Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по разным специальностям
На правах рукописи
Ахмедов
Рахмонали Шералиевич
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЫПАДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
14.01. 19Ц детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
ДУШАНБЕ - 2012 г.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, на базе Национального медицинского центра Республики Таджикистан.
Научный руководитель: заслуженный работник Таджикистана,
доктор медицинских наук, профессор
Азизов Азам Азизович.
Официальные оппоненты: Академик АМН МЗ РТ, доктор медицинских наук,
профессор Курбонов Каримхон Муродович
доктор медицинских наук, профессор
Абдуфатаев Туйчи Абдуфатаевич
Ведущая организация: Государственное учреждение Научный центр
здоровья детей при Российской Академии медицинских наук, г. Москва
Защита состоится л___ __________ 2012 г. в л____ часов на заседании диссертационного совета К 737.005.03 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского Государственного медицинского университета.
Автореферат разослан л_____ ______________ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук Карим-заде Г.Д.
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы. На протяжении последних десятилетий выпадение прямой кишки (ВПК), остаётся одним из распространенных колопроктологических заболеваний в детской хирургии. Частота возникновения ВПК среди хирургической патологий у детей составляет - 4,5%, а в структуре проктологических заболеваний - 28,2%. Несмотря на наличие обширной литературы (Аминев А.М., 1977; Ашкрафт К.У., 1997; Ленюшкин А.И., 1999, 2006; Исаков Ю.Ф., 2004, 2009; Азизов А.А., 2005, 2011), посвященной ВПК, многие вопросы этиологии, патогенеза и лечения этого заболевания до сих пор остаются спорными. В связи с этим, многие теоретические положения и практические рекомендации диагнностики и лечения ВПК, нуждаются в переосмыслении.
Несмотря на простоту и легкость диагностики ВПК у детей, до настоящего времени своевременная ранняя диагностика этого заболевания предоставляет значительные трудности. Особенно сложна диагностика причин, способствующие развитию ВПК. В литературе (Анам Н. с соавт., 1987; Кличев Б.М., 1990; Ахмедов Х.А., 1993; Niccolo Faccioli, 2010) для диагностики ВПК у детей, предложены многочисленные методы исследование, как электромиография, балонография, проктография, дефекография и сфинктероманометрия, которые не раскрывают основную причину заболевания, а отражают те изменения, которые являются следствием основной причины. Это в свою очередь повлекло за собой, появления множества консервативных и оперативных способов лечения, из-за которых ни один из них не является физиологичным и радикальным. В литературе (Билич О.Л., 1966; Гулин В.А., 1967; Лисянская Н.М., 1973; Gyster R., 1983; Winston K-Y Chanab., 2004; Zganjer M., с соавт. 2008;) для проведения инъекционного лечения ВПК у детей предложено множество склерозирующих растворы. Широкое применения получила введение в параректальную клетчатку 70 спирта (Миротворцева К.С., 1954; Шувалова З.В., 1956; Бромберг В.Д., с соавт 1972; Дехканов И.Д. с соавт. 1980; Ходжаев С.Х. с соавт 2002; Bahador A., 2008), после которой осложнения составляют 2,3%. После однократной инъекции процент неудовлетворительных результатов достигает 5,5% (Малышев Ю.И., 1963; Гулин В.А., 1970; Аминев A.M., 1977; Махмаджонов Д.М., 1979; Кличев Б.М., 1990;), а летальность 1,8% (Чекан С.Т., 1959; Аминев A.M., 1969; Гулин В.А., 1977;). Несмотря на множество хирургических методов лечения (Волков А.В., 1982; Малышев Ю.И., с соавт. 1985; Батвинков Н.И., с соавт. 1998; Васильев С.В., с соавт. 2007; Corman M.L., 1985; Freeman N.V., 1984, 2003) осложнения и рецидивы заболевания достигают в этом случае 8,7% (Ситковский Н.Б., с соавт. 1972; Исаков Ю.Ф., 1983, 2004; Ленюшкин А.И., 1990, 1999; Henri Damon, с соавт. 2003).
Все вышеизложенное, свидетельствуют об актуальности и важности для науки и практического здравоохранения решения задач касающихся диагностики и лечения выпадения прямой кишки у детей. Это диктует необходимость и целесообразность проведения настоящего исследования.
Цель исследования: Усовершенствовать методы диагностики и улучшить результаты лечения ВПК у детей.
Задачи исследования.
- Изучить основные причины и факторы, способствующие развитию выпадения прямой кишки у детей.
- Предложить инструментарий и приспособления, а также рентгено-контрастные методы диагностики при выпадении прямой кишки у детей.
- Оптимизировать методы консервативного лечения выпадения прямой кишки у детей, в зависимости от степени выпадения прямой кишки.
- Обосновать в эксперименте и применить в клинической практике применение 1% раствора Фибро-Вейна в качестве склерозирующего препарата на параректальную клетчатку у детей.
Научная новизна исследования:
Оптимизирована диагностика выпадения прямой кишки у детей, путем усовершенствования рентгено-контрастного исследования терминального отдела толстой кишки, изменения состава контрастного вещества, а также разработки нового, более простого, доступного и безопасного метода сфинктеромонометрии (Патент ТJ № 437, от 06.02.2006г.).
Определены дополнительные критерии прогнозирования исхода болезни и сроков восстановления функций дистального отдела толстой кишки, а также сфинктера анального отверстия.
Систематизирован консервативные методы лечения ВПК у детей, внедрен новый склерозирующий препарат (1% раствор Фибро-Вейн, Патент ТJ №160, от 03.10.2007г.), для лечения третьей степени ВПК у детей.
Практическая значимость результатов научной работы:
Усовершенствованные и предложенные в практику рентгено-контрастные исследования и патогенетически обоснованные методы консервативного ленчения ВПК у детей, позволяли снизить необходимость к склерозирующей терапии и практически исключили необходимость к хирургическим вмешательствам.
Применен новый склерозирующий препарат (1% раствор Фибро-Вейна, Патент ТJ №160, от 03.10.2007г.) при лечении ВПК у детей, отличающейся простотой в технике выполнения и более положительными результатами.
Разработанная тактика обследования и комплексное консервативное лечение ВПК у детей, внедрены в практику всех детских хирургических отделений, занимающихся проблемами проктологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Для определения причин способствующие развитию ВПК у детей необходимо проведение ренгено-контрастного исследования дистального отдела толстой кишки (контрастная ирригография) и сфинктероманометрия.
2. Применение разработанных методов исследования сфинктероманометрии и контрастной ирригографии позволяют значительно улучшить диагностику выпадения прямой кишки у детей.
3. При ВПК III - степени у детей, целесообразно применения нового склерозирующего препарата - 1% раствор Фибро-Вейна.
4. Дифференцированный подход к склерозирующему лечению ВПК у детей, основанный на объективной диагностической информации, позволяет значительно повысить ее эффективность и снизить частоту рецидивов и осложнений.
Внедрение результатов исследования: Усовершенствованное рентгено-контрастное исследование ВПК у детей, принципы его патогенетического консервативного лечения внедрены в клинике детской хирургии ТГМУ имени Абуали ибни Сино и в городской клинической детской хирургической больницы города Душанбе.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов (Душанбе-2008-2010г.), II-ом съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов (Душанбе-2008г), III-ом съезде анестезиологов и реаниматологов Республики Узбекистан (Ташкент-2009г), на годичной научно-практической конференции ТГМУ, посвященной Году образования и технической культуры (Душанбе-2010г), на V-ом съезде педиатров и детских хирургов Таджикистана (Душанбе-2010г), на XI - Конгрессе педиатров Евразии (Душанбе-2011г), на заседании экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (протокол № 8, 2006) и на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (протокол № 8, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ - 13 в трудах съездов и международных конференций, получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения (№№ 12, 123, 130, 131, 3162/р-464) выданные НМ - РТ и ТГМУ имени Абуали ибни Сино и 2 изобретения (Патент № ТJ 437 от 6 февраля 2006г и ТJ № 160 от 3 октября 2007г.).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 95 страницах компьютерного текста (Times New Roman, 14 шрифтом, интервал 1,5) и состоит из введения, пяти глав, заключение, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14 - таблицами и 9 - рисунками. Библиография включает 107 на русском и 50 на иностранных языках.
2. Содержание работы
2.1. Материал и методы исследования
В основе настоящей работы лежит анализ результатов обследовании и лечения 121 детей с выпадением прямой кишки (ВПК), находившихся в клинике детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино на базе Национального медицинского центра Республики Таджикистан (НМ - РТ), в период с 2001 по 2011 гг.
Выпадение прямой кишки чаще наблюдались у мальчиков 79 (65,4%), подавляющее большинство из них составили дети до 6-лет 94 (77,7%). Больные поступали в стационар в сроках от 6 месяцев до 1 года - 58 (47,9%), от начала заболевания. В более поздние сроки обратили- 63 (52,1%). Наиболее часто ВПК развивалось на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта. У 80 (66,7%) больных отмечено нарушение стула: поносы у 32 (26,4%), запоры у 48 (40,3%), которые имели место до начала ВПК.
Для определения мышечной силы сфинктера анального отверстия нами разработан и внедрен в практику сфинктероманометр (Патент № ТJ 437 от 6 февраля 2006г.) оригинальной конструкции, представляющий собой трубку из резинового катетера Фоле, в дистальном конце которого имеется надувная манжетка (см.рис.1).
Рис. 1. Устройство для определения функционального состояния сфинктера
анального отверстия у детей. (Патент TJ № 437)
- Катетер Фоле с надувной манжеткой. 2. Манометр. 3. Баллончик Ричардсона.
4.Регулятор. 5. Металлический тройник. 6. Соединительные резиновые трубки).
Устройство состоит из катетера Фоле с надувнной манжеткой, манометра, баллончика Ричарднсона, пластмассового регулятора, металлического тройника и соединительных резиновых трубок.
Устройство работает следующим образом. После очистительной клизмы и опорожнения кишечника, в течение 1 часа больной укладынвается на спину, с прижатыми коленями к животу. В этом положении, через анальное отверстие в прянмую кишку вводится свободная часть катетера Фоле с надувной манжеткой, обработанная вазелиновым маслом. Закрывается доступ воздуха в манометр путем прижатия пластмассового регулятора. Затем баллончиком Ричардсона надувается манжетка катентера Фоле. Показатель манометра устанавливается на исходное положение после снятия доступа воздуха к манометру путем отжатия регулятора. При раздувании катетера в просвете прямой кишки манометр показывает определенное давление, которое считается исходным (80 мм. вод. ст). Для определения сократительной способности анального сфинктера, катетер Фоле постепенно оттянгивается наружу и средняя часть раздутой манжетки устанавливается на уровне анального отверстия. Повышение давления от исходного считается истиннным показателем сократительной способности анального сфинктера. Вначале определяли силу анального сфинктера сфинктероманометром, в покое затем при произвольном сокращении.
Для определения состояния и изменения ректоанального, ректосигмоидального сегмента кишки, нами было применено рентгено-контрастное исследование толстого кишечника у 56 больных с выпадением прямой кишки путем тугого контрастирования и эвакуации контрастного вещества из прямой кишки.
Для установления микробного пейзажа пользовались клинико-лабораторными показателями по бактериологическому исследованию кала у 105 больных.
Цифровой материал диссертации обработан методами разностной вариационной статистики (Ойвин А.И., 1960) на компьютере Pentium - 166. Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (Р), определенная по таблице Стьюдента, была менее 0,05 %.
2.2. Результаты собственных исследований.
Исследования ректоанальной и ректосигмоидальной зон (РАЗ и РСЗ) мы производили у 105 детей с ВПК и 30 здоровых (группа контроля). Проведенные исследования в контрольной группе позволили: во-первых, определить нормативы результатов исследования, во-вторых, уточнить физиологию накопления и способность удержания каловых масс в возрастном аспекте, в-третьих, сравнивая данные этих исследований при ВПК с полученными нормативами, удалось определить характер нарушений РАЗ и РСЗ, степень их восстановления при лечении ВПК.
Сфинктероманометрия (Патент №ТJ 437 от 06.02.2006г) проводилась для оценки силы сфинктера анального отверстия и его сократительной способности.
Показатели силы сфинктера у детей разного возраста в норме приведены в таблице № 1.
Таблица 1
Показатели силы сфинктера у детей в норме( Мm и Р достоверность)
Возраст больных в годах | Сила сфинктера | |
В покое | При сокращении. | |
от 2 до 3 | 21.0 4.5 | 30.0 5.3 |
от 4 до 6 | 19.6 0.61 | 37.5 6.2 |
от 7 до 9 | 20.3 2.41 | 56.0 8.96 |
от 10 до 14 | 22.2 3.4 | 62.0 9.3 |
Определяли силу анального сфинктера предложенным сфинктероманометром. При сфинктерометрии у больных с ВПК выявлено, что в 70% случаев отмечается, снижение максимальной силы сфинктера анального отверстия, свидетельствующее о недостаточности анального сфинктера. Последний выявлен в трех степенях. При I степени недостаточности сфинктера сила его сокращения по сравнению с нормой в среднем была снижена на 9,6 %, при II степени - на 12,0%, а при III степени - на 15,0 %.
Таблица 2
Показатели сфинктерометрии при разных степенях недостаточности
анального сфинктера (Mm).
Степень недостаточности | Максимальная сила сокращения сфинктера в % к норме | Р |
I | 19,0 1,3 | <0,05 |
II | 12,0 0.6 | <0,05 |
III | 5,0 0,3 | <0,001 |
Степень недостаточности анального сфинктера зависела не только от стадий ВПК, но и от длительности заболевания, размера выпавшего участка кишки. Изучение анального давление показало, что последнее при входе в анальной канал увеличивается, достигая максимума в определенной точке, а затем критически падает в дистальном отделе.
При ВПК у детей давление в анальном канале снижается и с прогрессированием заболевания в среднем составляет в покое 12,3%<N, а при произвольном сокращении 14,8%<N. Снижение максимального давления способствует нарушению герметичности и укорочению длины анального канала, а также уменьшении силы противодействии внутриректального давления при повышении внутрибрюшного давления и является одним из важных патогенетических аспектов возникновения ВПК у детей.
Проведя сфинктероманометрию и измерение давления в прямой кишке у детей с ВПК, мы определяли слабость сфинктера и снижение давление в анальном канале, которые по нашенму мнению, являются вторичными, вследствии выпадения прямой кишки. Утверждение некоторых авторов о недостаточности сфинктера, как этиологического фактора ВПК не совсем убедительно, хотя бы потому, что у большинства больных с недостаточностью сфинктера анального отверстия выпадение прямой кишки не развивается.
Таким образом, проведя сфинктероманометрию у детей с ВПК, мы определили наличие недостаточности сфинктера анального отверстия, которое, по нашему мнению, является вторичными, то есть результатом ВПК. При этом имеет значение форма выпавшего участка, его размеры, длительность и стадия заболевания.
Основной методикой рентгенологического исследования ободочной и прямой кишки остается контрастная ирригография в различных модификациях. Ирригография применяется для оценки формы, размеров и положения толстой кишки, а также для выявления различных заболеваний (опухоли, дивертикулит, колиты и т.д.). Недостатком традиционной ирригографии является невозможность оценить ряд важных рентгенологических параметров, характеризующих анатомо-функциональное состояние прямой кишки и тазового дна.
Рентгено-контрастное исследование осуществляли методом ретроградного (per сlismam) контнрастирования толстой кишки.
Бариевая взвесь готовилась на 1% растворе поваренной соли + 5 граммов лицитина, который подогревается до t+37С.
ецитин представляет собой смесь фосфолипидов (холин, инозитол и фосфатидилхолин), основных липидов тела человека. Они относятся к группе важнейших нутриентов питания, необходимых для построения мембран клеток и для работы нервной системы. Лецитин ускоряет окислительные процессы в клетках организма. Комплекс фосфолипидов улучшает состояние сердечно-сосудистой системы, способствует усвоению витаминов А, D, Е и К, повышает сопротивляемость организма к воздействию токсичных веществ, стимулирует желчеотделение и образование эритроцитов и гемоглобина.
Количество контрастного вещества, может колебаться, в широких пределах в зависимости от возраста ребенка. Ориентировочные дозы: детям от 2 до 3 лет - 100-300мл, от 4 до 7 лет-300-700мл, старше 7 лет-700-1000мл.
Ирригоскопия проведена под контролем экрана рентгеновского аппарата фирмой Toshiba марки КХО 50 ХМ, газоотводную трубку вставляли в прямую кишку на глубину 4-6см, через нее небольшими порциями, постепенно вводили бариевую взвесь, с помощью аппарата Боброва, следили за прохождением контраста в просвет прямой и сигмовидной кишки.
Исследование начинали при положении больного на животе с последующим поворотом пациента в различные положения. Полипозиционные исследования особенно важны при заполнении и опорожнении прямой и сигмовидной кишки контрастного вещества для изучения их анатомо-функционального состояния.
Ирригография включала обязательные снимки в прямой и боковой проекции и по мере необходимости прицельные снимки, затем их повторяли после опорожнения кишки, чтобы определить и оценить функциональное состояние кишечника, состояние рельефа слизистой в расширенной части кишки, а также степень сокращаемость.
Для оценки функциональных и анатомических изменений дистального отдела толстого кишечника больным проведен рентгено-контрастный метод исследования. Оценка рентгено-контрастных исследований проводилась следующими показателями:
а) положение аноректальной зоны в покое, при волевом сокращении и натуживании;
б) величина аноректального угла в покое, при волевом сокращении и натуживании;
в) нависание стенок прямой кишки;
г) подвижность слизистой оболочки и стенок прямой кишки;
Это положение требует внедрение в практику более объективных и простых методов рентгенологической диагностики выпадения прямой кишки. Усовершенствовав эту методику в нашей клинике, мы убедились в высокой практической его значимости. Из 105 больных с ВПК у 56 (46,3%) детей произведено рентгено-контрастное исследование. При рентгенологическом исследовании выпавшая кишка имела вид мягкотканного цилиндра, обмазанного бариевой взвесью. Определялась длина выпадающего цилиндра - расстояние между самой дистальной выпавшего участка кишки и анальным каналом в см
(см. рис.).
а б
Рис. 2. Прицельные рентгенограммы прямой кишки после опорожнения б-ного Ш., 11 лет (история болезни №1557/405), при натуживания. ВПК. а- прямая проекция; видна выпавшая кишка (стрелки); б- боковая проекция; длина выпавшей кишки 5 см.
При рентгенологическом исследовании больных детей с выпадением прямой кишки выполнялась рентгенография прямой кишки в боковой проекции в положении пациента лежа. При этом изменения конфигурации прямой кишки проявлялись в двух вариантах.
При первом варианте (38 больных) выявлялось расширение кишки до 5-6 см, по форме кишка приближалась к шаровидной с наличием выбухающей задней стенки. Промежностный изгиб в большинстве случаев был сглажен, величина аноректального угла в покое колебалась от 52 до 90. Аноректальная зона была выражена нечетко в 32 случаях, в шести наблюдениях анальный канал зиял.
При втором варианте (8 человек) прямая кишка имела нормальные размеры (6-7 см), приобретая цилиндрическую форму. Характерным было расширение пресакрального пространства от 3 до 6 см. Отмечалась сглаженность промежностного и крестцового изгибов. Величина аноректального угла составляла 100-160. Аноректальная зона была выражена не четко. Анальный канал зиял в трех наблюдениях.
При анализе рентгенологической картины у больных детей с ВПК мы обратили внимание на подвижность ректо-сигмоидного отдела.
При этом выявлено, что из 38 больных с первой стадией заболевания у 22 смещение было в пределах одного позвонка, у 13 в пределах двух позвонков и только у троих больных подвижность превышала два позвонка. При 2-ой стадии выпадения (8 чел.) в трех наблюдениях смещение ректо-сигмоидного отдела было в пределах двух позвонков и у пяти превышало два позвонка. Из 10 больных с III-ей стадией выпадения прямой кишки у 9 больных подвижность превышала два позвонка и у одного больного подвижность в превышала пределах двух позвонков.
Выявленные при рентгенологическом исследовании изменения, с нашей точки зрения, еще раз подтверждают, что прогрессирование выпадения прямой кишки у детей сопровождается более выраженными анатомо-физиологическими особенностями дистального отдела толстой кишки.
Эти факторы, по-видимому, являются важными патогенетическими звеньями в развитии и прогрессировании выпадения прямой кишки. Выявление этих изменений при рентгенологическом исследовании, с нашей точки зрения, должно учитываться при выборе тактики лечения у детей.
При этом выявлены аномалии развития дистального отдела толстого кишечника: виде долихосигмы - 37 (31%), мегадолихосигмы - 7 (5,8%), мегасигмы - 1 (0,8 %) и мегаректума - 9 (7,4%) и долихоколон - 2 (1,6%).
Таблица 3
Результаты рентгеноконтрастных исследований
| № | Аномалия развития дистального отдела толстой кишки | Мальчики | Девочки | Всего в ( %) |
| 41 (33,9%) | 15 (12,4%) | 56 (46,3%) | ||
1. | Долихосигма | 28 (23,2%) | 9 (7,4%) | 37 (30,6%) |
2. | Мегасигма | 1 ( 0,8%) | - | 1 (0,8%) |
3. | Мегадолихосигма | 4 (3,4%) | 3 (2,5%) | 7 (5,9%) |
4. | Мегаректум | 6 (4,9%) | 3 (2,5%) | 9 (7,4%) |
5. | Долихоколон | 2 (1,6%) | - | 2 (1,6%) |
Контрастная ирригография толстой кишки проведено в отделении рентгенологии НМ - РТ (врачом Ахмедовой М.Р.).
Таким образом, при ВПК у детей происходят сложные, разнообразные изменения состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата. Благодаря рентгено-контрастному исследованию четкому распределению больных по этиологическим признакам и стадиям развития заболевания, удалось, выявить диспропорцию роста и относительной незрелости, отражающих механизмы развития данного заболевания. Под воздействием этиологических факторов повышается внутрибрюшное давление, в том числе и ректальное. Это провоцирует повышению давления сигмовидной и прямой кишки, которое возникает в результате воспалительного процесса слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, как результат компенсации акта дефекации при колостазах.
В случаях, когда данные явления повторяются часто и длительно, развивается декомпенсация вспомогательных факторов, следовательно, мышечного слоя прямой и сигмовидной кишки, леваторной пластинки и сфинктерного аппарата. В свою очередь появляется леваторно-сфинктерная диссинергия, которая сама по себе усугубляет запоры; в результате возникает порочный круг. Последующие повышения внутрибрюшного давления становятся чрезмерной нагрузкой на мышцы тазового дна, которые также постепенно теряют свою функциональную активность. В комплексе все отмеченные нарушения (диспропорция роста и относительная незрелость, снижение тонуса мышц прямой кишки, леваторной пластинки, леваторно-сфинктерная диссинергия, ослабления связочного аппарата) у детей приводят к выпадению прямой кишки. В результате этого расслабления сфинктера происходит не только плотными каловыми массами, но и пролабированной частью прямой кишки, в последующем развивается вторичная недостаточность сфинктера, чем еще более усугубляется патологический процесс. Эти изменения постепенно в дальнейшем приводят к выпадению прямой кишки. Впервые с помощью рентгено-контрасного исследования определены дополнительные критерии прогнозирования исхода болезни и сроков восстановления функций дистального отдела толстой кишки, а также сфинктера анального отверстия. Полученные результаты рентгено-контрастного исследования толстого кишечника позволяют сделать заключение, что одной из основных причин ВПК у детей является аномалия развития дистального отдела толстого кишечника в виде долихосигмы, мегаректум.
Из специальных методов обследования следует отметить иснследования кала на микрофлору. Известно, что нарушение состава кишечных микроорганизмов нередко сопутствует заболеваниям желудочно-кишечного тракта и поддерживает воспалительные процессы в толстой кишке, что нередко сказывается на характер акта дефекации и консистенции стула. Постоянное выделение слизи, частый кашицеобразный или жидкий стул, обусловленный дисбактериозом, вызывают мацерацию перианальной кожи, резко снижая чувствительность прямой кишки, нарушая сенсорный компонент акта держания.
Таблица 4
Бактериологические посевы на кишечную флору.
№ | Посевы | Абс | % |
1 | Klеbsielae; | 10 | 8,3% |
2 | E. сoli | 49 | 40,4% |
3 | E. Coli и Klibsielae | 5 | 4,2% |
4 | Str. Fecalis; | 3 | 2,5% |
5 | Грибы рода Candida | 2 | 1,6% |
6 | St. Aurens | 5 | 4,2% |
7 | Синегнойная палочка | 2 | 1,6% |
8 | E. сoli и proteus | 1 | 0,8% |
9 | Proteus u St. piogenus | 3 | 2,5% |
Всего | 80 | 66,2% |
При исследовании микрофлоры кишечника из 105 обследованных больных у 80 больных выявлена следующая кишечная флора: у 49 (40,5%) - E. Coli; у 3 (2,5%) -Str. fecalis; у 5 (4,2%) - St. aurens; у 10 (8,3%) - выделена культура рода Klеbsielae; у 5(4,2%) - сочетание E. Coli и Klеbsielae; у 2 (1,6%) - синегнойная палочка и у - 2 (1,6%) - выделены грибы рода Candida, E. сoli и Рroteus - у 1 (0,8%), у 3 (2,5%) - Proteus u St. Piogenus. Все больные дети по чувствительности получали антибиотики.
В заключении следует отметить, что нарушение видового состава нормальной микрофлоры кишечника способствует развитию различных заболеваний ЖКТ, нарушающий акт дефекации и консистенция стула.
Завершая анализ результатов исследований, подчеркнем, что проведенные нами функциональные рентгенологинческие и бактериологические исследования позволили раскрыть ранее неизвестные факты, как аномалия развития сигмовидной и прямой кишки, относительной незрелости и диспропорции роста, способствующие более углубленному и расширенному пониманию патогенеза ВПК, и с учетом всего выше отмеченного, совершенствовать раннюю диагностику и внеснти существенные коррективы в тактике лечения.
Экспериментальное исследование производилось на 25 кроликах, после инъекции 1 % раствором Фибро-Вейна на 2, 10, 45 и 78 сутки. На каждый из 4 сроков брали 5 животных из основной группы.
Убой животных производили, всегда путем декапитаций строго между 12-13 часами - эти часы относятся к периоду, когда в органах наблюдается максимальное число клеточных делений. Перед убоем животных взвешивали их. После вскрытия брюшной полости извлекали прямую кишку, 1-2 см из области анального отверстия в сторону прямой кишки. Затем, материал фиксировали в 10% нейтральном формалине.
Заливку производили в парафин и срезы, толщиной 5-6 мк, окрашивали гемотоксилин-эозином и Ван-Гинзином. Во избежании ошибочного толкования гистологических данных, выявленных в процессе экспериментальных исследований, мы произвели предварительное изучение строения прямой кишки у 5-контрольных кроликов (без введения 1 % раствора Фибро-Вейна) для сопоставления, полученных в эксперименте данных с гистологическим строением прямой кишки.
-Мышечная пластинка слизистой оболочки состоит из двух слоев. Пучки гладких миоцитов постепенно переходят в узкие продольные пучки, тянущиеся до столбчатой зоны.
В подслизистой основе располагаются сосудистые и нервные сплетения. В подслизистой основе лежит сплетение геморроидальных вен. В подслизистой основе расположены концевые отделы слизистых желез, занимающие почти всю толщину подслизистой основы. У секреторных клеток светлая ячеистая цитоплазма и сплющенное темное ядро лежащее у основания клетки.
Рис. 3. Микрофотография ув. об. 9х ок. 7 (окраска гемотоксилином-эозином). Контроль. Стенка прямой кишки образована слизистой оболочкой, подслизистой основой, мышечной и серозной оболочками.
Мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного-продольного:
- Циркулярный слой образует сфинктеры, которые образуют поперечно-полосатую мышечную ткань.
- Наружный-продольный слой мышечной оболочки прямой кишки сплошной. Между обоими мышечными слоями имеется прослойка рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани, в которой лежат мышечно-кишечные сплетения и сосуды.
Серозная оболочка покрывает прямую кишку в верхней ее части; в нижних отделах прямой кишки имеет соединительную оболочку.
В результате инъекции 1 % раствора Фибро-Вейна в параректальную клетчатку после 48 часов, возникает воспалительный процесс в тканях прямой кишки. Воспалительный процесс охватывает жировую клетчатку и наружную оболочку прямой кишки, т.е. отдельные структуры и участки органа. Наблюдается расширение всей сосудистой сети в зоне воспаления, прежде всего в посткапилярах и венул. Лимфатические сосуды переполнены лимфой и лейкоцитами.
Изменения гемодинамики и сосудистого тонуса в очаге воспаления привели к тому, что в просвете посткапиляров, венул возникли стазы, которые привели к образованию экссудата и клеточного инфильтрата (рис.4).
Рис. 4. Микрофотография через 48 часов после инъекции 1% раствора Фибро-Вейна ув. об. 9х ок. 7 (окраска гемотоксилином-эозином). Наблюдается расширение всей сосудистой сети в зоне воспаления и прежде всего в поскапеляров и венул. Лимфатические сосуды переполнены лимфой и лейкоцитами.
Через 10 суток после инъекции 1% раствора Фибро-Вейна в параректальной клетчатке наблюдается появление молодых соединительных клеток - фибробластов. В очаге воспаления наблюдается клеточная дифференцировка фибробластов в фиброцитов. Слизистая оболочка прямой кишки резко отечна, разрыхлена. В некоторых участках подслизистой оболочки также наблюдается разрыхление. Пучки мышечных волокон во многих местах разъединены и замещены рыхлой соединительной тканью (рис.5).
Рис. 5. Микрофотография через 10 суток после инъекции 1% раствора Фибро-Вейна. ув. об. 9х ок. 7 (окраска гемотоксилином-эозином). В наружной оболочке толстой кишки наблюдается появление молодые соединительнотканные клетки-фибробластов. Слизистая оболочка резко отечна, разрыхлена. Пучки мышечных волокон во многих местах, разъединены и заменены рыхлой соединительной тканью.
Через 45 суток после инъекции 1% раствора Фибро-Вейна в жировой клетчатке выявляется образование соединительной ткани, которая представляется еще рыхлой. На отдельных участках жировая клетчатка, окружающая прямую кишку, оказывается пронизанной грубыми соединительно тканными пучками, бедными клеточными элементами. Разрастание соединительной ткани не диффузное, а носит очаговый характер. На этом сроке исследования наблюдаются лимфоциты и моноциты в зоне воспаления (рис.6).
Рис. 6. Микрофотография через 45 суток после инъекции 1% раствора Фибро-Вейна ув. об. 9х ок. 7 (окраска гемотоксилином-эозином). В жировой клетчатке выявляется образование соединительной ткани, которая представляется еще рыхлой. Разрастание соединительной ткани не диффузное, а носит очаговый характер.
Через 78 суток после инъекций 1% раствора Фибро-Вейна выявлено наличие плотной соединительной ткани в параректальной клетчатке. Развитие соединительной ткани диффузное и обнаруживаются на отдельных ее участках (рис. 7).
Рис. 7. Микрофотография через 78 суток после инъекции Фибро-Вейном ув. об. 9х ок. 7 (окраска гемотоксилином-эозином). Межмышечные соединительно тканные прослойки замещены плотной неоформленной соединительной тканью.
Изменения в стенке прямой кишки выражаются в основном в том, что тонкие межмышечные соединительнотканные прослойки, оказываются замещенными плотной неоформленной соединительной тканью. Эти изменения не всегда выражены. Подобное развитие соединительной ткани до некоторой степени способствует укреплению кишки и удержанию ее в тканях таза.
Раствор Фибро-Вейн - представляет собой натрий тетрадецилсульфат, прозрачный, бесцветный раствор, выпускается по 2мг, 5мг, 10 и 30мг. В 1 мл 1 % раствора Фибро-Вейна содержит: натрий тетрадецил сульфат 2мг, 5мг, 10мг и 30мг; вспомогательные вещества спирт бензиловый-20мг, натрий фосфат двузамещенный-7,5мг, калия фосфат однозамещенный 1 мг, натрий гидроксид-25мг и вода для инъекции до 1мл. Препарат оказывает веносклерозирующее действие. Не оказывает влияния на функции центральной и периферической нервной систем, сердечнососудистой системы, функции почек и печени.
Таким образом, при введении 1% раствора Фибро-Вейна в параректальную клетчатку у кроликов вначале вызывает отек, набунхание тканей, частичный некроз отдельных клеточных элементов. Затем, это асептическая воспалительная реакция сменяется постепенным развитием соединительной ткани, склерозированием, рубцеванием клетчатки, окружающей прямую кишку.
При проведении комплексного консервативного лечения, прежде всего, нами было уделено внимание на декомпрессию кишечника, путем проведения очистительных клизм. Очистительная клизма проводится настойкой ромашки, по утрам перед актом дефекации. Наряду с патогенетическим лечением назначали рациональный пищевой и общеукрепляющий режим (усиленное питание с малым количеством балластных веществ, длительное пребывание на свежем воздухе). При запорах питание, содержащее большое количество клетчатки: овощные супы, фрукты, внутрь жидкое вазелиновое масло по 1 десертной ложке 3 раза в день. Наряду с этим назначаем антибионтики по чувствительности, витамины В1, B6, B12, АТФ, оратат калия, прозерин, дибазол в порошках, лечебные упражнения для сфинктера, массаж промежности и электростимунляция.
При проведении комплексного консервативного лечения, особое значение придавали электростимуляции сфинктера прямой кишки и её запирательного аппарата. Электростимуляция в широком смысле слова - это усиление деятельности органов и систем, путем раздражения их электрическим током. В основе возбуждения и сокращении лежат сложные физико-химические процессы. Под влиянием раздражения импульсным током волна возбуждения быстро распространяется по мышечным волокнам. Происходит пассивное сокращение мышцы. Наблюдается постепенное востанавление ослабленной сократительной функции мышцы, либо замещение утраченной функции. Одновременно появляются сосудорасширяющее действие и улучшение кровоснабжения мышечной ткани улучшение питания тканей. Активизируются обменные процессы. Усиливаются анаэробный гликолиз и окислительно-востанавительные процессы. Происходит быстрое востанавление трофики и чувствительности нервно-мышечных структур. Вызываемые сокращения и последующее расслабление задерживают атрофию их волокон. С улучшением кровообращения и лимфообращения обеспечивается лучшее усвоение питательных веществ и выведение недоокисленных продуктов. Повышается содержание гемоглобина, гликогена, креатинфосфата, уменьшается распад белков. В мышцах повышается содержание АТФ, который обеспечивает энергию мышечной клетки, увеличивается энергетический потенциал мышц и активность ферментов, нервной регуляции мышечных функций и увеличивается сила и объем мышц, их выносливость, работоспособность
Под нашим наблюдением и лечением находились 121 (100%) больных детей за период 2001 по 2011 годы. Мальчики-79 (65,4%), девочек-42 (34,6%), в возрасте от 2 до 3 лет-58 (48%), от 4 до 6 лет-36 (29,7%), от 7 до 9 лет-12 (9,9%) и до 14 лет-15 (12,3%).
Все 121 больных, в зависимости от методов лечения разделены на 2 группы. 16 (13,2%) больных, находившихся на лечении с 2000 по 2005 годы, составили первую (контрольную) группу больных, которым была проведена склерозирующая терапия 700 спиртом. Из 16 у 2 больных после проведения обкалывания параректальной клетчатки 700 спиртом отмечались осложнений, в виде судорог, затруднения дыхания, один из которых в удовлетворительном состоянии был выписан, а второй больной в тяжелом состоянии был переведен в реанимационное отделение, где получал необходимое лечение, а затем был выписан удовлетворительном состоянии.
У 105 (87%) больных детей находившиеся на лечение с 2005 по 2011, не зависимо от возраста и длительности заболевания использован оптимизированная тактика консервативного лечения. При проведении консервативного лечения, прежде всего, уделяли внимание на устранение причин, способствующих развитию болезни. В комплексном медикаментозном лечении применяли 0,05% раствор прозерина с расчетом 0,1мл на год жизни, не более 1, 0 мл. внутримышечно 1 раз в день, витамины группы В (пиридоксин гидрохлорид и цианкобаламин), имеющие отношение к белковому обмену, улучшению трофических процессов в мышечных волокнах, повышению энергетических затрат, которые обеспечивались назначением АТФ и оротатом калия. Медикаментозное лечение больные получали в течение 10 дней в сочетании с электростимуляцией прямой кишки. Электрический ток, в сущности, является прототипом нервных импульсов. И соответственно при нарушениях в нервно-мышечном аппарате способствует их устранению, улучшая нервную трофику и метаболизм тканей вплоть до клеточного уровня. Выпадение прямой кишки на 3-4 дни консервативного лечения прекращалось.
Для проведения инъекционного лечения выпадения прямой кишки у детей, предложено множество склерозирующих веществ: этиловый спирт, хинин-уретан, растворы соляной и карболовой кислот, водные и масляные растворы фенола, молоко, гипертонический раствор поваренной соли и раствор 50 % декстрозы. При введении в околопрямокишечное пространство эти вещества вызывают развитие асептического воспалительного процесса с последующим разрастанием волокнистой соединительной ткани, фиксирующей прямую кишку к окружающим ее образованиям. Некоторые хирурги отдают предпочтение 700 алкоголю и сообщают о хороших результатах лечения выпадения прямой кишки у детей путем алкоголизации параректальной клетчатки. Однако все авторы 2,3-4,3% отмечают осложнений и от 5,5 до 13,5% рецидив заболевания после однократной инъекции. В литературе описаны тяжелые осложнения в виде септических флегмон тазовой клетчатки, длительных нарушении функции тазовых органов, септических кровотечении и газовой гангрены с летальными исходами. Недостатки и опасности инъекционной терапии при выпадении прямой кишки у детей, настаивает на решении вопроса в пользу малотравматичных склерозирующих растворов.
Впервые в качестве склерозирующего препарата при ВПК, после предварительного изучения 1% раствора Фибро-Вейна на параректальную клетчатку у 20 экспериментальных кроликах, в клинике детской хирургии ТГМУ имени Абуали ибни Сино на базе НМ - РТ у 10 детей был применен 1% раствор Фибро-Вейна (Патент № TJ 160 от 3 октября 2007г.).
Возраст этих детей составлял до 4 лет - 3, до 9 лет - 6 и до 10 лет - 1. Длительность заболевания до 1-года -2, с рождения- 4. У 3 больных выпадение прямой кишки было II - степени в стадии декомпенсации и у - 7х больных выпадение прямой кишки Ш - степени в стадии декомпенсации. Результаты лечения из 10 - больных в течение 2 месяцев хорошими считались у 9, выпадения прямой кишки не отмечался, только у одного больного отмечалось однократное выпадения прямой кишки, но размер выпавшей кишки уменьшился до 2см. При повторном осмотре, после 6 месяцев и 1 года, без применения какого либо лечения, выпадение прямой кишки самостоятельно ликвидировано.
Об эффективности консервативной и склерозирующей терапии, судили на основании отдаленных результатов. На основании жалоб и функциональных состояний ректоанальной и ректосигмоидальной зон, нами дана оценка отдаленных результатов лечения у 95 (78,5%) обследованных больных. При оценке отдаленных результатов мы применили трехбалльную систему, выделяя хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты.
Таблица 5
Отдаленные результаты лечения ВПК у детей
Отдаленные результаты | Консервативное лечение | Склерозирующее лечение (1% раствором Фибро-Вейна) | Всего |
Хорошие | 93 (77%) | 9 (7,4%) | 102 (84,4,%) |
удовлетворительное | 1 (0,8%) | 1 (0,8%) | 2 (1,6%) |
неудовлетворительное | 1 (0,8%) | - | 1 (0,8%) |
Итого | 95 (78,6%) | 10 (8,2%) | 105 (86,8%) |
К хорошим результатам лечения относили больных, у которых при контрольном осмотре жалоб не предъявлялось, чувствовали себя хорошо, физическое и умственное развитие соответствовало возрасту.
Проведенный анализ отдалённых результатов лечения больных I группы 93 (76,8%), показал, что во всех случаях никаких отклоненный от нормы нет. Изучая эффективность консервативного метода лечения ВПК у детей, установлено, что отдаленные результаты во всех 76,8% случаях хорошие. Показатели функционального состояния ректоанальных и ректосигмоидальных зон в норме.
К удовлетворительным результатам лечения относили 1 (0,8%), больного, у которого после выписки из стационара в первые месяцы отмечалось одно-двухкратное выпаденияе прямой кишки, которое по окончании акта дефекации вправлялось самостоятельно. Со слов родителей, выпавшие участки прямой кишки были в 2-3 раза меньше, чем до лечения. Показатели функционального состояния ректоанальных и ректосигмоидальных зон приблизились к границам нормы.
К неудовлетворительным результатам относили 1 (0,8%) больного, у которого спустя 2 месяца после выписки из стационара отмечалось повторное выпадения прямой кишки.
Отдаленные результаты изучены 10 (8,2 %) детей, перенесших склерозирующую терапию 1% раствором Фибро-Вейна (II группа). Хороший результат прослежен у 9 (7,4%) больных из 121 (86,8%) больных и удовлетворительный у 1 (0,8%) больного. Критериями хорошего результата мы считали: улучшение общего состояния, отсутствие жалоб и дефицита массы веса, нормализации акта дефекации.
Удовлетворительный результат выявлен у 1 (0,8%) ребенка, у которого через месяц от момента выписки отмечался однократное выпадения прямой кишки, но размер выпавшей кишки уменьшался до 2 см.
Наиболее правильная тактика лечения ВПК в отношении детей, заключается в следующем:
1. Учитывая диспропорцию роста и относительную незрелость у детей до 15 лет, во всех случаях выпадения прямой кишки у детей применяют сугубо консервативное лечение по методике указанной выше.
2. В запущенныхс случаях, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, в связи стойкой функциональной недостаточности, показана склерозирующая терапия.
3. Метод склерозирующей терапии должен быть, как можно гладким и менее травматичным.
Выводы
1. Основными причинами ВПК у детей являются расстройство стула, которые постепенно приводят к расширению стенок, снижения тонуса мышц сигмовидной и прямой кишки, мышц тазового дна, а также развитие леваторно-сфинктерной диссинергии, в связи ослабления связочного аппарата.
2. На основании разработанного метода сфинктероманометрии и усовершенствованного рентгено-контрастного исследования, определены дополнительные критерии прогнозирования исхода болезни и сроков восстановления функций дистального отдела толстой кишки, а также сфинктера анального отверстия.
3. Оптимизация консервативного лечения ВПК способствует улучшению сократительной способности мышц тазового дна и дистального отдела толстой кишки, а также нервно-рефлекторных связей.
4. Применения 1% раствора Фибро-Вейна в параректальную клетчатку, является простым, менее травматичным и более эффективным способом лечения ВПК у детей.
Практические рекомендации
1.При ВПК у детей необходимо использовать сфинктероманометрию и рентгено-контрастное исследование, что позволит раскрыть патогенетические звенья болезни у больных.
2.Консервативная лечения является одной из основных методов лечения ВПК у детей.
3.При безуспешности консервативной терапии III стадии выпадения прямой кишки у детей можно применять склерозирующую терапию с 1% раствора Фибро-Вейна.
4. Хорошие и удовлетворительные результаты лечение полученные в наших наблюдениях у детей с выпадением прямой кишки свидетельствуют о дифферен-цированности, патогенетически обоснованности и высокой эффективности раз-работанной тактики лечения.
Список опубликованных работ по теме диссертации.
- Ходжаев С.Х. Консервативное лечение выпадения прямой кишки у детей.
/ С.Х. Ходжаев, Р.Ш. Ахмедов, Д.С. Ходжаев // Паёми Сино № 2-1. 2006-С- 33-37.
2. Ахмедов Р.Ш. Оценка эффективности применения оротата калия и АТФ в комплексе лечения выпадения прямой кишки у детей. / Р.Ш. Ахмедов, С.Х. Ходжаев // Успехи детской хирургии за годы независимости Республики Таджикистан 2007-С-98-104.
3. Ходжаев С.Х. Способ определения функционального состояния сфинктера анального отверстия при выпадения прямой кишки у детей. / С.Х. Ходжаев, Р.Ш. Ахмедов // Успехи детской хирургии за годы независимости Республики Таджикистан 2007. С. 85-88.
4. Азизов А.А. Дифференцированный подход к лечению выпадения прямой кишки у детей. / А.А.Азизов, Р.Ш. Ахмедов, С.Х.Ходжаев // II-съезд детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана 2008.ЦС.- 295-296.
5. Ахмедов Р.Ш. Сравнительная характеристика методов лечения выпадения прямой кишки у детей. / Р.Ш. Ахмедов, А.А.Азизов, С.Х.Ходжаев // II-съезд детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана 2008.- С- 244-245.
6. Азизов А.А. Выбор показаний к применению 1% раствора Фибро-Вейна при выпадения прямой кишки у детей./ А.А.Азизов, Р.Ш. Ахмедов, С.Х.Ходжаев // 56-ой годичной научно практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане, сборник науч. тезисов 2008.- С- 261-262.
7. Ахмедов Р.Ш. Рентгенологическая диагностика причин выпадения прямой кишки у детей. / С.Х.Ходжаев, Р.Ш. Ахмедов, М.Р. Ахмедова // Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества, материалы годичной научно-практ. конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 1150-летию основоположника таджикско-персидской литературы Абуабдулло Рудаки, 2008- С- 126-127.
8. Ходжаев С.Х. Этиопатогенетические аспекты выпадения прямой кишки у детей. / С.Х. Ходжаев, Р.Ш. Ахмедов // Здравоохранение Таджикистана № 3. -2008- С- 122-123.
9. Ахмедов Р.Ш. Опыт склерозирующей терапии 1% расвором Фибро-Вейна при выпадения прямой кишки у детей. / Р.Ш. Ахмедов, А.А.Азизов, С.Х.Ходжаев, // Вестник Авиценны №2 2009-С- 63-65.
10. Ахмедов Р.Ш. Отдаленные результаты лечение выпадения прямой кишки у детей. / Р.Ш. Ахмедов, С.Х.Ходжаев //Журнал Педиатрия и детская хирургия Таджикистана № 1- 2009-С-47-49.
11. Роль антибиотикотерапии в комплексе лечения выпадения прямой кишки у детей. / Ахмедов Р.Ш. [и др.] // III- съезд анестезиологов и реаниматологов Узбекистана 2009 С 261-262.
12. Ахмедов Р.Ш. Результаты комплексного консервативного лечения выпадения прямой кишки у детей. / Р.Ш. Ахмедов, С.Х.Ходжаев, И.Д. Сайфуллоев // Годичная науч. практ. конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной Году образования и технической культуры 2010 ЦС - 19-21.
13. О значении ирригографии в определении причин выпадения прямой кишки у детей. / Ахмедов Р.Ш. [и др.] // V-ом съезде педиатров и детских хирургов РТ - Душанбе - 2010г.-С-205-207.
14. Experience of sclerotherapy of rectal prolapse in children. / Ахмедов Р.Ш. [и др.] // XI-Конгресс педиатров Евраазии - Душанбе - 2011г.- С - 10.
15. Ахмедов Р.Ш. Roentgen semiotics of rectal prolapse in children during contrasting investigation. / Р.Ш. Ахмедов, М.Р. Ахмедова, А.М. Одинаев // XI-Конгресс педиатров Евраазии - Душанбе - 2011г.- С - 10.
16. Ration antibiotictherapy in children with rectal prolapsed. / Ахмедов Р.Ш. [и др.] // XI-Конгресс педиатров Евраазии - Душанбе - 2011г.- С - 11.
Патент на изобретение
1. Применение катетера Фоле для определения функционального состоянии сфинктера анального отверстия при выпадении прямой кишки у детей (патент-№TJ 437 от 2. 03. 2007).
2. Cпособ склерозирующей терапии 1% раствором Фибро-Вейна при выпадении прямой кишки у детей (патент-№TJ 160 от 3. 10. 2007).
Рационализаторские предложения
1. Способ обезболивание околопрямокишечной клетчатки спиртом детям при выпадении прямой кишки. Удостоверение-№ 112 от 6.01.2005г. ВОИР РКБ имени А.М.Дьякова.
2. Способ определения функционального состояния сфинктера анального отверстия при выпадении прямой кишки у детей. Удостоверение -№ 123 от 18.10.2006г. ВОИР РКБ имени А.М.Дьякова.
3. Способ склерозирующей терапии раствором тетрациклина при выпадении прямой кишки у детей младшего возраста. Удостоверение -№ 112 от6.01.2007г. ВОИР ТГМУ имени Абуали ибни Сино.
4.Способ применения оротата калия и АТФ в комплекс лечение выпадении прямой кишки у детей. Удостоверение -№ 130 от 20.03.2008г. ВОИР НМЦРТ.
5.Способ рентгенологического определения патологии дистального отдела толстого кишечника при выпадении прямой кишки. Удостоверение -№ 131 от 20.03. 2008г. ВОИР НМЦРТ.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по разным специальностям