Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Омарова Халимат Магомедовна
Оптимизация пренатальной подготовки, родоразрешения и грудного вскармливания у многорожавших с варикозной болезнью
нижних конечностей и половых органов
14.00.01 Ц Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
МОСКВА 2009
Работа выполнена в Дагестанском Научном Центре РАМН при
Дагестанской Медицинской Академии
Научные консультанты:
член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Омаров Султан Ц Мурад Асланович
академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Затевахин Игорь Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна
доктор медицинских наук, профессор Саидова Равзат Абдулатиповна
доктор медицинских наук, Новикова Светлана Викторовна
Ведущая организация: ГОУ ВПО лМосковский государственный медико-стоматологический университет.
Защита диссертации состоится л 12 ноября 2009г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ Московской областной научно - исследовательской институт акушерства и гинекологии по адресу: 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22 ла
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ
Автореферат разослан л_______ _____________ 2009
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук Зайдиева Я.З.
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Охрана материнства и детства является одной из главных проблем здравоохранения в Российской Федерации.
Особое место в ней занимает проблема экстрагенитальной патологии, в частности варикозной болезни (ВБ). Известно, что заболевания вен являются довольно распространенными. По данным Т.В. Алекперова (2000), заболеваниями вен страдает около 0,5 - 4% населения преимущественно зрелого, трудоактивного возраста. Осложнения в виде трофических язв, хронических дерматитов, тромбофлебитов, кровотечений из расширенных вен снижают трудоспособность, часто приводят к временной потере ее, а иногда являются причиной инвалидности.
Венозной системе принадлежит важнейшая роль в осуществлении оттока крови, насыщению ее углекислотой, транспортировке продуктов метаболизма, гормонов и других гуморальных факторов, а также в распространении патологических процессов: эмболий, воспалений и опухолей (С. Г. Измайлов, 2002).
Одним из этиологических факторов развития варикозной болезни являются нейроэндокринные нарушения при гестации и менструальных циклах. Поэтому женщины страдают ВБ в 2 раза чаще, чем мужчины (Золотухин И.А., 2005).
Варикозное расширение вен (ВРВ) наблюдаются, по данным Шехтмана М.М. (1999), у 32% беременных, причем у основной половины (60 - 80 %) заболевание возникает во время беременности.
Высокая частота варикозной болезни у беременных и родильниц объясняется увеличением массы циркулирующей крови и минутного объема сердца, повышением венозного давления и скорости кровотока в нижних конечностях, гормональной перестройкой организма, изменением микроциркуляции и гемостаза (Макаров О.В., Озолиня Л.А.,2009). У пациенток с варикозным расширением вен нижних конечностей достаточно высока частота осложнений гестации и послеродового периода (до 30%).
В Дагестане многорожавшие (МРЖ) составляют более 32% среди всех рожающих и характеризуются более осложненным течением гестации на фоне высокой отягощенности экстрагенитальными заболеваниями. По определению ВОЗ МРЖ относят к универсальной группе риска. Усиление хронической венозной недостаточности (ХВН) наступает после каждой последующей беременности.
Несмотря на многочисленные и многоплановые исследования во всем мире, направленные на изучение этиологии и патогенеза, разработки эффективных превентивных, терапевтических и хирургических мероприятий можно с уверенностью считать, что проблема варикозной болезни далека от своего окончательного решения.
Многие аспекты этой проблемы достаточно глубоко освещены отечественными и зарубежными исследователями. Что же касается особенности течения гестации при варикозной болезни у многорожавших, то этот вопрос остался вне поля зрения исследователей. Имеются единичные сведения в литературе о состоянии внутриутробного плода при данной патологии. Нет выработанной тактики родоразрешения при различных степенях выраженности варикозного процесса половых органов.
В России, как и во многих экономически развитых странах, в последние десятилетия отмечается резкое снижение частоты грудного вскармливания. Показатели грудного вскармливания из года в год опускаются все ниже, достигнув в 2006 г 43,5% у детей до трех месяцев и 32,3% у детей до 6 месяцев жизни. По данным Омарова Н.С.-М. (1999), различные экстрагенитальные заболевания и патологические процессы, осложняющие течение гестации способствуют нарушению лактационной функции родильниц.
Несмотря на то, что многие аспекты проблемы варикозной болезни у беременных освещены отечественными и зарубежными исследователями совершенно не изучена лактационная функция у многорожавших с варикозной болезнью.
Учитывая актуальность проблемы, особенно в регионе с высоким удельным весом в популяции многорожавших, необходима ее научная разработка.
Цель: улучшение исходов гестации для матери и плода у многорожавших с варикозной болезнью нижних конечностей и половых органов путем оптимизации тактики ведения беременности, разработки методов профилактики нарушений лактационной функции.
Задачи:
- Изучить особенности клинической эпидемиологии варикозной болезни у женщин фертильного возраста.
- Установить особенности течения беременности у многорожавших с варикозной болезнью.
- Уточнить состояние маточно - плодово - плацентарного кровообращения у многорожавших с варикозной болезнью.
- Определить корреляцию между состоянием фетоплацентарного комплекса и состоянием детей при рождении у многорожавших с варикозной болезнью.
- Выявить зависимость частоты и тяжести гестационных осложнений у женщин с варикозным расширением вен половых органов в зависимости от паритета.
- Оценить характер лактационной функции у многорожавших с варикозной болезнью.
- Разработать систему профилактики гестационных осложнений и нарушений лактации у многорожавших с варикозной болезнью.
Научная новизна
В регионе с высокой рождаемостью впервые изучены вопросы клинической эпидемиологии варикозной болезни у женщин фертильного возраста.
Впервые изучены особенности гестации у женщин с варикозным расширением вен наружных половых органов.
Впервые изучено состояние фетоплацентарного комплекса у многорожавших с варикозной болезнью.
Впервые изучен характер лактационной функции у многорожавших с варикозной болезнью и разработана профилактика осложнений лактации при данной патологии.
Практическая значимость работы
Варикозная болезнь намного чаще встречается у многорожавших и осложняет течение беременности. Частота осложнений беременности находится в прямой зависимости от выраженности варикозного процесса.
У женщин с варикозным расширением вен наружных и внутренних половых органов чаще встречаются осложнения родов и послеродового периода.
Более объективная диагностика состояния плода у многорожавших с варикозной болезнью достигается оценкой гормональной функции фетоплацентарного комплекса, данных кардиотокографии, определением биофизического профиля плода и допплерометрической оценкой маточно - плацентарно - плодового кровотока.
Разработан комплекс мероприятий, направленных на улучшение лактации у многорожавших с варикозной болезнью. Проведения комплекса позволило снизить осложнения лактации у МРЖ с ВБ в 1,5 раза в Муниципальном родильном доме № 2 г. Махачкалы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Беременности и роды являются фактором риска развития варикозной болезни. Частота развития варикозной болезни находится в прямой зависимости от количества беременностей и родов.
2. Многорожавшие с варикозным расширением вен нижних конечностей и половых органов относятся к группе высокого риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений, а также чаще подвержены развитию тромбофлебитических осложнений.
3. Объективная диагностика состояния плода при ВБ у МРЖ достигается путем оценки гормональной функции фетоплацентарного комплекса и данных кардиотокографии, определения биофизического профиля плода и проведения импульсной допплерометрии сосудов маточно - плацентарно - плодового комплекса.
4. У многорожавших с варикозной болезнью количественные и качественные показатели лактации нарушены и находятся в прямой зависимости от состояния фетоплацентарного комплекса и гормональной регуляции.
Внедрение результатов в практику
По материалам диссертации опубликовано 24 работы, в том числе в центральной печати 11 статей и монография.
Фрагменты работы доложены на совместных заседаниях ассоциации акушеров - гинекологов с приглашением сосудистых хирургов Дагестана.
Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов Дагестанской Медицинской Академии и Дагестанского Научного Центра РАМН.
В городском родильном доме № 2 и в Республиканском Перинатальном Центре внедрен в практику комплекс лечебных мероприятий, направленный на улучшение лактации и профилактику осложнений гестации у женщин с варикозной болезнью.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из ведения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, и семи глав, освещающих результаты собственных исследований. Заключается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.
Работа изложена на 233 страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы и 26 рисунков. Библиографический указатель, включает 433 источника, из которых 241 отечественных и 192 иностранных авторов.
Работа выполнялась с 2000 по 2006 годы на клинической базе Дагестанской Медицинской Академии (Республиканский Клинический Перинатальный Центр, научная лаборатория проблем репродукции ДНЦ РАМН и Муниципальный родильный дом № 2) в рамках Республиканской программы л Медицинская наука - здравоохранению региона
Содержание работы
Материал и методы исследования
В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа исследований, предусматривающая проведение клинико-статистического анализа, комплекса биохимических, гормональных, патоморфологических, ультразвуковых исследований, математической обработки полученных результатов.
Для выяснения клинической эпидемиологии варикозной болезни обследовано 1500 женщин фертильного возраста вне беременности: 500 нерожавшие, 500 рожавшие и 500 многорожавших женщин. В исследовании принимали участие женщины в возрасте от 18 до 45 лет, соответствующим репродуктивным периодом принятым МЗ России.
Для проспективной оценки течения беременности, особенностей лактационной функции и состояния новорожденных обследовано 250 многорожавших с варикозной болезнью (основная группа) и 50 относительно здоровых беременных (группа сравнения). Изучено 607 амбулаторных карт беременных с варикозной болезнью.
Составлена анкета, в которую были внесены следующие пункты: паспортные данные, возраст, конституциональные данные, наследственность (наличие заболеваний вен и их осложнений у родственников), время выявления и длительность ВБ, особенности режима работы, перенесенные экстрагенитальные и гинекологические заболевания.
У всех пациенток учитывали особенности течения беременности, родов, послеродового периода, время возникновения клинических проявлений варикозного процесса в зависимости от срока беременности.
Обследование начинали с опроса, осмотра ног, нижней части живота при дневном освещении сначала в положении стоя, а затем лежа. Изучено состояние новорожденных и лактационная функция. Проводилось общее и специальное исследование по системам и органам с привлечением смежных специалистов. Все беременные с варикозной болезнью консультированы сосудистым хирургом.
Все цифровые данные были подвергнуты статистической обработке с вычислением t- критерии Стьюдента разностным методом.
С целью оценки состояния венозной системы нижних конечностей и половых органов использовали международную классификацию СЕАР (Clinical sings, Etiologic>
Экспертный анализ медицинской документации проводили с помощью разработанной нами карты наблюдения, в которую были внесены данные общеклинического, ультразвукового, биохимического, гормонального и специального методов исследования. Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с использованием стандартных компьютерных программ ЕХСЕL- 03.
Клинико-лабораторный раздел. Коагулограмма. Наряду с общепринятыми клиническими методами исследования проводили определение гемостазиограммы, минимум трижды за беременность и дважды в послеродовом периоде. Кровь из вены забирали в стандартную пробирку, содержащую 0,5 мл цитрата натрия натощак в сроки 16-18 недель беременности, 28-30 недель беременности и 36 - 38 недель беременности, а также на 2-3 и 5-7 сутки послеродового периода. Исследование гемостаза включало: время свертывания крови по Ли - Уайту; время рекальцификации плазмы; толерантность плазмы к гепарину; тромботест; концентрация фибриногена по Рутберг; фибриноген В; фибринолитическая и протромбиновая активность. В дополнение к стандартным методам исследования нами были изучены содержания протеина С, антитромбина III, плазминогена и батраксобинового времени.
Гормональные исследования. Беременным основной и контрольной группы определено в сыворотке крови содержание гормонов фетоплацентарной системы: плацентарный лактоген и эстриол иммуноферментным методом. В послеродовом периоде определяли уровень пролактина.
Исследование состояния перекисного окисления липидов и ферментативного звена антиоксидантной системы организма.
Об интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) судили по содержанию в сыворотке крови продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА).
Качественное и количественное определение молока. Количество молока вычислялась как сумма разностей веса ребенка до и после кормления за все суточные прикладывания, а также количества молока, сцеженного из обеих молочных желез за сутки. Качественный состав молока оценивался путем проведения исследований содержания в нем жиров, белков и углеводов, витаминов С (аскорбиновой кислоты), Е (токоферола ацетат), А (ретинол). Изучался минеральный состав грудного молока: макроэлементы (натрий, калий, кальций, магний) и микроэлементы (железо, цинк, медь, марганец, никель, кобальт, литий).
Функциональные исследования. Биофизический профиль плода. Для оценки функционального состояния плода изучался его биофизический профиль (БФПП) в сроке 34 - 42 недель. Использовалась методика, предложенная Vintzileos с соавт. (1983г) с учетом 6 параметров: результаты нестрессового теста (НСТ) при кардиомониторном наблюдении и данные, полученные при ультразвуковом исследовании двигательной активности плода (ДАП), дыхательных движений плода (ДДП), тонуса плода (ТП), объема околоплодных вод (ООВ) и степени зрелости плаценты (СЗП).
Ультразвуковая допплерография сосудов малого таза и нижних конечностей. С помощью ультразвукового индикатора потоков крови ИПК -1 со звуковой и графической индикацией, оснащенного датчиками с рабочей частотой 5 МГц, исследовали спонтанный и стимулированный кровоток. Допплеровское исследование проводили с целью установления: проходимости глубокой венозной системы, состоятельности клапанов, локализации участков рефлюкса в перфорантах и соустьях, определения наличия и локализации тромбов.
Для выявления нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока проводилось допплерометрическое исследование маточной артерии, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода. Для оценки гемодинамики использовали качественные параметры кровотока так называемые лугол - независимые индексы, характеризующие периферическое сосудистое сопротивление: систолодиастолическое соотношение (СДО), индекс резистентности (ИР),
пульсационный индекс (ПИ).
Обсуждение результатов исследования
В результате проведенных исследований нами установлено, что среди 1500 обследованных ВРВ выявлено у 435 женщин, что составило 29,0%. В I - группе (нерожавшие) ВБ наблюдалась у 79 (12,0 %) женщин, во II (рожавшие) - у 132 (24,0 %) и в III группе (многорожавшие) у 214 (49,0 %) женщин (Рис. 1).
Рис.1 Наличие ВРВ в зависимости от группы исследуемых
ВБ во время беременности развилась у 89,3% женщин, последующая беременность усиливала степень варикоза. У большей части женщин ВБ в основном развилась при 3 и 4 беременности. Полученные данные свидетельствуют о том, что вероятность развития ВБ у женщин возрастает с каждой последующей беременностью и составляет: при первой 2,1 %, при второй 9,6 % женщин, при третьей 36,7% и при четвертой 38,3 % женщин.
Выявлена определенная зависимость между возникновением ВБ и возрастом пациенток. Так у женщин в возрасте 25 - 30 лет возникновение ВБ отмечалось достоверно чаще - 55,2%, а у пациенток старше 35 лет данные осложнения возникали в 10 раз чаще по сравнению с 20 - ти летними. Наблюдения показали, что ВБ страдают в основном жительницы города - 11,0 %, тогда как жительницы села болеют реже - 7,8 %.
При выяснении характера работы установлено, что ВБ выражена у женщин, длительно находящихся в вертикальном ортостатическом положении и у женщин сидячих профессий. Известно, что первичное ВРВ нижних конечностей возникает в результате ослабления механической прочности вен различного происхождения, высокого ортостатического венозного давления (ОВД) в сосудах и действия мышечно - венозной помпы. Развивающаяся в этих условиях клапанная недостаточность вен приводит к появлению в них ретроградного турбулентного кровотока и формированию сегментарного расширения и удлинения подкожных вен. Наши исследования позволяют подтвердить данные о том, что в вертикальном положении тела в условиях ортостатического венозного давления происходит значительное расширение просвета подкожных и глубоких вен. Из анамнеза следовало, что варикозное расширение вен наблюдалось либо у матери, либо у отца, либо у близких родственников обоего пола. Так у 43,3 % больных с варикозным расширением вен, сформировавшимся во время беременности или после родов, отмечено наследственное предрасположение к ВБ.
Анамнез обследуемых женщин отягощен различными экстрагенитальными заболеваниями. Наиболее часто имело место ожирение, которое встречалось почти во всех исследуемых группах и составило 86,7 % среди всех болеющих варикозной болезнью. Из числа многорожавших больных ВБ ожирение встречалось у 32,6 % женщин.
Известно, что венозное давление в нижних конечностях во время беременности увеличивается в два раза. Увеличение в двадцать раз притока крови к матке способствует перегрузке вен малого таза и повышению венозного давления в нижних конечностях, причем сопровождается расширением поверхностных вен. Возможно, в данном случае при сочетании беременности и ожирения венозное давление увеличивалось еще больше, что, несомненно, способствовало прогрессированию варикозной болезни. Следует отметить, что тромбозы при избыточном весе возникают в 2 раза чаще, чем при нормальной массе тела. Повышение тромбогенного потенциала крови при этом связано с наличием гиперхолестеринемии, гипергликемии, гиперлипопротеинемии, при котором тромбоциты более чувствительны к действию агрегирующих факторов.
У нерожавших и рожавших с варикозной болезнью в анамнезе наблюдались беременности, которые по различным причинам прерывались в раннем сроке: самопроизвольные аборты 11,4%, артифициальные аборты 4,1 % .
С целью определения особенностей течения гестации мы наблюдали 250 многорожавших с варикозной болезнью (основная группа) и 50 относительно здоровых МРЖ (группа сравнения). У всех беременных основной группы было выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей. Мы специально отбирали беременных с выраженными клиническими проявлениями заболевания для того, чтобы получить более четкое представление о возможной связи с этой патологией выявленных осложнений гестации. В основном ВРВ наблюдалось на обеих нижних конечностях. У 53 (21%) кроме того, имелось варикозное расширение вен наружных и внутренних половых органов, у 9 % гемангиома влагалища.
Заслуживает внимания тот факт, что у большинства женщин в анамнезе превалируют инфекционно - воспалительные заболевания особенно вирусной этиологии: воспаление придатков 12,7%, у 38,0% МРЖ с ВБ в анамнезе имелись самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности, что также указывало на несостоятельность фетоплацентарной системы в прошлом, связанную с гормональным дисбалансом.
В тех наблюдениях, когда заболевание возникло при беременности, оно выявилось в первом триместре у 12,0 %, что подтверждает его связь с изменением гормонального фона. Дело в том, что в эти сроки беременная матка еще не достигает размеров, способных вызвать компрессию забрющинных вен. Во вторую половину беременности ВБ развилась у 85,0 % и в третьем триместре у 3,0% женщин.
У женщин, страдавших ВБ до беременности наблюдалось прогрессирование болезни в зависимости от срока беременности. Это проявлялось отеками, судорогами в нижних конечностях и парестезиями, увеличением количества и диаметра варикозно расширенных вен.
Течение беременности у МРЖ с ВБ характеризуется значительным процентом осложнений. В первом триместре развился ранний токсикоз у 23,1% беременных. Факт присоединения токсикоза беременности у женщин с варикозным расширением вен свидетельствует о раннем возникновении иммуноконфликтной ситуации, что вполне соответствует концепции Савельева В.С. (2002) об аутоиммунном, аутоагрессивном генезе этой болезни.
Течение беременности у 12,3% МРЖ с ВБ осложнялось явлениями угрожающего выкидыша в первом триместре. Несмотря на проводимую терапию в условиях стационара, состояние угрожающего прерывания беременности сохранялось у 11,1% женщин во втором триместре. В группе МРЖ с ВБ осложнения встречаются намного чаще, чем в контрольной. Угроза прерывания беременности может быть объяснена более отягощенным акушерским анамнезом МРЖ и как подтверждение гормонального дисбаланса в фетоплацентарной системе. Количество МРЖ с ВБ, страдающих анемией, несмотря на проводимую антианемическую терапию, оставалось в пределах 8,0%.
Присоединение позднего токсикоза в третьем триместре в виде нефропатии I степени и отеков наблюдалось у 18,0% МРЖ с ВБ. Больные с тяжелыми формами нефропатии не включались в исследование, так как гемодинамика и состояние фетоплацентарной системы при нефропатии обусловлено, в первую очередь, тяжестью этого осложнения и не отражает истинную картину при ВБ.
У 4,2 % МРЖ с ВБ с ранних сроков беременности наблюдались явления тромбофлебита вен нижних конечностей. В течение беременности эти женщины были проконсультированы сосудистым хирургом, получали профилактику тромбофлебитических осложнений.
Проанализировано течение и исход родов у 250 МРЖ с ВБ. Преждевременные роды наблюдались у 21(8,4%) женщины основной группы. Своевременные роды имели место у 229 МРЖ с ВБ, что составляло 91,6%. У 39(15,6 %) из них роды завершились путем кесарева сечения.
Несвоевременное излитие околоплодных вод у МРЖ с варикозной болезнью наблюдалось в два раза чаще, чем в контрольной группе, и составило 13,6% и 6,0% соответственно. Наиболее частым осложнением родов явилась слабость родовой деятельности 38 (15,2%). Плановые операции кесарева сечения проведены у 40 (16,0%) пациенток основной группы и у 3 (6%) в группе сравнения.
Основными показаниями к абдоминальному родоразрешению в основной группе являлись рубец на матке 6,8%, острая гипоксия плода 0,8%. В группе сравнения показания к кесареву сечению выглядели следующим образом: рубец на матке после кесарева сечения 2,0%, общеравномерносуженный таз и крупный плод 2,0 %, тазовое предлежание 2,0 %.
Патологическое течение родов способствует увеличению числа кровотечений. По результатам наших исследований кровопотеря свыше 400 мл в последовом периоде наблюдалось у 23 (9,2%) МРЖ с ВБ, что многократно превышало аналогичные показатели здоровых рожениц (2%). Во всех случаях гипотонического кровотечения произведено ручное вхождение в полость матки.
Экстирпацией матки завершились трое родов (1,2%). Во всех случаях имело место варикозное расширение вен матки, подтвержденное ультразвуковым и допплерометрическим исследованием. В двух наблюдениях (0,8%) имело место истинное приращение плаценты, которое подтвердилось патологоанатомическим исследованием макро - и микропрепарата. В третьем случае имела место атония матки. Тромбоэмболия легочной артерии наблюдалась в 3(1,2%) случаях: 2(0,8%) случая с летальным исходом. В третьем случае наблюдалась тромбоэмболия мелких сосудов легких. Диагноз подтвержден ультразвуковым допплерографическим обследованием. Женщина в экстренном порядке переведена в сосудистую хирургию, где произведено удаление тромбов.
В структуре послеродовых заболеваний преобладал метроэндометрит (2,8%), причем у МРЖ с ВБ чаще, чем в группе сравнения. Обращает на себя внимание большая частота тромбофлебитов у МРЖ с ВБ 21(8,4%).
К атипичным локализациям ВРВ относят область промежности, наружные и внутренние половые органы. Эти формы встречаются чаще, чем это принято считать (38) и, по нашим данным, в 66% сочетаются с ВРВ нижних конечностей. Мы обследовали 250 женщин с ВРВ нижних конечностей. Из них у 53 (21,2%) женщин выявлено ВРВ половых органов, у 20% из них наблюдалась гемангиома влагалища.
Беременные с ВРВ половых органов ощущали распирающие боли в промежности, в малом тазу (пелвалгия), зуд, постоянное чувство дискомфорта, тяжесть и локальные отеки. У 45% женщин отмечалась боль во время полового акта (диспареуния), приводящая к вагинизму и боязни полового сношения. Оценивали состояние по субъективным ощущениям пациентки, при котором использовали специальный вопросник, основанный на клинических симптомах ХВН.
По результатам обследования в начале беременности большинство признаков ХВН выражено незначительно, за исключением 8% женщин, которые отмечали значительные отеки. Практически не встречались такие признаки, как болезненность по ходу вены, чувство тяжести и зуд. Дальнейшее прогрессирование беременности сопровождается нарастанием тяжести симптоматики венозной недостаточности. В III триместре 21% беременных отмечают выраженные отеки, 18% и 22% отмечают выраженные боли по ходу сосудов и чувство тяжести в области промежности промежности, на наличия зуда указывали 20% женщин.
Помимо увеличения размеров варикозного узла к третьему триместру определялось некоторое уплотнение его. В послеродовом периоде к концу первой недели варикозный узел уменьшался почти на 1,0 - 1,5 см. При этом наблюдалось размягчение узлов и уменьшение периваскулярной отечности.
Оперативное родоразрешение произведено 6 (11,3 %) беременным с гемангиомой влагалища. Кровопотеря при операции кесарева сечения составила в среднем 800 050,0 мл.
Одна многорожавщая женщина с гемангиомой влагалища и расширением вен матки была допущена на самопроизвольные роды, в связи с категорическим отказом от предложенного ей оперативного родоразрешения. В раннем послеродовом периоде у нее началось гипотоническое кровотечение, развился ДВС синдром, произведена экстирпация матки. Выписана из стационара на 20 день после родов.
У другой пациентки с гемангиомой влагалища после самопроизвольных родов в раннем послеродовом периоде образовалась гематома влагалища больших размеров, кровопотеря достигла 400 мл. Выписана из стационара на 12 день после родов. У третьей беременной с гемангиомой влагалища незначительных размеров, роды завершились благополучно.
Роды остальных беременных с ВРВ половых органов велись консервативно. У 4(12,5%) родильниц с расширением вен матки в раннем послеродовом периоде наблюдалось гипотоническое кровотечение. Средняя кровопотеря у родивших женщин составила 321,5 21,8 мм.
Частота тромбофлебитических осложнений составила в послеродовом периоде 6,2 %.
Проведенное ультразвуковое исследование сосудов малого таза у беременных с варикозным расширением вен половых органов показало
увеличение диаметров всех основных венозных стволов во время беременности даже у женщин без варикозной болезни. В дальнейшем, в послеродовом периоде, наблюдалось уменьшение диаметра вен к 7-му дню. При осмотре вен наружных половых органов у женщин с ВРВ после родов отмечалось уменьшение их диаметра, но полного возвращения диаметра вен к исходным значениям не наблюдалось ни у одной женщины.
При допплерометрическом обследовании гемангиомы с применением вагинального датчика визуализировались губчатые и ячеистые эхоструктуры с низкоскоростным потоком крови.
При проведении вагинального обследования у женщин с ВРВ пальпировался болезненный тугоэластичный конгломерат тканей. Пальпируемое образование расценивалось сначала как киста влагалища. При этом визуализировались длинные, трубчатые, ретортообразные многокамерные структуры различного диаметра, в которых допплерометрически детектировался венозный кровоток. Варикозные вены видны в виде извитых, неравномерно расширенных конгломератов. Их просвет выполнен медленно перемещающейся дымкой, обусловленной турбулентными низкоскоростными потоками крови. После подключения опции цветового картирования или энергетического допплера варикозно - расширенные вены представлялись в виде лакун.
При УЗДГ матки и ее придатков варикозно - расширенные вены лоцировались в виде многочисленных конгломератов и лакун со слабым кровотоком. При форсировании дыхания или при выполнении пробы Вальсальвы усиливается кровоток, который изменяет свой цвет, что, свидетельствует о появлении рефлюксных и ретроградных потоков крови. Выявленный при пробе Вальсальвы ретроградный кровоток по гонадным венам свидетельствует об их клапанной недостаточности, являющейся одной из основных причин развития синдрома тазового венозного полнокровия. В норме диаметр яичниковых вен не превышает 5мм, при варикозной трансформации он достиг 10-15 мм.
Отмечено, что с увеличением срока беременности у женщин с ВРВ происходило увеличение диаметра вен как матки, так и яичниковых вен. По завершении беременности у них наблюдалось уменьшение диаметра венозных стволов, не достигавшее исходных значений. Возможно, что это явилось следствием нарушения эластичности вен.
Таблица № 1
Изменение диаметра вен наружных половых органов во время беременности и послеродового периода у женщин с ВРВ
Вены | I- триместр (мм) | II-триместр (мм) | III-триместр (мм) | 7-й день пос- е родов(мм) |
v.pudenda interna | 6,0 0,1 | 7,0 0,2 | 11,1 0,2 | 8,0 0,2 |
bulbus vestibuli | 4,0 0,2 | 5,0 0,1 | 8,0 0,1 | 6,0 0,1 |
v.clitoridis | 3,0 0,1 | 4,0 0,1 | 6,0 0,2 | 4,0 0,2 |
р<0,05 (достоверность различий)
Таблица №2
Изменение диаметра вен во время беременности и послеродового периода в группе сравнения
Вены | I- триместр (мм) | II-триместр (мм) | III-триместр (мм) | 7-й день пос- е родов(мм) |
v.pudenda interna | 5,0 0,1 | 6,0 0,2 | 8,0 0,2 | 5,0 0,2 |
Bulbus vestibuli | 4,0 0,2 | 4,0 0,1 | 5,0 0,1 | 4,0 0,1 |
v.clitoridis | 3,0 0,1 | 3,0 0,1 | 4,0 0,2 | 3,0 0,2 |
р>0, 01 (достоверность различий)
Незначительное увеличение диаметра вен наблюдалось и в группе сравнения. Возможно, это объясняется компрессией беременной маткой магистральных вен. По завершении беременности диаметры вен достигают исходных значений почти во всех наблюдениях.
Ультразвуковая допплерографическая визуализация органов малого таза, проведенная у беременных с варикозным расширением вен половых органов, позволила выделить рассыпной вариант дилатации вен (plexus uterovaginalis) у 19(37%) и при эктазии яичникового сплетения (plexus pampiniformis ovarii) у 33 (63%) беременных. Эктазия вен plexus pampiniformis ovarii чаще всего имела правостороннюю локализацию у 33 (63%) беременных. Подобную латерализацию данного типа варикозного расширения можно объяснить особенностью анатомо-топографического взаимоотношения сосудов таза и мочеточников. Вена правого яичника проходит спереди от правого мочеточника на уровне S1 почти перпендикулярно ему в едином соединительнотканном влагалище, испытывая периодическую компрессию: имеет более короткий, чем слева, ствол, впадающий в каудальную часть нижней полой вены. Правый яичник является функционально доминирующим, следовательно, более активно, чем левый яичник, снабжается кровью. Все это создает условия для развития варикозного расширения справа. Реже встречается изолированное ВРВ самой матки 4(7,5%).
Результат проведенных исследований показал, что у многорожавших с ВРВ наружных половых органов и нижних конечностей высока вероятность развития гипотонических кровотечений и тромбофлебитических осложнений в послеродовом периоде вследствие изменений в системе гемостаза. Учитывая, данное обстоятельство, предложен комплекс специфической и неспецифической профилактики тромбофлебитических осложнений.
Неспецифическая профилактика - диета с ограничением животных жиров, белков, сахара, продуктов содержащих большое количество холестерола. Коррекция рациона питания за счет овощей, фруктов. Дозированная физическая нагрузка, регулярно повторяющаяся в течение дня, разгрузочные упражнения, выполняемых лежа (лберезка, велосипед, ножницы). Эвакуацию крови из венозных сплетений малого таза улучшает дыхательная гимнастика - медленные глубокие вдох и выдох с включением мышц передней брюшной стенки. С целью профилактики кровотечения из варикозных вен рекомендовали беременным соблюдение правил личной гигиены (ежедневный контрастный, восходящий душ на область промежности, ношение удобного белья) и прекращение половых контактов. Рекомендовали медицинские колготы II, высокой степени компрессии с дополнительным применением специальных латексных подушечек, накладываемых в области тазовых ямок и зон проекции устья большой подкожной вены бедра. Осторожное применение препаратов, повышающих тромбогенный потенциал крови (гормоны, хлористый кальций, введение концентрированных гиперосмических растворов).
Специфическая профилактика. 1.Препараты, препятствующие образованию фибрина антикоагулянт низкомолекулярный гепарин - клексан по 20 мг подкожно 1 раз в сутки, в течение 10 дней. В родах, помимо введения реополиглюкина и трентала, особо тромбоопасным роженицам вводили клексан в той же дозе, что и при беременности, за 2 - 3 часа до рождения плода. После физиологических родов длительность введения Клексана составил в среднем 10 дней по 20 - 40 мг 1 раз в сутки. После проведения акушерских операций (кесарево сечение, ручное отделение плаценты и обследование стенок матки) в связи с увеличением риска тромботических осложнений в послеродовом периоде, Клексан назначали в течение 7 - 10 дней по 40 мг 1 раз в сутки. 2. Препараты, ингибирующие агрегацию тромбоцитов - дезагреганты (тромбоасс - 50 мг 1 раз в сутки; курантил по 50 мг 3 раза в сутки). 3. Вещества, восстанавливающие антитромбогенные свойства стенки сосудов (витамин Е, глютаминовая кислота). Продолжительность курса при беременности составила от 2 до 4 недель с продолжительностью в послеродовом периоде до 3 недель.
С целью оценки состояния по субъективным ощущениям пациенткам получившим и не получившим лечения использовали вопросник, который основан на клинических симптомах хронической венозной недостаточности - отек, боль, болезненность при пальпации, чувство тяжести, зуд. Установлено, что у беременных не получивших лечение с первого триместра беременности проявляются почти все признаки хронической венозной недостаточности и особенно выражены в III триместре у большинства обследуемых, что достоверно отличалось от группы получивших лечение.
Таблица № 3
Клиническая характеристика состояния по субъективным ощущениям пациенток во время беременности получивших (А) и не
получивших (В) лечения
I триместр | II триместр | III триместр | ||||
Признак | А | В | А | В | А | В |
Отек | 8 | 13* | 10 | 23* | 12 | 28* |
Боль | 5 | 8 | 9 | 14 | 12 | 18 |
Болезненность при пальпации | 2 | 6* | 10 | 18 | 18 | 27* |
Чувство тяжести | 4 | 8* | 8 | 18* | 14 | 29* |
Зуд | 3 | 6* | 6 | 10 | 11 | 18 |
р <0,05 (достоверность различий)
У беременных получивших лечение в начале беременности большинство признаков ХВН на фоне проводимой терапии выражены незначительно. Дальнейшее прогрессирование беременности сопровождалось незначительным нарастанием тяжести симптоматики венозной недостаточности.
Осложнения беременности намного чаще наблюдались в группе обследуемых, не получавших профилактического лечения, что достоверно отличалось от данных второй группы (р<0,05). Во второй группе имел место один случай тромбофлебита (1,2%). В данном случае тромбофлебит развился во время беременности в варикозно - расширенной вене половой губы.
В результате проведенных исследований выяснено, что у беременных группы сравнения содержание плацентарного лактогена составляло в среднем 8,750,35 мкг/мл, что значительно выше таковое у МРЖ с ВБ с явлениями тромбофлебита 6,45 0,55 мкг/ мл (р<0,05) в аналогичные сроки гестации. Это подтверждает недостаточность гормональной функции плаценты. У МРЖ с ВБ без признаков тромбофлебита тоже имело место снижение плацентарного лактогена, хотя изменения были не настолько выражены. В процессе лечения концентрация плацентарного лактогена возросла и составила в 37 - 38 недель гестации 7,56 0,36 мкг/ мл .
В результате проведенных исследований отмечено, что содержание эстриола в сыворотке крови МРЖ с ВБ с самого начала беременности начинает возрастать в десятки раз. В дальнейшем при прогрессировании беременности у МРЖ с ВБ с явлениями и без явлений тромбофлебита содержание эстриола в крови снижалось по сравнению со здоровыми. Необходимо отметить, что после проведения лечения тромбофлебита, содержание эстриола было почти одинаковым (р<0,05), что свидетельствует об адекватности проводимой терапии. Данные гормональных исследований коррелировали с клиническими данными (р < 0,05).
При исследовании БФПП установлено, что удовлетворительная оценка в группе МРЖ с ВБ получена в 79,0% случаев, в то время как в контрольной группе она составила 97,0%. Гипоксический синдром у плодов выявлено в 16,2% случаев основной группы, против 3,0% в контрольной группе.
При проведении ультразвуковой плацентометрии у МРЖ с ВБ на фоне снижения плацентарных гормонов определяется некоторое увеличение размеров плаценты, что, возможно, указывает на ее значительные компенсаторные возможности. Толщина плацентарной ткани в третьем триместре беременности составляла в среднем до 39,2 0,8 мм по сравнению 36,50,5 мм в группе сравнения, что, однако, находилось в пределах допустимых колебаний. Имело место быстрое созревание плаценты. При ультразвуковом сканировании выявлено маловодие у 18,0%, многоводие у 7,6 %, плацента с кальцинозными включениями у 2,9 %, околоплодные воды с гиперэхогенной взвесью у 13,7 %.
Анализ результатов оценки плодового кровотока, выполненных в 28 - 30 недель беременности, показал отсутствие достоверных различий между показателями маточно-плацентарного кровотока в группе МРЖ с ВБ и показателями группы сравнения. При оценке плодово - плацентарного кровотока в эти же сроки получены результаты, свидетельствующие о достоверно более высоких значениях сосудистого сопротивления в артерии пуповины у МРЖ с ВБ по сравнению с показателями группы сравнения. Установлены также достоверно более высокие значения сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии у МРЖ с ВБ по сравнению с группой сравнения. Так среднее значение ИР в СМА плода у МРЖ с ВБ составило 0,73 0,07, а в группе сравнения 0,67 0,03 (р< 0,05).
При исследованиях проведенных в 34-40 недель беременности, установлено, что маточно-плацентарный кровоток у МРЖ с ВБ достоверно отличался более высоким сосудистым сопротивлением плодово- плацентарного кровотока по сравнению с его значениями у беременных без варикозной болезни.
По данным антенатальной кардиотокографии частота признаков внутриутробного страдания плода и патологии пуповины составила 16,2% у МРЖ с ВБ. В ходе оценки маточно - плацентарного кровотока важную роль играет оценка реологических свойств крови. Полученные результаты согласуются с литературными данными о том, что нарушения в системе гемостаза, что характерно для варикозной болезни, проявляются уже на доклинической стадии плацентарной недостаточности и выражаются в первичном повреждении сосудистого и тромбоцитарного звена (38).
В основной группе родились 254 детей. В удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на первой минуте 8- 9 баллов родились 197(79,0%) детей. У 29 (16,3 %) детей при рождении отмечен гипоксический синдром (оценка по шкале Апгар 7 баллов) и 8 (4,5%) родились в тяжелом состоянии: оценка при рождении на первой минуте ниже 6 баллов.
Средняя масса доношенных новорожденных от МРЖ с ВБ превышала массу здоровых новорожденных и составила 3650,00,54 г, средняя длина 51,3 0,7 см. В этой группе 100 (40%) детей родились с массой более 3800,0 г. В группе сравнения родилось 50 живых доношенных детей. Средняя масса новорожденных составила 3435,5 0,52г и средняя длина 50,70,3 см.
При исследовании морфологических особенностей последа выявлено, что масса плаценты от МРЖ с ВБ были большей массы (от 350,0 до 690,00,2 граммов, в среднем 589,00,5г). Масса последов доношенных детей в среднем была 595,00,6 г, а средняя масса последов недоношенных детей 330,00,4 граммов. Объем колебался от 420 до 655 см (среднее значение 503 см). В 8 случаях имело место их неравномерное развитие, это были плаценты детей, состояние которых при рождении оценено 4 - 6 баллов по шкале Апгар). В основном в группе детей с гипоксическим синдромом в плаценте обнаруживались очаги кровоизлияний, некроза и кальциноза. При микроскопировании плаценты, во всех случаях, где имел место гипоксический синдром у плода, выявлены умеренно выраженные изменения ворсинчатого хориона. В межворсинчатом пространстве наблюдались очаги некротизированных ворсин, очаги инфаркта ворсин, отложение фибрина, склеивание ворсин фибриноидом. Кроме того, в строме ворсин и межворсинчатом пространстве выявлялись кровоизлияния, микропетрификаты. В оболочках плаценты наблюдались обширные зоны фибриноидного некроза и склероз стромы. Избыточные массы фибриноида в межворсинчатом пространстве затрудняют маточно - плацентарное кровообращение. Выявлены спазмированные артерии со стенозирующим склерозом стенок и очагами ишемического инфаркта. Вены плаценты эктазированы (расширены) с образованием ангиоматозных структур, стаз крови и очаги старых тромбов в межворсинчатом пространстве.
Следует отметить, что общая площадь сечения концевых ворсин хориона увеличена. Возрастает главным образом площадь сечения капилляров. Увеличена васкуляризация, которая обусловлена гиперплазией (расширением) капилляров, что как известно, является характерным компенсаторным механизмом, обеспечивающим развитие плода. Площадь микроциркуляторного русла увеличивается особенно к концу беременности.
Изменения в спиральных артериях и микроциркуляторном русле плодовой части плаценты, по - видимому, обусловлены особенностью реокоагуляционных свойств крови у беременных при ВБ. Вследствие этого затрудняется газообмен, и метаболизм в плаценте между организмом матери и плода, ухудшается гемодинамика и объемный кровоток в межворсинчатом пространстве.
Но известно, что клиническим проявлением хронической плацентарной недостаточности является гипотрофия плода. По нашим данным масса новорожденного, даже те которые родились с гипоксическим синдромом, была больше чем у детей матери, которых не страдали варикозной болезнью. Возможно, это объясняется тем, что в плаценте у МРЖ с ВБ сохранение хорошей васкуляризации позволило, осуществлять компенсаторные реакции на тканевом уровне, и способствовало рождению жизнеспособных детей, масса которых соответствовала гестационному возрасту даже при отягощенной беременности.
Частота гипоксического синдрома у новорожденных от МРЖ с ВБ возможно объясняется тем, что во время родов при длительных сокращениях матки происходит срыв компенсаторно-приспособительной реакции на фоне спазма маточных артерий, затруднения венозного оттока и изменения реологических свойств крови.
В морфогенезе плаценты при тяжелых нарушениях кровообращения имеют значение изменения в организме беременной женщины. Глубокие нарушения метаболизма способствуют повреждению плацентарного барьера и в первую очередь синцитиотрофобласта субэндотелиальных мембран. Несмотря на компенсаторные реакции на тканевом уровне (гиперплазия капилляров) страдает газообмен, а также гормональная функция плаценты. Как отмечено выше при исследовании гормональной функции плаценты отмечено снижение эстриола и плацентарного лактогена, основных гормонов плаценты.
В результате исследования перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы выяснено, что содержание МДА в группе МРЖ с ВБ было достоверно выше, чем в контрольной группе. Снижение интенсивности свободнорадикальных процессов при ВБ, возможно связано с нарушением гемодинамики, застоем крови и нарушением кислородного режима. Активность каталазы МРЖ с ВБ повышена у 48% обследованных. По - видимому, повышение активности каталазы коррелирует с активацией процессов свободнорадикального окисления, выявленными нами по содержанию малонового диальдегида. У 29% обследованных МРЖ с ВБ активность каталазы снижена, что свидетельствует о недостаточности ферментативного звена антиоксидантной системы вследствие срыва компенсаторных возможностей организма на фоне нарушения гемодинамики. Уровень суммарной антиоксидантной активности (САА) при ВБ повышается на 2,2% в среднем в обеих группах. Содержание витамина С при ВБ у МРЖ снижено по сравнению с содержанием его у женщин группы сравнения на 11%. Уровень витамина Е в сыворотке крови МРЖ с ВБ на 12,3% ниже, чем у женщин группы сравнения.
Комплексное лечение варикозной болезни способствовало более выраженной коррекции процессов ПОЛ и активности антиоксидантной системы у беременных, чем традиционная терапия.
Таблица № 4
Показатели ПОЛ и АО защиты организма в сыворотке крови у
обследованных женщин (после лечения)
Группы | МДА, нмоль/мл | Каталаза, НО /мл | САА, % | Вит. С, мг / % | Вит. Е, мг / мл |
МРЖ с ВБ | 8,29 0,21 | 0,0250,04 | 80,42,4 | 0,520,08 | 1,960,14 |
Группа сравнения | 8,88 1,15 | 0,0330,07 | 81,6 3,7 | 0,43 0,07 | 1,98 0,15 |
р<0,05 (достоверность различий)
В основной группе содержание МДА снизилось на 9,5 % , а в группе сравнения на 3%. Содержание каталазы в сыворотке крови снизилось в основной на 24,7 %, в группе сравнения на 18,1 %. САА снизилась на 1,4 % в основной и на 0,8 % в группе сравнения. Содержание витамина С увеличилось на 2,4% и 1,6 % соответственно. Содержание витамина Е в сыворотке МРЖ с ВБ увеличилось в основной группе на 17%, в группе сравнения - на 11%.
При исследовании системы гемостаза отмечено, что у МРЖ с ВБ наблюдается повышение толерантности плазмы к гепарину, снижение концентрации фибриногена (3,00,1 ; р<0,001), уменьшение гепаринового времени (10,00,97; р<0,001), достоверное снижение активности антитромбина (АТ III) (96,81,82 р<0,001). Показатели тромбоэластограммы возрастали на протяжении всей беременности, достигая максимума на 3 сутки послеродового периода, постепенно снижаясь в последующем.
У МРЖ с ВБ и тромбофлебитом наблюдались более выраженные нарушения коагуляционного звена гемостаза.
Таблица №5
Состояние гемостаза у МРЖ с ВБ и тромбофлебитом
I три- местр | II три- местр | III три- местр | 3день после родов | 7день после родов | |
Протромбиновый индекс (ПТИ) % | 95 0,5 | 1000,2 | 108 3,2 | 108 2,3 | 100 1,7 |
Индекс ретракции (%) | 55 0,5 | 59 0,6 | 60 0,9 | 58 0,2 | 60 0,9 |
Время свертывания по Рутберг (мин) | 11 0,9 | 8 0,5 | 7 0,6 | 8 0,9 | 9 0,6 |
Время рекальцифи- кации (сек) | 1,3 0,3 | 1,4 0,2 | 2,0 0,1 | 1,6 0,5 | 1,5 0,4 |
Фибриноген (г\л) | 3,5 0,5 | 4,0 0,6 | 5,0 0,1 | 6,2 0,2 | 5,0 1,0 |
Тромбиновое время (сек) | 12 0,8 | 10 0,8 | 7 0,2 | 8 0,7 | 9 0,1 |
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТП) | 31,0 0,8 | 28,2 0,8 | 18,30,7 | 20,40,6 | 23,50,4 |
Определение толерантности плазмы к гепарину | 10,00,9 | 8,00,2 | 4,0 0,5 | 4,10,9 | 8,90,3 |
р>0,05 (достоверность различий)
Наряду с низкой толерантностью плазмы к гепарину 4,0 0,5 мин; р< 0,001 и снижением тромбинового времени наблюдалось прогрессивное уменьшение числа тромбоцитов (180,013,1; р< 0,05) и активности АТ III (90,93,1%; р<0,001), что указывало на развивающийся процесс внутрисосудистого свертывания с увеличением риска тромбоза и тромбоэмболии у этой группы больных.
При исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза выявлено увеличение времени кровотечения (104 0,1 с; р<0,001), снижение адгезивности тромбоцитов (10,10,9%; р<0,001) и их агрегационной стимуляции коллагеном (89,6 1,9%; р<0,05). Эти данные подтверждают наличие локального тромбоза при ВБ. Нарушения тромбоцитарного звена гемостаза у беременных с ВБ одновременно могут способствовать возникновению кровотечения в раннем послеродовом периоде. В дополнение к стандартным методам исследования нами были изучены содержания протеина С, плазминогена в крови МРЖ с ВБ не получавших своевременного лечения. Полученные показатели характеризовались некоторой вариабельностью. Так, нормальные концентрации протеина С наблюдались только у 15 % из них, а 85% из них оказались ниже нормы. В противоположность этому показатели антитромбина III у 72% обследованных находились на нижней границе нормальных значений для этого срока беременности, так же как содержание плазминогена было в пределах нормальных значений у 76%, снижено у 14% и повышено у 10% обследованных. Среднее значение батраксобинового времени также не выходило за пределы нормальных значений для данного срока беременности составив, в среднем 22,6 1,8с. Таким образом, изученные нами показатели свидетельствуют о компенсированном состоянии системы гемостаза у большинства беременных страдающих ВБ, хотя у МРЖ и тромбофлебитом имелись сочетанные изменения, предрасполагавшие к тромбоэмболическим осложнениям.
При исследовании было обнаружено, что суточное количество молока у МРЖ с ВБ на 2-е, 4-е и 6-е сутки пуэрперия заметно отставало от показателей группы сравнения.
Рис 2. Сравнительные показатели объема молока у МРЖ с ВБ
(n=60) и группы сравнения (n=30) в раннем пуэрперии
Прирост количества молока начинался у них на 3-е сутки после родов, и к шестому дню количество его не достигало значений характерных для женщин группы сравнения. Из 60 МРЖ с ВБ должное количество молока на 2-е сутки послеродового периода отмечено всего у 6(10,0%) родильницы, в то время как в группе сравнения у 19 (60,3%). В последующем наблюдается постепенное увеличение секреции молока и на 6 сутки только у 20 (3,0%) выделилось необходимое для ребенка количество молока. Таким образом, нарушения лактационной функции отмечены у 70,0 % МРЖ с ВБ.
Гипогалактия легкой степени, когда дефицит молока составляет до 25% от необходимого количества, наблюдалась у 12 (20,0%) МРЖ с ВБ и у 4 (13,3%) женщин из контрольной группы. Гипогалактия средней степени наблюдалась у 14(23,3%) МРЖ с ВБ и у 2(6,6%) родильниц группы сравнения. Тяжелая степень гипогалактии имела место у 10 (16,6%) МРЖ с ВБ и у 1(3,3%) родильницы контрольной группы. Отсутствие лактации (агалактия) отмечено у 2(6,6%) МРЖ с ВБ. В группе сравнения 2актация отмечена у всех родильниц.
Особое значение имеет содержание пролактина (ПРЛ). Для уточнения роли ПРЛ в становлении лактации мы изучили его концентрацию у 60 МРЖ с ВБ и у 25 женщин контрольной группы.
При сравнении содержания ПРЛ в исследуемых группах, установлено, что концентрация его у МРЖ с ВБ на 2-е сутки составила 58,32,1 мкг/л, на 6-е сутки 69,41,38 мкг/л. В динамике у этих женщин имело место увеличение концентрации ПРЛ, но не соответствовало установленным показателям нормы (130-540 мкг\л). У женщин контрольной группы с нормальной лактационной функцией, концентрация ПРЛ на 2-е и 6-е сутки составила 128,501,33 мкг/л и 167,88,85 мкг\л, соответственно, и параллельно этому подъему увеличивалось количество секретируемого молока. При исследовании содержания белков, жиров и углеводов в молоке МРЖ с ВБ отмечено снижение их по сравнению с показателями группы сравнения.
Соотношение сывороточных белков в молоке МРЖ с ВБ имело отличия по сравнению с группой сравнения. При этом наблюдалось повышение концентрации иммуноглобулинов до 72,4 2,91; относительное снижение -лактоальбуминов до 16,4 2,4; снижение а-лактоальбуминов 8,8 0,9 и резкое снижение сывороточных альбуминов 2,4 0,4. В результате проведенных исследований установлено достоверное снижение аминокислот в молоке у МРЖ с ВБ. Выявлено, что в молоке МРЖ родильниц с ВБ достоверно (р<0,05) снижено содержание меди, цинка, марганца кобальта. По другим элементам разница концентраций в сравниваемых группах была несущественной. В отношении калия, кальция и фосфора, прослеживается достоверное снижение (р < 0,05) концентрации этих минералов в молоке у МРЖ с ВБ. Что касается натрия, то имеет место достоверное повышение его концентрации (p < 0,01) у МРЖ с ВБ.
В результате обследования выявлено достоверное снижение (p< 0,01) витаминов С, Е и А в молоке у МРЖ по сравнению с молоком родильниц контрольной группы. Так, содержание аскорбиновой кислоты снижено в 1, 9 раза, токоферола - ацетата в 1,4 раза, каротина в 5 раз.
В связи с этим нами разработан комплекс лечебных мероприятий, направленный на улучшение лактации у МРЖ с ВБ.
1.Раннее прикладывание ребенка к груди и совместное пребывание матери и ребенка. 2.Аппарат для выведения молока (молокоотсос). 3.Физиотерапевтические методы. Вибрационный массаж области молочных желез от основания к соску, длительность процедуры 2 - 3 минуты, ежедневно, 10 процедур. Ультразвуковая терапия молочных желез. Режим импульсный, длительность процедуры 2 - 5 минут на каждую железу, через день, 6-8 процедур. 4.Селективный антагониста дофаминовых рецепторов - церукал по 0,01 - 3 раза в сутки, 10 - 14 дней, а у женщин родоразрешенных операцией кесарева сечения, относящихся к группе риска по развитию гипогалактии, рекомендовали внутримышечное ведение церукала по 2,0 мл одновременно с окситоцином и прозерином в общепринятых дозах на 2 Це и 3- е сутки послеоперационного периода.
5. Препарат Берламин Модуляр, начиная с 38 - 39 недели беременности и продолжали в период кормления. Берламин Модуляр представляет собой полноценное сбалансированное питание, адаптированное к потребностям беременных и кормящих женщин. Содержит биологически ценные молочные и соевые белки, легко усвояемые углеводы, растительные жиры с высоким содержанием незаменимых жирных кислот, весь спектр витаминов и микроэлементов, включая селен. Препарат обогащен таурином, необходимым для плода и ребенка первого года жизни. Содержит оптимальную концентрацию калорий, разнообразие питательных компонентов, хорошая переносимость, простота приготовления и невысокая стоимость.
Лечение получали 40 МРЖ с ВБ у которых развилась гипогалактия. Уровень пролактина в крови после приема лечения составил 535,665,4 (р<0,01). Таким образом, после лечения происходило достоверное увеличение в 3-3,5 раза уровня пролактина в сыворотке крови. Лактогенный эффект начинался со 2-3 дня приема лечения, после 4 суток все родильницы кормили детей грудным молоком, а на 6 сутки у 27 родильниц отмечен должный его объем. Количество молока на 2-е сутки послеродового периода у родильниц, получавших лечение, превышало таковое у нелеченных родильниц, при этом не достигало нормальных значений. На 4-е и 6-е сутки пуэрперии разница в объеме молока между леченными и здоровыми родильницами была незначимой (р>0,05). Итак, примененный нами комплекс лечебных мероприятий позволил в 2 раза снизить частоту гипогалактии, что говорит о его положительном эффекте.
Эффект лечения сказывается не только на увеличении суточного количества молока, улучшались и некоторые качественные его показатели. Содержание белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов в грудном молоке МРЖ с ВБ, получавших превентивное лечение, было достоверно выше по сравнению с теми, кто не получил лечение.
Существенным изменениям подвергся и аминокислотный состав молока МРЖ с ВБ, получивших превентивное лечение.
Таблица № 6
Среднее содержание аминокислот в гидролизате молока у
обследуемых женщин (М m)
Аминокис- оты, мг\л | МРЖ с ВБ не получившие лечение | МРЖ с ВБ получившие лечение | Группа сравнения |
изин * | 915,5 95,5 | 1109,45 45,34 | 1219,85 69,70 |
Гистидин * | 538,8 12,2 | 795,23 54,6 | 833,6 215,4 |
Аргинин * | 444,2 66,8 | 510,55 43,6 | 534,61 36,6 |
Аспартат * | 932,02 68,10 | 854,34 34,3 | 842,0 68,0 |
Треонин * | 380,55 48,45 | 430,67 45,7 | 472,4 6 52,20 |
Серин * | 438,6 45,40 | 506,45 67,8 | 540,6 20,4 |
Глутамат | 1376,2 135,2 | 1200,67 34,8 | 1420,8 120,2 |
Пролин * | 989,43 148,6 | 1002,89 56,7 | 1094,5 116,5 |
Глицин | 232,10 24,0 | 267,82 23,1 | 242,9 18,1 |
Аланин * | 385,39 51,40 | 390,76 54,6 | 305,3 25,7 |
Цистеин * | 148,00 24,70 | 234,6 43,1 | 257,0 23,0 |
Валин * | 284,2 58,10 | 456,78 45,2 | 484,2 5 36,8 |
Метионин | 154,00 38,30 | 163,56 17,4 | 182,0 38,0 |
Изолейцин * | 346,56 53,50 | 520,23 45,6 | 550,6 40,4 |
ейцин * | 594,06 37,26 | 876,89 56,1 | 930,2 60,8 |
Тирозин * | 427,2 13,8 | 398,0 67,8 | 355,49 70,24 |
Фенилалани* | 250,2 11,8 | 389,5 67,3 | 412,11 66,51 |
Триптофан * | 276,2 14,8 | 456,23 45,2 | 480,23 39,44 |
Сумма | 9233,0 34,8 | 11351 68,5 | 11587 65,7 |
Заменимые | 4890,72 120,6 | 5760,78 123,4 | 5435,8 132,0 |
Незаменимы | 4453,5 231,6 | 5867,67 453,8 | 6076,8 132,0 |
Соотношение заменимые\ незаменимые | 1,18 | 0,98 | 0,91 |
Отличия достоверны (р < 0,05)
*между группой сравнения и получившими лечение МРЖ с ВБ
Отмечено достоверное (р<0,05) повышение количества аминокислот связано с приемом препарата Берламин Модуляр. В связи с этим изменилось соотношение заменимые - незаменимые аминокислоты.
Все вышеизложенное дает основание полагать, что предложенный нами комплекс, направленный на нормализацию лактационной функции, эффективен и может быть применен в повседневной практике.
ВЫВОДЫ
1. 49,0% многорожавших страдают варикозной болезнью. Вероятность развития варикозной болезни возрастает с каждой последующей беременностью: при первой - 2,1 %, при второй у - 9,6 % женщин, при третьей у - 36,7% и при четвертой у - 38,3 % .
2. У многорожавших с варикозной болезнью достаточно высока частота акушерских и тромбофлебитических осложнений: гипотоническое кровотечение 9,2%, метроэндометрит 2,8% , приращение плаценты 1,2%, тромбофлебит 8,9%.
3. Атипичная локализация варикозно расширенных вен наблюдается у 21,2% МРЖ и в 66,0% сочетается с варикозным расширением вен нижних конечностей.
4. При прогрессировании беременности отмечается нарастание тяжести варикозной болезни с достоверным регрессом симптоматики к 5-7 суткам послеродового периода.
5. Применение комплексного профилактического лечения сопровождается значительным снижением признаков ВБ половых органов и риска тромбоэмболических осложнений, как во время беременности, так и в послеродовом периоде, улучшением субъективных и объективных симптомов заболевания.
6. Наличие варикозной болезни приводит к патологической гиперкоагуляции, что обуславливает на необходимость проведения антикоагулянтной терапии.
7. У МРЖ с ВБ наблюдаются значительные изменения в системе мать- плацента - плод, проявляющиеся нарушением кровотока, снижением продукции гормонов фетоплацентарной системы.
8.При патоморфологическом исследовании плацент выявлены признаки хронической компенсаторной недостаточности: умеренно выраженные инволютивно - дистрофические и компенсаторно - приспособительные процессы.
9.Состояние плода и новорожденного у МРЖ с ВБ характеризуются склонностью к гипоксическому синдрому, который развивается вследствие срыва компенсаторно - приспособительной реакции при длительных сокращениях матки на фоне спазма маточных артерий.
10. Нарушение лактационной функции в виде уменьшения объема отделяемого молока и ухудшения его химических показателей является частым осложнением МРЖ с ВБ.
11. Основными фактором риска развития гипогалактии в этих условиях является снижение продукции гормонов фетоплацентарной системы, что может быть использовано в качестве прогностического признака первичной гипогалактии.
12. Разработанный нами комплекс лечебных мероприятий, направленный на коррекцию гипогалактии, способствует своевременной нормализации лактационной функции в виде увеличения объема отделяемого молока и повышения его качественных показателей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. МРЖ относятся к группе универсального риска не только по развитию осложнений гестации, но и варикозной болезни и обусловленных ею патологических состояний.
2. Учитывая высокий процент заболеваемости варикозной болезнью данной категории женщин обязательна консультация сосудистым хирургом.
3. Всем многорожавшим во время беременности с ранних сроков необходимо проводить профилактику варикозной болезни с применением эластической компрессии.
4. Пациенткам с ВБ половых органов в обязательном порядке показано дуплексное исследование венозной системы органов малого таза, которое позволяет оценить состояние вен и своевременно проводить профилактику тромбофлебитических и акушерских осложнений.
5. Беременные с варикозным расширением вен влагалища, наружных половых органов и гемангиомой влагалища должны быть родоразрешены путем кесарева сечения.
6. Многорожавшим с варикозной болезнью во время беременности следует проводить профилактику гипоксии плода в связи со снижением продукции фетоплацентарных гормонов и риском развития гипоксического синдрома у новорожденных.
7. Всем беременным с ВБ необходимо проводить ежемесячный контроль состояния гемостаза по наиболее информативным и доступным в повседневной практике тестам и при необходимости проводить коррекцию гемостазиологических нарушений в условиях стационара.
8. Многорожавшие с ВБ относятся к группе универсального риска по развитию гипогалактии.
9. При отсутствии противопоказаний со стороны матери и ребенка необходимо придерживаться принципов раннего прикладывания новорожденных к груди и режима свободного вскармливания, что является профилактикой гипогалактии и способствует увеличению продолжительности лактации.
10. У родильниц с поздним прикладыванием новорожденного к груди необходимо с 1-2 суток послеродового периода начинать профилактику гипогалактии с применением аппарата - молокоотсос.
11. При ранней гипогалактии, обусловленной недостаточной секрецией пролактина передней доли гипофиза, наряду с другими методами эффективным способом лечения является применение церукала.
12. В виду ухудшения химических показателей молока многорожавшим с варикозной болезнью необходимо проводить его улучшение по разработанном комплексе лечебных мероприятий.
Алгоритм ведения беременности у МРЖ с ВБ нижних конечностей
и наружных половых органов
МРЖ с ВБ нижних конечностей и наружных половых органов | |
МРЖ с ВБ половых органов и гемангиома влагалища | |
МРЖ с ВБ нижних конечностей |
I и II триместр 1.Развернутая гемостазиограмма 2.Дуплексное сканирование вен нижних конечностей и н.п.о. 3.Консультация сосудистого хирурга 4.Компрессионный трикотаж |
Роды через Кесарево сечение
III триместр 1.То - же + 2.Определение протеина С, АТ- III 3.Антиагреганты, антикоагулянты 4.Дуплексное сканирование маточно- плацентарного кровообращения 5.Определение гормонов ФПК 6.Профилактика гипоксии плода |
естественные
родовые
пути
Роды 1.Роды и операция в компрессионном трикотаже 2.Развернутая гемостазиограмма 3.Низкомолекулярные гепарины |
Послеродовый период 1.Продолжение компрессионной терапии 2.Развернутая гемостазиограмма 3. Профилактика гипогалактии 4.Дуплексное сканирование вен нижних конечностей и половых органов 5.Антикоагулянты и антиагреганты 6.Консультация сосудистого хирурга |
Список работ опубликованных по теме диссертации
1.Омарова Х.М. Вопросы клинической эпидемиологии варикозной болезни
у женщин фертильного возраста. // Mатериалы 5- го Российского
форума Мать и дитя. Ц 2003. Ц С.410.
2.Омарова Х.М. К вопросу варикозного расширения вен нижних
конечностей при беременности. // Медицина. Наука и практика. -
2004. Ц №1. Ц С.78 - 80.
3.Омарова Х.М. Основные биохимические показатели молока у
многорожавших при варикозной болезни. // Медицина. Наука и
практика. Ц 2004. Ц № 2. Ц С.46 - 50.
4. Омарова Х.М. Частые роды как этиология варикозной болезни //
Медицина. Наука и практика. - 2005. Ц № 1. Ц С.109 - 112.
5. Омарова Х.М. Особенности течения гестации при варикозе половых
органов // Проблемы беременности - 2005. Ц №10. Ц С. 41- 43.
6.Омарова Х.М. Некоторые показатели химического состава молока у
многорожавших с варикозной болезнью // Проблемы беременности -
2005. Ц № 10. Ц С. 37- 40.
7.Омарова Х.М. Состояние гемостаза у многорожавших с варикозной
болезнью // Медицина. Наука и практика. Ц 2006. № 1. Ц С. 103 - 106.
8. Омарова Х.М., Омаров С.-М.А. Особенности гестации и лактации у многорожавших при варикозной
болезни. Махачкала: Типография ДНЦ РАН, 2007. Ц С.152
9. Омарова Х.М. Гормональные показатели фетоплацентарной системы у
многорожавших при варикозной болезни. // Mатериалы 7Ц го Российского
форума Мать и дитя. - М; 2006 - С. 45
10. Омарова Х.М. Состояние кровотока в системе мать - плацента - плод у
многорожавших при варикозной болезни. //Материалы 1- го регионального форума Мать и дитя. Казань: Казанская ярмарка, 2007. Ц С. 112.
11.Омарова Х.М. Применение церукала в лечении гипогалактии у многорожавших с варикозной болезнью.// Материалы 1- го регионального форума Мать и дитя. Казань: Казанская ярмарка, 2007. Ц С. 112.
12.Омарова Х.М. Хроническая венозная недостаточность и ее профилактика
при варикозной болезни. // Материалы 1- го регионального форума Мать и дитя. Казань: Казанская ярмарка, 2007. Ц С. 112.
13. Омарова Х.М. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система
у многорожавших с варикозной болезнью.// Материалы 1- го регионального форума Мать и дитя. Казань: Казанская ярмарка, 2007. Ц С. 112.
13.Омарова Х.М., Омаров С.-М.А. Беременность при варикозном расширении вен нижних конечностей и органов малого таза. Монография - М.: Медицина, 2009. - 180 с.
14.Омарова Х.М. Допплерографическая оценка диаметра варикозного расширения вен половых органов во время беременности // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 2. - С.10-13.
15. Омарова Х.М. Профилактика гипогалактии у многорожавших с варикозной болезнью // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 2 (30). - С.50-51.
16.Омарова Х.М. Варикозное расширение вен нижних конечностей у беременных // Клиническая медицина. - 2007. - № 7. Ц С.74-76.
17.Омарова Х.М. Варикозное расширение вен половых органов - лечение хронической венозной недостаточности и профилактика тромбофлебитических осложнений во время беременности. // Проблемы репродукции. - 2007. - № 4. - С. 85 - 89.
18. Омарова Х.М. Ультразвуковая допплерография с цветным картированием в исследовании гемодинамики половых органов во время беременности // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - № 3. - С. 68-71.
19.Омарова Х.М. Превентивное лечение гипогалактии у многорожавших с варикозной болезнью // Медицина. Наука и практика. - 2007. - № 3. - С.135 - 139.
20.Омарова Х.М. Морфофункциональные особенности в плаценте при варикозной болезни у беременных // Морфологические ведомости. - 2007. Ц № 4. - С. 23 - 26
21.Омарова Х.М. Состояние фетоплацентарного комплекса у многорожавших при варикозной болезни // Журнал акушерства и женских болезней. - 2008. ЦТ. 89. - С. 68 - 72.
22. Омарова Х.М. Особенности плацентарного кровообращения у беременных с варикозной болезнью // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. XV. - № 4. - С. 482 - 484.
23.Омарова Х.М. Механизмы развития варикозного расширения вен таза при беременности // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV. - № 3. - С. 210 - 212.
24. Омарова Х.М. Комплексное лечение варикозного расширения вен таза во время беременности // Клиническая фармакология и терапия. - 2009. - Т.
18. - № 1. - С. 34 - 36.
25. Омарова Х.М. Новосэвен - рекомбинантный фактор коагуляции VIIa, опыт применения в комплексной терапии массивного кровотечения у родильниц с варикозной болезнью // Клиническая фармакология и терапия. Ц2009. - Т. 19. - № 2. - С. 26 - 28.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине