Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ПОКРОВСКИЙ

Константин Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

14.01.17 Ц хирургия

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2009

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ЗУБРИЦКИЙ

Владислав Феликсович

доктор медицинских наук, профессор ГАЛКИН

Всеволод Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЫСЕНКО

Михаил Валентинович

доктор медицинских наук, профессор  ЕБЕДЕВ

Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор  КУЧЕРЕНКО

Владимир Захарович

Ведущая организация:         3-й Центральный военный клинический госпиталь МО РФ им. А.А. Вишневского.

Защита диссертации состоится л__ ___________ 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан л___ _____________  2010 г.

И. о. ученого секретаря диссертационного совета

доктор медицинских наук Артемьев А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из наиболее сложных проблем в неотложной абдоминальной хирургии остается лечение больных панкреонекрозом. На фоне лавинообразно возрастающей заболеваемости острым панкреатитом в большинстве стран Европы и Америки остается практически неизменным 15-30% удельный вес больных деструктивным панкреатитом, который имеет славу потенциально фатального заболевания ввиду высоких показателей летальности (15-47%). Панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет около 12,5% от всей ургентной патологии (Савельев и соавт. 2007, Ермолов и соавт. 2008, Norman J. et al 2001; Powell J.J. et al 2004) .

Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и миниинвазивных методов хирургического лечения, общая летальность на протяжении 40 лет остается неизменной и составляет от 3,9 до 26%. При инфицированном панкреонекрозе смертность достигает 85%, при фульминантном течении заболевания - 100% (Вашетко Р.В. и соавт. 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт. 2004, Пугаев А.В. и соавт 2008, Frey C. Et al. 2006) .

Особого внимания заслуживает тот факт, что 70% больных острым панкреатитом - это лица активного трудоспособного возраста. Среди пациентов, перенесших панкреонекроз, у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает проблеме социально-экономическую значимость (Филимонов М.И. и соавт. 2005; Сажин А.В. 2005, Ветшев В.П. и соавт 2007).

Многочисленные особенности течения острого панкреатита значительно затрудняют выбор лечебной тактики. Дискутируются вопросы выбора способов диагностики и методов лечения при несложненном и осложненном, при тяжелом и легком панкреатите, при т.н. лотечном панкреатите и панкреонекрозе, при осложнениях панкреатогенной токсемии и при деструктивных осложнениях, при стерильном и инфицированном панкреонекрозе, при раннем инфицировании и при поздних деструктивных осложнениях. При этом по одному и тому же вопросу высказываются несхожие, а часто и противоположные мнения.

Какой вид оперативного лечения использовать? Однозначного ответа до сих пop нет. Представители различных хирургических школ зачастую придерживаются диаметрально противоположных взглядов на этот счет и докладывают о хороших результатах лечения больных и те, и другие.

Нельзя не учитывать и тот факт, что хирург, прицельно занимающийся лечением больных панкреонекрозом, не может не интересоваться и вопросами интенсивной терапии этого заболевания, до сих пор оставаясь в какой-то степени "заложником" эффективности консервативной терапии панкреонекроза. Это относиться к пониманию хирургом проблемы не только с чисто хирургической позиции, но и объективной оценки эффективности каждого из существующих уже сегодня компонентов консервативного лечения больных панкреонекрозом. В связи с этим возникает необходимость разработки более эффективных методов лечения и профилактики осложнений панкреонекроза.

Традиционно изучение результатов хирургического лечения, особенно в отдаленном периоде, позволяет судить врачу  о целесообразности и успешности выбора того или иного метода оперативного вмешательства, его эффективности в целом и  влиянии его на каждого отдельного пациента, являясь, тем самым, своеобразным завершающим этапом в понимании самой болезни. Согласно многих авторов, исследование качества жизни в хирургии может позволить достоверно определить преимущества того или иного метода лечения, исходя не только из количественных, но и из качественных характеристик его результатов (Шевченко Ю.Л. и соавт. 2004, Новик С.В. и соавт. 2006).

Таким образом, неудовлетворенность современным состоянием решения проблемы, появление новых технологий в клинической практике явились основанием разработки нового алгоритма лечебно-диагностической тактики острого деструктивного панкреатита, что и определило цель и задачи настоящего исследования

Цель работы: улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом, путём совершенствования методов диагностики, тактики интенсивной терапии и дифференцированного хирургического лечения, на основании новых данных об отдаленных результатах лечения и качестве жизни больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу панкреонекроза.

Задачи исследования:

1. . Изучить клинико-патоморфологическую структуру различных форм деструктивного панкреатита, отдельные звенья патогенеза и танатогенеза заболевания в зависимости от распространенности некротического процесса и его эволюции от абактериального к инфицированным его формам.
2. Изучить состояние кровообращения в поджелудочной железе у больных с панкреонекрозом.
3. Выработать оптимальные критерии дифференциальной диагностики и объективной оценки степени тяжести больного со стерильным и инфицированным панкреонекрозом.
4. Определить патогенетическую связь динамики внутрибрюшного давления с развитием осложнений у больных панкреонекрозом
5. Исследовать влияние регионарной лекарственной терапии на состояние кровообращения в поджелудочной железе и разработать методику ее применения в комплексной программе консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом.
6. Разработать показания и последовательность выполнения транскутанных и лапаротомных вмешательств в программе хирургического лечения больных панкреонекрозом.
7. Оценить эффективность различных методов дренирующих операций при стерильном и инфицированном панкреонекрозе в зависимости от распространенности некротического процесса и тяжести состояния больного.
8. Выработать дифференцированный подход к тактике этапных хирургических вмешательств.
9. Обосновать целесообразность и эффективность различных видов оперативных вмешательств, выполняемых по поводу панкреонекроза на основании данных об отдаленных результатах лечения и качестве жизни пациентов.

Научная новизна исследования

1. Впервые представлена клинико-патоморфологическая характеристика стерильного и инфицированного панкреонекроза и их осложнений в сопоставлении с распространенностью некротического процесса и интегральной оценкой степени тяжести больных, что позволило выявить факторы неблагоприятного развития заболевания и объективно сравнить результаты различных вариантов комплексного лечения.
2. Получены новые данные о закономерностях трансформации стерильного процесса в инфицированный в зависимости от степени распространенности панкреонекроза, которые позволили представить научное обоснование тактики дифференцированного хирургического лечения больных в асептическую и инфицированную фазы заболевания с использованием малоинвазивных и традиционных дренирующих операций.
3. Изучены механизмы формирования системной воспалительной реакции, и полиорганной недостаточности, определяющие степень тяжести состояния больного при различных по распространенности стерильных и инфицированных формах панкреонекроза.
4. Впервые в работе проведен анализ диагностической значимости измерения внутрибрюшного давления у больных деструктивным панкреатитом и установлена зависимость между уровнем внутрибрюшного давления и распространенностью панкреатогенного воспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

5. Доказано, что показания к операции, выбор методов дренирующих операций и тактики этапного хирургического лечения при стерильном и инфицированном панкреонекрозе должны включать интегральную оценку распространенности поражения поджелудочной  железы, забрюшинной клетчатки и степени тяжести состояния больного в динамике интенсивной терапии.
6. На основе проведенных исследований обоснована целесообразность и обоснована высокая эффективность тактики этапных некрсеквестрэктомий и ревизий забрюшинного пространства в программируемом режиме в условиях "открытой" ретроперитонеостомии при распространенных формах панкреонекроза.
7. В результате проведенных исследований по оценке состояния кровообращения поджелудочной железы при панкреонекрозе обнаружена блокада органного кровотока - перфузионный блок и разработан комплекс патогенетически направленной регионарной терапии направленный на ликвидацию перфузионного блока поджелудочной железы.
8. Получены новые данные об уровне качества жизни больных в отдаленном периоде после оперативного лечения панкреонекроза и раскрыты причины, способствующие снижению качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения панкреонекроза и его осложнений.

Практическая значимость

1. Установлено, что степень распространенности некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки характеризует тяжесть состояния больного со стерильным панкреонекрозом, выраженность системной воспалительной реакции и органных экстраабдоминальных нарушений, его дальнейшую эволюцию в инфицированные формы.
2. Результаты проведенного анализа эволюции различных форм панкреонекроза и их осложнений позволили выделить факторы, достоверно определяющие прогноз заболевания и его исходы, что имеет важное значение для оптимизации программы последовательного консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом.
3. Изучена информативность патоморфологических, временных, клинико-лабораторных, инструментальных и интраоперационных критериев дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза и их осложнений на этапах консервативной терапии и при хирургическом лечении.
4. Проведен сравнительный анализ качества жизни больных панкреонекрозом и отдаленных результатов хирургического лечения панкреонекроза после традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательств.
5. Разработана методика длительной регионарной внутриартериальной инфузионной терапии с дифференцированным выбором состава вводимых лекарственных препаратов в зависимости от состояния органного кровообращения.
6. Раннее применение внутриартериальной интенсивной терапии больных острым деструктивным панкреатитом в послеоперационном периоде предупреждает прогрессирование эндотоксикоза и органных дисфункций.
7. Оптимальная тактика лечения больных при распространенном инфицированном панкреонекрозе в сочетании с абсцессом, включает проведение этапных чрескожных дренирующих операций, выполняемых под УЗ-контролем, с последующим выполнением лапаротомии.
8. Разработана дифференцированная тактика этапного и одномоментного хирургического лечения больных с ограниченными и распространенными формами панкреонекроза в соответствии с эволюцией заболевания от стерильного процесса к инфицированным его формам, включающая дифференцированный подход к выбору "закрытых" и "открытых" методов дренирования забрюшинного пространства и режимов повторных некрсеквестрэктомий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Эволюция и клинические проявления различных вариантов патоморфологии деструктивного панкреатита определяются совокупностью взаимосвязанных факторов патогенеза заболевания: 1) распространенностью некротического поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости; 2) инфицированием зон некроза, что закономерно отражает динамику смены двух фаз процесса от абактериального к инфицированным его формам и интегральную степень тяжести состояния больного.
2. Программа обследования больного с деструктивным панкреатитом, определяющая тактику консервативного и хирургического лечения, должна включать своевременную дифференциальную диагностику распространенного и ограниченного панкреонекроза, асептическую и инфекционную фазу развития некротической деструкции. В комплексе методов обследования, достоверно повышающих качество дифференциальной диагностики формы панкреонекроза, целесообразно использовать определение в крови больного активности панкреатической фракции амилазы, липазы и лактатдегидрогеназы, концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина, из инструментальных методик - диагностическую пункцию жидкостных образований под УЗ-контролем и компьютерную томографию.
3. Величина внутрибрюшного давления определяется масштабом и степенью воспалительно-деструктивных изменений поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и соседних анатомических областей.
4. Внутривенная интенсивная терапия не обеспечивает должной коррекции декомпенсированного эндотоксикоза и органных дисфункций в раннем послеоперационном периоде у больных острым деструктивным панкреатитом.
5. Включение в состав инфузата, для регионарной перфузии антикоагулянтов и вазодилататоров, а в последующем антибиотиков, позволяет ликвидировать перфузионную блокаду поджелудочной железы, создать в регионе достаточную концентрацию лекарственных веществ и предотвратить или уменьшить риск развития осложнений. Применение в комплексном лечении длительной регионарной перфузии препаратов патогенетически направленного действия значительно улучшает результаты лечения больных  панкреонекрозом.
6. Внутриаортальная терапия при равной безопасности с внутривенной интенсивной терапией способствует снижению осложнений и летальности у больных острым деструктивным панкреатитом.
7. Основу оптимальной тактики хирургического лечения больных панкреонекрозом должен составлять принцип дифференцированного подхода к использованию лапароскопических, транскутанных и лапаротомных дренирующих операций в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания и интегральной степени тяжести состояния больных, что обусловливает успех непосредственных результатов комплексного лечения.
8. В асептическую фазу заболевания выполнение лапаротомного хирургического вмешательства в ранние сроки заболевания и госпитализации нецелесообразно. В комплексном хирургическом лечении ограниченного и распространенного стерильного панкреонекроза методами выбора являются лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при панкреатогенном ферментативном перитоните и транскутанное дренирование (пункции) жидкостных образований забрюшинной локализации под УЗ-контролем. Показания к хирургическому (лапаротомному) вмешательству при стерильном панкреонекрозе должны быть строго ограничены наличием быстропрогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне комплексной интенсивной терапии.
9. Инфицирование панкреонекроза является абсолютным показанием к операции. При распространенном инфицированном панкреонекрозе, когда некротический тканевой компонент доминирует над жидкостным, методом выбора хирургического лечения является лапаротомия с использованием тактики этапных некрсеквестрэктомий и "открытой" ретроперитонеостомии. В условиях гнойно-некротического очага, когда жидкостной компонент преобладает над тканевым, либо последний минимален, в качестве первого этапа хирургических мероприятий, предшествующих лапаротомному вмешательству, показано транскутанное дренирование жидкостных образований под УЗ-контролем. При изолированном панкреатогенном абсцессе, в структуре которого некротический компонент минимален, транскутанное дренирование очага является эффективной дренирующей операцией.
10. Отдаленные результаты лечения панкреонекроза зависят от характера патологического процесса в поджелудочной железе и вида операции.
11. Показатели специфического и общего качества жизни у пациентов после хирургического лечения панкреонекроза и его исходов коррелируют с характером отдаленных результатов.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно- диагностический процесс отделений хирургии и реанимации ГКБ №29 , ГКБ №67 ГКБ  ДЗ г.Москвы, ФГУ л32 ЦВМКГ МО РФ. Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании Московского хирургического общества (2005 г.), XI симпозиуме с международным участием Современные методы инструментальной диагностики (Москва, 2006 г.), 14-ой Всероссийской научно-практической конференции Достижения современной гастроэнтерологии (Томск, 2006 г.), научно-практической конференции Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ (Москва, 2006 г.) 137-ом ,146-ом и 153-ем заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006 г., 2007 г., 2008 г.), XIV и XVI Российского национального конгресса  Человек и лекарство (Москва 2007, 2008 г.), III Съезде хирургов Сибири и Дальнего востока России (Томск, 2009 г.), VIII Московской ассамблее Здоровье столицы 2009 (Москва,2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 42 печатных работ, из них 7 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в том числе издано учебно-методическое пособие, одна монография и получен патент РФ на изобретение №2217079  от 27.11.2003 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 323 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 345 источников (117 отечественных и 228 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 48 таблицами и 54 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования и лечения 344 больных с различными формами острого панкреатита за период с 1990 по 2009 год. Больные находились на стационарном лечении в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва), Городской клинической больницы № 67 (г. Москва) и ФГУ л32 Центральный военно-морской клинический госпиталь МО РФ (Московская обл., г. Купавна) являющихся клиническими базами кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Клинико-патоморфологическая форма острого панкреатита у обследованных больных была классифицирована на основании рекомендаций Международной согласительной конференции по острому панкреатиту (Атланта, 1992 г.): 1) панкреатит отечный (интерстициальный); 2) стерильный панкреонекроз; 3) инфицированный панкреонекроз. В соответствии с представленной классификацией острого панкреатита по критерию инфицирования мы наблюдали 175 (51%) больных со стерильными и 125 (36%) пациентов с инфицированными формами панкреонекроза (ПН). В сравнительном аспекте течения и прогноза деструктивных форм панкреатита нами изучены также результаты обследования 44 (13%) больных с отечным (интерстициальным) панкреатитом.

По степени обширности некротического поражения поджелудочной железы (ПЖ), различных отделов забрюшинного пространства, органов и клетчаточных структур брюшной полости выделяли больных с распространенным и ограниченным ПН. Критериями распространенного панкреонекроза у 142 (41%) больных считали наличие некротических тканей в более чем одном отделе ПЖ с обязательным вовлечением в патологический процесс клетчатки различных областей забрюшинного пространства (парапанкреальной, паракольной (справа, слева), паранефральной (справа, слева), малого таза) и/или клетчаточных структур брюшной полости (брыжеечного аппарата тонкой, толстой кишки, малого и большого сальника). При ограниченном панкреонекрозе ПЖ 158 (46%) больных содержала мелкие (до 1 см.) и/или крупные (более 1 см.) очаги некроза с формированием области некротической деструкции лишь в пределах какого-либо одного отдела ПЖ и соответствующего ему парапанкреальной клетчатки. В отличие от распространенной формы ПН при ограниченном его характере процесс некротической деструкции и перифокального воспаления локализован в пределах парапанкреальной зоны, существенно не затрагивая брыжейку поперечно-ободочной кишки, структуры большого и малого сальника.

Распределение больных по полу и возрастным группам, согласно рекомендациям ВОЗ (2000), представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Возрастная группа	Возраст больных, лет	Муж.	Жен.	Всего	%
Молодые	18-29	27	18	45	13,1
Младший средний возраст	30-44	69	57	126	36,6
Старший средний возраст	45-59	76	28	104	30,2
Пожилые	60-74	17	31	48	14
Преклонный возраст	старше 75	8	13	21	6,1
Итого Е		197	147	344	100

Как видно из таблицы 2.2, число больных трудоспособного возраста 18-59 лет составило 79,94%. Средний возраст составил 4928 лет, при этом при различных клинико-патоморфологических формах заболевания средний возраст больных в группах существенно не отличался.

Сопутствующие заболевания имелись у 182 (52,9%) больных. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали  ишемическая болезнь сердца - у 77 (42,3%) пациентов, ожирение II-III ст. - у 54 (29,7%), хронические заболевания легких - у 24 (13,2%), хронические заболевания печени и почек у - 15 (8,2%),  сахарный диабет - у 12 (6,6%) и 5 (2,8%) пациентов имели в анамнезе острые нарушения мозгового кровообращения. В 85 (46,7%) наблюдениях была выявлена патология двух органов и систем, у 32 (17,6%) - трех и более.

Ведущим этиологическим фактором ПН являлся алкогольный эксцесс - у каждого второго пациента (50%), желчнокаменная болезнь и ее осложнения в качестве основного фактора выявлены у 37% больных. Среди лиц женского пола доминировал билиарный этиологический фактор (78%), тогда как у мужчин (93%) ведущим пусковым моментом заболевания являлся алкогольный эксцесс. Меньшую удельную значимость в нозологической структуре занимал посттравматический фактор (4%) как следствие закрытой травмы живота (4), ножевого ранения ПЖ (4), интраоперационного ее повреждения (2) или после ЭРХПГ и папиллотомии (1). У 9% больных этиология панкреонекроза не была установлена.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования дизайн выполнения работы состоял из нескольких этапов, построенных на принципах контролируемых сравнительных исследований и изложенных в таблице 2.4.

Таблица 2

Этапы исследования оптимизации диагностической и лечебной тактики больных панкреонекрозом в многопрофильном стационаре

Этапы	Задачи исследования	Характеристика групп больных
I этап (n=344)	Изучение особенностей клинических проявлений различных форм панкреонекроза. Сравнительная и ретроспективная оценка эффективности различных методов лабораторной и инструментальной дифференциальной диагностики различных форм панкреонекроза (1990 - 2009 гг.)	I группа (n=44) - ОИП; II группа (n=99) - ОСПлс; III  группа (n=31) - ОСПо; IV группа (n=45) - РСП; V группа (n=51) - РИП; VI группа (n=46) - РИП+ПА; VII группа (n=28) - ПА.
II этап (n=106)	Ретроспективная оценка эффективности этапных лапаротомных операций при различных режимах оперативной тактики и вариантов дренирующих операций у больных панкреонекроза (1990 Ц1999 гг.).	I группа (n=40) - ОСП; II группа (n=20) - РСП; III  группа (n=20) - РИП; IV группа (n=20) - РИП+ПА; V группа (n=6) - ПА.
III этап (n=194)	Анализ различных подходов в тактике хирургического лечения больных панкреонекрозом в зависимости от патоморфологии панкреатогенной инфекции, степени тяжести больного, методов транскутанных и лапаротомных вмешательств (2000 - 2009 гг.).	I группа (n=90) - ОСП; II группа (n=25) - РСП; III  группа (n=31) - РИП; IV группа (n=26) - РИП+ПА; V группа (n=22) - ПА.
IV этап (n=121)	Оценка эффективности длительной регионарной внутриартериальной инфузии с дифференцированным выбором состава вводимых лекарственных препаратов у больных панкреонекрозом (2000 - 2009 гг.).	I группа (n=51) Ц  больные, которым применена методика длительной артериальной инфузии; II группа (n=70) - больные, пролеченные традиционными методами консервативной терапии
V этап (n=198)	Изучение взаимосвязи факторов неблагоприятного исхода заболевания и результатов хирургического лечения при различных формах панкреонекроза  (1996 - 2009 гг.).	I группа (n=99) - ОСПлс; II  группа (n=31) - ОСПо; III группа (n=45) - РСП; IV группа (n=51) - РИП; V группа (n=46) - РИП+ПА; VI группа (n=28) - ПА.
VI этап (n=119)	Ретроспективная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных панкреонекрозом и его осложнениями. Анализ качества жизни пациентов после хирургического лечения панкреонекроза  (1990 - 2009 гг.).	I группа (n=83) - больные, после хирургического лечения с использованием малоинвазивных технологий; II группа (n=36) - больные, оперированные широким лапаротомным способом

Пациенты с панкреонекрозом подвергались всестороннему клинико-лабораторному обследованию, включавшему:

1. Мониторинг температуры тела, артериального давления (АД), пульса (ЧСС), центрального венозного давления (ЦВД).

2. Динамическое определение общего анализа крови и мочи, сахара сыворотки крови, общего белка, билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины, электролитов, общей и панкреатической амилазы крови, липазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), коагулограммы, диастазы мочи и перитонеального экссудата.

3. Специальное биохимическое исследование на определение в крови больного концентрации прокальцитонина (ПКТ), являющегося важным биохимическим маркером СВР и инфицирования при остром панкреатите. Для количественного определения концентрации ПКТ использовали иммунолюминометрический метод (диагностический набор Прокальцитонин-ЛюмиТесто производство компании "BRAMS" Германия). В качестве второго специального лабораторного метода оценки выраженности воспалительного и некротического процесса у 60 больных с различными формами острого панкреатита мы использовали количественное определение в крови больного концентрации С-реактивного белка (мг/л). Исследования выполняли турбидиометрическим методом (диагностический набор "ORION DIAGNOSTICA", Финляндия.

4. Контроль за состоянием показателей центральной и микрогемодинамики, который осуществлялся методом гидродинамической вивореометрии крови (Савостьянов В.В. и др., 2002).  Рассчитывали параметры центральной и микрогемодинамики, водных секторов, тип развития критических волемических нарушений, а также производили расчет интегрального коэффициента прогнозирования шока - K.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли при поступлении больного в стационар, а в дальнейшем - с интервалом 2-3 сут.

На 3-и - 5-е сутки от начала заболевания 169 (49,1%) больным была проведена компьютерная томография (КТ) с болюсным контрастированием.  Повторное исследование осуществляли через 7-10 дней, а при наличии показаний по необходимости.  Используя данные компьютерной томографии, проводили оценку поражения поджелудочной железы и окружающих тканей по шкале E. Balthazar (1985).  Вычисляли КТ-индекс тяжести поражения поджелудочной железы (CTSI - Computed Tomography Severity Index; Balthazar E. et al., 1990) путем сложения баллов по шкале E. Balthazar и баллов масштаба степени некроза поджелудочной железы.

Пункции и/или дренирование объемных жидкостных образований забрюшинной локализации проводили под контролем УЗИ, с помощью линейного Т - образного датчика на 3,5 МГц и одноразового комплекта Ившина В.Г. фирмы Минимальноинвазивные технологии (г. Железнодорожный, Московская обл.).

Степень эндогенной интоксикации и динамика воспалительного процесса оценивалась путем подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации и веществ низкой и средней молекулярной массы.

Для оценки тяжести состояния больных использовали шкалу APACHE II (Knaus W. et al., 1985).  Прогностические критерии острого панкреатита определяли по шкале J. Ranson (1974).  Степень органной дисфункции определяли по шкале SOFA (Vincent J. et al., 1996).  Степень экстрапанкреатических проявлений острого панкреатита определяли по  T. Schroder (1985), оценку синдрома системной воспалительной реакции SIRS - по R. Bone et al. (1991).

У 93 (27%) больных было измерено внутрибрюшное давление и проведен его мониторинг в динамике. Измерение внутрибрюшного давления проводилось по наиболее распространенным в клинической практике методикам: I. Kron и соавт. (1998) и M. Cheatham и соавт. (1998) в мочевом пузыре. Внутрибрюшное давление оценивали каждые 8 часов, если оно было ниже 15 мм рт. ст., и каждые 4 часа, если выше 15 мм рт. ст. (норма 0-3 мм рт. ст.).

С целью своевременной диагностики осложнений панкреонекроза микробиологическому исследованию подвергали кровь, желчь, содержимое сальниковой сумки, тонкой кишки, перитонеальный экссудат, жидкости, аспирированные при диагностических пункциях, и некротические ткани по традиционным методикам в лабораториях клинической микробиологии ГКБ№29, ГКБ №67 и ФГУ л32 ЦВМКГ.

В соответствии с задачами работы нами у 51 больного была выполнена катетеризация аорты и её ветвей, участвующих в кровоснабжении ПЖ, с последующим ангиографическим исследованием и длительной внутриартериальной инфузией. Эндоваскулярные исследования и рентгенхирургические вмешательства были выполнены на электронно-оптическом преобразователе STENOSKOP-2 (General Electric)  и рентгеноперационном кардиоваскулярном комплексе Integris V-3000 (Philips). Регионарную перфузию проводили с помощью инфузомата, длительность проведения регионарной перфузии и дозы препаратов  определялись степенью результативности проводимой терапии. Продолжительность проведения регионарной перфузии у исследуемых больных составляла от 10 до 18 суток.

В ходе исследования нами было изучено качество жизни 119 пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу панкреонекроза. Исследования предполагали сбор субъективных данных путем анкетирования пациентов с помощью 2-х опросников: общего опросника здоровья MOS SF-36 (Medical Outcomes Study Ч Short Form) и специального опросника здоровья пациента, перенесшего панкреонекроз. 

Всем больным с деструктивным панкреатитом проводили комплексную интенсивную терапию в условиях отделения реанимации. Базисное лечение ПН включало следующие мероприятия: 1) нормализацию объема циркулирующей крови; л) подавление секреторной функции ПЖ с использованием препаратов соматостатина в суточной дозе 300-600 мкг/сутки; 3) респираторную терапию; 4) парентеральное питание; 5) антибактериальная профилактика и терапия ПН и его экстраабдоминальных системных осложнений, включала назначение карбопенемов, фторхинолоноф, цефалоспоринов III, IV поколения, флуконазола.

Мы придерживаемся дифференцированной тактики консервативного и хирургического лечения больных ПН в зависимости от распространенности некротической деструкции, факта инфицирования и интегральной степени тяжести больного. Все инфицированные формы ПН независимо от распространенности некротического процесса и выраженности органных нарушений являются неоспоримым показанием для проведения хирургического вмешательства. Основными показаниями к хирургическому лечению больных со стерильным ПН считаем: 1) неэффективность комплексной консервативной терапии в течение как минимум 3 суток пребывания в отделении интенсивной терапии, о чем свидетельствует стойкая или прогрессирующая ПОН у больных с выраженной СВР; 2) распространенный стерильный некротический процесс в ПЖ и ЗК.

В зависимости от степнни распространенности некротической деструкции, факта инфицирования и используемых при них ведущих методах комплексного хирургического лечения больные разделены на следующие группы (таблица 3)

Таблица 3

Структура клинических наблюдений в зависимости от распространенности некротического процесса и основных хирургических мероприятий.

Степень распространенности панкреонекроза	Форма панкреонекроза					ИТОГО Е
	Стерильная		Инфицированная
Распространенный	РСП 45 (26%)		97 (78%)			142 (47%)
			РИП 51		РИП+ПА 46
Отграниченный	130 (74%)		28 (22%)			158 (53%)
	ОСПлс 99	ОСПо 31	ПАлт 18	ПАтд 10
ВСЕГО Е	175 (100%)		125 (100%)			300 (100%)

В асептическую фазу заболевания 42 (14%) больных с распространенным стерильным панкреонекрозом (РСП) подвергнуты лапаротомному вмешательству в различные сроки после лечебно-диагностического этапа лапароскопии. С ограниченным стерильным ПН у 99 (33%) больных основным и единственным хирургическим пособием явилась лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости (ОСПлс). По поводу ограниченного стерильного панкреонекроза (ОСПлт) после (или без) лечебно-диагностической лапароскопии 31 (10%) пациенту в силу разных обстоятельств было выполнено лапаротомное вмешательство.

Отличительными патоморфологическими особенностями распространенного инфицированного панкреонекроза (РИП) у 51 (17%) больного явилось наличие некротических тканей серого и/или черного цвета замазкообразной консистенции в ПЖ и ЗК с диффузным пропитыванием этих тканей мутным экссудатом или гнойным отделяемым без формирования объемных жидкостных образований. При септической флегмоне ЗК выявляли зоны некроза с явлениями различной по выраженности секвестрации в парапанкреальной, околоободочной, паранефральной и других ее отделах, сопряженных с вегетацией микроорганизмов по результатам микробиологического исследования. При анализе интраоперационных данных пришли к выводу о необходимости выделения самостоятельной патоморфологической инфицированной формы деструктивного панкреатита, основной характеристикой которой является сочетание РИП и панкреатогенного абсцесса (РИП+ПА). При РИП+ПА у 46 (15%) больных наиболее часто выявляли поверхностные некрозы в ткани ПЖ при сохранении более глубоких структур органа с формированием в ЗК инфицированного жидкостного образования, содержащего и гной и секвестры. В отличие от РИП И РИП+ПА, когда некротические ткани в ПЖ ИЗК преобладают над экссудативным компанентом гнойно-некротического очага, формирование абсцесса (ПА) у 28 (9%) больных расценивали как отграниченную (изолированную) форму панкреатогенной инфекции. 18 больных ПА оперированы с использованием традиционных (лапаротомных) методов хирургического лечения (ПАлт), а 10 пациентам выполнено транскутанное дренирование гнойно-некротического очага под УЗ-контролем (ПАтд).

В соответствии с задачами исследования, анализ тактики хирургического лечения больных ПН проведен в двух периодах исследования, которые отличались различными подходами к выбору показаний к лапаротомному вмешательству, к тактике этапных операций, включающих применение малоинвазивных и лагрессивных хирургических технологий.

В первом периоде (1990-1999 гг.) работы, объединяющем результаты комплексного лечения 106 (35%) больных с различными формами деструктивного панкреатита, выбор показаний к хирургическому вмешательству при ПН не имел строго регламентированного характера в рамках стерильного и инфицированного процесса и определялся в первую очередь наличием распространенного перитонита и неэффективностью консервативной терапии в течение 3-х суток интенсивной терапии.

Особенностью тактики этапного хирургического лечения распространенных стерильных и инфицированных форм ПН в этот период времени являлось выполнение повторных операций лишь при развитии внутрибрюшных осложнений, т.е. "вынужденных" или "по требованию" санационных релапаротомий. Основным доступом являлась срединная лапаротомия, дополненная синхронной люмботомией (справа, слева) или контраппертурой в пояснично-боковой области. В этой группе больных лапаротомные вмешательства характеризовались той особенностью, что выполнение абдоминизации ПЖ в ее корпорокаудальном отделе и мобилизация флексур ободочной кишки являлись скорее исключением, чем правилом. На этом фоне при стерильном ПН при выполнении операции в течение первой недели заболевания показания к холецистостомии подчинялись правилу ее обязательного выполнения "для декомпрессии желчевыводящих путей". После этапа некр-секвестрэктомии применяли преимущественно лишь "закрытый" или "полуоткрытый" методы дренирования различных зон ЗК, для осуществления которых дренажные конструкции выводили через люмботомию (или боковую контраппертуру), выполненную в области "эпицентра" области некротического поражения или, через оментобурсостомию, сформированную по типу операции "марсупиализации". В этих условиях этапную замену установленных на первой операции "сигарообразных" дренажей Пенроза-Микулича проводили в среднем через 5 суток.

По мере совершенствования оперативной техники и вариантов дренирования ЗК очевидное преимущество при распространенных формах ПН стали получать "полуоткрытые" методы ее дренирования. Была использована тактика программируемых некрсеквестрэктомий в условиях "открытого" метода дренирования забрюшинного пространства, варианты которого в зависимости от обширности и локализации некротического поражения ПЖ и ЗК, степени тяжести состояния больного включали формирование панкреатооментобурсостомы+люмбостомы или лапаростомы. Показанием к лапаростомии являлись распространенные формы инфицированного перитонита и крайняя степень тяжести состояния больного.

В период 2000-2009 гг. (194 (65%) больных) показания к операции были строго ограничены фактом инфицирования, а при стерильном ПН - только полной несостоятельностью методов интенсивной терапии. При распространенных формах ПН преимущества отдавали двухподреберной (поперечной) лапаротомии, формировали ретроперитонеостому преимущественно верхнего этажа брюшной полости, тем самым использовать такие важные достоинства принципа "компартамента", т.е. разграничения органов в "свободной" брюшной полости и забрюшинного пространства. При ограниченных формах ПН методом выбора являлось "закрытое" дренирование ЗК.

Показанием к холецистостомии у больных с билиарным ПН при проведении лечебно-диагностической лапароскопии или лапаротомии является клинико-лабораторная и инструментальная картина механической желтухи и интраоперационные признаки гипертензии желчного пузыря, когда до вмешательства выполнить ЭРХПГ и ЭПТ не представлялось возможным по техническим причинам. Так, лапароскопическая холецистостомия при ОСП выполнена только у 5 (5%) больных, тогда как в условиях лапаротомной операции в значительно большем числе наблюдений - 44 (26%) больных (при всех формах стерильного ПН - у 33 (45%) больных и распространенного инфицированного (РИП или РИП+ПА) деструктивного панкреатита - у 11 (11%) больных.

В свою очередь тактика хирургических вмешательств при распространенном ПН в это время предусматривала проведение повторных ревизий, некрсеквестрэктомий и санаций ЗК, и брюшной полости только в программируемом, запланированном режиме, т.е. "по программе" с использованием преимуществ "открытой ретроперитонеостомии". В обязательном порядке при распространенном ПН выполняли абдоминизацию ПЖ в области тела и хвоста органа, мобилизацию селезеночной и печеночной флексур ободочной кишки, широкое вскрытие брюшины латеральных каналов для адекватной декомпрессии и некрсеквестрэктомии из околоободочных и паранефральных областей ЗК. К резекции ПЖ прибегали только при полной уверенности в ее нежизнеспособности на "всю толщу" органа, что отчетливо видно только на 2-3 этапной операции, выполненной по поводу распространенного ПН, когда имеется четкая демаркация тканей органа. В плане конструктивных особенностей дренажей следует отметить важную позицию этого периода работы - только комбинированного применения "мягких" и "твердых" дренажей, а среди последних - исключительно "активных".

Стандартизация такой лечебной тактики и минимизация интраоперационной травмы при весьма "агрессивной" для больного процедуры достигались выполнением каждой этапной операции одной бригадой хирургов и анестезиологов. При наличии признаков распространенного перитонита, обширной и крупномасштабной секвестрации этапные вмешательства выполняли через 24-48 часов, при менее выраженном по своей "агрессивности" некротической деструкции интервал между вмешательствами увеличивали до 3-4 суток.

Математическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программного пакета BIOSTAT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Оптимизация дифференциальной диагностики и оценки степени тяжести больных  стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

Результаты проведенных исследования позволили установить то, что ни один из используемый в повседневной практике традиционных методов клинической, лабораторной и инструментальной диагностики не может быть признан в качестве абсолютного для точной и своевременной верификации как ограниченного так и распространенного, так и стерильного и инфицированного характера ПН. В дифференциальной диагностике различных форм деструктивного панкреатита, в зависимости от сроков от начала заболевания, необходим комплексный подход с ежедневной  и интегральной оценкой клинических и лабораторных данных, результатов этапного ультразвукового, лапароскопического и КТ-обследований.

Наиболее информативным симптомокомплексом, свидетельствующим о развитии распространенного стерильного ПН в первую неделю заболевания, является наличие клинико-инструментальных признаков панкреатогенного перитонита, функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, признаки синдрома SIRS и комплекса экстраабдоминальных полиорганных нарушений. Установлено, что уровень активации ферментов ПЖ (панкреатической амилазы и липазы) не имеет достоверной корреляционной зависимости со степенью распространенности стерильного ПН, поэтому эти лабораторные тест-системы не являются основными методами объективной оценки выраженности забрюшинной деструкции. Информативность ферментных тест-ситем в качестве дополнительных лабораторных критериев свидетельствует о распространенном характере стерильного ПН только при сочетании лабораторного феномена дисферментемии с наличием инсулинрезистентной гипергликемии (свыше 7 ммоль/л) и гипопротеиненмии. Развитие распространенного некротического поражения ПЖ и ЗК достоверно подтверждают значения степени тяжести состояния больного по системам шкалам системам-шкалам Ranson более 4 баллов, APACHE II более 12 баллов в течении первых двух суток динамического мониторинга. Для распространенного ПН по результатам динамичского УЗИИ характерна виазулизация застывших или расширяющихся зон с пониженной эхогенностью в ПЖ, парапанкреальной и околоободочных клетчаточных пространствах и исчезновение свободной жидкости из брюшной полости на фоне лапароскопического ее дренирования. В таких ситуациях оптимальным является выполнение КТ, которая позволяет объективно оценить степень распространенности поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки и четко дифференцировать соотношение плотных воспалительно-некротических масс от жидкостных образований, что определяет целесообразность и последовательность применения транскутанных (диагностических и лечебных) вмешательств под УЗ-контролем при различных формах панкреонекроза.

Комплексные исследования, включающие оценку диагностической значимости клинических симптомов заболевания, выраженности SIRS по традиционным клинико-лабораторным критериям, интегральным показателей тяжести заболевания по шкалам Ranson, APACHE II показали, что в течении первой недели заболевания при распространенном характере ПН развитие инфицирования характеризуется определенными статистически достоверными отличительными признаками. Наряду с активацией широкого спектра индикаторных ферментов различной органной принадлежности патогномоничным является следующий клинико-лабораторный симптомокомплекс: максимальная суточная температура тела выше 37,80С; количество лейкоцитов крови более 12х109/л.; ЛИИ более 6 усл. ед.; степень тяжести состояния больного по шкале APACHE II более 13 балов, уровень ВБГ III-IV степени.

Вместе с тем, нами выявлена важная с практической точки зрения закономерность достоверного и содружественного увеличения концентрации СРБ (p<0,001) и активности ЛДГ (p<0,05)  при распространенном ПН по сравнению с ограниченной деструкцией в забрюшинном пространстве (рис 1).

Рисунок 1 Концентрация С-реактивного белка (мг/л.) и активность лактатдеитдрогеназы (ед/л.) при различных формах острого панкреатита.

Результаты исследований показали, что пороговым уровнем, убедительно подтверждающим развитие распространенного характера деструкции, является концентрация СРБ более 150 мг/л. И активности ЛДГ более 500 ед/л. В плане информативности СРБ-теста в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного ПН установлено, что развитие панкреатогенной инфекции в условиях обширного поражения ЗК концентрация СРБ в крови (180,518,2 мг/л) достоверно (p= 0,025) выше, чем при распространенном стерильном (118,79,5 мг/л) панкреонекрозе. Пороговым уровнем, свидетельствующим о развитии распространенной панкреатогенной инфекции, является концентрация СРБ в крови больного выше 200 мнг/л.

Исследования диагностической значимости прокальцитонинового теста при различных формах заболевания убедительно показали, что у больных с инфицированным ПН концентрация прокальцитонина (ПКТ) достоверно (p<0,05) выше (2,950,84 нг/мл), чем при стерильном (0,560,16 нг/мл) деструктивном процессе. При стерильном ПН пороговой концентрацией, свидетельствующей о распространенной деструкции забрюшинного поостранства, является уровень ПКТ более 0,8 нг/мг. Корреляционный анализ показал прямую зависимость между динамикой значений APACHE II и уровнем ПКТ (r=0,56) и СРБ (r=0,41), что является объективным фактом, определяющим необходимость сочетанного использования этих клинико-лабораторных методик для комплексной оценки степени тяжести состояния больного со стерильным и инфицированным ПН.

Определение СРБ белка, ПКТ плазмы в сопоставлении с клинической картиной заболевания, характерной суточной температурной и лейкоцитарной реакцией, динамикой значения шкалы APACHE II и уровнем ВБД обеспечивает своевременность дифференциальной диагностики стерильного инфицированного ПН, что позволяет представить количественную характеристику выраженности SIRS у больных с различными формами острого панкреатита и обосновывает необходимость использования этих лабораторных тест-систем в качестве дополнительных методов обследования больного панкреонекрозом.

2. Обоснование применения длительной внутриартериальной инфузии в комплексной терапии больных панкреонекрозом

Катетеризация аорты и её ветвей, участвующих в кровоснабжении ПЖ, с последующим ангиографическим исследованием и длительной внутриартериальной инфузией выполнена 51 больному.

Всего нами проанализировано 97 ангиографии поджелудочной железы и обнаружены следующие ангиографические признаки панкреонекроза (таблица 4).

Таблица 4

Изменения сосудов кровоснабжающих поджелудочную железу у больных острым деструктивным панкреатитом

Ангиологический признак		n	%
		51	100
Морфологические	1. Окклюзия чревного ствола	3	5,9
	2. Стеноз устья чревного ствола	2	3,9
	3. Тромбоз селезеночной артерии	1	2,0
	4. Окклюзия верхней брыжеечной артерии	1	2,0
	5. Аномалии отхождения сосудов питающих ПЖ от брюшной аорты	3	5,9
	6. Окклюзия гастродуоденальной артерии	7	13,7
	7. Окклюзия панкреатодуоденальной артерии	9	17,6
	8. Отсутствие контрастирования паренхимы ПЖ
	- крупноочаговое	18	35,3
	- субтотальное	12	23,5
	- тотальное	5	9,8
	9. Признаки экстравазальной компрессии артерий и вен	11	21,6
Функциональные	10. Перераспределение контрастного вещества из печеночной в селезеночную артерию	23	45,1
	11. Спазм общей печеночной артерии	21	41,2
	12. Обеднение внутриорганного артериального рисунка	28	54,9
	13. Усиление внутриорганного артериального рисунка	12	23,5
	14. Расширение селезеночной вены	2	3,9
	15. Ранее наступление венозной фазы (до 7 сек.)	6	11,8
	16. Позднее наступление венозной фазы (после 11 сек.)	6	11,8
	17. Отсутствие венозной фазы	13	25,5
	18. Депо контраста в проекции ПЖ	4	7,8
	19. Васкуляризированные образования в проекции ПЖ	1	2,0
20. Проксимальный перфузионный блок ПЖ		20	39,2
21. Дистальный перфузионный блок ПЖ		15	29,4

Анализируя данные ангиографического обследования больных с панкреонекрозом, нами выделены две основные группы больных - с сохраненной перфузией ткани ПЖ, и с отсутствием контрастирования ткани ПЖ при ангиографии, данное состояние мы обозначили как "перфузионный блок" (ПБ) поджелудочной железы. В свою очередь, больные с перфузионным блоком были разделены на тех, у которых блок локализовался на уровне крупных внеорганных артерий, питающих ПЖ (гастродуоденальная артерия, панкреатодуоденальные артерии и их ветви, а также панкреальные ветви селезеночной артерии) и тех, у которых блок локализовался на уровне внутриорганных артерий. Таким образом, с учетом поражения выделены две группы больных - с дистальным и проксимальным перфузионным блоком. Всего явления ПБ обнаружены у 35 (68,6%) больных, причем у 20 (39,2%) он был проксимальный, а у 15 (29,4%) дистальный.

Выявленные изменения в кровообращении ПЖ послужили основанием для их коррекции методом длительной регионарной внутриартериальной инфузии (ДАИ), которая применена нами у больных основной группы состоящая из 51 больного с панкреонекрозом, и группа сравнения, которую составили 70 больных, пролеченных традиционными методами..

Пациенты основной группы, получавшие в составе комплексной терапии длительную регионарную внутриартериальную терапию отмечали раннее купирование клинической симптоматики и признаков интоксикации. Уже на 7,21,8 сутки отмечали купирование болевого синдрома, что на 12,3 дней (р<0,001) меньше чем в группе сравнения (19,53,0). Больные основной группы на 8,10,9 сутки стали отмечать улучшение общего состояния, уменьшение слабости, появление аппетита, стали более активными, в то время как в группе сравнения эти субъективные признаки улучшения состояния больные отмечали лишь на 20,64,2 (р<0,01) сутки. При исследовании общего анализа крови было выявлена отчетливая тенденция к нормализации содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и ЛИИ у больных основной группы, получавших регионарную внутриартериальную инфузию. Так снижение уровня лейкоцитов до нормальных цифр в основной группе произошло в среднем на 6,70,4 сутки заболевания, что на 5,5 дней раньше (р<0,001), чем в группе сравнения (12,20,9). Обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе признаки SIRS купировались к 5,90,8 дню лечения в стационаре, а в группе сравнения лишь к 9,31,1 дню, что достоверно дольше (р<0,02).

Приведенные клинико-лабораторные исследования свидетельствуют о том, что у больных основной группы имеется отчетливая тенденция к более раннему купированию клинических проявлений панкреонекроза и эндогенной интоксикации. При этом, на фоне проводимой ДАИ значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые пять суток интенсивной терапии послеоперационного периода, а в последующие десять суток наблюдения отмечалось значительное ускорение темпов снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением фармакологических препаратов (рис. 2)

Рисунок 2. Динамика ВНиСММ плазмы крови у больных исследуемых групп

Полученные данные показали, что уже через 6 часов после начала ДАИ у больных 1-й группы отмечено достоверное возрастание ВНиСММ плазмы (на 4,8% относительно исходного состояния и на 5,7% относительно значений 2-й группы). К исходу первых суток после операции достоверное повышение ВНиСММ составило во 1-й группе 15,6 %. В 2-й группе значения эндотоксемии  достоверно не отличались от показателей 2-й группы, однако достоверное превышение исходных значений составило 12,7%. Мы считаем, что повышение значений токсемии в первые часы внутриартериальной терапии может быть обусловлено разблокированием системы микроциркуляции поврежденных органов брюшной полости и вымыванием токсинов в общий кровоток. Однако последующая динамика эндотоксемии у больных с внутриартериальной терапией отличалась от таковой у пациентов 2-й группы. Так, начиная со вторых суток интенсивной терапии, наметилось замедление темпов роста токсемии у больных с внутриартериальной терапией. На третьи сутки после операции у больных 2-й группы на фоне внутривенной терапии выявляется достоверная разница по значению ВНиСММ, в то время как при внутриартериальной терапии достоверный рост этого показателя токсемии относительно исходных значений появляется только на пятые сутки лечения. На третьи сутки после операции значения ВНиСММ у больных с ДАИ были на 4,4% достоверно ниже таковых у больных с внутривенной терапией. На пятые сутки уровень ВНиСММ достигли своего максимума относительно значений при поступлении в отделение реанимации: на 30,6% и 39,3% соответственно у больных основной и контрольной групп. При этом определялась межгрупповая достоверность полученных различий, что является свидетельством сдерживающего влияния ДАИ на нарастающую динамику эндотоксикоза по сравнению с внутривенным введением препаратов. На десятые сутки послеоперационного периода определилось уменьшение значений эндотоксемии по сравнению с предыдущим этапом исследования. При этом у больных 1-й группы регистрировалось значительное снижение ВНиСММ как, что увеличило достоверность  межгрупповых различий. ВНиСММ у больных 1-й группы были ниже на 9,7%, а ВНиСММ на 4,2% значений пациентов с внутривенной терапией.

Таким образом, на фоне проводимой ДАИ значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые пять суток интенсивной терапии послеоперационного периода, а в последующие десять суток наблюдения отмечалось значительное ускорение темпов снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением фармакологических препаратов.

Таким образом, проведенные исследования показателей эндотоксикоза свидетельствуют о преимуществах внутриартериального введения препаратов перед традиционным внутривенным путем. Повышение эндотоксемии в первые сутки внутриартериальной инфузии носит кратковременный характер, не оказывает влияния на компенсацию эндотоксикоза и косвенно подтверждает реперфузионный характер этого явления.

Применение в комплексном лечении панкреонекроза регионарной внутриартериальной лекарственной терапии позволило уменьшить число гнойных осложнений и инфицированных форм с 78,6% до 58,8%, летальность с 35,7% до 9,8%.

Применение целиакографии и компьютерной томографии поджелудочной железы с внутриартериальным контрастным усилением дает возможность получить представление о состоянии кровообращения в тканях поджелудочной железы, наличии очагов некроза и зон со сниженной перфузией, представляющих риск для последующего инфицирования.

3. Оптимизация хирургической тактики лечения  при стерильном и инфицированном панкреонекрозе

Результаты хирургического лечения больных ПН за последние два десятилетия претерпели существенные изменения, что обусловлено дифференцированным подходом к выбору показаний и тактике оперативных вмешательств в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания.

Анализ тактики хирургического лечения больных ПН в двух периодах наблюдения, особенности которых изложены выше, проведен нами в зависимости от особенностей патоморфологии  заболевания, факторов его танатогенеза и интегральной степени тяжести состояния больного.

Разработанный нами дифференцированный подход к тактике консервативного и хирургического лечения ПН позволил свести к минимуму число необоснованно ранних лапаротомных операций в абактериальную фазу заболевания, максимально лотсрочить выполнение первого лапаротомного вмешательства при распространенном стерильном ПН и, наоборот, достигнуть своевременности вмешательства при инфицированных формах ПН,

Анализ результатов лечения больных с ограниченным стерильным ПН (ОСП), которых выполнена лишь лапароскопическая санация брюшной полости, показал, что летальность в двух периодах наблюдения осталась неизменной (соответственно 7% и 9%). При ОСП, в хирургическом лечении которых прибегли к лапаротомии, послеоперационная летальность снижена с 38% до 30% (р>0,05).

При распространенном стерильном панкреонекрозе (РСП), несмотря на обширный характер поражения ПЖ и ЗК, результаты комплексного лечения обнадеживают, что подтверждает снижение уровня послеоперационной летальности с 71% до 40% (р=0,06). Наиболее значимые положительные тенденции в комплексном лечении этой категории больных с панкреонекрозом достигнуты благодаря рациональному сочетанию тактики лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии распространенного абактериального (ферментативного) перитонита с проведением интенсивной корригирующей терапии на ранних сроках заболевания, обоснованному решению вопроса о лапаротомном вмешательстве при полной несостоятельности консервативных мероприятий, а также использованию стратегии этапных лапаротомных вмешательств, проводимых в программируемом режиме в условиях различных вариантов лоткрытой ретроперитонеостомии. Немаловажное значение в этих условиях имеет выполнение декомпрессии всех отделов забрюшинной клетчатки, что достигается абдоминизацией поджелудочной железы в области корпорокаудального  ее отдела, мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру, печеночного и селезеночного изгибов ободочной кишки с обязательным сохранением барьерной функции брыжейки мезоколон, а также отказом в эти сроки заболевания от какого либо вида насильственной некрэктомии ил резекции части органа, что чревато развитием фатальных аррозивных кровотечений, необоснованным удалением функционирующей части поджелудочной железы в условиях отсутствия четкой демаркации между жизнеспособными и некротическими тканями.

При развитии инфицирования некротических  тканей установлено (таблица 4), что если в первом периоде наблюдения (1990 - 1999 гг.) при всех формах панкреатогенной инфекции использованы лапаротомные вмешательства, то в 2000 - 2009 гг.в структуре вариантов хирургического лечения наряду с доминированием лапаротомных вмешательств (67%) этапу лапаротомии в 15% наблюдений предшествовала малоинвазивная дренирующая операция (преимущественно при РИП+ПА). При формировании  изолированного ПА традиционный (лапаротомия) метод хирургического лечения использован лишь у 6 (38%) больных (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика хирургических вмешательств при инфицированных формах панкреонекроза

Вид хирургического вмешательства при различных формах панкреонекроза		Периоды
		I период 1990 Ц 1999 гг.		II период 2000 Ц 2009 гг.
апаротомия	РИП	14	26 (68 %)	34	58 (67%)
	РИП+ПА	12		24
	ПА	12	12 (32%)	6	6 (7%)
Транскутанное дренирование  + лапаротомия	РИП+ПА	-	-	3	13 (15%)
	ПА	-		10
Только транскутанное дренирование	ПА	-	-	10	10(11 %)
Всего Е		38 (100%)		87 (100%)

В хирургическом лечении распространенного панкреонекроза  мы являемся сторонниками активной хирургической тактики, которая была обоснована результатами исследований по оценке эффективности этапных и программируемых некрсеквестрэктомий в условиях обширного некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Из важных аспектов разработанного метода лечения обширного стерильного и инфицированного панкреонекроза следует отметить использование бисубкостального доступа, дигитальной некр-секвестрэктомии, комбинированное применение мягких дренажей Пероза-Микулича и лактивных (2-х просветных) дренажных конструкций, а также выполнение всех этапных вмешательств единой бригады хирургов. Так, если в I периоде наблюдений при всех распространенных формах панкреонекроза тактика программируемых некрсеквестрэктомий использована только у 29 % больных, то в 2000 - 2009 гг. у подавляющего числа (98%) больных, из которых у 89 % пациентов тактика этапных вмешательств по программе избрана уже на первой операции.

При анализе результатов комплексного лечения больных с инфицированными формами панкреонекроза установлено, что уровень послеоперационной летальности в период разработки проблемы имел существенные отличия в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания (таблица 6).

Таблица 6

етальность при инфицированных формах панкреонекроза (%)

Клинико - патоморфологическая форма панкреонекроза	Периоды
	I период 1990 Ц 1999 гг.		II период 2000 Ц 2009 гг.
Распространенный инфицированный панкреонекроз	14 (11) 79%	26(20) 77%	37(25) 68%	71 (35) 0,02 49
Распространенный инфицированный панкреонекроз в сочетании с абсцессом	12(9) 75%		34(10) 29%
Изолированный абсцесс	12(5) 42%		16(0) 0,008
ВСЕГО Е	38 (25) 66%		87(35) 0,013 40 %

Примечание: N - общее число больных; (n) - число умерших больных; %.

При РИП+ПА тактика последовательного использования транскутанных и лапаротомных операций позволила достигнуть достоверного снижения послеоперационной летальности с 75% до 29% (р=0,015). Положительная динамика результатов хирургического лечения больных с РИП+ПА обусловлена эффектным транскутанным дренированием на I этапе инфицированного жидкостного образования в зоне распространенного ПН, что позволяет стабилизировать тяжесть состояния больного и лотсрочить выполнение  лапаротомного вмешательства на 2 - 3Цю недели заболевания. В этот наиболее благоприятный период развития патоморфологического процесса, характеризующегося продуктивной секвестрацией и оптимальным разграничением тканей, выполнение эффективной некр-секвестрэктомии из забрюшинного пространства достигалось использованием достоверно меньшего суммарного числа этапных программируемых вмешательств. Следует признать, что при этом патоморфологичеком варианте инфицированного ПН и сравнительно меньшей интегральной степени тяжести состояния больного наиболее отчетливо проявляется принцип патогенетической обоснованности и целесообразности тактики этапного использования малоинвазивных и лагрессивных технологий хирургических вмешательств.

Среди распространенных форм панкреатогенной инфекции наиболее резистентной как к лагрессивному хирургическому лечению, так и к тактике комбинированного применения транскутанных вмешательств, остается категория больных с РИП, что, согласно нашим данным, обусловлено неустраненным (или неадекватно) устраненным обширным по площади и глубине поаржения источником забрюшинной локализации, развитием распространенных форм перитонита, выраженных полиорганных нарушений на фоне тяжелого абдоминального сепсиса.

Буквально контрастными по степени эффективности являются результаты комплексного лечения больных с изолированным ПА. Во II периоде при этой форме панкреатогенной инфекции неблагоприятных исходов как при лапаротомном, так и транскутанном вариантах дренирующих вмешательств мы не наблюдали.

Таким образом, дифференцированный подход в выборе лечебной тактики при стерильном и инфицированном панкреонекрозе позволил нам снизить общую летальность с 41% (1990 - 1999 гг.) до 31% (2000 - 2009 гг.).

4. Оценка факторов риска, отдаленных результатов и качества жизни больных панкреонекрозом

На основе полученных при объективном исследовании данных мы выделили три варианта отдаленных результатов лечения пациентов, оперированных по поводу панкреонекроза и его осложнений (табл. 7).

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от вида операций и отдаленных результатов.

Результаты лечения	Группы больных
	I группа (малоинвазивные операции), n (%)	II группа (традиционные операции), n (%)
Хорошие	48 (57,8%)	10 (27,8%)
Удовлетворительные	35 (42,1%)	17 (47,2%)
Неудовлетворительные	-	9 (25%)
Итого Е	83	36

В группу хороших отдаленных результатов отнесены 58 (48,7%) пациентов, которые не предъявляли жалоб. При  опросе респонденты считали себя практически здоровыми. Трудоспособность у них была сохранена в прежнем  объеме. Они не нуждались в дополнительном приеме лекарственных препаратов и не придерживались строгой диеты. У этих больных при инструментальном и физикальном обследовании нами не были выявлены осложнения перенесенного панкреонекроза и связанные с ним оперативных вмешательств и манипуляций.  В I группе хороший отдаленный результат имели 57,8% пациентов, во II группе в 2 раза меньше - 27,8%.

В группу удовлетворительных отдаленных результатов включено 52 (43,7%) пациента. При опросе больные отмечали периодически рецидивирующий, на фоне погрешностей в диете, болевой синдром. Однако трудоспособность при этом у них была сохранена. Они периодически прибегали к ферментозаместительной терапии и нуждались  в диетическом питании. В ходе обследования у некоторых пациентов мы выявили комбинацию исходов ранее перенесенного деструктивного панкреатита либо последствий хирургического вмешательства. После использования малоинвазивных хирургических технологий в лечении деструктивного панкреатита удовлетворительный отдаленный результат был отмечен у 42,1% больных, после выполнения лоткрытых операций у больных с панкреонекрозом -  у 47,2%.

В группу с неудовлетворительными отдаленными результатами вошли 9 (7,6%) пациента, которые предъявляли жалобы на рецидивирующий без видимой причины болевой синдром. Больные были вынуждены придерживаться строгой диеты и периодически нуждались в госпитализации. Трудоспособность у них была стойко утрачена на протяжении длительного времени. При инструментальном исследовании мы выявили сочетание нескольких исходов перенесенного панкреонекроза и последствий хирургического вмешательства. В эту группу вошли пациенты, оперированные только традиционным способом.

Таким образом, больные, оперированные по поводу панкреонекроза, в отдаленном послеоперационном периоде в большинстве случаев достигают хорошего (48,7%) и удовлетворительного (43,7%) уровня здоровья. И лишь в 9 (7,6%) наблюдений отдаленные результаты хирургического лечения неудовлетворительные и требуют продолжения консервативной терапии, а, зачастую, и повторных операций для ликвидации исходов панкреонекроза и последствий хирургических вмешательств. Установлено, что больше чем  в половине случаев пациенты, оперированные по поводу панкреонекроза, имеют хороший отдаленный результат. При этом положительные отдаленные результаты отмечены как после малоинвазивного лечения, так и после традиционных лапаротомных вмешательств.

Изучая качество жизни больных перенесших панкреонекроз, мы придерживались следующего принципа: качество жизни пациента является показателем без учета, которого адекватно оценить эффективность хирургических вмешательств на современном этапе не представляется возможным и проводимая оценка качества жизни является конечным этапом хирургического лечения и должна быть применена к каждому пациенту

В ходе исследования сравнивая параметры общего качества жизни больных, оперированных по поводу панкреонекроза с использованием различных хирургических методик и  имеющих хороший отдаленный результат, мы обнаружили, что показатели физического функционирования, интенсивности болевого синдрома, оценки общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования и психологического здоровья статистически не отличаются (рисунок 3).

Уровень качества жизни пациентов, перенесших "традиционную" лапаротомию, приближается к уровню качества жизни больных, оперированных малоинвазивными методами. Однако статистически достоверные отличия нами были получены по шкалам, оценивающим как физический компонент здоровья (шкала РФ), так и психологический (шкала РЭФ). Так, в группе хороших отдаленных результатов у больных после "традиционных" операций показатель шкалы ролевого функционирования  составил 30,0, напротив, у больных после малоинвазивного лечения этот показатель равнялся 62,5, разница между показателями статистически достоверна (р<0,05). Подобную картину наблюдали по шкале РЭФ. В II группе показатель РЭФ составил 29,9, показатель I группы  67,3. Полученная разница статистически достоверна (р<0,05) (рис. 3).  Полученные результаты говорят о том, что физическое и психическое здоровье пациентов, оперированных "традиционно" уступает больным, перенесшим малоинвазивные вмешательства.

 

  "Хорошие отдаленные результаты" "Удовлетворительные отдаленные результаты"  " Неудовл. отдаленные результаты"

Рисунок 3 Профиль общего качества жизни популяционной нормы и больных I, II групп

 

"Хорошие отдаленные результаты" "Удовлетворительные отдаленные результаты"  " Неудовл. отдаленные результаты"

Рисунок 4. Профиль специфического качества жизни популяционной нормы и больных I, II групп

Сравнительный анализ показателей качества жизни у больных с различными видами хирургических вмешательств при панкреонекрозе внутри группы с удовлетворительным отдаленным результатом, не выявил статистической разницы между показателями качества жизни. Иными словами больные с удовлетворительными отдаленными результатами имели одинаковый уровень качества жизни независимо от характера операций. Качество жизни больных I и II групп по шкале социального функционирования и психологического здоровья приближалось к уровню качества жизни популяционной нормы (рис. 3). Таким образом, клинические проявления исходов панкреонекроза, а именно болевой синдром, а также последствия хирургического лечения панкреонекроза, имеющиеся у больных с удовлетворительными отдаленными результатами, как правило, вели к существенным изменениям в физической и эмоциональной сферах человека.

У больных с неудовлетворительными отдаленными результатами после хирургического лапаротомного лечения панкреонекроза общее качество жизни было снижено на 25 - 72% относительно популяционной нормы. Различия, являющиеся статистически значимыми, затрагивали все шкалы, относящиеся к компонентам физического и психического здоровья опросника SF-36 (р<0,001).

Сравнительный анализ специфического качества жизни  между видами операций показал, что внутри группы пациентов с хорошими результатами уровень качества жизни несколько выше у больных после малоинвазивных вмешательств по шкале диспепсия, питание, социальная активность, эмоциональное функционирование с достоверностью р<0,05. Вместе с тем, по наличию болевых ощущений, жизненной активности, и оценке больными общего здоровья статистической разницы между I и II группами не получено, более того, общее восприятие здоровья пациенты обеих групп оценивают так же, как и лица популяционной нормы (рис. 4).

У больных с удовлетворительными отдаленными результатами I и II групп мы выявили снижение уровня качества жизни по шкалам общего здоровья, социальной активности, эмоционального функционирования, абдоминальной боли и жизненной активности относительно популяционных значений на 20-30%. Полученные значения по шкале социальной активности и жизненной активности у больных I группы выше, чем у больных из II группы. По шкале АБ, Ж, Д, П, ЭФ и 03 статистически значимых отличий между показателями качества жизни больных сравниваемых подгрупп обнаружено не было.

Таким образом, столь очевидная диссоциация уровня качества жизни между I и II групп с хорошими отдаленными результатами была нивелирована у больных с удовлетворительными отдаленными результатами. Последнее мы расцениваем как следствие возникновения у пациентов исходов панкреонекроза и последствий хирургических вмешательств (рисунок 4).

В группе респондентов с неудовлетворительными отдаленными результатами, к которым отнесены были больные после широких "традиционных" лапаротомии специфическое качество жизни было снижено по большинству шкал специфического опросника. Отклонение от популяционной нормы составило 11-36 % (р<0,05).

Полученные результаты свидетельствовали о значительном снижении качества жизни респондентов не только за счет исходов и последствий хирургических вмешательств, но и усугубления других соматических недугов на фоне имеющихся морфологических и функциональных расстройств поджелудочной железы.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами патогенеза панкреонекроза, определяющими прогноз и исход заболевания, являются: 1) распространенный и инфицированный характер некротической деструкции; 2) преобладание некротического компонента очага забрюшинной деструкции над экссудативным; 3) развитие системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений. Сочетание этих факторов составляет основу клинико-патоморфологической классификации панкреонекроза, его внутрибрюшных и экстраабдоминальных осложнений, что позволяет объективно оценить степень тяжести состояния больного и обосновать кардинальные направления тактики комплексного лечения.

2. Своевременность и точность дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза при ограниченной и распространенной формах патоморфологического процесса включает применение в динамике заболевания комплекса традиционных клинических и инструментальных (УЗИ, лапароскопия, КТ, диагностические пункции под УЗ-контролем) методов, специальных ферментных гемотест-систем (панкреатическая амилаза, липаза, лактатдегидрогеназа), лабораторных маркеров системной воспалительной реакции (С-реактивный белок и прокальцитонин) и сепсиса (микробиологические исследования).

3. Основной количественной характеристикой в объективной оценке степени тяжести состояния больного со стерильным и инфицированным панкреонекрозом являются интегральные системы-шкалы Ranson, APACHE II, и определение в крови больного концентрации прокальцитонина и С-реактивного белка.

4. Течение панкреонекроза сопровождается развитием перфузионного блока  обусловленного  патологическими изменениями сосудистого русла поджелудочной железы от сдавления извне и тромбоза крупных артерий до спазма и микротромбообразования на уровне внутриорганных и внеорганных артерий. Они обусловливают прогрессирование некротического процесса и препятствуют доступу лекарственных препаратов к очагу поражения.

5. Основным механизмом терапевтического воздействия внутриартеральной терапии острого деструктивного панкреатита является поддержание компенсаторных реакций, направленных на коррекцию эндотоксикоза и органных дисфункций, что приводит к снижению послеоперационных осложнений и госпитальной летальности с 35,5% до 26%. Внутриартериальная терапия при равной безопасности с внутривенным введением фармакологических препаратов значительно сокращает сроки коррекции метаболических изменений крови, легочной, сердечной, почечной и печеночной дисфункций

6. В целях восстановления перфузии поджелудочной железы, в начале, при проведении длительной регионарной внутриартериальной лекарственной терапии, целесообразно введение антикоагулянтов и дезагрегантов для раскрытия сосудистого русла, параллельно с введением антибиотиков и ингибиторов ферментативного синтеза для купирования воспалительного процесса в поджелудочной железы и профилактики инфицирования.

7. Основным показанием к хирургическому лечению при стерильном панкреонекрозе является стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии, при этом интраоперационная тактика и выбор дренирующей операции зависит от распространенности некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. В хирургическом лечении ограниченного стерильного панкреонекроза целесообразно использование "закрытых" методов дренирования. При распространенном характере некротического процесса оптимальным является применение программируемых некрсеквестрэктомий в условиях "открытой" ретроперитонеостомии, что позволяет снизить послеоперационную летальность в два раза.

8. В хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза методом выбора является лапаротомное вмешательство, включающее использование бисубкостальной лапаротомии, абдоминизации поджелудочной железы в корпорокаудальном отделе, "открытое" дренирование забрюшинного пространства в сочетании с тактикой этапных некрсеквестрэктомий в программируемом режиме. При инфицированном панкреонекрозе в сочетании с абсцессом забрюшинной локализации целесообразна тактика двухэтапного использования транскутанных дренирующих операций (I этап) и лапаротомных некрсеквестрэктомий (II этап). При изолированном панкреатогенном абсцессе эффективное лечение достигается при применении малоинвазивных "закрытых" технологий хирургических вмешательств.

9. Применение целиакографии и компьютерной томографии поджелудочной железы с внутриартериальным  контрастным усилением дает возможность получить представление о состоянии кровообращения в тканях поджелудочной железы, наличии очагов некроза и зон со сниженной перфузией, представляющих риск для последующего инфицирования.

10. Измерение уровня внутрибрюшного давления, наряду с другими методами исследования, позволяет судить о степени поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и развитии гнойных осложнений острого панкреатита.  Установлена статистически значимая корреляционная связь между уровнем внутрибрюшного давления и распространенностью панкреатогенного воспалительного процесса брюшной полости и забрюшинного пространства (p<0,05), а также между уровнем внутрибрюшного давления и тяжестью состояния пациентов по шкале APACHE II (p<0,05).

11. Пациенты, оперированные по поводу панкреонекроза, в отдаленном периоде после хирургических вмешательств, как правило, сохраняют трудоспособность. Хорошие и удовлетворительные результаты достигаются чаще всего у лиц, оперированных с использованием малоинвазивных технологий. Среди больных, перенесших хирургические вмешательства широким лапаротомным доступом, в большинстве случаев в отдаленном периоде отмечено формирование исходов панкреонекроза и последствий оперативного пособия, что приводит к увеличению доли лиц с удовлетворительными и неудовлетворительными отдаленными результатами.

12. Уровень качества жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза с применением малоинвазивных технологий приближается к популяционной норме, тогда как у лиц, оперированных из широкого лапаротомного доступа, качество жизни снижено в два раза относительно уровня качества жизни популяционной нормы. Полученные данные позволяют считать малоинвазивные вмешательства операциями выбора в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В выборе оптимальной диагностической и лечебной тактики при панкреонекрозе в обязательном порядке необходимо учитывать взаимосвязь следующих факторов танатогенеза заболевания, каждый из которых представляет собой прогностический критерий тяжести и прогноза заболевания: 1) распространенность некротического поражения  поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости; 2) инфицирование некротических тканей; 3) выраженность органных нарушений. Установленные особенности патоморфологии заболевания, закономерности эволюции различных по распространенности стерильных форм панкреонекроза в инфицированные позволяют рекомендовать включение в клиническую классификацию панкреонекроза ограниченной и распространенной его форм, что являться практической базой для разработки новых подходов к диагностике и комплексному лечению панкреонекроза.
2. Выявленные особенности патоморфологии заболевания, варианты трансформации стерильного панкреонекроза в инфицированный, а также очевидные трудности клинической их дифференциации дают основание рекомендовать в качестве стандартизированной программы обследования больного динамическое использование комплекса объективных визуализационных методов диагностики - УЗИ, КТ, лапароскопия, диагностические пункции под УЗ-контролем. Наряду с общеклиническими методами диагностики панкреонекроза (уровень амилаземии и диастазурии, УЗИ, лапароскопия) в план обследования больного целесообразно включать: 1) ферментные тест-системы (активность панкреатической амилазы, липазы, лактатдегидрогеназы крови); 2) лабораторные маркеры системной воспалительной реакции (концентрация С-реактивного белка, прокальцитонина в крови); 3) компьютерную томографию.
3. Основными шкалами интегральной оценки степени тяжести состояния больного следует считать системы Ranson, APACHE II, которые объективно отражают выраженность полиорганных нарушений и определяют вероятный прогноз заболевания. Показатель шкалы Ranson более 4 баллов, определяемый в течение первых 2-х суток госпитализации больного, шкал APACHE II более 13 баллов в течение первой недели заболевания следует расценивать как вариант осложненного и неблагоприятного развития некротического процесса.
4. У больных с острым деструктивным панкреатитом целесообразно в раннем послеоперационном периоде проведение внутриаортальной интенсивной терапии продолжительностью не менее 10 суток с введением в аорту инфузионных препаратов в объеме 50-60 мл/кг/сутки, антибактериальных и нутритивных средств. При этом препараты крови и жировые эмульсии необходимо вводить внутривенно.
5. В случаях затруднений клинико-морфологической верификации распространенного и ограниченного панкреонекроза об обширном характере панкреонекроза свидетельствуют: 1) по данным УЗИ - наличие свободной жидкости в брюшной полости, плевральных полостях, забрюшинном пространстве; 2) по данным лапароскопии - наличие распространенных форм ферментативного перитонита (количество отделяемого из брюшной полости по дренажам более 500 мл/сут.), некротической флегмоны парапанкреальной, ретроколической и паранефральной областей (резкое выбухание желудочно-ободочной связки, геморрагическая имбибиция брюшины по ходу латеральных каналов, корня брыжейки тонкой  кишки  и мезоколон);  3) развитие  стойкого  пареза желудочно-кишечного тракта; 4) наличие 4-х компонентного синдрома системной воспалительной реакции; 5) панкреатогенного шока; 5) гипоамилаземия и -урия в ранние сроки заболевания; 6) активность лактатдегидрогеназы крови более 300 ед/л.; 7) инсулинрезистентная гипергликемия (более 7 ммоль/л.); 7) концентрация С-реактивного белка свыше 150 мг/л., прокальцитонина более 0,8 нг/мл.
6. Достоверными признаками инфицирования панкреонекроза следует считать совокупность данных: 1) максимальная суточная температура выше 37,8С; 2) количество лейкоцитов более 12 х 109/л.; 3) ЛИИ более 6 усл. ед.; 4) концентрация С-реактивного белка выше 200 мг/л.; 5) прокальцитонина крови более 2,0 нг/мл.; 6) увеличение значений как минимум трех из этих лабораторных показателей более чем на 30% по отношению к "стартовому" уровню в течение 1-2 суток мониторинга. Своевременная дифференциальная диагностика стерильного и инфицированного панкреонекроза обеспечивается использованием специального комплекса лабораторных (концентрация в крови С-реактивного белка, прокальцитонина) и инструментальных (пункции жидкостных образований под УЗ-контролем с микробиологическим исследованиям экссудата) методов обследования больного.
7. В условиях распространенного (стерильного и инфицированного) панкреонекроза оптимальным хирургическим доступом следует считать двухподреберную лапаротомию, которая обеспечивает наилучшие условия для полноценной ревизии и декомпрессии всех отделов забрюшинной клетчатки, для рационального размещения трубчатых и "мягких" (дренаж Пенроза-Микулича) дренажных конструкций, для формирования ретроперитонеостомы в верхнем этаже брюшной полости, тем самым, предотвращая инфицирование нижележащих отделов брюшины.
8. Обязательным этапом операции при распространенном некротическом процессе должна являться абдоминизация поджелудочной железы в области ее корпорокаудального отдела, мобилизация селезеночного и/или печеночного изгибов ободочной кишки, дополненная рассечением париетальной брюшины по ходу латеральных каналов. При отсутствии четкой демаркации зон некроза и каких-либо явлений секвестрации следует воздержаться от выполнения "активной" ("острым путем") некрэктомии ввиду опасности повреждения артерий и вен мезентериального бассейна и развития аррозивных кровотечений, сопровождающихся большой кровопотерей. 
9. Эффективное дренирование различных зон забрюшинного пространства при распространенном панкреонекрозе обеспечивает установка трубчатых- "активных" ("сквозных", "двухпросветных") дренажей в сочетании с резиново-марлевыми тампонами (Пенроза-Микулича), пропитанными мазью "Левомеколь". Роль последних не ограничивается кратковременной функцией дренирования, а целесообразность их установки связана с необходимостью формирования единой полости "по тампону" для обеспечения последующих (этапах) полноценных некрсеквестрэктомий, а в ряде ситуаций - с гемостатической целью при наличии диффузной кровоточивости тканей на обширной раневой и воспаленной поверхности забрюшинной клетчатки.
10. При локализации некротического поражения в парапанкреальной, ретрокольной, паранефральной отделах забрюшинной клетчатки показано использование  "открытых"  (панкреатооментобурсостома, люмбостома,  лапаростома) методов дренирования различных отделов забрюшинного пространства с выполнением этапных программируемых некрсеквестрэктомий через 48-72 часа. В условиях ограниченного стерильного панкреонекроза и изолированного панкреатогенного абсцесса методом следует считать использование трубчатых дренажных конструкций.
11. При выявлении у больного с распространенным панкреонекрозом по результатам УЗИ объемного жидкостного образования забрюшинной локализации и отсутствии признаков полиорганной недостаточности на первом этапе лечения целесообразно использовать транскутанные вмешательства с диагностической и лечебной целью. При формировании панкреатогенного абсцесса необходимо производить транскутанное дренирование гнойного образования под УЗ-контролем, которое может стать окончательным методом лечения или обоснованно предшествовать лапаротомному вмешательству. В случаях распространенного панкреонекроза в сочетании с абсцессом забрюшинной локализации и при условии отсутствия полиорганных нарушений первичным лечебным мероприятием, предшествующим лапаротомной операции, следует считать транскутанное дренирование очага под УЗ-контролем.
12. Для определения эффективности хирургических вмешательств при панкреонекрозе и его исходах наряду с изучением отдаленных результатов необходимо исследовать качество жизни пациентов. Для получения полной информации о качестве жизни больного, перенесшего хирургическое лечение панкреонекроза и его исходов, необходимо использовать два опросника: общий и специальный "Оценка состояния здоровья больных, перенесших хирургическое лечение панкреонекроза и его исходов".
13. Достижению хороших отдаленных результатов и высокого уровня качества жизни пациентов после хирургического лечения исходов панкреонекроза способствует строгий и индивидуальный подход к выбору характера и объема оперативного вмешательства

Факторами риска развития неблагоприятного исхода у больных панкреонекрозом являются сочетание следующих признаков:

• Возраст старше 50 лет;
• Первоначальный масштаб поражения ткани поджелудочной железы  более 30%;
• Значение критериев Ranson более 6 баллов, шкалы АРАСНЕ II - более 12 баллов; шкалы SOFA - более 4 баллов, значение ЛИИ - более 8 усл. ед.;
• Уровень внутрибрюшной гипертензии III, IV степени;
• Наличие флегмоны забрюшинной клетчатки, распространенного гнойного перитонита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Покровский К.А.  Способ обширной резекции гепатикохоледоха с сохранением функции БСДК / Пугаев А.В., Покровский К.А. // Материалы международного конгресса хирургов. Петрозаводск 2002 г. - Том 2. - С.153
2. Покровский К.А. Малоинвазивное хирургическое лечение ложных кист поджелудоч-ной железы (ЛКПЖ) / Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Травникова Н.Л., Покровский К.А., Довгая Л.П., Элиа Р.  // Труды Международного хирургического конгресса Актуальные проблемы современной хирургии - М., 2003. - С.46.
3. Покровский К.А. Влияние различных видов нутритивной поддержки на секрецию поджелудочной железы у больных с острым панкреатитом / Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Покровский К.А.,  Александров Л.В. // Новое в реконструктивной хирургии,Тезисы конференции молодых ученых, посвященный дню основания РНЦХ РАМН. - М. 2004. - С.125-126.
4. Покровский К.А. Лапароскопия и программированная бурсооментоскопия при деструктивном панкреонекрозе // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы Актуальные вопросы клинической медицины - М. 2004 - С.184-185.
5. Покровский К.А. Новые технологии в хирургии травматического панкреатита / Покровский К.А. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы Актуальные вопросы клинической медицины - М. 2004 - С.186.
6. Покровский К.А. Применение энтерального питания у больных механической желтухой / Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Покровский К.А., Александров Л.В. // Восьмой международный конгресс Парентеральной и энтеральной питание. - М. 2005. - С. 86-87
7. Покровский К.А. Лечение гнойного холангита / Лидов П.И., Покровский К.А. //  Материалы международного хирургического конгресса Новые технологии в хирургии. -  Ростов-на-Дону, 2005, С. 75-76.
8. Покровский К.А. Дифференцированный подход в выборе лечебной тактики при панкреонекрозе / Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский А.К., Жиленков В.А. // Сиб. вестн. гепатол. и гастроэнтерол. - 2006. - №20. - С. 160-161.
9. Покровский К.А. Применение тонометра ТН-01 ТРИТОН для регистрации внутрибрюшного давления при панкреонекрозе / Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский А.К., Жиленков В.А. // Матер. IX Симп. с межд. участ.: Новые диагностические технологии в лучевой диагностике. - М., 2006. - С. 126-127.
10. Покровский К.А. Медико-экономическая эффективность дифференцированного лечения панкреонекроза / Зубрицкий В.Ф., Саввин Ю.Н., Покровский А.К., Забелин М.В., Жиленков В.А. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - 2006. - Т. V. - С. 46-47.
11. Покровский К.А. Микрофлора при деструктивном панкреатите, возможные пути инфицирования / Зубрицкий В.Ф., Саввин Ю.Н., Покровский А.К., Забелин М.В., Жиленков В.А. // Матер. межд. науч.-практ. конф., посвящ. 300-летию ГВКГ им. Н.Н. Бурденко: Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития. - М., 2006. - С. 51.
12. Покровский К.А. Хирургическая коррекция внутрибрюшного давления у больных деструктивным панкреатитом / Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Покровский К.А., Забелин М.В. // Сиб. вестн. гепатол. и гастроэнтерол. - 2006. - № 20. - С. 159.
13. Покровский К.А. Выбор тактики лечения деструктивного панкреатита, в условиях многопрофильного хирургического стационара / Зубрицкий В.Ф., Задикян А.М., Покровский К.А., Забелин М.В // Тез. докл. итог. науч. - практ.  конф. Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 ЦВМКГ 2006. - Москва, 2006. - С. 34-35.
14. Покровский К.А. Результаты использования современных малоинвазивных технологий в диагностике и лечении деструктивного панкреатита / Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Жиленков В.А., Покровский К.А., Забелин М.В.// Матер. IX Симп. с межд. участ.: Новые диагностические технологии в лучевой диагностике. - М., 2006. - С.112-113.
15. Покровский К.А. Лапароскопия и программированная бурсооментоскопия при деструктивном панкреонекрозе / Покровский К.А. // Материалы I съезда хирургов Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону - 2007 - С.179-180.
16. Покровский А.К.  Программированные санации брюшной полости в лечении панкреатогенного перитонита / Покровский А.К.  // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит. - Барнаул. - 2007. - С.151-154.
17. Покровский А.К. Выбор экстренного оперативного вмешательства при остром калькулезном холецистите / Покровский К.А..// Материалы XIV Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - СПб, 2007. - С. 89.
18. Покровский К.А. Опыт  организации экстренной  медицинской  помощи при неотложных  хирургических состояниях / Покровский К.А.  // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы". - Сочи, 2007. - С. 144.
19. Покровский К.А. Особенности распространения и динамика острого панкреатита в современных условиях / Покровский К.А. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы". - Сочи, 2007. - С. 145.
20. Покровский А.К. Значение внутрибрюшного давления при лечении больных панкреонекрозом / Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Покровский К.А., Забелин М.В. // Матер. XIV Российского национального конгресса  Человек и лекарство. - М., 2007. - С. 99-100.
21. Покровский А.К. Лечение панкреатогенного  перитонита: место программированных санаций брюшной полости / Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Покровский К.А.// Матер. XV Российского национального конгресса  Человек и лекарство. - М., 2008. - С. 124.
22. Покровский К.А.  Современные вопросы лечебной тактики при остром панкреатите.  / Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А.  // Научные труды ГИУВ МО РФ. - 2008. - Т. VII. - С. 62.
23. Покровский К.А.  Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита /  Покровский К.А., Забелин М.В. // Медицинские науки - 2009. - №1 - С. 20-22.
24. Покровский К.А.  Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита / Покровский К.А.  // Вестник Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). Приложение. Матер. 9 Всероссийской науч. - практ. конференции Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в многопрофильных лечебных учреждениях - С. 136
25. Покровский К.А.  Регионарная антиоксидантная терапия острого  холецистопанкреатита. / Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А.  // Научные труды ГИУВ МО РФ. - 2009. - Т. IX. - C. 53-54.
26. Покровский К.А.  Выбор антибиотикотерапии при гнойно-некротических осложнениях острого панкреатита / Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А.  // Научные труды ГИУВ МО РФ. - 2009. - Т. IX. - C. 54-56.
27. Покровский К.А. О гнойно-некротических осложнениях острого панкреатита  / Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А.  // Научные труды ГИУВ МО РФ. - 2009. - Т. IX. - С. 56-59.
28. Покровский К.А. Выбор дифферинцированной лечебной тактики при инфицированном панкреонекрозе / Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Сальников А.А. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №5. - С. 73.
29. Покровский К.А. Значение синдрома внутрибрюшной гипертензии при лечении панкреонекроза / Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Сальников А.А. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №5. - С. 73.
30. Покровский А.К. Результаты длительной внутриартериальной инфузии  при лечении больных панкреонекрозом / Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Покровский К.А., Забелин М.В. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №5. - С. 73.
31. Покровский К.А. Ранняя энтеральная терапия при панкреонекрозе / Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Сальников А.А., Юрий А.В. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №5. - С. 73.
32. Покровский А.К. Экстракорпоральная детоксикация в интенсивной терапии абдоминального сепсиса / Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский К.А., Майоров А.В. // Тез. докл. науч. - практ.  конф. Посвещенной 40-летию кафедры анестезиологии и реанимации КГМУ. - Курск, 2009. - С. 26.
33. Покровский А.К. Прогнозирование гнойных осложнений у больных панкреонекрозом / Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский К.А., Майоров А.В. // Матер. III съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. Томск, 2009. - С. 78.
34. Покровский К.А. Малоинвазивная хирургия распространенного панкреонекроза / Покровский К.А. // VIII Московская ассамблея Здоровье столицы 2009 Сб. научн. труд. - М., 2009. Ц  С. 51.
35. Покровский К.А. К вопросу о выборе способа некрсеквестрэктомии и режима дренирования при деструктивном панкреатите / Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Галлямов Э.А., Юрий А.В., Забелин М.В. // VIII Московская ассамблея Здоровье столицы 2009 Сб. научн. труд. - М., 2009. Ц  С. 52.
36. Покровский К.А. Лапароскопически ассистированная этапная некрсеквестрэктомия с использованием технологии HALS в хирургическом лечении панкреонекроза / Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Галлямов Э.А., Юрий А.В., Забелин М.В. // VIII Московская ассамблея Здоровье столицы 2009 Сб. научн. труд. - М., 2009. Ц  С. 53.
37. Покровский К.А. Новые технологии в хирургии травматического панкреатита / Покровский К.А. // Сборник научных трудов, посвящённый 50-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы Актуальные вопросы клинической медицины - М., 2009 - с.85.
38. Покровский К.А. Оптимизация хирургической помощи больным деструктивным панкреатитом в многопрофильном  стационаре / Покровский К.А. // Сборник научных трудов, посвящённый 50-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы Актуальные вопросы клинической медицины - М., 2009 - С.86.
39. Покровский К.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных панкреонекрозом / Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А., Забелин М.В. // Воен.-мед. журн. - 2009. - № 12. - С.62.
40. Покровский К.А. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни больных деструктивным панкреатитом /  Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А., Забелин М.В., Сальников А.А., Юрий А.В. // Хирург. 2009. - № 12. - С. 34-37.
41. Покровский К.А. Диагностика острого деструктивного панкреатита (монография) / Зубрицкий В.Ф., Левчук А.Л., Покровский К.А., Забелин М.В. // Монография - М.: Миклош, 2009. - 145 с.
42. Покровский К.А. малоинвазивная хирургия панкреонекроза и его осложнений (учебно-методическое пособие) / Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский К.А., Сальников А.А., Юрий А.В. // М.: ГИУВ МО РФ, 2009. - 30 с.

Изобретение

1. Покровский К.А. Способ восстановления непрерывности желчных протоков после обширной резекции гепатикохоледоха / Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Покровский К.А. // Патент РФ на изобретение  №2217079  от 27.11.2003 г. (приоритет от 10.06.2002 г.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБПиТ	антибактериальная профилактика и терапия
БП	брюшная полость
ВБА	верхняя брыжеечная артерия
ВБГ	внутрибрюшная гипертензия
ВБД	внутрибрюшное давление
ВНиСММ	вещества низкой и средней молекулярной массы
ДАИ	длительная регионарная внутриартериальная инфузия
ЗК	забрюшинная клетчатка
КТ	компьютерная томография
ИИ	ейкоцитарный индекс интоксикации
ОП	острый панкреатит
ОСПлс	ограниченный стерильный панкреонекроз (лечебно-диагностическая лапароскопия)
ОСПо	ограниченный стерильный панкреонекроз (лапаротомия)
ПА	панкреатогенный абсцесс
ПБ	перфузионный блок поджелудочной железы
ПЖ	поджелудочная железа
ПКТ	прокальцитонин
ПН	панкреонекроз
ПОН	полиорганная недостаточность
РИП	распространенный инфицированный панкреонекроз
РИП+ПА	распространенный инфицированный панкреонекроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом
РСП	распространенный стерильный панкреонекроз
СП	стерильный панкреонекроз
СРБ	С-реактивный белок
УЗИ	ультразвуковое исследование
ФЗК	флегмона забрюшинной клетчатки
MOS SF-36	Medical Outcomes Study-Short Form
SIRS	системная воспалительная реакция

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине