Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи                

Кузнецов Сергей Робертович

ОПТИМИЗАЦИЯ медицинской реабилитации  БОЛЬНЫХ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, АССОЦИИРОВАННОЙ

С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С НАРУШЕНИЕМ РИТМА СЕРДЦА ПРИ УКОРОЧЕННЫХ КУРСАХ  САНАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ 

14.03.11-восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология

и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера (г. Красноярск)

СО РАМН

Научный консультант:

Академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор,  Разумов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Князева Татьяна Александровна 

доктор медицинских наук, профессор Явися Андрей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор,  Ким Юрий Олегович

Ведущее учреждение Ц ГОУ  ВПО  Алтайский Государственный медицинский

университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится л_________________2010 г. в_____час. на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

Автореферат разослан л_______________________________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.  В последнее время среди медицинских дисциплин интенсивно развивается новое направление, которое получило название восстановительная медицина, основу его лечебных технологий составляют природные и преформированные физические факторы (А.Н.Разумов,1996). Физические факторы, оказывая воздействие на различные функциональные системы организма, повышают их резервные и компенсаторные возможности, что составляет основу медицинской реабилитации и восстановительной медицины.

Особый интерес представляет комбинированное применение физических факторов у больных с заболеваниями сердечно - сосудистой системы, поэтому восстановительное лечение и профилактика этих заболеваний является предметом национальной безопасности страны и стратегии демографической политики, поскольку смертность от сердечно - сосудистых заболеваний, как в России, так и во всем мире стабильно занимает  1-ое место, превышая 50% от всех причин летальности (Чазов Е.И., 2005). Комбинированное применение физических факторов (бальнеотерапия, преформированные физические факторы, физические  тренировки) у больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией показало его эффективность (Т.А.Князева, В.А.Бадтиева, 2002г., С.С.Воронин,2004, В.В.Зуев,2006, Ю.А.Бычкова,2006, Е.Ф.Левицкий,2007, А.Н.Разумов,2008 и др.).

Актуальны  и недостаточно изучены вопросы по исследованию возможностей комбинированного применения физических факторов у больных сочетанной патологией с нарушениями ритма и проводимости сердца. Нарушения ритма и проводимости сердца являются одними из самых серьезных осложнений ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Современные антиаритмические медикаментозные препараты вызывают существенные побочные эффекты и осложнения, при этом аритмогенные эффекты могут достигать 30%, возрастая при нарушении сократительной способности миокарда и выраженной коронарной недостаточности. Поэтому разработка немедикаментозных методов коррекции нарушений сердечного ритма у больных с ассоциированными сердечными состояниями являются весьма актуальной проблемой. (Т.А.Князева, 2001, А.В.Соколов, 2004, Н.А.Холмо-горов,2004, Г.И.Сидоренко, 2004, Р.Г.Оганов, Е.Ф.Левицкий,2007, А.Н.Разумов, 2008 и др.).

  Сочетанная патология - стабильная стенокардия и артериальная гипертензия, особенно при наличии осложнений в виде нарушений сердечного ритма в значительной степени снижают резервные возможности организма и его адаптационный потенциал. Представляет значительный научный и практический интерес проведение исследований по сравнительной адекватности и  эффективности комбинированного воздействия физических факторов, сила которых может моделироваться: комбинированием различных факторов (бальнеотерапия и физические тренировки, бальнеотерапия и преформированные физические факторы), и методиками их проведения, включающими длительность лечебного курса.

В настоящее время более 30 % больных по экономическим соображениям  поступают на санаторноЦкурортное лечение на укороченные сроки (10-14 дней), что исключает традиционные подходы к назначению лечебных физических факторов (В.С.Гасилин,1987; В.Ф.Казаков,1988).

Появилась медико-социальная проблема получения максимального лечебного эффекта при существенном ограничении времени лечебного воздействия (О.А.Мыщенко,2006). Возникла необходимость изучения адекватности и эффективности комбинированного применения различных физических факторов в реабилитации больных с нарушениями ритма, обусловленными ишемической болезнью сердца, ассоциированной с артериальной гипертензией при укороченных курсах санаторно-курортного лечения с целью научного обоснования рекомендаций по реализации их в санаторно-курортной практике.

Это особенно важно в связи с тем, что лечение на основе природных и преформированных физических факторов существенно расширяет диапазон методов реабилитации, потенцирует действие большинства лекарственных препаратов, не вызывает лекарственной зависимости и аллергических реакций (Г.Н.Пономаренко), может применяться в любых реабилитационных, лечебных и профилактических учреждениях восстановительной медицины и кардиологии. Подобных исследований в доступной литературе недостаточно.

Цель исследования. Установление путей реализации лечебного действия факторов восстановительной медицины с целью научной разработки системы лечебно-профилактических мероприятий  с использованием укороченных программ санаторного лечения утяжеленной категории кардиологических больных: ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, осложненной нарушениями сердечного ритма.

Задачи:

1. Изучить эффективность влияния комбинированного применения различных методов бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны), с преформированными физическими факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи), или с физическими  тренировками  на клинический статус, уровень физической работоспособности, аэробный, коронарный и миокардиальный резервы, центральную и периферическую гемодинамику  у больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2  ФК и артериальной гипертензией 2 стадии, 2 степени с нарушениями ритма при укороченных 14 дневных сроках санаторно-курортного лечения.
2. Провести сравнительный анализ эффективности комбинированного применения различных методов бальнеотерапии с преформированными физическими факторами или физическими тренировками у больных сочетанной патологией ИБС, стабильной стенокардией 2  ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма при укороченных 14 дневных сроках санаторно-курортного лечения.
3. Оценить отдаленные результаты (в течение 12 месяцев) восстановительного лечения больных сочетанной патологией ИБС, стабильной стенокардией 2  ФК и артериальной гипертензией с нарушениями ритма комбинированным применением  различных методов бальнеотерапии с преформированными физическими факторами или физическими тренировками при укороченных 14 дневных сроках санаторно-курортного лечения.
4. Разработать наиболее эффективные методы восстановительного лечения  у больных сочетанной патологией ИБС, стабильной стенокардией 2  ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма посредством комбинирования различных методов бальнеотерапии с преформированными физическими факторами или физическими тренировками при укороченных 14 дневных сроках санаторно-курортного лечения.
5. Определить противопоказания  и ограничения для комбинированного применения методов бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны) с преформированными физическими факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи) или физическими тренировками и изучить их  возможные побочные эффекты у изучаемой категории больных при укороченных 14 дневных сроках санаторно-курортного лечения.

Научная новизна.

  В настоящем исследовании разработана система реабилитационных программ для укороченных курсов санаторного лечения больных ИБС  ассоциированной с артериальной гипертензией,  осложненной нарушениями сердечного ритма, с применением преформированных физических факторов.

В результате проведения в сравнительном аспекте исследований по влиянию лечебно-реабилитационных программ: комбинированного применения бальнеотерапии с преформированными физическими факторами или физическими тренировками на восстановление резервов, физическую работоспособность, показатели центральной и региональной гемодинамики, нарушения ритма сердца, ишемию миокарда показана определяющая роль бальнеотерапии в формировании антиаритмического и тренирующего эффекта.

  Впервые показано, что при укороченных-14 дневных сроках санаторно-курортного лечения тренирующий эффект бальнеотерапии в сочетании с физическими тренировками на велотренажерах достоверно выше, чем тренирующий эффект бальнеотерапии в сочетании с преформированными физическими факторами - электромагнитными полями сверхвысокой частоты, синусоидальными модулированными токами у больных сочетанной патологией ИБС, стабильной стенокардией 2  ФК  и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма.

Установлено, что антиаритмическое влияние бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны) в сочетании с физическими тренировками на велотренажерах достоверно выше, чем антиаритмическое влияние бальнеотерапии в сочетании с преформированными физическими факторами - электромагнитными полями сверхвысокой частоты, синусоидальными модулированными токами у больных сочетанной патологией стабильной стенокардией 2  ФК и артериальной гипертензии 2 стадии с нарушениями ритма.

Выявлено, что в основе механизма антиаритмического воздействия изученных лечебно-реабилитационных комплексов у больных сочетанной патологией стабильной стенокардией 2  ФК и артериальной гипертензией 2 стадии, 2 степени с нарушениями ритма лежит уменьшение ишемии миокарда (болевой и немой).

Доказано, что комбинированное применение бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны) с преформированными физическими факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи) или физическими тренировками на велотренажере пролонгируют отдаленные результаты восстановительного лечения у больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2  ФК и артериальной гипертензией. 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией при укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения. Уровень  физической работоспособности и коронарного резерва сердца у этих больных после укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения  общими углекислыми ваннами в сочетании с физическими тренировок на велотренажере или ЭМП СВЧ или СМТ не снижался в течение 12 месяцев;  при назначении общих йодобромных ванн и физических тренировках на велотренажере - 9 месяцев, а при назначении общих йодобромных ванн в сочетании с ЭМП СВЧ или СМТ, а также общих азотных ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, или с ЭМП СВЧ или с СМТ  в течение 6 месяцев.

Впервые доказано, что укороченное - 14 дневное курсовое лечение с применением бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны) в сочетании с физическими тренировками на велотренажере или с преформированными физическими факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи) оказывает достоверно одинаковое в сравнении с 21-дневным курсовым лечением влияние на течение заболевания, восстановление резервных возможностей и антиаритмическое воздействие у больных ИБС, стабильной стенокардией 2  ФК и артериальной гипертензией 2 стадии, 2 степени с нарушениями ритма по сравнению с 21 дневным курсовым лечением. Это дает основание широко применять в лечебной практике укороченные 14 дневные курсы восстановительного лечения больных изученной патологии с нарушениями ритма в условиях санатория.

Практическая значимость.

Созданы и переданы в практическое здравоохранение эффективные реабилитационные программы укороченных курсов реабилитации больных утяжеленной категории кардиологических больных: ИБС, со стабильной стенокардией  2ФК, ассоциированной с артериальной гипертензией, осложненной  нарушениями сердечного ритма. Результатами исследования доказана высокая эффективность комбинированного применения различных методов бальнеотерапии с преформированными физическими факторами или физическими тренировками в комплексном восстановительном лечении больных ИБС сочетанной патологией стабильной стенокардией 2  ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения. Определены наиболее эффективные методы комбинированного воздействия физических факторов, выработаны дифференцированные подходы к их назначению у больных сочетанной патологией ИБС стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения. На основании полученных данных разработаны и внедрены в практику методические рекомендации Реабилитация больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью применением  укороченных 14 дневных сроков  санаторного лечения. - Красноярск, Москва, 2009;  1 монография;  2 учебных пособия для врачей и студентов медицинских ВУЗов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комбинированным применением бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны) в сочетании с физическими тренировками на велотренажере или с преформированными физическими факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи) при укороченных 14 дневных сроках  санаторного лечения достигается существенное тренирующее воздействие у больных сочетанной патологией  ИБС, стабильной стенокардией 2  ФК и артериальной гипертензией 2 стадии, 2 степени с нарушениями ритма, что проявляется повышением уровня физической работоспособности и коронарного, аэробного и миокардиального резервов. Наиболее выраженное тренирующее воздействие дает комбинированное применение общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, синусоидальными модулированными токами, электромагнитными полями сверхвысокой частоты.
2. Комбинированное применение бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны) в сочетании с физическими тренировками на велотренажере или с преформированными физическими факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи) при укороченных 14 дневных сроках  санаторного лечения оказывает  существенное антиаритмическое воздействие у больных сочетанной патологией ИБС стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией  2 стадии. Причем наиболее выраженное антиаритмическое действие дает комбинированное применение общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, электромагнитными полями сверхвысокой частоты, синусоидальными  модулированными токами.
3. Основным механизмом антиаритмического воздействия комбинированного применения различных методов бальнеотерапии (общие углекислые, общие йодобромные, общие азотные ванны) с преформированными физическими факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи) или физическими тренировками на велотренажере при укороченных 14 дневных сроках  санаторного лечения у больных ИБС, сочетанной патологией стабильной стенокардией 2  ФК и артериальной гипертензией 2 стадии, является уменьшение проявлений болевой и немой ишемии миокарда.
4. Эффективность тренирующего (повышающего резервные возможности) и антиаритмического воздействия укороченных 14 дневных сроков  санаторного лечения у больных сочетанной патологией  ИБС, стабильной стенокардией 2  ФК и артериальной гипертензией 2 стадии равнозначно таковой при 21-дневных курсах реабилитации и зависит от комбинации физических факторов. Наибольший эффект достигается при комбинированном применении общих углекислых ванн с физическими тренировками на велотренажере, электромагнитными  полями  сверхвысокой частоты, синусоидальными  модулированными токами.

Внедрение полученных результатов.

По материалам диссертации разработаны 1 монография, 2 учебных пособия,  1 методические рекомендации,  которые внедрены в работу курорта Горячинск (Республика Бурятия), ООО Гелиос г.Саяногорск (Республика Хакасия), Черногорского реабилитационно-оздоровительного центра  им. А.И.Лебедя (Республика Хакасия), Абаканского пансионата ветеранов (Республика Хакасия), учебный процесс медико-психолого-социального института Хакасского Государственного университета, санатория Березовая роща (Алтайский край), Центра квантовой медицины (г. Красноярск),  ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск), учебный процесс кафедры восстановительной медицины и курортологии Красноярского Государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались: на Краевой научной конференции по восстановительной медицине (Красноярск, 2006); Международной научно-практической конференции Здоровье и образование в ХХ1 Веке (Москва, 2006); 1 Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007); 7 Всероссийской научно-практической конференции кардиологов (Москва, 2007); Российской конференции хирургов (Красноярск,2008); Республиканской конференции (Абакан, 2008); Международной конференции по реабилитации (Дубай, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 печатные  работы, в том числе:  17 статей в журналах (из них 11 публикаций (8 статей) в рецензируемых ВАК), 1 монография, 2 учебных пособия и 1 методические рекомендации. Получены также свидетельства на 10 рационализаторских предложений.

ичный вклад автора. Автором осуществлялся набор материала, создание базы данных, статистическая обработка полученных материалов, написание статей и тезисов, монографии, учебных пособий, методических рекомендаций, написание диссертации и автореферата.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 276  страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 таблицами и 39 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 351 источник: 244 отечественных и 107 иностранных авторов. 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы  Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск), в санатории Меркурий (г. Красноярск) и Центре квантовой медицине № 1 (г. Красноярск). Под нашим наблюдением были 746 больных (мужского пола) сочетанной патологией ИБС со стабильной стенокардией 2 функционального класса (по Канадской классификации) и артериальной гипертензией 2 стадии по классификации ВОЗ с нарушениями ритма (желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия). Средний возраст больных составлял 50 +2 года. Лечение проводилось в условиях санатория. Степень коронарной недостаточности, формы аритмий определялись у больных с помощью анамнестических данных, клинического обследования, велоэргометрии, мониторирования ЭКГ по Холтеру. Группы пациентов формировались слепым методом рандомизации. Из общего количества больных были выделены  три группы.  В 1 группу вошли. 249 больных  получавших курс общих искусственных углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо с электромагнитными полями сверхвысокой частоты (ЭМП СВЧ), либо с синусоидальными модулированными токами (СМТ). Лечение проводилось укороченными 14-дневными и обычными 21-дневными курсами. 2 группу составили 254 больных, которые получали курс общих искусственных йодобромных ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ, либо с СМТ. Лечение проводилось укороченными 14-дневными и обычными 21-дневными курсами. В 3 группу вошли 243 больных получавших курс общих искусственных азотных ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ, либо с СМТ. Лечение проводилось укороченными 14-дневными курсами и обычными 21-дневными курсами. В каждой группе пациентов (1Ц3 групп) были выделены контрольные подгруппы. Пациенты этих подгрупп получали курс общих ванн и лечебной гимнастики с продолжительностью лечения 21 день.

Для решения поставленной цели и задач у больных вышеуказанных групп было проведено общеклиническое обследование, исследован  уровень физической работоспособности методом спировелоэргометрии на велоэргометре ВЭ-02 (Россия) и аппарате Спиролит-2 (Германия), с использованием электрокардиографа Мингограф-34 (Германия). У всех больных на высоте  физической нагрузки  рассчитывалось  потребление кислорода в пересчете на 1 кг массы тела, частное отдыха,  двойное произведение (произведение систолического АД на частоту сердечных сокращений деленное на 100), а также мощность пороговой нагрузки. Оценка центральной и периферической гемодинамики проводилась с помощью тетраполярной грудной реографии (в модификации Ю.Т.Пушкаря с соавт.) на  реоплетизмографе РПГ 2-02 (Россия). На пороговой физической нагрузке рассчитывали сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).  Всем больным  в изучаемых группах было проведено амбулаторное суточное  мониторирование  ЭКГ по Холтеру с помощью системы Хьюлет-Паккард (США). Это исследование позволило определить и дать оценку следующим показателям: среднее число желудочковых аритмий 1-3 по Б.Лауну (1971) за 24 часа, среднее число наджелудочковых экстрасистол за 24 часа, среднее количество эпизодов болевой (БИМ) и немой (НИМ) ишемии миокарда за 24 часа, а также среднюю длительность одного эпизода БИМ/НИМ (мин), общую длительность БИМ/НИМ за 24 часа (мин).

Комплексное лечение больных включало: диету № 10, прогулки на открытом воздухе. Кроме этого, пациенты всех групп получали фоновую медикаментозную терапию (бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, амиодарон, частично статины, моноприл). Всего исследовалась эффективность 7 лечебно-реабилитационных комплексов в каждой группе больных:

1.Комбинированное применение бальнеотерапии (общих ванн) и физических тренировок на велотренажере, курс лечения 14 дней.

2. Комбинированное применение бальнеотерапии (общих ванн) и физических тренировок на велотренажере, курс лечения 21 день.

3. Комбинированное применение бальнеотерапии (общих ванн) и ЭМП СВЧ. Курс лечения 14 дней.

4. Комбинированное применение бальнеотерапии (общих ванн) и ЭМП СВЧ. Курс лечения 21 день.

5. Комбинированное применение бальнеотерапии (общих ванн) и СМТ. Курс лечения 14 дней.

6. Комбинированное применение бальнеотерапии (общих ванн) и СМТ. Курс лечения 21 день.

7. Комбинированное применение бальнеотерапии (общих ванн) и лечебной гимнастики. Курс лечения 21 день (контрольная группа).

Пациенты 1 группы получали общие искусственные углекислые ванны с концентрацией углекислоты 1,2 г/л, 2 группы - общие искусственные йодобромные ванны, 3 группа - общие искусственные азотные ванны. Температура воды составляла 35-36 градусов С, продолжительность процедуры 10 минут (к концу курса лечения 12 минут). Ванны назначались 2 дня подряд с днем отдыха, в первой половине дня, спустя 1,5 - 2 часа после приема пищи. Общее количество ванн составило 10. После ванны больные отдыхали 1,5-2 часа.  Физические тренировки на велотренажере в 1 -3 группах больных проводились по общепринятой методике  (ВКНЦ,1982). Мощность тренирующей нагрузки составляла 50% от пороговой, продолжительность тренировки - 30мин. Количество тренировок на курс лечения 10. Лечение ЭМП СВЧ осуществлялось на аппарате Волна-2 (Россия). Воздействие осуществляли на переднюю грудную клетку в области проекции сердца. Дозируемая мощность составляла 40 вт. Длительность процедуры - 10 - 12 минут, ежедневно. На курс лечения рассчитывалось 10 - 12 процедур.  Лечение СМТ проводилось на аппарате Амплипульс -4 (Россия). Один из электродов с прокладкой 10х10 см располагали в области проекции сердца (4-5 ребро по левой срединно-ключичной линии), другой - размером 10х20 см  - в левой подлопаточной области. Режим работы - невыпрямленный, 3 (посылка-несущая частота) и 1 (постоянная модуляция)  роды работы, длительность воздействия каждым из них 3 минуты при 3 роде работы 2 и 3 секунды, частота модуляции 70 Гц, глубина - 50 %, сила тока - по мере достижения адаптации больного. Общая длительность процедуры - 10-12 минут, ежедневно. Курс лечения рассчитывался на 10-12 процедур.

Эффективность лечения в 1-3 группах больных оценивалась по совокупной динамике клинических симптомов и объективных функциональных показателей. Все полученные данные были статистически обработаны на персональном  компьютере Intel Pentium 2. Достоверность различий анализировали с помощью t критерия Стьюдента для связанных и несвязанных выборок в доверительном интервале более 95%, при нормальном распределении вариационного ряда. Для оценки связи признаков применяли корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции ( r ) . Достоверность коэффициентов корреляции и  их различий принимали при р<0,05. Различия в эффективности лечения в группах больных определены также статистическим методом с использованием критерия 2.

ОСНОВНЫЕ  РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В таблице 1 представлены лечебно-реабилитационные комплексы, эффективность которых оценивалась в 1-3 группах больных. 

Таблица 1

ечебно-реабилитационные комплексы у больных основной группы 

 

ечебно-реабилитационный комплекс	Количество больных  (чел.)
	1 группа (n=243 чел.)	2 группа (n=254 чел.)	3 группа (n=243 чел.)
1	1.1.  n=37	2.1. n=37	3.1.  n=35
2	1.2. n=38	2.2. n=36	3.2.  n=36
3	1.3. n=37	2.3.  n=36	3.3.  n=36
4	1.4. n=35	2.4.  n=38	3.4.  n=37
5	1.5. n=34	2.5.  n=35	3.5.  n=32
6	1.6. n=36	2.6.  n=37	3.6.  n=34
7	1.7. n=32	2.7.  n=35	3.7.  n=33

  Включение комбинированного применения общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо ЭМП СВЧ или СМТ в комплексное лечение больных сочетанной патологией ИБС, стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией существенно улучшало клиническое течение заболевания. При этом отмечалось  исчезновение или урежение приступов стенокардии, уменьшение ощущений перебоев в  работе сердца в покое и при физических нагрузках, снижение систолического и диастолического АД у больных с сопутствующей артериальной гипертензией. Переносимость лечения была хорошей, приступы стенокардии во время процедур и после них не отмечались.

  У большинства (94,1-94,7%) больных 1 группы курс лечения с применением общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, ЭМП СВЧ или СМТ (в зависимости от  лечебно-реабилитационного комплекса) приводил к достоверному повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца, т.е. наблюдался выраженный тренирующий эффект. Это проявлялось повышением мощности пороговой нагрузки, частного отдыха, потребления кислорода на 1 кг массы тела, двойного произведения, ударного и сердечного индексов, уменьшением ОПСС на пороговой нагрузке у больных сочетанной патологией. 

Таблица 2

Величины частного отдыха и двойного произведения на пороговой нагрузке

у больных 1 группы до и после лечения (Mm).

Подгруппы больных 1 группы	Величина частного отдыха (отн.ед)		P	Величина двойного произведения		P
	До лечения	После лечения		До лечения	После лечения
1.1.	2.200.4	2.550.2	<0.05	205,41,2	262,21,1	<0.05
1.2.	2.210.3	2.580.1	<0.05	205,71,3	263,21,1	<0.05
1.3.	2.210.2	2.510.2	<0.05	204,31,1	259,41,2	<0.05
1.4.	2.190.2	2.520.2	<0.05	205,11,2	259,41,3	<0.05
1.5.	2.200.2	2.470.1	<0.05	204,21,1	259,11,2	<0.05
1.6.	2.180.2	2.460.2	<0.05	204,61,1	259,11,2	<0.05
1.7.	2.170.3	2.350.2	<0.05	205,11,2	234,21,4	<0.05

Примечание: различия между подгруппами достоверны (P < 0.05) кроме подгрупп P 1.1-1.2; P 1.3-1.4, P 1.5-1.6 для величин частного отдыха и кроме подгрупп P 1.1-1.2; P 1.3-1.4; Р 1.5-1.6 для величин двойного произведения (P > 0.05).

Следовательно, включение общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере; или ЭМП СВЧ, или СМТ в комплексное лечение укороченными 14-дневными курсами больных сочетанной патологией ИБС стабильной стенокардией и артериальной гипертензией с нарушениями ритма оказывает выраженный тренирующий эффект. У части (5,3-5,9 %) больных 1 группы в зависимости от лечебно-реабилитационного комплекса, тренирующий эффект не наблюдался, а происходило снижение уровня их физической работоспособности. Установлено, что у больных со снижением уровня физической работоспособности при пробе с физической нагрузкой обнаружена ишемия миокарда, которая не наблюдалась до лечения. При амбулаторном мониторировании ЭКГ после лечения в этой категории больных общая длительность БИМ и НИМ увеличивалась, что указывает на ухудшение коронарного кровообращения. Кроме того, при мониторировании ЭКГ после лечения  этих больных регистрировались желудочковые аритмии 4а класса по Б. Лауну. Надо отметить, что у этих пациентов до лечения желудочковые аритмии 4а класса по Б. Лауну регистрировались, но после  курса лечения (амиодароном) они исчезали и больные включались в исследование.

  Следовательно, комбинированное применения укороченных 14 дневных курсов общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо ЭМП СВЧ или СМТ противопоказано больным сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 4а класса по Б. Лауну. Установлено, что наибольший тренирующий эффект у больных сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией оказывает комбинированное применение общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере (p<0.05, таблица 2); далее по эффективности следует комбинированное применение общих углекислых ванн и  ЭМП СВЧ; комбинированное применение общих углекислых ванн и СМТ при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения (таблица 2).

Курсовое укороченное 14 дневное лечение больных сочетанной патологией ИБС стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма с применением общих углекислых ванн и физических тренировок на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ или СМТ приводило к достоверному уменьшению показателей, характеризующих БИМ и НИМ (среднее число эпизодов, средняя длительность 1 эпизода, общая длительность ишемии миокарда за сутки) на 38,1 - 82,3% (при применении разных лечебно-реабилитационных комплексов), по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ. Установлено, что наибольшее снижение показателей ишемии миокарда достигнуто у больных сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией при применении общих углекислых ванн и физических тренировок  на велотренажере (p<0.05, таблица 3); далее по эффективности следуют комбинированное применение общих углекислых ванн и ЭМП СВЧ; общих углекислых ванн и СМТ (p<0.05, таблица 3) при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения. Установлено, что комбинированное применение общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками или ЭМП СВЧ или СМТ у больных 1 группы оказывало существенное антиаритмическое воздействие. При этом после укороченных 14-дневных сроков санаторного лечения среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну достоверно уменьшилось на 75,9 - 78,2%, наджелудочковых ЭС на 84,9 - 91,0% ( в зависимости от лечебно-реабилитационного комплекса). Установлено, что наибольшее антиаритмическое воздействие у больных 1 группы достигалось при применении общих углекислых ванн и физических тренировок на велотренажере; далее по эффективности следуют комбинированное применение общих углекислых ванн и ЭМП СВЧ; общих углекислых ванн и СМТ при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения (p<0.05, таблица 3).

Установлено, что антиаритмическое воздействие лечебно-реабилитационных комплексов у больных 1 группы коррелировало с уменьшением ишемии миокарда. Так, коэффициент корреляции (r) у каждого пациента между средним количеством эпизодов БИМ, НИМ и средним количеством желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну за 24 часа у больных 1 группы с разными лечебно-реабилитационными комплексами составляли около (+0,6; +0,7). Эти данные позволяют полагать, что антиаритмическое влияние лечебно-реабилитационных  комплексов с включением общих углекислых ванн с физическими тренировками, ЭМП СВЧ или СМТ  у больных 1 группы во многом обусловлено уменьшением ишемии миокарда.

Таблица 3

Общая длительность болевой ишемии миокарда и среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну  у больных 1 группы до и после лечения (Mm).

Подгруппы больных 1 группы	Общая длительность ишемии миокарда за 24 часа (мин.)		P	Среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну		P
	До лечения	После лечения		До лечения	После лечения
1.1.	41,82,3	18,12,1	<0.05	139583	25021	<0.05
1.2.	41,62,1	18,22,0	<0.05	140081	26214	<0.05
1.3.	41,61,2	22,80,2	<0.05	138580	30211	<0.05
1.4.	41,32,1	22,80,3	<0.05	138978	3213	<0.05
1.5.	41,51,1	25,10,2	<0.05	137763	3323	<0.05
1.6.	41,22,1	25,30,2	<0.05	137865	36010	<0.05
1.7.	42,21,2	26,30,02	<0.05	142179	5182	<0.05

Примечание: различия между подгруппами достоверны (P < 0.05) кроме подгрупп P 1.1-1.2; P 1.3-1.4, P 1.5-1.6 для величин общей длительности ишемии миокарда и кроме подгрупп P 1.1-1.2; P 1.3-1.4 для величин среднего числа желудочковых аритмий (P > 0.05).

Изучение отдаленных результатов лечения больных 1 группы показало, что в течение 12 месяцев не снижается уровень их физической работоспособности, коронарного резерва сердца при применении всех лечебно-реабилитационных комплексов (Таблицы 4). Сравнительный анализ эффективности укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения и 21 дневных у больных 1 группы не выявил достоверной разницы в тренирующем, антиаритмическом воздействии и влиянии на течение заболевания всех лечебно-реабилитационных комплексов, применяемых в 1 группе (Таблицы 2 - 4).

Следовательно, укороченные 14 дневные сроки санаторного лечения с применением общих углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ или с  СМТ могут с успехом применяться в восстановительном лечении больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией.  Во 2-й группе больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК  и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б.Лауну, наджелудочковой экстрасистолией применение лечебно-реабилита-ционного комплекса, включавшего  использование  общих йодобромных  ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ или с СМТ в укороченные 14 дневные сроки существенно улучшало клиническое течение заболевания. 

Таблица 4

Динамика показателей физической работоспособности у больных 1 группы

на пороговой нагрузке до и после лечения (Mm).

Показатели ФРС	Подгруппы пациентов	До лечения	При выписке	Через 6 месяцев		Через 9 месяцев	Через 12 месяцев
Мощность пороговой нагрузки (Вт)	1.1.	104,21,2	128,80,8	127,41,8		128,22,4	126,83,3
			P< 0.05	p>0.05		p>0.05	p>0.05
	1.2.	103,81,0	129,21,2	130,43,2		131,42,7	128,32,4
			P< 0.05	p>0.05		p>0.05	p>0.05
	1.3.	102,21,1	125,70,3	127,41,7		125,22,5	124,82,7
			P< 0.05	p>0.05		p>0.05	p>0.05
	1.4.	101,21,1	125,20,2	126,42,3		126,42,4	127,33,4
			P< 0.05	p>0.05		p>0.05	p>0.05
	1.5.	101,21,0	124,90,2	124,41,8		125,42,4	124,83,2
			P< 0.05	p>0.05		p>0.05	p>0.05
	1.6.	102,20,9	124,40,3	126,43,1		127,42,6	127,31,5
			P< 0.05	p>0.05		p>0.05	p>0.05
Двойное произведение (ед)	1.1.	205,42,2	262,21,2	264,13,4		260,12,5	264,33,8
			P< 0.05	p>0.05		p>0.05	p>0.05
	1.2.	205,71,3	263,21,1	260,32,5		264,42,4	262,42,4
			P< 0.05	p>0.05		p>0.05	p>0.05
	1.3.	204,31,1	259,40,5	260,11,3		261,21,7	262,32,8
			P< 0.05	p>0.05	p>0.05		p>0.05
	1.4.	205,11,2	260,70,4	258,32,1		259,42,8	258,23,3
			P< 0.05	p>0.05		p>0.05	p>0.05
	1.5.	204,21,0	259,10,1	259,30,6		260,22,3	259,31,8
			P< 0.05	p>0.05		p>0.05	p>0.05
	1.6.	204,61,1	259,20,1	260,32,1		258,42,9	259,25,4
			P< 0.05	p>0.05		p>0.05	p>0.05

Это проявлялось в  исчезновении или урежении приступов стенокардии, уменьшении ощущений перебоев в  работе сердца в покое и при физических нагрузках, снижении систолического и диастолического АД. Переносимость лечения была хорошей, приступы стенокардии во время процедур и после них не выявлялись.

  У большинства 94,3Ц94,7% больных 2 группы курс лечения с применением общих йодобромных ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, ЭМП СВЧ и СМТ (в зависимости от лечебно-реабилитационного комплекса) приводил к достоверному повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца, т.е. оказывал выраженный тренирующий эффект (Таблица 5).

У части 5,3Ц5,7% больных 2 группы (в зависимости от лечебно-реабилита-ционного комплекса) тренирующий эффект не достигался, а происходило снижение уровня их физической работоспособности.

Установлено, что у пациентов со снижением уровня физической работоспособности при пробе с физической нагрузкой обнаружена ишемия миокарда, которая не наблюдалась до лечения. При амбулаторном мониторировании ЭКГ после лечения  этих больных общая длительность БИМ и НИМ увеличивалась, что указывало на ухудшение коронарного кровообращения. При мониторировании ЭКГ после лечения этих больных регистрировались желудочковые аритмии 4а класса по Б. Лауну. Надо отметить, что у этих пациентов до лечения желудочковые аритмии 4а класса по Б. Лауну регистрировались, но после  курса лечения (амиодароном) они исчезали и больные включались в исследование.

  Следовательно, комбинированное применение укороченных 14 дневных курсов общих йодобромных  ванн в сочетании с физическими тренировками на велоэргометре, либо ЭМП СВЧ или СМТ противопоказано больным сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 4а класса по Б. Лауну. Установлено, что наибольший тренирующий эффект у больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией оказывает комбинированное применение общих йодобромных ванн в сочетании с физическими тренировками на велоэргометре (p<0.05, таблица 5); далее по эффективности следует комбинированное применение общих йодобромных ванн и  ЭМП СВЧ; комбинированное применение общих йодобромных ванн и СМТ при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения (p<0.05, таблица 5).

Курсовое укороченное 14 дневное лечение больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма с применением общих йодобромных ванн и физических тренировок на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ или СМТ приводило к достоверному уменьшению показателей, характеризующих БИМ и НИМ (среднее число эпизодов, средняя длительность 1 эпизода, общая длительность ишемии миокарда за сутки) на 19,0Ц77,9% (при применении разных лечебно-реабилитационных комплексов), по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ.

Таблица 5

Величины частного отдыха и двойного произведения на пороговой нагрузке

у больных 2 группы до и после лечения (Mm).

Подгруппы больных 2 группы	Величина частного отдыха (отн.ед)		P	Величина двойного произведения		P
	До лечения	После лечения		До лечения	После лечения
2.1.	2.130.3	2.420.2	<0.05	205,52,0	254,11,1	<0.05
2.2.	2.140.4	2.430.2	<0.05	204,31,2	253,21,0	<0.05
2.3.	2.140.2	2.360.2	<0.05	205,32,0	251,00,4	<0.05
2.4.	2.150.3	2.350.1	<0.05	204,31,2	250,20,4	<0.05
2.5.	2.130.1	2.310.1	<0.05	205,22,1	248,70,5	<0.05
2.6.	2.140.2	2.300.1	<0.05	204,11,1	247,21,0	<0.05
2.7.	2.170.3	2.270.1	<0.05	204,31,1	228,21,1	<0.05

Примечание: различия между подгруппами достоверны (P < 0.05) кроме подгрупп P 2.1-2.2; P 2.3-2.4, P 2.5-2.6 для величин частного отдыха и кроме подгрупп P 2.1-2.2; P 2.3-2.4, P 2.5-2.6 для величин двойного произведения (P > 0.05).

Установлено, что наибольшее снижение показателей ишемии миокарда достигнуто у больных 2 группы с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией при применении общих йодобромных ванн и физических тренировок  на велотренажере (p<0.05, таблица 6); далее по эффективности следуют комбинированное применение общих йодобромных ванн и ЭМП СВЧ; общих йодобромных ванн и СМТ (p<0.05, таблица 6) при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения.

Установлено, что комбинированное применение общих йодобромных ванн с физическими тренировками или ЭМП СВЧ или СМТ у больных 2 группы оказывало существенное антиаритмическое воздействие. При этом после укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну достоверно уменьшилось на 73,2Ц75,2%, наджелудочковых ЭС на 82,9Ц88,9% (в зависимости от лечебно-реабилитационного комплекса).

Таблица 6

Общая длительность болевой ишемии миокарда и среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну  у больных 2 группы до и после лечения (Mm).

Подгруппы больных 2 группы	Общая длительность ишемии миокарда за 24 часа (мин.)		P	Среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну		P
	До лечения	После лечения		До лечения	После лечения
2.1.	41,61,3	24,10,5	<0.05	139081	37211	<0.05
2.2.	41,41,1	24,30,3	<0.05	139567	37714	<0.05
2.3.	41,41,2	25,80,6	<0.05	138580	3438	<0.05
2.4.	41,31,0	25,20,2	<0.05	139078	33810	<0.05
2.5.	41,21,0	27,40,5	<0.05	138274	3613	<0.05
2.6.	41,31,1	26,30,4	<0.05	138267	37010	<0.05
2.7.	43,01,1	28,50,1	<0.05	141358	62912	<0.05

Примечание: различия между подгруппами достоверны (P < 0.05) кроме подгрупп P 2.1-2.2; P 2.3-2.4, P 2.5-2.6 для величин общей длительности ишемии миокарда и кроме подгрупп P 2.1-2.2; P 2.1-2.5; P 2.1-2.6; P 2.2-2.5; P 2.2-2.6; P 2.3-2.4; P 2.5-2.6 для величин среднего числа желудочковых аритмий (P > 0.05).

  Установлено, что наибольшее антиаритмическое воздействие у больных 2 группы достигалось при применении общих йодобромных  ванн и физических тренировок на велотренажере; далее по эффективности следуют комбинированное применение общих йодобромных ванн и ЭМП СВЧ; общих йодобромных  ванн и СМТ при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения (p<0.05, таблица 6).

Установлено, что антиаритмическое воздействие лечебно-реабилитационных комплексов у больных 2 группы коррелировало с уменьшением ишемии миокарда. Так, коэффициент корреляции (r) у каждого пациента между средним количеством эпизодов БИМ, НИМ и средним количеством желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну за 24 часа у больных 2 группы с разными лечебно-реабилитационными комплексами составляли около (+0,6; +0,7). Эти данные позволяют полагать, что антиаритмическое влияние лечебно-реабилитационных  комплексов с включением общих йодобромных ванн в сочетании с физическими тренировками, ЭМП СВЧ или СМТ  у больных 2 группы во многом обусловлено уменьшением ишемии миокарда.

Изучение отдаленных результатов лечения больных 2 группы показало, что в течение 9  месяцев не снижается уровень их физической работоспособности, коронарного резерва сердца после лечения общими йодобромными  ваннами и физическими тренировками на велотренажере; в течение 6 месяцев - общими йодобромными  ваннами и ЭМП СВЧ или СМТ (Таблица 7).

Таблица 7

Динамика показателей физической работоспособности у больных 2 группы

на пороговой нагрузке до и после лечения (Mm).

Показатели ФРС	Подгруппы пациентов	До лечения	При выписке	Через 6 месяцев	Через 9 месяцев	Через 12 месяцев
Мощность пороговой нагрузки (Вт)	2.1.	102,22,0	124,40,3	127,41,9	125,22,4	114,81,3
			P< 0.05	p>0.05	p>0.05	P< 0.05
	2.2.	102,41,2	125,20,2	126,43,4	127,42,4	112,31,2
			P< 0.05	p>0.05	p>0.05	P< 0.05
	2.3.	101,31,2	123,50,3	127,41,8	110,21,0	112,50,4
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	2.4.	102,21,1	123,80,3	126,42,3	111,40,5	112,81,1
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	2.5.	101,21,0	122,70,2	123,41,8	111,11,0	110,80,4
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	2.6.	102,11,2	123,00,2	124,43,2	114,00,5	112,40,4
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
Двойное произведение (ед)	2.1.	205,52,0	254,11,2	256,11,4	256,21,6	234,32,1
			P< 0.05	p>0.05	p>0.05	P< 0.05
	2.2.	204,31,2	253,21,0	255,32,6	252,43,9	233,21,3
			P< 0.05	p>0.05	p>0.05	P< 0.05
	2.3.	205,32,0	251,01,0	253,22,3	241,01,1	236,20,7
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	2.4.	204,31,2	250,21,1	252,31,8	238,20,8	235,32,3
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	2.5.	205,22,1	248,70,5	249,11,6	235,20,4	236,20,5
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	2.6.	204,11,1	247,21,0	248,32,2	237,20,5	235,20,6
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05

Сравнительный анализ эффективности укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения и 21 дневных у больных 2 группы не выявил достоверной разницы в тренирующем, антиаритмическом воздействии и влиянии на течение заболевания всех лечебно-реабилитационных комплексов, применяемых во 2  группе (Таблицы 5-7) .

Следовательно, укороченные 14 дневные сроки санаторного лечения с применением общих йодобромных  ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере,  ЭМП СВЧ или СМТ могут с успехом применяться в восстановительном лечении больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией.

У больных ИБС 3 группы включение комбинированного применения общих азотных  ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо ЭМП СВЧ или СМТ в комплексное лечение укороченными 14 дневными сроками также существенно улучшало клиническое течение заболевания. При этом отмечалось  исчезновение или урежение приступов стенокардии, уменьшение ощущений перебоев в  работе сердца в покое и при физических нагрузках, снижение систолического и диастолического АД. Переносимость лечения была хорошей, приступы стенокардии во время процедур и после них не выявлялись.

У большинства 88,2 - 91,9% больных 3 группы курс лечения с применением общих азотных ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо ЭМП СВЧ или СМТ (в зависимости от лечебно-реабилитационного комплекса) приводил к достоверному повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца, т.е. оказывал  выраженный тренирующий эффект.

У части 8,3Ц11,8% больных 3 группы (в зависимости от лечебно-реабилита-ционного комплекса) тренирующий эффект не достигался, а происходило снижение уровня их физической работоспособности.

Установлено, что у больных со снижением уровня физической работоспособности при пробе с физической нагрузкой обнаружена ишемия миокарда, которая не наблюдалась до лечения. При амбулаторном мониторировании ЭКГ после лечения  этих больных общая длительность БИМ и НИМ увеличивалась, что указывает на ухудшение коронарного кровообращения. При мониторировании ЭКГ после лечения этих больных регистрировались желудочковые аритмии 4а класса по Б. Лауну. Надо отметить, что у этих пациентов до лечения желудочковые аритмии 4а класса по Б. Лауну регистрировались, но после  курса лечения (амиодароном) они исчезали и больные включались в исследование.

  Следовательно, комбинированного применения укороченных 14 дневных курсов общих азотных  ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере,  либо ЭМП СВЧ или СМТ противопоказано больным ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 4а класса по Б. Лауну.

Установлено, что наибольший тренирующий эффект у больных 3 группы  оказывал лечебно-реабилитационный комплекс  с комбинированным применением общих азотных ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере (p<0.05, таблица 8); далее по эффективности лечения было комбинированное применение общих азотных ванн и  ЭМП СВЧ, затем комбинированное применение общих азотных ванн и СМТ при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения (p<0.05, таблица 8).

Таблица 8

Величины частного отдыха и двойного произведения на пороговой нагрузке у больных 3 группы до и после лечения (Mm).

Подгруппы больных 3 группы	Величина частного отдыха (отн.ед)		P	Величина двойного произведения		P
	До лечения	После лечения		До лечения	После лечения
3.1.	2.120.3	2.320.1	<0.05	205,41,2	249,11,1	<0.05
3.2.	2.150.2	2.330.1	<0.05	204,21,1	248,31,1	<0.05
3.3.	2.130.2	2.270.1	<0.05	205,21,1	246,00,5	<0.05
3.4.	2.140.2	2.260.1	<0.05	204,11,2	246,10,2	<0.05
3.5.	2.140.2	2.250.1	<0.05	205,21,0	246,10,2	<0.05
3.6.	2.150.2	2.250.1	<0.05	204,21,3	246,00,4	<0.05
3.7.	2.130.3	2.200.1	<0.05	204,11,3	223,21,0	<0.05

Примечание: различия между подгруппами достоверны (P < 0.05)  кроме подгрупп P 3.1-3.2; P 3.3-3.4; P 3.3-3.5; P 3.3-3.6; P 3.4-3.5; P 3.4-3.6; P 3.5-3.6 для величин частного отдыха и кроме подгрупп P 3.1-3.2; P 3.3-3.4; P 3.3-3.5; P 3.3-3.6; P 3.4-3.5; P 3.4-3.6; P 3.5-3.6 для величин двойного произведения (P > 0.05).

 

Курсовое укороченное 14 дневное лечение больных ИБС 3 группы  с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма с комплексным применением общих азотных ванн и физических тренировок на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ или СМТ приводило к достоверному уменьшению показателей, характеризующих БИМ и НИМ (среднее число эпизодов, средняя длительность 1 эпизода, общая длительность ишемии миокарда за сутки) на 12,1 - 74,4% (при применении разных лечебно-реабилитационных комплексов), по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ. Установлено, что наибольшее снижение показателей ишемии миокарда достигнуто у больных ИБС 3 группы с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией) при применении общих азотных ванн и физических тренировок  на велотренажере (p<0.05, таблица 9); далее по эффективности следуют комбинированное применение общих азотных ванн и ЭМП СВЧ; общих азотных ванн и СМТ (p<0.05, таблица 9) при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения.

Установлено, что комбинированное применение общих азотных ванн с физическими тренировками на велотренажере или ЭМП СВЧ или СМТ у больных 3 группы оказывало существенное антиаритмическое воздействие. При этом после укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну достоверно уменьшалось на 61,9Ц65,0%, наджелудочковых экстрасистол на 64,1Ц72,4% (в зависимости от лечебно-реабилитацион-ного комплекса). Установлено, что наибольшее антиаритмическое воздействие у больных 3 группы достигалось при применении общих азотных  ванн и физических тренировок на велотренажере; далее по эффективности следуют комбинированное применение общих азотных ванн и ЭМП СВЧ; общих азотных  ванн и СМТ при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения (p<0.05, таблица 9).

Установлено, что антиаритмическое воздействие лечебно-реабилитационных комплексов у больных 3 группы коррелировало с уменьшением ишемии миокарда. Так, коэффициент корреляции (r) у каждого пациента между средним количеством эпизодов БИМ, НИМ и средним количеством  желудочковых аритмии 1-3 класса по Б. Лауну за 24 часа у больных 3 группы с разными лечебно-реабилитационными комплексами составляли около (+0,6; +0,7). Эти данные позволяют полагать, что антиаритмическое влияние лечебно-реабилитационных  комплексов с применением общих азотных ванн с физическими тренировками, ЭМП СВЧ или СМТ  у больных 3 группы во многом обусловлено уменьшением ишемии миокарда.

 

Таблица 9

Общая длительность болевой ишемии миокарда и среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну  у больных 3 группы до и после лечения (Mm).

Подгруппы больных 3 группы	Общая длительность ишемии миокарда за 24 часа (мин.)		P	Среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну		P
	До лечения	После лечения		До лечения	После лечения
3.1.	41,41,2	25,60,3	<0.05	138664	48510	<0.05
3.2.	41,21,2	25,50,2	<0.05	138062	49010	<0.05
3.3.	41,71,3	26,40,2	<0.05	135637	5167	<0.05
3.4.	41,31,1	26,30,1	<0.05	136141	53514	<0.05
3.5.	41,61,2	26,60,3	<0.05	136446	5157	<0.05
3.6.	41,21,1	26,40,2	<0.05	135432	53611	<0.05
3.7.	43,11,2	32,60,3	<0.05	142315	84016	<0.05

Примечание: различия между подгруппами достоверны (P < 0.05) кроме подгрупп P 3.1-3.2; P 3.3-3.4; P 3.3-3.5; P 3.3-3.6; P 3.4-3.5; P 3.4-3.6; P 3.5-3.6 для величин общей длительности ишемии миокарда и кроме подгрупп P 3.1-3.2; P 3.3-3.4; P 3.3-3.5; P 3.3-3.6; P 3.4-3.5; P 3.4-3.6; P 3.5-3.6 для величин среднего числа желудочковых аритмий (P > 0.05).

  Изучение отдаленных результатов лечения у больных ИБС 3 группы показало, что в течение 6  месяцев у них не наблюдалось снижение уровня  физической работоспособности и коронарного резерва сердца при использовании общих азотных  ванн в сочетании с физическими тренировками на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ или с СМТ (Таблица 10).

Сравнительный анализ эффективности укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения и 21 дневных у больных 3 группы не выявил достоверной разницы в тренирующем, антиаритмическом воздействии и влиянии на течение заболевания всех лечебно-реабилитационных комплексов, применяемых в 3  группе (Таблицы 8-10).

Следовательно, укороченное (14 дневное)  санаторное лечение с использованием  комплекса общих азотных ванн и физических тренировок на велотренажере, либо общих азотных ванн и  ЭМП СВЧ или  СМТ  может с успехом применяться в  восстановительном лечении больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией.

Таблица 10

Динамика показателей физической работоспособности у больных 3 группы

на пороговой нагрузке до и после лечения (Mm).

Показатели ФРС	Подгруппы пациентов	До лечения	При выписке	Через 6 месяцев	Через 9 месяцев	Через 12 месяцев
Мощность пороговой нагрузки (Вт)	3.1.	101,31,1	120,30,2	125,43,9	115,20,3	114,80,4
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	3.2.	101,51,4	120,50,3	122,43,2	112,40,3	113,30,4
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	3.3.	101,21,2	119,50,3	119,70,5	113,10,3	115,10,4
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	3.4.	102,11,1	119,70,2	120,11,3	114,40,5	112,30,7
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	3.5.	101,11,0	119,20,3	120,41,8	113,20,4	114,80,4
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	3.6.	102,21,1	119,30,3	121,43,4	114,40,5	114,30,4
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
Двойное произведение (ед)	3.1.	205,41,2	249,11,1	250,11,3	234,20,5	232,30,5
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	3.2.	204,21,1	248,31,1	247,32,1	232,40,8	234,40,3
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	3.3.	205,21,1	246,01,0	247,01,4	236,01,0	235,30,7
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	3.4.	204,11,2	246,11,1	248,32,8	235,40,8	236,10,4
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	3.5.	205,21,0	246,11,1	248,12,4	236,10,5	235,30,9
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05
	3.6.	204,21,3	246,31,0	245,32,2	236,00,5	234,20,4
			P< 0.05	p>0.05	P< 0.05	P< 0.05

Выводы

1. Комбинированное применение бальнеотерапии (общих углекислых, йодобромных, азотных ванн) с преформированными физическими факторами (электромагнитными полями сверхвысокой частоты, синусоидальными модулированными токами) или с физическими тренировками на велотренажерах при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения повышает резервные возможности  больных ИБС, стенокардией 2 ФК, сочетанной с артериальной гипертензиией 2 стадии, 2 степени с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией, что проявляется повышением уровня физической работоспособности, коронарного, аэробного и миокардиального резервов.
2. Комбинированное применение бальнеотерапии  с преформированными физическими факторами  или с физическими тренировками на велотренажере при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения оказывает антиаритмическое воздействие на  больных сочетанной патологией ИБС, стабильной стенокардией 2 ФК  и артериальной гипертензией 2 стадии, 2 степени.
3. Антиаритмическое воздействие  комбинированного применения  бальнеотерапии (общих углекислых, йодобромных, азотных ванн) с преформированными физическими факторами (электромагнитными полями сверхвысокой частоты, синусоидальными модулированными токами) или с физическими тренировками на велотренажере после проведения укороченных 14 дневных курсов санаторного лечения коррелирует с уменьшением проявлений болевой и немой ишемии миокарда у  больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК  и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б.Лауну, наджелудочковой экстрасистолией.
4. На повышение резервных возможностей изученной категории больных  при укороченных 14-дневных сроках санаторного лечения достоверно более выраженный эффект оказывает  комбинированное применение общих  углекислых ванн с  физическими тренировками на велотренажерах,  с ЭМП СВЧ или с СМТ по сравнению с  комбинированным  применением общих  йодобромных ванн  с физическими тренировками на велотренажерах,  ЭМП СВЧ или с СМТ; комбинированным применением общих  азотных ванн с  физическими тренировками на велотренажерах, либо с ЭМП СВЧ или с СМТ.
5. Достоверно более выраженное антиаритмическое  воздействие у  больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК  и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения оказывают комбинированное применение общих  углекислых ванн с физическими тренировками на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ или с СМТ; затем-комбинированное применение общих  йодобромных ванн  с  физическими тренировками на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ или с СМТ; комбинированное применение общих  азотных ванн с  физическими тренировками на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ или с СМТ.
6. Эффективность тренирующего и антиаритмического воздействия укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК  и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма зависит от комбинации физических факторов.
7. Уровень физической работоспособности и коронарного резерва сердца у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК  и артериальной гипертензией 2 стадии с нарушениями ритма  после  проведения 14 дневного курса санаторного лечения комбинированным применением общих углекислых ванн с физическими тренировками на велотренажере, либо с электромагнитными полями сверхвысокой частоты, или с синусоидальными модулированными токами не снижается в течение 12 месяцев; при комбинированном применении общих йодобромных ванн с физическими тренировками на велотренажере - в течение 9 месяцев; при комбинированном применении общих йодобромных ванн с электромагнитными полями сверхвысокой частоты, либо с синусоидальными модулированными токами, а также комбинированном применении общих азотных ванн с физическими тренировками на велотренажере, либо с электромагнитными полями сверхвысокой частоты, либо с синусоидальными модулированными токами уровень не снижается в течение 6 месяцев.
8. Укороченное 14 - дневное и принятое в практическом здравоохранении 21 Цдневное санаторное лечение с применением бальнеотерапии (общих углекислых, йодобромных, азотных ванн) в сочетании с физическими тренировками на велотренажере или с преформированными физическими факторами (электромагнитными полями сверхвысокой частоты, синусоидальными модулированными токами) вызывают достоверно  одинаковое  повышение уровня физической работоспособности, аэробного, коронарного и миокардиального  резервов  у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК  и артериальной гипертензией 2 стадии, 2 степени с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну и наджелудочковой экстрасистолией, наряду с уменьшением проявления болевой и немой ишемии миокарда и антиаритмического воздействия 
9. Комбинированное применение укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения бальнеотерапии (общих углекислых, йодобромных, азотных ванн) с преформированными физическими факторами (электромагнитными полями сверхвысокой частоты, синусоидальными модулированными токами) или с физическими тренировками на велотренажере противопоказано больным ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК  и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 4а класса по Б. Лауну, что связано с ухудшением коронарного кровообращения.

Практические рекомендации

1. При отборе больных сочетанной патологией ИБС, стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии, 2 степени на восстановительное лечение укороченными 14 дневными курсами в условиях санатория следует учитывать формы аритмии, комбинации физических факторов.
2. Комбинированное применение бальнеотерапии (общие углекислые, йодобромные, азотные ванны) с преформированными факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи) или с физическими тренировками на велотренажере при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения показано больным ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой эсктрасистолией.
3. Исследованные лечебно-реабилитационные комплексы с успехом могут применяться в восстановительном лечении больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензией 2 стадии с желудочковыми аритмиями 1-3 класса по Б. Лауну, наджелудочковой эсктрасистолией при укороченных 14 дневных сроках санаторного лечения.

При этом,  наиболее выраженное тренирующее и антиаритмическое воздействие оказывают комбинированное применение общих углекислых ванн с физическими тренировками на велотренажере, либо с ЭМП СВЧ, или СМТ; затем по эффективности следует - комбинированное применение общих йодобромных  ванн с физическими тренировками и преформированными физическими факторами; далее - комбинированное применение общих азотных  ванн с физическими тренировками на велотренажере и преформированными физическими факторами.

4. Комбинированное применение укороченных 14 дневных сроков санаторного лечения (общих углекислых, йодобромных, азотных ванн) с преформированными факторами (электромагнитные поля сверхвысокой частоты, синусоидальные модулированные токи) или физическими тренировками на велотренажере  у больных ИБС с сочетанной патологией стабильной стенокардией 2 ФК и артериальной гипертензии 2 стадии с желудочковыми аритмиями 4а класса по Б. Лауну - противопоказано.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Влияние укороченных сроков комбинированного применения  общих йодобромных ванн и физических тренировок на физическую работоспособность больных стабильной стенокардией и гипертонической болезнью / С.Р. Кузнецов, С.С. Клеменкова, Н.В. Карачинцева и др.//. Материалы краевой  научно-практической конференции по восстановительной  медицине. - Красноярск, 2006.- С. 73-74.
2. Влияние укороченных сроков комбинированного применения общих йодобромных ванн и физических тренировок на экстрасистолию больных стабильной стенокардией и гипертонической болезнью /С.Р. Кузнецов, С.В. Клеменков, И.В. Кубушко и др. // Материалы краевой  научно-практической конференции по восстановительной  медицине. - Красноярск, 2006.- С. 75-76.
3. Влияние укороченных сроков комбинированного применения  общих углекислых ванн и синусоидальных модулированных токов на экстрасистолию больных стабильной стенокардией и гипертонической болезнью / С.Р. Кузнецов, Э.В. Каспаров, С.В. Клеменков и др. // Материалы краевой  научно-практической конференции по восстановительной  медицине. - Красноярск, 2006.- С. 76-77.
4. Влияние укороченных сроков комбинированного применения  общих йодобромных ванн и электромагнитных полей сверхвысокой частоты на экстрасистолию больных стабильной стенокардией и гипертонической болезнью / С.Р. Кузнецов, Э.В. Каспаров, С.В. Клеменков и др. // Материалы краевой  научно-практической конференции по восстановительной  медицине. - Красноярск, 2006.- С. 79-80.
5. Влияние комплексного лечения на физическую работоспособность и аритмии больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью / С.Р. Кузнецов // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - № 9. - С. 55-58.
6. Влияние комплексного применения  укороченных курсов общих углекислых ванн и физических тренировок на физическую работоспособность и аритмии больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью / С.Р. Кузнецов // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - № 8. - С. 59-62.
7. Влияние комплексного применения  укороченных курсов общих углекислых ванн и электромагнитных полей сверхвысокой частоты на физическую работоспособность и аритмии больных сочетанной сердечно - сосудистой патологией /Н.Ю. Гаева, С.Р. Кузнецов, Э.В. Каспаров и др.// Сибирский медицинский журнал. - 2006. - № 9. - С. 21-24.
8. Влияние укороченных курсов углекислых ванн и электромагнитных полей сверхвысокой частоты на физическую работоспособность больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью / С.Р. Кузнецов, Э.В. Каспаров, С.В. Клеменков и др. // Материалы 7 международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке. - Москва, 2006. - С.122-123.
9. Влияние укороченных курсов йодобромных ванн и синусоидальных модулированных токов на физическую работоспособность больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью / С.Р. Кузнецов, С.С. Клеменкова, И.В. Кубушко и др. // Материалы 7 международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке. - Москва, 2006. - С.242.
10. Влияние укороченных курсов йодобромных ванн и электромагнитных полей сверхвысокой частоты на нарушение ритма больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью / С.Р. Кузнецов, С.С. Клеменкова, И.В. Кубушко и др. // Материалы 7 международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке. - Москва, 2006. - С. 275-276.
11. Влияние укороченных курсов углекислых ванн и физических тренировок на физическую работоспособность больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью / С.Р. Кузнецов, С.С. Клеменкова, И.В. Кубушко и др. // Материалы 7 международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке. - Москва, 2006. - С. 276-277.
12. Влияние укороченных курсов йодобромных ванн и физических тренировок на нарушение ритма больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью / С.Р. Кузнецов, С.С. Клеменкова, И.В. Кубушко и др. // Материалы 7 международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке.- Москва, 2006. - С. 278.
13. Влияние укороченных курсов азотных ванн и электромагнитных полей сверхвысокой частоты на физическую работоспособность больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью /О.И. Хабарова, С.Р. Кузнецов, И.В. Кубушко и др. // Материалы 7 международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке. - Москва, 2006. - С. 527.
14. Применение укороченных курсов углекислых ванн и электромагнитных полей сверхвысокой частоты у больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью с нарушениями ритма / С.Р. Кузнецов, В.Г. Серебряков, А.С. Клеменков и др.// Материалы 1 Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. - Москва, 2007. - С. 59-60.
15. Применение укороченных курсов углекислых ванн и физических тренировок у больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью с нарушениями ритма / С.Р. Кузнецов, Э.В. Каспаров, С.В. Клеменков и др.// Материалы 1 Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. - Москва, 2007. - С. 130-131.
16. Применение укороченных курсов йодобромных ванн и синусоидальных модулированных токов на физическую работоспособность больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью с нарушениями ритма / С.Р. Кузнецов, Э.В. Каспаров, С.В. Клеменков и др.// Материалы 1 Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. - Москва, 2007. - С. 131.
17. Применение укороченных курсов йодобромных ванн и электромагнитных полей сверхвысокой частоты у больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью с нарушениями ритма / С.Р. кузнецов, А.С. Клеменков, И.В. Кубушко и др./ / Материалы 1 Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. - Москва, 2007. - С. 155-156.
18. Применение укороченных курсов азотных ванн и электромагнитных полей сверхвысокой частоты на физическую работоспособность больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью с нарушениями ритма /О.И. Хабарова, С.Р. Кузнецов, И.В. Кубушко и др. // Материалы 1 Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. - Москва, 2007. - С. 293.
19. Комбинированное применение  укороченных сроков йодобромных ванн и синусоидальных модулированных токов на физическую работоспособность больных сочетанной патологией коронарной болезнью сердца и гипертонической болезнью с аритмиями / С.Р. Кузнецов, А.С. Клеменков, Э.В. Каспаров и др.// Материалы 7 международной научно-практической конференции кардиологов. - Москва, 2007. - С. 45.
20. Применение укороченных сроков  йодобромных ванн и физических тренировок у больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью с нарушениями ритма / С.Р. Кузнецов, С.С. Клеменкова, И.В. Кубушко и др. // Материалы 7 международной научно-практической конференции кардиологов. - Москва, 2007. - С. 48.
21. Применение укороченных сроков  углекислых ванн и синусоидальных модулированных токов у больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью с нарушениями ритма / С.Р. Кузнецов, Э.В. Каспаров, С.В. Клеменков и др. // Материалы 7 международной научно-практической конференции кардиологов. - Москва, 2007. - С. 54.
22. Комбинированное применение укороченных курсов  азотных ванн и электромагнитных полей сверхвысокой частоты у больных сочетанной патологией коронарной болезнью сердца и гипертонической болезнью с аритмиями/О.И. Хабарова, С.Р. Кузнецов, Э. В. Каспаров и др. // Материалы 7 международной научно-практической конференции кардиологов. - Москва, 2007. - С. 62.
23. Сравнительный анализ комбинированного применения углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками и преформированными физическими факторами при укороченных курсах санаторного лечения у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью (физическая работоспособность) /Э.В. Каспаров, С.Р. Кузнецов, С.В. Клеменков и др. // Актуальные проблемы реабилитации больных  с сердечно - сосудистыми заболеваниями с помощью физических факторов: Сборник научных трудов. - Красноярск, 2007. - выпуск 13.-С. 3-4.
24. Сравнительный анализ комбинированного применения азотных ванн в сочетании с физическими тренировками и преформированными физическими факторами при укороченных курсах санаторного лечения у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью (физическая работоспособность)/ О.И. Хабарова, С.Р. Кузнецов, Э. В. Каспаров и др. // Актуальные проблемы реабилитации больных  с сердечно - сосудистыми заболеваниями с помощью физических факторов: Сборник научных трудов. - Красноярск, 2007. - выпуск 13.-С. 26-30.
25. Влияние комбинированного применения укороченных курсов общих азотных ванн и синусоидальных модулированных токов на физическую работоспособность и аритмии больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью /А.Н. Разумов, С.Р. Кузнецов, С.В.. Клеменков, И.В. Кубушко // Вестник восстановительной медицины. - 2007. - №3. - С. 48-51.
26. Влияние азотных ванн и физических тренировок (короткие курсы) на экстрасистолию больных стабильной стенокардией и гипертонической болезнью /С.Р. Кузнецов, Э.В. Каспаров, А.С. Клеменков и др. //Журнал Человек и Вселенная  - 2007. - №2. - С. 82-85.
27. Влияние йодобромных ванн и физических тренировок (короткие курсы) на экстрасистолию больных стабильной стенокардией и гипертонической болезнью /С.Р. Кузнецов, Э.В. Каспаров, А.С. Клеменков и др. //Журнал Человек и Вселенная - 2007. - №2. - С. 86-92.
28. Влияние комбинированного применения углекислых ванн и физических тренировок (короткие курсы) на экстрасистолию больных стабильной стенокардией и гипертонической болезнью /С.Р. Кузнецов, Э.В. Каспаров, А.С. Клеменков и др. //Журнал Человек и Вселенная  - 2007. - №2. - С. 108-112.
29. Влияние комбинированного применения азотных ванн и синусоидальных модулированных токов на экстрасистолию больных стабильной стенокардией и гипертонической болезнью /С.Р. Кузнецов, Э.В. Каспаров, А.С. Клеменков и др. //Журнал Человек и Вселенная - 2007. - №2. - С. 117-121.
30. Санаторно-курортное лечение  в условиях Красноярского края /О.В. Нор, С.Р. Кузнецов, И.В. Кубушко и др. //Учебное пособие для врачей и студентов. - Красноярск, 2007. -120 с.
31. Влияние комбинированного применения укороченных курсов общих йодобромных ванн и электромагнитных полей сверхвысокой частоты на физическую работоспособность и аритмии больных  сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезни /С.Р. Кузнецов // Вестник восстановительной медицины. - 2008. - №3. - С. 47-49.
32. Сравнительный анализ комбинированного применения азотных ванн в сочетании с физическими тренировками и преформированными физическими факторами при укороченных курсах санаторного лечения у больных коронарной болезнью сердца и гипертонической болезнью (физическая работоспособность) / О.И. Хабарова, С.Р. Кузнецов, Э. В. Каспаров и др. //Материалы Российской научно-практической конференции хирургов. - Москва. - Красноярск, 2008.  - С. 462-463.
33. Сравнительный анализ применения азотных ванн в сочетании с физическими тренировками и преформированными физическими факторами при укороченных курсах санаторного лечения у больных коронарной болезнью сердца и гипертонической болезнью (нарушения ритма) / О.И. Хабарова, С.Р. Кузнецов, Э. В. Каспаров и др. //Материалы Российской научно-практической конференции хирургов. - Москва. - Красноярск, 2008.  - С. 464-465.
34. Применение укороченных курсов углекислых ванн и физических тренировок у больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью с нарушениями ритма /С.Р.  Кузнецов, Э. В. Каспаров, С.В. Клеменков, О.И. Хабарова //Материалы республиканской научно-практической конференции. - Абакан, 2008. - С. 204.
35. Применение укороченных курсов азотных ванн и электромагнитных полей сверхвысокой частоты у больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью с нарушениями ритма / О.И. Хабарова, С.Р.  Кузнецов, И.В. Кубушко и др. //Материалы республиканской научно-практической конференции. - Абакан, 2008. - С.204.
36. Применение укороченных курсов углекислых ванн и электромагнитных полей сверхвысокой частоты у больных сочетанной патологией ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью с нарушениями ритма / С.Р.  Кузнецов, И.В. Кубушко, С.В. Клеменков и др. //Материалы республиканской научно-практической конференции. - Абакан, 2008. - С.207.
37. Сравнительный анализ  комбинированного применения углекислых ванн в сочетании с физическими тренировками и преформированными физическими факторами при укороченных курсах санаторного лечения у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в зависимости от состояния коронарного резерва сердца / С.Р.  Кузнецов, И.В. Кубушко, С.В. Клеменков и др. // Объединенный медицинский журнал. - 2007.- №2. - С. 40-42.
38. Сравнительный анализ комбинированного применения азотных ванн в сочетании с физическими тренировками и преформированными физическими факторами при укороченных курсах санаторного лечения у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в зависимости от состояния коронарного резерва сердца / С.Р.  Кузнецов, О.И. Хабарова, С.В. Клеменков и др. // Объединенный медицинский журнал. - 2007.- №2. - С. 34-36.
39. Сравнительный анализ комбинированного применения йодобромных ванн в сочетании с физическими тренировками и преформированными физическими факторами при укороченных курсах санаторного лечения у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в зависимости от состояния коронарного резерва сердца / С.Р.  Кузнецов, С.С. Клеменкова, С.В. Клеменков и др. // Объединенный медицинский журнал. - 2007.- №2. - С. 37-39.
40. Сравнительный анализ влияния азотных ванн в сочетании с физическими тренировками и преформированными физическими факторами (укороченные курсы) на нарушение ритма больных стабильной стенокардией и гипертонической болезнью / С.Р.  Кузнецов, О.И. Хабарова, С.В. Клеменков и др. // Объединенный медицинский журнал. - 2007.- №2. - С. 25-27.
41. Сравнительный анализ влияния йодобромных ванн в сочетании с физическими тренировками и преформированными физическими факторами (укороченные курсы) на нарушение ритма больных стабильной стенокардией и гипертонической болезнью /С.С. Клеменкова, С.Р.  Кузнецов, С.В. Клеменков и др. // Объединенный медицинский журнал. - 2007.- №2. - С. 31-34.
42. Комбинированное применение укороченных курсов йодобромных ванн и синусоидальных модулированных токов в реабилитации больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью / С.С. Клеменкова, С.Р.  Кузнецов, А.Н. Разумов и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2008. - №1. - С.17-21.
43. Влияние комбинированного применения укороченных курсов общих йодобромных ванн и физических тренировок на физическую работоспособность и аритмии больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью в санаторных условиях  / А.Н. Разумов, С.Р.  Кузнецов, С.В. Клеменков и др.// Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2009. - №2. - С.3-6.
44. Влияние комбинированного применения укороченных курсов санаторного лечения азотными ваннами и физическими тренировками на физическую работоспособность и аритмии больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью  / А.Н. Разумов, С.Р.  Кузнецов, С.В. Клеменков и др.//Вестник восстановительной медицины. - 2009. - №3. - С. 54-57
45. Восстановительное лечение больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью укороченными курсами санаторного лечения. / С.Р.  Кузнецов, С.В. Клеменков, Э.В. Каспаров и др.//Монография. - Красноярск. - Москва, 2009. - 144 с.
46. Йодобромные ванны и синусоидальные модулированные токи в восстановительном лечении больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью с аритмиями в условиях  санатория/ С.В. Клеменков, С.Р.  Кузнецов, Э.В. Каспаров и др.// Аллергология и иммунология.-  2009. - № 1. - С. 99.
47. Углекислые ванны и электромагнитные поля сверхвысокой частоты в восстановительном лечении больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью с аритмиями в условиях  санатория/ С.В. Клеменков, С.Р.  Кузнецов, Э.В. Каспаров и др./ /Аллергология и иммунология.-  2009. - № 1.- С. 100.
48. Применение укороченных курсов санаторного лечения азотными ваннами и физическими тренировками  у  больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью с аритмиями / А.Н. Разумов, С.Р.  Кузнецов, С.В. Клеменков и др.// Аллергология и иммунология.-  2009. - № 1.- С. 100.
49. Оптимизация восстановительного лечения больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью применением укороченных 14 - дневных сроков санаторного лечения (бальнеотерапия, преформированные физические факторы, физические тренировки)/ А.Н. Разумов, С.Р.  Кузнецов, С.В. Клеменков и др. // Методические рекомендации для врачей и студентов. - Красноярск - Москва, 2009. - 12 с.
50. Лечебная физкультура,  спортивная медицина и физиотерапия в преподавании восстановительной медицины/И.В.Кубушко, С.Р.Кузнецов, С.В.Клеменков и др. //учебное пособие. - Красноярск, 2009.- 218 с.
51. Влияние комбинированного применения укороченных курсов санаторного лечения азотными ваннами и физическими тренировками на физическую работоспособность и экстрасистолию больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью/ А.Н. Разумов, С.Р.  Кузнецов, С.В. Клеменков, О.И. Хабарова, С.С. Горбунова.//Российский форум Здравница-2009. С.58
52. Влияние комбинированного применения укороченных курсов общих йодобромных ванн и физических тренировок на физическую работоспособность и аритмии больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью в санаторных условиях. / А.Н. Разумов, С.Р.  Кузнецов, С.В. Клеменков и др. .//Российский форум Здравница-2009. С.59

Список принятых сокращений

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ФК - функциональный класс стенокардии

Г - лечебная гимнастика

АД - артериальное давление

ГУ - государственное учреждение

НИИ - научно - исследовательский институт

ЭМП СВЧ - электромагнитные поля сверхвысокой частоты

СМТ - синусоидальные модулированные токи

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ЭКГ - электрокардиография

БИМ Ц  болевая ишемия миокарда

НИМ Ц  немая ишемия миокарда

ЭС - экстрасистолия

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине