Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по техническим специальностям  

На правах рукописи

БЕСЬКО Валентина Андреевна

Оптимизация управления региональной профпатологической службой на основе интеграции медицинских и компьютерных технологий.

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление
и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Воронеж 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерство здравоохранения и социального развития (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко).

Научный консультант        доктор медицинских наук, профессор Кравец Бронислава Борисовна

Официальные оппоненты:        доктор медицинских наук

       Пиктушанская Ирина Николаевна

       доктор медицинских наук, профессор

       Чернов Виктор Иванович

       доктор медицинский наук, профессор

       Дмитриенко Людмила Борисовна

Ведущая организация        ИУВ ФГУ Национальный медико-хирургический центр Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, г. Москва

Защита состоится  27 ноября 2009 г.  в  10.00  часов  на заседании диссертационного совета Д.208.009.03 при ГОУ ВПО Воронежская

государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко  Федерального

агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу:  394036,

г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан  л    2009 г.

Защита состоится  27 ноября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета        Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В реализации национального проекта Здоровье, направленного на развитие первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактического направления здравоохранения, службе профессиональной патологии принадлежит одно из важнейших мест. Актуальность совершенствования профпатологической службы обусловлена необходимостью сохранения здоровья работающего населения как важнейшей производительной силы общества, определяющей национальную безопасность страны, ее экономическое развитие. В России ежегодно 190 тысяч человек умирают от воздействия вредных и опасных производственных факторов. Ежегодные экономические потери, связанные с неблагоприятными условиями труда, оцениваются в 407,8 млрд. рублей, что составляет 1,9% от валового внутреннего продукта.

За последние 10 лет в России в связи с изменениями организационно-правовых форм собственности большинства предприятий и организаций,  развитием малого и частного бизнеса произошло резкое снижение финансирования профилактических медицинских осмотров, содержания медико-санитарных частей и здравпунктов, санаториев-профилакториев, что разрушило систему медицинского обеспечения на предприятиях и явилось одним из факторов роста заболеваемости и смертности работающего населения. Ситуация усугубляется отсутствием в стране четко сформированной единой структуры профпатологической помощи. Несмотря на принятие в последние годы ряда нормативных документов по совершенствованию профпатологической помощи, до настоящего времени остаются нерешенными вопросы структурно-функциональной организации региональных центров профпатологии и первичного звена профпатологической службы.

Качество предварительных и периодических осмотров неудовлетворительное, что связано с низким уровнем подготовки по профпатологии специалистов первичного звена, участвующих в профосмотрах; отсутствием профпатологов, недооснащенностью лечебных учреждений диагностической аппаратурой.

Принятой в стране системой социального страхования не предусмотрено обеспечение лечения работников с легко выраженными формами профессиональных заболеваний (ПЗ), не утративших профессиональную трудоспособность. Поэтому приоритетна проблема их реабилитации.

Изменение специфики течения и проявления многих ПЗ, требующее совершенствования технологии экспертизы связи заболевания с профессией, социальная ориентированность данной патологии определяют необходимость стандартизации процессов оказания профпатологической помощи, обеспечивающих унификацию подходов в ее оказании на всех этапах  медицинского обслуживания работников.

Для оптимизации управления профпатологической помощью, исключения эмпирического подхода к планированию оперативных и стратегических мероприятий, выбора приоритетов финансового инвестирования необходимы обоснование методов и инструментов обеспечения качества профпатологической помощи на основе прогнозирования профпатологической ситуации, формирование и реализация системы мониторинга состояния здоровья работников с использованием современных информационных технологий.

Работа выполнена в соответствии с федеральной программой Здоровье работающего населения России на 2004-2015г.г. в рамках межведомственных программ: Областная целевая программа улучшения условий и охраны труда на 2004-2006г.г. и Областная целевая программа улучшения условий и охраны труда на 2007-2010гг..

Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка принципов, моделей, алгоритмов, обеспечивающих эффективное управление организационными, лечебноЦдиагностическими, реабилитационными процессами профпатологической помощи.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

провести анализ профессиональной заболеваемости в регионе с определением тенденций, уровней, динамики и структуры заболеваемости; факторной зависимости профпатологии; идентификацией производственных условий ее возникновения;

осуществить краткосрочное прогнозирование профессиональной заболеваемости и верифицировать прогнозные данные;

провести анализ эффективности функционирования системы профпатологической помощи с подсистемами профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной деятельности, их блоками и элементами;

изучить за многолетний период комплекс показателей, характеризующий качество медицинской помощи пациентам с ПЗ, определить основные тенденции, причины недовыявления и несвоевременной диагностики профессиональной патологии;

систематизировать ошибки и их причины в профпатологической практике для целенаправленного планирования работы по повышению квалификации профпатологов и обучению врачей общелечебной сети по профпатологии;

разработать и обосновать концептуальную модель региональной профпатологической службы с организационно-функциональной ее структурой на уровне первичного и специализированного звеньев, интеграцией и регламентацией совместной деятельности профпатологов с врачами общелечебной сети, Региональным отделением Фонда Социального Страхования, учреждениями МСЭ, ТУ Роспотребнадзора, Управлением труда Воронежской области;

разработать и обосновать модели и алгоритмы процессов первичной и специализированной профпатологической помощи: предварительной диагностики ПЗ, проведения углубленного осмотра и мониторинга результатов диспансеризации, первичной и повторной экспертизы связи заболевания с профессией;

разработать и реализовать методику углубленных медицинских осмотров, ориентированную на отраслевую принадлежность и специфические виды воздействия вредных производственных факторов;

разработать принципы формирования региональных целевых программ оздоровления работающего населения;

оценить эффективность использования предложенных инструментов управления в реализации профпатологической службой национального проекта Здоровье.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использованы положения системного анализа, теории управления, методы клинических и эпидемиологических исследований, нейросетевого прогнозирования, моделирования, медицинской статистики.

Научная новизна результатов исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

принципы построения многоуровневой системы управления региональной профпатологической службой, основанные на системном подходе, обеспечивающие объективный анализ комплекса показателей качества профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной деятельности с выявлением факторной зависимости профпатологии, дефектов в медицинской деятельности;

прогностические модели профессиональной заболеваемости на базе многолетней ретроспективной информации с использованием нейросетевых технологий, позволяющие определить основные тенденции показателей здоровья, способствующие рациональному перспективному планированию;

концептуальная модель региональной профпатологической службы со структурой иерархической интегрированной системы, включающей процессы профилактических осмотров, предварительной и заключительной диагностики, экспертизы, лечения, реабилитации, учитывающая многовариантность структурных решений при их объединении в организационное целое;

модели и алгоритмы многоуровневого управления профпатологической помощью, являющиеся ее функциональными стандартами, ориентированными на унификацию всех медицинских пособий, учитывающие особенности взаимодействия внешних и внутренних структур профпатологической службы;

способы формирования региональных программ оздоровления работающего населения, отличающиеся использованием принципов программно-целевого управления, определяющие возможность проектирования организационно-функциональной структуры и материально-технической обеспеченности профпатологической службы;

концепция совместной деятельности врачей общелечебной сети и профпатологов, предусматривающая кадровые, профессиональные направления, использование в практической деятельности стандартов первичной и специализированной профпатологической помощи;

программный комплекс для реализации национального проекта Здоровье, обеспечивающий непрерывное мониторирование процесса диспансеризации работающего населения, оценку его результативности.

Практическая значимость и результаты внедрения. Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой рационального управления региональной системой профпатологической помощи.

Разработанные подходы к определению тенденций профессиональной и общесоматической заболеваемости работников, контактирующих с вредными производственными факторами; нейросетевое прогнозирование уровней профпатологии определяют рациональное планирование медицинских и экономических мероприятий.

Разработанные система мониторинга первичной и специализированной профпатологической помощи, методика углубленных медицинских осмотров могут быть востребованы организаторами здравоохранения федерального и регионального уровней для формирования нормативной базы по управлению профпатологической службой.

Разработанные и внедренные в практическую деятельность здравоохранения региональные функциональные стандарты процессов оказания различных видов профпатологической помощи являются практическим пособием для профпатологов, врачей общелечебной сети, слушателей курсов последипломного усовершенствования и студентов.

Предложенные и внедренные организационно-функциональная структура Центра профессиональной патологии, модель первичной профпатологической помощи на уровне территориальных ЛПУ и сформированная Областная целевая программа улучшения условий и охраны труда на 2007-2010 гг. инвариантны для любого региона.

Результаты исследования апробированы в процессе реализации национального проекта Здоровье и внедрены в практическую деятельность Воронежской областной клинической больницы №1, Воронежского медицинского информационно-аналитического центра, центральных районных больниц (Бобровской, Аннинской, Россошанской), Департамента труда и занятости населения Воронежской области, в учебный процесс кафедры информационных систем ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практической конференции Физиотерапия и курортное лечение больных терапевтического профиля (Воронеж, 2004г.), Третьем Всероссийском конгрессе Профессия и здоровье
(Москва, 2004г.), научно-практической конференции Физиотерапия и санаторно-курортное лечение при профессиональных заболеваниях (Воронеж, 2004г.), Втором съезде профпатологов (Ростов, 2006г.), на Пятом Всероссийском конгрессе Профессия и здоровье (Москва, 2006г.), на международной научно-технической конференции и Российской научной школе (Сочи, 2007г.), научно-практической конференции Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе (Воронеж, 2007г.), Шестом Всероссийском конгрессе Профессия и здоровье (Москва, 2007г.), Всероссийской научно-практической конференции Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда (Шахты, 2008г.), на международной научно-технической конференции и Российской научной школе (Сочи, 2008г.), Третьем съезде профпатологов (Новосибирск, 2008г.), Седьмом Всероссийском конгрессе Профессия и здоровье (Москва, 2008г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 68 работ, в том числе монография и 11 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ,
2 учебных пособия.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в списке литературы, представлены разработанные лично соискателем концептуальная модель региональной системы оказания профпатологической помощи [25,26], модель структурно-функционального построения регионального центра профессиональной патологии [24], механизм подготовки специалистов для региональной службы профессиональной патологии [15]; структура входных данных, порядок информационного обмена, табличные формы для создания файлов и шаблонов [4]; обоснована система непрерывной поэтапной реабилитации больных и инвалидов с профессиональными заболеваниями [8,20]; сформированы комплекс мероприятий для организации трудовой реабилитации инвалидов с профессиональными заболеваниями [16], принципы программно-целевого управления профпатологической службой [7]; приведены результаты мониторинга профессиональной заболеваемости в Воронежском регионе [1,3,18,19,23], факторизации данных о профессиональной заболеваемости за многолетний период, обеспечивающей создание однородных табличных массивов, пригодных для нейросетевого анализа и отличающейся учетом этиологии, нозологии заболеваний, отрасли экономики [6,59,60].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, списка использованной литературы, включающего 299 наименований, приложения. Работа изложена на 323 страницах, содержит 125 иллюстраций и 42 таблицы. В приложении - акты внедрения результатов работы, Областная целевая программа улучшения условий и охраны труда на 2004-2006гг., Областная целевая программа улучшения условий и охраны труда на 2007-2010гг..

Основное содержание работы

Во введении обоснована актуальность диссертационной работы, сформулированы ее цели и задачи, изложены основные научные результаты и их новизна, определена практическая значимость исследования, приведены сведения об апробации работы и внедрении результатов исследования.

В первой главе на основе обзора работ российских и зарубежных авторов проведен анализ существующих моделей организации медицинской помощи работающему населению. При разнообразии структурно-функциональных форм общим для всех стран является использование конвенций, рекомендаций и руководств Международной организации труда, определяющих стратегию служб медицины труда.

Проанализировано содержание  законов Российской Федерации, регламентирующих документов, определяющих развитие профпатологической службы в разные периоды жизни страны.

Представлены многообразные варианты организации профпатологической помощи в разных регионах России. Отмечено, что неоднородность функций и структуры созданных Центров профпатологии, различия в материально-техническом и кадровом их обеспечении связаны с несовершенством законодательной базы.

На основе анализа ситуации в Воронежском регионе обозначены главные проблемы, требующие разработки методов и инструментов эффективного управления региональной профпатологической службой: ухудшение демографической ситуации, приводящее к снижению численности трудоспособного населения; неудовлетворительные условия труда, разрушение системы медицинского обслуживания по производственному принципу, низкое качество оказания первичной профпатологической помощи; отсутствие стандартов,  обеспечивающих унификацию  подходов врачей различных специальностей к оказанию профпатологической помощи на разных этапах.

Обоснована необходимость проведения системного анализа функционирования профпатологической службы, мониторирования состояния здоровья работающего населения с использованием компьютерных технологий, достоверного прогнозирования заболеваемости, формирования реальных региональных целевых программ повышения качества оказания медицинской помощи работающим во вредных условиях  и больным с профессиональными заболеваниями, совершенствования ее структурно-функциональной организации. Определены цели и задачи исследования.

Во второй главе представлены результаты анализа профпатологической ситуации в регионе, позволившие определить ее структуру, основные тенденции динамики уровней заболеваемости в Воронежской области в период с 2000г. по 2006г. Отмечено снижение уровня ПЗ в 4 раза с одновременным утяжелением впервые зарегистрированной патологии, приведшей в 70% случаев к потере профессиональной трудоспособности. У 23% больных было установлено 2 и более профессиональных заболеваний (табл. 1).

Динамика профессиональной заболеваемости в Воронежской
области в 2000-2006 гг.

Таблица 1

Год	Абсолютное число случаев профзаболеваний и профессиональных отравлений	На 10000 работающих
		Профзаболеваний и отравлений
		По Воронежской области	По России в целом
2000	284	3,2	1,81
2001	236	2,6	2,24
2002	324	3,6	2,23
2003	293	3,2	2,13
2004	281	2,6	1,99
2005	73	0,85	1,61
2006	66	0,85	1,61

Отмечена определяющая роль хронических заболеваний в структуре профпатологии (95%). Основную долю острых ПЗ, занимавших в общей структуре 3,7%, составил туберкулез (95,5%). Хронические отравления (0,4%) были обусловлены интоксикацией свинцом и гомологами бензола (стирол). Острые отравления (0,3%) регистрировались непостоянно и носили эпизодический характер.

В результате системного анализа выявлены диспропорции заболеваемости в различных отраслях экономики, промышленности. В изучаемом периоде зарегистрировано ПЗ: в промышленности 50,3%, в сельском хозяйстве 38,2%, в строительстве 3,7%, на транспорте 3,1%, в здравоохранении 3,9%, в образовании 0,6%, на предприятиях связи 0,2%. Ранжирование по уровню ПЗ на 10000 работающих в 2005-2006 гг. определило отрасли с наиболее высоким риском их развития: добыча полезных ископаемых (5,5 в 2005 и 22,0 в 2006 году), обрабатывающие производства (1,4 в 2005 и 2,6 в 2006 году), строительство (1,7 в 2005 и 0,5 в 2006 году), транспорт и связь (0,4 в 2005  и 0,4 в 2006 году); сельское хозяйство, охота, лесное хозяйство (0,32 в 2005 и 0,1 в 2006 году). Выявлено преобладание количества ПЗ на предприятиях негосударственных форм собственности (от 77,2% в 2004 г. до 80% в 2006 г.). Отмечены тенденции снижения уровней ПЗ в отраслях промышленности с высоким риском развития патологии (черной металлургии, машиностроении, авиационной и станкостроительной промышленности, производстве строительных материалов) одновременно с ростом числа ПЗ, ведущих к утрате трудоспособности и инвалидизации (табл. 2).

Показатели тяжести первичной профессиональной заболеваемости в Воронежской области в 2000-2006 гг.

Таблица 2

Год	Абсолютное число		В том числе
	Пострадавших	Случаев профзаболеваний и профотравлений	Без утраты трудоспособности ( %)	С утратой трудоспособности ( %)
2000	237	284	36	64
2001	195	236	33	67
2002	265	324	50	71,4
2003	237	293	52	84,8
2004	217	281	46	60,1
2005	65	73	51	68,6
2006	52	66	33,4	66,6
Всего	1268	1557	31,3	68,9

Идентифицированы районы области с отклонениями от среднеобластного показателя заболеваемости.

Путем факторизации ретроспективной и текущей информации о профессиональной заболеваемости подтверждена ведущая роль этиологического фактора в развитии ПЗ. Выявлено преобладание воздействия физических производственных факторов; факторов производственного процесса, вызывающих перенапряжение систем организма, промышленных пылей и аэрозолей (рис. 1). 

Рис. 1 Удельный вес отдельных этиологических  факторов
  в формировании структуры профессиональной заболеваемости
в Воронежской области в 2000 - 2006 гг.

Ведущей патологией по региону были заболевания, связанные с воздействием физических факторов производства - нейросенсорная тугоухость (36,3%), вибрационная болезнь (13,3%). Второй по частоте представлена группа заболеваний, связанная с воздействием факторов трудового процесса, вызывающих перенапряжение систем и органов - хронические радикулопатии (11,1%), полинейропатии (9,6%). Среди заболеваний, развившихся от воздействия промышленных пылей и аэрозолей, преобладали хронические бронхиты (11,8%), силикозы (6,7%). Профессиональные заболевания химической этиологии за исследуемый период составили 0,7%. Заболевания, вызванные производственными факторами биологической природы, представлены туберкулезом легких (3,1%). Определена устойчивая тенденция снижения заболеваемости по всем этиологическим группам, кроме пылевой.

Идентифицированы производственные условия возникновения ПЗ: конструктивные недостатки машин, оборудования, инструментов (47,5%); несовершенство технологических процессов (23,5%); несовершенство рабочих мест, санитарно-технических установок, средств индивидуальной защиты (19%); неприменение или отсутствие средств индивидуальной защиты (2,3%).

Подтверждено влияние длительности экспозиции вредного производственного фактора на сроки развития патологии. Профессиональная заболеваемость чаще регистрировалась у рабочих с длительностью работы во вредных условиях от 20 до 29 лет (42%).

Определены профессии с наиболее высоким риском развития профессиональной патологии: водители самоходных машин и механизмов (35,7% от всех профессий); слесари механосборочных работ, обрубщики, стерженщики, формовщики на предприятиях машиностроения и станкостроения (21,4%); рабочие огнеупорных производств (22%).

Осуществлено краткосрочное прогнозирование профессиональной заболеваемости на основе применения метода нейросетевого моделирования и прогнозирования, который наиболее приемлем в профпатологии, где на уровень регистрируемой профессиональной заболеваемости влияет ряд медико-биологических и социально-экономических факторов, неподдающихся учету при применении стандартных статистических методов. При построении прогнозных моделей использован статистический материал о профессиональной заболеваемости за период 1992-2006 гг. Прогнозировались уровень и динамика ПЗ на 2007-2008 гг. (рис.2). Результаты верификации прогнозных данных по показателям уровней ПЗ, зарегистрированных в 2007г., удовлетворительные.

Этиологический фактор	Годы
	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	Прогноз
																2007	2008
Физический	1,3	0,9	1,3	1,7	2,3	2,4	3,2	2,8	1,49	1,38	1,79	1,44	1,43	0,42	0,41	0,32	0,21

Рис. 2 Анализ динамики и прогноз заболеваемости в зависимости от  физического фактора (на 10000 работающих)

Третья глава посвящена системному анализу функционирования профпатологической службы. Она представляет систему, состоящую из подсистем мониторинга  профессиональной заболеваемости, факторной ее зависимости и оказания медицинской помощи. Каждая из подсистем дифференцируется на блоки.

С целью анализа блока первичной профпатологической помощи сформированы детализированные структурные схемы маршрута работника при профосмотре, предварительной диагностике при самостоятельном его обращении и при подозрении на ПЗ. Проанализированы существующие многообразные организационно-функциональные формы первичного этапа профпатологической службы (рис. 3). Установлено, что активная выявляемость ПЗ в профилактических отделениях составляет 0,55% от числа осмотренных, в ЦРБ - 0,4%, в медицинских учреждениях ведомственной принадлежности - 0,09%.

Рис. 3 Организационно-функциональные формы, обеспечивающие
первичный этап профпатологической помощи

Разработанная причинно-следственная диаграмма недовыявления профпатологии позволила определить основные причины низкой активной выявляемости: неудовлетворительное качество профосмотров, незаинтересованное отношение работодателя к здоровью своих сотрудников, малую социальную защищенность и небрежное отношение к своему здоровью работников.

Анализ блока специализированной профпатологической помощи на основе построения структурных схем проведения первичной и повторной экспертизы связи заболевания с профессией, профпригодности, реабилитации показал примерно равные их доли в объеме работы Центра профпатологии (рис. 4), позволил определить уровни ответственности специалистов и учреждений разного профиля, а также работодателей в своевременном предоставлении специализированной помощи работникам.

Рис. 4 Структура видов специализированной профпатологической помощи, оказываемой в ЦПП (% по данным 2004-2006 гг.)

Исследована реабилитационная деятельность лечебных учреждений, проводимая в рамках диспансерных мероприятий. Представленные результаты анализа диспансерной работы выявили в ряде учреждений здравоохранения отсутствие единой системы учета больных с профессиональными заболеваниями, неполную обеспеченность больных программами реабилитации (66% нуждающихся), несоблюдение последовательности и регулярности в выполнении этих программ, отсутствие преемственности в работе медицинских работников. В этой ситуации определена ведущая роль Центра профпатологии в координации реабилитационной деятельности первичного звена. На основе результатов исследования комплекса реабилитационных мероприятий, показавших, что только 1% инвалидов достигают полной реабилитации и только 10-12% лиц указанной категории имеют возможность трудиться, обоснована приоритетность совершенствования поэтапной непрерывной системы реабилитации, основанной на интеграции деятельности организаций, причастных к охране здоровья работников (учреждений здравоохранения и МСЭ, санаторно-курортного звена, регионального отделения Фонда социального страхования).

В четвертой главе рассматриваются вопросы оптимизации управления системой региональной профпатологической помощи. Обоснована методологическая значимость в системе обеспечения ее качества использования принципов программно-целевого управления, ориентированного на выявление реально существующих проблем, проектирование организационно-функциональной структуры управления, разработку и реализацию целевой программы сохранения здоровья работающих, инструментов управления качеством профпатологической помощи. В предложенной схеме структуры организационной системы программно-целевого управления профпатологической службой обозначена необходимость выявления реально существующих проблем в первичной, вторичной, третичной профилактике профессиональной и профессионально обусловленной заболеваемости; лечебно-диагностическом процессе (в организации предварительной и заключительной диагностики ПЗ, экспертизе профпригодности, реабилитации больных с ПЗ); в сфере управления (в определении приоритетов использования ресурсов, в кадровом обеспечении, в повышении подготовки медицинских кадров по профпатологии, в координации деятельности разнопрофильных специалистов, в материально-техническом обеспечении, в системе контроля деятельности и информационном обеспечении службы; в координации деятельности ведомственных организаций, заинтересованных в охране здоровья работающих).

На основе системного анализа выявлены приоритетные проблемы в деятельности профпатологической службы - низкое качество профилактической деятельности, недостаточная эффективность лечебно-диагностического и реабилитационного процессов (рис. 5). На фоне нарушений первичной профилактики на производстве (роста с 2000 г. по 2006 г. числа работников, занятых в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим условиям с 11,7% до 14%; увеличения количества лиц, занятых тяжелым физическим трудом с 2% до 2,7%; неполного охвата аттестацией по условиям труда рабочих мест (85%), использования в 80% случаев устаревшего оборудования) отмечено резкое снижение уровня зарегистрированных профессиональных заболеваний (с 3,2 до 0,8 на 10000 работающих).

Рис. 5. Причинно-следственная диаграмма дефектов в профилактике профессиональной заболеваемости.

Недостаточную эффективность профилактической деятельности подтверждают показатели неполного охвата работников периодическими осмотрами  (96-97%), низкой активной выявляемости ПЗ (0,3%); высокий удельный вес патологии, выявленной при самостоятельном обращении больного (80%); рост показателя поздней диагностики с 54,4% до 60,4%.

Систематизация дефектов профилактической деятельности выявила их причины: отсутствие постоянного состава комиссий по проведению профосмотров, не позволяющее обеспечить преемственность в наблюдении за здоровьем работников; отсутствие в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) профпатологов, кадровая неукомплектованность, низкий уровень знаний по профпатологии у врачей, отсутствие контроля качества профилактической деятельности со стороны администрации. В 90% случаев нарушались регламенты проведения профилактических осмотров в плане формирования контингента, составления программ обследования; обеспечения необходимого объема функциональных, лабораторных исследований и состава специалистов. В 10% отсутствовало комиссионное решение вопросов профпригодности.

Изучена структура дефектов и их причин в организации третичной профилактики ПЗ, направленной на предупреждение рецидивов заболеваний, их прогрессирования: отсутствие профпатологов в ЛПУ, координирующих деятельность специалистов первичного звена, приведшее к назначению неадекватного поддерживающего лечения (35%), необоснованному направлению на санаторно-курортное лечение (24%); направлению в санатории больных, имеющих противопоказания (5%), неверному определению основного заболевания (20%), неинформированию о сопутствующей патологии (6%).

Систематизация дефектов и их причин при оказании первичной и специализированной помощи создает возможность осуществления оперативного управления с целью их минимизации.

Причины поздней предварительной диагностики в первичном звене здравоохранения: неспецифичность симптоматики, несвоевременное обращение больных, отказ пациентов от направления в Центр профпатологии, неправильное определение профпригодности, диагностические ошибки
(табл. 3).

Анализ причин поздней предварительной диагностики
профессиональных заболеваний (%)

Таблица 3

№	Причины поздней диагностики	Годы			В среднем
		2004	2005	2006
1	Неспецифичность симптомов	22,2%	31,6%	31,3%	27%
2	Позднее обращение	19,4%	8%	15,4%	17%
3	Отказ от обследования в ЦПП	10%	7,1%	8,2%	7,6%
4	Неправильное определение профпригодности	5%	4,3%	5,3%	5,1%
5	Диагностические ошибки	43,4%	49%	39,8%	43,3%

Среди причин дефектов, допущенных профпатологами на этапе заключительной диагностики, наибольшее значение имеет неполноценность пакета документов, обеспечивающих экспертизу связи заболевания с профессией. Врачебные ошибки, связанные с недостаточной квалификацией профпатологов, немногочислены (табл. 4).

Структура причин, снижающих качество специализированной помощи (%)

Таблица 4

№	Причины поздней диагностики	Годы
		2004	2005	2006
1	Неполноценный пакет документов для производства экспертизы	83,7%	82,6%	87,4%
2	Ошибки параклинических служб	5%	5,3%	6%
3	Ошибки врача эксперта профпатолога	11,3%	10,1%	6,6%

Дана структурная схема построения дерева целей в профпатологии, где цель-объект - медицинский работник. Управление осуществляется путем непрерывного повышения профессиональной подготовки по профпатологии врачей общелечебной сети, профпатологов специализированного звена, узкопрофильных специалистов. Цель-процесс - стандартизация и алгоритмизация процессов предварительной и заключительной диагностики ПЗ, диспансеризации, экспертизы, реабилитации. Цель-результат - повышение эффективности профпатологической помощи: увеличение показателя активной выявляемости профессиональных заболеваний, снижение показателей поздней диагностики, уменьшение степени утраты трудоспособности и инвалидизации по причине ПЗ.

Системный анализ факторов, влияющих на эффективность профпатологической помощи, позволил спроектировать перечень мероприятий по оптимизации управления. При проектировании организационно-функциональной структуры управления обоснована целесообразность разработки стратегии развития профпатологической службы на региональном уровне, оптимизации структурно-функциональной организации службы, создания межведомственной комиссии по расследованию сложных случаев ПЗ. Определена необходимость интеграции деятельности организаций, причастных к сохранению здоровья работников, на основе формирования многосторонних соглашений.

С учетом выявленных слабых звеньев в материально-техническом, кадровом обеспечении, в системе управления службой определены уровни ответственности при решении проблем профпатологии.

В пятой главе представлены разработанные инструменты управления региональной профпатологической службой.

Обоснованы основные принципы формирования целевой программы сохранения здоровья работающего населения: системный анализ состояния профессиональной заболеваемости и профпатологической помощи, определение целей программы и задач по ее достижению, формирование системы программных мероприятий, определение приоритетов финансирования, обоснование инструментов реализации программы и поэтапная ее оценка, коррекция программных мероприятий.

Обоснована структурно-функциональная модель региональной профпатологической службы со структурой иерархической интегрированной системы, включающей профилактические, диагностические, экспертные и реабилитационные процессы, учитывающая многовариантность структурных решений при их объединении в организационное целое, выстраивающая вертикаль взаимодействия и преемственности между первичным и специализированным звеньями.

В логической модели первичной профпатологической помощи акцент сделан на повышение контроля за этой деятельностью со стороны главного врача ЛПУ; организацию работы на основе постоянно действующей комиссии по профосмотрам, возглавляемой сертифицированным профпатологом; координацию профилактической и реабилитационной работы врачей со стороны профпатолога; организацию постоянного тесного взаимодействия с региональным Центром профпатологии (рис. 6).

Рис. 6 Логическая модель первичной профпатологической  помощи (фрагмент)

Предложена структура регионального Центра профессиональной патологии с обозначением функций его подразделений, маршрутизации больных для прохождения первичной и повторной экспертизы связи заболевания с профессией, коррекции процессов реабилитации и профилактической деятельности, взаимодействия с другими ведомственными организациями (ВРОФСС, ТУ Роспотребнадзора, учреждениями МСЭ, Главным управлением труда, ВГМА) (рис. 7).

Рис. 7 Структурная схема построения Центра профессиональной патологии и его взаимодействия с подразделениями ГУЗ ВОКБ № 1 и  другими ведомственными организациями

В представленной структурной схеме организации непрерывной поэтапной реабилитации больных с ПЗ акцентирована необходимость интеграции деятельности первичного и специализированного звеньев профпатологической помощи, санаторно-курортных учреждений.

Предложенные и обоснованные логические модели процесса профпатологической помощи, первичной и повторной экспертизы связи заболевания с  профессией, алгоритм  предварительной диагностики ПЗ при самостоятельном обращении больного к врачу любой специальности (пример рис. 8, 9) ориентированы на унификацию тактики врачей при оказании профпатологической помощи на разных этапах для своевременного выявления профессиональной патологии и грамотного решения вопросов профпригодности, минимизацию диагностических ошибок, сокращение сроков между предварительной и заключительной постановкой диагноза и началом реабилитации больного.

Рис.8 Логическая модель повторной экспертизы связи
заболевания с профессией (фрагмент)

Рис.9 Алгоритм предварительной диагностики профессионального заболевания при самостоятельном обращении больного к врачу

Разработанные алгоритм и методика проведения углубленного медицинского осмотра в рамках национального проекта обеспечивают за счет стандартизации тактики врачей строгую последовательность, целенаправленность и скоординированность работы специалистов, проводящих осмотры; сокращение времени прохождения осмотра работником, рациональное использование диагностической и консультативной базы, адекватную дифференциацию работников по группам в соответствии с состоянием здоровья для дальнейшего оздоровления (рис. 10).

Рис. 10. Алгоритм проведения углубленного медицинского осмотра и диспансерных мероприятий

Алгоритмизированы тактические подходы к диспансеризации работников вредных производств и мониторингу диспансерных мероприятий. Предложенный алгоритм мониторинга диспансеризации по результатам углубленного медицинского осмотра обеспечивает оперативный анализ и своевременную коррекцию диспансерных мероприятий (рис. 11).

Рис. 11. Алгоритм мониторинга диспансеризации по результатам УМО

Шестая глава посвящена оценке эффективности применения разработанных инструментов управления в ходе реализации профпатологической службой приоритетного национального проекта Здоровье. Охвачено профилактическими осмотрами 93% работников, занятых во вредных условиях, в том числе на предприятиях с наиболее высоким риском развития патологии: химической и нефтехимической промышленности (12,7%), авиационной (10,4%), машиностроительной и металлообрабатывающей (5,3%), предприятий по добыче и переработке строительных материалов (7%), сельского хозяйства (11,2%), транспорта и связи (11,5%), электроэнергетической отрасли (11,3%). Впервые широко охвачены профосмотрами работники бюджетной сферы (9%).

Более достоверно оценен уровень состояния здоровья работающих, который оказался низким. Только 38% признаны практически здоровыми, у 21,75% выявлены риски развития патологии, у 40,25% имеются заболевания той или иной степени выраженности, требующие лечения и влияющие на профпригодность работников (рис.12).

Рис. 12 Распределение по  группам здоровья работников, прошедших дополнительные и углубленные осмотры в 2006-2007гг. (%)

Дифференциация осмотренных работников по группам состояния здоровья позволила четко определить алгоритм их дальнейшего обследования и оздоровления. В результате своевременно проведенных лечебно-оздоровительных мероприятий по вновь выявленным заболеваниям улучшились показатели здоровья у 10% работников, прошедших диспансеризацию (4,7% сняты с диспансерного учета и переведены в группу здоровых, 2,7% - во II группу в связи с регрессированием  клинических проявлений, 1,7% - в III группу из IV и V вследствие стабилизации состояния и восстановления функций организма).

В процессе реализации мероприятий, проводимых в рамках национального проекта, выявлены дефекты медицинской помощи, относящиеся к диспансеризации больных не только с профпатологией, но и с другими заболеваниями.

С целью организации мониторинга состояния здоровья работающих разработана и внедрена в практическую деятельность компьютерная программа, включающая сбор, систематизацию и анализ информации, полученной в ходе реализации национального проекта, с последующим решением задач управленческого плана. В ходе эксплуатации программного комплекса получена достоверная информация об уровне и структуре заболеваемости в разрезе отраслей экономики, численности и составе контингента, работающего во вредных условиях, структуре вредных производственных факторов.

Результаты реализации разработанных и внедренных в практическую деятельность инструментов повышения качества профпатологической помощи позволили увеличить на 5% охват профилактическими осмотрами, на 0,3% активное выявление ПЗ,  на 21 % выявление работников с ранними формами без утраты трудоспособности, на 7% выявление профпатологии у лиц трудоспособного возраста, на 28% диагностику общесоматической патологии;  повысить уровень здоровья 10% работников, занятых во вредных условиях (табл. 5).

Динамика некоторых показателей деятельности профпатологической службы в рамках реализации национального проекта Здоровье

Таблица 5

№ п/п	Наименование показателя	Годы
		2005	2007
	Охват профилактическими осмотрами работников	95% от подлежащих	100% от подлежащих
	Выявление работников с подозрением на ПЗ в ходе профилактических осмотров	0,3% от осмотренных	0,6% от осмотренных
	Выявление работников с ранними формами ПЗ, без утраты трудоспособности	22% от выявленных	43% от выявленных
	Выявление ПЗ у лиц трудоспособного возраста в ходе профосмотров	61% от выявленных	68% от выявленных
	Выявление больных с общесоматическими заболеваниями в ходе профосмотров	10% от осмотренных	38% от осмотренных
	Получение реабилитационной и экспертной помощи в ЦПП (абс.)	1145 чел.	1335 чел.
	Сроки проведения экспертизы связи заболевания с профессией (абс.)	14,4 к/дней	11,6 к/дней
	Направление на санаторно-курортную реабилитацию (абс.)	1237 чел.	1559 чел.
	ечение больных по программам реабилитации (абс.)	52 чел.	1094 чел.
	Количество больных с достигнутым уменьшением степени утраты  профессиональной трудоспособности (абс.)	85 чел.	420 чел.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведен анализ эффективности функционирования системы профпатологической помощи с подсистемами профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной деятельности, их блоками и элементами.
2. Изучен за многолетний период комплекс показателей, характеризующий качество медицинской помощи пациентам с профессиональными заболеваниями; определены основные причины недовыявления и несвоевременной диагностики профессиональной патологии.
3. Предложенные принципы дифференциации структуры заболеваемости по отраслям экономики, промышленности, территориальной принадлежности являются основой изучения роли специфического воздействия производственных факторов на развитие профессионально обусловленной патологии.
4. Осуществлено краткосрочное прогнозирование профессиональной патологии с верификацией прогнозных данных на базе нейросетевых технологий.
5. Систематизированы ошибки и их причины в профпатологической практике, что позволило выработать комплекс мероприятий по их минимизации.
6. Разработана и обоснована концептуальная модель региональной профпатологической службы с организационно-функциональной ее структурой на уровне первичного и специализированного звеньев, интеграцией и регламентацией совместной деятельности профпатологов с врачами общей лечебной сети, Региональным отделением Фонда Социального Страхования, учреждениями МСЭ, ТУ Роспотребнадзора, Управлением труда Воронежской области.
7. Разработаны и обоснованы модели и алгоритмы процессов первичной и специализированной профпатологической помощи: предварительной диагностики ПЗ, проведения углубленного осмотра, мониторинга диспансеризации, первичной и повторной экспертизы связи заболевания с профессией.
8. Разработана и реализована методика углубленных профосмотров, ориентированная на отраслевую принадлежность и специфические виды воздействия вредных производственных факторов.
9. Разработаны принципы формирования региональных целевых программ оздоровления работающего населения.
10. Результаты исследования, внедренные в практическую деятельность и использованные в процессе реализации национального проекта Здоровье, обеспечили непрерывный мониторинг выявленных диспансерных групп работающего населения. Результативность внедрения в практическую деятельность разработанных инструментов повышения качества профпатологической помощи подтверждается положительной динамикой ряда показателей медицинской деятельности.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Книги

1. Бесько В.А. Пути оптимизации управления региональной профпатологической службой: монография/ В.А.Бесько, Б.Б. Кравец. - Воронеж ООО ИПЦ Научная книга, 2009. - 299с.

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

2. Бесько В.А. К вопросу о совершенствовании управления качеством экспертизы профессиональной пригодности /  В.А.Бесько  // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической  и теоретической  биологии и медицины. - 2006. ЦТ. 5, № 4. ЦС. 812-815.
3. Бесько В.А. Формирование региональной программы охраны здоровья работающего населения как основы структурно-функциональной адаптации профпатологической службы к современным условиям / В.А.Бесько // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической  и теоретической  биологии и медицины. - 2006. ЦТ. 5,  № 4. ЦС. 816-820.
4. Бесько В.А. Реализация национального проекта Здоровье как механизм управления системой мероприятий по сохранению здоровья работающих/ В.А.Бесько  // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической  и теоретической  биологии и медицины. - 2007. ЦТ. 6,  № 3. ЦС. 771-775.
5. Бесько В.А. Верификация прогнозных данных по первичной профессиональной заболеваемости в Воронежской области / В.А.Бесько // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической         и теоретической  биологии и медицины. - 2007. ЦТ. 6,  № 4. ЦС. 1044-1048.
6. Бесько В.А., Информационное обеспечение деятельности профпатологической службы по реализации мероприятий приоритетного национального проекта Здоровье/ В.А. Бесько, В.Б.  Измайлов, В.С. Каверин  // Вестник новых медицинских технологий: периодический теоретический и научно-практический журнал. - 2008. ЦТ. 15,  № 1. ЦС. 184-185.
7. Бесько В.А. Состояние здоровья работающих Воронежской области / В.А.Бесько // Медицина труда и промышленная экология: Научно практический журнал. Ц2008. Ц№ 7. - С. 6-10.
8. Бесько В.А. Профессиональная заболеваемость на предприятиях и учреждениях Воронежской области / В.А.Бесько  // Медицина труда и промышленная экология: научно практический журнал. Ц2008. Ц№ 10. - С. 4-8.
9. Бесько В.А. Резервы повышения качества профпатологической помощи / В.А. Бесько // Здравоохранения Российской Федерации: научно-практический журнал. Ц2008. Ц№ 5. ЦС. 23-25.

10. Бесько В.А. Технология медицинского обеспечения работников промышленного предприятия в современных условиях / В.А. Бесько, Е.Ю. Капустина // Вестник новых медицинских технологий: периодический теоретический и научно-практический журнал. - Тула: ТуГУ, 2008. - Т. XV.  -  №3. - С.165.

11. Бесько В.А.Реализация метода программно-целевого управления в практической деятельности региональной профпатологической службы / В.А.Бесько, Б.Б. Кравец // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической  и теоретической  биологии и медицины. - 2009. ЦТ. 8,  № 1. ЦС. 66-69.
12. Бесько В.А. Системный подход к организации и управлению процессами реабилитации больных с профессиональными заболеваниями / В.А. Бесько, Б.Б.Кравец // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: Журнал практической  и теоретической  биологии и медицины.  - 2009. ЦТ. 8,  № 1. ЦС. 253-257.

Статьи

13. Бесько В.А. Экология промышленной среды и состояние профессионнальной заболеваемости работающих/ В.А.Бесько // Теория и практика машиностроительного оборудования: Межвузовский сборник материанлов региональной научно-техн. Конф. ЦВоронеж, 1997.Ц Вып.2. Ц  С.131-132.
14. Бесько В.А. Некоторые аспекты состоянния профессиональной заболеваемости легких на АООТ Семилукский огненупорный завод/ В.А.Бесько, Н.А.Лобова, Ю.И.Степкин  // Проблемы санитарно-эпидемиологическо-го благополучия населения Северо-Западного и др. регионнов РФ: научная конференция:  сб. науч. тр.Ц СПб, 1997.Ц С. 111.
15. Бесько В.А. Методический подход к экспертной оценке вида мединцинской деятельности освидетельствование на профессиональную пригодность / В.А.Бесько // Актуальные вопросы обеспечения качества медицинской помощи. Аккрединтация и лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности: сб. науч. тр. ЦВоронеж, 1998.Ц С.181-183.
16. Бесько В.А. К вопросу о нормировании факторов произнводственной среды/ В.А.Бесько, Н.А.Лобова  // Теория и практика машиностроительного оборудования: межвузовский сборник материанлов региональной научно-техн. конференции.Ц Воронеж:  ВГТУ, 1998. ЦС.129-130.
17. Бесько В.А.  Актуальные вопросы трудовой реабилитанции инвалидов с профессиональными заболеваниями/ В.А.Бесько, Н.А.Лобова // Токсикологические аснпекты охраны окружающей среды и здоровья населения: сб.науч.тр. - Вороннеж, 1999. ЦС.76-77.
18. Бесько В.А.  Анализ профессиональной заболеваемости в Воронежской области/ В.А.Бесько, Н.А. Лобова  // Образ жизни и здонровье человека: научно-практическая конференция.Ц Воронеж, 1999.Ц С.110-112.
19. Бесько В.А. Принципы медицинской реабилитации больных с пронфессиональными заболеваниями в современных условиях/ В.А.Бесько  // Координация и преемственность в проведении мендицинской социальной и профессиональной реабилитации инвалидов: научно-практическая конференция. ЦВоронеж, 2000.Ц С.17-18.
20. Бесько В.А. Совершенствование системы подготовки специалистов для службы медицины труда  / В.А. Бесько, Н.А.Куралеин, М.В.Чубирко  // I Всероссийнский съезд профпатологов:  сб.науч.тр.Ц Тольятти, 2000.Ц С. 51-52.
21. Бесько В.А.  Профессиональная заболенваемость в Воронежском регионе: состояние, структура / В.А. Бесько, М.И. Чубирко, А.Н.Шлыков  // I Всероссийский съезд профпатологов. сб.науч.тр.ЦТольятти, 2000. ЦС. 311.
22. Бесько В.А.  Организация регионнальной службы медицины труда в Воронежской области / В.А.Бесько, В.М. Щербаков, М.В. Иванов  //  I Всероссийский съезд профпатологов:  сб.науч.тр.Ц Тольятти, 2000.Ц С. 89-90.
23. Бесько В.А. Организация санаторно-курортной реабилитации больных с профессиональными заболеваниями в Вонронежской области / В.А.Бесько, Т.И.Лопатина, В.И.Скурятин  // Системные проблемы каченства, математическое моделирование информационных, электронных и лазернных технологий:  материалы международной конференции и Российской  науч. школы.Ц Сочи, 2001. ЦС.130-134.
24. Бесько В.А. Динамика профессиональной заболеваемости в Воронежнской области за 10 лет (1992-2001гг.)/ В.А.Бесько  // Системные проблемы каченства, математическое моделирование информационных, электронных и лазернных технологий: материалы международной конференции и Российской  науч. школы.Ц Сочи, 2002. ЦС.89-94.
25. Бесько В.А. Об организации экспертизы профессиональной пригоднонсти в лечебно-профилактических учреждениях различного типа / В.А.Бесько // Профессия и здоровье: материалы I Всероссийнского Конгресса.  ЦМ., 2002. ЦС.137-138.
26. Бесько В.А. Оценка факторов, формирующих структуру и уровень профессиональной заболеваемости в Воронежской области / В.А.Бесько // Системные проблемы каченства, математическое моделирование информационных, электронных и лазернных технологий: материалы международной конференции и Российской  научн. школы.Ц Сочи, 2002. ЦС.146-149.
27. Бесько В.А.  Оптимизация структурно-функциональной организации региональной службы профессиональной патологии / В.А.Бесько, А.Н.Шлыков  // Системные проблемы каченства, математическое моделирование информационных, электронных и лазернных технологий: материалы международной конф. и Российской  науч. школы. - Сочи, 2002.Ц С.134-140.
28. Бесько В.А. Принципы структурно-функцио-нальной организации службы профессиональной патологии в Воронежской области в современных условиях / В.А.Бесько, А.Н.шлыков  // Системные проблемы каченства, математическое моделирование информационных, электронных и лазернных технологий: материалы международной конференции и Российской  науч. школы.Ц Сочи, 2002. ЦС.95-99.
29. Бесько В.А. Анализ эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений по раннему выявлению профессиональных занболеваний / В.А.Бесько  // Системные проблемы каченства, математическое моделирование информационных, электронных и лазернных технологий: материалы международной конференции и Российской  науч. школы.Ц Сочи, 2002.Ц С.141-145.
30. Бесько В.А. Иерархическое нейросетевое моделирование профессиональной заболеваемости / В.А.Бесько, О.Я.Кравец// Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике: сб. науч. тр. Вып. 8. - Воронеж: Ценнтрально-Черноземное книжное изд., 2003.ЦС.42-44.
31. Бесько В.А. Обучение нейронных сетей для многомернных временных рядов / В.А.Бесько, О.Я.Кравец  // Современные проблемы информатизации в технике и технологиях: сб. науч. тр. Вып. 8. - Воронеж: Центрально-Черноземное книжнное изд., 2003. ЦС.44-46.
32. Бесько В.А. Роль психологического скрининг-тестирования в проведении периодических медицинских осмотров работников крупного химического предприятия / В.А.Бесько, М.Ф. Мальцев, В.А.Студенко  // Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: сборник научных трудов. ЦВоронеж, 2003. ЦС.92-98.
33. Бесько В.А. Опыт работы Центра профессиональной патологии в составе крупного медицинского объединения / В.А.Бесько, А.Н.Шлыков  // Медико - экологические проблемы работающих: материалы выездного заседания Межведомственного научного совета РАМН Медико-экологические проблемы здоровья работающих и научно - практической конференции, посвященной 45-летию Ростовского областного центра профпатологии. ЦРостов на Дону. 2003.Ц С.115.
34. Бесько В.А. К вопросу об организации системы контроля качества санаторноЦкурортной реабилитации больных с профессиональными заболеваниями / В.А.Бесько, Т.И.Лопатина  // Вопросы реабилитации и санаторно - курортного лечения: юбилейный сборник научных трудов к 80-летию санатория  им.Ф.Э.Дзержинского. - Воронеж, 2003. ЦС.64-65.
35. Бесько В.А. Реабилитация больных и инвалидов с профессиональными заболеваниями в условиях сан. им. Ф. Э. Дзержинского / В.А.Бесько, Н.А.Лобова, В.И. Скурятин  // Вопросы реабилитации и санаторно - курортного лечения: юбилейный сборник научных трудов к 80-летию санатория  им.Ф.Э.Дзержинского.  ЦВоронеж, 2003. ЦС.66-67.
36. Бесько В.А. К вопросу прогнозирования профессиональной заболеваемости / В.А.Бесько // Медико-экологические проблемы здоровья работающих: материалы научно-практической конференции. - Ростов на Дону, 2003.Ц С.126-127.
37. Бесько В.А. Медико - экологические проблемы здоровья работающих на предприятиях г. Воронежа / В.А.Бесько  // Прогрессивные технологии и оборудование в электронике и машиностроении: межвузовский сборник научных трудов.Ц Воронеж, 2004. ЦС.214-217.
38. Бесько В.А. Прогнозирование заболеваемости рабочих машиностроительных предприятий, связанной с экологическими факторами промышленной среды / В.А.Бесько // Прогрессивные технологии и оборудование в электронике и машиностроении: межвузовский сборник научных трудов.Ц Воронеж, 2004.Ц С.209-213.
39. Бесько В.А. Предупреждение профессиональных заболеваний у пользователей компьютерами / В.А.Бесько  // Прогрессивные технологии и оборудование в электронике и машиностроении: межвузовский сб. науч. трудов.Ц Воронеж, 2004.Ц С.218-223.
40. Бесько В.А. Роль Центра профессиональной патологии в реализации приоритетного национального проекта Здоровье/ В.А.Бесько // Профессия и здоровье: материалы 5 Всероссийского конгресса.Ц  М., 2006.  - С.262-263.
41. Бесько В.А.  Управление профессиональными рисками на примере промышленного комплекса/ В.А. Бесько , Т.В.Игнатова, О.В.Шабаева  // Профессия и здоровье: материалы 5 Всероссийского конгресса. - М., 2006. - С.264-266.
42. Бесько В.А. Лечение некоторых профессиональных заболеваний органов дыхания в санаторно-курортных условиях  / В.А.Бесько, Т.И.Лопатина // Современный взгляд на проблемы восстановительного лечения: сборник трудов юбилейной научно-практической конференции. ЦВоронеж, 2006.  - С.123-126.
43. Бесько В.А. Структура факторов профессиональной заболеваемости в Воронежской области / В.А.Бесько // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: научно-практический журнал. Ц2006. Ц  №25.
44. Бесько В.А. Структура профессиональной заболеваемости в Воронежской области / В.А.Бесько // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: научно-практический журнал. Ц2006. Ц  №25.
45. Бесько В.А. Пути повышения качества профпатологической помощи / В.А.Бесько // Прикладные информационные аспекты медицины: научно-практический журнал. - Воронеж:  ВГМА, 2006.Ц №26. Ц  С.133-141.
46. Бесько В.А. Актуальные вопросы организации службы профессиональной патологии /  В.А.Бесько // Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике: cборник науч. тр. ЦВоронеж, 2006. - С.13-15.
47. Бесько В.А. Совершенствование организационно-функциональной структуры системы профпатологической помощи как инструмент управления качеством / В.А.Бесько // Прикладные информационные аспекты медицины: научно-практический журнал.Ц Воронеж: ВГМА, 2006. ЦТ. 9 , №2. ЦС.53-56.
48. Бесько В.А. Лечение некоторых профессиональных заболеваний органов дыхания в санаторно-курортных условиях/ В.А. Бесько, Т.И.Лопатина  // Современный взгляд на проблемы восстановительного лечения: юбилейный сборник научных трудов, посвященный 30-летию Клинического санатория им.Горького . ЦВоронеж, 2006.Ц С.62-63.
49. Организация системы медицинской реабилитации больных с профессиональными заболеваниями в Воронежской области / В.А. Бесько , Шлыков А.Н., Лопатина Т.И., Скурятин В.И. // Современный взгляд на проблемы восстановительного лечения: юбилейный сборник научных трудов, посвященный 30-летию Клинического санатория им. Горького. - Воронеж, 2006. - С.64-66.
50. Управление профессиональными рисками на примере промышленного комплекса / В.А. Бесько, Т.В. Игнатова, Л.Е. Механтьева, О.Н. Шабаева // Профессия и здоровье: материалы 5 Всероссийнского Конгресса. - М., 2006.Ц С.163-165.
51. Бесько В.А. Роль центра профессиональной патологии в реализации национального проекта Здоровье/ В.А.Бесько  // Профессия и здоровье: материалы 5 Всероссийнского Конгресса.Ц М., 2006.Ц С.96-97.
52. Бесько В.А. Программно-целевой подход к управлению системой региональной профпатологической помощи/ В.А.Бесько  // Профессия и здоровье: материалы 6  Всероссийнского Конгресса. - М., 2007. - С.264-265.
53. Бесько В.А. Результаты реализации национального проекта Здоровье как индикатор состояния здоровья работающего населения / В.А.Бесько // Профессия и здоровье: материалы 6 Всероссийнского Конгресса.  - М., 2007. ЦС.266-267.
54. Бесько В.А. Состояние здоровья работников, занятых во вредных  и опасных условиях труда в Воронежской области / В.А.Бесько // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2007.Ц№  5 (20). Ц  С.413-415.
55. Бесько В.А. Роль межотраслевых региональных программ в сохранении здоровья работающего населения / В.А.Бесько // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2007. Цвып. 5 (20). - С.416-418.
56. Бесько В.А. Использование новых методик в повышении качества реабилитационной помощи больным с профессиональными заболеваниями / В.А.Бесько // Системные проблемы надежности, качества, математического моделирования, информационных и электронных технологий в инновационных проектах: материалы международной конференции и Российской научной школы. Ц  М., 2007. Т. 2,  ч. 2. - С.3-4.
57. Бесько В.А. Управление профессиональными рисками на предприятиях добычи, переработки и производства строительных материалов в Воронежской области / В.А. Бесько // Системные проблемы надежности, качества, математического моделирования, информационных и электронных технологий в инновационных проектах: материалы международной конференции и Российской научной школы. Ц  М., 2007. ЦТ.  2, ч. 2. - С.5-8.
58. Бесько В.А. Место службы профессиональной патологии в формировании системы медицины труда на региональном уровне / В.А.Бесько, М.В.Иванов // Профессия и здоровье: материалы 7  Всероссийнского конгресса. - М., 2008.Ц С. 379-381/
59. Бесько В.А., Капустина Е.Ю. Оптимизация медицинского обслуживания работников в условиях современного предприятия /  В.А.Бесько, Е.Ю.Капустина  // Профессия и здоровье: материалы 7  Всероссийнского конгресса.Ц М.,  2008. ЦС. 468-470.
60. Бесько В.А. Совершенствование региональной системы профпатологической помощи на основе принципов программно-целевого управления / В.А.Бесько  // Материалы  3 Всероссийского съезда врачей - профпатологов. - Новосибирск, 2008.ЦС. 574-575.
61. Бесько В.А. Алгоритмизация процессов оказания профпатологической помощи как инструмент управления ее качеством / В.А.Бесько // Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда: материалы Всероссийской научно практической конференции. - Ростов: изд. РостИздат, 2008.Ц С. 59-60.
62. Бесько В.А. Охрана труда работников информационных технологий / В.А.Бесько // Физико-технические проблемы энергетики, экологии и ресурсосбережения: материалы научно-технической конф.Ц Воронеж:  ВГТУ, 2008. С. 183-187.
63. Бесько В.А. Факторная зависимость профессиональной заболеваемости на региональном уровне / В.А.Бесько, Н.П. Мамчик, О.В. Каменева  // Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана. - Воронеж,  2008. ЦВып.20. - С. 113-116.
64. Бесько В.А. Управление экологической безопасностью производственной среды в Воронежской области / В.А. Бесько  // Прогрессивные технологии и оборудование в электронике и машиностроении: межвузовский сборник научных трудов. - Воронеж: ВГТУ, 2008. - С. 34-41.
65. Бесько В.А. Экология промышленной среды на предприятиях Воронежской области / В.А.Бесько // Прогрессивные технологии и оборудование в электронике и машиностроении: межвузовский сборник научных трудов. - Воронеж: ВГТУ, 2008. Ц  С. 41-45.
66. Бесько В.А. Обеспечение безопасных условий труда на предприятиях строительного комплекса/ В.А.Бесько  // Актуальные проблемы подготовки инженерных кадров: материалы региональной конференции. - Воронеж: ВГТУ, 2008. - С. 89-91.
67. Бесько В.А. Промышленная экология : учеб. пособие/ В.А.Бесько, Н.В.Мозговой, В.П.Осташкин. - Воронеж: ВГТУ, 2007.Ц 217 с.
68. Бесько В.А.  Экология : учеб. пособие/ В.А.Бесько, Н.В.Мозговой, В.В.Реуцкая . - Воронеж: ВГТУ, 2008.Ц 144 с.

  Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по техническим специальностям