Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

МОТОРИН

Дмитрий Васильевич

ОПРЕДЕЛЕНИЕ  ХЕМОКИНОВ  CXCL8-11  У БОЛЬНЫХ  ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ:  КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ  СОПОСТАВЛЕНИЯ

14.01.21 - гематология и переливание крови

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Зарицкий Андрей Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Афанасьев Борис Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гематологии, трансплантологии и трансфузиологии

Грицаев Сергей Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА России

Ведущее учреждение: ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Защита состоится л  ЕмаяЕ2012 г. в ЕЕЕ.час на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.090.01 при ГБОУ ВПО СПбГМУ им И.П.Павлова Минздравсоцразвития России (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан ЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ.2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Т.В. Антонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Острый лейкоз является высоко агреснсивным заболеванием, характеризующимся увеличеннием бластных клеток в костном мозге (Lowenberg В., 1999). Стандартная химиотерапия остается основным методом лечения острых лейкозов. Терапия острого миелобластного лейкоза не претерпела значительных изменений за последние 15 лет и средняя трехлетняя выживаемость не превышает 50% у пациентов моложе 60 лет (Lowenberg В., 1999). Наиболее важными прогностичеснкими маркерами острого лейкоза являются молекулярно-биологические характеристики лейкемических клеток и чувствинтельность к химиотерапевтическому лечению (Mrozek K. et al., 1997). Результаты терапии острых лейкозов у пациентов старше 65 лет неутешительны.

Одним из перспективных направлений для улучшения результатов терапии острых лейкозов является разработка таргетных препаратов, методов иммунотерапии и их комбинаций со стандартной химиотерапией.

Иммунотерапия наиболее эффективна при небольшой опухолевой массе, однако есть данные, свидетельствующие о возможности комбинирования иммунотерапии и химиотерапии при лечении острых лейкозов (Bruserud O., 2001). В качестве мишеней адоптивной иммунотерапии могут выступать бластные клетки с повышенной экспрессией гена WT1 (Ochi I. et al., 2011).

Пациенты с острыми лейкозами лейкозами после химиотерапии имеют период длительной лимфопении, но даже у таких пациентов Т-клеточный иммунитет остается функционирующим и быстрое восстановление лимфоидных клеток связано с уменьшением риска рецидива (Ersvaer E. Et al., 2007).

Бластные клетки при остром миелобластном лейкозе способны вырабатывать хемокины (Bruserud O., 2001), которые могут индуцировать пролиферацию и хемотаксис Т-клеток. Градиент хемокинов, необходимый для хемотаксиса зависит от их уровня в крови и от локальной продукции хемокинов опухолевыми клетками и/или их микроокружением. Рекрутированные в опухолевое микроокружение Т-клетки могут обладать противолейкозным эффектом.

Изучение продукции цитокинов бластными клетнками и опыты по культивированию бластов с клетканми микроокружения подтверждают гипотезу о том, что основной механизм воздействия опухолевых кленток с клетками микроокружения паракринный (Aguayo A. et al., 1999). Ряд хемокинов, кроме влияния на хенмотаксис лимфоцитов, может также влиять на ангионеогенез (Hillyer P. et al., 2003). В свою очередь ангионеогенез играет большую роль в патогенезе опухолевого роста и имеет прогнонстическую значимость (NevilleаL.F. et al., 1997; Aguayo A. et al., 1999; Padro T. et al., 2000; Bruserud O. et al., 2003; Glenjen N., 2003; Strieter N.M., 2006; Zlotnik A., 2006). Терапия опухолей с использованием антиангиогенных препаратов не только приводит к уменьшеню доставки кислорода и нутриентов, но также влияет на способность эндотелиальных клеток поддерживать опухолевый рост лейкемических клеток.

Интенсивная химиотерапия не приводит к элиминации противоопухолевых Т-клеток. Есть данные, доказывающие, что при остром миелобластном лейкозе WT1-специфические цитотоксические Т-клетки остаются в организме даже после ремиссии, индуцированной интенсивной химиотерапией (Scheibenbogen C. et al., 2002).

Роль хемотаксиса лимфонцитов при острых лейкозах и его влияние на течение заболевания остается мало изученной (Bruserud O. et al., 2003; Matsunaga T. et al., 2003; Spoo A.C. et al., 2004). Система человеческих хемокинов в настоящее время включает в себя более 50 хемокинов и 20 ренцепторов к ним (Mohle R. et al., 1998; Dar A., 2006; Zlotnik A., 2006; Groom J.R. et al., 2011). Семейство ангиогенных хемокинов включает в себя CXCL1, CXCL2, CXCL3, CXCL5, CXCL6, CXCL7 и CXCL8. Ангиостатичные хемокины семейства CXC включают в себя CXCL4, CXCL4L1, CXCL9, CXCL10, CXCL11 и CXCL14 (Belperio J.A. et al., 2000). Хемокины CXCL9-11 индуцируются интерферонами I и II типов и способны ингибировать ангиогенез, вызванный стимуляцией ангиогенных хемокинов, bFGF или VEGF. Экспрессия интерферон-индуцированных хемокинов при стимуляции интерферонами, взаимодействуя цитокин-опосредованным путем с Th1/тип1 против опухоле-ассоциированных антигенов, обеспечивает так называемый лиммуноангиостаз (Strieter R.M. et al., 2006).

Основным рецептором для хемокинов семейства СХС является CXCR3. Ряд опухлевых тканей может экспрессировать на свой поверхности рецепторы CXCR3: так, в частности, такой механизм описан для В-клеточных лимфом и хронического лимфолейкоза (Jones B. et al., 2000).

Воспалительные хемокины, играют важнную роль в регуляции ангионеогенеза и опухолевого роста (Mohle R. et al., 1998; Moser B. et al., 2004; Zlotnik A., 2006; Singh S., 2007). Участвующие в хемотаксисе Т-клеток хемокины CXCL10, CCL17 могут продуцироваться бластными клетнками и их продукция не имеет корреляции с возрастом, дифференцировкой бластных клеток, генетическими аномалиями или ответом на индукционную терапию (Strieter R.M. et al., 2006). Кроме участия в хемотаксисе, CXCL10/IP-10 дейнствует как антиангиогенный фактор (Waugh D.J. et al., 2008). В настоящее время разрабатываются несколько классов препаратов для лечения острых лейкозов, направленные против различных компонентов ангиоиммуностаза, включающие в себя антитела против цитокинов и цитокиновых рецепторов, а также малые молекулы способные блокировать сигнальные пострецепторные пути. Изучение уровня проангиогенных и антиангиогенных хемокинов, а также хемокинов, отвечающих за хемотаксис клеток, задействованных в систему поддержания ангиоиммуностаза позволит лучше понять механизмы влияния на лейкозогенез и пути возможного терапевтического воздействия при лечении острых лейкозов.

Остается мало изученным вопрос о взаимодействии уровня хемокинов CXCL8-11 в сыворотке крови и клинико-лабораторных показателей при острых лейкозах, а также их прогностическое значение.

Цель исследования

Оценка прогностической значимости уровня хемокинов CXCL8-11 в сыворотке крови больных острыми лейкозами.

Задачи исследования

1. Определить возможность бластных клеток продуцировать хемокины CXCL8-11 и взаимосвязь между продукцией хемокинов бластными клетками и уровнем хемокинов в сыворотке крови.
2. Сравнить уровни хемокинов IL-8/CXCL-8, MIG/CXCL-9, IP-10/CXCL-10, I-TAC/CXCL-11 в сыворотке крови у больных острыми миелобластными и острыми лимфобластными лейкозами с группой здоровых доноров
3. Выявить отличия уровней хемокинов IL-8/CXCL-8, MIG/CXCL-9, IP-10/CXCL-10, I-TAC/CXCL-11 в сыворотке крови у больных острыми миелобластными и острыми лимфобластными лейкозами
4. Проанализировать связи между концентрациями хемокинов IL-8/CXCL-8, MIG/CXCL-9, IP-10/CXCL-10, I-TAC/CXCL-11 в сыворотке крови и лейкоцитозом, уровнем гемоглобина, тромбоцитов, количеством бластов в периферической крови и костном мозге, цитопенией и наличием инфекционных осложнений у больных острыми миелобластными и острыми лимфобластными лейкозами
5. Определить взаимосвязь уровня хемокинов IL-8/CXCL-8, MIG/CXCL-9, IP-10/CXCL-10, I-TAC/CXCL-11 в сыворотке крови с важнейшими показателями эффективности терапии - достижением ремиссии, длительностью ремиссии, общей выживаемостью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровень хемокинов, отвечающих за хемотаксис Т-лимфоцитов и обладающих ангиогенными и ангиостатическими свойствами, у пациентов с острыми лейкозами отличается от уровня данных хемокинов у здоровых доноров. Бластные клетки больных острыми лейкозами способны продуцировать хемокины CXCL8-11. Постцитостатическая цитопения, наличие инфекционных осложнений не оказывают влияние на уровень хемокинов IL-8/CXCL-8, MIG/CXCL-9, IP-10/CXCL-10, I-TAC/CXCL-11 в сыворотке крови у пациентов с острыми лейкозами.

2. Уровень хемокинов IL-8/CXCL-8, MIG/CXCL-9, IP-10/CXCL-10, I-TAC/CXCL-11 в сыворотке крови у пациентов с острыми лимфобластными и миелобластными лейкозами может отличаться. Концентрация ангиогенных хемокинов у пациентов с острыми миелобластными лейкозами не зависит от количества бластных клеток в костном мозге и периферической крови, уровня гемоглобина, возраста пациентов, пола и соматического статуса.

3. Определение хемокина IP-10/CXCL-10 имеет значение для прогнозированиия длительности ремиссии у пациентов с острыми миелобластными лейкозами. Не выявлено корреляционной связи между уровнем хемокинов IL-8/CXCL-8, MIG/CXCL-9, IP-10/CXCL-10, I-TAC/CXCL-11 в сыворотке крови и достижением ремиссии у больных с острым миелобластным лейкозом.

Научная новизна

Впервые было показано, что уровень хемокинов IL-8/CXCL-8, MIG/CXCL-9, IP-10/CXCL-10, I-TAC/CXCL-11 у больных острыми лейкозами отличается от уровня хемокинов у здоровых доноров.

Подтверждена способность бластных клеток продуцировать хемокин IP-10/CXCL-10. Продукция хемокина IP-10/CXCL-10 бластными клетками у больных острыми лейкозами не имеет достоверной корреляции с уровнем хемокина IP-10/CXCL-10 в сыворотке крови, что косвенно подтверждает влияние стромальных элементов микроокружения на продукцию IP-10/CXCL-10.

Впервые у больных острыми лейкозами установлено влияние уровня хемокинов, ответственных за хемотаксис лимфоцитов и ангионеогенез, на клинико-лабораторные характеристики.

Выявлено отличие уровня хемокина MIG/CXCL-9, ответственного за хемотаксис лимфоцитов у больных острыми миелобластными и острыми лимфобластными лейкозами, что, может определять различия в чувствительности этих заболеваний к проводимой иммунотерапии.

Получены новые данные, что у больных острыми миелобластными лейкозами, достигших ремиссии, уровень IP-10/CXCL-10 достоверно выше, чем у здоровых доноров. Впервые показана положительная корреляционная связь между уровнем IP-10/CXCL-10 у пациентов с острыми миелобластными лейкозами и длительностью первой ремиссии, что имеет важное прогностическое значение при выборе терапии у пациентов с острыми миелобластными лейкозами.

Практическая ценность работы

Уровень хемокина IP-10/CXCL-10 у пациентов с острыми миелобластными лейкозами позволяет прогнозировать длительность первой ремиссии после проводимой стандартной химиотерапии.

Уровень хемокина IP-10/CXCL-10 не зависит от наличия инфекционных осложнений у пациентов с острыми лейкозами и выраженности цитопении.

Полученные данные обосновывают возможность индивидуального подхода к к лечению пациентов с острыми лейкозами.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты работы внедрены в клиническую и учебную деятельность кафедры и клиники факультетской терапии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России и НИЛ гематологии института гематологии ФГБУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова Минздравсоциразвития России.

По теме диссертации опубликовано: 3 статьи в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийских научно - практических конференциях с международным участием Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов, (СПб, май 2010 г., СПб май 2011 г.), региональной конференции по проблемам гематологии (Уфа, ноябрь 2010 г.).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы; общая характеристика больных и методы исследований; результаты собственных исследований; заключение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 26 рисунков. Указатель литературы включает 96 отечественных и зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 79 пациентов. Диагноз острого лейкоза устанавливался на основании результатов исследования клинического анализа крови, исследования аспирата костного мозга, цитохимического и иммуногистохимического исследований костного мозга и определения иммунофенотипа опухолевых клеток.

Пациентам производили стандартное цитогенетическое исследование клеток костного мозга с использованием методов дифференциального окрашивания хромосом.

Иммунофенотип опухолевых клеток определялся методом проточной цитофлюориметрии с применением прямой иммунофлюоресценции при использовании панели моноклональных антител, включающей CD 45, CD19, CD 20, CD23, CD5, CD10, CD11с, CD103, CD79, CD38, CD 25, CD22, Ig D, HLA - DR, CD3, CD4, CD8, CD7, CD (16+56).

Для определения типа острого лейкоза использовалась Франко-Америко-Британская (FAB) классификация острых лейкозов. Для выявления фенотипа опухолевого клона клеток проводилось иммунофенотипирование клеток крови.

Концентрацию хемокинов IL-8/CXCL-8, MIG/CXCL-9, IP-10/CXCL-10, I-TAC/CXCL-11 в сыворотке крови больных острыми лейкозами и здоровых доноров определяли методом ELISA (Quantikine ELISA kits; R&D Systems) согласно инструкции производителя. Минимальный уровень детекции хемокинов составлял для IL-8/CXCL-8 <2,0пг/мл, для MIG/CXCL-9 <5,0пг/мл, для IP-10/CXCL-10 <1,7пг/мл, для I-TAC/CXCL-11 <2,0пг/мл. Исследование ELISA производилось в Хаукеландском университете г.Берген, Норвегия.

У 18 пациентов с ОМЛ уровень хемокина IP-10/CXCL-10 определялся также на фоне постцитостатической цитопении в раннем постиндукционном периоде. Пациенты получали режимы химиотерапии на основе цитарабина. Образцы сыворотки крови забирались перед началом химиотерапии, а также в глубине цитопении - в среднем через 10 дней после начала режима химиотерапии. Критериями выраженности цитопении являлись: уровень лейкоцитов периферической крови <0,5х109/л зависимость от гемотрансфузий тромбоконцентрата для поддержания уровня тромбоцитов >10-20х109/л. На день +14 после начала химиотерапии в данной группе пациентов не определялось признаков поражения костного мозга бластными клетками по данным исследования миелограммы.

Выделение фракции мононуклеаров периферической крови осуществлялся по методике центрифугирования с использованием раствора с градиентом плотности фиколла,р =1.077 г/л (Ficoll - Paque Plus, lymphocyte isolation sterile solution).

Культивирование бластных клеток пациентов с ОМЛ производилось с использованием среды Stem Span SF EMTM (Stem Cel l Technologies; Vancou ver, BC, Canada ) с добавлением 10% инактивированной теплом фетальной телячьей сыворотки (FCS; BioW hitack er). В культуры добавлялся раствор гентамицина 100мг/мл. Суспензия бластных клеток в количестве 106 кл/мл культивировалось на 24-луночных планшетах (Costar 3524) в течении 2-х дней с последующим отделением супернатанта и определением уровня хемокинов. Культивирование бластных клеток производилось в Хаукеландском университете г.Берген, Норвегия.

Пациенты получали терапию в отделении гематологии кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, институте детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, отделении гематологии ленинградской областной клинической больницы, отделении гематологии Александровской больницы и в отделении гематологии №3 городской больницы №31. В исследование были включены пациенты с впервые выявленными острыми лейкозами.

Контрольные образцы сыворотки были получены в тоже время, что и исследуемые образцы от сравнимых по полу и возрасту здоровых доноров (возрастная разница составила 5 лет между пациентами и группой контроля). Возраст здоровых доноров (n=27) не превышал 55 лет (17-53 года). Средний возраст доноров был 38,810,5 лет.

Достоверность гипотез для непараметрических данных проверяли с помощью критерия 2 с поправкой Йейтса, для параметрических - с помощью критерия Стьюдента. Сравнение парных образцов производилось с использованием теста Уилкоксона (WilcoxonТs test). Корреляционный анализ осуществлялся с помощью теста Спирмена (Spermen test). Общая выживаемость оценивалась с помощью методики Каплан-Мейер. Статистическая обработка данных проводилась по программам StatSoft STATISTICA v6 и SPSS v17.0.

Распределение больных по нозологическим формам имело следующий вид: острый миелобластный лейкоз: ОМЛ М0 - 1 ч-к, ОМЛ М1-2 - 32 пациента, ОМЛ М3 - 5 пациентов, ОМЛ М4-5 - 17 пациентов, острый лимфобластный лейкоз: В-ОЛЛ - 12 пациентов, Т-ОЛЛ - 3 пациента, бластный криз ХМЛ - 6 пациентов (Таблица 1).

В исследование были включены пациенты старше 18 лет. Средний возраст больных был 57,916 лет (медиана 63года), ОМЛ (n=56) 59,615 лет (медиана 63года), ОЛЛ (n=15) 5516 лет (медиана 59лет), БК ХМЛ (n=6) 4719лет (медиана 51год). Мужчины - 37 человек, женщины 42 человека. Основное лечение получаемое пациентами: л7+3 и подобные ему режимы - 35 пациентов, другое лечение (различные модификации низко- и среднедозных схем) - 12 пациентов, низкие дозы Ara-C - 10 пациентов, все пациенты с ОЛЛ (14 человек) - протокол Хельцера. Отказалось от лечения - 7 пациентов.

Таблица 1

Распределение пациентов по нозологическим формам

Диагноз	Вариант	Число пациентов
ОМЛ	М0	1
а	М1-2	32
а	М3	5
а	М4-5	17
ОЛЛ	Т-ОЛЛ	3
а	В-ОЛЛ	12
ХМЛ-БК	а	6

Общее состояние больных по шкале ECOG-ВОЗ было следующим: 1балл - 5 пациентов, 2 балла - 35 пациентов, 3 балла - 26 пациентов, 4 балла - 8 пациентов.

Время достижения ремиссии у пациентов с ОМЛ составило 6425 дня, ее длительность 419267 дней. Общая выживаемость в группе ОМЛ была 3-900 дней (n=55), медиана 154230 дней.

У пациентов с ОЛЛ (n=15) ремиссия была достигнута у 6 пациентов. Время достижения ремиссии составило 6731 день, ее длительность 225120 дней. Общая выживаемость в группе ОЛЛ была 10-594 дней (n=15), медиана 200177 дней.

У пациентов с БК ХМЛ ремиссия была достигнута только у одного пациента из шести (единственный пациент, принимавший Иматиниб). Время до начала достижения ремиссии составило 28 дней. Длительность ремиссии составила 96 дней. Общая выживаемость в группе БК ХМЛ была 7-330 дней, медиана 125134 дней (n=6).

Причины летальных исходов у пациентов с острыми лейкозами распределились следующим образом: прогрессия основного заболевания - 47 пациентов, инфекционные осложнения - 4 пациента, геморрагические осложнения - 12 пациентов, осложнения сердечно-сосудистых заболеваний - 8 пациентов. При этом ранняя смертность (30дн.) составила: от прогрессии - 11 пациентов, от инфекционных осложнений - 2 пациента, от геморрагических осложнений - 10 пациентов, от сердечно-сосудистых осложнений - 3 пациентов.

Результаты собственных исследований

Концентрация хемокинов CXCL8-11 в сыворотке крови больных острыми лейкозами

В результате обследования было определено, что в группе пациентов с острым миелобластным лейкозом (n=56) средний уровень концентации хемокинов CXCL8-11 в сыворотке крови составил: для IL-8/CXCL-8а172226 пг/мл, для MIG/CXCL-9а225314 пг/мл, для IP-10/CXCL-10а209137 пг/мл, для I-TAC/CXCL-11а131355 пг/мл. На момент постановки диагноза пациенты имели следующие характеристики: уровень гемоглобина 7417 г/л, уровень тромбоцитов 6470х1012/мл, уровень лейкоцитов 3960х109/мл, уровень бластемии в периферической крови 4432%, процентное содержание бластных клеток в костном мозге 5523%.

В группе пациентов с острыми лимфобластными лейкозами (n=14) средний уровень концентации хемокинов CXCL8-11 в сыворотке крови составил: для IL-8/CXCL-8а18,911 пг/мл, для MIG/CXCL-9а257220 пг/мл, для IP-10/CXCL-10а238141 пг/мл, для I-TAC/CXCL-11а7877 пг/мл. На момент постановки диагноза пациенты имели следующие характеристики: уровень гемоглобина 9828 г/л, уровень тромбоцитов 112127х1012/мл, уровень лейкоцитов 3342х109/мл, уровень бластемии в периферической крови 3933%, процентное содержание бластных клеток в костном мозге 7223%.

В группе пациентов с бластным кризом хронического миелолейкоза (n=6) средний уровень концентации хемокинов CXCL8-11 в сыворотке крови составил: для MIG/CXCL-9а359202 пг/мл, для IP-10/CXCL-10а320178 пг/мл, для I-TAC/CXCL-11а457280 пг/мл. На момент постановки диагноза пациенты имели следующие характеристики: уровень гемоглобина 8120 г/л, уровень тромбоцитов 233233х1012/мл, уровень лейкоцитов 5346х109/мл, уровень бластемии в периферической крови 4230%, процентное содержание бластных клеток в костном мозге 4326%.

Среди пациентов с ОМЛ, ОЛЛ и БК ХМЛ не было выявлено влияния возраста пациентов на концентрацию хемокинов CXCL8-11.

Продукция хемокина IP-10/CXCL-10 бластными клетками в культуре

Продукция хемокина IP-10/CXCL-10 бластными клетками пациентов с ОМЛ исследовалась у 32 пациентов. Уровень IP-10/CXCL-10 показал широкую вариацию с медианой 568 пг/мл (8,2 - 14,600 пг/мл). Не было обнаружено различий в продукции хемокина IP-10/CXCL-10 у пациентов моложе и старше 60 лет, пациентов с различными аномалиями кариотипа и у пациентов достигших и не достигших ремиссии после индукционной химиотерапии. При сравнении сывороточного уровня хемокина IP-10/CXCL-10 и продукции IP-10/CXCL-10 бластными клетками не было выявлено статистически достоверных корреляций.

Сравнение концентрации хемокинов CXCL8-11 при ОМЛ и ОЛЛ

При сравнении уровня хемокинов CXCL8-11 в сыворотке крови между группами пациентов с острыми миелобластными и острыми лимфобластными лейкозами выявлены следующие достоверные отличия: MIG/CXCL-9 225314 пг/мл при ОМЛ (n=56) и 385513 пг/мл при ОЛЛ (n=14, p=0,000), I-TAC/CXCL 11 131355 пг/мл при ОМЛ (n=56) и 7877 пг/мл при ОЛЛ (n=14, p=0,000002) и IL-8 172226 пг/мл при ОМЛ (n=44) и 1811нг/мл при ОЛЛ (n=4, p=0,0003). Не было выявлено достоверных различий в уровне хемокина IP-10/CXCL-10 в сыворотке крови у больных ОМЛ и ОЛЛ.

Цитогенетическое исследование костного мозга

Цитогенетическое исследование клеток костного мозга проводилось у 32 пациентов: 23 пациента с ОМЛ, 6 пациентов с ХМЛ БК и 3 пациента с ОЛЛ. В группе ОМЛ 2 пациента имели прогностически благоприятные цитогенетические поломки, 10 пациентов - цитогенетические поломки промежуточного риска и 9 пациентов - неблагоприятные цитогенетические поломки.

Сравнение концентрации хемокинов CXCL8-11 с группой контроля

При сравнении с группой контроля у пациентов с острым миелобластным лейкозом была выявлена достоверное отличие в уровне хемокинов IL-8/CXCL-8а(n=44, p=0,049) и для IP-10/CXCL-10а(n=17, p=0,001). Данная достоверность сохранялась как для мужчин так и для женщин (Рис. 1).

Рис. 1. Уровень IL-8/CXCL-8 в крови больных ОМЛ и здоровых доноров.

В группе острых лимфобластных лейкозов достоверных различий в уровнях хемокинов IL-8/CXCL-8, MIG/CXCL-9, IP-10/CXCL-10 и I-TAC/CXCL-11амежду пациентами и группой контроля выявлено не было.

Зависимости уровней хемокинов CXCL8-11 с другими лабораторными данными

У больных ОМЛ выявлены корреляционные связи как между концентрациями различных хемокинов (MIG/CXCL 9 и IP-10/CXCL-10 n=56, R=0,67 p=0,0000) , так и концентрацией хемокина I-TAC/CXCL 11 и уровнем тромбоцитов (n=43, R=0,55 p=0,0001).

Обнаружены были также корреляционные связи, не имеющие, однако, уровня достоверности: корреляция I-TAC/CXCL 11 и IP-10/CXCL-10 (n=56, R=0,26 p=0,0537) и связь между уровнем I-TAC/CXCL 11 и лейкоцитов в периферической крови (n=56, R=-0,26 p=0,0563). Данные соотношения могут быть объяснены общностью механизмов стимуляции продукции данных хемокинов через выработку интерферонов.

У пациентов с ОЛЛ были обнаружены следующие лабораторные корреляции: уровень MIG/CXCL 9 и IP-10/CXCL-10 (n=14, R=0,69 p=0,0062), I-TAC/CXCL 11 и IP-10/CXCL-10 (n=14, R=0,64 p=0,0127), IP-10/CXCL-10 и уровнем гемоглобина (n=11, R=-0,63 p=0,038) и между уровнем I-TAC/CXCL 11 и скоростью оседания эритроцитов (n=7, R=0,88 p=0,0084).

В группе больных бластным кризом ХМЛ определялась только достоверная отрицательная корреляция между уровнем MIG/CXCL 9 и количеством тромбоцитов (n=6, R=0,83 p=0,041).

Корреляции хемокинов CXCL8-11 с клиническими данными

У пациентов ОМЛ, ОЛЛ и БК ХМЛ перед началом химиотерапии не было выявлено влияния наличия нейтропении и инфекционных осложнений на концентрацию хемокинов CXCL8-11.

При анализе уровня хемокина IP-10/CXCL-10 у пациентов ОМЛ на фоне постцитостатической цитопении в раннем постиндукционном периоде не было выявлено статистически достоверных различий в уровне IP-10/CXCL-10 перед началом терапии и в периоде постцитостатической цитопении.

Бактериальные инфекционные осложнения в постцитостатическом периоде не приводили к изменению уровня IP-10/CXCL-10.

Изменения со стороны хромосомного аппарата в клетках костного мозга были выявлены у 41% больных ОМЛ. Среди пациентов ОМЛ достоверных отличий уровней хемокинов CXCL8-11 в сыворотке крови между группами пациентов с разными цитогенетическими поломками обнаружено не было.

Достижение ремиссии и общая выживаемость

Среди пациентов ОМЛ, достигших ремиссии уровень хемокина IP-10/CXCL-10 перед курсом консолидации был достоверно выше, чем в группе контроля (p<0,0005).

Была выявлена прямая корреляционная связь между уровнем IP-10/CXCL-10 перед началом терапии и длительностью первой ремиссии (n=11, R=0,68 p=0,0288). Низкий уровень уровень IP-10/CXCL-10 повышал риск раннего рецидива у пациентов ОМЛ. Связей между уровнями хемокинов CXCL8-11 и общей выживаемостью у пациентов с ОМЛ выявлено не было.

Среди пациентов ОЛЛ не было обнаружено связей между уровнями хемокинов CXCL8-11, частотой достижения ремиссии, длительностью ремиссии. Интересным является тот факт, что только в группе больных ОЛЛ была выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнями хемокинов IP-10/CXCL-10 (n=14, R=-0,72 p=0,0032) и I-TAC/CXCL 11 (n=14, R=-0,56 p=0,0363) и общей выживаемостью.

В группе пациентов с БК ХМЛ достоверных связей определяемых хемокинов CXCL8-11 с общей выживаемостью выявлено не было.

В группах пациентов с ОМЛ и ОЛЛ не удалось выявить статистически достоверной зависимости общей выживаемости от цитогенетических поломок и возраста пациентов.

При изучении пациентов с острыми лейкозами, достигших и не достигших ремиссии, было выявлено, что достоверных отличий в концентрациях хемокинов CXCL8-11 между ними не определялись. Пациенты с ОМЛ, достигшие ремиссии, имели общую выживаемость 531,6263,9 дней (n=11). Пациенты с ОМЛ, не достигшие ремиссии, 108,771 дней (n=19), разница между ними была статистически достоверная (р=0,000003). У пациентов с ОМЛ, достигших ремиссии, длительность ремиссии имела положительную корреляцию с общей выживаемостью (n=11, R=0,818 p=0,0003).

ВЫВОДЫ

1. Уровень хемокинов CXCL8-11 в сыворотке крови у больных острым миелобластным лейкозом достоверно выше, чем в группе здоровых доноров. Не выявлены достоверные различия в уровнях хемокинов между пациентами с острым лимфобластным лейкозом и группой здоровых доноров .
2. Бластные клетки больных острым миелобластным лейкозом способны продуцировать хемокин IP-10/CXCL-10. Уровень продукции хемокина IP-10/CXCL-10 бластными клетками у пациентов с острым миелобластным лейкозом не зависит от возраста пациента и цитогенетических поломок. У пациентов с острым миелобластным лейкозом не выявлено достоверных корреляций между продукцией хемокина IP-10/CXCL-10 бластными клетками и уровнем хемокина IP-10/CXCL-10 в сыворотке крови. Не обнаружено различий в продукции хемокина IP-10/CXCL-10 бластными клетками у пациентов с острым миелобластным лейкозом, достигших и не достигших впоследствии ремиссии.
3. Наличие бактериальных инфекционных осложнений у пациентов с острым миелобластным лейкозом не оказывает статистически значимого влияния на уровень хемокина IP-10/CXCL-10 в сыворотке крови.
4. Группы пациентов острым миелобластным лейкозом и острым лимфобластным лейкозом достоверно отличаются по уровням хемокинов: MIG/CXCL-9 (p=0,000), I-TAC/CXCL 11 (p=0,000002) и IL-8 (p=0,0003). Различий в концентрациях хемокина IP-10/CXCL-10 у больных острым миелобластным лейкозом и острым лимфобластным лейкозом не обнаружено.
5. У больных острым миелобластным лейкозом в ремиссии уровень хемокина IP-10/CXCL-10 в сыворотке крови значительно выше, чем у контрольной группы лиц (p<0,0005), что свидетельствует о роли иммунологических механизмов в формировании ремиссии.
6. Уровнем IP-10/CXCL-10 у пациентов с острым миелобластным лейкозом имеет положительную корреляционную связь с длительностью первой ремиссии (n=11, R=0,68 p=0,0288).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Стандартная химиотерапия является основным методом лечения острых лейкозов. Пациентам с неблагоприятными прогностическими маркерами необходима ранняя интенсификация терапии и проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Уровень хемокина IP-10/CXCL-10 у больных острым миелобластным лейкозом является независимым фактором, коррелирующим с длительностью первой ремиссии. Пациентам с острым миелобластным лейкозом, имеющим низкий уровень хемокина  IP-10/CXCL-10 в сыворотке крови целесообразно проведение раннего поиска аллогенных доноров для проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Motorin D., Bakken A., Foss Abrahamsen J., Ernst P., Bruserud . Characterization of clonogenic progenitors in autologous peripheral blood stem cell grafts: evaluation of a simple in vitro assay suitable for routine clinical use. // Hematology. - 2003. - Vol. 8. - № 5. - Р. 313-321.
2. Olsnes AM., Motorin D., Ryningen A., Zaritskey AY., Bruserud . Tаlymphocyte chemotactic chemokines in acute myelogenous leukemia (AML): local release by native human AML blasts and systemic levels of CXCL10 (IP-10), CCL5 (RANTES) and CCL17 (TARC). // Cancer Immunol Immunother. - 2006. - Vol. 55. - № 7. - P. 830-840.
3. МоторинаД.В., Зарицкий А.Ю. Оценка уровня хемокинов CXCL8-11 у больных острыми лейкозами. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - Т. 1. - С. 69-72.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине