Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по биологии  

На правах рукописи

Гузеева Татьяна Михайловна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

ЗА БИОГЕЛЬМИНТОЗАМИ

03.02.11 - паразитология

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздрасоцразвития России

Научный консультант:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор  Сергиев Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

Академик РАО,

доктор медицинских наук, профессор Чебышев Николай Васильевич

доктор медицинских наук, профессор  Степанова Татьяна Федоровна

доктор медицинских наук, профессор  Акимкин Василий Геннадьевич 

Ведущая организация:

ФБУН Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора

Защита диссертации состоится л_____________  2012 года в ____ часов

на заседании диссертационного совета Д208.040.12 в ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан  л_____ ____________ 2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д208.040.12

кандидат медицинских наук  Фролова Александра Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Высокий уровень заболеваемости населения паразитозами является одной из актуальных проблем здравоохранения Российской Федерации. В настоящее время из 287 видов гельминтов, паразитирующих у человека, около 60 зарегистрировано в России и в сопредельных государствах. Наибольшее распространение в России имеют 20 видов (Сергиев В.П. 2006). Удельный вес биогельминтозов в структуре паразитозов, зарегистрированных в России, составляет от 10 до 20%. Этот показатель в разных регионах (в Республике Саха (Якутия), Ямало-Ненецком, Ханты-Мансийском (Югра) автономных округах) варьирует от 50 до 70%.

Официальная статистика Российской Федерации учитывает 12 нозологических форм гельминтозов, из них более половины составляют биогельминтозы, а из 17 редких гельминтозов на долю биогельминтозов приходится 11 нозологических форм.

Неблагополучная ситуация в стране сложилась в очагах биогельминтозов, где течение болезни часто сопровождается хронизацией патологического процесса и необратимыми осложнениями, что приводит к потере трудоспособности (Онищенко Г.Г. 2002). Проблеме биогельминтозов посвящено значительное число исследований, касающихся эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики (Плотников Н.Н. 1953; Озерецковская Н.Н. 1978, 1981; Сергиев В.П. 1991, 1995; Завойкин В.Д. 1989, 1990; Степанова Т.Ф. 1998, 2002; Бронштейн А.М 1982, 1991; Довгалёв А.С. 1998, Твердохлебова Т.И., 2007 и др.). Однако многие вопросы эпиднадзора за биогельминтозами в современных условиях требуют дальнейшей детализации и совершенствования правового регулирования. Одним из основных направлений Концепции научного обеспечения деятельности органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека до 2015 года является оптимизация научных основ эпидемиологического надзора, создание научно обоснованных систем паспортизации территорий, внедрение (ГИС) - технологий, пересмотр и актуализация нормативно-методических документов (приказ Роспотребнадзора от 14.07.2009 №431).

Цель работы Ц оптимизировать систему эпидемиологического надзора за наиболее массовыми и социально значимыми для здоровья человека биогельминтозами - тениаринхозом, трихинеллезом, описторхозом в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в современных условиях.

Задачи исследования

1. Разработать пакет нормативно-методических документов по обеспечению правового регулирования эпидемиологического надзора за биогельминтозами.
2. Провести ретроспективный многофакторный анализ эпидемической ситуации по тениаринхозу (с 60-х гг. ХХ столетия) и трихинеллезу (с 80-х гг. ХХ столетия) в разрезе субъектов в разные периоды социально-экономических преобразований в стране.
3. Провести стратификацию территорий Российской Федерации по уровню заболеваемости населения тениаринхозом с использованием географической информационной системы (ГИС) и предложить критерии оценки степени их эпидемической опасности по уровню заболеваемости.
4. Провести анализ современной эпизоотической ситуации по финнозу крупного рогатого скота в Российской Федерации. Определить степень связи заболеваемости населения тениаринхозом с численностью поголовья промежуточного хозяина возбудителя T. saginatus и уровнем инвазированности этим патогеном.
5. Установить факторы риска, способствующие возникновению вспышек трихинеллеза в современных условиях в различных субъектах Российской Федерации.
6. Разработать карту эпидемиологического расследования случая паразитарного заболевания и создать электронный банк данных  по биогельминтозам (тениаринхоз, тениоз, трихинеллез).
7. Изучить распространение случаев острого описторхоза на гиперэндемичной территории в Ханты-Мансийском автономном округе РФ и определить роль рыбоперерабатывающих предприятий в распространении описторхоза в современных социально-экономических условиях.

Научная новизна

1. Предложена концепция оптимизации эпидемиологического надзора за актуальными биогельминтозами как система комплексного многоаспектного эпидемиологического и эпизоотологического мониторинга паразитарных систем, с целью определения уровня эпидемической опасности в различных частях нозоареалов этих инвазий, с учетом региональных социально-экономических факторов для осуществления адекватных мер профилактики.
2. Дана комплексная оценка эпидемической ситуации в России по тениаринхозу после проведения в 60-х гг. ХХ столетия крупномасштабных мероприятий по его ликвидации. Анализ заболеваемости биогельминтозами с использованием ГИС позволил провести визуализацию их распространения на административных территориях России и выявить приоритетные территории для проведения элиминации.
3. Разработаны оптимальные методологические и организационно-методические подходы к эпидемиологическому надзору за биогельминтозами на территории Российской Федерации в современных социально-экономических условиях, что привело к повышению эффективности мероприятий в этой группе социально значимых паразитарных болезней.

4. Разработана оригинальная классификация заболеваемости тениаринхозом и выделены проблемные территории с гипервысоким и высоким уровнями заболеваемости населения.

5. Установлены факторы, способствующие возникновению вспышек трихинеллеза в стране в различных социально-экономических условиях за многолетний период (1982Ц2009 гг.).

6. Впервые предложен индекс защищенности человека (ИЗЧ), который является соотношением числа инвазированных животных к числу инвазированных людей и позволяет проводить оценку эффективности ветеринарного надзора.

7. Установлено расширение нозоареала описторхоза в Российской Федерации. Определено соотношение случаев острого и хронического описторхоза. Доказана роль рыбоперерабатывающих предприятий в распространении необезвреженной от личинок O. felineus готовой рыбной продукции.

Практическая значимость работы

Результаты исследований использованы при разработке нормативно-методических документов федерального, регионального и муниципального уровня. Создан пакет нормативно-методической документации (санитарные правила и нормативы, санитарные правила, методические указания, методические рекомендации, постановления, информационно-методические письма) с учетом гармонизации российского санитарного законодательства с действующими международными требованиями, стандартами и нормами, позволяющий оптимизировать эпидемиологический надзор за биогельминтозами.

Разработанная классификация по уровню заболеваемости и установленные факторы передачи биогельминтозов являются основой для эпидемиологического районирования территории России с целью планирования адекватных мер профилактики этих паразитозов. Сформированный банк данных и разработанные на его основе карты с использованием ГИС-технологий используются для реализации Концепции научного обеспечения деятельности органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека до 2015 года по мониторингу ситуации и оптимизации эпидемиологического надзора за биогельминтозами.

Впервые внесенная в статистическую форму №1 Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваний (приказ Росстата от 26.12.2008 №326) нозологическая форма трихинеллез позволяет ежемесячно получать информацию об эпидемической ситуации в субъектах Российской Федерации и оптимизировать проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемическая ситуация по тениаринхозу за 50-летний период (с 60-х годов ХХ века) в Российской Федерации значительно изменилась: проблема сократилась до регионального уровня. В современный период за исключением 15 районов в четырех субъектах, где проживает 0,37% населения РФ, сложились предпосылки к элиминации тениаринхоза.
2. Ситуацию по трихинеллезу определяет социально-экономический уровень жизни населения: на фоне сокращения поголовья свиней одним из основных факторов заражения человека является мясо собак и мясо барсуков, нелегально используемых в кулинарии при стабильной доле употребления медвежатины.
3. Описторхоз является самым распространенным биогельминтозом, имеющим важное медико-биологическое и социально-экономическое значение. Проблема осложнилась в связи с увеличением числа приватизированных рыбоперерабатывающих предприятий, грубо нарушающих технологический режим обеззараживания рыбы от личинок O.felineus и реализующих населению эпидемически опасную продукцию.

Внедрение результатов исследований в практику. Материалы диссертации использованы при формировании нормативно-методических, информационно-аналитических документов, в том числе: в санитарных правилах, санитарных правилах и нормативах, шести методических указаниях и рекомендациях, постановлениях, 18 информационно-методических письмах.

Федеральный уровень: Санитарные правила и нормативы, санитарные правила: СанПиН 3.2.1333-03 Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации, СП 1.3.2518-09 Дополнения и изменения 1 к СП 1.3.2322-08 Безопасность работы с микроорганизмами IIIЦIV групп патогенностиаи возбудителями паразитарных болезней.

Методические указания и рекомендации: МУ 3.2.1756-03 Эпидемиологический надзор за паразитарными болезнями, МУК 4.2.2314-08 Методы санитарно-паразитологического анализа воды, МУ 3.2.2601-10 Профилактика описторхоза, МУК 4.2.2747-10 Методы санитарно- паразитологической экспертизы мяса и мясной продукции, МУК 4.2.2661-10 Методы санитарно-паразитологических исследований, Методические рекомендации от 10.01. 2008 №01/28-8-34 Актуальные биогельминтозы и протозоозы в Западной Сибири.

Постановление Правительства Российской Федерации от 27.01.2007 №31 Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 25.12.2007 №94 Об усилении мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний и элиминации малярии в Российской Федерации.

Приказ Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 17.03.2008 №88 О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний.

Государственные доклады О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации за 2005Ц2010 гг.

Информационно-методические письма Роспотребнадзора: О заболеваемости трихинеллезом в Российской Федерации в 2005Ц2010 гг. (от 29.09.2006 №0100/10454-06-32; от 22.06.2007 №0100/6339-07-32; от 25.06.2008 №01/6724-8-32 от 15.06.2009 №01/8279-9-32; от 04.10.2010 №01/14220-0-32, от 23.08.2011 №01/10800-1-32); О заболеваемости тениаринхозом в Российской Федерации в 2006, 2008 гг. (от 24.09.2007 №0100/9669-07-32; от 14.09.2009 №01/13441-9-32); О заболеваемости тениозом в Российской Федерации в 2006, 2009 гг. (от 27.09.2007 № 0100/9773-07-32; от 21.09.2010 №01/13580-0-32) О деятельности паразитологических лабораторий в 2005Ц2010 гг. (от 30.06.2006 №0100/7167-06-32; от 22.06.2007 №0100/6338-07-32; от 27.06.2008 №01/6836-8-32; от 29.06.2009 №01/9004-9-32,от 25.05.2010 №01/7784-10-32, от 24.06.2011 №01/7793-1-32), О реализации постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 27.12.2007 №94 Об усилении мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний и элиминации малярии в Российской Федерации в 2008, 2009 гг. (от 29.06.2009 №01/9005-9-32; от 29.06. 2010 №01/9617-0-32).

Региональный уровень: Распоряжения от 27.01.2003 №15ЧР О мерах по предупреждению заражения описторхозом и дифиллоботриозом населения Ханты-Мансийского автономного округа, от 27.01.2003 №39ЧР О мерах по снижению риска заражения населения возбудителями паразитозов, от 01.10.2003 №100ЦР О мерах по снижению риска заражения населения описторхозом. Государственные доклады О санитарно-эпидемиологической обстановке на территории Ханты-Мансийского автономного округа за 1999Ц2004 гг.

Муниципальный уровень: Государственные доклады О санитарно-эпидемиологической обстановке на территории г. Нижневартовска и Нижневартовского района за 1996Ц2004 гг. Информация для медицинских советов О выполнении противопаразитарных мероприятий среди населения города Нижневартовска и Нижневартовского района с 1996 по 2004 г.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс подготовки специалистов на кафедре паразитологии, паразитарных и тропических  болезней и на кафедре гигиены питания и токсикологии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России, на кафедре тропических и паразитарных болезней ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях, съездах, заседаниях: Актуальные аспекты природно-очаговых болезней (Омск, 2001), Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты (Омск, 2004), Современные проблемы общей, медицинской и ветеринарной паразитологии (Витебск, 2004), Паразитологические исследования в Сибири и на Дальнем Востоке (Новосибирск, 2005), Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями (Москва, ВИГИС, 2003, 2006), на научно-практической конференции с международным участием Клиническая и экспериментальная патология (Черновцы, 2007), на Всероссийском совещании Современные проблемы эпиднадзора за паразитозами (Москва, 2002), на Всероссийском совещании паразитологов Актуальные вопросы эпидемиологического надзора за паразитозами (Ростов-на-Дону, 2006), на совещании специалистов, осуществляющих санитарный надзор в области коммунальной гигиены органов и учреждений Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации (Москва, 2005), на  совещании специалистов, осуществляющих надзор в области  гигиены детей и подростков органов и учреждений Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации (Москва, 2005), на совещаниях специалистов, осуществляющих эпидемиологический надзор за инфекционными и паразитарными заболеваниями органов и учреждений Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации (Москва, 2007, 2010, 2011), на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации (Москва, 2007), на Всероссийской конференции паразитологов Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период (Тюмень, 2008), на научно-практической конференции Актуальные вопросы инфекционной патологии, посвященной 100-летию Ростовского НИИ микробиологии и паразитологии (Ростов-на-Дону, 2009), на III Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011), на I международной научно- практической конференции Актуальные проблемы паразитологии (Курск, 2009), на научно-практической конференции, посвященной 200-летию кафедры биологии имени академика Е.Н. Павловского Актуальные проблемы медицинской биологии и паразитологии (Санкт-Петербург, 2009); на региональных совещаниях Паразитологическая ситуация в Российской Федерации (Калининград, 2005, Салехард, 2005, Ярославль, 2005, Южно-Сахалинск, 2006, Благовещенск, 2006, Нарьян-Мар, 2006, Петрозаводск, 2007, Курск, 2007, Владикавказ, 2007, Махачкала, 2007, Ханты-Мансийск 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, Биробиджан, 2008, Владивосток, 2008, Черкесск, 2008, Нальчик, 2008, Иркутск, 2008, Якутск, 2009, Мурманск, 2010).

Работа апробирована в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый МГМУ И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России на совместном заседании специализированной комиссии Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского и кафедры паразитологии, паразитарных и тропических болезней медико профилактического факультета профессионального последипломного образования (протокол №1 от 14 июня 2011 года).

ичный вклад автора в выполнение работы. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследований, анализе и обобщении полученных результатов. Автор лично разработал классификацию по уровню заболеваемости населения тениаринхозом, предложил новый показатель - индекс защищенности человека от заражения T.saginatus, установил факторы передачи возбудителей трихинеллеза и описторхоза в современных условиях. Проведена аналитическая и статистическая обработка собранных материалов. Автор прошел курс обучения пользователя программного обеспечения ArcGIS Desktop II по завершению, которого получил Сертификат международного образца. Автор внес значительный вклад в создание нормативно-методических документов, обеспечивающих правовое регулирование и оптимизацию эпидемиологического надзора за биогельминтозами в Российской Федерации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 55 печатных работ, в том числе 18 в изданиях, включенных в перечень ВАК РФ. Получен  Патент на изобретение RU № 2371203 от 31.07. 2008 г.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 290 страницах, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, эпидемиологический надзор за тениаринхозом, трихинеллезом описторхозом), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы, включающего 331 источник литературы (из них 259 отечественных 72 зарубежных), и приложения. Работа иллюстрирована 67 рисунками, 65 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объем исследований

Работа выполнена на кафедре паразитологии, паразитарных и тропических болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России  в рамках научно-исследовательской работы по теме: Совершенствование эпидемиологического надзора за паразитарными болезнями (2006Ц2010 гг.), договор №85-Д от 31.12.2005 г.

Исследования осуществлялись в течение 15 лет работы в 6 районах Ханты-Мансийского автономного округа (Березовском, Нижневартовском, Сургутском, Ханты-Мансийском, Октябрьском, Советском) в 1996 -2005 гг. и в 26 субъектах Российской Федерации: Ямало-Ненецком автономном округе, Ненецком автономном округе, Амурской, Архангельской, Волгоградской, Калининградской, Сахалинской, Курской, Иркутской, Кемеровской, Новосибирской, Тюменской, Томской, Мурманской областях, республиках Дагестан, Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской, Саха (Якутия), Калмыкия, Тыва, Карелия, Северной Осетии (Алания), Приморском, Камчатском, Ставропольском краях, Еврейской автономной области (2006Ц2010 гг.). Сбор материалов проводили в период работы в гиперэндемичном очаге описторхоза и во время выездов в субъекты Российской Федерации. Изучены архивные материалы статистических и аналитических отчетов лечебно-профилактических учреждений Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, органов и учреждений Роспотребнадзора, Россельхознадзора за период с 1971 по 2010 г. в 83 субъектах РФ. Проанализированы отчетные материалы по биогельминтозам РФ за 1971 г. по форме №87-СЭС, с 1991 по 2010 г. по форме №2. Анализ ситуации по тениаринхозу включает период после проведения в 60-х годах ХХ столетия крупномасштабных мероприятий по его ликвидации с 1972 по 2008 гг. Анализ факторов, обуславливающих вспышки трихинеллеза в масштабах страны, охватывает период с 1982 по 2010 г. Анализ ситуации по острому описторхозу в гиперэндемичном очаге включает период с 1984 по 2010 г.

С целью уточнения распространения биогельминтозов в РФ за период 2006Ц2010 гг. проанализированы данные 2661 карты эпидемиологического расследования случая паразитарного заболевания, собранные в 83 субъектах РФ и включенные в базу данных Microsoft Access. Структура случаев острого описторхоза в Нижневартовском районе ХМАО в 1984Ц2008 гг. проанализирована по 1093 картам эпидемиологического расследования случая паразитарного заболевания, 856 историям болезней острым описторхозом и 4325 картам диспансерного наблюдения (форма №30) (табл.1).

Для анализа заболеваемости и пораженности биогельминтозами в Российской Федерации использованы современные информационные технологии на основе  ГИС, позволяющие провести визуализацию распространения паразитозов как в федеральных округах, так и на административных территориях (областях, районах, населенных пунктах) России. ГИС позволяет значительно повысить оперативность всех этапов работы по мониторингу за паразитозами на территории России, от ввода исходной информации, ее анализа и до планирования противоэпидемических мероприятий. 

Нами разработана карта эпидемиологического расследования случая паразитарного заболевания и создана электронная база данных Microsoft Access в разрезе субъектов РФ и административных районов субъектов. Первичные данные обрабатывали по разработанному нами единому алгоритму представления материалов. Подготовлен банк данных, позволяющий провести ретроспективный многофакторный анализ эпидемической ситуации по тениаринхозу, трихинеллезу в разрезе субъектов РФ. Полученные материалы являются лабильной составляющей системы и находятся в постоянном развитии, систематически добавляются новые тематические карты-слои, в том числе за счет импорта баз данных из других ведомств.

При анализе заболеваемости по федеральным округам рассмотрена заболеваемость населения в социальном аспекте, по демографическим факторам (пол, возраст, этническая принадлежность), в разрезе сезонов года и географического расположения очагов биогельминтозов. Проанализированы материалы соблюдения технологических режимов на 1915 рыбоперерабатывающих предприятиях Российской Федерации, и непосредственно нами обследовано 25 предприятий на соблюдение режимов обеззараживания рыбы от личинок гельминтов.

Копроовоскопическое обследование населения ХМАО проводили формалин-эфирным методом и методом Като и Миура в соответствии с МУК 4.2.735-99 Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов. При выполнении работ использовали предметные стекла размером 8 см х 6 см, на которые наносили 1 г. фекалий.

Санитарно-паразитологические исследования рыбы осуществляли в соответствии с МУК 3.2.988-00 Методы санитарно-паразитологической экспертизы рыбы, моллюсков, ракообразных, земноводных, пресмыкающихся и продуктов их переработки.

Для определения социального ущерба, наносимого случаями острого описторхоза, нами использован индекс DALY, который характеризует потери лет здоровой жизни вследствие нетрудоспособности или преждевременной смерти (Воробьев П.А. 2008, Ткачев А.В. 2001, Пшеничная Н.Ю. 2005). Для расчета индекса DALY применяли метод К. Мюррея (1994). Расчет включал определение потерянных лет потенциальной жизни вследствие смерти в данном возрасте; определение сравнительной ценности лет жизни при отсутствии болезни в разных возрастах.

Уровень знаний врачей и среднего медицинского персонала по вопросам эпидемиологии и профилактики описторхоза определяли путем анкетирования 550 медицинских работников по разработанной нами анкете.

Систематическую работу по подготовке специалистов лечебно-профилактических учреждений проводили по разделу эпидемиологии и профилактики биогельминтозов (в том числе по описторхозу), способам обеззараживания рыбы от личинок O.felineus (проведение конференций - семинаров в ХМАО с 1996 по 2006  г., в субъектах РФ с 2005 по 2010 гг.).

В работе использованы эпидемиологические, паразитологические, санитарно-паразитологические, эпизотологические, статистические методы исследования. Графическое представление информации осуществляли с помощью пакетов ArcGIS Desktop II, Paint. Расчеты проводили с помощью электронных таблиц Microsoft Exсel. Статистическая информация была сведена в базу данных Microsoft Access. Обработку полученных результатов проводили стандартными методами: вычисление интенсивных и экстенсивных показателей, вычисление средней ошибки интенсивного показателя (m). Оценку достоверности показателей определяли с помощью коэффициента Стьюдента (t). Статистически значимыми считали различия при значениях Р < 0,05. Коэффициент корреляции вычисляли с помощью пакета Mathcad, version 13.0, функция corr(x,y), а доверительные границы коэффициента корреляции по Van der Waerden criteria.

Основные результаты, приведенные в диссертации, получены лично автором. Копроовоскопическое обследование населения и исследования рыбы на зараженность личинками O.felineus проводили совместно со специалистами паразитологических лабораторий ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Ханты-Мансийском автономном округе (Югра) во время многолетней работы  автора в округе.

Таблица  1

Материал и объем выполненных исследований

Виды исследований	Число исследованных материалов	В том числе самостоятельные исследования
Анализ материалов заболеваемости биогельминтозами населения Российской Федерации за 1971-1990 гг. по форме №87-СЭС, за 1991-2009 гг. по форме  №2	152	152
Анализ карт эпидемиологического расследования очагов тениаринхоза, тениоза, трихинеллеза, описторхоза в  89 субъектах Российской Федерации за 2006-2008 гг. (ф. №357/У), из них:	2661	2661
тениаринхоза	796	796
тениоза	276	276
трихинеллеза	496	496
острого описторхоза	1093	1093
Анализ историй болезней острого описторхоза	856	856
Анализ карт диспансерного наблюдения (форма 30) больных  хроническим описторхозом	4325	4325
Обследование рыбоперерабатывающих предприятий в Новосибирской, Иркутской областях, ЯНАО, ХМАО, Республике Саха (Якутия) на соблюдение режимов обеззараживания рыбы от личинок гельминтов	25	25
Санитарно-паразитологическое исследование рыбы на территории ХМАО на наличие личинок O.felineus после проведения обеззараживания	1105	1105
Копроовоскопическое обследование населения ХМАО на гельминтозы	2538	2000
Проведение конференций-семинаров по проблеме биогельминтозов при выезде в субъекты РФ (2005-2010 гг.)	24	24
Проведение конференций-семинаров по биогельминтозам в ХМАО  (1996 - 2006 гг.)	124	124
Санитарно-просветительная работа (выступления по телевидению, радио, публикация памяток)	53	53
Анализ материалов формы 5-ВЕТ. Сведения о ветеринарно-санитарной экспертизе сырья и продуктов животного происхождения в целом по РФ и в разрезе субъектов за 2002-2008 гг.	36	36
Анкетирование медицинских работников по вопросам эпидемиологии и профилактики описторхоза (2002-2008 гг.)	550	550

Результаты исследований и их обсуждение

Положение 1. Эпидемическая ситуация по тениаринхозу за 50-летний период (с 60-х годов ХХ века) в Российской Федерации значительно изменилась: проблема сократилась до регионального уровня. В современный период за исключением 15 районов в четырех субъектах, где проживает 0,37% населения РФ, сложились предпосылки к элиминации тениаринхоза.

На основе классификации, принятой в соответствии с методическими указаниями по ликвидации тениаринхоза и утвержденными Главным Санэпидуправлением Минздрава СССР (1967 г.), были выделены территории по степени пораженности населения тениаринхозом, при этом показатель пораженности представлял собой процент инвазированных от числа опрошенных. Сильно пораженными районами считали территории, где пораженность населения тениаринхозом составляла 10% и более, среднепораженными  - от 1 до 10% и слабопораженными - от 0,01 до 1%.

Нами предложена новая классификация оценки территории в зависимости от уровня заболеваемости населения тениаринхозом. Такую классификацию тениаринхоза мы рассматриваем как более приемлемую, так как большинство инвазированных выявляют при обращении их за медицинской помощью, иногда с единственной жалобой на отхождение члеников. Для большей информативности нами была использована ГИС с целью выделения территорий в зависимости от уровня заболеваемости населения тениаринхозом. Выделены территории с низким уровнем заболеваемости  (показатель заболеваемости от 0,1 до 1,0 на 100 тыс.населения), территории со среднем уровнем заболеваемости (показатель заболеваемости  от 1,1 до 10,0 на 100 тыс.населения), территории с высоким уровнем  заболеваемости (показатель заболеваемости от 10,1 до 100,0 на 100 тыс.населения) и территории с гипервысоким уровнем заболеваемости, где показатели заболеваемости составили свыше 100,0 на 100 тыс. населения. С помощью ГИС проанализирована ситуация по тениаринхозу в разные исторические периоды (1972, 1981, 1996 и 2006 гг.) борьбы с этим паразитозом. Результаты анализа наложены на современную картографическую основу в скрининговом и мониторинговом режимах (рис.1, 2).

В 1972 году в Российской Федерации, в соответствии с предложенной нами классификацией, была выделена единственная территория с гипервысоким уровнем заболеваемости - Республика Саха (198,0 на 100 тыс. населения). В последующие годы (1973-1981), благодаря интенсивным мероприятиям, направленным на оздоровление республики от тениаринхоза, показатель заболеваемости в Республике Саха сократился в 6 раз и составил 32,1 на 100 тыс. населения, что позволило отнести эту республику к территориям с высоким уровнем заболеваемости населения тениаринхозом.

Рис. 1. Распространение тениаринхоза в РСФСР в 1972 году.

Рис. 1. Распространение тениаринхоза в РСФСР в 1972 году.

Рис. 2. Распространение тениаринхоза в РФ в 2006Ц2008 гг.

В современный период все субъекты РФ относятся к территориям со средним и низким уровнями заболеваемости. Высоко эндемичным по тениаринхозу является Северо-Кавказский регион, в котором первое место по уровню заболеваемости населения ранее принадлежало Республике Дагестан (Дагестанской АССР) (Прокопенко Л.И., Фролова А.А. 1975).

В 1981 году при обследовании 28,1% населения (методом опроса и копроовоскопии) в Дагестанской АССР было выявлено 2139 инвазированных (125,5 на 100 тыс. населения). Спустя 27 лет, в 2008 году, после проведения комплекса профилактических, противоэпидемических и ветеринарных мероприятий в соответствии с решениями Коллегии Роспотребнадзора (в том числе с нашим участием), а также благодаря систематическому контролю и улучшению качества эпидемиологического надзора за тениаринхозом, при обследовании 14% населения  было выявлено 36 инвазированных (показатель заболеваемости 1,35 на 100 тыс.населения). В большинстве районов и в целом по республике в течение 27 лет было достигнуто снижение заболеваемости населения тениаринхозом в 93 раза. Вместе с тем показатели заболеваемости в республике все еще остаются выше средних показателей по стране в 5,6 раза. Интенсивные очаги этой инвазии  сосредоточены, главным образом, в южных районах республики. В целом территорию Республики Дагестан, в соответствии с предложенной нами классификацией, следует отнести к территории со средним уровнем заболеваемости, однако 5 районов (Тляратинский, Курахский, Хивский, Цумадинский, Кайтагский) - к территориям с высоким уровнем заболеваемости, где  показатель заболеваемости колебался от 10,9 до 39,9 на 100 тыс. населения.

Вторым субъектом Российской Федерации, где сосредоточены интенсивные очаги тениаринхоза, является Чеченская Республика. Заболеваемость населения тениаринхозом в республике, по данным официальной статистики, в 1981 г. составила 20,5 на 100 тыс. населения. За 27-летний период в республике отмечено снижение заболеваемости населения тениаринхозом в 5 раз и в 2008 г. показатель составил 4,1 на 100 тыс. населения, однако, в связи с нестабильной социально-экономической ситуацией, сократился объем проведения противопаразитарных мероприятий. В настоящий период, по мере укрепления мирного процесса в республике и внедрения предложений, содержащихся в информационно-методических письмах Роспотребнадзора (составлены с нашим участием), организация эпиднадзора за тениаринхозом стала более эффективной. Интенсивные очаги тениаринхоза (до 75% всех случаев) в настоящее время сосредоточены в основном в центральной части республики.

Наиболее высокий уровень заболеваемости тениаринхозом установлен в Ямало-Ненецком автономном округе (УФО), в котором 96,001,8% очагов тениаринхоза сосредоточено в трех северных  районах: Тазовском - 49,004,6%, Ямальском - 41,004,5%, Приуральском - 6,002,2%. В настоящее время показатели заболеваемости тениаринхозом на 100 тыс. населения в Тазовском (333,3) и Ямальском (168,7) районах превышают среднефедеральный показатель в сотни раз - это самые высокие показатели Российской Федерации. Эпидемиологический надзор за тениаринхозом в округе проводится в соответствии с Решением Коллегии Роспотребнадзора от 11 сентября 2007 года, постановлением Главного государственного врача РФ №94 от 25.12.2007 года Об усилении мероприятий по профилактике паразитарных заболеваний и элиминации малярии, а также с учетом предложений, изложенных в информационно-методических письмах по тениаринхозу.

Высокий уровень заболеваемости тениаринхозом регистрируют в трех районах Республики Коми. Остальные субъекты РФ, в соответствии с предложенной нами классификацией, относятся к территориям с низким уровнем заболеваемости, что может явиться предпосылкой к элиминации тениаринхоза. Гипервысокий и высокий уровни заболеваемости в отдельных субъектах РФ обусловлены спецификой региональных социально-экономических условий. Нами проведен многофакторный анализ случаев тениаринхоза в России в современный период. В Российской Федерации заболеваемость сельского населения тениаринхозом в 2,5 раза выше, чем городского (рис. 3).

Рис. 3. Соотношение заболеваемости тениаринхозом городского и сельского населения в Российской Федерации за период с 1991 по 2007 г.

Нами установлено, что заболеваемость тениаринхозом у лиц, имеющих личное подсобное хозяйство и проживающих в частном секторе,  в 5,57 раза выше, чем у проживающих в коммунальных квартирах и не имеющих подсобных хозяйств. Это можно объяснить тем, что на личных подворьях часто не соблюдаются ветеринарные правила содержания скота и убой проводят без ветеринарно-санитарной экспертизы. Соотношение городского и сельского населения, инвазированных T.saginatus, в разных федеральных округах РФ неодинаково. Наиболее существенная разница в показателях заболеваемости между сельским и городским населением отмечена в СЗФО (в 8,83 раза), в УФО (в 7,32 раза). В Северо-Западном федеральном округе все случаи тениаринхоза среди сельского населения зарегистрированы в Республике Коми, в Уральском федеральном округе максимальное число случаев тениаринхоза выявлено среди сельского населения в Ямало-Ненецком автономном округе, что объясняется развитым в этих регионах оленеводством и отсутствием ветеринарно-санитарной экспертизы головного мозга оленей. В Южном федеральном округе разница в показателях заболеваемости тениаринхозом между сельским и городским населением минимальная (в 1,07 раза). Наибольшее число случаев тениаринхоза выявлено в Чеченской Республике и Республике Дагестан, поскольку ветеринарно-санитарную экспертизу туш КРС (по данным формы отчета №5-ВЕТ.) в этих субъектах проводили в минимальном объеме. Наименьшая разница в показателях заболеваемости отмечена в регионах развитого сельского хозяйства (ЮФО, ПФО), в которых значительная часть городов имеет частный сектор и возможность реализации мяса личного подсобного хозяйства на городских рынках. Установлена прямая высокой степени  корреляционная связь между заболеваемостью тениаринхозом сельского и городского населения, что можно объяснить завозом возбудителя из села в город (r =0,811). Сельское население, являясь эффективным источником T. saginatus, имеет большую вероятность контаминации окружающей среды, что обеспечивает передачу возбудителя промежуточному хозяину.

Несвоевременное обращение за медицинской помощью, недостаточно эффективная диагностика и лечение способствуют поддержанию жизненного цикла возбудителя T.saginatus и его лэкспорту в город. Из сравнения абсолютного числа инвазированных в городе и селе по округам следует, что большему числу случаев тениаринхоза на селе соответствует большее число случаев тениаринхоза в городе. В крупных городах преобладает мясо товарного производства, в том числе импортное (в большей части замороженное), подвергаемое тщательной ветеринарно-санитарной экспертизе. Эпидемиологический надзор за тениаринхозом и противоэпидемические и профилактические мероприятия следует проводить, прежде всего, в сельской местности. Тем не менее, значение города в циркуляции возбудителя тениаринхоза нельзя преуменьшать. В городской местности происходит заражение населения в результате употребления мяса, содержащего цистицерки, и как следствие - накопление онкосфер тениид. В дальнейшем происходит загрязнение сточных вод, сброс которых осуществляют в водоемы без дезинвазии. Несмотря на круглогодичную регистрацию инвазированных T.saginatus, существует четкий сезон повышенного риска заражения. Максимальную обращаемость инвазированных в медицинские учреждения с жалобами на отхождение члеников регистрировали с февраля по май (10,221,2-14,381,4%)  минимальные обращения - с июля по декабрь (4,310,8-5,910,9%).

Динамика заболеваемости сельского населения, в отличие от городского, имеет четкую сезонную зависимость: пик в весенне-зимний период - с февраля по май. Заражаемость людей определяется социально-бытовыми условиями. В  сельской местности с декабря по март происходит массовый забой скота после осеннего откорма и свежее мясо реализуют потребителям. В городах динамика заболеваемости не имеет четкой сезонной зависимости, так как убой скота в государственных и крупных частных предприятиях, предназначенных для обеспечения горожан мясом, происходит в течение всего года.

Сезонность заболеваемости тениаринхозом имеет отличия в различных физико-географических зонах (на юге и севере) Российской Федерации (рис. 4). В Чеченской Республике и в Республике Дагестан максимальная заражаемость населения зарегистрирована в осенне-зимнее время. В Чеченской Республике максимальная заражаемость отмечена с ноября по февраль (от 9,922,7% до 13,223,1%), а заболеваемость - в феврале (19,833,6%) и марте (13,223,1%); в Республике Дагестан также максимальную заражаемость регистрировали в ноябре, январе (по 11,432,5%) и декабре (28,573,2%), а максимальную заболеваемость в феврале - 28,573,2%. На севере страны (Республика Коми) максимальная заражаемость отмечается тоже в декабре (27,272,4%), а максимальная заболеваемость - в феврале. Кроме того, северные территории (Республика Коми и Пермский край) имеют еще и весенней пик заражаемости, который можно объяснить тем, что в условиях продолжительной зимы, в конце её, возникает дефицит мяса, вынуждающий население к проведению дополнительного забоя скота.

  Республика Дагестан  Чеченская Республика

  Республика Коми Пермский край

Рис. 4. Распределение случаев тениаринхоза по сезонам года в различных физико-географических зонах (2006Ц2008 гг.).

Анализ материала показал, что наибольшее число случаев тениаринхоза как в целом по стране, так и в разрезе федеральных округов  устойчиво регистрировалось среди неработающего населения (43,141,8%), которое приобретает дешевое мясо в местах несанкционированной торговли и у частников. Доля инвазированных животноводов и оленеводов составила 8,431,0%. Анализ распределения инвазированных T.saginatus показал преобладание взрослого населения (от 20 до 40 лет) - 75,031,6%.

Увеличение числа случаев тениаринхоза в возрасте 20Ц50 лет является результатом накопления инвазии.

Доля детей до 14 лет составила - 19,051,4%, что свидетельствовало о свежих случаях заражения и активном эпидемическом процессе. В Российской Федерации число инвазированных женщин составило 58,741,7% (выборочные данные из 795 сл.).

Четко прослеживается зависимость инвазированности T. saginatus от этнической принадлежности. Высокая заболеваемость зарегистрирована среди народностей Севера и Северного Кавказа. Показатель заболеваемости тениаринхозом ненцев составил 28,01 (на 10 тыс.населения данной этнической группы). Это самый высокий показатель в России. Жители северных районов страны (ненцы, коми, ханты и др.) традиционно употребляют в пищу парное, мороженое, сушеное мясо и сырой мозг оленей. Народности Кавказа занимают второе место по уровню заболеваемости тениаринхозом, показатель заболеваемости на 10 тыс.человек данной этнической группы составил 0,29, а заболеваемость чеченцев составила 1,0. Жители Северного Кавказа (чеченцы, адыгейцы, кабардинцы, лезгины, даргинцы, карачаевцы и др.) исторически занимались скотоводством. Из-за ограниченности и пространственной замкнутости земельных площадей (малоземелья) на Кавказе, по-видимому, создаются благоприятные условия для циркуляции T.saginatus. Его выживанию способствуют бытовые условия горцев. Из-за экономии топлива они часто не доваривают мясо, кроме того, в условиях высокогорья вода кипит при более низкой температуре. Из эпидемиологического анамнеза 658 инвазированных T.saginatus установлено, что наиболее часто в России заражение происходило при дегустации фарша (51,061,9%) во время приготовления различных блюд. Заражение через фарш чаще (80,652,2%) происходило в Сибирском и Приволжском (78,872,2%) федеральных округах, реже в Уральском федеральном округе (18,752,1%). Наиболее часто фактором заражения служило национальное блюдо этих территорий - пельмени.

Значение кулинарной обработки мяса в распространении тениаринхоза отмечено в ряде работ. Н.Е. Ковалевым (1967) было установлено, что в мясном фарше гибель 10% цистицерков наблюдали только через 2 часа после добавления к фаршу уксуса и специй, а при варке пельменей только кипячение в течение 15 минут обезвреживало фарш. Вторым кулинарным продуктом в России, на который чаще всего указывали инвазированные, являются шашлыки (27,961,7%), наиболее часто они являлись причиной заражения T.saginatus в Южном федеральном округе (52,533,4%), а менее всего - в Сибири. Среди мясных блюд мозг оленей занял третье место (17,631,5%). В Ямало-Ненецком автономном округе практически все случаи (99,150,9%) связаны с употреблением  инвазированного мозга оленей; в Чеченской Республике заражение в 62,074.5% произошло через шашлыки и в 37,934,5% через фарш; в Республике Дагестан в 46,154,4% фактором заражения служили  шашлыки и в 53,854,4% - фарш.

Удельный вес завозных случаев тениаринхоза составил в России за 2006Ц2008 гг. 10,051,1% (80 случаев). Завоз тениаринхоза осуществлялся из стран как ближнего - 31 случай, так и дальнего зарубежья - 5 случаев. Кроме этого происходил завоз и внутри Российской Федерации - из одних областей в другие - 44 случая. В целом, завозные случаи существенно не влияли на общую ситуацию по тениаринхозу в стране, за исключением тех случаев, когда инвазированный попадал в сельскую местность на животноводческую ферму и становился источником инвазии.

В целях установления сроков обращения за медицинской помощью инвазированных T.saginatus и длительности периода выделения члеников паразита было опрошено 796 инвазированных в различных федеральных округах России. Установлено, что за медицинской помощью обратились 78,641,5% (626 чел.). 21,361,5% (170 чел.) были выявлены либо во время профилактических обследований, либо по эпидемиологическим показаниям и могли оставаться неопределенное время источниками инвазии. Сроки обращения за медицинской помощью после обнаружения отхождения члеников T.saginatus составляли: в течение 3-х суток - 12,621,3% (79 чел.); от 4 дней до 1 месяца - 17,571,5% (110 чел.); от 1 месяца до 1 года - 59,272,0 % (371 чел.); от 1 года до 5 лет - 6,711,0% (42 чел.); от 6 до 9 лет - 1,920,5% (12 чел.) от 10 до 13 лет - 1,600,5 % (10 чел.); от 14 до 17 лет - 0,320,2% (2 чел.). Несмотря на отхождение члеников, за медицинской помощью не обратились 167 человек. Из них сельские жители составили 93,411,9%, городские - 6,591,9%. Из обратившихся за медицинской помощью в первые трое суток городские жители составили 46,962,0%, сельские жители - 53,042,0%, в течение месяца - 54,952,0% городских жителей и 45,052,0 % сельских, в течение года - 34,981,9% городских и 65,021,9% сельских жителей; несмотря на отхождения члеников, в течение 5 лет не обращались за медицинской помощью 47,922,0% горожан и 52,082,0% сельских жителей, в течение 9 лет - 57,992,0% горожан и 42,012,0% сельских жителей. Из анализа материалов следует, что очаги тениаринхоза в сельских условиях формируются в течение длительного периода, и пораженность их жителей в значительной степени определяется накопленными, своевременно не выявленными случаями инвазии и, соответственно, не проведенными мероприятиями по ликвидации очага. Несмотря на то что все инвазированные знали о наличии гельминта, только 76,261,5% инвазированных предъявляли жалобы на отхождение члеников, 23,741,5% инвазированных вообще жалоб не предъявляли и были выявлены во время профилактических обследований. Отсутствие жалоб характерно для коренных северных народностей (ненцев) - 100%  и возрастной группы детей от 10 до 14 лет (58,624,6%). Следовательно, основным методом диагностики на территории с гипервысокими и высокими показателями заболеваемости тениаринхозом является опрос населения на отхождение члеников при обращении жителей в лечебно-профилактические учреждения, а в северных территориях, наряду с опросом, необходимы  ежегодные плановые диспансерные обследования методом соскоба в организованных коллективах и оленеводческих хозяйствах.

В результате осуществления начатых в 1960 г. широкомасштабных мероприятий по борьбе с тениаринхозом и цистицеркозом в Российской Федерации, инвазированность была снижена в десятки раз на всей территории. За последние 15 лет в Российской Федерации сократилось поголовье крупного рогатого скота (КРС) в общественном секторе в 2,7 раза - с 57 млн.голов в 1991 году до 21,4 млн. в 2006 году и поголовье оленей в 3 раза с 2260,6 тыс.голов в 1991 году до 731,0 в 2006 году. Особенно интенсивное сокращение поголовья КРС произошло в период 1991Ц1998 гг.: за семь лет поголовье КРС сократилась на 25,3 млн голов (до уровня 1957 г.). Сокращение численности КРС в 2002Ц2005 гг. регистрировали во всех федеральных округах: в Центральном в 1,39 раза, Северо-Западном в 1,34 раза, Уральском в 1,18 раза, Приволжском в 1,2 раза, Сибирском в 1,2 раза, Южном в 1,09 раза, в Дальневосточном в 1,02 раза.

Нами проведен анализ результатов ветеринарного мониторинга по цистицеркозу крупного рогатого скота в Российской Федерации (2002Ц2008 гг.). По данным В.П. Подъяпольской (1946) и Е.С. Лейкиной (1966), при высокой заболеваемости финнозом животных и недостаточном объеме проводимых мероприятий в сельской местности возможность заражения населения тениаринхозом сохраняется более трех лет после дегельминтизации всех инвазированных лиц, вследствие длительного сохранения цистицерков в организме скота. За пятилетний период, по данным отчета №5-ВЕТ Сведения о ветеринарно-санитарной экспертизе сырья и продуктов животного происхождения, было исследовано 34712780 проб мяса КРС, из них 38,000,01% на рынках, 33,00,0,01% на убойных пунктах, 29,000,1% на мясоперерабатывающих предприятиях. Процент обнаружения финноза колебался от 0,050,001% на убойных пунктах до 0,220,001% на мясоперерабатывающих предприятиях, где финноз обнаруживали в 4,4 раза чаще, чем на убойных пунктах. Материально-техническое оснащение лабораторий на мясоперерабатывающих предприятиях более современное, работают более квалифицированные специалисты со специализацией по лабораторной диагностике. Поэтому, благодаря проведению качественного ветеринарного контроля на мясоперерабатывающих предприятиях, финнозное мясо не попадает потребителям и не является фактором передачи инвазии.

Проведение ветеринарно-санитарной экспертизы мяса на рынках является не только мерой предупреждения заражения населения возбудителем тениаринхоза, но и индикатором зараженности цистицеркозом крупного рогатого скота личного подворья. Из федеральных округов только в ДФО установлен и самый низкий процент обнаружения финноза скота (0,030,001%), и самая низкая заболеваемость тениаринхозом среди людей (за 5 лет выявлено только 28 сл.). В ЮФО финноз среди скота выявляют редко (0,070,001%) - один из самых низких показателей в Российской Федерации, а заболеваемость населения тениаринхозом самая высокая в Российской Федерации (за 5 лет выявлено 518 случаев). При сопоставлении показателей заболеваемости населения тениаринхозом с результатами ветеринарно-санитарной экспертизы установлено, что чем выше процент обнаружения цистицерков в мясе КРС, тем ниже заболеваемость населения тениаринхозом. Следовательно, низкий показатель инвазированности мяса не всегда отражает истинное положение с зараженностью КРС.

Нами предложен показатель - индекс защищенности человека (ИЗЧ) от заражения T.saginatus, который является соотношением числа инвазированных животных к числу инвазированных людей (табл. 2). Чем выше этот индекс, тем в большей мере защищен человек от заражения T.saginatus. Из анализа показателя ИЗЧ в разрезе федеральных округов (2002Ц2008 гг.) следует, что наиболее выражен индекс защищенности в ЦФО и ПФО в связи с тем, что на этих территориях вероятность инвазирования населения меньше, благодаря проведению комплекса профилактических мероприятий (систематическое обследование животноводов, проведение ветеринарно-санитарного надзора, улучшение санитарного состояния животноводческих комплексов, внедрение эффективных дезинвазионных технологий на очистных сооружениях канализации и др.), а также наличие ветеринарно-санитарной экспертизы  (рис. 5).

При проведении эпидемиологического надзора за тениаринхозом необходимо учитывать разнообразие поставщиков мяса, существование возможности поступления мяса потребителю минуя ветеринарный контроль (как при выращивании, так и при убое).

Представленный материал свидетельствует о большей защищенности от инвазии человека, по сравнению с животными. Один инвазированный человек может явиться источником для десятка животных, в то время как только 5 животных могут явиться фактором передачи инвазии для одного человека. Минимальная защищенность человека от заражения T.saginatus в ЮФО и УФО. Так, если для заражения одного человека в ЦФО и ПФО необходимо наличие 120 инвазированных животных, то в ЮФО и УФО только 11 и 25 соответственно. Введенный нами ИЗЧ в значительной мере зависит от результатов ветеринарно-санитарной экспертизы и характеризует состояние эпидемиологического надзора за тениаринхозом на административных территориях.

Таблица 2

Расчет индекса защищенности человека ИЗЧ

Показатель	Содержание показателя
Численность поголовья КРС (ЧПКРС, абс. число.)	Поголовье КРС на данной территории
Число случаев тениаринхоза  (ЧСТ, абс. число)	Абсолютное число случаев тениаринхоза на данной территории
Степень инвазированности поголовья КРС (Инв)	% выявленных инвазированных туш в местах убоя
Число инвазированных животных на данной территории (ЧПКРСхИнв/100)	Число инвазированных животных на данной территории, рассчитанное из численности поголовья (ЧПКРС) и результатов ветконтроля (Инв) в местах убоя
Индекс защищенности человека (ИЗЧ=Инв хЧПКРС/100 х ЧСТ)	Число инвазированных животных,  приходящееся на 1 случай тениаринхоза

Выявлена прямая, высокой степени корреляционная связь между численностью поголовья КРС и числом случаев тениаринхоза как в целом по Российской Федерации, так и в разрезе федеральных округов (r=0,754). Следовательно, численность поголовья скота является превалирующим фактором, определяющим заболеваемость населения тениаринхозом, а действие иных факторов происходит на этом фоне. Эта связь наблюдается во  всех федеральных округах (рис. 5).

Рис. 5. Значения индексов защищенности человека (тениаринхоз) ИЗЧ  в федеральных округах в среднем по материалам 2002Ц2008 гг.

Выявлено влияние такого фактора, как употребление мороженого импортного мяса на заболеваемость населения тениаринхозом. С 1995 по 2008 г. его поставки в Российскую Федерацию увеличились в 1,8 раза. Установлена обратная, средней степени корреляционная связь между количеством мороженого мяса в год и абсолютным числом случаев тениаринхоза в год (r=0.628) при значимости для 12-членных рядов. Очевидно, это связано с уменьшением потребления свежего инвазированного мяса отечественных производителей  и мяса из личного подворья.

Таким образом, паразитарная система тениаринхоза является наиболее приемлемой моделью для проведения эпидемиологического надзора и достижения элиминации.

Положение 2. Ситуацию по трихинеллезу определяет социально-экономический уровень жизни населения: на фоне сокращения поголовья свиней одним из основных факторов заражения человека является мясо собак и мясо барсуков, нелегально используемых в кулинарии при стабильной доле употребления медвежатины.

Официальная статистическая отчетность c обязательной регистрацией каждого случая заболевания населения трихинеллезом в Российской Федерации была введена в 1991 г. До этого нозологическая форма трихинеллез не подлежала учету и не входила в перечень нозологических форм гельминтозов. Сведения о заболеваемости трихинеллезом населения РСФСР были известны только на основании внеочередных донесений (приказ Минздрав РСФСР №325 от 19.12.1968 г.). В дальнейшем, в соответствии с методическими указаниями (1976), случаи трихинеллеза отмечали в ф. 87-СЭС, однако официально в вышеуказанной отчетной форме информация отсутствовала. В дальнейшем проводили аналитический обзор вспышек, вместе с тем отсутствовала публикация кадастра и ежегодных информационных бюллетеней о вспышках. Нами проанализирована с помощью ГИС вспышечная заболеваемость трихинеллезом начиная с 1982 г. На территории РФ за период с 1982 по 1990 г. зарегистрирована 101 вспышка (1723 случаев) трихинеллеза (с числом больных свыше 5 случаев), из них связанных с употреблением инвазированной свинины - 46,021,2%, медвежатины - 42,021,2%, мяса кабанов - 8,020,7%, мяса барсуков - 1,970,3%, мяса собак - 1,970,3%.

В 1992Ц2000 гг., в связи с переходом к рыночной экономике, сократилось поголовье свиней в общественном секторе в 1,95 раза (с 35,38 млн.голов в 1991 г. до 18,13 млн. в 1998 г.), наряду с этим, среди населения увеличилось употребление в пищу мяса диких животных и собак. Кроме того, значительное число мигрантов, прибывших в Сибирский регион, не были связаны с общественным животноводством и добывали мясо охотой на диких животных. На территории РФ в этот период было зарегистрировано 6945 случаев трихинеллеза, из них связанных с употреблением инвазированной свинины - 48,020,6%, медвежатины - 24,000,5%, мяса кабанов и мяса собак по 11,990,4%,  мяса барсуков - 2,990,2% и 1,010,1%  мяса других животных (ондатры, рыси, волка, шакала, белого медведя). По материалам Н.Н. Озерецковской (2001), в 1998Ц2000 гг. удельный вес свинины как источника инвазии составлял 35,8%, медвежатины - 39,5%. В разных регионах показатели варьировали. В СФО и ДФО удельный вес свинины как источника инвазии был не выше 16%, а медвежатины достигал 39Ц54%. На территории РФ в 1992Ц2000 гг. трихинеллез, связанный с употреблением инвазированной свинины, был зарегистрирован в 53 субъектах (3236 сл.). Число субъектов увеличилось более чем в 2,7 раза, по сравнению с периодом 1982Ц1990 гг. Трихинеллез, связанный с употреблением инвазированной медвежатины, был зарегистрирован в 35 субъектах РФ, что в 1,8 раза  больше, чем в 1982Ц1990 гг. (19 субъектов).

Трихинеллез, связанный с употреблением инвазированного мяса кабанов, зарегистрирован в 18 субъектах РФ против 5 субъектов, а с употреблением инвазированного мяса барсуков - в 16 субъектах против 2 субъектов в период 1982-1990 гг. Трихинеллез, связанный с употреблением инвазированного мяса собак, был зарегистрирован в 26 субъектах РФ, что в 26 раз больше по сравнению с  1982Ц1990 гг. (всего 1 субъект).

Период 2001Ц2008 гг. характеризовался устойчивым развитием народного хозяйства, смешанной экономикой, однако поголовье свиней в общественном секторе продолжало сокращаться и в 2005 г. составило 13,5 млн. голов, что в 2,6 раза ниже по сравнению с 1991 г. В этот период было зарегистрировано 3042 случая трихинеллеза, из них связанных с употреблением инвазированной свинины - 32,020,8%, медвежатины - 21,990,8%, мяса собак - 19,000,7%, мяса кабанов - 16,010,7%, мяса барсуков - 9,990,5%,  мяса ондатры, рыси, волка, белого медведя - 0,990,2%. Наиболее высокие показатели были в Сибири и на Дальнем Востоке.

В 2008 г. в Чукотском автономном округе 8 случаев трихинеллеза (в том числе у одного ребенка) были связаны с употреблением мяса моржей в вяленом виде, трое заболевших умерли.

На рис. 6 представлена заболеваемость трихинеллезом  в разные социально-экономические периоды.

Рис.6. Число случаев трихинеллеза населения РФ в разные социально-экономические периоды.

Произошли количественные изменения звеньев эпидемического процесса трихинеллеза. Доля случаев, связанных с употреблением мяса собак, увеличилась с 1,970,3% в 1982Ц1990 гг. до 11,990,4% в 1992Ц2000 гг. и 19,000,7% в 2001Ц2008 гг. Возросла доля случаев, связанных с употреблением мяса барсуков, с 1,970,3% в 1982Ц1990 гг. до 2,990,2% в 1992Ц2000 гг. и 9,990,5% в 2001Ц2008 гг. (рис. 7, 8). Доля случаев, связанных с употреблением свинины, существенно не изменилась в 1982Ц1990 гг. (46,021,2 %) и 1992Ц2000 гг. (48,020,6%), однако, резко снизилась в 2001Ц2008 гг. (32,020,8%). Доля случаев трихинеллеза, связанных с употреблением медвежатины, во все рассматриваемые периоды существенно не изменилась и составила 21,990,8 -24,000,5%.

На основании анализа материалов в целом по России установлено, что  заболеваемость трихинеллезом сельского населения в 2,4 раза выше, чем городского. Однако в Южном федеральном округе заболеваемость трихинеллезом городского населения превышает в 4 раза заболеваемость сельского населения. Это связано с тем, что в данном округе развита сеть индивидуальных хозяйств с личным подворьем в черте небольших городов (Краснодарский, Ставропольский края). Наибольший процент больных трихинеллезом во всех федеральных округах устойчиво регистрируют среди неработающего населения (в целом по стране 32,662,1%) и малообеспеченных лиц (26,212,0%), которые покупают дешевое мясо, не прошедшее ветеринарно-санитарную экспертизу, в местах несанкционированной торговли. Увеличение в последние годы употребления медвежатины и мяса кабанов связано не только с традиционным охотничьим промыслом сельских жителей, но и с расширением сети охотничьего туризма среди обеспеченных людей.

В заболеваемости населения трихинеллезом ведущее значение имеет употребление мяса в виде шашлыков (44,152,2%). Анализ материалов по месту приобретения зараженного мяса свидетельствует, что доля добытого на охоте мяса составила 55,852,2%, при этом процент колебался от 11,901,5 в Центральном и до 77,271,9 в Дальневосточном федеральных округах. В местах несанкционированной продажи приобретало мясо 13,101,5% населения, наиболее высокий процент установлен в Приволжском (17,341,7%) и Дальневосточном (11,291,4%) федеральных округах Доля мяса, купленного на рынке, составила 6,251,1%. Наиболее высокий процент зарегистрирован в Приволжском (13,511,5%) и Центральном (11,901,5%) федеральных округах. На употребление мяса из личного подворья указали 6,851,1% опрошенных, максимальный процент зарегистрирован в Центральном (26,212,0%) и Северо-Западном (13,311,5%) федеральных округах. Удельный вес завозных случаев трихинеллеза составил в России 6,851,1%. Завоз трихинеллеза происходил из республик: Абхазии (22 случая), Южной Осетии, Узбекистана, Беларуси, а также из одних областей Российской Федерации в другие.

1982Ц1990 гг.

2001Ц2008 гг.

Рис. 7. Распределение случаев трихинеллеза, связанных с употреблением мяса собак.

1982Ц1990 гг.

2001Ц2008 гг.

.

Рис. 8. Распределение случаев трихинеллеза, связанных с употреблением

мяса барсуков.

Наличие абдоминального синдрома подтверждает массивную инвазию и тяжесть процесса трихинеллёза. Анализ карт эпидемиологического расследования и данных историй болезней (463 случая) свидетельствует о том, что частота регистрации абдоминального синдрома колебалась от 5,881,1% до 21,821,9% в зависимости от источника инвазии. Максимальный процент зарегистрирован при употреблении мяса собак - 21,821,9%, барсуков - 14,281,6%, медведей - 14,201,6%, минимальный процент - мяса кабанов - 5,881,1 %.

Положение 3. Описторхоз является самым распространенным биогельминтозом, имеющим важное медикоЦбиологическое и социально-экономическое значение. Проблема осложнилась в связи с увеличением числа приватизированных рыбоперерабатывающих предприятий, грубо нарушающих технологический режим обеззараживания рыбы от личинок O.felineus и реализующих населению эпидемически опасную продукцию.

Описторхоз в прошлом и текущем столетии остается в группе наиболее опасных биогельминтозов. Две трети мирового ареала возбудителя приходится на территорию России (Озерецковская Н.Н., Сергиев В.П. 1993). Истинное число больных значительно превышает данные официальной статистики, так как поправочный коэффициент при данной инвазии достигает 15 (Сергиев В.П. 1991). В 2008 г. копроовоскопическим обследованием было охвачено более 12% населения Российской Федерации, прежде этот показатель составлял от 31,4% (1978 г.) до 39% (1985 г.). Удельный вес описторхоза в сумме инвазий (аскаридоз, тениаринхоз, дифиллоботриоз, трихоцефалез, тениаринхоз, тениоз) в 1972 г. составлял 3,840,02%, в 1985 г. - 19,410,06%, в 2010 г. - 39,060,2% (рис. 9).

Рис. 9. Динамика удельного веса описторхоза в сумме инвазий (1972-2010 гг.).

Таким образом, оценка эпидемической ситуации, по данным официальной статистики, без учета числа обследованного (копроовоскопически) населения, а только из расчета его численности приводит к ошибочным выводам и к снижению эффективности эпиднадзора. В кадастрах географического распространения описторхоза за 1988 и 1994 гг. представлены данные о пораженности населения на 113 территориях Европейской части России, 139 - Урала, 377 - Западной Сибири, 58 - Восточной Сибири, всего на 689 территориях. На 23 административных территориях (25,8%) зарегистрированы местные случаи описторхоза. При анализе материалов за 1994Ц2008 гг. нами установлено, что еще на трех территориях имеются условия для формирования очагов описторхоза (Республика Коми, Красноярский край, Пензенская область). Здесь была доказана зараженность рыбы, домашних и некоторых видов диких животных O.felineus, обнаружены биотопы моллюска - промежуточного хозяина, имеются сведения о наличии ларвальной стадии паразита.

Основная доля заболеваний (24,270,2%) приходилась на Ханты-Мансийский автономный округ (ХМАО), который расположен на Западно-Сибирской равнине в течении рек Оби и Иртыша и входит в состав гиперэндемичного очага описторхоза (рис.10).

Водоемы ХМАО имеют благоприятные условия для развития и существования первого (Bithynia inflatа) и второго промежуточного хозяина  O.felineus - карповых рыб. Распространение описторхоза среди населения Обского Севера было выявлено еще в 1929Ц1932 гг. (Скрябин К.И., Подъяпольская В.П. 1932). В 1981 г. массовое обследование населения Ханты-Мансийска позволило выявить описторхоз у 55,9% жителей, в том числе у 19,5% детей. Высокая пораженность установлена у людей до 60 лет (Бронштейн А.М. 1985).

С 1984 г. мы проводили детальный анализ заболеваемости населения описторхозом и его распространенности по районам ХМАО. Высокая эндемичность обусловлена сочетанием благоприятных для описторхоза природных и социальных факторов: многочисленные биотопы промежуточного хозяина паразита; недостаточная степень благоустройства населенных мест, расположенных по берегам малых рек; развитое любительское рыболовство;  этническая особенность аборигенов употреблять в пищу малосоленую и сырую рыбу; повсеместное нарушение технологического режима производства рыбной продукции, а также правил ее реализации на рыбоперерабатывающих предприятиях (Гузеева Т.М. 2002).

Рис. 10. Административные территории с местными случаями описторхоза (2010 г.).

Серьезной проблемой в диагностике  являются случаи острого описторхоза, который характеризуется токсико-аллергическими проявлениями. Приток значительного числа неиммунного населения из неэндемичных регионов страны привел к массовым заражениям пришлого населения возбудителем описторхоза с выраженной острой стадией заболевания. В существующей официальной системе учета паразитарных заболеваний (форма 2 Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях) не предусмотрена регистрация острой фазы описторхоза. Хроническая форма не всегда позволяет выявить конкретные факторы передачи инвазии, что отрицательно сказывается на эффективности профилактических мероприятий.

В Ханты-Мансийском автономном округе в 1984 г. нами была разработана специальная скрининговая карта эпидемиологического расследования случая острого описторхоза и введено обязательное экстренное сообщение о подобных случаях. Благодаря этому, за 1984Ц2008 гг. диагноз острого описторхоза, подтвержденный копроовоскопически или при исследовании дуоденального содержимого, был установлен у 1093 больных (рис. 11).

Рис. 11. Заболеваемость населения острым описторхозом в

г. Нижневартовске Ханты-Мансийского автономного округа  (1984Ц2008 гг.).

Анализ заболеваемости населения г. Нижневартовска свидетельствует, что подъем заболеваемости острым описторхозом в 1987Ц1988 гг., совпал с распоряжением областной администрации, разрешившим реализацию необезвреженной от личинок O.felineus рыбы, а увеличение числа случаев острого описторхоза в 1993Ц1994 гг. было связано с систематической реализацией необеззараженной рыбы семейства карповых, выпускаемой Александровским рыбозаводом в соседней Томской области. В 2007 г. в Томской области функционировало 17 рыбоперерабатывающих предприятий и только 3 из них были обеспечены низкотемпературными камерами, позволяющими обеззараживать рыбу семейства карповых.

Подъем заболеваемости острым описторхозом в 2000Ц2003 гг. был связан с: увеличением числа производителей готовой рыбной продукции из других регионов, которые реализовывали необезвреженную от личинок O.felineus продукцию; отсутствием повсеместного производственного лабораторного контроля рыбы по паразитологическим показателям; недостаточным числом в округе низкотемпературных камер для обеззараживания рыбы. Исследования показали, что из 1105 проб рыбы (от 826,8 тонн), прошедшей технологическую обработку на рыбоперерабатывающих предприятиях, цехах и реализуемой населению, в 2,170,4% были обнаружены жизнеспособные личинки O.felineus. С 1995 по 2008 г. максимальное число случаев острого описторхоза зарегистрировано в зимние месяцы, поскольку в этот период увеличилось число рыбоперерабатывающих предприятий и рыбную продукцию реализовывали в течение всего года.

За четверть века изменилась структура заболеваемости описторхозом по половой принадлежности. В период 1984Ц1994 гг. доля женщин составляла 23,602,3%, а в 1995-2008 гг. она возросла до 39,011,9%. В 1984Ц1994 гг. отмечался дефицит рыбной продукции и мужчины активно занимались рыболовством. Вследствие этого заражение мужчин происходило в основном на рыбалке. В 1995Ц2008 гг. увеличилось число частных рыбоперерабатывающих предприятий, и рыбная продукция, приобретаемая в магазинах и рынках, стала доступна всем членам семьи, в том числе и женщинам. В магазинах и на рынках реализовывали рыбу семейства карповых (в том числе язя холодного копчения), приготовленную на рыбоперерабатывающих заводах, где отсутствовали низкотемпературные камеры для обеззараживания рыбы.

Острый описторхоз регистрировали в различных возрастных группах, однако по удельному весу наиболее высокие цифры ежегодно отмечали в возрастной группе от 20 до 40 лет. Анализ карт эпидемиологического расследования очагов описторхоза не позволяет сделать вывод о большом риске заражения среди новоселов, как это отметили исследователи прошлых лет (Климшин А.А., Доронин А.В. 1972). Опрос, проведенный нами, показал, что скорость вовлечения в эпидемический процесс приезжих в ХМАО  в 80-е, 90-е годы XX века и в начале XXI века, по сравнению со второй половиной 60-х годов прошлого века, снизилась вследствие целенаправленного проведения санитарно-гигиенического воспитания среди лиц этой группы. Как следствие на долю лиц, длительно проживающих (свыше 7 лет) в гиперэндемичном очаге, пришлось 85,4% проявлений острого описторхоза, причем скорость вовлечения старожилов в этот процесс с каждым десятилетием возрастает: в 80-е годы эта группа населения составляла всего 23,6%.

Доминирующим фактором передачи острого описторхоза по-прежнему является употребление населением язя Ц  83,031,1% заболевших. Ведущее значение в возникновении заболевания имеет употребление рыбы холодного копчения - 50,141,5%, соленой - 29,551,4%  и вяленой - 13,631,0%. Значительно меньше заражений происходит при употреблении термически обработанной рыбы - 6,040,7%.

Как фактор заражения рыба, приобретенная в местах официальной торговли, составила 48,031,5%, в том числе 27,361,3% приобретенная в магазинах и 19,951,2% на рынках, а рыба собственного вылова - 25,801,3% и 18,481,2% - приобретенная у частников. Это подтверждает сделанный нами ранее вывод, что основным фактором заражения городского населения является необеззараженная от личинок O.felineus рыбная продукция, поступающая из рыбоперерабатывающих предприятий. За 25-летний период эпидемиологических наблюдений в 2003 г. в г. Нижневартовске было зарегистрировано максимальное число случаев острого описторхоза - 138. В последующие три года с 2004 г. (3867 случаев) по  2006 г. (5090 случаев) произошёл рост заболеваемости хроническим описторхозом (рис. 12).

Рис. 12. Сравнительная динамика заболеваемости острым и хроническим описторхозом в г. Нижневартовске (1993-2007 гг.).

На каждый случай острого описторхоза приходилось 57 случаев хронического описторхоза. Особенностью проявления эпидемического процесса при описторхозе Среднего Приобья является то, что суперинвазионный описторхоз встречается чаще среди сельского и коренного населения, чем городского. Проведенные нами копроовоскопическое обследование (2538 проб) городского и сельского населения в Нижневартовском районе ХМАО, показали, что пораженность описторхозом сельского населения  составляла 18,010,8%, в то время как по данным клинико-диагностических лабораторий Нижневартовского района этот показатель составлял 2,410,8%; среди горожан эти показатели составляли 3,700,4% и 2,720,9% соответственно. Это указывает на значительное недовыявление инвазированных на селе, что приводит к отсутствию лечения и диссеминации возбудителей.

Особенностью проявления эпидемического процесса описторхоза в Ханты-Мансийском автономном округе в начале XXI века является снижение интенсивности инвазии у городского населения при сохранении и даже росте общих показателей пораженности населения. Среднее число выделяемых с фекалиями яиц паразита достоверно уменьшилось: в 60-х гг. ХХ века больные описторхозом жители поселка Нижневартовска  выделяли в среднем 600 яиц на 1 г фекалий, а в 2000Ц2008 гг.  среднее число яиц паразита составляло 3Ц4 на 1 г фекалий. В сельских поселках  интенсивность инвазии составила более 300 на 1 г фекалий. Это свидетельствует о том, что в сельской местности население употребляет необеззараженную от личинок O.felineus рыбу, выловленную рыбаками-любителями. Городское население в основном приобретает рыбу в торговой сети из рыбоперерабатывающих предприятий, и заражение происходит при употреблении необеззараженной рыбы. Определение социального ущерба с использованием индекса DALY при анализе 85 историй болезней (и больничных листов) пациентов с острым описторхозом, употреблявших язя холодного копчения, реализуемого рыбоперерабатывающими предприятиями, показало, что средняя продолжительность одного случая заболевания 48,2 дня, суммарное число дней нетрудоспособности - 4097 дней, или 11,2 года потерянных лет полноценной жизни (без учета лиц с субклинической формой острого описторхоза, а также без учета реализуемой продукции в других городах и районах округа). Кроме того, многократное заражение приводит к суперинвазионному описторхозу, проявляющемуся более тяжелым течением и осложнениями (Крылов Г.Г. 2005).

Нами установлено, что не всем выявленным инвазированным проводилась дегельминтизация, в результате чего в округе происходит накопление числа  инвазированных лиц. Из состоящих на диспансерном учете больных описторхозом в ХМАО не пролечено 91,040,1%, в том числе лиц, имеющих постоянные и временные противопоказания 18,200,1%; в результате категорического отказа 63,900,2%;  16,900,1% составляют больные, которые  остаются не пролеченными в связи с недостаточной разъяснительной работой со стороны медицинского персонала. За период с 1984 по 2003 г., с потоком мигрантов из города выбыло 22366 инвазированных лиц на другие территории, где при благоприятных условиях могут сформироваться новые очаги инвазии.

В системе эпиднадзора за описторхозом важным звеном является подготовка медицинских кадров. Нами проведены анкетирование медицинских работников для определения уровня знаний и семинары по лабораторной диагностике гельминтозов, эпидемиологии и профилактике описторхоза. В 2006Ц2008 гг. процент правильных ответов на вопросы в анкетах составлял от 87,701,0 до 100, в то время как в 1983 г. он колебался от 7,521,5 до 91,911,5.

Среди мер по предупреждению расширения нозоареала описторхоза, возникновения новых его очагов - профилактика заражения через продукцию рыбоперерабатывающих предприятий и индивидуального рыболовства являются основным разделом в системе эпиднадзора на территории Российской Федерации.

Заключение

Обобщение различных аспектов эпиднадзора, разработанных применительно к разным по эпидемиологии и профилактике биогельминтозам, позволило нам сформулировать принципы оптимизации эпидемиологического надзора за биогельминтозами в Российской Федерации. Современный эпиднадзор за биогельминтозами включает: эпидемиологический и эпизоотологический мониторинг, стратификацию территорий с помощью ГИС по уровню заболеваемости населения биогельминтозами, эпидемиологическое расследование случаев, дифференцированный анализ с учетом социально-экономических факторов, осуществление профилактических и противоэпидемических мероприятий на основе законодательных актов, оценку эпидемиологической и экономической эффективности проведенных мероприятий.

С целью оптимизации эпидемиологического надзора за тениаринхозом и трихинеллезом, начиная с 2006 г. в системе Роспотребнадзора нами создана единая база данных всех случаев тениаринхоза и трихинеллеза, регистрируемых в Российской Федерации, с использованием Microsoft Access. Взамен карты эпидемиологичеcкого обследования очага инфекционного заболевания, которая была направлена на расследование вспышечной заболеваемости (преимущественно кишечной в организованных коллективах), нами разработана и внедрена карта эпидемиологического расследования, которая адаптирована к расследованию именно случая паразитарного заболевания и утверждена методическими указаниями МУ3.2.2601-10 Профилактика описторхоза. Проводится систематический сбор данных (по Российской Федерации в разрезе субъектов) формы №5 ВЕТ, а также активный сбор сведений о численности КРС, оленей, свиней, видовом составе и численности популяций диких животных и об объеме импортного мяса (говядины и свинины), поступающего в Российскую Федерацию, с перечнем стран, откуда поступило мясо, что дает возможность отслеживать эпидемическую ситуацию по тениаринхозу, трихинеллезу и эпизоотическую ситуацию по финнозу КРС, трихинеллезу свиней в странах-поставщиках. Впервые в РФ в системе Роспотребнадзора организован референс-центр (на базе ФБУН Ростовский институт микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора) по санитарно-паразитологическому мониторингу и мониторингу за ларвальными гельминтозам с координацией медицинских мероприятий по предупреждению заболеваний среди людей и ветеринарных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости среди животных. Впервые в ежемесячную статистическую форму №1 Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях внесена нозологическая форма трихинеллез, в результате чего поступают официальные данные о случаях трихинеллеза ежемесячно (приказ Росстата от 26.12.2008 №326 Об утверждении статистического инструментария для организации Роспотребнадзором Федерального статистического наблюдения за заболеваемостью населения инфекционными и паразитарными болезнями). Трихинеллез входит в разработанный с нашим участием  СанПиН 3.2.1333-03 Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации, методические указания и методические рекомендации: МУ 3.2.1756-03 Эпидемиологический надзор за паразитарными болезнями, МУК 4.2.2747-10 Методы санитарно-паразитологической экспертизы мяса и мясопродуктов. С 2005 года нами систематически формируются информационно-методические письма по эпидемической ситуации по трихинеллезу, тениаринхозу в Российской Федерации, в которых информируются органы и учреждения здравоохранения, Роспотребнадзора и другие заинтересованные ведомства об эпидемической ситуации и представляются требования по оптимизации эпидемиологического надзора за этими биогельминтозами. Составлена принципиальная схема мониторинга за животноводческими комплексами, материалы используются для создания банка данных. При оперативном надзоре необходимо проводить эпидемиологическое расследование каждого случая тениаринхоза по месту и обстоятельствам заражения. Мы считаем, что эпидемиологический надзор за тениаринхозом должен быть дифференцирован в зависимости от классификации территорий по уровню заболеваемости. Полноту эпидемиологического надзора за тениаринхозом следует оценивать по следующим критериям: полный сбор первичной информации; оперативность и своевременная передача информации; качество диагностики инвазированных и уровень ветеринарно-санитарной экспертизы; методы обработки данных; достоверность полученных материалов.

В целях совершенствования эпидемиологического надзора и стабилизации эпидемической ситуации по описторхозу нами была разработана программа по укреплению материально-технической базы паразитологических лабораторий. Вопросы состояния заболеваемости описторхозом на территории ХМАО ежегодно обсуждались на коллегиях Департамента здравоохранения и Роспотребнадзора. Для дезинвазии сточных вод и их осадков на очистных сооружениях канализации внедрены эффективные дезинвазионные технологии.  Материалы по описторхозу вошли в нормативно-методические документы СанПиН 3.2.1333-03 Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации, методические указания: МУ 3.2.1756-03 Эпидемиологический надзор за паразитарными болезнями, МУ.2.2601-10 Профилактика описторхоза, МР от 10.01.2008№ 01/28-8-34 Актуальные биогельминтозы и протозоозы в Западной Сибири.

Выводы

1. Создан пакет нормативно-методических документов (санитарных правил и нормативов, санитарных правил, методических указаний, методических рекомендаций, постановлений Правительства РФ, Главного государственного санитарного врача РФ, информационно-методических писем, решений коллегий Роспотребнадзора) с учетом гармонизации российского санитарного законодательства с действующими международными требованиями, стандартами и нормами как руководство к действию в эпиднадзоре за биогельминтозами на федеральном уровне.

2. В основу общих концептуальных подходов к оптимизации эпидемиологического надзора за актуальными биогельминтозами положена система комплексного многоаспектного эпидемиологического и эпизоотологического мониторинга паразитарных систем с целью определения степени эпидемического риска заражения на различных частях нозоареалов этих инвазий, с учетом региональных социально-экономических факторов, для осуществления адекватных эффективных мер профилактики заболеваний населения.

3. Впервые с помощью ГИС проведена стратификация территории России и оценка эпидемической ситуации по тениаринхозу, трихинеллезу в разрезе федеральных округов, муниципальных районов, населенных пунктов, необходимая для планирования дифференцированных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

4. Установлена корреляционная связь между заболеваемостью тениаринхозом и численностью поголовья скота в административных территориях России. Предложен индекс защищенности человека (ИЗЧ), который является соотношением числа инвазированных животных к числу инвазированных людей на конкретных территориях.

5. За 27-летний период (1982Ц2008 гг.) произошло изменение тенденций эпидемического процесса трихинеллеза. Заболеваемость, связанная с употреблением инвазированной свинины, сократилась в 5,6 раза (с 0,28 на 100 тыс. населения в 1993 г. до 0,05 в 2008 г.), что обусловлено сокращением численности поголовья свиней более чем в 2 раза, улучшением качества ветеринарно-санитарной экспертизы свинины на мясо-перерабатывающих предприятиях, а также увеличением в 3,8 раза поставок импортного мяса (свинины). Заболеваемость, связанная с употреблением мяса собак, возросла в 5 раз (с 0,004 на 100 тыс. населения в 1993 г. до 0,02 в 2008 г.), при этом число субъектов РФ, где возникло заражение от мяса собак,  увеличилось с одного до 26.

6. В последние 20 лет показатели пораженности населения описторхозом возросли с 0,15% в 1985 г. до 0,25% в 2006 г., а удельный вес описторхоза в сумме инвазий возрос с 3,840,02% в 1972 г. до 39,00,2% в 2010 г.  98,000,1% случаев описторхоза выявлено на гиперэндемичной территории Западной Сибири в Обь-Иртышском бассейне. Интенсивность инвазии среди сельского населения в 100 раз выше, чем среди городского.

7. Основным фактором заражения O.felineus городского населения является эпидемически опасная продукция, реализуемая рыбоперерабатывающими предприятиями.

Практические рекомендации

В целях повышения эффективности системы эпиднадзора за биогельминтозами предлагается  постоянный мониторинг за эпидемической ситуацией по социально значимым биогельминтозам, который включает информационный, аналитический и организационно-методический блоки, сбор эпидемиологических сведений, анализ информации и организационно-методический блок.

Информационный блок содержит эпидемиологические сведения о  заболеваемости и пораженности населения биогельминтозами (местные и завозные случаи) на административных территориях в динамике, об охвате населения обследованием на гельминтозы и используемых методах диагностики, о миграционных процессах на административной территории; социально-демографические показатели (возраст, пол, социальный статус, этнический состав, структура населения); характеристику групп риска (животноводы, оленеводы, охотники, рыбаки); сведения о местах приобретения мясных и рыбных продуктов, особенностях кулинарной обработки; клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений (число, оснащение, методы исследования, подготовка кадров и др.); числе очистных сооружений канализации и способах дезинвазии. Эпизотологические сведения о численности скота (КРС, свиньи, олени), видовом составе и численности популяций диких животных, грызунов, инвазированности скота и диких животных (финноз, цистицеркоз, трихинеллез); сведения о животноводческих комплексах и личных подсобных хозяйствах и соблюдении ими ветеринарно-санитарных требований; числе мясоперерабатывающих предприятий, убойных пунктов, рынков и качестве проведения ветеринарно-санитарной экспертизы мяса. Сбор сведений при описторхозе включает характеристику водоемов и наличие промежуточных хозяев; видовой состав рыб и их зараженность личинками O.felineus; санитарно-гигиеническое состояние территории (канализация и др.); число рыбоперерабатывающих предприятий и соблюдение ими технологических режимов обеззараживания рыбы.

Аналитический блок содержит: проведение ретроспективного многофакторного анализа эпидемиологической ситуации на административной территории, стратификации территории по уровню заболеваемости по отдельным нозоформам с использованием ГИС, эпидемиологической диагностики с установлением наиболее эпидемически значимых территорий; определение ведущих факторов, влияющих на эпидемический процесс биогельминтозов (социально-демографические, природно-климатические, производственные и др.); составление прогноза по эпидситуации с учетом возможного формирования новых очагов; оценку эффективности проводимой ветеринарно-санитарной экспертизы мяса на различных объектах; оценку эффективности санитарно-паразитологической экспертизы рыбы на наличие личинок O.felineus после ее обеззараживания; анализ способов дезинвазии сточных вод и их осадков на ОСК; оценку экономического ущерба от биогельминтозов. Анализ основывается на федеральных и региональных (медико-санитарных и ветеринарно-санитарных) административных законодательных актах; на данных карт эпидемиологического расследования очагов биогельминтозов, данных историй болезней, амбулаторных карт, статистических отчетов о заболеваемости населения биогельминтозами.

Анализ проводится с учетом данных эпизоотологического мониторинга и данных ветеринарно-санитарной экспертизы мяса на различных объектах (мясо-перерабатывающих предприятиях, убойных пунктах, рынках).

Организационный блок включает разработку дифференцированной программы по элиминации или стабилизации заболеваемости на территориях с разным уровнем заболеваемости; разработку плана проведения комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий в зависимости от специфики различного типа очагов; организационно-методическую работу по осуществлению комплекса мероприятий органами и учреждениями здравоохранения, ветеринарной службой и др.; обеспечение взаимодействия различных органов и учреждений в целях совершенствования противоэпидемических мероприятий; проведение организационно-методической работы по внедрению нормативно-методических документов для принятия необходимых управленческих решений; практическую реализацию профилактических и противоэпидемических мероприятий; контроль за выполнением комплекса мероприятий и оценку их эффективности, при необходимости корректирование отдельных элементов; производственный контроль ОСК, предприятий, производящих и реализующих пищевую продукцию по соблюдению ими биологической безопасности, в том числе по паразитологическим показателям; осуществление организационной работы по повышению уровня знаний специалистов различного профиля по проблеме биогельминтозов (научно-практические, региональные конференции, семинары, тематические циклы по биогельминтозам); проведение информационно-разъяснительной работы среди населения с применением различных СМИ.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пустовалова В.Я., Сергиев В.П., Гузеева Т.М. Социально- экономические аспекты проблем острого и хронического описторхоза в Западной Сибири //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. Ц 1996. - №2. - С. 16Ц17.
2. Гузеева Т.М., Ключников С.И. Опыт перестройки работы паразитологического звена ЦГСЭН в свете новых санитарно-законодательных актов //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. Ц 1999. - №3.Ц С. 51Ц52.
3. Гузеева Т.М., Ключников С.И. Особенности формирования и мониторинга эпидемического очага описторхоза на территории г. Нижневартовска и Нижневартовского района //Материалы межрегиональной научно-практической конференции л Аспекты природноочаговых болезней. - Омск, 2001. - С. 243Ц245.
4. Гузеева Т.М., Ключников С.И. Заболеваемость описторхозом на территории г. Нижневартовска //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2002. - №2. - С. 13Ц15.
5. Гузеева Т.М. Состояние заболеваемости и профилактики описторхоза в Ханты-Мансийском автономном округе //Материалы совещания Современные проблемы эпиднадзора за паразитозами. - М., 2002. - С. 74Ц81.
6. Гузеева Т.М., Ржанникова Д.Я., Вострецова А.А., Баранова С.И. Основные этапы организации паразитологической службы в городе Нижневартовске и Нижневартовском районе //Материалы научно-практической конференции Медицина, экология и здоровье человека. - Ханты-Мансийск, 2002. - С. 31Ц33.
7. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации: Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 3.2.1333-03. - М., 2003.Ц 67с.
8. Гузеева Т.М. Паразитологическая ситуация в Ханты-Мансийском автономном округе //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2004. - №1. - С. 6Ц10.
9. Гузеева Т.М., Кашапов Н.Г., Ключников С.И. Заболеваемость описторхозом на территории Ханты-Мансийского автономного округа // Труды IV Международной научной конференции Современные проблемы общей медицинской и ветеринарной паразитологии. - Витебск, 2004. - С. 167Ц171.
10. Гузеева Т.М., Кашапов Н.Г., Ключников С.И. Особенности некоторых составляющих эпидемического процесса при дифиллоботриозе в условиях урбанизации на эндемичной территории Ханты-Мансийского автономного округа //Материалы  V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты. - Омск, 2004. - С. 261Ц264.
11. Гузеева Т.М., Романенко Н.А. Проблемы медицинской паразитологии на севере России //Журнал инфекционной патологии. - Иркутск, 2005. - С. 85Ц86.
12. Гузеева Т.М., Т.Г. Сыскова, Н.А. Романенко и др. Заболеваемость трихинеллезом населения в Российской Федерации //Материалы II межрегиональной научной конференции Паразитологические исследования в Сибири и на Дальнем Востоке. - Новосибирск, 2005.Ц С. 42Ц44.
13. Эпидемиологический надзор за паразитарными болезнями. - Методические указания МУ 3.2.1756-03. - М., 2005. - 83 с.
14. Гузеева Т.М. Эпидемиология и профилактика описторхоза в условиях Ханты-Мансийского автономного округа //Труды ВИГИС. Ц М., 2005. - Т.41.Ц С. 131Ц139.
15. Романенко Н.А., Гузеева Т.М., Евдокимов В.В., Борзосеков А.Н., Сыскова Т.Г., Мирзоева Р.К. Сточные воды и их осадки: проблемы санитарно-паразитологического контроля //РЭТ-ИНФО, 2005. - С. 27Ц29.
16. Гузеева Т.М. Современное состояние заболеваемости паразитарными болезнями и меры профилактики в Российской Федерации //Здоровье населения и среда обитания 2006.Ц №12. - С. 40-45.
17. Романенко Н.А., Евдокимов В.В., Борзосеков А.Н., Гузеева Т.М., Сыскова Т.Г., Мирзоева Р.К. Сергиев В.П., Евдокимов В.П., Малышева Н.С., Хроменкова Е.П. и др. Сточные воды и их осадки: проблемы санитарно-паразитологического контроля //Материалы к Всероссийскому совещанию Актуальные вопросы эпидемиологического надзора за паразитозами, - Ростов-на-Дону, 2006. - С.1Ц13.
18. Романенко Н.А., Черникова Е.А., Гузеева Т.М., Глиненко В.М., Сергиев В.П. Современная ситуация по паразитарным болезням в России // Материалы научно-практической конференции Инфекционные болезни проблемы здравоохранения и военной медицины. - СПб., 2006. - С. 22Ц32.
19. Гузеева Т.М., Романенко Н.А., Сергиев В.П. Роль паразитологических лабораторий в осуществлении социально-гигиенического мониторинга //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. Ц 2006. - №2.Ц С. 3Ц5.
20. Романенко Н.А., Гузеева Т.М. и др. Выделение из воды возбудителей паразитарных болезней с помощью порошкового фильтра //Гигиена и санитария. Ц 2006.Ц №6 - С. 79Ц81.
21. Гузеева Т.М. Тениаринхоз в Российской Федерации //Клиническая и экспериментальная патология: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Черновцы, 2007. - Т. IV. - №4. - С. 63Ц65.
22. Романенко Н.А, Гузеева Т.М. Проблема паразитарных болезней на территории Российской Федерации //Современные проблемы эпидемиологии: сб. статей. - Н. Новгород, 2007. - Т.VI. - № 4. - С.380Ц386.
23. Гузеева Т.М., Гузеева М.В. Редкие гельминтозы и протозоозы в Российской Федерации //Клиническая и экспериментальная патология: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Черновцы, 2007. - Т.VI. - № 4. - С.66Ц67.
24. Гузеева Т.М. Проблема паразитарных болезней на территории Российской Федерации //Материалы к IХ съезду Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Ц  М., 2007. - С. 1Ц4.
25. Гузеева Т.М Состояние заболеваемости паразитарными болезнями в Российской Федерации и задачи в условиях реорганизации службы //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2008.Ц№1. - С.3Ц11.
26. Горохов В.В, Успенский А.В., Романенко Н.А. Сергиев В. П., Горохов Е. В., Гурьева С.С., Колесникова М.А., Пешков Р.А., Гузеева Т.М., Елизаров А.С. Возвращающиеся паразиты и паразитарные болезни //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2008. - №1. - С. 54Ц56.
27. Гузеева Т.М., Белоусов В.И., Калмыков М.В. Эхинококкоз людей и животных в Российской Федерации //Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - №2. - С. 628.
28. Гузеева Т.М. О заболеваемости трихинеллезом в Российской Федерации в 2008 году //Материалы научно-практической  конференции, посвященной 100-летию Ростовского научно-исследовательского института микробиологии и паразитологии. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 51Ц54.
29. Гузеева Т.М. Задачи по снижению заболеваемости паразитарными болезнями в Российской Федерации в условиях реорганизации госсанэпидслужбы  //Тезисы докладов всероссийской конференции Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период. - Тюмень, 2008. - С. 61Ц63.
30. Гузеева Т.М. Применение пробоотборника концентратора гидробиологического типа Пробоконг-СЭС для исследования паразитарной обсемененности игрушек //Тезисы докладов всероссийской конференции Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период. - Тюмень, 2008. - С. 64Ц65.
31. Державина Т.Ю., Гузеева Т.М. Апробация в практической работе метода инструментальных смывов //Тезисы докладов всероссийской конференции Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период. - Тюмень, 2008. - С.70Ц72.
32. Методы санитарно-паразитологического анализа воды: - Методические указания МУК 4.2.2314-08. - М., 2008. 34 с.
33. Актуальные биогельминтозы и протозоозы в Западной Сибири: - Методические рекомендации от 10.01.2008 №01/28-8-34 . - М., 2008. - 40 с.
34. Гузеева Т.М. Патент на изобретение Способ обнаружения паразитарных загрязнений RU 2371203C1 от 27.10.2009 г. //Бюллетень изобретения, полезные модели. - 2009. - №30.
35. Гузеева Т.М. Паразитарные ассоциации, их структура и распространение на экологически неблагополучных территориях //Материалы всероссийской конференции с международным участием, посвященной 70-летию теории академика Е.Н. Павловского о природной очаговости. - Омск, 2009. - С. 36Ц38.
36. Гузеева Т.М. Пораженность и заболеваемость гельминтозами в Российской Федерации и факторы, определяющие эти показатели //Материалы всероссийской конференции с международным участием, посвященной 70-летию теории академика Е.Н. Павловского о природной очаговости. - Омск, 2009. - С. 18Ц20.
37. Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенностиаи возбудителями паразитарных болезней. - Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.2518-09. Дополнения и изменения 1 к СП 1.3.2322-08. - М., 2009. - 8 с.
38. Профилактика описторхоза: Методические указания МУ 3.2.2601-10. - М., 2010 - 48с.
39. Хроменкова Е.П., Гузеева Т.М. Апробация одноразовых концентратов PARASEP для копрологического исследования //Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями: сб. - М., 2010. - Вып. 11. - С. 496 - 498.
40. Методы санитарно-паразитологической экспертизы мяса и мясной продукции: Методические указания МУК 4.2.2747-10. - М., 2011. - 19с.
41. Методы санитарно-паразитологических исследований:  Методические указания МУК 4.2.2661-10. - М., 2011. - 63 с.
42. Гузеева Т.М. Эпидемиологический надзор за тениаринхозом в Российской Федерации //Ученые записки: электронный научный журнал Курского государственного университета. - Курск, 2011. - №3(19) Т.1. - URL: pdf/020-003.pdf (дата обращения: 07.10.2011).  № государственной регистрации 0421100068\0076.
43. Гузеева Т.М. Эпидемиологический надзор за трихинеллезом в Российской Федерации // Ученые записки: электронный научный журнал Курского государственного университета. - Курск, 2011. - №3(19) Т.1. URL: pdf/020-004.pdf (дата обращения: 07.10.2011). № государственной регистрации 0421100068\0077.
44. Гузеева М.В., Гузеева Т.М. Редкие гельминтозы. //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. Ц 2011.Ц №2.Ц С. 53Ц54.
45. Гузеева Т.М., Сергиев В.П. Состояние диагностики паразитарных заболеваний в Российской Федерации //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. Ц 2011. - №4. - С. 43Ц45.
46. Гузеева М.В., Гузеева Т.М.. Современная ситуация по редким гельминтозам // ПЕСТ-МЕНЕДЖЕМЕНТ. Ц 2011.Ц №4. - С.8Ц10.
47. Гузеева Т.М., Умаров Р.М., Гадаев Х.Х. Клинико-эпидемиологические аспекты тениаринхоза в Чеченской Республике //ПЕСТ-МЕНЕДЖЕМЕНТ. Ц 2011.Ц №3.Ц С. 17Ц20.
48. Гузеева Т.М. Предпосылки к элиминации тениаринхоза в Российской Федерации // Тезисы докладов всероссийской конференции Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 36Ц39.
49. Константинова Т.Н., Авдюхина Т.И., М.А. Малькута, Гузеева Т.М. Паразитарные болезни в поликлинической практике //Там же. - С. 249Ц254.
50. Гузеева Т.М, Гадаев Х.Х., Умаров Р.М.. Эпидемиологическая характеристика цестодозов в Чеченской Республике //Там же. - С. 165Ц171.
51. Гузеева М.В., Гузеева Т.М. Современная ситуация по фасциолезу в России // Там же. - С.161Ц165.
52. Гузеева Т.М. и др. Картографический справочный материал по биогельминтозам (электронный ресурс, зарегистрирован в ФГУП НТЦ Информрегистр, № госрегистрации 0321102382).
53. Гузеева М.В., Гузеева Т.М. и др. Картографический справочный материал по редким гельминтозам (электронный ресурс, зарегистрирован в ФГУП НТЦ Информрегистр, № госрегистрации 0321102381).
54. Гузеева М.В., Гузеева Т.М. Актуальные вопросы изучения редких гельминтозов //Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: сб. науч. тр. - М., 2011. С. 733Ц736.
55. Гузеева Т.М.  Эпидемиологический надзор за биогельминтозами (на примере тениаринхоза). - Монография. // М.: Спутник, 2011. - 152 с.

Список сокращений

ГБОУ ДПО - государственное бюджетное образовательное учреждение  дополнительного профессионального образования

ГИС - географические информационные системы

ДФО- Дальневосточный федеральный округ

КРС - крупный рогатый скот

ОСК Цочистные сооружения канализации

ПФО- Приволжский федеральный округ

СЗФО - Северо-западный федеральный округ

УФО- Уральский федеральный округ

ЦФО - Центральный федеральный округ

ЮФО- Южный федеральный округ

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по биологии