Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Сичинава Нино Владимировна
ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНЫХ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
14.01.11 - нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития России
Научный консультант
Главный научный сотрудник отдела
восстановительной неврологии
ФГУ РН - ВМиК , д.м.н, профессор Горбунов Федор Евдокимович
Официальные оппоненты:
1. Главный научный сотрудник
ФГУ РН - ВМиК, д.м.н., профессор Василенко Алексей Михайлович
2. Главный научный сотрудник отдела физиотерапии
и физиопрофилактики ФГУ РН - ВМиК,
д.м.н., профессор Орехова Элеонора Михайловна
3. Профессор кафедры нервных болезней
ечебного факультета МГМСУ, д.м.н. Селезнев Александр Николаевич
Ведущее учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится л 5 июля 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития России по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития России по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер.
Автореферат разослан л___ ____________ 2012 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор биологических наук, профессор Фролков В.К
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Недостаточно высокая эффективность существующих методов лечения и профилактики болезней современного общества служит основанием для разработки и совершенствования технологий восстановительной медицины и, в частности медицинской реабилитации как одного из важнейших ее направлений. Стратегической целью медицинской реабилитации, наряду с устранением остаточных проявлений заболевания, является компенсация нарушенных функций, увеличение функциональных резервов и адаптационных механизмов, вторичная профилактика заболеваний, восстановление трудоспособности пациентов (Бобровницкий И.П., 2009; Иванова Г.Е., 2011).
Приведенные положения в полной мере касаются неврологических проявлений дегенеративных поражений позвоночника (ДПП), которые занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний периферической нервной системы. Высокая распространенность дегенеративных заболеваний позвоночника (70% от всех спинальных больных) (Гринь А.А., Никитин С.С., Басков А.В., 2004), трудоспособный возраст больных, хроническое, нередко прогрессирующее течение и высокая первичная инвалидизация (41,1%) в силу поражения нервной системы определяет актуальность лечения этой патологии (Алексеева В.В., 2002; Подчуфарова Е.В., 2005; Камчатов П.Р., 2008). По материалам комплексных медицинских осмотров, проведенных в России, от 15 до 38 % населения страдают болями в спине (Эpдес Ш.В. и соавт., 2008; Провоторов А.С., 2009), обусловленными ДПП, из них на долю пояснично-крестцового отдела приходится до 82% больных, которые определяют основное число дней нетрудоспособности.
Внедрение в клиническую медицину современных высоко технологичных средств диагностики вносит существенные дополнения, расширяет наши представления о механизмах развития поражений нервной системы при ДПП. Несмотря на возможности диагностических методов, применение разнообразных лекарственных средств и методик традиционной медицины (Серебренников А.Н., 2000; Горбунов Ф.Е.; 2002, Кочунева О.Я., 2004; Левин О.С., 2009; Подчуфарова Н.В., 2010; Veilette I., 2005; Strouer J., 2007; Marienke van Middelkoop et al., 2011) определенные достижения в нейрохирургии позвоночника (Басков А.В., 2004; Дзукаев Д.Н. и др, 2007; Назаренко Г.И., 2008; Гринь А.А., 2010; Villavicencio A.T. et al., 2005; Smith J.S. et al., 2010) вопросы лечения и реабилитации больных с неврологическими проявлениями ДПП остаются не до конца решенными.
В этом аспекте представляется актуальной создание и научно-практическое обоснование патогенетически направленных методов терапии компрессионных и рефлекторных синдромов, обусловленных ДПП, базирующихся на применении безопасных и эффективных реабилитационных технологий, улучшающих не только течение заболевания, но и направленных на профилактику дальнейшего прогрессирования путем коррекции замедления процессов деградации хрящевой ткани. Основными подходами при этом является использование комплексной терапии естественными и преформированными физическими факторами, проведение исследований междисциплинарного характера с позиций доказательной медицины (Лиев А.А. и соавт., 2006; Назаренко Г.И. и соавт., 2008; Скворцов Д.В., 2008; Fenga С. et al., 2007; Malanea G. et al., 2008; Markman J.D. et al., 2008).
Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.
Целью исследования явилась разработка и научно-методическое обоснование системы патогенетически направленных технологий медицинской реабилитации больных с неврологическими проявлениями дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе комбинированной физиотерапии.
Для достижения намеченной цели решались следующие задачи:
- Изучить особенности состояния микроциркуляторного русла и оценить роль нарушений микроциркуляции в формировании болевого синдрома и неврологического дефицита при дегенеративных изменениях пояснично-крестцового отдела позвоночника.
- Исследовать патогенетические механизмы влияния криотерапии и ее комбинаций с форетическим введением лекарственных средств (лидокаин, никотиновая кислота, адгелон) на выраженность болевого синдрома, клиническое течение, функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, микроциркуляторные и метаболические процессы у больных с неврологическими проявлениями дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника (ДППКОП).
- Выявить преимущественную направленность действия световакуумной импульсной терапии и ее комбинаций с ультразвуком, электромагнитных полей дециметрового диапазона и СМТ-форезом адгелона на основе динамики болевого синдрома, показателей микроциркуляции, нервно-мышечной регенерации, компрессионных и рефлекторных проявлений, психо-эмоционального состояния, качества жизни больных с неврологическими проявлениями ДППКОП.
- Изучить роль психо-эмоциональных нарушений в формировании и поддержании болевого синдрома и определить пути реализации действия транскраниальной электротерапии на ноцицептивные и центральные механизмы болевого синдрома, психо-эмоциональный статус, нейрофизиологические процессы.
- В сравнительном аспекте с помощью сопоставительного анализа обосновать алгоритм дифференцированного использования разработанных комплексов в реабилитации больных неврологическими проявлениями ДППКОП с учетом характера неврологического дефицита, степени тяжести клинических проявлений, давности и выраженности болевого синдрома, особенностей психологического статуса и микроциркуляторных нарушений.
- Определить эффективность разработанных программ реабилитации с учетом современных методов клинической и статистической оценки, выявить предикторы эффективности комплексного лечения у больных с корешковыми и рефлекторными синдромами при дегенеративных поражениях позвоночника.
- Оценить пролонгированный эффект комплексной терапии на основе анализа отдаленных результатов по данным клинических, психологических исследований, данным лучевой диагностики.
Научная новизна. На основании результатов работы расширены представления о патофизиологических механизмах развития неврологического дефицита при дегенеративных изменениях позвоночника, в частности доказано значение микроциркуляторных нарушений в формировании неврологического дефицита; роль надсегментарных структур, особенностей психо-эмоционального состояния в поддержании болевого синдрома у этой категории больных.
С учетом выявленных патофизиологических путей реализации лечебных эффектов, впервые научно разработан алгоритм выбора программы реабилитации с использованием комбинированных методик физиотерапии, продемонстрированы различия разработанных комплексов, что позволило сформулировать четкие показания к их применению в зависимости от выраженности и особенностей клинической картины, степени поражения позвонково-двигательного сегмента, варианта течения, длительности болевого синдрома, типа микроциркуляторных нарушений, особенностей психо-эмоционального статуса.
В результате проведенных исследований впервые разработано и научно обосновано комбинированное применение новых лечебных физических факторов: криомассажа, свето-вакуумной импульсной терапии, СМТ-фореза адгелона, транскраниальной электротерапии в рамках этиопатогенетического, клинико-физиоло-гического и системного подхода к проблемам вертебральной патологии, что вносит значительный вклад в оптимизацию реабилитации больных при неврологических проявлениях. В сравнительном аспекте убедительно доказано анальгезирующее, миорелаксирующее, нейропротективное действие изучаемых факторов у больных с корешковыми и рефлекторными синдромами пояснично-крестцовой локализации, о чем свидетельствует позитивная динамика показателей клинико-психологи-ческого статуса, микроциркуляции и обменных процессов, периферического кровообращения, нейрофизиологии периферической и центральной нервной системы, что, в целом, обуславливает патогенетическую направленность разработанных комплексов реабилитации.
Впервые выявлено, что раннее включение методов транскраниальной электротерапии у больных не только с выраженными изменениями психологического профиля, но и с отсутствием их, в программы восстановительного лечения позволяет улучшить процессы нейропластичности, функционального взаимодействия корково-подкорковых структур, тем самым, воздействовать на центральные механизмы регуляции боли и предотвратить трансформацию острой боли в хроническую.
Совокупная оценка динамики неврологического дефицита, показателей микроциркуляции, нейрофизиологии центральной и периферической нервной системы у пациентов с неврологическими проявлениями ДППКОП показала высокую эффективность разработанных реабилитационных комплексов и возможность прогнозирования исходов консервативного лечения с учетом выраженности болевого синдрома, неврологического дефицита, давности обострения, наличия сопутствующих заболеваний.
Практическая значимость работы. На основании выполненных исследований, разработаны и внедрены в практику новые реабилитационные комплексы, направленные на оптимизацию лечения и профилактику прогрессирования дегенерации межпозвонковых дисков у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП. Для практического здравоохранения обоснованы новые методики физиотерапии: СВИТ, криомассаж, форетическое введение адгелона, никотиновой кислоты, лидокаина, что позволяет снизить медикаментозную нагрузку. Разработаны дифференцированные показания для комбинированной физиотерапии, включающие воздействие криомассажа, световакуумной терапии, различных методик форетического введения лекарственных веществ, транскраниальных воздействий.
Для практического здравоохранения предложен научно обоснованный алгоритм комплексной реабилитации с учетом этио-патогенетически-синдромального подхода, способствующий улучшению процессов микроциркуляции, метаболических процессов, периферического кровообращения, функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Это обусловило регрессирование болевого синдрома и неврологического дефицита, улучшение психо-эмоционального состояния и качества жизни больных с рефлекторными и корешковыми синдромами пояснично-крестцовой локализации. С учетом изучения отрицательных реакций отработаны противопоказания к разработанным комплексам.
Разработанные методы реализованы на отечественных физиотерапевтических аппаратах, не требующих значительных экономических затрат, сертифицированных лекарственных средствах, что делает эти методики доступными для внедрения в широкую практическую сеть.
Положения, выносимые на защиту
1.У пациентов с неврологическими проявлениями ДПП наблюдается гетерогенность микроциркуляторных нарушений на сегментарном уровнях с преобладанием атонически-застойного типа (70% случаев). Степень нарушений микроциркуляции коррелирует с выраженностью неврологического дефицита при корешковых расстройствах (r=-0,53, p<0,001).
2. Болевой синдром пояснично-крестцовой локализации при ДППКОП носит системный полиэтиологический характер, в котором важную роль играют психологические особенности в виде повышенной тревожности, депрессивно-ипохондри-ческие расстройств, акцентуация личности на своих переживаниях, снижение адаптационных механизмов. Интенсивность болевого синдрома слабо коррелирует с неврологическим дефицитом (r=0,39, p<0,001), но находится в зависимости от показателей психологического статуса (p<0,001) при хронизации боли.
3. Включение комбинированных физиотерапевтических технологий в комплекс медицинской реабилитации больных с корешковыми и рефлекторными синдромами ДППКОП существенно повышает эффективность лечения по сравнению с базовой терапией (на 40-50%) и монотерапией (на 18-30%), что обусловлено синергизмом и потенцированием их действия.
4. Основой эффективного применения методов комбинированной физиотерапии: криотерапии, фореза лекарственных веществ, СВИТ, транскраниальной электротерапии у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП является анальгетическое, миорелаксирующее, спазмалитическое, венотоническое действие, улучшение процессов микроциркуляции и вегетативной регуляции, антиоксидантной защиты, функционального состояния центральной и периферической нервной системы, и предположительно, метаболизма хрящевой ткани.
5. Выявлена преимущественная направленность лечебного действия отдельных методов медицинской реабилитации и их комплексов на основные клинико-неврологические проявления, что позволяет применять их дифференцированно у больных с учетом преобладания корешковых или рефлекторных расстройств, в зависимости от степени выраженности болевого синдрома, неврологического дефицита, давности заболевания, особенностей психо-эмоционального статуса, наличия сопутствующей патологии.
Внедрение результатов исследования. По результатам исследований для практического здравоохранения разработаны 2 медицинские технологии, утвержденные на федеральном уровне: Ароматерапия в комплексном лечении больных дорсопатиями, разрешение на применение ФС № 2006/110-у и Воздушные радоновые ванны, световакуумная и ульразвуковая терапия в комплексном лечении неврологических проявлений дорсопатий - ФС №2011/194. Получено решение о выдаче 2 патентов на изобретение: Способ лечения больных неврологическими проявлениями дорсопатий №2312686 и Способ лечения больных с неврологическими проявлениями дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника, включая больных после декомпрессионных операций № 2392014. Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения неврологии клиники реабилитационного комплекса ФГБУ РН - МР и К МЗ СР России, санаторно-курортном комплексе Вулан, Клинической больницы №6 ФМБА РФ.
Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедрах восстановительной медицины ММА имени И.М.Сеченова, кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института повышения квалификации ФМБА России.
Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГБУ лРН - МР и К МЗ СР России
Материалы диссертации доложены на: Международных конгрессах Здравница Ц 2005, 2006, 2007, 2008. г.Москва. 1-м Международном конгрессе Восстановительная медицина и реабилитация (Москва, 2004); 1-м Международном конгрессе Восстановительная медицина и реабилитация (Москва, 2004), 3-м Международном конгрессе Восстановительная медицина и реабилитация (Москва, 2006), Международном конгрессе Реабилитация и санаторно-курортное лечение (Москва, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 11 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 284 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение), выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает источников (197 отечественных и 135 зарубежных). Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Критериями включения в исследование бынло наличие у пациентов установленного диагноза рефлекторных или корешковых проявлений на фоне дегенеративных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника (по данным КТ, МРТ), информированного согласия. Из числа обслендуемых были исключены лица моложе 18 и старше 67 лет, неработающие пенсионнеры, с отсутствием болевого синдрома, наличием аллергической реакции на холод, лидокаин, адгелон, отказавшиеся от полного курса лечения, с врожденными нарушениями осанки.
Для достижения цели и решения, поставленных в работе задач нами проведено исследование 340 больных с рефлекторными и корешковыми проявлениями ДППКОП, среди которых большинство женщин 52,7%. Средний возраст больных составил 45,5 [37;52]. Распределение больных по возрастам показало, что большинство обследованных были лица трудоспособного возраста, 240 (70,7%) пациента составили возрастную группу от 18 до 50 лет, пик обращаемости приходился на возраст от 40-49 лет. По характеру труда основная часть представлена работающим контингентом с пренимущественно высоким уровнем физического вида трудовой деятельности (40,7%), наряду с этим достаточно большую группу составили лица с умственным видом трудовой деятельности и лица, чей характер труда связан с длительным статическим напряжением (31,9%), что расценивается как донполнительный фактор риска развития дегенеративных изменений. Наибольший удельный вес (73,3%) имела групнпа работающих пациентов со стажем работы более 5 лет. Длительность заболевания составила 10 [5; 15] лет, а длительность обострения 2 [1;5] месяца. На момент поступления большинство больных находились в подостром периоде (73,7%), острый период определялся у 10% больных. У 72,5% отмечался рецидивирующий характер заболевания, из них прогредиентное течение было выявлено почти у половины.
В клинической картине у большинства больных (58%/340) наблюдались корешковые синдромы, оценка распределения уровня поражения корешков показала наиболее частое поражение S1 (49,2%/197), L5 (20%/197) или одновременное поражение L5, S1 корешков (24,6%/197). Безусловно, в больше половины случаев корешковые поражения сочетались с мышечно-тоническими синдромами. По механизму развития болевого синдрома наблюдались следующие варианты: компрессионный (34,8%), дисциркуляционный (24,5%), воспалительный (20,7%) и дисфиксационный (23,8%), но практически у всех больных прослеживалась совокупность нескольких механизмов.
Тяжесть поражения наиболее ценных в диагностическом плане симптомов (степень сколиоза, дефанса, ограничения движений в поясничном отделе, с-мы натяжения, ахиллов, коленный рефлекс, выраженность пареза, чувствительные нарушения) определялась в баллах (от 0 до 4 Цх баллов, где 0 - отсутствие поражения, 4-максимум проявления). Для объективизации состояния и оценки в последующем эффективности лечения мы выделили ряд коэффициентов. Коэффициент вертебрального синдрома (КВС), объединяющий следующие симптомы дефанс паравертебральных мышц, выраженность сколиоза, ограничение движений, наличие триггерных точек, максимальная сумма составила 16 баллов. Коэффициент симптомов натяжения (КСН) с максимумом 8 баллов. Коэффициент неврального синдрома (КНС), являющегося суммой выраженности чувствительных, рефлекторных расстройств и двигательного дефицита в основном отражал степень компрессии корешков. Максимум составил 12 баллов. Степень тяжести по коэффициентам определялась следующим образом: 1 ст. при дефиците 30%, 2 ст. от 31-60 % и 3ст более 61%. Максимальное число баллов общего неврологического дефицита (ОНД) составило 36. Для интерпретации тяжести общей клинической картины использовали следующие градации: при сумме 0-10 баллов - легкая степень (4,1%/340 больных), 11-22 баллов умеренно выраженный дефицит - у 51,4 %/340, 23-36 баллов выраженный - у 44,5%/340.
У обследованных больных по данным лучевой диагностики (рентгенографии, КТ и МРТ) определялись поражения межпозвонковых дисков наиболее часто в виде экструзии на одном уровне и в сочетании с протрузией на другом. Истинные грыжи на двух уровнях встречались у 17,9%/340 больных. Анализируя уровни поражения, наиболее часто по нашим данным дегенерации подвергались межпозвонковые диски L4-L5 (66,9%/340 случаев), L5-S1 (58,2%/340), повреждения вышележащих дисков отмечалось редко (в 12,8/340%), причем выражалось преимущественно в виде протрузий.
Нейропсихологическое тестирование
Оценку особенностей психологического статуса проводили с использованием тестов СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности, В.П. Зайцев, 1981, 2004), опросника САН (Самочувствие, Активность, Настроение). Части больным исследовали нарушения когнитивных функций (внимания и памяти) по корректурной пробе Шульте и тесту Лурия на запоминание 10 слов.
Для оценки качества жизни больных использовали наиболее распространенный опросник Health-Related Quality of Life (HRQOL SF-36) (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ).
Методы нейровизуализации. Исследовали параметры М-ответа (амплитуду, латенцию) с камбаловидной мышцы, Н-рефлекса (амплитуду, латенцию), отношение Н/М по данным стимуляционной ЭНМГ.
ЭЭГ проводилась с помощью компьютерного нейрофизиологического комплекса Нейрон Спектр-4 фирмы "Нейрософт" (Россия) по стандартным методикам. В оценке биоэлектрической активности использовали общепринятую рабочую классификацию (Е.А. Жирмунская, В.С. Лосев 1984).
Состояние мозгового кровообращения определяли методом ультразвуковой допплерографии (УзДГ) с использованием автоматизированного комплекса СпектрЦ1000 (Россия) с анализатором линейной скорости кровотока (ЛСК) по магистральным артериям головы и определением направления кровотока с применением функциональных компрессионных проб.
Для оценки состояния микроциркуляторного русла (МЦР) проводили изучение капиллярного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата ЛАККЦ01 (НПП Лазма, Россия). Изучались следующие показатели ЛДФ сигнала: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ) и его среднее квадратическое отклонение (СКО), а также его ритмические составляющие: низкочастотные (медленные) колебания (ALF) или вазомоции, связанные с активностью собственных компонентов МЦР, высокочастотные (быстрые) колебания (AHF), связанные с дыхательными экскурсиями и пульсовые колебания (ACF). Проводилось нормирование показателей амплитуды каждого ритма по уровню ЛДФ сигнала (ПМ): А ритма / ПМ*100% и к величине его максимального разброса (СКО): А ритма / СКО*100%, которое характеризует состояние активных и пассивных механизмов микроциркуляции.
Для динамической оценки нарушений кровенаполнения нижних конечностей использовался метод реовазографии, проводимый с помощью реографической приставки РГ 4-01 и записывающего устройства - электрокардиографа ЭЛКАР-4, а также использовался метод тепловизионного исследования на тепловизоре AGA-680М (Швеция). Активность клеточного звена гемостаза изучалась путем исследования агрегационной способности тромбоцитов по методу Born G. (1962) в модификации В.П. Бакуди (1980) с графической записью по OТBrein J.R. (1963) на агрегометре Chronolog coporation (США).
Для определения состояния прооксидантных систем использовали определение ПОЛ по содержанию малонового диальдегида.
Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США). Распределения признаков описывались с учетом типа признаков. Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними (M) и средне-квадратическими отклонениями (s) в формате M(s). Количественные признаки с распределениями, отличными от нормального, а также качественные порядковые признаки (с числом рангов более 5) описывались медианами (Me) и квартилями (нижним, Q1, и верхним, Q3) в формате Me [Q1; Q3]. Качественные номинальные признаки и качественные порядковые признаки с малым числом рангов описывались абсолютными и относительными частотами их значений. Проверка гипотез о виде распределений осуществлялась с помощью методов Лиллефорса, Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка. Для количественных и качественных порядковых признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием теста Манна-Уитни. Для качественных признаков с целью сравнения несвязанных групп проводился анализ таблиц сопряженности с использованием критерия Хи-квадрат и точного критерия Фишера. При сравнении связанных групп (анализ динамики) применялся метод Вилкоксона, непараметрический дисперсионный анализ по Краскел-Уоллису и методы множественного сравнения групп. Во всех видах статистического анализа нулевые гипотезы отклонялись при достигнутом уровне значимости Р<0.05.
Клинические исследования проведены с соблюдением требований этических норм и требований доказательной медицины.
На первом этапе исследования проведена экспериментальная работа по выявлению устойчивости препарата адгелон и определению оптимальных параметров тока для его введения (описание экспериментальной части представлено в соответствующей главе диссертации).
Использовались следующие методики лечения
1. Сочетанное световакуумная импульсное воздействие (СВИТ) проводили от аппарата СВИТ. При проведении процедуры используют световой излучатель и вакуумную насадку по стабильно-лабильной методике на соответствующую сегментарную область и по ходу боли на конечности. Длина волны красного излучения 640 нм, инфракрасного 840 нм., разрежение вакуумной насадки при стабильной методике 25-30 кПа, лабильной - 15-25 кПА, время воздействия по 7 мин. каждым режимом, ежедневно, на курс - 10 процедур.
2. Ультразвук от аппарата УЗТ 1.01 (частота 880 кГц) на область соответствующего пораженного сегмента позвоночника паравертебрально, а также по ходу иррадиации боли (режим импульсный 10 мс., интенсивность 0,4-0,6 Вт/см2, 3-5 минут на поле), ежедневно, на курс 10 процедур. Ультрафонофорез лидокаина (УФФЛ) проводился в непрерывном режиме при интенсивности 0,4-0,6 Вт/см2
3. Криотерапия посредством криомассажа (КМ) осуществлялась с помощью криопакета в сегментарной зоне пояснично- крестцового отдела позвоночника, а также в зоне иррадиации боли. Достигалось охлаждение кожных покровов до 10 - 150С, время проведения процедуры в зависимости от переносимости больного от 4 до 10 минут на поле, ежедневно, на курс 10 процедур.
4. Высокочастотная электротерапия: электромагнитным излучением дециметрового диапазона (ЭМП ДМВ) от аппарата Волна 2 на проекцию соответствующего поражению сегмента с использованием прямоугольного излучателя размером 35 Х 12 мм, поперечно расположенным или цилиндрическим излучателем, зазор 3Ц4 см, 20-30 Вт., экспозиция 10 минут, ежедневно, на курс 10 процедур.
5. СМТ-форез биорегулятора соединительной ткани (адгелона) - (СМТ-ФА), вводится с катода (установлено в результате эксперимента), осуществляется в выпрямленном режиме, 3 и 4 р.р. Частоту модуляции и глубину регулируют в соответствии с выраженностью болевого синдрома. Длительность серии и пауз устанавливают дискретно 1:1,5 - 2:3. Силу тока устанавливают до получения легкой вибрации. Время экспозиции по 7 мин. каждым р.р. На курс 10 процедур.
6 Фотофорез никотиновой кислоты (ФФНК) осуществляется от аппарата УМустангФ. 2 мл 1 % раствора никотиновой кислоты наносится на кожу пояснично-крестцовой области, длина волны лазерного излучения 0,89 мкм, режим импульсный, частота 1500 Гц, мощность в импульсе 4-6 Вт/кв.см, методика контактная, лабильная. Экспозиция по 5 мин. на каждую зону, всего 10 мин.
7. Транскраниальная электротерапия (ТКЭТ) проводилась по методике классического электросна (глазнично-затылочное расположение электродов) с частотой 10 и 100 Гц, и использованием СМТ частотой 30 Гц по лобно-затылочной методике, 3 р.р., гл.модуляции 75%, скважность 1:1,5. Экспозиция 20 мин.
8. Тракция пояснично-крестцового отдела позвоночника в йодо-бромных ваннах, грузами до 20 кг, который определялся индивидуально, применялся принцип постепенного наращивания нагрузки ежедневно на 2.5 кг. до максимально запланированного и уменьшение в последние 2-3 сеанса.
Больные методом рандомизации были разделены на следующие группы в зависимости от применяемого вида лечения.
Для определения путей реализации новых физических факторов были выделены следующие группы, которые наряду с базовой терапией получали: КМ - 15 больных (группа 1.1.); СМТ-ФА - 15 больных (группа 1.2), СВИТ - 15 больных (группа 1.3), УЗ - 15 больных (группа 1.4).
В группе контроля применяли базовую терапию (тракцию пояснично-крестцового отдела позвоночника в йодо-бромных ваннах, ЛФК) - 20 больных (группа 1.5).
II. На втором этапе разрабатывались комбинированные методики физиотерапии, для чего выделялись следующие группы:
В первых 3 группах применяли последовательно криомассаж, а затем через временной интервал 30-40 мин, в фазе гиперемии назначали УФФЛ (30 больных), ФФНК (30 больных), СМТ-форез адгелона (30 больных) - группы 2.1, 2.2., 2.3.
В следующих трех группах использовали последовательно близко к сочетанному СВИТ и УЗ (30 больных), СВИТ и ЭМП ДМВ (30 больных), СВИТ и СМТ- ФА (30 больных) - группы 3.1., 3.2., 3.3.
В следующих группах наряду с ВУЗ на пояснично-крестцовую область и область проекции боли на конечности применяли транскраниальное воздействие по методике электросна 10 Гц (30 больных), 100 Гц (20 больных), СМТ 30 Гц (30 больных) - группы 4.1., 4.2., 4.3
Сравнительный анализ проводился отдельно в группах с использованием комбинированной сегментарно-рефлекторной физиотерапии и отдельно в группах с применением транскраниальных методик.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЯ
Основной жалобой пациентов являлась боль той или иной интенсивности в пояснично-крестцовой области у 100 % больных, с иррадиацией в ногу (94,9%). При сравнении болевого синдрома по ВАШ на момент осмотра статистически значимых различий в зависимости от стороны поражения и пола не выявлено (р=0,148). В группе больных с корешковыми синдромами преобладало число больных с выраженным болевым синдромом (80,3%) по сравнению с группой больных с рефлекторными проявлениями (58,1%) (U, p<0,05). По данным клинико-нейровизуализационных сопоставлений интенсивность боли не коррелировала со степенью дегенеративных изменений, что совпадает с данными других исследователей (Жарков П.Л., 2006; Скоромец А.А., 2007; Левин О.С., 2009).
На фоне лечения практически все больные отмечали уменьшение интенсивности болевого синдрома, удлинение безболевых промежутков, увеличение толерантности к статическим и динамическим нагрузкам. Т.е. анальгетический эффект был выражен во всех группах (p<0,05), за исключением группы с базовой терапией, особенно у больных с радикулярными выраженными болями.
Оценивая анальгетический эффект при применении физических факторов в виде монотерапии, следует отметить наиболее раннее наступление на 3-4 процедуре в группах 1.1. и 1.3 (табл. 1).
Таблица 1
Динамика болевого синдрома по ВАШ у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП после курса физиотерапии (в см)
Группы | До лечения | После лечения | |
1.1 (n=15) | 7 (5;7,5) | 4 (2;6) | p<0,05 |
1.2 (n=15) | 6,5 (5;7,5) | 4 (2;5) | p<0,05 |
1.3 (n=15) | 7 (6;8) | 3 (2;4) | p<0,001 |
1.4 (n=15) | 7 (5;6) | 3 (3;5) | p<0,001 |
1.5 (n=20) | 7 (5;7,5) | 5(3;6) | p>0,05 |
Примечание: здесь и в дальнейшем значения представлены в виде медианы и нижнего и верхнего квартилей
К концу курса интенсивность боли статистически значимо снизилась во всех группах при рефлекторных синдромах (p<0,05), при корешковых - в группе с использванием СВИТ, УЗ. Ранговый анализ по Краскелу-Уоллису не выявил значимых различий в зависимости от вида терапии.
При оценке комбинированной терапии сравнительный анализ зависимости эффекта лечения от исходной интенсивности болевого синдрома в группах лечения показал наличие таковой в группах 2.2 (2=6,79, p=0,009) и 3.2 (2=7,37, p=0,007). В остальных группах обезболивающий эффект был одинаково значим как у больных с невыраженным, так и выраженным болевым синдромом (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных в группах с комбинированной физиотерапией в зависимости от интенсивности болевого синдрома (до и после лечения)
Группы | Отсутствие боли | Умеренная боль | Выраженная | Нритерий Пирсона | |
2.1 (n=30) | до | 10 (33,3) | 20 (66,7%) | 2, p<0,001 | |
после | 19 (63,3%) | 11 (36,7%) | |||
2.2 (n=30) | до | 10 (33,3%) | 20 (66,7%) | 2, p<0,05 | |
после | 13 (43,3%) | 17 (56,7%) | |||
2.3 (n=30) | до | 12(40%) | 18(60%) | 2, p<0,001 | |
после | 17 (56,7%) | 13 (43,3%) | |||
3.1 (n=31) | до | 10 (32,3%) | 21 (67,7%) | 2, p<0,001 | |
после | 14 (45,2%) | 17 (54,8%) | |||
3.2 (n=31) | до | 14 (45,2%) | 17 (54,8%) | 2, p<0,001 | |
после | 19 (61,3%) | 12 (38,7%) | |||
3.3 (n=29) | до | 9 (31%) | 20 (69%) | 2, p<0,001 | |
после | 17 (58,6%) | 12 (41,4%) | |||
Примечание: 2 2.1-2.2 =18,9 , p<0,001; 2 2.2-3.2 =11,5 , p<0,001
Сравнительный анализ количественной оценки боли по ВАШ соответственно статистике Краскел-Уоллиса в зависимости от выраженности болевого синдрома подтвердил различия в эффекте при выраженных болях между группой КМ и УФФЛ и КМ и ФФНК (p<0,05).
В зависимости от наступления обезболивающего эффекта выявлено, что более быстрый и существенный регресс отмечался среди комбинаций с криомассажем в группе 2.1. и 2.3, особенно при наличии острой боли, в группах с применением СВИТ в комбинации с ЭМП ДМВ при подостром течении.
При анализе обезболивающего эффекта комбинированной физиотерапии в зависимости от клинического синдрома не выявлено различий в группах КМ и УФФЛ, СВИТ и УЗ, СВИТ и СМТ-ФА, в остальных группах наблюдалось преимущественное развитие эффекта в подгруппах с рефлекторными проявлениями (2 =11,9, p=0,0005 - криомассаж и фотофорез никотиновой кислоты и 2 =15,4, p=0,00009 - СВИТ и ДМВ). В случаях радикулопатии отмечен приоритет комплексов КМ и УФФЛ, СВИТ и УЗ, СВИТ и СМТ-ФА.
Рассматривая влияние длительности обострения на результат купирования боли, данная связь отмечена только во второй группе (U, р=0,001). Соответственно результатам оценки интенсивности болевого синдрома после курса лечения в зависимости от преобладающего механизма болевого синдрома доказано преимущество комплексов КМ и УФФЛ, СВИТ и УЗ при мышечно-тоническом; СВИТ и ЭМП ДМВ - при нейроциркуляторном, СВИТ и СМТ-ФА - при нейродистрофическом.
Нейропатический компонент боли (жжение, онемение, парестезии) в большей степени регрессировал при монотерапии в группе с применением СВИТ, а при комбинированной физиотерапии в группах КМ и УФФЛ, СВИТ и СМТ-ФА, что статистически значимо отличалось от применения КМ и ФФНК (2, р<0,05).
В ходе дальнейшего исследования по данным отдаленных результатов через 3 мес. cохранялся анальгетический эффект во всех группах комбинированного лечения (p<0,05), более выражено в группах КМ и УФФЛ, СВИТ и УЗ, СВИТ и СМТ-ФА. При использовании монофакторов достоверные изменения болевого синдрома наблюдались при УЗ терапии и применении СМТ-ФА, причем данная закономерность отмечена независимо от неврологических проявлений (U, p>0,05). По критерию ВАШ при исследовании через 1 год лучшую эффективность показали группы с комбинированной физиотерапией, а именно, КМ и УФФЛ, СВИТ и УЗ, СВИТ и СМТ-ФА, что подтверждает стойкость достигнутого эффекта, возможно в результате запуска определенных метаболических процессов, способствующих регуляции обмена в хрящевой ткани. Данные позитивной динамики болевого синдрома коррелировали с улучшением в клинической картине.
При объективном осмотре оценивался локальный статус, отмечались нарушения в двигательной, рефлекторной и чувствительной сферах, основные из них представлены в таблице 3.
Таблица 3
Частота встречаемости вертебро-неврологических изменений у больных
с неврологическими проявлениями ДППКОП (% случаев)
Симптомы | Число случаев (% /340) |
Дефанс | 96 |
Сколиоз | 51,4 |
Ограничение движений | 100 |
Изменение поясничного лордоза | 94 |
С-м Ласега | 86,3 |
С-м Мацкевича | 72 |
Болезненность паравертебр.точек | 97,1 |
МФУ | 70 |
Нарушения в рефлекторной сфере | 57,7 |
Чувствительные расстройства | 50 |
Парез | 24,7 |
Нейровегетативные расстройства выявлены у 50% человек от общего количества больных и в основном имели вазоспастический характер, проявляющийся похолоданием стоп, сухостью кожных покровов нейрососудистых нарушений. В меньшем числе случаев наблюдался дилятаторный характер в виде синюшности, мраморности кожи голеней и стоп.
Коэффициент вертебрального синдрома 3 ст. встречался в большинстве случаев (57,6%). Степень тяжести по КСН была распределена практически равномерно (33,5% и 36,3% соответственно 2 и 3 ст). Неврологический дефицит, характеризующий корешковые поражения с большей частотой отмечался 2 ст (15,4).
Анализируя корреляционные связи следует отметить, возраст больных не определял степень выраженности дегенеративных изменений, о чем свидетельствовали отсутствие значимых корреляционных связей между ними (R=-0,09, р=0,183) и размерами грыж и возрастом пациентов (R=-0,24, р=0,063) Хотя между выраженностью дегенеративных изменений и общим неврологическим дефицитом наблюдалась статистически значимая связь, но она носила слабый характер (R=0,15; р=0,03), в основном за счет неврального компонента (R=0,2; р=0,026), что не противоречит данным других авторов.
Применение физических факторов благоприятно сказывалось на изменении КВС, положительная динамика которого, в первую очередь касалась уменьшения мышечного дефанса как в группах с монотерапией физическими факторами, так и при комбинированной физиотерапии. Наиболее раннее и значимое развитие миорелаксирующего эффекта наблюдалось при использовании СВИТ, хотя к концу курса различия между группами лечения монофакторами были выявлены только в отношении группы с базовой терапией (2, р<0,05).
Рисунок 1. Динамика распределения КВС по степени выраженности в группах после применения комбинированной физиотерапии (в %)
Сравнительный анализ между группами комбинированной терапии отчетливо показал преимущество групп с использованием СВИТ в отношении КВС за счет всех его составляющих. В группе с КМ более выраженные результаты получены при комбинации с УЗ. Ранговый анализ в подгруппах больных с корешковыми синдромами констатировал значимые различия между группой КМ и УФФЛ и группой КМ и ФФНК (Н, p<0,05), группой КМ и ФФНК и группой СВИТ и ЭМП ДМВ (Н, p<0,001).
Степень исходного вертеброгенного дефицита не влияла на результаты курсового применения в группе КМ и УФФЛ, во всех группах комбинированного применения на основе СВИТ, что подтверждает большую эффективность групп с включением СВИТ в отношении статико-динамических нарушений.
При оценке динамики симптомов натяжения однонаправленные положительные статистически значимые изменения наблюдались во всех группах. При сравнительном анализе по группам лечения выявлено, что наибольший коэффициент динамики отмечен у больных, получавших комплексы со СВИТ, а с учетом исходной тяжести состояния попарное сравнение позволило установить различия в группах КМ и ФФНК (U, р<0,001), КМ и СМТ-ФА (U, p<0,05), что вероятно обусловлено меньшим спазмалитическим действием этих комбинаций. При оценке динамики симптомов натяжения у больных с рефлекторными и корешковыми синдромами в обоих случаях сравнимый эффект отмечался в группе криотерапии в комбинации с УФФЛ, а в группах со СВИТ - в комбинации ЭМП ДМВ, что вероятно связано не только с обезболивающим, спазмалитическим действием такого комбинирования, но и уменьшением явлений компрессии за счет противовоспалительного эффекта.
Динамика нарушений в чувствительной и рефлекторной сфере выявлена в значимом числе случаев при комбинированной физиотерапии. Хотя следует отметить, что это наиболее устойчивая группа симптомов, на степень восстановления которой влияла давность заболевания, о чем свидетельствовала обратная связь между этими показателями в целом по группе (r=-0,34, p<0,001). При применении физических факторов в виде монотерапии достоверных изменений этих показателей отмечено не было. В основном положительная динамика измененных ахилловых рефлексов касалась восстановления исходно сниженных рефлексов, а при их отсутствии эффект был минимальным и наиболее позитивным в группе КМ и УФФЛ, и всех групп со СВИТ, что является свидетельством более позитивного действия этих комплексов на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата. Сниженная чувствительность в зоне соответствующих дерматомов быстро восстанавливалась в группе КМ в комбинации с УФФЛ и во всех группах комбинированного лечения со СВИТ.
Следует отметить неравномерность регресса болевого, вертеброгенного и радикулопатического нарушений. Наиболее гармоничное обратное развитие выявлено в группе СВИТ и УЗ, что может свидетельствовать об уменьшении выраженности воспалительных и гипоксических нарушений в корешке и периферических нервах, уменьшении отека, а также о начавшихся процессах ремиелинизации.
Ухудшение качества жизни больных с неврологическими проявлениями ДПП по данным опросника SF-36, прежде всего, было обусловлено болью и нарушением физической активнонсти, а это отрицательно влияет на субъективное состояние больного и приводит к возникновению проблем в различных сферах жизнедеятельности (p<0,001). Показатели ролевого функционирования до лечения бынли достоверно выше показателей здоровых лиц (p<0,001), что свидетельствует об ограничении жизнедеятельнности, обусловленной эмоциональными проблемами. Положительная динамика показателей КЖ отмечена во всех группах (p<0,001), более выражено в группах комбинированного лечения, где практически все показатели физического и психического здоровья достигали уровня здоровых лиц. Сравнение рангов по Краскел-Уоллису различий в зависимости от вида комбинированной терапии и от исходного уровня ОНД не выявило (H, p>0,05). Корреляционный анализ выяви усиление отрицательных связей после курса реабилитации между показателями физического, психического здоровья и интенсивностью боли, т.е. улучшения в клинической картине и эмоциональном статусе позитивно отражаются на качестве жизни пациентов, подтверждая роль эмоций в формировании и поддержании болевого синдрома.
Таким образом, применение комбинированной физиотерапии способствует развитию спазмалитического эффекта, устранению патологической ноцицептивной импульсации и, тем самым способствует устранению болевого синдрома и клинических проявлений, улучшению качества жизни больных данной патологией.
В задачи исследования входило выяснение роли микроциркуляторных нарушений в генезе неврологических проявлений, в связи с чем, части пациентов проводилось исследование микроциркуляции методом ЛДФ. До лечения у большинства больных по данным ЛДФ были выявлены следующие нарушения микроциркуляции: у 75% больных отмечался атонически-застойный тип (АЗТ), у 20% спастически-застойный (СЗТ), у 5% - нормоциркуляторный. По данным ЛДФ, у больных с АЗТ установлены изменения на уровне всех звеньев микроциркуляции, а именно, снижение активных механизмов модуляции кровотока, о чем свидетельствуют низкие амплитуды вазомоций, низкие показатели флаксомоций (СКО) 0,16 (нижний квартиль 0,12; верхний квартиль 0,31) и снижение тонуса артериол (ALF/ СКОх100%) до 110,2% (нижний квартиль 97,5; верхний квартиль122) (р<0,001).
Также установлено компенсаторное возрастание роли пассивных механизмов, которые выражались в повышении вклада дыхательных (AHF/CKO x100%) и кардио (ACF/CKO x100%) колебаний. Это свидетельствует о застойных явлениях в венулярном и капиллярном звеньях микроциркуляции. У больных со СЗТ наблюдалось увеличение амплитуды вазомоции, повышение тонуса артериол (ALF/ CKOх100%) на 17% (p<0,05) и наличие застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла, о чем свидетельствует увеличение показателя (AHF/ CKO х100%) на 20% (p<0,001). Показатель микроциркуляции (ПМ) был ниже нормальных значений, что указывает на снижение притока крови в микроциркуляторное русло за счет спазма приносящих сосудов. Выявленные изменения отмечены в основном у больных с радикулопатиями и при выраженном болевом рефлекторном синдроме, вероятно, вследствие мышечно-тонических нарушений на регионарном уровне. Примечательно, что аналогичные изменения показателей ЛДФ выявлялись как на стороне боли, так и на относительно интактной стороне, что на наш взгляд указывает на системность этих изменений.
Таблица 4
Динамика показателей ЛДФ у больных неврологическими проявлениями ДППКОП с АЗТ микроциркуляции после курса комбинированной терапии на основе КМ
Контроль | СВИТ | 2.1 | 2.2 | 2.3 | ||
n=19 | n=9 | n=13 | n=13 | n=13 | ||
АLF1 П | 1 | 133,5(129;138) | 112(96;120)* | 110(99;129)* | 115(97;128)* | 115(97;120)* |
2 | 121(115;133)* | 132(128;138)! | 133(129;135)! | 133(125;133)! | ||
АLF1 И | 1 | 133,5(129;138) | 114(100;123)* | 116(97;129)* | 116(102;131)* | 114(98;123)* |
2 | 120(105;129)* | 135(120;137)! | 136(125;132)! | 132(122;133)! | ||
AHF2 П | 1 | 52,5(46,5;55,5) | 79(65;85)* | 76,5(67;84)* | 78(63;82)* | 78(69;82)* |
2 | 65(58;73) | 56(58;70,5)! | 60 (62;74) | 55(56;67)! | ||
AHF2 И | 1 | 52,5(46,5;55,5) | 71(64;86)* | 69(64;89,5)* | 68(61;72)* | 70(62;87)* |
2 | 67(61;82)* | 56,5(52;67)!* | 58(56;59)* | 56(55;63)!* | ||
ACF3 П | 1 | 33,5(29,5;39) | 46,5(42;59)* | 47(40;59)* | 50(39;54) | 45(36;55) |
2 | 43(39;49) | 39,5(38;43) | 43(39;45) | 41(36;44) | ||
АСF3 И | 1 | 33,5(29,5;39) | 45(38;58)* | 44(38,5;59) | 42(36;53) | 44(33;51) |
2 | 44 (33;49) | 38(35,5;41) | 41(38;49) | 38(35;41) | ||
Примечание:* p< 0,05- отличие от группы здоровых, ! p<0,05 - отличие от группы сравнения (монофактор); 1 - показатель до лечения; 2 - после лечения; П - пораженная сторона, И - интактная; АLF1 - значения ALF/ СКОх100%, AHF2 - AНF/ СКОх100%, АСF3 - AСF/ СКОх100%
Множественный анализ по группам лечения не выявил исходных различий между показателями микроциркуляции (H, p>0,05), все показатели были значимо изменены по сравнению с группой контроля здоровых лиц, как на пораженной, так и на интактоной стороне, за исключением показателя пульсовых колебаний на интактной стороне, где выявлена статистическая тенденция по сравнению с показателями здоровых лиц. После курса лечения у обследованных больных наблюдалась положительная динамика показателей ЛДФ во всех группах лечения.
Анализ эффективности монотерапии физическими факторами показал улучшение во всех исследуемых группах, однако статистически значимых изменений не получено (p>0,05), вместе с тем выявлена более выраженная статистическая тенденция улучшения в группах с использованием СВИТ и УЗ, без значимых межгрупповых различий (H, p>0,05).
Таблица 5
Динамика показателей ЛДФ у больных неврологическими проявлениями ДППКОП с АЗТ микроциркуляции после курса комбинированной терапии на основе СВИТ
Контроль | КМ | 2.1 | 2.2 | 2.3 | ||
n=19 | n=9 | n=14 | n=13 | n=14 | ||
АLF1 П | 1 | 133,5(129;138) | 112(98;120)* | 110(99;118)* | 118(104;118)* | 115(97;119)* |
2 | 120(115;135)* | 130(128;138)! | 133(128;135)! | 129(125;132)! | ||
АLF1 И | 1 | 133,5(129;138) | 114(100;123)* | 117(97;129)* | 118(102;131) | 114(98;123)* |
2 | 119(110;128) | 138(120;137)! | 136(120;132)! | 131(121;133)! | ||
AHF2 П | 1 | 52,5(46,5;55,5) | 78(65;82)* | 76,5(66;84)* | 74(63;82)* | 78(69;82)* |
2 | 70(58;73)! | 61(58;70,5)* | 67(62;74)* | 63(56;67)* | ||
AHF2 И | 1 | 52,5(46,5;55,5) | 71(64;86)* | 69(64;89,5)* | 68(61;72)* | 68(62;87)* |
2 | 67(61;82)* | 59,5(58,5;72)!* | 63(59;71)* | 62(58;69)* | ||
ACF3 П | 1 | 33,5(29,5;39) | 46,5(42;62) | 46,5(40;64,5) | 50(39;59) | 45(36;59) |
2 | 43(39;45) | 39,5(38;43) | 43(39;45)* | 41(36;44) | ||
АСF3 И | 1 | 33,5(29,5;39) | 44(39;56) | 44(38,5;59) | 42(36;47) | 44(33;51) |
2 | 44 (33;49) | 38(35,5;41) | 41(38;49) | 38(35;41) | ||
Примечание:* p< 0,05- отличие от группы здоровых, ! p<0,05 - отличие от группы сравнения (монофактор); 1 - показатель до лечения; 2 - после лечения; П - пораженная сторона, И - интактная; АLF1 - значения ALF/ СКОх100%, AHF2 - AНF/ СКОх100%, АСF3 - AСF/ СКОх100%
Применение комбинированной физиотерапии позволило увеличить положительный эффект лечения за счет статистически значимых изменений во всех группах по сравнению с исходными показателями (p<0,001) (табл. 4, 5). У пациентов с АЗТ увеличился изначально сниженный тонус артериол, что способствовало улучшению капиллярного кровотока - снижение показателя ACF/ СКОх100% и венулярного оттока в виде снижения показателя AНF/ СКОх100% (рис.2). Увеличились активные механизмы модуляции кровотока, о чем свидетельствует увеличение амплитуды медленных колебаний.
Хотя анализ по статистике Краскела-Уоллиса не выявил различий (p>0,05) влияния метода лечения на показатели микроциркуляции, однако, как видно из таблицы, лишь в группах комбинированной физиотерапии на основе СВИТ все показатели после курса лечения не отличались от значений группы здоровых лиц (p>0,05). После курсовых воздействий в группах с использованием КМ получено статистически значимое увеличение тонуса артериол, достигающее нормы (p<0,001) во всех группах, наряду с этим изменения в венулярном звене принимали нормальные значения только в группе с использованием КМ и УФФЛ.
Рисунок 2. Частотные гистограммы больного Н., 38 лет с АЗТ до и после курса комбинированной физиотерапии СВИТ и ЭМП ДМВ
У пациентов со спастическим типом М - после проведенного курса отмечалось улучшение в виде снижения увеличенного тонуса артериол и улучшения венулярного оттока - показатель AНF/ СКОх100% без статистически значимых изменений, по всей вероятности в виду малочисленности исследований, однако более выраженных в группе СВИТ и ЭМП ДМВ. Следует отметить появление некоторой отрицательной динамики в группе КМ и ФФНК, что нами было расценено как срыв адаптационных механизмов в силу усиления взаимного спазмалитического эффекта как физических факторов, так и никотиновой кислоты.
Данные сравнительного анализа позволили сделать вывод о позитивном влиянии комбинированной физиотерапии на основе КМ преимущественно на артериальные механизмы, за счет улучшения тонуса артериол, в то время как в группах со СВИТ доказано воздействие на все звенья микроциркулции.
Нарушения вегетативной регуляции сосудов, атоническиЦзастойные явления обуславливают развитие синдрома гипервязкости крови и усиление микроциркуляторного стаза. По данным исследования клеточного звена микроциркуляции выявлена статистически значимое повышение агрегации тромбоцитов, индуцированных адреналином и тенденция к повышению, индуцированных АДФ, что отмечалось в основном у больных с радикулопатиями.
В результате курсовых воздействий установлено позитивное влияние на клеточное звено микроциркуляции, выражающееся в статистически достоверных изменениях в группах с комбинированной физиотерапией (p<0,05), более выражено при применении КМ и ФФНК, СВИТ и ЭМП ДМВ. По данным анализа ПОЛ изменения были отмечены в 42% случаев преимущественно при длительной корешковой компрессии, что может свидетельствовать о срыве адаптивных механизмов из-за чрезмерной активации антиоксидантных систем организма.
При применении монофакторной физиотерапии у пациентов с исходно повышенными показателями ПОЛ оказалось, что СМТ-ФА и СВИТ значимо снижали уровень МДА (соответственно на 28% (р<0,001) и 20% (р<0,01), что свидетельствует в пользу мембраностабилизирующего действия этих факторов. При исходно пониженном уровне ПОЛ отмечалась лишь тенденция к улучшению. Динамика МДА после курса комбинированной физиотерапии указывала о преимуществе последней, значимые изменения отмечались во всех группах (p<0,001). Множественный сравнительный анализ между группами лечения и с комбинированной физиотерапией выявил различия между группами 2.2. и 2.6 (U, p<0,05).
Изучение динамики показателей микроциркуляции после курса лечения показало его прогностически важную значимость в восстановлении функционального состояния нервно-мышечного аппарата, о чем свидетельствуют корреляционные связи между параметрами ЛДФ, характеризующих тонус артериол, капиллярный кровоток, венулярный отток и ОНД (r=-0,53; r=-0,68; r=-0,67) и латенцией Н-рефлекса (r-0,33; r=-0,58; r=-0,60), что позволяет нам с определенной долей достоверности рассматривать эти показатели микроциркуляции как предикторы эффектив ности реабилитации больных с неврологическими проявлениями ДППКОП.
По данным РВГ (табл. 6) в большинстве случаев отмечался спастический тип кровообращения, установлено снижение пульсового кровенаполнения на сосудах голени (p<0,001), ухудшение венозного оттока (0,001) и увеличение тонуса артериол (p<0,05). Все фоновые показатели РВГ на здоровой и больной стороне значимо не отличались друг от друга (U, p>0,05), что свидетельствует о системности происходящих метаболических нарушений.
Таблица 6
Динамика РИ артерий голени после курса комбинированной физиотерапии
в зависимости от выраженности ОНД у больных с неврологическими
проявлениями ДППКОП
Группы больных | Во всей группе | Умеренно выраж.НД | Выраж.НД | |||
Пораженная | Интактная | Пораженная | Интактная | Пораженная | Интактная | |
2.1. | n=28 | n=11 | n=17 | |||
До | 0,56 [0,4; 0,8] | 0,7 [0,5; 0,95] | 0,7 [0,5; 0,9] | 0,9 [0,7; 1] | 0,5 [0,4; 0,7] | 0,6 [0,5; 0,8] |
После | 1,0 [0,7; 1,1]* | 1 [0,8; 1,1]* | 1,0 [0,6; 1,2]* | 1,1 [0,9; 1,2]* | 0,9 [0,6; 1]* | 0,9 [0,8; 1]* |
2.2 | n=30 | n=15 | n=15 | |||
До | 0,55 [0,4; 0,9] | 0,6 [0,4; 1] | 0,6 [0,4; 0,9] | 0,6 [0,4;1] | 0,5 [0,4; 0,8] | 0,6 [0,4; 1,2] |
После | 1,1 [0,8; 1,1]* | 1 [0,8; 1,2]* | 1,2 [0,9; 1,1]* | 1 [0,9; 1,2]* | 0,95 [0,8; 1,2]* | 1 [0,8; 1,2]* |
3 группа | n=30 | n=18 | n=12 | |||
До | 0,5 [0,4; 0,7] | 0,7 [0,5; 0,9] | 0,65 [0,4; 0,7] | 0,75 [0,6; 0,9] | 0,5 [0,4; 0,6] | 0,6 [0,4; 0,7] |
После | 0,95 [0,6;1,1]* | 1,0 [0,7; 1]* | 0,95 [0,6; 1,1] | 1,0 [0,6; 1] | 0,8 [0,6; 0,8] | 0,95 [0,7; 0,9] |
4 группа | n=31 | n=18 | n=13 | |||
До | 0,5 [0,3; 0,7] | 0,6 [0,4; 0,9] | 0,55 [0,4; 0,7] | 0,65 [0,5; 0,9] | 0,4 [0,3; 0,5] | 0,5 [0,4; 0,7] |
После | 1,05 [0,8; 1,1]* | 1 [0,7; 1,2]* | 1,1 [0,7; 1,1]* | 1,1 [0,9; 1,2]* | 1,05 [0,7; 1]* | 1,0 [0,6; 1]* |
5 группа | n=30 | n=20 | n=10 | |||
До | 0,55 [0,5; 0,8] | 0,7 [0,6; 0,9] | 0,6 [0,4; 0,7] | 0,7 [0,6; 0,9] | 0,45 [0,4; 0,6] | 0,75 [0,6; 0,8] |
После | 1,1 [0,8; 1]* | 1,2 [0,8; 1,1]* | 1,2 [0,8; 1,1]* | 1,0 [0,85; 1,1]* | 1,0 [0,8; 1,0]* | 1,1 [0,8; 1,1]* |
6 группа | n=28 | n=12 | n=16 | |||
До | 0,55 [0,4; 0,75] | 0,7 [0,5; 1] | 0,75 [0,55; 0,85] | 0,9 [0,55; 1,0] | 0,4 [0,3; 0,6] | 0,65 [0,4; 0,8] |
После | 0,95 [0,7; 1,1]* | 1,1 [0,7; 1,1]* | 1 [0,85;1,15]* | 1,05 [0,9; 1,1]* | 0,95 [0,7; 0,9]* | 0,95 [0,7; 0,95]* |
Контроль (n=19) | 1,1[0,95; 1,2] | 1,1[0,95; 1,2] | 1,1[0,95; 1,2] | |||
Примечание: * - p<0,001 различия до и после лечения
Среди особенностей реагирования периферической гемодинамики нижних конечностей на воздействие монофакторов отмечено улучшение всех показателей. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между факторами, СВИТ оказывала более выраженное действие на все показатели.
Сравнительный анализ среди групп с комбинированной физиотерапией выявил достоверные изменения РИ во всех группах, без статистически значимой разницы между методами комбинированной физиотерапии после курса лечения. Применение рангового анализа по Краскел-Уоллису показало наличие различий между группами (p=0,009) за счет различий показателей после лечения группы здоровых лиц с группами 2.1 (р=0,03), 2.3 (р=0,003), 3.1(р=0,03), 3.3 (р=0,01). Положительная динамика пульсового кровенаполнения была обусловлена снижением тонуса артериол (p<0,001) и улучшением венозного оттока (p<0,001) во всех группах с достижением нормальных значений в группах СВИТ и ЭМП ДМВ, СВИТ и СМТ-ФА. Как видно из табл.6 улучшение периферического кровообращения на фоне комбинированной терапии были отмечены независимо от исходного уровня ОНД, однако в группе с выраженным ОНД не достигало нормальных значений за исключением групп СВИТ и УЗ, СВИТ и ЭМП ДМВ.
Произошедшие изменения регионарной гемодинамики могут быть обусловлены улучшением сегментарно-рефлекторных взаимодействий на уровне позвонково-двигательного сегмента под влиянием комбинированной физиотерапии.
Таким образом, в ходе проведенного исследования было установлено, что как рефлекторный, так и компрессионный болевой синдром вызывают расстройства на микроциркуляции на системном, сегментарном и регионарном уровнях. Это выражается спазмом артерий и артериол, застойными явлениями в венах и венулярных сосудах, а также снинжением интенсивности кровотока в нутритивном звене. Применение комбинированной физиотерапии приводит к нормализации вегетативной сосудистой регуляции, улучшению микроциркуляторных процессов, периферического кровообращения, повышению активности антиоксидантных систем, стабилизации клеточных мембран.
Параллельно с расстройствами макро-микроциркуляции происходят функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата. По данным стимуляционной ЭНМГ у пациентов и с рефлекторными и корешковыми синдромами были выявлены определенные сдвиги, в виде денервационных изменений, уменьшения афферентных 1-волокон, признаков сегментарной демиелинизации, что совпадает с данными других авторов (Авакян Г.Н., 2004, Герасимова М.М. и соавт., 2006, Андриянова Е.Ю., 2009). Соответствующие изменения наблюдались как на больной, так и на здоровой стороне (U,p>0,05), что демонстрирует системность происходящих процессов и переход рефлекторной иррадиации на смежную половину сегмента спинного мозга. Рефлекторные и сенсорные выпадения отрицательно коррелировали с амплитудой (r=-0,38; r=-0,42; p<0,05) и положительно с латенцией Н-рефлекса (r=0,29; r=0,4; p<0,001). Также выявлены слабые положительные связи латенции Н-рефлекса и М-ответа с длительностью обострения, длительностью заболевания и интенсивностью боли. Т.е, чем сильнее боль и длительнее анамнез заболевания, тем грубее клинический неврологический дефект и, соответственно, меньше прямая и рефлекторная возбудимость -мотонейронов дуги Н-рефлекса.
Результаты лечения отражают положительное влияние разработанных методик комбинированной физиотерапии на функциональное состояние спинномозговых корешков, невральную проводимость (табл. 7). Динамика показателей ЭНМГ выявила увеличение амплитуды М-ответа, уменьшение латенции М-ответа и Н-рефлекса преимущественно в группе со СВИТ и ЭМП ДМВ (p<0,001), что свидетельствует о процессах активации ремиелинизации поврежденных волокон, улучшении как афферентной, так и эфферентной составляющей у больных неврологическими проявлениями ДППКОП после курса реабилитации.
Несмотря на положительные выраженные изменения в клинической картине, показатели ЭНМГ не достигали нормальных значений, что показывает о несовпадении сроков клинической ремиссии со сроками восстановления невральной проводимости.
С другой стороны по данным отдаленных результатов, при отсутствии обострений отмечалось дальнейшее улучшение показателей ЭНМГ, особенно в группе с СМТ-ФА, что подтверждает более выраженное регулирующее, мембранопротективное действие адгелона, реализуемое на нейрональном, сосудистом и метаболическом уровнях.
Таблица 7
Динамика показателей ЭНМГ после курса комбинированной физиотерапии у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП
Показатели | Контроль | 2.1 | 2.2 | 2.3 | 3.1 | 3.2 | 3.3 | |
N=19 | N=26 | N=26 | N=24 | N=28 | N=27 | N=28 | ||
Амп.М1 (мВ) | до | 20,9(19,3;22,5) | 10,6(7,2;17.3)* | 12,3(10,2;18,7)* | 12,5(10,7;19)* | 11,8(7,4;17,7)* | 11,5(9,4;16,6)* | 10,7(5,5;16.3)* |
после | 13,9(10,2;18,4)*# | 14(9,8;18,2)* | 14,6(11,3;17,8)* | 15,4(10;17,6)*# | 15,8(11,7;19,2)*# | 14,4(8;18,1)*# | ||
Амп.М2 | до | 20,9(19,3;22,5) | 16,9(14,5;19)* | 17,4(15,5;20,1)* | 17,6(16,3;21,1)* | 16,1(14,5;17,9)* | 17,2(16,5;19,8)* | 16,1(10,4617,4)* |
после | 17,19(15,6;18,9)* | 18,2(16,2;20,7)* | 18,7(16,7;21,1) | 18,6(16,5;18,9) | 18,6(16,9;20,9) | 18,2(15,6;20,9) | ||
ат М1 (мс) | до | 4,9 (4,8;4,95) | 6,9(6,2;7,8)* | 5,8(5,6;6,3)* | 6,1(5,3;6,2)* | 6,1(5,8;6,2)* | 6,3(5,5;7,2)* | 6,6(4,1;9,5)* |
после | 5,4(5,2;6,9)*# | 5,7(5,3;6)* | 5,5(5.2;5,8)* | 5,2(5,1;5,6) | 5,5(4.9;6,1) | 5(5,1;5,6)# | ||
ат.М2 | до | 4,9 (4,8;4,95) | 5,6 (5,4;6,6)* | 5,6(5,4;5,9)* | 5,5(5,2;5,4)* | 5,6(5,3;5,9)* | 6(5,9;6,6)* | 5,6(5,3;5,9)* |
после | 5,5(5,1;6,3)* | 5,4(5,2;5,8)* | 5,2(5,1;5,6)* | 5(4,8;5,2) | 5,4(5;5,5) | 5,1(4,8;5,2) | ||
Амп.Н1 (мВ) | до | 10,9(9,8;12,8) | 7,2(4,7;9,4)* | 8,1(4,2;12,7)* | 7,2(5,6;11,5)* | 8,1(5;10)* | 7,2(5,6;9,6)* | 7,1(5,1;7,9)* |
после | 9,5(6,5;11,9)# | 9,5(5,1;13,7) | 10,2(8;14)# | 10,6(8,2;10,4)# | 9,6(8,7;10,2)# | 10,3(7,9;11,4)# | ||
Амп.Н2 | до | 10,9(9,8;12,8) | 9,6(8,4;10,4) | 10,4(6,5;12,6) | 11,1(9,4;13,9) | 9,4(6,4;11,4) | 9,8(9,7;10,9) | 9,5(6.7;11,2) |
после | 9,8(8,7;11) | 10,1(9,2;14,6) | 10,9(9,3;14) | 9,9(7,5;11,2) | 9,9(8,7;10,2) | 10,2(9,2;12,2) | ||
ат.Н1 (мс) | до | 27,3(26,8;28,9) | 31,8(28,6;32,5)* | 31,9(27,7;33,8)* | 31,5(28,3;31,8) | 31,8(27,1;32,8)* | 32,1(31;34,2)* | 31,5(28,7;32,9)* |
после | 27,9(24,6;29,7)# | 29,1(28,1;31,2) | 27,5(27,1;28,4)# | 26,7(24,1;28,8)# | 28(27,8;30.7)# | 26(24,5;28,9)# | ||
ат.Н2 | до | 27,3(26,8;28,9) | 29,9(28,9;30,9) | 30,2(27; 31,4) | 28,5(25,7;27,8) | 29,1(27;30,9) | 30,2(28,9;31,3)* | 30,9(26,5;31,6) |
после | 27,4(24,6;29,3)# | 28,5(24.5;29,8)# | 28,1(24;26,5) | 25,5(24;27,7)# | 27,4(24,6;28,3) | 26,7(24,5;27,5)# | ||
Примечание: * - различия до и после лечения p<0,05, # - различия с группой здоровых p<0,05
Цифра 1 рядом с показателем - значение на пораженной конечности, 2 - на линтактной
Амп М - амплитуда М-ответа, Амп Н - амплитуда Н-рефлекса, Лат - латенция
Как известно, в патогенезе развития болевого синдрома и дегенеративных поражений позвоночника значительная роль отводится электролитным нарушениям, в первую очередь, кальция, в связи с чем определялось содержания ионизированного кальция. Установлено, его недостоверное снижение в плазме крови, преимущественно у больных радикулопатиями до 1,0490,015мМ/л (при норме 1,13-1,32 мМ/л), что возможно связано со стресс-реакцией на ишемию и указывает на роль кальциевого гомеостаза в формировании болевого синдрома. В процессе лечения только в группах комбинированной терапии произошли позитивные изменения, в виде нормализации уровня кальция, более выраженные в группе с применением СМТ-фореза адгелона (p<0,05). Т.е. применение комбинированной физиотерапии у больных c исходно сниженным уровнем ионизированного кальция способствует определенной коррекции электролитных нарушений, особенно в группе СМТ-ФА, вероятно за счет увеличения проницаемости клеточных мембран.
С целью более точного определения роли психо-эмоциональных нарушений в хронизации болевого синдрома, мы провели исследование психологического статуса и когнитивных функций у 110 больных.
При психологическом тестировании установлено: несмотря на то, что усредненный профиль СМОЛ всех больных, включенных в исследование, располагался в пределах статистической нормы (от 49 до 55 Т-баллов), более высокие показатели отмечены по 1-й (ипохондрии), 2-й (депрессии) и 7-й (психастении) шкалам, что отражает повышенный уровень тревожности и расстройство психологической адаптации у больных с вертеброгенным болевым синдромом, что согласуется с данными и других авторов (Тюрина О.Г., 2002, Григорьева В.Н., 2004, Подчуфарова И.В., 2010).
Корреляционный анализ выявил прямые связи между показателями ВАШ и уровнем 1-й (г = 0,36, р<0,01), 2-й (г = 0,31, р<0,05), 6-й (г = 0,34, р<0,01) и 7-й (г = 0,30, р<0,05) шкал СМОЛ, обратные связи суммарного показателя КЖ с показателями по 1-й (г = -0,32, р<0,05), 2-й (г = -0,34, р<0,05), 4-й (г = -0,32, р<0,05) и 6-й (г = -0,44, р<0,001) шкалам СМОЛ, что свидетельствует о взаимосвязи ухудшения качества жизни больных с такими психологическими особенностями, как неудовлетворенность, напряженность, тревожность, ригидность, фиксация внимания на своих ощущениях, пессимистичность, низкая стрессоустойчивость, застреваемость на отрицательных эмоциях.
Исследование когнитивных функций у больных с болевым синдромом на основании тестирования (тест запоминания 10 слов, таблицы Шульте) выявили легкие когнитивные нарушения, в основном по типу снижения краткосрочной памяти и внимания, причем и у больных, не предъявлявших активных жалоб по этому поводу. Выраженность нарушений слабо коррелировала с интенсивностью болевого синдрома (r=0,31, p<.0,05). Анализ связей между шкалами СМОЛ-теста и когнитивными нарушениями показал прямую зависимость последних от значений 2 (r=0,37, p<.0,05) и 7 шкал (r=0,39, p<0,05), что подтверждает роль тревожных расстройств в формировании и поддержании когнитивных нарушений.
Анализ результатов применения методик транскраниальной электротерапии наряду с сегментарной физиотерапией показал уменьшение как ноцицептивного, так и нейропатического компонентов боли (p<0,05). Помимо этого, в группах с ТКЭТ по сравнению с группой, в которой использовался УЗ по сегментарно-рефлекторной методике было выявлено уменьшение эмоциональной дезадаптации, оптимизация личностных отношений, более позитивная оценка пациентами своего состояния, которое они отмечали уже после 2-3 процедуры. Анкетирование по тесту СМОЛ после курса реабилитации в группах ТКЭТ доказало снижение значений 1, 2, 7 шкал (p<0,001), что соответствовало снижению уровня невротизации и тревоги (рис. 3) при использовании ТК-СМТ и ЭС 10 Гц.
Анализируя динамику когнитивных расстройств показана обратимость имеющегося нейропсихологического дефицита после курса ТКЭТ по методикам ЭС 10 Гц и СМТ 30 Гц без статистически значимых различий между ними. Парное же сравнение с использованием критерия Манна Уитни между группой сравнения и общей группой ТКЭТ выявило большее положительное влияние транскраниальной терапии на показатели теста запоминания 10 слов и таблиц Шульте (U, р<0,05).
На фоне улучшения психоэмоционального статуса пациентов происходило ускорение регресса объективной симптоматики, с нашей точки зрения, вследствие оптимизации надсегментарных мышечно-тонических, вегетативных и нейро-эндокринных влияний. Данные позитивной динамики ОНД, инструментальных методов исследования (РВГ, термографии) после курса ТКЭТ отражены в соответствующей главе диссертации).
Рисунок 3. Динамика шкал СМОЛ после курса транскраниальной электротерапии у больных неврологическими проявлениями ДППКОП
ЭЭГ исследование выявило нормальный тип в 28% наблюдений, условная норма или пограничный тип в 56% в виде диффузных изменений биоэлектрической активности десинхронного и дизритмического типа, низкоамплитудного альфа-ритма, межполушарной асимметрии, признаков активности срединных структур мозга, что отражает дизрегуляцию электрогенеза мозга в результате длительной ноцицептивной афферентации
На фоне регресса болевого синдрома, по данным ЭЭГ, установлена оптимизация мозговой активности в виде увеличения числа пациентов с нормальным вариантом ЭЭГ, значимо в группах ТК-СМТ и ЭС 10 Гц (p<0,05). ЭЭГ контроль свидетельствовал об уменьшении межполушарной асимметрии по альфа-ритму, увеличении его синхронизации в лобных областях, снижении когерентности в центральных и затылочных, росте его амплитуды (при изначальном дефиците) на фоне редукции локального высокоамплитудного тета-, дельта-ритма, без усиления патологической пароксизмальной активности (рис. 4). Эти данные, несомненно, свидетельствуют в пользу нормализации корково-подкорковых взаимоотношений на фоне применения ТКЭТ.
Рисунок 4 Динамика показателей ЭЭГ после курса транскраниальной терапии у больных с неврологическими проявлениями ДПП
(% наличия показателя)
С нашей точки зрения, улучшение нейрофизиологических показателей связано не только с уменьшением ноцицептивной импульсации, но и нормализацией исходно измененных показателей мозгового кровообращения (по данным УЗДГ МАГ) у части пациентов, особенно с длительным болевым синдромом.
По данным УЗДГ магистральных артерий головы после курса лечения наблюдалась положительная динамика уменьшения КА как по позвоночным, так и по сонным артериям в группе с ТКСМТ и ЭС 10 Гц, без значимых различий между ними (U, p>0,05).
Согласно проведенному исследованию, с учетом данных экспериментальных и клинических данных других авторов (Лебедев В.П., 1998; Орехова Э.М., 2000, Гончар Н.А., 2002; Рыбак В.А.2002) механизм действия ТКЭТ у больных неврологическими проявлениями ДППКОП обусловлен несколькими факторами; а именно, непосредственным действием имнпульсного тока на неспецифические системы мозга, при котором происходит восстановление функционального состояния мозговой активности (по данным ЭЭГ), уравновешиванием внутрисистемных интегративных процессов между активизирующими восходящими и деактивизирующими структурами мозга в пользу преобладания последних, улучшением функционирования диэнцефальных структур, что ведет к снижению патологического перевозбуждения и разрушению процессов формирования, так называемого, пароксизмального мозга. Помимо этого, происходит перестройка механизмов нейро-эндокринной регуляции, включая антиноцицептивную систему и центры регуляции мышечного тонуса. Вероятно, определенную роль в развитии адаптивных реакций в ЦНС играет и частота тока, которая усваивается разными структурами мозга (Кочетков А.В., Орехова Э.М., 1998). Все это улучшает процессы нейропластичности, что в свою очередь проявляется улучшением психо-эмоцмонального состояния и нормализацией нарушенных когнитивных функций.
Таким образом, в результате проведенного сопоставительного анализа были установлены существенные преимущества комбинированного применения аппаратной физиотерапии в комплексной реабилитации больных неврологическими проявлениями ДППКОП.
Нами была проанализирована эффективность курсового применения изучаемых реабилитационных комплексов у больных неврологическими проявлениями ДППКОП. Для этого мы использовали совокупную оценку изменения показателей ОНД, микроциркуляции, РВГ, ЭНМГ, выраженных в баллах. За критерий значительное улучшение принимали нивелирование или уменьшение выраженности показателей до 70%, лулучшение - уменьшение от 40 до 69%,
По данным совокупной оценки эффективность комбинированной физиотерапии на основе КМ по показателям значительное улучшение и улучшение составила соответственно: 88% (при присоединении УФФЛ), 78% (ФФНК), 82% (СМТ-форез адгелона), что превышало эффективность использования КМ в комплексе с базовой терапией (66%). Эффективность комплексного назначения КМ и методов аппаратной физиотерапии при корешковых и рефлекторных проявлениях значимо не отличалась (χ2; р>0,05), хотя при компрессионных синдромах критерий значительное улучшение был выше в группе КМ и УФФЛ. В зависимости от выраженности болевого синдрома достоверные отличия выявлены между группой КМ и УФФЛ и группой КМ и ФФНК (χ2; р<0,05).
Эффективность комплексного лечения при использовании комбинированной физиотерапии на основе СВИТ составила 92%, 89% и 88% соответственно при комбинировании с УЗ, ЭМП ДМВ, СМТ-ФА против 72% в соответствующей группе сравнения. В зависимости от неврологических проявлений и выраженности болевого синдрома различий между этими группами комбинированной терапии не выявлено (χ2; р>0,05).
Проведение рангового анализа выявило достоверные (Н; р<0,05) отличия по влиянию комплекса КМ м ФФНК на ОНД и интенсивность боли. На основании парного сравнения было установлено значимое (U; р<0,05) благоприятное влияние на невыраженный ОНД и невыраженный болевой синдром.
Непосредственная эффективность лечения в группах с ТКЭТ составила 80%, 84%, 73% при использовании ТК-СМТ 30 Гц, ЭС 10 Гц и Эс 100Гц соответственно против 68% в группе сравнения.
Анализ отрицательных результатов применения реабилитационных комплексов у больных показал, что ухудшение наблюдалось у 6,6% больных, получавших комплекс с ЭС 100 Гц и 6,6% больных, получавших комбинированную физиотерапию КМ и ФФНК. Основные клинические эффекты комбинированной физиотерапии отражены в таблице 8.
Таблица 8
Непосредственные лечебные эффекты физических факторов у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП
Группы | Болевой синдром | Мышечно- тонический | Тканевой кровоток | ВД | ФС НМА |
КМ | 62% | 60% | 56% | 62% | 42% |
СВИТ | 68% | 68% | 64% | 68% | 48% |
СМТ-ФА | 62% | 62% | 62% | 58% | 44% |
УЗ | 64% | 62% | 60% | 58% | 46% |
БТ | 48% | 50% | 42% | 42% | 38% |
КМ+УФЛ | 87% | 85% | 74% | 78% | 74% |
КМ+ФНК | 76% | 76% | 76% | 70% | 61% |
КМ+СМТ-ФА | 78% | 79% | 72% | 72% | 72% |
СВИТ+УЗ | 92% | 89% | 80% | 84% | 78% |
СВИТ+ЭМПДМВ | 88% | 92% | 82% | 88% | 74% |
СВИТ+СМТ-ФА | 90% | 84% | 74% | 76% | 74% |
Примечание: ВД - венозная дисциркуляция, ФС НМА - функциональное состояние нейро-мышечного аппарата
Нами были проанализированы отдаленные результаты у больных неврологическими проявлениями ДПП через 12 месяцев. В большем числе случаев клинический эффект сохранялся в течение 12 месяцев у больных, подвергавшихся воздействию КМ и ВУЗ (76% случаев), КМ и СМТФА (72%). В группах с использованием СВИТ эффективность лечения сохранялась в 76-78% случаев, что свидетельствует о стойкости достигнутых результатов. При использовании ТКЭТ стойкий эффект через 12 мес. выявлен у 72% больных. С целью оценки возможной положительной динамики в отношении дегенеративных изменений части больным проводились повторные МРТЦисследования через 3 и 12 мес, которые показали возможности комбинированной физиотерапии в отношении процесса дегенерации межпозвонковых дисков в виде уменьшения размеров экструзий, улучшения гидрофильности диска, что было более выражено в группах с использованием СМТ-ФА, вероятно, в силу регулирующего влияния адгелона на метаболизм хрящевой ткани посредством стимулирования регенераторных процессов и неоангиогенеза. (Неверкович А.С., 1998; Скрипникова В.С., 2008; Балабанова Р.М. и др., 2010).
Проведенные исследования по определению предикторов эффективности изучаемых комплексов, выявили - ими являются давность обострения, выраженность неврологического дефицита, показатели микроциркуляции, латенция Н-рефлекса, что необходимо учитывать при разработке и применении физиотерапевтических технологий при данной патологии.
Таким образом, согласно проведенным исследованиям, установлено, что положительные клинические результаты после курсового применения разработанных комплексов опосредованы явлениями декомпрессии нервных структур, вследствие уменьшения отека тканей, улучшения процессов микро-макрогемодинамики, метаболических процессов на уровне центральной и периферической нервной системы, улучшением психоэмоционального состояния пациентов.
ВЫВОДЫ
1. Результаты рандомизированных клинических исследований, проведенных в репрезентативных группах, позволили разработать и научно обосновать систему дифференцированного применения комплексных программ реабилитации у больных неврологическими проявлениями ДППКОП с включением комбинированной физиотерапии в зависимости от преобладающего синдромокомплекса, давности заболевания, выраженности неврологического дефицита, степени микроциркуляторных нарушений, наличия сопутствующих заболеваний.
2. В патогенезе неврологических проявлений у больных с дегенеративными поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника важную роль играют системные и сегментарные нарушения микроциркуляции, представленные атонически-застойным типом (75% случаев) гемомикроциркуляции и синдромом гипервязкости крови.
3. Установлены основные механизмы восстановительно-корригирующих воздействий комплексного применения сочетанных и комбинированныз физических технологий у пациентов с неврологическими проявлениями ДППКОП: улучшение регионарной и системной макро-микроциркуляции, активация антиоксидантной защиты, повышение устойчивости клеточных мембран, нормализация кальциевого гомеостаза, восстановление функционального состояния периферической и центральной нервной системы, повышение физической выносливости и социальной адаптации пациентов.
4. Включение криомассажа в комплексную программу реабилитации у больных неврологическими проявлениями ДППКОП приводило к развитию улучшения в 66% случаев, превосходящую эффективность в группе базовой терапии на 18% (р<0,05), что связано с более выраженным миорелаксирующим и обезболивающим действием (р<0,05), улучшением микроциркуляторных процессов под действием КМ.
5. Доказана преимущественная направленность лечебного действия комбинированной физиотерапии, включающей криомассаж и форез лекарственных средств у больных с корешковыми и рефлекторными синдромами ДППКОП состояла в положительном влиянии на клинико-неврологические проявления, интенсивность болевого синдрома, функциональные возможности и качество жизни больных, реализуемое за счет улучшения микроциркуляторных и обменных процессов на уровне поврежденного позвонково-двигательного сегмента, антиоксидантного и мембраностабилизирующего действия как лекарственных препаратов (лидокаин, адгелон), так и физических факторов. Клиническое улучшение у больных после окончания курса комбинированной физиотерапии КМ и фореза лекарственных средств составило 78-88%, что значимо превосходило результаты монотерапии криомассажем (p<0,001).
6. Воздействие сочетанной свето-вакуумной импульсной терапией у больных неврологическими проявлениями ДППКОП основано на активации обменно-регуляторных процессов, улучшении микроциркуляции и лимфодренажной функции, уменьшении явлений отека и воспаления, и соответственно признаков компрессии спинномозговых корешков. Применение СВИТ приводило к клиническому улучшению в 72% случаев, что превосходит эффективность лечения пациентов, получающих базовую терапию (48%).
7.Эффективность реабилитационных технологий на основе комбинированного применения СВИТ с УЗ, ЭМВ ДМВ и СМТ-форезом адгелона у больных с корешковыми и рефлекторными проявлениями ДППКОП составила соответственно 92, 89 и 88%, что обусловлено статистически значимым уменьшением денервационных нарушений сегментарно-корешковых зон, улучшением периферической гемодинамики, системных и сегментарных микроциркуляторных процессов, нормализацией электролитного баланса, и следовательно, уменьшением гипоксических и воспалительных нарушений на уровне поврежденных позвонково-двигательных сегментов. Клиническими проявлениями реализуемых эффектов комбинированной физиотерапии на основе СВИТ является выраженное снижение интенсивности как рефлекторного, так и корешкового болевого синдрома (p<0,001), улучшение статико-динамических показателй, уменьшение признаков невральной компрессии (p<0,001).
8. Применение транскраниальной электроимпульсной терапии (ЭС 10 Гц, ЭС 100 Гц, СМТ - 30 Гц) в комплексе с сегментарно-рефлекторным воздействием позволяет получить у больных с неврологическими проявлениями ДДПП оптимально устойчивый анальгетический эффект как в отношении нейропатической компоненты, так и ноцицептивной, при положительной коррекция когнитивных нарушений, психо-эмоционального статуса, социальной адаптации пациентов. Действие данных лечебных комплексов реализуется за счет активации вегетативных центров регуляции, уравновешивания внутрисистемных интегративных процессов, нормализации корково-подкорковых взаимоотношений и процессов нейропластичности мозга. Клиническая эффективность комплексных программ с применением ЭС 10 Гц составила 84%, Т-СМТ 30 Гц - 80%, ЭС 100 Гц - 73%.
9. В результате сопоставительного анализа непосредственных и отдаленных результатов реабилитации пациентов с неврологическими проявлениями ДППКОП подтверждена стойкость и сохранность полученных клинических эффектов использования комбинированных физиотерапевтических технологий: устойчивые положительные результаты на протяжении года при применения КМ и УФФЛ составили 76%, КМ и СМТ-форез адгелона - 72%, КМ и ФФНК - 70%. В группах, получавших комбинированную физиотерапию на основе СВИТ лечебный эффект в течение года сохранялся у 76-78% случаев.
По данным лучевой диагностики (МРТ-исследования) через 3 и 12 мес. получены положительные результаты в виде уменьшения экструзий и признаков прогрессирования дегенеративных процессов на уровне позвонково-двигательных сегментов, преимущественно в группе с СВИТ и СМТ-форезом адгелона, что возможно связано со стимуляцией регуляторным белком регенераторных процессов посредством неоангиогенеза и активации саногенетических реакций.
10. Установлена тесная корреляционная взаимосвязь показателей эффективности реабилитации с показателями психо-эмоционального статуса, а также показателями лазерной допплеровской флоуметрии, латенцией Н-рефлекса, что дает основание считать эти показатели микроциркуляции предикторами эффективности применения реабилитационных программ на основе комбинированной физиотерапии у больных с неврологическими проявлениями ДППКОП.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Экспериментальным путем разработана методика СМТ-фореза адгелона, который проводится с катода. Катод размещают на область пояснично-крестцового отдела, анод либо паравертебрально, либо по ходу боли. Воздействие осуществляют 3 и 4 р.р. в выпрямленном режиме. Частоту модуляции и глубину регулируют в соответствии с выраженностью болевого синдрома. Длительность серии и пауз устанавливают дискретно 1:1,5 - 2:3. Силу тока устанавливают до получения легкой вибрации. Время экспозиции по 7 мин. каждым р.р. На курс 10 процедур
2.При выраженном болевом синдроме показано назначение:
- криомассажа в комбинации с УФФЛ на сегментарную область и область пораженной конечности в следующей последовательности: вначале осуществляют процедуру криомассажа, а затем в фазе гиперемии УФФЛ.
- СВИТ в комбинации с ЭМП ДМВ или СМТ-форезом адгелона, в том числе и при нейропатическом компоненте, причем, как и при методиках криомассажа, в случаях комбинированной физиотерапии со СВИТ, последний проводится первым, а затем близко к последовательному проводится следующая физиопроцедура, входящая в комбинацию.
3. С учетом механизма развития болевого синдрома предпочтение при мышечно-тонических проявлениях отдается комплексу с использованием КМ и УФФЛ, СВИТ и УЗ; при нейроциркуляторном (и вазоспастическом и дилятаторном) - СВИТ и ДМВ, вазоспастическом - КМ с ФФНК; при нейродистрофическом - СВИТ с СМТ-форезом адгелона с воздействием на очаги нейроостеофиброза или СВИТ с УЗ; при компрессионном синдроме - КМ и УФФЛ, СВИТ и ДМВ, СВИТ и СМТ-форез адгелона.
4. При компрессионной радикулопатии, сопровождающейся двигательными нарушениями в виде пареза мышц конечности рекомендованы комплексы с использованием КМ и УФФЛ, КМ и СМТ-фореза адгелона, СВИТ и УЗ, СВИТ и СМТ-фореза адгелона.
5.У больных с повышенным уровнем тревожности, истероидным типом личности, фиксацией внимания на своих ощущениях, исходно повышенным артериальным давленинем показано включение в комплексные реабилитационные программы методики классического электросна по глазнично-сосцевидной методике 10 Гц или транскраниальной электотерапии СМТ частотой 30 Гц по лобно-затылочной методике. При выраженных нарушениях венозного оттока в вертебро-базиллярной системе возможно появление головных болей на первых процедурах.
6. При астено-депрессивных состояниях и тревожно-фобичесикх расстройствах предпочтителен комплекс, включающий классический электросон 100 Гц по глазнично-сосцевидной методике
7. У больных с сопутствующей венозной недостаточностью нижних конечностей преимущество имеет комплекс КМ и СМТ-фореза адгелона и СВИТ и ЭМП ДМВ. С осторожностью назначать комплекс КМ и ФФНК у этих больных с учетом регуляторных возможностей микроциркуляции.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Влияние ультразвука при нейрогенной компрессии вследствие дисковой экструзии пояснично-крестцового отдела.//Материалы 5-ой междунар.конф. "Современные технологии восстановительной медицины". АСВОМЕД - 2002; Сочи. 2002. С-264 (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Г.Масловская и др.)
- Лечение хронического болевого синдрома при спондилогенных нейропатиях. //Сибирская межрегиональная научно-практическая конференция Боль и полиативная помощь, - Новосибирск, 2002. - С.32 (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Г.Масловская и др.) - С.33-34.
- Применение ультразвука в лечении неврологических проявлений остеохондроза.// Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии; Здравница, Москва, 2002; - С. 42 (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Г.Масловская)
- Н.В.Сичинава, Ф.Е.Горбунов, С.А.Гусарова, Т.В.Кончугова, А.И.Крупенников Комплексное восстановительное лечение больных с дорсопатией пояснично-крестцового отдела //Тез. Мед. реабилитация пациентов с заболеваниями и поражениями опорно-двигательной и нервной систем. М. 2004. 10-я ГБ. С.
- Технологии комплексной физиотерапии в реабилитации больных неврологическими проявлениями дорсопатий. //Тез. Международный конгресс Восстановительная медицина и реабилитация - М. 2004. - С. 196-197. (С.Г.Масловская, С.А.Гусарова и др.)
- Световакуумная импульсная терапия в комплексном лечении дорсопатий. // Материалы IX съезда неврологов. 2006. - Ярославль. - С.249. (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Г.Маслоская)
- Световакуумная импульсная терапия в комплексном лечении дорсопатий //Тез. Международный конгресс Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - М. 2006. - С. 85. (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Н.Выговская)
- Комплексное применение свето-вакуумной импульсной терапии и тракции поясничного отдела при дорсопатиях. // Материады VI Всероссийского съезда физиотерапевтов. 2006. С-Пб. - С. 124. (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Н.Выговская
- Ароматерапия в комплексном лечении больных дорсопатиями. //Усовершенствованная медицинская технология. Разрешение ФС №2006/110-у. М. 2006. (соавт. С.А.Крикорова, О.Б.Давыдова и др.)
- Новые технологии в восстановительном лечении хронической вертебрально-базилярной недостаточности на фоне дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. // Международный научный конгресс и 60-я сессия Генеральной ассамблеи Всемирной Федерации и климатолечения (Фентек). - Италия. 2007. - С. 45-47 (соавт.Ф.Е.Горбунов, С.Н.Выговская, А.И.Уянаева)
- Патобиомеханические нарушения и их коррекция у больных с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника. // Четвертый международный конгресс Восстановительная медицина и реабилитация 2007. - М. 2007. - С.24-25 (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Г.Масловская)
- Комплексное восстановительное лечение больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями шейно-грудного отдела позвоночника. // Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. - М. 2007. - С.59 (соавт. С.Н.Выговская, Ф.Е.Горбунов)
- Способ лечения больных неврологическими проявлениями дорсопатий // №2312686 . - М - 2006. - 16 с. (соавт. А.Н.Разумов, Ф.Е.Горбунов и др.)
- Дифференцированное применение физиотерапевтических комплексов в лечении псевдокардиального синдрома.// Материалы всероссийского научного форума по восстановительной медицине, ЛФК, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. Здравница-2008. - М. 2008. - С.53 (соавт. Ф.Е.Горбунов и др.)
- Комплексная физиотерапия в восстановительном лечении и реабилитации больных в отдаленном периоде краниоцервикальной травмы. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - М. 2008., № 6. - С.18-21. (соавт. Ф.Е.Горбунов, М.Б.Пинчук)
- Предпосылки применения биорегуляторов у больных дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника. // Материалы Международного конгресса Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации Здравница-2009. - Самарская обл., 21-23 мая 2009. - С. 177-178. (осат.И.А.Ямсков, В.П.Ямскова)
- Тракция малыми грузами в комплексной терапии дорсопатии поясничного отдела. // Материалы всероссийского форума Лига нации - основа процветания России. - Москва, 16-17 сентября, том 3. - С. 105. (соавт.С.Н.Выговская)
- Транскраниальная электротерапия в коррекции психовегетативных нарушений у больных с вертеброгенным болевым синдромом. // Материалы юбилейной научной конференции. Санаторий Кашин - г. Кашин 2009 г. - С.103-104. (соавт. Ф.Е.Горбунов, Т.А.Айвазян и др.)
- Способ лечения больных с неврологическими проявлениями дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника, включая больных после декомпрессионных операций. // Патент на изобретение № 2392014, зарегистрирован 20 июня 2010 г. 14 с. (соавт.И.П.Бобровницкий, Ф.Е.Горбунов и др.)
- Коррекция динамической межполушарной асимметрии у больных с неврологическими проявлениями дорсопатий // V Международная конференция Современные аспекты реабилитации в медицине - Ереван 2011. - С.386. (соавт. А.В.Стрельников, В.Б. Любовцев)
- Комплексные программы реабилитации больных с болевыми синдромами пояснично-крестцовой дорсопатии. // Материалы V Международного конгресса Новые технологии клинической и спортивной реабилитации. - М. 2011. - С. 159-161. (соавт. Ф.Е.горбунов и др.)
- Комплексные программы реабилитации больных с вертеброгенным болевым синдромом // Материалы V Международного конгресса Новые технологии клинической и спортивной реабилитации. - М. 2011. - С. 161-162. (соавт. Ф.Е.Горбунов, М.Б.Нувахова, С.Н.Выговская)
- Реабилитация больных пожилого возраста с болевыми синдромами после декомпрессионных операций // Материалы III Международного конгресса Нейрореабилитация. - М. 2011. - С. 157. (соавт.Ф.Е.Горбунов, А.В.Стрельников)
- Воздушные радоновые ванны, световакуумная и ульразвуковая терапия в комплексном лечении неврологических проявлений дорсопатий //Ноавя медицинская технология. Разрешение ФС №2011/194 - М. - 2011
- Применение криомассажа в комплексе с форезом лекарственных веществ в восстановительном лечении больных, перенесших операцию по поводу компрессионной пояснично-крестцовой радикулопатии // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2011, №4 (88). - С.20-25. (соавт. С.А.Гусарова, С.Г.Масловская и др.)
- Роль радоновых ванн в комплексном лечении рефлекторного болевого синдрома вертеброгенного генеза. / /V Международная конференция Современные аспекты реабилитации в медицине. - Ереван 2011. - С.237-240. (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Н.Выговская и др.)
- Оптимизация комплексных программ реабилитации больных после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом уровне // Тезисы Международный конгресс Реабилитация и санаторно-курортное лечение. Москва. - 2011. 26-27 сентября. - С.93-94. (соавт.Ф.Е.Горбунов, А.В.Стрельников и др.)
- Отдел неврологии: Достижения и перспективы. // Сборник трудов к 90-летия ФГУ РН - ВМ и К. - 2011. - С..184-190. (соавт. Ф.Е.Горбунов)
- Роль транскраниальной электротерапии в комплексной терапии вертеброгенного болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации // Клиническая неврология. - 2011. - №1. - С. 35-40 (соавт.Ф.Е.Горбунов, Т.А.Айвазян)
- Комплексная реабилитация больных с неврологическими проявлениями дорсопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника// Вестник восстановительной медицины. - 2011. - № 6. - С.39-42. (соавт. Ф.Е.Горбунов, А.В.Дубовской)
- Анализ эффективности применения низкочастотной импульсной терапии в комплексе с радоновыми ваннами в лечении больных с различными вариантами течения цервикальной дорсопатии. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2011. - № 6. - С.3-5. (соавт. Ф.Е.Горбунов, С.Н.Выговская и др.)
- Ароматерапия в комплексном лечении больных дорсопатиями // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2010 - .№5, С.52-56. (соавт.С.А.Крикорова, Ф.Е.Горбунов и др.)
- Роль неинвазивных методов исследования микроциркуляции у больных с неврологическими проявлениями пояснично-крестцовой дорсопатии//Материалы международного научного конгресса Здравница 2010. - 2010. - С.148-149. (соавт. С.Н.Выговская, М.Б.Нувахова)
- Роль микроциркуляторных нарушений и их коррекция методами физиотерапии при нерврологических проявлениях пояснично-крестцовой дорсопатии // 11 Международная конференция АСВОМЕД - Сочи - 2010 - С.246-247. (соавт. Д.Б.Кульчицкая, С.Н.Выговская
- Физиотерапевтическое лечение. /Глава 15 в книге Неврология, Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, Москва - 2009. - 350 с. (соавт. Горбунов Ф.Е.)
- Воздушные радоновые ванны, световакуумная и ульразвуковая терапия в комплексном лечении неврологических проявлений дорсопатий // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2012. - №1. - С.45-50. (соавт. Ф.Е.Горбунов Ф.Е., С.Н.Выговская и др.)
- ечебная гимнастика в бассейне в лечении больных с метаболическим синдромом и сопутствующей дорсопатией поясничного отдела позвоночника.// Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2012, № 4 (100). - С. 46-52 (соавт. В.А. Бадтиева, Е.М. Стяжкина, и др)
- Коррекция когнитивных и психологических нарушений у больных вертеброгенным болевым синдромо // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2012 - № 5, С.3-5. (соавт. Ф.Е.Горбунов, А.В.Стрельников, Т.В.Лукьянова)
- Использование ванн из биофлавоноидного комплекса Флавитоник в лечении больных с хроннической венозной недостаточностью с дорсопатией поясничного отдела позвоночника // Физиотерапевт. - 2012, № 6. - С.9-12 (соавт. В.А.Бадтиева, Н.Г.Бадалов и др.)
- The moderntechnologies of restorative medicine and rehabilitation of patients with acute infringements of cerebral bload circulation. // European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, Mediterranean Journal of Physical and Rehabilitation Medicine formerly Europa Medicophysica, - Volume 46, - Suppl. 1, - №2, - June 2010, - Proceedings ofаа17th European Congress European Rehabilitation: Quality, Evidence, Efficacy and Effectiveness, XXXVIII Congresso Nazionale, - 23-27 May 2010, - Venice, - Italy. - Р.9
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине