ОПТИМИЗАЦИЯ КОНТРОЛИРУЕМОЙ СУПЕРОВУЛЯЦИИ И КРИОКОНСЕРВАЦИИ В ПРОГРАММАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 14.00.01 - акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

КАЛУГИНА АЛЛА СТАНИСЛАВОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ КОНТРОЛИРУЕМОЙ СУПЕРОВУЛЯЦИИ
И КРИОКОНСЕРВАЦИИ В ПРОГРАММАХ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2009

Работа выполнена на кафедре репродуктивного здоровья женщин
Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор		Репина Маргарита Александровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор		Цвелев Юрий Владимирович
доктор медицинских наук, профессор		Калинина Елена Андреевна
доктор медицинских наук		Беженарь Виталий Федорович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. Мечникова

Защита состоится л___ ____________2009аг. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им.аД.О.аОтта северо-западного округа РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

Автореферат разослан л_____________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неудовлетворительное состояние репродуктивного здоровья населения нашей страны, увеличение числа бесплодных браков диктуют необходимость искать новые пути для решения проблем и увеличения рождаемости. Особое значение приобретают исследования, направленные на повышение эффективности, доступности и безопасности методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые предоставляют уникальную возможность реализовывать функцию деторождения практически при всех формах женского и многих мужского бесплодия (Кулаков В.И., 2005).

По показателю частоты наступления беременности в расчете на перенос эмбриона эффективность программ ВРТ составляет в среднем 3540% в ведущих отечественных и зарубежных клиниках (РАРЧ - 2006, ESHRE - 2004). Учитывая такой недостаточный терапевтический потенциал вспомогательных репродуктивных технологий, весьма актуальными являются исследования, направленные на совершенствование программ ВРТ (Калинина Е.А.).

Очевидно, что пути повышения эффективности ВРТ заключаются в первую очередь в пересмотре подходов к протоколам контролируемой овариальной стимуляции суперовуляции у пациенток с различной эндокринной патологией, тяжелыми формами наружного генитального эндометриоза (НГЭ), т.е. теми состояниями, которые являются важнейшими причинами женского бесплодия с одной стороны и неблагоприятно влияют на исходы лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий - с другой.

В последнее десятилетие получили широкое распространение препараты антагонистов гонадотропин-рилизинг гормонов (ГнРГ), которые, как предполагалось, вытеснят из циклов ВРТ ранее длительно использовавшиеся агонисты ГнРГ. Но этого не случилось: в протоколах ВРТ нашлось место как антагонистам, так и агонистам ГнРГ. Вместе с тем данные относительно предпочтения одних или других препаратов спорны, им посвящена многочисленная литература, изучение которой не делает ситуацию более понятной.

Поэтому является весьма актуальной оценка потенциала действия агонистов и антагонистов ГнРГ с определением их места в протоколах контролируемой стимуляции суперовуляции в программах ВРТ, определением показаний к их назначению с учетом фоновой гинекологической патологии.

Сегодня насчитывается достаточно много публикаций, посвященных выбору наиболее оптимального протокола контролируемой стимуляции суперовуляции в программах ВРТ, который обеспечил бы адекватный фолликулогенез и получение достаточного числа зрелых ооцитов и также характеризовался бы минимальной вероятностью осложнений (Назаренко Т.А., 2008; Brinsden P.R., 2005).

Приводимые в литературе данные настолько противоречивы, что требуют обязательного уточнения и систематизации. Очевидно, что проведенные в этом направлении исследования могут определить правильный выбор тех или иных схем стимуляции суперовуляции в конкретных клинических ситуациях, предопределяемых исходным гормональным фоном, состоянием яичников, включая предшествующие оперативные вмешательства и сохранившийся овариальный резерв.

Несмотря на значительные достижения в области криоконсервации, эффективность программ ВРТ при переносе криоконсервированных эмбрионов значительно ниже, чем в циклах стимуляции суперовуляции и переноса нативных эмбрионов (RoyereаD., 2007; BalabanаB., 2008). В литературе имеются противоречивые данные о влиянии криоконсервации эмбрионов на течение беременности, родов и состояние детей в перинатальном периоде и многие вопросы, касающиеся эффективности и безопасности применения программ ВРТ с криоконсервацией эмбрионов остаются открытыми (WennerholmаU.B., 2009). Все это определяет необходимость дальнейших исследований, направленных на оптимизацию программ ВРТ при переносе размороженных эмбрионов. Остаются вопросы к применению вспомогательного лазерного хетчинга для повышения эффективности программ после переноса криоконсервированных эмбрионов.

Если данные относительно более осложненного течения беременности у пациенток после программ ВРТ в основном совпадают, то на сегодня недостаточно данных о перинатальных исходах программ ВРТ, а именно о состоянии рожденных детей после стандартных программ ЭКО, ИКСИ, а также циклов с переносом эмбрионов после криоконсервации.

Все это определяет необходимость дальнейших исследований в этих направлениях.

Цель исследования. Совершенствование программ вспомогательных репродуктивных технологий с последующей оценкой перинатальных исходов и учетом фоновой гинекологической патологии, а также сопутствующих факторов: состояние овариального резерва, предшествующие методы лечения бесплодия, криоконсервация.

Задачи исследования:

Исследовать эффективность разных протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции с применением агонистов и антагонистов ГнРГ в программах ВРТ у пациенток с хронической ановуляцией вследствие эндокринной патологии и с учетом проведенного ранее лечения.
Исследовать эффективность разных протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.
Исследовать эффективность контролируемой стимуляции суперовуляции у пациенток с наружным генитальным эндометриозом в зависимости от степени распространения процесса.
Определить информативность антимюллерова гормона как критерия овариального резерва в сравнении с другими, ранее принятыми показателями.
Оценить эффективность предшествующих программ стимуляции суперовуляции в циклах размораживания и переноса криоконсервированных эмбрионов.
Изучить эффективность программ переноса криоконсервированных эмбрионов по частоте наступления беременности в зависимости от стадии развития эмбриона на момент криоконсервации.
Оценить эффективность и целесообразность использования лазерного хетчинга при переносе криоконсервированных эмбрионов.
Провести анализ перинатальных исходов в зависимости от использованных методов ЭКО, ИКСИ, а также программ переноса эмбрионов после криоконсервации.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые разработан и обоснован индивидуальный подход к выбору протокола контролируемой стимуляции суперовуляции с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ у пациенток с хронической ановуляцией как причиной бесплодия на фоне синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) с учётом предшествующих методов стимуляции овуляции и оперативных вмешательств (программа ВРТ, лапароскопический дриллинг, резекция яичников и др.).

Исследованы преимущества, обоснованы показания к выбору протоколов стимуляции суперовуляции с использованием агонистов или антагонистов ГнРГ в случаях хронической ановуляции, связанной с гиперплазией коры надпочечников с поздним началом и гиперпролактинемией, а также - у пациенток с разной степенью тяжести распространения наружного генитального эндометриоза.

Установлено, что неэффективность программ ВРТ у больных эндометриозом III-IVаст. тяжести связана не только с качественными изменениями ооцитов, но и выраженным снижением параметров фолликулогенеза.

Впервые выявлено, что антимюллеровый гормон является информативным показателем функционального резерва яичников для прогноза ответа на контролируемую стимуляцию суперовуляции в протоколах ВРТ.

Показаны дополнительные преимущества метода криоконсервации жизнеспособных эмбрионов, способствующего кумулятивному повышению частоты наступления беременностей в протоколах ВРТ. Эффективность программы повышается при переносе эмбрионов после их криоконсервации на стадии бластоцисты и с использованием протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции с агонистами ГнРГ, а также - с проведением лазерного хетчинга перед переносом бластоцист.

Проведена оценка течения беременности и перинатальных исходов с учётом фоновой гинекологической патологии, особенностей протоколов ЭКО, ИКСИ и в зависимости от переноса нативных эмбрионов или эмбрионов после криоконсервации.

Практическая значимость работы

На основании индивидуального подбора протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ у пациенток с различной фоновой гинекологической патологией показана высокая эффективность вспомогательных репродуктивных технологий. Разработаны рекомендации разных подходов к протоколам для пациенток с синдромом поликистозных яичников в зависимости от предшествующего лечения (операции на яичниках, протоколы ВРТ в анамнезе), для пациенток с разной степенью распространения наружного генитального эндометриоза и пациенток со слабым ответом на стимуляцию (сниженный овариальный резерв).

Оценка антимюллерова гормона предложена в качестве одного из наиболее информативных показателей овариального резерва, и, следовательно, может быть использована для прогноза ответа на стимуляцию суперовуляции, сравнения его с другими показателями овариального резерва и ориентира для правильного выбора протокола и его стартовой дозы. Такой подход позволил снизить риск развития синдрома гиперстимуляции и получить достаточное число ооцитов, что обеспечило больше возможностей для отбора эмбрионов лучшего качества перед их переносом в матку.

Внедрение метода криоконсервации эмбрионов позволило не только повысить кумулятивную частоту наступления беременностей, но и снизить риски развития синдрома гиперстимуляции яичников.

Обоснована целесообразность выполнения криоконсервации на конечной стадии развития эмбрионов и необходимость использования лазерного хетчинга как способов, повышающих частоту наступления беременностей и, следовательно, эффективность программ ВРТ, проводимых с процедурой криоконсервации эмбрионов.

Проведенная оценка особенностей течения беременности и перинатальных исходов с выделением групп высокого риска гестационных осложнений может быть использована для отработки подходов к ведению беременности и родов у женщин после программ ВРТ и профилактики нежелательных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

Учитывая многофакторность причин бесплодия, большие различия в характере и течении фоновой гинекологической патологии, разнообразие использованных ранее методов лечения, требуется дифференцированный подход к выбору метода ВРТ, что подразумевает избирательное предпочтение агонистов (проведение длинных и супердлинных протоколов) или антагонистов ГнРГ .
Степень распространения НГЭ оказывает значительное влияние на эффективность программ ВРТ. При тяжёлых степенях НГЭ и сохраненном овариальном резерве следует отдавать предпочтение длинным и супердлинным протоколам с применением агонистов ГнРГ, при сниженном овариальном резерве препаратами выбора являются антагонисты ГнРГ.
При бесплодии, связанном с СПКЯ, выбор протокола во многом зависит от ранее проводимого лечения: у больных с оперативными вмешательствами на яичниках лучший эффект достигается при использовании агонистов ГнРГ, при интактных яичниках целесообразнее применение антагонистов ГнРГ.
Выбор протокола контролируемой стимуляции суперовуляции и её стартовой дозы должен основываться на правильной оценке овариального резерва. Наиболее информативным показателем овариального резерва и эффективным прогностическим критерием программ ВРТ является оценка концентрации в сыворотке крови антимюллерова гормона.
Метод криоконсервации эмбрионов повышает кумулятивную частоту наступления беременности в программах ВРТ. Важными условиями метода являются криоконсервация материала на стадии бластоцисты и использование метода лазерного хетчинга перед переносом размороженного эмбриона в полость матки.
Течение беременностей, индуцированных с помощью ВРТ, часто осложняется невынашиванием в разные сроки (самопроизвольный аборт, преждевременные роды), задержкой развития плода, гестозом. Частота указанных осложнений выше при многоплодной беременности. Преимущественным методом родоразрешения является плановая операция кесарева сечения по совокупности показаний (старший репродуктивный возраст, отягощённый акушерский анамнез, фоновая гинекологическая патология, длительное бесплодие, осложненное течение беременности).

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на конгрессах: Новые технологии в акушерстве и гинекологии - III Международный научный конгресс, СанктЦПетербург, 2007; VI Московская ассамблея Здоровье столицы, Москва, 2007; Международные конференции Российской ассоциации репродукции человека Репродуктивные технологии сегодня и завтра, 2000, 2006.

Основные положения диссертации внедрены в работу отделений ВРТ НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, Центр планирования семьи, г.Пушкин, Городской Мариинской больницы и клиники АВА-ПЕТЕР, г. СанктЦПетербург, в учебный процесс кафедры репродуктивного здоровья женщин ГОУ ДПО СПб МАПО, в практическую работу сети Международных клиник АВА.

По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, в том числе 11 - в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 116 отечественных иа 242зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 259 страницах машинописного текста, иллюстрированы 49атаблицами, 12арисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовано 698апациенток репродуктивного возраста от 22 до 40 лет, из которых 48 женщин были с гиперплазией коры надпочечников с поздним началом, 81Цас синдромом поликистозных яичников, 65аЦас гиперпролактинемией, 84аЦас трубно-перитонеальным фактором бесплодия, 73аЦас НГЭ I-IIастепени распространения, 68аЦас НГЭ III-IVастепени распространения. Циклы подготовки к переносу криоконсервированных эмбрионов выполнены у 279апациенток.

Программа исследования включала общее клиническое и гинекологическое обследование, неоднократное эхографическое исследование (ультразвуковой аппарат Medison-8000 с использованием трансвагинального датчика частотой 7,5аМгц). У всех пациенток согласно данным менструального цикла проведено исследование гормонов сыворотки крови: фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, эстрадиол, пролактин, 17-оксипрогестерон, тиреотропный гормон, по показаниям - другие гормоны. Для оценки овариального резерва определяли антимюллеровый гормон (АМГ).

Контролируемую стимуляцию суперовуляции (КСС) проводили препаратами рекомбинантных гонадотропинов (Гонал-Ф, Пурегон). Стартовую дозу подбирали в зависимости от показателей овариального резерва.

Использовали следующие протоколы стимуляции:

Цалдлинный протокол с применением ежедневных форм а-ГнРГ, введение которых начинали на 19-21адень менструального цикла и продолжали далее с последующей стимуляцией суперовуляции гонадотропинами;

Цалсупердлинный протокол с предварительным введением депо-форм агонистов ГнРГ или назального спрея (Бусерелин) в течение 3-х месяцев и дальнейшем введении препаратов гонадотропинов.

Цапротокол с использованием антагонистов ГнРГ. Гонадотропины начинали вводить со 2-3адня менструального цикла, при достижении лидирующим фолликулом диаметра 14амм начинали введение антагонистов ГнРГ (оргалутран, цетротид).

Остальные этапы программы ВРТ, включавшие трансвагинальную пункцию фолликулов, оплодотворение и культивирование эмбрионов, перенос эмбрионов в полость матки, криоконсервацию оставшихся эмбрионов хорошего качества, ведение посттрансферного периода осуществлялись по общепринятым методикам. При переносе размороженных эмбрионов проводили лазерный хетчинг.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическую обработку данных проводили с помощью интегрированной системы статистического анализа. Расчет парного критерия Стъюдента и непараметрического критерия Пирсона производился для оценки достоверности различий между средними значениями количественных и абсолютными значениями качественных показателей в сравниваемых группах. Использовали стандартный пакет программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследований

Трубно-перитонеальный фактор бесплодия: беременность наступила у 33 из 84апациенток, что составило 445,7% в расчете на перенос эмбриона.

Показатели фолликуло-и эмбриогенеза при использовании агонистов и антагонистов ГнРГ (соответственно, 45 и 39 циклов) не имели статистически достоверной разницы, хотя отмечена тенденция к увеличению числа фолликулов, ооцитов и эмбрионов высокого качества на агонистах ГнРГ. Это увеличивало возможности выбора эмбрионов для их переноса и криоконсервации при необходимости дальнейшего использования.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) II-III степени тяжести также чаще развивался у пациенток, находившихся на протоколе с использованием агонистов ГнРГ (соответственно 7,54,7% по сравнению с 5,73,9% у пациенток, находившихся на протоколе с антагонистами ГнРГ).

Частота наступления беременности статистически не различалась при использовании протоколов с агонистами и антагонистами ГнРГ, хотя также имелась тенденция к повышению ЧНБ при использовании агонистов ГнРГ. Частота наступления беременности на стимулированный цикл (ЧНБсц) и частота наступления беременности на перенос эмбриона (ЧНБпэ) составила соответственно 40,07,3% и 45,07,8% по сравнению с таковой у получавших антагонисты ГнРГ (соответственно, 38,47,7% и 42,88,3%). Частота родов (ЧР) также достоверно не различалась при использовании агонистов и антагонистов ГнРГ.

Оценка показателей овариального резерва проведена у 56 пациенток этой группы. Отмечена высокая корреляция АМГ с другими показателями овариального резерва, а именно с числом антральных фолликулов, с базальной концентрацией фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Статистически достоверная разница в концентрации базального ФСГ получена в подгруппах пациенток с АМГ<1анг/мл и АМГ>2,5 нг/мл, она составила, соответственно, 10,4 0,8 и 3,81,2 МЕ/л (р<0,01). Концентрация базального эстрадиола в сыворотке крови имеет меньшее значение, так как не выявлено прямой корреляции между эстрадиолом и АМГ, числом антральных фолликулов и базальными концентрациями ФСГ.

Анализ концентрации АМГ показал, что у пациенток с самым низким значением АМГ 0,80,1анг/мл было самое меньшее число антральных фолликулов (4,40,4); отмечен самый высокий уровень базального ФСГ (10,40,8аМЕ/л) и была использована самая большая стартовая доза ФСГ (278,49,0аМЕ) (Табл.1).

При средних значениях АМГ 2,30,2анг/мл исследуемые показатели были благополучнее: число антральных фолликулов составило 10,30,3; базальная концентрация ФСГ была ниже (4,50,2аМЕ/л), а концентрация эстрадиола - не отличалась от таковой в других подгруппах (317,671,7апмоль/л). При этом стартовая доза ФСГ оказалась меньше (215,94,6аМЕ). Полученные данные позволяют сделать вывод о необходимости и целесообразности подбора стартовой дозы ФСГ с учетом показателей функционального резерва яичников, и в частности, показателя АМГ, который фактически определяет ответ на стимуляцию и степень риска развития СГЯ. Правильный подбор стартовой дозы рекомбинантного ФСГ позволяет, с одной стороны, снизить риск избыточного ответа на КСС и тем самым избежать развития СГЯ, с другой стороны, предотвратить возможный бедный ответ на стимуляцию, что, как известно, снижает эффективность программ ВРТ.

Анализ результатов КСС и исходов ВРТ показал, что наименьшее число ооцитов (4,10,4) и самая низкая частота наступления беременности в расчете на перенос эмбрионов, а именно, 25,012,5% получены у пациенток со значениями АМГ, равными 0,80,1анг/мл. У пациенток с концентрацией АМГ от 1 до 2,5анг/мл число полученных ооцитов составило 9,20,5, ЧНБпэ - 37,99,0%. У пациенток с более высоким уровнем АМГ (>2,5анг/мл) исследуемые показатели были самыми лучшими: число ооцитов составило 15,30,9, а ЧНБпэ достигла 46,612,8% (Табл.1).

Таким образом, у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия эффективность ВРТ в меньшей степени зависела от использованного протокола стимуляции, а в большей степени - от исходного овариального резерва, оцениваемого по разным показателям включая определение АМГ как наиболее информативного из них.

Пациентки с СПКЯ были разделены на две подгруппы в зависимости от проводимого и не проводимого ранее оперативного вмешательства на яичниках. Основанием для такого подхода явились разноречивые данные литературы, где отмечены как преимущества использования у пациенток с СПКЯ протоколов с антагонистами ГнРГ (Леонов Б.В., 2000; Назаренко Т.А., 2008; River J., 2003), так и отсутствие таких преимуществ в сравнении с агонистами ГнРГ (GrisingerаG., 2003). Поэтому нашей целью явилось исследование влияния обеих вариантов протоколов (т.е. с применением агонистов и антагонистов ГнРГ) с учетом исходного состояния яичников.

Результаты КСС оказались следующими. При использовании длинного протокола с агонистами ГнРГ у пациенток с СПКЯ исходы КСС оказались несколько лучше в группе без предшествующих оперативных вмешательств на яичниках: меньшей оказалась потребность в рекомбинантном ФСГ (212495 против 2650112аМЕ), было получено большее число аспирированных фолликулов размерами более 14 мм (15,61,6 против 11,51,5 в протоколах с антагонистами ГнРГ), большее число ооцитов (12,71,3 против 9,80,8) и большее число эмбрионов высокого качества (9,30,6 против 6,20,3 в протоколах с антагонистами ГнРГ). У пациенток с интактными яичниками в отличие от оперированных больных наилучшие результаты были получены при применении протокола с антагонистами ГнРГ в индивидуальном режиме. ЧНБсц у них составила 3510,6%, ЧНБпэ равнялась 41,211,9%, ЧРсц составила 259,6%, ЧРпэ равнялась 29,411% (p>0,05).

При использовании протокола КСС с антагонистами ГнРГ, ответ у оперированных пациенток оказался хуже, чем ответ на длинный протокол с агонистами ГнРГ: было получено значительно меньшее количество аспирированных фолликулов размером >14амм (8,91,2 против 11,51,5), меньшее число ооцитов (7,31,1 против 9,80,8) и меньшее число эмбрионов высокого качества (3,60,8 против 6,20,3). Значительно выше, чем в группе с агонистами ГнРГ, оказалась частота бедного ответа на попытку ВРТ (26,319,6% против 17,47,9%).

Сравнение дальнейших результатов двух указанных протоколов не выявило их достоверных различий так, соответственно на агонистах и антагонистах ГнРГ ЧНБсц равнялась 34,79,9% и 31,510,6%, ЧНБпэ равнялась 38,010,5% и 35,311,5%. Частота родов в расчете на перенос эмбриона (ЧРпэ) оказалась в обеих группах примерно одинаковой, т.е. 26,09,1% и 26,310,1% и 28,59,8% и 29,411%.

Рис.а1. Эффективность программ ВРТ у пациенток с СПКЯ

Независимо от проводимого протокола с агонистами или антагонистами ГнРГ частота синдрома гиперстимуляции яичников в 1,41,9араза была выше у пациенток с интактными яичниками при СПКЯ по сравнению с оперированными пациентками. Очевидно, что разрушение или удаление яичниковой ткани снижает овариальный резерв и ограничивает вероятность развития СГЯ.

Таким образом, представленные данные показывают, что у пациенток с СПКЯ и интактными яичниками терапевтический потенциал при ВРТ в большей степени реализуется при использовании протоколов с антагонистами ГнРГ, в отличие от больных, ранее оперированных по поводу СПКЯ, у которых более оправдано применение стандартного длинного протокола. Кроме того, у пациенток с интактными яичниками протокол с антагонистами ГнРГ также более соответствует критериям безопасности.

В целом показатели овариального резерва у пациенток с СПКЯ обеих подгрупп по сравнению с другими группами оказались самыми высокими так, концентрация АМГ составила 5,940,6анг/мл у пациенток, получавших агонисты ГнРГ и 6,370,5анг/мл у пациенток, которым применяли антагонисты ГнРГ. С этими данными коррелировали другие показатели овариального резерва: число антральных фолликулов равнялось 15,70,9 в подгруппе, проведенной с использованием агонистов ГнРГ и 16,40,7 у пациенток, проведенных на протоколе с антагонистами ГнРГ.

У пациенток с СПКЯ отмечен самый высокий овариальный резерв. Концентрация АМГ<1анг/мл имелась только у 4-х из 57апациенток с СПКЯ (7,03,3%). У всех отмечали в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках.

При концентрации АМГ 1,70,3анг/мл число антральных фолликулов было достаточно высоким (12,60,7), концентрация ФСГ на 3-5адень менструального цикла была нормальной (5,90,7аМЕ/л), а концентрация эстрадиола составила 573,2137,6апмоль/л. При этом использована достаточно низкая стартовая доза ФСГ (122,06,7аМЕ). В среднем было получено 11,40,8 ооцитов, а ЧНБпэ составила 41,614,2%.

При концентрации АМГ 5,40,2анг/мл число антральных фолликулов было самым высоким (21,30,8), концентрация ФСГ на 3-5адень менструального цикла у этих пациенток была 4,60,2аМЕ/л, а концентрация эстрадиола - 512,554,3апмоль/л. Стартовая доза рекомбинантного ФСГ была самой низкой (98,61,8аМЕ), а ЧНБпэ - самой высокой (43,97,7%).

Анализ критериев безопасности показал, что при концентрации АМГ<1анг/мл фактически отсутствует риск развития СГЯ, при концентрации АМГ от 1 до 2,5анг/мл этот риск достаточно низкий: нами отмечен только 1аслучай развития СГЯ (8,37,9%). При высоких концентрациях АМГ (>2,5анг/мл) риск развития СГЯ повышался (12,25,1%).

Полученные нами данные свидетельствуют о прямой корреляции концентрации АМГ с вероятностью ответа на контролируемую стимуляцию яичников, что может быть использовано как для прогноза результатов, так и для выбора оптимального протокола, подбора стартовой дозы гонадотропина и снижения риска развития СГЯ. Полагаем, что концентрацию АМГ необходимо учитывать в совокупности с другими показателями овариального резерва, в частности с базальной концентрацией ФСГ и числом антральных фолликулов. Концентрация эстрадиола имеет относительное значение: не выявлено прямой корреляции между базальной концентрацией эстрадиола и другими показателями овариального резерва у пациенток с СПКЯ.

Гиперплазия коры надпочечников с поздним началом как причина бесплодия отмечена у 48 больных. Все дополнительно получали терапию дексаметазоном (250-500 мкг в сутки) в течение 1-2х месяцев перед ВРТ.

Сравнение показателей эффективности двух протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции с агонистами и антагонистами ГнРГ показало, что ЧНБсц и ЧНБпэ статистически не различалась, соответственно составили 39,110,1% и 42,810,8% (использование агонистов ГнРГ) и 40,09,7% и 43,410,3% (использование антагонистов ГнРГ).

Частота родов в расчете на перенос эмбриона также достоверно не различалась и составила 28,59,8% при назначении агонистов ГнРГ и 30,09,5% при использовании антагонистов ГнРГ.

В группе больных с гиперплазией коры надпочечников с поздним началом отмечен достаточно высокий овариальный резерв. Концентрация АМГ составила соответственно 2,820,5анг/мл у пациенток, получивших протокол с агонистами ГнРГ и 2,910,4анг/мл у пациенток, получивших протокол с антагонистами ГнРГ. Эти данные коррелировали с другими показателями овариального резерва, т.е. с числом антральных фолликулов 14,31,2 и 11,31,3, а также с базальной концентрацией ФСГ, которая составила 7,20,6аМЕ/л и 6,20,5аМЕ/л (соответственно,пациентки, находившиеся на протоколе с агонистами и антагонистами ГнРГ).

Несмотря на достаточно высокий овариальный резерв у пациенток с гиперплазией коры надпочечников, его оценка с помощью АМГ выявила зависимость, отмеченную ранее в других группах. Так, при концентрации АМГ 0,570,4анг/мл число антральных фолликулов оказалось наименьшим (3,90,6), показатели фолликулогенеза низкими, стартовая доза самой высокой, а ЧНБпэ у этих пациенток была 20,017,8% (табл.а1).

Таблица 1

Зависимость стартовой дозы ФСГ от уровня АМГ и других показателей овариального резерва у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, СПКЯ, ГКН с поздним началом, гиперпролактинемией

	Показатель	АМГ<1 нг/мл	АМГ 1-2.нг/мл	АМГ >2 нг/мл	р
Трубно-перитонеальное бесплодие		n=12	n=29	n=15
	Возраст	36,73,1	32,42,8	31,82,3	>0,05
	Базальная концентрация ФСГ, МЕ/л	10,40,8*	4,50,2	3,81,2*	>0,05
	Число антральных фолликулов	4,40,4	10,30,3	16,40,8	<0,01
	Концентрация АМГ, нг/мл	0,80,1	2,30,2	3,80,7	<0,01
	Стартовая доза ФСГ, МЕ	278,44,5	215,93,6	132,13,8	<0,01
	Число ооцитов	4,10,4	9,20,5	15,30,9	<0,05
	Число беременностей (ЧНБпэ)	3 (25,012,5%)	11 (37,99,0%)	7 (46,612,85)	>0,05
	СГЯ II-III степени	0	1 (3,42,3%)	2 (13,38,7%)	>0,05
СПКЯ		n=4	n=12	n=41
	Возраст	34,52,1	33,22,4	31,71,9	>0,05
	Базальная концентрация ФСГ, МЕ/л	11,30,4	5,90,7	4,60,2	<0,05
	Число антральных фолликулов	3,250,9	12,60,7	21,30,8	<0,01
	Концентрация АМГ, нг/мл	0,80,1	1,70,3	5,40,2	<0,01
	Стартовая доза ФСГ, МЕ	275,012,1	122,06,7	98,61,8	<0,01
	Число ооцитов	2,70,7	11,40,8	18,60,8	<0,01
	Число берем./ЧНБпэ Мm%	0	5/41,614,2%	18/43,97,7%	>0,05
	СГЯ II-III степени	0	1 (8,37,9%)	5 (12,25,1%)	>0,05
ГКН с поздним началом		n=5	n=18	n=8
	Возраст	34,42,3	35,12,8	35,62,0	>0,05
	Базальная концентрация ФСГ, МЕ/л	9,91,5*	7,40,8	6,11,2*	<0,05*
	Число антральных фолликулов	3,90,6	15,10,3	18,41,8	<0,01
	Концентрация АМГ, нг/мл	0,570,4	1,920,8	3,30,9	<0,01
	Стартовая доза ФСГ, МЕ	264,39,8	186,74,9	118,79,3	<0,01
	Число ооцитов	3,40,4	12,50,5	14,21,8	<0,01
	Число берем./ЧНБпэ Мm%	1/20,017,8%	8/44,411,7%	4/50,017,6%	>0,05
	СГЯ II-III степени Мm%	0	0	1/12,511,7%	>0,05
Гиперпролактинемия		n=9	n=28	n=12
	Возраст	37,01,2	34,60,7	33,51,3	>0,05
	Базальная концентрация ФСГ, МЕ/л	9,21,2	5,40,4	5,10,8	<0,01
	Число антральных фолликулов	4,10,6	9,50,5	14,80,9	<0,01
	Концентрация АМГ, нг/мл	0,750,5*	1,70,1	3,10,4*	<0,01*
	Стартовая доза ФСГ, МЕ	259,711,2	223,57,1	174,69,0	<0,01
	Число ооцитов	3,80,4	8,21,1	12,11,9	<0,01
	Число берем./ЧНБпэ Мm%	3/33,315,7%	11/39,29,2%	5/41,614,2%	>0,05

При уровне АМГ от 1 до 2,5анг/мл число антральных фолликулов соответствовало 15,10,3 и стартовые дозы рекомбинантного ФСГ были средними (186,76,5аМЕ). Число полученных ооцитов оказалось достаточно высоким (12,50,5), а ЧНБпэ составила 44,411,7%. При концентрации АМГ>2,5анг/мл число антральных фолликулов оказалось наиболее высоким (18,41,8), базальная концентрация ФСГ составила 6,11,2аМЕ/л. Стартовая доза рекомбинантного ФСГ оказалась меньше, чем в других подгруппах (118,76,3аМЕ). Число ооцитов было наибольшим (14,21,8), ЧНБпэ составила 50,017,6% (Табл. 1).

Таким образом, у пациенток с гиперплазией коры надпочечников с поздним началом нами отмечены достаточно высокие показатели овариального резерва. Они оказались выше таковых у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и вполне сопоставимыми с показателями у пациенток с СПКЯ.

Гиперпролактинемия как причина бесплодия имела место у 65абольных. Исходные концентрации пролактина колебались в пределах 9001850аМЕ/л (1480271аМЕ/л), а перед началом протокола КСС, т.е. на фоне лечения снижались до 300-600аМЕ/л (437126аМЕ/л). Всем пациенткам после исключения пролактинсекретирующей аденомы гипофиза проводили терапию бромокриптином в дозе 2,5амг в сутки в течение 2-х месяцев. Cравнение показателей эффективности протоколов стимуляции суперовуляции с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ не выявило достоверной разницы в результатах, хотя отмечена тенденция к улучшению исходов на протоколах с агонистами ГнРГ. Так, ЧНБсц и ЧНБпэ была выше у пациенток на протоколах с агонистами ГнРГ (соответственно 38,88,1% и 42,48,6%) по сравнению с ЧНБсц и ЧНБпэ у пациенток на протоколах с антагонистами ГнРГ (соответственно, 37,99,0% и 40,79,1%).

У больных гиперпролактинемией оказался также достаточно сохранным овариальный резерв. Анализ результатов контролируемой стимуляции суперовуляции и исходов ВРТ выявил ту же закономерность, что и в других группах. Так, наименьшее число ооцитов (3,80,5) и самое низкое число беременностей на перенос эмбриона (33,315,7%) были отмечены у пациенток, где концентрация АМГ не превышала 0,750,4анг/мл (Табл. 1).

Наилучшие результаты получены при концентрации АМГ более 2,5анг/мл: число ооцитов составило 12,10,8, а ЧНБпэ 41,614,6% или почти на 10% более по сравнению с пациентками, у которых концентрация АМГ была самой низкой.

В то же время выбор протокола стимуляции суперовуляции (предпочтение агонистов или антагонистов ГнРГ) не оказывал существенного влияния на результаты КСС. Иными словами в группе пациенток с гиперпролактинемией еще раз продемонстрирована четкая зависимость результатов контролируемой стимуляции от концентрации АМГ и числа антральных фолликулов. У всех пациенток на 35асутки менструального цикла концентрация базального ФСГ находилась в пределах референтных значений, но была достоверно выше (9,21,2аМЕ/л) у больных со сниженным овариальным резервом. Концентрация эстрадиола у пациенток не различалась.

Наружный генитальный эндометриоз I-II степени распространения как причина бесплодия отмечен у 73апациенток.

У 48 из них выполнены длинный и супердлинный протоколы КСС с применением агонистов ГнРГ. У 25 остальных пациенток использованы антагонисты ГнРГ. Показатели фолликуло- и эмбриогенеза у больных, которым были применены агонисты ГнРГ в длинных и супердлинных протоколах оказались лучше, чем в случаях использования антагонистов ГнРГ. На фоне протоколов с агонистами было получено большее количество фолликулов >14асм, зрелых ооцитов и эмбрионов хорошего качества, чем в случаях применения антагонистов ГнРГ.

Полученные результаты совпадают с данными литературы (Краснопольская К.В., 2004; СмольниковааВ.Ю., 2005). Преимуществом длинных и супердлинных протоколов с агонистами ГнРГ является их эффект подавления биосинтеза эндогенных гонадотропинов. В результате улучшаются стартовые условия для фолликулогенеза. Поэтому при последующем назначении препаратов рекомбинантного ФСГ в фазу активного роста вступают фолликулы на одной и той же стадии развития, что является предпосылкой для получения большего количества зрелых ооцитов и, как следствие, эмбрионов более высокого качества.

Применению длинных и супердлинных протоколов с агонистами ГнРГ соответствовало уменьшение частоты бедного ответа по сравнению с таковой на фоне антагонистов ГнРГ у пациенток с НГЭ I-IIастепени распространения, у которых сохранен овариальный резерв. А у больных с НГЭ III-IV степени распространения бедный ответ был самым высоким во всех подгруппах и практически одинаковым как на фоне агонистов, так и антагонистов ГнРГ. Следует подчеркнуть, что оценка показателей овариального резерва имеет первостепенное значение при выборе протокола КСС.

Число ооцитов и эмбрионов высокого качества также имело тенденцию к увеличению на протоколах с агонистами ГнРГ (соответственно, 10,41,2 и 5,81,1 по сравнению с 8,60,9 и 3,90,7 на фоне антагонистов ГнРГ). Та же тенденция прослеживалась по числу беременностей на перенос эмбриона, которое было несколько выше на фоне агонистов ГнРГ, особенно в супердлинном протоколе. В то же время нельзя не отметить, что на фоне протоколов с использованием антагонистов было меньшее число самопроизвольных абортов (14,213,1 против 22,213,8% на агонистах ГнРГ), и несколько выше оказалось число родов (ЧРсц и ЧРпэ соответствовали 20,08,0% и 21,710,2% против 17,87,2 и 18,57,4% на агонистах ГнРГ в длинном протоколе). Кроме того, применение антагонистов ГнРГ не сопровождалось риском развития СГЯ.

Анализ показал, что у больных НГЭ I-II степени имеется относительно сохранный овариальный резерв. Концентрация АМГ равнялась 1,80,6анг/мл у пациенток, получивших протокол с агонистами ГнРГ и 2,30,9анг/мл у пациенток, получивших протокол с антагонистами ГнРГ.

При концентрации АМГ 0,640,3анг/мл число антральных фолликулов было наименьшим (4,30,8), базальная концентрация ФСГ была несколько выше по сравнению с другими подгруппами и составила 9,61,8аМЕ/л, а концентрация эстрадиола - 510,187,2апмоль/л. Стартовая доза рекомбинантного ФСГ оказалась самой высокой (266,116,2аМЕ), число полученных ооцитов (3,90,7) и ЧНБпэ (28,512,0%) были значительно ниже, чем в других подгруппах (Табл. 2).

При концентрации АМГ от 1 до 2,5анг/мл число антральных фолликулов соответствовало 8,11,1, базальная концентрация ФСГ составила 7,31,5аМЕ/л, эстрадиола - 435,430,7апмоль/л. Стартовые дозы рекомбинантного ФСГ у пациенток были средними (196,612,3аМЕ).

При концентрации АМГ >2,5анг/мл число антральных фолликулов оказалось наиболее высоким (11,32,5), базальная концентрация ФСГ составила 6,91,3аМЕ/л, концентрация эстрадиола - достоверно не отличалась от таковой в других подгруппах (488,5124,1апмоль/л), а стартовая доза рекомбинантного ФСГ была меньше, чем в других подгруппах (128,511,9аМЕ). У этих пациенток получено наибольшее число ооцитов (10,21,8). ЧНБпэ составила 42,818,7% (Табл. 2).

Таким образом, применение агонистов ГнРГ в протоколах КСС у пациенток с НГЭ I-II степени обеспечивает более высокие результаты. В то же время большее значение для прогнозирования исходов стимуляции суперовуляции имеет оценка показателей овариального резерва и особенно, АМГ, как наиболее информативного из них.

Наружный генитальный эндометриоз III-IV степени имел место у 55апациенток. Тяжесть заболевания оказала влияние на длительность стимуляции в протоколах и с агонистами и с антагонистами ГнРГ, и суммарную дозу препаратов рекомбинантного ФСГ. Последняя у больных этой группы была достоверно выше, чем в случаях эндометриоза I-II степени

(р<0,05).

Как и у пациенток с НГЭ I-II ст., у больных данной группы несколько лучший эффект лечения получен при использовании длинных и супердлинных протоколов с агонистами ГнРГ.

Так, число ооцитов, число эмбрионов высокого качества, было несколько больше, чем в протоколах с антагонистами ГнРГ, а частота бедного ответа, которая оказалась высокой во всех протоколах, на агонистах ГнРГ составила 38,110,5 в длинном протоколе, 47,610,8% - в супердлинном протоколе против 26,19,1% на антагонистах ГнРГ.

При использовании протоколов с агонистами ГнРГ получены несколько лучшие показатели ЧНБпэ и ЧРпэ по сравнению с применением протоколов, включающих антагонисты ГнРГ (рис.а2).

Полученные данные подтверждают результаты других авторов (Смольникова В.Ю., Краснопольская К.В., 2005). Они свидетельствуют, что протоколы с агонистами ГнРГ у пациенток данной группы позволяют добиться повышения эффективности ВРТ по важнейшим показателям - ЧНБ на ПЭ и ЧР на ПЭ в сравнении с другими схемами стимуляции.

Принципиальным отличием группы больных НГЭ III-IVаст. был значительно сниженный овариальный резерв, о чём свидетельствовали не только самые низкие результаты контролируемой стимуляции суперовуляции по сравнению со всеми другими группами пациенток, но и клинические данные, и оценочные показатели овариального резерва.

Рис.а2. Эффективность программ ВРТ у пациенток с эндометриозом

Так, клиническим подтверждением недостаточной функции яичников являлась чрезвычайная частота бедного ответа на стимуляцию. Отмена циклов в связи с отсутствием ответа на стимуляцию оказалась самой высокой в данной подгруппе, поэтому полагаем, что препаратами выбора при таком сниженном овариальном резерве являются антагонисты ГнРГ. Следует также отметить, что в данной подгруппе не наблюдалось случаев развития СГЯ.

Мало удовлетворительными в этой группе были показатели фолликуло- и эмбриогенеза.

Оценка показателей овариального резерва выполнена у 49 больных. При этом достаточная сохранность овариального резерва выявлена лишь у шести больных. Концентрация АМГ в сыворотке крови у них превышала 2,5анг/мл, число антральных фолликулов составляло 7,32,4. У всех остальных пациенток концентрация АМГ была или менее 1 нг/мл (28абольных) или составляла 1,20,6 нг/мл (15 больных). Анализ показателей овариального резерва подтвердил ту же закономерность, а именно, зависимость результатов протоколов стимуляции суперовуляции от функционального состояния яичников. При концентрации АМГ менее 1анг/мл число антральных фолликулов составляло лишь 3,21,1, соответственно этому получено лишь 2,40,8 ооцита и ЧНБпэ составила 14,26,5% (Табл. 2). При концентрации АМГ 1,20,6анг/мл и числе антральных фолликулов 4,82,3 выполнение протокола КСС закончилось извлечением 4,31,2аооцитов на фоне стартовой дозы рекомбинантного ФСГ, равной 228,310,5аМЕ. Частота наступления беременностей на один перенос эмбриона составила 26,611,4%, т.е. оказалась также достаточно низкой, хотя этот показатель почти в 2араза превысил таковой в группе женщин с концентрацией АМГ менее 1анг/мл (Табл. 2).

У пациенток с концентрацией АМГ >2,5анг/мл и наибольшим числом антральных фолликулов (7,32,4) получено наибольшее число ооцитов (6,51,4) и беременностей на один перенос эмбриона (33,319,2%).

Сравнение показателей овариального резерва в разных группах пациенток позволяет выявить чёткую и закономерную тенденцию, свидетельствующую о тесной зависимости результатов протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции (как с использованием агонистов, так и с использованием антагонистов ГнРГ) от исходной концентрации АМГ в сыворотке крови и числа антральных фолликулов. Достоверность такой зависимости, несомненно, будет подтверждаться с увеличением числа наблюдений.

Анализ оценочных показателей овариального резерва позволяет составить определённый рейтинг их информативности. Согласно полученным данным, он выглядит следующим образом: наиболее информативным показателем является определение концентрации АМГ в сыворотке крови. Так как источником биосинтеза АМГ являются преантральные и малые антральные фолликулы диаметром менее 4амм, то очевидна связь показателя с другим информативным критерием - пулом антральных фолликулов. Если ФСГ и эстрадиол являются зависимыми по принципу отрицательной обратной связи, то продукция АМГ не меняется в течение менструального цикла, что позволяет исследовать гормон в любой удобный период.

Таблица 2

Зависимость стартовой дозы гонадотропинов от уровня АМГ
и других показателей овариального резерва
у пациенток с наружным генитальным эндометриозом

НГЭ I-IIаст.	Показатель	АМГ<1 нг/мл	АМГ 1-2.5 нг/мл	АМГ >2,5 нг/мл	р
		n=14	n=37	n=7
	Возраст	35,13,2	33,82,9	32,43,5	>0,05
	Базальный уровень ФСГ, МЕ/л	9,61,8	7,31,5	6,91,3	>0,05
	Базальная концентрация Е2 пмоль/л	510,187,2	465,430,7	488,5124,1	>0,05
	Число антральных фолликулов	4,30,8*	8,11,1	11,32,5*	*<0,01
	АМГ, нг/мл	0,640,3*	1,50,4	3,91,2*	*<0,01
	Стартовая доза ФСГ, МЕ	266,1 16,2	196,6 12,3	128,5 11,9	<0,01
	Число ооцитов	3,90,7*	7,80,9	10,21,8*	*<0,01
	Число берем./(ЧНБпэ	4 /28,512,0%	13 /35,17,8%	3/42,818,7%	>0,05
	СГЯ	0	1 (2,72,6%)	0	Ц
НГЭ III-IVаст		n=28	n=15	n=6
	Возраст	37,13,4	34,43,1	31,82,9	>0,05
	Базальный уровень ФСГ, МЕ/л	12,42,1*	7,61,8	3,81,7*	*<0,01
	Базальная концентрация Е2 пмоль/л	815,859,8	71191,8	723,6226,4	>0,05
	Число антральных фолликулов	3,21,1	4,82,3	7,32,4	>0,05
	АМГ, нг/мл	0,520,1*	1,20,6	2,60,8*	*<0,01
	Стартовая доза ФСГ, МЕ	276,815,6	228,310,5	212,510,1	<0,01
	Число ооцитов	2,40,8*	4,31,2	6,51,4*	*<0,05
	Число берем. /ЧНБпэ	4/14,26,5%*	4 /26,611,4%	2/33,319,2%*	>0,05
	СГЯ	0	0	0

В то же время настоящее исследование позволяет сделать вывод о недостаточной пригодности для оценки овариального резерва и прогноза исходов КСС, результатов определения базальной концентрации эстрадиола. Известно, что референтные пределы норм эстрадиола на 3-5-й дни менструального цикла отличаются большими колебаниями (90-715апмоль/л). Такие вариации норм характерны и для многих других гормонов, в том числе - для ФСГ (2,510,2аМЕ/л) и являются лишь свидетельством сохранной эндокринной функции яичников, но не отражают истинное состояние овариального резерва. Полагают, что базальная концентрация ФСГ 3-8аМЕ/л прогнозирует хороший ответ на стимуляцию, тогда как при базальной концентрации ФСГ 10-12аМЕ/л можно ожидать плохой ответ на КСС (НазаренкоаТ.А., 2008). Согласно собственным данным концентрация ФСГ в группах наблюдения находилась в пределах 1,8-15,0 МЕ/л. Отмечена обратная корреляция нижних и верхних значений норм ФСГ и АМГ. В то же время широкие колебания норм ФСГ в отличие от очень четких, конкретных значений АМГ заставляет отдать безусловное предпочтение последнему как фактору, влияющему на подбор стартовой дозы гонадотропинов и фактору прогноза исхода КСС.

Программы криоконсервации использованы у 279апациенток в 321ацикле размораживания эмбрионов.

Всего подверглись криоконсервации 889аэмбрионов, из них 463 на стадии раннего дробления (3 сутки развития, т.е. на стадии 6-8 бластомеров) и 426 на стадии бластоцисты. После размораживания всего 450аэмбрионов были перенесены в полость матки.

При криоконсервации на 3асутки развития (123аслучая) в 93 (75,63,8%) после размораживания получены эмбрионы хорошего качества и произведен их перенос в матку (среднее количество перенесенных эмбрионов составило 1,60,1). При криоконсервации на стадии бластоцисты (198ациклов) перенос эмбрионов в полость матки произведен в 147аслучаях

(74,23,1%). Среднее количество перенесенных было эмбрионов 1,80,2.

Показатель выживаемости эмбрионов оказался достоверно ниже в подгруппе пациенток, где криоконсервация проводилась на стадии раннего дробления (39,42,3%) по сравнению с эмбрионами, замороженными на стадии бластоцисты, где выживаемость составила 63,82,3% (р<0,01).

Из 463аэмбрионов, криоконсервированых на 3асутки развития, 281 оказался с дегенерацией (60,72,3%). Этот показатель был достоверно выше (р<0,01) по сравнению с таковым при размораживании бластоцист (37,12,3% или 158 эмбрионов с дегенерацией из 426 размороженных).

Всего было получено 68абеременностей, включая два случая эктопической беременности, что составило 28,32,9%. При этом 20 из них наступили в результате переноса эмбрионов, криоконсервированных на стадии раннего дробления (ЧНБпэ составила 21,54,2%) и 48 беременностей - после переноса эмбрионов, криоконсервированных на стадии бластоцисты (ЧНБпэ 32,63,9%).

Существуют разные мнения о возможном влиянии применяемого протокола КСС в циклах, когда производилась криоконсервация невостребованных эмбрионов и стадии развития эмбриона, на эффективность последующих программ переноса размороженных эмбрионов. По данным A.аSalumets, 2003; P.J.аStokes, 2008 криоконсервация эмбрионов человека может быть осуществлена на различных стадиях развития (стадии пронуклеусов, раннего дробления или бластоцисты). В связи с этим возникает вопрос определения наиболее подходящей для криоконсервации стадии развития эмбрионов.

В нашем исследовании в 171аслучае эмбрионы были криоконсервированы в программах, где стимуляция суперовуляции проводилась на фоне агонистов ГнРГ. Из них в 68ациклах эмбрионы были заморожены на 3 сутки развития, в 103 - на стадии бластоцисты.

В 150 программах ВРТ криоконсервация эмбрионов осуществлялась в циклах, где стимуляция суперовуляции проводилась с использованием антагонистов ГНРГ: в 55аслучаях эмбрионы были криоконсервированы на стадии 6-8 бластомер и 95 - на стадии бластоцисты.

Наибольшая частота наступления беременности была получена при использовании эмбрионов, где КСС проводилась на фоне агонистов ГнРГ: ЧНБпэ составила 24,56,1% при переносе эмбрионов на 3 сутки и в 35,55,4% при переносе эмбрионов на 5асутки по сравнению с аналогичными показателями на фоне КСС с антагонистами ГнРГ (соответственно 18,25,8% и 29,55,4%).

Таким образом, эффективность программ переноса криоконсервированных эмбрионов достоверно выше при криоконсервации бластоцист по сравнению с таковыми при криоконсервации эмбрионов ранней стадии дробления (Табл. 3). Вероятно, это связано с возможностью отбора эмбрионов лучшего качества при культивировании их до стадии бластоцисты. Кроме того, использование агонистов ГнРГ позволило получить больше эмбрионов хорошего качества, по сравнению с использованием антагонистов ГнРГ.

Повышение эффективности программ переноса криоконсервированных эмбрионов достигается применением бесконтактного инфракрасного лазера с длиной волны 1,48амкм с целью воздействия на оболочку эмбриона после

оттаивания и перфорации зоны пелюцида, как метода вспомогательного хетчинга с целью улучшения условий для имплантации (B.аBalaban, 2006).

Таблица 3

Эффективность переноса эмбрионов в случаях применения

вспомогательного хетчинга

Параметры	ВХ		МВХ		Без ВХ
	3 сутки	5 сутки	3 сутки	5 сутки	3 сутки	5 сутки
Число циклов с ПЭ	29	52	33	49	31	46
Число перенесенных эмбрионов	59	93	65	91	58	84
Число беременностей	7	20	7	16	6	12
ЧНБпэ, (%m%)	24,17,9	38,56,7	21,27,1	32,66,7	19,37,1	26,16,4
Одноплодные/ двойни	5/2	16/4	6/1	14/2	5/1	10/2
Частота имплантаций, (%m%)	15,24,6	25,84,5*	12,34,1*	19,84,2	12,14,3*	16,64,1

Примечание: *аЦар<0,05

С целью исследования влияния вспомогательного хетчинга на эффективность программ переноса эмбрионов после криоконсервации выполняли вспомогательный хетчинг непосредственно перед переносом эмбрионов. При этом эмбрионы, криоконсервированные на 3асутки размораживали накануне, а эмбрионы, криоконсервированные на стадии бластоцисты - в день планируемого переноса. Вспомогательный хетчинг производили несколькими способами: с помощью бесконтактного инфракрасного лазера - лазерный вспомогательный хетчинг (ЛВХ) и с помощью механического воздействия на зону пелюцида с целью ее перфорации - механический вспомогательный хетчинг (МВХ).

азерный вспомогательный хетчинг выполнен в 81аслучае, при криоконсервации эмбрионов на третьи сутки - у 59 эмбрионов (38,8%) и при криоконсервации на стадии бластоцисты - у 93-х (61,2%). В данной группе частота наступления беременности на перенос эмбриона оказалась самой высокой: 24,17,9% при переносе эмбрионов, криоконсервированных на третьи сутки, и 38,56,7%, при переносе эмбрионов, криоконсервированных на стадии бластоцисты. Частота имплантаций так же была достаточно высокой и соответственно составила 15,24,6 и 25,84,5% (Табл. 3). Всего в данной группе получено 20абеременностей: 16 из них одноплодные и 4адвойни.

Механический вспомогательный хетчинг выполнен в 82 случаях, у 65 эмбрионов (41,63,9%) - при криоконсервации на третьи сутки и у 91 (58,13,9%) - при криоконсервации эмбрионов на стадии бластоцисты. ЧНБпэ при использовании МВХ была несколько меньше: 21,27,1% при переносе эмбрионов, криоконсервированных на третьи сутки, и 32,66,7%, при переносе эмбрионов, криоконсервированных на стадии бластоцисты.

Частота имплантаций оказалась ниже, чем в случаях применения вспомогательного лазерного хетчинга и соответственно составила 12,34,1% при переносе эмбрионов, криоконсервированных на третьи сутки, и 19,84,2% при переносе эмбрионов, криоконсервированных на стадии бластоцисты (Табл. 3).

В группе, где вспомогательный хетчинг не был использован, осуществлён перенос 58 эмбрионов, криоконсервированных на третьи сутки развития, и 84 эмбриона, криоконсервированных на стадии бластоцисты. Результаты оказались значительно хуже, чем в случаях применения хетчинга. Так, при криоконсервации эмбрионов на третьи сутки частота наступления беременности и частота имплантаций соответственно составили 19,37,1% и 12,14,3%. Всего в группе получено шесть беременностей.

В случаях переноса эмбрионов, криоконсервированных на стадии бластоцисты, частота наступления беременности на перенос эмбриона и частота имплантаций соответственно составили 26,16,4% и 16,64,1%. Получено всего 12 беременностей (Табл. 3).

Таким образом, очевидно значение метода вспомогательного хетчинга как фактора, значимо повышающего частоту имплантации эмбрионов в программах ВРТ. Безусловное предпочтение следует отдать методу вспомогательного хетчинга с помощью лазера.

Исходы беременностей, наступивших в программах ВРТ

Выше отмечено, что всего было получено 210 беременностей, в том числе 198 маточных и 12 эктопических (трубные). После переноса нативных эмбрионов наступили 142абеременности (673,2%), после переноса криоконсервированных эмбрионов - 68а(32,43,2%). Многоплодных беременностей в группе оказалось 12а(17,64,6%). Меньшее число многоплодных беременностей получено в программах переноса криоконсервированных эмбрионов.

Родами закончились 148 беременностей (74,73,1%). В 50 случаях произошел аборт в первом - втором триместрах беременности (25,33,1%).

В 96 случаях беременность и роды были после переноса нативных эмбрионов и в 52 - после переноса криоконсервированных эмбрионов.

Самыми частыми осложнениями беременности были угроза невынашивания и гестоз. В первом триместре беременности угроза аборта отмечена в 30,37,9% случаев, в том числе даже чаще на фоне одноплодной беременности.

Во втором и третьем триместрах угроза невынашивания беременности оставалась такой же высокой (31,24,7%), была значительно выше в случаях многоплодия (40,910,4%).

В целом высокой оказалась частота гестоза: при беременности на фоне переноса нативных эмбрионов - в 34,44,8% случаев, при переносе криоконсервированных эмбрионов - в 30,86,4% случаев. Значительно чаще, чем в популяции беременных женщин в целом (данные по Санкт-Петербургу), т.е. фактически у каждой 4-5-й пациентки с гестозом отмечены его тяжёлые формы. Это было особенно характерно для случаев беременности, наступившей при переносе нативных эмбрионов.

Независимо от протокола ВРТ, переноса нативных или криоконсервированных эмбрионов, достаточно часто наблюдалась задержка развития плода. Этот диагноз отмечен соответственно в 18,73,9 и 19,25,4% случаев переноса нативных и криоконсервированных эмбрионов. В то же время средний показатель частоты задержки развития плода по отчётам родовспоможения Санкт-Петербурга составляет 14,8%.

Сравнение особенностей течения беременности у пациенток при переносе нативных или криоконсервированных эмбрионов показало меньшее число осложнений во второй группе. Так, беременность при переносе эмбрионов после криоконсервации реже осложнялась гестозом, включая его тяжёлые формы, реже - нарушением функции печени по типу холестатического гепатоза и реже - анемическим синдромом. Полагаем, что такое различие связано с некоторым лотдыхом пациентки после протокола контролируемой стимуляции суперовуляции в случаях переноса криоконсервированных эмбрионов. Напротив, перенос нативных эмбрионов и, следовательно, течение беременности на фоне проведенной стимуляции суперовуляции, нередко - с явлениями синдрома гиперстимуляции, затрудняет адаптацию к беременности. Это, возможно, в определённой степени способствует осложненному течению беременности.

В то же время нельзя исключить влияние фоновой патологии на частоту осложненного течения беременности, так как пациентки, попадающие в программы ВРТ, как правило, отягощены не только гинекологической, но и соматической патологией.

Показатель преждевременных родов в популяции беременных женщин Санкт-Петербурга в течение последних 10алет (1999-2008) устойчиво удерживается в пределах 5,0-5,5-6,0%. В нашем исследовании этот показатель оказался в 4-5 раз выше: при переносе нативных эмбрионов 31,64,3%, при переносе эмбрионов после криоконсервации - 23,15,8%.

Полагаем, что все репродуктивные потери, отмеченные выше осложнения беременности, а также высокая частота преждевременных родов, полученная в настоящем исследовании, преимущественно объясняются состоянием здоровья пациенток. Помимо отмеченных выше гинекологических и соматических заболеваний у большинства негативное влияние на течение беременности оказывали отягощённый акушерский анамнез, хронические инфекции урогенитальной системы, поздний репродуктивный возраст женщин. На увеличение числа преждевременных родов могла влиять большая, чем при естественном наступлении беременности, частота многоплодия.

Роды в срок наступили у 75,73,5% женщин, чаще - на фоне одноплодной беременности (85,43,2%), реже - при многоплодной (38,78,7%). Показатели частоты срочных родов при беременности после переноса нативных и криоконсервированных эмбрионов существенно не различались и составляли соответственно при одноплодной и многоплодной беременности 85,14,1 и 40,910,4% и 86,05,2 и 33,315,7%.

Всего родилось 179 детей: 117 родов одним плодом и 31 роды двойней. Доношенных детей родилось 112 (62,53,6%), недоношенных 67 (37,43,6%).

Основным методом родоразрешения оказалась операция кесарева сечения, которая выполнена в 82,93,3% случаев. В случаях многоплодной беременности производилось только оперативное родоразрешение.

Не получено достоверных различий в массе тела и оценке по шкале Апгар детей, родившихся вследствие программ с переносом нативных и криоконсервированных эмбрионов. Это касается новорожденных, рожденных как в одноплодных, так и в многоплодных беременностях.

Так, например, число детей с массой тела более 2500аграмм, родившихся от многоплодной беременности при переносе нативных и криоконсервированных эмбрионов соответственно составило 25,06,5% и 27,710,5%.

В случаях одноплодных беременностей несколько выше оказалась частота рождения детей с массой 3000-4000арамм при переносе криоконсервированных по сравнению с переносом нативных эмбрионов. Частота рождения крупных детей (масса более 4-х килограмм) оказалась ниже, чем в популяции беременных женщин по Санкт-Петербургу за указанные выше годы.

Анализируя здоровье рожденных детей следует подчеркнуть высокий риск рождения детей с различной патологией при многоплодных беременностях (рис.а3).

Рис.а3. Состояние здоровья детей в исследуемых группах.

Высокая частота задержки развития плода при беременности подтверждена данными неонатологов: гипотрофия плода диагностирована у 10,62,3% новорожденных (при переносе нативных и криоконсервированных эмбрионов соответственно в 11,08,3 и 9,83,8% в сравнении с 4,2% в популяции новорожденных по Санкт-Петербургу).

Частота Уtake home babyФ при переносе нативных и криоконсервированных эмбрионов соответственно составила 31,92,4 и 25,02,8%.

Перинатальная смертность в группе в целом составила 11,17Й в сравнении с 5,89 - 6,01Й по Санкт-Петербургу за 2006-2008 гг. Врождённые пороки выявлены у двух новорожденных или в 1,1% случаев, что сопоставимо с популяционными данными (1,8-3,6%).

Таким образом, течение беременности, индуцированной с помощью программ ВРТ, является более осложнённым, чему способствует совокупный комплекс факторов, включая более высокую частоту многоплодной беременности, возраст и отягощённый анамнез женщин и особенности выбранного протокола ВРТ.

ВЫВОДЫ

Дифференцированный выбор протокола контролируемой стимуляции суперовуляции с учётом фоновой гинекологической патологии, использованных ранее методов лечения и показателей овариального резерва существенно повышает эффективность программ ВРТ.
У пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия получен наибольший эффект от программ ВРТ (ЧНБпэ 44,05,7%), отмечена тенденция к улучшению показателей при использовании агонистов ГнРГ (ЧНБпэ 45,07,8%).
Предшествующие оперативные вмешательства на яичниках у женщин с СПКЯ неблагоприятно влияют на исходы ВРТ, особенно в случаях проведения протоколов с антагонистами ГнРГ (ЧНБпэ, соответственно 35,311,5% против 41,211,9%).
В связи с уменьшением фолликулярного запаса, качественными изменениями ооцитов наиболее низкая эффективность программ ВРТ отмечена у больных НГЭ III-IV степени, где частота бедного ответа на КСС оказалась самой высокой, независимо от использования агонистов или антагонистов ГнРГ.
При гиперплазии коры надпочечников с поздним началом одинаково эффективно использование стандартных протоколов с агонистами и антагонистами ГнРг (ЧНБпэ соответственно 42,810,8% и 43,410,3%).
Выбор программы ВРТ и стартовой дозы должен быть основан на совокупности данных, включающих фоновое состояние пациентки, причину бесплодия и овариальный резерв. В совокупной оценке последнего целесообразно определение антимюллерового гормона как наиболее информативного показателя функционального состояния яичников.
Метод криоконсервации невостребованных жизнеспособных эмбрионов, способствуя повышению кумулятивной частоты наступления беременностей в циклах ВРТ, является высокоэффективным способом лечения бесплодия.
Эффективность метода криоконсервации повышается при замораживании эмбрионов на стадии бластоцисты и проведении лазерного хетчинга перед переносом эмбриона в полость матки.
ЧНБпэ после криоконсервации оказалась выше в случаях, где были применены протоколы КСС с агонистами ГнРГ (36,17,0%) по сравнению с антагонистами ГнРГ (31,36,4%).
Развитие синдрома гиперстимуляции яичников достоверно выше в группах женщин, у которых были использованы агонисты, а не антагонисты ГнРГ. Отмечена зависимость частоты развития синдрома гиперстимуляции от фоновой гинекологической патологии с самым высоким процентом у больных СПКЯ (30,97,1%) и отсутствием такового у пациенток с НГЭ III-IV ст.
Беременности, наступившие в результате переноса размороженных эмбрионов по течению не отличаются от беременностей, полученных в стимулированных циклах и относятся к группе высокого риска в отношении развития угрозы прерывания, гестоза, ВЗРП, преждевременных родов. Особенно осложненным является течение многоплодной беременности.
Риск перинатальных потерь и врожденных пороков развития у новорожденных от матерей, которым проводился перенос нативных или размороженных эмбрионов, не превышает этот показатель в общей популяции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выбор программы ВРТ должен быть индивидуальным, зависеть от совокупной оценки фоновых факторов, явившихся причиной бесплодия, предшествующего лечения бесплодия (ВРТ, операции на яичниках) и овариального резерва.
В комплексе показателей овариального резерва особое значение приобретает антимюллеровый гормон, являющийся высокоинформативным критерием функции яичников и критерием для подбора стартовой дозы препаратов гонадотропинов в протоколе контролируемой суперовуляции.
Выбор протокола контролируемой стимуляции суперовуляции у пациенток с СПКЯ зависит от исходного состояния яичников: оперативные вмешательства в анамнезе решают выбор в пользу длинного протокола с агонистами ГнРГ; в остальных случаях предпочтительнее протокол с антагонистами, снижающий риски развития тяжёлых степеней синдрома гиперстимуляции яичников.
НГЭ является основанием для выбора протоколов с агонистами ГнРГ, а при НГЭ III-IVаcтепени распространения и значительном снижении овариального резерва препаратами выбора являются антагонисты ГнРГ, так как высока вероятность отсутствия ответа на стимуляцию суперовуляции при использовании агонистов ГнРГ. Также целесообразна рекомендация как можно более раннего использования программ ВРТ у пациенток с НГЭ.
Выбор протокола (агонисты или антагонисты ГнРГ) у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и гиперплазией коры надпочечников должен зависеть не столько от указанной патологии, сколько от овариального резерва, связанного с возрастом и другими факторами.
Использование протоколов с агонистами ГнРГ обеспечивает получение большего числа эмбрионов хорошего качества, что позволяет их сохранять, используя метод криоконсервации, хотя протоколы с агонистами ГнРГ не являются универсальными, так как имеют высокий процент осложнений.
Метод криоконсервации позволяет избегать повторных протоколов конролируемой суперовуляции, исключает риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, повышает совокупную частоту наступления беременностей.
Криоконсервацию эмбрионов целесообразно проводить на стадии бластоцисты (5-е сутки), рекомендуется проведение лазерного хетчинга перед переносом размороженного эмбриона в полость матки.
Течение беременностей, полученных с помощью ВРТ, сопряжено с высокой частотой осложнений (невынашивание на разных сроках, гестоз, нарушения функции печени, задержка развития плода). Выбор метода родоразрешения зависит от совокупных факторов, при показаниях к кесареву сечению, его лучше выполнять в плановом порядке.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Беременность и роды после переноса криоконсервированных эмбрионов: течение, перинатальные исходы, период новорожденности / Калугин.С., Краснопольская К.В., Груненко А.П., Коновальчикова Т.Л. //Акушерство и гинекология.аЦа2006.аЦа№ 1.аЦаС. 21-24.
ВРТ в лечении бесплодия / Калугина А.С., Каменецкий Б.А., КорниловаН.В., ЧежинааМ.В. // 3-й Международный научный конгресс Новые технологии в акушерстве и гинекологии.аЦаСПб., 2007.аЦаС.63-64.
Зиневич, Я.Л. Терапия глюкокортикоидами и эффективность ЭКО и ПЭ у больных с функциональной гиперандрогенией яичникового, надпочечникового и смешанного происхождения / ЗиневичаЯ.Л., Калугин.С., КраснопольскаяаК.В. //Акушерство и гинекология.аЦа2002.аЦа№ 4.аЦаС.33-38.
Кабанова, Д.И. Эффективность ингибитора ароматазы анастрозола при терапии бесплодия у кломифенрезистентных пациенток с синдромом поликистозных яичников / КабановааД.И., Калугин.С., КраснопольскаяаК.В. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.аЦ 2003. Т.2, № 5-6.аЦаС.35-38.
Калугина, А.С. Место агонистов и антагонистов ГнРГ в программах ВРТ у пациенток с трубно-перитонеальным фактором и СПКЯ / Калугина А.С. // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 10летию клиники АВА-ПЕТЕР.аЦаСПб., 2006.
Калугина, А.С. Применение агонистов и антагонистов ГнРГ в циклах ВРТ у пациенток с эндометриозом / Калугина А.С. // 3-й Международный научный конгресс Новые технологии в акушерстве и гинекологии.аЦ СПб., 2007.аЦаС.64-65.
Калугина,аА.С. Эффективность программы ЭКО у пациенток с предшествующими оперативными вмешательствами на яичниках / Калугин.С., КраснопольскаяаК.В. //Акушерство и гинекология.аЦа2000.аЦа№ 6.аЦаС.35-39.
Клинические аспекты преимплантационной генетической диагностики / Калугин.С., КаменецкийаБ.А., ЛогиновааЮ.А., ШлыковааС.А. // VIаМосковская ассамблея Здоровье столицы.аЦаМ., 2007.аЦаС.95.
Краснопольская, К.В. Значение лютеинизирующего гормона при контролируемой суперовуляции гонадотропинами в программах экстракорпорального оплодотворения / КраснопольскаяаК.В., Калугин.С. // Акушерство и гинекология.аЦа2006.аЦа№ 1.аЦаС.3-8.
Краснопольская,аК.В. Длительность непроходимости маточных труб и эффективность программы ЭКО и ПЭ/ Краснопольская К.В., Калугин.С. // Акушерство и гинекология.аЦа1999.аЦа№ 6.аЦаС.31-33.
Краснопольская, К.В. Длительность непроходимости маточных труб и эффективность программы ЭКО и ПЭ / Краснопольская К.В., Калугина А.С. //Акушерство и гинекология. - 1999.аЦа№6. - С.31-33.
Краснопольская, К.В. Использование ЭКО и ПЭ у больных с миомой матки небольших размеров / КраснопольскаяаК.В., СичинавааЛ.Г., Калугина А.С. // Акушерство и гинекология. - 2000.аЦа№ 1. - С.56-58.
Краснопольская, К.В. Первый опыт использования ингибитора ароматазы анастрозола в программе ЭКО при лечении бесплодия, ассоциированного с тяжелым перитонеальным эндометриозом / КраснопольскаяаК.В., Калугина А.С. // Проблемы репродукции. - 2001.аЦаТ.7, № 6. - С.42-46.
Краснопольская, К.В. Роль лютеинизирующего гормона в программе ЭКО с использованием антагониста гонадотропин-рилизинг-гормона у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием / КраснопольскаяаК.В., Калугина А.С. //Акушерство и гинекология.аЦ 2005.аЦа№ 6.аЦаС.29-33.
Краснопольская, К.В. Современные принципы терапии генитальных кандидозов у женщин / Краснопольская К.В., Калугина А.С., КлименкоаП.А. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1998.аЦа№ 3. - С.112-115.
Краснопольская,аК.В. Феномен бедного ответа на стимуляторы суперовуляции в программах ЭКО / Краснопольская К.В., Калугина А.С. // Проблемы репродукции.аЦа2004.аЦа№ 1.аЦаС.51-58.
Краснопольская, К.В. Частота необъяснимого бедного ответа яичников на стимуляторы овуляции в программах ЭКО и тактика его преодоления. Тезисы XIIаМеждународной конференции Российской ассоциации репродукции человека. Вспомогательные репродуктивные технологии / Краснопольская К.В., Калугина А.С. // Проблемы репродукции.аЦа2003.аЦа№ 5.аЦаС.44.
Краснопольская, К.В. Эффективность ЭКО у больных с эндометриозом: влияние на результаты лечения длительности предшествующей терапии и различных схем стимуляции овуляции / КраснопольскаяаК.В., Калугин.С., МачанскитеаО.В.// Материалы II Российского форума Мать и дитя: тез. докл., 18-22 сентября. - М., 2000.аЦаС.230-231.
Краснопольская, К.В. Эффективность ЭКО у пациенток с синдромом поликистозных яичников и яичниковой гиперандрогенией / Краснопольская К.В., Калугина А.С., Кабанова Д.И. //Акушерство и гинекология.аЦа2003.аЦа№а2.аЦаС.57-59.
Краснопольская,аК.В. Диагностика и терапия гиперандрогенных состояний в программах ЭКО / Краснопольская К.В., Калугина А.С. // Проблемы репродукции.аЦ 2004.аЦа№ 5.аЦаС.25-30.
Криоконсервация эмбрионов: эффективность метода, поиск путей оптимизации / КоновальчиковааТ.Л., Краснопольская К.В., Калугин.С., Груненко А.П. //Материалы VII Российского форума Мать и дитя: тез. докл.аЦаМ., 2005.аЦаС.407-408.
Опыт интенсивной терапии тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников / ШаталоваА.Е., ЛапинааЕ.Н., Калугин.С., ЛиндеаВ.А. // XIасъезд анестезиологов и реаниматологов.аЦаСПб., 2008.
Опыт интенсивной терапии тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников / ШаталоваА.И., ЛапинааЕ.Н., ЛиндеаВ.А., Калугин.С. // VIаВсероссийская междисциплинарная конференция Критические состояния в акушерстве и неонатологии.аЦаПетрозаводск, 2008.
Применение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона в программе экстракорпорального оплодотворения / КраснопольскаяаК.В., Калугин.С., Кабанова Д.И. [и др.] // Акушерство и гинекология.аЦа2004.аЦа№ 1.аЦаС.33-36.
Применение программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с эндометриозом / Калугин.С., КаменецкийаБ.А., ЧежинааМ.В., Чанышева О.Г. // Ж. акуш. и жен. болезн.аЦа2008.аЦаТ. LVII, вып. 1.аЦаС.57-62.
Савельева,аГ.М. Сравнительное исследование клинической эффективности протоколов стимуляции суперовуляции с применением агонистов гонадотропин-рилизинг гормона / СавельевааГ.М., КраснопольскаяаК.В., Калугина А.С. // Гинекология. - 2000. - Т.2, № 5. - С.150-153.
Савельева,аГ.М. Система обследования и принципы терапии женщин, страдающих бесплодием. Использование методов восстановления естественной фертильности и вспомогательных репродуктивных технологий: пособие для врачей / СавельевааГ.М., Краснопольская К.В., Калугина А.С.аЦаМ., 2000. - 46 с.
Сравнение протоколов стимуляции суперовуляции рекомбинантным ФСГ с агонистами и антагонистами ГнРГ у пациенток с СПКЯ в зависимости от исходного состояния яичников / КабановааД.И., Калугин.С., КраснопольскаяаК.В., БелобородоваС.М. // Проблемы репродукции.аЦа2004.аЦа№ 3.аЦаС.34-41.
Терапия рецидивирующего герпеса у больных с бесплодием, проходящих подготовку к ЭКО / КраснопольскаяаК.В., Калугин.С., КлименкоаП.А., СичинавааЛ.Г. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1999.аЦа№ 4. - С.84-86.
Эффективность ЭКО после терапии наружного генитального эндометриоза / КраснопольскаяаК.В., Калугин.С., МачанскитеаО.В., ШтыроваС.В. // Проблемы репродукции.аЦа2000 .аЦа№ 1.аЦаС.54-56.
Эффективность ЭКО при переносе криоконсервированных эмбрионов / Калугин.С., КраснопольскаяаК.В., ГруненкоаА.П., КоновальчиковааТ.Л. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.аЦа2005.аЦаТ.4, № 7.
Krasnopolskaya, K. V. Application of aromatase ingibitors (anastrosol) in an IVF programme for the treatment of infertility associated with severe endometriosis / Krasnopolskaya K. V., Kalugina A.S. // Hum. Reprod.аЦа2002. - Vol.17. - P.149.
Krasnopolskaya, K.V. Geno-Pevaril 150 in patients scheduled for IVF / KrasnopolskayaаK.V., KaluginaаA.S., KlimenkoаP.A. // Abstracts of 13th Congress of the European Association of Gynaecologist and Obstetricians: abstract book Jerasalem, may 10-14.аЦаIsrael, 1998. - P.84.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog