Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КОРОТКИЯН Наталья Анатольевна

ОПТИМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ
ЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 Ч кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону
2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учрежнденнии высшего профессионального образования Ростовский государственный мединцинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель Ч	Неласов Николай Юлианович, доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:	Агеев Фаиль Таипович, доктор медицинских наук, профессор НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова Федерального государственного учреждения Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель научно-диспансерного отдела,
	Кастанаян Александр Алексианосович, доктор медицинских нак, профессор Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2
Ведущая организация Ч	Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится л  марта 2012 г. в  час.  мин. на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при Государственном бюджетном обранзовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовнский государственный медицинский университет Министерства здравонохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан л    2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук        Л. А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Артериальная гипертензия (АГ) является величайшей в истории человеченства неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой забонлеваемости и смертности [Агеев Ф. Т. с соавт., 2011; Мартынов А. И. с соавт., 2006; Оганов Р. Г., 2008; Чазова И. Е. с соавт., 2010; Galderisi M., 2010]. АГ, начинающаяся как функциональное расстройство, в большинстве случаев послендовательно, через различные патофизиологические механизмы, приводит к специнфическим поражениям органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки), трансформируясь из фактора риска в заболевание [Арутюнов Г. П. с соавт., 2006; Тимофеева Т. Н. с соавт., 2005]. Исходы заболевания у пациентов с АГ как раз и определяются тяжестью поражения органов-мишеней [Карпов Ю. А., 2007; Кушаковский М. С., 2002]. А поражение миокарда оказывается наиболее важным из прогностических факторов [Оганов Р. Г., 2008; Singer D. R. et al., 2008; Wong T. et al., 2007].

Показано, что одним из первых проявлений патологического ремоделиронвания при формировании гипертонического сердца является появление диастонлической дисфункции миокарда левого желудочка (ДД ЛЖ) [Мартынов А. И. с соавт., 2001; Минеева Е. Е. с соавт., 2008; Oyati I. A. et al., 2004; Pedersen F. et al., 2004]. Поэтому задача обнаружения первых признаков поражения миокарда у больных АГ - это практически всегда задача выявления начальных проявлений ДД [Кастанаян А. А., Неласов Н. Ю., 2009; Мазур Н. А., 2001; Саидова М. А. с соавт., 2008]. Ранняя диагностика ДД ЛЖ предоставляет клиницистам возможнность сразу же начать целенаправленную и в большинстве случаев успешную терапию по предупреждению развития гипертрофии миокарда и нормализации релаксационных процессов [Борзова Н. В. с соавт., 2008; Евдокимова А. Г. с соавт., 2008; Кастанаян А. А. с соавт., 2006; Чазова Е. И., 2008; Coca A.,  2008; Sever P. S., et al., 2011].

Выявление диастолических нарушений возможно только с помощью инстнрументальных методов диагностики. Среди них в практическом здравоохраненнии наибольшее распространение получила методика допплерэхокардиографии (ДэхоКГ) [Алехин М. Н., Сидоренко Б. А., 2010; Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т., 2009; Galderisi M., 2005; Nihoyannopoulos P., Kisslo J., 2010; Rakowsky H. et al., 1996; Oh J. et al., 2006]. Для диагностики ДД обычно используется ДэхоКГ со стандартным набором эхопризнаков, включающим показатели трансмитнрального кровотока. Но все чаще появляются публикации о том, что стандартнная ДэхоКГ малопригодна для обнаружения минимальной ДД [Abergel E., 2005; Akdemir O. et al., 2003; Lester S. J. et al., 2008; Pedersen F. et al., 2004].

Для ранней диагностики ДД может оказаться полезной более чувствительнная тканевая допплерография [Саидова М. А. с соавт., 2008; Galetta F. et al., 2005; Kimura E. et al., 2005; Palecek T. et al., 2004; Tsai C. T. et al., 2008; Zoncu S. et al., 2005], однако доступность этой методики для широкой диагностической практики весьма ограничена. Ранее в Рост ГМУ было показано, что высоконамплитудные отраженные сигналы движения (ВОСД), зарегистрированные с помощью обычной имнпульсноволновой допплерографии с экстракардиальным расположением контрольного объема, можно использовать в качестве сурронгата тканевого допплера кольца митрального клапана при оценке функции сердца [Nelassov N., 2004]. В исследованиях, выполненных Н. Ю. Неласовым [2005], М. М. Нагаплевым с соавт. [2008], было продемонстрировано, что ранний диастолический компонент Еа ВОСД закономерно изменяется с появлением и прогрессированием ДД и может быть успешно применен для диагнонстики тяжести диастолических нарушений.

Но, к сожалению, одновременно с сильными выяснились и слабые стороны разработанной методики:

• врачи, проводящие ДэхоКГ, настороженно воспринимают непривычный методический прием размещения контрольного объема спектрального допплера вне пределов сердца, что не способствует распространению информативной и простой методики в практическом здравоохранении;
• на запись еще одной дополнительной экстракардиальной спектрограммы тратится лишнее время;
• трудно точно определить и нивелировать угол между длинной осью ЛЖ и направлением распространения ультразвуковых волн в месте расположения контрольного объема за пределами границ сердца; это может существенно влинять на правильность измерения скоростных параметров ВОСД у конкретного пациента.

Учитывая это, решено было попробовать изменить экстракардиальное раснположение контрольного объема на более привычное интракардиальное, принчем для записи ВОСД поместить его в стандартную позицию - в точку смыканния створок митрального клапана. Оценке возможности применения раннего диастолического компонента ВОСД еа (записанного из нового положения коннтрольного объема) для обнаружения начальных проявлений ДД у больных АГ 1аст. и посвящено настоящее исследование.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: совершенствование ранней диагностики диастониченской дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипернтензией пунтем разработки новой допплерографической методики и оценки ее эффективнонсти.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структурно-функциональные показатели сердца у больных АГ 1 стенпени и определить, насколько они применимы для ранней диагностики ДД.
2. Выбрать оптимальный вариант настройки ультразвукового сканера для наиболее четкой записи показателя еа ВОСД.
3. Оценить корреляцию между скоростными показателями Еа и еа ВОСД и решить вопрос, можно ли рассматривать еа в качестве суррогата тканевого допплера.
4. Изучить влияние возраста и пола на величину скоростного показателя еа у здоровых лиц и определить его нормативное значение.
5. В сравнительном аспекте изучить диагностическую значимость показателя еа в выявлении начальной ДД у больных АГ 1 степени и разработать алгоритм диагностики релаксационных нарушений.
6. Проанализировать уровень воспроизводимости скоростного показателя еа.
7. Провести хронометраж новой методики и оценить ее влияние на длительнность стандартного ДэхоКГ исследования.

Научная новизна результатов исследования

1. Продемонстрировано, что традиционные структурно-функциональные понказатели сердца у больных АГ 1 ст. еще не выходят из зоны нормативных знанчений и поэтому малопригодны для ранней диагностики ДД.
2. Впервые показано, что показатель еа зависит от пола и возраста.
3. Впервые установлено, что средние величины скоростного показателя еа достоверно различаются у здоровых лиц и больных АГ 1 ст.
4. Впервые продемонстрировано, что показатель еа более чувствителен к вынявлению начальных проявлений ДД у больных АГ, по сравнению с традиционнным отноншением трансмитрального кровотока Е/А.
5. Впервые определено, что параметры надежности еа находятся на приемленмом уровне.

Практическая значимость исследования

1. Разработаны таблицы, учитывающие возраст и пол обследуемого, с помонщью которых может быть определено нормативное значение еа для конкретнного случая диагностики.
2. Разработан новый эффективный способ выявления начальной ДД ЛЖ на основе анализа показателя еа ВОСД, учитывающий пол и возраст пациента.
3. Установлено, что применение новой методики диагностики ДД практически не влияет на продолжительность стандартной ДэхоКГ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Стандартные структурно-функциональные показатели сердца у больных АГ 1 ст. малоэффективны в обнаружении ранних релаксационных нарушенний миокарда ЛЖ.
2. Величина нового скоростного показателя еа зависит от пола и возраста.
3. Средние значения нового показателя еа достоверно различаются у здоровых лиц и больных АГ 1 ст.
4. Показатель ВОСД еа более чувствителен к выявлению начальных проявленний ДД ЛЖ по сравнению с традиционным отношением трансмитрального кронвотока Е/А.
5. Параметры воспроизводимости скоростного показателя еа находятся на приемлемом уровне.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены нааXXV Интерамериканском конгрессе по радиологии (Сантьяго, 2010), VаСъезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011), Всероссийском научно-образовательном форуме Профилактическая кардионлогия 2011 (Москва, 2011), II Международном конгрессе Кардиология на перекрестке наук (Тюмень, 2011), V Конгрессе Азиатского общества кардионваскулярной визуализации (Гонконг, 2011), XIII Конгрессе Мировой федеранцииаультразвуковых исследований в медицине и биологии (Вена, 2011), VIаСъезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики вамедицине (Москва, 2011), XV Европейском съезде по эхокардиографии (Буданпешт, 2011).

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и пронфессиональной переподготовки специалистов Рост ГМУ с участием членов Научно-координационного совета ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразнвития РФ 22.11.2011 г. (протокол № 10).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 6 статей в рецензируемых журналах. Оформлена заявка на изобретение Способ диагнонстики диастолической дисфункции левого желудочка с помощью допплерогранфического показателя еа высокоамплитудных отраженных сигналов движения, номер государственной регистрации 2011104939 и приоритет от 10.02.2011 г.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод обнаружения минимальных нарушений функции ЛЖ с помощью оценки раннего диастолического компонента еа ВОСД использунется в клинике ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразвития РФ и в НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов Главный ОАО РЖД г. Батайнска; результаты исследования включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС Рост ГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов иснследования (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3, 4 и 5), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литерантуры, содержащего 265 источников, из них 89 отечественных и 176 иностраннных авторов. Работа содержит 4 таблицы и 55 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в 2010Ц2011 гг. на базе ГОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразвития РФ. В исследование в целом включено 211 человек (мужчин 120). Средний возраст обследованных составил 46,013,8 лет.

На рис. 1 представлен дизайн исследования.

Рис. 1. Дизайн исследования

Данные 102 здоровых лиц (средний возраст 39,9 ± 15,5 лет, мужчин 61) и 79 больных АГ 1 ст. (средний возраст 54,5 ± 11,9 лет, мужчин 32) использованы для изучения:

а) возможности применения общепринятых структурно-функциональных показателей сердца для ранней диагностики ДД ЛЖ;

б) точности регистрации компонента еа ВОСД;

в) корреляции между ранними диастолическими компонентами ВОСД (Еа и еа), зарегистрированными из различных точек расположения контрольного объема;

г) влияния возрастного и полового факторов на параметры скорости еа и разработки формулы определения нормативного значения нового допплеронграфического показателя;

д) диагностической роли еа в выявлении начальных проявлений диастолинческой дисфункции при АГ.

Оценка воспроизводимости новой методики и ее хронометраж проведены у 30 больных АГ 1 ст. (средний возраст 46,58,7 лет, мужчин 17).

Критерием включения больных в исследование было повышение систонлического артериального давления до цифр 140Ц159 мм рт. ст., а диастолинческого - до цифр 90Ц99 мм рт. ст. при многократном измерении в положении сидя по методу Короткова во время нескольких визитов к врачу, а также при мониторировании АД [Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов, 2008].

Всем обследованным проведено комплексное трансторакальное ДэхоКГ исследование на сканере Nemio 35 (лToshiba) с применением кардиального датчика (фазированная решетка) с частотой инсонации 3,0 МГц. У трудных пациентов с целью улучшения визуализации сердца использовалась методика нативной гармоники (Н 4,5 МГц).

Обследование во всех случаях проводилось в положении пациента на левом боку; все измерения выполнялись в фазу выдоха. Для оценки структурно-функциональных параметров сердца определялись стандартные ДэхоКГ поканзатели, используемые в повседневной практике [Митьков В. В., 1998; Фейгеннбаум Х., 1999; Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Nihoyannopoulos P., Kisslo J., 2010; Oh J. K. et al., 2006; Otto С. М., 2000; Shmailtzl K., Ormerod O., 1994]. При измерении скоростных и временных понказателей применялся режим импульнсноволновой допплерографии и коннтрольный объем величиной 2Ц4 мм; сконрость развертки графика при примненении М-модального и спектрального допнплеровнского режимов составляла 100 мм/с.

Регистрация компонента Еа ВОСД проводилась из апикальной позиции датчика с размещением контрольного объема на 4 см левее латерального края кольца митрального клапана [Неласов Н. Ю., 2005; Nelassov N., 2004]. Регинстрация раннего диастолического компонента еа ВОСД выполнялась следующим образом (рис. 2): использовалась апикальная позиция датчика с четырехкамернным сечением полостей сердца и расположением контрольного объема в точке смыкания створок митрального клапана, применяемыми стандартно для записи кривой трансмитрального кровотока. Шкала скорости допплерограммы понинжалась до уровня 30Ц45 см/с, усиление уменьшалось на 20%, уровень фильтров повышался на 1 ступень. ВОСД регистрировались на выдохе пациента. На записанной спектрограмме выделялась кривая ВОСД и дифференцировался тот компонент (еа), который соответствовал фазе раннего наполнения ЛЖ. Затем проводилось измерение максимальной скорости еа.

Рис. 2. Слева: расположение датчика и контрольного объема для записи импульсноволновой спектрограммы высокоамплинтудных отраженных сигналов движения (ВОСД) из точки смыкания створок митрального клапана. Справа: записанная спектрограмма; Е и А Ц стандартные пики трансмитрального кровотока, еа Ц ранний диастолический компонент ВОСД

Для интервалометрии применялся электронный секундомер. Проанализиронван временной интервал t, на который увеличивается продолжительность стандартной ДэхоКГ при выполнении новой методики.

Математическая обработка данных проведена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA) и Biostat 3.03 (McGraw-Hill, Inc., USA). Все величины представлены как средние величины ± стандартное отклонение (МSD). Для сравнения двух групп применены методика ANOVA (нормальное распределение) либо непараметрический критерий Манна-Уитнмена (асимметричное распределение).

Для исследования вида зависимости одного признака от другого использонван линейный регрессионный анализ. Значения оптимальных положительных критериев (ОПК) сравниваемых признаков для разделения здоровых лиц и больных АГ 1 ст. были получены с помощью методики ROC (характерологиченские кривые) [Lasko T. A. et al., 2005]. Для сравнительного анализа диагностинческой роли изунченнных показателей в выявлении ранних проявлений ДД ЛЖ рассчитывались значения чувствительности (Ч), специфичности (С), диагностинческой эффективности (ДЭ).

При анализе воспроизводимости показателя еа применены методика линейнного регрессионного анализа, а также графический метод Бланда-Альтмана [Гланц С., 1999; Bland J. M., Altman D. G., 1986].

Полученные результаты расценивали как статистически и клинически знанчимые при значениях р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Для решения первой задачи исследования у 79 больных АГ 1 ст. изучен ряд стандартных структурно-функциональных показателей, по которым обычно судят о наличии ДД ЛЖ: конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖП), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ЗС), время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР), индекс миокардиальной производительности (ИМП), передне-задний размер левого предсердия (ЛП), отношение Е/А трансмитрального кровотока, время замедленния пика Е трансмитрального кровотока (Е зам). Полученные средние величинны по каждому из изученных ДэхоКГ показателей сопоставлены с общепринянтыми нормативными значениями (табл. 1).

Таблица 1

Структурно-функциональные показатели сердца, используемые
для диагностики диастолической дисфункции левого желудочка,
у больных артериальной гипертензией 1 степени

	Показатель
	КДР ЛЖ (мм)	МЖП (мм)	ЗС ЛЖ (мм)	ВИР (мс)	ИМП (у. е.)	П (мм)	Е/А (у. е.)	Е зам (мс)
Больные АГ 1 ст.	50,64,8	9,11,5	8,71,0	62,914,2	0,320,06	33,24,3	1,10,3	179,344,8
Общенпринятое нормантивное значение	< 57	11	11	< 80	< 0,4	< 40	1,0Ц2,0	150Ц220

Из табл. 1 видно, что при формировании АГ 1 ст. средние значения стандартнных морфофункциональных показателей еще не выходят за пределы нормативнных значений. Значения КДР больше 57 мм, МЖП > 11 мм были отмечены тольнко у 3-х из 79 больных АГ 1 ст. (3,7%), ВИР ЛЖ > 80 мс и ИМП > 0,4 - у 5 больнных (6,3%), ЛП > 40 мм - у 1-го (1,2%), Е/А < 1,0 - у 24-х (30,3%), Е зам - у 9 (11,4%), ЗС ЛЖ > 11 мм - ни у одного из пациентов (0%). Таким образом, традиционные ДэхоКГ показатели, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ, у больных АГ 1 ст. или совсем не меняются, или меняются в небольшом проценте случаев, в связи с чем применение их для диагностики появляющейся ДД малоэффективно. Нужно отметить, что к подобному же выводу ранее пришли М. А. Саидова с соавт. [2008] и Е. Е. Минеева с соавт. [2008].

Для решения второй задачи исследования у 181 человек (здоровых лиц 102, больных АГ - 79) проанализированы два варианта настроек ультразвукового сканера для записи компонента еа ВОСД из позиции контрольного объема менжду кончиками створок митрального клапана. Первый вариант - стандартная запись параметров трансмитрального кровотока с обычными настройками сканнера (рис. 3, слева). При таком варианте регистрации компонент еа на кривой выглядит очень небольшим пиком. Рядом с этим пиком зачастую определяются дополнительные шумовые сигналы, сливающиеся с ним и соответственно изменняющие его окончательную форму и высоту. Однозначно измерить скорость (т.ае. четко определить высоту пика еа на спектрограмме) можно было у 155 из 181 обследованных пациентов (85,6%). У 26 обследованных измерение скоронсти могло оказаться неточным.

Рис. 3. Спектрограммы при двух вариантах настройки ультразвукового сканера у пациентки Ц. Слева: спектрограмма, записанная при станндартных настройках прибора (способ 1); стрелками показан ранний диастолический компонент еа ВОСД, на контуры пика еа наслаинваются дополнительные шумовые сигналы. Справа: спектрограмма, записанная при модифицированных настройках прибора (способ 2); стрелками показан ранний диастолический компонент еа, на контуры пика еа дополнительные шумовые сигналы не наслаиваются

Второй вариант записи спектрограммы - это запись с внесением определеннных коррекций в настройки сканера. Во-первых, уменьшается масштаб шкалы скорости (максимум шкалы скорости выставляется в пределах 45Ц30 см/с).
Во-вторых, приблизительно на 1/5 снижается усиление (gain) и на 1 ступень увенличивается уровень фильтра (wall filter). Записанная при таких настройках принбора спектрограмма показана на рис. 3 справа. При таком способе записи кринвой компонент еа на экране выглядит увеличенным в размерах (а значит, легче изменрить его высоту), менее выражены дополнительные шумовые сигналы, влияюнщие на форму и высоту еа. В связи с этим однозначнную информацию о величине скорости компонента еа можно было получить уже у 173 из 181 обследованных лиц (95,6%). И только у 8 обследованных изнмерение скорости могло оказаться не совсем точным. Различие в точности изнмерения еа по двум способам оказалось достоверным (р = 0,012). Таким обранзом, второй способ настроек прибора оказынвается более предпочтительным. Интересно отметить, что уровень качества ренгистрации еа в нашем исследованнии оказывается приблизительно таким же, как: а) для показателя Еа ВОСД, занписанного из экстракардиальной позиции коннтрольного объема [Nelassov N. et al., 2005]; б) для кривых спектральной тканевой допплерографии [Алехин М. Н. с соавт., 2005; Cain P. et al., 2001 и 2001]. Сделан вывод: по параметру четкости записи еа вполне может быть использован в канчестве диагностического критерия.

Решение третьей задачи исследования. У 181 человека с помощью линнейного регрессионного анализа изучена корреляция между гомологичными показателями Еа и еа ВОСД, записанными из апикальной позиции датчика с четырехкамерным сечением сердца при различных позициях контрольного объема (4 см латеральнее левого края кольца митрального клапана и между кончиками ствонрок митрального клапана, соответственно). Связь между скоронстными понказантелями Еа и еа оказалась прямой и сильной (еа = 4,5 + 0,8 × Еа, rа= 0,94, R2аа= 0,89, p < 0,0001) (рис. 4).

Рис. 4. Корреляция гомологичных компонентов Еа и еа
высокоамплитудных отраженных сигналов движения

Учитывая то, что между Еа и гомологичным тканевым допплерографиченским пиком E ранее также было установлено наличие сильной связи (r = 0,77) [Неласов Н. Ю. с соавт., 2003], можно прийти к заключению, что и еа тесно связан с E. Сделан вывод: новый показатель еа можно использовать в качестве суррогата показателя E тканевого допплера кольца митрального клапана.

При реализации четвертой задачи исследования проанализированы даннные 102 здоровых лиц. Изучено влияние возраста и пола на величину еа. Оканзалось, что возраст оказывает существенное влияние на еа. С помощью варианционного анализа сопоставлены средние величины еа в трех возрастных поднгруппах: значение еа в подгруппе лиц < 40 лет составило 25,50,4 см/с, в подгруппе лиц 40Ц60 лет оно понизилось до 23,10,6 см/с, а в подгруппе > 60 лет понижение достигло уровня 20,00,9 см/с. Различия показателей достовернные (рис. 5).

Рис. 5. Средние значения показателя еа у здоровых иц в трех возрастных подгруппах

Применение линейного регрессионного анализа также подтвердило наличие отчетливой связи еа с возрастом (еа = 29,2 - 0,1 × возраст; r = 0,54, R2 = 0,29, pа< 0,0001). Таким образом, доказано, что возраст оказывает влияние на величинну еа. Это совпадает с данными литературы о том, что любые диагностически ценные эхокардиографические диастолические показатели имеют связь с возрастнным фактором [Мартынов А. И. с соавт., 2001; Новиков В. М. с соавт., 2001; Alam Mahbubul et al., 1999; Danzmann L. C. et al., 2008; De Sutter J. et al., 2005; Inelli P. et al., 2008; Laviades C. et al., 1991; Pasierski T. et al., 1991; Raнkowsky H. et al., 1996; Zuccala G. et al., 1995].

При изучении взаимосвязи пола и еа обнаружено, что у лиц женского пола значение допплерографического признака оказывается достоверно выше, чем у мужчин (25,73,0 см/с против 22,83,7 см/с) (рис. 6).

Рис. 6.        Средние значения показателя еа у здоровых мужчин и женщин

Таким образом, гендерный фактор оказался также значимым для величины еа.

В связи с найденными закономерностями, методом множественной линейнной регрессии нами определена формула для расчета нормальной величины еа, одновременно учитывающая возрастной и гендерный факторы: еа = 25,3 + 2,5 × × пол Ц 0,12 × возраст (где значение пола у мужчин = 1, а у женщин = 2). Коэфнфициенты для пола и возраста в построенном уравнении были значимыми, коэффициент корреляции составил r = 0,63, коэффициент детерминации R2 = 0,40, достоверность уравнения была высокой - р < 0,0001. Для облегчения опнределения нормативной величины еа у конкретного человека нами также разнработаны и простые таблицы (см. практические рекомендации, табл. 2).

В ходе реализации пятой задачи исследования изучены данные 102 здонровых лиц и 79 больных АГ 1 ст. Нами проведено сравнение средних значений еа у обследованных двух групп и выявлено достоверное различие (24,03,7 мс у здоровых против 17,92,9 мс у больных; р < 0,0001) (рис. 7).

Рис. 7.        Средние значения показателя еа у здоровых лиц и больных АГ 1 ст.

Наличие достоверных различий показателя еа у лиц двух групп указывает на то, что изучаемый допплерографический признак может быть использован в качестве диагностического маркера появляющейся ДД.

Изучая характер расхождения распределений показателя еа в двух сравнинваемых группах, используя методику характерологических кривых (ROC), а также применяя в качестве референтного метода уже установленный диагноз АГ 1 ст., удалось отобрать среди нескольких возможных значений еа то, котонрое является оптимальным по разделению здоровых лиц и больных АГ 1 ст. Оптимальным положительным критерием (ОПК) оказалось значение еа 20 см/с (рис. 8).

Рис. 8. Характер расхождения распределений у здоровых лиц и больных АГ 1 степени по допплерографическому показантелю еа; ОПК Ц оптимальный положительный критерий для наиболее точного разделения здоровых и больных

При таком значении ОПК удается наилучшим образом выделить лиц с понявляющимися сдвигами в диастолической функции ЛЖ. При этом величина чувствительности (Ч) нового способа диагностики составила 82,3%, специфичнности (С) - 84,3%, а диагностической эффективности (ДЭ) - 83,4%. Полученнные данные позволили сделать вывод: показатель еа весьма эффективен в вынявлении ранних проявлений ДД.

Для сравнения изучена диагностическая значимость традиционного скоронстного отношения Е/А трансмитрального кровотока в выявлении начальных ренлаксационных нарушений у больных АГ 1 ст. Использованы два варианта кринтерия ОПК - традиционный (E/A < 1,0) и вновь определенный с помощью методики ROC на основе анализа материала нашего исследования (E/A < 1,3). Венличины параметров, интегративно характеризующих диагностическую ценнность метода в разделении здоровых и больных, в обоих случаях оказались существенно ниже, чем при использовании еа (Ч = 30,3%, С = 98,0%,
ДЭ = 68,5%, р = 0,001 и Ч = 78,5%, С = 72,5%, ДЭ = 75,1%, р = 0,06, соответственно). Даннные проведенного сравнения в графическом виде преднставнленны на рис. 9.

Рис. 9. Чувствительность (Ч), специфичность (С) и диагностическая эффективность (ДЭ) трех допплерографических методов диагнонстики начальных проявлений ДД у больных артериальной гипертеннзией 1 ст. при использовании нового показателя еа ВОСД и традинционного отношения Е/А трансмитрального кровотока при различнных значениях оптимального положительного критерия (ОПК)

Таким образом, при углубленном анализе определено, что традиционные параметры трансмитрального кровотока уступают по эффективности обнарунжения начальных проявлений ДД новому показателю ВОСД еа.

Учитывая то обстоятельство, что на величину еа существенное влияние оказывают половой и возрастной факторы, нами осуществлен расчет ОПК для трех возрастных групп у мужчин и женщин. Суммарные данные представлены в виде табл. 3 в практических рекомендациях.

Решение шестой задачи исследования. Изучены показатели воспроизвондимости скоростного показателя еа. Во-первых, оценены коэффициенты корренляции и детерминации двух рядов значений еа, полученных при повторных изнменрениях одним и двумя операторами. Во-вторых, применен графоаналитиченский метод Бланда-Альтмана [Bland J. M., Altman D. G., 1986]. В анализе иснпольнзованы данные 30 больных АГ 1 ст. (средний возраст 46,58,7 лет, мужчин 17). В ходе проведения линейного регрессионного анализа установлено, что знанчения коэффициентов корреляции и детерминации двух рядов значений еа оканзынваютнся высокими как для случая с повторными измерениями, выполненными одним исследователем (r = 0,79, R2 = 0,62, p < 0,0001), так и для случая с повторными измерениями двумя исследователями (r = 0,78, R2 = 0,61, p < 0,0001). При проведении графоаналитического анализа Бланда-Альтмана также получены вполне удовлетворительные показатели воспроизводимости при повторных измерениях одним и двумя исследователями. Ни в одном из рассматриваемых случаев встречаемость значения показателя x1 - x2 > 2 SD не превысила 4%. Результаты анализа воспроизводимости показателя еа при повторных измеренниях, проведенных двумя исследователями, представлены на рис. 10.

Рис. 10. Воспроизводимость показателя еа при повторных измерениях, выполненных двумя исследователями (методика Бланда-Альтмана)

Хочется отметить, что данные, полученные в нашем исследовании, мало чем отличаются от данных, касающихся воспроизводимости показателей тканевой допплерографии [Алехин М. Н. с соавт., 2005; Alam Mahbubul, et al., 1999; Palmieri V. et al., 2003; Vinereanu D. et al., 1999]. Таким образом, уровень поканзателей воспроизводимости (надежности) еа оказывается вполне приемленмым, что позволяет использовать новый допплеровский показатель в качестве диагнностического критерия.

При реализации заключительной задачи нашей работы проанализиронвано, насколько новая методика обнаружения начальной ДД ЛЖ удлиняет время проведения стандартного ДэхоКГ исследования. Проведен хронометраж у 30 больных АГ 1 ст. Выяснено, что удлинение исследования t составило 15,12,1 секунд. Такое удлинение времени исследования является несущестнвенным по сравнению с утвержденной в приказе Министерства здравоохраненния РСФСР № 132 от 02.08.91 г. (Приложение № 22) общей продолжительнонстью стандартной ДэхоКГ (60 мин). Полученные нами данные позволили прийнти к выводу: применение новой методики не потребует пересмотра существуюнщих нормативов проведения ДэхоКГ; в связи с этим ее можно рекомендовать к иснпользованию в практическом здравоохранении.

Таким образом, нами разработана новая простая, но эффективная методика ранней диагностики ДД у больных АГ с помощью определения компонента еа ВОСД из стандартной позиции контрольного объема импульсноволнового допнплера в точке смыкания створок митрального клапана. Методика может найти применение не только при лечении больных АГ, но и при экспертной оценке наличия поражения миокарда даже на самой ранней стадии формирования занболевания.

ВЫВОДЫ

1. Структурно-функциональные показатели сердца, традиционно используюнщиенся для диагностики ДД ЛЖ, у больных АГ 1 ст. редко выходят из зоны нормантивных значений и поэтому малопригодны для ранней диагностики ДД.
2. Определен оптимальный вариант настроек ультразвукового сканера для наибонлее четкой записи показателя еа ВОСД: усиление уменьшается на 25%, уровень шкалы скорости снижается до 30Ц45 см/с, а уровень фильтра повыншается на 1 ступень.
3. Наличие тесной связи между показателями еа, Еа и E дает возможность раснсматривать показатель еа в качестве суррогата тканевого допплера.
4. Половой и возрастной факторы достоверно влияют на величину еа; в связи с этим разработан алгоритм определения нормативного значения еа для коннкретного человека по формуле либо табличным методом.
5. Ранняя диагностика ДД у больных АГ 1 ст. намного более эффективна при использовании нового допплерографического показателя еа ВОСД, чем при использовании традиционного показателя Е/А трансмитрального кровотока; с учетом возраста и пола пациента определены значения ОПК для еа, позвонляющие наиболее эффективно выявлять лиц с появляющимися нарушениями диастолической функции ЛЖ.
6. Уровень показателей воспроизводимости еа оказывается вполне приемленмым, что позволяет использовать новый допплеровский показатель в каченстве диагностического критерия.
7. Новая методика ранней диагностики ДД не приводит к значимому удлиненнию стандартной ДэхоКГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нормативное значение скоростного показателя еа ВОСД у конкретного человека может быть определено с помощью табл. 2

Таблица 2

Нормативное значение скоростного показателя еа
у лиц различного пола и возраста

Возраст	Нормативное значение еа (см/с)
	мужчины	женщины
20Ц30 лет	24,8	27,3
30Ц40 лет	23,6	26,1
40Ц50 лет	22,4	24,9
50Ц60 лет	21,2	23,7
60Ц70 лет	20,0	22,5
70Ц80 лет	18,8	21,3

2. С помощью скоростного показателя еа ВОСД можно легко обнаружить появление ДД ЛЖ у больных с АГ. Значение ОПК еа для обнаружения начальнных проявлений ДД ЛЖ у конкретного пациента определяется по табл. 3.

Таблица 3

Значение оптимального положительного критерия
для выявления начальных проявлений диастолической
дисфункции левого желудочка у лиц различного пола и возраста

Возрастная группа	Значение ОПК еа, указывающее на наличие диастолической дисфункции
	мужчины	женщины
< 40 лет	< 20 см/с	< 24 см/с
40Ц60 лет	20 см/с	21 см/с
> 60 лет	< 18 см/с	22 см/с

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Savisko A., Gagieva B., Nelassov N., Parmon S., Shishkina A., Tepljakova E., Korotkiyan N. Aplicacion de un nuevo indice Doppler E/Ea para la identificacion de las maniferstaciones iniciales de la disfuncion diastolica del ventriculo izquierdo // XXV Congreso CIR. Chile 2010. Libro de Congreso. - Santiago, Chile, 2010. - P. 338.
2. Шишкина А., Неласов Н., Короткиян Н., Гагиева Б. Новый допплерогранфинческий индекс в выявлении 2 типа диастолической дисфункции левого женлудочка // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума Профилактическая кардиология 2011. - М., 2011. - С. 105.
3. Шишкина А., Короткиян Н., Неласов Н., Гагиева Б. Новый допплерогранфинческий показатель позволяет выявить минимальную диастолическую диснфункцию левого желудочка // Материалы Всероссийского научно-обранзовательного форума Профилактическая кардиология 2011. - М., 2011. - С. 105.
4. Шишкина А., Неласов Н., Короткиян Н., Гагиева Б., Нагаплев М. Примененние нового допплерографического показателя Е/Еа для выявления II типа диастонлической дисфункции левого желудочка // Материалы V Съезда карндионлогов Уральского федерального округа. - Екатеринбург, 2011. - С.а330Ц331.
5. Короткиян Н., Неласов Н., Шишкина А., Нагаплев М., Гагиева Б. Принменнение нового допплерографического показателя Е/Еа для выявления миннимальной диастолической дисфункции левого желудочка // Материалы VаСъезда кардинологов Уральского федерального округа. - Екатеринбург, 2011. - С. 146.
6. Сависько А. А., Поморцев А. В., Неласов Н. Ю., Пармон С. П., Теплякова Е.аД., Тарасова Н. Е., Короткиян Н. А., Шишкина А. С. Разработка нонвой допплерографической методики выявления мининмальных проявненний дианстолической дисфункции левого желудочка у детей с острым лимфонбластнным лейкозом на разных этапах полинхимиотерапии // Кубанский научный медицинский вестник. Ц 2011. Т.а125. № 2. Ц С. 140Ц145.
7. Короткиян Н. А., Шишкина А. С., Неласов Н. Ю., Гагиева Б. А., Нагапнев М. М. Диагностика минимальной диастолической дисфункции ленвого женудочка с помощью показателя Еа высокоамплитудных отранженных сигнанов движения // Диагностическая и интервенционная рандиология. Ч 2011. Т. 5. № 2. Ц С. 220Ц221.
8. Шишкина А. С., Короткиян Н. А., Неласов Н. Ю., Гагиева Б. А., Нагапнев М. М., Моргунов М. Н., Ерошенко О. Л. Диагностика II типа дианстониченской дисфункции левого желудочка с помощью эхокардионгранфиченского морфофункционального диастолического индекса (МФДИ) // Диагннонстинченская и интервенционная радиология. Ц 2011. Т. 5. № 2. Ц С.а495Ц496.
9. Неласов Н. Ю., Короткиян Н. А., Шишкина А. С., Гагиева Б. А., Нагаплев М. М. Новый способ выявления начальной диастолической дисфункции ленвого желудочка с помощью показателя еа высокоамплитудных отраженнных сигналов движения // Тезисы докладов II Международного коннгресса Карндиология на перекрестке наук. Ч Тюмень, 2011. - С. 226Ц227.
10. Неласов Н. Ю., Шишкина А. С., Короткиян Н. А., Гагиева Б. А., Нагаплев М. М., Моргунов М. Н., Ерошенко О. Л. Новый способ диагностики II типа диастолической дисфункции левого желудочка с помощью эхокарндиогранфического морфофункционального диастолического индекса. Ч Тезисы докладов II Международного конгресса Кардиология на перенкрестке наук. - Тюмень, 2011. - С. 227.
11. Нагаплев М. М., Неласов Н. Ю., Короткиян Н. А., Шишкина А. С., Гагиева Б. А., Макаренко Е. С. Разработка новой допплеровской технононгии диагнонстики минимальных проявлений диастолической диснфункции левого желундочка у больных артериальной гипертензией // Новые техноногии. Ц 2011. Вып. 2. Ц С. 176Ц180.
12. Нагаплев М. М., Неласов Н. Ю., Шишкина А. С., Короткиян Н. А., Гагиева Б. А., Моргунов М. Н., Макаренко Е. С. Новая эхокардионграфинческая техннология дифференциальной диагностики нормального и псевдонорнмальнного наполнения левого желудочка с помощью морфонфункциональнного диастолического индекса // Новые технологии. Ц 2011. Вып. 2. Ц С.а181Ц185.
13. Домбровский В. И., Неласов Н. Ю., Шишкина А. С., Короткиян Н. А., Наганплев М. М., Ерошенко О. Л., Моргунов М. Н., Макаренко Е. С. Применнениеанового эхокардиографического морфофункционального диастолинческого индекса для разделения лиц с нормальным и псевдонормальнным наполненнием левого желудочка // REJR (www.rejr.ru) - 2011. Т. 1. № 2. - С. 19Ц23.
14. Shishkina A., Nelasov N., Korotkiyan N., Nagaplev M., Gagieva B., Zatonsky S. New dopplerographic indice E/Ea in detection of pseudonormal and restrictive stages of diastolic dysfunction // 5-th Congress of Asian society of cardiнvascular imaging. Programme Book. - Hong-Kong, 2011. - P. 124Ц125.
15. Nelassov N., Korotkijan N., Shishkina A., Nagaplev M., Gagieva B., Eroshenko O., Morgunov M. New dopplerographic indice E/Ea in detection of minimal diastolic dysfunction // 5-th Congress of Asian society of cardivascular imaging. Programme Book. - Hong-Kong, 2011. - P. 134.
16. Nelassov N., Shishkina A., Korotkiyan N., Nagalev M., Eroshenko O., Morguнnov M., Morozova А., Palenui A. Early diastolic ea component of reflected high intensity motion signals (RIMS) in differentiation of normal and pseudoнnormal left ventricular filling // Ultrasound in Medicine and Biology. - 2011. V. 37. №а8S. - P. S31.
17. Неласов Н. Ю., Пармон С. П., Короткиян Н. А., Шишкина А. С., Гагиева Б. А., Нагаплев М. М. Обнаружение первых проявлений диастоличенской диснфункции левого желудочка с помощью понканзателя еа высоконамплинтуднных отраженных сигналов движения. Ц Материалы VI Съезда Российнской ассонциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине // Ультранзвуковая и функциональная диангностинка. Ц 2011. №а4. Ц С. 90Ц91.
18. Nelassov N., Korotkijan N., Shishkina A., Gagieva B., Nagaplev M., Eroshenнko O., Morgunov M., Parmon S. Detection of mild diastolic dysfunction in patients with arterial hypertension by ea component of reflected high intensity motion signals. - Materials of Euroecho XV, Budapest, 7Ц10 December, 2011 // Eur. J. Echocardiography Abstracts Supplement. - 2011. 12. S2, ii107.

Принятые сокращения

А	- пиковая скорость позднего наполнения левого желудочка
АГ	- артериальная гипертензия
ВИР	- время изоволюмического расслабления левого желудочка
ВОСД	- высокоамплитудные отраженные сигналы движения
ДэхоКГ	- допплерэхокардиография
ДД	- диастолическая дисфункция
ДЭ	- диагностическая эффективность
Е	- пиковая скорость раннего наполнения левого желудочка
E	- пиковая скорость движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу
Е/А	- отношение максимальных скоростей трансмитрального потока
Еа	- скорость раннего диастолического пика ВОСД, зарегистрированного из экстранкардиального размещения контрольного объема
еа	- скорость раннего диастолического пика ВОСД, зарегистринрованного из положения контрольного объема между коннчиками створок митрального клапана
ЗС ЛЖ	- задняя стенка левого желудочка
Е зам	- время замедления потока раннего наполнения левого желундочка
ИМП	- индекс мионкардиальной производительности
КДД ЛЖ	- конечно-диастолическое давление в полости левого желундочка
КДР ЛЖ	- конечно-диастолический размер левого желундочка
Ж	- левый желудочек сердца
П	- левое предсердие
МЖП	- межжелудочковая перегородка
ОПК	- оптимальный положительный критерий
С	- специфичность
Ч	- чувствительность
М	- среднее арифметическое
SD	- стандартное отклонение

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине