Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

       

Камалетдинов САлават Ханифович

ОПТИМИЗАЦИЯ САНАТОРНОГО  ЛЕЧЕНИЯ  БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.03.11. Ц Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Гильмутдинова Лира Талгатовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Князева Татьяна Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Кильдибекова Раушания Насгутдиновна 

Доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Олегович

Ведущая организация:  Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится:  л 30   сентября 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121099, г.Москва, ул. Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава

(121099, г. Москва, ул.  Борисоглебский пер., 9).

Автореферат разослан  л____ ________2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор биологических наук, профессор  В.К. Фролков 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Одной из актуальных проблем восстановительной медицины является разработка и  научное обоснование эффективных нелекарственных технологии восстановительного лечения и профилактики социально значимых заболеваний, с целью предупреждения возникновения и прогрессирования заболевания, увеличения продолжительности жизни (Разумов А.Н.  с соавт. 2000-2009).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы,  и, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, до настоящего времени является причиной высокой инвалидизации и смертности (Оганов Р.Г., 2005; Сыркин А.Л., 2003). Трудоспособный возраст больных, значительные экономические затраты на их лечение и обслуживание, возможность развития тяжелых осложнений и неблагоприятных исходов, определяет актуальность расширения способов лечения, первичной и вторичной профилактики данного заболевания, в том числе с применением немедикаментозных методов. 

Несмотря на широкое применение фармакологических средств в клинической практике, не всегда эффективная медикаментозная терапия, требуют поиска путей повышения эффективности первичной и вторичной профилактики ИБС за счет рационального использования новых немедикаментозных методов.

В последние годы получены данные, подтверждающие важную роль физических тренировок, преформированных физических факторов, бальнеологических методов воздействия на дальнейшее течение и прогноз заболевания у перенесших инфаркт миокарда пациентов, что позволило определить дифференцированную тактику их применения.

  Одними из немедикаментозных способов, используемых в санаторной реабилитации больных ИБС, являются озоновые и  сухие углекислые ванны (СУВ). Несмотря на широкое их применение, особенности и механизмы влияния данных методов остаются до конца не выясненными. Не до конца исследованы эффекты СУВ и озонотерапии на показатели эндотелиальной функции, процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантные свойства крови. Между тем взаимоотношения данных систем играют немаловажную роль в дальнейшем течении заболевания, а коррекция их нарушений с помощью как медикаментозных, так и немедикаментозных средств является актуальной.

  Кроме того, широкораспространенными факторами санаторной терапии  и применяемыми в профилактике и лечении многих заболевании и ИБС является натуральный кумыс  из кобыльего молока, а также фитокомплексы на основе известных лечебных трав. Известно их лечебные свойства при нарушениях липидного и углеводного обмена, однако, существующими работами не раскрыты особенности  их влияния  на основные и наиболее патогномоничные факторы риска возникновения и прогрессирования ИБС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка эффективных и научно обоснованных  дифференцированных программ восстановительного лечения и профилактики ишемической болезни сердца на основе  применения  немедикаментозных технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить состояние клинико-гемодинамических параметров и физической работоспособности, основных обменно-метаболических процессов у больных ИБС: инфарктом миокарда,  перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, стенокардией напряжения.

2. Разработать  программы восстановительного лечения больных после перенесенного ИМ,  оперированных  на сосудах сердца,  стабильной стенокардией с включением сухих углекислых и озоновых ванн, физических тренировок, кумыса и фитокомпозиции с учетом обменно - метаболических особенностей.

3. Исследовать влияние разработанных программ на  процессы перекисного окисления липидов, антиоксидантные свойства крови у больных инфарктом миокарда, после реконструктивных операции на сосудах сердца и стабильной стенокардией.

4. Изучить динамику показателей липидного и углеводного обмена, эндотелиальной функции на фоне разработанных  программ  у больных ИБС. 

5. Оценить воздействие разработанных программ на основные клинико-гемодинамические показатели и качество жизни пациентов с ИБС.

6. Дать сравнительную оценку эффективности физио-бальнеотерапевтических программ в коррекции метаболических и гемодинамических параметров, а также  оценить отдаленные результаты использования программ для профилактики ИБС.

7. Разработать  дифференцированные показания к применению программ восстановительной медицины  больным ИБС и для профилактики ИБС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Проведена комплексная оценка клинико- метаболических изменений у больных в раннем постинфарктном периоде, после хирургической реваскуляризации миокарда  и стенокардией  на этапах реабилитации.

Впервые обоснована и разработана система дифференцированного санаторного восстановительного лечения больных ИБС в зависимости от клинико-метаболических особенностей.

  Разработаны новые программы восстановительного лечения больных ИБС с включением  натурального кумыса, фитокомпозиции, сухих углекислых и озоновых ванн  в сочетании с физическими тренировками. Обоснована и показана высокая терапевтическая эффективность разработанных лечебных программ.

Впервые проведен сравнительный анализ воздействия сухих углекислых и озоновых ванн, кумысо-и фитотерапии на основные  патогенетические механизмы формирования ИБС.

Установлено, что разработанные программы с включением  сухих углекислых ванн  способствуют снижению активности процессов перекисного окисления липидов, возрастанию антиоксидантной активности плазмы крови, с улучшением вазорегулирующей функции эндотелия сосудов.

Установлено позитивное влияние программ с включением озонотерапии на метаболические процессы и эндотелиальную функцию с активацией параметров неспецифичекой резистентности и иммунной реактивности.

Доказано, что  включение  натурального кумыса и экстракта травы первоцвета весеннего в программы  способствует коррекции дисбаланса системы антиоксидантной защиты, липидного и углеводного метаболизма. Определены механизмы влияния программ с включением кумыса и фитоэкстракта на  метаболические процессы и эндотелиальную функцию. Включение  в программы  физических тренировок  усиливает гиполипидемический и антиоксидантнай эффект. 

  Установлено, что использование разработанных лечебных программ эффективны в отношении улучшения клинического состояния, возрастания физической работоспособности больных ИБС и лиц с факторами риска, имеют отдаленный позитивный результат. 

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

  Проведенными исследованиями показана целесообразность комплексной оценки исходного состояния функции эндотелия сосудов, перекисного окисления липидов, активности антиоксидантных ферментов у больных  инфарктом миокарда, перенесших реконструктивные операции на сосудах сердца,  стенокардией, поступивших на санаторный этап реабилитации для подбора дифференцированных и индивидуальных программ восстановительного лечения.

  Показано, что для оптимизации восстановительного лечения и реабилитации больных ИБС рационально применение курсов лечения с применением разработанных программ с включением сухих углекислых и озоновых ванн, кумысо- и фитотерапии, физических тренировок. 

  Разработанные подходы дифференцированного применения  программ с включением немедикаментозных методов в системе восстановительного лечения и профилактики ИБС значительно повышают качество санаторно-курортного лечения больных.

Для внедрения в практику разработаны показания и противопоказания, а также информативные клинико-метаболические показатели, которые необходимо учитывать при выборе программ восстановительного лечения и профилактики ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

Для больных ИБС  при поступлении в санаторий характерны активация процессов ПОЛ, гиперлипидемия, угнетение активности антиоксидантных ферментов и нарушение вазодилатирующих свойств эндотелия в зависимости от тяжести заболевания.

Применение программ с включением сухих углекислых и озоновых ванн, кумысолечения и фитокомпозиции у больных ИБС в условиях санатория  приводят к ингибированию интенсивности перекисного окисления липидов, активизируют антиоксидантные ферменты, оказывают благоприятное воздействие на липидный спектр крови и улучшают эндотелиальную функцию и цитокиновый статус. Степень изменений более существенна при использовании программ на основе озоновых  и сухих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками. 

Программы с включением кумысолечения и фитокомплексов способствуют коррекции дисбаланса системы антиоксидантной защиты, эндотелиальной дисфункции,  липидного метаболизма с улучшением параметров цитокинового профиля и неспецифической резистентности.

Дифференцированное применение разработанных программ на основе анализа клинико-патогенетических механизмов их влияния на клинико-метаболические, функциональные проявления ИБС повышают клиническую эффективность реабилитации и профилактики ИБС, улучшают качество жизни и  имеют отдаленные результаты.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований используются в практической работе кардиореабилитационных отделений санатория Зеленая роща, Юматово, терапевтических и кардиологических отделений больниц №13, 21 г.Уфы, Иглинской ЦРБ. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедрах восстановительной медицины и курортологии ИПО, терапевтического профиля  БГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на Межрегиональном форуме по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии (Самара, 2006), I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007), Всероссийских Форумах Здравница-2007-2009 (Уфа, 2007; Москва, 2008; Самара, 2009), Всероссийском научном Форуме по восстановительной медицине, ЛФК, спортивной медицине и физиотерапии  (Москва, 2008). Диссертация обсуждена на заседании  проблемной комиссии по восстановительной медицине БГМУ (Уфа, декабрь 2009 г.).

  Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 8 - в рецензируемом ВАК издании, 2 патента РФ на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендация и списка цитируемой литературы, который содержит 195 отечественных и 84 зарубежных источников. Работа изложена на 258 листах компьютерного набора, иллюстрирована 41 таблицами и 27 рисунками. 

МАТЕРИАЛЫ и методы

Клиническая характеристика больных.  Наблюдения проведены у 412 больных ИБС - мужчин в возрасте от 37 до 65 лет со средним возрастом 50,1 лет 5,1 лет. Больные  находились в кардиореабилитационных отделениях санатория Зеленая Роща РБ после стационарного этапа лечения, а также в кумысолечебном санаторий Юматово.  В санаторий больные поступали с установленным диагнозом ИБС на основании учета анамнеза, данных клинико-лабораторных, инструментальных и биохимических исследований. 

  Обследованные - преимущественно лица трудоспособного возраста  с давностью заболевания до 5 лет. Среди обследованных - больные, перенесшие ИМ 156, перенесшие хирургическую реваскуляризацию миокарда -134 человека, со стабильной стенокардией-122 человека.

Методы исследований. Исследования проводились  при поступлении больных, в динамике санаторного лечения, при выписке из санатория и  через три месяца после санаторного лечения.

Исследовалось содержание продуктов перекисного окисления  липидов (ПОЛ)  в плазме крови: малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК), кетодиенов и сопряженных триенов (КД и СТ). Содержание малонового диальдегида в плазме крови определялось по методике Стальной И.Д. и Гаришвили Т.Г. (1977), продуктов липопероксидации (диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов) - по методике Волчегорского И.А. и соавт. (1989).

Определение общей антиокислительной активности плазмы крови (АОА) проводили методом Спектор Е.Б. с соавт. (1984). Активность каталазы плазмы крови определяли по методике Королюк М.А. с соавт. (1988), активность супероксиддисмутазы (СОД) по методике Дубининой Е.Е. с соавт. (1988).

  Функциональное состояние эндотелия изучалось по ЭЗВД и ЭНЗВД, по уровню ЭТ-1, Р-селектина, фактора Виллебранда. ЭЗВД и ЭНЗВД оценивалось методом визуализации просвета плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения  7-8 МГц (Gelermajer D.S., 1992), ЭЗВД - по реактивной гиперемии, ЭНЗВД с применением сублингвально 500 мкг нитроглицерина.

Уровень эндотелина-1 (ЭТ-1) определяли иммуноферментным методом с тест-системами фирмы Biomedica (Австрия),  содержание растворимого Р-селектина- иммуноферментным методом с использованием тест-систем фирмы Bender MedSystems (США).  Уровень фактора Виллебранда в плазме крови определялся на лазерном анализаторе агрегации Biola ltd. 

Показатели липидного спектра определяли  энзиматическим методом с наборами реагентов фирмы Новохол на химической анализаторной системе FР-900 фирмы "Lаbsystems" (Финляндия).

Цитокиновый профиль крови оценивали по содержанию  интерлейкинов  методом твердофазового иммуноферментного анализа с применением тест-систем ООО Протеиновый контур (Санкт-Петербург).

Общий анализ крови, биохимический анализ (общий белок, белковые фракции, серомукоид, СРБ, АЛТ, АСТ, фибриноген, билирубин и др)  проводились общепринятыми методами.

Исследование параметров внутрисердечной гемодинамики осуществляли методом эхокардиографии на аппарате Vivid 3 (Англия). Электрокардиография проводилась на электрокардиографе Cardio Smart Hellige GMBH (Германия). Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществлялось путем регистрации ЭКГ (аппарат фирмы Шиллер)  с  расшифровкой мониторной записи на дешифраторе Trend Setter LCJ VII с помощью аудиовизуального контроля и автоматического анализа.  Исследование толерантности к физической нагрузке проводили с помощью велоэргометрии  на велоэргометре фирмы SCHILLER (Швейцария) по методу непрерывно возрастающей нагрузки (Аронов Д.А., 1992). 

Оценку неспецифических адаптационных реакций организма проводили по методу Л.Х.Гаркави, оценку  психосоматического состояния проводили по тесту САН.

Методы лечения. В зависимости от проводимой терапии больные методом простой рандомизации  разделены на группы.

Больные, перенесшие ИМ и хирургическую реваскуляризацию миокарда разделены на группы:  получавшие дополнительно к базисной терапии сеансы СУВ, сеансы озоновых ванн и группы сравнения. Больные стенокардией разделены на группы: получавшие курс кумысолечения и курс фитотерапии, группу сравнения.

Для проведения процедур СУВ использовались специальные сидячие ванны Реабокс. Процедуры СУВ проводились при скорости подачи газа - 10-15 л/мин, концентрации двуокиси углерода -15-20%,  температуре газовой смеси - 28-30 градусов. Продолжительность процедуры составляла  15-20 минут через день, курс лечения состоял из 10-12 процедур. 

  Для проведения процедур озоновых ванн применялись модифицированные сидячие ванны Реабокс с использованием озонатора.  Процедуры проводились при концентрации озона от 10 до 20 мкг/мл, с длительностью процедуры от 15-до 25 минут, через день до 10-12 процедур на курс лечения.

  Интенсивные физические тренировки проводились на велотренажере  Ergometry system-380 (Siemens-Elema) в режиме пульс лимитированных тренировок в зависимости от ФК толерантности к физической нагрузке.

  Методика кумысолечения предусматривала применение кумыса средней крепости с постоянной кислотностью 71Ц1000 по Тернеру по 200Ц250 мл три раза перед едой  в зависимости от состояния секреторной функции желудка. Продолжительность курса кумысолечения составила 24 дня.

В качестве фитосредства использовался  густой экстракт травы первоцвета весеннего в дозе 0,1 г однократно на ночь в течение 24 дней.

Базовое комплексное санаторное лечение включало лечебную физкультуру и ходьбу, климатотерапию, психотерапию, гиполипидемическую диету, медикаментозную терапию по показаниям.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью биометрических методов анализа на персональном компьютере PentiumаIV c использованием стандартной программы Microsoft Excel-2000 и пакета стандартных статистических программ Statistika for Windows Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для определения наличия взаимосвязи между двумя признаками применялся коэффициент корреляции r, который рассчитывался методом непараметрической статистики Спирмена. Для построения графиков и таблиц использовался Excel for Windows-2000.

Результаты исследования И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследования выявлены особенности влияния программ с включением сухих углекислых и озоновых ванн, кумысо-и фитотерапии на отдельные показатели, играющие существенную роль в возникновении и прогрессировании ИБС. 

Эффективность программ восстановительного лечения с включением сухих углекислых и озоновых ванн  у больных перенесших инфаркт миокарда. Убольных перенесших ИМ при поступлении в санаторий  у большинства выявлены  нарушения липидного обмена.  При  этом изменения были более значимыми при  не-Q-инфаркте миокарда по сравнению с  Q-ИМ. Средние значения уровня ОХС на 33,3% (р<0,001), триглицеридов на 27,7%  (р<0,001), ХСЛПНП на 95,7% (р<0,001) превышали значения здоровых при снижении ХСЛПВП  на 28,3%  (р<0,001) и высоких коэффициентах атерогенности.

Таблица 1

Динамика липидного спектра плазмы крови у больных ИМ

на фоне программ  санаторного лечения (М±m)

Показатели	Здоровые		До лечения	1группа (СУВ)		2 группа (Озон)
				После курса	Ч-з 3 мес	После курса	Ч-з 3мес
ОХС ммоль/л	4,25 0,22	1	5,420,1	5,160,05*	5,02 0,06*	4,630,13*	4,590,09*
		2	5,380,11	5,330,02	5,290,04	5,330,14	5,290,19
ТГ ммоль/л	1,28 0,06	1	2,300,05	1,910,04*	1,890,03*	1,820,21*	1,800,12**
		2	2,320,08	2,270,04	2,250,02	2,200,01*	1,900,12*
ХСЛПВП ммоль/л	1,59 0,11	1	1,140,07	1,250,01*	1,260,04*	1,420,04**	1,570,07*
		2	1,100,08	1,150,04	1,150,02	1,150,09	1,170,07
ХСЛПНП ммоль/л	2,38 0,03	1	3,360,16	3,040,03*	2,900,08*	2,420,28*	2,380,26*
		2	3,300,12	3,150,04	3,120,06	3,060,18	3,060,16

*- значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05; 

  относительно группы сравнения, р<0,05; 

1 - группа основная;  2 - группа сравнения.

На фоне курсового лечения сухими углекислыми  и озоновыми ваннами отмечены сдвиги в липидном спектре в сторону снижения атерогенных липидов  при росте ХСЛПВП в сравнении с исходными значениями (табл.1).

На фоне программ с озоновыми ваннами отмечается более выраженный гиполипидемический эффект, чем при  приеме СУВ (табл.1).

В группе сравнения  аналогичные показатели достоверно не изменились. Через 3 месяца в исследуемых группах показатели липидного спектра плазмы крови имели практически те же значения, что и при выписке из санатория. В группе сравнения при динамическом наблюдении отмечается отсутствие  достоверных изменений параметров липидного спектра при тенденции к снижению концентрации ОХС, ХСЛПНП и ТГ, что возможно связано с соблюдением гиполипидемической диеты.

У больных ИМ при поступлении на санаторное долечивание выявлены высокие концентрации малонового диальдегида, диеновых коньюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов в плазме крови. Что свидетельствует об усилении процессов ПОЛ. Смещения параметров оказались более существенными у больных, перенесших Q-ИМ.

На фоне санаторного лечения с включением СУВ  уровень ДК ниже исходных на 18,6% (р<0,001) у больных с не- Q-ИМ и на 22,4% (р<0,05) - у больных с Q-ИМ при однонаправленных сдвигах КД и СТ на 34,1% (р<0,001) и на 46,3% (р<0,001), МДА на 32,4% (р<0,05) и на 32,5% (р<0,05) соответственно.

Сдвиги показателей продуктов ПОЛ на фоне озоновых ванн оказались более значимыми, чем при приеме СУВ (табл.2). Терапия ОВ привела к снижению ДК на момент выписки из санатория на 35,1% (р<0,001) и 33,7% (р<0,001) при не-Q- и Q-ИМ соответственно. Через 3 месяца эффект подавления процессов ПОЛ сохраняется в виде снижения ДК на 36,4% (р<0,001) у больных с не-Q-ИМ и на 39,1% (р<0,001) - у больных с Q-ИМ. Подобная динамика отмечалась для малонового диальдегида, кетодиенов и сопряженных триенов, значения которых достоверно отличались как от группы, лечившейся СУВ, так и от группы сравнения.

В группе сравнения изменения показателей ПОЛ при выписке из санатория носили однонаправленный характер при статистически незначимых сдвигах в сравнении с исходными величинами.

При наблюдении через 3 месяца после санаторного лечения отмечено сохранение эффектов курсового санаторного лечения: уровень ДК ниже исходных на 24,8% (р<0,05) и на 26,5% (р<0,05) при не-Q- и Q-ИМ соответственно, достоверно отличаясь от группы сравнения.

Таблица  2

Динамика показателей ПОЛ плазмы крови у больных Q-ИМ на фоне санаторного лечения с включением  СУВ и ОВ (М±m)

Показатели	Здоровые		До лечения	1группа(СУВ)		2 группа(Озон)
				После курса	Ч-з 3 месяца	После курса	Ч-з 3мес
ДК, ед/мл	3,06 0,07	1	5,310,09	4,980,13*	3,900,11*	3,520,05*	3,230,06*
		2	5,300,10	5,210,09	4,300,14*	5,090,11	4,300,14*
КД и СТ, ед/мл	1,68 0,09	1	3,690,11	2,940,07*	1,980,08*	1,800,09*	1,660,11*
		2	3,710,09	3,510,12	3,340,04**	3,470,11	3,340,04*
МДА, мкмоль/л	1,88 0,14	1	5,010,19	4,760,12	2,960,11*	2,730,10*	1,990,12*
		2	5,000,14	4,900,11	4,090,12*	4,700,21	4,090,12*

*- значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05; 

относительно группы сравнения, р<0,05; 

1 - группа основная;  2 - группа сравнения.

Известно, что усиление процессов липопероксидации является одним из ведущих звеньев в патогенезе ИБС, а наряду с нарастанием окислительного метаболизма в организме происходит ингибирование активности антиоксидантных ферментов. У больных ИМ при поступлении в санаторий выявлены низкие показатели общей антиоксидантной активности плазмы крови и антиоксидантных ферментов. При  Q-ИМ сдвиги параметров более значимы, чем при не-Q-ИМ. Величина общей антиоксидантной активности на 19,4%  (р<0,05) ниже уровня здоровых у больных с не-Q-ИМ,  при снижении на 28,9% (р<0,001) у больных с  Q-ИМ. При этом содержание СОД на 11,4% (р<0,05) и 36,7% (р<0,001) ниже уровня здоровых соответственно у больных не-Q- и Q-ИМ, а активность каталазы ниже на 17,2% (р<0,05) и 32,9% (р<0,05) соответственно.

В результате проведенного исследования выявлен положительный эффект СУВ и ОВ на состояние антиокислительных ферментов крови у больных ИМ(табл.3).

Таблица  3

Динамика показателей АОС плазмы крови у больных Q-ИМ на фоне санаторного лечения с включением  СУВ и ОВ (М±m)

Показатели	Здоровые		До лечения	1группа(СУВ)		2 группа(Озон)
				После курса	Ч-з 3мес	После курса	Ч-з 3 месяца
ОАА, %	31,50 1,37	1	22,411,08	27,810,07*	27,960,84*	28,911,01*	30,401,06*
		2	22,391,12	24,721,19*	24,831,09*	24,721,19*	24,831,09*
СОД, усл.ед/мл	3,24 0,12	1	2,060,11	2,780,16*	2,82 0,11*	2,980,13*	3,03 0,12*
		2	2,090,12	2,390,15	2,540,18*	2,390,15	2,540,18*
Каталаза, мл.кат/л	18,02 1,14	1	12,120,87	15,331,11*	15,041,10*	15,331,12*	17,241,11*
		2	12,090,72	13,741,13	13,891,12	13,741,13	13,891,12

*- значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05; 

относительно группы сравнения, р<0,05; 

1 - основная;  2 - сравнения.

При выписке из санатория в группе больных, получавших СУВ, значения  ОАА на 20,1% (р<0,001) выше исходных у больных с не Q-ИМ и на 24,09% (р<0,001) - с Q-ИМ, при увеличении СОД на 29,4% (р<0,001) и на 34,9% (р<0,001) и росте каталазы на 20,1% (р<0,001) и 26,4% (р<0,001) при не Q- и Q-ИМ соответственно.

На фоне озонотерапии у больных ИМ отмечены более значимая динамика активности антиоксидантной системы с возрастанием активности СОД и каталазы, а также ОАА (табл.3).

В группе сравнения при наличии выявленной аналогичной тенденции, сдвиги показателей антиоксидантных ферментов незначимы.

Через три месяца  после санаторного лечения отмечается сохранение антиоксидантного эффекта проводимой терапии как в группе СУВ. Так и в группе ОВ. При этом у больных 1-й группы значения ОАА на 38,3%, СОД Цна 55,3% (р<0,001), каталазы - на 48,7% выше первоначальных значений (р<0,001)  при Q-ИМ. Во 2-й группе на фоне ОВ активность изучаемых  антиоксидантных ферментов значимо выше по сравнению как с группой СУВ, так и с группой сравнения. Изменения аналогичных показателей через 3 месяца в группе сравнения были менее значимы (табл.3). 

У больных ИМ при поступлении в санаторий выявлено нарушение вазорегулирующей функции эндотелия в виде изменений эндотелийзависимой и -независимой вазодилатации. Показатель ЭЗВД у пациентов ИМ без зубца Q на 31,3% (р<0,001) ниже здоровых, при ее снижении на 38,4% (р<0,001) у больных с Q-ИМ. Значения ЭНЗВД у пациентов с не-Q-ИМ - на 36,6% (р<0,001), с Q-ИМ на 39,5% (р<0,001) ниже по сравнению с группой здоровых.

На фоне приема СУВ и ОВ отмечено улучшение вазорегулирующей функции эндотелия в виде увеличения ЭЗВД и ЭНЗВД, снижении ЭТ-1 (табл.4).

  При выписке из санатория в группе, получавшей СУВ, показатель ЭЗВД на 33,7% (р<0,001), величина ЭНЗВД на 33,6% (р<0,001) выше исходных значений у больных с Q-ИМ.

На фоне приема озоновых ванн отмечено наиболее выраженные изменения ЭЗВД и ЭНЗВД, свидетельствующие об улучшении вазорегулирующей функции эндотелия.  При выписке из санатория отмечается возрастание ЭЗВД на 79,42% (р<0,001), ЭНЗВД на 42,27% (р<0,001) в сравнении с исходом при наличии значимой разницы с группой сравнения.

В группе сравнения при выписке из санатория изменения данных параметров  носили однонаправленный характер при статистически незначимых сдвигах от исходных значений.

К концу исследования (через 3 месяца) в группе, получавшей сеансы СУВ, значение ЭЗВД оказалось выше исходных на  29,0% (р<0,001) при Q-ИМ на фоне роста ЭНЗВД на 25,9% (р<0,001).  Однако, несмотря на существенное возрастание, величины данных показателей к моменту окончания исследования не достигли уровня здоровых. В группе сравнения через 3 месяца значения ЭЗВД и ЭНЗВД  у  больных, принимавших курсовое лечение СУВ и ОВ в санатории, оставались значимо высокими по сравнению с исходом. 

Таблица 4

Динамика вазорегулирующей функции эндотелия у больных Q-ИМ

на фоне санаторной реабилитации с включением СУВ и ОВ (М±m)

Показатели	Здоровые		До лечения	1 группа (СУВ)		2группа(Озон)
				После курса	Через 3 мес	После курса	Через 3мес
ЭЗВД, %	12,61 ±0,24	1	4,22±0,1	6,49±0,18*	6,71±0,21*	7,41±0,11*	8,39±0,13*
		2	4,20±0,2	5,05±0,24	5,24±0,23	5,05±0,24	5,24±0,23
ЭНЗВД %	17,22 ±0,21	1	10,43±0,2	13,94±0,15*	14,91±0,34*	14,81±0,19*	16,03±0,11*
		2	10,41±0,1	12,22±0,17*	12,37±0,11*	12,22±0,17*	12,37±0,11*

*- значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05; 

относительно группы сравнения, р<0,05;  

1 - основная;  2 - сравнения.

Выявлено наличие взаимосвязей между показателями сосудодвигательной функции эндотелия, липидного спектра, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных ИМ при поступлении в санаторий: прямая корреляция между ЭЗВД и ХСЛПВП (r = +0,52; р<0,05), СОД (r = +0,57; р<0,05), активностью каталазы (r = +0,74; р<0,05); братная взаимосвязь между ЭЗВД и ХСЛПНП (r = -0,62; р<0,05) , ТГ (r = -0,52; р<0,05), ДК (r = -0,70;  р<0,05), МДА (r = -0,63; р<0,05).В ходе санаторного лечения взаимосвязи между изучаемыми параметрами сохранились.

Анализ показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ у больных ИМ, поступивших в санаторий, показал наличие отклонений  в виде превышения КСР на 19,6% (р<0,001), КСО на 78,0% (р<0,001) и КДО - на 13,1% (р<0,001) у больных не-Q-ИМ. В то же время КДР у больных не-Q-инфарктом миокарда, несмотря на некоторую тенденцию к повышению, оставались в пределах контрольных величин. У пациентов данной группы наблюдается также достоверное снижение УО  на 20,7% (р<0,001), ФВ - на 27,27% (р<0,001)  и %ds - на 32,69% (р<0,001) в сравнении с группой здоровых.  В группе больных с Q-инфарктом миокарда при поступлении в санаторий выявлено возрастание КСО на 116,1% (р<0,001), КСР на 25,8% (р<0,001) при увеличении КДО на 20,0% (р<0,001) и КДР на 20,2% (р<0,001) от значений здоровых, при снижении величины % ds на 8,0%. Снижение УО и ФВ отмечалось во всех группах больных, однако эти отклонения были наиболее выражены при Q-инфаркте миокарда соответственно на 24,0% (р<0,001) и 34,1% (р<0,001) относительно группы здоровых.

При анализе динамики параметров внутрисердечной гемодинамики на фоне санаторного лечения с СУВ и ОВ  обнаружено незначительное снижение КСР и КДР. Более значимые изменения отмечены через 3 месяца после санаторного лечения  с уменьшением КСО от исходной величины на 10,1% (р<0,01), КДО - на 4,33% (р<0,05). Смещения УО при этом незначительны на фоне возрастания  %ds на 4,15% (р>0,05) от исходных величин в группе СУВ. В группе больных с Q-ИМ, получавших СУВ, эти показатели имели однонаправленные сдвиги. Динамика изучаемых параметров при этом более значима и достоверно отличается от группы сравнения. 

В группе пациентов с ИМ, получавших озонотерапию, рост величины УО левого желудочка к концу периода исследования оказался статистически значимым при р<0,05 относительно группы сравнения.

  При выписке из санатория у всех больных при холтеровском мониторировании ЭКГ отмечалось уменьшение суммарного времени и количества эпизодов ишемии миокарда, при наличии менее значимых изменений в группе сравнения. У больных, после озонотерапии после санаторного лечения отмечены значимые сдвиги параметров ХМ ЭКГ.

При оценке клинического течения ИМ на фоне озонотерапии  заметное улучшение состояния больных отмечалось уже при выписке из санатория: в 54,9% случаев наблюдалось снижение количества приступов  стенокардии с 22,1а±а4,1 до 11,2а±а2,3 в неделю (на 49,32% при р<0,05) и уменьшение потребления нитроглицерина с 11,5а±а2,5 до 6,5а±а1,5 в неделю (на 52,17% при р<0,05), при исчезновении приступов стенокардии в 36,9% случаях. В 8,2% случаях при выписке из санатория ангинозные приступы остались неизменными. Через 3 месяца у 55,0% пациентов существенно снизилось количество ангинозных приступов с 22,1а±а4,1 до 10,5а±а1,4 в неделю (на 52,4% при р<0,05) и уменьшилось потребление нитроглицерина с 11,5а±а2,5 до 3,0а±а2,0 в неделю (на 73,91% при р<0,05), тогда как у остальных больных приступы стенокардии исчезли.

Анализ толерантности к физической нагрузке показал увеличение общего объема выполняемой работы и пороговой мощности. Среди больных, получавших терапию СУВ, 49,0% больных переведены в более низкий функциональный класс, тогда как в группес ОВ -55,0%, в группе  сравнения - 29,0% больных.

Таким образом, у больных. перенесших ОИМ включение в программу санаторного этапа лечения сеансов сухих углекислых  и озоновых ванн, наряду с существенными положительными сдвигами в липидном спектре, улучшением эндотелиальной функции, стабилизацией процессов перекисного окисления липидов и усиления активности антиоксидантных свойств крови, способствует значимому улучшению показателей клинико-гемодинамических параметров с возрастанием физической работоспособности обследованных.

Эффективность программ восстановительного лечения с включением сухих углекислых и озоновых ванн  у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. При поступлении в санаторий у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда у 78% больных отмечено нарушение липидного обмена, преимущественно у лиц, перенесших ЭВП. Средние значения ОХС у которых на 37,2% (р<0,05), ХСЛПНП выше контроля на 71,6% (р<0,05).  У пациентов после АКШ уровень ТГ выше значений контрольной группы на 17,7% (р<0,05), перенесших АКШ+МКШ - на 14,11% (р<0,05), у пациентов, подвергшихся ЭВП - на 44,7% (р<0,05). Средние значения уровня ХСЛПВП у лиц после ЭВП достоверно ниже значений контроля на 32,4% (р<0,05). У лиц, подвергшихся АКШ и АКШ+МКШ, не было отмечено достоверных отклонений ХСЛПВП по сравнению с контрольными значениями.

На фоне проводимой комплексной санаторно-курортной реабилитации с включением сеансов СУВ и озоновых ванн  у обследуемых при выписке из санатория отмечается снижение ОХС, ХСЛПНП и ТГ при росте ХСЛПВП в сравнении с исходными данными. Более выраженный гиполипидемический эффект выявлен при применении озоновых ванн.

При изучении вазодилатирующей функции эндотелия выявлено, что нарушение эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации наиболее выражено у лиц, подвергшихся АКШ+МКШ. Величина ЭЗВД и ЭНЗВД у этих больных на 57,2% (р<0,05) и на 40,5% (р<0,05) соответственно ниже аналогичного показателя группы контроля, при низких значениях исходного диаметра плечевой артерии - на 14,8% (р<0,05).

  Уровень ЭТ-1 у больных, перенесших АКШ+МКШ, превышает данные контроля в 6,4 раза (р<0,05), при превышении в 5,6 раза (р<0,05) у больных после ЭВП. Содержание ФВ наиболее высокое у больных, перенесших АКШ+МКШ - на 74,9% (р<0,05) от контроля, при АКШ и ЭВП соответственно на 70,7% (р<0,05) и 42,4% (р<0,05). Значения Р-селектина у лиц после АКШ+МКШ выше, чем у группы контроля на 91,2% (р<0,05), после АКШ - на 70,7% (р<0,05), после ЭВП - на 41,8% (р<0,05) соответственно.

На фоне СУВ у обследуемых изменения эндотелиальной функции носили менее выраженный характер, чем при применении озоновых ванн. У больных ИБС, перенесших АКШ на фоне СУВ значения  ЭЗВД возросли на 25,9% (р<0,05), ЭНЗВД - на 23,3%(р<0,05) по сравнению с исходом. Применение озоновых ванн способствовало более выраженным изменениям вазодилататорной функции в виде роста ЭЗВД на 35,3% (р<0,05), ЭНЗВД на 25,4% (р<0,05).

В группе сравнения при этом величина ЭЗВД увеличилась на 19,45%, ЭНЗВД - на 11,3% (р<0,05) от первоначальных значений. Санаторный этап реабилитации способствовал изменениям уровня ЭТ-1 в сторону снижения, наиболее выраженным у больных после ЭВП при озонотерапии,  и составило 28,5% (р<0,05) от исхода, при наличии достоверной разницы с группой сравнения. 

  Через 3 месяца после санаторного этапа  в данной группе пациентов уровень ЭТ-1 оказался ниже на 36,4% (р<0,05) по сравнению с первоначальными значениями.  Наиболее выраженные изменения уровня Р-селектина произошли у лиц, перенесших ЭВП. Воздействие ОВ привело к снижению уровня Р-селектина на 21,35% (р<0,05) от исхода при наличии достоверной разницы с группой сравнения. При этом на фоне СУВ уровень Р-селектина снижается на 16,3% (р<0,05). Через 3 месяца значимое уменьшение Р-селектина на 16,4% (р<0,05) отмечено у больных ИБС после АКШ, получавших комплексную терапию с включением ОВ.

У пациентов после АКШ на фоне СУВ отмечается снижение ФВ на 14,5% (р<0,05) от исхода, при более значимом сдвиге параметра на 22,5% (р<0,05) в сторону снижения при ОВ. Изменения ФВ к концу исследования (через 3 месяца) во всех группах больных имели достоверные отличия от значений исхода, при отсутствии значимой разницы с данными после санаторного лечения. ОТ у больных после ЭВП способствовала наиболее значимым сдвигам ФВ - на 29,3% (р<0,05) от первоначальных величин, что значимо отличается от группы сравнения.

Следовательно, результаты наших исследований свидетельствуют, что восстановительное лечение больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда на санаторном этапе с включением сеансов СУВ и ОТ влияет на содержание ЭТ-1, ФВ,  Р-селектина, состояние ЭЗВД и ЭНЗВД, что отражается на улучшении функционального состояния эндотелия с возрастанием вазодилататорных и уменьшением вазоконстрикторных свойств. Уменьшение вазоконстрикторного действия ЭТ-1, прокоагулянтного свойства ФВ и Р-селектина, приводящее к снижению скорости адгезии, положительно сказывается на функционировании эндотелия (Семенов А.В. с соавт., 1999; Патарая С.А. с соавт., 2000).

В последнее время роль воспаления в генезе атеросклероза, острых коронарных синдромов считается доказанной. В связи с этим, нами исследованы некоторые параметры иммунного статуса  группы больных до и после курса лечения. При поступлении в санаторий у обследуемых больных имеется дисбаланс цитокинового профиля в виде достоверного превышения уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ 1, ФНО-) и снижения противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10 и ИЛ-4) в сравнении с группой контроля (табл. 4).

У пациентов, перенесших АКШ, содержание ИЛ-6, ИЛ 1 и ФНО- оказалось выше, чем у группы контроля на 186,72% (р<0,05), 83,87% (р<0,05) и 78,04% (р<0,05) соответственно. Уровни противовоспалительных цитокинов у данной группы значимо ниже значений контроля - ИЛ-10 на 41,74% (р<0,05) и ИЛ-4 на 43,82% (р<0,05). Изменения цитокинового статуса наименьшие у больных после ЭВП, по сравнению с больными перенесшими АКШ и АКШ+МКШ.

У пациентов, перенесших АКШ+МКШ значения противовоспалительных цитокинов существенно ниже контрольных ИЛ-10 - на 46,7% (р<0,05) и ИЛ-4 - на 46,07% (р<0,05). При этом уровни ИЛ-6 в 2,1 раза (р<0,05), ИЛ-1 в 1,4 раза (р<0,05) и ФНО- в 1,9 раза (р<0,05) превышали аналогичные показатели здоровых.

Таблица4. 

Динамика показателей цитокинового профиля крови у больных после АКШ на фоне санаторного лечения с включением СУВ  (Mm)

Показатели	АКШ		Группа сравнения
	До лечения	после	До лечения	после
ИЛ-10, пг/мл	6,410,2	8,490,32* а	6,430,14	7,110,15
ИЛ-4, пг/мл	0,510,01	0,690,07*	0,490,03	0,550,05
ИЛЦ6, пг/мл	129,144,87	78,341,58* а	126,022,68	101,641,86*
ИЛ-1, пг/мл	63,541,91	41,491,01* а	63,351,15	54,051,09*
ФНО-, пг/мл	51,851,87	36,651,04*	51,821,10	49,511,07

Примечание: * - значимость различий показателей в сравнении с исходными данными; а - с группой сравнения, при р<0,05. 

Анализ показателей цитокинового профиля крови на фоне комплексной санаторно-курортной реабилитации выявил динамику, прежде всего, в группе противовоспалительных цитокинов. Через 24 дня санаторного лечения в большей степени отмечается динамика уровня ИЛ-10 у лиц, подвергшихся АКШ - на фоне ОТ в виде возрастания на 10,3% (р<0,05), на фоне СУВ - на 8,8% (р<0,05) от исходных данных. У пациентов перенесших ЭВП уровень ИЛ-10 изменился в меньшей степени и примерно одинаково в каждой группе лечения.

За 24 дня санаторного этапа реабилитации показатель ИЛ-4 возрос в наибольшей степени у больных, перенесших ЭВП. Реабилитационный комплекс с включением ОТ способствовал возрастанию уровня ИЛ-4 на 25,4% (р<0,05) от значений исхода. Применение СУВ привело к увеличению уровня ИЛ-4 на 18,75% (р<0,05), при увеличении на 14,06% (р<0,05) в группе сравнения.

На фоне санаторно-курортного лечения отмечаются статистически достоверные изменения провоспалительных цитокинов в сторону их убыли. Наиболее значимые изменения уровня ИЛ-6 в сторону снижения произошли у больных ИБС после ЭВП, получавших комплекс с ОТ - на 29,4% (р<0,05), при снижении - на 17,02% (р<0,05) у больных с СУВ. Санаторное лечение с включением озоновых ванн способствовало снижению ИЛ-1 на 8,6% (р<0,05), ФНО- на 6,7% (р<0,05), ИЛ-6 на 13,7% (р<0,05) у больных после АКШ. Согласно литературным данным, ИЛ-6, являясь мощным провоспалительным цитокином, подавляет выработку не только противовоспалительных цитокинов, но и ингибирующее воздействует на секрецию ИЛ-1 и ФНО- (Beamet N.B. et al., 1995, Ярилин А.А., 1997).

Через 3 месяца у данной группы больных отмечается сохранение полученных в результате санаторного лечения эффектов в виде достоверно низких значений ИЛ-6, ИЛ-1 и ФНО-. Такие данные свидетельствуют, что применение СУВ, озоновых ванн в комплексной терапии больных ИБС, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда оказывает противовоспалительный эффект. Возможно, это связано с улучшением микроциркуляции крови, уменьшением некроза, адгезивных свойств эндотелия, что влияет на патогенетические звенья ИБС (Ребров А.П. с соавт., 2004).

При изучении состояния внутрисердечной гемодинамики у оперированных больных, наиболее значимые изменения наблюдались в группе больных, подвергшихся АКШ+МКШ. Показатели КДР у них достоверно превышали значения контроля на 23,8% (р<0,05), КСР - на 54,2% (р<0,05), КДО - на 15,2% (р<0,05), КСО - на 18,1% (р<0,05). В то же время, у пациентов данной группы наблюдалось достоверное снижение УО на 20,9% (р<0,05), ФВ на 19,9% (р<0,05), % ds на 23,6% (р<0,05) по сравнению со здоровыми. В группе больных после АКШ на момент поступления в санаторий выявлено возрастание КДР на 21,4% (р<0,05) и КСР на 51,7% (р<0,05) в сравнении с контрольной группой. У лиц после ЭВП сдвиги параметров внутрисердечной гемодинамики были менее значимы.

На фоне санаторного лечения озоновые ванны способствовали снижению КСО у больных после ЭВП на 13,3% (р<0,05), на 7,3% (р<0,05) после АКШ. ОТ привела к более значимым сдвигам параметров внутрисердечной гемодинамики, существенно значимые через 3 месяца.

Полученные данные позволяют говорить о том, что включение сухих углекислых и озоновых ванн в комплексную реабилитацию больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, приводит к улучшению показателей внутрисердечной гемодинамики не ранее чем через 3 месяца.

В ходе проведения холтеровского мониторирования ЭКГ наиболее длительные эпизоды ишемии при физической нагрузке и в покое зарегистрированы у больных, перенесших АКШ+МКШ - до 14,220,79 (р<0,05) и 6,230,42 (р<0,05) минут соответственно, против 12,740,69 (р<0,05) и 4,610,26 (р<0,05) у больных после ЭВП. Количество больных с низкой толерантностью к физической нагрузке наибольшее среди пациентов после АКШ+МКШ, у которых значения ТФН - на 55,92% (р<0,05) ниже контрольной группы.

Оценка клинического течения ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда выявила положительную динамику состояния больных уже к концу санаторного этапа реабилитации. У больных ИБС, имеющих при поступлении в санаторий приступы стенокардии в 33,6% случаях, наблюдалось урежение количества приступов стенокардии с 18,13,12 до 9,41,98 в неделю на 48,07% (р<0,05). Применение озоновых ванн у пациентов после АКШ привело к уменьшению эпизодов ишемии при физической нагрузке и в покое соответственно - на 49,9% (р<0,05) и - на 23,8% (р<0,05) от исхода, при менее значимом эффекте СУВ.

Через 3 месяца количество эпизодов ишемии в покое и при физической нагрузке в большей степени снизилось также у лиц, перенесших ЭВП. Во II группе лечения с ОВ отмечено снижение эпизодов ишемии при физической нагрузке на 59,3% (р<0,05), эпизодов ишемии в покое - на 28,6% (р<0,05) от первоначальных данных.

  Динамика показателей велоэргометрии выявила повышение толерантности к физической нагрузке, как в конце санаторного этапа реабилитации, так и через 3 месяца после него. Причем, применение озоновых ванн и сухих углекислых ванн оказало более выраженный положительный эффект.

Санаторный этап реабилитации с включением СУВ способствовал возрастанию ТФН на 23,50% (р<0,05) у больных после АКШ, и на 29,56%-при применении ОВ (р<0,05).

Наибольший рост ТФН через 3 месяца отмечен у лиц, перенесших ЭВП, получавших в санатории II реабилитационный комплекс с озоновыми ваннами, и составляет 57,8% (р<0,05) от исходного, и значимо отличается от группы сравнения (рис. 1).

Следовательно, можно отметить более стойкое и быстрое повышение физической работоспособности у пациентов после непрямой реваскуляризации миокарда (ЭВП) по сравнению с лицами, перенесшими прямые виды реваскуляризации (АКШ, МКШ, АКШ+МКШ). Вероятно, это объясняется малотравматичностью непрямых методов реваскуляризации на состояние миокарда и тем самым стабилизации гемодинамических нарушений в более короткие сроки (Ардашев В.Н. с соавт., 2004).

Рис. 1 - Динамика толерантности к физической нагрузке у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда на этапах реабилитации ( % от исхода), * - значимость различий показателей в сравнении с исходными данными; - с группой сравнения; при р<0,05.

При оценке психоэмоционального статуса  по тестам САН  выявлено, что наиболее существенный прирост отмечается в категории самочувствие и настроение. У лиц, перенесших ЭВП, нормализация психологического статуса имела более быстрый и стойкий характер. У пациентов после прямой реваскуляризации миокарда (АКШ, АКШ+МКШ) улучшение психологического состояния происходит более медленно. Это связано с тем, что лоткрытая операция на сердце сама по себе рассматривается больным  и его близкими как весьма мощная травма, сопровождающаяся сильными эмоциональными переживаниями. 

Таким образом, у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, при поступлении на санаторно-курортный этап реабилитации отмечаются значительные изменения эндотелиальной функции, в виде снижения ЭЗВД, ЭНЗВД и повышения уровней эндотелина-1, фактора Виллебранда и Р-селектина, снижение содержания противовоспалительных цитокинов при повышении уровня провоспалительных, а также отклонения в липидном спектре плазмы крови, показателей внутрисердечной гемодинамики в виде увеличения объемных и линейных размеров левого желудочка, снижения величины фракции выброса и степени %ds левого желудочка. При этом степень выявленных нарушений зависит от объема и вида выполненной хирургической реваскуляризации миокарда и последующего течения заболевания с более существенными нарушениями при прямой реваскуляризации миокарда.

Корреляционный анализ, проведенный у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда между показателями эндотелиальной функции, липидного спектра, цитокинового профиля крови и внутрисердечной гемодинамики определил наличие взаимосвязей. Выявлена прямая взаимосвязь между ИЛ-1 и КДО (r=0,46, р<0,05), ИЛ-10 и ХСЛПВП (r=0,38, р<0,05), КСО и ИЛ-4 (r=0,42, р<0,05), КСО и ИЛ-10 (r=0,37, р<0,05), ЭЗВД и ХСЛПВП (r=0,43, р<0,05), ЭТ-1 и ХСЛПНП (r=0,36, р<0,05), ФНО- и Р-селектином (r=0,39, р<0,05), ИЛ-1 и Р-селектином (r=0,44, р<0,05), ФНО- и ФВ (r=0,45, р<0,05), ЭТ-1 и ФНО- (r=0,35, р<0,05), ТГ и ФВ (r=0,36, р<0,05). Обратная взаимосвязь выявлена между ОХС и ФВ (r=-0,51, р<0,05), КДО и ЭТ-1 (r=-0,41, р<0,05), КДО и ФВ (r=-0,47, р<0,05), ТГ и ЭЗВД (r=-0,53, р<0,05), ХСЛПНП и ЭЗВД (r=-0,56, р<0,05), ЭЗВД и ИЛ-6 (r=-0,55, р<0,05).

Результаты нашего исследования согласуются с современными представлениями о том, что развитие атеросклероза и ИБС сопровождается нарушениями в системе цитокинов (Дзяк Г.В., 1999; Карпов Ю.А. с соавт., 2001). Изменения цитокинового профиля, по литературным данным, неразрывно связаны со снижением вазодилатирующих и повышением вазоконстрикторных свойств эндотелия сосудов, что подтверждается настоящим исследованием (Rader D.I., 2000; Бувальцев В.И. с соавт., 2002; Козлов В.А., 2002; Небиеридзе Д.В. с соавт., 2003). Кроме того, проведенное хирургическое вмешательство само по себе является предиктором развития дисбаланса цитокинового профиля (Наумов В.Г. с соавт., 2005, Hojo Y. et al., 2000).

Включение в комплексную программу реабилитации больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда сеансов сухих углекислых и озоновых ванн приводит к стабилизации эндотелиальной функции сосудов, положительным сдвигам в липидном спектре плазмы крови и цитокиновом профиле, а также способствует улучшению клинико-гемодинамических показателей и психоэмоционального статуса пациентов.

Эффективность  программ с включением кумысо- и фитотерапии у больных ИБС со стабильной стенокардией.

Данный раздел   основан  на результатах комплексного обследования 122 больных с ИБС со стабильной стенокардией I-III ФК, находившихся на лечении в кумысолечебном санаторий Юматово Республики Башкортостан.

В санаторий больные поступали с установленным диагнозом ИБС на основании учета анамнеза, данных клинико-лабораторных, инструментальных и биохимических исследований. Все обследованные пациенты - мужчины в возрасте от 49 до 65 лет (средний возраст  57,64,2 лет).

К больным со стенокардией напряжения I-II ФК отнесены 122 больных. В В качестве контроля были обследованы 23 здоровых мужчин того же возраста, отдыхавших в том же санатории.

Изучено воздействие кумысолечения на липидный спектр, перекисное окисление липидов, антиоксидантную активность плазмы крови и эндотелиальную функцию сосудов у 45 больных ИБС со стабильной стенокардией I-II ФК.  Влияние густого экстракта травы первоцвета весеннего на эти же параметры изучено у 42 больных. Они составили группы вмешательства. В группу сравнения вошли 35 больных ИБС со стенокардией напряжения I-II ФК, не принимавших кумыс и фитоэкстракт. Группы сравнения и вмешательства были сопоставимы между собой по возрасту, основным клинико-гемодинамическим и биохимическим параметрам.

При поступлении в санаторий, у больных ИБС имелись нарушения липидного обмена. Только у 7 (5,1%) обследованных больных уровни ОХС, ХСЛПНП и ТГ оказались в пределах нормальных величин.

При стенокардии ФКаI-II уровни ОХС, ТГ и ХСЛПНП существенно превысили норму соответственно на 29,10%(p<0,05), 71,3%(p<0,05) и 50,41%(p<0,05), тогда как концентрация ХСЛПВП, наоборот, была незначительно снижена на 18,24%. 

На фоне проводимой комплексной санаторной терапии с включением кумыса и фитоэкстракта у всех обследуемых отмечается тенденция к снижению концентрации ОХС, ХСЛПНП и ТГ при росте ХСЛПВП в сравнении с исходными данными.

При выписке из санатория, после курса кумысолечения установлено достоверное снижение ОХС в сравнении с исходными значениями на 11,65% (р<0,05), уровня ТГ - на 12,75% (р<0,05), ХСЛПНП - на 15,22% (р<0,05). При этом наблюдался незначительный рост ХСЛПВП на 6,11% . Соотношение ОХС/ХСЛПВП снизилось по отношению к исходным данным на 20,13% (р<0,05), соотношение ХСЛПНП/ХСЛПВП - на 25,98% (p<0,05). На фоне фитоэкстракта изменения параметров липидного профиля оказались менее значимыми, чем на фоне кумыса, при тенденции их сдвигов в сторону нормализации.

Через 3 месяца наблюдения отмечено, что показатели липидного спектра в сравнении с данными, полученными при выписке из санатория, не изменились или изменились незначительно, сохраняя прежние тенденции.

Уровень ОХС после кумысолечения через 3 месяца оказался ниже исходных на 15,71% (р<0,05), ТГ - на 21,57% (р<0,05), ХСЛПНП - на 19,56% (р<0,05). При этом наблюдался незначительный рост ХСЛПВП на 7,63% в сравнении с исходными показателями. Соотношение ОХС/ХСЛПВП через 3 месяца наблюдения достоверно снизилось относительно исхода на 24,67% (p<0,05), при аналогичных сдвигах соотношения ХСЛПНП/ХСЛПВП на 31,67% (p<0,05).

Таблица 5.

Динамика показателей липидного спектра плазмы крови у больных

ИБС на фоне кумысолечения (М m)

Показатели	Контроль n = 23	Время наблюдения	Больные ИБС
			Кумыс n = 45	Фито n = 42		Гр. сравнения n= 35
ОХС, ммоль/л	4,57а а0,1	До лечения	5,920,10	5,910,10		5,890,11
		При выписке	5,100,13*	5,210,13*		5,830,14
		Через 3месяца	4,70,09*	4,990,09*		5,760,19
ТГ, ммоль/л	1,19а а0,07	До лечения	2,040,05	2,050,07		2,030,08
		При выписке	1,720,09*	1,810,09*		1,970,09
		Через 3месяца	1,600,12*	1,680,12*		1,920,12
ХСЛПВП, ммоль/л	1,59 а0,05	До лечения	1,310,07	1,310,06	1,300,08
		При выписке	1,40,10	1,370,10	1,310,09
		Через 3месяца	1,420,07*	1,400,06*	1,300,07
ХСЛПНП, ммоль/л	2,44аа0,03	До лечения	3,680,16	3,670,1	3,650,12
		При выписке	3,080,12*	3,120,12*	3,610,18
		Через 3месяца	2,900,26*	2,960,26*	3,600,16

* - значимость различий показателей до и после лечения, p<0,05;

- с группой сравнения, p<0,05.

В группе сравнения изменения липидного спектра плазмы крови недостоверны. Такие сдвиги параметров липидного профиля свидетельствуют, что кумыс обладает гиполипидемическим эффектом, вероятно за счет усиления  катаболизма липидов под влиянием кумыса, способствующего интенсификации окислительно-восстановительных реакции  в организме, обладающего также липазной и амилазной  активностью (Шайхиев А.А., 1996). Усиление катаболизма липидов и улучшение окислительно-восстановительных реакции  в организме на фоне приема фитоэкстракта вероятно лежат в основе улучшения липидного обмена.

Анализ состояния процессов ПОЛ у больных хронической ИБС при поступлении в санаторий показал существенное превышение  уровня МДА в плазме крови при стенокардии ФК I-II на 63,30% (ра<а0,05).  Уровень ДК у больных  стенокардией ФК I-II на 53,59% (р<0,05) выше значении контроля.  Отмечено повышенное содержание кетодиенов и сопряженных триенов с увеличением на 72,02% (ра<а0,05) при стенокардии ФКаI-II. 

На фоне кумысолечения и фитотерапии  наблюдалось угнетение процессов ПОЛ.  При выписке из санатория у больных, получавших кумыс, отмечено достоверное снижение содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ. Уровень диеновых коньюгатов после курсового кумысолечения ниже исходных данных на 14,04% (р<0,05), кетодиенов и сопряженных триенов - на 16,90% (р<0,05), малонового диальдегида - на 18,24% (р<0,05). 

Таблица 6.

Динамика показателей перекисного окисления липидов плазмы крови у больных ИБС на фоне кумысо- и фитотерапии (М m)

Показатели	Контроль n = 23	Время наблюдения	Больные ИБС
			Группа кумыс n = 45	Группа фито n = 42	Группа сравнения n = 35
ДК, ед/мл	3,060,07	До лечения	4,690,10	4,700,11	4,710,09
		При выписке	4,04016*	4,32016*	4,600,15
		Через 3месяца	3,640,12*	3,90,12*	4,580,12
КД и СТ, ед/мл	1,680,11	До лечения	2,900,13	2,910,13	2,890,11
		При выписке	2,310,06*	2,420,06*	2,790,14
		Через 3месяца	2,230,14*	2,390,14*	2,750,13
МДА, мкмоль/мл	1,880,14	До лечения	3,070,09	3,060,12	3,080,09
		При выписке	2,410,16*	2,560,16*	2,910,11
		Через 3месяца	2,300,12*	2,380,12*	3,010,11

  * - значимость различий показателей до и после лечения, p<0,05;

  -  с группой сравнения, p<0,05.

Смещения параметров на фоне фитоэкстракта первоцвета весеннего носят также существенный характер, но не отличаются от группы кумысолечения, при наличии разницы с группой сравнения.

Через 3 месяца наблюдения у больных, получавших кумыс и фитоэкстракт, отмечается сохранение эффектов по отношению к содержанию продуктов ПОЛ. Концентрации диеновых коньюгатов ниже исходных показателей на 17,87% (р<0,05), кетодиенов и сопряженных триенов - на 17,59% (р<0,05). Уровень МДА при этом ниже на 25,08% (р<0,05) на фоне приема кумыса. Динамика изучаемых параметров на фоне фитотерапии имеет достоверный характер, со значимой разницей с группой сравнения.

  На фоне базовой санаторной терапии без кумыса у больных ИБС значимой динамики  продуктов перекисного окисления липидов не наблюдается. 

При оценке антиоксидантных свойств плазмы крови у больных ИБС при поступлении в санаторий обнаружено существенное снижение  общей антиокислительной активности, нарастающее по мере прогрессирования заболевания. У пациентов со стенокардией ФКаI-II уровень данного показателя был ниже контрольных значений  на 10,48% (p<0,05). 

В отношении активности исследованных антиоксидантных ферментов наблюдалась аналогичная картина. Средняя активность СОД у больных стенокардией ФКаI-II на 11,42% (p<0,05) ниже, чем у здоровых мужчин. Подобная зависимость обнаружена при исследовании активности другого антиоксидантного фермента - каталазы. Среди больных со стенокардией ФКаI-II ее средняя активность оказалась ниже значений здоровых мужчин на 13,44% (p<0,05). 

В результате проведенного исследования выявлен положительный эффект кумысолечения и фитотерапии на состояние антиоксидантной системы крови у больных ИБС (рис 2.).

 

  СОД  Каталаза

Рис.2. Динамика показателей антиоксидантной системы плазмы крови у больных ИБС на фоне кумысолечения (% от исхода).

При выписке из санатория у больных, получавших кумыс, выявлено возрастание ОАА на 8,4% (p<0,05), СОД - на 11,4% (p<0,05), каталазы - на 10,9% (p<0,05) относительно исходных величин. При этом фитотерапия способствовала значимому возрастанию уровня  аналогичных ферментов но в меньшей степени, чем кумыс.

Через 3 месяца  после санаторного лечения, у больных принимавших кумыс значения ОАА  выше исходных данных на 9,1% (р<0,05) при росте активности СОД - на 11,8% (р<0,05), каталазы - на 14,7% (р<0,05).

В группе сравнения на фоне комплексного санаторного лечения также отмечено  возрастание активности антиоксидантных ферментов по сравнению с исходными, при статистически незначимых сдвигах параметров и при наличии значимой разницы с группой больных, принимавших кумыс и фитоэкстракт.

 

Таблица 7.

Динамика показателей антиоксидантной системы плазмы крови у больных ИБС на фоне кумысолечения (М m)

Показатели	Контроль n= 23	Время наблюдения	Больные ИБС
			кумыс	фито	Гр. сравнения
ОАА, %	31,50,66	До лечения	26,400,07	26,50,07	26,200,41
		после	30,800,61*	29,800,61*	26,70,50
		Через 3мес	30,90,78*	30,10,78*	27,09071
СОД, усл.ед/мл	3,240,12	До лечения	2,780,1	2,790,09	2,770,12
		после	3,200,10*	3,090,10*	2,810,10
		Через 3мес	3,210,12*	3,110,12*	2,820,13
Каталаза, мл.кат/л	18,00,24	До лечения	15,600,27	15,610,22	15,580,2
		после	17,300,28*	17,140,28*	15,900,21
		Через 3мес	17,900,21*	17,340,21*	16,00,25

* - значимость различий показателей до и после лечения, р<0,05;

  с группой сравнения, p<0,05.

Таким образом, динамика параметров ПОЛ и антиоксидантной системы под влиянием кумысолечения свидетельствует об антиоксидантных свойствах данного средства. Антиоксидантные эффекты кумысолечения у больных ИБС, вероятно обусловлены активацией антиокислительных ферментов под влиянием полиненасыщенных жирных кислот (линолевая и линоленовая), содержащихся в кумысе, которые также ингибируют окислительную модификацию ЛПНП (Валиев А.Г., 2001; Гильмутдинова Л.Т.,2004).

При исследовании функционального состояния эндотелия у больных хронической ИБС при поступлении в санаторий выявлено нарушение его вазорегулирующей функции в виде снижения эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации. Показатель ЭЗВД у пациентов со стенокардией I-IIаФК на 41,1% (р<0,05) ниже контроля,  на фоне снижения ЭНЗВД соответственно на 10,2%(p<0,05). 

Рис. 3. Динамика показателей вазорегулирующей функции эндотелия у больных ИБС на фоне кумысолечения (% от исхода).

 

На фоне приема кумыса и фитоэкстракта у обследованных выявлено улучшение вазорегулирующей функции эндотелия.  При выписке из санатория, в группе кумысолечения ЭЗВД достоверно выше исходных значений на 13,61% (p<0,05), ЭНЗВД - на 8,57%(p<0,05).

К концу исследования (через 3 месяца) у больных, принимавших кумыс, значения ЭЗВД превысили исходный уровень на 14,02% (p<0,05), ЭНЗВД - на 10% (p<0,05). В группе фитотерапии смещения аналогичных параметров носят также существенный характер по сравнению с группой сравнения, где достоверной динамики показателей нет. 

В улучшении эндотелиальной функции под влиянием кумыса и экстракта первоцвета весеннего вероятно,  важную роль играют антиоксидантные и гиполипидемические  их эффекты.

  Положительный эффект санаторной терапии с применением кумыса и фитоэкстракта выявлен при анализе эхокардиографических показателей у больных ИБС. Изменения параметров внутрисердечной гемодинамики при выписке из санатория носили характер тенденции со снижением  КСР и КДР, КСО и  КДО.

На фоне применения кумыса отмечено некоторое возрастание ФВ с 60,80±0,78% до 64,72±0,86% (р<0,05). В то же время у больных ИБС из группы сравнения установлено отсутствие динамики значения данного показателя. Величина %ds в группе вмешательства возросла по сравнению с исходным уровнем на 9,68% и оказалась существенно выше, чем в группе сравнения. Однако, несмотря на положительную динамику в значениях исследованных показателей эхокардиографии, на фоне терапии кумысом и фитоэкстрактом значения изученных параметров не достигают нормальных величин.

При оценке клинического течения ишемической болезни сердца на фоне кумысо-и фитотерапии заметное улучшение состояния больных отмечалось уже к выписке из санатория. В 64,9% случаев наблюдалось заметное снижение количества приступов с 12,4а±а4,2 до 7,8а±а2,3 в неделю (на 37,1%) и уменьшение потребления нитроглицерина с 9,5а±а3,3 до 6,5а±а3,1 в неделю (на 31,6%), а в остальных случаях приступы исчезли. В группе сравнения отмечено уменьшение количества приступов стенокардии на 23,8%, потребления нитроглицерина - на 18,1%. В течение 3-х месяцев наблюдения ухудшения данных  показателей не отмечалось.

По данным суточного мониторирования ЭКГ, у пациентов со стабильной стенокардией ФК I-II после курсового кумысолечения и приема фитоэкстракта суммарное время эпизодов ишемии миокарда при физических нагрузках и в покое снизились соответственно на 38,8% и 27,1% (p<0,05), при снижении в группе сравнения - на 14,6% и 9,5%.

Прием кумыса и фитоэкстрата  первоцвета весеннего в комплексе санаторного лечения способствовал увеличению толерантности к физической нагрузке, объема выполненной работы, пороговой мощности нагрузки и значений двойного произведения у обследованных, отмеченных как при выписке из санатория, так и через 3 месяца наблюдения.

Результаты ВЭМ показали однонаправленную динамику показателей в группе сравнения. Толерантность к физической нагрузке в группе кумыса возросла в среднем на  20%, фитосредства-на 15%, а в группе сравнения Ц  на 6,2%.

Сравнительный анализ клинического состояния больных в течение 3 месяцев наблюдения показал, что в группе сравнения двое больные госпитализированы в связи с обострением заболевания, при отсутствии таковых в основной группе. 

Применение кумыса и фитоэкстракта  не сопровождалось серьезными побочными эффектами. Не было выявлено существенных изменений в уровнях глюкозы, билирубина, креатинина крови. 

Таким образом,  применение у больных ишемической болезнью сердца  кумыса и фитоэкстракта в комплексной санаторной терапии, наряду с положительными изменениями в липидном спектре, активности ПОЛ и АОС  плазмы крови, улучшает функциональное состояние эндотелия сосудов, что впоследствии приводит к улучшению показателей внутрисердечной гемодинамики, клинического состояния больных.

Следовательно, полученные в настоящем исследовании результаты являются обоснованием возможности применения натурального кумыса и густого экстракта первоцвета весеннего в санаторном лечении больных ИБС со стенокардией напряжения как немедикаментозных средств, оказывающих гиполипидемическое и антиоксидантное действие, способствующих ингибированию процессов ПОЛ, антивации антиоксидантной защиты, улучшению клинического течения заболевания. 

Выводы

1.  Оценка состояния  процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, липидного, углеводного метаболизма, гемодинамических параметров  у больных ИБС позволяет проводить дифференцированную терапию и оценить эффективность коррекции выявленных клинико-метаболических и функциональных нарушений с применением озоновых и сухих углекислых ванн, физических тренировок, натурального кумыса и фиоэкстракта первоцвета весеннего. 

2.  Включение в программы восстановительного лечения  больных перенесших ИМ и  хирургическую реваскуляризацию миокарда озоновых ванн оказывает  существенное антиоксидантное действие с угнетением процессов перекисного окисления липидов в виде уменьшения содержания малонового диальдегида, диеновых коньюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов. Установлено значимое влияние программ с включением озоновых ванн на липидный профиль крови со снижением общего холестерина, триглицеридов, ХСЛПНП, коэффициента атерогенности.  Выявлено позитивное воздействие программ с включением озоновых ванн на функциональное состояние эндотелия сосудов с возрастанием вазодилатирующих и уменьшением вазоконстрикторных свойств.

3. Программа, включавшая сухие углекислые ванны оказывает умеренное гиполипидемическое  действие с  улучшением  антиоксидантных свойств  крови у больных инфарктом миокарда и перенесших  хирургическую реваскуляризацию миокарда  со значимым улучшением вазодилатирующих свойств эндотелия сосудов  с возрастанием ЭЗВД в среднем на 50,1%, ЭНЗВД на 30,1%, снижением эндотелина-1 на 34,1%, Р-селектина на 22,7%, фактора Виллебранда на 25,3%  у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

4. Программа, включающая озоновые ванны  способствует коррекции цитокинового статуса с возрастанием исходно сниженных противовоспалительных цитокинов - ИЛ-10 на 8,1%, ИЛ-4 на 20,3% и снижением исходно высоких провоспалительных цитокинов- ИЛ-6 на 23,6%, ИЛ-1 на 7,8%, ФНО- на 6,2%  у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда. 

5.  Программы с включением сухих углекислых и  озоновых ванн  приводят к возрастанию толерантности к физическим нагрузкам с улучшением объемных параметров внутрисердечной гемодинамики, сократительной способности миокарда и позитивным сдвигам психоэмоционального статуса с более значимыми сдвигами показателей на фоне программ с озонотерапией у больных перенесших ИМ  и хирургическую реваскуляризацию миокарда.

6.  У больных ИБС со стабильной стенокардией программы с включением  кумысолечения сопровождается ингибированием процессов перекисного окисления липидов в виде уменьшения содержания малонового диальдегида, диеновых коньюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов, существенно  улучшает  антиоксидантные свойства крови  с возрастанием общей антиоксидантной активности, активности каталазы и супероксиддисмутазы, оказывает антисклеротический эффект со снижением общего холестерина, триглицеридов.

7.  Программа с включением  густого экстракта травы первоцвета весеннего  при хронической ИБС оказывает менее выраженное антиоксидантное и гиполипидемическое воздействие в сравнений с программой, состоящей из кумысолечения, позитивно отражаясь на эндотелиальной функции с возрастанием ЭЗВД и ЭНЗВД.

8.  У больных ИБС со стабильной стенокардией I-II ФК программы с включением  кумысолечения и приема фитоэкстракта первоцвета весеннего  улучшают отдаленные результаты лечения в санаторий  с сохранением достигнутого уровня физической работоспособности, клинико-гемодинамических параметров, показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантных свойств крови, а также вазорегулирующей функции эндотелия и липидного спектра крови, с усилением эффектов на фоне программ с включением кумыса.

  9. У больных перенесших ИМ и хирургическую реваскуляризацию миокарда, комплексная программа санаторно-курортной реабилитации с включением сухих углекислых и озоновых ванн, физических тренировок влияет на отдаленные (в течение 3-х месяцев) результаты лечения в отношении клинико-гемодинамических параметров, липидного спектра и цитокинового профиля крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Показатели эндотелиальной функции, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы плазмы крови во взаимосвязи с липидным спектром могут использоваться в качестве дополнительных информативных тестов для подбора индивидуальной программы санаторной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, хирургическую реваскуляризацию миокарда и стабильной стенокардией.

2.  Больным с ИМ, а также перенесшим хирургическую реваскуляризацию миокарда с  наличием признаков  эндотелиальной дисфункции,  нарушением липидного обмена, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантных свойств плазмы крови, дисбалансом цитокинового профиля рекомендуются программы с включением озоновых ванн. Курс лечения озоновыми ваннами рекомендуется из 10-12 процедур через день при концентрации озона от 10 до 20 мкг/мл, с длительностью процедуры от 15-до 20 минут с учетом индивидуальных реакции.

3. Программы с включением  сухих углекислых ванн  показаны в комплексной санаторной реабилитации больных с инфарктом миокарда, после хирургической реваскуляризации миокарда  с наличием признаков эндотелиальной дисфункции, нарушением процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантных свойств плазмы крови.  СУВ рекомендуется до 10-12 процедур через день при температуре 28о С, с содержанием СО2 от 15 до 20% в течение 15-20 минут на сеанс.

4. Для оптимизации санаторного лечения больных ИБС, рекомендуется применение разработанной лечебной программы на основе кумысолечения в виде курсового приема в течение 24 дней с учетом его  позитивного воздействия на процессы ПОЛ и антиоксидантные свойства крови,  липидный спектр и эндотелиальную функцию, а также на  течение заболевания.

5. Программа с включением густого экстракта первоцвета весеннего рекомендуется больным ИБС со стабильной стенокардией низких функциональных классов в течение 24 дней  по 0,1 г в день.

6. Программы с включением озоновых и сухих углекислых ванн, кумысолечения, фитотерапии с экстрактом первоцвета весеннего могут быть рекомендованы для широкого применения у больных ИБС, у лиц с факторами риска в качестве немедикаментозной профилактики и коррекции метаболических нарушений, для повышения резистентности организма. 

7.  Для практического здравоохранения предложены доступные программы основанные на немедикаментозных методах для лечения и профилактики ИБС, результаты оформлены в виде методических пособий и рекомендации, в котором определены показания и противопоказания к разработанным методам, разработаны методики  применения, которые могут быть использованы как в санаторных, так и во внекурортной практике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение сероводородных ванн в комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца в условиях санатория // Перспективные направления рефлексотерапии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Уфа, 2005. - С. 18-20. (Гильмутдинова Л.Т., Ахмадуллин Р.В., Камалетдинов С.Х.)
2. Влияние кумыса на факторы риска ишемической болезни сердца //  Перспективные направления рефлексотерапии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции.Ц Уфа, 2005. - С. 20-22. (Гильмутдинова Л.Т., Ахмадуллин Р.В., Камалетдинов С.Х. и др).
3. Применение сухих углекислых ванн и физических тренировок на санаторном этапе реабилитации у больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда // Перспективные направления рефлексотерапии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Уфа, 2005. - С.  23-25. (Гильмутдинова Л.Т., Мутагарова Э.К., Камалетдинов С.Х., Исхакова А.З.).
4. Влияние сухих углекислых ванн на клинико-гемодинамические параметры у больных артериальной гипертензией // Перспективные направления рефлексотерапии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Уфа, 2005. - С. 97-99. Шайгарданова Е.М., Камалетдинов С.Х., Гарипова Н.И.).
5. Влияние небиволола на показатели суточного мониторирования артериального давления и углеводного обмена у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом /Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан "Медицинская наука - 2005" - Уфа, 2005. - С. 51-52. (Гильмутдинова Л.Т., Шайгарданова Е.М., Камалетдинов С.Х.).
6. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда в условиях санатория "Зеленая роща" /Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан "Медицинская наука - 2005" - Уфа, 2005.- С. 52-53. (Гильмутдинова Л.Т., Мутагарова Э.К., Камалетдинов С.Х.).
7. Влияние физических тренировок на гемодинамические параметры у больных инфарктом миокарда с хронической сердечной недостаточностью на этапах реабилитации //Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина): материалы Х Международного симпозиума.-  Анталия - Москва, 2005. - С. 73-74. (Камалетдинов С.Х., Михайлова А.Н., Мутагарова Э.К., Гизатуллина Н.С.).
8. Санаторные факторы в реабилитации больных ишемической болезнью сердца //Актуальные вопросы клинической медицины: сборник научных трудов. - Уфа, 2005. - С. 67-70. (Гильмутдинова Л.Т., Ахмадуллин Р.В., Камалетдинов С.Х.).
9. Кумысолечение в реабилитации больных ишемической болезнью сердца //Современные технологии восстановительной и курортной медицины: спелеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия: материалы Международной научно-практической конференции. - Пермь, 2005. - С. 154-156. (Гильмутдинова Л.Т., Ахмадуллин Р.В., Камалетдинов С.Х., Исхакова А.З.).
10. Эффективность физических тренировок на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации больных инфарктом миокарда.// Международный конгресс "Восстановительная медицина и реабилитация-2005": тезисы научных трудов. - Москва, 2005. - С. 89 (Пчелякова Т.Ф., Камалетдинов С.Х., Мутагарова Э.К., Михайлова А.Н.).
11. Антиоксидантное действие кумысолечения больных ишемической болезнью сердца // История науки и техники. - Уфа. - №4. - 2005. - С. 130-134.  (Гильмутдинова Л.Т., Ахмадуллин Р.В., Камалетдинов С.Х.).
12. Реабилитация больных с метаболическим синдромом в условиях санатория //Материалы Х Международной научной конференции "Здоровье семьи - XXI век". Бангкок-Паттайя, Таиланд, 2006. - С. 343-344.  (Шайгарданова Е.М., Гильмутдинова Л.Т., Гарипова Н.И.,  Камалетдинов С.Х.).
13. Роль физических тренировок в реабилитации больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью // Материалы Х Международной научной конференции "Здоровье семьи - XXI век". Бангкок-Паттайя, Таиланд,  2006.- С. 93-94. (Гильмутдинова Л.Т., Камалетдинов С.Х., Михайлова А.Н., Пчелякова Т.Ф.). 
14. Физические тренировки в реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью //Материалы Международной конференции "Современные технологии восстановительной медицины, реабилитации и курортологии". Баден-Баден, 2006. - С. 18. (Гильмутдинова Л.Т., Камалетдинов С.Х., Михайлова А.Н., Пчелякова Т.Ф. ).
15. Физические тренировки в реабилитации больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью // Материалы Всероссийского форума "Здравница-2006". - Сочи, 2006. - С. 114. (Камалетдинов С.Х., Гильмутдинова Л.Т., Михайлова А.Н.).
16. Эффективность санаторной реабилитации больных после хирургической реваскуляризации миокарда по данным санатория "Зеленая роща" //Материалы Всероссийского форума "Здравница-2006". - Сочи, 2006. - С. 158. (Мутагарова Э.К., Пчелякова Т.Ф., Камалетдинов С.Х., Ахмадуллин Р.Р.).
17. Применение физических нагрузок в бассейне у больных инфарктом миокарда в условиях санатория Зеленая Роща //Учебно-методическое пособие. - Уфа. - 2006. -  12 с. (Гильмутдинова Л.Т., Валеева Э.Р,  Камалетдинов С.Х.и др.).

18. Применение сухих углекислых ванн в комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда в условиях санатория //Учебно-методическое пособие. - Уфа. - 2006. - 12 с. (Гильмутдинова Л.Т., Ахмадуллин Р.В., Мутагарова Э.К., Камалетдинов С.Х.). 
19. Санаторно-курортная реабилитация  больных ишемической болезнью сердца (Гильмутдинова Л.Т., Ахмадуллин Р.В., Камалетдинов С.Х.) Уфа. - 2006. - 142 с.
20. Модификация факторов риска ишемической болезни сердца // Медицинский вестник Башкортостана. - Уфа - 2006 - С.129-130. (Гильмутдинова Л.Т., Камалетдинов С.Х., Ахмадуллин Р. В., Исхакова А.З., Латыпова Г.М.).
21. Клинико-гемодинамические параметры и эндотелиальная функция у больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда на этапе санаторной реабилитации // Сборник тезисов поволжского форума по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии - Самара,  2006 .- С.34-36 (Гильмутдинова Л.Т., Аюпов И.М., Мустафин Х.М., Камалетдинов С.Х.).
22. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью. //Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - Москва, 2007. - С.61-62.(Галимуллина Е.Н., Камалетдинов С.Х., Аюпов И.М., Михайлова А.Н.).
23. Физические тренировки в санаторной реабилитации больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда //Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - Москва, 2007 . - С.65 ( Гильмутдинова Л.Т., Камалетдинов С.Х., Аюпов И.М., Янтурина Н.С.).
24. Влияние санаторной реабилитации с применением  физических тренировок на эндотелиальную функцию у больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. //Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - Москва, 2007. - С.123-124 (Камалетдинов С.Х., Гильмутдинова Л.Т., Аюпов И.М., Янтурина Н.С.).
25. Роль физических тренировок в реабилитации больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии - Уфа. - 2007. - С.35-36. (Галимулина Е.Н., Гильмутдинова Л.Т., Пчелякова Т.Ф., Камалетдинов С.Х.). 
26. Применение небиволола в комплексной санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии - Уфа. - 2007.Ц С.111-113. (Пчелякова Т.Ф., Гильмутдинова Л.Т., Аюпов И.М., Камалетдинов С.Х., Янтурина Н.Х.).
27. Влияние сухих углекислых ванн на клинико-биохимические и гемодинамические параметры у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии - Уфа. - 2007. - С.128-131. (Фаизова Э.Р., Гильмутдинова Л.Т., Камалетдинов С.Х., и др.).
28. Физические факторы в восстановительном санаторном лечении больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда. //Материалы Всероссийского форума Здравница-2007. - Уфа.- 2007. - С. 43-44. (Аюпов И.М., Гильмутдинова Л.Т., Галимулина Е.Н., Михайлова А.Н., Камалетдинов С.Х.).
29. Реабилитация больных, перенесших острый коронарный синдром.// Материалы Всероссийского форума Здравница-2007. - Уфа.- 2007. - С. 244. (Янтурина Н.Х., Камалетдинов С.Х., Бикбулатова Г.Т., Сыртланова Э.Р.)
30.   Санаторное восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда.// Вестник восстановительной медицины.-2007.- №2 . - С.35-37. (Гильмутдинова Л.Т., Аюпов И.М., Камалетдинов С.Х., Янтурина Н.Х., Мутагарова Э.К.).
31. Эффективность санаторного лечения больных инфарктом миокарда с применением сухих углекислых ванн. //Вестник восстановительной медицины.-2007.- №2.  - С.52-54.  (Камалетдинов С.Х., Фаизова Э.Р., Галимулина Е.Н., Зиновьев О.В., Янтурина Н.Х., Бикбулатува Г.Т.).
32. Терапевтическое и антиоксидантное действие природных лечебных факторов при ишемической болезни сердца //Вестник восстановительной медицины .-2007.- №2.  - С.76-79.  (Исхакова А.З., Камалетдинов С.Х., Вагапов В.М., Янтурина Н.Х.,  и др.).
33. Гидрокинезотерапия в реабилитации больных инфарктом миокарда // Курортные ведомости.-2007.- №3.- С. 37-39. (Гильмутдинова Л.Т., Аюпов И.М., Пчелякова Т.Ф., Камалетдинов С.Х.).
34. Психотерапевтическая коррекция депрессивных состояний при сосудистой патологии на санаторном этапе. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса Здравница-2008.- Москва, 2008. - С.43. (Аюпов И.М., Юсупов Д.Х., Камалетдинов С.Х., Янтурина Н.Х.).
35. Влияние лазеротерапии на некоторые показатели гемостаза у больных инфарктом миокарда. //Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине и физиотерапии. РеаСпоМед.- Москва, 2008. - С.48-49. (Гильмутдинова Л.Т., Янтурина Н.Х., Камалетдинов С.Х., Назарова Э.М.).
36. Физические тренировки в реабилитации больных инфарктом миокарда. Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине и физиотерапии. РеаСпоМед.- Москва, 2008. - С.115. (Камалетдинов С.Х., Гильмутдинова Л.Т., Аюпов И.М., Янтурина Н.Х., Пчелякова Т.Ф.).
37.   Влияние физических нагрузок в бассейне на эндотелиальную функцию, параметры гемодинамики у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации. //Межрегиональная научно-практическая конференция. Вопросы традиционной медицины. -Уфа, 2008.        - С.34-40. (Гильмутдинова Л.Т., Камалетдинов С.Х., Янтурина Н.Х., Аюпов И.М.).
38.   Влияние комплексной санаторно-курортной реабилитации на цитокиновый профиль у больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда //Межрегиональная научно-практическая конференция. Вопросы традиционной медицины.- Уфа, 2008.        - С.41-45. (Гильмутдинова Л.Т., Камалетдинов С.Х., Янтурина Н.Х.,  Мутагарова Э.К.).
39.   Эффективность физических тренировок в реабилитации больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью. //Актуальные вопросы внутренних болезней. Материалы I съезда терапевтов Республики Башкортостан. Уфа, 2008. - С.209-210. (Гильмутдинова Л.Т., Камалетдинов С.Х., Михайлова А.Н., Галимуллина Е.Н.).
40.   Оптимизация санаторной реабилитации больных ишемической болезнью сердца после реконструктивных операций на сосудах сердца  //Вестник восстановительной медицины. -2008.- №5 (27).- С.99-101. (Гильмутдинова Л.Т., Камалетдинов С.Х., Янтурина Н. Х., Аюпов И.М.).
41.   Антиоксидантные эффекты кумысолечения при ишемической болезни сердца. //Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации. Материалы Международного конгресса Здравница- 2009. - Москва, 2009.- С.84-85. (Камалетдинов С.Х., Гильмутдинова Л.Т., Ямалетдинов К.С., Кудаярова Р.Р., Бикбулатова Г.Т.).
42.   Оптимизация санаторной реабилитации больных после реконструктивных операций на сосудах сердца. //Материалы Российского симпозиума. Актуальные проблемы современной курортологии. - Пермь, 2009.- С. 81-84. (Гильмутдинова Л.Т., Аюпов И.М., Камалетдинов С.Х., Янтурина Н.Х.).
43. Психотерапевтическая коррекция депрессивных состояний при сосудистой патологии на санаторном этапе.// Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. - 2009.-Т.4, №5.- С.30-31. (Аюпов И.М.,Юсупов Д.Х., Камалетдинов С.Х., Янтурина Н.Х.).
44.   Влияние физических тренировок в глубоководном бассейне на постинфарктное ремоделирование и эндотелиальную функцию. //  Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. - 2009.-Т.4, №5.- С.50-53. (Гильмутдинова Л.Т., Аюпов И.М., Камалетдинов С.Х., Янтурина Н.Х., и др.)
45.   Антиоксидантные механизмы кумысолечения при ишемической болезни сердца. //Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. - 2009.-Т.4, №5.- С.56-59. (Гильмутдинова Л.Т., Камалетдинов С.Х., Кудаярова Р.Р., Янтурина Н.Х., и др).
46.   Эффективность санаторного восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда. // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. - 2009.-Т.4, №5.- С.59-62. (Гильмутдинова Л.Т., Аюпов И.М., Камалетдинов С.Х., Саитова А.М., Пчелякова Т.Ф., Фаизова Э.Р., Мутагарова Э.К.).
47.   Антиоксидантное средство растительного происхождения. Патент РФ на изобретение № 2372931от 2009г. (Латыпова Г.М., Гильмутдинова Л.Т., Закиева С.В., Галеева  А.Х., Круглова, Н.Н., Камалетдинов С.Х., Янтурина Н.Х., Сыртланова Э.Р.и др.).
48.   Способ лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний с использованием экстракта травы первоцвета весеннего. Патент РФ на изобретение №2353378 от 2009г. (Латыпова Г.М., Соколов Г.В., Романова З.Р., Галимов Ш.Н., Гильмутдинова Л.Т.,  Иксанова Г.Р., Камалетдинов С.Х. и др).
49.   Применение  продукта кобыльего молока  в реабилитации больных ишемической болезнью сердца //Бюллетень сибирской медицины .-2010.-№2.-С. 54-58 (Гильмутдинова Л.Т, Янтурина Н.Х.,  Кудаярова Р.Р., Камалетдинов С.Х.,  и др.).
50.   Применение продуктов кобыльего молока в санаторном лечении больных ишемической болезнью сердца // Сборник научных трудов.- Пятигорск, 2010.-С.  (Гильмутдинова Л.Т., Камалетдинов С.Х.,  Ямалетдинов К.С., Янтурина Н.Х.,  Кудаярова Р.Р., Габделхакова Л.Т.).

список сокращений

АОА - антиокислительная активность

ВЭМ - велоэргометрия

ГЛП - гиперлипопротеидемия

ДК - диеновые конъюгаты

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КД и  СТ - кетодиены и сопряженные триены

КДО - конечно-диастолический объем

КСОаЦаконечно-систолический объем

КДРаЦаконечно-диастолический размер

КСРаЦаконечно-систолический размер

МДА - малоновый диальдегид

ОАА - общая антиоксидантная активность

ОХС - общий холестерин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОД - супероксиддисмутаза

СУВ - сухие углекислые ванны

ТГ - триглицериды

УО - ударный объем

ФВ Цафракция выброса

ФК - функциональный класс

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилятация

ЭКГаЦаэлектрокардиография

ЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазодилятация

ЭхоКГаЦаэхокардиография

%dsаЦастепень систолического укорочения передне-заднего размера левого желудочка

NYHA - New York Heart Association

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине