Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БЕЛОНОГОВ Александр Викторович
ОптимизАция эНдОхирурГичЕских ВмЕшАтЕЛьстВ при эпитЕЛиАЛьНых ОпухОЛях жЕЛудкА
14.00.27 - хирургия АВтОрЕФЕрАт диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Иркутск - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Лалетин Владимир Григорьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Корнилов Николай Геннадьевич (ГУЗ Иркутская областная клиническая больница) доктор медицинских наук, профессор Хитрихеев Владимир Евгеньевич (ГОУ ВПО Бурятский государственный университет) доктор медицинских наук, профессор Брегель Александр Иванович (ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет) Ведущая организация ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится л____ ________________ 2009 г. в _____ часов на заседании совета по защите диссертаций Д.208.032.01 при ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Автореферат разослан л____ ________________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, доцент Желтовский Ю.В.
ОБЩАя хАрАктЕристикА рАБОты
Актуальность проблемы Развитие эндоскопической техники в конце и начале столе и начале столе и начале столе столестоле тия позволило существенно повысить уровень диагностики предраковых заболеваний желудка, что явилось одним из факторов, способствующих улучшению результатов лечения. Это в свою очередь способствовало стабилизации и уменьшению смертности от рака желудка во многих странах мира, в том числе и в России, и эта тенденция сохраняется. Вместе с тем рак желудка в нашей стране продолжает занимать одно из первых мест в структуре заболеваемости среди злокачественных опухолей и является одной из основных причин летальности (Давыдов М.И. с соавт., 2002;
Черноусов А.Ф. с соавт., 2004; Петрова Г.В. с соавт., 2005; Чиссов В.И. с соавт., 2005, 2006). Значительная часть пациентов поступает в стационар при третьей стадии рака или в запущенном состоянии. Улучшение результатов лечения рака желудка зависит от улучшения качества лечения предопухолевых заболеваний, их ранней диагностики и лечения начальных стадий заболевания.
В плане профилактики рака желудка на первом месте остается диагностическая эндоскопия, способствующая выявлению больных с предраковой патологией, и лечебные эндоскопические мероприятия, направленные на удаление полипов и лечение других предраковых заболеваний.
Методы полипэктомии разработаны недостаточно. Особенно это касается больших полипов на широком основании. Нет единого мнения и в тактике лечения резидуальных полипов и ранних форм рака. Любые эндоскопические вмешательства сопряжены с опасностью возникновения кровотечения, которое не всегда возможно остановить эндоскопическими способами. По данным В.Н. Сотникова с соавт. (2007), из 153 удаленных полипов в желудке кровотечение возникло у 7 (4,6 %) пациентов, угроза кровотечения сохранялась у 17 (11,1 %) больных.
В.П. Харченко с соавт. (2005) при эндоскопической полипэктомии электрохирургическим способом отметили кровотечение в 12 (9,6 %) случаях, при использовании радиоволновой хирургии его удалось снизить до 5,3 % случаев.
Для остановки интраоперационных кровотечений используются эндоскопические методики, а при их неэффективности прибегают к лапаротомии, гастротомии и прошиванию источника кровотечения (Романов В.А.
с соавт., 2002). А.И. Силинский с соавт. (2002) провели анализ эндоскопического лечения 898 больных с полипами желудка. Осложнения возникли у 32 (3,75 %) пациентов. У 31 больного отмечены кровотечения, которые носили артериальный характер, перфорация стенки желудка возникла у больного. Остановить кровотечение эндоскопически, методом повторной диатермокоагуляции, не удалось у 17 (1,9 %) больных, им выполнены полостные операции.
Работ, посвященных остановке желудочных кровотечений после полипэктомии малоинвазивными лапароскопическими способами, мы не нашли.
При лечении ранних форм рака желудка нередко возникают затруднения в выборе тактики лечения пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Это связано, в частности, с тем, что после эндоскопической операции интраоперационные кровотечения возникают у 6 % больных, а перфорация стенки желудка - у 8 % ( . ., 1998). Поэтому актуальным явля . ., 1998). Поэтому актуальным явля . ., 1998). Поэтому актуальным явля . ., 1998). Поэтому актуальным явля. ., 1998). Поэтому актуальным явля ., 1998). Поэтому актуальным явля ., 1998). Поэтому актуальным явля ., 1998). Поэтому актуальным явля., 1998). Поэтому актуальным явля ется создание надежных малотравматичных способов оказания помощи указанной группе больных.
Сдерживающим фактором при эндоскопическом лечении ранних форм рака желудка остается также опасность рецидива заболевания и отдаленное метастазирование, которое при внутрислизистом росте опухоли составляет 3 % случаев, а при росте опухоли в подслизистый слой эти показатели возрастают до 14 % (Скоропад В.Ю. с соавт., 2007).
Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности разработки доступных и надежных способов малоинвазивного лечения полипов и других опухолевых заболеваний желудка и определяет актуальность настоящего исследования.
цель работы Разработать новые и усовершенствовать известные малоинвазивные хирургические способы профилактики и остановки кровотечений после полипэктомии и резекции слизистой оболочки желудка.
задачи:
1. Определить, как основные характеристики упругой механической деформации слизистой оболочки желудка влияют на выбор эндоскопических хирургических вмешательств при полипах желудка.
2. Изучить характер и частоту кровотечений после эндоскопического удаления полипов в зависимости от диаметра их основания.
3. Изучить особенности сосудистой сети в основании полипов на гипертрофированных складках желудка и определить, как они влияют на результаты эндоскопического лечения.
4. Изучить непосредственные результаты и провести сравнительный анализ применения различных эндоскопических лазерных, электрохирургических и комбинированных способов лечения полипов желудка в зависимости от размеров.
5. Определить эффективность разработанных малоинвазивных способов профилактики и остановки кровотечения после удаления эпителиальных опухолей желудка.
6. Разработать алгоритм эндохирургических вмешательств в зависимости от размеров основания полипов.
Научная новизна На основании систематизированного инструментального измерения основания полипов и стендовых исследований установлены причины, влияющие на результаты лечения электрохирургическими эндоскопическими способами. Определена характеристика упругой механической деформации стенки желудка (относительные коэффициенты сжатия и растяжения - коэффициент Пуассона), и установлено, какие линейные размеры полипов оказывают неблагоприятное влияние на результаты эндоскопического лечения.
Получены дополнительные данные об особенностях кровоснабжения полипов с гипертрофированным основанием. Выделены пять типов кровоснабжения в основании полипов и найдены причины, влияющие на результаты эндоскопического лечения.
Усовершенствованы способы комбинированного лечения полипов желудка с применением высокоэнергетического лазера. Доказано, что при удалении полипов с основанием более 3,0 см частота кровотечений резко возрастает, эффективность эндоскопических и комбинированных способов лечения снижается. Для профилактики и устранения кровотечений разработаны новые малоинвазивные хирургические способы: лапароскопическая атипичная резекция желудка и трансгастральная резекция. Для выполнения лапароскопической атипичной резекции стенки желудка с патологическим очагом или источником кровотечения разработана эндоскопическая игла, позволяющая фиксировать и точно определять место резекции из лапароскопического пространства. Эта задача была решена новыми эндоскопическими и эндохирургическими приемами проведения иглы в брюшную полость гастроскопом через желудок. Определены показания к лапароскопической атипичной резекции в зависимости от расположения патологического процесса. Предложены варианты резекции стенки желудка из трансгастрального доступа.
практическая значимость Разработан и внедрен в клиническую практику лечебный алгоритм лечения полипов желудка с учетом размеров их основания и особенностей кровоснабжения. Определены показания к эндоскопическим комбинированным способам лечения и предложены лазерные способы эндоскопического гемостаза после удаления полипов электропетлей.
Разработаны новые способы лечения полипов желудка и определены показания к этапной эндоскопической и малоинвазивной хирургической коррекции кровотечений.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечения полипов и раннего рака желудка малоинвазивными хирургическими способами. Разработаны новые эндохирургические приемы и инструменты для лапароскопического гемостаза, и определены показания к применению лапароскопической атипичной и трансгастральной резекции желудка.
Внедрение в практику В полном объеме результаты исследования внедрены в работу эндоскопического отделения Иркутского областного онкологического диспансера. Результаты исследования используются в учебном процессе курса онкологии ИГМУ, кафедры хирургии и кафедры онкологии Иркутского института усовершенствования врачей, при подготовке врачей во время специализации по хирургии, эндоскопии и онкологии.
Новые технологии и операции внедрены в клинической практике Иркутского областного онкологического диспансера и его филиалах в г.
Ангарске и в г. Братске, Областной клинической больнице и ГУЗ Областной онкологический диспансер (г. Чита). Созданные инструменты и технологии применяются в практике и подготовке эндоскопистов и хирургов на учебных базах Научнопроизводственной фирмы МФС (г. Казань).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Определение относительных коэффициентов сжатия и растяжения с учетом размеров основания полипов (> 3,0 см) позволило объяснить причину проявления кровотечений после эндоскопического удаления электропетлей и, таким образом доказана необходимость применения новых малоинвазивных хирургических способов лечения.
2. Комбинированные эндоскопические способы лечения не позволяют полностью избежать риска интраоперационных кровотечений, и в случае их возникновения гемостаз должен выполняться малоинвазивными хирургическими способами.
3. Применение малоинвазивных хирургических операций при лечении полипов с гипертрофированным основанием позволяет избежать осложнений, которые возникают после эндоскопических вмешательств.
4. При удалении полипов желудка с основанием больше 3,0 см и РРЖ возникает большое число осложнений, которые должны устраняться малоинвазивными и лапароскопическими способами (ЛАРЖ и ТРЖ).
5. Разработанный способ лапароскопических операций может применяться для удаления опухолей с лечебной и диагностической целью, а также для профилактики и лечения осложнений после эндоскопических вмешательств.
Апробация основных положений работы Материалы исследования представлены на: Всесоюзной конференции Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии (Томск, 1991); 1м Международном конгрессе Лазеры и здоровье (Лимассол, Кипр, 1997); Юбилейной конференции Проблемы современной онкологии (Томск, 1999); Международном симпозиуме РоссияЦГермания:
история, культура, наука (Иркутск, 1999); 7м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); Всероссийской конференции Организационноправовые и экономические проблемы онкологической службы России (Казань, 2003); Межрегиональной конференции Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины (Иркутск, 2003); Межрегиональных конференциях Актуальные вопросы онкологии (Иркутск, 1999, 2002, 2004, 2005); V Всероссийском съезде онкологов (РостовнаДону, 2006); V, , , ХV съездах Ассоциации хиV съездах Ассоциации хи съездах Ассоциации хи рургов Иркутской области (Иркутск, 1999, 2001, 2003, 2006); Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2006); Научнопрактической конференции с международным участием Актуальные вопросы эндоскопии и эндохирургии (Иркутск, 2008). По материалам диссертации опубликована монография Эндоскопическое лечение опухолей пищевода и желудка (соавторы - Лалетин В.Г., Дворниченко В.В.); методические рекомендации Предупреждение и лечение ятрогенных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка (соавторы - Лалетин В.Г., Дворниченко В.В.); методические рекомендации Предупреждение и лечение кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка (соавторы - Лалетин В.Г., Барышников Е.С.); 46 печатных работ, из них 12 опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК для докторских диссертаций.
структура и объем работы Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 235 страницах, иллюстрирован 47 таблицами и 30 рисунками. Библиография включает 3источника, из них 224 на русском и 140 - на иностранных яыках.
мАтЕриАЛы и мЕтОды иссЛЕдОВАНия Общая характеристика клинических наблюдений Всего лечение эндохирургическими способами проведено у 9больных. В зависимости от характера заболевания они разделены на две основные группы. В первой группе было 895 (94,8 %) больных с полипами желудка. В соответствии с задачами исследования пациенты этой группы были разделены на три подгруппы. Их них подгруппа А включала 7(80,3 %) больных с полипами желудка, которым проведено эндоскопическое лечение одним из способов - электрохирургическим или лазерным.
Причем, хирургические способы в этой группе (с 1990 по 1999 гг.) явились завершающим этапом после безуспешного применения эндоскопического гемостаза. Во подгруппе В было 127 (14,2 %) больных, им проведено эндоскопическое комбинированное лечение. И подгруппа с представлена 49 (5,5 %) пациентами, которым проведено лечение малоинвазивными хирургическими способами (ЛАРЖ и ТРЖ).
Вторая основная группа была представлена больными с другой формой заболевания - раком желудка первой стадии. В ней выделены подгруппы А1 и В1. Подгруппу А1 составил 21 (42,9 %) больной, которому лечение проведено эндоскопическими способами. В подгруппу В1 включили (57,1 %) пациентов, которым лечение проведено малоинвазивными хирургическими способами - лапароскопическими.
Все больные были оперированы в отделении эндоскопии Иркутского областного онкологического диспансера (главный врач - д.м.н. В.В.
Дворниченко) с 1990 по 2007 год. За этот период были включены в исследование больные с полипами желудка и ранним раком желудка. Проведен анализ двух периодов лечения. Первый (1990Ц1999 гг.) позволил определить структуру и причины осложнений после ЭЭХ и ЛСопераций, выполняемых отдельно. Второй (2000Ц2007гг.) - период активного поиска решения по профилактике и лечению осложнений (с применением ЭКС и МХС).
Для всесторонней оценки эффективности новых малоинвазивных хирургических способов лечения - ЛАРЖ и ТРЖ - в исследование включен клинический материал лечения традиционными хирургическими способами - 41 пациент (группа сравнения). В эту группу вошли больные с полипами желудка и раком желудка, которым выполнены субтотальные резекции желудка по способу Brh .
В таблице 1 представлено распределение больных по возрасту, полу и виду патологии Таблица Распределение больных по возрасту, полу и патологии....
n % n % n % 31Ц40 41Ц50 51Ц60 61Ц70 > 895 94,8 378 40 517 54,8 79 293 224 144 1 49 5,2 14 1,5 35 3,7 - 1 6 14 79 294 230 158 1 944 100 392 41,5 552 58,(8,4 %) (31,1 %) (24,4 %) (16,7 %) (19,4 %) Средний возраст больных с доброкачественными новообразованиями желудка (полипами) составил 58,2 0,71 года. У больных, которым про 0,71 года. У больных, которым про 0,71 года. У больных, которым про 0,71 года. У больных, которым про0,71 года. У больных, которым про ведено эндоскопическое и эндохирургическое лечение ранних форм рака желудка, средний возраст составил 67,9 0,91 года.
В работу включены стендовые исследования для изучения механизмов кровотечения после эндоскопической полипэктомии, которые позволили найти новые решения этой проблемы.
стЕНдОВыЕ иссЛЕдОВАНия Воздействие электропетли на стенку желудка Для оценки сократимости слизистой желудка проведены исследования при затягивании электропетли на 32 макропрепаратах желудка человека, удаленных в связи с раковыми заболеваниями в Иркутском областном онкологическом диспансере. Эксперименты проводились до фиксации макропрепарата на участке слизистой, свободной от раковой опухоли. Во время исследований на первом этапе выполнялись измерения диаметра до и после затягивания петли в интервале от 1 до 6 см. На втором этапе имитировалась эндоскопическая полипэктомия на стенке желудка, выполнялась электрорезекция слизистой. На всех этапах исследования линейные размеры полипа были разделены на несколько составляющих: первоначальное основание полипа (D - размеры основания полипа) - формирование ножки по мере механического затягивания петли (D - размеры полипа после затягивания ножки электропетлей) - при этом первоначальная площадь () основания полипа уменьшается - после затягивания основания полипа электропетлей площадь оценивалась значением . Установлено, что петлевое удаление полипа по мере увеличения площади основания приводит к образованию значительной зоны теплового некроза и развитию таких осложнений, как кровотечение. Для выработки способа точного определения площади основания полипа на ручке эндопетли была нанесена шкала для измерения в см2, которая указывала, насколько изменяется площадь при затягивании ее на ножке полипа. Это позволяет определить точные размеры полипа и ложно сформированной ножки полипа на предкоагуляционном этапе.
В процессе механического затягивания эндоскопической петли происходит формирование ножки полипа диаметром D и площадью .
Результаты экспериментальных исследований изменения размеров в основании полипов D, D и площади , при затягивании электропетли приведены в таблице 2.
Таблица Изменения размеров в основании полипов D, Di и площади S, Si при затягивании электропетли ( ) D 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,S 0,78 1,76 3,14 4,9 7,06 9,61 12,5 15,8 19,6 23,1 28,0,07 0,13 0,2 1,1 1,4 3,2 4,9 7,0 9,1 10,3 11,4 Si 0,009 0,017 0,019 0,02 0,06 0,18 0,5 0,9 1,2 1,6 2,0,3 0,4 0,5 0,9 1,4 1,9 2,5 2,9 3,4 4,1 4,9 Di 0,04 0,09 0,1 0,14 0,3 0,5 0,7 0,85 0,9 1,1 1,Показатели D и на первом этапе сразу после электровоздействия петли на слизистую желудка указывают на размеры и площадь деструкции тканей слизистого и подслизистого слоев. Через 48 часов зона некроза увеличивается до первоначальных размеров показателей D и ; при этом наибольшая зона повреждения тканей по глубине со и ; при этом наибольшая зона повреждения тканей по глубине со ; при этом наибольшая зона повреждения тканей по глубине со ; при этом наибольшая зона повреждения тканей по глубине соответствует показателям D и и характеризуют площадь повышенной деструкции тканей.
На курсе онкологии Иркутского государственного медицинского университета (зав. курсом - д.м.н. профессор В.Г. Лалетин) и кафедре общей физики Иркутского государственного университета (зав. кафедрой - д.ф.н. профессор Л.А. Щербаченко) проводились экспериментальные исследования характеристик упругой механической деформации ткани полипа (относительные коэффициенты сжатия, растяжения, коэффициент Пуассона).
Задача эксперимента состояла в выяснении того, какие линейные размеры полипов при воздействии на них механического напряжения могут влиять качественно и количественно на результаты эндоскопического лечения при использовании электропетли как наиболее часто используемого метода удаления полипов желудка.
Во время затягивания эндоскопической петли вокруг ткани полипа появляются механические напряжения (), которые вызывают деформацию полипа в направлении действия силы, сжимающей слизистую желудка и ткани полипа (деформация сжатия).
Для математических расчетов параметров малых деформаций, действующих на ткань полипа при затягивании эндоскопической петли, в работе предложена модель тела полипа, позволяющая вычислить коэффициент Пуассона для системы ткани полипа. Используя уравнение для механических деформаций, связывающее упругие деформации относительно удлинения и укорочения под действием напряжения , был вычислен коэффициент Пуассона.
R h R0 h Коэффициент Пуассона () полностью характеризует упругие свойства исследуемой системы.
Результаты эксперимента приведены в таблице 3. Из таблицы следует, что для 12 исследований коэффициент Пуассона, вычисленный для ткани полипа радиусом от 0,5 до 1,5 см (D < 3,0 см), фактически не изменяется и остается в среднем равным ср. = 0,31, что свидетельствует о наличии упругой механической деформации в данной системе. При увеличении радиуса исследуемой системы ткани полипа с 1,65 до 3,0 см (D > 3,0 см) коэффициент Пуассона постоянно уменьшается, и для радиуса полипа 3,0 см (D = 6,0 см) = 0,092. Это свидетельствует о том, что при таких больших линейных размерах изучаемой системы деформация не является упругой.
Анализируя полученные результаты по определению коэффициента Пуассона, можно сделать вывод о том, что при воздействии внешнего механического напряжения () на исследуемую систему ткани полипа (затягивание эндоскопической петли во время операции по поводу удаления полипов) коэффициент Пуассона является основным параметром механической деформации и остается постоянным, неизменным только для упругих деформаций, работающих для ткани в основании полипа до 3,0 см. Из экспериментальных исследований следует, что при удалении полипов с основанием размером 1Ц3 см слизистая желудка после эндоскопической операции сможет самостоятельно восстановить свою первоначально равновесную фазу. Если же диаметр полипов имеет размеры более 3 см, происходит повреждение подслизистого слоя и сосудистой сети, что и приводит к интраоперационным осложнениям.
Таблица Параметры упругой механической деформации ткани полипа R h R = R - R0 h = h - h0.
R0 ( ) R ( ) h ( ) ( ) R0 ( ) h 1 0,50 0,15 0,35 0,70 0,61 0,11 0,22 0,2 0,60 0,18 0,42 0,70 0,73 0,13 0,22 0,3 0,70 0,19 0,51 0,73 0,87 0,17 0,24 0,4 0,75 0,20 0,55 0,73 0,93 0,18 0,24 0,5 0,80 0,21 0,59 0,74 0,99 0,19 0,24 0,6 0,90 0,24 0,66 0,73 1,11 0,21 0,23 0,7 1,00 0,25 0,75 0,75 1,25 0,25 0,25 0,8 1,10 0,27 0,83 0,75 1,37 0,26 0,23 0,9 1,25 0,45 0,80 0,64 1,48 0,23 0,19 0,10 1,3 0,33 0,97 0,75 1,62 0,32 0,24 0,11 1,35 0,49 0,86 0,63 1,59 0,24 0,18 0,12 1,5 0,55 0,95 0,63 1,78 0,28 0,19 0,13 1,65 0,65 1,00 0,60 1,9 0,25 0,15 0,14 1,75 0,70 1,05 0,60 2,04 0,29 0,17 0,15 1,90 0,76 1,14 0,60 2,21 0,31 0,16 0,16 2,00 1,25 0,75 0,37 0,14 0,14 0,07 0,17 2,25 1,45 0,80 0,35 2,38 0,13 0,05 0,18 2,60 1,75 0,85 0,33 2,74 0,16 0,06 0,19 2,75 2,05 0,70 0,25 2,84 0,09 0,03 0,20 2,85 2,2 0,65 0,22 2,92 0,07 0,02 0,021 3,00 2,45 0,55 0,18 3,05 0,05 0,016 0,0Примечание: R0 - раиус сис о иссоваи R - раиус сис пос во раиус сис о иссоваи R - раиус сис пос во R - раиус сис пос во раиус сис пос во йсви упругого сгивающго апржи R = R - R0 - абсоюо R ии раиуса иссуой сис - оосио уко оосио уко Rрочи сис h - иа иссуой сис пос войсви упругого сгивающго апржи h = h - h0 - абсоюо ии h и сис - оосио уии сис.
h Исследование механизмов кровотечения при удалении полипов желудка Для изучения механизма кровотечений после удаления полипов с гипертрофированной стенки желудка нами выполнено исследование сосудистого русла в их основании. Для исследования использовались полипы, удаленные вместе с гипертрофированным основанием, и изучались препараты желудка, удаленные по поводу рака и другой патологии, в которых обнаружены полипы. Исследование выполнено на 40 макропрепаратах без фиксации. Первый этап исследований заключался в препаровке подслизистого слоя в основании полипов под трехкратным увеличением. На втором этапе исследований производилось контрастирование сосудистого русла 60 % урографином. Во время препаровки находили артериальные сосуды, в которые через тонкую иглу шприцом вводили контраст. После заполнения сосудистого русла 60% урографином производилась рентгенография (22 kV, 10 As) препарата на аппарате MАMMO DAGNOT UC (PHLP).
При исследовании макропрепаратов полипов и стенки желудка было обнаружено пять вариантов (типов) кровоснабжения:
1) касательный тип (20,2 %) - прилегание к ножке полипа крупного сосуда;
2) дугообразный тип (14,4 %) - наличие в основании полипа круп (14,4 %) - наличие в основании полипа круп(14,4 %) - наличие в основании полипа круп ного питающего сосуда, который располагается в ножке полипа и напоминает дугу; полипы с такой сосудистой сетью располагаются по большой кривизне, на передней и задней стенке и дне желудка;
3) разветвленный тип (32,4 %) - в ножке находится несколько пи (32,4 %) - в ножке находится несколько пи (32,4 %) - в ножке находится несколько пи тающих сосудов;
4) магистральный тип V (10,3 %) - к полипу подходит один крупный питающий сосуд;
5) тип V (22,6 %) - наличие в ножке и полипе магистрального сосуда по типу песочных часов.
Данные сосуды встречаются у полипов с гипертрофированной стенкой желудка в области опухоли, такие полипы и их основание часто травмируются в привратнике и двенадцатиперстной кишке. Полипы с сосудистой сетью по типу песочных часов встречаются в антральном отделе, чаще по большой кривизне. При растяжении ножки сосуд вытягивается, в сокращенном виде на отдельных участках появляются расширения.
Во время стендовых исследований было выполнено измерение высоты (h) гипертрофированного основания. Измерение проводилось без дополнительной деформации слизистой. При исследовании обнаружено, что высота гипертрофированного основания увеличивается от до V типа.
Так, при первом типе высота гипертрофированной стенки в основании полипа не превысила 0,5 0,19 см (D = 2,0 0,32), при типе она составила до 1,0 0,42 см (D = 2,5 0,41), при - до 1,4 0,6 см (D = 3,0 0,5), при V - до 2,6 0,35 см (D = 4,0 1,25) и при V типе h = 3,8 0,7 см (D = 5,0 1,9).
Такое формирование сосудистой сети на гипертрофированной стенке создает опасность развития осложнений в момент отсечения полипа от стенки желудка. После отсечения полипа сосуды сокращаются в подслизистый слой, происходит наполнение операционной раны кровью.
Сосуды сокращаются в подслизистый слой и становятся недостижимы для электрохирургической и лазерной коагуляции. В момент кровотечения трудно определить расположение кровоточащего сосуда, в основании их может быть несколько.
Стендовые исследования позволили объяснить причины кровотечений после удаления полипов электропетлей на гипертрофированной стенке желудка, которые зависят от особенности формирования сосудистой сети.
В таких случаях выбор оперативного пособия определяется объективными критериями. Поэтому полипы с h гипертрофированной складки > 1,4 0,см (D = 3,0 0,5) и ЦV типами кровоснабжения имеют особенности формирования сосудистой сети, которые должны учитываться при выборе эндохирургического вмешательства.
Аппаратура и методики Применялись стандартные эндоскопические видеогастроскопы, электрохирургические аппараты МФС (Россия) и электрохирургические генераторы марки UE10 и UE30 (Oypus, Япония). При выполнении электродеструкции использовался стандартный набор эндоскопических инструментов: петли круглой и овальной формы, диатермические цапки и зонды.
В качестве источника лазерного излучения использовали высокоэнергетические лазеры Drnr dLs fibr 4100 (Германия) с длиной волны 1064 нм.
Для выполнения лапароскопических операций мы использовали видеолапароскопический комплекс фирмы Oypus (Япония) с наборами стандартных лапароскопических инструментов. Для рассечения тканей во время лапароскопических операций использовали инструменты, разработанные нами совместно с МФС (Казань).
При удалении опухолей желудка применялись различные эндоскопические и лапароскопические способы лечения, направленные на профилактику и устранение осложнений.
Применяемые методики:
1) эндоскопический электрохирургический способ: удаление электропетлей (ЭЭХ), удаление полипов электрокоагуляционным зондом или цапкой;
2) высокоэнергетический лазерный способ (ЛС): дистанционный, контактный, лазерный комбинированный (ЛКС);
3) эндоскопический комбинированный способ (ЭКС), сочетание различных инструментов - электрохирургических и лазерных;
4) малоинвазивный хирургический способ: трансгастральная резекция стенки желудка (ТРЖ), лапароскопическая атипичная резекция желудка (ЛАРЖ), лапароскопическая дистальная резекция желудка (ЛСРЖ).
Разработанная нами методика лапароскопической атипичной резекции желудка применялась при удалении полипов желудка с основанием > 3,см, удалении резидуальных полипов, лечении рецидива ранних форм рака желудка после эндоскопических способов лечения, лечении ранних форм рака желудка и при остановке желудочных кровотечений после эндоскопических вмешательств.
АРЖ выполняется под интубационным наркозом с введением миорелаксантов и проведением искусственной вентиляции легких. Положение больного горизонтальное, лежа на спине. На фоне пневмоперитонеума в брюшную полость вводятся три троакара. Первый троакар 10 мм устанавливался в умбиликальной области, через него вводилась 45 оптика. В правой мезогастральной области по средней ключичной линии вводится 12 мм троакар для электродиссектора, в дальнейшем через него на этапе резекции стенки желудка применялся аппарат End GA30 с синей кассетой. В левой мезогастральной области по среднеключичной линии устанавливался мм троакар для Эндобебкокка.
Во время всей операции в брюшной полости сохранялось давление СО2 12 мм ртутного столба. Для захвата патологического очага на слизистой с последующей резекцией нами разработан новый способ. На атипичную резекцию желудка получен патент на изобретение - Способ лапароскопической хирургической операции и инструмент для проведения способа (рис. 1).
Рис. 1. Сха иг в рар: 1 - игапрфораор (в ви араваичской иг) распоожа вури поой рубки 2 - и, коора ои коцо жско сваа с игой и ахвавающи усройсво 3 - а хвавающ усройсво 4 - привоо усройсво ввижи прфораора 5 - пой гибкий каа провоика.
Применение эндоскопической иглы значительно облегчает резекцию стенки желудка с опухолью и позволяет выполнить остановку кровотечения после полипэктомии. На рисунке 2 показаны этапы операции и инструменты, которые используются при выполнении ЛАРЖ.
III II IV I V Рис. 2. Эап (IЦV) впои ЛАРЖ: 1 - сииса жука 2 - паоогич паоогич ский очаг 3 - провоик с эоскопичской игой и ахвавающи усройсво 4 - гасроскоп 5 - эоскопичска ига с ахваваю эоскопичска ига с ахваваю щи усройсво 6 - эохирургичский игоржа 7 - соаи скаки жука а ахвавающ усройсв 8 - прошиваи ски жука сшивающи аппарао 9 - сшивающий аппара.
После определения местоположения патологического очага видеогастроскопом с помощью приводного устройства производится выдвижение перфоратора с захватывающим приспособлением из гибкого полого канала (рис. 2, этап Ц). Производится прокалывание в области патологической зоны перфоратором, преимущественно в его центральной части, насквозь в сторону серозной части с выходом иглы в брюшную полость, в область лапароскопического доступа (рис. 2, этап ). За счет натяжения гибкой связи образуется складка ткани полого органа с патологическим очагом (рис. 2, этап V), после этого выполняется резекция стенки и наложение аппаратных швов (рис. 2, этап V). Препарат удаляется в контейнере через 12 мм троакар.
Методика трансгастральной резекции желудка применялась при лечении полипов с диаметром основания (D) более 3,1 см, лечении полипов желудка с D > 3,0 0,5 на гипертрофированном основании (h > 1,4 0,см), лечении рецидивов ранних форм рака желудка после эндоскопических способов лечения, лечении ранних форм рака желудка и при остановке желудочных кровотечений после полипэктомии.
Методика ТРЖ предполагает применение лапароскопии и использование видеогастроскопии со стороны желудка. Во время гастроскопии определяется расположение патологического очага. Одновременно с проведением гастроскопии выполняется лапароскопия. Операция выполняется под интубационным наркозом с введением миорелаксантов и проведением искусственной вентиляции легких. Положение больного горизонтальное, лежа на спине.
При выполнении ТРЖ операционная бригада состоит из хирурга, ассистента, врачаэндоскописта, операционной сестры и бригады анестезиологов. На фоне пневмоперитонеума в брюшную полость вводятся три троакара. Первый троакар 10 мм устанавливается в умбиликальной области, через него вводится прямая оптика. Во время всей операции в брюшной полости сохраняется давление СО2 11Ц12 мм рт. ст. Патологический очаг определяется с помощью гастроскопии.
Формирование трансгастрального доступа проводится в левой мезогастральной области, в промежутке между левой парастернальной и среднеключичной линиями устанавливается порт 12 мм с фиксатором. Выбор доступа контролируется под интраоперационной видеогастроскопией и трансиллюминацией.
Выбранная часть стенки желудка после гастроцентеза фиксируется на 12 мм троакаре. В ходе операции видеогастроскопическая стойка обеспечивает видеоизображение в желудке, рабочий канал гастроскопа может быть использован для тракции опухоли и облегчает подведение под опухоль сшивающего аппарата. После оценки состояния опухоли в желудок через 12 мм троакар вводится сшивающий аппарат End-GA30 с синей или белой кассетой. Видеоизображение на этом этапе осуществляется на гастроскопическом видеомониторе. Удаляемый макропрепарат извлекается через 12 мм троакар или гастроскопом. Гастротомический доступ ушивается двурядным швом аппаратом End-ch.
ечение полипов желудка проведено у 895 больных, у которых было удалено 989 полипов. В таблице 4 показано, какие способы лечения применялись при данной патологии желудка.
Таблица Способы лечения полипов желудка в исследуемых группах n N 580 5 (n = 719) 5 134 1 (n = 895) (n = 127) 127 1 34 C (n = 49) 15 895 9В группе А применялся эндоскопический электрохирургический метод у 580 (64,8 %) пациентов, из них в 5 случаях лечение было завершено лапаротомией, гастротомией, прошиванием источника кровотечения. Лазерное лечение проведено 134 (14,9 %) больным. В группе В применен комбинированный (электрохирургический и лазерный) метод у 127 (14,1 %) больных.
Группа C представлена больными, у которых применялись малоинвазивные хирургические способы лечения, всего они применены у 49 (5,4 %) больных.
Из них у 8 (16,3 %) пациентов в связи с продолжающимся кровотечением выполнена ЛАРЖ, и у 6 (12,3 %) - ТРЖ. У 28 (57,1 %) ТРЖ выполнялась при полипах как самостоятельная операция. Атипичная резекция выполнена у 7 (14,3 %) пациентов по поводу резидуальных полипов желудка.
рЕзуЛьтАты ЛЕчЕНия БОЛьНых пОЛипАми жЕЛудкА Полипы желудка удалены у 895 пациентов. При этом в 84 (9,3 %) случаях возникло кровотечение. После удаления полипов электропетлей кровотечение было у 80 (95,2 %) больных, после лазерных - у 4 (4,8 %).
Эндоскопическими способами гемостаз был достигнут у 65 (77,38 %) больных. Хирургическими способами лечение закончено у 19 (22,6 %) больных, которым гемостаз выполнялся хирургическими способами и МХС. Всего гемостаз новыми малоинвазивными хирургическими способами выполнен у 14 (16,6 %) больных.
Наибольшее количество кровотечений возникло после удаления полипов желудка электропетлей. Анализ структуры кровотечения и сравнение показателей упругой деформации ткани основания полипа выявил определенную закономерность. У полипов с основанием до 2,0 см при затягивании электропетли формируется основание значительно меньшего диаметра. В электропетле фиксируются только верхние слои слизистой и собственная мышечная пластинка слизистой, из которой и происходят диффузные кровотечения в момент растяжения слизистой и собственной мышечной пластинки на этапе перехода в равновесную фазу.
По мере увеличения диаметра основания полипов > 2,0 см частота кровотечений и интенсивность резко возрастает. Кровотечения артериального характера проявлялись чаще по мере увеличения диаметра основания полипа > 3,0 см, показатели коэффициента () снижаются от 0,31 до 0,19.
Это свидетельствует о том, что при увеличении диаметра основания полипа деформация не является упругой (r = 0,7). В ходе операции затрачивалось больше энергии на отсечение ткани, все это приводит к электродеструкции тканей подслизистого слоя на большей площади и глубине.
В таблице 5 показаны способы, которыми было остановлено кровотечение. Показан характер кровотечения, который зависел от диаметра основания полипов и коэффициента .
Таблица Способы гемостаза, предпринятые в зависимости от характера кровотечения и диаметра основания полипов (n = 84) n 11 13,1 < 2,0 0,31Ц0,33 r = 0, - 22 (26,1 %) + ( ) 50 59,5 2,1Ц6,0 0,32Ц0,19 r = 0, - 28 (33,3 %) - 3 (3,5 %) 4 4,8 2,1Ц3,0 - r = 0, - 1 (1,1 %) 5 6,0 > 3,1 < 0,19 r = 0, 8 9,5 > 3,1 < 0,19 r = 0, 6 7,1 > 3,1 < 0,19 r = 0, 84 100 - Ц - Ц Всего кровотечение удалось остановить у 65 (77,3 %) больных ЭКС и ЛС. Как видно из таблицы, при артериальных кровотечениях при диаметре полипов > 3,1 см использовались хирургические методы как наиболее эффек3,1 см использовались хирургические методы как наиболее эффек 3,1 см использовались хирургические методы как наиболее эффек тивные. Из них малоинвазивными - ТРЖ и ЛАРЖ-способами - артериальное кровотечение было остановлено у 14 (16,7 %) пациентов. Хирургический гемостаз был применен в 5 (6,0 %) случаях в период, предшествующий раз (6,0 %) случаях в период, предшествующий раз (6,0 %) случаях в период, предшествующий раз%) случаях в период, предшествующий раз %) случаях в период, предшествующий раз работке лапароскопических способов, он заключался в традиционной лапаротомии, гастротомии и прошивании источника кровотечения (табл. 6).
% Таблица Количество кровотечений в группах сравнения в зависимости от размеров основания удаленных полипов, их типов и способов лечения ( ) (n), (%) < 2,0 2,1Ц3,0 3,1Ц4,0 4,1Ц5,0 5,0Ц6,0 I 10 (1,7 %) 6 4 - Ц - II 240 (40,5 %) 237 2 1 - Ц (n = 580) III 185 (31,2 %) 172 9 4 - Ц 11 (1,89 %) (N = 593) IV 158 (26,6 %) 122 26 10 - Ц (%) 537 (90,6 %) 41 (6,9 %) 15 (2,5 %) 0 (2,75 %) I - Ц - Ц - Ц II 1 (20 %) - Ц 1 - Ц (n = 5) III 2 (40 %) - Ц 2 - Ц (N = 5) (2,78 %) IV 2 (40 %) - 1 1 - Ц (%) 0 1 (20 %) 4 (80 %) 0 I 135 (72,6 %) 92 31/4** 12 - Ц II 51 (27,4 %) 31 14 6 - Ц (n = 134) III - Ц - Ц - Ц 4 (2,98 %) (N = 186) IV - Ц - Ц - Ц (%) 123 (66,1 %) 45 (24,2 %) 18 (9,7 %) 0 Таблица 6 (продолжение) ( ) (n), (%) < 2,0 2,1Ц3,0 3,1Ц4,0 4,1Ц5,0 5,0Ц6,0 I 56 (35,9 %) 9 15/7** 11/6** 14/6** 7/4** II 54 (34,6 %) 3 25/10** 20/8** 5 (n = 127) 50 (39,3 %) III 22 (14,1 %) 2 2/1** 9/3** 5 (N = 156) IV 24 (15,4 %) 4 7/3** 8/2** 2 (%) 18 49 48 26 64 (50,39 %) I 5 (35,7 %) - Ц 2 1 II 3 (21,4 %) - Ц 2 - (N, n = 14) III 3 (21,4 %) - Ц - 2* 1* IV 3 (21,4 %) - Ц - Ц 3* (%) 0 0 4 (28,6 %) 3 (21,4 %) 7 (50 %) I 7 (20 %) 1 1 1* 2* 2* II 7 (20 %) 3 2 1* - 1* (N, n = 35) III 5 (14,3 %) - Ц 2* 2* 1* IV 16 (45,7 %) 4 1 4* 1* 6* 8* 5* 10* (%) 8 (22,9 %) 4 (11,4 %) (22,8 %)* (14,3 %)* (28,6 %)* 1 - 989 (%) 686 (69,4 %) 97 (9,8 %) 34 (3,4 %) 32 (3,2 %) - (14,2 %) Примечание: Х - хирургичский способ госаа * - расгасраа ркци жука (ТРЖ) ** - пос косой чр укаао чисо кровочий.
Использование ЭЭХ позволяет выполнять удаление полипов и проводить гемостаз при диффузных кровотечениях с основанием до 2,см. При полипах с основанием D > 2,1 см (n = 276) кровотечения были артериальные и венозные у 73 (26,4 %) больных, они были остановлены при помощи ЭКС у 54 (19,5 %), в остальных 14 (16,7 %) случаях остановка кровотечения выполнена малоинвазивными хирургическими способами.
Применение МХСГ позволило остановить кровотечение у всех больных с основанием полипов > 3,1 см, из них у 10 (71,4 %) больных - с основанием полипов > 4,0 см. Как самостоятельный способ МХС (МХСП) применены у 28 (57,1%) пациентов с целью профилактики кровотечения.
Применение эндоскопических и разработанных МХС позволило остановить кровотечение у 79 (94 %) больных. Это снизило количество кровотечений, остановленных открытым хирургическими способами с ожидаемых (n = 19) 22,6 % до 6 % (n = 5) и позволило отказаться от травматических способов остановки кровотечений, таких как лапаротомия, гастротомия и прошивание источника кровотечения.
Как видно из таблицы 6, наиболее эффективными способами лечения полипов с размерами основания > 3,1 см являются хирургические методы гемостаза и профилактики кровотечения. ЭЭХ или ЛС должны применятся при удалении полипов с основанием до 3,0 см, в случае возникновения кровотечения они должны комбинироваться. При неэффективности ЭКС гемостаз должен выполняться МХСГ (ЛАРЖ или ТРЖ) с учетом расположения опухоли или источника кровотечения.
На рисунке 3 представлен график, показывающий частоту кровотечений после удаления электропетлей полипов с диаметром основания < 2,1 см (пересечение с вертикальной линией № 1). В этом интервале полипов (до 3,46 см2) преобладали диффузные кровотечения преимущественно из собственной мышечной пластинки слизистого слоя. Эти кровотечения удалось остановить ЭЭХспособами. При основания полипов от 3,46 до 7,54 см2 и размерами основания от 2,1 до 3,0 см кровотечения носили артериальный и венозный характер, при их остановке более эффективными оказались ЭКС с применением высокоэнергетического лазера (вертикальная линия № 2). При основания полипов > 7,54 сми D основания полипа более 3,0 см эндоскопические способы остановки кровотечения не всегда были эффективны, и возникала необходимость перехода на хирургический гемостаз, который стал выполняться лапароскопическими МХС.
Рис. 3. График ависиоси раичх эоскопичских и апароскопичских (МХС) способов осаовки кровочи о иара D, Di и пощаи S, Si осоваи поипа.
В результате стендовых исследований и анализа клинического материала доказано, что частота кровотечений зависит от диаметра основания полипов.
При размерах основания полипов > 3,0 см отсутствует упругая деформация слизистой (коэффициент Пуассона снижался), повреждение глубоких слоев стенки желудка приводит к увеличению частоты кровотечений, они носят больше артериальный характер и характеризуются повышенной интенсивностью. Это привело к необходимости применения малоинвазивных хирургических способов остановки и профилактики кровотечений.
рЕзуЛьтАты ЛЕчЕНия рАННЕГО рАкА жЕЛудкА эНдОскОпичЕскими и мАЛОиНВАзиВНыми спОсОБАми Для оценки эффективности разработанной малоинвазивной хирургической тактики и ее влияния на результаты лечения был проведен анализ основной В1 группы и группы клинического сравнения А1. Проведенный анализ исследуемых групп показал отсутствие значимых различий возрастного распределения (р = 0,2) и распространенности процесса (р = 0,3).
В таблице 7 показано распределение больных в зависимости от применяемых методов лечения в исследуемых группах.
Таблица Распределение больных раком желудка в зависимости от вида лечения n % 22 44,, 1 (n = 28) 4 8, 2 4, 6 12,, 1 (n = 21) 7 14, + 8 16, 49 1Как видно из таблицы, у 22 (44,8 %) больных с раком желудка была выполнена ЛАРЖ по предлагаемой нами методике, которая заключалась в удалении патологического очага на всю глубину стенки желудка в пределах здоровых тканей. В группе больных с ЭСЛ преобладали ЭКС в сочетании с ФДТ, при такой методике лечения не всегда можно высказаться о радикальности лечения на первом этапе. Это связано с отсутствием макропрепарата при ЛС и ЭКС, или препарат получается с достаточно широкой зоной коагуляции в области опухоли. В 8 (38,1 %) препаратах опухоль располагалась по краю резекции, у этих больных отсутствовали критерии радикальности выполненной операции, вероятность рецидива после ЭСЛ оставалась высокой, поэтому удаление дополнено ФДТ. Это были пациенты с углубленными формами опухолей, располагающихся в кардии и области привратника.
При cЦ типе рака пациентам выполнялись ЛАРЖ. При этом стенка желудка широко иссекалась кассетами End-GA30. Местного рецидива после МХС не было. Во всех макропрепаратах опухоль удалена полностью в пределах неизмененных тканей.
Первый тип рака желудка был у 10 (20,4 %) больных. Второй тип с подтипами встретился у 27 (55,1 %) пациентов и (вогнутый) - у 12 (24,5 %).
Проявление рецидива в разных изучаемых признаках показало отсутствие зависимости проявления рецидива от типа роста опухоли. Анализ показал, что в изучаемых группах проявления рецидива зависят от глубины роста опухоли и способа лечения. Поэтому больным с рецидивом роста опухоли выполнено МХСлечение. После удаления возвышающихся опухолей ЭСЛ у 5 (15,1 %) больных обнаружен рост опухоли по краю резекции, операция на этом этапе носила больше диагностический характер. Всем этим больным выполнено МХСлечение.
Таблица Распределение больных РРЖ в зависимости от способов лечения, типа, диаметра опухоли и возникновения рецидива n ( ) % 0,5Ц0,7 0,8Ц1,0 1,1Ц1,5 1,6Ц2,0 2,1Ц2,I 10 20,4 1/4 2 1/1* 1 - IIa 9 18,4 - 1/2* 1 2 IIb 8 16,3 1 2 1 2 IIc 10 20,4 - 1 1/2* 2 III 12 24,5 - 1 2 2 (%) 49 100 6 (12,2 %) 9 (18,7%) 9 (18,7 %) 9 (18,7 %) 16 (32,6 %) Примечание: жир шрифо покаа МХС обч шрифо покаа ЭСЛ * - рциив абоваи.
Как видно из таблицы 8, углубленные и вогнутые типы отмечены у (44,8 %) больных. Опухоли типа диаметром более 2,0 см отмечены у (14,2 %) больных. Из 28 (57,1 %) больных группы В1 рецидива опухоли с размерами до 2,5 см не отмечено ни в одном случае. В группе А1 рецидив заболевания обнаружен у 3 (14,3 %) пациентов.
Опухоли на передней стенке МХС удалялись чаще - у 16 (32,6 %) больных. Расположение опухолевого процесса во многом определяет выбор тактики лечения. Трансгастральный доступ применен у пациентов с расположением опухоли по задней стенке тела и привратника.
АРЖ выполнялась у пациентов при расположении опухоли на передней стенке в антральном отделе, теле и верхней трети желудка, по большой кривизне и на задней стенке - в проекции сальниковой сумки. Эти зоны наиболее удобны для атипичной резекции по предложенной нами методике.
При расположении опухоли в области привратника и кардии предпочтительно использовать ТРЖ или ЭКС. При расположении опухоли в области привратника и кардии операции чаще выполнялись ЭСЛ.
Рецидив заболевания отмечен после ЭСЛ у 3 (14,3 %) больных. В таблице 9 показано, при каких способах лечения возник рецидив заболевания в срок до 3 лет.
Таблица Сроки наблюдения за больными РРЖ n N % 1 2 3 6 12,2 1* Ц, 7 14,3 - 1* 1 (n = 21) + 8 16,3 - 1* 22 44,9 - Ц, 4 8,2 - Ц 1 (n = 28) 2 4,1 - Ц (%) 49 100 1 (2,0 %) 2 (4,1 %) 46 (93,9 %) Примечание: * - рциив абоваи.
Рецидив заболевания в срок до 1 года выявлен у 1 (16,6 %) больного, он возник после ЛСлечения. Рецидив заболевания в сроке до 2 лет обнаружен у 2 (28,6 %) пациентов, которым выполнена эндоскопическая операция комбинированным способом, у одного из них она была дополнена фотодинамической терапией.
Сравнительные данные между эндоскопическими способами значительно отличаются по срокам возникновения местного рецидива и составляют 14,3 %, по сравнению с малоинвазивными хирургическими, у которых местного рецидива опухоли не обнаружено (р < 0,001).
При отсутствии достаточно надежных критериев оценки роста опухоли в глубокие слои стенки желудка невозможно высказаться о радикальности ЭСЛ, в отличие от МХС, которые позволяют удалить всю стенку в месте роста опухоли на всю глубину.
срАВНитЕЛьНыЙ АНАЛиз мАЛОиНВАзиВНых и трАдициОННых хирурГичЕских спОсОБОВ ЛЕчЕНия Лечение малоинвазивными хирургическими (лапароскопическими) способами проведено у 75 больных с полипами и РРЖ желудка, они составили основную группу. Для оценки эффективности новых малоинвазивных методик в исследование включен клинический материал лечения традиционными хирургическими способами - 41 пациент, у которого применялись хирургические способы лечения по способу Brh .
Распределение пациентов в группах сравнения по полу и возрасту представлено в таблице 11. В основной группе мужчин было 35 (46,7 %), женщин - 40 (53,3 %); средний возраст - 61,4 1,48 лет, в группе сравнения он составил 60,6 1,27. Проведенный анализ исследуемых групп показал отсутствие значимых различий по полу (р = 0,1) и возрасту (р = 0,3).
Таблица Распределение пациентов по полу и возрасту в зависимости от способов лечения.... n % n % n % 41Ц50 51Ц60 61Ц70 > 75 64,7 35 46,7 40 53,3 12 20 24 41 35,3 23 56,1 18 43,9 5 13 16 17 33 40 (%) 116 100 58 - 58 - (14,7 %) (28,4 %) (34,5 %) (22,4 %) Основной нозологией в исследуемых группах были полипы желудка (61 (52,6 %) случай) и рак желудка первой стадии (55 (47,4 %) случаев). В таблице 12 показано распределение больных в основной и группе сравнения в зависимости от характера заболевания.
Таблица Распределение пациентов по нозологии 49 (65,3 %) 12 (29,3 %) 61 (52,6 %) 26 (34,7 %) 29 (70,7 %) 55 (47,4 %) 75 (100 %) 41 (100 %) 116 (100 %) При оценке непосредственных результатов и определении эффективности оперативного лечения в группах выбраны для исследования следующие критерии: продолжительность операции, величина интраоперационной и послеоперационной кровопотери, частота осложнений и т.д.
Всего для оценки эффективности предлагаемых способов лечения введены 9 параметров оценки. Значимость различий параметрических показателей вычисляли по критерию Стьюдента (). Достоверность различий непараметрических данных оценивали по критерию согласия (90). Расчет параметров эффективности предложенных методов лечения производили в соответствии с требованиями CONORT продолжительности операции и послеоперационного периода.
При сравнении исследуемых групп получены следующие результаты: средняя продолжительность операции в основной группе составила 28,2 1,58 (25Ц32) минут, тогда как в группе клинического сравнения она была 162,2 23,54 (124Ц205) минут. (p < 0,001).
Интраоперационная кровопотеря в сравниваемой группе составила 385 80,6 (200,0Ц1500,0) мл, в основной её не было (p < 0,01). При лапароскопическом доступе кровопотери по дренажам после завершения операции в основной группе не отмечено, в группе сравнения она составила 110,6 43,8 (50Ц400) мл. Потребность в наркотических анальгетиках в основной группе снижалась до 0,9 0,34 суток, по сравнению с контролем (3,1 0,92 суток (р < 0,01)). К самостоятельному передвижению больные в основной группе приступали на 1,9 0,41 сутки, тогда как в контрольной группе пациенты начинали двигаться на 3,1 0,36 сутки (р < 0,05).
етальных исходов в послеоперационном периоде у больных в основной и контрольной группах не было.
Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 5 (6,1 %) больных в контрольной группе. Они касались возникновения нижнедолевых пневмоний и гнойных процессов в послеоперационной ране - у 3 (3,7 %) больных. Таким образом, относительный риск (ОР) равнялся 0, а снижение относительного риска (СОР) составило 100 %, что соответствует клинически значимому эффекту. Послеоперационный парез кишечника отмечен у одного пациента в основной группе, тогда как в контроле он отмечен у десяти больных (р < 0,01). Более раннее кормление удалось начать в основной группе на 2,3 0,13 сутки, в сравнении с больными контрольной группы - 3,4 0,54 сутки (р < 0,01). Применение малоинвазивных хирургических способов лечения сократило сроки пребывания больного в палате интенсивной терапии и реанимации с 2,6 0,45 до 0,8 0,26 койкодня в основной группе (р < 0,01).
Ретроспективный анализ показал, что традиционная резекция желудка продолжительнее, чем предложенные варианты ЛАРЖ и ТРЖ (162,2 23,против 28,2 1,58 минут; p < 0,001). Уменьшение времени операции связано с применением лапароскопического доступа, быстрым обнаружением патологического объекта и применением сшивающих аппаратов.
Ретроспективный анализ ближайших результатов лечения показал, что количественные показатели изучаемых признаков продолжительности операции, частоты осложнений, кровопотери в момент операции и после традиционных и малоинвазивных операций указывают на разницу в пользу последних (МХС).
На схеме (рис. 4) показано применение и сочетание различных эндохирургических и лапароскопических операций при лечении полипов желудка и раннего рака желудка. Показаны варианты перехода на лапароскопические способы лечения.
Рис. 4. Сха эоскопичских, кобиировах, апароскопичских способов чи и их сочаи.
Проведенные научные исследования указывают на необходимость использования комбинированных способов лечения при удалении полипов в прогностически неблагоприятных случаях. Применение комбинированных эндоскопических и малоинвазивных хирургических операций позволило значительно уменьшить количество осложнений за счет мер профилактики и эффективного лечения осложнений. Анализ причин возникновения кровотечений и рецидива заболевания позволил нам сформировать лечебный алгоритм (рис. 5) D (c ) D < 2,0 D > 2,1 > 3, D > 3,1 Рис. 5. Агори способов чи.
Ретроспективный анализ показал, что применение МХС позволяет провести лечение без осложнений и является надежным способом остановки кровотечения после эндоскопических вмешательств.
ВыВОды 1. Наиболее часто применяемым способом лечения полипов желудка являются эндоскопические операции с использованием электропетли, при воздействии которой механическое напряжение () и коэффициент Пуассона () являются основными параметрами механической деформации и остаются постоянными для ткани основания полипа D до 3,0 см.
2. При удалении полипов диаметром до 3,0 см слизистая желудка после эндоскопической операции способна самостоятельно восстановить свою первоначально равновесную фазу. Если D удаляемого полипа > 3,см, отсутствует упругая деформация слизистой (коэффициент Пуассона < 0,31 0,006), что приводит к повреждению венозной и артериальной сети подслизистого слоя в момент натяжения ткани () и электрического воздействия.
3. В структуре интраоперационных осложнений после удаления полипов с основанием до 2,0 см диффузные кровотечения составляют 13,1 %;
при D от 2,1 до 3,0 см кровотечения были отмечены у 19,1 % (n = 136; n кр.
= 26) и были смешанными - артериальными и венозными; при D > 3,1 см частота кровотечений, преимущественно артериальных, возросла до 33,6 % (n = 140; n = 47), < 0,31.
кр.
4. Стендовыми исследованиями выявлено пять типов кровоснабжения в основании полипов с гипертрофированной слизистой. Наиболее опасными в смысле возможного кровотечения являются полипы с D > 3,1 см (n = 140) и c ЦV типом кровоснабжения (n = 27; 19,3 %).
5. Использование ЭЭХ позволяет выполнять удаление полипов с основанием до 2,0 см и проводить гемостаз при диффузных кровотечениях. При полипах с основанием > 2,1 см (n = 276) кровотечения были артериальные и венозные у 73 (26,4 %) больных, они были остановлены ЭКС у 54 (19,5 %), в остальных 19 (6,9 %) случаях потребовался хирургический гемостаз, из них у 14 (16,7 %) - МХС.
6. Применение МХС позволило остановить кровотечение у всех больных с основанием полипов > 3,1 см (n = 14). Как самостоятельный способ кр.
ечения ТРЖ применены у 23 (65,7 %) пациентов с целью профилактики кровотечения при D > 3,1 см.
7. Применение эндоскопических и разработанных МХС позволило остановить кровотечение у 79 (94 %) больных. Это снизило количество кровотечений, остановленных хирургическими способами, с ожидаемых (n = 19) 22,6 % до (n = 5) 6 % и позволило отказаться от травматических способов остановки кровотечений, таких как лапаротомия, гастротомия и прошивание источника кровотечения.
8. ЭЭХ или ЛС применяются при удалении полипов до 3,0 см, в случае возникновения кровотечения они должны комбинироваться. При неэффективности ЭКС гемостаз должен выполняться МХС (ЛАРЖ или ТРЖ) с учетом расположения опухоли или источника кровотечения.
9. Сравнительные данные между эндоскопическими и лапароскопическими способами лечения РРЖ значительно отличаются по возникновению местного рецидива, который до 2 лет возник у 3 (14,3 %) больных после ЭСЛ, после лапароскопических способов лечения рецидива не отмечено (р < 0,001).
10. ЛАРЖ и ТРЖ - органосохранные малоинвазивные операции, которые позволяют, в отличие от эндоскопических, удалить патологический очаг на всю глубину стенки органа, в пределах здоровых тканей, и являются более предпочтительными при лечении резидуальных полипов и РРЖ.
11. ЛАРЖ и ТРЖ, по сравнению с традиционными открытыми хирургическими вмешательствами, характеризуются меньшей продолжительностью операции (28,2 1,58 минут против 162,2 23,54 минут; p < 0,001), меньшей кровопотерей (110,6 43,8 мл против 385 80,6 мл; p < 0,01), отсутствием осложнений (0 против 19,5 %).
прАктичЕскиЕ рЕкОмЕНдАции 1. Для точного определения диаметра основания полипа желудка целесообразно использовать измерительную шкалу, нанесенную на ручку электропетли, и измерять основание полипа до и после затягивания петли.
2. После удаления электропетлей полипов с диаметром основания до 2,0 см возникшие кровотечения носят диффузный характер и могут быть остановлены электрохирургическим способом.
3. При удалении электропетлей полипов с диаметром основания от 2,см до 3,0 см кровотечения носят венозный и артериальный характер, они должны устраняться с применением высокоэнергетического лазера - ЭКС.
4. Возникшие кровотечения после ЭКС удаления полипов желудка с диаметром основания более 3,1 см носят преимущественно артериальный характер, и окончательный гемостаз в этих случаях необходимо выполнять МХС.
5. ЛАРЖ необходимо выполнять при локализации патологического очага вне зоны связочного аппарата желудка - по его передней и задней стенкам.
6. При локализации опухолевого процесса или кровотечения в кардии, пилороантральном отделе, в области, прилегающей к селезенке, должна выполняться ТРЖ.
7. Полипы желудка с гипертрофированным основанием, травмирующиеся в привратнике, с диаметром основания до 3,0 см должны удаляться эндоскопическим комбинированным способом с применением высокоэнергетического лазера.
8. Полипы желудка более 3,1 см на гипертрофированной слизистой желудка должны удаляться трансгастральным способом.
9. Лечение резидуальных полипов и РРЖ должно проводиться МХС с целью профилактики осложнений и рецидива заболевания.
списОк рАБОт, ОпуБЛикОВАННых пО тЕмЕ диссЕртАции статьи, тезисы 1. Топографоанатомические аспекты расширенной лимфаденэктомии при раке желудка / В.Г. Лалетин, С.П. Чикотеев, А.В. Белоногов [и др.] // Вопросы онкол. - 1990. - Т. 36, № 4. - С. 460Ц463.
2. Варианты реконструкции пищеварительного тракта при комбинированных операциях по поводу рака / В.Г. Лалетин, С.П. Чикотеев, М.Б. Шапочник, А.В. Белоногов // Всеросийск. науч.практич. конф.
Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии: Тез.
докл. - Томск, 1991. - С. 93Ц96.
3. Расширенная лимфаденэктомия при операциях по поводу распространенного рака желудка / В.Г. Лалетин, С.П. Чикотеев, М.Б. Шапочник, В.П. Валетчик, А.В. Белоногов // Вопросы онкол. - 1994. - № 7Ц12. - С. 337Ц341.
4. Белоногов А.В. Комбинированное эндоскопическое удаление полипов желудка / А.В. Белоногов, В.А. Егорова // Актуальные вопросы онкологии: Мат. науч. практич. конф., 22Ц24 авг. 1998. - Иркутск, 1998.
Ц С. 52Ц53.
5. Белоногов А.В. Лазерная эндоскопическая деструкция опухолей пищевода и желудка / А.В. Белоногов, Ю.П. Кувшинов, В.Г. Лалетин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 1998. - № 1. - С. 11Ц14.
6. Емельянов С.И. Лапароскопическая резекция желудка при раке / С.И. Емельянов, В.В. Феденко, Н.А. Матвеев, В.В. Дворниченко, А.В. Белоногов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - Т. 4, № 3.
Ц С. 40Ц41.
7. Белоногов А.В. Анализ результатов лапароскопических и традиционных гастростомий у онкологических больных / А.В. Белоногов, А.В. Шелехов // Проблемы современной онкологии: Мат. юбилейн. конф. - Томск, 1999. - С. 34Ц35.
8. Белоногов А.В. Лапароскопическая гастростомия при раке пищевода и кардии / А.В. Белоногов, В.Г. Лалетин // Актуальные вопросы онкологии:
Тез. докл. - Иркутск, 1999. - С. 127Ц129.
9. Белоногов А.В. Симультанная лапароскопическая резекция желудка по поводу его невриномы и холецистэктомия / А.В. Белоногов, В.Г. Лалетин, Е.В. Храмцов // Актуальные вопросы онкологии: Тез. докл. - Иркутск, 1999. - С. 150Ц153.
10. Белоногов А.В. Эндоскопическое лечение опухолей пищевода и желудка / А.В. Белоногов, В.Г. Лалетин // РоссияЦГермания: История, культура, наука: Тез. докл. международн. симпозиума. - Иркутск, 1999. - С. 91Ц93.
11. Белоногов А.В. Симультанные лапароскопические операции // А.В. Белоногов, Е.В. Храмцов, А.В. Шелехов // Вестн. ассоц. хир. ИркутБелоногов, Е.В. Храмцов, А.В. Шелехов // Вестн. ассоц. хир. Иркут Белоногов, Е.В. Храмцов, А.В. Шелехов // Вестн. ассоц. хир. Иркут Храмцов, А.В. Шелехов // Вестн. ассоц. хир. Иркут Храмцов, А.В. Шелехов // Вестн. ассоц. хир. Иркут Шелехов // Вестн. ассоц. хир. Иркут Шелехов // Вестн. ассоц. хир. Иркут ской обл. - Иркутск, 2001. - С. 87.
12. Белоногов А.В. Эндоскопические и эндохирургические способы лечения полипов желудка / А.В. Белоногов, А.В. Шелехов, Д.И. Житов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 5, Т. 2. - С. 76Ц79.
13. Белоногов А.В. Комбинированная реканализация злокачественных стенозов пищевода и кардии / А.В. Белоногов, А.В. Шелехов // Эндоско Белоногов, А.В. Шелехов // Эндоско Белоногов, А.В. Шелехов // ЭндоскоШелехов // Эндоско Шелехов // Эндоско пическая хирургия. - № 2. - 2001. - С. 9.
14. Лапароскопическая резекция желудка / А.В. Белоногов [и др.] // Вестн. ассоц. хир. Иркутской обл. - Иркутск, 2001. - С. 86Ц87.
15. Белоногов А.В. Комбинированное удаление полипов желудка / А.В. Белоногов, В.Г. Неустроев, Д.И. Житов // Актуальные вопросы онкологии: Мат. международн. науч.практич. конф., 4Ц6 сент. 2002 г. - Иркутск, 2002. - С. 85.
16. Лазерная деструкция полипов желудка / А.В. Белоногов [и др.] // Актуальные вопросы онкологии: Мат. международн. науч.практич. конф., 4Ц6 сент. 2002 г. - Иркутск, 2002. - С. 84.
17. Методика лазерного и комбинированного лечения ранних форм рака желудка в сочетании с фотодинамической терапией (ФДТ) / А.В. Белоногов [и др.] // Актуальные вопросы онкологии: Мат. международн. науч. практич. конф., 4Ц6 сент. 2002 г. - Иркутск, 2002. - С. 87Ц89.
18. Методика сочетанной трансгастральной резекции желудка / А.В. Белоногов и др.] // Актуальные вопросы онкологии: Мат. междуна и др.] // Актуальные вопросы онкологии: Мат. междуна и др.] // Актуальные вопросы онкологии: Мат. междуна ] // Актуальные вопросы онкологии: Мат. междуна // Актуальные вопросы онкологии: Мат. международн. науч.практич. конф., 4Ц6 сент. 2002 г. - Иркутск, 2002. - С. 86Ц87.
19. Неустроев В.Г. Преимущество эндосонографии в диагностике подслизистых доброкачественных опухолей верхнего отдела желудочно кишечного тракта / В.Г. Неустроев, А.С. Лукина, Е.А. Минин, Л.Ю. Ра Неустроев, А.С. Лукина, Е.А. Минин, Л.Ю. РаНеустроев, А.С. Лукина, Е.А. Минин, Л.Ю. Ра Лукина, Е.А. Минин, Л.Ю. Ра Лукина, Е.А. Минин, Л.Ю. Ра Минин, Л.Ю. Ра Минин, Л.Ю. Ра евская, Л.А. Бобыленко, А.В. Белоногов и др. // Актуальные вопросы онкологии: Мат. международн. науч.-практич. конф., 4Ц6 сент., 2002 г.
Ц Иркутск, 2002. - С. 75.
20. Белоногов А.В. Предупреждение ятрогенных повреждений при эндохирургическом лечении полипов желудка / А.В. Белоногов, Д.А. Зновенко, Д.И. Житов // Вестн. ассоц. хир. Иркутской обл. - Иркутск, 2003.
Ц С. 84Ц85.
21. Белоногов А.В. Трансгастральная резекция опухолей желудка / А.В. Белоногов, Е.В. Храмцов, А.В. Шелехов // 7й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез., 14Ц16 апреля 2003 г. - М., 2003. - С. 42Ц43.
22. Белоногов А.В. Эндохирургическое лечение опухолей желудка / А.В. Белоногов, В.Г. Лалетин // Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии: Мат. Российской науч.практ. конф., 11Ц12 сент.
2003 г. - Томск, 2003. - С. 39.
23. Лалетин В.Г. Эндохирургические способы лечения опухолевых заболеваний желудка / В.Г. Лалетин, А.В. Белоногов, А.А. Ищенко // Актуальные вопросы онкологии: Мат. международной науч.практ. конф., 20Цавг. 2003 г. - Иркутск, 2003. - С. 146Ц148.
24. Белоногов А.В. Эндохирургическое лечение полипа ПейтцаЦЕгерса / А.В. Белоногов, А.А. Ищенко // Актуальные проблемы клинической и эксперементальной медицины: Мат. межрегион. науч.практ. конф. - Иркутск, 2003. - С. 115Ц116.
25. Белоногов А.В. Эндохирургия в онкологии / А.В. Белоногов, В.Г. Лалетин // Организационноправовые и экономические проблемы онкологической службы России: Мат. Всероссийской науч. конф., 9Циюня 2003 г. - Казань, 2003. - С. 191Ц193.
26. Эндоскопическая резекция злокачественной опухоли прямой кишки с наложением превентивной колостомы / А.В. Шелехов, А.В. Белоногов [и др.] // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - № 2. - С. 75.
27. Эндоскопическое лечение малигнизированного полипа желудка (клиническое наблюдение) / А.В. Белоногов [и др.] // Актуальные вопросы онкологии: Мат. международн. науч.практич. конф., 25Ц26 авг. 2003 г. - Иркутск, 2003. - С. 168Ц170.
28. Белоногов А.В. Выбор тактики лечения при кровотечениях после эндоскопического удаления полипов желудка / А.В. Белоногов, А.В. Шелехов, В.А. Егорова // Актуальные вопросы онкологии: Мат. межрегион.
науч.практич. конф. - Иркутск, 2004. - С. 16Ц17.
29. Белоногов А.В. Место видеолапароскопической хирургии в онкологической клинике / А.В. Белоногов, А.В. Шелехов, Д.А. Зновенко // Актуальные вопросы онкологии: Мат. межрегион. науч.практич. конф. - Иркутск, 2004. - С. 18Ц19.
30. Белоногов А.В. Методика лазерного и комбинированного лечения ранних форм рака желудка в сочетании с фотодинамической терапией (ФДТ) / А.В. Белоногов, В.А. Егорова, Д.А. Зновенко // Актуальные вопросы онкологии: Мат. межрегион. науч.практич. конф. - Иркутск, 2004.
Ц С. 15Ц16.
31. Белоногов А.В. Методика комбинированного эндоскопического удаления полипов желудка / А.В. Белоногов, В.А. Егорова, Д.И. Житов // Актуальные вопросы онкологии: Мат. межрегион. науч.практич. конф. - Иркутск, 2004. - С. 13Ц14.
32. Видеоторакоскопия в онкологии / Е.В. Храмцов, А.А. Менг, А.В. Белоногов [и др.] // Актуальные вопросы онкологии: Мат. межрегион. науч. практич. конф. - Иркутск, 2004. - С. 73Ц75.
33. Лалетин В.Г. Лапароскопическая гастростомия в онкологической практике / В.Г. Лалетин, А.В. Белоногов, А.А. Ищенко // Актуальные вопросы онкологии: Мат. межрегион. науч.практич. конф. - Иркутск, 2004.
Ц С. 40Ц42.
34. Сочетанные эндохирургические способы лечения опухолевых заболеваний желудка / А.В. Белоногов [и др.] // Эндоскопическая хирургия.
Ц 2004. - № 1. - С.12.
35. Белоногов А.В. Лечение стадии рака желудка лапароскопическими способами / А.В. Белоногов, П.С. Улыбин, В.Е. Беломестнова // Инновационные технологии в онкологии: Межрегион. науч.практич. конф.
Ц Иркутск, 2005. - С. 25Ц26.
36. Белоногов А.В. Лечение рака желудка сочетанными лапароскопическими способами / А.В. Белоногов, А.А. Ищенко, В.Е. Беломестнова // Инновационные технологии в онкологии: Межрегион. науч. практич.
конф. - Иркутск, 2005. - С. 24Ц25.
37. Белоногов А.В. Лечение ятрогенных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка / А.В. Белоногов, В.Г. Лалетин, Е.С. Барышников // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005.
Ц № 7. - С. 9Ц12.
38. Белоногов А.В. О новых (лапароскопических) технологиях в лечении рака желудка стадии / А.В. Белоногов, В.Г. Лалетин, А.А. Ищенко // Современные технологии в онкологии: мат. V Всероссийского съезда онкол. - РостовнаДону, 2005. - С. 266Ц267.
39. Белоногов А.В. Предупреждение и лечение ятрогенных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка / А.В. Белоногов, В.Г. Лалетин, А.А. Менг // Сибирский онкологический журнал. - Томск, 2005. - Т. 16, № 4. - С. 7Ц11.
40. Эндоскопическое лечение рака желудка стадии / А.В. Белоногов [и др.] // Мат. Российского онкол. конгресса, 21Ц23 ноября, 2005. - М., 2005. - С. 208.
41. Белоногов А.В. Эндоскопическое и эндохирургическое лечение раннего рака желудка / А.В. Белоногов, А.А. Ищенко // Вестн. ассоц. хир.
Иркутской обл. - Иркутск, 2006. - С. 52.
42. Белоногов А.В. Эндохирургическое лечение больных полипами и ранними формами рака желудка / А.В. Белоногов, В.Г. Лалетин, Е.С. Барышников // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - N 9.
Ц С. 100Ц103.
43. Лалетин В.Г. Эндохирургическое лечение полипов и ранних форм рака желудка / В.Г. Лалетин, А.В. Белоногов, А.А. Ищенко // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - № 3. - С. 12Ц15.
44. Математическое моделирование эндоскопической полипэктомии в желудке / А.В. Белоногов и др.] // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - № 9. - С. 51Ц55.
45. Белоногов А.В. Малоинвазивные хирургические способы лечения полипов и раннего рака желудка / А.В. Белоногов // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008. - № 8. - С. 26Ц28.
46. Эндохирургические способы восстановления энтерального питания при неоперабельном раке пищевода / А.А. Ищенко, А.В. Белоногов [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - Томск, 2008. - Прил. № 1.
Ц С. 62Ц63.
47. Bngv A.V. Nd:YAG sr us n gnn snss f h sphgus nd crd prn f h sch / A.V. Bngv // Th 1s nrn Bngv // Th 1s nrn Bngv // Th 1s nrnn Cngrss, Lsr & hh, Nvbr 11Ц16, Lss, Cyprus. - 1997.
Ц Р. 151.
48. Bngv A.V. Us f suur EndGA csss n cbnd rnsgsrc rscns f sch / A.V. Bngv, Y.. Brv // nrnn cnfrnc n physphgy, ungy nd hr cnc/rsrch spcs f cncr, Juy 5Ц6, 2002. - Hn, Vn, 2002. - Р. 122Ц123.
методические рекомендации 1. Лалетин В.Г. Предупреждение и лечение ятрогенных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка: Методические рекомендации / В.Г. Лалетин, В.В. Дворниченко, А.В. Белоногов.
Ц Иркутск, 2006. - 19 с.
2. Лалетин В.Г. Предупреждение и лечение кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка: Методические рекомендации / В.Г. Лалетин, А.В. Белоногов, Е.С. Барышников. - Иркутск:
РИО ГИУВа. - 2008. - 21 с.
монографии 1. Лалетин В.Г. Эндохирургическое лечение опухолей пищевода и желудка / В.Г. Лалетин, В.В. Дворниченко, А.В. Белоногов. - Новосибирск:
Наука, 2007. - 140 с.
список изобретений по теме диссертации 1. Электрохирургические щипцы: пат. на полезную модель 538Рос. Федерация: МПК А16В 18/12 (2006.01) / Аглиуллин А.Ф., Галлямов Э.А., Белоногов А.В., Гаптраупов Ф.Г., Левина С.В., Зарезнов А.В., Юрин Г.И., Бадрутдинов Ф.К., Сизов В.Н., Курбанов Н.А; заявитель и патентообладатель Аглиуллин А.Ф.. - № 2005121021/22; заявл. 04.07.2005; опубл.
10.06.2006, Бюл. № 16. - 1 с.
2. Способ лапароскопической хирургической операции и инструмент для проведения способа: пат. на изобретение 2300340 Рос. Федерация: МПК А61В 17/94 (2006.01), А61В 17/04 (2006.01) / Белоногов А.В., Мифтахутдинов Р.Г., Фомин В.П.; заявитель и патентообладатель Мифтахутдинов Р.Г., Фомин В.П. - № 2005132061/14; заявл. 17.10.2005; опубл. 10.06.2007, Бюл. № 16. - 1 с.
списОк сОкрАЩЕНиЙ В АВтОрЕФЕрАтЕ (Nd:YAG) - Ц - Ц - Ц - Ц - Ц - Ц - Ц D - Di - N - n - n. - S - Si - Пописао в пча 26.01.2009. Буага офса. Фора 60х841/16.
Гариура Тайс. Ус. пч. . 2,Тираж 100 эк. Зака № 05109.
РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркуск, у. Борцов Рвоюции, 1. Т 29Ц03Ц37. Email: arleon@rol.ru)
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине