Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Малашенкова Елена Ивановна

Оптимизация ортодонтического лечения пациентов

с врожденной расщелиной губы, нёба и альвеолярного

отростка до и после костной аутопластики

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.14- Стоматология

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: 

доктор медицинских наук, профессор         Арсенина Ольга Ивановна

Официальные оппоненты:

Топольницкий Орест Зиновьевич - доктор медицинских наук, профессор,

ФГБОУ ВПО МГМСУ, зав. кафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Косырева Тамара Федоровна - доктор медицинских наук, профессор,

ФГБОУ ВПО РУДН, зав. кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии

Ведущая организация:

ФГОУ ДПО Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России.

Защита состоится л18 апреля 2012 г. в  10 час на заседании

Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии  и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал). 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан  л17 марта 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук                                  И.Е. Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. До настоящего времени лечение пациентов с врожденной расщелиной губы, нёба (ВРГН) и альвеолярного отростка (АО) остается актуальной проблемой, так как это одна из сложных врожденных патологий. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2001 г., на 500 новорожденных приходится 1 ребенок с ВРГН и АО. Недоразвитие фрагментов альвеолярного гребня, рубцовые изменения нёба, а также не сформированное вестибулярное пространство полости рта приводят к сужению зубного ряда, обратному перекрытию резцов и клыка на стороне расщелины (Давыдов Б.Н., 2002; Дьякова С.В., 2002; Серебряков Е.Н., 2011; Huebener D.V., 2002; Singla S., Kaur M., 2008). К 6 годам деформация зубных дуг у пациентов с ВРГН и АО становится четко выраженной и требует активного ортодонтического вмешательства (Косырева Т.Ф., 2002; Шульженко В.Н., Верапатвелян А.Ф., 2004; Tortora C. et al., 2008; Cassolato S. et al., 2009; Bartzela T. et al., 2010). После хейлоуранопластики порок средней зоны лица у пациентов с ВРГН и АО старше 11-12 лет усугубляется. Это связано с началом пубертатного периода (Косырева Т.Ф., 2000, Бессонов С.Н., 2007). Вторичные деформации относятся к трудноустраняемым вследствие многоплановости патологии (Агапов В.С. и соавт., 2002, Давыдов Б.Н., 2002; Гончаков Г.В., Бельченко В.А. 2009; Nagasao T. et al., 2009; Fudalej P. et al., 2011). Устранение деформации верхнечелюстной зубной дуги  у пациентов с ВРГН и АО является одной из наиболее сложных задач для врача-ортодонта. Наличие расщелины АО не позволяет достичь оптимальных результатов ортодонтического лечения, что связано с нестабильностью верхнечелюстных сегментов.

По данным М.А. Першиной, у 50% обследованных пациентов с ВРГН и АО выявлена тяжелая степень недоразвития АО, что является следствием недостаточно эффективного проведения ортодонтического лечения.

У пациентов с ВРГН и АО мезиальная окклюзия обусловлена не только анатомическими и генетическими факторами, но и отсутствием ортодонтического лечения или оказанием его не в полном объеме (Федотов Р.Н., 2010; Meazzini M. et al., 2008).

Предложен ряд эффективных методов, направленных на устранение расщелины АО (Ключников В.В., 1999, Першина М.А., 2001; Давыдов Б.Н., 2002; Рогинский В.В. и соавт., 2002; Топольницкий О.З. и соавт., 2010; Arangio P.  et al., 2008; da Silva Filho O. et al., 2009; Vyas R. et al., 2009; de Ruiter A. et al., 2010; Kisnisci RS, Iseri H., 2011).

Актуальность и важное значение имеет разработка комплексной программы реабилитации пациентов с ВРГН и АО (Дьякова С.В, 2002; Рогинский В.В. и соавт., 2002; Медведовская Н.М., 2004; Степина С.В., 2004; Блохина С.И., Булатовская Б.Я., 2005; Шульженко В.И., Верапатвелян А.Ф., 2007).

В доступной литературе имеются отдельные сведения о до- и послеоперационном ортодонтическом лечении больных с ВРГН АО, однако данные о сроках ретенционного периода после костной аутопластики не систематизированы и не однозначны, нет алгоритма ортопедических мероприятий в комплексном лечении таких пациентов.

Цель исследования: разработать поэтапное ортодонтическое лечение пациентов с ВРГН и АО до и после костной аутопластики с целью повышения эффективности комплексного ортодонтического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние зубочелюстного комплекса у пациентов с ВРГН и АО на основании клинико-рентгенологических данных.
2. Обосновать показания и разработать тактику ортодонтического лечения до костной аутопластики АО и после ее проведения.
3. Исследовать изменение плотности костной ткани после костной аутопластики.
4. Разработать алгоритм ортодонтического лечения при реабилитации пациентов с ВРГН и АО.

Научная новизна

Впервые получены данные спиральной компьютерной томографии (СКТ), эхоостеометрии (ЭОМ), ультразвукового исследования (УЗИ) у пациентов с ВРГН и АО, на основании которых определена динамика перестройки трансплантата, обоснованы сроки ретенционного периода и продолжения ортодонтических мероприятий.

Обосновано, что СКТ является наиболее важным диагностическим методом оценки костного трансплантата АО. Эхоостеометрия, УЗИ используют как дополнительные методы на этапах формирования костного трансплантата.

На основании полученных данных, доказана необходимость проведения вторичной костной аутопластики для успешной реабилитации больных с ВРГН и АО.

По результатам клинического, антропометрического и рентгенологического исследований разработаны критерии оценки ортодонтической подготовки верхнечелюстной зубной дуги к проведению хирургического вмешательства.

На основании данных рентгенологического, ультразвукового и эхоостеометрического исследований определены сроки ортодонтического лечения  после вторичной костной аутопластики для перемещения зубов в область регенерата.

Впервые разработан алгоритм поэтапного ортодонтического лечения детей, подростков и взрослых с ВРГН и АО на основе индивидуального подхода в зависимости от возраста пациента: в период смены зубов, в период прикуса постоянных зубов. Проанализированы результаты параллельного использования брекет-системы, аппаратов для интенсивного расширения верхней челюсти, ортодонтических микроимплантатов для нормализации окклюзии зубных рядов с целью создания условий для проведения вторичной костной аутопластики.

Практическая значимость

Разработан комплексный подход к лечению пациентов с расщелиной АО: определены показания к планированию и проведению ортодонтического лечения до и после вторичной костной аутопластики АО, что позволяет повысить эффективность лечения, уменьшить число рецидивов и осложнений.

Разработанные рекомендации с учетом объективных критериев клинико-рентгенологической диагностики при ортодонтическом лечении пациентов  с расщелиной АО, позволяют обосновать выбор тактики и способа лечения, способствуют оказанию квалифицированной ортодонтической помощи, повышению качества ортодонтического лечения и протезирования таких пациентов.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-рентгенологическое обследование пациентов с ВРГН и АО позволили выявить значительные нарушения зубочелюстного комплекса в периоды смены зубов и прикуса постоянных зубов  (несимметричное сужение и деформация зубных рядов и аномалии положения зубов), которые усугубляют имеющуюся патологию и являются показанием к ортодонтическому и хирургическому лечению.

2. Применение аппаратов для интенсивного расширения верхней челюсти, брекет-системы, ортодонтических микровинтов в процессе ортодонтического лечения до и после костной аутопластики АО позволяет оптимизировать комплексное лечение пациентов в различные периоды формирования окклюзии зубных рядов, нормализовать состояние зубочелюстной системы, предупредить усугубление патологии и развитие осложнений.

3. Комплексный подход к лечению пациентов, основанный на проведении до- и послеоперационного ортодонтического лечения с учетом этапа формирования зубочелюстной системы, позволяет индивидуально прогнозировать результаты лечения, уменьшает число рецидивов и способствует социальной реабилитации пациентов с ВРГН и АО.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ортодонтического отделения ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития России, в лечебный процесс отделения челюстно-лицевой хирургии ФГБУ Детская республиканская клиническая больница Минздравсоцразвтия России, а также используются в научных докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XII съезде ортодонтов России (Москва, 2009), на 3-м международном форуме Стоматология в Гостинном: Актуальные вопросы ортодонтии (Москва, 2010).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений ортодонтии, функциональных методов исследования, рентгенологии, детской челюстно-лицевой хирургии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Миздравсоцразвития России.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 научных работ в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 168 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал представлен 16 таблицами и 75 рисунками. Указатель литературы включает 230 источников, из них 67отечественных и 163 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведено комплексное обследование и лечение 126 пациентов с ВРГН и АО в возрасте от 6 - 27 лет, из них с односторонней расщелинойЦ 84 (66,7%), с двусторонней расщелиной 42 (33,3%); мальчики - 70 (55,6%), девочки - 56 (44,4%).

Пациенты были распределены по возрасту: 1-я группа (6Ц11 лет) - 47 (37,3%) человек, 2-я группа (12Ц17 лет) - 50 (39,7%) человек, 3-я группа (18-27 лет) - 29 (23%) человек.

Клиническое обследование проводили по общепринятой методике (опрос, сбор анамнеза заболевания, осмотр).

Антропометрические измерения производили на диагностических моделях до лечения и на этапах лечения: у пациентов 1-й группы по З.И.Долгополовой (1973); у пациентов 2-й и 3-й группы  определяли трансверсальные размеры зубных рядов по методу Pont (1907), длину переднего отдела верхнего зубного ряда по методу Korkhaus (1946). Всего произведено 5040 измерений.

Схему рентгенологического исследования составляли индивидуально с учетом возраста и характера деформации. Внутриротовые снимки получали после костной пластики АО для определения состояния регенерата, линейной оценки высоты костного регенерата согласно критериям О. Бергланда (1986). Телерентгенограммы (ТРГ) выполняли в краниостате на приставке к ортопантомографу РМ 2002 С (Финляндия) или на аппарате Иконос (Германия), ортопантомограммы (ОПТГ) на ортопантомографах РМ 2002 С, Пролайн, Проскан, Кранекс (Финляндия). Анализ зубных и скелетных изменений, размера расщелины АО в сагиттальных и аксиальных проекциях, объема и площади костного регенерата проводили с помощью спиральной компьютерной томографии (СКТ). Использовали спиральный компьютерный томограф Hi speed Dx/plus фирмы Дженерал электрик (США): толщина среза 1,5 мм, расстояние между срезами 1,5 мм. Измерения проводили в программе Volume Analyses. Объем регенерата определяли исходя из данных DICOM-файлов в режиме soft. Линейные размеры получали путем построения мультипланарной реконструкции DICOM файлов в режиме Bone.

Изучили 673 рентгенограмм, из них 126 ортопантомограмм, 195 внутриротовых снимков, 252 телерентгенограмм, 130 компьютерных томограмм.

Ультразвуковое исследование проводили на ультразвуковом сканере Sonoline-Sienna (фирмы Siemens) конвексным датчиком с частотой 3,5Ц5 МГц. Измеряли размер расщелины на уровне апикального базиса и альвеолярного гребня и, учитывая разницу между данными параметрами, определяли степень недоразвития АО по Давыдову (1999): 1 степень - до 4 мм, 2 степень - 4-7 мм, 3 степень - более 7 мм. Проанализированы 321 эхограмм.

Эхоостеометрическое исследование осуществляли с помощью диагностического прибора ЭОМ-02 (Литва). Всего с помощью ЭОМ-02 проведено 218 измерений (единица измерения - м/с).  Эхографические исследования проводились в 3, 6, 9 месяцев.

Ортодонтическое лечение проводили в различные периоды формирования прикуса. Основные задачи ортодонтического лечения до костной аутопластики:

• удлинение и расширение верхнего зубного ряда с гиперкоррекцией на стороне малого фрагмента;
• коррекция положения малого фрагмента на стороне расщелины;
• устранение одно- или двусторонней перекрестной окклюзии,  коррекция мезиальной окклюзии;
• устранение ротаций передней группы зубов верхней челюсти;
• при двусторонней расщелине - нормализация положения резцовой кости.

Согласно разработанному алгоритму, ортодонтическое лечение проводили в 3 этапа: I этап - ортодонтическая подготовка к костной аутопластике, II этап - непосредственно костная аутопластика и ретенционный период, III этап - продолжение ортодонтического лечения после костной аутопластики. Для пациентов 3-й группы  дополнительный IV этап  - хирургический (костно-реконструктивная операция - КРО).

Ортодонтическое лечение после костной аутопластики провели 65 пациентам. Срок наблюдения составил от 3 до 5 лет.

В 1-й группе на I этапе применяли съемные механически-действующие аппараты, ортодонтические аппараты с винтом Бертони (47 пациентов). Нормализация положения верхней челюсти относительно костей лицевого черепа и стимуляция ее роста в сагиттальном направлении достигалась с помощью маски Деляра (47 пациентов).

В позднем сменном прикусе использовали частичную брекет-систему л2х4 (20 аппаратов); несъемный капповый аппарат с винтом для расширения верхней челюсти (3 аппарата). Аппарат Бидермана (RME) для быстрого расширения верхней челюсти (15 аппаратов) фиксировали на ортодонтических кольцах. Аппарат Квад-Хеликс (115 аппаратов) обеспечивал медленное расширение верхнего зубного ряда на 0,25 мм за 1 мес. В тех случаях, если вторичная деформация была выражена резким сужением верхней челюсти и верхнечелюстной зубной дуги, в начальной стадии коррекции использовали ортодонтические микровинты и эластичную тягу (2 аппарата).

В период прикуса постоянных зубов у пациентов 2-й и 3-й групп использовали несъемные аппараты для интенсивного расширения верхнечелюстной зубной дуги, брекет-систему, ортодонтические микроимплантаты.

После ортодонтической подготовки проводили костную аутопластику АО. Для сохранения результатов хирургического лечения после костной аутопластики ретенционный период продолжался 9 мес. В этот период использовали съемные модифицированные эластомерные каппы (15) - в 1-й группе, эластопозиционеры (10), жесткие дуги 0,016" х 0,022" с П-образным изгибом в области АО при фиксированной несъемной аппаратуре - во 2-й и 3-й группах.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли по методике  Стьюдента с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2007.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты клинических исследований

У всех обследованных выявили клиническое сужение зубных рядов и аномалии положения отдельных зубов, у 53 (42,1%) - обратную резцовую окклюзию, у 126 (100%) - деформацию окклюзионной кривой (табл.1). 

При анализе диагностических моделей челюстей и сопоставлении полученных результатов с показателями индивидуальной нормы выявили статистически достоверное (р0,05) сужение зубных рядов различной степени у всех  обследованных.

У пациентов 1-й группы с односторонней расщелиной во временном прикусе расстояние между клыками верхней челюсти оказалось меньше на 2,30,7 мм, между первыми молярами - на 2,10,6 мм. У пациентов с двусторонней расщелиной  расстояние между клыками верхней челюсти было меньше нормы в среднем на 2,10,4 мм, между верхними первыми молярами - на 1,80,5 мм.

Таблица 1

Результаты клинического исследования зубных рядов

Нарушение окклюзии зубных рядов, аномалии положения зубов	абс. число	%
Деформация окклюзионной кривой	126	100
Аномалии положения зубов	126	100
Сужение зубных рядов	126	100
Уплощение переднего отдела АО	116	92
Зубоальвеолярное укорочение верхней челюсти	112	88,9
Одностороняя перекрестная (букко) окклюзия	90	71,4
Двусторонняя перекрестная (букко) окклюзия	43	34,1
Верхняя микрогнатия	53	42,1
Мезиальная окклюзия	57	45,2

При измерении диагностических моделей пациентов 2-й и 3-й групп по Korkhaus выявили укорочение переднего отдела верхней челюсти на 1,70,5 мм (р0,05) у 15,5% пациентов. В то же время у 28,5% обследованных отмечали удлинение переднего отдела верхней челюсти на 2,50,3 мм (р0,05) и у 4,3% пациентов удлинение переднего отдела нижней челюсти на 1,50,4 мм (р0,05). При изучении гипсовых моделей челюстей по методу Pont D. и сопоставлении полученных результатов с показателями индивидуальной нормы выявлено статистически достоверное (р0,05) сужение зубных рядов различной степени у всех  обследованных. Расстояние между верхними первыми премолярами было меньше нормы в среднем на 3,80,4 мм, между верхними первыми молярами - на 2,30,8 мм, между первыми нижними премолярами - на 3,60,7 мм, между первыми нижними молярами Ц  на 2,70,8 мм. В области премоляров сужение зубных рядов было от 1,7 до 5,3 мм, а в области моляров - от 2,6 до 7,4 мм.

У 98 (77,8%) обследованных обнаружили несимметричное смещение зубов по зубной дуге и наклон в мезиальном направлении, что приводило к уменьшению ширины зубной дуги, а также укорочению длины ее переднего отрезка. Такое нарушение сочеталось с сужением зубных рядов у всех 126 пациентов в боковых отделах. Для всех пациентов были характерны аномалии положения зубов на границе с расщелиной.

Таким образом, при изучении диагностических моделей челюстей, полученных до лечения, сужение в области боковых зубов и уплощение переднего отрезка верхнечелюстной зубной дуги было статистически достоверным. Анализ результатов исследования диагностических моделей челюстей позволил уточнить данные клинического обследования, выявить нарушение положения расщепленных фрагментов верхней челюсти отдельных зубов, соотношение зубных рядов, деформацию окклюзионной кривой. Результаты исследования моделей челюстей пациентов учитывали при диагностике и планировании лечения.

Ультразвуковое исследование позволяло определить размеры расщелины на уровне апикального базиса и альвеолярного гребня. Разница между этими размерами составляет недоразвитие верхней челюсти.  Согласно классификации Б.Н. Давыдова выделили 3 степени недоразвития верхней челюсти: I степень - до 4 мм (35 человек), II степень - от 4 до 7 мм (49 человек), III степень - более 7 мм (42 человека).

Установлено, что в первые 3-6 мес после КП во всех исследуемых группах происходит формирование костного регенерата - наблюдается стадия остеопороза, увеличивается толщина слоя отражения. После 6 мес выявлена стадия реминерализации костной ткани, что эхографически проявлялось увеличением эхогенности трансплантата и уменьшением толщины эхогенного слоя. Через 9 мес происходило созревание регенерата, который определялся в виде непрерывной полосы высокой эхогенности. Спустя 1 год у 60 (91%) из 65 пациентов, которым была проведена костная аутопластика отмечали снижение высоты костного регенерата (рис.1). Эхографическое исследование позволило получить информацию о состоянии костного регенерата после костной аутопластики и планировать продолжение ортодонтического лечения.

Проведение эхоостеометрии позволило установить плотность костной ткани в переднем отделе верхней челюсти до и в процессе лечения. Наблюде-

 

Рис.1. УЗИ пациентки В., 24 года, через 6 мес (а) и 1 год (б) после костной аутопластики.

ние за динамикой изменений скорости прохождения ультразвука после костной пластики показало, что после 3 мес произошло снижение скорости и эхоплотности в кости челюсти в 1-й группе на 26%, во 2-й на 12%, в 3-й на 9%. И только после 9 мес скорость увеличивается и приближается к нижней границы нормы в 3-й возрастной группе (рис.2).

Рис. 2. Показатели остеометрии верхней челюсти у пациентов с ВРГН и АО до и после костной аутопластики.

По данным рентгенологического исследования у 50 (40%) пациентов с ВРГН и АО выявили адентию боковых резцов, у 113 (90%) - аномалию формы резцов, у 123 (98%) - мезиальный наклон в сторону расщелины, у 47 (37%) - сверхкомплектные зубы, у всех 126 обследованных - деформацию окклюзионной кривой. После костной аутопластики определяли высоту костного регенерата: в 1-й группе у 25 (32,9%) пациентов были I и II типы регенерации, у 5 (6,6%) - III тип, у одного (1,3%) - IV тип, во 2-й группе I и II типы обнаружили у 21 (27,6%), III тип - у 5 (6,6%) и IV тип - у 2 (2,6%) пациентов, а в 3-й группе I и II типы - у 5 (6,6%) и III тип - у одного (1,3%). При IV типе отсутствовал костный мостик, и присутствовала фиброзная ткань. Тенденция к образованию полноценного костного регенерата прослеживалась у 61 (93,8%) обследованных.

Индивидуально для каждого пациента рассчитывали размеры расщелины АО в сагиттальных и аксиальных проекциях СКТ до костной аутопластики, анализировали объем и площадь костного регенерата после его остеоинтеграции (рис.3-5).

Рис. 3. СКТ пациента М., 10 лет  до костной пластики (а,б), размер расщелины на аксиальном срезе (в).

Рис. 4. СКТ пациентки Н., 27 лет до костной пластики (а), после костной пластики (б), аксиальный срез - непрерывность альвеолярного отростка  после костной пластики (в).

а

Рис.5. СКТ: 3D-реконструкция (а), аксиальный срез через 4 года после костной аутопластики (б), выделенный объем костного регенерата (в).

На основании изучения телерентгенограмм (ТРГ) головы в боковой проекции у 57 (45,2%) пациентов выявлена верхняя ретрогнатия с преобладанием нейтрального типа роста челюстей, микрогнатия у 53 (42,1%). Длина верхней челюсти AТ-PNS уменьшена достоверно в 1-й группе на 4,1 мм, во 2-й и 3-й - 4,8 мм.

При изучении диагностических моделей зубных рядов после ортодонтического лечения в 1-й группе зарегистрировали расширение верхнего зубного ряда в области клыков на 4,8 мм, длина переднего отдела этого зубного ряда увеличилась на 4,4 мм (табл.2). Во 2-й  и 3-й группах расширение верхнечелюстной зубной дуги в области премоляров произошло на 2,1 мм, в области моляров - на 2,3 мм, длина переднего отдела зубного ряда увеличилась на 2,7 мм (табл.3).

Нормализовалось положение резцов у 68 (54%), положение резцовой кости в сагиттальной и трасверсальной плоскостях у 40 (40%) пациентов. У всех

Таблица 2

Биометрический анализ моделей челюстей пациентов 1-й группы

Параметры	Норма, мм	Среднее SD, мм		Изменения, мм	р
		до лечения	после ечения
Ширина верхнего зубного ряда в области молочных клыков III/III	34,3 0,6	26,7 4,6	31,5 4,8	4,8	< 0,001
Ширина верхнего зубного ряда в области молочных моляров V/V	41,2 0,7	39.9 3,4	40,9 3,2	1,0	< 0,001
L1Ц длина переднего отдела верхнего зубного ряда	17,5 0,8	12,7 4,4	17,1 4,1	4,4	< 0,05
L2Ц общая сагиттальная длина зубного ряда	40,3 0,8	25,5 3,4	37,2 3,5	11,7	< 0,001

Таблица 3

Биометрический анализ моделей челюстей пациентов
2-й и 3-й  группы.

Параметры	Норма, мм	Среднее SD, мм		Изменения, мм	р
		до лечения	после лечения
Ширина зубных дуг в области 4/4	40,2 0,8	29,5 5,6	31,6 4,9	2,1	< 0,001
Ширина зубных дуг в области 6/6	43,3 0,8	40,5 1,5	44,8 5,1	2,3	< 0,001
L1Ц длина переднего отдела верхнего зубного ряда	17,6 0,3	14,1 3,7	16,8 3,2	2,7	< 0,001
L2Ц общая сагиттальная длина зубного ряда	40,3 0,8	37,2 5,2	39,7 5,8	2,5	< 0,001

пациентов при ортодонтической подготовке к костной аутопластике достигнуто расширение верхнего зубного ряда.

Таким образом, анализ результатов исследования диагностических моделей челюстей после лечения подтвердил данные клинического обследования. Были созданы необходимые условия для проведения костной пластики, что является и в ретенционном периоде важным моментом для интеграции трансплантата.

Анализ результатов цефалометрических измерений после лечения

Результаты цефалометрических исследований показали, что в процессе лечения параметры, характеризующие положение переднего отдела апикального базиса верхней челюсти, сместились на 1,8о в 1-й группе, а во 2-й на 1,3 о. После ортодонтического лечения детей с верхней ретро- и микрогнатией с помощью лицевой маски Деляра происходит достоверное увеличение углов SNA на 1,8о и SNB на 2,7о. Достоверно увеличилась длина верхней челюсти N-S в сменном прикусе на 4,3 мм, тогда как в постоянном прикусе - на 3,6 мм.

Изменились показатели ANB и Wits в 1-й группе на - 1,6о и -0,2; во 2-й и 3-й группах на 2,1 о и 1,1, соответственно. Это характеризует исправление скелетной формы мезиальгной окклюзии на уровне челюстных костей.

Для определения показаний к реконструктивной хирургии использовали методику Ю.А. Гиоевой о степени выраженности мезиальной окклюзии. Из трех степеней, учитывали  третью степень: соотношение первых постоянных моляров и клыков по III классу, сагиттальная щель более 3 мм, протрузия резцов верхней челюсти и ретрузия резцов нижней челюсти (L1/MP 95о и более), нарушение соотношения апикальных базисов челюстей более 5 мм, Wits-число от -11, AMB от -5, N/Go/Gn > 800, угол beta от 400, что являлось показанием к костно-реконструктивной операции.

Результаты ортодонтического лечения

На первом этапе ортодонтического лечения пациентов до костной аутопластики проводили нормализацию формы и размеров верхнечелюстной зубной дуги, положения межчелюстной кости, положения верхней челюсти путем использования маски Деляра, съемных и несъемных механически действующих аппаратов, аппарата Квад-Хеликс,  аппарата RME в зависимости от периода формирования прикуса.

Второй этап - костная аутопластика. Ретенционный период продолжался от 6 до 9 мес. 

На III этапе продолжение ортодонтического лечения было направлено на сохранение результатов костной аутопластики и последующего протезирования. Ортодонтическое лечение после костной пластики проводили под контролем состояния аутотрансплантата с помощью дополнительных методов диагностики: ЭОМ, УЗИ, СКТ. Это позволило оценить степень остеоинтеграции либо резорбции костного регенерата.

По окончании периода ретенции ортодонтические манипуляции пациентам с постоянным прикусом проводили для нормализации положения зубов верхней и нижней челюстей, формирования оптимального прикуса. При адентии бокового резца производили имплантацию в область костного регенерата.

Во 2-й возрастной группе выявили сложные клинические случаи:  у 5 (18%) пациентов клык после костной пластики не смог прорезаться через костную ткань и оставался ретенированным. При закреплении костного трансплантата титановыми пластинами необходимо было хирургически извлечь титановые пластины, затем открыть ретенированные клыки. Самостоятельно клык прорезался у 23 (82%) пациентов. Во 2-й группе у 2 (7%) пациентов наблюдали обнажение костного трансплантата из-за недостаточного объема слизистой оболочки, что считали неудовлетворительным результатом.

У пациентов 3-й группы (18Ц27 лет) деформация зубных рядов не была скорректирована в период роста. У всех взрослых пациентов отмечали сужение верхнего зубного ряда, ретроположение верхней челюсти, одно- и двустороннюю лингвоокклюзия. Трем (2,4%) пациентам этой группы после ортодонтической подготовки и проведения костной пластики через 9 мес ретенционного периода произведена костно-реконструктивная операция (Ле Фор-I).

Разработан алгоритм ортодонтического лечения пациентов с ВРГН и АО до и после проведения костной пластики (см. схему).

Схема. Алгоритм лечения больных с ВРГН и АО до и после костной пластики.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов проведенного лечения пациентов с ВРГН и АО свидетельствует о положительной динамике изменений изученных показателей. Использование предложенного алгоритма лечения этих пациентов позволило подготовить их к проведению костной пластики, успешно осуществить ее и после ретенционного периода закончить лечение.

По данным комплексного обследования результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные: хорошие результаты в 1-й группе -у 18 (23,7%), во 2-й - у 17 (22,4%) и в 3-й группе у 9 (11,8%) пациентов; удовлетворительные результаты в 1-й группе - у 14 (18,4%), во 2-й группе - у 9 (11,8%) и в 3-й группеаЦ у 6 (7,9%) пациентов. Неудовлетворительные результаты были у 4 (5,3%) пациентов с отсутствием костного мостика и присутствием фиброзной ткани.

В результате ортодонтического лечения во 2-й группе у 20 (3,7%) пациентов достигнута непрерывность верхнего зубного ряда без протезирования; у 7 (1,7%) пациентов удалось избежать КРО.

Выводы

1. На основании клинико-рентгенологического исследования пациентов с ВРГН и АО выявлено, что наличие расщелины АО и рубцовые изменения усугубляют имеющуюся аномалию окклюзии, вызывая сужение, деформацию и мезиальное смещение верхней челюсти. Разнообразие клинических форм требует дифференцированного подхода к выбору индивидуального алгоритма лечения в зависимости от выраженности патологии.
2. Комплексное лечение пациентов с ВРГН и АО должно начинаться с ранних этапов развития ребенка, что обеспечивает условия для нормального развития лицевого отдела черепа и препятствует формированию послеоперационных рубцовых изменений и вторичных деформаций.
3. Нормализация формы верхнего зубного ряда, устранение деформации АО и обратного резцового перекрытия в переднем отделе являются необходимым этапом ортодонтического лечения пациентов с ВРГН и АО для создания благоприятных условий при проведении костной пластики. Наиболее благоприятный период проведения операции - начальный сменный прикус после прорезывания центральных резцов, но до прорезывания клыков.
4. Этапы проведения лечебных мероприятий и выбор ортодонтических конструкций определяли в зависимости от периода формирования прикуса. В период смены зубов ортодонтическое лечение проводилось с помощью съемных механических и функционально-действующих аппаратов, а частичной несъемной системы. В период прикуса постоянных зубов применяли несъемные аппараты для интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги, брекет-систему, ортодонтические микроимплантаты.
5. После костной пластики трансплантированная кость сохраняется на 70%, что является достаточным для прорезывания клыков.  В 1-й группе у 32,9% - Iаи II типы регенерации, у 6,6% - III тип, у 1,3% - IV тип; во 2-й  группе I и II типы - у  27,6%, III - у 6,6%,  IV - у 2,6%; в 3-й группе I и II тип регенерации у 6,6%, III тип - у 1,3% пациентов.
6. Изменение скорости прохождения ультразвука после костной пластики показало, что через 9 мес показатели скорости приближались к нижней границе нормы во 2-й и 3-й группе, а в первой группе скорость была ниже в связи с резорбцией кости в период смены зубов.
7. Анализ рентгенологического исследования (нормализация наклона, положения зубов, высоты резцового перекрытия, параллельности корней опорных зубов, наличие места для дентальных имплантатов в зубной дуге) свидетельствовал о создании благоприятных условий для костной аутопластики и рационального протезирования.

Практические рекомендации

1. При планировании ортодонтического лечения необходимо тесное сотрудничество с челюстно-лицевым хирургом.
2. Для предупреждения развития вторичных деформаций челюстей лечение необходимо начинать в период раннего сменного прикуса.
3. При резком сужении верхней челюсти целесообразно использовать ортодонтические микровинты, Квад-Хеликс, при сужении более 9 мм - аппарат RME.
4. Для сохранения ортодонтических результатов после костной пластики у пациентов 1-й группы (6Ц11 лет) необходимо использовать съемные эластомерные модифицированные каппы, а в ночное время - эластопозиционеры.
5. Для закрепления ортодонтических результатов после костной пластики у пациентов 2-й группы (12Ц17 лет) в ретенционном периоде следует применять несъемные аппараты.
6. Реабилитацию пациентов 3-й группы (18Ц27 лет) рекомендуется проводить в два этапа: I этап - костная пластика, спустя 9 мес II этап - костно-реконструктивная операция.
7. Следует рекомендовать спиральную компьютерную томограмму (СКТ) как обязательный метод обследования пациентов с ВРГН и АО. Учитывая неинвазивность ультразвукового и эхоостеометрического  исследований, данные методы можно рекомендовать как дополнительные для оценки остеоинтеграции костного трансплантата после костной пластики на этапах лечения.
8. Алгоритм комплексного лечения при реабилитации пациентов с ВРГН и АО включает предоперационную ортодонтическую подготовку к костной пластике с целью нормализации формы и размеров верхнечелюстной зубной дуги; костную аутопластику АО; ретенционный период 9 мес для перестройки трансплантата в регенерат; послеоперационное ортодонтическое лечение для окончательной коррекции прикуса, ретенции результатов, протезирование. Пациентам 3-й группы с верхней ретромикрогнатией проводили костно-реконструктивные операции.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Арсенина О.И., Малашенкова Е.И. Ортодонтическая подготовка пациентов с врожденной расщелиной губы, неба и альвеолярного отростка к костной аутопластике //  Ортодонтия.- 2006. - №1 (33).- С.62.
2. Арсенина О.И., Малашенкова Е.И. Ортодонтическое лечение пациентов с ВРГН в сменном прикусе на этапе подготовки к костной пластике альвеолярного отростка // Ортодонтия.-2007.-№ 3.-С.53.
3. Арсенина О.И., Старикова Н.В., Малашенкова Е.И. Раннее ортопедическое лечение пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба до первичной хейлопластики //  Ортодонтия.- 2009.-№4.-С. 46.
4. Надточий А.Г., Старикова Н.В., Малашенкова Е.И. Эхографическая оценка функции языка и влияние его положения на формирование деформации альвеолярного отростка у детей с расщелиной верхней губы и неба //  Ортодонтия.- 2009.-№4.-С. 85.
5. Старикова Н.В., Иванов А.Л., Малашенкова Е.И. Комплексное лечение верхней ретромикрогнатии у пациентов с фациальными дизостозами //  Ортодонтия.- 2009.-№4-С. 84.
6. О.И. Арсенина, Е.И. Малашенкова Оптимизация ортодонтического лечения пациентов с врожденной расщелиной губы, неба и альвеолярного отростка до и после костной аутопластики //  Ортодонтия.- 2012.-№1.-С. 4-12.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине