Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

куликов николай николаевич

 

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ 

С БОЛЕЗНЬЮ ПЕРТЕСА 

14.01.19 Ц детская хирургия

14.02.03 Ц общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2010

Работа выполнена в  Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН и в МУЗ Городской клинической больнице №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор  Киргизов Игорь Витальевич

                             

доктор медицинских наук, профессор Модестов Арсений Арсеньевич                                                                                                          Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сафронов Борис Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор               Лака Александр Андреевич

                                                       

доктор медицинских наук,

профессор Альбицкий Валерий Юрьевич

               

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится 21 декабря в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при  Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

Автореферат разослан  л______________________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук А.Г. Тимофеева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

  История изучения асептического некроза головки бедренной кости этиологии, патогенеза, клиника и лечения начинается с первой половины XX века (Legg F., 1910; Perthes G., 1910; Calve J., 1910), когда заболевание было выделено как самостоятельное и, с тех пор, его называют именами авторов: болезнь Легг-Кальве-Пертеса. Согласно наблюдениям разных исследователей среди всех остеохондропатий болезнь Легга-Кальве-Пертеса составляет от 0,17 до 17%, а среди заболеваний суставов - 25,3% (Абальмасова Е.А. и др., 1984; Соколовский О.А. 2005; Frias Austria R. et al., 2009). Необходимо отметить значительный рост заболеваемости  детей  с болезнью Пертеса за последние 30 лет (с 0,5-3% до 17,7% от общего числа больных с патологией тазобедренного сустава), чёткую гендерную дифференциацию - болезнь развивается у мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочек (Бунин Е.А. и др., 1990; Тимофеева М.И., 1991, Загородний Н.В., Дирин В.А., 2000; Dezateux C., Roposch A., et al., 2005, Fabry G. et al., 2009), наличие остаточных деформаций головки бедра в подавляющем большинстве случаев (89,5%) (Лимина А.Л., 1974; Пушкарев А.Л., 2000; Камоско М.М., 2009).

Причины развития асептического некроза головки бедренной кости до сих пор остаются полностью не раскрытыми (Мавыев Б.О. и др., 1985, Дольницкий О.В., Радомский А.А., 1989; Мороз Н.Ф. 1990; Овчинников Г.И., 1991; Диваков М.Г., 1991; Папков В.Г., Фокин А.А., 1991; Назаров Е.А. 1992: Wada I., Horiuchi O. et al., 2008; Lauen J., Hofem R., et al., 2006; Gough-Palmer A., Mchugh K. et al., 2007; Mont M. A., Mcgrath M. S. et al., 2009).

В настоящее время многими исследователями признаётся, что в основе заболевания лежит ишемия с последующим развитием асептического некроза головки бедра, который претерпевает ряд закономерно сменяющихся стадий (Голубев В.Г. и др., 2003; Львов С.Е., Назаров С.Б., 2005; Берканевич А.И., Васильев С.А., 2009; Vukasinovic Z., Vucetic C. et al., 2008; Almeida Matos M., et al., 2008; Kenet G., Ezra E., Wientroub S. et al., 2008; Jaramillo D., et al., 2009).

Консервативное лечение при асептическом некрозе головки бедренной кости составляет длительный период - до 2,5 лет, при этом  положительные результаты достигаются всего в 35%  (Бунина Е.А. с соавт.,1990; Малахов О.А. с соавт., 2001; Майоров А.Н., 2002; Osman M. K., Martin D. J. et al., 2009). Неудовлетворённость результатами консервативного лечения побуждает заниматься поисками новых эффективных способов хирургического лечения основанных на патогенетических механизмах развития болезни  Пертеса (БП). Своевременное применение хирургических вмешательств, на начальных стадиях заболевания дает основание ожидать хорошего эффекта, так как структурные изменения в головке бедренной кости могут быть обратимы.

Возможно что, новые данные об особенностях микроциркуляции в области тазобедренного сустава и сведения об изменении их всех в системе гемостаза в зависимости от стадии болезни Пертеса позволят разработать новые патогенетические способы лечения.

Следует особо отметить, что в последние годы состояние здоровья детей в России характеризуется ростом заболеваемости и первичной инвалидности. В структуре инвалидности пятое ранговое место занимают заболевания костно-мышечной системы, в основном, за счет патологии тазобедренного сустава. Причем,  инвалидность при болезни Пертеса в 3 раза выше, чем при заболеваниях коленного сустава и в 7 раз выше, чем при заболеваниях голеностопного сустава (Гришина Л.П., Лаврова Д.И., 2006).

Реабилитация данного контингента сложный и многоэтапный процесс, требующий дальнейшего совершенствования. Только в обеспечении высокотехнологичными  средствами реабилитации нуждается более 60% детей-инвалидов, а их индивидуальная программа реабилитации (ИПР) имеет некоторую специнфику. Большое значение придается соблюдению общеизвестных принципов реабилитации: индивидуальности, ранннего начала, непрерывности, преемственности, комплексности (Веселовский Ю.А.. 1995; Боголюбов В.М. 1998; Малахов О.А., 2001, Baker Р.; Арр В., Evans О. М., Lee S (2002).

Множество нерешённых вопросов в отношении  реабилитации больных с данной патологией отмечает ряд авторов (Веселовский Ю.А. 1995;  Боголюбов В.М. 1998;  Малахов О.А., 2001, Baker Р.; Арр В., Evans О. М., Lee S, 2002, В.Д. Шарпарь, 2004; О.О. Малахов, 2008), которые, по их мнению,  связаны с отсутствием восстановительных технологий, ориентированных непосредственно на пациента, подвергшегося высокотехнологичному хирургическому вмешательству.

В связи с тем, что этиопатогенез болезни Пертеса окончательно не изучен, важное место в  профилактике, лечении и реабилитации пациентов принадлежит выявлению неспецифических факторов риска. Больные с болезнью Пертеса нуждаются в разработке новых эффективных методов диагностики, позволяющих в максимально ранние сроки начать патогенетическую терапию. Необходимо совершенствовать существующие методы хирургического лечения для снижения уровня инвалидности при болезни Пертеса. Медико-организационные и реабилитационные мероприятия  на различных этапах течения болезни Пертеса до настоящего времени  не  ориентированы на инновационные технологии диагностики и хирургического лечения болезни, не учитывают социально-гигиенические особенности и реабилитационный потенциал семьи больного ребенка.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработка инновационных хирургических технологий лечения детей с болезнью Пертеса и научное обоснование  системы медико-организационных мероприятий  по оптимизации медицинской помощи и реабилитации пациентов с различными клиническими формами  болезни.

Задачи исследования

1. Установить особенности кровоснабжения и микроциркуляции поражённого тазобедренного сустава у детей с болезнью Пертеса
2. Разработать комбинированный способ хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости при различных его стадиях  на основе определения внутритканевого давления головки бедренной кости
3. Определить изменения состояния системы гемостаза у детей на всех стадиях болезни Пертеса
4. Разработать методы коррекции нарушений гемостаза при болезни Пертеса в послеоперационном периоде
5. Оценить клиническую эффективность разработанного комбинированного метода лечения  болезни Пертеса у детей
6. Изучить социально-гигиенические особенности семей детей с болезнью Пертеса
7. Обосновать  целесообразность семейной реабилитации детей с болезнью Пертеса.
8. Разработать систему мер по  оптимизации медицинской помощи детям с болезнью Пертеса на региональном уровне.

Научная новизна

• Впервые у детей с болезнью Пертеса получены данные о нарушениях  свертывающей системы крови, показатели допплерографии и сцинтиграфии, при болезни Пертеса
• Впервые установлены закономерности изменений коагуляционного, сосудистоЦтромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза у детей с различными стадиями болезни Пертеса
• Впервые определены концентрации основных физиологических антикоагулянтов в крови у детей с различными стадиями болезни Пертеса
• Выявлены диагностически значимые изменения различных звеньев системы гемостаза в зависимости от стадии заболевания, что позволяет  оптимизировать дифференциальную диагностику ранних стадий болезни Пертеса у детей
• Впервые установлены тесные взаимосвязи изменений факторов  гемостаза с нарушениями микроциркуляции  и кровоснабжения поражённого тазобедренного сустава при болезни Пертеса у детей на различных этапах лечения
• Впервые разработан оригинальный способ экстракорпорального медикаментозного воздействия на систему гемостаза, что существенно увеличило эффективность лечения детей с болезнью Пертеса
• Разработан новый комбинированный способ хирургического лечения при различных стадиях болезни Пертеса
• Изучены социально-гигиенические особенности и разработана  шкала оценки реабилитационного потенциала семей детей с болезнью Пертеса, что позволяет влиять на медицинскую активность семьи, способствует развитию самосохранительного поведения ребенка.
• Разработана интегрированная модель медико-социальной реабилитации детей с болезнью Пертеса, ориентированная на объединение усилий органов здравоохранения с учреждениями социальной защиты и образования.
• Научно обоснована система мер по  оптимизации медицинской помощи детям с болезнью Пертеса на региональном уровне, включающая ведение регистра детей с данной патологией и мониторинга их здоровья.

Практическая значимость

Снижение внутрикостного давления на 30% от исходного при асептическом некрозе головки бедренной кости приводит к регенерации костной ткани (Способ стимуляции регенерации костной ткани Патент RU №2223706 от 20.02.2004г.).

Разработаный метод хирургического лечения, позволяющий усилить реваскуляризацию головки бедренной кости (Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса Патент RU №2286735 от 10.11.2006г.) позволил улучшить клинические результаты лечения. 

Изучение отдаленных результатов болезни даёт возможность  оптимизировать методы хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости.

Изучение динамики изменений системы гемостаза позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания и оценить степень патологических изменений в поражённом  тазобедренном суставе.

Выявленная взаимосвязь между анатомо-функциональными параметрами, нарушениями  микроциркуляции и показателями свертывающей системы крови при остеохондропатии головки бедра способствует диагностике заболевания в ранние сроки (до появления рентгенологических изменений), что позволяет рано начать лечение и исключить развитие деформации головки бедренной кости у детей.

Впервые разработан метод коррекции нарушений гемостаза в послеоперационном периоде (Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса Патент RU №2357736 от 10.06.2009г.), который позволяет в более ранние сроки провести демонтаж устройства для восстановления головки бедренной кости при асептическом некрозе и болезни Пертеса (Устройство для восстановления головки бедренной кости при асептическом некрозе и болезни Пертеса Патент RU №88939 от 27.11.2009г.) и начать пассивные и активные движения в суставах нижних конечностей. Это способствует сокращению сроков восстановления головки бедра и  уменьшению периода стационарного и амбулаторного лечения детей, страдающих болезнью Пертеса, что свидетельствует о  клинической и  экономической  эффективности предложенного метода.

Шкала оценки реабилитационного потенциала семей используется для создания адресных программ реабилитации детей с различными формами болезни Пертеса.

Интегрированная модель медико-социальной помощи используется для планирования мероприятий по реабилитации детей в медицинских и образовательных учреждениях.

Предложенная система мер по оптимизации медицинской помощи детям с болезнью Пертеса  ориентирована на инновационные хирургические методы лечения и характеризуются медицинской, социальной и экономической эффективностью- полное восстановление пораженного тазобедренного сустава у ребенка происходит в 1,9 раза быстрее, чем при традиционных методах лечения.

Для врачей хирургов и педиатров разработаны Методические рекомендации по организации семейной реабилитации детей с болезнью Пертеса, что способствовало улучшению качества диспансеризации. 

Внедрение результатов исследования

Внедрен комбинированный метод лечения и разработана программа реабилитации больных с болезнью Пертеса. Практические рекомендации по ведению детей с болезнью Пертеса применяются в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Научном центре здоровья детей РАМН  г.Москва, в Городской клинической больнице №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска и ГУЗ администрации г. Красноярска, Ставропольской государственной медицинской академии, Иркутской областной клинической детской больнице, в окружной больнице г. Ханты-Мансийска. Результаты исследования используются на кафедрах  общественного здоровья и здравоохранения и детской хирургии  ГОУ ВПО Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, НИИ Проблем Севера СО РАМН.

Теоретические положения диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах детской хирургии  ГОУ ВПО Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, ГОУ ВПО Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, ГОУ ВПО Старопольская государственная медицинская академия, ГОУ ВПО Омская  медицинская академия, ГОУ ВПО Ивановская медицинская академия, ГОУ ВПО Алтайский медицинский университет для студентов, интернов, врачей ординаторов и врачей - организаторов в системе последипломной подготовки.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены  на Конгрессе педиатров России 2006г., 2007г., 2008г., 2009г., 2010г.; Европейском конгрессе педиатров 2009г. г.Москва; V - Европейском конгрессе детских хирургов - Берн 2010г.; XIX, XX, XXI - Азиатских конгрессах детских хирургов - Гонк Конг 2004г., - Нью-Дели 2006г., - Бангкок 2008г., на заседаниях краевого общества хирургов (Красноярск, 2006г., 2007г), на научно-практической конференции травмотологов-ортопедов Красноярского Края. - 2009г. 

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 8 в журналах, рецензируемых ВАК, получено 4 патента РФ на изобретения, оформлено  4 рационализаторских предложения. 

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 192 страницах машинописного текста и включает 30 рисунков, 27 таблиц. Список литературы состоит из  249 источников, в том числе 116 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объём и методы исследований

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (директор-академик РАМН А.А. Баранов) и в МУЗ Городской клинической больнице №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска (главный врач-доцент В.А. Фокин).

Клинический материал основан на исследовании 145 больных с болезнью Легг-Кальве-Пертеса на разных стадиях заболевания. В работе использовалась классификация С.А. Рейнберга (1964), в которой учитывалась не только клиническая стадия заболевания, но и соответствующая рентгенологическая картина. Проводилось полное комплексное клиническое обследование включающее сбор жалоб, анамнеза, осмотра, общие клинические анализы (развёрнутый анализ крови, общий анализ мочи и др.), биохимические анализы крови (определение в крови уровня К, Na, сахара, кальция, билирубина и его фракций, АЛТ, АСТ, амилазы и др.), рентгенологическое исследование тазобедренных суставов (ТБС), ультразвуковое допплеровское исследование сосудов ТБС и радиоизотопное исследование ТБС.

С 2000 по 2010 год включительно у 91 ребёнка с болезнью Пертеса нами был применен принципиально новый способ хирургического лечения методом напряженной реваскуляризации при помощи устройства для стимуляции регенерации головки бедренной кости с параллельным проведением в  раннем послеоперационном периоде экстракопоральных методов лечения. В дальнейшем эта группа (n=91)  включена в работу качестве исследуемой группы II.

Исследуемую группу I составили 54 больных ребёнка (37,24%), которые оперированы методом демпферной динамической разгрузки. Данный метод применялся нами с 1994 г.  по 1999г. Из них 5 детей с двухсторонним поражением суставов были оперированы по данной методике одновременно справа и слева.

Референтную группу составили 84 ребенка в возрасте от 4 до 12 лет без патологии тазобедренного суставов, среди них  было дошкольников - 41 (47,7%), раннего школьного возраста - 43 ребенка (52,3%).

Дети в первой возрастной группе (4-7 лет) поступали в стационар чаще со II-й и III стадией заболевания (27,6% и 59,1%). Высокий процент заболевания с I-стадией регистрировался среди детей  раннего школьного возраста (8-12 лет), что составило (40%).

Обследование детей проводилось на следующих этапах:

1. Поступление в стационар в I, II и III стадиях заболевания;
2. Поступление на IV стадии заболевания (восстановление головки бедренной кости) в послеоперационном периоде;
3. На V стадии заболевания (исхода) в послеоперационном периоде;
4. В отдаленном послеоперационном периоде.

Для решения задач, связанных с социально-гигиенической составляющей исследования использовался следующий инструментарий: методы выкопировки, статистического наблюдения; социологического опроса,  экспертный; моделирования; системного подхода  и SWOT-анализ.

Единицы наблюдения: пациент  с БП и его семья. С помощью специально разработанной анкеты изучены социально-гигиенические особенности 145 семей с детьми страдающими БП.  На основе полученных данных  разработана шкала оценки реабилитационного потенциала семьи.

С помощью SWOT - анализа дана оценка организации медицинской помощи детям с БП в Красноярском крае  и разработана система  мер по оптимизации медицинской помощи пациентам с данной патологией, основанная на инновационных хирургических технологиях и интегрированной модели медико-социальной реабилитации.

Таблица 1.

Этапы, объем и методы исследования

Этапы исследования	Методы наблюдения и сбора материала	Объем (абс. число единиц наблюдения)
1.Изучение заболеваемости детей с БП по данным обращаемости в ЛПУ Красноярского края.	Аналитический, статистический, SWOT-анализ, экспертных оценок, выкопировки из первичной медицинской документации	Ф. 12 статистической отчетности за три года: 2006-2008 и анализа  145  историй болезни.
2.Изучение социально-гигиенических особенностей  семей, имеющех  в своем составе детей с БП	Социологический опрос	Родители детей  в количестве 145 человек
3. Оценка организации медицинской помощи детям с БП в Красноярском крае.	Анкетный, экспертный, выкопировки из История развития ребенка - ф.112/у, Медицинская карта амбулаторного больного - ф. 025/у.	145-контрольных карт диспансерного наблюдения -ф.030/у)
4.Определение неспецифических факторов, влияющих на исход БП. Разработка шкалы оценки реабилитационного потенциала семьи	Сплошное ретроспективное исследование,  выкопировка массивов данных, метод прямой стандартизации показателей.	145 амбулаторных карт
5. Разработка системы мер  по оптимизации  медико-социальной  помощи детям с БП	Моделирование,  экспертная оценка, SWOT-анализ	91 история болезни- ф-112/у 91 амбулаторная карта-ф.0.25/у, 91-адресная программа реабилитации

С целью выявления качественных факторов, достоверно влияющих на состояние здоровья больных детей,  использовался критерий Пирсона (критерий соответствия) или 2. Достоверно значимое влияние факторов сопряженности считалось при р<0,05.

Достоверность разницы относительных величин разных выборок оценивалась по критерию Стьюдента. Этапы, объём и методы социально-гигиенического исследования представлены в табл.1.

Таким образом, полный комплексный подход к обследованию, хирургическому лечению, с последующей реабилитацией включающей социальную адаптацию больного ребенка позволил добиться хороших клинических результатов.

При анализе клинических данных у 145 детей c болезнью Легг-Кальве-Пертеса было установлено, что самочувствие у большинства из них страдало незначительно. Однако, при тщательном сборе анамнеза была выявлена следующая симптоматика: умеренно выраженная боль в ТБСЦ у 95 (65,5%) детей, выраженная боль в ТБС - у 18 (12,4%), боли в ТБС, возникающие после физической нагрузки - у 72 (48,3%), боли в ТБС, возникающие в покое или ночью - у 61 (42,1%), боли в коленном суставе пораженной конечности - у 23 (15,8%), повышенная утомляемость - у 49 (33,8%) и хромота - у 73 (50,3%) детей.

Таким образом, чаще всего регистрировались жалобы на умеренно выраженные боли в ТБС. Болевой синдром носил непостоянный характер, чаще при физической нагрузке. Больше 1/3 детей жаловались на хромоту различной выраженности. Нередко регистрировались боли и в коленном суставе, обусловленные общностью иннервации ТБС ветвями запирательного нерва. Отмечались явления астеновегетативного синдрома, проявлявшегося в повышенной утомляемости.

В I стадии заболевания дети предъявляли жалобы преимущественно на умеренно выраженные (81,8%) боли в ТБС, возникающие, как правило, в покое или ночью (81,8%). Также был высоким удельный вес жалоб на боли в коленном суставе (36,4%). Во II стадии БП дети чаще жаловались на боль в ТБС умеренной выраженности (58,8%), но возникали они после физической нагрузки, длительной ходьбы (52,9%). В III стадии дети также жаловались на боль в ТБС умеренной выраженности (60,6%), возникающие после обычной физической нагрузки (57,6%).

В течение всех трех стадий заболевания отмечались проявления астеновегетативного синдрома, выражавшиеся в повышенной утомляемости (45,5; 41,2 и 57,6% соответственно стадиям). Хромота также регистрировалась с практически одинаковой частотой, как в I, так и во II и III стадиях (27,3; 29,4 и 33,3% соответственно стадиям).

Результаты объективного обследования в зависимости от рентгенологической стадии на момент поступления отражены в таблице 2.

При объективном обследовании детей с БП были отмечены симптомы: атрофия мышц нижней конечности в среднем до 1-1,5 см - у 47 (45,5%) детей, укорочение больной нижней конечности - у 36 (34,5%) до 1,0 см, отмечалось у каждого пятого больного, наиболее часто регистрировался положительный симптом Тренделенбурга - у 55 (53,5%), ограничение внутренней ротации бедра - у 64 (62,5%), ограничение наружной ротации бедра - у 57 (55,5%), ограничение сгибания в ТБС - у 19 (17,5%), ограничение приведения нижней конечности - у 25 (23,5%), ограничение отведения нижней конечности - у 57 (55,5%), снижение

мышечной силы на стороне поражения - у 18 (16,5%), снижение мышечного тонуса на стороне поражения - у 17(15,5%). Имели место проявления астеновегетативного синдрома, такие, как бледность и похолодание кожных покровов нижней конечности - у 27 (25,5%) детей с БП.

Таблица 2.

Результаты объективного обследования детей с болезнью Пертеса в зависимости от стадии процесса на момент госпитализации (n=145)

Симптомы	I стадия (n=30)		II стадия (n=40)		III стадия (n=75)
	n	%	n	%	n	%
Атрофия мышц нижней конечности	-	-	14	35,3	43	57,6
Укорочение нижней конечности	-	-	2	5,9	34	45,5
Положительный симптом Тренделенбурга	8	27,3	14	35,3	43	57,6
Ограничение внутренней ротации бедра	14	45,5	14	35,3	36	48,5
Ограничение наружной ротации бедра	11	36,4	14	35,3	32	42,4
Ограничение сгибания в ТБС	5	18,2	5	11,8	9	12,1
Ограничение приведения нижней конечности	11	36,4	5	11,8	9	12,1
Ограничение отведения нижней конечности	11	36,4	12	29,4	34	45,5
Снижение мышечной силы на стороне поражения	-	-	7	17,6	11	15,1
Снижение мышечного тонуса на стороне поражения	3	9,1	5	11,8	9	12,1
Бледность и похолодание кожных покровов нижней конечности	11	36,4	7	17,6	9	12,1

Все вышеизложенное позволяет сделать выводы, что клинические проявления и объективные данные у детей с БП имеют однонаправленный характер, при этом, выявление клинических симптомов недостаточно для установления диагноза и определения степени патоморфологических изменений в тазобедренном суставе. В связи с чем, необходима разработка и применение дополнительных методов исследования, позволяющих точно диагностировать как заболевание, так и его стадию, что также позволит оценить степень структурных нарушений в ТБС при этом заболевании.

Изменения гемостаза у детей при болезни Пертеса

Полное комплексное исследование системы гемостаза проведено у 30 больных с отсутствием рентгенологических признаков (I-я и II-я стадий) болезни Пертеса в момент поступления на стационарное лечение и накануне операции. Показатели гемостаза представлены в таблице 3.

У больных с I стадией  БП показатели удельной вязкости крови возросли по сравнению с референтной группой в 1,46 раз, а вязкость плазмы в 1,2 раз (р<0,05). В коагуляционном звене отмечается укорочение АВР на 19% (р<0,05), уменьшение АЧТВ на 34% (р<0,05). Протромбиновое время укорочено на 31% (р<0,05), при нормальном тромбиновом времени (до 13,250,2 сек) и умеренном возрастании уровня фибриногена на 35% (до 4,450,31 г/л). В анцистродоновом тесте достоверных изменений не отмечено.

Таблица 3.

Показатели гемостаза у детей при болезни Пертеса

№	Показатели системы гемостаза	Референтная группа (n=84)	I стадия (n=30)	II стадия (n=40)	III стадия (n=75)
1.	Вязкостный потенциал: удельная вязкость крови (отн. ед)	0,130,05	0,190,03*	0,270,04*	0,250,03*
2.	Вязкостный потенциал: удельная вязкость плазмы (отн. ед)	1,60,04	1,80,02*	2,10,1*	2,00,05*
3.	Активированное время рекальцификации (АВР) (сек)	52,060,63	42,311,2 *	58,211,1*	57,430,9*
4.	Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (сек)	36,030,65	23,81,1*	49,310,5*	47,00,91*
5.	Протромбиновое время (сек)	16,30,54	11,30,25*	18,710,75*	18,521,1
6.	Тромбиновое время (сек)	14,840,1	13,250,2	16,450,24	15,90,18
7.	Ортофенантреновый тест (мкг/100мл)	1,50,5	8,90,73*	6,70,42*	5,10,2*
8.	Фактор Виллебранда (%)	92,954,5	180,19,1*	179,3110,5*	124,25,2*
9.	Фибриноген (г/л)	3,30,49	4,450,31*	4,170,86	3,90,61
10.	Количество тромбоцитов	21911,5	23712,0	19511,91	199,79,67
11.	АДФ агрегация тромбоцитов (сек)	22,90,52	16,60,3*	17,10,32*	19,40,41*
12.	Индекс тромбоцитарной активности (%)	24,00,42	28,80,5*	26,830,67	26,10,91
13.	Время XIIa - зависимого фибринолиза (мин)	6,00,65	19,40,8*	15,120,91*	12,760,7*
14.	Анцистродоновый тест (сек)	27,390,48	26,10,6	31,320,52*	30,510,3*
15.	Антитромбин III (%)	107,82,8	98,11,44	99,41,72	99,21,84
Примечание: *-статистически значимые различия по сравнению с нормой (р<0,05)

Число тромбоцитов (сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза) по сравнению с референтной группой достоверно не изменяется (23712,0х109/л), при этом индекс тромбоцитарной активности увеличивается на 20% (р<0,05). Время индуцированной АДФ агрегации ускорено на 28% (р<0,05). 

Активность фактора Виллебранда была значительно повышена в 1,9 раза (р<0,05). При исследовании фибринолиза и маркеров тромбообразования отмечалось удлинение времени ХIIа - зависимого фибринолиза в 3,2 раза (р<0,05) выше, чем в референтной группе.

Содержание РФМК в ортофенантролиновом тесте было также увеличено в 5,9 раз (р<0,05). При этом концентрация антитромбина III не отличалась от нормы. 

При исследовании системы гемостаза в группе больных при II стадии (импрессионного перелома) БП до операции выявлены несколько иные изменения. Так, вязкостный потенциал крови возрос относительно нормы в 2,07 раза (р<0,05), вязкость плазмы в 1,31 раза (р<0,05). В коагуляционном звене отмечалось удлинение активированного  времени рекальцификации плазмы до 58,211,1 сек, что 11,8% больше, чем референтной группе и на 30,5% больше чем в I стадии (р<0,05). АЧТВ удлинено на 36,9%  (р<0,05). Протромбиновое время удлинено до 18,710,75 сек, что на 14,8% больше, чем в референтной группе  и на 45,5% выше, чем в первой стадии (р<0,05). Тромбиновое время соответствует нормативным показателям (референтной группы), так же как и уровень фибриногена.

В анцистродоновом тесте отмечается удлинение времени до 31,320,52 сек, что на 14,3% дольше по сравнению с референтной группой и на 19% больше, чем в первой стадии  (р<0,05).

В сосудисто-тромбоцитарном звене у детей со II-й стадией БП, так же как в  I-й количество тромбоцитов достоверно не менялось. Индекс тромбоцитарной активности оставался повышенным на 11,8% (р<0,05). Время АДФ агрегации тромбоцитов оставалось ускоренным на 25,3% больше, чем в референтной группе (р<0,05), но достоверно не отличается от первой стадии БП. Так же как и в первой стадии определялось значительное повышение фактора Виллебранда: на 86,4% выше нормальных значений (р<0,05).

При исследовании системы фибринолиза отмечалось удлинение времени ХIIа-зависимого фибринолиза в 2,5 раза (р<0,05). Ортофенантролиновый тест сохранялся повышенным в 4,5 раза (р<0,05). Активность антитромбина III составила 99,41,72%, что не отличалось от показателей референтной группы. 

В группе детей с III стадией болезни Пертеса (n=75) до операции, вязкостной потенциал крови и плазмы соответствовал показателям при II стадии заболевания. 

В коагуляционном звене отмечалось, что активированное время рекальцификации плазмы было увеличено до 57,430,94 сек, что на 10,3% больше, чем в референтной группе и на 29% выше, чем в первой стадии (р<0,05), при этом оно достоверно не отличалось от показателей второй стадии. АЧТВ было увеличено на 30,5% (р<0,05). Протромбиновое время удлиненно на 14%  (р<0,05). Тромбиновое время удлинено на 7% (до 15,90,18 сек). В анцистродоновом тесте время оставалось умеренно удлинено на 11,4% (30,510,36 сек), что не отличалось от II-й стадии болезни Пертеса.

В сосудисто-тромбоцитарном звене, так же как при I и II стадии болезни, сохранялись нормальные показатели количества тромбоцитов. Индекс тромбоцитарной активности был в пределах 26,10,91 ед, что не отличалось от второй стадии. АДФ агрегация тромбоцитов составила 19,40,41 сек, что на 15,3% меньше в сравнении с нормой, но на 10% больше, чем во второй стадии заболевания и на 12,2% больше чем в первой (р<0,01). Фактор Виллебранда оставался повышенным до 124,25,2%, что выше показателей референтной группы на 31,3%, но в тоже время его значение в III стадии, достоверно меньше, чем в I  (на 55,9%) и II (на 55,1%) стадии заболевания (р<0,05).

В III стадии БП отмечалось удлинение времени ХII-а зависимого фибринолиза до 12,760,74 мин, что в 2,1 раза больше, чем в референтной группе (р<0,05). РФМК в ортофенантролиновом тесте оставались увеличенными в 3,4 раза (р<0,05). Показатели антитромбина III существенно не отличались от I, II стадии заболевания и составили 99,21,84%. 

Следовательно, у больных с III-й стадией заболевания в коагуляционном звене гемостаза выявлена умеренная гипокоагуляция, обусловленная сниженной активностью факторов протромбинового комплекса. Причём изменения как внутреннего, так и внешнего механизма не сопровождались нарушением конечного этапа свёртывания крови. При этом, в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза сохранялась менее выраженная гиперагрегации, чем в первой и второй стадии заболевания. Повышение РФМК выявлялось в ортофенантролиновом тесте, но менее выраженное, чем в I и II стадиях.

Таким образом, в результате проведённого исследования отмечено, что даже в отсутствии рентгенологических признаков болезни Пертеса имеются признаки скрытой гиперкоагуляции (как по внешнему, так и по внутреннему механизму активации протромбина, с легкой гиперфибриногенемией), дезагрегационной тромбоцитопатии (проявляющейся гиперагрегацией и адгезией тромбоцитов), а также эндотелиозом. При наличии данных изменений, на фоне угнетения фибринолиза отмечалась тенденция к микротромбообразованию, которое в свою очередь и происходило, учитывая высокие показатели фибринмономерных комплексов в ортофенантролиновом тесте. Подобная ситуация сохранялась также во второй стадии, но уже на фоне угнетения коагуляционного звена гемостаза, за счёт повышенного потребления факторов свёртывания крови. В III стадии болезни вышеперечисленные изменения сохранялись, но носили менее выраженный характер. Следовательно, при болезни Пертеса изменения в системе гемостаза носят приобретенный характер, в результате действия тригерных факторов. Полученные изменения показателей гемостаза в первой, второй и третьей стадиях требуют адекватной коррекции в процессе лечения.

Изменения микроциркуляции у детей с болезнью Пертеса

до операции по данным допплерографии

Показатели скоростных характеристик объемного кровотока и индекс сопротивления в сосудистом русле при БП в дооперационном периоде оценивали в сосудах пораженного ТБС у 145 детей в возрасте от 4 до 12 лет. Также произведено, обследование 84 детей без патологии ТБС в возрасте от 4 до 12 лет для получения нормальных показателей кровотока  в ТБС. В результате допплерографических исследований у здоровых детей разного возраста не выявлено статистически значимых различий в диаметре артерий и вен, поэтому за нормативный показатель были приняты их средние величины.

Результаты исследования кровотока в латерально огибающей артерии бедра у детей с БП (n=145) представлены в табл. 4.

Результаты допплерографического исследования в латеральной огибающей вене бедра на стороне поражения у детей с БП (n=145) до оперативного лечения (табл. 5). 

Таблица 4.

Результаты допплерографического исследования в a. circumflexa femoris  lateralis у детей с болезнью Пертеса до оперативного лечения

Показатели	Референтная группа (n=84)	Стадии БП (a. circumflexa femoris  lateralis)
		I стадия (n=30)	II стадия (n=40)	III стадия (n=75)
Vmax, см в сек.	29,30,4	26,10,4*	29,10,4	28,50,5
Vmin, см в сек.	8,70,15	4,210,45*	4,30,17*	6,10,22*
RI, ед.	0,70,01	0,90,017*	0,90,015*	0,780,018*
IP GK, ед.	9,80,33	5,260,37*	4,90,19*	6,70,27*
d, мм	1,90,1	1,590,1*	1,510,1*	1,60,1*

Примечание: *-статистически значимые различия по сравнению с референтной группой (р<0,05)

Таблица 5.

Результаты допплерографического исследования в v. circumflexa femoris  lateralis у детей с  болезнью Пертеса до оперативного лечения

Показатели	Референтная группа (n=84)	Стадии БП (v. circumflexa femoris  lateralis)
		I стадия (n=30)	II стадия (n=40)	III стадия (n=75)
Vmax, см в сек.	9,90,20	6,50,17*	6,70,14*	8,10,17*
Vmin, см в сек.	6,680,16	5,00,13*	5,10,11*	5,70,18*
RI, ед.	0,3250,01	0,20,01*	0,250,02*	0,290,03
IP GK, ед.	2,140,01	2,090,01	2,10,01	2,130,02
d, мм	2,20,1	2,20,3	2,60,2*	2,60,2*

Примечание:*- статистически значимые различия по сравнению с референтной группой (р<0,05)

При помощи метода ультразвуковой допплерографии сосудов пораженного ТБС была получена информация о состоянии кровотока и тяжести его нарушений при разных стадиях БП (таблица 4, 5). Изменения допплерографических характеристик и индексов отмечены уже на I стадии заболевания. Наиболее выражены они во II стадии БП, когда имеется блок микроциркуляции в пораженном ТБС, снижается тонус сосудистой стенки и развиваются застойные явления в венозном русле. В артерии изменения проявлялись в увеличении максимальной линейной скорости кровотока Vmax (26,10,4 см в сек) (р<0,05), снижении минимальных скоростных показателей Vmin (4,210,45 см в сек) (р<0,05), увеличении индекса резистентности RI (0,90,017 ед) (р<0,05), диаметр артерии также изменялся в сторону его уменьшения (1,510,1 мм) (р<0,05). В венах, в свою очередь, уменьшались Vmax (6,70,14 см в сек) (р<0,05), Vmin (5,10,11 см в сек) (р<0,05), RI (0,250,02 ед) (р<0,05), диаметр вены увеличивался (2,60,2 мм) (р<0,05). В III стадии БП сохранялись изменения Vmax в сторону ее повышения, Vmin в сторону ее снижения, повышение RI и уменьшение диаметра артерии, а также снижение Vmax, Vmin и RI в вене, и увеличение ее диаметра. Однако, степень их выраженность уменьшалась по сравнению со II стадией, что косвенно могло указывать на окончание острых некротических явлений и преобладание склеротических и дегенеративно-дистрофических изменений, как в сосудистой стенке, так и в тканях тазобедренного сустава. Полученные данные указывают на то, что изменения гемодинамики в области ТБС при БП играют одну из основных ролей в патогенезе асептического некроза головки бедренной кости.

Сцинтиграфическое обследование детей с различными клиническими стадиями болезни Пертеса

Изменение накопления радиофармпрепарата (РФП) в пораженном ТБС оценивали у 140 детей в возрасте от 4 до 12 лет. Больные с двухсторонним поражением не обследовались, так как результаты статической сцинтиграфии в данном случае являются недостоверными. Девочек было - 22, мальчиков - 118. С I стадией было 27 детей, со II - 39 пациентов и с III стадией болезни Пертеса - 74 ребёнка (табл.6).

При помощи метода статической сцинтиграфии ТБС у детей с БП была получена достоверная информация о функциональном состоянии костной ткани головки бедра и тяжести его нарушений на I-III стадиях заболевания и установлены показатели, информативные при БП, такие  как: относительный уровень накопления РФП в пораженном ТБС (снижался при БП), относительный уровень накопления РФП в контрлатеральном ТБС (повышался при БП) и ассимметрия накопления РФП (С) (увеличивалась при БП), причем выраженность их изменений коррелировала со стадией патологического процесса.

Таблица 6.

Сцинтиграфические показатели от при болезни Пертеса у детей в дооперационном периоде

Показатели	Референтнаягуппа (n=84)	Стадии БП (n=140)
		I стадия (n=27)	II стадия (n=39)	III стадия (n=74)
Уровень накопления РФП в пораженном ТБС, в %	503	40,21,6*	322*	272*
Уровень накопления РФП в контралатеральном ТБС, в %	503	59,81,6*	682*	732*
Асимметрия накопления РФП (C), в %	06	193*	364*	464*

  Примечание :*- статистически значимые различия по сравнению с референтной группой (р<0,05)

Изменение показателей радиоизотопного исследования в I-III стадиях заболевания косвенно указывало (по снижению остеобластической функции костной ткани пораженного эпифиза бедренной кости) на распространенность некротических процессов в ТБС при БП.

Хирургическое лечение болезни Пертеса у детей.

Для хирургического лечения детей с болезнью Пертеса было использовано разработанное нами комбинированное оперативное  лечение методом напряженной реваскуляризации при помощи устройства для регенерации костной ткани головки и шейки бедренной кости с параллельным проведением в  раннем послеоперационном периоде экстракорпоральных методов лечения.

Хирургическое лечение болезни Пертеса в нашей модификации заключалось в проведении туннелизации шейки бедра, установке устройства для восстановления головки бедренной кости с остеоперфорацией головки бедра через замыкательную пластинку,  с последующей декомпрессией шейки и головки бедра. В результате такого подхода происходило снижение внутрикостного давления, что и приводило к улучшению репаративных процессов в костной ткани головке и шейке бедренной кости. 

В ходе проведения оперативного лечения после обработки операционного поля, производился кожный разрез до 1 см ниже большого вертела бедренной кости на 3 см по латеральной поверхности. Тупо и остро освобождалась подвертельная область бедренной кости. Рассекалась надкостница до 5 мм. Под контролем рентгенологической установки с электронно-оптическим преобразователем во фронтальной проекции строго по центру шейки бедренной кости, проводилась контрольная спица Киршнера до высоты головки бедренной кости (рис. 1). В дальнейшем по спице канюлированным сверлом (диаметром 4,3мм) формировался тоннель для  штуцера с упором для руки. Туннелизация выполнялась в шейке бедренной кости до замыкательной пластинки. Проводилась множественная остеоперфорация головки бедренной кости через замыкательную пластинку спицей Киршнера. В сформированный туннель вворачивался  штуцер с упором для руки (с резьбой, предназначенной для губчатой костной ткани и имеющий на резьбовой части 3 продольных отверстия для улучшения дренажной функции) с диаметром сечения резьбового отдела 8 мм и наружным диаметром стержня 5 мм, диаметр внутреннего канала  штуцера  - 2,5 мм. Штуцер вворачивался в подвертельную область на всю длину резьбовой части (40 мм), таким образом, чтобы медиальная часть длины тоннеля оставалась не занятой штуцером. Свободный от резьбы внешний отдел  штуцера с упором для руки длиной 10 см оставался накожно. В канал  штуцера вворачивалась полая игла с краном длиной 18 см с конусной резьбой, которая располагалась с того конца, который оснащен перекрывающим вентилем и к которому, в последующем, присоединялся  аппарат для измерения тканевого давления Тритон. Длина отдела иглы-датчика с краном, находящегося в канале штуцера с упором для руки, составляла 14 см, наружный диаметр сечения иглы - 2 мм, внутренний диаметр канала иглы - 1,5 мм. (Устройство для восстановления головки бедренной кости при асептическом некрозе и болезни Пертеса / В.А. Дударев, И.В. Киргизов, Н.Н.Куликов и др.//Патент  RU №88939 от 27.11.2009г.) 

Рис. 1.  Контрольная спица Киршнера Рис. 2. Реваскуляризационная игла.

Острый конец реваскуляризационной - иглы, выступающий из каннулированного стержня, составлял 15мм. У острого конца реваскуляризационной иглы на протяжении 15 мм в спиральном порядке нанесены 4 отверстия до 1 мм в диаметре каждое. Игла, у перекрывающего вентиля оснащенная мелкой резьбой, вворачивалась в  штуцер так, чтобы отдел иглы, оснащенный боковыми отверстиями, располагался в тоннеле головки бедренной кости свободно, с расстоянием от наружной стенки иглы до внутренней стенки тоннеля, в среднем, 1,5 мм в каждой его точке. Правильность положения имплантированных узлов контролировалась при помощи рентгенологической установки с электронно-оптическим преобразователем в двух взаимно-перпендикулярных проекциях (Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса / В.А. Дударев, И.В. Киргизов, Н.Н. Куликов и др. //(патент RU №2286735 от 10.11.2006 г.)

Стимуляция регенерации костной ткани методом напряженной реваскуляризации аппаратом для снижения внутрикостного давления в исследуемой группе детей с БП (n=91) проводилась двукратно каждый день в послеоперационном периоде в течение 15 дней, после каждой регистрации внутрикостного давления производилась активная аспирация через реваскуляризационную иглу с краном, содержимого головки бедренной кости с понижением внутрикостного давления на 30% от исходного (Способ стимуляции регенерации костной ткани / И.В. Киргизов, Н.Н. Куликов, В.А. Дударев, и др. // патент RU №2223706  от  20.02.2004г.).

В послеоперационном периоде с первого дня больному проводили экстракорпоральную терапию следующим образом осуществляли:  забор  до 300 мл  крови из вены (в зависимости от возраста больного); флакон с эксфузированной и фраксипаринизированной кровью (фраксипарина 150-160 ед на кг массы тела) центрифугируют 15 минут со скоростью 2000 об/мин, затем плазму эксфузируют с последующим её разделением на эритроцитарную массу и плазму. Полученную эритоцитарную массу разводят в 200 мл 0,9% раствором NaCl и возвращают больному внутривенным путем, а плазму в количестве 100 мл инкубируют в термостате 20 минут при t0 - 370C, с последующим добавлением в неё 4 нг/кг препарата Алпростадил; полученную смесь вводят больному внутривенно, капельно в течении 1,5-2 часов один раз в сутки 10 дней.

Предлагаемый способ позволяет усилить клинический эффект препарата за счет связывания его с белками (альбумин) плазмы и более длительной  циркуляцией в крови. Это приводит к улучшению артериального кровотока,  блокированию венозного стаза в зоне асептического некроза и  способствует значительному ускорению регенерации костной ткани головки бедра (Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса / Н.Н. Куликов, В.А. Дударев, И.В. Киргизов, и др. //(патент RU №2357736 от  10.06.2009г.).

Проведение комплексного хирургического лечения (методом напряженной реваскуляризации аппаратом для снижения внутрикостного давления и экстракорпоральной терапией) в исследуемой группе II (n=91) позволило улучшить клинические результаты по сравнению с исследуемой группой I (n=54): у детей с I-й, II-й и III-й стадией БП при  экстракорпоральном воздействии в группе II отмечена положительная динамика и восстановление показателей свертывающей системы крови к 15 суткам  послеоперационного периода (табл. 7) по сравнению с I исследуемой группой; удельная вязкость крови и удельная вязкость плазмы находились в пределах нормы;  АВР снижались на 8,6% (до 53,290,38 сек); АЧТВ уменьшались на 20,4% (до 38,210,46 сек) (р<0,05); ТВ значительно не изменялось и составляло 15,140,52 сек; протромбиновое время снижалось на 12,2% (до 16,50,4 сек); АДФ агрегация удлинялась на 22% и составляла 22,430,37сек (р<0,05); фактор Виллебранда уменьшался на 39,5% и составлял 980,81% (р<0,05); концентрация фибриногена снижалась на 20% (до 3,520,08 г/л) (р<0,05); содержание РФМК в ортофенантролиновом тесте снижались на 53,7% и составляли 2,090,11г/л (р<0,05);  время XIIа - зависимого фибринолиза уменьшалось на 54,3% и достигало 6,590,54 сек (р<0,05).

Таким образом, на фоне  проведённой терапии у детей II-й исследуемой группы к 15 суткам  отмечалась нормализация показателей как коагуляционного, так и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза с активацией фибринолиза, и снижением РФМК, возрастанием концентрации физиологических антикоагулянтов, что значительно улучшает показатели микроциркуляцию в патологическом очаге, в отличие от I-й исследуемой группы.

Таблица 7.

Показатели гемостаза у детей с болезнью Пертеса на 15 сутки послеоперационного периода.

№	Показатели системы гемостаза	Референтная группа (n=84)	БП до операции (n=75)	Исследуемая группа I (n=26) 15сутки П/О	Исследуемая группа II (n=49) 15 сутки П/О
	Вязкостный потенциал: удельная вязкость крови (отн. ед)	0,130,05	0,250,03*	0,170,02*	0,130,04
	Вязкостный потенциал: удельная вязкость плазмы (отн. ед)	1,60,08	2,10,1*	2,00,12*	1,60,1
	Активированное время рекальцификации (АВР) (сек)	52,060,63	57,430,94	58,290,59	53,290,38*
	Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (сек)	36,030,65	47,00,91	48,00,57	38,210,46*
	Протромбиновое время (сек)	16,30,54	18,521,1	18,790,39	16,50,4
	Тромбиновое время (сек)	14,840,1	15,90,18	16,210,39	15,140,52
	Ортофенантреновый тест (мкг/100мл)	1,50,5	5,10,2	4,510,14	2,090,11*
	Фактор Виллебранда (%)	92,954,5	124,25,2	137,52,57	980,81*
	Фибриноген (г/л)	3,30,49	3,90,61	4,40,07	3,520,08*
	Количество тромбоцитов	21911,5	199,79,67	190,21,84	185,143,92
	АДФ агрегация тромбоцитов (сек)	22,90,52	19,40,41	18,50,58	22,430,37*
	Радиус агрегации	9,10,4	11,70,47	11,930,41	10,70,25
	Ристомицин агрегация, тромбоцитов (сек)	19,10,81	17,80,37	16,00,54	19,430,43*
	Индекс тромбоцитарной активности (%)	24,00,42	26,10,91	26,50,6	250,38
	Время XIIa-зависимого фибринолиза (мин)	6,00,65	12,760,74	14,430,62	6,590,54*
	Анцистродоновый тест (сек)	27,390,48	30,510,36	30,00,61	31,070,5
	Антитромбин III (%)	107,82,8	99,21,84	96,20,48	99,140,39
	Протеин С (%)	98,42,4	80,691,38	81,50,5	94,140,68*
Примечание: * p < 0,05 по сравнению с I исследуемой  группой.

Изменения микроциркуляции по данным допплерографии у  детей  с болезнью Пертеса на фоне терапии.

В исследуемой группе II при проведении допплерографии на а.circumflexa femoris lateralis (табл. 8) к 15-м суткам послеоперационного периода максимальная скорость кровотока незначительно возрастает до (29,70,2 см в сек), минимальная скорость кровотока на 32% (до 9,00,19 см в сек), RI снижается до 0,680,003 ед, индекс Гёслинга увеличивается на 35% (до 10,30,21 ед). 

Таблица 8.

Динамика изменений допплерографии а. circumflexa femoris lateralis  при болезни Пертеса на фоне терапии

Показатели	До операции   (n=75)	5 сутки после операции		15 сутки после операции
		Исслед. группа I (n=26)	Исслед. группа II (n=49)	Исслед. группа I (n=26)	Исслед. группа II (n=49)
Vmax, см в сек.	28,10,5	28,30,2	29,10,3	28,50,4	29,70,2
Vmin, см в сек.	5,10,22	6,10,25	6,50,11	6,60,23	9,00,19*
RI, ед.	0,840,008	0,810,004	0,760,008	0,820,01	0,680,003*
IP GK, ед.	6,70,05	6,00,18	6,30,15	5,90,21	10,30,21*
d, мм	1,60,1	1,50,09	1,60,08	1,760,78*	1,90,91*
Примечание: * p < 0,05 по сравнению с показателями до операции.

 

При выполнении допплерографии на v. circumflexa femoris lateralis также отмечается изменение числовых характеристик кровотока  в исследуемой группе II к 15 дню после операции (табл.  9). Так Vmax повышается на 19% (до 10,00,21 см в сек), Vmin увеличивалась на 17,4% (до 6,90,14 см в сек). 

Таблица 9.

Динамика изменений допплерографии v. circumflexa femoris lateralis  при болезни Пертеса в процессе лечения.

Показатели	До операции (n=75)	5 сутки		15 сутки
		Исслед. Группа I (n=26)	Исслед. Группа II (n=49)	Исслед. Группа I (n=26)	Исслед. Группа II (n=49)
Vmax, см в сек.	7,40,17	8,10,16	8,70,19	8,00,27	10,00,21*
Vmin, см в сек.	5,70,18	5,50,23	5,20,16	5,40,21	6,90,14*
RI, ед.	0,250,03	0,270,02	0,310,018	0,300,03	0,3310,021
IP GK, ед.	2,090,01	2,10,003	2,120,009	2,110,007	2,140,003
d, мм	2,20,1	2,20,16	2,350,17*	2,390,21*	2,60,19*
Примечание: * p < 0,05 по сравнению с показателями до операции.

Таким образом, по данным допплерографии сосудов ТБС благодаря применению комплексного хирургического лечения (методом напряженной реваскуляризации с экстракорпоральной терапией) в исследуемой группе II у детей с БП удалось достичь в ранние сроки стойкого улучшения микроциркуляции в тазобедренном суставе. В то время как, в исследуемой группе I сроки восстановления органного кровотока были длительными, и составляли 2,80,3 мес. Следовательно, предлагаемый способ комплексного хирургического лечения кости при болезни Легге-Кальве-Пертеса, позволяет быстро восстановить эффективное кровообращение в очаге поражения (на 15-е сутки) и позволяет раньше начать восстановительное лечение и реабилитацию.

Система мер по оптимизации медицинской помощи детям с болезнью Пертеса

До последнего времени реабилитация детей с болезнью Пертеса различалась в зависимости от метода лечения: консервативного или хирургического. Третье направление реабилитации - восстановительное лечение дифференцированное в зависимости от конкретного хирургического метода лечения, нашло свое отражение в диссертационной работе О.О. Малахова (2008). В нашей работе исследование в этом направлении проводилось следующим образом:

- аудит действующей системы реабилитации детей с БП в Красноярском крае с использованием  концепции предотвратимости  потерь здоровья;

- адресная реабилитация детей, перенесших хирургическое лечение по методу  напряженной реваскуляризации головки бедренной кости, основанной на социально-гигиенических особенностях и реабилитационном потенциале семьи ребенка;

- разработка интегрированной модели медико-социальной реабилитации, включающей  создание краевого консультативного центра, регистра больных, страдающих БП и мониторинга состояния их здоровья в постреабилитационном периоде.

Российскими исследователями сформулировано определение предотвратимых потерь здоровья, под которыми понимаются  потери продолжительности и качества жизни в результате заболеваний и травм, возникновение и развитие последствий которых возможно предотвратить исходя из современных знаний и практики охраны здоровья в определенных возрастно-половых группах населения (Михайлова Ю.В., Сабгайда Т.П. и др., 2008).

Данный подход был использован нами при  разработке мер по  предотвратимости потерь здоровья детей с БП на различных этапах оказания помощи: диагностики, лечения и реабилитации.

Медицинский аудит организации помощи детям с БП в Красноярском крае показал, что  алгоритм оказания помощи детям с БП в Красноярском крае был следующим. Первый контакт по поводу возможной патологии ТБС у ребенка, согласно опроса родителей, был с участковыми педиатрами, которые при наличии жалоб и после осмотра ребенка лишь в половине случаев (50,1%)  заподозрили БП и направили детей на обследование к специалисту - ортопеду. В крае отсутствовал методический центр, курирующий данную патологию, а диспансеризацией прооперированных детей при отсутствии врачей-ортопедов в сельской местности и малых городах края занимались участковые педиатры. При установлении группы инвалидности у ребенка с БП специалистами медико-социальной экспертизы предлагался реабилитационный комплекс слабо ориентированный на возможности учреждения первичного звена здравоохранения. Родители выполняли пассивную функцию наблюдателей за ходом лечебного процесса, не принимали активного участия в диспансеризации, а длительные многолетние программы реабилитации, согласно мнению большинства опрошенных (84,3%) резко уменьшали возможность контроля за состоянием здоровых детей в силу их занятости, отсутствия специальных навыков реабилитации и контроля со стороны медицинских работников, что в определенной степени связывалось с адаптацией детей (средний возраст которых составил 7,50,5 лет) к своему состоянию. Настоящую проблему представляла реабилитация больных  в сельской местности, где проживал каждый третий ребенок. Уровень оказания помощи был ориентирован не на инновационные технологии, а на способы лечения и реабилитации, которые зависели от навыков специалистов здравоохранения, занимающихся лечением данной патологии.

Концепция предотвратимых потерь здоровья предполагает влияние на факторы риска возникновения и течения болезни с помощью методов первичной, вторичной и третичной профилактики. Учитывая, что этиопатогенез БП до конца не изучен, акцент в исследовании был сделан на  основные неспецифические социально-гигиенические факторы риска на уровне семьи  и самосохранительного поведения, соответствующего возрастным особенностям детей.

Реабилитация данного контингента сложный и многоэтапный процесс, основу которого составляют - индивидуальность, ранннее начало, непрерывность, преемственность, комплексность. В основе разработанной нами системы мер по  минимизации осложнений в ходе лечения больных с БП лежит адресная реабилитация, сочетающаяся с инновационным хирургическим методом лечения,  с учётом возраста ребенка и участием семьи в процессе восстановления функций, утраченных вследствие болезни.

Социально-гигиеническая характеристика 145 семей детей с БП включала образование родителей, их социальный статус, качество жилья, количество детей, уровень санитарной грамотности, реализацию гигиенических установок на здоровый образ жизни, выполнение предписаний врача, наличие вредных привычек, медицинскую активность, т.д. 

В ходе опроса респондентов (матерей пациентов) установлено, что  65,3% семей были полными, неполные семьи составили 29,6%, остальные были смешанными1 (5,1%). Опрос семей с детьми, страдающими различными стадиями БП, позволил выявить преобладание неполных семей. В группе детей, страдающих тяжелыми формами БП, был отмечен также более низкий уровень материальной обеспеченности.

Изучение жилищных условий, в которых проживали дети с БП, показало, что только треть семей (32,6%) проживала в неблагоустроенной квартире или комнате, более половины опрошенных (57,4%) жили в отдельной благоустроенной квартире. В семьях детей с III стадией заболевания на каждого члена семьи приходилось только по 7,4 кв.м  на человека. Стесненность жилищных условий, по мнению респондентов, была причиной неблагоприятной психологической обстановки в семье (ссоры, конфликты, что отметили 24,3% респондентов), а в 61% случаев это способствовало бесконтрольному времяпровождению ребенка.

Среднее число детей, приходящихся на одну семью, составило при первой стадии БП 1-2 ребенка, при второй и третей стадии 2 и более ребенка соответственно. Более тяжело протекающие стадии БП в семьях с большим количеством детей  были связаны, прежде всего, с поздним обращением к врачу.

Установлено что уровень оказывает влияние на материальное обеспечение и социальный статус семьи и, в конечном итоге, сказывается на здоровье детей, характеризуясь минимальным включением малообразованных родителей в процесс реабилитации ребенка. Так, 19,4% родителей имели высшее образование, 51,9% - средне-специальное, 28,7% - среднее образование. При этом, если у детей с первой стадией БП доля родителей с высшим образованием составляла 21,5%, то у детей с третей стадией только 15,6% (р < 0,05).

Социальный статус: 53,9% родителей заняты физическим трудом,  служащие - 34,3%, другие  категории составили 11,8%. При оценке трудовой занятости было установлено, что в 61,9% семей работали оба родителя, в 34,6% - один супруг, в 3,5% семей не работали оба родителя.

Важное значение в восстановительном послеоперационном периоде имеет контакт родителей с медицинским персоналом. Однако опрос показал, что причинами невыполнения рекомендаций врача (обеспечить ребенку соответствующую диету и лекарственные препараты) были: низкий уровень доходов семьи - 82,3%, жилищные условия -58,6%, злоупотребление алкоголем одного из родителей - 35,9%.

       При изучении медицинской активности семей было установлено, что у детей с первой стадией БП только 2/3 (62,3%) родителей обратились к врачу в первые 3 месяца с момента появления болей в тазобедренном суставе у ребенка. Среди семей детей, у которых была выявлена вторая и третья стадия БП этот показатель очевидно еще ниже - 57,2 и 51,4% соответственно (р < 0,05).

На вопрос о возможности обучения ребенка в альтернативных школе условиях были получены следующие ответы: возможность обучения на дому Цподтвердили  14 респондентов (23%), а в специализированном санатории - 8 (13%) опрошенных. Остальные родители сочли возможным обучение ребенка в обычных условиях.

Выявленные нами факторы риска были сведены в 4 проблемные группы:

-медико-организационная: квалификация врача-педиатра, своевременность направления ребенка  к врачу-ортопеду, оснащенность ЛПУ необходимым диагностическим оборудованием; наличие персонала, разрабатывающего и внедряющего инновационные технологии лечения больных, качество диспансеризации;

-медицинская активность семьи (своевременность обращения к врачу, санитарная грамотность, гигиенические навыки и привычки, выполнение медицинских рекомендаций, участие в диспансеризации);

-микросоциальная: многодетная семья, стесненные жилищные условия, уровень образования и доходов родителей,  психологический климат в семье, социальный статус родителей,

-самосохранительное поведение ребенка (возраст, отношение к болезни, соблюдение охранительного и активирующего режимов реабилитации).

Полученные результаты  позволили нам разработать шкалу оценки реабилитационного потенциала семьи и, на ее основе,  дифференцировать семьи по степени выраженности реабилитационного потенциала, что учитывалось при разработке адресной программы реабилитации (АПР) ребенка, страдающего БП. Реабилитационный потенциал семьи стал основой формирования реабилитационного маршрута пациента специалистами здравоохранения и в случае установления инвалидности - врачами специализированной медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК)

(табл. 10).

Выраженность каждого критерия оценена экспертами и была выражена  в баллах. В качестве экспертов выступили сотрудники кафедры детской хирургии Красноярской медицинского университета и детские хирурги, проходящие цикл повышения квалификации в ГОУ ВПО Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого и на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Первого Московского медицинского университета им. И.М.Сеченова всего 93 эксперта. Для экспертов была разработана  карта,  с помощью которой  они оценивали функциональный статус детей и результаты медико-социальной реабилитации в контексте реабилитационного потенциала семьи. Экспертиза осуществлялась в 3 этапа: на первом определялся реабилитационный потенциал семьи с помощью разработанной шкалы и первичной медицинской документации.

Таблица 10.

Шкала оценки реабилитационного потенциала семьи ребенка

с болезнью Пертеса

Критерии оценки	Критерии возможностей семьи	Оценка в баллах
1.Состав семьи	Полная Смешанная Неполная	3 2 1
2.Здоровье родителей  по самооценке	Хорошее Удовлетворительное Неудовлетворительное	3 2 1
3.Жилищные условия	Хорошие (более 15 кв.м на 1 члена семьи) Удовлетворительные (9-14 кв. м) Неудовлетворительные (5-8 кв. м)	3 2 1
4.Уровень материальной обеспеченности прожиточный уровень на момент опроса	Выше прожиточного минимума Соответствует прожит. минимуму Ниже прожиточного минимума	3 2 1
5.Образование родителей 5.Образование родителей	Высшее Среднее специальное Среднее общее Неполное среднее Начальное Без образования	3 2 1
6.Занятость родителей	Полная Неполная Не работают оба родителя	3 2 1
7. Число детей в семье	В семье только 1 ребенок 2 и более Есть ещё 1ребенок-инвалид	3 2 1
8.Медицинская активность семьи	Высокая Средняя Низкая	3 2 1
9. Владение родителями специальными навыками ухода за ребенком	Владеют Сомневаются в знаниях Не владеют	3 2 1
10.Здоровье как приоритет семьи	Да Затрудняются в ответе Нет	3 2 1
11. Удовлетворенность родителей контактом с системой здравоохранения	Удовлетворены полностью Удовлетворены частично Не удовлетворены	3 2 1
12. Участие родителей в диспансеризации ребенка	Участвует Не участвует	3 0
13. Самосохранительное поведение ребенка	Соответствует тяжести состояния Не соответствует тяжести состояния	3 1
14. Соблюдение ребенком рекомендаций врача	В полном объеме Частично Не соблюдает	3 1 0
15. Контроль со стороны родителей	Постоянный Эпизодический Контроль отсутствует	3 2 0
16. Наличие инвалидности у ребенка	Инвалидность не имеет Имеет инвалидность	3 0

В зависимости от набранной суммы баллов семья ребенка включалась в одну из трех групп: семья с высоким реабилитационным  потенциалом (36-48 б); средним (23-35 б) и  низким реабилитационным потенциалом (10-22 б). Семьи распределились следующим образом: с высоким потенциалом - 48 семей (33,2%), средним - 61 семья (42%) и низким - 36 семей  (24,8%) .

На втором этапе 145 детей  в возрасте 4-12 лет (средний возраст 7,50,5), получивших хирургическое лечение, дополненное комплексом реабилитационных мероприятий (включающий кроме традиционных методов фито и психотерапию), в зависимости от состояния были разделены экспертами на 4 группы:

1. полное выздоровление в течение 2-3 месяцев - 64 ребенка (44,1%);
2. полное восстановление функции ТБС в течение 4-6 месяцев - 51 (35,2%);
3. полное восстановление в течение ТБС 6-8 месяцев  - 24 (16,5%);
4. наличие инвалидности - 6 детей (4,2%).

На третьем этапе эксперты оценивали зависимость достигнутого у ребёнка клинического эффекта с реабилитационным потенциалом семьи. Было установлено, что из 115 детей, отнесённых экспертами к первой и второй группам 57 (49,6%)  проживали в семьях с высоким реабилитационным потенциалом;  в семьях со средним  - 41 ребенок (35,6%), а 17 детей (14,8%) проживало в семьях с низким реабилитационным  потенциалом.

Из 24  детей, отнесенных экспертами в третью группу, каждый третий (29,2%) проживал в семье с высоким реабилитационным потенциалом, каждый пятый (20,8%) - в семье со средним, 12 человек  (50%) живет в семье с низким реабилитационным потенциалом.

       Таким образом, эффект лечения БП зависит не только от выбора хирургического метода лечения, но и от неспецифических факторов риска которым ребенок подвергается в семье и их самосохранительного поведения. Адресная система реабилитации ребенка с БП была ориентирована на реабилитационный потенциал семьи, что позволило сконцентрировать усилия системы здравоохранения на семьях с низким реабилитационным потенциалом и шире использовать для детей этой категории специализированные нестационарные формы реабилитации - дневные стационары  и стационары на дому, за организацию которых высказались три четверти из опрошенных родителей (76,1%).

Разработанная в ходе исследования интегрированная модель  медико-социальной реабилитации  состоит из четырех блоков: аналитического, клинико-организационного, адресной реабилитации, межведомственной интеграции.

  Аналитический блок включает анализ организации медицинской помощи детям с БП в Красноярском крае, выявление проблемных зон, связанных с неспецифическими факторами риска, влияющими на течение и исход заболевания и создание регистра детей с БП.

Клинико-организационный блок модели включает организацию краевого консультативно-методического центра и создание при нем  регистра детей с БП,

разработку инновационных хирургических технологий лечения болезни в сочетании с дополнительными приемами реабилитации.

Блок адресной реабилитации ориентирован на реабилитационный потенциал семьи и психофизиологические и возрастные особенности ребенка.

Блок межведомственной интеграции представлен совместными мероприятиями Министерства здравоохранения, социальной защиты и образования Красноярского края в части предоставления лечения в  санаторных учреждениях и работы с детьми-инвалидами.

Для разработки модели был использован  SWOT-анализ. Метод включал исследование  сильных и слабых сторон клинико-организационных  мероприятий (доступность и качество специализированной помощи, удовлетворенность пациента  контактом с медицинскими специалистами, а также  возможности и угрозы со стороны семьи, окружающей среды ребенка с БП).

В исходную матрицу SWOT-анализа (табл. 11)  нами были включены факторы, характеризующие выявленные преимущества и/или недостатки действующей системы оказания медицинской помощи детям с БП в Красноярском крае (мониторинг, краевой центр, специализированный дневной стационар, школа для родителей - детей с БП,  фито- и психотерапевтическое воздействие).

Заполнение  исходной матрицы SWOT-анализа, позволило:

- определить основные предикторы по оптимизации медицинской  помощи детям с БП;

- выявить роль семьи в организации профилактики,  лечения и диспансерного наблюдения;

- сформулировать основные меры  по оптимизации доступности и качества медицинской помощи;

- устранить негативные факторы в системе организации медицинской помощи.

Устранение угроз и слабых сторон в организации медицинской  помощи  было направлено на усиление диспансеризации больных и привлечение родителей к этому процессу, повышение их знаний и навыков ухода за ребенком,  улучшение взаимодействий в системе врач-пациент-семья.

Для организации медицинской помощи детям с БП в г. Красноярске на базе детского ортопедо-травматологического отделения городской клинической больницы №20 был создан специализированный центр, курируемый кафедрой детской хирургии Красноярского медицинского университета. В центре ведется регистр на  173 пациента. В больничном дневном стационаре развернуто 3 койки для детей с БП. В семьях с высоким реабилитационным потенциалом организуются стационары на дому, для чего специалистами краевого центра проводится обучение родителей методам локкупационной терапии - т.е. специальным приемам ухода за ребенком. Подготовлена и растиражирована памятка, содержащая информацию о мануальных приемах реабилитации и портативных медицинских аппаратов для массажа. На основании совместного приказа Главного управления здравоохранения и социальной защиты администрации г. Красноярска для реабилитации детей с БП, в случае необходимости используются мощности детских реабилитационных центров системы социальной защиты населения.

Таблица 11.

Исходная матрица SWOT-анализа

Сильные стороны	Слабые стороны	Благоприятные возможности	Угрозы
Опыт организации медицинской  помощи на муниципаль-ном уровне. Наличие краевого специализированного центра для лечения детей с БП Краевой банк данных детей с БП Инновацион-ный потенциал хирургов специализи-рованного центра Наличие информационно-аналитической  системы (банк данных) Методика  определения  реабилитацион-ного потенциала семьи	Превалирует группа больных в возрасте до 70,5 лет Недостаточная квалификация врачей-педиатров на муниципальном уровне. Отсутствие врачей-ортопедов в отдаленных районах края Традиционные хирургические и реабилитационные технологии, ориентированные на полиативное  воздействие Не в полном объеме финансируемая программа Госгарантий. Слабая материально-техническая база ряда  лечебных учреждений в части реабилитационной составляющей. Недостаточная санаторно-курортная база. Отсутствует система  контроля выполнения программы реабилитации ребенка с БП Недостаточная межведомственная интеграция Дефицит кадров среди врачей педиатров	Курация районов края врачами краевого специализиро-ванного центра. Наличие медицинского университета с факультетом  повышения квалификации врачей педиатров и детских хирургов Наличие в крае квот в ведущие клиники страны.	Рост стоимости медикаментов. Значительная группа семей с низкой реабилитационной активностью Развитие частного сектора реабилитационных услуг Отсутствие мотивации к самосохранительному поведению у детей, страдающих БП Низкий уровень медицинской активности семей. Несвоевременные обращения в поликлинику и нерегулярные визиты к врачу не только при хроническом течении, но и остром возникновении болезни.

Медицинская реабилитация ориентирована на три основных этапа:

- декомпрессия тазобедренного сустава;

- восстановление формы головки бедренной кости;

- восстановление костной структуры головки и шейки бедренной кости.

               При разработке адресной программы реабилитации (АПР) учитывались следующие факторы:

• клиническая картина, стадия и степень тяжести заболевания;
• наличие и выраженность сопутствующей патологии;
• пол, возраст и конституциональные особенноснти пациента;
• условия и образ жизни, привычный рацион питания;
• данные традиционного и дополнительного инструментального обнследования;
• реабилитационный потенциал семьи.

Медико-социальная реабилитация детей с БП разрабатывалась  на основе дифференциации семей по реабилитационному потенциалу. Ребенку назначалась АПР, один экземпляр которой находится у родителей, второй у детского хирурга (ортопеда) поликлиники (в случае его отсутствия - у участкового педиатра), который основываясь на рекомендациях АПР обеспечивал  физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру в соответствующих кабинетах поликлиники.  Все реабилитационные мероприятия были направлены на восстановление формы головки бедренной кости, продолжительность курса составляло от 1,5 до 3 месяцев.

Межсекторальное взаимодействие представлено в модели включением в реабилитационный маршрут ребенка не только медицинских работников, но и педагогов по физической культуре и спорту образовательных учреждений (детских садов и школ), что позволило отработать преемственность в оказании помощи и снизить инвалидность у больных, прооперированных по стандартной методике с помощью демпферного вытяжения на 9%, а в группе больных, прооперированных по методу напряженной реваскуляризации головки бедренной кости - на 17%.

В отдаленном послеоперационном периоде (год и более) у детей, пролеченных демпферной динамической разгрузкой, и у детей, пролеченных методом напряженной реваскуляризации с последующей экстракорпоральной коррекцией гемостаза, сохранялись нормальные показатели органного кровообращения и функционального состояния костной ткани, что, косвенно, указывало на эффективность применяемых методов хирургической коррекции.

Однако, у пациентов, оперированных с применением демпферной динамической разгрузкой, в отдаленном послеоперационном (два года и более) периоде сохранялись в ряде случаев (18,4%) жалобы и клинические проявления, возникшие вследствие остаточных деформаций головки бедренной кости, приводящих к нарушению конгруэнтности в ТБС. Это послужило причиной для повторной оперативной коррекции, проведения в дальнейшем санаторно-курортного лечения и  установления группы инвалидности (4 ребенка в течение 2008-2009 гг.).

Судя по результатам анкетирования, почти половина родителей (47,1%)  из группы, включавшей 54 ребенка, пролеченных по технологии демпферного вытяжения, отметили снижение качества жизни ребенка в течение первого года после лечения, тогда как в группе детей пролеченных по методу напряженной реваскуляризации головки бедренной кости с применением АПР их количество составило 23,6% (р<0,05).

По данным клинико-рентгенологической оценки состояния ТБС у детей, пролеченных способом напряженной реваскуляризации и экстракорпоральной коррекцией гемостаза, в отдаленном послеоперационном (два и более года после оперативного вмешательства) периоде отрицательной динамики не отмечалось (таблица 12).

Таблица 12.

Продолжительность восстановительных периодов после оперативного лечения

и адресной реабилитации у детей болезнью Пертеса.

Прооперированно с помощью демпферного вытяжения (n=54)	Продолжитель- ность восстанов- ительноого периода	Прооперировано по методу напряженной реваскуляри- зации головки бедренной  кости (n=91)	Продолжитель- ность восстанов- ительноого периода
1.Декомпрессия тазобедренного сустава	3,40,8* мес.	1.Декомпрессия тазобедренного сустава	15 1,7* сутки
2. Восстановление формы головки бедренной кости	8,71,5* мес.	2. Восстановление формы головки бедренной кости	1,80,2*  мес.
3.Восстановление костной структуры головки и шейки бедренной кости	13,31,5* мес.	3. Восстановления костной структуры головки и шейки бедренной кости	3,50,2* мес.
*-статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

Таким образом, применение у детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса комбинированного хирургического лечения методом напряженной реваскуляризации с экстракорпоральной терапией коррекции гемостаза в сочетании с адресной реабилитацией позволило избежать в отдаленном послеоперационном периоде остаточных деформаций и дегенеративно-дистрофических изменений, приводящих к инвалидизации детей.

Разработанная интегрированная модель  медико-социальной реабилитации больных с БП позволяет сконцентрировать межведомственные усилия на предупреждении неспецифических факторов риска заболевания и представляет собой научно-обоснованную систему мер по профилактике потерь здоровья и повышению качества жизни пациентов. Об эффективности модели свидетельствует ее медицинская, социальная и экономическая эффективность - полное восстановление функции и структуры пораженного тазобедренного сустава наступало в 1,9 раза быстрее, по сравнению с традиционными методами лечения.

Выводы

1. Изменения в системе гемостаза у детей  с болезнью  Пертеса наиболее выражены в  I и II стадии и характеризуются хронометрической гиперкоагуляцией, умеренной АДФ-зависимой гиперагрегацией тромбоцитов, угнетением XIIа-зависимого фибринолиза и выраженным эндотелиозом, что в свою очередь свидетельствует о тромбообразовании.

2. Изменения сосудистой сети тазобедренных суставов у детей с болезнью Пертеса определяются стадией заболевания и проявляются обеднением артериального кровотока (уменьшением диаметра артерий и  снижением скорости кровотока в них), венозным стазом (снижением тонуса сосудистой стенки и развитием застойных явлений), сопровождаются нарушениями микроциркуляции и ишемией головки бедра, коррелирующие с показателями системы гемостаза.

3. Разработан и запатентован (патенты  RU №2223706  от  20.02.2004г., №2286735 от 10.11.2006 г.) новый способ комбинированного хирургического лечения болезни Легг-Кальве-Пертеса у детей методом напряженной реваскуляризации с экстракорпоральной терапией коррекции гемостаза, позволяющий эффективно восстановить микроциркуляцию в головке и шейке бедренной кости  и стимулировать регенерацию костной ткани.

4. При новом комбинированном способе хирургического лечения у детей с болезнью Пертеса в послеоперационном периоде на 15-е сутки отмечается нормализация показателей коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев, с активацией фибринолиза, снижением растворимых фибринмономерных комплексов и  возрастанием концентрации физиологических антикоагулянтов, что является проявлением улучшения микроциркуляции в поражённом  тазобедренном суставе.

5. Разработанный способ хирургического лечения способствует более раннему наступлению IV стадии восстановления головки бедренной кости  (45 день после операции) и  обеспечивает условия для выздоровления больных, наступающее через 8 месяцев от начала хирургического лечения.

6. Выявлены 4 проблемные группы неспецифических факторов риска, ведущие к осложнениям течения болезни: медико-организационная; медицинская активность семьи, микросоциальная, самосохранительное поведение ребенка, что позволило разработать шкалу оценки реабилитационного потенциала семьи и учитывалось при разработке адресной программы реабилитации ребенка, страдающего болезнью Пертеса.

7. Эффект лечения болезни Пертеса зависит не только от хирургического метода лечения, но и от  неспецифических факторов риска которым ребенок подвергается в семье и её реабилитационного потенциала. Адресная система реабилитации ребенка с болезнью Пертеса, ориентированная на реабилитационный потенциал семьи,  позволяет сконцентрировать усилия системы здравоохранения на семьях с низким реабилитационным потенциалом, шире использовать для детей этой категории такие формы реабилитации как дневные стационары  и стационары на дому, за организацию которых высказались три четверти из опрошенных родителей (76,1%).

8. Система мер по оптимизации медицинской помощи детям с  болезнью Пертеса на региональном уровне включает:

- аудит существующей системы оказания помощи;

- организацию специализированного центра на базе детского специализированного хирургического отделения, в котором разрабатываются или внедряются инновационные методы лечения данной патологи;

-создание регистра пациентов с болезнью Пертеса;

- внедрение интегрированной модели  медико-социальной реабилитации.

9. Результативность  предложенной системы определяется медицинской (полное восстановление утраченных функций), социальной (удовлетворенность пациентов) и экономической эффективностью разработанного хирургического метода лечения в сочетании с адресной реабилитацией (восстановление тазобедренного сустава наступает в 1,9 раза быстрее, чем при обычных методах лечения).

Практические рекомендации

1. В план обследования детей с болезнью Пертеса, как до оперативного лечения, так и в послеоперационном периоде для контроля над его эффективностью, необходимо включать клиническое, рентгенологическое исследование, допплерографию и статическую сцинтиграфию тазобедренных суставов, исследование системы гемостаза, а также регистрацию изменения внутрикостного давления в процессе лечения.
2. Для простого и объективного определения рентгенологической степени тяжести заболевания в дооперационном периоде, а также для оценки результатов лечения после операции, следует применять разработанный экспресс-метод рентгенодиагностики болезни Пертеса у детей всех возрастных групп (Рационализаторское предложение № 644 от 25.09.2005г.).
3. При болезни Пертеса у детей различного возраста с I, II и III стадией заболевания целесообразно применять оперативное лечение с применением напряженной реваскуляризации путем понижения внутрикостного давления на 30% от исходного Способ стимуляции регенерации костной ткани  (патент RU №2223706  от  20.02.2004г.) и Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса (патент RU №2286735 от 10.11.2006 г.). Это даёт возможность, улучшить результаты хирургической коррекции, сократить койко-день в стационаре, снизить инвалидность среди детей, перенесших данное заболевание. При этом, эффективность данного метода лечения одинаково высока у детей с болезнью Пертеса разного возраста и с различной стадией заболевания.
4. Для реализация метода напряжённой реваскуляризации головки бедренной кости необходимо применение реваскуляризационной иглы штуцера нашей конструкции Устройство для восстановления головки бедренной кости при асептическом некрозе и болезни Пертеса (Патент RU №88939 от 27.11.2009г.), которая позволяет наименее травматично провести её установку и последующее снижение внутрикостного давления  с активной аспирацией содержимого в течении 15 суток послеоперационного периода.
5. У детей с болезнью Пертеса необходимо проводить предложенную экстракорпоральную медикаментозную коррекцию изменений реологических показателей во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса  (патент RU №2357736 от 10.06.2009г.). Это позволит улучшить микроциркуляцию в области тазобедренного сустава и ускорить процессы восстановления головки бедра.
6. Показанием к оперативному лечению больных с болезнью Пертеса методом  напряженной реваскуляризации с экстракорпоральной терапией являются I-III стадии заболевания у детей любого возраста. Данный способ позволяет в ранние сроки (на 16-е сутки после операции) начать функциональное лечение и восстановить двигательную активность в полном объёме ребенка уже через 7,10,2 мес. после оперативного вмешательства.
7. Органам управления здравоохранением на региональном уровне:

-провести аудит организации и качества оказания специализированной медицинской помощи детям с болезнью Пертеса и организовать региональный методический центр по лечению детей с болезнью Пертеса, для чего использовать в работе интегрированную модель медико-социальной реабилитации;

-создать региональный регистр для  осуществления контроля за эффективностью и качеством медицинской помощи, предотвращению инвалидности у детей с данной патологией;

-организовать обучение детских хирургов современным инновационным технологиям лечения болезни Пертеса;

8.  Руководителям учреждений здравоохранения на муниципальном уровне:

-обратить внимание участковых врачей-педиатров и детских хирургов на качество диспансеризации детей с болезнью Пертеса;

-использовать для проведения адресной реабилитации детей с болезнью Пертеса шкалу оценки реабилитационного потенциала семьи;

-внедрить в практику Методические рекомендации по организации семейной реабилитации детей с болезнью Пертеса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Куликов Н.Н. Способ стимуляции регенерации костной ткани/И.В.Киргизов, Н.С.Горбунов, Н.Н.Куликов  и др.// Бюллетень Изобретения, полезные модели.-Москва, 2004.- №5(IIIч.).-с.667.

2.Куликов Н.Н. Эксперементальное лечение асептического некроза головки бедра/ В.А.Дударев, Н.Н.Куликов, И.В.Киргизов и др.// Сборник научных трудов, посвящённый 30-летию организации ГУ НИИ медицинских проблем Севера, СО РАМН Актуальные проблемы морфологии.-Красноярск, 2006.- №5.-с.54-55.

3.Куликов Н.Н. Особенности внутрикостного давления и морфологической структуры головки и шейки бедра в норме/Н.Н.Куликов, В.А.Дударев, И.В.Киргизов и др.// Сборник научных трудов, посвящённый 30-летию организации ГУ НИИ медицинских проблем Севера, СО РАМН. Актуальные проблемы морфологии.-Красноярск, 2006.- №5.-с.100.

4.Куликов Н.Н. Изменение микроциркуляции у  детей с болезнью Пертеса в послеоперационном периоде/И.В.Киргизов, Н.Н.Куликов и др.// Материалы V Конгресса педиатров России Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.- Москва, 24-26 октября, 2006.-с.477.

5.Куликов Н.Н. Изменение микроциркуляции при болезни Пертеса/И.В.Киргизов, Н.Н.Куликов и др.//Материалы V конгресса педиатров России Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.-Москва, 24-26 октября, 2006.-с.477.

6.Куликов Н.Н. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости при болезни Пертеса/В.А.Дударев, И.В.Киргизов, Н.Н.Куликов и др.// Бюллетень Изобретения, полезные модели.- 2006.-№ 31(Iч).-с.-179.

7. Kulikov N.N. The way  of  the creation of the Perthe`s  disease experimental model/I.V.Kirgizov, N.S.Gorbunov, N.N.Kulikov et al.// 20th Congress of Asian Association of  Pediatric Surgeons and Live Operative Workshops.-New Delhi, India ,11-17  nowember, 2006.-p.44.

8.Куликов Н.Н.. Роль реологических свойств крови в патогенезе болезни Пертеса/И.В.Киргизов, В.А.Дударев, Н.Н.Куликов и др.// Детская хирургия.-2007.-№1.-с.26-28.

9.Куликов Н.Н. Оценка регионального кровотока в тазобедренном суставе при болезни Пертеса/Н.Н.Куликов, В.А.Дударев, И.В.Киргизов// Материалы  XI Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии.-Москва,5-8 февраля, 2007.-с.366.

10.Куликов Н.Н Сцинтиграфия в диагностике и контроле лечения болезни Пертеса/Н.Н.Куликов// Материалы XI Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии.-Москва, 5-8 февраля, 2007.-с.367.

11.Куликов Н.Н. Изменение свёртывающей системы крови  в  патологии болезни Пертеса/Н.Н.Куликов, В.А.Дударев, И.В.Киргизов //  Материалы XI Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии.-Москва, 5-8 февраля, 2007.-с.366-367.

12.Kulikov N.N. Surgical stimulation of regeneration and intensification of revascularisation of bone tissue in case of  Perthe`s disease(PD) /N.N.Kulikov, V.A.Dudarev ,V.P.Sinyuk et al.// Bulletin of the International Scientific Surgical Association.- Saint-Peterburg,15-30 march, 2007.-Vol.2.-№1.-p.70-71.

13.Куликов Н.Н. Способ стимуляции остеогенеза/Н.Н.Куликов, В.А.Дударев, И.В.Киргизов//Материалы всероссийской научно-практической конференции: Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития.-Курган,24-25 мая, 2007.-с.108-109.

14.Куликов Н.Н. К вопросу о реабилитации детей с болезнью Пертеса/Н.Н.Куликов, В.А.Дударев и др.//Материалы VI  Конгресса педиатров России УСовременные технологии в педиатрии и детской хирургии.-Москва, 23-25 октября, 2007.-с.20.

15.Куликов Н.Н. Роль гемореологических изменений в  патогенезе  болезни Пертеса/В.А.Дударев, Н.Н.Куликов и др.// Материалы  XII  Конгресса педиатров  России  Актуальные проблемы педиатрии.-Москва,19-22 февраля, 2008.-с.117-118.

16.Куликов Н.Н. Особенности иммунного статуса у детей с недифференцированной соединительнотканной дисплазией при болезни Пертеса/В.А.Дударев, Н.Н.Куликов и др.// Материалы XII Конгресса педиатров  России Актуальные проблемы педиатрии.-Москва,19-22 февраля, 2008.- с.117.

17.Куликов Н.Н. Роль окислительно-восстановительных процессов  в патогенезе болезни Пертеса/Н.Н.Куликов, В.А.Дударев и др.//Материалы  XII  Конгресса педиатров  России  Актуальные проблемы педиатрии.-Москва,19-22 февраля, 2008.- с.181-182.

18.Куликов Н.Н. Современные проблемы медико-социальной и психологической реабилитации семей детей с болезнью Пертеса/ Н.Н.Куликов, В.А.Дударев и др.//Материалы  XII  Конгресса педиатров  России  Актуальные проблемы педиатрии.-Москва,19-22 февраля, 2008.- с.182.

19.Куликов Н.Н. Гемореологические изменения крови в патогенезе болезни Пертеса/В.А.Дударев, Н.Н.Куликов, К.И.Киргизов и др.// Сборник статей краевой научно-практической конференции Актуальные вопросы хирургии, посвящённой памяти академика Б.С.Гракова.-Красноярск, 2008.- с.113-118.

20.Куликов Н.Н. Социально- гигиеническая и клиническая характеристика детей с болезнью Пертеса и предлагаемая  модель их семейной реабилитации  в условиях  города  Красноярска/К.И.Киргизов, В.А.Дударев, Н.Н.Куликов и др.// Сборник  научных  трудов,  посвященный  50-летию  педиатрического факультета.-Красноярск, 2008.- с.61-62.

21.Куликов Н.Н.  Состояние медико- социальной помощи детям с болезнью Пертеса в г.Красноярске/Н.Н.Куликов, В.А.Фокин, К.И.Киргизов// Сборник научно-практических статей, посвященный юбилею ГКБ №20.-Красноярск, 2008.-с.130-131.

22.Куликов Н.Н. Предлагаемая модель семейной реабилитации детей с болезнью Пертеса/Н.Н.Куликов, В.А.Фокин, С.В.Филиппов// Сборник научно-практических статей, посвященный юбилею ГКБ №20.-Красноярск, 2008.- с.129-130.

23. Куликов Н.Н. Изменения гемостаза и особенности кровоснабжения тазобедренного сустава при болезни Пертеса/И.В.Киргизов, Н.Н.Куликов и др.// Российский педиатрический журнал.-2008.-№5.-с.30-33.

24.Kulikov N.N. Acid-alkaline balance and electrolytes infringements in the pathogenesis of Perthe`s disease/I.V.Kirgizov, N.N.Kulikov ,  V.P.Sinyuk  et al.// 21st Congress of Asian Association of Pediatric Surgeons.- Bangkok, Thailand,16-19 november, 2008.-p.189.

25.Kulikov N.N. The immune status of children with Perthe`s disease in a combination with undifferentiated dysplasia of соnnecting tissue/I.A.Shishkin, I.V.Kirgizov, N.N.Kulikov et al.//.- Bangkok, Thailand,16-19 november, 2008.-p.271.

26.Kulikov N.N. Condition of hemostasis  system in children with Perthe`s disease/ V.P.Sinyuk,  I.V.Kirgizov, N.N.Kulikov et al.//.- Bangkok, Thailand,16-19 november, 2008.-p.269.

27.Kulikov N.N. The blood  coagulation system breaches during the post-operative period in Perthe`s disease/ I.V.Kirgizov, N.N.Kulikov et al.//.- Bangkok, Thailand,16-19 november, 2008.-p.278.

28.Kulikov N.N.  Opportunities of the computer tomography with intravenous соlouring at children with Perthe`s disease/N.N.Kulikov , V.P.Sinyuk et al.//.- Bangkok, Thailand,16-19 november, 2008.-p.296

29.Куликов Н.Н.  Использование ультразвукового скальпеля при корригирующей остеотомии у детей/ И.В.Киргизов, О.А.Малахов, Н.Н.Куликов и др.// Российский педиатрический журнал.-2008.-№6.-с.53-54.

30.Куликов Н.Н. Лечение и реабилитация детей с переломом дистального отдела плечевой кости/В.А.Дударев, В.П.Синюк, Н.Н.Куликов и др.// Материалы XVI Съезда  педиатров России Актуальные проблемы педиатрии.-Москва,16-19 февраля, 2009.-с.125.

31.Куликов Н.Н. Способ лечения асептического  некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса/ В.А.Дударев, Н.Н.Куликов, В.П.Синюк  и др.// Бюллетень Изобретения, полезные модели.-Москва, 2009.- №16(IIIч.).- с.692-693.

32.Куликов Н.Н. Изменения гемостаза у детей с болезнью Пертеса в послеоперационном периоде/И.В.Киргизов, И.А.Шишкин, Н.Н.Куликов и др.//Материалы XVI Съезда  педиатров России Актуальные проблемы педиатрии.-Москва,16-19 февраля, 2009.-с.182.

33.Куликов Н.Н. Устройство для восстановления головки бедренной кости при асептическом некрозе и болезни Легге-Кальве-Пертеса/В.А.Дударев, Н.Н.Куликов, К.И.Киргизов и др.// Бюллетень Изобретения, полезные модели.-Москва, 2009.- №33(IVч.).- с.921.

34.Куликов Н.Н.  Альтернативный подход к реабилитации детей с болезнью Пертеса на основании социально-гигиенической характеристики их семей/Н.Н.Куликов, В.А.Дударев, К.И.Киргизов// Материалы XIII международной научной конференции Здоровье семьи XXI века.- Хургада, Египет 26 апреля-3 мая, 2009.- с.231-234.

35.Куликов Н.Н. Системная и региональная экстракорпоральная коррекция кровотока и микроциркуляции при болезни Пертеса у детей/Н.Н.куликов, И.В.Киргизов, В.А.Дударев и др.//Педиатрическая фармакология.- 2009.-т.6.-№6.- с.56-59.

36.Куликов Н.Н. Лечение болезни Пертеса у детей /В.А. Дударев, В.П.Синюк, Н.Н.Куликов// Труды юбилейной  учредительной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Красноярского края,-Красноярск, 2009.-с.73-77.

37.Куликов Н.Н. Методические рекомендации по организации семейной реабилитации детей с болезнью Пертеса/ А.А. Модестов, И.В. Киргизов// Методические рекомендации для врачей  детских хирургов и педиатров-Красноярск, 2009.-12 с.

38.Куликов Н.Н. Реабилитация детей с болезнью Пертеса в условиях Красноярска// И.В. Киргизов, А.А. Модестов//Здравоохранение Российской Федерации.- 2010.-№2.- с.25-28.

39.Куликов Н.Н. Роль гемореологических показателей в патогенезе болезни Пертеса у детей / Н.Н.Куликов,В.П.Синюк,В.А.Дударев //  Труды юбилейной учредительной научно-практической конференции  травматологов-ортопедов Красноярского края. -Красноярск, 2009.-с.77-83.

40.Куликов Н.Н. Антикоагулянтная терапия в коррекции гемореологических показателей при болезни Пертеса у детей/И.В.Киргизов, И.А.Шишкин, Н.Н.Куликов  и др.// Педиатрическая фармакология.-2010.-т.7.-№1.-с.72-75.

41.Куликов Н.Н. Реабилитация детей с болезнью Пертеса/ И.В. Киргизов, А.А. Модестов // Медицинский вестник Северного Кавказа.- 2010.-№5.-с. 90-92.

42.Куликов Н.Н. Социально - гигиенические особенности семей с детьми, страдающими болезнью Пертеса/ А.А.Модестов,  И.В.Киргизов// Медицинский вестник Северного Кавказа.-2010.-№ 5.-с.-93-96.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

• АВР, сек - активированное время рекальцификации плазмы в секундах;
• АТ III, % - антитромбин III;
• АНЦ, сек - анцистродоновый тест в секундах;
• АЧТВ, сек - активированное частичное тромбопластиновое время в секундах;
• АПР - адресная программа реабилитации
• БП - болезнь Пертеса;
• ВСК, мин. - время свертывания крови в минутах;
• ИТА, ед  - индекс тромбоцитарной активности в единица
• ОФТ, мкг/100мЦ ортофенантролиновый тест;
• ПТВ, сек - протромбиновое время в секундах;
• РФП - радиофармпрепарат;
• ТБС - тазобедренный сустав;
• ТВ, сек - тромбиновое время в секундах;
• УЗИ - ультразвуковое исследование;
• ФБ, г/л - фибриноген;
• ФВ,% - фактор Виллебранда;
• ЭОП - электронно-оптический преобразователь;
• d - диаметр сосуда;
• IPGK - индекс пульсации Гёслинга-Кинга;
• RI - индекс резистентности;
• Vmax - максимальная линейная скорость кровотока;
• Vmin - минимальная линейная скорость кровотока;
• Vсред  Цсредняя скорость кровотока;

---

1 В соответствие с авторской классификацией, к этому типу относятся семьи с сводными, усыновленными, приемными детьми, с неродным родителем или опекунская.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине