Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

УГОВКИНА

КСЕНИЯ ВАДИМОВНА

Оптическая когерентная томография

и ультразвуковая биомикроскопия

при посттравматической патологии

переднего отрезка глаза.

14.01.07 Ц глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва Ц 2012

Работа выполнена в ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития Российской Федерации (директор института - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор  Нероев В.В.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук,  профессор

Степанов Анатолий Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

  Рябцева Алла Алексеевна

  доктор медицинских наук

  Круглова Татьяна Борисовна

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится 10 апреля 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития РФ (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ Московский научно - исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития РФ (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

Автореферат разослан л 6 марта  2012 года

  Ученый секретарь диссертационного совета,

  доктор медицинских наук  Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Травматические повреждения органа зрения и их последствия занимают одно из ведущих мест среди основных причин слепоты и слабовидения и являются причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста в 19 - 30 % случаев (Е.С. Либман, 2003, 2005, 2008; А.М. Южаков, 2003).

По данным ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздравсоцразвития РФ в структуре травматизма органа зрения доминируют пациенты с механическими повреждениями - 87 %. Из них 50,9 % - с проникающими ранениями глаза, включая осколочные, и  36,1 % - с контузиями глаза различной степени тяжести. В 75 % случаев механическая травма глаза носит характер полиморфной сочетанной патологии с комплексным поражением различных структур глазного яблока и, прежде всего, его переднего сегмента. Это обуславливает тяжелое течение посттравматического периода и влияет на прогноз лечения (Р.А. Гундорова с соавт., 2007).

Основными методами исследования переднего отрезка глаза являются оптическая биомикроскопия (Н.Б. Шульпина, 1974; В.Ф. Черныш, 2000; В.Н. Алексеев, 2008; Р.А. Гундорова с соавт., 2007, 2009) и биомикрогониоскопия (Н.Б. Шульпина, 1974; Р.А. Гундорова с соавт., 2007, 2009; Ю.С. Астахов, 2008, 2009; K. Sugimoto, 2006; M. He, 2006). Однако возникающие при механической травме отек роговицы в 17,1 - 100 % (Л.К. Мошетова, 1999, 2006; Е.А. Егоров, 2004; Р.А. Гундорова с соавт., 2007), гифема в 60,5 - 98,5 % (Л.К. Мошетова, 1996;  А.Н. Самойлов, 2006; Р.А. Гундорова с соавт., 2007; А.П. Удянская, 2008), рубцовые изменения и бельмо роговицы в 5,6 - 29,9 % (Р.А. Гундорова с соавт., 2007), посттравматический гипотонический синдром в 1,0 - 9,0 % (Е.Н. Вериго, 1986; Н.И. Капелюшникова, 2003; И.Б. Алексеева, 2009) часто затрудняют их проведение и значительно снижают их информативность. Появление в конце XX века ультразвуковой биомикроскопии (УЗБМ) и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОКТ - ПОГ) позволило исследовать структуры переднего сегмента глаза  с высоким разрешением независимо от  прозрачности оптических сред. В настоящее время имеется большое количество публикаций о применении этих методов при глаукоме (Д.Г. Узунян, 2007; Н.П. Паштаев, 2007; М.А. Руднева, 2008; Э.В. Егорова, 2009; О.А. Киселева, 2009; И.А. Лоскутов, 2010;), воспалительных и деструктивно - дегенеративных заболеваниях роговицы (Т.А. Имшенецкая, 2007; Д.Ю. Данилова, 2008; C. Madhavan, 2000; C. Wirbelauer, 2003; M. Lai 2006; C. Balachandran, 2010; О.Г. Оганесян, 2011), аномалиях рефракции (И.Л. Куликова, 2007; Т.Ю. Вержанская, 2009; M. Tang 2006; Y. Li 2007;), в офтальмоонкологии (Т.А. Андреева, 2010; О.А. Иванова, 2011; D.J. Weisbrod, 2006; C.J. Pavlin, 2009), при патологии хрусталика (Х.П. Тахчиди, 1996, 2006; Л.И. Балашевич, 2009; А.Г. Щуко, 2010; С.Л. Кузнецов, 2011; Э.В. Егорова, 2011; Э. Данешманд, 2008; S.D. Monod, 2009), и сетчатки (Кислицина Н.М., 2003; Луковская Н.Г., 2005, Егорова Э.В. с соавт., 2011). При этом отсутствуют сведения о применении ОКТ - ПОГ при травмах органа зрения и имеются единичные публикации об использовании УЗБМ при данной патологии.

В связи с изложенным, целью работы явилось изучение диагностических возможностей оптической когерентной томографии и ультразвуковой биомикроскопии в раннем выявлении и лечении повреждений переднего сегмента при механической травме глаза.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить изменения анатомо- топографических взаимоотношений структур передней и задней камеры глаза при его механической травме методами УЗБМ и ОКТ - ПОГ.
2. Выявить изменения иридоцилиарной области при закрытой травме глаза с помощью методов УЗБМ и ОКТ - ПОГ.
3. Оценить информативность методов УЗБМ и ОКТ - ПОГ в диагностике пролиферативных осложнений открытой травмы глаза.
4. Оценить информативность методов УЗБМ и ОКТ - ПОГ в диагностике инородных тел глаза передней локализации.
5. Провести сравнительную оценку информативности методов УЗБМ и ОКТ - ПОГ при посттравматической патологии переднего отрезка глаза.
6. Разработать алгоритм использования результатов УЗБМ и ОКТ - ПОГ при лечении пациентов с механической травмой глаза.

Научная новизна:

1. Впервые методы ОКТ - ПОГ и УЗБМ использованы в комплексной диагностике посттравматических повреждений переднего отрезка глаза при его механической травме.
2. Впервые при закрытой травме органа зрения выявлено статистически достоверное изменение всех исследуемых биометрических параметров переднего отрезка глаза и доказано, что выраженность этих изменений возрастает в зависимости от степени тяжести полученной травмы.
3. Впервые с помощью ОКТ - ПОГ и УЗБМ доказано, что при тупой травме глаза изменения иридоцилиарной области в половине случаев сопровождаются формированием рецессии УПК, в том числе и при контузии I степени тяжести, при этом протяженность рецессии и ее глубина увеличиваются в зависимости от степени тяжести полученной травмы.
4. Разработан способ диагностики и определения протяженности постконтузионного циклодиализа (получено положительное решение по заявке № 2011112302 от 28.02.2012 на Способ диагностики и определения протяженности постконтузионного циклодиализа).
5. Объективно доказана возможность УЗБМ выявлять наличие отрыва цинновых связок и его протяженность при любом виде механической травмы глаза.
6. Установлены высокие диагностические возможности ОКТ - ПОГ и УЗБМ для выявления инородных тел передней локализации.
7. Впервые предложена технология оценки интраокулярной эпителиальной инвазии и её распространенности внутри глаза с помощью методов ОКТ - ПОГ и УЗБМ.
8. Впервые установлены отличия информативности методов ОКТ - ПОГ и УЗБМ при оценке различных механических повреждений глаза.
9. Впервые на основании методов ОКТ - ПОГ и УЗБМ разработан алгоритм выбора тактики лечения пациентов с механической травмой глаза.

Практическая значимость:

1. Исследование показало высокую информативность методов ОКТ - ПОГ и УЗБМ, существенно дополняющих биомикроскопию и гониоскопию при оценке посттравматических изменений переднего отрезка глаза в результате механической травмы, независимо от прозрачности оптических сред глаза.
2. Установлена необходимость совместного применения ОКТ - ПОГ и УЗБМ для получения полной картины травматических повреждений глаза, недоступных биомикроскопии и гониоскопии.
3. Разработан алгоритм выбора врачебной тактики при механической травме переднего сегмента глаза до и после проведенного лечения, базирующийся на результатах ОКТ - ПОГ и УЗБМ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ОКТ - ПОГ и УЗБМ при механической травме глаза позволяют в равной или почти равной степени диагностировать различные повреждения его переднего отрезка и являются взаимодополняющими диагностическими методами.
2. При закрытой травме органа зрения наблюдается достоверное изменение биометрических параметров переднего отрезка глаза, с увеличением выраженности этих изменений и количества изменяющихся параметров в зависимости от степени тяжести полученной травмы.
3. Тупая травма глаза сопровождается травматической рецессией угла передней камеры в половине случаев, а при контузии III степени - более, чем у половины пациентов выявляется циклодиализ.
4. Определено минимальное количество признаков указывающих на наличие посттравматического циклодиализа и определяющих его протяженность.
5. ОКТ - ПОГ позволяет подтвердить врастание эпителия в полость глаза и установить его распространенность в пределах ПК, УЗБМ - определить распространенность патологического процесса в ЗК и уточнить взаимосвязь врастающего эпителия с радужкой, ЦТ и хрусталиком.
6. ОКТ - ПОГ и УЗБМ высокоинформативны в определении локализации и размеров ВГИТ передней локализации.
7. Выработан дифференцированный подход к выбору тактики лечения пациентов с механической травмой глаза на основе диагностических возможностей ОКТ - ПОГ и УЗБМ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX съезде офтальмологов России (Москва 2010), III и IV Российском общенациональном форуме (Москва 2010, 2011), на межотделенческой конференции  в ФГБУ Московский научно - исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития РФ (Москва, 2012).

Реализация результатов исследования. Основные положения работы внедрены и применяются в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ Московский научно - исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития РФ (руководитель отдела - профессор Гундорова Р.А.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 3 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК, получено положительное решение по заявке № 2011112302 от 28.02.2012 на Способ диагностики и определения протяженности постконтузионного циклодиализа.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 12 таблиц, 54 иллюстрации. Список литературы включает 239 источников, из них 142 отечественных,  97 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 108 больных, находившихся в 2008 - 2011 гг. на лечении в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздравсоцразвития РФ. Из общего числа обследованных больных 13 - женщин и 95 мужчин в возрасте от 10 до 80 лет ( = 39 лет). 74 пациента поступали в стационар в течение 1- го месяца с момента травмы, 34 - спустя 1 месяц. Пациенты были разделены на 2 группы: 1) пациенты с закрытой травмой (68 человек); 2) пациенты с открытый травмой (40 человек).

Первая группа включала: 18 пациентов с контузией I степени, 20 - с контузией II степени, 24 - с контузией III степени тяжести и 6 больных с непроникающими ранениями роговицы.

Во вторую группу вошло 11 пациентов с разрывом роговицы или склеры в результате тупой травмы (контузия IV степени тяжести), 24 - с проникающими ранениями и 5 пациентов с осколочными ранениями глаза.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее визо- и рефрактометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию,  гониоскопию, офтальмоскопию, эхографию, электрофизиологическое и рентгенологическое исследование.

Дополнительно передний отрезок глаза обследован с помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОКТ - ПОГ) и ультразвуковой биомикроскопии (УЗБМ).

ОКТ - ПОГ проводилось на аппарате Visante OCT модель 1000 (лCarl Zees Meditec, Германия), в котором сканирование осуществляется с помощью лазера с длиной волны 1310 нм. При исследовании голову пациента фиксировали на специальной подставке, визуально контролировали положение обследуемого глаза в ходе процедуры сканирования.

УЗБМ проводилась на приборе TOMEY UD - 6000 (лTOMEY, Япония) с использованием контактного датчика, генерирующего ультразвук с частотой 40 МГц, который погружали в иммерсионную среду (физиологический раствор), помещенную в воронкообразный векорасширитель, подобранный с учетом индивидуальных особенностей глаз пациента.

Методика УЗБМ и ОКТ Ц ПОГ. Проводили панорамное сканирование переднего отрезка последовательно во всех 4 квадрантах глазного яблока, а также прицельное обследование зон, представляющих максимальный интерес. Измеряли следующие биометрические параметры:

Т.рог. - центральная толщина роговицы (мм);

ПК центр - глубина передней камеры в центре (мм);

ПК парацентр - глубина передней камеры в парацентральных отделах (мм);

УПК - величина угла передней камеры (градусы);

Д тр Ц р 250 и 500 - дистанция Утрабекула - радужкаФ в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры (мм);

Д тр Ц ц.о. 250 и 500 - дистанция Утрабекула - отростки цилиарного телаФ в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры (мм);

Пр.б. 250 и 500 - глубина предкарнизной бухты в 250 мкм  и 500 мкм от

склеральной шпоры (мм);

ЗК - глубина задней камеры (мм);

К.рад. - толщина корня радужки (мм);

Max ЦТ - максимальная толщина цилиарного тела (мм).

При  этом определяли: максимальные (max), минимальные (min), средние (ср.) размеры и разницу между максимальными и минимальными значениями (max - min).

Статистическая обработка материала выполнена на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа Biostatistics 6.0 for Windows (Stat soft Inc., USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В первой группе  62 пациента обратились за медицинской помощью в первый месяц, 6 пациентов - в сроки более 1 месяца с момента травмы.

В подгруппе с непроникающими ранениями роговицы (6 глаз) при биомикроскопии во всех случаях определялась адаптацией краев непроникающей раны, у 4 больных - осколочная травма роговицы (металлическое ИТ - 1 глаз, стеклянное ИТ - 2 глаза, деревянное ИТ - 1 глаз). Локализация осколков была затруднена в связи с перифокальным отеком ее тканей в зоне ранения.

Метод ОКТ - ПОГ в отличие от биомикроскопии выявил обширную лоскутную рану роговицы на 2/3 ее глубины без прилегания лоскута к подлежащим тканям (1 глаз) и точно определил локализацию интрастромальных осколков (средние слои стромы роговицы - 1 глаз с осколком стекла, глубокие слои роговицы - 1 глаз с металлическим осколком, 1 глаз с осколком стекла).  У 1 больного множественные деревянные ИТ располагались в поверхностных и глубоких слоях стромы, а ранение роговицы было проникающим с расхождением краев раны со стороны эндотелия.

Достоверных изменений биометрических параметров переднего отрезка глаза не выявлено.

Результаты ОКТ - ПОГ определили дальнейшую тактику лечения пациентов и выявили необходимость хирургической обработки ранения роговицы у 2 пациентов данной подгруппы.

В подгруппе с контузией I степени тяжести (18 глаз) биомикроскопически определялись отек роговицы (18 глаз) и посттравматическая эрозия (8 глаз), что затрудняло проведение гониоскопии на момент первичного осмотра во всех случаях.

В отличие от них методами ОКТ - ПОГ и УЗБМ у 12 пациентов в иридоцилиарной зоне выявлена рецессия УПК глубиной 0,19 0,06 мм в 1 - 2 квадрантах глаза с преимущественной локализацией в носовом и височном квадрантах, сочетающаяся с прогибом назад корня радужки в 4 случаях. У 2 пациентов обнаружено смещение назад корня радужки без изменений со стороны УПК. В 1 случае диагностирован надрыв внутренних слоев склеры кзади от  склеральной шпоры глубиной 0,2 - 0,25 мм и небольшой сгусток крови в УПК.

Рис.1. Изменение биометрических параметров переднего отрезка глаза при контузии I степени тяжести (n = 18) в мм: 1 Ц Т. рог.;  2 Ц ПК центр;  3 Ц ПК парацентр (max Ц min);  4  -  6 Ц Д тр. Ц р. 250 (max, ср., max Ц min);  7 - 9 Ц Д тр. Ц р. 500 (max, ср., max Ц min);  10 Ц Д тр. Ц ц.о. 250 (max);  11 Ц ЗК (max Ц min);  12 Ц 14 Ц Пр.б. 250 (max, ср.);  15 - 16 Ц Пр.б. 500 (min, ср.).

Анализ биометрических параметров (рис.1) установил характерные их изменения при контузии I ст. - небольшое статистически достоверное увеличение показателей Т.рог. и ПКцентр, ассиметричное изменение глубины ПКпарацентр и ЗК, неравномерное увеличение ДлтрЦр 250, 500 и уменьшение  Д трЦц.о. 250 , 500 и  Пр.б.250, 500.

Выявленная с помощью ОКТ - ПОГ и УЗБМ травматическая рецессия УПК у 12 пациентов с контузией I ст. свидетельствует о риске развития посттравматической глаукомы и требует в последующем диспансерного наблюдения этих больных.

В подгруппе с контузией II степени тяжести (20 глаз) при биомикроскопически определялись: отек роговицы (16 глаз), гифема (12 глаз), дислокация хрусталика (6 глаз). Снижение прозрачности оптических сред глаза позволило провести гониоскопию лишь у 4 пациентов, при этом травматических изменений УПК не выявлено.

В отличие от них методами ОКТ - ПОГ и УЗБМ в иридоцилиарной зоне у 12 больных (как и при контузии I степени тяжести) выявлена рецессия УПК глубиной 0,21 0,01 мм в 2 - 3 квадрантах глаза с преимущественной локализацией в височном, носовом и верхнем квадрантах, сочетающаяся с прогибом назад корня радужки (6 глаз) и надрывом ее корня (1 глаз). По данным УЗБМ в 2-х случаях  изменение профиля корня радужки сочеталось с разрывом цинновых связок в этой области на протяжении 1 квадранта и дислокацией хрусталика, в 4 глазах определялся эхосигнал от смещенного хрусталика.

Анализ биометрических параметров (рис.2) установил увеличение тех же показателей, что и при контузии I ст., причем, в достоверно большей степени: Т.рог. и ПКцентр, ассиметричное изменение глубины ПКпарацентр и ЗК, неравномерное увеличение ДлтрЦр 250, 500 и Д трЦц.о. 250, 500, а так же уменьшение Пр.б.250, 500.  Кроме того, отмечалось достоверное ассиметричное увеличение УПК.

Пациентам с дислокацией хрусталика (6 глаз) произвели удаление хрусталика с одномоментной витрэктомией (4 глаза). Обнаружение травматической рецессии УПК (12 глаз) стало основанием для динамического наблюдения из-за риска развития рецессионной посттравматической глаукомы.

Рис.2а. Изменение биометрических параметров переднего отрезка при контузии II степени тяжести (n = 20) в мм: 1 Ц Т. рог.;  2 Ц ПК центр;  3 Ц ПК парацентр (max Ц min);  4 - 6 Ц Д тр. Ц р. 250 (max, ср., max Ц min);  7 - 10 Ц Д тр. Ц р. 500 (max, min, ср., max Ц min);  11 - 13 Ц Д тр. Ц ц.о. 250 (max, ср., max Ц min );  14 - 16 Ц Д тр. Ц ц.о. 500 (max, ср., max Ц min );  17 Ц ЗК (max Ц min);  18 Ц 19 Ц Пр.б. 250 (min, max Ц min);  20 - 21 Ц Пр.б. 500 (min, max Ц min).

Рис.2б. Изменение биометрических параметров угла передней камеры при контузии II степени тяжести (n = 20)  в градусах.

В подгруппе с контузией III степени тяжести (24 глаза) при биомикроскопически определялись: отек роговицы (16 глаз), дислокация хрусталика (10 глаз), иридодиализ (9 глаз). В 12 глазах выявлена гипотония (5Ц16 мм.рт.ст.) и в 2 глазах гипертензия (45Ц60 мм.рт.ст.). Состояние роговицы и значительное изменение офтальмотонуса  позволило провести гониоскопию лишь у 3 пациентов и выявить рецессию УПК в сочетании с циклодиализом (1 глаз), циклодиализ (1 глаз),  циклодиализ в сочетании с иридодиализом (1 глаз).

С помощью ОКТ - ПОГ и УЗБМ выявлены повреждения иридоцилиарной зоны, не определяемые при биомикроскопии и гониоскопии. Это циклодиализ в 14 случаях, сочетающийся с иридодиализом у 6 больных; рецессия УПК (6 глаз) глубиной 0,420,17 мм протяженностью 1Ц3 квадранта; грыжа стекловидного тела (6 глаз) в сочетании с тампонадой УПК корнем радужки (2 глаза) на глазах с дислокацией хрусталика.

Кроме того, методом УЗБМ определялся отрыв цинновых связок в 1 - 2 квадрантах в сочетании с эктопией хрусталика (8 глаз); округлой формы с четкими границами очаги позади радужки, связанные с цинновыми связками (1 глаз); отслойка сетчатки в периферических отделах (2 глаза).

Нами выделены ОКТ Ц ПОГ и УЗБМ критерии диагностики циклодиализа, включающие минимально необходимое количество признаков, подтверждающих его наличие: 1) щелевидное сообщение между ПК и супрахориоидальным пространством в области УПК (7 глаз); 2) сочетание мелкой неравномерной ПК, ЦХО  с обнажением склеральной шпоры, не менее чем в одном квадранте глазного яблока, при смещении цилиарного тела к заднему отрезку глаза (4 глаза); 3) сочетание мелкой неравномерной ПК, ЦХО с обнажением склеральной шпоры и имитацией радужкой сохранного УПК при смещении комплекса радужка - цилиарное тело назад  (3 глаза). Протяженность циклодиализа определяли по границам анатомической целостности УПК на трех смежных томограммах или двух смежных эхограммах.

Анализ биометрических параметров подтвердил грубые нарушения нормальной топографии переднего отрезка глаза при контузии III ст., проявившееся значительным, по сравнению со здоровыми глазами, изменением большинства исследуемых показателей: увеличение Т.рог, изменение ПК парацент, уменьшение min и увеличение max показателей Д тр - р 250, 500, уменьшение УПК, Пр.б. 250, 500 и увеличение Д тр - ц.о. 250, 500 и ЗК,  увеличение К.рад. и Max ЦТ (рис.3). При этом обнаружено значительное неравномерное распределение выявленных изменений между квадрантами глазного яблока.

Всем пациентам проведено хирургическое лечение: удаление смещенного хрусталика (10 глаз), сочетающееся с витрэктомией (6 глаз) и транссклеральным пломбированием по поводу отслойки сетчатки (2 глаза); прямая циклопексия (14 глаз). Во всех случаях диагностированного циклодиализа данные ОКТ - ПОГ и УЗБМ по его локализации и протяженности подтверждались. В послеоперационном периоде ОКТ - ПОГ и УЗБМ подтверждали восстановление нормальной анатомии переднего отрезка глаза и прилегание ЦТ и хориоидеи.

Рисунок 3а. Изменение биометрических параметров переднего отрезка глаза при контузии III степени тяжести (n = 24) в мм:  1 Ц Т. рог.;  2 Ц ПК парацентр (max Ц min); 3 - 5 Ц Д тр. Ц р. 250 (max, min, max Ц min); 6 Ц 8Ц Д тр. Ц р. 500 (max,min, max Ц min); 9 - 10 Ц Д тр. Ц ц.о. 250 (max, max Ц min );  11 - 12 Ц Д тр. Ц ц.о. 500 (max, max Ц min );  13 - 14 Ц ЗК (max, max Ц min);  15 Ц Пр.б. 250 (min,);  16 - 18 Ц Пр.б. 500 (min, ср., max Ц min); 19 Ц К.рад. (ср.); 20 Ц Max ЦТ (ср.).

Рис.3б. Изменение биометрических параметров угла передней камеры при контузии III степени тяжести (n = 24) в градусах.

Сравнение информативности ОКТ - ПОГ и УЗБМ при закрытой травме выявило их равноценность в большинстве случаев. Однако в оценке повреждений роговицы и уточнении локализации ИТ в ней при непроникающих ранениях ОКТ - ПОГ предпочтительнее. Оценка состояния цинновых связок возможна только с помощью УЗБМ (табл. 1).

Полученные результаты позволили нам предложить алгоритм выбора тактики лечения  пациентов с закрытой травмой глаза на основе данных ОКТ - ПОГ и УЗБМ, предусматривающий дифференцированное исследование иридоцилиарной зоны, ЗК, роговицы с целью выявления не определяющихся при биомикроскопии и гониоскопии посттравматических изменений переднего отрезка глаза (рис.4).

Табл.1. Сравнительная информативность методов ОКТ Ц ПОГ и УЗБМ при закрытой травме глаза.

Выявляемые признаки	ОКТ - ПОГ	УЗБМ
Свежая рана глаза (до 1 месяца)	+
Последствия травмы глаза (более 1 месяца)	+	+
Травматические изменения роговицы	+
Инородные тела роговицы	+
Рецессия УПК: локализация, протяженность, глубина	+	+
Изменения радужки: профиль, надрывы, отрывы	+	+
Состояние цинновых связок хрусталика	-	+
Циклодиализ, ЦХО: локализация, протяженность	+	+
Биометрические параметры переднего отрезка глаза		+
Оценка результатов консервативного лечения	+	+
Оценка результатов хирургического лечения	+

Рис.4. Алгоритм выбора тактики лечения закрытой травмы глаза

(на основе данных ОКТ Ц ПОГ и УЗБМ.)

Вторую группу (открытая травма глаза) составили 40 пациентов, распределенных на три подгруппы:

1) контузионный разрыв фиброзной капсулы глаза (контузия IV степени тяжести) - 11 глаз;

2) проникающее ранение глазного яблока и его последствия - 24 глаза;

3) осколочная травма глаза (внутриглазные ИТ) - 5 глаз.

12 больных обратились за медицинской помощью в первый месяц, 28 - в сроки более 1 месяца с момента травмы. Пациенты со свежей травмой обследовались после проведения ПХО для выяснения объема повреждений структур глаза и решения вопроса о тактике дальнейшего лечения.

В подгруппе с контузионными разрывами фиброзной капсулы (11 глаз) биомикроскопически определялись: отек роговицы (10 глаз), обработанное проникающее ранение роговицы (2 глаза) и склеры (3 глаза), состоятельные проникающие рубцы роговицы (5 глаз) и склеры (1 глаз), аниридия частичная (5 глаз) или полная (5 глаз), афакия (9 глаз), сублюксация хрусталика (2 глаза), пролиферативный тяж, идущий от остатков радужки (1 глаз). С учетом снижения прозрачности оптических сред глаза и рубцовых изменений роговицы провести гониоскопию удалось только у 1 пациента с аниридией: определялись опознавательные элементы дренажной зоны УПК.

УЗБМ является контактной методикой и поэтому не использовалась в ранние сроки после травмы (6 глаз). ОКТЦПОГ проводилась у всех пациентов. Эти методы подтвердили наличие аниридии у 10 пациентов: полная - 1 глаз, частичная - 5 глаз, остатки корня радужки - 4 глаза. Выявлено значительное утолщение роговицы в зоне проникающего рубца: Т.рог составила 0,78 0,19 мм, что соответствовало клинически определяемому отеку роговицы.

В 8 случаях получена дополнительная информация. ОКТ - ПОГ выявила ограниченную отслойку десцеметовой мембраны (1 глаз), нитчатые структуры в ПК, идущие от остатков корня радужки к эндотелию роговицы в зоне ранения, свидетельствующие о выпоте фибрина в ПК (1 глаз), круговую ЦХО (2 глаза), повреждение капсулы хрусталика кпереди от экватора на глазу с полной аниридией (1 глаз).

УЗБМ позволила выявить, как и при ОКТ - ПОГ, повреждение капсулы хрусталика кпереди от экватора на глазу с полной аниридией (1 глаз), а при эктопии хрусталика в ПК доказать наличие отрыва цинновых связок, уточнить его протяженность, а также обнаружить циклодиализ и ЦХО (1 глаз).

Оба метода выявили наличие пролиферативных тяжей в ПК, связанных с остатками корня радужки (2 глаза). Причем, при биомикроскопии эти тяжи визуализировались только в одном из этих случаев.

Учитывая полученные результаты, была произведена корректировка проводимого лечения. Выпот фибрина в ПК (1 глаз) потребовал применения фибринолитической терапии, обеспечившей его полную резорбцию в течение 8 дней. Круговая ЦХО явилась показанием для ЗТС с выпусканием супрахориоидальной жидкости (2 глаза). В 4 случаях произведена имплантация иИХД, дополненная на 2 глазах с пролиферативными тяжами в ПК синехиотомией, а при повреждении капсулы хрусталика, выявленном ОКТ - ПОГ и УЗБМ, - факоэмульсификацией хрусталика (1 глаз).

У пациента с подвывихом хрусталика, циклодиализом и ЦХО, выявленными ОКТ - ПОГ и УЗБМ, провели поэтапное хирургическое лечение: факоаспирацию сублюксированного хрусталика с реконструкцией ПК и с последующей прямой циклопексией.

У 1 пациента спустя 1,5 месяца после имплантации иИХД на фоне повышение уровня ВГД до 45 - 50 мм. рт. ст. только с помощью УЗБМ и ОКТ - ПОГ было выявлено заращение УПК по 4 квадрантам глаза. Выполнена имплантация дренажа Ахмеда. Уровень ВГД  нормализовался.

В подгруппе с проникающими ранениями глаза и их последствиями (24 глаза) диагностировано обработанное проникающее ранение (3 глаза), проникающий рубец роговицы (13 глаз), склеры (1 глаз) и корнеосклеральный рубец (7 глаз). При биомикроскопии выявлено: отек роговицы (5 глаз), васкуляризированное тотальное бельмо роговицы (2 глаза), признаки эпителиальной интраокулярной инвазии в виде пласта клеток (4 глаза) и кист ПК (3 глаза), передние синехии (4 глаза), аниридия частичная (5 глаз) и полная (1 глаз), сублюксация хрусталика в ПК (1 глаз). Учитывая нарушение прозрачности оптических сред глаза, гониоскопия проведена у 3 пациентов. Выявлено: деформация вершины УПК (1 глаз) и гониосинехии  в проекции проникающего ранения (1 глаз), рецессия УПК по 2 квадрантам (1 глаз).

В 3 случаях со свежим ранением и в 1 случае у ребенка для оценки повреждений переднего отрезка глаза использовали только ОКТ - ПОГ, как неконтактную методику. В 20 случаях выполняли и ОКТ - ПОГ, и УЗБМ.

Эти методы позволили дополнительно выявить: обтурацию УПК корнем радужки, осложненную пролиферативными изменениями в виде грубых передних синехий и гониосинехий (1 глаз); иридокорнеальный контакт со смещением назад радужки экватором эктопированного хрусталика и его контакт с роговицей (1 глаз); формирование передних синехий и гониосинехий (8 глаз); единый конгломерат роговицы, радужки и интраокулярной линзы (1 глаз); значительную эктопию ЗКЛ (2 глаза); иридокорнеальное сращение по 4 квадрантам (1 глаз); диастаз краев роговичной раны, осложненный формированием пролиферативных пленок в ПК, а так же наличием остатков вещества хрусталика по 4 квадратам глаза (1 глаз).

При проникающих ранениях, осложненных интраокулярной эпителиальной пролиферацией (7 глаз), ОКТ - ПОГ во всех случаях подтвердила врастание эпителия в полость глаза в виде пласта клеток (4 глаза) или кисты (3 глаза). В 3 случаях, по данным ОКТ - ПОГ, процесс не распространялся за пределы ИХД, в 4 случаях выходил за пределы радужки. У этих больных УЗБМ позволила точно определить распространенность патологического процесса в пределах задней камеры глаза и выявить контакт врастающего эпителия с радужкой, ЦТ и хрусталиком.

Вызванные травмой изменения не позволили провести оценку биометрических параметров, кроме толщины роговицы, которая была увеличена в зоне её рубцов и составила 0,86 0,36 мм.

Результаты ОКТ - ПОГ и УЗБМ позволили определить объем и направленность планируемого хирургического лечения у пациентов с проникающим ранением глаза и его последствиями.

У пациента с выявленным ОКТ - ПОГ после ПХО диастазом краев роговичной раны выполнена реобработка ранения роговицы с факоаспирацией, выявленных при УЗБМ оставшихся хрусталиковых масс, и имплантацией ЗКЛ.

В остальных случаях выполняли различные реконструктивные операции и их сочетания: реконструкция ПК и реконструктивная СКП, включая имплантацию иИХД (4 глаза), ФЭК травматической катаракты (1 глаз), имплантацию ИОЛ (3 глаза). При эпителиальной интраокулярной пролиферации в виде пласта выполнили реконструктивную СКП (4 глаза), а в виде кист - их резекцию в сочетании с удалением осложненной катаракты (3 глаза).

В раннем послеоперационном периоде с помощью ОКТ - ПОГ у 4 больных после имплантации иИХД было диагностировано появление пролиферативных пленок в ПК, что не определялось при биомикроскопии и потребовало дополнительной фибринолитической терапии.

В подгруппе с осколочной травмой глаза (5 глаз) при биомикроскопии выявлено: ВГИТ в УПК (1 глаз), ресница во влаге ПК с расположенной рядом кистой радужки (1 глаз), а так же локальная дистрофия  и  грубые проникающие рубцы роговицы (2 глаза), которые делали гониоскопию не информативной.

В отличие от них ОКТ - ПОГ и УЗБМ выявили ВГИТ в УПК у 2 пациентов, в 1 случае с формирование грубых гониосинехий. У 1 больного с ресницей во влаге ПК УЗБМ позволила  точно определить распространение кистозного образования в пределах тканей радужки.

У 2 пациентов по данным биомикроскопии были лишь косвенные признаки, указывающие на наличие ВГИТ - сидероз переднего отрезка глаза (1 глаз) и  колобома радужки в проекции зоны проникающего ранения роговицы (1 глаз). По данным рентгенологического и эхографического исследований ВГИТ в обоих случаях залегали в области ЦТ.

Методы ОКТ - ПОГ и УЗБМ в равной степени выявили не проминирующие в полость глаза осколки в отросчатой части ЦТ (1 глаз), на границе отростчатой и плоской части ЦТ (1 глаз) и, в отличие от стандартных методов диагностики, позволили  оценить их взаимоотношения с окружающими структурами, уточнить локализацию и размеры.

С учетом этих результатов всем пациентам проведено хирургическое лечение - удаление внутриглазных осколков, дополненное в случае передней локализации, гониосинехиотомией (1 глаз), пластикой радужки (1 глаз) и ФЭК сидеротической катаракты с имплантацией ЗКЛ (1 глаз).

В раннем послеоперационном периоде во всех случаях по данным ОКТ - ПОГ  ВГИТ не определялось, отмечено восстановление нормальной анатомии УПК.

При сравнении информативности методов ОКТ - ПОГ и УЗБМ при открытой травме глаза выявлено, что в большинстве случаев оба метода позволяют получать практически идентичный объем данных. Лишь при оценке травматических изменений задней камеры глаза и УЗБМ является единственным методом позволяющим проводить диагностику этих структур (табл. 2).

Табл.2. Сравнительная информативность методов ОКТ Ц ПОГ и УЗБМ при открытой травме глаза.

Выявляемые признаки	ОКТ Ц ПОГ	УЗБМ
Свежая рана глаза (до 1 месяца)	+
Последствия травмы глаза (более 1 месяца)	+	+
Травматические изменения роговицы	+
Передние синехии, гониосинехии	+	+
Травматические изменения радужки	+	+
Состояние капсулы и цинновых связок хрусталика	-	+
Травматические изменения  ЗК	-	+
Циклодиализ и ЦХО: локализация, протяженность	+	+
Интраокулярная эпителиальная инвазия (пласт клеток)	+
Интраокулярная эпителиальная инвазия (кисты)		+
ВГИТ передней локализации	+	+
Оценка результатов консервативного лечения	+
Оценка результатов хирургического лечения	+
Положение внутриглазных имплантов (ИОЛ, иИХД и др.)

По результатам проведенных в данной группе исследований нами разработан алгоритм выбора тактики лечения  пациентов с открытой травмой глаза на основе данных ОКТ - ПОГ и УЗБМ, предусматривающий дифференцированное исследование фиброзной капсулы глаза, ПК и ЗК, ИХД, наличие или отсутствие ВГИТ, с целью выявления не определяющихся при биомикроскопии и гониоскопии посттравматических изменений переднего отрезка глаза (рис. 5).

Открытая травма глаза

Рис.5. Алгоритм выбора тактики лечения открытой травмы глаза

(на основе данных ОКТ Ц ПОГ и УЗБМ.)

ВЫВОДЫ

1. Установлено статистически достоверное изменение всех биометрических параметров переднего отрезка глаза, исследуемых с помощью ОКТ - ПОГ и УЗБМ, при закрытой травме органа зрения. Выраженность этих изменений возрастает в зависимости от степени тяжести полученной травмы.
2. Доказано с помощью ОКТ - ПОГ и УЗБМ, что при тупой травме глаза изменения иридоцилиарной области в половине случаев сопровождаются формированием рецессии УПК, в том числе и при контузии I степени тяжести. Протяженность рецессии и ее глубина увеличиваются в зависимости от степени тяжести полученной травмы.
3. Впервые установлено минимально необходимое количество ОКТ - ПОГ и УЗБМ признаков, подтверждающих наличие в иридоцилиарной области посттравматического циклодиализа:

• щелевидное сообщение между ПК и супрахориоидальным пространством в области УПК;
• мелкая неравномерная ПК + обнажение склеральной шпоры, не менее чем в одном квадранте глазного яблока, при смещении цилиарного тела к заднему отрезку глаза + ЦХО;
• мелкая неравномерная ПК + обнажение склеральной шпоры, не менее чем в одном квадранте глазного яблока  + имитация радужкой сохранного УПК при смещении комплекса радужка - цилиарное тело назад  + ЦХО.

На границы циклодиализа указывает сохранный УПК на трех смежных томограммах или двух смежных эхограммах;

4. Доказана высокая информативность ОКТ - ПОГ и УЗБМ в выявлении передних синехий и гониосинехий, образовавшихся после открытой травмы глаза при снижении прозрачности оптических сред.
5. Доказано, что ОКТ - ПОГ позволяет подтвердить врастание эпителия в полость глаза, как в виде пласта клеток, так и в виде кист, и установить его распространенность в пределах ПК. При подозрении распространения эпителиальной инвазии за пределы иридохрусталиковой диафрагмы только УЗБМ позволяет достоверно определить распространенность патологического процесса в ЗК и уточнить взаимосвязь врастающего эпителия с радужкой, цилиарным телом и хрусталиком.
6. Впервые установлена высокая информативность как ОКТ - ПОГ, так и УЗБМ, в определении локализации, размеров и топографии ВГИТ при их расположении в ПК, УПК, ЦТ, независимо от природы осколка. При непроникающем характере осколочной травмы локализация и определение размеров внедрившихся инородных тел с помощью ОКТ - ПОГ более информативно и безопасно.
7. Доказана высокая информативность и взаимодополняемость методов ОКТ - ПОГ и УЗБМ, позволяющих выявить не диагностируемые биомикроскопией и гониоскопией повреждения переднего отрезка в большинстве случаев механической травмы глаза. Выбор метода при открытой травме определяется давностью ранения и состоянием глаза.
8. Установлено, что только метод УЗБМ позволяет установить или подтвердить наличие отрыва цинновых связок, определить его локализацию и протяженность при любой механической травме глаза, сопровождающейся дислокацией хрусталика или при подозрении на нее.
9. Впервые разработан алгоритм выбора лечебной тактики при механической травме глаза, основанный на использовании диагностических возможностей ОКТ - ПОГ и УЗБМ в выявлении посттравматических изменений переднего отрезка глаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При непроникающих ранениях роговицы, в том числе и осколочных, сопровождающихся выраженным перифокальным отеком раны, рекомендуется проводить ОКТ - ПОГ, начиная с 1-х суток после травмы, для уточнения характера, глубины и размеров повреждения, уточнения локализации и размеров осколка, независимо от их природы.
2. При контузии I степени тяжести рекомендуется использовать ОКТ - ПОГ и/ или УЗБМ в любые сроки после травмы для выявления травматических изменений переднего отрезка глаза, в том числе и рецессии УПК, независимо от состояния роговицы. При наличии эрозии роговицы УЗБМ применять после ее полной эпителизации.
3. При контузии II и III степени тяжести рекомендуется использовать УЗБМ в любые сроки после травмы для выявления травматических изменений структур ПК и ЗК, состояния хрусталика и цинновых связок. При наличии эрозии роговицы после ее полной эпителизации.
4. При посттравматическом гипотоническом синдроме рекомендуется проводить ОКТ - ПОГ и УЗБМ в любые сроки после травмы для оценки состояния структур УПК с целью с выявления циклодиализа, определения его локализации и протяженности. При наличии эрозии роговицы УЗБМ применять после ее полной эпителизации.
5. При открытой травме глаза для оценки состояния его переднего отрезка рекомендуется проводить ОКТ - ПОГ на 1 - 2 сутки после ПХО для оценки результатов проведенного хирургического  лечения и травматических изменений переднего отрезка. УЗБМ следует проводить после тщательной биомикроскопии не ранее 1 - 1,5 недель после операции. Снижение или отсутствие прозрачности оптических сред не является противопоказанием.
6. При открытой травме глаза, осложненной интраокулярной эпителиальной инвазией или при подозрении нее, в любые сроки после ранения после комплекса стандартных исследований рекомендуется проводить ОКТ - ПОГ с целью изучения зоны проникающего рубца, состояние задних слоев роговицы, выявления пролифераций и/или кист ПК и их взаимосвязи с проникающим рубцом и окружающими структурами ПК. При подозрении на распространение патологического процесса за пределы иридохрусталиковой диафрагмы рекомендуется проводить УЗБМ, тщательно исследуя структуры ЗК.
7. При открытой травме глаза, приводящей к аниридии, рекомендуется проводить ОКТ - ПОГ и/ или УЗБМ с целью выявления остаточных тканей радужки, своевременного выявления заращения УПК и формирования пролифераций в ПК, динамического наблюдения за пациентами с контролем состояния УПК, как до, так и после имплантации иИХД.
8. При осколочной травме глаза с предположительно локализацией ВГИТ в ПК, УПК, ЦТ рекомендуется проводить ОКТ - ПОГ и/или УЗБМ с целью выявления, уточнения локализации и размеров осколка, его взаимосвязи с окружающими тканями глаза, независимо от природы инородного тела.
9. Для послеоперационного наблюдения пациентов, начиная с 1-2-х суток после хирургического вмешательства, рекомендуется использовать ОКТ - ПОГ с целью оценки результатов проведенного лечения, своевременного выявления возникающих осложнений и дальнейшего динамического контроля за состоянием переднего отрезка глаза. УЗБМ следует проводить после тщательной биомикроскопии не ранее 1 - 1,5 недель после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Степанов А.В., уговкина К.В. Оптическая когерентная томография переднего отрезка в диагностике механической травмы глаза и ее последствия // Сб. научн. тр. международной научно - практической конференции по офтальмохирургии Восток - Запад. - Уфа, 2010. - стр. 276 - 278.
2. уговкина К.В. Оптическая когерентная томография при травме переднего отрезка глаза // Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России. - Москва, 2010. - стр. 395
3. Алексеева  И.Б., уговкина К.В., Павлова В.В., Хральцова М.А. Особенности патологии переднего отрезка глаза по данным УБМ и ОСТ при постконтузионной гипотонии // Сборник научных трудов III Всероссийский общенациональный офтальмологический форум, том 1. - Москва, 2010. - стр. 8 - 13
4. Степанов А.В., уговкина К.В., Джиоева А.В., Андреев А.А. УЗБМ и ОКТ переднего отрезка в диагностике инородных тел глаза // Сборник научных трудов III Всероссийский общенациональный офтальмологический форум, том 1. - Москва, 2010. - стр.164 - 170
5. Степанов А.В., уговкина К.В. Высокие технологии в диагностике эпителиальной эндоокулярной пролиферации после проникающих ранений глаза // Сборник научных трудов III Всероссийский общенациональный офтальмологический форум, том 1. -  Москва, 2010. - стр.170 - 175
6. Алексеева И.Б., уговкина К.В., Павлова В.В., Хральцова М.А. Оптическая когерентная томография и ультразвуковая биомикроскопия в диагностике переднего отрезка глаза при постконтузионной гипотонии // Рефракционная хирургия и офтальмология, том 10, №  4. - 2010. - стр. 30 - 33
7. Степанов А.В., Алексеева И.Б., уговкина К.В., Хральцова М.А., Павлова В.В. Современные методы диагностики тяжелой контузионной травмы глаза // Сб. научн. тр. научно - практической конференции по офтальмохирургии с международным участием Восток - Запад. - Уфа, 2011. - стр. 472 - 474
8. Степанов А.В., уговкина К.В., Кириченко В.О. Ультразвуковая биомикроскопия и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза в диагностике травматических повреждений роговицы // Медицина катастроф, № 2 (74). - 2011. - стр. 25 - 29
9. Степанов А.В., уговкина К.В., Джиоева А.В. Новые методы в диагностике интраокулярной эпителиальной пролиферации // Российский офтальмологический журнал, том 4, № 2. - 2011. - стр. 52 - 55
10. Степанов А.В., уговкина К.В. Современные методы диагностики травматических повреждений роговицы и их последствий // Сборник научных трудов IV Всероссийский общенациональный офтальмологический форум, том 1. -  Москва, 2011. - стр. 126 - 132
11. Степанов А.В., уговкина К.В. Современные методы диагностики особо тяжелой контузионной травмы глаза и ее последствий // Сборник научных трудов IV Всероссийский общенациональный офтальмологический форум, том 1. -  Москва, 2011. - стр. 165 - 171
12. Гундорова Р.А., Степанов А.В., Алексеева И.Б., уговкина К.В., Хральцова М.А. Топографические особенности угла передней камеры и положения цилиарного тела у пациентов с постконтузионным гипотоническим синдромом // Сборник научных трудов IV Всероссийский общенациональный офтальмологический форум, том 2. -  Москва, 2011. - стр. 395 - 399

Патенты  по теме диссертации

Получено положительное решение по заявке № 2011112302 от 28.02.2012 на Способ диагностики и определения протяженности постконтузионного циклодиализа. Авторы Степанов А.В., Алексеева И.Б., уговкина К.В., Хральцова М. А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ВГИТ - внутриглазное инородное тело

Д тр Ц р 250 и 500 - дистанция Утрабекула - радужкаФ в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры

Д тр Ц ц.о. 250 и 500 - дистанция Утрабекула - отростки цилиарного телаФ в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры

ЗК Ц задняя камера глаза

ЗТС - задняя трепанация склеры

иИХД - искусственная иридо - хрусталиковая диафрагма

ИТ - инородное тело

ИХД - иридо - хрусталиковая диафрагма

К.рад. - толщина корня радужки

ОКТ Ц ПОГ - оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза

ПК - передняя камера глаза

ПК парацентр - глубина передней камеры в парацентральных отделах

ПК центр - глубина передней камеры в центре

Пр.б. 250 и 500 - глубина предкарнизной бухты в 250 мкм  и 500 мкм от склеральной шпоры

ПХО - первичная хирургическая обработка

СПК Ц сквозная кератопластика

Т.рог. - центральная толщина роговицы

УЗБМ - ультразвуковая биомикроскопия

УПК - угол передней камеры

ФЭК - факоэмульсификация

ЦТ - цилиарное тело

ЦХО Ц цилиохориоидальная отслойка

Max ЦТ - максимальная толщина цилиарного тела

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине