Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Гончарова Анна Георгиевна

ОПТИМИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ
КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
В ИНТЕРЕСАХ СОХРАНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ КОНТИНГЕНТА, РАБОТАЮЩЕГО НА ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ОБЪЕКТАХ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

14.02. 04 - медицина труда

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном научном центре Российской Федерации - Институте медико-биологических проблем РАН, АНО Центре медико-биологических и экологических проблем РАЕН, Москва

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, член корр. РАН
Ушаков Игорь Борисович

доктор медицинских наук, профессор

Куликов Валерий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор
Дубынина Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. АМН

Щепин Владимир Олегович

доктор медицинских наук, профессор
Прокопенко Людмила Викторовна

Ведущая организация:

ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения, Россия, Москва

Защита диссертации состоится л___ ___________ 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д. 218.001.01 при ФГУП Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Роспотребнадзора по адресу 115438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д.1 кор.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Роспотребнадзора по адресу 115438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д.1 кор.1.

Автореферат разослан л____ ___________ 2010 г.

Ученый секретарь
диссертационного совета                                        

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Система организации и управления качеством медицинской помощи обеспечивает высокоэффективное функционирование медицинских учреждений в современных экономических условиях, направленное на постоянное повышение качества и доступности медицинской и социальной помощи (Линденбратен А.Л. и соав., 2005, Дьяченко В.Г., 2002. 2005, Щепин О.П. и соавт. 1997-2008, Стародубов В.И., 2003, 2006, Кучеренко В.З., 2003, 2007. Повышение эффективности управления здравоохранением на разных уровнях в рамках разграничения полномочий (Федеральные законы №122-ФЗ от 22.08.2004, №132- -ФЗ, №95-ФЗ) является основной задачей повышения качества оказания медико-социальной помощи, обеспечивающейся, в большей степени, клинико-экспертной деятельностью (Щепин О.П. и соавт, 2007, Вялков А.И., 2003, 2006, Кучеренко В.З., 2003, Стародубов В.И., 2003). Вопросы управления качеством медицинского освидетельствования как приоритетной составляющей медико-гигиенического обеспечения безопасности работ на потенциально опасных объектах (объекты хранения и уничтожения химического оружия) определяются как приоритетные Федеральным законом ФОб уничтожении химического оружияФ от 02.05.97 № 76Ц ФЗ; Федеральным законом о защите граждан, занятых на работах с химическим оружием, 2000 г. (ст.12); Постановлением Правительства №1627-р от 17.11.2000 о разграничении функций различных ведомств при уничтожении химического оружия. В настоящее время, в соответствие с Конвенцией по уничтожению химического оружия, осуществляется уничтожение боевых токсичных химикатов. Среди них такие отравляющие вещества как иприт, люизит, иприт-люизитные смеси, зарин, зоман, Ви-икс. Управление качеством медицинского освидетельствования спецконтингента включает анализ действующих стандартов клинико-функционального обследования, оценку диагностической чувствительности критериев донозологической и нозологической диагностики, динамику структуры заболеваемости и причин негодности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию (ХО), методов профилактики, лечения, реабилитации военнослужащих и гражданского персонала Вооруженных Сил РФ (ГП), проводивших службу (работавших) с боевыми отравляющими веществами (ОВ), а также гигиеническое нормирование и социально-правовое сопровождение (Холстов В.И., 2008, 2009, Рогожников В.А., 2009, Куликов В.В., Ядчук В.Н, 2002, 2006, Берзин И.А., 2009).

При изучении состояния здоровья лиц, работавших с ОВ, зафиксированы редкие случаи острых поражений ими, при этом не исключалась возможность хронического воздействия их низких уровней (Александров Ю.В., 1986, 1991, Цепкова Г.А., 2002, Мусийчук Ю.И., 2002, 2007, Чарова Т.А., 2006). Выявлены определенные трудности в объективной оценке связи заболевания с воздействием низких уровней ОВ в отдаленном периоде, поскольку клинически признаки их воздействия на организм человека спустя 10-15 лет после контакта с ОВ малоспецифичны, часто сочетаются с сенильной патологией. Поэтому актуальной является оценка динамики развития основных симптомов и синдромов заболеваний (Мусийчук Ю.И., 2001, Рембовский В.Н., Янно Л.А., 2003, 2005).

На потенциально опасных объектах одновременно работают и военнослужащие, и ГП, медицинское обеспечение которых осуществляется медицинскими учреждениями разных министерств (Министерство Обороны и Министерство Здравоохранения и социального развития Российской Федерации). Отбор персонала, лечебно-профилактические мероприятия, врачебная экспертиза состояния здоровья, диагностика профзаболеваний и отдельных последствий регламентируются в соответствии с законодательством Российской Федерации различным нормативными правовыми документам, которые, к моменту начала работы над диссертационным исследованием, не полностью коррелировали в части требований к состоянию здоровья лиц, проходящих службу (работающих) с ОВ. Федеральный закон УО социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружиемФ 2000 г. установил правовые основы социальной защиты, а заключительное положение, изложенное в ст. 12 УО приведении существующих нормативных актов в соответствии с настоящим закономФ, определило одну из задач этой работы.

Таким образом, проведение работ в соответствии с Федеральной Целевой Программой УУничтожение запасов химического оружия в Российской ФедерацииФ требовало совершенствования организации и методологии объективной экспертной оценки состояния здоровья и степени работоспособности персонала потенциально опасных объектов. Вышеизложенное определило актуальность и цель исследования.

Цель исследования: Обоснование и разработка системы управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ, в интересах сохранения здоровья и продления профессионального долголетия.

Задачи исследования:

1. Провести оценку состояния управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ.
2. Изучить структуру и особенностей течения заболеваний у лиц, проводивших работы с ОВ.
3. Разработать методологию и методические подходы к этапам медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ.
4. Обосновать выбор новых информативных критериев донозологической и нозологической диагностики влияния на организм ОВ и стандарты их применения.
5. Изучить эффективность внедрения разработанной системы управления качеством медицинского освидетельствования.
6. Оптимизировать информативно-правовую базу по установлению причинно-следственной связи заболевания с воздействием ОВ.

Научная новизна исследования

1. Разработаны концепция, стратегия и методические подходы к управлению качеством медицинского освидетельствования лиц, отбираемых для службы (работы) с ОВ, периодических медосмотров ГП и освидетельствования военнослужащих, проводивших службу (работавших) с ОВ, позволяющие устанавливать причинную связь их заболеваний с воздействием ОВ:

• впервые определены перечни основных заболеваний, дающих основание для рассмотрения вопроса о причинной связи заболевания с воздействием ОВ кожно-нарывного действия (КНД) и фосфорорганических веществ (ФОВ), относящихся к ХО;
• впервые сформулирована временная динамика развития основных нозологий у лиц, проводивших работы с ФОВ и ОВ КНД;
• разработана и апробирована система преемственности диагностических мероприятий на всех этапах организации медицинского освидетельствования данной категории лиц и создание единой информационной базы. Эта система позволяет сократить потери трудоспособности за счет снижения общей заболеваемости в среднем на 5%-7% за год, обеспечить профессиональное долголетие и социальную защиту военнослужащих.

2. Стандартизированы новые информативные критерии донозологической диагностики влияния на организм ОВ. Наиболее информативными лабораторными критериями донозологической диагностики для установления контакта с ОВ КНД являются: активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоформ, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтрансферазы, сукцинатдегидрогеназы в эритроцитах; фагоцитарная активность нейтрофилов; определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций (СД3, СД4, СД 8), выделение с мочой тиогликольсульфида (иприт), повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит), повышение уровня LINE-фрагментов ДНК в плазме крови. Для установления контакта с ФОВ наиболее информативны: эстеразный статус, уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, цитогенетические исследования микроядер в соматических клетках. Наиболее информативными инструментальными методами являются: суточное мониторирование ЭКГ и АД, результаты осмотра неврологом, включая вегетотестирование, исследование вибрационной чувствительности, электромиография, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиками. Установлено, что применение комплекса избранных методов обследования информативно (82% совпадений диагнозов), позволяет сократить потери трудоспособности (в среднем на 4% за год).
3. Впервые представлена модель эффективной организации медицинского освидетельствования военнослужащих и медицинских осмотров ГП на всех этапах работы с отравляющими веществами кожно-нарывного действия и фосфорорганическими токсичными химикатами. На основании этой работы определен юридический статус Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, как Центра профпатологии с правом установления причинной связи заболевания с воздействием ОВ. Преемственность между ВВК и бюро МСЭ, осуществляемая на межведомственном уровне, при установлении степени утраты трудоспособности, группы и причины инвалидности у военнослужащих, граждан, проходивших военную службу, является одним из важнейших принципов их социального обеспечения.
4. Положено начало созданию и заполнению Единой электронной базы данных - Регистра военнослужащих, исполняющих обязанности военной службы с ОВ.
5. Дополнена информативно-правовая база по установлению причинно-следственной связи заболевания военнослужащих со службой с ОВ.

Практическая значимость работы.

1. В результате проведенного исследования разработана, апробирована и продолжает совершенствоваться система медицинского освидетельствования военнослужащих и обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с ОВ, с учетом требований Федерального закона О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием. Преемственность и эффективность управления качеством медицинского освидетельствования, как системы, отражены в последовательной разработке, апробации, внедрении Временной инструкции О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию, 2002 г.; Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г. № 123, Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации, утвержденной приказом Министра обороны Российской Федерации, 2003 г. № 200, Инструкции о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установлению причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию, 2006. Действующая система определяет порядок освидетельствования военнослужащих, проходящих службу с ОВ, а также порядок установления у них причинной связи заболеваний с исполнением обязанностей военной службы в формулировке: Военная травма Центральной военно-врачебной комиссией (Минобороны России) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в формулировке Военная травма. Это дает им право на ряд льгот, предусмотренных Федеральными законами О статусе военнослужащих, О пенсионном обеспечении граждан, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, налоговой полиции и членов их семей.
2. Проведенные исследования позволяют значительно повысить эффективность медицинского освидетельствования военнослужащих и обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с ОВ за счет оптимизации процедуры их отбора и динамического наблюдения. Так общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском на 20% ниже, чем в группе с минимальным риском, и на 64% ниже, чем в группе контроля, что связано с высоким качеством медицинского освидетельствования при отборе на годность к службе с ОВ. Общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском через год стала на 3% ниже, чем при первом освидетельствовании, что свидетельствует о своевременном выделении групп риска развития заболеваний и эффективности лечебно-профилактических мероприятий.
3. Оценка отдаленных результатов воздействия ОВ на организм позволила разработать алгоритм применения диагностических методов на этапах медицинского освидетельствования. Представленные в работе методы диагностики обеспечивают системный дифференцированный подход с учетом особенностей течения заболеваний (временной динамике развития симптомов и синдромов) и преемственность при наблюдении этой группы обследуемых. Диагностические критерии, с учетом профмаршрута, позволяют определять показания для госпитального этапа медицинского освидетельствования и последующей экспертизы годности к службе с ОВ, категории годности к военной службе, а в последующем - группы и причины инвалидности у военнослужащих и граждан, проходивших военную службу с ОВ. Определены наиболее рациональные схемы диагностических мероприятий при установлении причинной связи заболеваний с воздействием ОВ, позволяющее значительно повысить достоверность установления причинной связи с воздействием ОВ, что имеет важное социальное значение. Высокую информативность выбранных критериев донозологической и нозологической диагностики подтвердило более 82% совпадений диагнозов при углубленном обследовании на госпитальном этапе в Военно-Медицинской академии им. С.М.Кирова и Центрах профпатологии.
4. Создание Единого Регистра данных военнослужащих, проходящих военную службу с ОВ унифицирует информацию о профмаршруте, основных результатах клинико-инструментальных и лабораторных исследований, позволяя проследить временную динамику состояния здоровья обследуемого, независимо от времени и места прохождения службы, тем самым повышая качество экспертизы на всех этапах медицинского освидетельствования.
5. Сформирована основа нормативно-правовой базы, которая определяет системный дифференцированный подход и преемственность при медицинском освидетельствовании военнослужащих для установления причинной связи заболевания с воздействием ОВ в формулировке: Военная травма.

Внедрение результатов в практику

Разработанные экспертные подходы к оценке состояния здоровья и установлению причинных связей заболеваний с фактом работы с боевыми отравляющими веществами положены в основу Временной инструкции О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию, утвержденной 15 ноября 2002 г. начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации, согласованной Генеральным директором Российского агентства по боеприпасам и начальником Федерального управления Медбиоэкстрем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации; направленной в военные округа за № 133 от 24.04.2003 г.; Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г. № 123, Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации, утвержденной приказом Министра обороны Российской Федерации, 2003 г. № 200, Инструкции о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установлению причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию, 2006. Результаты диссертационной работы Гончаровой Анны Георгиевны внедрены в практику работы штатных и нештатных военно-врачебных комиссий с 2002 г.

Положения, выносимые на защиту

1. В 2000-2001 гг. медицинское освидетельствование спецконтингента проводилось согласно различным регламентационным документам, что влияло на качество медицинского освидетельствования. Совершенствование нормативно-правовой базы 2002-2006 гг. привело к полной корреляции в части требований к состоянию здоровья лиц, проходящих службу (работающих) с ОВ.
2. Структуру заболеваемости в отдаленном периоде определяет генетический полиморфизм, тип ОВ, стаж работ с ХО и время, прошедшее от последнего контакта.
3. Сопоставление профмаршрута, перечня нозологических форм, дающих основание для рассмотрения вопроса о возможном наличия последствий воздействия ОВ на организм, клинико-лабораторных признаков в сочетании с временной динамикой развития основных симптомов и синдромов является основанием для определения годности к службе с ОВ, категории годности к военной службе и установления причинной связи заболеваний военнослужащих с воздействием ОВ.
4. Информативными критериями с высокой диагностической чувствительностью для ОВ КНД являются: активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансфенранзы, лактатдегидрогеназы и ее изоформ щелочной фосфатазы, гамнмаглютамилтрансферазы, сукцинатдегидрогеназы в эритроцитах; фагоцитарная активность нейтрофилов; определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций, выделение с мочой тиогликольсульфида (иприт), повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит), повышение уровня LINE-фрагментов ДНК в плазме крови, исследование ФВД с бронхолитиками, суточный мониторинг ЭКГ и АД, осмотр невролога с вегетативным тестированием.
5. Наиболее информативными критериями диагностики для ФОВ является эстеразный статус, уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, цитогенетические исследования микроядер в соматических клетках, осмотр невролога с определением вибрационной чувствительности, электронейромиография, суточный мониторинг ЭКГ и АД.
6. Повышение эффективности применения системы управления качеством медицинского освидетельствования обеспечивается этапностью, периодичностью медицинского освидетельствования, преемственностью проводимых мероприятий, системным подходом к оценке эффективности медицинского освидетельствования, эффективным межведомственным взаимодействием представителей различных ведомств, использованием единой информационной базы и современных информационных технологий, научной разработкой и внедрением единых клинико-диагностических критериев оценки состояния здоровья военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ.
7. Современная нормативно-правовая база, регламентирует преемственность между ВВК и МСЭ при установлении степени утраты трудоспособности, группы и причины инвалидности, обеспечивая социальную защиту военнослужащим и ГП, проходившим службу (работавшим) с ОВ.

Апробация диссертации состоялась на межведомственной конференции кафедр военно-врачебных экспертиз Государственного Института усовершенствования врачей МО РФ, ГНЦ РФ ИМБП РАН и АНО ЦМЭП РАЕН 23 декабря 2009 г.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на: 3-м Международном научно-практическом конгрессе Человек в экстремальных условиях. Проблемы здоровья, адаптации и работоспособности; Москва, октябрь 2003 г.; Международном экологическом форуме Окружающая среда и здоровье человека. - Санкт-Петербург, 29 июня - 2 июля 2003 г; Втором симпозиуме Проблема боевого стресса, Москва, 4 ноября 2003 г.; II Всемирном Конгрессе по иммунологии и аллергии, Москва, 14 -17 мая 2004 г.; III Всероссийском конгрессе Профессия и здоровье, Москва, 12-14 октября 2004 г.; IV Международном научно-практическом конгрессе Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности, Москва, 18-22 октября 2004 г.; Конференции РГУФК Безопасность в экстремальных ситуациях - медико-биологические аспекты, Москва, 2 декабря 2004 г.; Научно-практической Конференции Типологические аспекты здоровья и успешности профессиональной деятельности Звездный городок, 2006, РГНИИ ЦПК им. Гагарина; XIII конференции Космическая биология и авиакосмическая медицина Москва, 13-16 июня 2006 г.; V международном научно-практическом Конгресса Человек в экстремальных условиях: здоровье, надежность, реабилитация, Москва, 16-20 октября 2006 г.; 9-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 2-го всероссийского Конгресса Клиническая электрокардиология, г. Суздаль, 14 -15 мая 2008 г.; 6-м Международном научно-практическом конгрессе Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье, Москва, 13-17 октября 2008 г; 10-м юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 3-м Всероссийском Конгрессе Клиническая электрокардиология Санкт-Петербург, 28-29 апреля 2009 г.; XLIVI научных чтениях памяти К.Э.Циолковского, 15-17 сентября, Калуга, 2009; Всероссийском конгрессе Профессия и здоровье, Москва, декабрь 2009 г, 5-й юбилейной Всероссийской научно-практической конференции Медицина и качество 2009, Москва, 10 декабря 2009 г..

ичный вклад автора

Материалы, использованные в диссертации получены в результате научно-исследовательской работы Эксперт: Разработка регламентированной системы экспертизы для установления причинно-следственных связей при заболеваниях граждан из числа военнослужащих, проводивших работы с химическим оружием и Эксперт 2: Практическая отработка и совершенствование системы экспертизы для установления причинно-следственных связей при заболеваниях граждан из числа военнослужащих и лиц гражданского персонала, проводящих работы с химическим оружием, в которых автор являлся ответственным исполнителем. Автор лично участвовал в сборе первичного материала (80%), формировании исходных баз данных (100%), выборе научно-методических подходов, анализе полученных результатов (85%), обоснованию, формулировке исходных гипотез и их апробации в процессе исследований, обобщении результатов, формулировке выводов (100%).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и приложений. Список литературы содержит 495 источников, из них 200 отечественных и 195 иностранных авторов, а также 58 ссылок на российские и международные нормативные и методические документы. Текст диссертации изложен на 350 листах машинописи, содержит 69 таблиц и 30 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились на базе АНО Центра медико-биологических и экологических проблем РАЕН, медицинских пунктов военных частей во время командировок в период с 2000-2006 гг. Объект исследования: 1) военнослужащие и гражданский персонал МО РФ, исполняющие обязанности военной службы (работающие) на потенциально опасных объектах - 670 единиц наблюдения. Из них работающие с ОВ КНД 485 человек (342 мужчины, 114 женщин), работающие с ОВ ФОВ 286 человек (180 мужчин, 106 женщин), Контрольную группу составили 170 единиц наблюдения. 2) лица с установленным профессиональным заболеванием, полученным в результате контакта ОВ - 212 единиц наблюдения (мужчин 119, женщин 93), 3) лица, работавшие с ХО до 1993 г  - 2365 единиц наблюдения (мужчин 972, женщин 1393)

Обследуемый контингент разделен на группы по категориям профессионального риска:

1 группа - категория наибольшего риска - многолетнняя работа с ОВ различных классов и др. токсикантами (растворители, кислоты, щелочи и другие органические и неорганические соединения, не относящиеся к ОВ и ХО) в лабораторных условиях или (и) в полевых условиях при выполнении работ с лоткрытым продуктом (ОВ КНД, ФОВ). У лиц этой группы имеется наибольшая вероятность развития профессиональной патологии. При наличии совокупности клинических синдромов и соответствующей динамики их развития, заболевания могут быть признаны профессионально-обусловленными.

2 группа - лица, выполнявших лишь кратковременные и непродолжительные работы с ОВ (при отсутствии аварий и острых поражений).

3 группа - контрольная - лица, не участвующие в работах с ОВ.

С учетом поставленных целей и задач анализировалась медицинская документация, оценивалось состояние здоровья военнослужащих и лиц ГП, проходящих (проходивших) службу, работающих (работавших) с ОВ. При изучении условий труда и ретроспективной заболеваемости использовались результаты многолетних производственно-гигиенических исследований, данные санитарно-гигиенических характеристик, отчеты, составленные ведомственными медпунктами объектов, ФГУП НИИ ГТП ФМБА, Волгоград и НИИ ГПЭЧ ФМБА, Санкт-Петербург. Клинические исследования проводились совместно со специалистами НИИ ГТП, НИИ ГПЭЧ, Военно-медицинской академии им. С.П. Кирова. Лабораторные и инструментальные исследования проводились совместно со специалистами НИИ Гигиены и экологии человека им. Сысина, НИИ ГТП, НИИ ГПЭЧ, Военно-медицинской академии им. С.П. Кирова, НПО Тайфун. Использовались методы оценки сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, нервной, эндокринной, иммунной системы, проводился онкопоиск, клинический и биохимический анализ крови, исследование гемостаза, эстеразного профиля, перспективных в токсикологии показателей генетического статуса, микроэлементного состава волос и мочи.

При обследовании каждого пациента оценивались 796 клинико-инструментальных параметров. Проанализировано 2898229 результатов клинико-инструментальных исследований.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2003, Statistica v.5.77. Нормальность распределения оценивалась по критериям Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка и ДАгостино. Достоверность различий определялась параметрическими (t-критерий Стьюдента, Т-критерий Крамера-Уэлча) и непараметрическими (W-критерий Вилкоксона) критериями. При многофакторном анализе учитывалось влияние факторов: тип токсичного химиката, длительность контакта, доза, время от последнего контакта до момента обследования. Для оценки связи между изучаемыми показателями использовались методы корреляционного (Пирсона и Спирмена) и регрессионного анализов.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Структура и особенности течения заболеваний у лиц, проводивших работы с ОВ.

Оценивалось состояние здоровья 2365 лиц, работавших в производстве зарина, зомана с начала его функционирования по 1993 г., и не имевших случаев зафиксированных острых интоксикаций этими соединениями. Из них мужчин - 972 (41,1%), женщин - 1393 (58,9%). Из общего контингента выделены 3 группы в зависимости от степени возможного риска воздействия высокотоксичных ФОВ. В I и II группах количество работавших составляет 1016 (43,0%) и 1024 (43,3%) соответственно, в III - 325 (13,7%) человек. Для анализа распространенности хронических заболеваний в зависимости от возраста весь контингент наблюдавшихся был разделен по возрасту на градации с интервалом в 10 лет.

Результаты проведенного анализа данных распространенности хронических заболеваний (по обращаемости и медосмотрам) в группах риска в зависимости от возраста и стажа работы в производстве указывают на то, что лица I группы отличаются от других групп по распространенности и возрастной динамике хронических болезней. Нарастание случаев заболеваний с возрастом в I группе значительно выше, чем в контроле. У мужчин различия выявляются более отчетливо при стаже работы с ФОВ 10 и более лет, у женщин - уже при стаже работы 5-9 лет. Так, в группе стажированных мужчин показатель заболеваемости уже в возрасте до 40 лет выше, чем в других группах (в том числе и в сравнении с мужчинами со стажем работы 5-9 лет) почти в 2 раза. У женщин после 50 лет (стаж работы от 5 до 9 лет) он превышает величины в других группах примерно в 1,5 раза. То есть, можно констатировать, что в I группе, как у мужчин, так и женщин, развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе артериальной гипертонии, фиксируется раньше, чем у лиц II группы, примерно на 10 лет. Заболевания нервной системы и органов чувств, включающие в себя в основном функциональные и органические заболевания нервной системы, как у мужчин, так и женщин, в основной группе встречаются уже в молодом возрасте чаще, чем во II и III группах в 2-5 раз. Различия еще более возрастают к 60 годам. При этом частота заболеваний функционального уровня (вегетативные расстройства) с возрастом убывает. Обращает внимание, что болезни вегетативной нервной системы у женщин развиваются быстрее, чем у мужчин. Следовательно, формирование заболеваний нервной системы в I группе происходит раньше. Это явление особенно заметно среди лиц, проработавших с ФОВ более 10 лет. Следует отметить, что в I группе выявлены более высокие показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями, которые у женщин выявляются раньше (после 40 лет), чем у мужчин (после 50 лет). Заметно влияние стажа работы - показатели выше у лиц со стажем 10 лет и более.

Проведен анализ заболеваемости 138 работников производства, которые в с 1950 по 1989 гг. перенесли острые интоксикации высокотоксичными ФОВ и к моменту обследования у них развились различные клинические проявления отдаленных последствий острой интоксикации. Заболеваемость оценивалась по данным общей заболеваемости по обращаемости и важнейшим неинфекционным заболеваниям (болезни сердечно-сосудистой системы, новообразования)

Общая заболеваемость у обследуемых, перенесших острую интоксикацию ФОВ в период с 1950 г. постепенно увеличивалась. Так, среднегодовой показатель в 1950-59 гг. составил 17,9 + 3,9 случаев на 100 работающих, а в 1960-79 гг. он увеличился в 2,5-6,9 раз и в 1980-89 гг достиг 102,8 + 7,5 случая. В структуре общей заболеваемости первое место занимали болезни нервной системы. Удельный вес их в разные годы колебался в среднем от 20,3 + 4,6 % до 36,0 + 1,2 %. Причем, если в 60-х годах преобладали функциональные изменения центральной нервной системы, то с 1970 г. их удельный вес упал и к моменту обследования составил 17,8%. Наряду с этим, увеличился удельный вес органических заболеваний с 16,5% до 77,8%. Частота обращений по поводу заболеваний нервной системы возрасла с 1950-59 гг к 1980-89 гг более чем в девять раз, составляя, в среднем, ежегодно 36,5 + 2,2 случаев на 100 работавших.

Второе место в структуре общей заболеваемости у обследованных больных занимали болезни органов пищеварения. Обращало внимание постепенное увеличение удельного веса данной патологии. Так, в 1950-59 гг. болезни органов пищеварения занимали четвертое место и составляли 6,3 + 2,4 % . Обращаемость по ним была наиболее высокой в 1970-79 и 1980-89 гг., составляя соответственно 19,1 + 1,2 и 20,8 + 2,3 случая на 100 работающих. Больные чаще обращались по поводу язвенной болезни, хронического гастрита, гепатита, холецистита, дискинезии желчевыводящих путей. Указанные заболевания развивались у обследованных пациентов спустя 11-19 лет после острой интоксикации.

Болезни органов кровообращения в структуре общей заболеваемости занимали третье место. Так, в 1950-59 гг. они составляли ежегодно 3,2 + 1,4%, в 1960-69 гг распространенность увеличилась более чем в три раза, а в 1970-89 гг стала выше 19%. Нами отмечен постепенный рост обращений по заболеваниям сердечно-сосудистой системы с 1960 г, который в 1970-79 гг. и в 1980-89 гг. достиг максимума, составляя ежегодно 23,9 + 1,2 и 20,5 + 2,5 случаев на 100 работающих. Структуру этой патологии в основном составляли ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония и вегето-сосудистая дистония (ВСД). Со временем обращаемость и удельный вес ВСД снижались. Наряду с этим, рос удельный вес и частота обращений по ИБС. Так, в 1960-89 гг. они составляли ежегодно 33,3 + 5,4% и 1,8 + 0,3 обращений, а в 1980-89 гг соответственно 64,8 +3,9% и 13,3 + 1,9 случаев на 100 работающих.

Удельный вес заболеваний органов дыхания в общей структуре заболеваний у обследуемых больных за указанный период наблюдения постепенно снижался. Так, в 1950-59 гг. он равнялся 37,8 + 1,9%, а в 1980-89 гг. - 6,9 +0,4 %. Углубленное изучение патологии органов дыхания показало, что в годы активной трудовой деятельности причиной обращений по поводу болезней органов дыхания были в основном острые заболевания (100%), инфекционно-воспалительный характер которых не вызывал сомнения. Постепенно их доля с 1960-69 гг. снижалась и к 1980-89 гг. достигла в среднем 34,8%. Вместе с тем, к этому времени доля хронических заболеваний составила 65,2%. Доминировали: эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, развитие которых связывается, в большей степени, с возрастными изменениями.

Удельный вес злокачественных новообразований в структуре заболеваемости у обследованных больных был относительно невысок и колебался в пределах 0,9 - 3,3 %, составляя ежегодно с 1960 г в каждом десятилетии в среднем 2,0 + 0,6, 0,9 + 0,3 и 3,3 + 0,4%. Обращало внимание отсутствие обращений по онкопатологии у больных в 1950-59 гг и медленное, но заметное увеличение их числа в последующие годы. Так, в 1960-69 гг. обращаемость ежегодно составляла 0,8 + 0,2 случаев на 100 работающих, в 1970-79 гг. - 1,1 +0,3, а в 1980-89 гг возросла до 3,6 + 0,5 случаев.

Анализ состояния здоровья военнослужащих объекта Г-ый проведен в динамике: при приеме на работу и при ежегодных освидетельствованиях состояния здоровья. Анамнез показал, что у контингента 1 группы большинство выявленных нозологических форм имелось и при приеме на работу на потенциально опасный объект, что, с одной стороны, обусловило выделение групп риска развития заболеваний, с другой стороны - подчеркнуло значимость знания предыдущего профмаршрута.

Предварительное медицинское освидетельствование в предпусковой период выявило индивидов с аномальными полиморфными аллелями генов, отвечающих за детоксикацию ксенобиотиков. Так, среди обследованных из первой группы у 9% выявлено генетически детерминированное нарушение первой фазы детоксикации, у 56% - нарушения второй фазы, у 6% - нарушения и первой, и второй фазы детоксикации. При предварительном медицинском освидетельствовании лиц до начала работ с ОВ КНД не выявлено связи между основными клинико-биохимическими показателями и генетическими маркерами системы детоксикации, что и было вполне ожидаемо, так как контингент был практически здоров и ранее не контактировал с токсичными химикатами на производстве и в быту.

Распределение частот генетических полиморфизмов CYP1A1, PON1, GSTM1, GSTT1 соответствовало показателям европеоидной популяции и результатам других авторов (Brewer J.C, 1971, Nicolaides N.C., 1997, Nebert DW., 1997 et al.). На основании результатов клинико-генетического обследования выделены группы для многолетнего динамического наблюдения за состоянием здоровья, т.к. генетический полиморфизм как диагностический критерий в комплексе с клиническими данными может использоваться для прогнозирования риска развития заболеваний лиц, проводящих работы с ТХ с целью совершенствования методов динамического наблюдения данного контингента, выбора для них оптимальных мест работы и режимов труда, проведения профилактических мероприятий.

Рисунки 2,3 Ц Общая заболеваемость (объект Г-ый, объект Щ-е)

Анализ качества медицинского освидетельствования показал:

1. общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском составила 20%, в группе с минимальным риском - 45%, в контрольной группе 74%, что связано с высоким качеством предварительного медицинского освидетельствования (см. рис. 2,3)
2. ица, имевшие отягощенный анамнез до начала работ с ХО, должны выделяться в группы риска для многолетнего динамического наблюдения по месту службы (работы),
3. проведения профилактических, а в ряде случаев, лечебных мероприятий (см. рис.4-9).
4. наличие особенностей состояния здоровья до начала работ с ХО должно фиксироваться в медицинской документации, учитываться при установлении причинных связей заболеваний с условиями работы на потенциально опасных объектах, возможным контактом с ХО.

Рисунки 4-9 Показатели распространенности некоторых нозологий

Анализ состояния здоровья по объекту Щ-е также проведен в динамике при ежегодных медицинских освидетельствованиях состояния здоровья. (см. Рис. 7-9). Например, в 2004 г 66% обследованных 1 группы признаны практически здоровыми Структура заболеваемости стажированных лиц представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы у 32%, нервной системы - у 6%, эндокринной (ожирение 1-2 ст.) - у 6% обследуемых. В 2005 г. среди тех же обследованных первой группы заболевания сердечно-сосудистой системы составили 34%, нервной системы - у 9%, эндокринной (ожирение 1-2 ст.) - у 8%, другие нозологические формы составили 7%. Среди обследованных 2 группы при первичном обследовании практически здоровыми были 52%. Удельный вес заболеваний сердечно-сосудистой системы - 34%, нервной системы - 7%. Распространенность ожирения - 5 %. Через год число практически здоровых сократилось до 41%, удельный вес заболеваний сердечно-сосудистой системы увеличился до 36%.

В ходе динамического обследования установлено, что как в первой, так и во второй группе, в отличие от контроля, увеличилась доля сердечно-сосудистой патологии, а в 1-ой группе вырос удельный вес заболеваний нервной системы преимущественно за счет вегето-сенсорной полинейропатии.

В результате проведенных исследований установлено, что при воздействии на организм работающих комплекса профессиональных факторов, в том числе химического фактора малой интенсивности (ниже пороговых уровней) развитие клинически значимых симптомов происходит в течение достаточно длительного периода и имеет общие закономерности формирования. Клиническая картина у индивидуума в ранние сроки носит черты общих (не профессиональных) заболеваний и на популяционном уровне проявляется учащением неспецифической заболеваемости, увеличением временной нетрудоспособности, удлинением периода реконвалесценции и сокращением периода между обострениями хронических заболеваний.

Общие закономерности (временная динамика) формирования структуры доклинических (в том числе лабораторных, инструментальных признаков) и клинических симптомокомплексов, результирующихся в приведенных ниже заболеваниях; устойчивое проявление одного и того же симптома у индивидуума в течение длительного времени; обнаружение однонаправленных изменений лабораторных тестов у лиц со сходной профессиональной деятельностью - являются важными критериями установления причинной связи заболевания с воздействием ОВ.

Временная динамика нозологий, формирующихся в профессиональное заболевание в отдаленном периоде для ФОВ проявляется в следующем:

Время от начала контакта 1-5 года (ранние сроки): Основные:

1. Органы дыхания: Изменения отсутствуют или признаки гипертрофических заболеваний верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит).
2. Желудочно-кишечный тракт: дискинезии желчевыводящих путей, поверхностный гастрит.
3. Нервная система: функциональные изменения.
4. Сердечно-сосудистая система: тахикардия, сменяющаяся брадиаритмией. Преобладание парасимпатического тонуса, при оценке вариабельности сердечного ритма и давления. Преходящие нарушения ритма и проводимости.
5. Косвенные клинические признаки иммунного дисбаланса: частые ОРВИ, обострение хронических инфекций.

Время от начала контакта: 5-10 лет Основные:

1. Органы дыхания: то же.
2. Желудочно-кишечный тракт: эрозивно-язвенные поражения желудка или 12-перстной кишки, безболевые, атипические формы, дисбактериоз.
3. Нервная система: полинейропатии, снижение болевой, тактильной, вибрационной, температурной чувствительности, мышечно-суставного чувства. ЦНС - нарушение координации тонких движений, начальные проявления психоорганического синдрома.
4. Сопутствующие: Сердечно-сосудистые заболевания: вегето-сосудистая дистония, часто с асимметрией периферического сосудистого тонуса, ангиоспазмы.

Время от начала контакта 10 и более лет

1. Органы дыхания: распространенные атрофические изменения верхних дыхательных путей.
2. Желудочно-кишечный тракт: токсические гепатиты, некалькулезный холецистит непрерывно-рецидивирующее течение.
3. Нервная система: стойкая полинейропатия (центральная, вегетативная, периферическая), психоорганический синдром.
4. Сопутствующие: Сердечно-сосудистые заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и венечных сосудов сердца, сосудов головного мозга. Артериальная гипертензия. Нарушения ритма сердца. Миокардиопатии.
5. Сопутствующие: Болезни обмена веществ: хронический тиреоидит с исходом в гипотиреоз, сахарный диабет, преимущественно 2 тип.

Временная динамика нозологий, формирующихся в профессиональное заболевание в отдаленном периоде для ОВ КНД проявляется в следующем:

Время от начала контакта 1-5 года (ранние сроки): Основные:

1. Органы дыхания: Изменения отсутствуют или признаки субатрофических заболеваний верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит).
2. Хронические конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты
3. Желудочно-кишечный тракт: поверхностный атрофический гастрит.
4. Нервная система: функциональные изменения.
5. Сопутствующие: Сердечно-сосудистая система: тахикардия.
6. Сопутствующие: Косвенные клинические признаки иммунного дисбаланса: частые ОРВИ, обострение хронических заболеваний, появившихся до начала работ с ХО.

Время от начала контакта: 5-10 лет Основные:

1. Органы дыхания: то же.
2. Желудочно-кишечный тракт: безболевые, атипические формы поражения желудка и 12-перстной кишки, дисбактериоз.
3. Нервная система: токсическая энцефалопатия, психоорганический синдром, медленно прогрессирующий.
4. Сопутствующие: Сердечно-сосудистые заболевания: вегето-сосудистая дистония, миокардиодистрофия

Время от начала контакта 10 и более лет Основные:

1. Органы дыхания: распространенные атрофические изменения верхних дыхательных путей.
2. Канцерогенные заболевания органов дыхания и кожи, коллагенозы (амилоидоз).
3. Гипопластические состояния: гемобластозы (острые лейкозы, хронический миелолейкоз, миеломная болезнь, лимфосаркомы и др. лимфомы).
4. Вторичное бесплодие, генетические нарушения.
5. Дистрофические изменения слизистых глаз.
6. Сопутствующие: Токсическая энцефалопатия. Психоорганический синдром
7. Сопутствующие: Сердечно-сосудистые заболевания: ИБС, кардиосклероз смешанного (токсического и атеросклеротического генеза), атеросклероз аорты и венечных артерий сердца, сосудов головного мозга. Артериальная гипертензия. Нарушения ритма сердца. Миокардиопатии.
8. Сопутствующие: Эндокринные болезни: хронический тиреоидит с исходом в гипотиреоз, сахарный диабет, преимущественно 2 тип.

С учетом вышеизложенных данных создан перечень заболеваний, наличие которых у военнослужащих позволяет с учетом совокупности отдельных симптомов и синдромов рассматривать вопрос об установлении причинной связи заболевания с воздействием с ОВ.

Устанавливать причинную связь заболеваний с воздействием ОВ следует строго индивидуально и только в тех случаях, когда их возникновение (развитие) произошло во время службы (участия в работах) с ОВ или в первые 10 лет после окончания службы (работы), а онкологических заболеваний - независимо от срока, что должно подтверждаться медицинскими документами и (или) достоверными данными медицинских исследований, а также в случаях, если регистрировались частные обострения и прогрессирующее течение хронических заболеваний в период и после службы (участия в работах) с химическим оружием.

У лиц, перенесших острое или хроническое воздействие ОВ (документально подтвержденное), вопрос о возможной причинной связи заболеваний с воздействием химического оружия может рассматриваться независимо от срока их возникновения.

2. Поиск и стандартизации информативных критериев донозологической и нозологической диагностики воздействия на организм химического оружия

Важным аспектом экспертизы состояния здоровья, повышающим качество медицинского освидетельствования, является специфичность используемых лабораторных тестов. Однако большинство определяемых параметров не являются специфическими, в связи с тем, что в основе однотипных изменений параметров лежат разные процессы, сходные по патофизиологическим механизмам развития (Голиков С.Н., 1986, Рембовский В.Р., 1989, 2008). Необходимо отметить, что при действии пороговых концентраций ОВ, первично изменение неспецифических биохимических показателей (Трошкин Н.М., 1998, Сосюкин А.Е. и соавт., 2004, 2007).

Для оценки специфичности и диагностической чувствительности клинико-лабораторных и инструментальных методов проведено динамическое исследование наиболее перспективных, по литературным данным, показателей у вышеуказанного контингента. Обследуемые, выделенные в группу риска прошли углубленное обследование на госпитальном этапе в клинике Военно-медицинской Академии, НИИ ГТП и НИИ ГПЭЧ.

Анализ некоторых показателей белкового обмена у обследованных лиц, работающих с ОВ КНД в динамике не выявил отклонений от физиологической нормы. Отмечено относительное снижение уровня общего белка и альбумина у лиц 1 группы, по сравнению со второй. Уровень мочевины и креатинина также был в пределах нормы, с относительным снижением у лиц 1 группы, по сравнению со второй.

Уровень холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности. триглицеридов в обследуемых группах достоверных различий между собой и по сравнению с контролем не имел. Наблюдалась лишь тенденция к снижению всех изучаемых показателей в 1-й и 2-й группах, независимо от индекса массы тела. Полученные данные могут косвенно свидетельствовать о некотором снижении белково- и липид - синтетической функции печени, без клинических проявлений.

При сравнении средних величин исследованных показателей, обнаружено, что повышение активности лактатдегидрогеназы у лиц первой группы сохранялось при динамическом ежегодном контрольном освидетельствовании здоровья. Например, в 2003 году в группе военнослужащих, имевших контакт с ОВ КНД, повышение активности лактатдегидрогеназы встречалось в 70% случаев, в 2005 году - в 71,4% случаев. У лиц второй группы повышение активности лактатдегидрогеназы встречалось значительно реже - в 42,4% случаев. Активность аминотрансфераз в первой группе коррелировала с активностью гамма-глутамилтрансферазы (ААТ- r =0,56; АсАТ- r =0,47), содержанием прямого билирубина (ААТ- r =0,33; АсАТ- r =0,43) и триглицеридов (ААТ- r =0,58; АсАТ- r =0,45). Активность гамма-глутамилтрансферазы коррелировала с содержанием триглицеридов (r =0,47), мочевой кислоты (r =0,48), активностью щелочной фосфатазы (r =0,55) и активностью аминотрансфераз (ААТ- r =0,56; АсАТ- r =0,47). Отмечена корреляция показателей холестерина общего с ААТ (r =0,36), гамма-глутамилтрансферазой (r =0,38), показателями триглицеридов (r =0,62), билирубина прямого (r =0,42), а также с возрастом обследуемых лиц (r =0,38), ИМТ (r =0,9).

Достоверных отличий средних уровней КФК и ее фракций в 1, 2 и контрольной группах выявлено не было. Однако, во 2Чй группе отмечалось умеренное повышение как общей КФК, так и ее ММ- фракции у 19,5 %, а в 1-й группе - у 11,8%. В обеих группах, по сравнению с контролем умерено снижено содержание кальция, магния, хлоридов.

Исследование иммунной системы военнослужащих, работающих с ОВ КНД, выявило ряд однонаправленных отклонений. У лиц 1-й группы изменения отмечено достоверное увеличение экспрессии CD19- и CD56-рецепторов и показателя РТМЛ, при одновременном снижении экспрессии CD3- и CD4-рецепторов, относительно 2-й группы. При анализе клеточного звена иммунитета у лиц 2-й группы достоверных изменений количественных и функциональных показателей иммунитета не выявлено. Отмечена только недостоверная тенденция к увеличению экспрессии CD56-рецепторов. В 1, и в 2 группах среднестатистические значения иммунологических параметров не отличались от нормы, за исключением сниженного индекса фагоцитоза. Отмечено повышение распространенности этих изменений в последующие годы. Результаты оценки состояния неспецифической защиты продемонстрировали определенные межгрупповые различия. У обследованных 2-й группы, состояние системы неспецифической резистентности сохранялось на уровне контроля и квалифицировалось как полностью компенсированное. В 1-й группе наблюдались изменения биохимической активности нейтрофилов, проявлявшиеся практически двукратным увеличением базального значения НСТ-теста, в то время как значения стимулированного теста возросли только в 1,3 раза. Подобный дисбаланс приводил к снижению резервной метаболической емкости до 42% от контроля.

Учитывая отсутствие данных о нарушении санитарно-гигиенических параметров, характеризующих производственную среду, вероятен многофакторный генез этих изменений, характеризующих, в большей степени, адаптацию к условиям труда. Вопрос о влиянии подпороговых доз экотоксикантов на организм дискутируется.

В результате исследования содержания некоторых микроэлементов в волосах и пробах мочи работников объекта УХО Г-ый, отмечены межгрупповые различия. Выявлено повышенное содержание As и Pb в волосах группы мужчин, максимально контактирующих с ОВ КНД. У этих же лиц отмечено умеренное повышение уровня LINE-фрагментов ДНК в плазме крови, определяемое полимеразной цепной реакцией. Относительное понижение содержания микроэлементов Cu, Mn, Cd, Se, Zn в группах, контактирующих с ОВ КНД, по сравнению с контрольными, совпадает с известными механизмами конкурентного взаимодействия микроэлементов (Савин Ю.И. и соавт., 2002, 2004; Скальный А.А. и соавт., 2005, 2008). Отмечено превышение средних значений содержания тяжелых металлов Fe, Mn, Cr, Ni, Al в волосах всех групп наблюдения по сравнению с нормативными данными, что, вероятно, обусловлено геоэкологическими особенностями территории проживания. Зарегистрировано достоверное превышение содержания Fe, Mn, Cr, Ni, Al As и Pb в волосах мужчин, по сравнению с женщинами (половые и профессиональные различия).

Учитывая эти данные, при подозрении на воздействие ОВ КНД на человека, в случае отсутствия в анамнезе документально подтвержденного факта работ с ХО и специфической клинической картины отравления, целесообразно проводить обследование с использованием следующих лабораторных тестов:

• активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоформ, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтрансферазы, сукцинатдегидрогеназы в эритроцитах
• фагоцитарная активность нейтрофилов;
• определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций (СД3, СД4, СД 8).

Наиболее специфично отражают поступление ОВ КНД в организм выделение с мочой тиогликольсульфида (иприт) и повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит). Высокочувствительным показателем воздействия малых доз иприта можно считать повышение уровня LINE-фрагментов ДНК в плазме крови, определяемое полимеразной цепной реакцией.

При обследовании лиц, работающих с ФОВ (объект Щ-е) в динамике количество отклонений в биохимическом статусе заметно возросло. У обследуемых 1-ой и 2-ой групп отмечалась тенденция к понижению уровня сахара в крови, снижению активности псевдохолинэстеразы, повышению активности АЛТ, гипокалиемии, не выходящие за границы физиологической нормы, что, вероятно, связано с особенностями работы в средствах индивидуальной защиты лиц 1 и 2 групп.

Таблица 2 Ц Некоторые биохимические показатели крови у обследованных, работающих с ФОВ

№ п/п	Показатель	Среднее значение Mm
		Группа 1	Группа 2	контроль
1.	Глюкоза, ммоль/л	4,190,261	4,620,163	5,350,24
1.	Креатинин, ммоль/л	78,682,90	82,051,763	76,191,15
2.	Холинэстераза истиннная, мкмоль/сек.х л	120,255,671	120,303,593	105,764,10
3.	Холинэстераза псевдо, мкмоль/сек. х л	42,591,981,2	47,711,35	47,791,93
4.	АЛТ, моль/л	0,170,022	0,130,01	0,150,02
5.	К+, ммоль/л	4,160,122	4,500,083	4,240,07

Примечание: 1 - различия между группой 1 и группой 0 достоверны (р<0,05),  2 - различия между группой 1 и группой 2 достоверны (р<0,05),  3 - различия между группой 2 и группой 3 достоверны (р<0,05).

Сравнительный анализ некоторых биохимических показателей в зависимости от стажа работы с ФОВ показал, что уровень истинной и псевдохолинэстеразы, КФК и фракций, глюкозы, креатинина, у стажированных военнослужащих был выше, чем у лиц, имеющих контакт с ФОВ менее 5 лет, но не превышали нормы (таб. 3). Во второй группе такая закономерность проявилась только в отношении креатинина: с увеличением продолжительности контакта с ФОВ содержание метаболита повышалось.

Таблица 3 Ц Сравнение биохимических показателей крови в группе 1

(в зависимости от стажа работы с ФОВ)

№ п/п	Показатель	Среднее значение Mm
		Группа 1.1 (5 лет)	Группа 1.2 (<5 лет)
1.	Глюкоза, ммоль/л	4,440,37	3,980,27
2.	Креатинин, моль/л	97,645,08	86,873,52
3.	Мочевина, ммоль/л	4,330,49	4,200,34
4.	Холинэстераза истинная, мкмоль/сек. Л	137,6311,19	116,0010,47
5.	Холинэстераза псевдо, мкмоль/сек. Л	62,324,23	58,407,77
6.	Холестерин, ммоль/л	5,210,32	4,860,36
7.	Триглицериды, ммоль/л	0,860,13	0,680,10
8.	Общий белок, г/л	74,390,68	74,791,56
9.	Альбумин, г/л	45,160,46	44,820,91
10.	Глобулин, г/л	28,910,54	30,620,95
11.	А/Г	1,570,03	1,470,06
12.	АЛТ, ммоль/л	0,110,02	0,100,01
13.	АСТ, усл. ед.	24,903,37	21,242,25
14.	Щелочная фосфатаза, усл. ед.	64,784,55	60,343,61
15.	ДГ, усл. ед.	167,8213,83	173,1219,51
16.	КФК, усл. ед.	292,3645,63	122,7514,261
17.	КФК-МВ, усл. ед.	9,541,59	7,941,23
18.	КФК-ММ, усл. ед.	282,7637,55	114,5320,851
19.	Ca++, ммоль/л	2,330,02	2,270,05
20.	К+, ммоль/л	4,500,12	4,500,17
21.	Na+, ммоль/л	144,790,81	145,221,14
22.	Cl-, ммоль/л	98,820,58	99,760,66

Примечание: 1 - различия между группой 1.1 и группой 1.2 достоверны (р<0,05).

Определение эстеразного статуса значительно расширяет возможности экологического мониторинга состояния здоровья лиц, контактирующих с ФОС (Северин Е.С., Курочкин И.Н., Зыкова И.Е,2003. Сосюкин А.Е., Мусийчук Ю.И., 2004, 2006). Наблюдается статистически достоверная разница средних уровней активности АХЭ и КЭ у лиц, контактировавших ранее и не контактировавших с ФОВ (см таб.4), но средний уровень АХЭ и КЭ в обоих случаях находился в пределах физиологической нормы.

Таблица 4 -Активность эстераз крови обследованного персонала

Группа		АХЭ, форм. элем.	БХЭ, плазма	нтэ, форм, элем.	кэ, плазма	КЭ, форм, элем.
Контакт с ФОС	xSD	18+5	4627	0,130,06	123	5,71,2
Без контакта	xSD	308	3720	0,190,10	5,91,3	6,20,7
Достоверное различие		+	-	-	+	-

Более устойчивый параметр - соотношение эстераз (Курочкин И.Н., 2002, 2003). Наблюдается достоверная разница между обследованными контингентами по АХЭ/БХЭ (1); АХЭ/КЭПЛ (2); АХЭ/КЭФ.ЭЛ. (3); БХЭ/КЭПЛ. (4); НТЭ/КЭПЛ (5) и КЭПЛ /КЭф.эл. (6) (см. таб.5).

Таблица 5- Соотношения активностей эстераз крови обследованного персонала

Группа		АХЭ/БХЭ	АХЭ/НТЭ	АХЭ/КЭпл	АХЭ/КЭф.эл	БХЭ/НТЭ	БХЭ/КЭпл	БХЭ/КЭф эл	НТЭ/КЭпл	НТЭ/КЭф.эл.	КЭпл/КЭф.эл.
Коннтакт с ФОС	XSD	0,29+0,09	220+120	1,27+0,22	2,8010,54	520460	3,521,86	7,663,95	0,0120,008	0,0250,014	2,170,33
Без коннтакта	XSD	1,802,26	210+130	4,991,31	4,821,39	310230	5,732,60	5,903,20	0,0340,021	0,0320,021	0,970,22
Достоверн. различий		+	-	+	+	-	+	-	+	-	+

В связи с тем, что эстеразный статус определяет индивидуальную чувствительность к токсичным ФОВ, он может использоваться для выделения групп риска из персонала, который принимают на работу с токсичными химикатами (ФОВ). Индивидуальный уровень эстераз информативен для лиц, которые ранее работали с ФОВ и принимаются на работу с ФОВ. Эстеразный статус важен для динамического наблюдения за состоянием здоровья работников объектов хранения и уничтожения химического оружия. Он позволяет дополнять группу риска; обосновывать стратегию применения профилактических мероприятий; является критерием эффективности профилактических и/или лечебных мероприятий. Эстеразный статус необходимо определять до и после работ в средствах индивидуальной защиты как критерий защиты от токсичных ФОС. Знание лэстеразного статуса необходимо при выборе тактики лечения острых и хронических отравлений ФОС, прогнозирования развития последствий острых и хронических отравлений. С учетом длительности периода восстановления лэстеразного статуса возможна ретроспективная оценка факта и степени воздействия ФОС на организм человека.

Следовательно, при выявлении воздействия ФОВ, при отсутствии специфической клинической картины отравления, целесообразно определять активность ацетилхолиноэстеразы эритроцитов и плазмы, бутирилхолиноэстеразы плазмы, церулоплазмина и арилэстеразы с применением в качестве субстратов индофенилацетата и фосфакола сыворотки крови, а также ацетилхолинового теста. Снижение активности ацетилхолиноэстеразы эритроцитов и плазмы, бутирилхолиноэстеразы плазмы, арилэстеразы на 20% и более к исходному значению, падение активности цекрулоплазмина до 150-200 Е/мл при одновременном уменьшении эффекта воздействия ацетилхолина на активность арилэстеразы in vitro, с высокой степенью вероятности свидетельствуют о воздействии ФОВ (Сосюкин А.Е., Жекалов А.Н., Козяков В.П., 2004).

Выявление вышеуказанных лабораторных изменений у обследуемых, проводящих работы с ХО без клинических проявлений, обуславливает выделение их в группу риска для углубленного динамического наблюдения/обследования и проведения профилактических/лечебных мероприятий.

Оценка неспецифической резистентности организма показала, что в обеих сравниваемых группах отмечается достоверное увеличение базального уровня НСТ-теста, достигающее максимальной величины у лиц, отнесенных в 1-ю группу. При этом ответ нейтрофилов на стимулирующий сигнал, практически не изменялся. В результате существенно снижался показатель резервной метаболической емкости нейтрофилов. Эти данные могут свидетельствать об угнетении кислородзависимых процессов в нейтрофилах и высокой вероятности развития клеточных и тканевых гипоксических явлений у лиц, контактирующих с ФОВ (Сосюкин А.Е, 2004).

Цитогенетические исследования проводились в динамике. Например, в 2005 году, по сравнению с 2001 г. за пределы величины х 2 контрольной группы цитогенетические показатели в I основной группе вышли 29,41%, Р<0,05, во 2 группе лиц, работающих в отделах хранения Ц14,29%, Р>0,05, на фоне отсутствия таких лиц в контрольных группах.

Таким образом, анализ результатов комплексного клинико-инструментального обследования при динамическом ежегодном медицинском освидетельствовании военнослужащих, работающих с ХО позволил выделить наиболее информативные клинико-диагностические критерии состояния здоровья, применительно к особенностям военной службы с ХО (значение диагностической чувствительности более 50%).

Таблица 6 - Критерии донозологической и нозологической диагностики профпатологии военнослужащих объектов хранения и уничтожения ХО

№ п/п	Перечень проводимых обследований	Нозонлогия		Донозология
1.	Особенности осмотра пациентов терапевтом - профпатологом	+		-
2.	Особенности осмотра пациентов специалистами: а) окулистом, с определением границ полей зрения б) неврологом в) отоларингологом и проведением аудиометрии г) гинекологом д) психиатром	+ - + + + + - +		- + - + - -
3.	Осмотр другими специалистами (дерматолог, эндокринолог, пульмонолог, уролог и т.д.)	+		-
Инструментальная оценка состояния сердечно-сосудистой системы, наличие особенностей
4.	Электрокардиография	+	-
5.	Эхокардиография	+ -	-
6.	Электрокардиографическое суточное мониторирование	+	+
7.	Велоэргометрия	+	-
Инструментальная оценка состояния центральной, периферической нервной системы и гемодинамических нарушений
8.	Ультразвуковая допплерография экстра, интра и транскраниальных сосудов с дуплексным сканированием	+	-
9.	Эхоэнцефалоскопия	+	-
10.	Рентгенограмма черепа	- +
11.	Вегетотестирование на приборе Вегетотестер	+	-+
12.	Рентгенограмма шейного отдела позвоночника с функциональными пробами	+	-
13.	Рентгенограмма грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника	+	-
14.	Электроэнцефалография	+	-
15.	Дуплексное сканирование сосудов верхних и нижних конечностей	+	-
16.	Тепловизионное исследование верхних и нижних конечностей	+	+
17.	Исследование вибрационной чувствительности верхних конечностей аппаратным способом	+	+
18.	Электронейромиография верхних и нижних конечностей	+	+
Инструментальная оценка состояния органов дыхания, наличие особенностей
19	Рентгенограмма органов грудной клетки	+	-
20	Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиками	+	+
21	Бронхоскопия	+ -	-
Инструментальная оценка состояния органов желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и эндокринной системы
22.	Фиброгастродуоденоскопия	+	-
23.	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости	+	-
24.	Рентгеноскопия желудка	- +	+
25.	Радиоизотопное исследование печени	+	-
26.	Радиоизотопное исследование почек	- +	-
27.	Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, простаты, органов малого таза и молочных желез	+	+
28.	Ультразвуковое исследование щитовидной железы	+	+
29.	Фиброколоноскопия	+	-
30.	Ректосигмоидоскопия	+-	-
31.	Ирригоскопия	-+	-
32.	Биопсия печени	+	-
33.	Биопсия слизистой желудка	+	-
34.	Биопсия слизистой кишечника	+	-
абораторные методы исследования
35.	Клинический анализ крови с подсчетом числа ретикулоцитов и тромбоцитов	+	+
36	Биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин и фракции, ААт, АсАТ, -ГТ, -амилаза, липидный спектр крови (-ЛП высокой и низкой плотности, холестерин, триглицериды, липиды общие), щелочная фосфотаза, тимоловая и сулемовая пробы, креатинфосфокиназа, лактат дегидрогенеза и ее изоферменты, глюкоза, протромбин, калий, натрий, кальций, холинэстераза сывороточная, мочевая кислота, миоглобин, серотонин, фибриноген.	+	+
36а	Перекисное окисление липидов, определение содержания адреналина, норадреналина, дофамина.	+	+
37.	Холинэстераза на приборе Гранат Нейроэстеразы	+ +	- +
38.	Другие биохимические показатели крови, а именно: остаточный азот, мочевина, креатинин, железо, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, ревматоидный фактор и т.д.	- +	-
39.	Определение маркеров вирусного гепатита: НВs-антиген, антиВГС	-	-
40.	Анализ мочи общий	- +	-
41.	Другие анализы мочи	-	-
42.	Копрограмма	+	+
43.	Анализ кала на я/глистов	-	-
44.	Другие анализы кала	-	+
45	Определение в крови онкомаркеров: а) СЕА (РЭА) б) ПСА (общий) Другие онкомаркеры: СА 125, СА 15-3, СА19-9, альфафетопротеин, ХГЧ	+ + +	+ + +
46.	Определение гормонального состава крови	+	-
47.	Исследование иммунологического статуса: клеточный и гуморальный иммунитет, активность фагоцитарной системы	+	+
48.	Выявление сенсибилизации клеток крови к антигенам: а) реакция агломерации лейкоцитов (РСАЛ) б) реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ)	+ +	- -
49.	Исследования цитогенетических повреждений микроядерным методом в соматических клетках человека	+	+
58.	Определение в крови геликобактера	- +	-
51.	Исследование сахарной кривой	+	-
52.	Определение теста толерантности к глюкозе	-	+
53.	Общий анализ мокроты	+	-
54.	Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к АБ	+	-
57.	Анализ кала на дисбактериоз	+	+
Специальные методы обследования, наличие особенностей
58.	Пупиллометрия	+	-
59	Компьютерная томография внутренних органов: а) легких б) брюшной полости	+ +	- -
60.	Маммография	+-	-
61	Маркеры остеопороза: а) остеокальцин б) фосфор	+ +	- +
62	Магнитно-резонансная томография головного мозга, ангиорежим	+	-

Рисунок 10 - Управление качеством медицинского освидетельствования спецконтингента

  Анализ и работа с нормативными документами, оценка организации медицинского освидетельствования военнослужащих на различных этапах показал, что медицинское освидетельствование военнослужащих, отбираемых для службы (проходящих службу) с ОВ, должно проводиться в соответствии с требованиями действующих Положения о военно-врачебной экспертизе, утверждаемого Правительством Российской Федерации, вышеупомянутой Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации, а также Инструкции О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к ХО, граждан, проходивших военную службу с ОВ, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием ОВ.

Освидетельствование военнослужащих, отбираемых для службы с химическим оружием, должно производиться нештатными постоянно действующими гарнизонными и госпитальными военно-врачебными комиссиями по месту дислокации воинских частей, учреждений. Перечень госпиталей и амбулаторно-поликлинических учреждений Министерства обороны Российской Федерации, в которых производится обследование, освидетельствование военнослужащих, медицинские осмотры гражданского персонала, отбираемые для службы (работы), проходящих службу (работающих) с химическим оружием, определяется начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации.

Освидетельствование военнослужащих, отбираемых для службы с химическим оружием, проводится перед назначением на службу с химическим оружием, а проходящих службу с химическим оружием 1 раз в 12 месяцев, по медицинским показаниям, а также при увольнении с военной службы.

До начала освидетельствования военнослужащего в гарнизонную или госпитальную ВВК должно представляться направление, подписанное командиром воинской части, в котором указываются воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения, месяц и год призыва (поступления по контракту) на военную службу, цель медицинского освидетельствования (годность к службе с химическим оружием, годность к военной службе и др.), причина направления на освидетельствование (в связи с предстоящим увольнением с военной службы, заключением нового контракта для прохождения военной службы и др.). К направлению прилагаются: медицинская книжка; служебная характеристика с мнением командования воинской части о способности военнослужащего исполнять обязанности военной службы, службы по военно-учетной специальности; медицинская характеристика; справка о травме (вышеупомянутоя Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации) на лиц, получивших в период военной службы (в том числе вследствие воздействия химического оружия) увечье (ранение, травму, контузию) и (или) заверенная копия акта расследования обстоятельств увечья (ранения, травмы, контузии). Кроме того, при направлении военнослужащего на освидетельствование для определения причинной связи заболевания с воздействием химического оружия и при увольнении с военной службы в представляемой в ВВК служебной характеристике (справке) должны указываться сведения о наименовании токсичного химиката, относящегося к химическому оружию, или к какой группе токсичных химикатов он относится, дате начала и окончания службы с химическим оружием, условиях службы военнослужащего (группа работ с химическим оружием (с указанием пункта) в соответствии со статьей 1 Федерального закона О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием, вид работ и производственных помещений) за время его службы с химическим оружием.

При наличии также представляется санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления) (Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая 2001 № 176). В случае если в служебной характеристике (справках, других документах) содержатся сведения закрытого характера, командир воинской части направляет их установленным порядком непосредственно в 1 Центральную военно-врачебную комиссию Министерства обороны Российской Федерации (далее - ЦВВК) и одновременно в учреждение, куда военнослужащий направлен на освидетельствование.

Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, занятые на работах с химическим оружием, 1 раз в 3 года должны направляться на стационарное обследование, освидетельствование для определения годности к службе с химическим оружием в госпитальную ВВК по месту дислокации воинской части, а при выявлении симптомов интоксикации, изменений в состоянии здоровья, требующих дифференциального диагноза с использованием высокотехнологических лабораторных и инструментальных методов диагностики и привлечения главного клинического токсиколога-радиолога МО РФ - в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии. Срок обследования при этом не должен превышать 21 дня. (Этот срок определен приказом Минобороны России 2003 г. № 200).

Военнослужащие перед увольнением с военной службы должны направляться на освидетельствование в гарнизонную или госпитальную ВВК по месту дислокации воинской части (учреждения) для определения их категории годности к военной службе, к службе с химическим оружием. По направлению ЦВВК в отдельных случаях военнослужащие могут быть направлены в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии. Освидетельствование (медицинский осмотр) производится врачами - специалистами: хирургом, терапевтом, невропатологом, психиатром, окулистом, отоларингологом, стоматологом, женщин - акушером-гинекологом, и, при необходимости, врачами других специальностей. Лица, направленные на освидетельствование для определения годности к службе с химическим оружием кожно-нарывного освидетельствуются также дерматологом. В качестве наиболее информативных исследований мы рекомендуем лицам, отбираемым для службы (работы), проходящим службу (работающим) с химическим оружием до начала освидетельствования проводить:

• флюорографическое (рентгенологическое) исследование органов грудной клетки (если оно не проводилось или в медицинских документах отсутствуют сведения о нем более 6 месяцев);
• анализ крови, включающий подсчет эритроцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, определение лейкоцитарной формулы, количества гемоглобина и СОЭ;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (показатели содержания общего белка и альбуминов, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин, КФК, билирубин, протромбиновый индекс - всем обследуемым; холестерин, триглицериды, глюкоза - лицам старше 40 лет);
• активность холинэстеразы цельной крови или эритроцитов (для лиц, отбираемых для службы (работы), походящих службу (работающих) с фосфорорганическими токсичными химикатами);
• ЭКГ в покое;
• ЭКГ при физической нагрузке (велоэргометрия);
• исследование внутриглазного давления (лицам старше 40 лет);
• исследование функции внешнего дыхания;
• постановка РТМЛ с КонА и антигенами периферических нервных волокон, миелином или белком миелиновой оболочки Р-80 (в клинике Военно-медицинской академии);
• постановка РТМЛ с фосфорорганическими инсектицидными препаратами (для лиц, отбираемых для службы (работы), походящих службу (работающих) с фосфорорганическими токсичными химикатами)- по показаниям;
• иммунный статус - по показаниям.

По показаниям лицам, отбираемым на работу (работавшим ранее) с люизитом и смесями, его содержащими, - исследование мочи и волос на содержание мышьяка.

По медицинским показаниям могут проводиться и другие исследования.

Результаты освидетельствования заносятся в компьютерную базу данных - Медицинский Регистр. Данная компьютерная методика структуризации результатов обследования позволяет количественно оценить показатели риска для каждой из трех групп обследуемых, обеспечить доступность и преемственность информации. Углубленное обследование на госпитальном этапе подтвердило результаты догоспитального обследования в 82% случаев, что доказало высокую информативность выбранных методических подходов.

Рисунок 11 - Структура потоков данных медицинского освидетельствования военнослужащих

По результатам проведенного обследования и освидетельствования военнослужащих госпитальными и гарнизонными ВВК выносится заключение о годности (не годности) к работе с химическим оружием.

В отношении военнослужащих, проходящих службу с химическим оружием и признанных негодными к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, ВВК одновременно решает вопрос о категории их годности к военной службе. При освидетельствовании военнослужащего, проходящего службу с химическим оружием, в случае, когда, если ему установлен диагноз какого-либо заболевания, госпитальная или гарнизонная ВВК одновременно выносит заключение о причинной связи заболевания в формулировке: "Заболевание получено в период военной службы". Заключение ВВК оформляется свидетельством о болезни (приложение к Инструкции о порядке проведения Военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации) или справкой (приложение к указанной Инструкции).

Начальник военно-медицинского учреждения, в котором проводилось освидетельствование военнослужащего, признанного гарнизонной или госпитальной ВВК не годным к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, годным к военной службе с незначительными ограничениями, ограниченно годным к военной службе или не годным к военной службе, по окончании освидетельствования направляет его свидетельство о болезни, историю (истории) болезни, медицинскую книжку (книжки) и все другие имеющиеся документы в ЦВВК.

По результатам проведенного обследования и освидетельствования военнослужащего гарнизонной или госпитальной ВВК ЦВВК Министерства обороны Российской Федерации утверждает (не утверждает) заключение ВВК о категории годности к военной службе, негодности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию и о причинной связи заболевания с военной службой.

В случае если по решению ЦВВК, у военнослужащего необходимо уточнить диагноз заболевания и его связь с воздействием химического оружия он направляется на обследование и освидетельствование в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии, о чем письменно сообщается командиру его воинской части и начальнику Военно-медицинской академии.

По окончании обследования в истории болезни освидетельствуемого обязательно оформляется заключение главного клинического токсиколога-радиолога Министерства обороны Российской Федерации о наличии (или отсутствии) последствий острого или хронического воздействия токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию и причиной связи имеющихся увечий или заболеваний. После освидетельствования военнослужащего ВВК Военно-медицинской академии все его медицинские и экспертные документы направляются в ЦВВК для вынесения окончательного заключения о его категории годности к военной службе и причинной связи заболевания с военной службой.

Если гражданин, проходил военную службу с химическим оружием, и после увольнения с военной службы ставит вопрос об определении категории годности к военной службе или пересмотре заключения ВВК о категории годности к военной службе или пересмотре заключения ВВК о категории годности к военной службе, годности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, на момент увольнения с военной службы (не зависимо от причины и времени увольнения) и (или) причинной связи увечья или заболевания с военной службой, в том числе с воздействием химического оружия, военный комиссар по месту его жительства запрашивает необходимые документы в воинской части, где гражданин проходил военную службу с химическим оружием, или в архивах и направляет их установленным порядком в ЦВВК с письменным заявлением гражданина, к которому прилагаются:

• ичное (пенсионное) дело гражданина;
• медицинская книжка и другие имеющиеся медицинские документы;
• справка о травме (приложение к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации) на лиц, получивших в период военной службы (в том числе вследствие воздействия химического оружия) увечье (ранение, травму, контузию) и (или) заверенная копия акта расследования обстоятельств увечья (ранения, травмы, контузии), выписка из приказа по воинской части по случаю воздействия на военнослужащего химического оружия, заверенная справка командира воинской части (архива) со сведениями о наименовании токсичного химиката, относящегося к химическому оружию, или к какой группе токсичных химикатов он относится, дате начала и окончания службы с химическим оружием, условиях службы военнослужащего (группа работ с химическим оружием (с указанием пункта) в соответствии со статьей 1 Федерального закона О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием, вид работ и производственных помещений) за время его службы с химическим оружием. При наличии также представляется санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)(Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая 2001 № 176). В случае если указанные выше документы содержат закрытые сведения командир воинской части (архив) установленным порядком направляет их непосредственно в ЦВВК Министерства обороны Российской Федерации и в лечебное учреждение, где проводится освидетельствование, о чем извещает гражданина и военного комиссара.

Если в результате изучения представленных документов будет установлено, что имеются основания для пересмотра диагноза заболевания, категории годности к военной службе, годности к службе токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию на момент увольнения с военной службы, уточнения диагноза заболевания и его возможной причинной связи с воздействием химического оружия ЦВВК с согласия гражданина, направляет его на освидетельствование в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии для определения категории годности к военной службе в настоящее время в учетных целях (для лиц, имеющих в соответствии с законодательством право на бесплатное медицинское обеспечение в военно-медицинских учреждениях).

В истории болезни освидетельствуемого обязательно оформляется заключение главного клинического токсиколога-радиолога Министерства обороны Российской Федерации о наличии (или отсутствии) последствий острого или хронического воздействия токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию и причиной связи имеющихся увечий или заболеваний. Результаты медицинского освидетельствования оформляются свидетельством о болезни (приложение к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации). Первый и второй экземпляры свидетельства о болезни, а также все медицинские и экспертные документы направляются в ЦВВК.

ЦВВК на своем заседании рассматривает свидетельство о болезни, другие необходимые документы и утверждает (не утверждает) заключение ВВК о категории годности к военной службе в учетных целях и выносит заключение о категории годности к военной службе на момент увольнения с военной службы, при необходимости она также выносит заключение о годности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, а также выносит заключение о причинной связи заболевания с военной службой, в том числе, при наличии оснований, с воздействием химического оружия, в формулировке: "Военная травма".

Граждане, проходившие военную службу с химическим оружием, для решения вопроса о возможной причинной связи профессионального заболевания с воздействием химического оружия могут направляться на обследование в специализированные лечебные учреждения, определенные приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заключение специализированного лечебного учреждения и причинной связи профессионального заболевания с воздействием химического оружия гражданин может представить в ЦВВК с заявлением об установлении (пересмотре) у него причинной связи заболевания с военной службой в формулировке: "Военная травма".

При наличии оснований для установления (пересмотра) у этих граждан заключения ВВК о категории годности к военной службе на момент увольнения из Вооруженных Сил Российской Федерации, они с результатами их обследования в специализированных лечебных учреждениях могут быть направлены на медицинское освидетельствование в учетных целях в ВВК военно-медицинского лечебно-профилактического учреждения или ВВК военного комиссариата по месту жительства.

В случае если необходимости в определении диагноза заболевания и категории годности граждан к военной службе, годности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, на момент увольнения с военной службы не имеется, а последствия острого или хронического воздействия химического оружия у него были диагностированы в период военной службы, ЦВВК может вынести заключение о его причинной связи с военной службой, в том числе, при наличии оснований, с воздействием химического оружия в формулировке: "Военная травма".

Основой предупреждения ошибок при освидетельствовании военнослужащих является:

• взаимодействие врачей-специалистов, привлекаемых к ВВВЭ внутри лечебно-профилактического учреждения, а также с командованием и медицинским составом обслуживаемых воинских частей;
• систематический и целенаправленный анализ основных показателей врачебно-экспертной работы;
• широкое использование различных форм подготовки и обучения врачей, постоянное изучение требований руководящих документов по ВВЭ, конкретная связь обучения с анализом недостатков в лечебно-диагностической и экспертной работе;
• повышение правовой культуры врачей, освоение ими правовых и деонтологических аспектов ВВЭ, высокий уровень их профессиональной подготовки;
• должная требовательность к врачам-специалистам, допускающим ошибки в диагностике, лечении и освидетельствовании военнослужащих.

В совокупности с Приказом МЗРФ от 28.05.01 г. № 176 О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации; Приказом МЗРФ от 24.04.03 № 161 Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно - медицинской экспертизы; Приказом МЗСР РФ от 24.02.05 г. № 160 Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве; Приказом МЗСР РФ от 22.08.05 г. № 535 Об утверждении классификации и критериев, используемых при осуществлении медикоЦсанитарной экспертизыЕ и Руководством по гигиенической оценке условий труда Инструкция составила оснонву законодательной базы. Таким образом, система медицинского освидентельстнвования личного состава объектов по хранению и уничтожению химического оружия обеспечивает данный контингент Законодательной базой, нормативными правовыми актами: от признания заболевания профессиональным вследствие воздействия химического оружия до признания его страховым случаем (Фонд социального страхования РФ. Письмо от 29 апреля 2005 года № 02-18/06-3810 О направлении обзора по вопросам экспертизы страховых случаев в связи с профессиональными заболеваниями).

Эффективность обоснованной и разработанной в данном исследовании системы управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих военную службу (работающих) с ОВ, профессионального долголетия и обеспечению социальной защиты граждан, проходивших военную службу (работаюнщих) с ОВ.

Рисунок 12 - Управление эффективностью качества медицинского освидетельствования

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что в 2000-2001 гг. медицинское освидетельствование спецконтингента проводилось согласно различным регламентационным документам. Совершенствование нормативно-правовой базы 2002-2006 гг. привело к полной корреляции в части требований к состоянию здоровья лиц, проходящих службу (работающих) с ОВ
2. Доказано, что структура, формирование и сроки развития основных клинических симптомов и синдромов у военнослужащих, проводивших работы с боевыми токсичными химическими веществами, зависят от генетического полиморфизма, типа ОВ, профессионального стажа, наличия острых интоксикаций в анамнезе.
3. У разных профессиональных групп в отдаленном периоде после контакта с ХО отмечены коморбидность и неспецифичность заболеваний. Имеется корреляция заболеваемости, стажа работ с химическим оружием, возрастом (r=1.0).
4. Установлено, что при воздействии малых доз установление причинно-следственных связей заболевания и воздействия боевых токсичных химических веществ требует сопоставления времени развития нозологий с результатами дополнительных клинико-лабораторных исследований. Совокупность клинико-лабораторных признаков в сочетании с временной динамикой развития основных клинических симптомов и синдромов служит эффективным основанием для определения категории годности к военной службе и установления причинно-следственной связи состояния здоровья военнослужащих с условиями работы с химическим оружием.
5. Единая система диагностических признаков донозологии и нозологии, обусловленной комплексом факторов при работе с химическим оружием, основана на стандартизованных методических подходах. В качестве наиболее информативных критериев донозологической диагностики для ОВКНД предложены: активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоформ (диагностическая чувствительность (дч) от 68 до 98%), щелочной фосфатазы (дч 65%), гаммаглютамилтрансферазы (дч от 80 до 100%), сукцинатдегидрогеназы в эритроцитах (дч от 64 до 85%); фагоцитарная активность нейтрофилов (дч 100%); определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций (СД3, СД4, СД 8) (дч до 96%), выделение с мочой тиогликольсульфида (иприт) (дч 100%), повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит)(дч 100%), повышение уровня LINE-фрагментов ДНК в плазме крови (дч 85-98%), исследование ФВД с бронхолитиками (дч от 70 до 92%), суточный мониторинг ЭКГ и АД, осмотр невролога с вегетативным тестированием (дч от 85 до 98%). Наиболее информативными критериями донозологической диагностики для ФОВ является эстеразный статус (дч 95 - 100%), уровень трансаминаз (дч 86-98%), щелочной фосфатазы, цитогенетические исследования микроядер в соматических клетках (дч 82-98%), осмотр невролога с определением вибрационной чувствительности (дч до 70%), электронейромиография (дч до 65%), суточный мониторинг ЭКГ и АД (дч 60-80%).
6. Доказано, что перспективность выбранных методических подходов верифицирована более чем 82% подтверждений диагнозов, установленных на первом и втором этапах ежегодного медицинского освидетельствования
7. Статистически достоверно доказано, что разработанные и внедренные методологические подходы по освидетельствованию контингента улучшили качество здоровья спецконтингента, по сравнению с контрольной группой. Общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском через год стала на 3% ниже, чем при первом освидетельствовании.
8. Предварительное медицинское освидетельствование здоровья имеет высокое качество. Общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском на 20% ниже, чем в группе с минимальным риском, и на 64% ниже, чем в группе контроля.
9. Социальная защита военнослужащим и ГП МО РФ, проводящим работы с химическим оружием, обеспечивается современной нормативно-правовой базой, регламентирующей преемственность между ВВК и МСЭ при установлении степени утраты трудоспособности, группы и причины инвалидности.
10. Повышение эффективности применения системы управления качеством медицинского освидетельствования, проходящих военную службу с ОВ, обеспечивается этапностью, периодичностью медицинского освидетельствования, преемственностью проводимых мероприятий, системным подходом к оценке эффективности медицинского освидетельствования, межведомственным взаимодействием, использованием единой информационной базы и современных информационных технологий, научной разработкой и внедрением единых клинико-диагностических критериев оценки состояния здоровья лиц, проходящих военную службу (работающих) с ОВ. Эффективность управления качеством вышеупомянутой категории военнослужащих и ГП подтверждается снижением общей заболеваемости в группе лиц с максимальным профессиональным риском по сравнению с группой контроля при первичном освидетельствовании и динамическом наблюдении, низким процентом лиц, у которых заболевание связано с исполнением обязанностей военной службы с ОВ в формулировке: Военная травма среди данного контингента, а также его профессиональное долголетие.

Практические рекомендации

На федеральном уровне необходимо:

• Совершенствовать законодательную базу, направленную на оптимизацию управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия.
• Продолжить разработку стандартов обследования и периодического медицинского освидетельствования состояния здоровья военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия.
• Осуществлять динамическое наблюдение с преемственностью в этапном обследовании и лечении по месту службы, гарнизонных госпиталях, Военно-медицинской Академии.
• Совершенствовать систему додипломной и последипломной подготовки врачей, осуществляющих медицинское освидетельствование состояния здоровья военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия

На регионарном уровне необходимо:

• обеспечить реализацию законодательных документов, регламентирующих порядок медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия;
• внедрить современные методы донозологической диагностики на этапе определения годности к условиям службы с химическим оружием (приеме на работу), периодического медицинского освидетельствования;
• проводить всесторонний анализ распространенности и структуры заболеваний на этапах медицинского освидетельствования;
• разрабатывать и внедрять программы профилактики, включая школы здоровья, школы для лиц с избыточным весом, гипертонией, воспалительными заболеваниями дыхательных путей, другие с учетом геоэкологических и социальных особенностей расположения объектов;
• совершенствовать межведомственное взаимодействие Федеральных Агентств и Ведомств, осуществляющих медицинское обеспечение военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия;
• оптимизировать информационные системы учета и анализа данных - Единый Регистр военнослужащих применительно к управлению качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия.

На местном уровне необходимо:

• В ежедневной практической деятельности ориентироваться на стандарты и критерии медицинского освидетельствования и контроля за состоянием здоровья военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия, утвержденных Инструкцией и Приказом МО 200.
• Внедрить в практику деятельности медицинских учреждений современные методы клинико-инструментального и лабораторного обследования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия.
• Расширить объем медицинской помощи в первичном звене (по месту прохождения службы, выполнения работ с химическим оружием).
• Выделять группы медико-социального риска при приеме на работу, периодическом медицинском освидетельствовании для последующего углубленного обследования с позиции годности к военной службе (выполнению работ) с химическим оружием с использованием современных скрининг-тестов, методов экспресс-диагностики и молекулярно-генетических методик.
• Оформлять врачебно экспертные документы на основе единых принципов, формулируя диагнозы в соответствие с МКБ-10.
• Проводить санитарно-просветительную работу с группами лиц, составляющих факторы риска по программам профилактики, включая рекомендации школы здоровья, школы для лиц с избыточным весом, гипертонией, воспалительными заболеваниями дыхательных путей, других.

Оптимизация управления качеством медицинского освидетельствования граждан, работающих на объектах хранения и уничтожения химического оружия в социально-бытовом и финансово-экономическом аспектах позволяет сохранить здоровье высококвалифицированной трудоспособной части населения, продлить профессиональное долголетие, сократить финансовые затраты на всех этапах медицинского обеспечения, предоставить социальную защиту данному контингенту.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние длительного нахождения в искусственных гиперкапнических средах на функцию внешнего дыхания и газообмен / виакосмическая и экологическая медицина. - 2000. - Т. 34, № 2. - С. 36-38. (Соавторы Брагин Л.Х., Воронков Ю.И.).
2. Опыт отбора испытателей для участия в длительных модельных исследованиях // Авиакосмическая и экологическая медицина. - 2000. - Т. 34, № 4. - С. 60-62. (Соавторы Воронков Ю.И., Доброквашина И.И., Пожарская Л.Г.).
3. Функциональные возможности организма при различных соотношениях углекислого газа и кислорода // Физиология человека. - 2001, - Т. 27, №1, с. 155-158. (Соавтор Брагин Л.Х.)
4. Влияние длительной изоляции в гермообъекте на состояние репродуктивной системы у мужчин / Сборник статей Модельный эксперимент с длительной изоляцией: проблемы и достижения. - Москва, 2001, с. 388-392. (Соавторы Смирнов О.А., Евдокимов В.В., Ерасова В.И., Курило Л.Ф., Шилейко Л.В.).
5. Здоровье, профессиональное долголетие и гипокинезия. Материалы 3-го Международного научно-практического конгресса Человек в экстремальных условиях. Проблемы здоровья, адаптации и работоспособности. Москва, 21-25 октября 2002 г., с. 122-123 (Соавторы Тизул А.Я., Воронков Ю.И.).
6. Свободнорадикальные показатели состояния здоровья лиц, контактировавших с особо опасными химическими веществами. Сборник трудов научно-практической конференции Медико-гигиенические аспекты обеспечения работ с особо опасными химическими веществами, посвященной 40- летию НИИГПЭЧ, Санкт-Петербург, 2002, с. 370. (Соавторы Хрипач Л.В., Ревазова Ю.А., Зыкова И.Е.).
7. Медико-генетические исследования лиц, имевших контакт с особо опасными химическими веществами. Сборник трудов научно-практической конференции Медико-гигиенические аспекты обеспечения работ с особо опасными химическими веществами, посвященной 40- летию НИИГПЭЧ, Санкт-Петербург, 2002, с. 370-371. (Соавторы Ревазова Ю.А., Зыкова И.Е., Софронов В.В., Юрченко В.В., Ингель Ф.И., Батурина Г.А., Кривцова Е.К., Сидорова И.Е., Балаянц Т.Р., Юрцева Н.А.).
8. О системе установления причинно-следственных связей при заболеваниях военнослужащих и гражданского персонала, проводивших работы с токсичными химикатами. Сборник трудов научно-практической конференции Медико-гигиенические аспекты обеспечения работ с особо опасными химическими веществами, посвященной 40- летию НИИГПЭЧ, Санкт-Петербург, 2002, с. 361-363. (Соавторы Зыкова И.Е., Куликов В.В., Ковальский О.Н., Козяков В.П., Гончаров Н.И., Янно Л.В. ).
9. К вопросу о проблеме отдаленных последствий и причинно-следственных связей заболеваний с воздействием экотоксикантов. Сборник трудов научно-практической конференции Медико-гигиенические аспекты обеспечения работ с особо опасными химическими веществами, посвященной 40- летию НИИГПЭЧ, Санкт-Петербург, 2002, с. 116-119. (Соавторы Зыкова И.Е., Гончаров Н.И.).
10. Об индивидуальной чувствительности человека к действию токсикантов окружающей среды. Международный экологический формум Окружающая среда и здоровье человека. - Санкт-Петербург, 29 июня - 2 июля 2003 г, с. 45-47. (Соавторы Ревазова Ю.А., Сидорова И.Е., Балаянц Т.Э., Софронов В.В., Зыкова И.Е.).
11. Адаптация организма к газовой среде обитания в процессе эволюции. Материалы ХХХVIII научных чтений памяти К.Э. Циолковского.- Калуга, 16-18 сентября 2003, с.95. (Соавтор Брагин Л.Х.).
12. Некоторые общие вопросы в установлении причинно-следственных связей заболеваний с фактом работы с токсичными химикатами. Материалы ХХХVIII научных чтений памяти К.Э. Циолковского.- Калуга, 16-18 сентября 2003, с.94-95. (Соавтор Зыкова И.Е.)
13. Временная инструкция О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров гражданского персонала вооруженных сил Российской Федерации, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию./ Министерство Здравоохранения РФ - Министерство Обороны РФ, Москва 2002, С. 21. Под общей редакцией И.Е. Зыковой, В.В. Куликова. (Соавторы: Александров Ю.В., Янно Л.В., Ковальский О.Н., Ядчук В.Н., Козяков В.П.).
14. Оценка содержания белков теплового шока и их значение, применительно к проблемам боевого стресса и воздействию особо опасных химических веществ на организм человека/ Сборник докладов второго симпозиума Проблема боевого стресса, Москва, 4 ноября 2003 г., с 24-26 (соавторы: Северин Е.С., Зыкова И.Е.).
15. Клинико-генетическое обследование военнослужащих, проводящих работы с токсичными химикатами/ Гигиена и санитария, 2003, с. 14-17. (Соавторы: Ревазова Ю.А., Сидорова И.Е., Сафронов В.В., Зыкова И.Е.)
16. Положение о военно-врачебной экспертизе, утверждено постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г. №123
17. Инструкция о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров гражданского персонала вооруженных сил Российской Федерации, отбираемых для службы (работы), проходяших службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию и установлению причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию, 2006.
18. Факторный анализ заболеваний лиц, проводивших работы с токсичными химикатами/ Материалы XXXIX научных чтений памяти К.Э. Циолковского, Калуга, 2004, с. 107-108 (соавтор Зыкова И.Е.)
19. Изучение здоровья человека применительно к профессиональной деятельности/ Материалы III Всероссийского конгресса Профессия и здоровье, Москва, 12-14 октября 2004 г., с. 81-83.
20. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у лиц, работающих с токсичными химикатами/ Материалы IV Международного научно-практического конгресса Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности, Москва, 18-22 октября 2004 г., с. 89-92 (соавтор Зыкова И.Е., Воронков Ю.И., Гончаров Н.И.).
21. Роль циркадного индекса в прогнозе состояния здоровья / Сборник статей Безопасность в экстремальных ситуациях - медико-биологические аспекты, Москва, 2 декабря 2004 г., РГУФК, с. 32-33.
22. Качественные характеристики сердечно-сосудистой системы у лиц экстремальных профессий/ Материалы XL научных чтений памяти К.Э. Циолковского, Калуга, 2005, с. 90-91 (соавторы Зыкова И.Е., Гончаров Н.И.)
23. Военно-врачебная экспертиза в связи с работами по уничтожению химического оружия./ Военно-медицинский журнал, 2006, N 3, с. 19-22 . (Соавторы: И.Е. Зыкова, В.В. Куликов, О.Н. Ковальский, Ядчук В.Н.).
24. Инструкция о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию. Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральное агентство по промышленности, ГВМУ МО РФ, Москва, 2006 г., с. 15. Под ред. Зыковой И.Е., Куликова В.В., Сосюкина А.Е. Авторский коллектив: Гончарова А.Г., Ковальский О.Н., Ядчук В.Н., Жекалов А.Н., Недоборский К.В., Петленко С.В., Язенко А.В., Козяков В.П., Александров Ю.В., Чарова Т.А., Янно Л.В., Берзин И.А., Василенко О.А., Лось С.П., Стулов С.Е.
25. Возможности прогнозирования рисков развития заболеваний на основании некоторых типологических классификаций./ В сб. Типологические аспекты здоровья и успешности профессиональной деятельности Звездный городок, 2006, РГНИИ ЦПК им. Гагарина, с. 34-38 (соавторы Воронков Ю.И., Тизул А.Я., Брагин Л.Х.).
26. Некоторые особенности состояния здоровья лиц при высокой степени тяжести труда/ Материалы XIII конференции Космическая биология и авиакосмическая медицина 13-16 июня 2006 г. (соавторы Воронков Ю.И., Тизул А.Я., Тихонова Г.А., Доброквашина Е.И.)
27. Прогнозирование состояния гемодинамики по циркадному индексу/ Материалы XIII конференции Космическая биология и авиакосмическая медицина 13-16 июня 2006 г. (соавторы Воронков Ю.И., Брагин Л.Х., Зыкова И.Е., Тизул А.Я.)
28. Совершенствование периодического медицинского обследования лиц экстремальных профессий с учетом факторов риска/ Материалы XLI научных чтений памяти К.Э. Циолковского, Калуга, 2006, с. 92-94 (соавторы Зыкова И.Е., Гончаров Н.И.)
29. Особенности лекарственной терапии сердечно-сосудистых заболеваний у лиц экстремальных профессий/ Человек в экстремальных условиях: здоровье, надежность, реабилитация. Материалы V международного научно-практического конгресса, Москва, 16-20 октября 2006 г., с. 148-149 (соавторы Воронков Ю.И., Тизул А.Я., Гончаров Н.И., Брагин Л.Х.)
30. Электрическая альтернация зубца R электрокардиограммы во время барокамерного теста (соавторы Савина Н.В., Носовский А.М., Брагин Л.Х., Самарин Г.И., Северин А.В.) // Технологии живых систем Т.4, N3, 2007, с. 43-48
31. О значение актиграфии в экспертной оценке результатов суточного мониторирования ЭКГ и АД. Соавторы: Воронков Ю.И., Гончаров Н.И., Тизул А.Я., Брагин Л.Х. //Авиакосмическая и экологическая медицина №6/1 2007г., стр. 23-26.
32. Длительное влияние на организм человека токсичной микропримеси Ц паров аммиака (соавторы: А.Е. Северин, Брагин Л.Х.) // Воен-мед ж, 2007, т. СССXXVIII, № 1, с.73
33. Способ оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у практически здоровых людей (соавторы: Савина Н.В., Брагин Л.Х., Носовский A.M., Северин А.Е.) // Сборник статей XII международного симпозиума Эколого-физиологические проблемы адаптации, М., 2007, с.377-379
34. Влияние конституционального фактора на электрическую альтернацию зубца R (соавт. Савина Н.В., Брагин Л.Х., Носовский A.M., Северин А.Е., Старшинов Ю.П.) // Сборник статей XII международного симпозиума Эколого-физиологические проблемы адаптации, М., 2007, с.375-377
35. Оценка влияния малых доз аммиака на организм человека. (Соавторы: Брагин Л. Х. // Военно-медицинский журнал, 2007, т.CCCXXVIII, №3, с. 38-41.
36. Роль ангиографии в экспертной оценке результатов мониторирования ЭКГ и АД. Соавторы: Гончаров Н.И.// Функциональная диагностика, №2 (специальный выпуск), 2008, стр.92
37. Динамическая оценка суммарного сердечно-сосудистого и эндокринного рисков у лиц с разными условиями труда / Материалы XLIII научных чтений памяти К.Э. Циолковского, Калуга, 2008, с. 139-140 (соавторы Зыкова И.Е., Гончаров Н.И.)
38. Исследование функциональных резервов кардиореспираторной системы как объективный показатель совершенства систем жизнеобеспечения / Материалы Международной конференции Системы жизнеобеспечения как средство освоения человеком дальнего космоса, Москва, 2008, с.18-19 (соавторы Брагин Л.Х., Воронков Ю.И.)
39. Полифункциональное мониторирование в экспертизе состояния здоровья лиц экстремальных профессий / Материалы 6-го Международного научно-практического конгресса Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье, Москва, 13-17 октября 2008г. - С.148-149 (соавторы Воронков Ю.И., Зыкова И.Е., Гончаров Н.И , Тизул А.Я.)
40. Аэроионизация как метод коррекции функционального состояния организма в условиях герметического объекта // Технологии живых систем. Т.5. №4. 2008. С.35-38 (соавторы Брагин Л.Х., Воронков Ю.И., Брагин Д.Л., Северин А.Е.)
41. О некоторых временных аспектах изменений сердечно-сосудистой системы у лиц экстремальных профессий / Материалы XIV международного симпозиума Эколого-физиологические проблемы адаптации, Москва, 2009. - С. 147-148 (соавторы Брагин Л.Х., Гончаров Н.И., Зыкова И.Е.)
42. Перспективные полифункциональные исследования сердечно-сосудистой системы у лиц экстремальных профессий / Вестник аритмологии, Приложение А, 2009, с. 110 (соавтор Гончаров Н.И.)
43. Непальпируемые образования щитовидной железы у лиц, подвергающихся воздействию экстремальных факторов / Материалы XLIV научных чтений памяти К.Э. Циолковского, Калуга, 2009 - С. 135 (соавтор Воронков Ю.И.)
44. О некоторых особенностях питания при воздействии профессиональных вредностей / Материалы XI Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов Питание и здоровье. - Москва, 30 ноября-2 декабря. - 2009 г. - С. 47-48.
45. Анализ функционального состояния иммунной системы лиц, работающих с токсичными химикатами / Материалы VIII Всероссийского Конгресса Профессия и здоровье. - Москва, 25-27 ноября. - 2009 г. - С. 127-128.
46. О некоторых аспектах управления качеством медицинского освидетельствования лиц в условиях воздействия особо вредных химических факторов и отдаленных последствий их воздействия / Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2010, №2.
47. Роль коморбидности в повышении качества медицинского освидетельствования военнослужащих, исполнявших обязанности военной службы с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию при определении их категории годности к военной службе и годности к службе по военно-учетной специальности / Военно-медицинский журнал, 2010, №1
48. Медицинские регистры как информационные звенья управления качеством медицинского освидетельствования лиц экстремальных профессий / Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития, 2010
49. О качестве здоровья здорового человека /Технологии живых систем, 2010 (соавторы Зыкова И.Е., Тихонова Г.А., Брагин Л.Х.)

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине