Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КЛИМКО

Василий Васильевич

Оптимизация этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование

14.00.06 Ц кардиология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2009

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ЩЕГОЛЬКОВ

Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КОЛОМОЕЦ 

Николай Миронович

 

доктор медицинских наук, профессор АРОНОВ

Давид Меерович

доктор медицинских наук, профессор ШАЛЫГИН

Леонид Дмитриевич

Ведущая организация: ФГУ л3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Минобороны России.

Защита диссертации состоится 28 апреля  2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан л  января 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смертности и инвалидизации наиболее трудоспособной части населения (Р.Г.Оганов, 2007; Д.М.Аронов, 2008; В.Б.Симоненко, 2008). Прогресс в её лечении за последние десятилетия, без сомнения, связан с развитием кардиохирургии (А.А.Михеев, 1996; Л.А. Бокерия, 2000; А.М.Бабунашвили, 2001; Ю.Н. Беленков, 2002; M.E.De Bakey, 1973; R.G Favoloro, 1998). Наиболее распространённой операцией реваскуляризации миокарда является коронарное шунтирование (В.С. Работников, 1993; В.М. Клюжев, 1995; С.Е.Евстифеева и соавт., 2006; Y. W. Kirklin, 1989; Y. Hosoda, 1993; P. Peduzzi, 1998; A. Moustapha, 2006). После операции у 80-90% больных исчезают стенокардитические боли, что в значительной степени объясняется улучшением перфузии миокарда (А.А.Михеев, 2005; А. М.Щегольков, 2007; V.Dzavik et al, 2005).

Несмотря на увеличение объема и повышение методического уровня кардиохирургических вмешательств, у значительной части больных операция является фактором дизадаптации. Однако, сама операция КШ является только этапом в комплексном лечении ИБС, так как она не устраняет основных причин заболевания. Клиническая эффективность данной операции в значительной степени определяется программой восстановительного лечения направленной на закрепление результатов оперативного лечения  и организации этапной реабилитации (Ю.В.Белов, 1996; В.А.Косов, 2001; Ю.А.Кремнев, 2002; Ю.Н.Замотаев, 2006;  В.Ф.Аретинский, 2007; А.М.Щегольков, 2008).

Коронарное шунтирование является травматичным вмешательством и требует после операции мобилизации всех компенсаторных возможностей организма (Р.С.Акчурин, 2006; Ю.Н.Беленков, 2006). Явления послеоперационной дизадаптации кардиореспираторной системы, наиболее выраженные в ранние сроки, могут сохраняться до 6 месяцев после операции. В связи с этим, важное значение имеют последующие реабилитационные мероприятия, учитывающие индивидуальный социально-психологический и физиологический статус лиц, направленные на оптимизацию функциональной способности организма, мобилизацию адаптационных механизмов, предотвращение прогрессирования заболевания и устранение последствий хирургического вмешательства (Д.М.Аронов, 1998; Г.В.Погосова, 1998; А.М.Щегольков, 2007; J.Lundbom, 1994; F.Vermeer, 1999; D.Williams, 2004),

Уже в раннем восстановительном периоде выявляются категории больных с разным реабилитационным потенциалом в зависимости от выраженности послеоперационных синдромов. Это требует применения индивидуализированных программ с включением современных технологий восстановительного лечения на этапах медицинской реабилитации (А.И. Разумов, Т.А. Князева, 2000; А.А.Будко, 2002; Н.М. Коломоец, В.И. Бакшеев, 2003; С.М. Зубкова, 2004; О.В. Калинина и соавт., 2006; Ю.А. Кремнев, 2002; Ю.Н.Замотаев, 2006; А.М.Щегольков, 2007).

В настоящее время процесс восстановительного лечения больных ИБС после коронарного шунтирования представляет собой в организационном плане многоэтапную систему. При этом длительность  стационарного лечения значительно превышает аналогичный период в зарубежных клиниках. (Ю.А.Данилов, 2002; Ю.А.Кремнев, 2002; А.А.Будко, С.А.Белякин, 2004; А.М.Щегольков, 2005; M. Higgins, 2000; W.Vlasic, 2001; A.Vom Orde, 2002; H.K.Yip, 2003). Вопросы этапной реабилитации данной категории больных, основанные на индивидуальной оценке реабилитационных возможностей конкретного больного, показания к направлению на различные этапы восстановительного лечения до конца не  разработаны.

Кроме того, в реабилитационных программах недостаточно учитывается синдромно-патогенетический и клинико-функциональный подходы, методы биоакустической психокоррекции, бальнеолечения, физической реабилитации, образовательных программ, а также методики направленные на выявление и коррекцию метаболических расстройств, нарушений сна и ночного апноэ, метеопатических реакций (А.М.Белов, 1998; Г.В.Погосова, 1998; В.Н.Преображенский, К.В.Лядов, Л.Д.Шалыгин, 2002; Н.М.Коломоец, В.И.Бакшеев, 2003, Ю.В.Мандрыкин, 2003; А.М.Щегольков, 2006).

Таким образом, многообразие послеоперационных синдромов, неоднородность групп по реабилитационным возможностям, наличие фоновых и сопутствующих заболеваний, отсутствие дифференцированных, научно обоснованных программ реабилитации, заставляет проводить поиск новых медицинских технологий, организационных подходов к усовершенствованию существующей этапной системы восстановительного лечения, направленных на быстрейшее выздоровление больных, сокращение сроков стационарного лечения, повышение качества жизни, возвращение  к трудовой деятельности.

Данные положения являются важной проблемой современной кардиологии и определяют актуальность выбранной темы, своевременность её разработки, цель и задачи работы.

Цель работы: на основании изучения клинико-патогенетических вариантов послеоперационного течения ИБС у больных перенесших коронарное шунтирование, усовершенствовать систему их этапной медицинской реабилитации,  научно обосновать, разработать и внедрить в практику здравоохранения дифференцированные реабилитационные программы позволяющее повысить качество и экономическую эффективность восстановительного лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинико-патогенетических вариантов послеоперационного течения ИБС после коронарного шунтирования на позднем госпитальном, санаторном и амбулаторно-поликлинических этапах, выделить ведущие синдромы, как основу для разработки дифференцированных реабилитационных программ.
2. Оценить клиническую эффективность существующих комплексных программ реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования на этапах медицинской реабилитации и разработать принципиальные подходы к построению индивидуализированных программ их медицинской реабилитации, основанных на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах.
3. Научно обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику оптимизированные реабилитационные программы для больных ИБС после коронарного шунтирования при ведущем кардиореспираторном синдроме с применением кардиотренировок, при сочетаннии гиперкоагуляционного, гипоксического, микроциркулятроного синдромов с применением воздушно-озоновых ванн, при ведущем психопатологическим синдроме с применением биоакустической психокоррекции.
4. Определить частоту метаболических нарушений и синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во сне (СОАС) у больных ИБС после коронарного шунтирования, изучить особенности клинического течения послеоперационного периода, научно обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику оптимизированную реабилитационную программу с применением постоянного положительного давления на вдохе (СiРАР - терапия).
5. Изучить частоту метеореакций и особенности клинико-психологического состояния метеолабильных больных ИБС после коронарного шунтирования на санаторном этапе и оценить эффективность индивидуализированной программы лечения с применением импульсных баротренировок.
6. Определить эффективность реабилитационной программы у больных ИБС после коронарного шунтирования с остаточными психопатологическими нарушениями и низкой толерантностью к физической нагрузке, позволяющей повысить эффективность этапной медицинской реабилитации этой категории больных на амбулаторно-поликлиническом этапе с использованием велотренировок и занятий в Школе коронарного больного.
7. Изучить отдалённые результаты применения оптимизированных реабилитационных программ, сроки возобновления трудовой деятельности и качество жизни больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование.
8. Провести сравнительный анализ экономической эффективности 3-х и 4-х этапной системы медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, выработать оптимальную модель лечебно-реабилитационных мероприятий, обеспечивающих достижение высокого реабилитационного эффекта.

Научная новизна

Изучена клиническая эффективность и усовершенствована система этапной медицинской реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования (КШ).

На основании изучения клинико-функциональных и психологических особенностей течения послеоперационного периода у больных ИБС после КШ на позднем госпитальном этапе выделены ведущие кардиореспираторный, гиперкоагуляционный, гипоксический, микроциркуляторный, метаболический и психопатологический синдромы, которые реализованы в синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном подходах при построении реабилитационных программ.

Изучена эффективность и дана оценка применения предложенных дифференцированных комплексных программ реабилитации больных ИБС после КШ с включением кардиотренировок, воздушно-озоновых ванн, биоакустической психокоррекции и образовательной программы на позднем госпитальном этапе.

Впервые изучена частота встречаемости синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна (СОАС) у больных ИБС, перенесших КШ, на позднем госпитальном этапе. Показано, что СОАС и метаболический синдром  (МС) являются достаточно часто сочетающимися взаимоотягощими состояниями. Научно обосновано применение СiРАР - терапии у оперированных больных страдающих СОАС, выявлен положительный эффект оптимизированной программы реабилитации.

Дан анализ эффективности применения метода импульсных баротренировок (ИБТ) в режиме межсуточных колебаний атмосферного давления у метеолабильных больных ИБС после КШ в комплексной программе реабилитации на санаторном этапе. Установлено, что применение курса ИБТ у метеочувствительных оперированных больных, с целью лечения и профилактики метеореакций, позволяет в 46% купировать и 54% случаях снизить выраженность метеотропных реакций, повысить физическую работоспособность, улучшить сократительную способность миокарда, ускорить процесс реабилитации и тем самым повысить качество жизни больных.

Показана роль психологической реабилитации с обучением в Школе коронарного больного и физического аспекта восстановительного лечения с применением велотренировок, как основы вторичной профилактики ИБС у больных после КШ на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Предложена на основании выявленных закономерностей и данных экономического анализа оптимизированная  система восстановительного лечения за счёт дифференциации этапов для больных с неосложнённым течением послеоперационного периода по трёхэтапной системе: ранний госпитальный - поздний госпитальный  - амбулаторно-поликлинический этапы и четырёхэтапной: ранний госпитальный - поздний госпитальный  - санаторный - амбулаторно-поликлинический этапы при наличии послеоперационных осложнений.

Доказано, что применение дифференцированного подхода с использованием двух- или трёхэтапной системы реабилитации больных ИБС после КШ, позволяет оптимизировать восстановительное лечение и снизить экономические затраты в 1,75 раза.

Практическая значимость

Показана целесообразность оптимизации этапной системы медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших КШ, необходимость совершенствования существующего комплекса реабилитационных мероприятий за счёт синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов к построению реабилитационных программ.

Разработаны и внедрены новые дифференцированные программы медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших КШ, на госпитальном, санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах, что способствует своевременному и адекватному назначению индивидуальных комплексов медицинской реабилитации.

Результаты исследования свидетельствуют о наличии двух взаимоотягощающих состояний СОАС и МС, у больных ИБС после КШ, необходимости ранней диагностики и адекватной терапии имеющихся синдромов.

Предложена методика проведения импульсных баротренировок, у метеочувствительных больных ИБС после КШ на санаторном этапе, заключающаяся в искусственном изменении давления воздуха в установке соответствующему режиму межсуточного колебания атмосферного давления, доказана возможность снижения частоты и тяжести проявления метеореакций при проведении курса тренировок.

Доказана эффективность применения физических тренировок и занятий в Школе коронарного больного во вторичной профилактике у больных ИБС после КШ.

Показано, что совершенствование этапной системы медицинской реабилитации оперированных больных позволяет снизить экономические затраты, за счёт сокращения сроков реабилитации.

По результатам исследования и полученных данных подготовлены и изданы:

- методические рекомендации Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования на этапах стационар-санаторий-поликлиника. М., Главное военно-медицинское управление МО РФ, 1998.

- методическое пособие для врачей Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации. М., Воениздат, Главное военно-медицинское управление МО РФ, 2003.

Разработаны 3 учебно-методических пособия:

- Реабилитация кардиологических больных в условиях санатория после острого инфаркта миокарда, операции аортокоронарного шунтирования, протезирования клапанов. М., ГИУВ МО РФ, 2007.

- Применение озонотерапии в комплексной медицинской реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов. М., ГИУВ МО РФ, 2008.

- Современные походы к медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших эндоваскулярные операции реваскуляризации миокарда. М., ГИУВ МО РФ, 2008.

Материалы работы опубликованы в 3 монографиях:

- Медицинская реабилитация больных в клинике внутренних болезней, Сочи., 2005.

- Лечебная физкультура в медицинской реабилитации, Сочи., 2005.

- Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда, Екатеринбург-Москва, 2007.

Материалы  исследования использованы при подготовке проекта Директивы начальника ГВМУ МО РФ по оптимизации этапной реабилитации больных ИБС, перенесших КШ, в Московском регионе. М., Главное военно-медицинское управление МО РФ, 2008.

Результаты исследований используются в учебном процессе при клинической подготовке кардиологов, физиотерапевтов, специалистов восстановительной медицины, работающих в реабилитационных учреждениях.

Степень личного участия автора в получении результатов

Основные идеи работы, её тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании его многолетних исследований, наблюдений и личного опыта. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось с учётом результатов совместных исследований с сотрудниками кафедры автора и работников базовых учреждений. Во всех совместных исследованиях, соучастники которых названы в тексте, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежит определение их цели и задач, обобщение и анализ полученных результатов.

Реализация результатов исследования

Проведенное исследование позволило оптимизировать и создать алгоритм реабилитационной программы ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, которая используется в ФГУ л6 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России, ФГУ Центральный военный клинический санаторий Архангельское, ФГУ Марфинский центральный военный клинический санаторий, ФГУ Лечебно-диагностический центр ГШ ВС РФ, ФГУ л52 Консультативно-диагностический центр Минобороны России.

Результаты исследования и разработанные реабилитационные программы используются в педагогической и научной деятельности кафедры медицинской реабилитации и ФМЛ  ГИУВ  МО РФ, учебном процессе института усовершенствования врачей ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава.

Апробация диссертации

Материалы  исследования  доложены  и  обсуждены  на  кафедральных совещаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (1998 - 2008 г.г.), научно-практических конференциях 6 Центрального военного клинического госпиталя (Москва 1998, 2003); Центрального военного клинического санатория Архангельское (п. Архангельское М.О.,1999, 2001);  8 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва 1998); научной конференции Центрального военного клинического госпиталя им.А.А.Вишневского Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи (Красногорск 1998); IV Международной конференции Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация) (Сочи 2001); IV Российской научной конференции с международным участием. Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии (Москва 2001); 9 Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва 2002); 5 Международной конференции Современные технологии восстановительной медицины. АСВОМЕД (Сочи 2002); научно-практической конференции Оптимизация санаторно-курортного лечения больных пожилого и старческого возраста. (Москва, Марфинский ЦВКС,  2002); научно-практической конференции посвященной 80-летию военной курортологии Достижения и перспективы санаторно-курортного лечения в Вооружённых Силах РФ. (Москва 2002); V Российской научной конференции с международным участием. Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии (Москва 2003); 1-м Российском конгрессе Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации (Москва 2003); 3-ей Всероссийской научно-практической конференции Современные подходы к методам фармакологической коррекции в профессиональной и медицинской реабилитации лиц опасных профессий (Москва 2003); VI Российской конференции Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии (Москва 2005); VIII Международной конференции Современные технологии восстановительной медицины АСВОМЕД. (Сочи  2005); IX Международной конференции Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни (Сочи 2006);  5-ой международной конференции Высокие медицинские технологии XXI века (Испания, Бенидорм, 2006); VII Российской научной конференции с международным участием Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии (Москва 2007); 4-й Крымской конференции Окислительный стресс и свободнорадикальные патологии (Судак, Крым, Украина 2008); VI Международном научно-практическом конгрессе Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье (Москва, 2008); совместном заседании кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения), кардиологии, терапии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации, сотрудников Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии, ФГУ л6 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России, ФГУ Центральный военный клинический санаторий Архангельское  (Москва, 2008г).

  Публикации

По теме диссертации опубликовано 68 научных работ, в том числе 9 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Написаны: 1 методическое пособие для врачей, 1 методические рекомендации, 3 учебно-методических пособия. Опубликованы в соавторстве 3 монографии: Лечебная физкультура в медицинской реабилитации (2005), Медицинская реабилитация больных в клинике внутренних болезней. Избранные лекции (2005) и Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда (2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 296  страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа иллюстрирована 72 таблицами и 19 рисунками. Список литературы включает 133 отечественных и 168 иностранных источников.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. На позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации у большинства больных ИБС, перенесших КШ, выявляются ведущие синдромы: кардиореспираторный, гиперкоагуляционный, гипоксический, микроциркуляторный, метаболический, психопатологический и их сочетания, что требует разработки и внедрения современных технологий по оптимизации существующих программ восстановительного лечения на этапах реабилитации.
2. Медицинская реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, без целенаправленного воздействия на преобладающий синдром является недостаточно эффективной, в связи с сохранением у части больных остаточных послеоперационных синдромов, что приводит к удлинению сроков восстановительного лечения.
3. Применение в комплексной этапной медицинской реабилитации клинико-функционального и синдромно-патогенетического подходов к построению реабилитационных программ с включением велотренировок, респираторных тренировок, воздушно-озоновых ванн, биоакустической психотерапии, образования в Школе коронарных больных значительно повышает эффективность их восстановительного лечения на всех этапах реабилитации и обеспечивает стабильные отдалённые результаты реабилитации.
4. Наличие у больных ИБС после КШ часто сочетающихся и взаимоотягощающих СОАС и МС ведут к более тяжелому течению заболевания, способствуют развитию устойчивой артериальной гипертонии, возникновению нарушений сердечного ритма, развитию и сохранению дыхательной и сердечной недостаточности. Использование метода создания постоянного положительного давления на вдохе в верхних дыхательных путях (CiPAP - терапия) у этой категории больных является эффективным способом лечения СОАС.
5. Применение импульсных баротренировок в режиме межсуточных колебаний атмосферного давления в комплексных программах медицинской реабилитации на санаторном этапе улучшает клинико-психологическое состояние метеозависимых больных ИБС после КШ, способствует исчезновению или уменьшению метеочувствительности  к изменениям погодных условий, увеличению физической работоспособности и повышению качества жизни.
6. Использование физических тренировок в виде велотренировок и обучение в Школе коронарного больного является высокоэффективным методом вторичной профилактики у больных ИБС после КШ и способствует  закреплению результатов предшествующих этапов медицинской реабилитации.
7. Применение оптимизированных программ медицинской реабилитации основанных на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах обеспечивает стабильные отдалённые результаты, повышение качества жизни больных ИБС после КШ и скорейший возврат к трудовой деятельности.
8. Основой этапной медицинской реабилитации больных ИБС после КШ является принцип дифференциации потоков пациентов и предполагает выделение 3-х этапов (ранний госпитальный - поздний госпитальный - амбулаторно-поликлинический этапы) для больных с неосложнённым течением послеоперационного периода и 4-х этапов (ранний госпитальный -поздний госпитальный - санаторный - амбулаторно-поликлинический этапы) для больных с послеоперационными осложнениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 708 больных ИБС, перенесших КШ, на различных этапах медицинской реабилитации. На позднем госпитальном этапе обследовано 497 больных, поступивших в кардиологические отделения реабилитационного центра (6ЦВКГ) из Главного военного клинического госпиталя (ГВКГ им.Н.Н.Бурденко) и Центрального военного клинического госпиталя (3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского), в период с 1995 по 2008 годы. На санаторном этапе (ЦВКС Архангельское) под наблюдением находилось 125 больных, из них 30 - переведенных непосредственно из 3 ЦВКГ (госпитальный этап) и 95 - из 6 ЦВКГ (прошедших реабилитацию на госпитальном и позднем госпитальном этапах). Медицинская реабилитация 86 больных на амбулаторно-поликлиническом этапе проводилась в условиях консультативно-диагностического центра (52 КДЦ МО РФ) и лечебно-диагностического центра (ЛДЦ ГШ ВС РФ). С целью сравнительной характеристики было обследовано 23 больных ИБС на позднем госпитальном этапе, которым по различным причинам КШ не проводилась и они получали консервативное лечение (группа ИБС).

Все обследованные больные были мужского пола в возрасте от  36 до 67 лет (средний  возраст 52,3+4,1 года). Средний  возраст больных ИБС после КШ составил 51,8+4,7года, в группе ИБС - 52,8+3,5 года (р>0,05).

Большинство больных (95,4%) до операции на фоне проводимой терапии страдали стенокардией напряжения II - III функционального класса. Из сопутствующих заболеваний у обследованных больных ИБС наиболее  часто  диагностировалась  гипертоническая  болезнь (50,9%);  остеохондроз различных отделов позвоночника (42,1%); ожирение (30,1%); хронический гастродуоденит (19,7%); язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки (13,1%); церебральный атеросклероз с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии (12,4%); хронический бронхит (11,4%); облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (10,7%); сахарный диабет II типа (5,6%).

Среди обследованных больных наибольший удельный вес составили лица в возрасте 40 - 60 лет. Каждый второй пациент в анамнезе имел инфаркт миокарда. Постинфарктный период составлял от 3 месяцев до 12 лет. По классификации хронической сердечной недостаточности (ХСН) NYHA в дооперационном периоде больные в основном относилось ко II и III ФК.

При коронарной ангиографии у всех больных было выявлено поражение от 1 до 7 коронарных артерий, в среднем 4,70,9. Наиболее часто отмечалось поражение ПКА и ветвей ЛКА первого порядка: ПМЖВ и ОВ. Сочетанное поражение ствола ЛКА имели 232 (32,7%). У 183 (25,8%) больных произведена полная реваскуляризация миокарда с шунтированием 4-6 КА, у 525 (74,2%) больных реваскуляризация была неполной и в 85 (46,4%) случаях составила 2 шунта, в 98 (53,5%)  -  3 шунта. Причиной отказа от шунтирования коронарных артерий были атеосклеротические поражения дистальной части артерий и диаметр КА менее 1 мм.

Подавляющее большинство больных - это работники высокоэмоционального,  умственного труда, из них 214 (41,9%) человек проходили военную службу по контракту, а остальные 296 (58,1%) будучи пенсионерами МО продолжали работать.

Всем больным на этапах реабилитации проводились общеклинические, лабораторные, инструментальные, психофизиологические и психологические методы исследования.

В состав лабораторных исследований входили общеклинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, исследование свертывающей и противосвертывающей системы крови, фибриногена, СРБ, углеводного и липидного обмена по общепринятым методикам на автоматическом анализаторе крови  Becman (США), по показаниям определяли тропонин I, уровень Д-димера. Кислотно-основное состояние крови исследовали с помощью аппарата Radiometr (Дания) и CIBA-CORNING 865 (Великобритания). При этом исследовали величину активной реакции раствора (рН), буферные основания, парциальное напряжение углекислого газа и кислорода, общую углекислоту и насыщение крови кислородом.

Оценка МЦ крови проводилась методом ЛДФ. Измерения проводились на аппарате ЛАКК - 02 (НПП Лазма, Москва) с помощью програмного обеспечения LDF 1.18. Использовался светопроводимый зонд с длиной волны 1,15 мкм в инфракрасном волновом диапазоне. Зонд устанавливался в стандартной точке правого запястья.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводили на портативном спирометре фирмы "Fucuda" (Япония) и Spirlab (Италия) в положении больного сидя с последующей компьютерной обработкой результатов на микропроцессоре.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием мониторов BPLab  (Россия). Оценивались среднедневное и  средненочное систолическое и диастолическое АД, среднесуточное пульсовое АД, ночные и дневные показатели вариабельности АД и индекс времени систолического и диастолического АД. По результатам СМАД оценивались суточные профили АД.

Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование проводилось в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата Bioset (Германия). Дисперсионное картирования ЭКГ проводилось с помощью прибора Кардиовизор (Россия).

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на  эхокардиографе Acuson-Aspen и Vivid-3 в одно- и двухмерном режиме,  в положении больного лежа на боку.

Исследование толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводилось методом велоэргометрии (ВЭМ) в первой половине дня, с помощью системы функциональной диагностики нагрузочных тестов Cardio Soft V 5,15 (Германия).

Для диагностики синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна (СОАС) применялся аппарат SOMNOcheckо  (фирма Weinmann (Гамбург, Германия).

Электроэнцефалографию проводили с помощью системы компьютерной энцефалографии ДХ-NT версия 3.1 фирмы ДХ-Complexes.

Психологическое исследование включало самооценочный тест САН и тест СпилбергераЦХанина, по которым определяли уровень как личностной тревожности (ЛТ), так и реактивной (РТ), тест "Качество жизни".

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 в среде Windows, с использованием методов вариационной статистики с вычислением средних величин, их статистической разницы, средних ошибок и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента, а также методами непараметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство оперированных больных после операции КШ при переводе на поздний госпитальный этап реабилитации предъявляли жалобы на боли по ходу послеоперационного рубца грудины (86,9%), общую слабость (82,0%), одышку при обычной физической нагрузке (78,5%), учащенное сердцебиение (60,5%),  нарушение сна (51,3%), каждый второй пациент отмечал боли в области сердца ноющего, колющего характера, не купирующиеся приемом нитроглицерина, боли вертеброгенного генеза выявлены в 37,3% случаях.

Наиболее частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде были: анемия (79,1%), реактивный перикардит (48,1%), нарушения сердечного ритма и проводимости (26,8%), реактивный плеврит (16,5%), осложнения со стороны послеоперационной раны (12,0%).

На ЭКГ рубцовые изменения миокарда левого желудочка выявлены у 312 (65,8%) больных, признаки ухудшения кровоснабжения миокарда левого желудочка и признаки постперикардтомного синдрома выявлялись у 228 (48,1%) больных. При суточном мониторировании ЭКГ в 287 (60,5%) случаях выявлена тахикардия в утренние часы и активное время суток. Горизонтальная депрессия сегмента SТ до 1,0-2,0 мм во время нагрузок выявлена у 243 (51,3%) больных, из них в 127 (26,8%) случаях диагностировалась безболевая ишемия миокарда.

При лабораторном исследовании повышение уровня тромбоцитов выявлено в 78,5% случаях, повышение СОЭ в - 77,0%, фибриногена - в 75,7%, СРБ в -72,7%, нарушения липидного обмена в виде повышения коэффициента атерогенности за счет повышения уровня атерогенных фракций, снижение антиатерогенных ЛПВП, повышения уровня триглицеридов в - 67,5%.

У оперированных больных выявлено достоверное снижение парциального давления кислорода (66,0±1,73 мм рт.ст.), насыщения крови кислородом (90,2+1,8 est %), что указывает на наличие гипоксемии, гипоксии органов и тканей. В то же время в группе ИБС консервативного лечения все показатели газового состава крови были в пределах нормы.

Мы провели анализ корреляции парциального давления газов крови с основными показателями ФВД. Результаты анализа показали, что Ро2 у обследованных пациентов прямо коррелирует с показателями ФВД: ЖЕЛ (r=0,55), ОФВ1 (r=0,56), МВЛ (r=0,52), (р<0,05). Обратная корреляционная зависимость выявлена между Рсо2  и ЖЕЛ (r=-0,52), ОФВ1 (r=-0,51), МВЛ (r=-0,53),(р<0,05).

При исследовании микроциркуляции (МЦ) методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) нарушения выявлены у 87,7% больных.  Повышение среднего давления в легочной артерии до 26,8±3,5 мм рт.ст. отмечено у оперированных больных, в группе ИБС при консервативной терапии оно равнялось 18,6±2,6 мм рт.ст.

  Состояние кардиогемодинамики характеризовалось нарушением сократительной способности миокарда. Так, по данным ЭхоКГ, фракция выброса была снижена у 340 (71,7%) до 46,4 2,8% у больных после КШ, нарушение сократительной способности миокарда выявлено у всех пациентов, причем акинезия выявлена у 122 (25,7%) больных, у остальных отмечалась дискинезия различной степени выраженности. Митральная регургитация выявлена у 391 (82,5%) пациентов, у 181 (38,2%) она была второй степени, аортальная регургитация - у 138 (29,1%).

Мощность пороговой нагрузки у больных после КШ составила 72,8±8,2 Вт, в группе консервативного лечения 93,4±9,8 Вт.

Корреляционный анализ зависимости между показателями гемодинамики, ТФН и ФВД показал, что фракция выброса у больных ИБС после операции КШ на позднем госпитальном этапе реабилитации находится в прямой корреляционной зависимости от ЖЕЛ (r=0,58) и МВЛ (r=0,56) (р<0,05). Обратная корреляционная зависимость выявлена между СрДЛА от ЖЕЛ (r=-0,50), ОФВ1 (r=-0,49), ОФВ1/ЖЕЛ (r=-0,52), МВЛ (r=-0,53), (р<0,05). Зависимость ТФН от ФВД подтверждается прямой  корреляцией с МВЛ (r=0,52), (р<0,05). Выявленные корреляционные связи между показателями гемодинамики, ТФН и ФВД подтверждают предположение о том, что у больных ИБС после операции КШ нарушение ФВД оказывает прямое влияние на состояние гемодинамики и ТФН. Следовательно, одним из путей улучшения гемодинамики и повышения ТФН у этих больных являются программы целенаправленного воздействия на кардиореспираторную систему.

Анализ личностных особенностей показал, что наиболее часто у больных отмечались астеноневротические реакции у - 42,9% случаях, кардиофобические у - 20,4%, ипохондрические у - 18,4%, депрессивные у - 12,2%, истерические у - 1,0% и анозогностические у - 5,1%. Характерно, что, несмотря на преобладание признаков психотических нарушений, общими являлись тревожные расстройства.

С помощью теста Спилбергера-Ханина у 86,1% случаях, выявлен повышенный уровень реактивной тревожности. При этом у 58,9% случаях отмечался средний уровень (38,73,4 балла) и у 41,1% случаях - высокий уровень (56,23,2 балла) тревожности.

В процессе обследования больных ИБС, после КШ, на позднем госпитальном этапе выявлялись, что 138 (27,8%) пациентов имеют высокие реабилитационные возможности, послеоперационные синдромы у них не выражены, ТФН не ниже 100 Вт, что указывает на высокий реабилитационный потенциал и возможность проведения их реабилитации по базовой программе восстановительного лечения. Остальные 359 (72,2%) имели выраженные послеоперационные осложнения и их систематизация позволила нам выделить ряд синдромов: кардиальный у 320 человек (64,4%); респираторный у 254 человек (51,1%); психопатологический  у 387 человек (77,9%); анемический у 375 (79,1%); гиперкоагуляционный у 322 человек (64,8%); гиподинамический  у 375 человек (75,5%); метаболических нарушений у 67 (13,9%) или их сочетания.

Высокая частота наличия ряда синдромов, у больных ИБС после операции КШ привела к тому, что у одного больного встречается несколько послеоперационных осложнений, развивается синдром взаимного отягощения. Данные положения позволили объединить ряд синдромов, выделить категории пациентов в отдельные группы больных, требующих целенаправленного применения реабилитационных мероприятий. Наиболее частыми сочетаниями послеоперационных синдромов были: сочетание кардиального с респираторнымо синдромом, сочетание гиперкоагуляционного, гипоксического синдромов и микроциркуляторных нарушений, психопатологического с гиподинамическим, метаболического с СОАС.

Медицинская реабилитация больных ИБС после КШ

на позднем госпитальном этапе

Реабилитация больных ИБС после КШ по обычно применяемой программе ечения включала: климатодвигательный режим I, II, III, гиполипидемическую диету, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение по ходу послеоперационного рубца грудины, магнитотерапию на нижние конечности), гипербарическую оксигенацию (ГБО), массаж шейно-грудного отдела позвоночника по щадящей методике, суггестивную психотерапию, медикаментозную терапию (дезагреганты, -блокаторы, ингибиторы АПФ, статины), нитраты по показаниям.

Реабилитация 92 больных по базовой программе без выделения ведущего синдромокомплекса привела к улучшению состояния только у 58 (63,0%) больных. У 34 (36,9%) пациентов к моменту перевода на санаторный этап реабилитации сохранялись жалобы на одышку при физической нагрузке, неустойчивое настроение, отмечалось снижение работоспособности, быстрая утомляемость. При анализе показателей центральной гемодинамики у пациентов отмечалось достоверное улучшение ТФН, ПДП, ЧСС (p<0,05), прирост остальных показателей был статистически не достоверным. Увеличение фракции выброса с 52,0±1,5 до 54,4±1,42% было недостоверным. Нормализация показателей ФВД выявлена у 62 (67,4%) больных, тенденция к нормализации у 30 (32,6%) пациентов соответственно. Улучшение ФВД и легочной гемодинамики способствовало улучшению оксигенации крови у большинства больных, что подтверждается достоверным (p<0,05) увеличением рО2 (с 70,8±1,60 до 75,2±1,40) и снижением рСО2 (с 41,4±1,34 до 39,4±1,44). В результате комплексной реабилитации у больных ИБС появилась тенденция к нормализации липидного обмена. По данным теста САН у 33 (35,8%) больных отмечалось увеличение активности, улучшение самочувствия и настроения, однако прирост показателей был статистически не достоверным. Улучшение КЖ отмечено у 44 (47,8%) больных. К моменту перевода больных на санаторный этап реабилитации у части больных сохранялись послеоперационные синдромы (табл.1.).

Таблица 1

Динамика основных послеоперационных синдромов в ходе реабилитации больных ИБС после КШ по обычно применяемой программе, (n = 92)

Синдром	При поступлении (абс. / %)	Перед переводом (абс. / %)
Кардиореспираторный	58/63,0	29/31,5
Гиперкоагуляционный	56/60,9	28/30,4
Гипоксический	34/36,9	12/13,0
Психопатологический	77/83,7	37/40,2
Гиподинамический	54/58,7	28/39,4

Таким образом, медицинская реабилитация больных ИБС после КШ по обычно применяемой программе не обеспечивает достаточного реабилитационного эффекта из-за недостаточного целенаправленного воздействия на основные послеоперационные синдромы. В связи с этим, нами разработаны специальные комплексные дифференцированные реабилитационные программы основанные на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах, с выделением и целенаправленным воздействием на ведущий послеоперационный синдромокомплекс.

Оптимизированная программа реабилитации больных ИБС после КШ с ведущим кардиореспираторным синдромом  была дополнена кардиотренировками. Занятия проводились до или через 1,5-2 часа после еды. Мощность фоновых и субпороговых нагрузок определялась по данным велоэргометрии. При проведении курса кардиотренировок учитывались не только степень поражения миокарда и коронарного русла, но и индивидуальные особенности обследуемого: возраст, масса тела, степень физической подготовленности. Тренировочный пульс во время фоновых нагрузок составлял 35-40% от пороговой по результатам нагрузочной пробы. Субмаксимальный пульс (пиковая нагрузка) составлял 75% от пороговой мощности, продолжительность пиковой нагрузки составляла 1-2 мин на первых занятиях, с постепенным увеличением до 10-12 мин. Продолжительность занятия составляла 30 мин и включала вводную часть (5-10 мин), основную часть с пиковыми нагрузками (10-20 мин) и заключительную (5-10 мин). Курс велотренировок составлял 10-12 занятий, 5 раз в неделю, продолжительностью 30 мин. Респираторные тренировки были направлены на выработку диафрагмального дыхания и включали упражнения с помощью тренажера искусственного регулятора дыхания РИД-2 (МИЦ Аккорд (г. Москва) и звуковую гимнастику. Тренировки проводились 4араза в день по 15-20аминут.

Под нашим наблюдением находилось 140 больных с ведущим послеоперационным кардиореспираторным синдромом. В ОГ вошли 109 пациентов в возрасте от 36 до 65 лет, средний возраст 53,7 5,1 года, поступивший на 12-27 сутки на поздний госпитальный этап реабилитации. КГ составил 31 пациент, лечение которых проводилось по базовой программе реабилитации. У большинства пациентов ОГ выявлено выраженное положительное воздействие кардиотренировок на показатели ФВД, в результате чего произошло статистически достоверное увеличение ЖЕЛ с 82,6±4,2 до 95,0±4,4% (p<0,05), ФЖЕЛ с 79,2±4,1 до 91,8±4,2% (p<0,05), прирост ОФВ1 с 85,1±4,9 до 91,8±5,1% (p>0,05), индекса Тиффно с 83,0±4,6 до 88,5±4,85% (p>0,05), МВЛ с 68,0±5,2 до 78,5±4,4% (p<0,05). Нормализация показателей ФВД выявлена у 31 (63,3%) больного, тенденция к нормализации у 18 (36,7%).  Нормализация ФВД и гемодинамики большого круга кровообращения способствовала снижению СрДЛА 25,9±2,3 до 18,7±2,4 и с 24,5±2,3 до 18,8±2,3 (p<0,05) в ОГ и КГ соответственно.

При анализе показателей центральной гемодинамики отмечалось увеличение ударного объема с 75,9±3,4 до 83,7±2,9 (p<0,05) и 75,9±4,4 до 78,4±3,2см.куб (p>0,05), уменьшение конечного систолического с 73,1±3,7 до 64,4±3,1 мл (p<0,05) и с 75,3±3,8 до 66,4±3,2 (p>0,05) в ОГ и КГ соответственно, при уменьшении периферического сопротивления (p<0,05) в обеих группах.

Улучшение ФВД и легочной гемодинамики обеспечило повышение оксигенации крови, что подтверждается достоверным увеличением рО2 с 69,9±1,57 до 78,2±1,62% (p<0,05) и снижением рСО2 с 41,2±1,16 до 38,1±1,18% (p<0,05) в ОГ.

При исследовании корреляционной зависимости отмечено, что увеличение ЖЕЛ, индекса Тиффно и МВЛ у обследованных больных прямо коррелировала с ростом ТФН (соответственно r=0,65; 0,51; 0,69). Рост насыщения крови кислородом прямо коррелировал с увеличением ЖЕЛ (r=0,57), индексом Тиффно (r=0,66), МВЛ (r=0,56), (p<0,05).

В результате проведённого восстановительного лечения отмечается положительная динамика в показателях коагулограммы как в ОГ, так и в КГ, однако, степень снижения уровня фибриногена, РФМК в ОГ была достоверно более значительной, чем в КГ. В результате комплексной реабилитации произошло достоверное снижение общего холестерина в ОГ с 6,45+0,55 до 4,96+0,35, в КГ с 6,55+0,45 до 4,99+0,34 ммолль/л (р<0,05), в основном, за счет снижения ЛПНП. Остальные фракции холестерина имели лишь тенденции к нормализации.

Нормализация оксигенации крови с одновременным улучшением МЦ терминальных отделов кровообращения обеспечила улучшение работы кардиореспираторной системы, что проявилось существенным приростом ТФН. После проведенного курса лечения показатели физической работоспособности улучшились, так пороговая мощность увеличилась в ОГ с 76,1±4,2 до 107,4±5,1 Вт (p<0,001), в  КГ с 76,1±3,7 до 97,4±4,3 (p>0,05).

Данные теста СпилбергераЦХанина свидетельствовали о снижении РТ с 44,14±1,71 до 38,43±1,54 балла (р< 0,05), что также указывает на улучшение психологического состояния пациентов. При анализе суммарного показателя качества жизни пациентов ОГ выявлено его повышение с -7,2±0,4 до -4,3±0,3 балла (р<0,001), что говорит о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического благополучия. Улучшение качества жизни отмечено у 72,8% больных.

Перераспределение больных ОГ по ФК после проведения реабилитационных мероприятий свидетельствует об увеличении удельного веса пациентов I ФК с 9 (8,2%) до 17 (15,6%), II ФК с 41 (37,6%) до 57 (52,3%), уменьшении пациентов III ФК с 59 (54,1%) до 35 (32,1%) (рис. 1), в КГ увеличение количества больных I ФК с 3 (9,7%) до 4 (12,9%), II ФК с 12 (38,7%) до 14 (45,2%), уменьшении пациентов III ФК с 16 (51,6%) до 13 (41,9%) (Рис. 2.).

Рис. 1. Перераспределение больных ОГ(n-109) по ФК в результате комплексной программы реабилитации с применением кардиотренировок (абс.).

Рис. 2. Перераспределение больных КГ (n-31) по ФК в результате реабилитации по обычно применяемой программе (абс.).

Таким образом, в результате медицинской реабилитации  у большинства больных достигнут требуемый реабилитационный эффект. Восстановительное лечение с выделением ведущего синдромокомплекса привело к улучшению состояния у 87 (79,8%) пациентов. В результате реабилитации по оптимизированной программе у большинства пациентов ОГ отмечено улучшение, выразившееся в уменьшении одышки, боли по ходу послеоперационного рубца грудины, улучшении психоэмоционального состояния, повышении ТФН.

Оптимизированная программа реабилитации больных при сочетанных гиперкоагуляционным, гипоксическим, микроциркуляторных нарушений синдромах была дополнена курсом воздушно-озоновых ванн, которые проводились в специальном боксе Реабокс (ООО Прима ХХI, Россия) в сидячем положении больного. Для синтеза озона из медицинского кислорода применялась установка озонотерапевтическая УОТА-60-01 Медозон, (регистрационное удостоверение № 292/0699/96-5-27). Воздушно-озоновые ванны проводили при концентрации озона 40 - 45 мкг/мл, температура воздушно-озоновой смеси 36 град, длительность процедуры 20 минут. Курс лечения включал 10 процедур, процедуры проводились ежедневно, 5 раз в неделю.

Под нашим наблюдением с ведущим гиперкоагуляционным, гипоксическим синдромом и микроциркуляторными нарушениями, находилось 127 больных ИБС после операции КШ. В ОГ вошли 103 больных реабилитация которых проводилась по предложенной программе с применением воздушно-озоновых ванн (ВОВ). В КГ вошли 24 пациента не участвующих в программе по различным причинам и проходившие реабилитацию по базовой программе. Наблюдаемые больные - мужчины в возрасте от 42 до 67 лет (средний возраст 53,8 + 5,8), поступивших в РЦ на 8-21 сутки после операции (в среднем на 14,2+3,7). По возрасту, тяжести поражения коронарного русла, количеству наложенных шунтов и наличию послеоперационных осложнений больные в группах существенно не различались.

Наиболее частыми осложнениями были анемия (80,3%), реактивный перикардит (41,7%), плеврит (17,3%), нарушения сердечного ритма (22,0%), длительное заживление послеоперационной раны (8,6%), лигатурные свищи (13,3%).

В 74,6% случаях у больных ИБС после операции КШ выявляется снижение парциального давления кислорода, насыщения крови кислородом, что указывает на наличие гипоксемии, гипоксии органов и тканей.

При анализе показателей коагулограммы выявлено повышение уровня фибриногена до 10,5 г/л, что указывает на тенденцию к гиперкоагуляции с одновременным подавлением фибринолиза, повышением растворимых фибрин-мономерных комплексов, тромбоцитов и снижением фибринолитической активности плазмы. Угнетение фибринолитической активности ведет к нарушению микроциркуляции (МЦ). При исследовании МЦ крови методом ЛДФ выявлены нарушения в 88,3% случаях. Включение в программу реабилитации ВОВ способствовало улучшению МЦ. Как видно из табл. 2, в процессе реабилитации показатели МЦ улучшилась у больных обеих групп, однако более значительные и статистически достоверные результаты были получены в ОГ.

Таблица 2

  Динамика показателей микроциркуляции в ходе лечения (Мm)

Показатели	ОГ (n-60)		КГ (n-24)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
М - средняя перфузия, усл. ед.	2,93+0,34	4,36+0,42**	2,89+0,31	3,12+0,39
Kv Цкоэффициент вариации, усл. ед.	8,69+0,61	9,35+0,51	8,72+0,57	9,11+0,63
НТЦ нейрогенный тонус, усл. ед.	1,79+0,24	1,64+0,18	1,81+0,25	1,73+0,21
МТ - миогенный тонус, усл. ед.	3,17+0,32	2,53+0,22	3,23+0,34	2,94+0,26
ПШ - показатель шунтирования, усл. ед.	1,86+0,16	1,21+0,14**	1,84+0,17	1,68+0,13

  ** - достоверность различий р<0,01 

Полученные результаты, по всей видимости, обусловлены действием озонотерапии, что проявилось улучшением реологических свойств крови, повышением её фибринолитической активности, снижением уровня фибриногена и агрегации тромбоцитов, повышением фильтруемости (деформируемости) эритроцитов, улучшением функциональной активности капилляров, противовоспалительным действием озона (Быков А.Т., Сычёва Е.И., 2000). В группе КГ улучшение показателей МЦ было статистически недостоверным.

За счёт улучшения МЦ, обезболивающего действия озонотерапии,  улучшения трофики тканей, отмечено значительное уменьшение боли в области послеоперационного рубца грудины, более быстрое заживление раны и, как следствие, восстановление полноценного акта дыхания. Улучшение ФВД характеризовалось достоверным увеличением показателей ЖЕЛ с 88,9±4,1 до 98,2±3,7% (р<0,05), ОФВ1  с 86,3±5,3 до 97,3±5,6 % (р<0,05), МВЛ с 66,4±4,3 до 76,4±4,2% (р<0,05), скоростных показателей вентиляции. В КГ также выявлено улучшение показателей ФВД, однако менее выраженное и статистически не достоверное.

При анализе показателей газового состава крови, отмечается достоверное увеличение РО2 с 69,9±1,57 до 78,2±1,62 мм рт.ст. (р<0,05), снижение рСО2 с 41,2±1,16 до 38,1±1,18 мм рт.ст. (р<0,05) в группе больных получавших ВОВ.

Более выраженная положительная динамика коагулограммы была у больных ОГ. Степень снижения фибриногена, РФМК, АЧТВ, МНО, тромбиновое времени были достоверно более значительной у больных ОГ (табл.3).

Таблица 3

Динамика показателей коагулограммы в ходе реабилитации, (Мm)

Показатели	ОГ (n-103)		КГ (n-24)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
АЧТВ, с	27,82,4	37,42,6**	29,22,7	31,62,3
Активированное время рекальцинации, с	64,63,2	73,82,9	64,63,4	66,33,3
Протромбиновое время пациента, с	12,32,4	15,222,2	12,62,6	13,22,7
МНО, ед	0,910,16	1,140,11	1,10,14	1,110,18
Тромбиновое время, с	10,91,5	13,71,2	10,41,5	11,21,7
Протромбиновый индекс по Квику, %	88,55,3	99,74,6	89,64,4	95,75,1
Плазминоген, %	108,34,7	124,55,2*	104,74,9	118,35,4
Фибриноген, г/л	6,20,7	4,00,5*	6,10,6	4,90,5
РФМК тест с О-фенантралином, мг/дл	6,80,7	3,80,5***	6,60,6	4,50,8*

* - достоверность различий  р<0,05; ** - достоверность различий р<0,01;  ***  - достоверность различий  р< 0,001

Оценка эффективности реабилитационного лечения с применением ВОВ проводилась на основе анализа показателей центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда и показателей толерантности к физической нагрузке. Положительная динамика показателей отмечена в обеих группах, отмечено уменьшение КДО с 176,8+6,4 до 167,1+5,6 (р>0,05) и с 175,6+5,8 до 170,8+6,1мл (р>0,05), КСО с 72,6+4,2 до 66,3+3,7 (р>0,05) и с 70,9+3,8 до 68,5+3,3 мл (р>0,05), увеличение УО с 65,4+3,7 до 76,6+4,1(р<0,05)  и с 66,9+3,5 до 71,8+4,2 мл (р>0,05), ФВ с 45,2+2,1 до 51,9+2,4 (р<0,01) и с 46,1+2,5 до 49,3+2,2 % (р>0,05), повышение ТФН с 68,2+4,7 до 90,4+5,1 (р<0,01) и с 67,8+4,3 до 81,2+4,8 Вт (р<0,05) в ОГ и КГ соответственно.

Данные теста СпилбергераЦХанина свидетельствовали о снижении РТ с 44,24±1,73 до 38,54±1,44 балла (р<0,05), что также указывает на улучшение психологического состояния пациентов. При анализе суммарного показателя качества жизни пациентов ОГ выявлено его повышение с - 5,30,56 до - 3,10,62 балла (р<0,001), что говорит о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического благополучия.

К моменту перевода больных на санаторный этап, в ОГ принимавших ВОВ, гиперкоагуляционный, гипоксический синдромы и нарушение МЦ сохранились у 11(10,7%), 5 (4,8%) и 10/9,7 больных, в КГ - у 13 (54,2%), 8 (33,35) и 7/29,1 соответственно.

Перераспределение больных по ФК в ходе реабилитационных мероприятий свидетельствует, что в ОГ, где в реабилитационной программе применялись ВОВ, большая часть больных (61,2%) перешла в более лёгкие I ФК и II ФК. При поступлении 8 (7,77%) больных ОГ относилось к I ФК, 38 (36,9%) ко II ФК, 57 (55,3%) к III ФК. В результате реабилитации в ОГ к I ФК принадлежало 15 (14,6%) больных, ко II ФК - 48 (46,6%), в III ФК осталось 40 (38,8%) больных. В КГ было 2 (8,3%) больных в I ФК, 9 (37,5%) во II ФК, 13 (54,1%) в III ФК при поступлении, в результате реабилитации в I ФК стало 2 (12,5%) больных, во II ФК - 11 (45,8%), в III ФК осталось 10 (41,6%) больных.

Таким образом, применение ВОВ способствовало улучшению МЦ, коррекции гипоксемии, повышению эффективности тканевого дыхания, увеличению сократительной способности миокарда и сердечного выброса, что способствовало повышению ТФН. 

Оптимизированная программа реабилитации больных ИБС после КШ с психопатологическим синдромом включала биоакустическую психокоррекцию (БАП) и  обучение в Школе коронарного больного. Метод БАП, используемых в нашем исследовании, разработан в Институте экспериментальной медицины РАМН (г. Санкт-Петербург). В качестве параметра управления в данной процедуре используется наиболее интегральный показатель деятельности ЦНС - электроэнцефалограмма (ЭЭГ), который объективно отражает функциональное состояние головного мозга человека, как в норме, так и при различной патологии. Исследования с помощью аппарата Синхро-С (Россия) проводились в затемненной комнате, оборудованной звукоизоляцией. Биоэлектрические потенциалы отводились от лобной, теменной и затылочной областей черепа, дыхательные движения регистрировались с помощью механического датчика. Курс лечения состоял из 8 сеансов, длительностью 30  минут, через день.

Одним из путей повышения качества восстановительного лечения является разработка реабилитационной программы, которая могла бы активно вовлекать больного в лечебно-профилактический процесс, что достигается обучением в Школе коронарного больного.

Под нашим наблюдением находилось 138 оперированных больных с психопатологическим синдромом, которые поступили на поздний госпитальный этап реабилитации на 8-24 (васреднем 14,8±5,9) сутки после КШ, в возрасте от 36 до 72 лет. Средний возраст обследованных больных составил 51,9±6,3 лет. Методом простой рандомизации пациенты были разделены на две группы: ОГ (n = 112) реабилитация которых проводилась по предложенной программе и КГ (n = 26) в основе восстановительного лечения  была обычно применяемая программа.

При первичном психодиагностическом обследовании практически у всех пациентов были выявлены различные невротические расстройства, спровоцированные болезнью и операцией, связанные с необходимостью осознания происшедших изменений и адаптацией к новым условиям жизни, однако не выходящие за пределы адекватного реагирования.

Анализ данных теста СМОЛ позволил установить снижение показателей  по шкалам невротической триады (по 1-й - с 63,1±1,9 до 54,2±1,4 Т-балла, по 2-йаЦ 61,2±1,7 до 56,3±1,8 Т-балла, по 3-й - с 61,9±1,2 до 56,7±1,5 Т-балла) и по 7-й шкале (с 65,7±1,4 до 52,5±1,2 Т-балла), что подтверждает наличие невротических нарушений в психологическом статусе оперированных больных.

Целенаправленное воздействие на психоэмоциональную сферу оперированных больных с помощью предложенной методики, на общем благоприятном фоне клинико-лабораторного восстановления состояния пациентов, оказали существенное положительное влияние на своевременное восстановление их психофизиологического состояния. 

Установлено, что в процессе проведения процедур БАП от сеанса к сеансу у большинства пациентов происходило нарастание в структуре спектральной плотности ЭЭГ удельного веса альфа волн с 17+0,04 до 37+0,05% (p<0,05). После окончания курса БАП отмечалось улучшение общего самочувствия, качество ночного сна, уменьшение утомляемости, тревожности и уровня психоэмоциональной напряженности. Субъективные ощущения эффективности воздействий подтверждаются и данными электрофизиологического обследования (табл. 4).

Таблица 4

Изменение спектра мощности основных ритмов ЭЭГ при проведении курса биоакустической психокоррекции, (M ± m)

Ритмы ЭЭГ, %	ОГ (n = 112)		КГ (n = 26)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Дельта-ритм	27+0,04	15+0,02*	27+0,05	25+0,03
Тета-ритм	29+0,05	18+0,03*	27+0,05	24+0,05
Альфа-ритм	17+0,04	37+0,05*	16+0,04	20+0,05
Бета-1-ритм	12+0,05	14+0,02	14+0,06	14+0,03
Бета-2-ритм	14+0,05	16+0,02	15+0,07	16+0,03

* достоверность различий p<0,05

Выявленные тенденции в изменении спектральной структуры ЭЭГ свидетельствуют о повышении адаптационной пластичности ЦНС на фоне снижения явления напряжения регуляторных механизмов (снижение удельного веса дельта-волн в бодрствующем состоянии).

В ходе лечения отмечено статистически достоверное повышение показателей САН, так в ОГ самочувствие  повысилось с 47,22±1,23 до 52,84±0,76 балла (р<0,01); активность с 46,34±0,83 до 53,81±0,68 балла (р<0,01);  настроение с 46,32±1,17 до 54,73±0,91 балла (р<0,01).

Анализ усредненных показателей теста СМОЛ свидетельствует, что до начала реабилитации наиболее выраженные отклонения выявлялись по шкалам невротической триады и по шкале психастении (рис.3).

Рис. 3. Изменение профиля СМОЛ больных ОГ в ходе реабилитации с применением биоакустической психокоррекции (баллы).

В результате лечения у больных ОГ произошло уменьшение показателей по 1, 2, 3, 7-й шкалам, что свидетельствует об улучшении психоэмоционального статуса, выражающемся в уменьшении невротических расстройств.

Повышение суммарного показателя КЖ в ходе восстановительного лечения выявлено как в основной, с -8,4±0,6 до -4,3±0,5 баллов, так и в контрольной группе с -8,1±0,8 до -5,6±0,7 баллов, хотя выраженность повышения этого показателя в основной группе была достоверно больше, чем в контрольной (р<0,01). В целом повышение суммарного показателя КЖ за период наблюдения произошло у 69 (89,64%) больных основной и лишь у 9 (42,8%) больных контрольной группы.

ТФН в ходе реабилитации по предложенной программе у больных ОГ  возросла с 74,7±4,2 до 104,3±4,3 Вт (р<0,05).

Корреляционный анализ данных психологического обследования больных с показателями толерантности к физической нагрузке выявил  корреляционную связь между объемом выполненной работы по данным ВЭМ и показателями по 1-й (r=а-0,63, р<0,01), 2-й (r=а-0,51, р<0,05), 7-й (r=а-0,54, р<0,05) и 9-й (r=а+0,50, р<0,01) шкалам СМОЛ, а также суммарным показателем КЖ (r=а+0,59, р<0,001). Тем самым, более высокие показатели объема выполненной работы были взаимосвязаны с более низкими показателями тревожности, астении, депрессивных расстройств и более высоким уровнем качества жизни.

Комплексная реабилитация по предложенной программе была эффективной у 103 (91,9%) пациентов ОГ.

Перераспределение больных ОГ по ФК после проведения реабилитационных мероприятий свидетельствует об увеличении удельного веса пациентов I ФК с 9 (8,0%) до 17 (15,1%), II ФК с 41 (36,6%) до 52 (46,6%), уменьшении пациентов III ФК с 62 (55,3%) до 43 (38,4% соответственно).

Таким образом,  включение в программу реабилитации больных ИБС, перенесших КШ, имеющих психологические нарушения, сеансов БАП и  образовательных программ, приводит к улучшению психологического состояния, повышению приверженности больного к лечению, что дает дополнительный реабилитационный эффект и повышает качество жизни больных.

Оптимизированная программа реабилитации больных ИБС после КШ при сочетании метаболического и синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во сне.

При поступлении на реабилитационное лечение больных ИБС после КШ у 67 (13,9%) больных выявлены метаболические нарушения, инсулин резистентность у 8 (11,9%), абдоминальное ожирение у 11 (16,4%), дислипидемия у 46 (68,6%) , артериальная гипертония у 67 (100,0%) пациентов. СОАС выявлен у 24 (35,8%) оперированных больных с МС. Клиническими маркерами СОАС у оперированных больных с МС были наличие храпа во время сна, индекс апноэ-гипопноэ более 10 в час, увеличение массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2, избыточная дневная сонливость, появление сердечных аритмий во время сна, увеличение их числа или усложнение уже имеющихся нарушений сердечного ритма и проводимости, тахикардия во время сна, плохо поддающаяся коррекции АГ.

Все больные (n-24) - мужчины в возрасте от 38 до 65 лет, средний возраст 54,57,8 года, переведены на реабилитацию через 7-15 суток после КШ. До операции  стенокардия напряжения II ФК диагностирована у 11 (45,8%) больных,  III ФК- 13 (54,2%), пациентов. Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 10 (41,7%) больных.  У всех пациентов была артериальная гипертония, нарушенная толерантность к глюкозе диагностирована у 5 (20,8%), сахарный диабет 2 типа легкой степени тяжести у 17 (70,8%) больных, средней степени тяжести 2 (8,3%) больных,  избыточная масса тела выявлена у 6 (25,0%), ожирение 1 степени  у 11 (45,8 %), 2 степени у 2 (8,3%) больных. Также у всех пациентов выявлена дислипидемия в основном  2Б и 4 типа по Фредриксону. Пациенты КГ и ОГ были сопоставимы по основным клинико-функциональным и психологическим характеристикам. Больные КГ (n-10) проходили реабилитацию по базовой программе, пациентам ОГ (n-14) дополнительно проводилось лечение СОАС с помощью СiРАР-терапии.

Для лечения СОАС нами применялся терапевтический аппарат CPAP терапии (SOMNOcheckо фирма Weinmann (Гамбург, Германия), цель лечения заключается в преодолении сопротивления потоку воздуха со стороны верхних дыхательных путей (ВДП) при помощи создания постоянного положительного давления на вдохе (маска с компрессором СiРАР).

Все пациенты имели характерные клинические признаки СОАС. Регулярный громкий ночной храп отмечали 100%. У 20 (83,3%) пациентов близкие родственники отмечали остановки дыхания во время сна. Избыточную дневную сонливость отмечали 21 (87,5%) пациентов.  При диагностике СОАС у всех пациентов выявлено апноэ и гипопноэ обструктивного характера. У 17 (70,8%) обследованных больных индекс апноэ/гипопноэ находился в пределах от 10 до 20, у 1 (4,2%) более 20, у 6 (25,0%) - менее 10. Больные с СОАС предъявляли жалобы на беспокойный поверхностный неосвежающий сон (87,5%), потливость (79,1%), разбитость и головные боли по утрам (75,0%), дневную сонливость (83,3%), раздражительность (79,1%), снижение трудоспособности и хроническую усталость (83,3%).

Подобранную до лечебного уровня CiPAP терапию получали больные ОГ. В результате лечения произошло статистически достоверное снижение обструктивных апноэ с 16,7 до 3,2 и обструктивных гипопноэ с 14,3 до 2,4. Одновременно с этим у больных улучшился сон, исчезла дневная сонливость.

Проводимая по поводу СОАС СiРАР - терапия у пациентов с МС привела к нормализации суточного профиля АД. В ОГ произошло снижение общего холестерина с 6,88+0,23 до 5,12+0,14ммоль/л, снижение глюкозы крови с 7,21,22 до 5,90,92 ммоль/л. Масса тела в среднем по группе снизилась на 5,52,24 кг, ИМТ -  с 29,3+2,4 до 26,6+2,2 кг/м2. Улучшение углеводного обмена, вероятно, связано с умеренным снижением массы тела, уменьшением продукции глюкозы печенью, возрастанием секреции инсулина и улучшением чувствительности к инсулину. В контрольной группе положительная динамика показателей липидного и углеводного обменов была менее выражена.  В КГ масса тела снизилась на 2,41,4 кг, ИМТ с 29,82,1 до 27,81,9 кг/м2. В ходе реабилитации у больных ОГ согласно  теста САН самочувствие улучшилось - на 16,7% (до лечения - 47,9+1,1 балл, после лечения 55,9+1,3 балла, p<0,05), активность на 20,1% (с 46,3+1,3 балл до 55,6+1,2 балл, p<0,05),  настроение на 26,8% (с 44,3+1,3 балл до 56,3+1,1 балл,(p<0,05).

Комплексная реабилитация с применением СiРАР - терапии оказала благоприятное влияние на показатели толерантности к физической нагрузке. Мощность пороговой нагрузки возросла в ОГ с 90,85,2, Вт до 106,55,8 (р<0,05).  В контрольной группе прирост мощности пороговой нагрузки составил с 90,16,7 Вт до 96,38,7 Вт (р>0,05). Более выраженный прирост мощности пороговой нагрузки у больных основной группы, вероятно, связан с большим снижением массы тела, чем в контрольной группе больных.

Таким образом, оптимизированная комплексная программа медицинской реабилитации больных ИБС после операции КШ с помощью СiРАР - терапии позволяет улучшить клинический прогноз при СОАС и повысить качество жизни у этой категории больных.

Медицинская реабилитация больных ИБС после КШ на санаторном этапе

Реабилитация больного в санаторных условиях носит комплексный характер. В ней применяются взаимосвязанные мероприятия медицинского, физического и психологического аспектов реабилитации. Особенности санаторного этапа определяются тем, что, во-первых, местные последствия и осложнения операционной травмы к этому времени практически купированы. Во-вторых, возросшие физические возможности больных позволяют значительно интенсифицировать нагрузочность физических тренировок и разнообразить их. В-третьих, резко возрастает использование физических лечебных факторов, в первую очередь естественных - курортных, а также преформированных - аппаратных. В четвертых, комфорт, эстетические условия и эмоциональное воздействие курорта, рациональная организация отдыха как фона лечения, осознание успешного хода выздоровления создают заряд оптимизма как основу психологической реабилитации в санаторных условиях.

На санаторном этапе в результате реабилитации больных ИБС после КШ в большинстве случаев купируются послеоперационные осложнения и формируется благоприятное клинико-психологическое состояние.  Наряду с этим в 32,8% случаях у больных выявляются метеореакции, сопровождающиеся ухудшениями показателей центральной гемодинамики и психоэмоциональной сферы.

Медицинская реабилитация по обычно применяемой в санатории программе включала: климатодвигательный режим I, II, III, гиполипидемическую диету, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационный рубец грудины, магнитотерапию на нижние кнечности), сухие углекислые ванны, массаж шейно-грудного отдела позвоночника, медикаментозную терапию (дезагреганты, -блокаторы, ингибиторы АПФ, статины), нитраты по показаниям.

По данным Ю.В.Мандрыкина (2003), среднее месячное значение давления воздуха в Московском регионе колеблется от 1006,017,86 в январе, до 994,911,4 мбар в октябре. Учитывая данные литературы о том, что перепады межсуточных колебаний атмосферного давления, превышающих 8,5 мбар, способны вызывать метеопатические реакции у метеочувствительных больных нами обследовано 59 больных ИБС после КШ,  у которых ранее отмечалась метеочувствительность.

С целью коррекции метеочувствительности больных нами применены импульсные баротренировки в режиме межсуточных колебаний атмосферного давления у 41 больного ИБС, поступившего на санаторный этап реабилитации на 30-40 (38,3+3,7) сутки после операции КШ. Контрольную группу составили 18 больных, не участвуюнщих в тренировках. Все больные мужского пола в возрасте от 48 до 57 (52,4+5,4) лет. Группы были сопоставимы по возрасту, степени поражения миокарда, объему оперативного вмешательства, сопутствуюнщим заболеваниям, характеру медикаментозного лечения.

Для лечения и профилактики метеолабильности у больных ИБС после КШ, нами применялся способ предложенный О.Я.Боксером (патент РФ N 2061452, 1996), с помощью метеобароустановки, в основе работы которой лежит искусственно вызванный перепад межсуточного атмосферного давления. Колебания давления в боксе происходят в диапазоне +10,0 мм рт. ст. Такие колебания соответствуют резким межсуточным колебаниям атмосферного давления. Время пребывания пациента в одной из двух прямо противоположных фаз (компрессия-декомпрессия) - 3 мин. Общая продолжительность процедуры - 30 мин, курс лечения - 10-15 процедур.

У большинства больных длительность метеореакций составляла от 1 до 3 дней, по степени тяжести проявлений (согласно классификации В.Ф.Овчаровой и соавт.,1974) в у 30 (50,8%) отмечались реакции легкой степени, средней у 19 (32,2%). Метеопатические реакции в форме обострения заболевания и сосудистых кризов в анамнезе и относящихся к тяжелой степени отмечены у 10 (16,9%) больных.

Клинические и объективные данные свидетельствовали, что у метеочувствительных больных в период метеореакции отмечались не только субъективное ухудшения самочувствия, но и изменения показателей центральной гемодинамики, нарушения ритма и изменения в психоэмоциональной сфере.

Применение в комплексе реабилитационных мероприятий больных, перенесших КШ, ИБТ оказало существенное воздействие на ТФН (увеличение до 105,83,6 Вт в ОГ и 95,42,3 Вт в КГ, р<0,01), объёма выполненной работы (3557,8144,7 кгм/
мин и 3198,4135,4 кгм/
мин, (р<0,05), показатели двойного произведения, хронотропного и инотропного индексов указывали на уменьшение потребности миокарда в кислороде в ответ на дозируемую нагрузку баровоздействием. Снижение систолического артериального давления у больных с сопутствующей гипертонической болезнью под влиянием ИБТ произошло с 146,38,42 до 122,38,4 мм рт. ст. (р<0,05), диастолического с 91,43,8 до 82,22,8 мм рт. ст. (р<0,05), что свидетельствует о стабилизации гемодинамики и повышении переносимости физических нагрузок. По сравнению с КГ больных статистически достоверно снизилась ЧСС, уменьшилась мощнность медленных волн и увеличилась мощность дыхательных волн, снизился индекс централизации и индекс напряжения Баевского.

Следует отметить, что курс ИБТ оказал благоприятное влияние и на психологическое состояние больных. Данные теста СпилбергераЦХанина свидетельствовали о снижении РТ в ОГ с 40,74,34 до 38,54±1,42 балла (р<0,05), что также указывает на улучшение психологического состояния пациентов. При анализе суммарного показателя качества жизни пациентов ОГ выявлено его повышение с  -4,4±0,75 до - 3,10,62 балла (р<0,001), что говорит о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического благополучия. В КГ изменения психосоматического состояния имели лишь тенденцию к улучшению.

Таким образом, комплексная программа медицинской реабилитации на санаторном этапе с применением импульсных баротренировок в режиме межнсуточных колебаний атмосферного давления, у больных ИБС, перенесших КШ, способствует снижению частоты и тяжести проявлений метеореакций, улучшению клинико-психологического состояния, повышению реабилитационного эффекта, что в конечном итоге, приводит к улучшению качества жизни.

Медицинская реабилитации больных ИБС после операции КШ на амбулаторно-поликлиническом этапе

Каждый больной ИБС, перенесший КШ, после выписки из стационара нуждается в тщательном наблюдении кардиолога, под контролем которого осуществляются профилактические мероприятия, направленные на предупреждение тромбоза шунтов, прогрессирования заболевания, его обострения и развитию осложнений.

Основными аспектами реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе являются физический, психологический, медицинский и профессиональный.

Программа физических тренировок (ФТ) у больных ИБС после КШ на амбулаторно-поликлиническом этапе состояла из индивидуально подобранных занятий дозированной ходьбы и велотренировок.

Психологическая реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, имеет не меньшее значение, чем физическая. Длительно и тяжело протекающее заболевание сердца, ожидание сложной операции и само вмешательство накладывают глубокий отпечаток на психическое состояние пациентов. Для коррекции психологических нарушений нами применялись приемы рациональной психотерапии, занятия аутогенной терапии и обучение в Школе коронарных больных.

Мы приняли участие, и, результаты исследований находившихся под нашим наблюдением 40 больных после КШ вошли в Российское кооперативное исследование Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных осложнений (Москва, 2002г). Эффективность лечения оценивали по результатам клинического, инструментального и биохимического исследований в течение первого года наблюдения. Все больные получали стандартную медикаментозную терапию по показаниям. В комплекс реабилитационных мероприятий больных ОГ (n=25) входили занятия на велоэргометре по 30 мин 3-4 раза в неделю. Результаты  исследований сравнивали с КГ (n=15) не получавших этот вид физических тренировок. Первичное обследование больных и включение в группы проводилось на 40-60 (в среднем 56+4,2) сутки после операции.  Все больные мужского пола в возрасте от 32 до 65 лет (средний возраст 48,6+3,4 лет).

При применении ранних ФТ у больных в течение 1 года наблюдались достоверное снижение АД, уменьшение размеров левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия, увеличение фракции выброса, увеличение холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), снижение массы тела, частоты приступов стенокардии.

Результаты исследования свидетельствуют, что курс лечения больных с применением ФТ, по сравнению с КГ, приводил к достоверному повышению  пороговой мощнности с 81,4+3,3 до 142,8+3,2 Вт (p<0,05), с 81,7+4,3 до 96,6+5,5 Вт (p>0,05) и объема выполненной работы с 2397,7+84,3 до 3912,8+82,4 Кгм (p<0,05), и с 2293,3+87,8 до 3102,6+74,5 Кгм (p>0,05) в ОГ и в КГ соответственно. У больных ОГ через год было отмечено достоверное увеличение уровня ХС ЛПВП с 0,83+0,19 до 1,120,24 ммоль/л (p<0,05),  и снижение уровня ХС ЛПНП с 3,82+0,22 до 3,23+0,24 ммоль/л (p<0,05).

ФТ оказали благоприятное воздействие и на психологический статус пациентов. В результате лечения у больных основной группы произошло достоверное  уменьшение показателей по 1,2,3,7 шкалам, что свидетельствует о улучшении психологического статуса, выражающееся в уменьшении невротических расстройств и тревожности.

  Данные теста Спилбергера - Ханина свидетельствовали о снижении реактивной тревожности с 44,24±1,73 до 38,54±1,44 баллов (р<0,05), что также указывает на улучшение психологического состояния пациентов.  В  контрольной группе результаты психологического тестирования больных  до и после лечения не выявили изменений психологического статуса. При анализе суммарного показателя качества жизни пациентов основной группы выявлено его повышение с - 5,30,56 до -2,1 0,62 балла (р<0,001), что говорит о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического благополучия. В контрольной группе показатель качества жизни изменился с - 5,20,63 до Ц3,70,57 (р>0,05), что соответствует низкому качеству жизни больных.

В ОГ также достоверно уменьшились индекс массы тела (ИМТ) на 1,9% и частота приступов стенокардии на 0,9%, в КГ - 0,9% и 0,3% соответственно.

Таким образом, программа ФТ с применением велотренировок достаточно эффективна и может быть применена в условиях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения у больных, перенесших КШ, как метод вторичной профилактики ИБС.

Одним из показателей эффективности работы Школы коронарного больного является точное выполнение пациентом назначенного врачом лечебного комплекса. Так, если до обучения в Школе регулярно принимали рекомендованные препараты 89,0% пациентов, а принимали эти средства в рекомендованной дозе лишь 32,0% больных, то после обучения эти показатели возросли до 96,0% и 76,0% соответственно. Если до начала обучения выполняли советы врачей по соблюндению диеты 40,0% кардиохирургических больных, а по занятиям физиченскими упражнениями - 20,0%, то после обучения в Школе стали соблюдать гиполипидемическую диету 56,0% пациентов и регулярно делать физические тренировки 64,0%. В ОГ после операции к выполнению профессиональных обязанностей вернулись 20 (80,0%) больных, в контрольной - 6 (54,5%). Суммарный показатель качества жизни у работающих был лучше (Ц 2,70,4), чем у неработающих (Ц 3,80,3; р< 0,05).

Следовательно, предложенная программа обучения больных ИБС, после операции КШ, на амбулаторно-поликлиническом этапе показала свою высокую эффективность, так у большинства больных повысилась приверженность к выполнению врачебных назначений, позитивно изменился образ жизни. Полученные результаты свидетельствуют о важности использования образовательной программы в качестве самостоятельного фактора реабилитации оперированных больных.

Отдаленные результаты реабилитации больных ИБС после КШ

Под нашим наблюдением и обследовании во время повторных госпитализаций, а также путём анкетирования находилось 157 (31,9%) больных через 6 мес. после КШ, через год - 112 (22,5%), 5 лет - 98 (19,7%), 10 лет - 82 (16,5%) пациента соответственно. Специально разработанные анкеты заполнялись при опросе респондентов по телефону и во время очередных госпитализаций.

При опросе изучались продолжительность улучшения состояния пациентов после выписки, соблюдение диеты, рекомендаций по двигательной активности, приём медикаментозных средств, госпитализации по поводу обострения ИБС, толерантность к физической нагрузке, возвращение к трудовой деятельности.

Сравнительная оценка результата операции по данным анкетирования больных ИБС после операции КШ представлена на рис.4.

Рис.4. Оценка результатов реабилитации (по данным анкетирования),%

Среди опрошенных на стационарном лечении после операции по поводу обострения ИБС находилось через 6 мес. - 2 (1,27%), через год - 7 (6,25%), через 5 - 15 (15,3%), через 10 - 25 (30,5%) пациента соответственно. Факторами, влияющими на возникновение рецидива стенокардии, являлись возраст пациентов, длительность заболевания, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, перенесённый инфаркт миокарда, количество пораженных КА.

Толерантность к физической нагрузке на уровне I - II ФК через 10 лет отмечена у 64 (78,0%) пациентов, 51(62,2%) пациент отметил хороший эффект операции.

Возвращаемость к прежней трудовой деятельности, среди работающих до операции, составила через 6 мес. - 132 (84,0%), через год - 81 (72,3%), через 5 лет - 63 (64,3%), через 10 лет - 46 (56,1%) пациентов соответственно.

Средний возраст вернувшихся к труду составил 45,9+2,7 года. Ведущими мотивами отказа от трудовой деятельности являлись ссылки на плохое самочувствие, опасения, что работа может плохо отразиться на состоянии здоровья, нежелание и отсутствие возможности для переквалификации.

Анализ мотивов, определяющих возобновление служебной деятельности после операции, свидетельствовал о том, что у всех больных на первом месте оказались мотивы, свидетельствующие о потребности в реализации творческих возможностей (58,5%); на втором - мотив материальной заинтересованности (32,2%); на третьем месте - это рекомендации врачей, родственников и др.(9,3%).

Таким образом, с учётом ретроспективной оценки собственного состояния здоровья пациентами ИБС после КШ, данных анкетирования, можно сделать вывод о том, что целенаправленное применение методов физической реабилитации, психологической коррекции, мероприятий направленных на коррекцию факторов риска  дает хороший клинический эффект и стабильные отдаленные результаты.

При оценке экономической эффективности медицинской реабилитации рассчитывались реальные затраты на обследование, лечение и пребывание больного на раннем (ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского), позднем госпитальном (6 ЦВКГЦреабилитационный госпиталь) и санаторном (ЦВКС Архангельское) этапах лечения с учетом прямых медицинских затрат, включавших в себя: заработную плату медицинских работников, амортизацию оборудования и здания, коммунальные платежи, реальную стоимость реактивов и расходных материалов, лекарственной терапии.

С целью сравнительного изучения экономической эффективности реабилитационных программ, обоснования системного подхода к выбору объёма и места проведения восстановительного лечения больных ИБС после КШ, обследовано 57 пациентов прошедших этапную медицинскую реабилитацию. Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по основным клинико-функциональным и психологическим характеристикам.

В первую группу вошли  27 пациентов, прошедший реабилитацию на ранним госпитальном и санаторном этапе. Вторая группа состояла из 30 больных, прошедших восстановительное лечение на раннем госпитальномЦпоздним госпитальном и санаторном этапе реабилитации. Длительность лечения больных 1 группы составила 38,7 4,7 дня, 2 группы 62,4 5,3 дней.

Программы реабилитации на позднем госпитальном и санаторном этапе реабилитации  были сопоставимы по характеру и объему реабилитационных мероприятий, что для многих пациентов явилось дополнительным этапом, увеличивающим общую длительность лечения, без существенного влияния на конечный результат, что указывает на неоправданность направления части больных на санаторный этап реабилитации и дополнительные необоснованные экономические затраты.

Оценка результатов лечения проведена на завершающем этапе реабилитации в санатории, что позволило охватить весь стационарный период лечения и, таким образом, оценить достигнутый уровень здоровья.

По данным анкетирования, через 3 месяца к трудовой деятельности приступили 24 (88,8%) пациента из 1 группы и 25 (83,3%) из 2 группы. 8 человек (14,0%) не вернувшихся к труду, были старше 60 лет и имели инвалидность до операции КШ.

Следовательно, при одинаковой эффективности двух моделей реабилитации больных ИБС, перенесших КШ с неосложнённым течением послеоперационного периода восстановительное лечение должно проходить по трёхэтапной системе: ранний госпитальный - поздний госпитальный  - амбулаторно-поликлинический этап и четырёхэтапной: ранний госпитальный - поздний госпитальный  - санаторный - амбулаторно-поликлинический этап при наличии послеоперационных осложнений или психофизиологических изменений. Оптимизация системы реабилитации за счет дифференциации этапов реабилитации (реабилитационный центр или санаторий) позволит снизить экономические затраты в 1,75 раза. Сокращение продолжительности лечения, вероятно, повысит рентабельность КШ.

Таким образом, проведение этапной медицинской реабилитации больных ИБС после КШ, с выделением ведущего клинико-функционального синдрома, включение в реабилитационные программы современных медицинских технологий: велотренировок, воздушно-озоновых ванн, биоакустической психокоррекции, образовательной программы, лечение метеолабильных реакций и синдрома ночного апноэ позволяет усовершенствовать существующую систему лечения, повысить качество жизни и экономическую эффективность восстановительного лечения этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный анализ клинико-функционального состояния организма, психофизиологического статуса и клинико-патогенетического варианта течения ИБС у больных после КШ в послеоперационном периоде позволяет выделить следующие ведущие синдромы: кардиальный в 64,4%, респираторный - 51,5%, психопатологический Ц  77,9%, гиперкоагуляционный - 64,8%, гипоксический - 67,5%, микроциркуляторных нарушений - 72,7%, гиподинамический - 75,5%, анемический - 80%, метаболических нарушений - 13,9% и их сочетание - в 69,2 % случаях. На позднем госпитальном этапе реабилитации больных ИБС после КШ  послеоперационный период в 27,8% случаях протекает без осложнений, отсутствия метаболических нарушений, что обеспечивает высокий реабилитационный потенциал пациентов. Улучшение клинического состояния у этих больных происходит на позднем госпитальном этапе реабилитации при применении базовой программы реабилитации, больные могут сразу переводится на амбулаторно-поликлинический этап с проведением мероприятий вторичной профилактики ИБС. В 72,2% случаях у оперированных больных имеются выраженные послеоперационные осложнения, которые сохраняются в 19,5% случаях по завершении лечения на  позднем госпитальном этапе. Реабилитация больных с послеоперационными осложнениями должна проводится последовательно на раннем госпитальном - позднем госпитальном - санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах. 
2. В результате медицинской реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования без целенаправленного воздействия, на преобладающий синдром является недостаточно эффективной, в связи с сохранением остаточных послеоперационных синдромов, что вызывает необходимость разработки программ основанных на синдромно-патогенетических и клинико-функциональных принципах.
3. Включение в  программу реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования при кардиореспираторном синдроме кардиотренировок приводит к уменьшению и ликвидации проявлений дыхательной и сердечной недостаточности. Патогенетически обоснованное при сочетанных гиперкоагуляционном, гипоксическом и микроциркуляторном синдромах назначение воздушно-озоновых ванн приводит к улучшению транспорта кислорода, повышению парциального давления в капиллярной крови, улучшению микроциркуляции и нормализации реологических свойств крови. Применение биоакустической психокоррекции и занятие больных в Школе коронарного больного при наличии психопатологического синдрома приводит к улучшению психологического статуса и повышению приверженности больного к лечению.
4. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во сне (СОАС) выявляется у трети больных ИБС после коронарного шунтирования имеющих метаболические нарушения. Сочетание СОАС с метаболическим синдромом (МС) является взаимоотягощающим состояниям, что приводит к отягощению течения ИБС и способствуют развитию сердечной недостаточности. СОАС и МС являются самостоятельными прогностически неблагоприятным факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Применение оптимизированной реабилитационной программы с созданием постоянного положительного давления на вдохе в верхних дыхательных путях (СiРАР - терапия) является эффективным способом лечения больных с СОАС и обеспечивает эффективность лечения.
5. На санаторном этапе в результате реабилитации в 32,8% случаях у больных выявляются метеопатические реакции, сопровождающиеся ухудшениями показателей центральной гемодинамики и психоэмоциональной сферы. Программа медицинской реабилитации с применением импульсных баротренировок в режиме межнсуточных колебаний атмосферного давления, у больных ИБС, перенесших КШ, способствует снижению частоты и тяжести проявлений метеопатических реакций, улучшению клинико-психологического состояния, что в конечном итоге, приводит к повышению эффективности реабилитации и улучшению качества жизни пациентов.
6. Продолжение восстановительного лечения ИБС после операции коронарного шунтирования на амбулаторно-поликлиническом этапе является обязательным для всех оперированных больных. Программа медицинской реабилитации больных с применением физических тренировок и занятий в Школе коронарного больного является высокоэффективной и способствует закреплению результатов предшествующих этапов. Оптимизирована программа реабилитации является методом вторичной профилактики ИБС у больных после коронарного шунтирования.
7. Оценка клинико-функционального состояния больных ИБС после коронарного шунтирования по завершении этапной медицинской реабилитации позволяет заключить, что в 84,9% случаях больные достигают физического уровня, достаточного для возврата к трудовой деятельности. Вернулись к прежней трудовой деятельности через 6 месяцев - 132 (84,0), через год - 81 (72,3%), через 5 лет - 63 (64,3%), через 10 лет - 46 (56,1%) пациентов соответственно.
8. Применение оптимизированной этапной медицинской реабилитации больных ИБС после КШ основанной на клинико-функциональном и синдромно-патогенетическом подходах к построению реабилитационных программ с выделением ведущих послеоперационных синдромов  обеспечивает стабильные отдалённые результаты, повышает качество жизни больных ИБС после КШ и скорейший возврат к трудовой деятельности. Оптимизация системы реабилитации за счет дифференциации этапов восстановительного лечения (ранний госпитальный - поздний госпитальный - амбулаторно-поликлинический этапы или ранний госпитальный - санаторный - амбулаторно-поликлинический этапы) у этой категории больных позволяет снизить экономические затраты в 1,75 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Построение дифференцированных и индивидуализированных реабилитационных программ больных ИБС после коронарного шунтирования должно исходить из синдромно-патогенетического анализа послеоперационного периода у конкретного больного и его клинико-функциональных особенностей.
2. Для повышения эффективности медицинской реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования при выявлении ведущего кардиореспираторного синдрома базовую программу реабилитации необходимо дополнять велотренировками продолжительностью 30 мин.  ежедневно 5 раз в неделю, на курс 12-15 тренировок и ежедневной дыхательной гимнастикой в кабинете респираторных тренировок.
3. Медицинскую реабилитацию больных после коронарного шунтирования при сочетании гиперкоагуляционного, гипоксического и микроциркуляторного синдрома необходимо проводить с применением воздушно-озоновых ванн с концентрацией озона 8-10 мг/л в озонированной воде при температуре воздушно-озоновой смеси 36 градусов, ежедневно, продолжительностью 20 мин., на курс лечения - 10 процедур.
4. Восстановительное лечение больных ИБС после коронарного шунтирования  с метаболическим синдромом должно быть направлено  на изменение образа жизни с целью коррекции массы тела, повышение физической активности, медикаментозной коррекции гиперлипидемии, гипергликемии, артериальной гипертонии. У оперированных больных с метаболическим синдромом необходимо проводить сбор сомнологического анамнеза с проведением полисомнографии. При выявлении СОАС в комплексную программу медицинской реабилитации больных необходимо включать СiРАР - терапию.
5. Коррекцию психофизиологического состояния у больных ИБС после коронарного шунтирования с ведущим психопатологическим синдромом необходимо проводить с помощью методики биоакустической психокоррекции, включенной в комплексную программу медицинской реабилитации, на курс 8 - 10 процедур, через день, продолжительностью 30 мин и обучением больных в Школе коронарного больного.
6. Комплексная программа медицинской реабилитации метеолабильных больных ИБС после коронарного шунтирования должна проводится с применением импульсных баротренировок в боксе обеспечивающим колебания давления в диапазоне 10,0 мм рт.ст. Время пребывания пациента в одной из двух прямо противоположных фаз (компрессия-декомпрессия) - 3 мин. Общая продолжительность процедуры - 30 мин, курс лечения включает 12 ежедневных процедур.
7. Для выбора трёх или четырёх этапной модели медицинской реабилитации больных ИБС после коронарного шунтировании необходимо оценить реабилитационные возможности оперированного, выявить ведущие послеоперационные синдромы, наличие и тяжесть основного и сопутствующих заболеваний.

При неосложнённым течении послеоперационного периода медицинскую реабилитацию необходимо проводить по трёхэтапной системе: ранний госпитальный - поздний госпитальный  - амбулаторно-поликлинический этап. При наличии послеоперационных осложнений или психофизиологических изменений восстановительное лечение необходимо проводить по четырёхэтапной системе: ранний госпитальный - поздний госпитальный  - санаторный - амбулаторно-поликлинический этап.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции  аортокоронарного шунтирования на этапах стационар-санаторий-поликлиника //Метод. реком. ГВМУ МО РФ.- М., 1998. -106 С (соавт. В.М.Клюжев, П.В.Ипатов, Э.А.Вирс, Л.М.Клячкин, А.М.Щегольков, Р.А.Дмуховский, С.А.Нечипорук, Ю.В.Гринюшин).
2. Современные аспекты реабилитации больных ИБС после аортокоронарного шунтирования //Актуальные проблемы медицинской реабилитации /Сборник научных трудов 6 ЦВКГ и Кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ. - М., 1998. Т.3. - С. 61-63 (соавт. А.М.Щегольков, Л.М.Клячкин, В.П.Ярошенко, А.А. Будко).
3. Использование эндоваскулярного лазерного облучения крови на госпитальном этапе реабилитации в комплексном лечении больных ИБС, перенесших АКШ //Тез.ст.науч.практ.конф Архангельское. М.,1999. - С. 61-62 (соавт. А. М. Щегольков, В.П.Ярошенко, В.Ю.Тогобицкий).
4. Респираторная реабилитация больных ИБС после операции  аортокоронарного шунтирования (АКШ) //8 национальный конгресс по болезням органов дыхания /Сборник - резюме. - М., 22-24 октября 1998. -С.410 (соавт. А.М.Щегольков, Л.М.Клячкин,  В.П.Ярошенко).
5. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, с учётом состояния кардиореспираторной системы //Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи /Тезисы докладов научной конференции Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского. - Красногорск, 1998. - С.286-287 (соавт. А.М.Щегольков, Л.М.Клячкин, В.П.Ярошенко, И.Б.Слюсар, Р.А.Дмуховский).
6. Оптимизация построения реабилитационной программы больных ИБС перенесших операцию АКШ на госпитальном этапе реабилитации //Совр.подходы к профессиональной и медицинской реабилитации спасателей /Сб. тез. 1 Международн.конг. 29-30.11.99 г., М., - С.140-141 (соавт. А.М.Щегольков, Л.М.Клячкин, А.А.Будко).
7. Дыхательная кинезотерапия в реабилитации больных ИБС после операции АКШ на госпитальном этапе //Там же. - С.142 (соавт. А.М.Щегольков, Л.М.Клячкин, В.П.Ярошенко).
8. Дыхательная кинезотерапия в реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) //Акт.пробл. клин. и проф.медицины /Сб.ст. научн.конф. Артериальная гипертония у женщин, современные проблемы. М., - 2000. - С.282-283 (соавт. А.М.Щегольков, Л.М.Клячкин).
9. Реабилитация больных ИБС  после операции АКШ  в условиях специализированного отделения реабилитационного центра //Там же.Ц С.283-289 (соавт. А.М.Щегольков, Л.М.Клячкин).
10. Оценка эффективности изосорбид-5-мононитрата у больных ИБС, резистентных к терапии изосорбидом динитратом // Клиническая медицина. - М., № 5. - С. 51-53. (соавт. А.М.Щегольков, Л.М.Клячкин).
11. Оптимизация кардиореспираторной реабилитации больных ИБС после операции АКШ //Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии, IV Российская научн.конф. с международным участием. М., 2001. -С. 99-100 (соавт. А.М.Щегольков, Л.М.Клячкин, В.С.Аграненко).
12. Применение лазеротерапии в комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ //Там же.  - С. 113 (соавт. А.М.Щегольков, Л.М.Клячкин).
13. Особенности реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования в условиях реабилитационного центра //Реабилитация больных в санатории после кардиохирургических операций: достижения и перспективы /Избранные статьи и доклады по актуальным вопросам реабилитации больных после операций на сердце, аорте и её ветвях. ЦВКС Архангельское, М., 2001. -С. 124-125 (соавт. А.М.Щегольков, Л.М.Клячкин, В.П.Ярошенко, А.С.Радченко).
14. Психологический аспект в реабилитации больных ИБС перенесших операцию АКШ // Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 4. /Материалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования. М., 2001. - С. 70 (соавт. В.С.Аграненко).
15. Дыхательная кинезотерапия в реабилитации больных ИБС после операции АКШ // Там же.  - С.70 (соавт. В.С.Аграненко).
16. Влияние изосорбид-5-мононитрата (Моно Мака) на кардиореспираторную систему больных ИБС с ранней постинфарктной стенокардией в ходе реабилитационного лечения //Международный медицинский журнал. IMJ. М., 2002, №1. - С. 17-19 (соавт. В.С.Аграненко).
17. Клинический опыт применения ингибиторов АПФ в лечении больных после операции АКШ // 9 Российский национальный конгресс Человек и лекарство / Тезисы докладов. М., 8-12 апреля 2002 г. - С. 525-526 (соавт. А.М.Щегольков, С.А.Белякин, В.С.Аграненко).
18. Клиническое проявление и патогенез аритмического синдрома у кардиохирургических больных //5 Международная конференция Современные технологии восстановительной медицины. АСВОМЕД 2002. /Труды конференции. Сочи. ЦВКС им. Ф.Э.Дзержинского. 11-15 мая. 2002. - С. 243 - 244 (соавт. В.А.Косов, А.М.Щегольков, В.В.Пирогова).
19. Применение гелий-неоновой эндовазальной лазеротерапии в комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ //Оптимизация санаторно-курортного лечения больных пожилого и старческого возраста /Тезисы статей к научно-практической конференции. М.,, ГВМУ, Марфинский ЦВКС. 2002 г. - С. 54Ц56 (соавт. А.М.Щегольков, С.А.Белякин, В.С.Аграненко).
20. Комплексная кардиореспираторная реабилитация больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования в условиях специализированного реабилитационного центра //Достижения и перспективы санаторно-курортного лечения в Вооружённых Силах РФ /Сборник научных трудов, посвященный 80-летию военной курортологии. М., ГВМУ. 2002 г. - С. 168Ц170 (соавт.  А.М.Щегольков, В.С.Аграненко).
21. Состояние показателей красной крови у больных, перенесших кардиохирургические операции // 12 национальный конгресс по болезням органов дыхания /Сборник резюме. Журнал пульмонология. Приложение. М., 11-15 ноября 2002 г. - С.425 (LX.42) (соавт. А.М.Щегольков, Л.М.Клячкин,  А.А.Анучкин).
22. Коррекция дыхательных нарушений - необходимый компонент медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования //Физиотерапия. Бальнеология. Реабилитация. - М. - №2. 2002. - С.32-36 (соавт. А.М.Щегольков, Л.М.Клячкин, В.П.Ярошенко).
23. Фитотерапия в комплексной программе реабилитации больных ИБС после операции АКШ //Современные проблемы медицинской реабилитации военнослужащих с заболеваниями внутренних органов /Сборник научных трудов, посвященный 13-летию 6 Центрального военного клинического госпиталя МО РФ. - М., 2003. - С. 167-169 (соавт. С.Ю.Мандрыкин, Н.А.Гущина, И.В.Войлошникова).
24. Суггестивная психотерапия в комплексной реабилитации больных перенесших операцию АКШ //Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии / V Российская научн.конф. с международным участием. М., 13-15 мая 2003. - С. 108-109 (соавт. А.М.Щегольков, М.Д.Дыбов, С.Ю.Мандрыкин).
25. Лазеротерапия в комплексной медицинской реабилитации больных после операции АКШ //6 Международная конференция Современные технологии восстановительной медицины. АСВОМЕД 2003 /Труды конференции. Сочи. ЦВКС им. Ф.Э.Дзержинского. 11-15 мая. 2003. - С. 433 - 434 (соавт. А.М.Щегольков).
26. Опыт реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования в условиях специализированного отделения реабилитационного центра //1-й Российский конгресс Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации /Сборник научных трудов. 30-31 октября. М., 2003. - С.123-126.
27. Оптимизация комплексной программы реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования с применением дыхательной кинезотерапии //Там же. - С.301 (соавт. А. М. Щегольков).
28. Метаболический компонент в реабилитации больных с сочетанной кардиореспираторной патологией на госпитальном этапе //Там же. - С.303 (соавт. А. М. Щегольков, С.А.Белякин, Е.Б.Марочкина).
29. Комплексная программа реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования // Современные подходы к методам фармакологической коррекции в профессиональной и медицинской реабилитации лиц опасных профессий /Тезисы докладов 3 Всероссийской научно-практической конференции. 12-13 ноября. М., 2003. - С.103-104.
30. Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации // Методическое пособие для врачей. Ч.1. Терапевтические и инфекционные заболевания.  - М. ГВМУ. 2004. - 192 С. Под редакцией профессора А.Л.Ракова и профессора А.М.Щеголькова
31. Коррекция метеопатических реакций у больных ИБС с помощью импульсных баротренировок //VII Международная конференция /Современные технологии восстановительной медицины. 11-16 мая 2004 г. Сочи. ЦВКС им. Ф.Э.Дзержинского.  - С. 437 (соавт. Ю.В.Мандрыкин, А.М.Щегольков).
32. Кардиореспираторная реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования. //Достижения и перспективы медицинской реабилитации /Сборник научных трудов посвящённый 70-летию военного санатория Чемитоквадже. Сочи.2004 г . - С.115 (соавт. А.М.Щегольков).
33. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в реабилитации больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования //Там же. - С.116-117 (соавт. А.М.Щегольков).
34. Фитотерапевтические средства в реабилитации кардиохирургических больных //Там же. - С.243-244 (соавт. А.М.Щегольков).
35. Комплексная медицинская реабилитация больных ИБС, перенесших операции реваскуляризации миокарда с включением лазеротерапии //Там же.  - С.247-248 (соавт. А.М.Щегольков, В.В.Сычёв, М.П.Овчинникова).
36. Отдалённые результаты реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования //Первый международный конгресс Восстановительная медицина и реабилитация 2004 /Сборник тезисов. Москва. 20-21 сентября 2004 г. - С.364-365 (соавт. А.М.Щегольков).
37. Эффективность этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожную транслюминальную ангиопластику //Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии, VI Российская конференция. М., 2005. - С. 90-91 (соавт. А.М.Щегольков, С.Ю. Мандрыкин).
38. Современные подходы к медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции реваскуляризации миокарда //Там же. - С. 91-92. (соавт. А.М.Щегольков, С.Ю.Мандрыкин).
39. Применение установки очистки воздуха Поток 150-М-01 в комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования //VIII Международная конференция Современные технологии восстановительной медицины /Труды конференции Асвомед. Сочи - 2005 г. 10-15 мая. - С.763-765 (соавт. А.М.Щегольков, В.В.Сычёв, А.В.Наголкин).
40. ечебная физкультура в медицинской реабилитации. Монография. Сочи: изд-во НОЦ РАО. - 2005. - 115 С. (соавт. Р.А.Дмуховский, А.М.Щегольков, Ф.Г. Баранцев, В.П.Ярошенко ).
41. Медицинская реабилитация больных в клинике внутренних болезней. Избранные лекции. Монография. Сочи: изд-во НОЦ РАО. - 2005. - 233 С. (соавт. А.М.Щегольков, Л.М.Клячкин, Ф.Г. Баранцев, Р.А.Дмуховский, А.Т.Неборский, В.П.Ярошенко, О.И.Шалыгина).
42. Оценка эффективности реабилитации военнослужащих, больных ишемической болезнью сердца, после операции аортокоронарного шунтирования //Современные методологические подходы к восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий /Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. 17-18 ноября. М., 2005. ЦС. 123-125( соавт. А.М.Щегольков, А.А.Анучкин).
43. Галоингаляционная терапия как метод оптимизации реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование //15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества /Сборник тезисов. Москва. 29 ноября - 2 декабря 2005 г. - С.126 (соавт. А.М.Щегольков, С.А.Белякин, Р.В.Безносик, В.В.Сычёв).
44. Влияние различных программ реабилитации на психо-социальную адаптацию военнослужащих, перенесших сложные кардиохирургические операции //Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении /Сборник трудов 2 научно-практической конференции. Москва. Гл.клин.госпиталь МВД РФ. 15 декабря 2005 г. - С.49-50 (соавт. Ю.Н.Замотаев, В.А.Косов, А.М.Щегольков).
45. Эффективность цветоимпульсной рефлексотерапии в комплексной программе реабилитации больных ИБС с артериальной гипертонией, перенесших реваскуляризацию миокарда //Там же. ЦС. 53 (соавт. В.А.Косов, И.Г.Грубальская, Ю.Н.Замотаев).
46. Некоторые организационные аспекты системы реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования //Там же. ЦС. 55-56 (соавт. В.А.Косов, А.М.Щегольков, Ю.Н.Замотаев).
47. Применение аппарата очистки воздуха Поток 150 М-01 в комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования //Вестник восстановительной медицины. М., №1. 2006. ЦС.40-42 (соавт. А.М.Щегольков, В.П.Ярошенко).
48. Применение суховоздушных озоновых ванн в реабилитации больных ИБС //Труды 9 междун. Конф. Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни. - Сочи. 2006. - С. 278-280 (соавт. А.М.Щегольков, С.А.Белякин, В.В.Сычёв).
49. Применение суховоздушных озоновых ванн в реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование //Материалы V международного научно-практического конгресса Человек в экстримальных условиях: здоровье, надёжность, реабилитация. М., 16-20 октября 2006 г. - С.369  (соавт. А.М.Щегольков, С.А.Белякин, В.В.Сычёв).
50. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после кардиохирургических операций с применением установки обеззараживания и тонкой фильтрации воздуха //5-я международная конференция. Высокие медицинские технологии XXI века. Материалы конференции. Испания Бенидорм. 29 октября - 5 ноября 2006 г. - С.17 (соавт. А.М.Щегольков, В.П.Ярошенко, А.В.Наголкин).
51.   Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование, с применением суховоздушных озоновых ванн //Материалы VII Российской научной конференции с международным участием Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Москва. 15-17 мая 2007 г. - С.81-82 (соавт. А.М.Щегольков, С.А.Белякин, В.В.Сычёв, Е.К.Азарова).
52. Этапная медицинская реабилитация больных после операций реваскуляризации миокарда в современных условиях //Там же.  - С.83-84.  (соавт. А.М.Щегольков).
53. Реабилитация кардиологических больных в условиях санатория после острого инфаркта миокарда, операции аортокоронарного шунтирования, протезирования клапанов // Учебно-методическое пособие /Утверждено на заседании Учёного Совета ГИУВ МО РФ 31 мая 2007 г. Москва. Ц121 С. (соавт. А.М.Щегольков, В.А.Косов, А.А.Будко, И.Е.Гузенко).
54. Повышение эффективности восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование, с включением суховоздушных озоновых ванн // Актуальные проблемы санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации больных в военном санатории Звенигородский /Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 60-ти летию военного санатория Звенигородский. Звенигород. 2007 г. - С.212-215 (соавт. А.М.Щегольков, А.А.Будко, В.В.Сычёв, Е.К. Азарова).
55. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования с применением дигидрокверцетина // Вестник восстановительной медицины. М., № 3 (21). 2007. ЦС.93-96 (соавт. А.М.Щегольков, С.А.Белякин, А.В.Шакула, В.П.Ярошенко, Л.И.Дергачева).
56. Клинические особенности течения заболевания у больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования и коррекции аневризмы левого желудочка //Труды международной конференции Профессиональное долголетие и качество жизни /АСВОМЕД. Россия, ЦВКС Архангельское МО РФ 24-26 сентября 2007 г. ЦС.225-226 (соавт. А.М.Щегольков, А.А.Будко, И.Е.Гузенко, Т.В.Арсений).
57. Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда // Монография. Екатеренбург - Москва. - 2007. - 373 С. (соавт. В.Б. Аретинский, В.Ф. Астафьев, А.М.Щегольков, С.А.Белякин, А.А.Будко, А.В. Шакула).
58. Воздушно-озоновые ванны как метод патогенетического восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование // Достижения и перспективы санаторно-курортного лечения в Вооруженных силах Российской Федерации. Сборник научных трудов, посвящённый 85-летию военной курортологии. - Москва. 2007. ЦС. 15-17 (соавт. А.М.Щегольков, А.А.Будко, В.В. Сычёв, С.В.Егоров).
59. Оценка эффективности реабилитации военнослужащих, больных ишемической болезнью сердца, после операции аортокоронарного шунтирования в отдалённом периоде //Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий /VII Всероссийская научно-практическая конференция 22-23 ноября 2007 г. Ц  Москва. - С. 267-268 (соавт. А.М.Щегольков).
60. Оценка качества жизни военнослужащих, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования по поводу ишемической болезни сердца //Там же. - С.269-270 (соавт. В.А.Косов, А.М.Щегольков, Ю.Н.Замотаев).
61. Коррекция гипоксического и гиперкоагуляционного синдромов у больных ишемической болезни сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования Оценка качества жизни военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование, с применением озонотерапии //Там же. ЦС.314-315 (соавт. А.М.Щегольков, А.А.Будко, В.В.Сычёв, Е.К.Азарова).
62. Повышение эффективности медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию коронарного шунтирования, за счёт улучшения микроциркуляции с применением дигидрокверцетина //Вестник ассоциации заслуженных врачей Российской Федерации. Декабрь. 2007. ЦС.42-44. (соавт. А.В.Шакула, С.А.Белякин, А.М.Щегольков, В.П.Ярошенко).
63. Структурная характеристика кардиологических больных направленных на поздний госпитальный этап реабилитации //Сборник научных трудов ГИУВ МО РФ. 2007. /Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации. - М., - 52 с. (соавт. И.Е.Гузенко, В.В.Сычёв, А.А.Будко, Е.А.Аюков).
64. Оптимизация медицинской реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования за счёт улучшения микроциркуляции с включением дигидрокверцитина //Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. Т 3. №1. Приложение. - 2008. - С.86-87 (соавт. А.М.Щегольков, А.А.Будко, В.П.Ярошенко, Л.И.Дергачёва).
65. Применение озонотерапии в комплексной медицинской реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов /Учебно-методическое пособие. Утверждено на заседании Учёного Совета ГИУВ МО РФ  27 марта 2008 г. Протокол №8. Москва. - 30 С. (соавт. А. М. Щегольков, В.П.Ярошенко, Е.Б.Марочкина, В.В.Сычёв, Е.А.Аюков).
66. Повышение эффективности госпитального этапа медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца с применением индивидуализированных физических нагрузок //Вестник восстановительной медицины. М., № 3 (25). 2008. - с.83-86. (соавт. Т.В.Чурсина, А.М.Щегольков, А.П.Русакевич).
67. Повышение эффективности медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после кардиохирургических операций с применением воздушно-озоновых ванн //Материалы 6-го Международного научно-практического конгресса Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье. М., 13-17 ноября 2008 г. - С. 337-338 (соавт. А. М. Щегольков, В.Е.Юдин, А.А.Будко, В.В.Сычёв, И.Е.Гузенко, Е.К.Азарова).
68. Современная система этапной медицинской реабилитации кардиохирургических больных в Вооруженных силах Российской Федерации. Там же. - С. 339. (соавт. А. М. Щегольков).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД -	артериальное давление
БАП-	биоакустическая психокоррекция
ВОВ -	воздушно-озоновая ванна
ВЭМ -	велоэргометрия
ДП -	двойное произведение
ИБС -	ишемическая болезнь сердца
ИБТ -	импульсные баротренировки
ИМТ -	индекс массы тела
КА -	коронарная артерия
КЖ -	качество жизни
КДО -	конечный диастолический объем
КСО -	конечный систолический объем
КШ -	коронарное шунтирование
Kv -	коэффициент вариации
ДФ -	азерная допплеровская флоуметрия
Ж -	евый желудочек
Т -	ичностная тревожность
М -	средняя перфузия
МС -	метаболический синдром
МТ -	миогенный тонус
МЦ -	микроциркуляция
НТ -	нейрогенный тонус
ОГ-	основная группа
ПШ	показатель шунтирования
РТ	реактивная тревожность
СiРАР -	маска с компрессором для создания постоянного положительного давления на вдохе в верхних дыхательных путях (терапевтический метод лечения СОАС)
СМАД -	суточное мониторирование АД
СОЭ -	скорость оседания эритроцитов
СОАС -	синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во сне
ТФН -	толерантность к физической нагрузке
ФВ -	фракция выброса
ФВД -	функция внешнего дыхания
ФК -	функциональный класс
ФТ -	физические тренировки
ХС ЛПВП -	холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛПНП-	холестерин липопротеидов низкой плотности
ЧСС -	частота сердечных сокращений
ЭКГ -	электрокардиография
Эхо КГ -	эхокардиография

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине