 - мотивация и приоритеты самореализации; (R,%) - избыточность информации; л* - достоверность между группами ( р<0,05).
Результаты оценки образа жизни часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр, свидетельствовали о том, что факторы медицинской активности и культурно-мотивационных параметров не уступали по своей информационной значимости социальнобытовым и профессиональным, причем эта тенденция имела однонаправленный характер с увеличением длительности и частоты обострения заболевания. Наиболее значимыми из рассматриваемых критериев были показатели, характеризующие санитарно-гигиеническую активность пациента и его самореализацию на формирование здорового образа жизни (ЗОЖ), которые имели достоверную тенденцию к уменьшению с увеличением индекса частотности обострения заболевания.
Под медицинской активностью понималась типичная для определенного периода деятельность людей по отношению к своему здоровью, здоровью других людей, к выполнению медицинских предписаний и назначений (Джулай Г.С., 2002; Петрова Н.Г. и соавт., 2004;
Сабанов В.И. и соавт., 2004; Лисицын Ю.П., 2009). Было выявлено, что при первых признаках обострения заболевания немедленно обращаются к врачу только 18% опрошенных, придерживаются позиции выжидания возможного улучшения в течение недели и более - 47%, соблюдают принципы здорового образа жизни (физическая активность, отдых, полноценный сон, полноценное питание, умение справляться со стрессом) - 43% пациентов, игнорируют их полностью - 18%, и частично - 39%.
Физической культурой занимаются 16% опрошенных.
Лечебная информированность (знание пациентом лекарственных препаратов, применяемых при заболевании, порядка их приема для профилактики обострения заболевания) отмечена только у 43%. Каждый третий пациент не имел достаточной информированности о пользе и безопасности современной АХТ. О желаемой частоте профилактического посещения врача хорошо информированы 57% опрошенных.
Большую информационную значимость имел фактор, характеризующий приоритетность жизненных ценностей. При этом на одном из первых мест стоял фактор материального благополучия (29%), на втором - благополучие семьи (22%) и на третьем - здоровье (21%).
Анализ удовлетворенности качеством медицинской помощи среди больных ЧДБ показал, что равную частоту оценки неудовлетворительно (31%) и затруднившихся ответить (30%) можно объяснить отсутствием знаний по данному вопросу среди пациентов. При этом каждый третий пациент не имел достаточной информированности о пользе диспансерного метода, отсутствовала готовность пациента соблюдать рекомендации врача (71,3%). Все это свидетельствует о возрастающей необходимости развития внимания к человеческому фактору в процессе оптимизации внебольничной медицинской помощи больным КЗЗ, так как в массовом сознании по-прежнему для часто и длительно болеющих больных КЗЗ показателями жизненного успеха являются уровень материального благосостояния, карьера и т.д., но отнюдь не здоровье (Панин В.А., 1996;
Петрова Н.Г. и соавт., 2004; Честикова Е.В., 2008).
Клинико-экспертный анализ качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. Учитывая то, что по данным литературы (Назаралиева З.К., 2005; Трошков Ю.И., 2005; Мезенцев М.Ю. и соавт., 2010), исследования по качеству поликлинической терапевтической помощи носят фрагментарный характер, основным мотивационным тезисом являлось выявление общих причин дефектности, а не субъективный анализ спорных случаев.
В качестве системообразующего блока для решения данной задачи использована модель поликлинического пути ведения пациента с КЗЗ.
Используемые индикаторы оценки качества медицинской помощи представлены на рис. 4.
баллы 2,1,1,1,1,1,0,0,СОД ОНДКМ ОНЛМ ОНПМ УКМП Рис. 4. Сравнительный анализ уровня качества медицинской помощи больным КЗЗ, ассоциированными с Нр.
Примечание: СОД - стандарт оформления диагноза; ОНДКМ - общий набор диагностических, консультативных мероприятий; ОНЛМ - общий набор лечебных мероприятий; ОНПМ - общий набор профилактических мероприятий; УКМП - интегральный показатель, характеризующий уровень качества медицинской помощи; При этом шкала оценки анализируется так: неудовлетворительно - 0 %, удовлетворительно - 50% - 1 балл, хорошо - 75% - 2 балла, отлично - 100% - 3 балла.
Результаты исследования свидетельствовали о том, что интегральные показатели уровня качества амбулаторно-поликлинической помощи по выполнению диагностических, лечебно-консультативных и профилактических мероприятий были снижены в 2,4 раза по сравнению с целевыми. Наиболее выраженное снижение уровня качества медицинской помощи было отмечено по показателю, отражающему объем проведенных диспансерно-профилактических мероприятий. Качество оказания лечебнодиагностической помощи было недостаточным: первичная диагностика хеликобактериоза была проведена в 31% случаев, контроль за эрадикацией хеликобактера осуществлялся лишь у 13%, у 36,1% использовались неэффективные антимикробные препараты, у 41,7% выявлены неадекватные дозировки назначенных лекарственных средств.
Причинами неполноценно проводимого лечения являлась несвоевременная (49%) и неправильная диагностика (23%), недостаточный контроль за лечебным процессом (41%). Установлено, что в 39% случаев назначение консультаций участковым врачом было несвоевременным, а в 37% случаев - необоснованным. Имели место дефекты ведения медицинских карт амбулаторного больного (61%), в том числе несоблюдение стандарта оформления диагноза (39%). Проведенные исследования показали, что формализованный подход к охвату диспансеризацией больных КЗЗ, ассоциированными с Нр, приводил к снижению ее качества и создавал иллюзию решения профилактического подхода в первичном звене здравоохранения. Данные литературы хотя и фрагментарно, но указывают на недостаточную работу врача первичного звена в этом направлении (Князюк Н.Ф., 2006; Маскова Т.С. и соавт., 2007;
Иванова Н.А., 2008).
Третий этап исследования: эффективность оптимизации амбулаторно-профилактического лечения больных КЗЗ с использованием стандартов Московских соглашений и совершенствования системы диспансеризации.
Анализ клинической картины заболевания в группе наблюдения показал, что большой перечень клинических симптомов, указывающих на наличие желудочно-кишечной диспепсии у обследуемых, свидетельствовал о выраженном поражении органов пищеварения до начала лечения.
Частота проявлений клинических симптомов у больных группы наблюдения в процессе проведения лечебно-профилактических мероприятий для диспансерной группы ЧДБ за трехлетний период исследования представлена в табл. 2.
Таблица Динамика клинической картины заболевания у больных группы наблюдения в процессе проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.
Годы Симптомы Исходно 1 2 n Pmp,% n Pmp,% n Pmp,% n Pmp,% Тяжесть и боли в 55 263,75 25 122,78** 8 41,67*** 6 2,91,43*** эпигастрии Изжога 36 173,21 23 112,67 13 62,03** 11 5,11,88** Отрыжка 49 233,60 27 132,87* 19 92,45** 15 7,32,22*** Горечь во 51 243,65 32 153,05 15 72,18*** 11 5,12,18*** рту Вздутие 49 233,60 23 112,67* 21 102,56* 11 5,12,18*** живота Тошнота 8 41,61 1 0,70,71 1 0,70,71 3 1,51,Дисфагия 38 183,28 15 72,56* 2 10,85*** 5 2,21,25*** Нарушение 8 41,67 44 213,48*** 15 72,18 14 6,61,стула Пальпаторная болезнен- 40 193,35 27 132,87 15 72,18* 11 5,12,18*** ность в эпигастрии Примечание: n - число больных; Pmp, % число больных в процентном отношении к общему количеству больных стандартная ошибка процента; л* - различия по сравнению с исходным уровнем достоверны (р<0,05) по критерию .В исходном состоянии констатировано в группе наблюдения наличие таких признаков, как тяжесть и боль в эпигастрии, которые были в 263,75% случаев, изжога в 173,21%, отрыжка 233,60, горечь во рту 243,65, вздутие живота 233,60, тошнота 41,61, дисфагия 183,28, нарушение стула 41,67. Пальпаторная болезненность в эпигастральной области 193,35, пальпаторная болезненность в правом подреберье 122,78. Таким образом, в исходном состоянии превалировали такие симптомы, как тяжесть и боль в эпигастрии, отрыжка, горечь во рту и вздутие живота. Позитивная динамика у больных КЗЗ отмечалась в течение всех 3 лет диспансерного наблюдения. Первыми купировались симптомы, связанные с гиперацидностью: боли, изжога, в то время как пальпаторная болезненность разрешалась медленнее.
Сравнительная характеристика частоты проявлений клинических симптомов у часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр, в группах наблюдения и сравнения в отдаленном периоде (3 года) представлена на рис. 5.
% *** *** *** *** * *** *** 1 2 3 4 5 6 7 8 9 группа наблюдения группа сравнения Рис. 5. Частота проявлений клинических симптомов у часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр, в группах наблюдения и сравнения в отдаленном периоде (3 года).
Примечание к рисунку: 1 - тяжесть и боли в эпигастрии, 2 - изжога, 3 - отрыжка, 4 - горечь во рту, 5 - метеоризм, 6 - тошнота, 7 - дисфагия, - нарушение стула, 9 - пальпаторная болезненность в эпигастрии, 10 - пальпаторная болезненность в правом подреберье, л* - достоверность различий между группами (р<0,05) по критерию 2.
Проведенная программа оптимизации внебольничной медицинской помощи способствовала тому, что в группе наблюдения клиническая картина заболевания носила более благоприятный характер, чем в группе сравнения: тяжесть и боли в эпигастрии составили в группе наблюдения 1%, в группе сравнения - 15%, изжога - 4% и 11%, отрыжка - 5% и 15%, горечь во рту - 2% и 22%, метеоризм - 1% и 23%, тошнота - 0,7% и 2%, дисфагия - 0,7% и 12%, нарушение стула - 5% и 9%, пальпаторная болезненность в эпигастрии - 0,7% и 15%, пальпаторная болезненность в правом подреберье - 0,7% и 7%, то есть в группе наблюдения клиническая динамика была более позитивной. Несмотря на то, что статистический анализ показал отсутствие достоверных различий в частоте жалоб по таким критериям, как изжога, тошнота, нарушение стула, частота данных симптомов была в два раза реже в группе наблюдения.
Динамика морфологических показателей проведена по результатам оценки активности воспалительного процесса и выраженности атрофии СОЖ у больных группы наблюдения через один и три года после лечения (рис. 6.).
2,94 2,92 2,баллы 2,2,** 1,1,*** 0,0,до лечения 1 год 3 года активность патологического процесса выраженность атрофии Рис. 6. Динамика активности воспалительного процесса и выраженности атрофии СОЖ у больных группы наблюдения в антральном отделе желудка через один и три года.
Практически в группе наблюдения отмечалась регрессия активного воспалительного процесса (нейтрофильной инфильтрации), которая уменьшалась уже к первому году наблюдения после проведенной эрадикационной терапии, что составило в исходном состоянии, то есть до проведенного лечения, 2,940,07 балла, через год - 1,620,09 (р<0,01).
Через три года выраженность воспалительного процесса составила 0,490,08 баллов (р<0,01). Активный гастрит выявлен в исходном состоянии в 100% случаев, через год - у 11% (23 человека), то есть положительная динамика отмечена в 89% случаев. Через три года - в 91%, то есть данная позитивная динамика сохранялась.
В то же время динамика выраженности атрофических изменений СОЖ носила неоднозначный характер. Так, в исходном состоянии, то есть до проведения эрадикационной терапии, частота атрофических изменений слизистой отмечена в 41% случаев в группе наблюдения и в 39% случаев в группе сравнения. Полученные результаты согласуются с данными других исследователей, показавших, что в 10-40% случаев при ХГ, ассоциированном с Нр, имеются очаги атрофических изменений (Пюрвеева К.В., 2006; Моисеева И.В. и соавт., 2007; Annibale B. еt al., 2002). Через год эти показатели составили 2,900,03 балла и через три года - 2,730,02 балла. Таким образом, позитивная динамика со стороны атрофических изменений СОЖ носила неустойчивый характер. По данным литературы, атрофические изменения слизистой отражают глубокие качественные изменения клеточного обновления слизистой с необратимыми нарушениями программы стволовых клеток (Бурдина Е.Г., 2007; Минушкин О.Н., 2009; Пасечников В.Д. и соавт., 2010). Полученные данные свидетельствовали о том, что атрофические изменения СОЖ не исчезают вместе с элиминацией возбудителя. В то же время некоторые авторы отмечают, что позитивная динамика может быть связана с тем, что активный воспалительный процесс имитирует так называемую неопределенную дисплазию слизистой, окончательное установление сущности которой возможно после ликвидации активного воспалительного процесса. Ввиду того, что Нр могут колонизировать измененный эпителий (Минушкин О.Н. и соавт., 2005; Пастухова Я.В., 2005; Моисеева И.В. и соавт., 2007), а следовательно, инициировать каскад с появлением свободных радикалов, можно констатировать, что эрадикационная терапия - это возможность предотвращения прогрессирования атрофических изменений слизистой желудка. Это соответствует результатам других работ, в которых группы больных также были смешанными и оценка проводилась через 5 лет (Бурдина Е.Г., 2007; Contnll M., 1998).
Анализ результатов АХТ в процессе внедрения стандартов Московских соглашений показал, что успешная эрадикация в группе наблюдения была достигнута у 195 человек (92,4%). Ремиссия в течение года в постэрадикационном периоде была у 182 человек группы наблюдения (93,3%) (табл. 3).
Таблица Результаты антихеликобактерной терапии в группах наблюдения и сравнения Кол- Результаты Количество больных в стадии во антихеликобактерной терапии ремиссии обострения боль- Эрадикация n % n % n % ных Нр Группа наблюдения 211 Есть 195 92,41,61 182 93,31,79 13 6,71,Нет 16 7,61,61 4 2510,83 12 7510,Группа сравнения 237 Есть 163 68,53,02*** 132 80,93,08*** 31 19,13,08*** Нет 74 31,53,02*** 6 83,15 68 923,Примечание: % - число больных в процентном отношении к общему количеству больных, стандартная ошибка процента;* - достоверность различий между группами по критерию .При анализе результатов эрадикации Нр у больных КЗЗ следует учитывать, что эффективность АХТ зависит от соблюдения сроков лечения. В настоящее время во многих отечественных и международных рандомизированных исследованиях идет направленность к увеличению сроков АХТ до 10-14 дней, но продолжительность ее не должна быть менее 7 дней (Лазебник Л.Б. и соавт., 2010; Dore M.P., Graham D.Y., 2002).
Сроки амбулаторно-поликлинической АХТ в группах наблюдения и сравнения представлены на рис. 7.
% 77,46,36,15,13,4,3,1, 5 дней 7 дней 10дней 14 дней группа наблюдения группа сравнения Рис. 7. Продолжительность амбулаторно-поликлинической антихеликобактерной терапии по данным анкетирования в группах наблюдения и сравнения.
Как видно из представленного рисунка, сроки эрадикационной терапии больных КЗЗ в реальной практике работы врача первичного звена свидетельствуют о том, что больные группы наблюдения прошли терапию в течение 10-14 дней. В то же время в группе сравнения в среднем эти сроки составили 6,3 дня. (рис. 8).
% 100,80,*** *** 60,40,20,0,1 год 2 год 3 год группа наблюдения группа сравнения Рис. 8. Процент больных КЗЗ с безрецидивным течением заболевания в группах наблюдения и сравнения.
Примечание: л*** - достоверность между группами.
Тяжелых побочных реакций на медикаментозную терапию, потребовавших отмены препарата, зафиксировано не было. В конечном итоге готовность к соблюдению рекомендаций врача в группах наблюдения и сравнения составила 93,3% и 16,8% соответственно, что способствовало тому, что процент больных КЗЗ с безрецидивным течением заболевания в группе наблюдения был выше.
Полученные данные позволяют по-новому подойти к определению продолжительности АХТ. Более активная эрадикационная терапия, включающая 10-14-дневные курсы, повторные курсы при отсутствии эрадикации, должны проводиться пациентам при выявлении определенных признаков, а именно критериев группы ЧДБ. Следует отметить, что другие авторы, разделяя показания для АХТ на абсолютные и относительные, также предлагают использовать в качестве признаков для отбора больных выраженность симптоматики (Козлова И.В., 2005; Герман С.В., 2008;
Волков В.С. и соавт., 2010).
Анализ эффективности проведенных мероприятий показал, что разработка и внедрение алгоритма диспансеризации больных по группе ЧДБ способствовало более высокому уровню качества медицинской помощи в процессе диспансеризации. Так, обеспечение показателя медицинской помощи на уровне 75-100%, то есть отличного и хорошего качества, отмечалось в группе наблюдения в 98% случаев, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 49% Соблюдение протокола ведения пациента при взятии на диспансерный учет у больных группы наблюдения было в два раза выше, чем в группе сравнения по критерию лулучшение и стабилизация состояния: в группе наблюдения составило 912,56%, а в группе сравнения - 377,94%. Удовлетворенность медицинской помощью у больных группы наблюдения отмечена у 91%, в то время как в группе сравнения - у 51%. Положительные результаты обучения по формированию ЗОЖ система самоконтроля в группе наблюдения были более чем в два раза выше (942,10 и 387,87; р<0,001) (табл. 4).
Таблица Клинико-статистические показатели, демонстрирующие результаты внедрения мероприятий по оптимизации внебольничной медицинской помощи и этапной диспансеризации больных КЗЗ группы ЧДБ № Группы Р 1 (211) 2 (237) n Pmp, % n Pmp, % Обеспечение уровня качества медицинской помощи на уровне (75100%) 1 207 980,96 116 493,25 <0,0Соблюдение поликлинического протокола ведения больного КЗЗ, по диспансерной группе ЧДБ, при взятии на диспансеризацию 2 196 931,76 97 413,19 <0,0Обеспечение информационного компонента оптимизации ВМП 3 209 990,68 90 383,15 <0,0Положительные результаты обучения по формированию ЗОЖ 4 150 832,59 28 122,11 <0,0Качество диспансеризации по критерию улучшения и стабилизации 5 205 971,17 88 373,14 <0,0Удовлетворенность пациента качеством медицинской помощи 6 175 911 4,17 50 512,65 <0,0Примечание: n - число больных; P mp; % - число больных в процентном отношении к общему количеству больных; стандартная ошибка процента; p1-2 - достоверность по критерию .. Это свидетельствовало о повышении санитарно-гигиенической активности и медицинской грамотности пациентов группы наблюдения, так как в настоящее время именно пациент решает, что симптомы заболевания, которые он у себя обнаружил, приняли слишком серьезный характер и пора обращаться к врачу. Длительность временной нетрудоспособности в расчете на одного пациента в группе наблюдения составила 2,342,3 дня, в то время как в группе сравнения - 7,413,9 дня.
Анализ качества жизни и клинико-экономических показателей был проведен с учетом позиций, основанных на доказательствах, где качество жизни рассматривается как один из главных критериев эффективности лечения (Новик А.А. и соавт., 2004; Гусейн-заде М.Г., 2007; Glise H. et al., 1996). Результаты исследования показали, что через год диспансеризации в группе часто и длительно болеющих больных КЗЗ отмечалась позитивная динамика, которая характеризовалась тем, что показатель физического функционирования увеличился с 39,343,36 до 55,43,42. Показатель ролевого физического функционирования увеличился с 41,53,39 до 57,1 3,37, то есть на 16 баллов. Показатель выраженности боли - с 433,41 до 62,43,39, то есть на 19 баллов.
Увеличение данного показателя свидетельствовало о том, что количество больных с болевым синдромом значительно снизилось. Показатель, характеризующий общее здоровье (GH), увеличился с 42,53,40 до 59,23,39, то есть на 17 баллов. Показатель жизнеобеспечения (VT) увеличился с 41,33,39 до 57,43,41. Показатель социального функционирования (SF) увеличился с 54,23,43 до 69,13,44. Показатель ролевого эмоционального функционирования (RE) увеличился с 46,3 3,до 57,23,44. Показатель психического здоровья (MН) увеличился с 46,03,43 до 63,33,43. Таким образом, через год диспансеризации у пациентов группы наблюдения отмечалась положительная динамика по всем контролируемым показателям. Сравнительный анализ показателей качества жизни больных КЗЗ, группы наблюдения и сравнения, через три года наблюдения, представлен на рис. 9.
1PF RP BP GH VT SF RE MH группа наблюдения группа сравнения Рис. 9. Сравнительный анализ показателей качества жизни больных КЗЗ, группы наблюдения и сравнения, через три года наблюдения.
77,62,58,56,49,48,41,40,38,40,37,37,32,29,Примечание: PF - физическое функционирование; RF - ролевое физическое функционирование; BP - боль; GH - общее здоровье; VT - жизнеспособность; SF - социальное функционирование; RE - ролевое эмоциональное функционирование; MН - психическое здоровье.
Результаты анализа показателей качества жизни в группах наблюдения и сравнения, проведенные через три года, показали, что они находятся в прямой зависимости от избранной методики ведения больного в амбулаторно-поликлинических условиях. Так, клинически значимые различия (более 20 баллов) между группами наблюдения и сравнения были отмечены по шкалам: физического и ролевого функционирования, общего здоровья, боли и психического функционирования, что оказывало положительное воздействие на социальную активность пациента.
Клинико-экономический анализ. При оценке коэффициента затраты- эффективность были выбраны промежуточные и конечные точки. К промежуточным точкам отнесены эффективность эрадикации Нр, к заключительным - частота ремиссии через 1 и 3 года. Показатели анализа по критериям затраты-эффективность представлены на рис. 10.
руб % 175200150761005968 70625950эрадикация Нр Ремиссия 1 год Ремиссия 3 года Конечные точки Группа наблюдения Группа сравнения Рис. 10. Величина коэффициента затраты-эффективность в группах наблюдения и сравнения по промежуточным точкам (эрадикация Нр) и конечным точкам (ремиссия заболевания).
Было выявлено, что по всем 3 критериям эффективности наименьший коэффициент затраты-эффективность выявлялся у больных группы наблюдения. При этом экономическая целесообразность оптимизации ВМП и системы диспансеризации часто и длительно болеющих больных КЗЗ подтверждалась не только в ближайшем (один год), но и в отдаленном (3 года) периоде. Таким образом, анализ показал, что проведенные мероприятия по оптимизации ВМП и системы диспансеризации являются экономически обоснованными.
Резюмируя основные результаты исследования, необходимо подчеркнуть, что проведенная работа показала, что проблема стандартизации амбулаторно-профилактического лечения, диспансеризации часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр, актуальна и значима на современном этапе модернизации первичного звена здравоохранения. Важное место здесь отводится стандартам Московских соглашений. Уже сам процесс их разработки с участием представителей ведущих гастроэнтерологических школ России является стимулом к повышению КМП, их постоянному обновлению и совершенствованию. В результате исследования нами показана клинико-экономическая обоснованность использования стандартов Московских соглашений в условиях первичного звена здравоохранения, определивших стратегическое направление по диагностике, лечению, диспансеризации часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр.
Кроме того, полученные данные позволяют по-новому подойти к определению показаний к проведению и продолжительности АХТ.
Обосновано, что больным группы ЧДБ должна проводиться более активная эрадикационная терапия, в соответствии со стандартами Московских соглашений включающая 10-14- дневные курсы, повторные курсы при отсутствии эрадикации. Эти мероприятия должны проводиться пациентам при выявлении определенных признаков, а именно критериев группы ЧДБ.
Основанием для этой рекомендации являются результаты проведенной работы: в группе ЧДБ отмечается высокая степень обсемененности слизистой Нр, выраженное воспаление слизистой желудка, которое после успешной эрадикации практически исчезает. Выявлена однонаправленная тенденция зависимости этих показателей от частоты обострений заболевания. Таким образом, можно дополнительно к существующим российским и международным рекомендациям предложить критерии ЧДБ в качестве признаков для отбора больных для диагностики и дальнейшей (1014 дней) АХТ в соответствии со стандартами Московских соглашений.
Однако следует подчеркнуть, что полный охват АХТ может создавать иллюзию решения проблемы оптимизации ВМП на основе стандартизации. В то же время, как показали результаты работы, стандартизация - это лишь элемент системы повышения качества амбулаторно-поликлинического лечения. Показано, что эффективность внедрения стандартов во многом зависит от реализации предлагаемых принципов на амбулаторно-поликлиническом этапе, где больной лечится в условиях конкретного образа жизни. Одной из основных позиций является ориентация на непрерывное повышение качества диспансеризации данных больных по разработанному нами алгоритму, повышение мотивации к здоровьеЦсберегающему поведению и удовлетворенности пациента КМП.
ВЫВОДЫ 1. Динамическое десятилетнее наблюдение больных с кислотозависимыми заболеваниями по обращениям в территориальное амбулаторнополиклиническое ЛПУ в период с 1998 до 2008 гг. демонстрирует увеличение зарегистрированной заболеваемости на 16,5%, распространенности - на 1,9%, удельного веса часто и длительно болеющих - на 8,5%.
2. Качество оказания лечебно-диагностической помощи было недостаточным: первичная диагностика хеликобактериоза проводилась у 31% больных, контроль за эрадикацией хеликобактера осуществлялся лишь у 13%, у 36,1% использовались неэффективные антимикробные препараты, у 41,7% выявлены неадекватные дозировки назначенных лекарственных средств. Интегрированный показатель уровня качества медицинской помощи (по Сабанову В.И., Иваненко В.В., 2006) был снижен в 2,2 раза.
3. Результаты оценки образа жизни часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр, свидетельствовали о том, что факторы медицинской активности и культурно-мотивационных параметров не уступали по своей информационной значимости социально-бытовым и профессиональным, причем эта тенденция имела однонаправленный характер с увеличением длительности и частоты обострения заболевания.
Приоритеты пациентов на сохранение здоровья были низкими (21%), при этом каждый третий пациент не имел достаточной информированности о пользе диспансерного метода, отсутствовала готовность пациента соблюдать рекомендации врача (71,3%).
4. Интеграция стандартов Московских соглашений в амбулаторную практику диагностики и лечения часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр, способствовала повышению эффективности диспансеризации по критерию улучшения и стабилизации состояния (97% и 37%), обеспечения уровня качества медицинской помощи (98% и 49%), соблюдения поликлинического протокола ведения больного по диспансерной группе ЧДБ (93% и 41%), соблюдения обязанностей пациента при взятии на диспансерный учет (99% и 38%), достижения положительных результатов по ФЗОЖ (83% и 12%) соответственно в группе наблюдения и сравнения.
5. Установлено, что оптимизации подходов по внедрению стандартов Московских соглашений в амбулаторно-поликлиническую практику способствует разработанный алгоритм взятия на диспансерный учет по группе ЧДБ, состоящий из трех этапов, каждый из которых имеет свои конкретные цели и задачи. Выделение данных этапов диспансерного наблюдения позволяет индивидуализировать характер течения заболевания, повысить ее эффективность лечения.
6. Проведенный анализ качества лечения часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр, после проведенных мероприятий позволил выявить позитивные тенденции, которые характеризовались полным охватом активной АХТ в соответствии со стандартами Московских соглашений в группе наблюдения: готовностью к соблюдению рекомендаций врача по соблюдению продолжительности АХТ в 93,3%, повышению эффективности эрадикационной терапии - 92,5%.
7. Отмечено, что успешная АХТ у часто и длительно болеющих больных КЗЗ сопровождалась регрессией активного воспалительного процесса в СОЖ и предупреждала прогрессирование атрофических изменений слизистой. Наиболее позитивная тенденция была отмечена со стороны активности воспалительного процесса (нейтрофильной инфильтрации), которая до проведенного лечения составила 2,94, через год - 1,62 и через три года - 0,49 баллов.
8. Обосновано, что, помимо показаний, установленных существующими рекомендациями, тестированию на наличие Нр должны подлежать больные по группе ЧДБ, которым при положительном результате необходимо проведение активной антихеликобактерной терапии, что необходимо регистрировать в официальных документах по оценке эффективности диспансеризации.
9. Позитивная динамика течения заболевания у часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями в процессе использования стандартов Московских соглашений и совершенствования системы диспансеризации отмечалась как при ближайшем (1 год), так и в отдаленном периоде (3 года), что характеризовалось в группах наблюдения и сравнения длительностью ремиссии через год в 92,4% и 78,5% случаев, а через три года - 87,7% и 39,7% соответственно.
10. Показатели качества жизни в группе наблюдения характеризовались выраженными различиями с группой сравнения (более 20 баллов) по шкалам: физического и ролевого функционирования, общего здоровья, боли и психического функционирования, что оказывало положительное воздействие на социальную активность пациента. При этом процент удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи составил 91% и 51% в группах наблюдения и сравнения соответственно.
11. Экономическая целесообразность проведенной оптимизации ВМП подтверждается меньшими затратами в группе наблюдения через 1 год (на 1032 руб.) и через три года (на 11231 руб.). На полученные средства можно дополнительно провести оздоровление двух часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр. Проводимые мероприятия оказались экономически эффективными.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выявлении часто и длительно болеющего больного КЗЗ для дальнейшего квалифицированного лечения и наблюдения рекомендовано:
ечебную тактику и диспансеризацию часто и длительно болеющих больных КЗЗ проводить в соответствии со стандартами Московских соглашений и разработанным алгоритмом диспансеризации больных КЗЗ, ассоциированными с Нр, по группе ЧДБ, состоящим из нескольких этапов, каждый из которых имеет свои цели и задачи.
Первый этап должен включать в себя активный отбор лиц, подлежащих диспансеризации с использованием отделения профилактики и кабинета доврачебного осмотра, подведение итогов осмотра, выделение лиц, подлежащих диспансеризации по группе ЧДБ, составление плана лечебнооздоровительных мероприятий в соответствии со стандартами Московских соглашений. Обязательным условием является согласие пациента на лечение для достижения выздоровления. На этом же этапе определяются обязанности врача и пациента.
Второй этап должен включать лечение и динамическое наблюдение за больными, проведение диагностических обследований, проведения лечения до выздоровления или стабилизации нарушенных функций на наиболее оптимально возможном уровне, ведущих к снижению временной нетрудоспособности как в случаях, так и в календарных днях. Помимо показаний, установленных существующими рекомендациями, тестированию на наличие Нр должны подлежать все больные группы ЧДБ, что необходимо регистрировать в МКАБ. Больные КЗЗ, ассоциированными с Нр, часто и длительно болеющие, нуждаются в активной эрадикационной терапии (10-14 дневные курсы), с обязательным контролем эрадикации и проведением дальнейших курсов при неэффективности.
Третий этап должен включать оценку качества и эффективности диспансерного наблюдения ЧДБ, снятие с учета по выздоровлении или стабилизации патологического процесса и составление отчета по его итогам за отчетный год в соответствии с принятой формой. На данном этапе участковый врач оформляет эпикриз в МКАБ, где отражает выполнение плана лечебно-оздоровительных мероприятий, их эффективность (улучшение, ухудшение, без изменений) и решение о продолжении диспансерного наблюдения, либо снятие с учета в зависимости от его результатов. В случае продолжения диспансерного наблюдения по каждому больному вновь разрабатывается план лечебнооздоровительных мероприятий на следующий год. Наименьшая продолжительность диспансерного учета больных по группе ЧДБ - календарный год в случае успешно проведенной эрадикационной терапии.
2. Учитывая то, что качество жизни рассматривается как один из главных критериев эффективности лечения, рекомендуется его использовать при верификации эффективности диспансеризации.
3. Современный клинико-экономический подход к выбору оптимальной программы диспансеризации рекомендуется проводить на данных анализа затраты-эффективность, ориентируясь на промежуточные и конечные точки эффективности (частота эрадикации Нр и количество ремиссий и обострений заболевания в течение года).
4. Показатели оптимизации амбулаторно-поликлинического лечения и системы диспансеризации больных КЗЗ должны включать ряд показателей в соответствии с современной моделью управления КМП и внедрением стандартов Московских соглашений: доступность, своевременность, достаточность, безопасность, обоснованность, комплексность, непрерывность, клинико-экономическую эффективность, удовлетворенность пациента КМП.
5. Опыт проведенной работы может служить определенным базисом в дальнейшей реализации государственной программы дополнительной диспансеризации населения в рамках Национального проекта Здоровье.
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Гуляев П.В., Шубина Е.Н., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Малышева А.А. и др. Значение суточного мониторирования рН пищевода для подтверждения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Мат. ХХV ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, посвященной 5-летию научной, врачебной и общественной деятельности академика РАМН, профессора А.С. Логинова // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1997. - № 4. - С. 79.
2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Солуянова И.П., Гуляев П.В. и др. Тридцатилетний опыт повышения эффективности медикаментозной терапии и профилактики обострений и осложнений язвенной болезни // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1998. - № 4. - С. 104-105.
3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Прянишникова А.С., Агафонова Н.А., Яковенко А.В., Гуляев П.В. и др. Место препарата Но-шпа форте в ведении больных с абдоминальным болевым синдромом // Практикующий врач.
Гастроэнтерология. - 1999. - № 16 (3). Выпуск 3. - С. 39-40.
4. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Солуянова И.П., Гуляев П.В. и др. Этапы совершенствования медикаментозной терапии в условиях поликлиники // Антибиотики и химиотерапия. - 2000. - Т. 45, № 6. - С. 33-39.
5. Гуляев П.В., Яковенко А.В. и др. Морфология и морфометрия слизистой гастродуоденальной зоны и ее взаимосвязь с исходом эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Cб. VIII-го Российского национального конгресса Человек и лекарство.: Тез. докл. 2-6 апреля 2001 г. - М., 2001.
- С. 453-454.
6. Гуляев П.В., Лянцевич С.Ф. Характеристика лимфокинов, ферритина, тиолдисульфидной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и подходы к их коррекции в курортных и внекурортных условиях // Материалы 3-го Российского научного форума Санкт-Петербург- Гастро-2001. Гастробюллетень. - 2001. - № 2-3. - С.
30.
7. Ивашкин В.Т., Григорьев П.Я., Васильев Ю.В., Бондаренко О.Ю., Яковенко Э.П., Гуляев П.В. и др. Сумамед в лечении инфекции Helicobacter pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и др.
// Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. - 2001. - № 2. - С. 3-8.
8. Гуляев П.В., Яковенко Э.П. и др. Взаимосвязь клиникоэндоскопических, патоморфологических и морфометрических показателей с исходами антигеликобактерной эрадикационной терапии и их роль в оценке адаптивных свойств слизистой оболочки у больных язвенной болезнью // Материалы (тезисы докладов) 4- го Российского научного форума с международным участием Санкт-Петербург-Гастро-2002.
Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2002. - № 2-3. - С. 47.
9. Гуляев П.В., Яковенко Э.П. и др. Адаптационное состояние слизистой оболочки желудка и исходы терапии больных язвенной болезнью // Сб. IХ - го Российского национального конгресса Человек и лекарство. М., 10 - 13 апреля 2002. - С. 150.
10. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Солуянова И.П., Абдулжаппарова М.А., Таланова Е.В., Усанкова И.Н., Гуляев П.В. и др. Современные методы терапии язвенной болезни, их эффективность и стоимость // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 3.
- С. 21-25.
11. Гуляев П.В., Григорьев П.Я., Зайцева Н.А., Магомедов М.А. и др.
Фармакотерапевтический менеджмент при использовании внестационарной программы диагностики, лечения и реабилитации больных язвенной болезнью и ишемической болезни // Х-й Российский национальный конгресс Человек и лекарство: Тезисы докладов 7-апреля 2003. - М., 2003. - С. 160.
12. Гуляев П.В., Самусенко О.О. Роль мотивации пациента к соблюдению назначений врача в ходе терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в амбулаторно-поликлинических условиях // Вестник Российского государственного медицинского университета: Материалы конференции, посвященной 40-летию медико-биологического факультета РГМУ. - М., 5.12.2003 г. - № 3 (34) - 2004. - С. 26.
13. Помаскина Т.В., Гуляев П.В., Мартусевич А.К. и др. Эффективность сульфатной кальциевой минеральной воды при нарушении моторноэвакуаторной функции желудка и желчного пузыря // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2004. - № 6. - С. 20-22.
14. Гуляев П.В. Морфометрия слизистой желудка у больных язвенной болезнью (диагностическая значимость). Материалы научной сессии Кировского областного отделения Российской академии естественных наук. 30-31 марта 2004. - Киров, 2004. - С. 52-54.
15. Мартусевич А.К., Гуляев П.В., Кошкин А.Н. и др. Современное состояние представлений о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
проблемы и перспективы // Вятский медицинский вестник. - 2004. - № 1.
- С. 39- 47.
16. Гуляев П.В., Лянцевич С.Ф. и др. Оптимизация внебольничной медицинской помощи больным кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Нр-инфекцией и вегетативной дисфункцией // ХII-й Российский национальный конгресс Человек и лекарство. Тезисы докладов, 18-22 апреля 2005. - М. - С. 358-359.
17. Гуляев П.В., Зайцева Н.А. Взаимосвязь адапто-витальных характеристик и результатов антигеликобактерной терапии больных кислотозависимыми заболеваниями в амбулаторно-поликлинических учреждениях//Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях. Мат. ежегодн. конф. ДиаМа. Тула, 27-сентября 2005 г. - Екатеринбург. Изд. АМБ, 2005. - С. 221-224.
18. Самусенко О.О., Гуляев П.В. Методы повышения комплаенса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в амбулаторнополиклинических условиях // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2005. - № 3 (42), М. - 2005. - С. 42.
19. Гуляев П.В., Мальчикова С.В. и др. Стресс-индуцированные кислотозависимые заболевания при метаболическом синдроме. Выбор тактики реабилитации // VI-я Российская научная конференция Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. 11-13 мая 2005.
- М., С. 99-100.
20. Гуляев П.В., Лянцевич С.Ф. Психологический статус, образ жизни и качество оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным язвенной болезнью // Тез. V-го съезда научного общества гастроэнтерологов России и 32-й сессии ЦНИИГ. М., 3-6 февраля 2005 г. - М.: Анахарсис. - 2005. - С. 70-71.
21. Гуляев П.В., Помаскина Т.В. и др. К механизму действия питьевых минеральных вод на моторику желудка у больных кислотозависимыми заболеваниями // VI-й Съезд Научного общества гастроэнтерологов России. 1-3 февраля 2006 г. - М., Тезисы. - С. 32.
22. Гуляев П.В. Влияние системы организационных мероприятий на качество внебольничной медицинской помощи больным кислотозависимыми заболеваниями // VI-й Съезд Научного общества гастроэнтерологов России. 1-3 февраля 2006 г. - М., Тезисы. - С. 264-265.
23. Лазебник Л.Б., Гуляев П.В. Анализ факторов, влияющих на внедрение стандартов 3-го Московского соглашения по диагностике и терапии кислотозависимых заболеваний в диагностическом центре и амбулаторнополиклинических учреждениях // VI-й Съезд Научного общества гастроэнтерологов России. 1-3 февраля 2006 г. - М., Тезисы. - С. 268.
24. Гуляев П.В., Циркин В.И. и др. Ингибиторы протонного насоса и питьевые минеральные воды влияют на холинореактивность гладких мышц желудка у больных кислотозависимыми заболеваниями // ХIII-й Российский национальный конгресс Человек и лекарство. Сб.
материалов конгресса. 3-7 апреля 2006 г. - М., С. 516- 517.
25. Гуляев П.В. и др. Оптимизация организации внебольничной медицинской помощи больным кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori // Гастроэнтерология Санкт- Петербурга № 1-2. - 2006. - С. 40.
26. Гуляев П.В., Мухачев В.В. и др. Амбулаторная тактика ведения больных гастроэнтерологического профиля в поликлинике.
Поликлиническая терапия (практические занятия в поликлинике).
Учебное пособие для студентов мед. вузов. - Киров. - 2006. - 173 с.
27. Гуляев П.В., Эльянов М.М. и др. Опыт работы отделения профилактики и компьютерной диагностики кислотозависимых заболеваний (1990-2006 гг.) // VII-й Съезд Научного общества гастроэнтерологов России, посвященный 40-летию Всесоюзного научноисследовательского института гастроэнтерологии- ЦНИИГ.: Тезисы. - 2023 марта 2007. - М. - С. 439- 440.
28. Гуляев П.В., Циркин В.И. и др. Состояние эндогенных модуляторов и тиолдисульфидной системы у больных кислотозависимыми заболеваниями с проявлением метаболического синдрома // VII-й Съезд Научного общества гастроэнтерологов России.: Тезисы. - 20-23 марта 2007. - С. 383.
29. Гуляев П.В., Помаскина Т.В., Циркин В.И. и др. К механизму действия сульфатно-кальциевой минеральной воды Нижне-Ивкинская 2К в комплексной терапии кислотозависимых заболеваний пищеварительного тракта // Терапевтический архив. - 2008. - Т. 80, № 1. - С. 23- 28.
30. Гуляев П.В. Диспансеризация и качество жизни часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. № 3. - 2009 (Мат. 11-го Международного Славяно-Балтийского научного форума СанктПетербург-Гастро-2009. - СПб. - 2009. - С. 51.
31. Гуляев П.В. Автоматизированные многопрофильные медицинские осмотры: внедрение сестринских технологий отделений профилактики на первом этапе диспансеризации профилактики кислотозависимых заболеваний // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). Приложение (ч.1). - С. 214-215.
32. Гуляев П.В. Характеристика кислотозависимых заболеваний среди молодежи по данным обращаемости и скрининга // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). - Приложение (ч.1). - С. 343.
33. Гуляев П.В. Адаптационные механизмы слизистой оболочки желудка и факторы, определяющие исходы терапии кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori на догоспитальном этапе // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - № 4. - С. 30-34.
34. Гуляев П.В. Причины низкой эффективности лечения кислотозависимых заболеваний на догоспитальном этапе // Материалы конференции Актуальные проблемы современной кардиологии и терапии. - 29-30 октября 2009 г. - Киров. - 2009. - С. 86-87.
35. Гуляев П.В., Шихова Е.В., Васенин А.В. Оценка консультативно- диагностической, лечебной и профилактической помощи часто и длительно болеющим больным с позиции эксперта и участкового врача- терапевта // Четвертый национальный конгресс терапевтов (ХХ-й съезд российских терапевтов). Сборник материалов. М., 2-4 декабря 2009 г. - С.
72.
36. Гуляев П.В. Оптимизация системы диспансеризации группы больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения // Терапевтический архив.- 2009. - Т. 81, № 1. - С. 36-40.
37. Гуляев П.В. Анализ фармакотерапии часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями // Мат. 1Х-го съезда научного общества гастроэнтерологов России. 2-5 марта 2009 г.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - № 2.
Приложение № 1. - С. 50-51.
38. Гуляева С.Ф., Гуляев П.В. Национальный проект Здоровье и оптимизация качества и стратегии подготовки врачей-интернов на кафедре поликлинической терапии // Терапевтический архив. - 2009. - Т. 81, № 1. - С. 7-12.
39. Гуляев П.В., Червоткина Л.А. Качество жизни и показатель затраты- эффективность при использовании преемственного амбулаторного и санаторно-курортного лечения часто и длительно болеющих больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Материалы 10-го юбилейного съезда Научного общества гастроэнтерологов России Российские научные школы. Технологии качества. 2-5 марта 2010 г. - М., 2010. - С. 39-40.
40. Гуляев П.В. Московские соглашения по диагностике и терапии кислотозависимых заболеваний органов пищеварения - современный способ повышения эффективности диспансеризации данных больных // Материалы 10-го юбилейного съезда Научного общества гастроэнтерологов России Российские научные школы. Технологии качества. 2-5 марта 2010 г. - М. - 2010. - С. 153-154.
41. Гуляев П.В. Формулярная система - современный подход к оптимизации внебольничной медицинской помощи и эффективности диспансеризации больных дискинезиями билиарного тракта и кислотозависимыми заболеваниями // Материалы 10-го Юбилейного съезда Научного общества гастроэнтерологов России Российские научные школы. Технологии качества. 2-5 марта 2010 г. - М. - 2010. - С.
154-155.
42. Гуляев П.В. Информационно-методологическая доктрина оптимизации внебольничной медицинской помощи и системы диспансеризации больных с использованием Московских соглашений по диагностике и терапии КЗЗ, в том числе ассоциированных с Helicobacter pylori // Пятый национальный конгресс терапевтов. Сборник материалов. М., 24-26 ноября 2010 г. - С. 67.
43. Гуляев П.В. Роль Московских соглашений в разработке оптимального алгоритма взятия на диспансерный учет и профилактики часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями. Тезисы докладов ХI-го съезда Научного общества гастроэнтерологов России. 1-2 марта 2011 г. - М. - С. 215.
Патенты 1. Гуляев П.В., Мальчикова С.В. и др. Способ определения неспецифических адаптационных реакций организма в курортных и внекурортных условиях // Патент на изобретение РФ № 2223038 от 10.02.2004 г.
2. Гуляев П.В. // Патент на изобретение РФ № 2281013 от 10.08. 2006 г.
3. Гуляев П.В. // Свидетельство № 120068 на товарный знак и/или знак обслуживания. Комитет РФ по патентам и товарным знакам от 13.09.1994 г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АСКОРС Автоматизированная система количественной оценки меры риска основных заболеваний АХТ Антихеликобактерная терапия ВМП Внебольничная медицинская помощь ВР Боль Ж (VT) Жизнеспособность КЗЗ Кислотозависимые заболевания КМП Качество медицинской помощи МК Маастрихтский консенсус МКАБ Медицинская карта амбулаторного больного МН Психическое здоровье Московские Московские соглашения. Стандарты Диагностики и соглашения терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori ОЗ (GH) Общее здоровье ОНДКМ Общий набор диагностических и консультативных мероприятий ОНЛМ Общий набор лечебных мероприятий ОНПМ Общий набор профилактических мероприятий СОЖ Слизистая оболочка желудка СОД Стандарт оформления диагноза ФЗОЖ Формирование здорового образа жизни ЧДБ Часто и длительно болеющие больные Нр Helicobacter pylori RЕ Ролевое эмоциональное функционирование RF Ролевое физическое функционирование SF Социальное функционирование
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине