Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ВОРОНЦОВ Алексей Константинович
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫМ СЕТЧАТЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ
14.01.17 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Смоленск - 2012
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Научный руководитель - доктор медицинских наук, доцент Некрасов Александр Юрьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Харкевич Николай Григорьевич доктор медицинских наук профессор Барсуков Алексей Николаевич Ведущая организация - Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН
Защита состоится л ___________2012 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан л____________ 2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета Л.В. Тихонова АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ По статистическим данным от 2 до 15% всех лапаротомий осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж (Антадзе А.А. и соавт., 2006). С ежегодным увеличением количества хирургических вмешательств по поводу различных хирургических заболеваний органов брюшной полости растет и число больных с послеоперационными и рецидивными грыжами (Некрасов А.Ю. и соавт., 2008). Предложено много способов оперативного лечения грыж, большинство из которых предусматривает использование для герниопластики собственных тканей. Основными причинами рецидива грыж считаются выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки и высокое внутрибрюшное давление, приводящее к нарушению микроциркуляции по линии шва (Синенченко Г.И., 2009; Славин Л.Е. и соавт., 2010).
На современном этапе развития герниологии преобладает точка зрения о недостаточной надежности аутопластических методов лечения грыж наряду с отсутствием дифференцированного подхода к их применению (Дыньков С.М., 2010; Angele M.K., 2010). Эффективность данного вида пластики брюшной стенки зависит от размеров грыжевых ворот, а также от структурного и функционального состояния сшиваемых тканей. При пластике обширных и гигантских послеоперационных и рецидивных вентральных грыж рецидивы достигают 40%-63,4%, при пластике небольших и средних грыж частота рецидивов не превышает 25%. Наиболее оправдано использование аутопластики при малых грыжах, на что указывает низкий процент рецидивов (до 5 - 12,1%) (Чистяков А.А., 2005; Jonsson T., 2009).
Аутопластические методы не всегда позволяют устранить обширный грыжевой дефект ввиду нехватки собственных тканей и нередко из-за высокого риска развития респираторно-циркуляторных расстройств в раннем послеоперационном периоде, вследствие повышения внутрибрюшного давления (Тимошин А.Д. и соавт., 2008).
В последнее десятилетие для закрытия дефектов брюшной стенки при послеоперационной вентральной грыже стали широко использовать синтетические материалы, что позволило улучшить исходы операций и качество жизни больных в отдаленные сроки после операции. Использование синтетических материалов с применением ненатяжных способов пластики дало возможность сократить количество рецидивов до 3-10% (Moore M., 2009).
Существуют 3 способа расположения синтетического имплантата. Расположение on lay, вследствие широкой отслойки подкожно-жировой клетчатки, приводит к длительному выделению тканевой жидкости, частому формированию сером и гематом, что в ряде случаев (при определенных условиях) является причиной развития гнойно-воспалительных раневых осложнений (Beldi G., 2010; Taveggia A., 2010).
Техника sub lay, принятая в 2004 году как стандартная методика, предусматривает размещение протеза под апоневрозом и в настоящее время является методом выбора (Тимошин А.Д. и соавт., 2007; Лунин О.Г., 2003). К недостаткам этого способа следует отнести: массивную травматизацию тканей брюшной стенки; вероятность образования жидкостных скоплений в области имплантата; длительные болевые ощущения после операции; риск развития грыжевых дефектов по спигелевой и дугласовой линиям; угрозу повреждения артерий c развитием атрофии и рубцевания прямых мышц живота (Белоконев В.И. и соавт.,2009; Carbonell A.M., 2010).
При невозможности ушивания грыжевых ворот протез размещают непосредственно в зоне дефекта с фиксацией его краев под апоневрозом (техника in lay). Недостатком этой методики являются: высокий процент раневых осложнений, частота рецидивов грыж - аналогично аутопластикам, прогрессирующее нарушение функции мышц передней брюшной стенки, что ограничивает широкое клиническое применение герниопластики in lay (Измайлов А.Г., 2009; Clarabelle T., 2010).
апароскопическая хирургия открыла новые возможности в лечении больных с послеоперационными грыжами. Разработана методика внутрибрюшной фиксации имплантата с помощью лапароскопических инструментов, для которой не характерны раневые осложнения, сократились сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре (Абдуллаев Э.Г. и соавт., 2010; Тимошин А.Д., 2006; Растегаев А.В., 2007).
В настоящее время не решены основные вопросы лапароскопической герниопластики: рациональный выбор имплантата, методика его размещения и фиксации, проблема его отграничения от органов брюшной полости, определение показаний и противопоказаний к данному виду пластики. Данные аспекты проблемы лечения вентральных грыж остаются актуальными и требуют дальнейшего изучения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем разработки и внедрения в клиническую практику модифицированного способа лапароскопической герниопластики.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Модифицировать метод лапароскопической герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами, который позволит исключить использование герниостеплера с металлическими фиксаторами.
2. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов модифицированной лапароскопической герниопластики, лапароскопической герниопластики с использованием герниостеплера и герниопластики sub lay у больных с послеоперационными вентральными грыжами.
3. Определить противопоказания к модифицированной методике лапароскопической герниопластики в лечении послеоперационных вентральных грыж с использованием сетчатого имплантата.
4. Изучить качество жизни больных, оперированных методами модифицированной лапароскопической герниопластикой, лапароскопической герниопластики с использованием герниостеплера и герниопластики sub lay послеоперационных вентральных грыж.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Впервые установлено, что фиксация имплантата полипропиленовой нитью (рационализаторское предложение БРИЗ СГМА № 1558 от 21.11.2011г.) не вызывает реакцию окружающих тканей и, тем самым, способствует лучшему приживлению имплантата.
Впервые установлено, что модифицированная лапароскопическая герниопластика, дает лучшие результаты лечения по сравнению с лапароскопической герниопластикой с использованием герниостеплера и герниопластикой sub lay, а именно, уменьшения количества послеоперационных осложнений, койко-дня, раннюю послеоперационную реабилитацию и исключить рецидивирование в отдаленном периоде.
Впервые установлено, что качество жизни больных с послеоперационными вентральными грыжами лучше у пациентов оперированных модифицированной лапароскопической герниопластикой в сравнении с лапароскопической герниопластикой с использованием герниостеплера и герниопластикой sub lay.
Впервые доказано, что предварительное наложение экстракорпоральных швов на сетчатый имплантат упрощает технику выполнения и сокращает время необходимое для фиксации имплантата.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Использование модифицированной лапароскопической герниопластики дает лучшие результаты лечения по сравнению с лапароскопической герниопластикой с использованием герниостеплера и герниопластикой sub lay, а именно, уменьшает количество послеоперационных осложнений и койко-дней.
Применение модифицированного способа лапароскопической герниопластики, где для фиксации полипропиленового имплантата используется аналогичный шовный материал, исключает применение металлических фиксаторов, что нивелирует риск возникновения осложнений, связанных с ними.
Модифицированный способ лапароскопической герниопластики обеспечивает более быструю реабилитацию больных в послеоперационном периоде в сравнении с лапароскопической герниопластикой с использованием герниостеплера и герниопластикой sub lay.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Модифицированная методика лапароскопической герниопластики с использованием материала, идентичного имплантата, является эффективным способом лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами W1-W3.
2. Модифицированная техника лапароскопической герниопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж имеет преимущества перед герниопластикой с использованием металлических фиксаторов, заключающиеся в снижении количества ранних и поздних послеоперационных осложнений.
3. Способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж определяет частоту послеоперационных осложнений, рецидивов грыж, а также качество жизни пациентов после операции.
4. Перед погружением имплантата в брюшную полость необходимо прошивать его в четырех точках для лучшей фиксации первых трансапоневротических швов, что уменьшает время этапа фиксации полипропиленового имплантата.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Предложенная модифицированная методика лапароскопической герниопластики внедрена в практику работы клиники госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии, отделения лапароскопической хирургии Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска, первого хирургического отделения ГБУЗ Городская больница №1 г. Брянска.
Полученные результаты настоящего исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами кафедры госпитальной хирургии Смоленской медицинской академии, врачами-хирургами.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7 Конференции герниологов РФ (Москва, 2010), 14 Всероссийском съезде эндоскопических хирургов РФ (Москва,2011), на 11 Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), на врачебных конференциях Клинической больницы скорой медицинской помощи г.
Смоленска и ГБУЗ Городская больница №1 г. Брянска (2010, 2011). Материалы диссертационного исследования доложены 26 ноября 2011 года на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии с курсом ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии, сотрудников хирургических отделений КБСМП г. Смоленска.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 из них в рецензируемых ВАК журналах.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
Материалы исследования иллюстрированы 20 рисунками и 8 таблицами. Список литературы содержит 288 источников, из них 186 отечественных и 102 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование включает анализ результатов лечения 113 пациентов, поступивших с диагнозом послеоперационная вентральная грыжа в 4 хирургическое отделение клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска и хирургические отделения городской больницы №1 г. Брянска в период с 2005 - 2011 гг.
В зависимости от метода герниопластики, больные разделены на три группы:
первая - 36 (31,8%) пациентов, которым выполнена герниопластика методом sub lау, вторая - лапароскопическая герниопластика с использованием герниостеплера ProTack - 38 (33,7%) пациента, и третья, которым выполнена модифицированная лапароскопическая герниопластика - 39 (34,5%) пациентов. По возрастному составу (табл.1), индексу массы тела, наличию сопутствующей патологии, локализации, размеров и площади грыжевого дефекта группы пациентов статистически существенно не отличались.
Таблица Распределение больных по возрасту Возраст Первая группа Вторая группа Третья группа 21-30 лет 1(2,7%) 1(2,5%) 2(5,1%) 31-40 лет 5(13,8%) 6(15,8%) 4(10,2%) 41-50 лет 10(27,8%) 9(23,8%) 12(30,7%) 51-60 лет 11(30,6%) 14(36,8%) 10(25,6%) 61-70 лет 7(19,5%) 6(15,9%) 9(23,3%) 71 и более 2(5,6%) 2(5,2%) 2(5,1%) Была использована классификация SWR, разработанная J. Chevrel и A. Rath (1999 г.), где S Ч локализация (срединная грыжа (M), боковая (L) и сочетанная (ML));
W Ч ширина грыжевых ворот (W1 Ч до 5 см, W2 Ч от 5 до 10 см, W3 Ч от 10 до см, W4 Ч более 15 см); R - наличие рецидива и кратность его возникновения (R1, R2, R3 и т.д.).
В первой группе: M - 24 (66,7%) пациент, L - 11 (33,4%) пациентов; W1 - (13,9%) больных, W2 - 25 (69,4%) пациентов, W3 - 6 (16,7%); R1 - 17 (47,2%) больной, R2 - 8 (22,2%) пациентов. Мужчин было 11 (39,6%), женщин - 25 (69,4%).
Во второй группе: M - 26 (68,4%) пациентов, L - 12 (31,6%); W1 - 7 (18,4%) больных, W2 - 25 (65,8%) пациент, W3 - 6 (15,8%); R1 - 16 (42,1%) больных, R2 - (15,7%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 11 (28,9%), женщин - 27 (71,1%).
В третьей группе: M - 28 (71,9%) пациентов, L - 11 (29,1%); W1 - 8 (20,5%) больных, W2 - 26 (66,7%) пациент, W3 - 5 (12,8%); R1 - 15 (38,4%) больных, R2 - (12,8%) пациентов. Мужчин было 10 (35,6%), женщин - 29 (74,4%).
Все оперативные вмешательства выполнялись с использованием стандартных комплексов оборудования для эндоскопической хирургии фирм: Karl Storz (Германия), GIMMI (Германия), STRYKER (США), MARTIN (Германия), включающих видеокамеру HD, монитор, инсуффлятор, осветитель, аспиратор-ирригатор, электрохирургический блок, DVD-RW.
апароскопическая герниопластика поводилась двумя методами. Первая методика проводилась следующим образом: вводился 10 мм троакар для лапароскопа, после осмотра проводились два 5 мм троакара на противоположной стороне от грыжи для введения инструментария. Пневмоперитонеум поддерживался на уровне внутрибрюшного давления от 10 до 14 мм. рт. ст. в зависимости от сопутствующей патологии (чаще всего кардио-респираторной). Использовались различные положения операционного стола в зависимости от локализации грыжи, добивались лучшего осмотра грыжи.
Следующим этапом выполнялся адгезиолизис, и выделялись грыжевые ворота.
Далее выполнялась отсепаровка париетальной брюшины, после чего в предбрюшинном пространстве устанавливался полипропиленовый имплантат, который по размерам на 4-5 см выходил за пределы грыжевых ворот. Сетчатый имплантат фиксировался герниостеплером ProTack к передней брюшной стенке. На завершающем этапе операции над сеткой восстанавливалась целостность брюшины тем же герниостеплером ProTack.
Модифицированная лапароскопическая герниопластика заключалась в следующем, после отсепаровки париетальной брюшины и установки полипропиленового имплантата в предбрюшинном пространстве, сетчатый имплантат подшивался при помощи иглы Endoclose к передней брюшной стенке (трансапоневротическими швами) с завязыванием узлов над апоневрозом. В качестве фиксирующей нити использовалась нерассасывающаяся полипропиленовая нить 2/0, далее с помощью наложения непрерывного шва над сеткой восстанавливалась целостность брюшины.
Всем пациентам проводили предоперационную антибиотикопрофилактику цефалоспоринами 3 поколения.
В послеоперационном периоде оценивали общее состояние пациента, температуру, болевой синдром, состояние послеоперационных ран, перистальтику кишечника, проводили лабораторные обследования, включающие общий анализ крови.
Хранение результатов исследования и первичная обработка материала проводились в базе данных Microsoft Excel 2000. Статистическая обработка данных осуществлялась пакетом Statgraphics Plus v. 5.0. Проверка на нормальность распределения проводилась с помощью критерия 2. При анализе материала рассчитывались средние величины (M), их стандартные ошибки (m), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. Поскольку большинство выборок подчинялось нормальному закону распределения, с целью унификации данные представлены в виде Мm.
Достоверность их различий оценивалась по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовались непараметрические критерии Mann-Whitney (U) и Wilcoxon (W). Достоверной считалась разница при уровне р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Герниопластика sub lay Методика герниопластики "sub lay" заключалась в следующем: после рассечения кожи выделяли грыжевой мешок и грыжевые ворота. Далее проводили отсепаровку заднего листка апоневроза прямой мышцы живота от брюшины с созданием пространства, на 4-5 см отступив от края грыжевых ворот, после чего ушивали брюшину непрерывной полипропиленовой нитью с целью изоляции полипропиленового материала имплантата от органов брюшной полости. Основным моментом операции являлось выкраивание имплантата, который на 4-5 см должен быть больше размеров дефекта по периметру, и его размещение. Имплантат помещали в созданное предбрюшинное пространство. Следующим этапом операции осуществлялась фиксация имплантата к апоневрозу прямой мышцы живота. Использовалась методика фиксации имплантата отдельными узловыми швами полипропиленовой нитью 3/0. Контролировался гемостаз, обязательно проводили дренирование перфорированным дренажом (1-2) с вакуумной активной аспирацией по Редону, зоны расположения имплантата.
Все операции у больных данной группы выполнены лапаротомным способом с установкой полипропиленового имплантата методом "sub lay". Среднее время герниопластики "sub lay" составило 83,43,4 минут.
После операции в данной группе обезболивание наркотическими анальгетиками проводили в течение 2 суток 32 (88,9%) больным, 3 суток - 2 (5,55%) и у 2 (5,55%) пациентов введение проводилось 4 суток. Далее обезболивание проводилось нестероидными противовоспалительными препаратами (кеторол).
Больные активизировались (самостоятельно вставали с постели и полностью обслуживали себя) в течение первых суток после операции - 11 (30,5%) пациента, на вторые сутки - 18 (50,1%) больных, на 3-и сутки - 7 (19,4%) пациентов. Активизация больных зависела от эмоционального статуса больных и размера грыжевых ворот.
После операции все больные надевали фиксирующий бандаж.
Послеоперационные осложнения выявлены у 5 (13,8%) больных. Средний койко-день при герниопластике "sub lay" составил 9,63,4. Летальных исходов не было.
апароскопическая герниопластика с герниостеплером ProTack Лапароскопическая герниопластика выполнена 38 (33,7%) пациентам. Лапароскопическая герниопластика начинается с создания пневмоперитонеума, после проведения адгезиолизиса выполняли П- образное вскрытие брюшины, отступив от края грыжевых ворот 5-6 см, создавая предбрюшинное пространство для размещения имплантата.
Фиксацию имплантата осуществляли герниостеплером ProTack, расстояние между фиксаторами не более 2 см, а от края имплантата не более 1,0 см. После чего производилась перитонизация имплантата, целостность брюшины восстанавливалась путем фиксации ее герниостеплером ProTack. Проводят тщательный гемостаз, при необходимости проводили дренирование брюшной полости.
На момент выполнения лапароскопической герниопластики спаечный процесс выявлен у 34 (87,2%) больных, у 5 (12,8%) - констатировано его отсутствие. Наиболее часто выявлялись сращения большого сальника и петель тонкой кишки с брюшиной.
При невправимых грыжах у 11 (28,2%) пациентов во всех случаях в грыжевом мешке оказались фиксированные пряди большого сальника. При рецидивных грыжах отмечены сращения прядей большого сальника с грыжевым мешком и передней брюшной стенкой в зоне грыжевых ворот.
Обезболивание наркотическими анальгетиками не проводилось. У всех больных анальгетическая терапия заключалась введением нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторол) с первых суток.
Все больные активизировались (самостоятельно вставали с постели и полностью обслуживали себя) в течение первых суток после операции. Бандажирование использовалось у пациентов с W3 размерами грыж.
Среднее время лапароскопической герниопластики составило 72,32,6 минут.
Послеоперационные осложнения выявлены у 4 (10,5%) больных. Летальных исходов в данной группе не было.
Отдаленные результаты прослежены в срок от 8 месяцев до 5 лет у 34 (89,5%) пациентов. У одной больной (2,6%) выявлен рецидив заболевания.
апароскопическая герниопластика продемонстрировала низкое количество послеоперационных осложнений (10,5%). Средний койко-день при лапароскопической герниопластики составил 6,62,1.
Модифицированный способ лапароскопической герниопластики Модифицированная лапароскопическая герниопластика выполнена 39 (34,5%) пациентам. Лапароскопическая герниопластика начинается с создания пневмоперитонеума, внутрибрюшное давление СО2 поддерживается на уровне 10-14 мм рт. ст. (в зависимости от наличия сопутствующей патологии). У 12 (22,3%) больных перед операцией проводится ультразвуковое исследование для обнаружения акустического окна. Первый троакар проводится в зоне свободной от спаечного процесса стандартным путем у 37 (68,4%) пациентов и открытым способом у 17 (31,6%) больных.
Оптимальной точкой введения первого троакара при грыжах срединной локализации является область левого подреберья на 2 см ниже реберной дуги. Далее проводятся троакары, выбор точек введения осуществляется при соблюдении принципа взаимодействия двух лапароскопических инструментов под углом друг к другу не менее 45.
После введения оптики проводится ревизия брюшной полости с целью определения выраженности спаечного процесса. Для выполнения операции проводили два 5 мм троакара в левой подвздошной или мезогастральной области и по левому флангу.
Троакары вводили как можно латеральнее.
После введения троакаров для удобства манипуляций изменяли наклон операционного стола: при грыжах нижнего этажа брюшной полости положение Тренделенбурга, при грыжах верхнего этажа Ч Фовлера с наклоном операционного стола до 3градусов, если это было необходимо. Следующим этапом операции был адгезиолизис и подготовка зоны грыжевого дефекта для пластики. Разделение спаек между грыжевым мешком и близлежащими органами выполнялась с использованием электрокоагуляции (при необходимости) при обязательном натяжении тканей. Для облегчения разделения сращений в грыжевом мешке использовался следующий прием: ассистент свободной рукой вправлял грыжевой мешок в брюшную полость. Далее определяются истинные размеры грыжевых ворот и выполняется П- образное вскрытие брюшины, отступив от края грыжевых ворот 5-6 см, создавая пространство для размещения имплантата. Перед введением в брюшную полость полипропиленовый имплантат прошивается по краям в 4 точках, далее он вводится в брюшную полость через 10 мм оптический троакар, предварительно производится сворачивание имплантата, далее он разворачивается и помещается в созданное предбрюшинное пространство.
На коже проводятся насечки скальпелем в проекции имплантата, далее производится прокол всех слоев передней брюшной стенки с помощью иглы Endo Close. Иглу вводят перпендикулярно апоневрозу, при помощи инструмента захватывают нить и выводят на переднюю брюшную стенку. Иглу вновь вкалывают через тот же кожный разрез, над апоневрозом вкол проводят на 0,5-0,7 см, отступя от предыдущего вкола.
Обязательно должен проводиться прокол имплантата (а не за его пределами), повторный вкол на 0,7-1,0 см отступал от первого. Имплантат фиксируют трансапоневротическими швами в заранее размеченных точках, расстояние между швами не более см, а от края имплантата не более 0,7 - 1,0 см. На этапе завязывания лигатур проводится десуффляция, после чего осуществляется тракция кожи снаружи для предотвращения втяжения кожи в проекции сформированного узла и улучшения косметического эффекта.
После наложения всех трансапоневротических швов производится перитонизация имплантата. Целостность брюшины восстанавливается путем ушивания ее непрерывным швом (рассасывающимся материалом 4/0) с интракорпоральным узлом для предотвращения контакта имплантата с внутренними органами брюшной полости. Проводят тщательный гемостаз, при необходимости проводили дренирование брюшной полости.
На момент выполнения модифицированной лапароскопической герниопластики спаечный процесс выявлен у 32 (82,1%) больных, у 7 (7,9%) - констатировано его отсутствие. Наиболее часто выявлялись сращения большого сальника и петель тонкой кишки с брюшиной. По нашим данным прослеживается отчетливая корреляция между выраженностью спаечного процесса и размерами грыжевых ворот. Спаечный процесс почти всегда сопровождает грыжи среднего и большого размера (W2-3), при малых грыжах спаечный процесс практически не выражен (W1).
При невправимых грыжах у 14 (35,9%) пациентов во всех случаях в грыжевом мешке оказались фиксированные пряди большого сальника. При рецидивных грыжах отмечены сращения прядей большого сальника с грыжевым мешком и передней брюшной стенкой в зоне грыжевых ворот.
Среднее время модифицированной лапароскопической герниопластики составило 68,32,6 минут.
Обезболивание наркотическими анальгетиками не проводилось. У всех больных анальгетическая терапия заключалась введением нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторол) с первых суток. Все больные активизировались (самостоятельно вставали с постели и полностью обслуживали себя) в течение первых суток после операции. Бандажирование использовалось у пациентов с W3 размерами грыж.
Средний койко-день при модифицированной лапароскопической герниопластики составил 6,22,1. Послеоперационные осложнения выявлены у 3 (7,6%) больных.
етальных исходов в данной группе не было.
Отдаленные результаты прослежены в срок от 8 месяцев до 5 лет у 36 (92,3%) пациентов. Случаев рецидивов не выявлено.
Модифицированная лапароскопическая герниопластика продемонстрировала низкое количество послеоперационных осложнений (7,6%) и отсутствие рецидивов заболевания.
Сравнительный анализ результатов герниопластик Интенсивность болевого синдрома оценивалась с помощью общепринятой визуально-аналоговой шкалы боли. Болевой синдром на 1-е сутки после операции в первой группе составил 8,31,3 балла, второй группе 6,10,8 балла, третьей группе 4,10,8 балла (р<0,05). В последующем болевой синдром у больных интенсивно снижался и к 7-м суткам составил 3,90,6 балла в первой группе, 2,90,6 балла второй группы и 1,10,2 балла в третьей (р<0,05). Полученные результаты по оценке послеоперационной боли пациентами после лапароскопической герниопластики значительно отличались от аналогичных показателей после выполнения герниопластики sub lay, что подтверждает минимальную степень интенсивности болевого синдрома при лапароскопических операциях. Это прослеживается уже в первые сутки после операции и последующие дни после нее (рис.1).
первая гр вторая гр третья гр 3 сут 5 сут 7 сут Рис. 1. Интенсивность болевого синдрома Степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде в данной группе была в 2,05 раза выше, чем в группе модифицированной лапароскопической герниопластики. Интенсивность болевого синдрома при модифицированной лапароскопической герниопластики, также ниже в сравнении с лапароскопической герниопластикой (р<0,05).
Особо следует отметить, что пациенты первой группы нуждались в инъекции наркотических анальгетиков в течение 3,80,7 дней послеоперационного периода, которые вводились до 3-х раз в день внутримышечно. В дальнейшем пациентам использовали ненаркотические обезболивающие препараты кратностью 3-4 раза в сутки. У больных второй и третьей групп степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде была неинтенсивной и требовала введения только ненаркотических анальгетиков кратностью до 3-4 раз в сутки внутримышечно. Это еще раз доказывает, что лапароскопическая герниопластика является менее травматичной операцией.
У всех больных после операции отмечено повышение температуры тела, у пациентов после лапароскопической герниопластики оно было достоверно меньше. В первой группе гипертермия в первые сутки отмечалась температура на уровне 37,70,1 Со, второй группе - 37,30,1 Со и в третьей группе 37,10,1 Со (р<0,05). На третьи сутки в третьей группе температура нормализовалась, а в первой и второй группе гипертермия сохранялась на уровне 37,30,2 Со и 36,90,1 Со соответственно (р<0,05). Только на пятые сутки группе в этих группах имелась тенденция к нормализации температуры (р<0,05). Таким образом, продолжительность периода гипертермии была больше после герниопластики sub lay (5,40,8 суток) и лапароскопической герниопластики (4,20,6 суток) в сравнении с группой модифицированной лапароскопической герниопластики (3,20,6 суток (р<0,05) (рис.2).
первая гр вторая гр третья гр 37,37,37,37,36,36,36,36,1 сут 3 сут 5 сут Рис. 2. Температурная реакция у пациентов основной группы и группы сравнения Значительно менее выраженная температурная реакция после модифицированной лапароскопической герниопластики объясняется, по нашему мнению, малой травматичностью лапароскопического вмешательства с меньшей зоной повреждения тканей и, соответственно, низкими показателями резорбтивной лихорадки, а также за счет использования однородных материалов.
Из лабораторных показателей мы анализировали уровень лейкоцитов в периферической крови. В анализах крови в первые сутки после операции у пациентов первой группы количество лейкоцитов составило 10,10,2109/л, второй группы 9,10,3109/л, третьей группы - 8,60,3109/л, через 5 суток наблюдалась нормализация количества лейкоцитов - 8,30,2109/л, 7,80,3109/л, и 6,80,4109/л соответственно (р<0.05).
Результаты исследований свидетельствуют, что снижение лейкоцитоза происходит быстрее в группе больных, в лечении которых использовалась модифицированная лапароскопическая герниопластика. К 5-м суткам количество лейкоцитов приходило в норму во всех группах больных.
Значительно менее выраженная воспалительная реакция лейкоцитов в периферической крови в группе после модифицированной лапароскопической герниопластики связана, по нашему мнению, с минимальной травмой при операции и использования однородных материалов, соответственно минимальной реакцией тканей.
У всех больных, перенесших герниопластику, наблюдалось ослабление перистальтики кишечника, как после герниопластики sub lay, так и лапароскопической, что объяснялось анестезиологическим пособием и травматичностью оперативного вмешательства.
Для того чтобы выявить сроки восстановления кишечника, проводили аускультацию каждые 4 часа после операции. У пациентов после модифицированной лапароскопической герниопластики аускультативно отметили более ранние сроки восстановления перистальтики кишечника. У больных первой группы перистальтика восстанавливалась через 28,81,4 часа, второй группы - через 22,11,2часа, третьей группы через 19,61,2 часа после операции (рис.3).
Рис. 3. Сроки восстановления перистальтики кишечника В нашем исследовании мы оценивали сроки активизации после оперативного вмешательства (вставание с постели, ходьба по палате) и начала приема пищи. В первой группе эти показатели были в пределах 32,21,6 часов после операции, второй группе 26,21,3 часов и в третьей группе 23,31,4 часов (р<0,05) (рис.4).
Рис. 4. Сроки активизации и приема пищи Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что сроки восстановления перистальтики, активизации больных и начало приема пищи наименьшие в группе больных, где использовалась модифицированная лапароскопическая герниопластика.
Полученные результаты демонстрируют положительную динамику изучаемых показателей и свидетельствуют о том, что в группе, где использовалась модифицированная лапароскопическая герниопластика восстановление клинических, лабораторных показателей происходит быстрее, чем в группе больных с герниопластикой sub lay и лапароскопической герниопластикой.
Анализ осложнений при различных видах герниопластик Послеоперационные осложнения в первой группе выявлены у 5 (13,8%) больных. Наличие инфильтрата в зоне имплантата выявлено у 2 (3,3%) пациентов, это связано с реакцией тканей на инородное тело (имплантат). Проведено комплексное консервативное лечение, включающее антибиотики, противовоспалительную терапию, физиотерапию (магнитотерапии). В результате лечения явления воспаления полностью купировались у всех больных.
Серомы выявлены у 2 (3,3%) пациентов, которые локализовались в области имплантата. Пациенты с данными осложнениями имели размер грыжевых ворот W2 и W3. Во всех случаях проводили пункционный метод лечения (количество пункций от 1 до 8), во всех случаях наступило выздоровление.
В отдаленном периоде у одной (1,7%) пациентки мы наблюдали длительно не заживающий свищ. Данной пациентке проводилось длительное консервативное лечение, и только после введения дипроспана в область свища наступило выздоровление через 6 месяцев от момента операции.
В группе больных, оперированных лапароскопическим способом, послеоперационные осложнения выявлены у 4 (10,5%) больных. У одного (3,7%) пациента выявлен инфильтрат в проекции имплантата. Проведен курс консервативной терапии: антибактериальной и физиотерапии, после чего наступило выздоровление.
У 3 (7,8%) пациентов выявлены серомы, данным больным проведено пункционное лечения. Количество пункций составило от 1 до 3, размер грыжевых ворот у данных пациентов составил W3. Во всех случаях наступило выздоровление.
Послеоперационные осложнения в третьей группе выявлены у 3 (7,6%) больных. У одного (2,5%) пациента выявлен инфильтрат в проекции имплантата. Проведен курс консервативной терапии: антибактериальной и физиотерапии, после чего наступило выздоровление.
У 2 (5,1%) пациентов выявлены серомы, данным больным проведено пункционное лечения. Количество пункций составило от 1 до 3, размер грыжевых ворот у данных пациентов составил W3. Во всех случаях наступило выздоровление.
Случаев конверсии лапароскопического оперативного доступа в нашем исследовании не было. Летальных исходов в нашем исследовании не было.
В первой группе зафиксировано 3 (8,3%) случая формирования рецидивов грыж, а также у одной больной второй группы (2,6%). Больные были повторно оперированы. Причиной рецидива явился недостаточный размер имплантата, выбранный для первой операции. В третьей группе рецидивов не отмечено, что является важным положительным моментом модифицированной лапароскопической герниопластикой.
Полученные результаты подтверждают минимальную травматичность модифицированной лапароскопической герниопластикой к выполнению герниопластик и демонстрируют снижение частоты развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с аналогичными результатами у больных, оперированных посредством герниопластики sub lay и лапароскопической герниопластикой.
Сравнительный анализ качества жизни Для оценки качества жизни больных по почте высылали анкеты опросника SF36 и дополнительные вопросы - жалобы, ношение бандажа, ограничение физической нагрузки и рецидива болезни. Сроки после операции были различные: от 8 месяцев до 5 лет.
По результатам анкет жалоб не предъявляет 32 (88,9%) пациент первой группы, 34 (89,5%) пациента второй группы и 36 (92,3%) пациента основной.
После герниопластики sub lay 26 (72,2%) пациентов носит бандаж постоянно, после лапароскопической герниопластики - 11 (28,9%) больных, после модифицированной лапароскопической герниопластикой 9 (23,1%) больных.
Ограничивают физическую активность после операции 16 (44,4%) пациентов первой группы сравнения, 10 (26,3%) пациентов второй группы и 5 (12,8%) больных третьей группы.
Для сравнительной оценки отдаленных результатов герниопластики мы использовали показатель хороших результатов в отдаленном периоде. Хорошим считали результат лечения при отсутствии рецидива грыжи и каких-либо жалоб со стороны области оперативного вмешательства при сохранении возможности продолжения прежней профессиональной деятельности (табл. 2).
Удовлетворительным считали результат лечения при отсутствии рецидива грыжи, но при наличии ряда расстройств, нарушающих состояние комфорта, связанных с перенесенной операцией.
Неудовлетворительным считали результат лечения при рецидиве грыжи, при невозможности сохранения прежней профессиональной деятельности.
Таблица 2.
Оценка отдаленных результатов Группы Результат лечения Хороший Удовлетвори Неудовлетворительный тельный Первая (n=36) 22(61,1%) 12(33,3%) 2(5,5%) Вторая (n=38) 26(68,4%) 11(28,9%) 1(2,6%) Третья (n=39) 28(71,8%) 11(28,2%) - При использовании модифицированной лапароскопической герниопластики отмечены хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты операций у 100% пациентов (p<0,05). Полученные данные убеждают в том, что качество жизни пациентов, перенесших модифицированную лапароскопическую герниопластику, в отдаленном послеоперационном периоде является высоким.
Анализ анкет опросника SF-36 качества жизни представлен в таблице 3.
Таблица 3.
Оценка качества жизни по опроснику SF-36 после герниопластики Показатель Первая группа Вторая группа Третья группа PF 72,6 4,6* 78,2 2,1* 85,3 2,8* RP 71,6 3,1 77,2 3,4 81,2 3,BP 67,4 3,6* 75,1 3,2* 85,2 3,2* GH 69,1 2,6* 73,1 2,2* 79,1 3,2* VT 67,2 2,8* 76,1 3,2* 86,2 3,1* SF 38,2 2,6* 41,2 2,2* 46,6 2,5* RE 69,5 3,8 72,5 3,1 78,8 2,MH 70,5 2,4* 75,8 4,4* 85,4 3,9* Примечание: * p<0,05.
Значения показателей физического функционирования (PF) пациентов после модифицированной лапароскопической герниопластики были на 15,3% выше, чем у пациентов первой группы и на 8,3% второй группы. Показатели общего состояние здоровья (GH) пациентов выше - на 12,6% первой группы и на 7,5% второй группы.
Параметры жизненной активности пациентов (VT) после модифицированной лапароскопической герниопластики были на 22,3% выше, чем у больных первой группы и на 11,7% второй группы. Составляющие ролевого функционирования пациентов, обусловленного психологическим состоянием (RE), после модифицированной лапароскопической герниопластики на 11,8% выше, чем в первой группе и на 7,8% пациентов второй группы.
Значения показателей психологического здоровья пациентов (MH) после модифицированной лапароскопической герниопластики были на 17,4% выше, чем пациентов первой группы и на 11,2% второй группы.
При анализе анкет пациентов было установлено, что наихудшие показатели качества жизни по опроснику SF-36 были получены у пациентов с рецидивами грыж.
У пациентов после модифицированной лапароскопической герниопластики статистически значимы более высокие показатели шкал общего состояния здоровья, физического и социального функционирования, интенсивности болевого синдрома, самооценки психического здоровья по сравнению с пациентами с другими герниопластиками (р<0,05). Отличия по шкалам физического и ролевого функционирования оказались недостоверными.
Качество жизни больных, оперированных модифицированной лапароскопической герниопластикой, достоверно отличается от показателей групп оперированных другими методиками. Это подтверждается меньшими субъективными ощущениями (дискомфорт, ощущение инородного тела, боль) в области перенесенной операции.
Синдром хронической боли и ощущение инородного тела в области операции, в группе перенесших модифицированной лапароскопической герниопластикой отметили 3,8% пациентов, в первой группе 17,3% пациентов, второй группе 7,2% больных.
Основываясь на собственном опыте модифицированной лапароскопической герниопластикой, мы установили некоторые относительные противопоказания к данной операции: наличие в анамнезе операций по поводу спаечной кишечной непроходимости, невправимые грыжи, наличие кишечных и лигатурных свищей в зоне послеоперационного рубца.
ВЫВОДЫ 1. Модифицированный метод лапароскопической герниопластики позволяет улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами за счет фиксации полипропиленового имплантата полипропиленовой мононитью.
2. Применение модифицированной методики лапароскопической герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами по сравнению с лапароскопической герниопластикой с использованием герниостеплера обеспечивает:
уменьшение частоты развития послеоперационных осложнений в 1,3 раза; отсутствие рецидивирования заболевания.
3. Возможность использования модифицированной методики лапароскопической герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами ограничена в случаях невправимости грыж, наличии лигатурных и кишечных свищей в зоне послеоперационного рубца, указаний на операции по поводу спаечной кишечной непроходимости в анамнезе.
4. У больных с послеоперационными вентральными грыжами, оперированных модифицированным лапароскопическим способом, отмечаются высокие суммарные показатели физического и психического компонентов здоровья, по сравнению с лапароскопической герниопластикой с использованием герниостеплера и герниопластикой sub lay.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. На этапе погружения имплантата в брюшную полость необходимо его прошивать в четырех точках для лучшей фиксации первых трансапоневротических швов, что значительно облегчает дальнейшие манипуляции.
2. Фиксацию имплантата необходимо выполнять трансапоневротическими швами в заранее размеченных точках, расстояние между швами не более 2 см, а от края имплантата не более 0,7 - 1,0 см, обязательно должен быть двойной прокол имплантата.
3. При модифицированной методике лапароскопической герниопластики имплантат должен размещаться без образования складок; его размеры должны превышать размеры грыжевого дефекта на 4-5 см.
4. При модифицированной методике лапароскопической герниопластики необходимо в обязательном порядке выполнять перитонизацию полипропиленового имплантата с целью изоляции его от органов брюшной полости.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Некрасов А.Ю., Касумьян С. А., Воронцов А.К., Сергеев А.В. Лапароскопическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж // Актуальные вопросы герниологии. - М., 2010. - С. 151.
2. Некрасов А.Ю., Касумьян С. А., Воронцов А.К., Безалтынных А.А. Возможности лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж // Пироговская хирургическая неделя. - СПб, 2010. - С. 136.
3. Клиническая эффективность лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж / А.Ю. Некрасов, С. А. Касумьян, А.К. Воронцов, А.В.
Сергеев // 11 съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 244.
4. Некрасов А.Ю., Касумьян С. А., Воронцов А.К., Сергеев А.В., Безалтынных А.А., Акилов Ф.А. Лапароскопическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 3. - С 125128.
5. Некрасов А.Ю., Касумьян С. А., Воронцов А.К., Сергеев А.В., Безалтынных А.А., Акилов Ф.А. Эффективность лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж // Альманах института хирургии имени А. В. Вишневского. - № 1. - 2011. - С 112.
6. Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Воронцов А.К., Сергеев А.В., Безалтынных А.А. Ненатяжная герниопластика послеоперационных вентральных грыж // Новости хирургии. - № 2. - 2011. - С. 21-25.