Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ТИЦКАЯ ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ С УЧЕТОМ ЦИРКАННУАЛЬНЫХ ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА В УСЛОВИЯХ СРЕДНИХ ШИРОТ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

 

Томск - 2012

Работа выполнена в ФГБУН Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства.

Научный консультант:

евицкий Евгений Федорович - д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ.

Официальные оппоненты:

1. Абрамович Станислав Григорьевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой физиотерапии и курортологии ГБОУ ДПО Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ;

2. Куликова Нина Васильевна - д.м.н., профессор кафедры безопасности жизнедеятельности ГБОУ ВПО Томского государственного педагогического университета Министерства образования РФ;

3. Федоров Андрей Алексеевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой физиотерапии, ЛФК и спортивной медицины ГБОУ ВПО Уральской медицинской академии Министерства здравоохранения РФ.

Ведущая организация: ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится  л  _________ 2012 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.100.01 при ФГБУН Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства по адресу: 634050, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУН Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства.

Автореферат разослан л____ _________ 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Решетова Г.Г.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Масштабные эпидемиологические исследования последних десятилетий выявили новые социально значимые заболевания, среди которых болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают ведущие позиции. При этом одно из первых мест в этой группе принадлежит остеоартрозу (ОА). Распространенность ОА в популяции (от 4,4% до 7,3%) коррелирует с возрастом, достигая максимальных показателей (13,9%) у лиц старше 45 лет [Насонова В.А., 1989; Беневоленская Л.И., 1998; Woolf A.D. et al., 2003]. Экономический ущерб, связанный с ОА, составляет до 2,5% валового национального продукта, включая как прямые затраты на медицинское обслуживание, так и потери вследствие утраты трудоспособности населения [Цветкова Е.С., 2004]. Остеоартроз снижает качество жизни больных в большей степени, чем желудочно-кишечные, респираторные и сердечно-сосудистые заболевания и является в повседневной жизни основной причиной ограничения функциональных возможностей пациентов и второй по частоте (после сердечно-сосудистых заболеваний) причиной утраты трудоспособности [Насонова В.А., 2001; Мендель О.И. и соавт., 2010; Van Dijk G.M. et al., 2008]. Более того, установлено, что у людей с ОА отмечается повышенный уровень общей смертности по сравнению с популяцией [Lawrence J.S., 1990; Hochberg M.C., 2008]. В период с 1990 г. по 2020 г. ожидается удвоение числа заболевших ОА, особенно в возрастной  группе старше 50 лет, в связи с чем проблема успешной терапии и реабилитации данной категории населения приобретает важное медико-социальное значение [Насонова В.А. и соавт., 2009; Шамсутдинова Н.Г. и соавт., 2010].

ечение ОА до сих пор остается сложной и нерешенной проблемой. Традиционно используемая медикаментозная терапия ОА сравнительно малоэффективна с точки зрения достижения стойкой длительной ремиссии. Большие возможности в этом плане имеют лечебные физические факторы, правильное использование которых потенцирует действие лекарственных средств, оптимизирует функционирование основных гомеостатических систем организма, повышает его резервные возможности, тормозит прогрессирование болезни и ускоряет течение восстановительных процессов [Улащик В.С., 2003; Григорьева В.А. и соавт., 2008].

Сегодня одним из важнейших вопросов физиотерапии и курортологии является определение оптимальных сроков лечения пациентов в санаторно-курортных учреждениях. По мнению И.И. Гусарова и соавт. (2003), сокращение сроков пребывания на курортах является опасной тенденцией, преследующей цели, далекие от эффективной терапии. При этом мы не можем игнорировать очевидные реалии современного состояния дел в сфере санаторно-курортных услуг. Продолжающееся развитие рыночных отношений и невысокий уровень жизни подавляющего большинства населения страны настоятельно диктуют необходимость разработки научно обоснованных подходов к эффективному применению интенсивных курсов санаторно-курортного лечения.

Среди существующего обилия методических подходов к оптимизации терапии физическими факторами особый интерес представляет хронобиологический [Такоева З.А., 1999; Комаров Ф.И. и соавт., 2000; Оранский И.Е. и соавт., 2007 и др.]. В настоящее время в литературе имеются лишь единичные сведения о хронопатологических изменениях при дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в частности, остеоартрозе [Терешина Л.Г., 2002; Аврунин А.С. и соавт., 2004]. Сегодня нет единой методологии санаторно-курортного лечения данной категории больных в разные временные промежутки года, что, прежде всего, связано как с неизученностью вопросов сезонной вариабельности проявлений патологического процесса, так и с отсутствием сведений об эффективности терапии физическими факторами лиц с ОА в разные сезоны года.

Не менее важной проблемой современной физиотерапии и курортологии является создание стандартизованных систем оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных различными нозологическими формами. Суррогатные критерии эффективности сегодня не в полной мере соответствуют требованиям доказательной медицины [Савченко В.М., 2002; Оранский И.Е., 2009], что, безусловно, определяет актуальность разработки единого унифицированного подхода к оценке терапии физическими факторами больных остеоартрозом.

Таким образом, изучение цирканнуальных особенностей течения остеоартроза, определение клинической эффективности санаторно-курортной терапии больных ОА в разные временные промежутки календарного года, ее оптимизации является одной из актуальных научных проблем современной курортологии и лежит в русле перспективных направлений научного развития персонализированной и доказательной физиотерапии. 

Цель работы. Научно обосновать и разработать методические подходы к оптимизации интенсивной комплексной немедикаментозной терапии больных остеоартрозом с учетом цирканнуальных закономерностей функционирования физиологических систем организма в условиях средних широт.

Задачи.

1. Изучить особенности цирканнуальной вариабельности проявлений патологического процесса и функционального состояния физиологических систем организма (механизмов неспецифической адаптации, вегетативной регуляции, воспалительного процесса, системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, гормонального и иммунного статуса, энергетического обмена, периферического кровообращения и состояния нервно-мышечного аппарата) у больных остеоартрозом.
2. Разработать систему формализованной оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных остеоартрозом на примере использования интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами.
3. Оценить клиническую эффективность интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом в разные временные промежутки года.
4. Оценить непосредственную и отдаленную эффективность оптимизированных медицинских технологий интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами с включением в лечебный комплекс фитопрепаратов, регулятора энергетического обмена и малых доз низкочастотного переменного магнитного поля у больных остеоартрозом.
5. Разработать концепцию осуществления интенсивного комплексного немедикаментозного лечения больных остеоартрозом возраста в разные временные промежутки года, учитывающую особенности цирканнуальной вариабельности проявлений патологического процесса и функционального состояния физиологических систем организма.

Научная новизна.

Впервые изучены особенности цирканнуальной вариабельности проявлений патологического процесса и функционального состояния физиологических систем организма больных остеоартрозом в условиях средних широт. Течение остеоартроза во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь характеризуется увеличением частоты регистрации клинических симптомов заболевания, активизацией симпатоадреналовой системы, снижением уровня неспецифической резистентности организма, депрессией процессов энергопродукции в клетках, дисфункцией гипофизарно-тиреоидной системы, увеличением секреции кортизола, потенцированием воспаления в соединительнотканных структурах суставов, нарушениями системного иммунитета, снижением микрокровотока в околосуставных тканях и ухудшением функционирования нейро-моторного аппарата нижних конечностей.

Во временные промежутки года с ноября по февраль и в июне-июле отмечается более устойчивое состояние механизмов неспецифической адаптации больных остеоартрозом, что подтверждается меньшей частотой регистрации клинических проявлений остеоартроза, вегетативных нарушений, низкого уровня неспецифической резистентности организма и повышенных значений кортизол-инсулинового индекса. В тоже время регистрация в указанные временные промежутки календарного года патологических изменений в системах энергопродукции и ПОЛ-АОЗ, повышенного уровня в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов класса А, а также расстройств функционирования микроциркуляторного русла и нейро-моторного аппарата нижних конечностей являются свидетельством непрерывности течения дегенеративно-дистрофического процесса у больных остеоартрозом. 

Впервые предложен способ оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных остеоартрозом, заключающийся в регистрации количественных и качественных клинико-диагностических показателей, характеризующих состояние здоровья больного, расчете интегрального показателя здоровья и определении результативности терапии путем вычисления разницы между величинами интегрального показателя здоровья до и после лечения. Разработанная унифицированная многокритериальная система оценки непосредственной эффективности санаторно-курортной терапии больных остеоартрозом повышает точность определения результативности лечения за счет нивелирования субъективного подхода к интерпретации полученной динамики клинико-функциональных и лабораторных показателей.

Впервые проведена помесячная оценка эффективности интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом с применением разработанной многокритериальной унифицированной системы оценки санаторно-курортного лечения. Доказано, что выявленная цирканнуальная вариабельность клинических проявлений заболевания и функционирования физиологических систем организма больных остеоартрозом определяет непосредственную и отдаленную эффективность интенсивной комплексной немедикаментозной терапии больных остеоартрозом в разные временные промежутки года. 

Впервые обоснована целесообразность использования фитопрепаратов (адаптогена левзеи сафлоровидной и оригинального фитосбора), регулятора энергетического обмена (янтарной кислоты) и малых доз низкочастотного переменного магнитного поля для повышения эффективности интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом во временные промежутки года с марта по май  и с августа по октябрь.

Впервые получены научно обоснованные данные, позволяющие  разрабатывать методические подходы к дифференцированному назначению интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом в разные временные промежутки года. 

Впервые разработана концепция интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом, учитывающая цирканнуальные закономерности клинических проявлений заболевания и функционирования физиологических систем организма в условиях средних широт.

Научно-практическая значимость работы.

Новизна полученных данных подтверждена патентами РФ Способ повышения результативности пелоидотерапии (патент на изобретение № 2104021 от 10.02.1998 г.), Способ лечения больных остеоартрозом (патент на изобретение № 2256470 от 20.07.2005 г.), Способ лечения больных остеоартрозом (патент на изобретение № 2326646 от 20.06.2008 г.).

В результате проведенного исследования разработана унифицированная многокритериальная система оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных остеоартрозом.

Разработаны методические подходы к проведению интенсивной комплексной немедикаментозной терапии больных остеоартрозом в разные временные промежутки года, определены показания и противопоказания для применения интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами, в том числе, оптимизированной фитопрепаратами, регулятором энергетического обмена и малыми дозами низкочастотного ПеМП, в разные временные промежутки года.

Результаты настоящего исследования положены в основу внедренных в практику методических рекомендаций Укороченные интенсивные курсы лечения больных с наиболее распространенными заболеваниями физическими факторами (Томск, 1996), Прогнозирование результатов интенсификации лечебной нагрузки у больных с патологией гастродуоденальной зоны, суставов, органов дыхания в санаторно-курортной практике (№ 98/148, Томск, 1999), медицинских технологий Хронобиологический подход к восстановительному лечению больных остеоартрозом физическими факторами в условиях Сибирского региона (№ ФС-2006/047, Томск, 2005), Интенсивная комплексная бальнеопелоидотерапия больных остеоартрозом (№ ФС 2010259, Томск, 2009), Дифференцированная физиобальнеотерапия больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом (№ ФС-2009/172, Томск, 2009). 

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-функциональное состояние организма больных остеоартрозом в условиях средних широт во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь характеризуется увеличением частоты регистрации клинических симптомов заболевания, активизацией симпатоадреналовой системы, снижением уровня неспецифической резистентности организма, депрессией процессов энергопродукции в клетках, дисфункцией гипофизарно-тиреоидной системы и увеличением секреции кортизола, потенцированием воспаления в соединительнотканных структурах суставов, нарушениями системного иммунитета, снижением микрокровотока в околосуставных тканях и ухудшением функционирования нейро-моторного аппарата нижних конечностей.

2. Эффективность интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами с марта по май и с августа по октябрь снижается вследствие усугубления клинических проявлений остеоартроза и дисфункциональных расстройств физиологических систем организма.

3. Повышение эффективности интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных остеоартрозом во временные промежутки с марта по май и с августа по октябрь достигается включением в лечебный комплекс фитопрепаратов, регулятора энергетического обмена и малых доз низкочастотного переменного магнитного поля, выбор которых определяется особенностями их влияния на редукцию клинических симптомов заболевания и функционирование физиологических систем организма.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на научных сессиях и юбилейных конференциях Томского НИИ курортологии и физиотерапии (1995, 1997, 2000, 2002), III международном симпозиуме Адаптация организма при стрессовых ситуациях (Геленджик, 1995), II съезде врачей Сибири (Томск, 1999), сессии Российской Академии наук, посвященной памяти академика И.Н. Блохиной Новые биотехнологии - практическому здравоохранению (Москва, 1999), III международной конференции по восстановительной медицине (Москва, 2000), международной конференции Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении (Москва, 2000), международном форуме Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (Тунис, 2001), научно-практической конференции Современные аспекты санаторно-курортного лечения в регионах Сибири (Новосибирск, 2001), межрегиональной научно-практической конференции Достижения и перспективы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии (Иркутск, 2002), III российском симпозиуме Регуляторы энергетического обмена: клинико-фармакологические аспекты (Томск, 2004), XII российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2005), конференциях научно-практического общества физиотерапевтов и курортологов (Томск, 1997, 2003, 2006), объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009), V всероссийском форуме Здоровье нации, всероссийской научно-практической конференции Задачи восстановительной медицины, реабилитации и курортологии в решении проблем оздоровления населения России (Москва, 2009), международном форуме-выставке Сочи на старте (Москва, 2009), научно-практической конференции, посвященной 200-летию курорта Горячинск (Горячинск, 2010), в качестве лекций слушателям ФУВ Сибирского государственного медицинского университета по циклу Курортология и физиотерапия (Томск, 2000, 2005, 2011, 2012).

Внедрение результатов исследования. Разработанные лечебные методики используются в клиниках Томского НИИ курортологии и физиотерапии, на курортах Озеро Шира (Хакасия), Аршан (Бурятия), Горячинск (Бурятия), Ангара (Иркутская область), Озеро Учум (Красноярский край), Белокуриха, в санаториях Омской области (Коммунальник, Колос), Томской области (Чажемто, Синий утес), Алтайского края (Сосновый бор, Обь, Барнаульский).

Теоретические положения диссертации и методические рекомендации включены в лекционный материал и практические занятия кафедры постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО СибГМУ Минздрава РФ (курс Физиотерапия и курортология) и кафедры внутренних болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО СибГМУ Минздрава РФ, а также используются для проведения семинаров для врачей курортологов и физиотерапевтов.

Публикации. По материалам диссертации получено 3 патента на изобретение, утверждено 2 методические рекомендации и 3 новые медицинские технологии, опубликовано 57 научных работ, в том числе 27 публикаций в центральной печати, из них 10 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 448 страницах машинописного текста, содержит 108 таблиц, 57 рисунков, включает введение и следующие главы: обзор литературы, материалы и методы, 3 главы результатов собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 572 источника, из них 404 отечественных и 168 иностранных. 

ичный вклад автора. ичное участие автора заключается в концептуальном формулировании идеи настоящего исследования, определении адекватных поставленным цели и задачам методов исследования, способов оптимизации интенсивной комплексной терапии физическими факторами больных ОА и способов оценки ответных реакций         на проводимое лечение. Автором лично сформирована база данных, проведена статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов. Автор осуществляла курацию и консультации пациентов, участвовала в создании карт учета переносимости лечения и унифицированной многокритериальной системы оценки непосредственной эффективности санаторно-курортного лечения больных ОА. 

Содержание работы

Материал и методы исследования. В исследовании на условиях добровольного информированного согласия участвовали 633 больных ОА с рентгенологической стадией по Kellgren I-III, степенью нарушения функции суставов 0-II, без осложнений или с их наличием в виде незначительно и умеренно выраженного реактивного синовита и функциональных (болевых) артрогенных контрактур.

Среди больных ОА было 325 (51,34%) женщин и 308 мужчин (48,66%), средний возраст которых составил 50,739,04 лет (от 30 до 59 лет), давность заболевания - 8,417,17 лет. Первичная форма ОА была диагностирована у 492 человек (77,73%), вторичная - у 141 (22,27%). Моноостеоартроз имели 42 пациента (6,64%), олигоостеоартроз - 252 (39,81%), полиостеоартроз - 339 больных (53,55%). I рентгенологическая стадия патологического процесса выявлена у 234 человек (36,97%), II - у 363 (57,35%), III - у 36 (5,68%). Умеренные нарушения функции суставов (НФС II) зарегистрированы у 59 пациентов (9,32%), незначительные (НФС I) - у 371 (58,61%), отсутствовали (НФС 0) - у 203 (32,07%) больных. У 200 человек (31,60%) диагностированы клинические проявления реактивного синовита, у 51 (8,06%) - функциональные (болевые) артрогенные контрактуры суставов. Мнимое укорочение нижних конечностей имели 30 (4,74%) пациентов. Деформации суставов в виде узелков Гебердена и Бушара выявлены у 92 пациентов (14,53%), вальгусной девиации I плюснефаланговых суставов - у 57 (9,00%) человек, коленных и голеностопных суставов - у 17 больных (2,69%). В момент поступления в клинику 202 человека (31,91%) получали симптоматическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) по требованию (диклофенак 75-100 мг в сутки, или мовалис 15 мг в сутки, или найз 200 мг в сутки), из них 187 (29,54%) - 1-2 раза в месяц, 15 (2,37%) - 1-2 раза в неделю.

Обследование и лечение пациентов проводилось в соответствии со стандартами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека и Правилами клинической практики в Российской Федерации (2003). 

Критериями включения в исследование являлись:

1. информированное согласие пациентов;

2. наличие верифицированного диагноза ОА с рентгенологической стадией по Kellgren I-III, степенью нарушения функции суставов 0-II, без осложнений или с их наличием в виде клинических проявлений реактивного синовита, соответствующего градации 1-3 [Дубровин Г.М. и соавт., 2001] и функциональных (болевых) артрогенных контрактур суставов;

3. возраст от 30 до 59 лет.

Критериями исключения больных из исследования служили:

1. возраст 60 и более лет;

2. наличие общих противопоказаний для проведения санаторно-курортного лечения;

3. IV рентгенологическая стадия по Kellgren;

4. клинические проявления реактивного синовита 4 градации;

5. недостаточность функции суставов III степени;

6. поражения кожных покровов любого генеза;

7. доброкачественные новообразования любой локализации;

8. заболевания сосудов верхних и нижних конечностей: варикозная болезнь в стадии суб- и декомпенсации, тромбофлебит в анамнезе;

9. заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь выше II стадии со степенью артериальной гипертензии выше 1; ИБС и другие органические заболевания сердечно-сосудистой системы; нарушения ритма и проводимости любой этиологии и формы; дисциркуляторная энцефалопатия выше 1 степени; сердечная недостаточность; инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения в анамнезе;

10. заболевания эндокринной системы: сахарный диабет 1 типа любой стадии, 2 типа в стадии суб- и декомпенсации, болезни щитовидной железы с нарушением функции;

11.  наличие в анамнезе других ревматических заболеваний;

12. состояния после хирургических вмешательств на суставах (остеотомия, синовэктомия, эндопротезирование суставов), посттравматический остеоартроз с давностью заболевания менее года;

13. терапия остеоартроза стероидными противовоспалительными препаратами за 3 месяца до начала исследования.

При проведении настоящего исследования помимо заполнения традиционной истории болезни врачом ежедневно в специальных картах учета переносимости лечения фиксировалась динамика субъективных и объективных симптомов заболевания. Ежедневная оценка ответных реакций сердечно-сосудистой системы больных ОА на действие физических факторов осуществлялась путем регистрации результатов офисного измерения уровня АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) за 1 минуту, которые использовались для математического расчета индекса работы сердца (ИРС) по формуле ИРС=(САДЧСС):100 (усл. ед.) [Федотченко А.А., 2002].

Оценка выраженности клинических симптомов заболевания и функциональных нарушений заинтересованных в патологическом процессе суставов проводилась по трехбалльной шкале [Lequesne M. et al., 1987]. Для верификации диагноза ОА использовали критерии, предложенные НИИ ревматологии АМН РФ [Беневоленская Л.И. и соавт., 1993 г.].

Рентгенологическая стадия ОА определялась в соответствии с классификацией I. Kellgren и I. Lawrence (1957).

Для суждения о степени напряженности функционирования неспецифических адаптационных механизмов определялись тип реакции адаптации и уровень реактивности по Л.Х. Гаркави и соавт. (1998).

Клиническая оценка степени выраженности ответной реакции организма (ОРО) на действие физических факторов проводилась в соответствии с классификацией В.П. Казначеева (1970).

С целью изучения влияния интенсивной комплексной терапии физическими факторами на состояние основных систем гомеостаза в сыворотке крови определялись уровень сиаловых кислот с использованием реактива Эрлиха, фибриногена методом Р.А. Рутберг, оксипролина модифицированным методом Т.В. Замораевой, церулоплазмина методом Равина с п-фенилендиамидом, каталазы методом М.А. Королюк и соавт., малонового диальдегида (МДА) методом цветной реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой, глюкозы глюкозооксидантным методом, общих липидов колориметрическим методом по реакции с фосфованилиновым реактивом с исмпользованием тест-системы производства фирмы Лахем (Чешская Республика) [Камышников В.С., 2009], инсулина с помощью ИФА-набора Diagnostic Sistem Laboratories для определения инсулина, кортизола, Т3, Т4 и ТТГ с применением ИФА-наборов СтероидИФА-кортизол, ТироидИФА-трийодтиронин-01, ТироидИФА-тироксин-01 и ТироидИФА-ТТГ-01 (фирма АлкорБио, г. Санкт-Петербург) соответственно. Степень напряжения метаболических и компенсаторно-приспособительных реакций оценивали по значениям отношения концентраций кортизола и инсулина (кортизол-инсулиновый индекс - К/И).

О состоянии энергетического обмена судили по результатам определения типичной ферментативной активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) в лимфоцитах периферической крови [Нарциссов Р.П., 1969]. Ферментный статус лимфоцитов оценивали по совокупности значений типичной ферментативной активности лимфоцитов (Q), коэффициентов вариации (V), асимметрии распределения (А), эксцесса (Е).

Состояние системного иммунитета оценивали по процентному содержанию в крови Т- и В-лимфоцитов, определяемых  методом розеткообразования по М. Jondal et al. (1972), и их субпопуляций - Т-хелперов и Т-супрессоров [Понякина И.Д. и соавт., 1983], а также уровню иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G [Mancini G., 1965] и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [Гриневич Ю.А., Алферова П.Н., 1981].

О состоянии неспецифической резистентности организма больных ОА судили по уровню в сыворотке крови лизоцима (нефелометрический метод  В.Г. Дорофейчука, 1968) и неспецифическому фагоцитозу, исследуемому по методу В.М. Бермана и Е.М. Славской (1958). Поглотительная способность нейтрофилов оценивалась путем вычисления фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ). Об эффективности функционирования бактерицидной системы фагоцитирующих нейтрофилов судили по результатам теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) [Park В.Н. et al., 1963].

О состоянии механизмов вегетативной регуляции физиологических функций организма исследуемых больных судили по динамике значений показателей кардиоинтервалографии (КИГ), регистрируемых программно-аппаратным комплексом ЭКГ-ТРИГГЕР [Баевский Р.М., 1979].

Состояние микроциркуляторного звена сосудистого русла нижних конечностей оценивалось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФМ) с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02 (НПП Лазма, г. Москва, Россия).

Состояние периферического нейро-моторного аппарата нижних конечностей изучалось путем проведения поверхностной электромиографии (ЭМГ) с помощью аппарата Нейро-МВП (г. Иваново, Россия).

С целью исключения возможности непосредственного влияния на исследуемые показатели циркадианных ритмов и лечебных физических факторов, клинические и функциональные исследования пациентов осуществлялись до начала проведения процедур в одно и тоже время суток с 830 до 900 часов местного времени с 5 по 20 число каждого месяца,

забор крови из локтевой вены для проведения лабораторных исследований проводился натощак в утренние часы с 815 до 900.

Интегральная оценка эффективности лечения больных остеоартрозом проводилась в соответствии с разработанной нами унифицированной многокритериальной системой [Смирнова И.Н., Тицкая Е.В. и соавт., 2012].

Для проведения статистической обработки фактического материала использовали статистический пакет SРSS 15.0 [Наследов А.Д., 2008]. Проверку на нормальность распределения признаков проводили с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. При наличии нормального распределения признака данные были представлены в виде среднееошибка среднего (М±m). Если распределение признаков было отличным от нормального, данные представляли в виде среднеестандартное отклонение (МSD). Центральные тенденции и меры рассеивания признаков были описаны путем использования медианы (Ме) и интерквартильного размаха в формате Ме[LQ;UQ] Для определения достоверности различий зависимых выборок (до и после лечения) при нормальном законе распределения использовали t-критерий Стьюдента для парных наблюдений. Если распределение изучаемых выборок отличалось от нормального или данные были представлены в баллах, применяли Т-критерий Вилкоксона. Для качественных признаков использовали критерий Фишера. Для определения достоверности различий независимых выборок при нормальном законе распределения использовали t-критерий Стьюдента для независимых наблюдений. Если распределение изучаемых выборок отличалось от нормального или данные были представлены в баллах, применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни. При проведении межгрупповых сравнений во избежание эффекта множественных сравнений при наличии нормального распределения признака использовали дисперсионный анализ и метод сравнения контрастов Шиффе. При несоответствии выборки закону нормального распределения применяли непараметрический аналог дисперсионного анализа - Н-критерий Краскала-Уоллиса и метод Данна для выборок разного объема. Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции: при соответствии выборки закону нормального распределения - r Пирсона, при несоответствии признака закону нормального распределения и представлении данных в баллах - R Спирмена. Анализ таблиц сопряженности проводили с использованием критерия согласия 2 (при объеме выборки более 50 и частотах более 5) или (при невыполнении этих требований) точного критерия Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05 [Гланц С.А., 1999].

Цирканнуальные ритмы изучаемых параметров определялись путем использования компьютерной программы КОСИНОР [Halberg F., 1969] в модификации И.А. Ходашинского и В.Б. Хона (2007) с использованием генетического алгоритма. Идея метода состоит в приближении хронограмм к наилучшей (по методу наименьших квадратов) косинусоиде вида V(t) = М+А cos (wt+φ), где w - частота колебаний, φ - акрофаза (время  фиксации максимальных значений), А - амплитуда колебаний (наибольшее отклонение от изолинии), М - мезор (изолиния колебаний), V - исследуемый параметр, t - время. После получения косинор-моделей V(t) всех хронограмм исследователь может оперировать параметрами М, А, φ, w, сравнивая их распределение в норме и при патологии.

Методы лечения. Исследование проводили открытым сравнительным методом с формированием групп наблюдения и сравнения. Методом случайной выборки  больные были разделены на 5 рандомизированных групп.

I группу (n=293) составили пациенты, исходные клинические, лабораторные и функциональные параметры которых в совокупности с исходными аналогичными параметрами лиц групп II-V были использованы для проведения хронобиологического анализа с целью выявления цирканнуальных особенностей течения патологического процесса и функционирования физиологических систем больных ОА в условиях Западной Сибири.

Больные II группы (n=174) получали аппликации торфа на пораженные суставы (не более чем на 2-4 крупных сустава за одну процедуру, при поражении мелких суставов кистей и стоп - типа перчатки и/или носки) и соответствующие им рефлексогенные зоны (воротниковую и пояснично-крестцовую область), температурой 38-40С, длительностью 20-30 минут, на курс 10 процедур, отпускаемых ежедневно во вторую половину дня с 14 до 16 часов, общие хлоридные натриевые ванны концентрацией 30-40 г/л, температурой 36-37С, ежедневно (с 10 до 12 часов), на курс 10 процедур, а также процедуры КВЧ-терапии на биологически активные точки (БАТ) от аппарата СЕМ ТЕСН (регистрационное удостоверение № ФС 022а3755/0879-04, производитель ООО Спинор, г. Томск, Россия), ежедневно (с 12 до 14 часов) при частоте излучения 40-43 ГГц.

Комплексное лечение включало также ручной массаж воротниковой области или пояснично-крестцового отдела позвоночника области и пораженных суставов, осуществляемый по классической методике, и ЛФК, проводимые ежедневно, на курс 10 процедур.

Время проведения процедур бальнео- и пелоидотерапии было выбрано с учетом циркадианных ритмов функционирования физиологических систем организма и клинических проявлений патологического процесса у больных ОА. Утренние часы являются фазой активизации функций гомеостатических систем, характеризующейся преобладанием процессов возбуждения. Бальнеотерапию назначали в первую половину дня (с 10 до 12 часов) с целью стимуляции регионального кровотока, трофических и репаративных процессов в суставных тканях, а также с учетом выявленного смещения максимальных значений систолического АД и частоты сердечных сокращений у больных ОА на более поздние часы суток (вторую половину дня) относительно нормы [Терешина Л.Г., 2002]. Процедуры пелоидотерапии проводились в послеполуденные часы (с 14 до 16 часов), что связано с наличием устойчивого суточного ритма болевых ощущений в пораженных суставах у данной категории лиц с акрофазой в 1740 и доказанным фактом повышения противовоспалительного, анталгического эффектов и результативности курсовой пелоидотерапии больных ОА при назначении аппликаций пелоидов после 14 часов.

IIа группа (n=78) - контрольная - составлена из числа пациентов II группы, получавших интенсивную комплексную терапию физическими факторами во временные промежутки года с низкой терапевтической эффективностью (март-май и август-октябрь) и выделена для сравнительного анализа эффективности  применения оптимизированных лечебных комплексов, назначаемых больным ОА  III, IV, V групп в вышеуказанные месяцы года.

Больным III группы (n=38) проводилась аналогичная интенсивная комплексная терапия физическими факторами, что и лицам IIа группы, но на фоне внутреннего приема оригинального суставного фитосбора и адаптогена жидкого экстракта левзеи сафлоровидной. Внутренний прием экстракта левзеи жидкого осуществлялся по 15-20 капель спустя 30-40 минут после  приема пищи, 2 раза в день, в первую половину дня, внутренний прием настоя фитосбора по 40-50 мл за 20-30 минут до приема пищи, 3 раза в день в течение всего курса лечения.

Пациенты IV группы (n=82) получали аналогичную интенсивную комплексную терапию, при этом за 2-3 дня до начала лечения физическими факторами пациентам назначался внутренний прием янтарной кислоты (регистрационное удостоверение № ЛС-002723 от 29.12.2006 г.) по 1 таблетке (0,1 г) 3 раза в день после еды, который продолжался в течение всего лечебного курса.

Пациентам V группы (n=46) терапия вышеуказанными физическими факторами проводилась по аналогии с таковой IIа группы, но с включением в лечебный комплекс воздействия низкочастотным переменным магнитным полем на область проекции печени и параумбиликальных лимфатических узлов и пораженных суставов. Магнитотерапия ПеМП осуществлялась от аппарата Полюс-1 цилиндрическими или прямоугольными  индукторами в утренние часы за 30-40 минут (с 9 до 10 часов) до проведения бальнеотерапии общими хлоридными натриевыми ваннами [Улащик В.С., 1994]. Использовали одноиндукторную методику, магнитное поле синусоидальной формы, режим непрерывный, величину магнитной индукции 10-20 мТл при проведении воздействия на область проекции печени и параумбиликальных лимфатических узлов, 30-40 мТл - на область пораженных суставов. Общее время процедуры равнялось 25-30 минутам, процедуры проводились ежедневно, на курс 10 процедур.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ помесячной динамики частоты встречаемости и степени выраженности клинических симптомов заболевания выявил следующее. На болевые ощущения в суставах при движении предъявляли жалобы практически все пациенты независимо от месяца наблюдения. При этом увеличение количества лиц с умеренной и значительной степенью выраженности этого симптома зафиксировано в марте (72,60%, р3-7<0,05) и апреле (73,01%, р4-7<0,05). Боли в суставах в покое также умеренной и значительной степени выраженности чаще фиксировались во временном промежутке с марта по май (46,57%, р2-3=0,031, р3-11=0,017; 47,62%, р2-4=0,023, р4-11=0,03; 41,82%, р2-5=0,041, р5-11=0,033 соответственно), в сентябре (30,33%, р9-11=0,049) и октябре (45,00%, р10-11=0,038). В эти же месяцы года зарегистрировано максимальное количество пациентов, у которых при проведении пальпаторного исследования выявлена болезненность области проекции пораженных суставов и периартикулярных тканей (31,51%, р3-12=0,049 - в марте; 47,83%, р8-12=0,038 - в августе; 41,67%, р10-12=0,047 - в октябре), что, вероятно, связано с некоторым увеличением частоты диагностирования в эти месяцы года клинических проявлений реактивного синовита (в мае - 43,63% случаев, в сентябре - 42,85%, R=0,26, р=0,000Е). Число лиц, имеющих ограничение движений в суставах из-за боли, значимо возрастало в мае (67,27%,  р5-12=0,044).

Усугубление тяжести течения изучаемого патологического процесса во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь подтверждают также результаты сравнительной помесячной оценки динамики средних значений выраженности клинических симптомов ОА. Максимальные значения боли в суставах при движении зарегистрированы в апреле (2,830,58 балла, р4-7<0,05) и августе (2,910,73 балла, р7-8<0,05), боли в покое - во временной промежуток с марта по май (1,990,92 балла, р3-7<0,05, р3-12<0,05; 1,890,72 балла, р4-7<0,05, р4-12<0,05; 1,930,81 балла, р5-7<0,05, р5-12<0,05, соответственно) и в октябре (1,920,89 балла, р7-10<0,05, р10-12<0,05). Максимальная выраженность болезненности области проекции пораженных суставов и периартикулярных тканей при пальпации зафиксирована в весенние месяцы (в марте - 2,140,80 балла, р3-12<0,05; в апреле - 2,140,11 балла, р4-12<0,05). Кроме того, выявлены статистически значимые различия между средними значениями альгофункционального индекса Лекена в различные временные промежутки года с максимальными значениями показателя в апреле (6,482,10 балла, р4-12<0,05), мае (6,361,89 балла, р5-12<0,05) и сентябре (6,712,03 балла, р9-12<0,05), что позволяет сделать вывод о снижении функциональных возможностей больных ОА в указанные месяцы года вследствие усиления выраженности болевых ощущений в пораженных суставах при движении (R=0,63, р=0,000Е).

Не имея сегодня абсолютных фактических доказательств первопричины усугубления клинической симптоматики патологического процесса у больных ОА во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь в условиях средних широт, мы склонны согласиться с мнением Ф.И. Комарова (2000) и Л.Г. Хетагуровой (2000), что наиболее вероятным механизмом зафиксированного нами лобострения ОА в указанные месяцы года может являться физиологический, а, возможно, и патологический десинхроноз, детерминирующий высокую восприимчивость индивидуумов к влиянию патогенных агентов в переходные периоды года, формирующийся вследствие расширения зон блуждания фаз циркадианных ритмов, имеющих различную инертность и занимающих неодинаковое положение на суточной шкале в летние и зимние месяцы.

Полученные в результате настоящего исследования данные дают нам веские основания считать временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь периодами реализации феномена сезонного десинхроноза. Именно в эти месяцы календарного года зафиксировано ослабление тонуса парасимпатического отдела ВНС при параллельном усилении симпатических регуляторных влияний на функционирование сердечно-сосудистой системы, подтверждаемого увеличением значений ИН и АМо на фоне снижения Мо и dХ и ростом частоты выявления лиц с гиперсимпатикотоническим типом ВНС. При этом увеличение частоты выявления патологических вариантов вегетативного реагирования (р3-6=0,009), а также реакций переактивации (р4-6=0,044)  и низкого уровня реактивности (р6-8=0,009) и повышение значений кортизол-инсулинового индекса позволяет высказать мысль о некотором ухудшении течения адаптационных процессов и формировании состояния истощения резервных возможностей организма [Гаркави Л.Х. и соавт., 1995; Шутова С.В., 2003] в во временной промежуток года  с марта по май и в августе.

В качестве аргументов, подтверждающих вышеизложенные суждения, мы рассматриваем характер цирканнуальной динамики параметров, характеризующих ферментный статус лимфоцитов, учитывая доказанный факт, что именно обеспеченность или недостаток энергии определяют дальнейшую цепь регуляторных, метаболических и структурных изменений, характер адаптивных реакций, возможность возникновения и тяжесть течения соматических заболеваний [Баевский Р.М., 1984; Вейн А.М., 2003; Хазанов В.А., 2004]. Согласно результатам проведенного исследования, самым несовершенным с точки зрения состояния системы энергопродукции оказался временной промежуток года с августа по октябрь, когда при наличии нормальных или повышенных значений типичной активности СДГ зарегистрированы превалирование в популяционной структуре лимфоцитов клеток с низкой активностью фермента и мобилизация резерва клеток в условиях дефицита лимфоцитов с типичной активностью СДГ. Наличие такого варианта сочетания изменений параметров ферментного статуса лимфоцитов, по мнению ряда исследователей [Нарциссов Р.П., 1984; Поборский А.Н., 2004], детерминирует выраженную депрессию процессов энергопродукции в клетках и снижение уровня неспецифической резистентности организма.

Несколько иная, но также достаточно напряженная с точки зрения течения процессов энергопродукции ситуация обнаружена в марте, апреле и мае. В это время уменьшение среднемесячных значений Q (относительно среднегодового уровня) сопровождалось значительным повышением разнородности клеток по активности СДГ, преобладанием в популяции клеток с высокой активностью фермента (положительная асимметрия) и избытком пула клеток со средней активностью СДГ (высокие значения коэффициента Е, превышающие нормативные). Такая гипернормальность популяции лимфоцитов у больных ОА в указанные месяцы года может быть отражением раннего проявления напряжения адаптивных возможностей организма и свидетельством компенсаторного усиления процессов энергопродукции в результате повышения симпатоадреналовых влияний [Нарциссов Р.П., 1984].

Максимально низкие значения активности СДГ у больных ОА, выявленные в ноябре, декабре, январе и феврале, согласно мнению Кондрашовой М.Н. и соавт. (2003), являются следствием усиления реципрокного влияния парасимпатического отдела ВНС на митохондриальный аппарат клеток.  Некоторое повышение активности СДГ во временной промежуток года с марта по май и более значительное с августа по октябрь может рассматриваться как результат мобилизации симпатоадреналовой системы, сопровождающейся мощной активацией окисления янтарной кислоты и, следовательно, увеличением образования АТФ, что является  необходимым условием сохранения целостности мембран клеток в условиях увеличения секреции катехоламинов.

Совокупное увеличение концентрации внеклеточной каталазы, МДА и церулоплазмина во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь указывает на потенцирование в эти месяцы года процессов перекисного окисления липидов, являющегося одной их важных детерминант снижения адаптивной емкости биологического объекта [Куликов В.Ю., 2009; Алексеенко Е.Ю., 2011; Kasapoglu M., 2001]. Это подтверждает наличие корреляционной зависимости между увеличением в сыворотке крови содержания продуктов деградации структурных элементов экстрацеллюлярного матрикса оксипролина и сиаловых кислот и ферментов системы ПОЛ-АОЗ церулоплазмина и внеклеточной каталазы (R=0,33, р=0,000Е и R=0,38, р=0,000Е соответственно).

Наиболее показательными с точки зрения демонстрации предполагаемого наличия дискоординаторных расстройств, составляющих сущность сезонных десинхронозов, во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь являются обнаруженные нарушения нормальных взаимоотношений между центральным регулирующим и периферическим звеньями тиреоидной системы (аденогипофизом и щитовидной железой), на что указывает отсутствие корреляционной связи между тиреоидными гормонами Т3 и Т4 (R=0,06, р=0,291), ТТГ и Т4 (R=-0,09, р=0,129) и наличие слабой положительной корреляционной зависимости между ТТГ и Т3 (R=0,14, р=0,018, в норме корреляционная связь является отрицательной).

Выявленные изменения функциональной активности гипофизарно- тиреоидной системы в указанные месяцы года, по нашему мнению, есть не что иное как проявление low-Т3-синдрома, нередко фиксируемого при длительно текущих патологических процессах нетиреоидного происхождения, степень выраженности которого напрямую зависит от тяжести клинических проявлений конкретной нозологической формы, что подтверждает наличие корреляционной зависимости между увеличением в сыворотке крови продуктов деградации протеогликанов хрящевой ткани сиаловых кислот и оксипролина и снижением концентрации Т3 (R=-0,30, р=0,000Е и R=-0,15, р=0,018 соответственно) и Т4 (R=0,17, р=0,006) [Габитова Л.Р., 1998; Дмитриева Л.А., 2009].

Среди многих причин сужения рамок адаптивных возможностей временной организации физиологических систем больных ОА с марта по май особого внимания заслуживает зарегистрированное рассогласование межсистемного взаимодействия сопряженных систем жизнеобеспечения - вегетативной нервной, эндокринной и иммунной. Во временной промежуток года с марта по май выявлена парадоксальная ситуация, характеризующаяся уменьшением относительно среднегодового уровня значений кортизола при усилении симпатических регуляторных влияний, увеличением в периферической крови концентрации циркулирующих иммунных комплексов, снижением процентного содержания Т-лимфоцитов, их хелперной и супрессорной субпопуляций на фоне нормальных величин лизоцима и повышения резервных способностей фагоцитов к метаболическому взрыву, что можно рассматривать как реакцию компенсации, развитие которой опосредовано снижением фагоцитарных свойств лейкоцитов с  марта по май [Афанасьева И.А., 2006; Сазонова Н.В., 2008].

Временной промежуток года с августа по октябрь с позиций оценки сопряженности функций ВНС, эндокринной и иммунной выглядит более благополучным, поскольку несмотря на явные признаки напряжения функционирования ВНС и эндокринной систем (увеличение количества лиц с гиперсимпатикотоническим типом ВНС и вегетативной реактивности, рост  значений кортизола), зафиксированы нормализация процентного содержания в сыворотке крови Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, увеличение концентрации лизоцима и фагоцитарной активности лейкоцитов, что, возможно, компенсирует некоторое угнетение их метаболической функции. Кроме того, вероятно, выявленная совокупность изменений в виде увеличения Т-супрессорной субпопуляции Т-лимфоцитов и фагоцитирующей способности лейкоцитов определяет несколько большую устойчивость соединительнотканных структур суставов к аутоиммунному воспалению в этот временной промежуток года (по сравнению с временным промежутком года март-май), что подтверждено уменьшением содержания в сыворотке крови относительно среднегодового уровня циркулирующих иммунных комплексов [Афанасьева И.А., 2006; Сазонова Н.В., 2008].

В качестве еще одного примера патологической инверсии нормальных взаимоотношений высших регуляторных центров и их периферических мишеней, являющегося демонстрацией межсистемного десинхроноза, мы рассматриваем увеличение среднего уровня микроциркуляции в марте и апреле, реализуемого путем не только увеличения притока артериальной крови в микрососудистое русло, но и значимого усугубления застойных явлений в его венулярном звене, что обычно имеет место при снижении норадренергической импульсации вследствие усиления влияний парасимпатического отдела ВНС и активации  механизмов холинергической дилатации сосудов [Шмидт Р., Тевс Г., 1996]. При этом следует учесть, что в эти месяцы года зафиксировано повышение тонуса симпатического отдела ВНС, подтверждаемого увеличением относительно среднегодового уровня значений ИН и АМо на фоне снижения Мо и dХ и ростом частоты выявления лиц с гиперсимпатикотоническим типом ВНС.

Сохранение значений среднего уровня микроциркуляции (М) в пределах нормативных в совокупности с уменьшением значений СКО, Кv, колебаний амплитуд в эндотелиальном, нейрогенном и миогенном диапазонах и резерва капиллярного кровотока в мае и с августа по октябрь является свидетельством ухудшения микрокровотока вследствие потенцирования спазма артериол и увеличения жесткости сосудистой стенки, опосредованных  усилением симпатических адренергических влияний на a2-адренорецепторы микроциркуляторного русла конечностей [Морман Д., 2000]. Это подтверждает выявленная зависимость между увеличением значений АМо и ИН, свидетельствующим в пользу активации симпатического отдела ВНС, и уменьшением значений максимальной амплитуды в миогенном диапазоне и СКО, обусловленным снижением модуляций кровотока в тех частотных диапазонах, которые ответственны за активный контроль микроциркуляции (R=-0,32, р=0,036 и R=-0,35, р=0,034 соответственно). Кроме того, нельзя исключить участие в формировании нарушений базального микровотока в эти месяцы года дисфункции микроваскулярного эндотелия, о чем свидетельствует снижение амплитуд колебаний в эндотелиальном диапазоне. Доказано, что нарушение функционирования эндотелия сосудов микроциркуляторного русла у лиц с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов сопровождается увеличением числа десквамированных эндотелиоцитов, повышением концентрации эндотелина-1 и коллагенсвязующего активного фактора Виллебранда в крови, снижением нитроксидпродуцирующей способности эндотелиоцитов и, следовательно, степени эндотелийзависимой дилатации [Цвингер С.М. и соавт., 2009].

В качестве вероятного механизма обнаруженных перфузионных нарушений в мае и с августа по октябрь мы склонны также рассматривать дисбаланс в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции, на что указывают выявленные корреляционные связи между увеличением фибриногена в сыворотке крови и снижением значений СКО и максимальных амплитуд колебаний в эндотелиальном, нейрогенном и сердечном диапазонах (R=-0,36, р=0,021, R=-0,139, р=0,036, R=-0,31, р=0,026, R=-0,31, р=0,028 соответственно).

По мнению С.В. Королевой и соавт. (2005), значительная роль в формировании нарушений системной микроциркуляции у больных ОА принадлежит изменениям агрегационных свойств эритроцитов и угнетению фибринолиза, которые в свою очередь сопряжены с активацией процессов ПОЛ в мембранах эритроцитов и снижением их относительной вязкости. Обнаруженные корреляционные связи между увеличением каталазы и сиаловых кислот в сыворотке крови и уменьшением резерва капиллярного кровотока (R=-0,35, р=0,000Е и R=-0,32, р=0,007 соответственно), повышением уровня лизоцима и ЦИК и снижением среднего уровня перфузии и амплитуды колебаний в эндотелиальном диапазоне (R=-0,37, р=0,003 и R=-0,30, р=0,021 соответственно) являются, на наш взгляд, свидетельством участия перфузионных нарушений в активации воспаления у больных ОА.

Очевидно, выявленное ухудшение функционирования нейро-моторного аппарата нижних конечностей больных ОА во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь объясняется активацией воспалительного процесса вследствие перфузионных нарушений. Обнаруженные корреляционные связи между уменьшением средней амплитуды интерференционной кривой максимального произвольного мышечного усилия m.m. rectus femoris и увеличением значений СОЭ (R=-0,29, р=0,031), уровня сиаловых кислот (R=-0,45, р=0,000Е), церулоплазмина (R=-0,32, р=0,000Е), лизоцима (R=-0,26, р=0,03) и иммуноглобулинов класса G (R=-0,32, р=0,009) в сыворотке крови, снижением уровня базальной перфузии (R=0,30, р=0,007), усугублением клинических проявлений реактивного синовита (R=0,29, р=0,042), болевых ощущений в суставах при движении (R=0,37, р=0,043), степени ограничения двигательной активности, оцениваемой по результатам функциональных тестов (время преодоления лестничного проема - R=0,37, р=0,042 и 30 метров по прямой - R=0,28, р=0,015) являются бесспорным доказательством вышеизложенных механизмов ухудшения функционирования нейро-моторного аппарата нижних конечностей больных ОА во временные промежутки года с марта по июнь и с августа по октябрь.

Не вызывает сомнений и тот факт, что формирование нарушений сократительной способности миофибрилл скелетной мускулатуры обусловлено особенностями функционирования ВНС. Выявленная корреляционная зависимость между уменьшением значений средней амплитуды интерференционной кривой максимального произвольного мышечного усилия m.m. rectus femoris и увеличением значений ИН (R=-0,36, р=0,002), АМо (R=-0,30, р=0,001) и Кv (R=-0,26, р=0,006) являются  подтверждением участия ВНС в процессах, определяющих уровень функционирования нейро-моторного аппарата у больных ОА. Результаты исследования вегетативной кардиорегуляции, изложенные нами ранее, свидетельствуют, что временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь характеризуются активизацией симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, потенцирующих процесс секреции катехоламинов и глюкокортикоидов. В условиях снижения в это время года метаболической активности митохондрий, и, следовательно, дефицита макроэргов, происходит падение активности Na-АТФазы, К-АТФазы и Са-АТФазы, что сопровождается значительным увеличением содержания ионов Са в мышечных клетках. В результате такой фиксации адренергического эффекта нарушается активное удаление Са из миофибрилл, что в конечном итоге приводит к депрессии сократительной способности мышц и снижению их резистентности к гипоксии [Меерсон Ф.З., 1988].

Проведенный с использованием разработанной нами многокритериальной унифицированной системы оценки санаторно-курортного лечения больных ОА  сравнительный помесячный анализ эффективности интенсивной комплексной терапии физическими факторами (общие хлоридные натриевые ванны, аппликации торфяной грязи, КВЧ-терапия, ЛФК и ручной массаж) 174 пациентов обнаружил достаточно высокую результативность лечения данной категории лиц в июне-июле и ноябре-феврале. Количество больных ОА, закончивших лечение с лулучшением и значительным улучшением в вышеуказанные месяцы года, колебалось в пределах 50,00-78,90%, тогда как в марте-мае и в августе-октябре было статистически значимо ниже - 16,67-40,91% (рис. 1). 

Рис. 1. Помесячная динамика эффективности (улучшение и значительное улучшение) интенсивной комплексной терапии физическими факторами больных остеоартрозом (2=24,48, df=11, * - критерий значимости различий, р=0,022).

Сопоставление результатов помесячного анализа непосредственной эффективности интенсивной комплексной терапии больных ОА лечебными физическими факторами с биоритмологическими характеристиками ряда показателей, определяющих уровень неспецифической резистентности организма, подтвердило наше предположение о цирканнуальной детерминированности тяжести клинического состояния пациентов и эффективности санаторно-курортной терапии степенью напряжения функционирования механизмов неспецифической адаптации в разные временные промежутки года.

Правомочность этого вывода также доказывает наличие корреляционной зависимости между эффективностью терапии лечебными физическими факторами и результатами клинико-функционального тестирования пациентов (болью в суставах при движении и в покое, стартовой болью, болезненностью суставов при пальпации, выраженностью реактивного синовита, степенью ограничения объема движений в суставах и нарушения опорной функции нижних конечностей, астеновегетативными проявлениями, индексом Лекена, временем преодоления лестничного проема и 30 метров по прямой), потребностью в нестероидных противовоспалительных препаратах, уровнем реактивности, определяемым по Л.Х. Гаркави и соавт. (1998), индексом напряжения, кортизол-инсулиновым индексом, трийодтиронином, церулоплазмином, МДА, СОЭ, сиаловыми кислотами, фибриногеном, индексом супрессии (Т-хелперы/Т-супрессоры), иммуноглобулинами классов А и G, циркулирующими иммунными комплексами, типичной ферментативной активностью сукцинатдегидрогеназы, резервом капиллярного кровотока (во всех случаях р<0,05). 

Неудовлетворительные результаты интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных ОА  во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь обусловили необходимость поиска путей  ее оптимизации в указанные месяцы года.

Одним из вариантов повышения неспецифической резистентности организма, сниженной в результате длительно текущих патологических процессов либо стрессогенного влияния является фармакотерапевтический, подразумевающий воздействие на организм в том числе фитопрепаратами и регуляторами энергетического обмена. Вместе с тем существуют и другие подходы к решению проблемы повышения адаптационно-трофического потенциала организма, основанные на применении лечебных физических факторов малой мощности, одним из которых является ПеМП, которое по своим энергетическим и корпускулярным свойствам в сравнении с объемом и выраженностью инициируемых им в человеческом организме многочисленных разноуровневых метаболических реакций, является весьма слабым воздействием [Гринзайд Ю.М., 2005; Деген И.Л., 2010; Koshland D.E. et al., 1982].

Не останавливаясь на подробном изложении причин, побудивших нас выделить среди многих вышеуказанные факторы повышения результативности интенсивной комплексной немедикаментозной терапии больных ОА, сегодня мы констатируем факт - осуществление высокоэффективного интенсивного комплексного лечения физическими факторами данного контингента пациентов во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь является реально достижимой целью при условии включения в лечебный комплекс патогенетически ориентированных и направленных на повышение неспецифической резистентности организма средств химической и физической природы. Свидетельством правомерности этого утверждения является значимое увеличение как непосредственной эффективности интенсивных комплексных воздействий лечебными физическими факторами у больных ОА III, IV и V групп, составившей 81,50%, 81,70% и 82,61% соответственно (в группе контроля IIа - 57,70%, рIII-IIа=0,049, рIV-IIа=0,049, рV-IIа=0,034), так и длительности периода сохраняемости лечебного эффекта проведенных терапевтических мероприятий, равного 10,236,34 месяца, 11,417,14 месяца и 11,146,13 месяца соответственно (в группе контроля IIа - 4,783,12 месяца, рIII-IIа=0,000Е, рIV-IIа=0,000Е, рV-IIа=0,000Е) (рис. 2).

При этом обнаружено, что каждый из оптимизированных вышеуказанными способами лечебный комплекс имеет свои сильные стороны терапевтического действия, что позволяет выбирать оптимальное сочетание немедикаментозных методов лечения больных ОА во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь с учетом синдромологической картины патологического процесса, тяжести его течения, наличия сопутствующих заболеваний и характера патологических расстройств функционирования физиологических систем организма.

Рис. 2. Структура непосредственных результатов лечения больных ОА IIа-V групп.

Проведение сравнительного анализа влияния разработанных методов терапии физическими факторами на клинические симптомы остеоартроза, назначаемых во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь, засвидетельствовал наличие высоких потенций и практически равных возможностей в плане купирования клинических проявлений патологического процесса. При этом нельзя не отметить, что применение лечебного комплекса, включающего воздействие низкочастотным ПеМП (V группа), сопровождалось более значимым регрессом клинических проявлений реактивного синовита, что подтверждается уменьшением регистрации больных ОА с дефигурацией суставов у пациентов V группы (в V группе - на 25,85%, в III группе - на 15,79%, в IV - на 13,41%). Несколько менее выраженным (по сравнению с V группой) влиянием на редукцию клинических проявлений реактивного синовита обладает лечебный комплекс, включающий внутренний прием янтарной кислоты (IV группа) (табл. 1). В группе контроля (IIа) статистически значимой динамики частоты выявления лиц с клиническими проявлениями реактивного синовита не обнаружено.

Очевидно, что более значимое влияние IV и V лечебных комплексов, включающих внутренний прием янтарной кислоты (IV группа) и воздействие низкочастотным ПеМП (V группа), на регресс такого осложнения заболевания, как реактивный синовит, детерминировано их выраженным ограничительным действием на процессы воспаления в анатомических структурах пораженных суставов, что подтверждается нормализацией к концу курса наблюдения средних значений сиаловых кислот в IV и V группах (2,500,43 ммоль/л, р=0,005 и 2,400,34 ммоль/л, р=0,005 соответственно) (табл. 2), а также снижением частоты выявления повышенных значений церулоплазмина (на 5,7% и 10,6% соответственно). При использовании лечебного комплекса, включающего внутренний прием фитопрепаратов (III группа), содержание сиаловых кислот в сыворотке крови оставалось несколько выше нормативного уровня (2,580,29 ммоль/л, р=0,021). Кроме того, в III группе зафиксирована тенденция к увеличению числа пациентов со значениями церулоплазмина, превышающими верхнюю границу референтных значений (на 10,61%). В группе контроля (IIа) к концу периода наблюдения количество лиц с повышенными значениями сиаловых кислот и церулоплазмина увеличилось на 7,64% и 15,22% соответственно, а динамика их средних значений была статистически не значимой (табл. 2).

Аргументом в пользу более выраженного противовоспалительного и трофостимулирующего влияния лечебных комплексов, включающих внутренний прием янтарной кислоты и воздействие низкочастотным ПеМП, является отсутствие в IV и V группах после завершения курса лечения лиц со сниженными значениями трийодтиронина. Известно, что продукция трийодтиронина у больных ОА уменьшается при усилении процессов деградации компонентов экстрацелюллярного матрикса, что является необходимой компенсаторной реакцией организма, направленной на минимизацию выраженности воспалительного процесса путем ограничения поступления в очаг воспаления АТФ [Меерсон Ф.З., 1978; Лещинский А.Ф., Зуза З.И., 1985]. Количество пациентов со сниженными значениями трийодтиронина в III группе, лечение которых осуществлялось на фоне внутреннего приема фитопрепаратов, по окончании лечебного курса не изменилось и составило 16,0%. В группе контроля (IIа) к концу периода наблюдения число больных ОА со сниженными значениями трийодтиронина увеличилось в 2,0 раза.

В качестве одного из вероятных механизмов повышения противовоспалительного потенциала интенсивной комплексной терапии физическими факторами, проводимой на фоне внутреннего приема янтарной кислоты и воздействий низкочастотным ПеМП во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь, мы склонны рассматривать сохранение незначительно повышенной концентрации в сыворотке крови лиц IV и V групп кортизола [Полушина Н.Д. и соавт., 1997; Разумов А.Н. и соавт., 2007], уровень которого по окончании лечебного курса снизился в III, IV и V группах относительно исходных величин на 29,11%, 18,98% и 11,65% соответственно, но оставался при этом выше нормативного у пациентов IV и V групп (на 28,35% и 12,00% соответственно), в то время как у больных ОА III группы значения параметра отличались от верхней границы коридора нормы не более чем на 1,67%.

Таблица 1

Динамика средних значений клинических симптомов заболевания у больных остеоартрозом в процессе интенсивной комплексной немедикаментозной терапии (МSD)

Симптомы	Группа IIа (n=78)	Группа III (n=38)	Группа IV (n=82)	Группа V (n=46)
	До лечения После лечения	До лечения После лечения	До лечения После лечения	До лечения После лечения
Боль в суставах при движении (баллы)	2,620,56 1,950,54* р=0,000Е	2,740,50 1,570,55*^ р=0,000Е рIIа-III=0,004	2,650,67 1,660,57*^ р=0,000Е рIIа-IV=0,006	2,800,69 1,590,58*^ р=0,000Е рIIа-V=0,003
Боль в суставах в покое (баллы)	1,740,76 1,290,49* р=0,000Е	2,210,74 1,220,48* р=0,000Е	1,730,81 1,220,45* р=0,000Е	1,980,93 1,260,49* р=0,000Е
Боль в суставах стартовая (баллы)	2,190,77 1,590,69* р=0,000Е	2,340,67 1,300,46*^ р=0,000Е рIIа-III=0,032	2,380,78 1,450,59* р=0,000Е	2,040,82 1,200,40*^ р=0,000Е рIIа-V=0,004
Болезненность суставов при пальпации (баллы)	1,900,59 1,310,46* р=0,000Е	2,160,59 1,110,31*^ р=0,000Е рIIа-III=0,020	2,060,67 1,210,44* р=0,000Е	1,980,75 1,200,45* р=0,000Е
Выраженность реактивного синовита (баллы)	1,350,51 1,210,41* р=0,012	1,260,50 1,080,27* р=0,018	1,280,59 1,070,26*^ р=0,001 рIIа-IV=0,016	1,460,72 1,110,32* р=0,001
Разница окружности пораженных и симметричных суставов (см)	1,530,26 0,980,37* р=0,000Е	1,740,39 0,760,42* р=0,008	1,830,41 0,880,36* р=0,001	1,590,53 0,710,32*^ р=0,000Е рIIа-V=0,018
Ограничение объема движений в суставах	1,770,64 1,380,52* р=0,000Е	2,000,66 1,380,59* р=0,000Е	1,950,65 1,280,55* р=0,000Е	1,650,77 1,200,40* р=0,000Е
Астеновегетативные проявления	1,620,86 1,120,39* р=0,000Е	2,130,74 1,080,28* р=0,000Е	1,880,82 1,090,37* р=0,000Е	1,480,91 1,110,38* р=0,012
Индекс Лекена (баллы)	6,001,80 3,941,52* р=0,000Е	6,140,74 3,271,35*^ р=0,000Е рIIа-III=0,049	6,202,39 3,131,83*^ р=0,000Е, рIIа-IV=0,002	5,722,47 2,671,56*^ р=0,000Е рIIа-V=0,000Е
Время преодоления лестничного проема (сек)	21,893,40 19,443,24* р=0,000Е	19,584,85 13,193,73*^ р=0,000Е рIIа-III=0,000Е	20,224,02 16,403,59*^ р=0,000Е рIIа-IV=0,000Е	18,854,20 13,653,35*^ р=0,000Е рIIа-V=0,000Е
Время преодоления 30 м по прямой (сек)	35,535,33 31,815,35* р=0,000Е	31,007,90 20,705,84*^ р=0,000Е рIIа-III=0,000Е	35,866,37 30,455,67* р=0,000Е	32,745,83 24,964,61*^ р=0,000Е рIIа-V=0,000Е

Примечание: * - критерий значимости различий внутри групп, ^ - критерий значимости различий между группами.

Таблица 2

Динамика средних значений исходно измененных биохимических показателей крови у больных остеоартрозом в процессе интенсивной комплексной немедикаментозной терапии (MSD)

Показатель	Уровень	Группа IIа (n=78)	Группа III (n=38)	Группа IV (n=82)	Группа V (n=46)
		До лечения После лечения	До лечения После лечения	До лечения После лечения	До лечения После лечения
СОЭ (мм/ч)	повышен	25,001,41 19,001,41	20,476,70 15,478,68* р=0,016	19,676,32 15,677,12* р=0,001	17,002,68 15,506,46
Сиаловые кислоты (ммоль/л)	повышен	2,730,17 2,620,48	2,731,16 2,580,29* р=0,021	2,750,26 2,500,43* р=0,005	2,670,13 2,400,34* р=0,005
Оксипролин (мкг/мл)	повышен	3,790,53 1,990,78* р=0,028	-	3,500,16 2,050,78* р=0,013	3,270,29 2,230,32
Церулоплазмин (мг/л)	повышен	440,8925,42 418,2258,47	442,4431,39 386,8861,87* р=0,003	444,8526,44 398,8846,83* р=0,001	425,0014,53 341,5030,76*^ р=0,028 рIII-V=0,006 рIV-V=0,006
Каталаза (мккатал/л)	повышен	39,389,50 32,7610,12* р=0,021	48,9616,99 38,6315,53* р=0,001	47,0111,74 34,4711,95*^ р=0,000Е рIV-V=0,028	55,5717,04 44,2616,70*^ р=0,022 рIIа-V=0,036
МДА (ммоль/л)	повышен	4,080,15 3,131,07	4,580,66 3,700,85* р=0,018	4,130,21 3,070,72	4,160,30 3,090,46*^ р=0,018 рIII-V=0,035

Примечание: * - критерий значимости различий внутри групп.

Использование всех предложенных нами вариантов оптимизации интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных ОА во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь сопровождалось существенными и практически равнозначными позитивными изменениями со стороны исходно измененного процентного содержания в сыворотке крови Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, оказывало равное влияние на восстановление метаболической, поглотительной и перевариваривающей функций фагоцитов, что сопряжено с ограничением воспаления и связанных с ним процессов аутодеструкции тканей анатомических структур пораженных патологическим процессом суставов. 

При этом нельзя не заметить, что максимальный иммуномодулирующий эффект в отношении клеточного и гуморального звеньев системного иммунитета зарегистрирован при использовании лечебного комплекса, включающего внутренний прием янтарной кислоты (IV группа), что подтверждает нормализация средних значений циркулирующего пула Т-лимфоцитов (р=0,000Е, рIIа-IV=0,001, рIV-V=0,003), исходно сниженной Т-хелперной субпопуляции (р=0,000Е), индекса супрессии (р=0,000Е, рIIа-IV=0,034), процентного содержания в крови В-лимфоцитов, как исходно сниженных относительно нормативного уровня (р=0,050), так и исходно повышенных (р=0,001), а также значимое уменьшение в сыворотке крови больных ОА IV группы исходно повышенного Ig А (рIIа-IV=0,033). Можно предположить, что снижение  образования индуцированного антигеном неспецифического Ig А у больных ОА IV группы есть результат снижения степени напряженности кооперативной деятельности В-лимфоцитов и Т-хелперов, сопровождающегося некоторым угнетением Ig-синтезирующей активности В-лимфоцитов вследствие уменьшения удельного веса спровоцированных воспалением аутоиммунных изменений [Хаитов Р.М. и соавт., 2010; Lapointe R. e al., 2003].

В группе контроля (IIа) по окончании лечебного курса зафиксированы тенденция к увеличению количества лиц со сниженным процентным  содержанием в крови Т-лимфоцитов преимущественно за счет Т-супрессорной субпопуляции (с 72,60% до 83,82%), способствующему сохранению высокой частоты выявления сниженных значений индекса супрессии (до лечения - 65,75%, после лечения - 67,65%), а также отсутствие статистически значимой динамики со стороны частоты выявления больных ОА с исходно повышенными значениями иммуноглобулинов классов А и G и циркулирующих иммунных комплексов и некоторое угнетение метаболической функции нейтрофилов,  подтверждаемое ростом числа пациентов со сниженными значениями НСТ-теста как в спонтанных (в 1,2 раза), так и стимулированных образцах (в 1,8 раза).

Введение в лечебный комплекс регулятора энергетического обмена янтарной кислоты и низкочастотного переменного магнитного поля (IV и V группы) сопровождалось более значимой по сравнению с внутренним приемом фитопрепаратов (III группа) позитивной перестройкой функционирования механизмов неспецифической адаптации. Подавляющее большинство лиц IV и V групп завершили курсовую терапию на фоне реакции повышенной активации высокого уровня реактивности. При этом частота выявления больных ОА в IV и V группах к концу периода наблюдения указанного типа адаптационных реакций была значимо выше, чем в III группе (в 1,3 раза, рIII-IV=0,002 и в 1,4 раза, рIII-V=0,003 соответственно). Вместе с тем число пациентов с неблагоприятными реакциями переактивации в IV и V группах к концу курса наблюдения составило 3,75% и 2,38% соответственно, что было в 2,1 раза (рIII-IV=0,036) и в 3,3 раза (рIII-V=0,01) ниже, чем в группе больных ОА, терапия которых проводилась с использованием фитопрепаратов (III группа). О более успешной адаптации лиц IV и V групп к интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами свидетельствует и значительно меньшее к концу курса наблюдения (в 1,8 раза, рIII-IV=0,035, и в 1,7 раза соответственно по сравнению с III группой) количество больных ОА с низким уровнем неспецифической резистентности организма. В группе контроля (IIа) число пациентов с реакциями переактивации и низким уровнем реактивности после завершения интенсивной комплексной терапии физическими факторами не изменилось и составило 20,59% и 26,92% соответственно (табл. 3).

Проведение интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь на фоне внутреннего приема фитопрепаратов (III группа) сопровождалось увеличением количества лиц с нормотоническим типом ВКР (85,71%, р=0,048). Число пациентов с аналогичным типом ВКР в IV и V группах было в 1,5 раза и 2,3 раза (рIII-V=0,048) соответственно меньшим. Максимальная частота регистрации больных ОА с превалированием симпатических регуляторных влияний по окончании лечебного курса зафиксирована в V группе (в 73,16% случаев). В IV группе количество пациентов с аналогичным вариантом управления физиологическими функциями организма составило 37,88%, в III группе - лишь 14,29%. В группе контроля (IIа) после окончания интенсивной комплексной терапии физическими факторами статистически значимых изменений со стороны частоты выявления различных типов ВКР у больных ОА не зарегистрировано.

Таблица 3

Динамика частоты выявления различных типов адаптационных реакций и уровней реактивности у больных остеоартрозом в процессе интенсивной комплексной немедикаментозной терапии (в % (абс.))

Тип реакции адаптации и уровня реактивности	Группа IIа (n=78)	Группа III (n=38)	Группа IV (n=82)	Группа V (n=46)
	До лечения После лечения	До лечения После лечения	До лечения После лечения	До лечения После лечения
Реакция тренировки	20,51 (16) 15,38 (12)	39,47 (15) 13,16 (5)*^ р=0,019 рIIа-III=0,045	17,07 (14) 2,50 (2)*^ р=0,002 рIIа-IV=0,006 рIII-IV=0,040 рIV-V=0,035	20,00 (9) 14,29 (6)
Реакция спокойной активации	25,64 (20) 32,05 (25)	26,32 (10) 31,58 (12)	26,83 (22) 32,50 (26)	28,89 (13) 19,05 (8)^ рIIа-V=0,001
Реакция повышенной активации	35,89 (28) 33,33 (26)	15,79 (6) 47,37 (18)	36,59 (30) 61,25 (49)*^ р=0,002 рIIа-IV=0,001 рIII-IV=0,002	33,33 (15) 64,29 (27)*^ р=0,004 рIII-V=0,003
Реакция переактивации	17,95 (14) 19,23 (15)	20,59 (7) 7,89 (3)	19,51 (16) 3,75 (3)*^ р=0,002 рIIа-IV=0,004 рIII-IV=0,036	17,78 (8) 2,38 (3)*^ р=0,045 рIIа-V=0,000Е рIII-V=0,010
Высокий уровень реактивности	76,92 (60) 73,08 (57)	71,05 (27) 84,21 (32)	73,17 (60) 91,25 (73)	75,56 (34) 90,48 (38)
Низкий уровень реактивности	23,08 (18) 26,92 (21)	28,95 (11) 15,79 (6)	26,83 (22) 8,75 (7)*^ р=0,000Е рIIа-IV=0,004 рIII-IV=0,035	24,44 (11) 9,52 (4)^ рIIа-V=0,033

Примечание: * - критерий значимости различий внутри групп, ^ - критерий значимости различий между группами.

Осуществление оптимизированной интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами способствовало увеличению количества лиц с нормоциркуляторным вариантом микрокровотока при всех применяемых лечебных комплексах (в III группе - р=0,009, в IV - р=0,028, в V - р=0,000Е соответственно), в то время как в группе контроля (IIа) число больных ОА с вышеуказанным типом базальной перфузии по окончании лечебного курса уменьшилось в 2,0 раза. При этом нельзя не заметить, что у лиц с гиперемическим типом микроциркуляции единственно эффективным с точки зрения нормализации микрокровотока является лечебный комплекс, включающий воздействия низкочастотным ПеМП (V группа), что доказывает нормализация исходно повышенного среднего уровня базальной перфузии (р=0,033). Полученные результаты объясняются способностью ПеМП увеличивать линейную скорость кровотока в микрососудах путем снижения внутреннего сопротивления резистивных сосудов венулярного звена системы микроциркуляции и раскрытия анастомозов и шунтов, а также реальной возможностью ПеМП уменьшать гиперкоагуляционный потенциал плазменного звена гемостаза и избыточную агрегационную активность тромбоцитов без изменения их количества в периферической крови [Зубкова С.М., 2004]. 

Использование всех трех предложенных нами вариантов оптимизации интенсивной комплексной терапии физическими факторами во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь сопровождалось уменьшением частоты регистрации больных ОА со сниженными средними значениями амплитуды интерференционной кривой максимального произвольного мышечного усилия m.m. rectus femoris (на 12,54% - в III, на 7,97% - в IV, на 14,41% - в V группе), что, вероятно, является следствием восстановления нарушенных болезнью функций микроваскулярного эндотелия, в частности, его NO-продуцирующей способности, опосредующей увеличение рабочей гиперемии, и, следовательно, потенцирование процессов доставки и утилизации скелетными мышцами кислорода, а также активация процесса транслокации ионов кальция из миоцитов, приводящая к увеличению сократительной силы миофибрилл скелетных мышц [Богуславский А.Ю., Дмитриева А.В., 2003]. В группе контроля (IIа) по окончании лечебного курса  число пациентов со сниженными средними значениями амплитуды интерференционной кривой максимального произвольного мышечного усилия m.m. rectus femoris остаалось прежним и составило 50%.

Таким образом, результаты сравнительного анализа влияния интенсивной немедикаментозной терапии, оптимизированной включением в лечебный комплекс внутреннего приема фитопрепаратов (III группа), янтарной кислоты (IV группа) или низкочастотного ПеМП малой мощности (V группа), на динамику клинических симптомов заболевания и характер функционирования  физиологических систем организма, определяющих уровень неспецифической резистентности организма и непосредственно участвующих в клинической реализации патологического процесса, позволили нам разработать дифференцированный подход к адекватному выбору варианта интенсивной комплексной терапии лечебными физическими факторами больных ОА во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь, позволяющему  осуществлять  санаторно-курортное лечение данной категории лиц в течение 10-14 дней в указанные месяцы года с неменьшей результативностью, чем в ноябре-феврале и в июне-июле (рис. 3).

Выводы

1. Клинико-функциональное состояние организма больных остеоартрозом во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь характеризуется увеличением частоты регистрации клинических симптомов заболевания, активизацией симпатоадреналовой системы, снижением уровня неспецифической резистентности организма, депрессией процессов энергопродукции, дисфункцией гипофизарно-тиреоидной системы, увеличением секреции кортизола, потенцированием воспаления в соединительнотканных структурах суставов, нарушениями системного иммунитета, снижением микрокровотока в околосуставных тканях и ухудшением функционирования нейро-моторного аппарата нижних конечностей.

2. Во временные промежутки года с ноября по февраль и в июне-июле отмечается более устойчивое состояние механизмов неспецифической адаптации больных остеоартрозом, что подтверждается меньшей частотой регистрации клинических симптомов остеоартроза, гиперсимпатикотонии и асимпатикотонического типа вегетативной реактивности (на 30,75%, р<0,05, и 36,67%, р<0,05, соответственно), низкого уровня неспецифической резистентности организма (на 20,17%, р<0,05) и повышенного кортизол-инсулинового индекса (на 20,20%, р<0,05). 

3. Сохранение в течение всего календарного года патологических изменений в системах энергопродукции, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, регистрация повышенных значений циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов класса А,  патологических расстройств функционирования микроциркуляторного русла и нейро-моторного аппарата нижних конечностей являются свидетельством непрерывности течения дегенеративно-дистрофического процесса в суставном хряще, синовиальной оболочке и субхондральной кости у больных остеоартрозом. 

4. Цирканнуальные особенности клинических проявлений заболевания и функционирования физиологических систем организма определяют непосредственную эффективность интенсивной комплексной терапии физическими факторами  больных остеоартрозом в разные временные промежутки года. Максимальная непосредственная эффективность интенсивной комплексной терапии физическими факторами у больных остеоартрозом зарегистрирована в ноябре-феврале и в июне-июле (50,00-78,90%) по сравнению с непосредственной эффективностью во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь (16,67-40,91%, р=0,022).

5. Включение в интенсивную комплексную терапию физическими факторами больных остеортрозом во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь адаптогена левзеи сафлоровидной и фитосбора позволяет сократить частоту регистрации клинических проявлений бальнеореакции в 2,4 раза, низкого уровня реактивности и реакций переактивации в 1,3 раза и 2,6 раза соответственно, увеличить количество лиц с нормотоническим типом вегетативной кардиорегуляции в 2,4 раза, повысить противовоспалительный и иммуномодулирущий эффекты, улучшить функционирование микроциркуляторного русла и нейро-мышечного аппарата пораженных конечностей, что в совокупности опосредует рост непосредственной и отдаленной эффективности лечебных мероприятий на 23,80% и 5,45 месяца соответственно. 

6. Проведение интенсивной комплексной терапии физическими факторами у больных остеоартрозом во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь на фоне внутреннего приема янтарной кислоты способствует уменьшению частоты встречаемости реакций переактивации и низкого уровня реактивности в 5,1 раза и в 3,1 раза соответственно, сокращению частоту возникновения клинических проявлений бальнеореакции в 2,9 раза, уменьшению выраженности процессов липопероксидации, воспаления и патологических нарушений во всех звеньях системного иммунитета, увеличению на 37,90% числа пациентов с нормотоническим типом микроциркуляции, минимизации выраженности клинических симптомов заболевания, повышению непосредственной и отдаленной эффективности лечебных мероприятий на 24,00% и 6,63 месяца соответственно. 

7. Осуществление интенсивной комплексной терапии физическими факторами больных остеоартрозом во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь с использованием малых доз низкочастотного переменного магнитного поля позволяет сократить частоту возникновения клинических проявлений бальнеореакции средней степени тяжести в 2,7 раза, способствует значимому регрессу клинических проявлений реактивного синовита (р=0,018), оказывает ограничительное влияние на процессы воспаления, деструкции соединительной ткани и липопероксидации, активирует функционирование клеточного звена иммунитета, улучшает состояние сосудистого русла вне зависимости от типа его патологического расстройств и периферического нейро-моторного аппарата, что определяет повышение непосредственной и отдаленной эффективности на 24,91% и 6,36 месяцев соответственно. 

8. Оптимизация интенсивной комплексной терапии физическими факторами больных остеоартрозом с учетом цирканнуальных особенностей  физиологических систем организма, осуществляемая путем включения в лечебный комплекс во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь факторов, оказывающих направленное корригирующее действие на определенные звенья патогенеза остеоартроза, позволяет повысить непосредственную и отдаленную эффективность лечения в среднем на 24,24% и 6,15 месяцев соответственно.

Рекомендации для практики 

1. Во временные промежутки года с ноября по февраль и в июне-июле больным первичным и вторичным остеоартрозом, с рентгенологической стадией патологического процесса по Kellgren I-III, степенью нарушения функции суставов 0-II вне зависимости от наличия осложнений заболевания (реактивный синовит, функциональные (болевые) контрактуры суставов) назначается интенсивная комплексная терапия физическими факторами, включающая аппликации торфа на пораженные суставы (не более чем на 2-4 крупных сустава за одну процедуру, при поражении мелких суставов кистей и стоп - типа перчатки или носки) и соответствующие им рефлексогенные зоны (воротниковую и пояснично-крестцовую область), температурой 38-40С, длительностью 20-30 минут, на курс 10 процедур, отпускаемых ежедневно во вторую половину дня с 14 до 16 часов; общие хлоридные натриевые ванны концентрацией 30-40 г/л, температурой 36-37С, ежедневно, с 10 до 12 часов, на курс 10 процедур, а также процедуры КВЧ-терапии на биологически активные точки (БАТ) от аппарата СЕМ ТЕСН, ежедневно (с 12 до 14 часов) при частоте излучения 40-43 ГГц, длительности воздействия на одну БАТ - 4-5 минут, общим временем процедуры - 30-40 минут, на курс - 10 процедур. Выбор БАТ осуществляется в соответствии с локализацией патологического процесса: G-29, G-30 - при остеоартрозе тазобедренных суставов, 3 E-4, Du-4, Du-5, Di-5 - при остеоартрозе суставов верхних конечностей, M-35, Le-7, Le-8 - при остеоартрозе коленных суставов. Кроме того, всем больным проводится воздействие на общие точки - G-41 и 3Е-5 [Вогралик В.Г., Вогралик М.В., 1978]. Комплексное лечение включает также ручной массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника или воротниковой области и пораженных суставов, осуществляемый по классической методике, и ЛФК, проводимые ежедневно, на курс 10 процедур.

2. Во временные промежутки года с марта по май и с августа по октябрь интенсивную курсовую терапию физическими факторами больных остеоартрозом осуществляют с обязательным включением в лечебный комплекс фитопрепаратов, или регулятора энергетического обмена янтарной кислоты, или малых доз низкочастотного ПеМП.

3. Проведение интенсивной комплексной терапии физическими факторами на фоне внутреннего приема адаптогена левзеи сафлоровидной и настоя оригинального фитосбора показано больным первичным и вторичным остеоартрозом, с рентгенологической стадией патологического процесса по Kellgren I-III, степенью нарушения функции суставов 0-II, без осложнений. 

Внутренний прием экстракта левзеи жидкого осуществляется по 15-20 капель спустя 30-40 минут после  приема пищи 2 раза в день (в первую половину дня), внутренний прием настоя фитосбора по 40-50 мл за 20-30 минут до приема пищи 3 раза в день. Фитосбор включает: корень солодки голой - 1 часть, траву фиалки трехцветной - 1 часть, плоды шиповника - 2 части, листья березы бородавчатой - 2 части, листья брусники - 2 части, траву череды трехраздельной - 2 части. Настой готовят в соотношении 1:20 по общепринятой методике. Внутренний прием экстракта левзеи жидкого и настоя фитосбора назначается больному с первого дня интенсивной комплексной терапии физическими факторами и продолжается в течение всего курса лечения.

4. Осуществление интенсивной комплексной терапии физическими факторами на фоне внутреннего приема янтарной кислоты показано больным первичным и вторичным остеоартрозом, с рентгенологической стадией патологического процесса по Kellgren I-III, степенью нарушения функции суставов 0-II, осложненным функциональными (болевыми) контрактурами суставов и незначительно и умеренно выраженными клиническими проявлениями реактивного синовита.

Внутренний прием янтарной кислоты назначается за 2-3 дня до начала лечения физическими факторами по 1 таблетке (0,1 г) 3 раза в день после еды и продолжается в течение всего лечебного курса.

5. При наличии противопоказаний к внутреннему приему янтарной кислоты (гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и хронический гастрит с повышенной секреторной функцией в фазе обострения) больным первичным и вторичным остеоартрозом, с рентгенологической стадией патологического процесса по Kellgren I-III, степенью нарушения функции суставов 0-II, осложненным функциональными (болевыми) контрактурами суставов и незначительно и умеренно выраженными клиническими проявлениями реактивного синовита показано включение в лечебный комплекс воздействий низкочастотным переменным магнитным полем на область проекции печени и параумбиликальных лимфатических узлов и пораженных суставов.

Магнитотерапия ПеМП осуществляется от аппарата Полюс-1 цилиндрическим или прямоугольным  индукторами. Методика одноиндукторная, магнитное поле синусоидальной формы, режим прерывистый, величина магнитной индукции 10-20 мТл (положение ручки переключения интенсивности магнитного поля л1 и л2) при проведении воздействия на область проекции печени и околопупковую область, 30-40 мТл (положение ручки переключения интенсивности магнитного поля л3 и л4) - на область проекции пораженных суставов. Общее время процедуры - 25-30 минут, при этом в течение 1 процедуры по 5 минут воздействуют на область проекции печени и околопупковую область и 15-20 минут - на область проекции пораженных суставов (не более чем на 2 крупных сустава за одну процедуру или  на кисти или стопы при поражении мелких суставов соответствующих анатомических областей). Процедуры проводятся ежедневно в утренние часы с 9 до 10 часов, на курс 10 процедур.

6. Противопоказаниями для проведения интенсивной комплексной терапии физическими факторами больных остеоартрозом являются:

• IV рентгенологическая стадия по Kellgren;
• выраженные клинические проявления реактивного синовита;
• недостаточность функции суставов III степени;
• наличие общих противопоказаний для проведения санаторно-курортного лечения;
• поражения кожных покровов любого генеза;
• доброкачественные новообразования любой локализации;
• заболевания сосудов верхних и нижних конечностей: варикозная болезнь в стадии суб- и декомпенсации, тромбофлебит в анамнезе;
• заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь выше II стадии со степенью артериальной гипертензии выше 1 степени,  ИБС и другие органические заболевания сердечно-сосудистой системы; нарушения ритма и проводимости любой этиологии и формы; дисциркуляторная энцефалопатия выше 1 степени; наличие сердечной недостаточности; инфаркт миокарда и перенесенные нарушения мозгового кровообращения в анамнезе;
• заболевания эндокринной системы: сахарный диабет I типа любой стадии, II типа в стадии суб- и декомпенсации, болезни щитовидной железы с повышенной функцией органа;
• состояния после хирургических вмешательств на суставах (остеотомия, синовэктомия, эндопротезирование суставов), посттравматический остеоартроз ранее 3 месяцев после оперативного лечения.

7. Для определения непосредственной эффективности санаторно-курортного лечения больных остеоартрозом рекомендуется использовать многокритериальную унифицированную систему оценки санаторно-курортного лечения, заключающуюся в регистрации количественных и качественных клинико-диагностических показателей, характеризующих состояние здоровья больного, расчете интегрального показателя здоровья и определении результативности терапии путем вычисления разницы между величинами интегрального  показателя здоровья до и после лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тицкая Е.В. Целесообразность сочетанного применения фито- и грязелечения при деформирующем остеоартрозе / Г.Г. Решетова, Г.В. Ларионова, Е.В. Тицкая // Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты: Мат. I международного научного конгресса. - Москва, 1994. - С. 376.

2. Тицкая Е.В. К вопросу оптимизации лечения пелоидами различного генеза больных остеоартрозом / Г.Г. Решетова, Е.В. Тицкая, С.В. Новикова // Актуальные вопросы курортной терапии: Мат. научно-практ. конференции. - Тула-Краинка, 1994. - Ч. 1. - С. 111-112.

3. Тицкая Е.В. К вопросу оптимизации лечения естественными природными факторами больных остеоартрозом / Г.Г. Решетова, Г.В. Ларионова, Е.В. Тицкая и др. // Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных: Мат. II международного симпозиума. - Анапа, 1994. - С. 115-116.

4. Тицкая Е.В. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных остеоартрозом при интенсивных укороченных курсах пелоидотерапии в условиях местного санатория / Г.Г. Решетова, Е.В. Тицкая // Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях: Мат. юбилейной конференции. - Барнаул, 1995. - С. 93-95.

5. Тицкая Е.В. Состояние адаптационных механизмов у больных остеоартрозом при интенсивных укороченных курсах физиотерапии / Г.Г. Решетова, Е.В. Тицкая, Г.В. Ларионова и др. // Значение курортологии в обеспечении здоровья населения России: Мат. научной конференции. - Пятигорск, 1995. - С. 198.

6. Тицкая Е.В. Коррекция вегетативных нарушений у больных остеоартрозом при назначении интенсивных укороченных курсов пелоидотерапии / Г.Г. Решетова, Е.В. Тицкая // Курортная медицина в современных социально-экономических условиях: Тез. докладов. - Ялта, 1995. - С. 14-15.

7. Тицкая Е.В. Влияние адаптогенов растительного происхождения на переносимость интенсивных укороченных курсов пелоидотерапии у больных остеоартрозом / Г.Г. Решетова, Е.В. Тицкая, Г.В. Ларионова и др. // Адаптация организма при стрессовых ситуациях: Мат. III международного симпозиума врачей. - Геленджик, 1995. - С. 117-118.

8. Укороченные курсы лечения больных с наиболее распространенными заболеваниями физическими факторами: Метод. рекомендации / Сост. Г.Г. Решетова, Г.В. Ларионова, Е.В. Тицкая. - Томск, 1996. - 15 с.

9. Тицкая Е.В. Реакции больных с патологией органов пищеварения, дыхания и суставов на интенсивный укороченный курс грязелечения / Е.Ф. Левицкий, Т.Н. Зарипова, Г.Г. Решетова, Е.В. Тицкая и др. - ВКФ и ЛФК. - 1996. - № 6. - С. 15-17.

10. Тицкая Е.В. Динамика клинического состояния больных остеоартрозом при интенсивной и традиционной пелоидотерапии / Е.В. Тицкая // Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Мат. юбилейной конференции. - Томск, 1997. - С. 213-215.

11. Тицкая Е.В. Сравнительная эффективность и переносимость традиционной и интенсивной пелоидотерапии при лечении больных остеоартрозом / Г.Г. Решетова, Е.В. Тицкая // Актуальные проблемы санаторно-курортного лечения: Мат. международной конференции. - Ялта, 1997. - С. 157.

12. Способ повышения результативности пелоидотерапии / Т.Н. Зарипова, Г.Г. Решетова, Г.В. Ларионова, Е.В. Тицкая и др. // Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели. - 1998. - № 4.

13. Тицкая Е.В. Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы и ее функциональное состояние у больных остеоартрозом под влиянием интенсивного курса торфолечения / Г.Г. Решетова, Е.В. Тицкая // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Мат. Всероссийской конференции, посвященной 5-летию ГНКЦ охраны здоровья шахтеров. - Ленинск-Кузнецкий. - 1998. - С. 56-57.

14. Тицкая Е.В. Использование кардиоинтервалографии для оценки переносимости интенсифицированных курсов физиобальнеолечения у больных остеоартрозом / Л.В. Капилевич, В.Н. Васильев, Т.Н. Зарипова, Е.В. Тицкая и др. // ВКФ и ЛФК. - 1998. - № 2. - С. 28-30.

15. Тицкая Е.В. Влияние интенсивной и традиционной пелоидотерапии на воспаление и обменные процессы у больных остеоартрозом / Г.Г. Решетова, Т.Н. Зарипова, Е.В. Тицкая // Сб. лекций и докладов региональной юбилейной конференции, посвященной 30-летию Красноярского краевого научно-практ. общества физиотерапевтов и курортологов. - Красноярск, 1999. - С. 47-50.

16. Прогнозирование результатов интенсификации лечебной нагрузки у больных с патологией гастродуоденальной зоны, суставов, органов дыхания в санаторно-курортной практике: Метод. рекомендации / Сост. Т.Н. Зарипова, Г.Г. Решетова, В.С. Петракова, Е.В. Тицкая и др. - Томск, 1999. - 12 с. 

17. Тицкая Е.В. Новые возможности использования адаптационных реакций в оценке результативности курортного лечения / Т.Н. Зарипова, Г.Г. Решетова, Е.В. Тицкая и др. // ВКФ и ЛФК. - 1999. - № 3. - С. 14-16.

18. Тицкая Е.В. Целесообразность назначения адаптогенов растительного происхождения больным остеоартрозом при проведении интенсивного курса пелоидотерапии / Г.Г. Решетова, Е.В. Тицкая, Л.М. Никонова // Медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология: Мат. конгресса Всемирной федерации бальнеологии и климатологии. - Ялта, 1999. - С. 47.

19. Тицкая Е.В. Неспецифические адаптационные реакции и уровень реактивности у больных остеоартрозом при традиционной и интенсивной пелоидотерапии // Г.Г. Решетова, Е.В. Тицкая, Л.М. Никонова // Гигиена труда, окружающей среды, профилактика профессиональной и общей заболеваемости в ведущих отраслях промышленности: Мат. республиканской научно-практ. конференции, посвященной 70-летию центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий. - Екатеринбург, 1999. - С. 184-188.

20. Тицкая Е.В. Влияние интенсивной пелоидотерапии на адаптационные реакции организма больных остеоартрозом / Г.Г. Решетова, Е.В. Тицкая, Л.М. Никонова // Актуальные вопросы курортной науки в России: Мат. юбилейной научно-практ. конференции. - Пятигорск, 2000. - Ч. 1-2. - С. 175-177.

21. Тицкая Е.В. Опыт использования адаптационных реакций по Гаркави Л.Х. в оценке эффективности интенсивных курсов пелоидотерапии у больных остеоартрозом / Г.Г. Решетова, Е.В. Тицкая, Л.М. Никонова // Актуальные вопросы внутренней патологии: Мат. конференции. - Омск, 2000. - Вып. 5. - С. 108-112.

22. Тицкая Е.В. Интенсивные курсы: достижения и перспективы / Е.Ф. Левицкий, Н.Г. Абдулкина, В.А. Хазанов, Е.В. Тицкая и др. // Курортные ведомости. - 2003. - № 6 (21). - С. 20-21.

23. Тицкая Е.В. Влияние регулятора энергетического обмена Янтаря-кардио фито на переносимость и эффективность лечения физическими факторами больных остеоартрозом / Е.Ф. Левицкий, Е.В. Тицкая, Г.Г. Решетова и др. // Регуляторы энергетического обмена: клинико-фармакологические аспекты: Мат. III Российского симпозиума. - Томск, 2004. - С. 21-27.

24. Тицкая Е.В. Короткие интенсивные курсы восстановительного лечения больных хроническими заболеваниями с применением природных преформированных физиофакторов и регуляторов энергетического обмена / Е.Ф. Левицкий, Н.Г. Абдулкина, В.А. Хазанов, Е.В. Тицкая и др. // Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и реабилитации: Сб. тезисов Всероссийской научно-практ. конференции ученых и врачей-курортологов, посвященной 85-летию со дня основания  Пятигорского ГНИИК МЗ РФ. - Пятигорск, 2005. - С. 63-64.

25. Тицкая Е.В. Влияние регулятора энергетического обмена Янтаря-кардио фито на состояние системы энергообеспечения, вегетативную кардиорегуляцию и функциональную активность организма больных остеоартрозом при терапии физическими факторами / Е.Ф. Левицкий, Е.В. Тицкая, Г.Г. Решетова и др. / Сб. тезисов XII Российского национального конгресса Человек и лекарство. - Москва, 2005. - С. 30-35.

26. Тицкая Е.В. Короткие интенсивные курсы восстановительного лечения больных остеоартрозом с применением природных и преформированных физиофакторов и регуляторов энергетического обмена / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий, Г.Г. Решетова и др. // Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Сб. научных трудов. - Иркутск-Аршан, 2005. - С. 187-189.

27. Способ лечения больных остеоартрозом / Е.Ф. Левицкий, Е.В. Тицкая, Г.Г. Решетова и др. // Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели. - 2005. - № 20.

28. Хронобиологический подход  к восстановительному лечению больных остеоартрозом физическими факторами в условиях Сибирского региона: Мед. технология № ФС-2006/047 / Сост. Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий, Г.Г. Решетова  и др. - Томск, 2005. - 20 с. 

29. Тицкая Е.В. Влияние физических методов лечения на состояние вегетативной регуляции кардиореспираторной системы у больных остеоартрозом с учетом окологодовых биологических ритмов ее функционирования / Е.Ф. Левицкий, Е.В. Тицкая, Г.Г. Решетова и др. // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Сб. тезисов международного конгресса Здравница-2005. - Москва, 2005. - С. 134.

30. Тицкая Е.В. Влияние физических методов лечения на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных  остеоартрозом с учетом окологодовых биологических ритмов их функционирования в условиях сибирского региона / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий, Г.Г. Решетова и др. // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Сб. материалов Всероссийского форума Здравница - 2006. - Москва, 2006. - С. 223.

31. Тицкая Е.В. Влияние физических методов лечения на состояние системного иммунитета у больных остеоартрозом с учетом окологодовых биологических ритмов ее функционирования / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий, Г.Г. Решетова и др. // Высокое технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни: Сб. трудов IХ международной конференции Асвомед-2006. - Сочи, 2006. - С. 558-561.

32. Тицкая Е.В. Хронобиологический подход к восстановительному лечению больных остеоартрозом физическими факторами в условиях Западной Сибири / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий, Г.Г. Решетова и др. // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Сб. мат. международного конгресса. - Уфа, 2007. - С. 209.

33. Тицкая Е.В. Оптимизация пелоидотерапии больных остеоартрозом при укороченных курсах санаторно-курортного лечения / Е.Ф. Левицкий, Г.Г. Решетова, Е.В. Тицкая и др. // Восстановительная медицина и реабилитация: Мат. четвертого международного конгресса. - Москва, 2007. - С. 49-50.

34. Тицкая Е.В. Восстановительное лечение больных остеоартрозом с учетом цирканнуальных ритмов функционирования физиологических систем организма / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий, Г.Г. Решетова и др. // Восстановительная медицина и реабилитация: Мат. четвертого международного конгресса. - Москва, 2007. - С. 76-77.

35. Тицкая Е.В. Влияние физических методов лечения на функцию эндокринной системы у больных остеоартрозом с учетом окологодовых биологических ритмов ее функционирования / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий, Г.Г. Решетова и др. // Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии Сибирского региона: Мат. межрегиональной научно-практ. конференции, посвященной 75-летию клинического курорта Ангара. - Иркутск, 2007. - С. 154-155.

36. Способ лечения больных остеоартрозом / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий, Г.Г. Решетова и др. // Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели. - 2008. - № 17.

37. Тицкая Е.В. Фитотерапия как метод повышения иммуномодулирующего потенциала санаторно-курортного лечения / Е.В. Тицкая // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, № 3. - С. 339.

38. Тицкая Е.В. Влияние особенностей проявлений патологического процесса и функционального состояния физиологических систем организма на эффективность восстановительного лечения больных остеоартрозом / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий, Г.Г. Решетова и др. // Актуальные проблемы восстановительной медицины курортологии и физиотерапии: Мат. международного конгресса. - Москва, 2008 - С. 119-120.

39. Тицкая Е.В. Оптимизация пелоидотерапии больных остеоартрозом при укороченных курсах санаторно-курортного лечения / Е.Ф. Левицкий, Г.Г. Решетова, Е.В. Тицкая и др. // Физиотерапевт. - 2008. - № 2. - С.16-17.

40. Тицкая Е.В. Методология восстановительного лечения больных остеоартрозом с учетом цирканнуальных ритмов функционирования физиологических систем организма / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий, Г.Г. Решетова и др. // Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе: Мат. научно-практ. конференции. - Омск, 2008 - С. 167-168. 

41. Тицкая Е.В. Хронотерапия больных остеоартрозом // Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий, Г.Г. Решетова и др. // Мат. 1-го Всероссийского съезда по хронобиологии. - Владикавказ, 2008. - С. 46-47.

42. Тицкая Е.В. Фитотерапия как метод активной хроноадаптации и повышения эффективности восстановительного лечения больных остеоартрозом / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии: Мат. международной конференции. - Новосибирск, 2008. - С. 137-140.

43. Тицкая Е.В. Хронобиологический подход к оптимизации укороченных интенсивных курсов восстановительного лечения больных остеоартрозом / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий // Индустрия здоровья: состояние и перспективы развития санаторно-курортной и реабилитационной помощи в системе ФМБА России: Сб. мат. международного медицинского форума. - Москва, 2009. - С. 136-137.

44. Тицкая Е.В. Короткие интенсивные курсы восстановительного лечения больных остеоартрозом / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий, С.В. Алайцева и др. // Задачи восстановительной медицины, реабилитации и курортологии в решении проблем оздоровления населения России: Сб. матер. V Всероссийского форума Здоровье нации. - Москва, 2009. - С. 63-72.

45. Интенсивная комплексная бальнеопелоидотерапия больных остеоартрозом: Мед. технология № ФС 2010259 / Сост. Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий, Т.Н. Зарипова  и др. - Томск, 2009. - 27 с.

46. Тицкая Е.В. Биоритмологически аспекты в восстановительном лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом / И.Н. Смирнова, Е.В. Тицкая // Мат. четвертого национального конгресса терапевтов. - Москва, 2009. - С. 233-234.

47. Тицкая Е.В. Хронобиологический подход к восстановительному лечению больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом / И.Н. Смирнова, Л.В. Барабаш, Е.В. Тицкая // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т. 24, № 1 (выпуск 1). - С. 131-132.

48. Дифференцированная физиобальнеотерапия больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом: Мед. технология № ФС-2009/172 / Сост. И.Н. Смирнова, Е.Ф. Левицкий, Е.В. Тицкая и др. - Томск, 2009. - 26 с. 

49. Тицкая Е.В. Оптимизация коротких интенсивных курсов комплексной терапии физическими факторами больных остеоартрозом с помощью регуляторов энергетического обмена / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий, Н.Г. Абдулкина и др. // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2010. - № 6. - С. 16-20.

50. Тицкая Е.В. Хронобиологический подход к восстановительному лечению больных гипертонической болезнью и остеоартрозом / И.Н. Смирнова, Е.В. Тицкая, Л.В. Барабаш и др. // Профилактическая медицина. - 2010. - № 1 (выпуск 1). - С. 107. 

51. Тицкая Е.В. Окологодовая динамика показателей неспецифической резистетности организма больных остеоартрозом в условиях средних широт / В.Б. Хон, Л.В. Барабаш, Е.В. Тицкая и др. // Роль и место санаторно-курортных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского края: Сб. мат. науч.-практ. конференции. - Барнаул, 2010. - С. 28-30. 

52. Тицкая Е.В. Фитотерапия как фактор повышения эффективности интенсивной бальнеопелоидотерапии больных остеоартрозом // Е.В. Тицкая, Т.Н. Зарипова, Г.Г. Решетова и др. // Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии: Мат. юбилейной научно-практ. конференции. - Пятигорск, 2010. - С. 294-296. 

53. Тицкая Е.В. Цирканнуальные особенности неспецифической резистентности организма больных остеоартрозом в условиях средних широт / Е.В. Тицкая, Л.В. Барабаш, Е.Ф. Левицкий и др. // Клиническая медицина. - 2011. - Т. 89, № 4. - С. 48-51.

54. Тицкая Е.В. Оптимизация восстановительного лечения больных остеоартрозом в условиях средних широт / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий // Сибирский  медицинский журнал (Иркутск). - 2011. - Т. 107, №. 8. - С. 92-95.

55. Тицкая Е.В. Хронобиологический подход к восстановительному лечению больных остеоартрозом физическими факторами в условиях Сибирского региона / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2012. - Т. 27, № 1. - С. 67-71.

56. Тицкая Е.В. Автоматизированная система оценки эффективности санаторно-курортного лечения / И.Н. Смирнова, В.Б. Хон, А.А. Зайцев, Е.Ф. Левицкий, Е.В. Тицкая // Врач и информационные технологии. - 2012. - № 1. - С. 64-69.

57. Тицкая Е.В. Влияние интенсивной немедикаментозной терапии с использованием низкочастотного переменного магнитного поля на состояние микроциркуляторного русла больных остеоартрозом / Е.В. Тицкая, Е.Ф. Левицкий // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 1. - С. 16-17.

Список сокращений, условных обозначений, терминов

АМо - амплитуда моды

ВКР - вегетативная кардиорегуляция

ВНС - вегетативная нервная система

ВР - вегетативная реактивность

ИКТЛФФ - интенсивная комплексная терапия лечебными физическими факторами

ИН - индекс напряжения

ИРС - индекс работы сердца

КВЧ - крайневысокие частоты

Кv - коэффициент вариации

ДФМ - лазерная допплеровская флоуметрия

М - средний уровень перфузии

МДА - малоновый диальдегид

Мо - мода

НУР - низкий уровень реактивности

ОА - остеоартроз

ПеМП - переменное магнитное поле

РККд - резерв капиллярного кровотока, определяемый путем проведения дыхательной пробы

РП - реакция переактивации

РПА - реакция повышенной активации

РСА - реакция спокойной активации

РТ - реакция тренировки

РЭО - регулятор энергетического обмена

СКО - среднеквадратичное отклонение амплитуды колебания кровотока от среднего уровня перфузии

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

ФНС - функциональная недостаточность суставов

ЯК - янтарная кислота

А - коэффициент асимметрии

dX - вариационный размах

Е - коэффициент эксцесса

Q - типичная активность сукцинатдегидрогеназы

V - коэффициент вариации

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине