Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ПЕТРИЧКО ТАТЬЯНА АЛЕКСЕЕВНА

Оптимизация подходов к профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией в первичном звене

здравоохранения.

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Хабаровск Ц 2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края и министерстве здравоохранения Хабаровского края и ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Островский Анатолий Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеенко Сергей Алексеевич 

доктор медицинских наук, профессор Невзорова Вера Афанасьевна

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Ведущая организация:

НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова  ФГУ Российского кардиологического научно-производственного комплекса Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Зашита диссертации состоится л28 мая 2010 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет  Росздрава по адресу: г. Хабаровск, ул. М.Амурского 35

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета

Автореферат разослан л_____ __________________ 200__ г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. профессор  Добрых Вячеслав Анатольевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АВ - активное воздействие

ВУТ - временная утрата трудоспособности

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое АД

ДД - диастолическая дисфункция

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

ПВП - липопротеиды высокой плотности

ПНП - липопротеиды низкой плотности

МЖП - межжелудочковая перегородка

ОН - обычное наблюдение

ОХ - общий холестерин

САД - систолическое АД

СМАД - суточное мониторирование АД

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ФР -  факторы риска

ХНЗ - хронические неинфекционные заболевания

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЭХОКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Болезни системы кровообращения занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости, смертности населения экономически развитых стран и являются серьезной угрозой для общественного здоровья.  Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирает более 1 млн. человек, причем значительная доля случаев смерти приходится на сравнительно молодой возраст. (Деев А.Д., 2001; Константинов В.В., 2001;Чазов Е.И., 2005; Оганов Р.Г.,2007).

Основными заболеваниями, формирующими высокие показатели смертности в России, являются ИБС (46,9%) и цереброваскулярные болезни (37,6%) (Карпов Ю.А,2003; Оганов Р.Г.,2007; Чазова И.Е., 2007; Капустина А.В., 2007).  Основу этих заболеваний составляет артериальная гипертония (АГ) и атеросклероз.

По результатам крупных эпидемиологических исследований именно АГ принадлежит ведущее значение в увеличении риска опасных для жизни сердечно-сосудистых осложнений - инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта (Чазов Е.И., 2005; Шальнова С.А, 2006; Оганов Р.Г,2007; Braunwald E.,2001; Kannel W.B., 2001).

Решение проблем, обусловленных АГ и ССЗ, и оценка проводимых мероприятий требует проведения эпидемиологического мониторинга. В Российской Федерации такой мониторинг ведется с 2004 г..  Как показывают результаты анализа, эпидемиологическая ситуация в каждом из регионов, наряду с общими тенденциями (распространенность АГ, информированность населения)  имеет свои особенности (частота встречаемости некоторых факторов риска, распространенность ассоциированных клинических состояний), что обусловлено рядом факторов, в том числе и эффективностью проводимыми мероприятиями по решению проблем, связанных с АГ. В Хабаровском крае анализ эпидемиологической ситуации до настоящего времени не проводился.

В Федеральной Целевой программе Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации, принятой Постановление Правительством в июне 2001 года и рассчитанной на период 2002 - 2008 г.г. поставлена задача снижения заболеваемости  населения МИ и ИБС на 13-18%. Это может быть достигнуто только при сочетании медицинских и немедицинских мероприятий.

В ряде проведенных раннее исследований было показано, что практические врачи в стратегии и тактике лечения АГ недостаточно четко представляют себе конечные цели терапии АГ (максимальное снижение ССЗ и смертности) и далеко не всегда последовательно добиваются целевых цифр АД, коррекции ФР (Шальнова С.А.,2001;Конради А.О., 2002; Поздняков Ю.М., 2002; Марцевич С.Ю., 2005). В РФ среди тех, кто принимает антигипертензивные препараты (АГП), эффективно лечится лишь каждый пятый больной АГ. Несмотря на достигнутые в России успехи в эффективном контроле АД (21,5% (2004) против 12,5 (1999)), полученные результаты отстают от данных, по эффективности лечения в Англии (29%) и в США (34%). (Шальнова С.А.,2006; Ощепкова Е.В., 2007; Остроумова О.Д., 2007; Чазова И.Е., 2007).

Первоочередными задачами, стоящими перед службой здравоохранения на текущий момент является улучшение качества медицинской (лечебной и профилактической) помощи больным с ССЗ и, прежде всего с  АГ (Чазов Е.И., 2001; Оганов Р.Г., 2005; Ощепкова Е.В.,2005) .

Решение проблем оказания качественной медицинской помощи пациентам с АГ и ССЗ и оценка проводимых мероприятий требует ведение Регистра больных АГ. На территории Хабаровского края начато ведение территориального регистра. Однако до настоящего времени анализ качества оказания лечебной и профилактической помощи пациентам с АГ на основе разработанных в Регистре индикаторов качества  не проводился.  Проведение такого анализа является необходимым условием  для разработки комплексной региональной программы мероприятий позволяющих повлиять на показатель качественного оказания медицинской помощи  больным АГ.

Причины неэффективного лечения АГ в популяции больных многочисленны и до конца не уточнены (Шальнова С.А., 2003; Оганов Р.Г., 2004; Mac Mahon S, 1990; Rywik S.L., 1998;).

Одной из главных причин неэффективного лечения пациентов с АГ считается: низкая приверженность больных лечению (Калинина А.М.,2002; Конради А.О.,2002; Шутемова Е.А.,2004; Paluzie G., 1997; Kannel W.B., 1998), не достаточный контроль врача за качеством управления пациентом своим заболеванием (Калинина А.М.,2002; Шапиро И.А.,2002), отсутствие системного подхода в первичном звене здравоохранении к лечению и профилактике.

В литературе имеются научные работы, в которых приводятся результаты влияния ряда методов лечения и ведения пациентов с АГ, позволяющих достигать у этой категории пациентов эффективного контроля АД и факторов риска.  Доказанным и эффективным методом является прежде всего профилактическое обучение пациентов (школы для больных АГ), позволяющее пациенту управлять своим заболеванием. Однако в реальной клинической практике только терапевтического обучения недостаточно, чтобы повлиять на динамику развития осложнений, прежде всего инфаркта миокарда и инсульта в группе больных с АГ на уровне популяции в целом.  Использование данной технологии имеет ряд ограничений: в процесс обучения практически не вовлекаются больные с АГ I ст., как наиболее перспективные пациенты с позиции достижения результата профилактического воздействия и на долю которых приходится больший процент в структуре выявляемых больных, вторая причина - медленные темпы увеличения числа обученных больных АГ с учетом общего количества пациентов и  имеющейся нормативной базы. Учитывая эти ограничения, закономерно возникает вопрос о возможности разработки дополнительных профилактических технологий, позволяющих вовлекать в процесс профилактического воздействия большее число пациентов с АГ.

Перспективной технологией профилактики ССО в частности у больных с АГ, в учреждения первичного звена здравоохранения может стать, использование существующей системы диспансерного наблюдения (динамического контроля врача за качеством управления пациентом своим заболеванием). В настоящее время в реальной клинической практике диспансеризация, как профилактическая технология имеет низкую эффективность (Поздняков Ю.М., 2000; Калинина А.М.,2002; Константинов В.В., 2002), так как многие ее составляющие до конца не  разработаны в организационном и методологическом плане.

Все выше изложенное явилось основанием для проведения  исследования.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения и снизить риск развития  сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности) у пациентов с артериальной гипертонией.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи.

Задачи исследования

1. Провести анализ эпидемиологических показателей, отражающих ситуацию, обусловленную  артериальной гипертонией и ССЗ среди взрослого трудоспособного населения  г. Хабаровска (2000 - 2005 г.г.).
2. Оценить качество и эффективность оказания лечебной и  профилактической помощи пациентам с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Хабаровска за период 2000  - 2005 г.
3. Провести анализ уровня профессиональной компетенции участковых терапевтов по проблеме, связанной с  АГ и разработать комплекс мер повышающих ее эффективность.
4. Разработать новую организационную технологию лечебно- профилактической работы с больными АГ на уровне учреждений первичного звена здравоохранения и сравнить влияние отдельных лечебно-профилактических технологий на приверженность больных АГ к лечению и эффективному контролю АД.
5. Оценить на основе комплексного клинико-инструментального обследования больных АГ краткосрочные (через 1 год) и долгосрочные (через 5 лет) от начала профилактического воздействия результаты  внедрения новой формы профилактической работы в учреждения первичного звена здравоохранения (динамика ФР, состояние органов-мишеней).
6. Определить медико-социальную эффективность новой формы лечебно-профилактической работы у больных АГ и ее способность предупреждать наступление новых случаев инфаркта миокарда, мозгового инсульта, хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета.
7. Оценить экономическую целесообразность использования различных форм профилактической работы с пациентами АГ. 

Научная новизна работы:

Впервые проведена оценка эпидемиологической ситуации в отношении АГ и других факторов риска ССЗ и их вкладе в состояние здоровья населения г. Хабаровска и Хабаровского края, выявлены региональные особенности. Полученные данные позволили выделить ключевые проблемы, обусловленные АГ.

Впервые в г. Хабаровске проведен комплексный анализ качества оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ в  амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Хабаровска на основе регистра больных АГ.

Впервые разработана и внедрена оригинальная система оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях с использованием технологии контроля врачом за качеством управления пациентом своим заболеванием на основе разработанного стандарта лечения и диспансерного наблюдения, формуляра лекарственных препаратов, модели конечного результата профилактического воздействия и технологии самоконтроля пациентом своего заболевания.

Показана возможность, предложенной профилактической технологии влиять на регресс поражения органов-мишеней у пациентов с АГ, снижать степень риска сердечно-сосудистых осложнений, улучшать медико-социальные показатели.

  Предложен способ оценки профессиональной компетентности врачей участковых-терапевтов к работе с пациентами с АГ и ССЗ, включающий анализ мотивационного, когнитивного и операционного компонента. Разработана многоуровневая система постдипломного обучения врачей по вопросам профилактики ССЗ.

Впервые получены данные, демонстрирующие возможность улучшения  качества лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ в первичном звене здравоохранения на основе предложенного комплексного подхода, включающего наличие научно-обоснованной профилактической технологии, методологии, обучение врачей работе с новой формой, системы контроля и модель конечного результата лечения и диспансерного наблюдения больных с АГ.

Доказана медико-социальная эффективность  и  экономическая целесообразность предложенной формы профилактической работы с пациентами АГ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В течение пяти лет сохраняются стабильно высокими показатели заболеваемости, смертности, первичного выхода на инвалидность по причине ССЗ среди трудоспособного населения г. Хабаровска, превышающие аналогичные показатели по Хабаровскому краю и РФ.
2. Эпидемиологическая ситуация с АГ в г. Хабаровске характеризуется высокой распространенностью в популяции пациентов с АГ факторов риска ССЗ, превышающих общероссийские показатели, высока  частота встречаемости сахарного диабета среди женщин больных АГ  - 12,7% (РФ - 6,9%).
3. Наиболее значимым фактором эффективности лечения пациентов с АГ является фактор врачебного контроля. В реальной клинической практике у врачей-терапевтов амбулаторно-поликлинических учреждений выявлен низкий уровень знаний по проблеме АГ и как результат низкое качество оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ. Врачами-терапевтами не оценивается значимость степени тяжести АГ и степени риска развития осложнений. Динамическое диспансерное наблюдение осуществляется преимущественно пациентам с АГ 2 и 3 степенью АГ (97,8%), в диспансерных группах преобладают пациенты в возрасте старше 60 лет - 45,7% и 28% уже имеют группу инвалидности.
4. Применение системного подхода в оказании лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ, включающего разработку и внедрение новой формы профилактической работы (диспансерное наблюдение на основе разработанного стандарта и формуляра лекарственных средств, эффективной системы самоконтроля пациентом своего заболевания) и создание системы подготовки врачей первичного звена по проблемам профилактики ССЗ позволяет повысить эффективность лечения пациентов с АГ.
5. Разработанная оригинальная форма эффективного управления артериальной гипертонией со стороны врача и пациента позволяет в течение 5 лет достичь положительной динамики ФР, регресса поражения органов-мишеней и соответственно снизить степень риска  развития сердечно-сосудистых осложнений у этой категории пациентов.
6. Внедрение оригинальной формы оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ позволила в течение 5 лет значительно улучшить медико-социальные показатели и снизить развитие случаев инфаркта миокарда, мозгового инсульта, смертности у пациентов с АГ.
7. Разработанная новая форма лечебно-профилактической работы с пациентами АГ  позволяет сократить затраты на медицинское обслуживание этой категории пациентов.

Практическая значимость.

Выполненная работа решает важную народно-хозяйственную задачу по оптимизации организационно-функциональных подходов (технологий) к лечению и  профилактике ССО, улучшению прогноза жизни больных с АГ.

Предложена и апробирована новая организационная форма оказания лечебно-профилактической помощи больным с АГ с учетом региональных особенностей и возможностей, которая может быть внедрена в работу лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения.

Выполненная работа создает новые методические подходы к улучшению оказания лечебно-профилактической помощи пациентам не только с ССЗ, но и другими хроническими неинфекционными заболеваниями.

Внедрение предлагаемого стандарта лечения и диспансерного наблюдения больных с АГ и управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями способствует повышению качества лечения больных, улучшению социальных показателей (сокращение случаев  госпитализации, временной нетрудоспособности, обращений за медицинской помощью, вызовов СМП) и соответственно снижению расходов на лечение этой категории пациентов.

Выполненная работа позволила создать систему подготовки врача общей практики и участкового терапевта по вопросам профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). 

СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с целевой комплексной научно-практической программой на 2002 - 2008 годы Организационные, профилактические и лечебные технологии в охране здоровья жителей Хабаровского края ГОУ ДПО Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края.

Внедрение результатов в практику:

Аналитические материалы использованы при разработке городской целевой программы Совершенствование медицинской помощи больны с сердечно-сосудистыми заболеваниями на 2005 - 2007 годы

На основании результатов исследования разработаны и утверждены приказом министра здравоохранения Хабаровского края  от 08.09.2005 г. № 247 стандарты лечения и диспансерного наблюдения, больных управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены: на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, октябрь 2004 г., октябрь 2005 года), на Российском конгрессе Человек и лекарство (Москва, апрель 2006 г.), (Владивосток,  сентябрь 2005 г.), на  международных конгрессах Доказательная медицина (Хабаровск, октябрь 2004, октябрь 2005, октябрь 2006, сентябрь 2008), на Дальневосточной научно-практической конференции по вопросам клинической фармакологии (Хабаровск, май 2007), на школе по артериальной гипертонии ВНОК (Хабаровск, сентябрь 2008), V Всероссийская научно-практическая конференция Артериальная гипертония и ее осложнения (Волгоград, март 2009), конференция Профилактика и лечение артериальной гипертонии совместно с ВНОК (Хабаровск, апрель 2009).

Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины, внутренних болезней государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края, факультетской и госпитальной терапии  лечебного факультета , кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультета, лучевой и клинической лабораторной диагностики  государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Дальневосточный государственный медицинский университет федерального агентства  по здравоохранению и социальному развитию, с участием специалистов управления здравоохранением администрации г. Хабаровска 23.06.2009 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, изданные в отечественной (30) и зарубежной (3) печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, результаты клинических исследований и обсуждение, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 302 ссылки, из них (в т.ч. на 117 отечественных и 185 зарубежных публикаций). Работа изложена на 258 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами, 40 рисунками, 8 схемами и описаниями клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование состояло из четырех основных этапов (таблица 1).

Таблица 1.

Структура этапов исследования

Этап	Объекты	Методы	Объем /длительность
Анализ эпидемиологической ситуации по АГ и ССЗ в г. Хабаровске	-данные эпидемиологического мониторинга за ситуацией, связанной с АГ на территории Хабаровского края	статистический анализ	-статистические отчеты базы данных эпидемиологического мониторинга
Комплексное медико-социологическое изучение качества оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ: -анализ индикаторов качества профилактической помощи (диспансеризация); -оценка профессиональной готовности участковых терапевтов к работе с больными АГ	-регистр больных АГ (n=1205); -статистические отчеты; -карта экспертной оценки качества лечебной и профилактической  помощи пациентам с АГ (n=1655); -амбулаторные карты (n=1254) 10% выборка по 2-м поликлиникам из пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу АГ; -участковые терапевты из поликлиник г. Хабаровска 223 (96,5%)  врача из 231.	Статистический анализ -экспертная оценка; -выкопировка данных; -анкетирование	База данных на 1205 больных АГ (Регистр больных АГ); -статистические годовые отчетные формы за 2004 г. из 11 поликлиник г. Хабаровска; анкета для оценки мотивационного, операционного и когнитивного компонента
Разработка лечебно-профилактической технологии, реализация ее на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений	библиографический поиск с 1985 г. (ГЦНМБ; MEDLINE, Cochrane Library) - публикации по изучению влияния различных технологий на эффективный контроль АД и ФР. -документы и публикации по методики формирования профилактических программ	Аналитический Организационный пилотный проект	Пилотный проект выполнялся с сентября 2002 по ноябрь 2003 г. в муниципальной поликлинике Внедрение 2004 г. - 9 поликлиник г. Хабаровска
Оценка и сравнение результатов эффективности  различных лечебно-профилактической технологии в сроки через 1 год и 5 лет от момента реализации	-больные с АГ, находящиеся на диспансерном наблюдении Исследовательская выборка - 465 человек: -Группа АВ - случайная 10% выборка из больных, находящихся на диспансерном наблюдении по АГ: АВI Ц 155 чел. (лечение+обучение+самоконтроль) АВII Ц 155 чел. (лечение и диспансерное наблюдение согласно стандарту+самоконтроль) (всего в пилотной поликлинике 310 человек) группы сопоставимы по основным признакам (возраст, пол, ФР, уровень АД) Группа ОН - случай-контроль в поликлинике сравнения Ц155 человек, наблюдение в объеме диспансерного наблюдения	-клинико-лабораторное обследование: антропометрия, измерение АД, ОХ, ТГ,ЛПВП,ЛПНП, глюкоза крови, глюкозотолерантный тест, -выкопировка данных по ВН, частоты госпитализаций, обращений в поликлинику, в СМП, случаи ИМ, МИ, ХСН, сахарного диабета; -опросник для оценки ФА; -анкета для изучения КЖ; -анкета отношения пациентов к лечению; амбулаторные карты статистический

На первом этапе изучена эпидемиологическая ситуация, связанная с АГ и ССЗ в г. Хабаровске с 2000 по 2005 г.г. Проведен анализ распространенности АГ и факторов риска ССЗ, поражение органов-мишеней и наличие ассоциированных клинических состояний в популяции пациентов с АГ на территории г. Хабаровска. Изучена динамика заболеваемости основными ССЗ (ИБС, ИМ, ЦВЗ и МИ), в том числе с временной утратой трудоспособности, показатели госпитальной помощи, и проведен анализ общей смертности населения г. Хабаровска и смертности от ССЗ.

Материалом для первоначального анализа послужили данные, полученные из отчета эпидемиологического мониторинга ситуации, связанной с АГ среди населения в возрасте от 19 до 64 лет (приказ МЗ РФ№440 от 14.09.2003 г.) в сегменте, формирующимся в Хабаровском крае и даные официальных статистических отчетных форм №12 Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у населения, проживающего в районе обслуживания лечебного учреждения.

На втором этапе проведено комплексное медико-социологическое изучение качества оказания лечебной и профилактической помощи больным АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Хабаровска. Для этого использован анализ индикаторов качества оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ из  отчета Регистра больных АГ в сегменте, формирующимся в Хабаровском крае и результаты анализа экспертной выборки (1655 человек), пациентов находящихся на диспансерном наблюдении в ЛПУ г. Хабаровска.

По результатам анализа экспертной выборки (1655 человек) получена общая характеристика больных, находящихся на диспансерном наблюдении (возрастно-половая структура, трудовой статус, степень АГ при постановке на учет, количество пациентов прошедших обучение в школе для больных АГ) и проведен анализ качества диспансерного наблюдения с использованием методики степени коррекции ФР и достижения эффективного контроля (АД<140/90 мм рт.ст.), разработанной Шапиро И.А.,2000 и утвержденной УМС Минздрава РФ в 2003 г. .

Для оценки уровня профессиональной компетенции врача использован метод профессиональной готовности к работе, принятый в педагогике, основанный на  трех компонентах показателя: мотивационного, когнитивного и операционного (Л.В. Минеева, 2000). В соответствии с этой методикой уровень каждого изучаемого компонента оценивается в категории: высокий, средний, низкий и крайне низкий. Под мотивационным компонентом понимали интерес и желание врача выполнять необходимые диагностические  и терапевтические действия, соответствующие научно обоснованным рекомендациям по АГ (для оценки использован методический подход, разработанный Н.В. Кузьминой (1984)). Под когнитивным компонентом понимали уровень знаний врачей по проблеме АГ, который оценивали при помощи разработанной нами анкеты, состоящий из 15 вопросов (каждый правильный ответ оценивался в 1 бал). Аналогичный метод использован Конради А.О., 2000 и Шутемовой при оценке уровня информированности больных. Под операционным компонентом понимали умение врача на практике использовать научно-обоснованные рекомендации по ведению больных АГ. Операционный компонент оценивался методом экспертных оценок по специально разработанному протоколу.

На третьем этапе - с учетом полученных данных была разработана новая оригинальная форма лечебно-профилактической помощи пациентам с ССЗ в амбулаторно-поликлинических учреждениях на основе оптимизации технологии существующего диспансерного наблюдения. Для этого был разработан, стандарт лечения и диспансерного наблюдения пациентов с управляемыми ССЗ и апробирован на пациентах с АГ.

Стандарт лечения и  диспансерного наблюдения  разработан на основе положения о стандартизации услуг в здравоохранении, утвержденном приказом № 303 от 03.08.1999 МЗ РФ с учетом территориальных особенностей и возможностей, максимальным использованием национальных рекомендаций, утвержденных Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК). Предложенный и внедренный в работу лечебно-профилактических учреждений  стандарт включает следующие разделы: перечень необходимых диагностических и лечебных мероприятий, кратность их назначений, требования к результатам лечения: критерии эффективности, ориентировочные сроки временной нетрудоспособности, оценка категории сложности, модель конечного результата.

Особенности предложенной оригинальной технологии лечения и профилактики ССО у больных АГ в амбулаторноЦполиклинических учреждениях.

Методика представлена в  виде впервые разработанного алгоритма диспансерного посещения (схема 1).  В предложенной оригинальной форме профилактической работы на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений впервые  максимально использована система контроля врача за качеством управления пациентом своим заболеванием, т.е  лечение и диспансерное наблюдение на основе разработанного стандарта (врачебное звено) и одновременно самоконтроль пациента (ведение дневника и мониторинг состояния).

В предложенной форме профилактической работы в основу планирования визитов (кратность) в рамках диспансерного наблюдения впервые вложено такое понятие как учет степени получения вначале краткосрочных результатов, а в дальнейшем и достижение модели конечного результата, т.е. на основе научно-методологического подхода выполняет профилактическое лечение и наблюдение за пациентом с АГ. 

Уточнение задач, которые были поставлены перед пациентом во время предыдущего посещения
⇓
Знакомство с результатами мониторинга и дневником пациента
⇓
Обсуждение полученных результатов, выяснение основной проблемы, требующей коррекции (медикаментозной или немедикаментозной)
⇓
Оценка степени готовности пациента к решению выявленной проблемы
Преднамерение (мотивация отсутствует)				Намерение (мотивация выражена)				Выполнение (мотивация сохраняется)
↓ ↑ ↓ ↑  ↓ ↑
Дополнительная информация. Цель: формирование мотивации				Конкретный совет по устранению проблемы.				Подтверждение правильности выполнения или внесение корректив. Цель: поддержание мотивации.
Проведение профилактического консультирования в форме, соответствующей степени готовности пациента, с учетом личностных особенностей
⇓
Завершение беседы с пациентом: Формирование конкретных заданий, которые должны быть выполнены пациентом перед следующим посещением. Уточнение объема мониторинга перед следующим посещением. Назначение даты посещения.

Схема. 1 Алгоритм врачебного контроля (диспансерного посещения).

Одним из основных компонентов новой внедренной формы профилактической работы является, и максимальное использование фактора способности  пациента управлять своим заболеванием (самоконтроль). При каждом диспансерном посещении пациенту - составляется план и объем мониторинга перед очередным посещением (ведение дневника самоконтроля с учетом анализа лечения, динамики АД)). По достижению пациентом модели конечного результата (целевое АД (АД<140/90 мм рт.ст.)) и хорошей или удовлетворительной степени коррекции факторов риска лечащим врачом составляется эпикриз итогового диспансерного наблюдения с планом ведения пациента в дальнейшем, установление даты следующего визита. Предложенная технология апробировалась в пилотной муниципальной поликлиники, где осуществлялась отработка всех элементов новой формы профилактической работы, а с 2004 внедрена в 9 поликлиник г. Хабаровска.

Четвертый этап.        Проведено комплексное клиническое исследование с использованием современных диагностических технологий, позволяющих оценить эффективность предложенной лечебно-профилактической формы.

Эффективность предлагаемой профилактической технологии изучена в сравнении с другими ранее используемыми в работе амбулаторно-поликлинических учреждений: обычное диспансерное наблюдение (наблюдение в объеме диспансеризации), технология терапевтического обучение больных АГ (школы для пациентов АГ).

Распределение подгрупп активной профилактики и

обычного диспансерного наблюдения по полу, возрасту, образовательному статусу.

Таблица 2

Группа Признак	Активная профилактика				Обычное наблюдение		РАВ-ОН
	АВ I		АВ II		ОН
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
	155		155		155
Мужчины	40	25,2	40	25,2	40	25,2	p>0,05
Женщины	115	74,8	115	74,8	115	74,8	p>0,05
40-49 лет	51	32,9	51	32,9	51	32,9	p>0,05
50-59 лет	104	67,1	104	67,1	104	67,1	p>0,05
Высшее образование	79	51	79	51	79	51	p>0,05
Средне-специальное образование	76	49	76	49	76	49	p>0,05

Для проведения сравнительного исследования сформировано 3 группы пациентов по принципу случай-контроль.  В наблюдение включены  больные в возрасте от 40 до 60 лет, находящиеся на диспансерном учете по поводу АГ, в двух поликлиниках г. Хабаровска, с численностью обслуживаемого населения 55 и 50 тысяч жителей. В одной из поликлиник осуществлялась программа активного профилактического воздействия  по 2 Цм технологиям: профилактическое обучение (группа АВI) и  технология диспансерного наблюдения на основе разработанного стандарта (группа АВII), а в другой, где формировалась группа сравнения,  проводилась обычная диспансеризация (группа ОН) (таблица 2).

Всего в исследовании приняли участие 465 больных АГ (120 мужчин и 345 женщин).  В поликлинике, участвующей в Программе активного профилактического воздействия (АВ), из списка больных, находящихся на диспансерном учете, сформирована репрезентативная 20% выборка по таблице случайных чисел. Отклик составил 98%: 300 человек из диспансерной группы  больных АГ.  В поликлинике, где проводилась обычное диспансерное наблюдение (ОН), группа сравнения формировалась по принципу "случай - контрольФ.

Статистически значимых различий по возрасту и полу между группами больных АВ и ОН не отмечено (p>0,05). Средний возраст пациентов в подгруппах АВ I и АВ II  составил  - 52+5,5 и 51,4+4,5 лет и в группе ОН 51,2 +4,2 лет (p>0,05).

Характеристика групп в зависимости от варианта воздействия (АВ или ОН) приведена в таблице 2.

Распределение пациентов в группах наблюдения  по степени контроля основных факторов риска ССЗ

Таблица 3

Группа Признак	Активная профилактика					Обычное наблюдение		РАВ-ОН
	АВ I			АВ II		ОН
	Абс.	%		Абс.	%	Абс.	%
	155			155		155
Целевой уровень АД	40		25,5	38	24,8	37	23,6	p>0,05
ИМТ > 25 кг/м2	125	80,5		125	80,5	123	79,2	p>0,05
ОХ >  5,2 ммоль/л	123	79,3		123	79,3	124	80,2	p>0,05
Курят (мужчины + женщины)	108	69,4		109	70,5	111	71,9	p>0,05
Имеют 2 и более ФР	8	78,5		11	76,3	12	79,2	p>0,05

Группа больных, которая завершила исследование и обследована трижды, составила 419 человека (90,1%): в объеденной группе  АВ -280 человек (90,3%): АВI - 138 человек и в АВII - 142 человек, в группе ОН - 139 человек (89,6%). Изменение численности группы не повлияло на основные показатели в группах наблюдаемых пациентов.  Пациенты групп  АВ и ОН сопоставимы по возрастно-половому составу, степени АД и основным факторам риска ССЗ, уровню физической активности (таблица 3).

Методы оценки эффективности и качества профилактической технологии: использовали методики, применяемые при эпидемиологических исследованиях, которые выполняли в соответствии с рекомендациями ГНИЦ ПМ МЗ РФ, 1993.

Клиническая эффективность форм профилактической работы оценивалась по показателям достижения пациентами целевых значений АД, динамики факторов риска и степени поражения органов-мишеней.

АД измеряли по стандартной методике. Степень АГ оценивали в соответствии с национальными рекомендациями ВНОК 2004 года.

СМАД  проводилось на аппарате АВРМ - 02/М (Meditech, Венгрия), с программным обеспечением DOS, Windows-98. Интервал между измерениями составлял 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. Наличие АГ подтверждалось в случае повышения средних показателей хотя бы в один из временных промежутков: АД сутки >135/85 мм рт.ст. и/или день >140/90 мм рт.ст., и/или ночь >125/75 мм рт.ст. (J.A. Staessen, T. Pikkering, M. Myers, 1999, Рогоза, 2007).

Для характеристики массы тела использовали ИМТ, который оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Определение уровня ТГ, ОХ и ХЛПВП производили на автоанализаторе фирмы Cobas- mira plus (США). Контроль качества осуществляли в центре внешнего контроля качества лабораторных исследований (руководитель - Малахов В.Н.) на базе ГНИЦ ПМ МЗ РФ. ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда: ХС ЛНП = ХС общ. - ТГ/2,2 - ХС ЛВП (при уровне ТГ ниже 4,5 ммоль/л). В соответствии с рекомендациями Европейского общества атеросклероза выделяли 3 степени гиперхолестеринемии.

Глюкозу крови определяли на анализаторе фирмы Cobas- mira plus (США). Нормальным считали содержание глюкозы плазмы натощак 5,5 ммоль/л.

За курящих принимались лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету в сутки. Статус курения определялся следующим образом: никогда не курил, курили в прошлом, курят в настоящее время.

Для оценки состояния органов-мишеней проведен анализ динамики структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы: наличие и степени ГМЛЖ, толщины интима-медиа ОСА, функционального состояния сосудистого эндотелия (ЭЗВД), кровотока в среднемозговой артерии, когнитивных функций.

  ГМЛЖ и ее степень определяли методом ЭХОКГ по стандартной методике (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993) на аппарате SIEMENS SONOLINE OMNIO Определяли: толщину стенок, массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле R. Devereux  и N. Recheck, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) как отношение массы миокарда к площади поверхности тела. Оценивалась диастолическая функция: максимальная скорость кровотока пика Е (Е), максимальная скорость кровотока пика А (А) и их отношение (Е/А).

Поражение сосудов оценивали по  толщине комплекса интима-медиа (ТИМ) согласно принятым рекомендациям (ВНОК 2004,2008) с использованием ультразвука высокого разрешения (7 МГц) на аппарате SIEMENS SONOLINE УOMNIOФ, по методу, предложенному Division of Ultrasound Research (DVUR) (Mercuri M., et al., 1996).

Исследование эндотелийзависимой (ЭЗВД) и эндотелийнезависимой вазодилатации проводили с использованием ультразвука высокого разрешения (7,5 МГц) на аппарате SIEMENS SONOLINE OMNIO до и после компрессионной манжеточной пробы (фаза реактивной гиперемии) и нитроглицериновой пробы по методу предложенному D. Celermajer и соавт.,1992. Определяли изменение диаметра и скорости артериального кровотока в плечевой артерии (ПА).

Определение толерантности к физическим нагрузкам осуществляли с помощью У6-минутный тест - ходьбаФ. (Мареев В.Ю., 2000).

Стратификация риска у больных АГ проводилась в соответствии с Российскими рекомендациями 2004 г..

Качество жизни больных исследовали с помощью опросника MOS SF-36 (MOS 36-Item Short-Form Health Survey), разработанного в институте здоровья США (John E., Ware, The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts). Оценивали показатели по 7 шкалам, исключая шкалу линтенсивность боли, как неспецифическую при АГ.

Медико-социальная эффективность оценивали по динамике случаев ВН, частоты госпитализаций, гипертонических кризов, вызовов скорой медицинской помощи, обращений за амбулаторной медицинской помощью по поводу ухудшения  состояния в перерасчете на 1 больного за год предшествующий  исследованию и через 1 и 5 лет после него. Информация собиралась двумя способами одновременно: опроса больных и выкопировки сведений из амбулаторных карт (даты случаев ВН, число дней, причина).

Экономическая эффективность профилактических технологий оценивали методами клинико-экономического анализа: расчет показателей стоимость болезни и затраты-эффективность (ОСТ 91500.14.0001-2002) Клинико-экономические исследования. Общие положения).

Для расчета стоимости заболевания определяли явные прямые затраты (ЯПЗ), скрытые прямые затраты (СПЗ) и явные непрямые затраты (ЯНЗ). ЯПЗ складывались из затрат, связанных с диагностикой и лечением АГ на разных этапах: госпитализации, амбулаторные посещения и экстренная медицинская помощь в связи с ухудшением течения АГ, а также затраты на работу Школы для больных АГ в той группе, где проводилось обучение. ЯНЗ состояли из затрат на выплату пособий по листам нетрудоспособности по поводу АГ. Определение ЯНЗ производили на основании фактического числа потерянных из-за болезни дней и средней величины дневного пособия по болезни. Источником данных о стоимости обращений за медицинской помощью, тарифа на обученного пациента является официальный сборник Нормативные документы Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг, издаваемый ежегодно Правительством Хабаровского края, в  ценах 2002-2004 г.г. СПЗ - это затраты пациентов на оплату АГП. Стоимость лекарств рассчитана  на основании сформированного формулярного списка лекарственных препаратов и стоимости лекарственных препаратов в аптеках г. Хабаровска за соответствующий период. Определение ЯНЗ проводили на основании фактического числа потерянных из-за болезни рабочих дней и средней величины дневного пособия по болезни, определенного по статистическим сборникам, выпускаемых Статистическим управлением Правительства Хабаровского края. Анализ  затраты-эффективность проведен с определением критерия CEA (Cost-effectiveness analysis) по формуле: CEA= DC+AC/ Ef, где DC - прямые затраты на лечение больных АГ, AC - непрямые затраты на лечение больных АГ,  Ef - показатель эффективности их лечения. При анализе медицинского совокупного эффекта в показателе затраты-эффективность в качестве критерия эффективности использована доля пациентов, достигших целевого уровня АД, верифицированная положительной динамикой ФР и ПОМ по данным объективного обследованияЦ число луспешно пролеченных пациентов. Данный показатель оценивался в перерасчете на 1 больного за год предшествующий  исследованию и по окончанию периода исследования после внедрения новой формы профилактической работы.

Исследование одобрено Этическим комитетом ГОУ ДПО Института повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края. Больные дали информированное согласие на участие в исследовании.

Полученные результаты вносили в базы данных, подготовленные в программе Microsoft Access 97. Система обработки данных включала автоматизированную проверку качества подготовки информации, обработку результатов анкетирования и группировку данных по заданным критериям.

Обработка сгруппированных данных выполнена с помощью программы BIOSTAT 3.03 (S.A. Glantz, McGraw Hill; пер. на русский язык М.: Практика, 1998).

При статистическом анализе использовали параметрические и непарметрические методы. Непрерывные величины представлены в виде средних арифметических значений и ошибки среднего (М+m). Сравнение количественных признаков проводили с помощью критерия Стьюдента. При сравнении частотных признаков использован критерий χ2. В качестве границы статистической значимости принимали p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиология АГ и ССЗ на территории г. Хабаровска

Проведенный статистический анализ эпидемиологической ситуации, связанной с АГ в разрезе по Хабаровскому краю вывил ряд особенностей.

Высока  распространенность некоторых основных факторов риска ССЗ среди пациентов с АГ проживающих на территории г. Хабаровска, превышающая общероссийские показатели, к ним относится частота распространения ожирение у женщин, курения у мужчин и гиперхолестеринемия (ГХС) в целом в популяции больных АГ. Стандартизованная по возрасту распространенность ожирения среди женщин с АГ г. Хабаровска  составила - 42,3% (РФ 34,9%), а курения у мужчин - 64,4% (РФ 48,3%). Распространенность ГХС в популяции женщин больных АГ в г. Хабаровске  составляет - 19,8% (РФ 11,6%), а у мужчин 14,3% (РФ 11,5%). Выявлена высокая частота встречаемости сахарного диабета среди  женщин, страдающих повышенным АД - 12,7% (РФ 6,9%), превышающая общероссийский показатель в 2 раза.

Эпидемиологическая ситуация обусловленная АГ в г. Хабаровске имеет следующие характеристики: высокая распространенность -37,2% среди населения в возрасте от 19 до 64 лет,  пациенты достаточно хорошо осведомлены о наличии АГ -  63 % знают о повышении АД, но при этом низкое число пациентов получают лечение (20%) и достигают эффективного контроля АД не более 13,3% пациентов с АГ.

Высока распространенность ФР, частота встречаемости поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний  (АКС) среди больных Г. Среди пациентов получающих лечение 86,5% имеют  2 и более ФР и и/или ПОМ и АКС и соответственно 63,5% больных АГ относится к категории высокого риска развития ССО.  Следовательно, еще одна характеристика пациентов с АГ они поздно начинают лечиться, лечатся только тяжелые формы АГ, и при  этом эффективно лечатся 26,9% от числа пациентов активно наблюдающихся врачом. Соответственно пациенты с АГ имеют неблагоприятный прогноз, что требует оптимизации подходов как к лечению АГ так и к профилактики ССО особенно в на уровне первичного звена здравоохранения.

Сложившаяся ситуация с АГ соответственно отражается и на показателях заболеваемости ССЗ, смертности и инвалидности.

Анализ показателей заболеваемости ССЗ и смертности за период 2000-2005 г.  характеризуется стабильно высокими значениями на протяжении ряда лет (рис.1), превышая таковые по РФ.

А  Б 

Рис.1 Динамика показателей заболеваемости, смертности (А) и инвалидности (Б)

Основную долю в структуре заболеваемости ССЗ  занимают АГ, ИБС, и ЦВЗ (43,9, 30 и 34,1%).  Заболеваемость ИМ по итогам 2005 г. превысила общероссийские показатели и составила 298,3 на 100 тыс (Хаб.кр.  - 210,4; РФ - 147,8). Заболеваемость инсультом в учетных формах не регистрируется, а заболеваемость ЦВЗ составила 505,7 на 100 тыс. (Хаб.кр. - 392,8; РФ - 298,6), заболеваемость ИБС 505,7 на 100 тыс. (Хаб.кр. -  392,8).

Полученные результаты о вкладе АГ и ССЗ в показатели здоровья населения г. Хабаровска выявили региональные особенности и позволили сформировать приоритетные направления оптимизации подходов в развитии вторичной профилактики в системе первичного звена здравоохранения.

Анализ качества оказания лечебной и профилактической помощи пациентам с АГ и ССЗ в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Материалом для комплексного анализа качества амбулаторной медицинской помощи больным АГ послужили данные,  полученные  в ходе реализации Федерального Регистра больных АГ (1205 карт медицинских карт пациентов с АГ). Для оценки результатов профилактической помощи больным АГ проведен анализ экспертной выборки из пациентов, состоящих на диспансерном учете в поликлиниках г. Хабаровска (n=1444).

При первичном обращении в лечебно-поликлиническое учреждение (ЛПУ) впервые АГ была выявлена у 4,5% обратившихся за медицинской помощью. Среди впервые выявленных больных АГ преобладали пациенты с АГ 1 и  2 степени. У 50,9% пациентов регистрировали цифры АД  в пределах 140-160 мм рт.ст. по систолическому АД, у 19,9% в диапазоне 161 - 180 мм рт.ст., более высокие значения САД, т.е выше 180 мм рт.ст. установлены только у  8,9% обратившихся больных. Из всех пациентов с впервые выявленной АГ только 1,5%  больных вовлекались в активное наблюдение врача (диспансеризацию).

При постановке на диспансерный учет среди больных АГ преобладали пациенты со 2 и 3 степенью АГ (97,8%) по классификации ВОЗ/МОАГ 2004 г. (таблица 4).  Больные с 1 степенью АГ практически не включаются в динамическое (диспансерное) наблюдение и соответственно не вовлекаются в профилактические мероприятия.

В ряде проведенных ранее исследований было показано, что на эффективность профилактической медицинской помощи больным АГ  (достижение целевого АД) влияет исходная степень АГ и возраст. При анализе состава больных диспансерной группы обращало внимание еще одна особенность - преобладание пациентов в возрасте старше 60 лет - 45,7% (таблица 4) и высокий процент пациентов (28%), состоящих на диспансерном наблюдении уже имели группу инвалидности.

Таблица 4.

Возрастно-половой состав диспансерной группы больных АГ

Всего	Мужчины		Женщины		Вся группа
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
	362	25,1	1082	74,9	1444	100,0
Структура	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
до 30 лет	8	1,2	4	0,4	12	0,8
30-39 лет	19	5,2	29	2,7	48	3,3
40-49 лет	67	18,5	186	17,2	153	10,6
50-59 лет	108	29,9	367	33,9	565	39,1
60 лет и >	163	45,2	496	45,8	666	46,1
Инвалиды	117	32,3	221	20,4	338	23,4
Работают	218	60,2	503	46,5	721	49,9
Из них: пенсионеры	78	36,0	82	7,6	140	9,7
1 степень АГ	16	4,5	15	1,4	31	2,1
2 степень АГ	103	28,5	253	23,4	356	24,6
3 степень АГ	243	67,0	814	75,2	1057	73,2

Таким образом, на динамическом (диспансерном) наблюдении в ЛПУ находятся пациенты с тяжелым течением АГ. Сложившаяся ситуация не случайная. Она складывается из множества причин, одна из которых это качество обследование пациентов с АГ впервые обратившихся в ЛПУ с позиции  выявления ФР и ПОМ, что непосредственно связано с врачебным фактором.

Установлено, что при обычной системе диспансерного наблюдения врачами поликлиник только у 5,7% пациентов с впервые выявленной  АГ рассчитывался ИМТ, у 3,2% определяли объем талии,  уровень ОХ и  глюкоза крови исследовались только у 39,8% и у 51,2% больных, уровень креатинина плазмы крови у 10,3%, ЭКГ исследование проводится у 43,7% пациентов с АГ.  определение. Определение величины сердечно-сосудистого риска по модели SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) осуществлялось врачами-терапевтами только у 1,4% пациентов уже находящихся на диспансерном наблюдении.

Конечным результатом лечебно-профилактической работы с больными АГ и страдающими ССЗ является достижение целевых показателей по основным ФР, достижение целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.), ОХ (<5,0 ммоль/л), положительная динамика ИМТ, отказ от курения. Анализ достижения конечного результата у диспансерной группы пациентов  по уровню целевого АД и распространенность ФР представлен в  таблице 6 и на  рисунке 2.

По нашим данным показатель достижения целевого уровня АД в диспансерной группе больных АГ составил 25,6%, тогда как в популяции пациентов с АГ в целом на территории г. Хабаровска достигают целевых значений АД -  26,9%., что еще в очередной раз свидетельствует о неудовлетворительном качестве лечебно- профилактической работы.

Таблица 5

Распределение больных, состоящих на диспансерном учете в зависимости от степени АД

Степень АГ	мужчины		женщины		всего
	362		1082		1444
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
АД менее 140/90 мм рт.ст.	87	24,5	283	26,2	370	25,6
1 степень	97	26,8	340	31,4	437	30,3
2 степень	124	34,2	80	47,4	204	14,1
3 степень	52	14,5	110	10,2	162	11,2

Качество диспансерного наблюдения на основании распространенности основных факторов риска оценивали у пациентов, у которых имелась информация по трем ФР (1242 больных ). Модифицируемые ФР, такие как ГХС и избыточная масса тела имели место у 74,5% и 71,6% пациентов соответственно одинаково часто среди мужчин и женщин (рис. 2).

Следует отдельно выделить, что количество  пациентов, достигших целевого АД в диспансерной группе примерно такое же, как и в целом в популяции больных АГ, при этом распространенность ФР  в 2 раза выше, чем в целом популяции больных АГ (рис 2).

Оценка качества диспансерной помощи пациентам с АГ на основе степени достижения АД (таблица 5) и коррекции  ФР  (рис. 2)показало, что хорошее качество отмечается только у 1,3% удовлетворительное - у 7,7%  и соответственно неудовлетворительное у  - 91,4%.

Рис. 2 Частота ФР среди диспансерных больных (*** - p<0,001)

В Федеральной Целевой программе Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации большое внимание уделяется активному внедрению в работу участкового терапевта профилактических технологий с доказанной эффективностью. Такой профилактической  технологией в современных условиях является терапевтическое обучение пациентов. В реальной клинической практике в поликлинических учреждениях г. Хабаровска  только 5% пациентам, с выявленной АГ проводится обучение в школе для больных АГ, соответственно, большая часть пациентов с АГ находится вне зоны профилактического воздействия.

Таким образом, результаты анализа качества оказания медицинской помощи пациентам с АГ позволили выделить следующие основные проблемы: пациенты, страдающие АГ, попадают под диспансерное наблюдение крайне поздно, в диспансерной группе преобладают пациенты с АГ, имеющие высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. В состав диспансерной группы входят  преимущественно пациенты старше 60 лет и каждый четвертый больной с признаками стойкой утраты трудоспособности.  Следовательно, в профилактические мероприятия на уровне ЛПУ практически не включаются пациенты трудоспособного возраста, с низким риском развития ССО, а профилактическая работа выполняется больше в аспекте третичной профилактики. Одновременно следует подчеркнуть низкое качество лечебно-профилактической помощи. У крайне ограниченного числа пациентов осуществляются обследования на выявления ФР и состояния органов-мишеней и практически не проводятся мероприятия, направленные на их коррекцию. Полученные результаты в очередной раз подтвердили наличие методических ограничений существующей системы оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ на уровне ЛПУ первичного звена здравоохранения и определили приоритеты в оптимизации данного направления.

Анализ уровня профессиональной компетенции врачей по проблеме АГ.

Одной из главных причин неэффективного контроля пациентами АД считается низкая приверженность больных к лечению (Калинина А.М. 2002; И.А. Шапиро, 2002; Конради О.А, 2003; Шутемова Е.А.,2004; Burke T., 2006). Возможность в решении этой проблемы определяется аспектами, зависящими от врача. Мы изучили уровень профессиональной компетенции врачей по проблеме АГ у 223 (96,5%) врачей-терапевтов из 231, работающих в 11 поликлиниках г. Хабаровска. Стаж работы в должности терапевта варьировал от 1 до 38 лет (в среднем 19,8+8,3 лет). Высшую квалификационную категорию имели 30 (13,8%); первую - 57 (25,6%), вторую - 94 (42%) врачей. Не имели квалификационной категории 45 врачей (20,3%).

Рис. 3 Уровень компонентов профессиональной готовности врачей.

У большинства врачей выявлен низкий и крайне низкий уровень мотивационного, операционного и когнитивного компонента (рисунок 3). Только 12% врачей имели высокую мотивацию к использованию в своей практической деятельности современных рекомендаций по АГ, 7,5% врачей - высокий уровень когнитивного компонента, а высокий уровень операционного компонента отмечался у 2% врачей.

Таким образом, полученный результат особенно по когнитивному компоненту выявил проблему подготовки врачей первичного звена в области профилактики и лечения как АГ, так и в целом ССЗ. Проведенный анализ знания и готовности участковых терапевтов к работе с пациентами АГ и ССЗ потребовал разработать и внедрить систему постдипломной подготовки врачей-терапевтов по проблеме профилактики и лечения ССЗ на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений.

Рис. 4 Уровни компонентов профессиональной компетенции врачей после обучения

В результате применения предложенной системы последипломного обучения в 2 раза увеличилось количество врачей с  высоким и средним мотивационным компонентом (интерес и желание врача выполнять необходимые диагностические и терапевтические действия, соответствующие научно обоснованным рекомендациям по АГ): с  высоким с 12% до 21% и средним с 25% до 52% (p<0,001). Низкий уровень мотивационного компонента после обучения отмечался всего у 4% врачей, тогда как до обучения 20% не имели желания и интереса следовать в работе с пациентами с АГ современным рекомендациям (рисунок 4).

Кроме системы обучения врачей-терапевтов первичного звена здравоохранения была разработана и внедрена новая организационная форма лечебно-профилактической работы.

Организационная форма В качестве организационной формы профилактической работы выбрана технология существующего диспансерного наблюдения больных. Для того, чтобы максимально получить эффект от данной профилактической формы была разработана методологическая основа  - стандарт диспансерного наблюдения, включающий прежде всего следующие разделы: перечень необходимых диагностических и лечебных мероприятий, кратность их назначений, требования к результатам лечения: критерии эффективности, модель конечного результата, ориентировочные сроки временной нетрудоспособности, оценка категории сложности, кратность диспансерных осмотров пациентов в зависимости от категории сложности.  Предложен алгоритм действия врача во время диспансерного посещения (схема 1). Разработана система оценки качества диспансерного наблюдения и система контроля. Составляющие компоненты предложенной технологии: адекватное лечение на основе формулярного списка лекарственных препаратов + контроль врача за качеством управления пациентом своим заболеванием на основе стандарта + самоконтроль пациента за лечебным процессом (дневник контроля уровня АД, получаемая терапия). Таким образом предложенная форма профилактической работы включает основные составляющие: технологию выявления, управления прогнозом/риском  и осуществления контроля.

Участковые врачи-терапевты были обучены работе с данной технологией на специально организованных семинарах ТУ Стандарты лечения и диспансерного наблюдения пациентов с управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (18 час.) на основе разработанного учебного и учебно-тематического плана.

Создание перечисленных компонентов представленной профилактической технологии проводилось в рамках организованного эксперимента на базе одной из поликлиник г. Хабаровска с численностью обслуживаемого населения 55 тыс. человек (лпилотная поликлиника).

Оценка результатов внедрения новой оригинальной профилактической технологии

Оценка эффективности разработанной оригинальной технологии выполнена в качестве самостоятельного раздела исследования. Эффективность предложенной технологии оценена в сравнении  с  существующими формами профилактической работы в первичном звенен здравоохранения: технология профилактического обучения (лечение+обучение+самоконтроль) и технология обычного диспансерного наблюдения (лечение+врачебный контроль на основе существующей системы).

Всего в исследовании приняли участие 465 больных АГ (120 мужчин и 345 женщин). В наблюдение включены  больные в возрасте от 40 до 60 лет, находящиеся на диспансерном учете по поводу АГ в двух поликлиниках г. Хабаровска, с численностью обслуживаемого населения 55 и 50 тысяч жителей. Период наблюдения составил 5 лет с оценкой результата через 1 год и через 5 лет от начала профилактического воздействия.

В одной из поликлиник осуществлялась программа активного профилактического воздействия (профилактическое обучение и  технология диспансерного наблюдения на основе разработанного стандарта), в другой, где формировалась группа сравнения,  проводилась обычная диспансеризация.

Рис. 5 Частота назначения антигипертензивных препаратов в группах наблюдения

Всем пациентам в группах наблюдения при включении в исследование было назначено адекватное лечение, отвечающее современным рекомендациям и требованиям. Терапию комбинацией двух препаратов получали в группе АВI - 69,8% (96 из 138 чел.), в АВII - 67,3 (96 из 142 чел.) и ОН - 68,5% (95 из  139 чел.). Комбинацию из 3-х препаратов получали в группе АВI - 7,2% (10 из 138 чел.), в АВII - 7,9% (11 из 142 чел.) и в ОН - 8,1% (11 из 139 чел.).  В монотерапии лечение проводилось в группе АВI - 23% (31 из 138 чел.), в АВII - 24,5% (35 из 142 чел.) и в ОН - 23,4% (33 из 139 чел.). Группы препаратов, назначаемые для лечения в монотерапии или в комбинации, представлены на рис. 5

Пациентам с высоким и очень высоким риском ССО во всех группах дополнительно назначались статины при наличии ГХС (ОХС> 5,0 ммоль/л) и аспирин.

Достижение целевых значений АД 

Частота целевого уровня АД  в сформированных группах на начало исследования составила: в подгруппе АВI 25,5% (40 человек из 155), АВII 24,8% (38 человек из 155), а в подгруппе ОНЦ 23,6 % (37 человек из 155), p>0,05.

В группах АВ на протяжении всего периода наблюдения отмечалась положительная динамика по количеству пациентов, достигших целевого уровня АД (таблица 6)

Таблица 6

Динамика уровня АД в группах наблюдения

	группы
	АВ I (n= 138)		АВ II (n=142)		ОН(n=139)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
АГ < 140/90 mm Hg исходно	35	25,5	35	24,8	33	23,6
через год	75	58,4	83	54,6***	37	26,7
через 5 лет	63	45,6	80	56,2***+	36	25,6
1 степень АГ исходно	47	34,2	47	33,4		36,8
через год	51	37,2*	44	38,2*		33,3
через 5 лет	55	40,1*	50	35,2		35,2
2 степень АГ исходно	39	28,2	41	29,1	34	24,3
через год	12	8,4***	5	3,2***+	39	27,8
через 5 лет	20	14,3**	12	8,6***+	38	28,4
3 степень АГ исходно	17	12	18	12,7	21	15,3
через год	0	0,0***	0	0,0***	17	12,2
через 5 лет	0	0,0***	0	0,0***	15	10,8

Различия по сравнению с исходным уровнем по критерию p: ***р<0,001; +p<0,05 ; ++p< 0,01 - по сравнению и с АВI группой

В группе АВI доля лиц, имеющих целевое значение АД, увеличилась к первому году наблюдения с 25,5% до 58,4% и к окончанию периода наблюдения 45,6% пациентов достигали эффективного контроля АД. В группе АВII доля лиц достигших целевого АД увеличилась с 24,8% до 54,6% и к окончанию наблюдения, т.е через 5 лет 56,2%  имели целевое АД. Доля лиц достигших целевого АД к окончанию периода наблюдения была достоверно выше в группе АВII в сравнении с АВI (p<0,01).

У пациентов,  не достигших целевых значений АД, отмечено снижение степени АГ в группах активного воздействия (таблица 6).

Пациентов с 3 степенью АГ  к окончанию периода наблюдения в группах АВI и АВII не регистрировались.

В группе ОН частота достижения целевого уровня АД на протяжении 5 лет наблюдения достоверно не изменилась: 23,6% пациентов на начало наблюдения и 25,6% на момент окончания исследования.

Среднее значение САД (М+m) в группе АВI снизилось со 153,0+19,4 до 138+10,8 мм рт.ст., ДАД  - с 91,8+9,3. до 78,2+5,0 мм рт.ст. (p<0,001) и в группе АВII САД снизилось со 152,6+17,2 мм рт.ст. до 136,4+12,3 мм рт.ст. и ДАД с 92,3+8,4 до 75,6+6,3 мм рт.ст. (p<0,01).

Факторы риска. В группах АВ на протяжении всего периода наблюдения отмечалась положительная динамика со стороны основных ФР (ИМТ, ГХС, нарушение углеводного обмена, курение) (рис. 6).  В группе ОН изменения такого ФР, как избыточная масса тела достоверно не отмечено, тогда как в группах АВ доля лиц с ожирением статистически значимо уменьшилась.

Таблица 7

Динамика ИМТ в группах наблюдения

	группы
	АВ I (n= 138)		АВ II (n=142)		ОН(n=139)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
ИМТ<= 25 кг/м2 исходно	27	19,5	27	19,2	29	20,8
через год	50	36,2***++	36	25,1***	28	20,1
через 5 лет	44	31,7***++	40	27,9***	27	19,4
ИМТ 25 Ц 29,9 кг/м2 исходно	47	34,2	50	35,1	52	37,5
через год	59	42,3**+	58	40,9**	42	29,9**
через 5 лет	58	41,9	56	39,2	38	27,3
ИМТ >= 30 кг/м2 исходно	64	46,3	65	45,8	58	41,7
через год	30	21,5**+	48	34**	70	50,0**
через 5 лет	36	26,4	47	32,9	75	53,7**

Различия по сравнению с исходным уровнем по критерию p: ***р<0,001; +p<0,05 ; ++p< 0,01 - по сравнению и с АВI группой

Изменение такого ФР, как ИМТ в группе АВI и АВII отмечено в следующем направлении: уменьшилась доля лиц с ожирением, причем более значимый результат по данному показателю был достоверно выше в группе АВI - 26,4% против 32,9% в группе АВII (p<0,01) и увеличилась доля лиц с нормальным ИМТ (таблица 7 ).  В группе ОН отмечено достоверное увеличение доли пациентов с ожирением с 41,7% до 53,7%.

Средний вес (М+m) в группе АВI к окончанию периода наблюдения снизился на 4,7 кг с 82,16 +1,26 кг до 77,5+1,3 (p< 0,05), в АВII на 4,5 кг с 83,5 +1,32 кг до 78, 96+1,26 кг (p<0,05).

В группе ОН средний вес пациентов несколько увеличился с  82,77+1,18 кг до 85,6+1,3 кг.

Полученные данные свидетельствуют, что технология профилактического обучения позволяет более успешно мотивировать пациентов к снижению веса.

Динамика ГХС представлена в таблице 8. 

Таблица 8

Динамика ГХС в группах наблюдения

	группы
	АВ I (n= 138)		АВ II (n=142)		ОН(n=139)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Все степени исходно	109	79,3	113	79,5	104	75
через год	100	70,4*	105	71,4*	115	82,6*+
через 5 лет	98	71,1*+	106	74,3*	107	86,8*+
егкая ГХС исходно	66	47,7	70	49,2	68	48,6
через год	85	61,7***	88	54,3**	79	56,9
через 5 лет	89	64,3	80	56,5	76	54,5
Умеренная ГХС исходно	40	28,9	38	26,9	30	21,5
через год	12	8,7***	13	9,1***	29	20,8++
через 5 лет	9	6,8***	15	10,8***+	26	18,5++
Выраженная ГХС исходно	4	2,7	5	3,4	7	4,9
через год	0	0,00**	0	0,00**	7	4,9++
через 5 лет	0	0,00	0	0,00	5	3,8++

Различия по сравнению с исходным уровнем по критерию p: ***р<0,001; **р<0,01; *p<0,05; +p<0,05 ; ++p< 0,01 - по сравнению и с АВI группой

В подгруппах АВI и АВII комплекс мероприятий, включая контроль за назначением статинов позволили снизить долю лиц с умеренной и выраженной ГХС.  В группах АВI и АВII пациентов с выраженной ГХС к окончанию наблюдения вообще не регистрировалось. Количество пациентов с умеренной ГХС в группе АВI уменьшилось на 22,1% , в группе АВII на 16,1%, что достоверно ниже (p<0,05), чем в АВI. Вероятнее в группе АВI пациенты более успешно были мотивированы на изменение характера питания. В группе ОН в течение 5 лет увеличилось число лиц с ГХС на 11,8%.

Частота курения в группе АВI уменьшилась у мужчин на 26% (с 57,5 до 31,3%, p<0,05) и на 7,4% у женщин (с 9,9 до 2,5%, p<0,01). В группе АВII частота курения у мужчин уменьшилась на 22,1% (с 59,3 до 37,2%, p<0,05) и у женщин на 8,1% (с 11,2 до 3,1%, p<0,05). Достоверной разницы по данному показателю между группами АВI и АВII не получено. В группе ОН статистически значимых изменений не отмечено.

Нарушения углеводного обмена, в виде гипергликемии натощак была выявлена у 10,2% пациентов в группе АВI (14 человек из 138),  у 8,4% в группе АВII (11 человек из 142) и в группе ОН у 9,5% (13 человек из 139).

Рис.  6  Величина и направление изменений исследуемых факторов риска в группах АВ и ОН через 5 лет после профилактического воздействия.

Ряд разработанных мероприятий в группах активного воздействия способствовал уменьшению количества пациентов с наличием гипергликемии.  В группе АВI количество таких пациентов уменьшилось с 10,2% до 2,0%, т.е на 8,2%, в группе АВII с 8,4% до 2,5% , т.е. на 5,9%  и соответственно у такого количества пациентов не прибегая к специфической медикаментозной терапии удалось достичь адекватного контроля углеводного обмена по данному показателю.

Хотя результат в группе АВI был несколько лучше, нежели в АВII, но не достоверно. В группе ОН количество пациентов с нарушением углеводного обмена в качестве гипергликемии увеличилось с 9,5% до 11,3% практически на 2%.

Динамика изменения функционального состояния Уорганов-мишенейФ. 

Современное понимание проблемы артериальной гипертонии диктует необходимость рассмотрения ее в совокупности с изменениями лорганов-мишеней.

Изучение состояния лорганов-мишеней у пациентов с АГ, представляется чрезвычайно важным, поскольку оно позволяет не только определить у них вероятный риск ССО, но и проследить в процессе лечения в динамике за состоянием больных и оценить эффективность назначаемой антигипертензивной терапии. 

У пациентов трех групп ГМЛЖ наблюдалась более чем у 70%, нарушенная функция сосудистого эндотелия свыше чем у половины, более 40% пациентов имело место нарушения кровотока в основных магистральных артериях головного мозга и почти у 30% больных наблюдалось нарушение когнитивных функций (рис. 7,8,9,10).

В результате достижения большинства больными в группах активного профилактического воздействия целевых значений АД и контроля ФР достоверно улучшились показатели ЭХОКГ, отражающие структурные параметры ЛЖ - ТЗСЛЖ в АВI (c 1,27+0,015 до 1,12+0,016 см), в АВII (с 1,29+0,016 до 1,09+0,018 см); ТМЖП в АВI (с 1,39 + 0,020  до 1,18 + 0,020 см), в АВII (с 1,36 + 0, 017 до 1,13 + 0,024); ММЛЖ в АВI (с 217,9+4,2 до 166,3+3,6 г/м2), в АВII (с 216,9+3,5  до 164,4+4,1 г/м2). За 5 лет профилактического воздействия в группах АВ отмечено улучшение диастолической функции ЛЖ, как основного предиктора развития ХСН у больных АГ у 19,9% в группе АВI и у 24,4% пациентов в группе АВII.

У больных групп АВ произошло изменение толщины комплекса ИМ ОСА: в АВI (с 0,97+0,22 до 0,78+0,19 мм), в АВII (с 0,99+0,24 до 0,69+0,17 мм ). В группах АВ достоверное увеличение количества пациентов с нормальной  функцией сосудистого эндотелия в АВI на 26,1% и в АВII на 28,7%. Улучшение кровотока в средне-мозговой артерии (СМА) наблюдалось у 16,7% в группе АВI и у 21,1% в группе АВII. Улучшение когнитивных функций отмечено у 15,9% пациентов в группе АВI и у 15,4% в группе АВII.

Рис.7. Динамика распространенности ГМЛЖ.	Рис. 8. Динамика распространенности НФСЭ

У пациентов группы ОН за период исследования какой-либо динамики со стороны органов - мишеней не отмечалось.

Изменение степени индивидуального риска ССЗ. С позиции практического здравоохранения особенно важным представляется предложенный экспертами ВОЗ (1999г.) принцип стратификации пациентов по степени риска сердечно-сосудистых осложнений на основе имеющихся у них сопутствующих гипертонии ФР, маркёров поражения органов-мишеней и наличия ассоциированных заболеваний.

Эффективное лечение и контроль АД, а также модификация ФР и улучшение состояния Уорганов-мишенейФ у пациентов АГ из групп АВ способствовало уменьшению количества больных с высокой и очень высокой степенью индивидуального риска. У пациентов групп АВ увеличилось количество в группах с низким риском ССО, так прирост в АВI составил (,%) +19,5+2,1%, в АВII +12,7+2,4% , что достоверно ниже в сравнении с АВI (p< 0,05). Соответственно в группах АВ произошло перераспределение пациентов в других подгруппах риска ССЗ: так в 2,5 раза уменьшилось число пациентов в группах высокого и очень высокого риска. В АВI (,%) на 14,4+2,8% снизилось количество пациентов с  очень высоким риском и в АВII на 10,6+2,4.  У больных группы ОН не произошло достоверного снижения степени риска ССЗ.

Таблица 9

Конечные точки за период наблюдения (5 лет) в исследуемых группах

Конечные точки	группы
	АВI (n=138)		ABII (n=142)		ОН (n=139)
	абс.	На 100 больных	абс.	На 100 больных	абс.	На 100 больных
инсульт -фатальный -нефатальный	5 1 4	3,6+++   0,7+++   2,9+++	6 1 5	4,2+++ 0,7+++   3,5+++	11 3 8	7,9 2,1 5,7
ИМ -фатальный -нефатальный	3 1 2	2,2+++ 0,7+++ 1,4*+++	5 1 4	3,5+++ 0,7+++   2,8+++	9 2 7	6,4 1,4 5,0
Общая смертность - в т.ч. смертность от ССЗ	2 2	1,4+++   1,4+++	3 2	2,1*+++   1,4+++	6 5	4,3 3,6
ХСН	3	2,1+++	4	2,8+++	10	7,1
Сахарный диабет	2	1,4+++	3	2,1*+++	8	5,7

* - достоверность различий в сравнении с  ABI, p<0,05;  +++ -достоверность различий в сравнении с группой ОН,p<0,001

Немало важными показателями, отражающими эффективность лечения пациентов с АГ, является развитие новых случаев инфаркт миокарда (ИМ), инсульта, хронической сердечной недостаточности (ХСН), сахарного диабета (СД) (лконечные точки). Анализ данных показателей  проводили через 5 лет от начала профилактического воздействия и в расчете на 100 диспансерных больных. 

Наступление конечных точек в исследовании представлено в таблице 9 . Уменьшение степени индивидуального риска ассоциировалось  и с частотой развития новых случаев ИМ и инсульта, смертности.

В группе ОН в 2 раза были выше показатели общей смертности и смертности от ССЗ в сравнении с группами АВ, в 2 раза чаще развивался ИМ  и инсульт,  и в 3 раза чаще наблюдалось развитие сахарного диабета. Достоверные различия между группами АВI и АВII получены только по показателю наступления нефатального ИМ и развития сахарного диабета.

Медико-социальная эффективность 

Таблица 10

Динамика обращений за медицинской помощью в группах наблюдения

Показатель	АВI (n=138)	АВII (n=142)	ОН (n=139)
Количество обращений в поликлинику (показатель на 100 диспансерных больных) исходно (1 год до исследования) через 1 год через 5 лет	754+2,7 262+0,7*** 275+0,9***	768+2,8   273+0,7*** 280+0,9***	762+2,7 781+2,5 820+2,1
Количество СВН (показатель на 100 работающих) исходно (1 год до исследования) через 1 год через 5 лет	34,2+2,8   15,1+2,5***   3,5+1,4***	31,2+2,5   12,4+3,4***   4,1+1,8***	37,2+2,5 43,1+2,7* 35,4+2,3
Средняя длительность СВН исходно (1 год до исследования) через 1 год через 5 лет	14,5+2,4 6,7+2,1*   6,2+1,2**	15,3+2,7 6,4+2,5* 5,8+2,1**	13,8+2,8 14,2+2,1 14,6+2,9
Количество госпитализаций (показатель на 100 диспансерных больных) исходно (1 год до исследования) через 1 год через 5 лет	14+2,1 3,2+1,3*** 0,4+0,3***	15,2+2,5   2,9+1,9*** 0,5+0,4***	13,2+2,4 11,8+2,6 13,3+2,1
Средняя длительность госпитализации исходно (1 год до исследования) через 1 год через 5 лет	15,2+3,1 14,4+2,5 10,7+2,3*	14,7+3,5 12,4+2,9 9,3+2,4*	15,5+2,9 15,0+2,5 15,4+2,2
Количество вызовов СМП (показатель на 100 диспансерных больных) исходно (1 год до исследования) через 1 год через 5 лет	132,2+0,92   15,6+0,31* 13+0,24*	146,4+0,98 17,8+0,45* 15+0,19*	153,2+1,2 120,0+0,9 117,0+0,7

Различия по сравнению с исходным уровнем по критерию p: ***р<0,001; **р<0,01; *p<0,05; +p<0,05 ; ++p< 0,01 - по сравнению и с АВI

Эффективный контроль АД в группах АВ способствовал снижению обращений за всеми видами медицинской помощи по поводу ухудшения АГ и числа случаев временной нетрудоспособности (табл.10)

В 10 раз в группах АВ снизилось число случаев ВН, вызовов СМП, случаев госпитализации, а  и длительность  случая ВН уменьшилась в 2 раза.

Качество лечебно-профилактической помощи Оценка качества с учетом степени коррекции АД и основных ФР позволила получить следующие результаты. В группах АВ количество пациентов с хорошим и удовлетворительным качеством увеличилось к окончанию исследования в группе АВI с 13,4 до 46,7%, в АВII с 14,5 до 43,2%.  В группе ОН существенных изменений не было и этот показатель составил 18,3%.

Полученные данные показали, что только системный подход к профилактическим и лечебным мероприятиям на уровне амбулаторно-поликлинических учреждениях позволяет достичь результата.

Динамика качества жизни Изменение ОЖ не ухудшало КЖ пациентов в группах АВ.  Как в группе АBI, так и в группе АВII наблюдалось достоверное улучшение КЖ больных АГ по всем шкалам опросника MOS SF-36 в течение всего периода наблюдения. Из шкал, отражающих физическое здоровье, в большей степени повысились средние показатели по шкале ролевое функционирование (РФ) и общее состояние здоровья (ОС) в настоящий момент  и перспектив лечения. Прирост по шкале РФ составил 32,4% в группе АВI и 30,3% в группе АВII, а по шкале ОС в АВI  до 51,% и АВII до 33,1% и соответственно оба показателя достоверно выше были у пациентов в подгруппе АВI.

Улучшение такого показателя, как ОС создает перспективу и готовность пациентов в дальнейшем получать лечение и сопротивляться болезни. Пациенты, прошедшие обучение в школе больных АГ имели лучшее показатели качества жизни, следовательно, лучше достигалась  адаптация  к профессиональной и социальной активности.

Экономическая эффективность Наряду с клинической эффективностью нами была оценена экономическая эффективность профилактических технологий. В таблице 11 представлен расчет стоимости болезни.

Таблица 11

Показатель стоимости болезни пациентов групп вмешательства

(в расчете на 100 больных)

Показатель	АВI	ABII	OH
	Затраты, рубли
Затраты на госпитализации исходно (1 год до исследования) период наблюдения	101 234,3 23 139,2	109 911,2 20 969,9	95 449,2 85 325,8
Затраты на амбул. посещение исходно (1 год до исследования) период наблюдения	40 640,6 14 121,8	43 238,4 14 714,4	41 071 42 095,9
Затраты на вызова СМП исходно (1 год до исследования) период наблюдения	33 671,3 3 973,3	37 288, 08 4 533, 7	39 020 30 564
Затраты на обучение исходно (1 год до исследования) период наблюдения	75 180 -	- -	- -
ЯПЗ исходно (1 год до исследования) период наблюдения	250 726,2 41234,3	190 437,7 40 217,4	175 540 157 985,7
СПЗ на АГП исходно (1 год до исследования) период наблюдения	304 369,2 346 514,4	312 356,7 334 257,6	287 100,7 357 523,2
Прямые затраты исходно (1 год до исследования) период наблюдения	555 095,4 387 748,7	502 794,4 374 475,0	462 640,7 515 508,9
ЯНЗ исходно (1 год до исследования) период наблюдения	4321,0 1996,6	4559,4 1907,2	4112,4 4231,6
Стоимость болезни исходно (1 год до исследования) период наблюдения	559 416,4 389 745,3	507 353,8 376 382,2	466 753,1 519 740,5

Затраты на госпитализацию за период наблюдения в группе АВI снизились в 4,3 раза, в АВII в 5,3 раза, а в группе ОН в 1,1 раза. Общие затраты на амбулаторную помощь  после вмешательства сократились в АВI  и в АВII в 2,9 раза, в группе ОН аналогичный показатель увеличился в 1,3 раза. Затраты на вызова СМП в течение периода наблюдения сократились в группе АВI в 8,4 раза, в АВII 8,2 раза, а в ОН только в 1,3 раза.

ЯПЗ на медицинскую помощь в течение 1 года в группе АВI сократились в 6 раз, в АВII в 4,7 раза, в группе ОН не изменились. С учетом того, что в группах АВ возросли в 1,1 раза в АВI и в АВII в 1 раз СПЗ на АГП, в целом прямые затраты сократились  в АВI в 4,9 раза и в АВII в 3,7 раза.

Показатель стоимости болезни пациентов в группе АВI за период наблюдения снизился в 1,4 раза (на 169 тыс. 671рубль), в АВII в 1,3 раза (на 130 тыс. 972 руб.)  в группе ОН данный показатель увеличился в 1,5 раза. ЯНЗ (выплаты по листам нетрудоспособности) в группе АВI снизились в 2,2 раз, в АВII в 2,3 раза и в группе ОН эти расходы увеличились.

Проведен анализ эффективности профилактических технологий по критерию затраты-эфективность. Стоимость эффективно пролеченного больного в группе АВI не отличалась от группы АВII, при том, что в группу АВI вкладывались дополнительные деньги на обучение пациентов. Стоимость одного пролеченного больного в группе АВI в 7,8 раза ниже, чем в ОН, в АВII в 7,5 раза ниже, чем в ОН и в 1,1 раза ниже, чем в АВI.

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало эффективность двух технологий: профилактического обучения и технологии контроля врача за качеством управления пациентом своим заболеванием на основе стандарта диспансерного наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Сердечно-сосудистые заболевания вносят существенный негативный вклад в показатели здоровья населения г. Хабаровска, занимая ведущие позиции в структуре смертности (52,5%), заболеваемости, случаев временной нетрудоспособности (12%) и первичного выхода  на инвалидность (40,1%).
2. Региональной особенностью является более высокая частота острых сердечно-сосудистых осложнений. Заболеваемость ИМ по итогам 2005 г. превысила общероссийские показатели  и составила 298,3 на 100 тыс (РФ - 147,8), ЦВЗ  - 505,7 на 100 тыс. (РФ 298,6), ИБС  - 505,7 на 100 тыс. (РФ - )
3. Анализ эпидемиологической ситуации связанной  с АГ на территории г. Хабаровска выявил  высокую  распространенность у пациентов основных факторов риска ССЗ, превышающую общероссийские показатели, к ним относится ожирение у женщин, курение у мужчин,  гиперхолестеринемия у мужчин и женщин и высокая частота сахарного диабета среди женщин - 12,7%

( в РФ 6,9%).

4. Анализ качества оказания помощи пациентам с АГ выявил низкий уровень полноты обследования лиц с впервые установленной АГ, необходимый для определения добавочного риска развития ССО. Врачами общей практики только у 5,7% пациентов с АГ рассчитывался ИМТ, у 3,2% - объем талии,  у 39,8% определялось содержание ОХ, у 51,2% - глюкозы  и у 10,3% - креатинина крови,  ЭКГ исследование проводилось у 3,7% пациентов с АГ.  В связи с этим в диспансерной группе преобладали пациенты с тяжелыми формами АГ, имеющие высокий (46,3%) и очень высокий (23,8%) риск сердечно-сосудистых осложнений,  преимущественно старше 60 лет,  каждый четвертый уже имел признаки стойкой утраты трудоспособности. Больные АГ с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском, как наиболее перспективная и многочисленная группа, практически не вовлекались в диспансерное наблюдение и профилактическое воздействие.
5. Важной причиной низкой эффективности лечения пациентов с АГ, является недостаточный уровень профессиональной компетенции врачей амбулаторно-поликлинических учреждений: всего 7% врачей имеют достаточный уровень знаний по проблеме АГ, 12% - в реальной клинической практике выполняют существующие рекомендации по лечению пациентов с АГ.
6. Для обеспечения эффективного лечения пациентов с артериальной гипертонией предложена новая оригинальная форма эффективного управления артериальной гипертонией со стороны врача (диспансерное наблюдение на основе стандарта и алгоритма ведения) и самоконтроля пациента.
7. Внедрение разработанной многоуровневой системы постдипломной подготовки врача первичного звена здравоохранения повысило уровень профессиональной компетенции врачей и соответственно улучшилось качество обследования пациентов как с впервые выявленной АГ, так и проведение мониторинг у пациентов, состоящих на диспансерном учете: определение содержания ОХ осуществляется у 98,2%, глюкозы крови у 99,4%, креатинина у 82,4%, ИМТ рассчитывается у 82,3% и ЭКГ исследование проводится 98,8%.
8. Применение в течение 5 лет новой формы управления АГ продемонстрировало высокую эффективность и дало возможность достичь у большинства пациентов с АГ в диспансерной группе положительной динамики ФР, регресса поражения органов-мишеней и соответственно снизить степень добавочного риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 
9. Внедрение новой формы управления АГ в течение 5 летнего наблюдения привело к улучшению медико-социальных показателей и снизило относительный риск развития конечных точек у диспансерных больных АГ:  случаев инсульта на 47%, инфаркта миокарда на 45%, ХСН на 61% и улучшить показателей качества жизни, прежде всего параметров психического здоровья.
10. Оптимизация подходов к профилактике ССО у пациентов с АГ в первичном звене здравоохранения на основе внедрения новой формы  профилактической работы в конечном итоге снизило стоимость болезни у данной категории пациентов вследствие уменьшения потребности в медицинской помощи и оптимизации структуры затрат на ее обеспечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления проблем связанных с артериальной гипертонией и ССЗ, качества оказания медицинской помощи этой категории пациентов, а также принятия управленческих решений, необходимо создание постоянно действующего территориального Регистра больных АГ.
2. Для обеспечения эффективного лечения больных АГ необходимо усовершенствование лечебно-диагностического процесса в системе амбулаторно-поликлинической службы, являющейся наиболее значимым звеном оказания медицинской помощи.
3. Для повышения  эффективности лечения пациентов с АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях необходимо осуществлять диспансерное наблюдение на основе регионального стандарта и метода самоконтроля пациентами (уровень АД, дневник самоконтроля) , как наиболее доступной и эффективной  формы профилактической работы, не требующей  дополнительных финансовых затрат.
4. Диспансерное посещение должно выстраиваться в соответствии с алгоритмом:  уточнение задач, которые были поставлены перед пациентом во время предыдущего посещения;  знакомство с результатами мониторинга и дневником пациента; обсуждение полученных результатов, выяснение основной проблемы, требующей коррекции (медикаментозной или немедикаментозной);  оценка степени готовности (мотивации) пациента к решению выявленной проблемы;  проведение профилактического консультирования в форме, соответствующей степени готовности пациента,  с учетом личностных особенностей; завершение беседы с пациентом, предполагающее формирование конкретных заданий, которые должны быть выполнены пациентом перед следующим посещением, уточнение объема мониторинга перед следующим посещением, назначение даты посещения. В каждом конкретном случае необходимо определять модель конечного результата профилактического наблюдения, формировать перспективный план наблюдения и лечения.
5. Для повышения клинической и экономической эффективности лечения пациентов с АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях целесообразно совместное использование  новой формы диспансерного наблюдения и профилактической технологии терапевтического обучения.
6. Новая форма диспансерного наблюдения пациентов с АГ на основе стандарта и имеющихся ресурсах первичного звена здравоохранения может быть рекомендована для внедрения во все амбулаторно-поликлинические учреждения и распространяться на пациентов с управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.
7. С позиции улучшения качества оказания как лечебной, так и профилактической помощи пациентам с АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях необходимо использовать дифференцированные программы наблюдения за населением трудоспособного и пожилого возраста.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Шапиро И.А., Петричко Т.А.. Структурированная программа обучения больных артериальной гипертонией// Методическое пособие для врачей - Хабаровск.- 1999.- 41 с.
2. Petrichko T., Shapiro I. Efficiency of patient education with an arterial hypertension. //JRME HIROSAKI: The Seventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, Program and Abstracts - 1999 - С.143.
3. Шапиро И.А., Петричко Т.А., Пьянкова Е.Ю. Организация терапевтического обучения больных с артериальной гипертонией  //Сб.: Актуальные проблемы артериальной гипертензии: Школа практического врача, часть I.- Хабаровск Ц1999 - С. 27-32
4. Шапиро И.А., Петричко Т.А., Пьянкова Е.Ю. Организация вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на базе амбулаторно-поликлинических учреждений в Хабаровском крае. //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья - 2000. - № 4.- С.18-20.
5. Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Гестационная гипертензия: роль дисфункции эндотелия в механизме формирования. // Дальневосточный Медицинский Журнал. - 2002 №1.  - С. 5-7
6. Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Гестационная артериальная гипертония. Механизмы формирования. Лечение нормодипином.// Терапевтический архив. Ц2003 - Т. 75, №10 - С. 50-54
7. Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Эндотелийзависимая вазодилятация и содержание эндотелина 1,2 при беременности у беременных с риском развития гестоза и гистозе.// Проблемы беременности - 2002 №6 - С. 79-80
8. Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Артериальная гипертония и беременность: механизмы формирования, эффективность амлодипина (Нормодипина).// Русский мед. Журнал -  2003 -Т. 11. - №4. ЦС. 197-200
9. Petrichko T.A., Bukreyva A. Effect of methods for services payment of ambulatory institutions on hospital admission rate of patients with cardiovascular diseases // JRME NIIGATA: The Eleventh International Symposium of the Japan- Russia Medical Exchange, Program and Abstracts, 2004, 36-37
10. Petrichko T.A., Bukreyva A. Application of drug list and treatment standards to controlled cardiovascular diseases in practices of outpatient institutions // JRME NIIGATA: The Eleventh International Symposium of the Japan- Russia Medical Exchange, Program and Abstracts, 2004, 37-38
11. Петричко Т.А., Шапиро И.А. Лечение управляемых сердечно-сосудистых заболеваний с использованием лечебно-диагностических стандартов и формуляра лекарственных средств в практике амбулаторно-поликлинических учреждений. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. Ц2004 -  №11 - С. 35 - 39.
12. Петричко Т.А., Шапиро И.А. Лечение управляемых сердечно-сосудистых заболеваний с использованием формуляра лекарственных средств в первичном звене здравоохранения.// Здравоохранение Дальнего Востока - 2004 - № 4 - С. 7 - 9.
13. Петричко Т.А. Использование формуляра лекарственных средств и разработанных стандартов лечения ССЗ в практике амбулаторно-поликлинических учреждений. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. Ц2005 -  №12 - С. 135 - 39.
14. Петричко Т.А., Давидович И.М. Амлодипин и лизиноприл в лечении больных артериальной гипертонией: клиническая и фармакоэкономическая эффективность низкодозовой комбинации. // Атмосфера и кардиология - 2006 - №4 - С. 11 - 16.
15. Петричко Т.А., Давидович И.М.  Комбинированная терапия амлодипином и лизиноприлом в лечении больных артериальной гипертонией: эффективность низкодозовой терапии. // Тер. Архив - 2006 - №5- С. 52 - 56.
16. Петричко Т.А., Шапиро И.А., Ушакова О.В. Эпидемиология артериальной гипертонии на территории Хабаровского края //Дальневост. мед. журн. - 2007 - №2 - С. 16 - 19
17. Петричко Т.А., Шапиро И.А. Эффективность профилактического обучения больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения //Дальневост. мед. журн. - 2008 - №2 - С.16 - 19
18. Чазова И.Е., Петричко Т.А., Ратова Л.Г. Антигипертензивная эффективность антагонистов кальция у больных с артериальной гипертонией в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений //Системные гипертензии - 2008 - №4 - С. 29 - 33
19. Петричко Т.А., Шапиро И.А., Островский А.Б., Ушакова О.В. Анализ качества лечебно-диагностической и профилактической помощи пациентам с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях г.Хабаровска (данные территориального регистра артериальной гипертонии) //Дальневост. мед. журн. - 2009 - №4 - С. 22 - 25.
20. Петричко Т.А., Шапиро И.А., Давидович И.М. Медико-социальная эффективность профилактических технологий в муниципальном здравоохранении //Дальневост. мед. журн. - 2009 - №4 - С. 120-125
21. Петричко Т.А., Шапиро И.А. Эффективность обучения больных с артериальной гипертонией //Материалы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний.- Москва- 1999. - С.32
22. Шапиро И.А., Петричко Т.А. Подходы к организации групповой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на базе амбулаторно-поликлинических учреждений //Материалы докладов Первой всероссийской конференции Профилактическая кардиология-Москва- 2000. - С.340-341.
23. Петричко Т.А., Шапиро И.А., Кохан В.Г Регистр больных с артериальной гипертонией. //Сборник тезисов Кардиология 2000: Лечение и профилактика артериальной гипертонии ЦМосква-2000.-С.224-225.
24. Петричко Т.А., Шапиро И.А., Кохан В.Г Медико-социальная эффективность обучения больных артериальной гипертонией. // Сборник тезисов Кардиология 2000: Лечение и профилактика артериальной гипертонии-Москва- 2000.- С. 225-226.
25. Петричко Т.А. Влияние структурированной обучающей программы на приверженность к лечению больных артериальной гипертонией и модификацию факторов риска ССЗ. //Сборник тезисов международной научно-практической конференции Актуальным проблемам здравоохранения и внедрения передовых медицинских технологий в дальневосточном регионе России. - КНР пров. Хэйлунцзян-2001.- С. 212-213.
26. Петричко Т.А. Возможности коррекции дислипидемий у больных артериальной гипертонией, прошедших профилактическое обучение. //Сборник материалов, третья международная научно-прктическая конференция Здоровье и образование в XXI веке - Москва- 2002.- С. 314-315.
27. Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Состояние эндотлийзависимой вазодилятации при нормальной беременности и осложненной гестозом. // Тезисы докладов. Материалы III Российского форума Мать и дитя -Москва -  2001.- С. 25
28. Петричко Т.А. Роль профилактического обучения у больных артериальной гипертонией на динамику показателей состояния миокарда левого желудочка.// Сб. тезисов российского национального конгресса кардиологов, Санкт-Петербург - 2003  - С. 317
29. Петричко Т.А. Влияние профилактического обучения у больных артериальной гипертонией на качество жизни, психологическое состояние и уровень стресса.// Сб. тезисов российского национального конгресса кардиологов - Санкт-Петербург  - 2003 -С. 317
30. Петричко Т.А. Влияние  комбинированной терапии ИАПФ лизиноприлом (ДИРОТОН) и препаратом  КАВИНТОНОМ  на вазорегулирующую функцию сосудистого эндотелия и состояния кровотока в средней мозговой артерии. // Сб. Тезисы. л Человек и лекарство.- Москва -2003 -С. 192
31. Петричко Т.А. Использование формуляра лекарственных средств и стандартов лечения сердечно-сосудистых заболеваний в практике амбулаторно-поликлинических учреждений. // Сб. Тезисы л Человек и лекарство.- Москва- 2004- С. 38
32. Петричко Т.А., Шапиро И.А. Организация амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации больных инфарктом миокарда. // Методическое пособие для врачей. - Хабаровск-2004- 36 с.
33. Петричко Т.А., Ушакова О.В. Стандарты оценки качества лечения и диспансерного наблюдения пациентов с управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями // Методическое пособие для врачей- Хабаровск - 2005 - 71 с.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине