Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
КАРДАНОВ Андрей Асланович
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ ПЕРВОГО ЛУЧА СТОПЫ
14.00.22 - травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов на кафедре травматологии и ортопедии
Научный консультант:
Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премии правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, ЦИТО им. Приорова Троценко Виктор Владимирович доктор медицинских наук, профессор, МГМСУ Михайленко Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор, ЦКБ РАН Гончаров Николай Гавриилович Ведущая организация - Московский Государственный Медицинский Университет
Защита диссертации состоится л____ ___________ 2009 года в л_____ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов по адресу: 117198 г. Москва, ул.
Миклухо-Маклая, д.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)
Автореферат разослан л____ __________________ 2009 года Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Смирнова Элеонора Дмитриевна
Актуальность темы Задачи современной ортопедической хирургии в последние десятилетия значительно усложнились. Пациенты предъявляют более завышенные требования к качеству и результатам лечения с учётом требований современной жизни, а особенности современного существования человеческой популяции, ношение нерациональной обуви, гиподинамия и другие факторы обострили проблемы, связанные со сложными деформациями стоп, при этом отечественная ортопедическая хирургия оказалась не готова ответить адекватно на вызов времени (Егоров М.Ф., Гунин К.В., Тетерин О.Г., 2003, Nyska M., 2001).
Статические и дегенеративные поражения стоп занимают особое место в структуре заболеваемости населения в связи с прогрессирующим характером и тесной взаимосвязью с дальнейшим нарушением локомоторных функций (Fuhrmann R.A, Layher F., Wetzel W.D., 2003; Allen M.K., Cudderford T.J., Glasoe W.M., 2004).
Патология стопы на уровне первого луча затрагивает преимущественно представителей женского пола. По данным H.Kellikian (1965), 98% страдающих данной патологией - женщины, L.-S.Barouk и P.Diebold (1991) приводят цифру 97%. Одним из предрасполагающих к деформации переднего отдела стопы факторов является ношение узкой обуви с острым носком (Barnett S., Cunningham J.L., West S., 2000, Breit G.A., Whalen R.T., 1997). Важная роль обуви в развитии статических деформаций стопы была доказана исследованием T.Kato и S.Watanabe (1981).
Проблема хирургического лечения деформаций первого луча стопы и всего переднего отдела стопы на сегодняшний день приобрела новый импульс. За последние сто лет хирургами-ортопедами предложено более 4видов операций и их модификаций для коррекции деформаций переднего отдела стопы (Крамаренко Г.Н., Истомина И.С., 1979, Левченко В.А., 1988, Минасов Б.Ш., 1999, Сoughlin M.J., Saltzman C.L., 2002). Большинство предложенных методик не нашли широкого применения из-за неудовлетворительных результатов, ряд способов оказался малоэффективным, другие были слишком травматичными. В целом проблема неудовлетворённости результатами хирургического лечения заключалась в отсутствии общей патогенетической теории возникновения и развития деформаций, а также в отсутствии дифференцированного подхода к выбору способа вмешательства в зависимости от индивидуальных особенностей каждой стопы (H.L.DuVries, 1978, Austin D.W., Leventen E.O., 1981, S.F.Boc, DТAngleantonio, S.Grant, 1991).
В нашей стране ортопедическая мысль была сконцентрирована в основном на разработке операций, устраняющих максимально возможное количество проблем, связанных с патологией переднего отдела стопы (Шаматов Н.М. и соавт., 1977). За последние десятилетия по мере развития биотехнологии были предложены самые разнообразные материалы для создания искусственных стяжек поперечного свода (Истомина И.С. и соавт., 2000), стягивание свода ауто - и аллосухожилиями (Краснов А.Ф., 1999, Никитин Г.Д., Набиева Т.А., 1981). Другие авторы комбинировали применение указанных материалов при стягивании переднего отдела стопы с различными остеотомиями и даже резекциями суставных концов костей (Беженуца В.И., 1979, Крамаренко Г.Н., 1973, Шапиро М.С., 1987, Яременко Д.А., Тлока В.А., 1973).
Одной из основных операций, до сих пор широко применяемых в стране, является пластика поперечного свода лавсановой лентой по методике ЦИТО (Крамаренко Г.Н., Истомина И.С., 1978). Различные модификации операции ЦИТО (Минасов Б.Ш. и соавт., 2005, Корж А.А., Яременко Д.А., 1972, Краснов А.Ф. и соавт., 1999) позволили добиться лучших результатов, чем при применении оригинальной методики. Были предложены операции создания искусственной медиальной связки плюснефалангового сустава (Церлюк Б.М., Хоботов С.А., 1991), укрепление сухожилия большеберцовой мыщцы (Трофимов Н.П., 1983), комбинированные вмешательства - проксимальная клиновидная резекция первой плюсневой кости и отсечение от сесамовидного гамака M.adductor hallucis (Воронцов А.В., Поликарпова Т.Ф., 1976), субхондральная остеотомия первой плюсневой кости и перемещение M.extensor hallucis longus (Девятов А.А., Руденко И.А., Ткачев В.А., 1991), и т.д.. Разработано немало менее известных операций остеотомии первой плюсневой кости (Евсеев В.И., Баранова Т.С., 1987, Шевц Р.Л., 2001). Все упомянутые техники предполагали внешнюю иммобилизацию, что вызывает длительную социальную дезадаптацию пациентов. Большинство из предложенных операции не нашли широкого применения из-за относительной сложности выполнения, а также спорных отдаленных результатов.
Большинство зарубежных публикаций посвящено использованию различных остеотомий костей первого луча и артродезу соответствующих суставов. Очень широкое распространение получили операции дистальной остеотомии первой плюсневой кости, предложенные Wilson, Mitchell, Hoffmann, но наибольшее признание получила шевронная остеотомии (Gerbert J., 1978; Hattrup S.J., Johnson K.A., 1985; Palladino S.J., Kemple T., 1985; Grill F. et al., 1986; Steinbock G., Hetherington V., 1988). Несмотря на то, что правильно выполненные дистальные остеотомии имеют хорошие и отличные результаты в среднем в 80% наблюдений (Cohen B., 2005), у 1520% пациентов имеют место осложнения и неудовлетворительные результаты лечения. Серьёзным шагом вперед явилась разработка техники диафизарной остеотомии плюсневой кости SCARF (Gudas C.J., 1983;
Glickman S., 1986; Gill P., 1988, Schwartz N.,1989). Данная методика позволяла устранять большинство видов деформаций, а после внедрения L.S.Barouk (1991) дополнений к оригинальной технике и применение компрессирующих интракортикальных винтов для остеосинтеза остеотомия SCARF стала основным способом хирургической коррекции при деформациях первого луча.
Многими авторами дискутируется вопрос выбора оптимального вида вмешательства при максимально выраженных деформациях. Наиболее часто используются клиновидные остеотомии и артродез плюснеклиновидного или плюснефалангового суставов (Gerbert J., 1979; Rush I., Banks A.,1987; Patton G., Zelichowski J., 1992; Coetzee J., 2003; Berlet G., 2005). Использование современных конструкций для остеосинтеза позволяет обходиться без дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, что способствует максимально ранней социальной реадаптации пациентов.
Разрушение плюснефалангового сустава ставит перед хирургом вопрос о необходимости выполнения артродеза (Coughlin M.J., 2002), однако в последние годы появились альтернативные виды вмешательств, позволяющие на ранних стадиях артроза сохранить сустав (Giannini S. et al., 2004).
Таким образом, анализ литературных источников показывает, что имеется широкое разнообразие мнений по вопросам хирургического лечения деформаций и заболеваний костей и суставов первого луча стопы, методам и срокам послеоперационной реабилитации пациентов. Изучение результатов применения хирургами одной методики безотносительно индивидуальных особенностей пациента выявило очевидную целесообразность широкого исследования особенностей патологии первого луча стопы, определения показаний к применению того или иного способа хирургической коррекции, а также разработке тактики активной послеоперационной реабилитации пациентов.
Цель исследования - улучшение результатов хирургической коррекции деформаций первого луча стопы на основе разработанного алгоритма комплексного восстановительного лечения Задачи исследования 1. Дать клинико-рентгенологическую и функциональную характеристику пациентов с деформациями первого луча стопы, систематизировать дифференциальную, функционально-клиническую, анатомотопографическую, рентгенологическую диагностику проявлений патологии первого луча.
2. Классифицировать варианты костно-суставной патологии первого луча стопы с учетом индивидуальных особенностей пациентов, степени выраженности патологии и рентгенологических особенностей.
3. Экспериментально (на муляжах) и клинически обосновать пути совершенствования методов реконструктивных вмешательств на элементах первого луча.
4. Применить для остеосинтеза новый тип внутрикостных интракортикальных металлических (титан) винтов-фиксаторов, резьбовые спицы, внедрить методики остеотомий без последующего остеосинтеза.
5. Разработать универсальный алгоритм послеоперационной реабилитации, включающий в себя ранний послеоперационный период, элементы физиотерапевтического лечения и кинезитерапии, лечебное ортезирование.
6. Провести количественный и качественный анализ эффективности системы хирургической коррекции деформаций первого луча стопы, включающей предоперационную многофакторную экспертизу, выбор способов и устройств фиксации, тактики реабилитации и профилактики осложнений.
7. Дать оценку социально-экономическим аспектам применения разработанной системы диагностики, лечения и экспертизы больных с деформациями первого луча стопы.
Научная новизна исследования Проведено всестороннее экспериментально-теоретическое исследование клинико-рентгенологических вариантов деформаций первого луча стопы с учетом многофакторности патологии.
Классифицированы комбинации видов деформаций, что позволило разработать новые схемы оперативных вмешательств на основе использования современных конструкций для остеосинтеза.
Достигнут качественно новый уровень оперативной техники, позволяющий максимально сократить продолжительность и травматичность оперативных вмешательств, что свело к минимуму количество и тяжесть послеоперационных осложнений.
Внедрены в практику методики активного послеоперационного ведения ведения пациентов без применения дополнительной внешней иммобилизации.
Разработаны и применены устройства и приспособления для фиксации костей первого луча интраоперационно, и самой стопы в послеоперационном периоде, что отражено в патентах на рационализаторские предложения, полезные модели. Обоснованы приемы медикаментозной послеоперационной анальгезии на базе комбинированного применения пероральных и парентеральных препаратов.
Уточнены методики физиотерапевтического и кинези-терапевтического лечения, позволяющие свести к минимуму ятрогенные послеоперационные осложнения (в виде контрактур и отеков).
Практическая значимость работы Всестороннее исследование и тщательное документирование индивидуальных данных пациентов на основе изучения объективных анатомо-функциональных, клинических и рентгенологических данных позволило сформулировать алгоритмы выбора конкретных методов оперативного лечения статических деформаций первого луча. Описаны и связаны с практикой важнейшие индивидуальные показатели, учёт которых позволяет добиться оптимальных результатов лечения в кратчайшие сроки с минимальным количеством осложнений. Подробно рассмотрены и частично модифицированы современные методы оперативного лечения статических деформаций первого луча стопы. На основе анализа даны рекомендации по выбору зон остеотомии костей первого луча в зависимости от клиникорентгенологической картины. Внедрены в практику современные инструменты и имплантаты для остеосинтеза, обоснованность их применения подтверждена экспериментально. Усовершенствован с учетом современных требований протокол послеоперационного ведения пациентов, включающий элементы медикаментозной анальгетической терапии, физио- и кинезитерапии, индивидуального ортезирования. Создана и внедрена в практику универсальная электронная форма ведения пациента на всём протяжении наблюдения.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Перечень аргументов для выбора того или иного способа хирургической коррекции деформаций первого луча стопы должен содержать результаты анатомо-функциональной, рентгенологической и клинической оценки стопы каждого индивидуума.
2. Максимальная эффективность предлагаемых алгоритмов обследования, оперативного лечения и реабилитации достижима при условии тщательного изучения особенностей каждого клинического случая с учетом многофакторности патологии и выбора оптимального протокола лечения.
3. Применение известных и предлагаемых способов коррекции статических деформаций первого луча стопы может быть высокоэффективным при условии использования адекватных конструкций для остеосинтеза и соответствующем инструментальнотехническом оснащении операционной.
4. Индивидуальные карты ведения пациентов со статическими деформациями первого луча, включающие в себя все этапы наблюдения - от первичной консультации до отдаленного послеоперационного периода - высокоинформативны и могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике.
5. Решающее значение на всех этапах программы лечения имеет полная кооперация между хирургом и пациентом, поскольку только строгое соблюдение регламента лечения в совокупности с индивидуальным подходом обеспечивают благоприятный долгосрочный результат.
Реализация результатов работы Алгоритм хирургического лечения патологии первого луча стопы внедрен ГКБ № 31, 12, 13, 79, 20, 85 г. Москвы, Европейском медицинском центре (Москва), Гута-Клинике (Москва).
На базе отделения ортопедии ГКБ № 31 г. Москвы (клиника травматологии и ортопедии РУДН и МГУ им. М.В. Ломоносова) обучено специалистов, проведено 27 семинаров со слушателями ФУВ РУДН.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии РУДН и на факультете повышения квалификации медицинских работников ФПК МР РУДН. По результатам работы получено 4 патента и свидетельства на полезные модели и рационализаторские предложения. Результаты работы использованы при подготовке и защите 8 кандидатских и одной докторской диссертации.
Апробация работы и публикации Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российского Университета дружбы народов 24 декабря 2008 года. Результаты диссертационного исследования были доложены на заседаниях хирургических обществ травматологов-ортопедов Башкортостана (Уфа, 2007), Татарстана (Казань, 2007), на научно-практической конференции хирургов ортопедов-травматологов Новосибирска и области (Новосибирск, 2007), международных Конгрессах Травматология и ортопедия - современность и будущее (Москва, 2003), Современные технологии в травматологии и ортопедии (Москва, 2006), первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006), Международном медицинском форуме Индустрия здоровья (Москва, 2008).
По теме исследования опубликовано 29 работ, из них 7 - в ведущих рецензируемых журналах, одна монография и одно учебно-методическое пособие.
Структура и объём диссертации Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 220 страницах машинописного текста, иллюстрирована 55 рисунками, 5 таблицами и 8 диаграммами. Список использованной литературы включает 196 источников, из них 40 на русском и 156 на иностранных языках.
Сокращения, используемые в диссертации М1, М2-М5 - первая плюсневая кость, 2-5 плюсневые кости МР1 - первый плюснефаланговый сустав ПФС1 - первый плюснефаланговый сустав ПКС1 - первый плюснеклиновидный сустав М1М2 - первый межплюсневый угол М1Р1 - первый плюснефаланговый угол PASA (DMAA) - (Proximal Articular Set Angle) - угол наклона проксимальной суставной поверхности ПФСTASA (DM2AA) - (Tangential Angle to the Second Axis) - тангенциальный угол второго луча DASA - (Distal Articular Set Angle) - угол наклона дистальной суставной поверхности ПФССОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования В основу работы положены результаты лечения 375 пациентов (665 стоп) с вальгусной деформацией первого пальца стопы, вальгусным отклонением первого пальца, артрозом плюснефалангового сустава, артрозом и гипермобильностью плюснеклиновидного сустава. Исследование проводилось в период с ноября 2001 по декабрь 2007 года.
В исследуемую группу были включены только женщины в связи с крайне редким наличием у мужского населения данной патологии. Две стопы оперированы у 290 пациенток, одна стопа - у 85 (41 левая, 44 правых).
Возраст оперированных пациенток был от 17 лет до 82 лет: от 17 до 25 лет - 64 человека, наибольшая по численности группа - 221 - представлена женщинами трудоспособного возраста - от 26 до 55 лет, в возрастной категории от 56 лет до 82 лет было 90 пациентов. Именно в последней группе зарегистрированы наиболее выраженные инволютивные изменения в суставах первого луча. Средний возраст пациенток составил 40,2 года.
Изолированная вальгусная деформация первого пальца обнаружена у пациентки (41 стопа), изолированное вальгусное отклонение первого пальца - у 72 (137 стоп), Hallux valgus на фоне варусного отклонения первой плюсневой кости выявлен у 215 пациентов (389 стоп), артроз плюснефалангового сустава - у 38 (72 стопы), а артроз или гипермобильность в медиальном плюснеклиновидном суставе выявлены в наблюдениях (45 стоп). В 32% случаев зарегистрирована комбинация патологии первого луча с другими видами патологии переднего отдела стоп:
молоткообразной деформацией второго-третьего-четвёртого пальцев, метатарзалгиями, варусным отклонением пятого пальца, болезнью Фрайберга, невромой Мортона.
Для диагностики вида и степени выраженности патологии костей и суставов первого луча нами были применены следующие методы.
Клинический метод Расспрос, сбор анамнеза и осмотр были для нас важнейшими средствами диагностического поиска. Оценивали не только семейный анамнез и степень деформации, но и скорость прогрессирования заболевания, конкретные неудобства, причиняемые заболеванием пациенту, старались выявить предрасполагающие факторы для возникновения деформации.
Осмотр позволял выявить характерные деформации и связанные с ними патологические отклонения. Оценивали следующие визуальные характеристики: вальгусная деформация 1 пальца, вальгусное отклонение первого пальца, варусное отклонение 1 плюсневой кости, пронация 1 пальца, уплощение продольного и поперечного сводов, наличие бурситов или следов перенесенных воспалений в области медиального края головки ПФС1, деформация и дефигурация плюснефалангового сустава. Состояние кожных покровов стоп и голеней оценивали на предмет выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. Таковыми являлись гнойно-воспалительные процессы, воспаленные варикозные узлы, лимфостаз или значительный отек дистальных отделов нижних конечностей.
Пальпаторное исследование стоп выполняли всем пациентам, определяя, в первую очередь, тип эластичности стопы. Пальпация тканей в области первого плюснефалангового сустава позволяла определить зоны локализации остеофитов, наличие гипертрофированной или воспаленной слизистой сумки в области медиального остеофита головки плюсневой кости. Исследовали движения в медиальном плюснеклиновидном суставе, в котором в норме присутствуют только качательные движения, а при гипермобильности они достигали пределов 15-20?. При выраженном артрозе плюснефалангового сустава под кожей пальпировались краевые остеофиты, движения отсутствовали.
Плантография Основной целью плантографического исследования было определение соотношения нагружаемой и ненагружаемой частей подошвенной поверхности стопы, а также выявление зон гиперпрессии под локальными участками подошвы. Для получения плантограмм в предоперационном и отдаленном послеоперационном периодах применялось устройство Bauerfeind FuBorthopadie (Германия), которое позволяет получить сетчатое изображение отпечатка подошвы исследуемого на бумаге. Плантография до операции и в отдаленном периоде (от 2,5 месяцев до 5,5 лет) выполнена у 1пациентов (248 стоп): получено и проанализировано 596 плантограмм.
учевая диагностика (рентгенография и рентгенометрия) Перед операцией амбулаторно пациентам выполняли рентгенограммы стопы в прямой (дорсо-плантарной) и боковой проекциях. Дорсо-плантарную проекцию выполняли под нагрузкой, поскольку разница измерений может достигать 20%. Стандартное рентгенографическое исследование стопы позволяет определить все параметры, необходимые для выбора вида и объема оперативного вмешательства. Дорсо-плантарная и латеральная проекции под нагрузкой показывают объективную функциональную картину деформации и дают возможность сделать необходимые измерения. Мы выделили и учитывали в работе следующие базовые рентгенологические параметры:
M1P1 - угол между проксимальной фалангой первого пальца и первой плюсневой костью M1M2 - угол между первой и второй плюсневыми костями PASA (DMAA) - (Proximal Articular Set Angle) - угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости по отношению к её оси DM2AA - угол между суставной поверхностью первой плюсневой кости и продольной осью второй плюсневой кости DASA - угол наклона проксимальной суставной поверхности проксимальной фаланги первого пальца Признаки артроза плюснефалангового сустава выявляли по дорсоплантарным и латеральным рентгенограммам. В ряде случаев было выявлено разрушение головки М1 системными заболеваниями, либо предшествующими вмешательствами. Помимо измеряемых показателей и признаков артроза обращали внимание на плотность костной ткани плюсневых костей, а также наличие кист в головке М1. Контрольную рентгенографию в двух проекциях выполняли через сутки после операции, затем через 3, 6 и 12 месяцев. Всего проанализировано 2418 рентгенограмм - на этапе предоперационного планирования, непосредственно после операции и при контрольных осмотрах в сроки до 5,5 лет.
Анкетирование Для получения максимально полной оценки состояния стоп пациента и объективизации оценки результатов мы разработали и применили опросный лист, включающий анамнестические, объективные и субъективные данные, регистрируемые при первичном осмотре пациента. Все остальные данные, получаемые в результате применения других методов исследования, а также содержащие данные, полученные при контрольных осмотрах пациентов, также заносили в соответствующие разделы опросника, что упростило сбор и обработку полученной информации.
С целью упрощения выбора способа вмешательства мы разработали алгоритм, основанный на описательной классификации деформаций M.J.Coughlin и R.A.Mann. Авторы выделяют умеренную, среднюю и значительную деформации. Данная градация не предполагает подразделения на степени или стадии, но даёт возможность сгруппировать наиболее характерные нарушения анатомии, при этом существует возможность дополнить каждый тип деформации теми или иными данными.
При умеренной деформации угол вальгусного отклонения первого пальца рентгенологически не более 20?, часто деформация усугубляется за счёт вальгусной деформации самого первого пальца. ПФС1 чаще всего конгруэнтен, а угол М1М2 не превышает 11-12?. Остеофит головки Мобычно небольшой, локализуется дорсомедиально. Имеется подвывих латеральной сесамовидной кости, максимально - до 50% её величины.
Средняя деформация обычно сопровождается подвывихом в плюснефаланговом суставе, если не имеет место патологический угол DMAA. Угол вальгусного отклонения первого пальца от 20 до 40?, при этом первый палец оказывает давление на второй, смещая его. Сам первый палец чаще всего пронирован. Межплюсневый угол в пределах 12-16?, смещение латеральной сесамовидной кости от 75% до 100%.
Значительная деформация превышает 40? латерального отклонения, что вызывает смещение второго пальца над или под первый. Первый палец пронирован. Из-за смещения головки М1 нагрузка весом тела при стоянии и ходьбе приходится на головку М2, что обычно сопровождается болью.
Первый межплюсневый угол превышает 16?. Смещение латеральной сесамовидной кости достигает 100%, в ПФС1 подвывих или вывих.
За исключением случаев с первым типом эластичности стопы и нормальными показателями конгруэнтности, PASA, длины первой плюсневой кости остальные наблюдения укладываются в разработанный нами алгоритм принятия решения. Он основан на оценке в первую очередь непосредственно плюснефалангового сустава. Помимо конгруэнтного и неконгруэнтного суставов в схему включены суставы с признаками дегенеративных заболеваний (рис.1).
Hallux valgus Артрозно Конгруэнтный сустав Неконгруэнтный сустав изменённый сустав Рис. 1 Первичный алгоритм принятия решения В соответствии с представленной схемой рассматривали техники, позволяющие сохранить конгруэнтность в суставе для первой подгруппы, восстановить конгруэнтность для второй подгруппы, и выполнить артродез либо декомпрессию ПФС1 для третьей подгруппы.
С целью сохранения конгруэнтности в ПФС1 и одновременно нормализации оси первого луча пациентам первой подгруппы выполняли следующие вмешательства:
- дистальные остеотомии первой плюсневой кости;
- остеотомия проксимальной фаланги первого пальца (Akin);
- двойная остеотомия (Р1 и М1).
Во всех случаях выполняли в первую очередь латеральный релиз и резекцию медиального остеофита. При неконгруэнтном ПФС1 сложность выбора вида вмешательства обусловлена различной выраженностью деформации, что нередко предполагает вмешательство на нескольких уровнях первого луча.
Схематично алгоритм принятия решения представлен на следующем рисунке (рис. 2).
Hallux valgus Дегенеративно Неконгруэнтный ПФС Артродез измененный ПФС Шевронная остеотомия М1Р1 30 М1М2 12 Операция МакБрайда Диафизарная остеотомия Проксимальная остеотомия М1Р1 40 М1М2 13 Артродез М1Р1 40 М1М2 20 плюснеклиновидного сустава Гипермобильность плюснеклиновидного сустава Рис. 2 Схема алгоритма выбора вида вмешательства в зависимости от выраженности и вида патологии Любая из описанных операций при необходимости сопровождалась дополнительными вмешательствами, каковыми были остеотомия Akin, транспозиция сухожилия отводящей мышцы по МакБрайду, остеотомия Weil латеральных плюсневых костей, удлинение сухожилий разгибателей пальцев, капсулотомии и т.д. В ряде наблюдений были выполнены двойные, и даже тройные остеотомии костей первого луча, либо комбинация остеотомии и артродеза.
В нашем исследовании мы применили наиболее распространённые на сегодняшний день виды вмешательств. Главными критериями выбора именно этих техник были относительная простота исполнения и в основном благоприятные отдалённые результаты по данным большинства литературных источников. Основными выполненными нами операциями на костях первого луча стопы были следующие:
- операция МакБрайда (MacBride) - остеотомия проксимальной фаланги первого пальца (Akin) - шевронная остеотомия головки первой плюсневой кости - остеотомия SCARF первой плюсневой кости - проксимальная остеотомия первой плюсневой кости - артродез плюснефалангового сустава - артродез плюснеклиновидного сустава В процессе работы нами были внесены многочисленные дополнения к существующим техникам операций, позволившие максимально расширить их возможности, и обойтись вышеперечисленным перечнем для реализации всех потребностей. Приведем схемы вышеперечисленных техник, которые были применены нами в большинстве случаев.
Рис. 3 Схема операции МакБрайда: а- классической, б - модифицированной В частности, при формировании поперечного свода стопы по МакБрайду мы нередко проводили подготовленное сухожилие отводящей мышцы не трансоссально, а под шейкой М1 (рис. 3). Эта коррекция оригинальной техники позволила комбинировать технику МакБрайда с операциями остеотомии М1 на разных уровнях, что способствовало формированию поперечного свода.
Остеотомию проксимальной фаланги по Akin выполняли не только проксимально, но и дистально, и метадиафизарно с резекцией трапециевидного фрагмента (рис. 4). Данная модификация операции позволила одновременно с исправлением оси первого пальца укорачивать весь первый луч.
Рис. 4 Схема остеотомии проксимальной фаланги первого пальца по Akin В технику шевронной остеотомии (рис. 5) были внесены изменения, касающиеся направления и величины костных распилов, а также модификации, позволяющие нормализовать длину первой плюсневой кости и угол наклона её суставной поверхности.
Рис. 5 Схема шевронной остеотомии (Austin) Больше всего выполнено модификаций с удлинением подошвенного плеча костного распила, следствием чего стало возможным выполнение дистальной остеотомии даже при анатомически тонкой М1.
Наибольшее количество выполненных нами операций представляют собой варианты остеотомии SCARF (рис. 6). Даная техника позволила внести максимальное количество дополнений к оригинальной методике.
Рис. 6 Схема классической остеотомии SCARF В качестве проксимальной остеотомии мы выполняли клиновидную (рис. 7) и полуовальную (рис. 8) остеотомии. Первую - при необходимости укорочения первого луча, вторую - при необходимости сохранения его исходной длины.
Рис. 7, 8 Схема проксимальной клиновидной и полуовальной остеотомии Артродез плюснефалангового сустава выполняли как с резекцией суставных концов сочленяющихся костей (рис. 9), так и с удалением только остатков хрящевого покрытия.
Рис. 9 Схема артродеза плюснефалангового сустава Артродез плюснеклиновидного сустава делали по общепринятой методике (рис.10). При позитивном угле наклона суставной поверхности Млатерализация плюсневой кости только увеличила бы наклон сустава, поэтому мы внедрили в практику комбинированное вмешательство - артродез плюснеклиновидного сустава и дистальную остеотомию головки по типу Weil с целью нормализации PASA.
Рис. 10 Методика артродеза плюснеклиновидного сустава Для остеосинтеза и фиксации костных фрагментов в дебюте исследования мы применяли кортикальные винты диаметром 3,5 мм. и спицы, в ряде случаев - проволочные и викриловые серкляжи. С 2004 года использовали интракортикальные винты Барука (Герберта) фирм УBiotechФ (Франция) и УSBIФ (США). Исключительно редко (~ 3-4% наблюдений) фиксировали костные фрагменты трансартикулярно спицами.
Результаты собственных исследований и их обсуждение С учётом вида превалирующей патологии, либо комбинации патологий были сформированы несколько исследуемых групп.
В первую группу вошли случаи изолированной вальгусной деформации первого пальца - 21 пациент (41 стопа). Остеотомию Akin выполняли дистально, на уровне диафиза фаланги или проксимально - в зависимости от локализации деформации и длины фаланги. Клиновидная проксимальная остеотомия выполнена у 12 пациентов (24 стопы), клиновидная дистальная - у 2 (4 стопы), трапециевидная проксимальная - у 7 (13 стоп). Фиксировали костные фрагменты спицей, либо винтом Барука, реже - викрилом, проволочным серкляжем или титановой скобкой с памятью формы.
Принципиальных отличий результатов в зависимости от способа остеосинтеза мы не отметили. Технически наиболее просто и быстро выполним остеосинтез спицами с винтовой нарезкой, которая препятствует миграции в отдаленном послеоперационном периоде.
Во вторую группу включены случаи изолированного вальгусного отклонения первого пальца на фоне нормального угла М1М2 - 72 человека (всего 137 стоп). В 65 наблюдениях деформация была билатеральной, в 7 - монолатеральной. Пациенты этой группы были распределены на две подгруппы по степени эластичности стопы с учётом величин PASA. В первую подгруппу вошли пациентки с первым типом эластичности и нормальным PASA (34 пациентки, 64 стопы), во вторую - с первым типом эластичности и позитивным PASA и со вторым и третьим типами эластичности стоп вне зависимости от PASA (38 пациенток, 73 стопы).
С учетом степени эластичности стопы выполняли два вида вмешательств - операцию MacBride (и её модификация) для пациенток первой подгруппы, и либо изолированную дистальную остеотомию плюсневой кости (по Austin - шевронная остеотомия и её модификация), либо в комбинации с укреплением поперечного свода по МакБрайду для пациенток второй подгруппы. В 10 случаях у пациенток с первым типом эластичности стоп было выполнено комбинированное вмешательство, что связано с наличием позитивного PASA (10). Операция МакБрайда выполнена у 34 пациентов с первым типом эластичности стоп (первая подгруппа). Шевронная остеотомия изолированно была выполнена в 10 случаях с первым типом эластичности и позитивным PASA, и в 22 случаях у пациенток со вторым и третьим типом эластичности стоп. Начинали вмешательство во всех случаях с мобилизации латеральной сесамовидной кости.
Самая большая по численности третья группа пациентов имела комбинацию патологических проявлений - вальгусное отклонение первого пальца с варусным отклонением первой плюсневой кости, - в нее вошли 2человек, прооперировано 389 стоп. Возраст оперированных - от 18 до 75 лет.
С учетом выраженности деформации пациенты исследуемой группы были распределены на три подгруппы. Главным критерием включения в определённую подгруппу была величина варусного отклонения первой плюсневой кости (угол М1М2). В первой подгруппе угол М1М2 был в пределах 12-18, во второй - 19-25, в третьей - более 25. С целью устранения варусного отклонения первой плюсневой кости и сопутствующего вальгусного отклонения первого пальца пациентам первой подгруппы (168 стоп) выполнили операцию МакБрайда и варианты дистальных остеотомий первой плюсневой кости - операцию Austin и ее модификацию (L - образная остеотомия M1), пациентам второй подгруппы (129 стоп) - остеотомию SCARF и ее модификации, проксимальную овальную (34 стопы) и клиновидную (58 стоп) остеотомию М1 - пациентам третьей подгруппы. Транспозицию сухожилия M.adductor hallucis по МакБрайду выполняли как изолированно (в первой подгруппе), так и в качестве дополнения к различным остеотомиям. Тридцати двум пациентам из первой подгруппы была выполнена только операция МакБрайда. У остальных пациентов первой и части пациентов второй подгруппы транспозицию по МакБрайду выполняли при наличии выраженной сухожильной части мышцы.
Во всех трех подгруппах при наличии Hallux valgus interphalangeus больше 10? применяли операцию Akin по описанной выше методике.
Известно, что с увеличением угла М1М2 связана степень смещения сесамовидных костей. Хотя мы в своей работе и не учитывали данный показатель, но обязательным элементом при выполнении всех видов вмешательств был латеральный релиз сесамовидного гамака и его последующая центрация под головкой первой плюсневой кости. После остеотомии при достаточном смещении дистального фрагмента Мпроисходила аутоцентрация головки М1 над сесамовидным гамаком. Целью всех вариантов остеотомии М1 было уменьшить межплюсневое расстояние и нормализовать наклон суставной поверхности головки М1 с тем, чтобы устранить предпосылки для вальгусного отклонения первого пальца.
В четвёртую группу объединены наблюдения в связи с артрозом ПФС1, выполнены операции на 72 стопах (38 человек). Изолированный артроз плюснефалангового сустава встретился в 73% наблюдений, в остальных 27% - в комбинации с различной степени выраженности вальгусным отклонением первого пальца. У 25% обратившихся боль присутствовала только в одной из двух страдающих артрозом стоп в связи с различными стадиями дегенеративных изменений. Одна стопа оперирована у 4 пациентов, обе - у 34. Возраст пациентов от 26 до 78 лет. Выполнено 58 операций артродеза первого плюснефалангового сустава и 14 суставсберегающих вмешательств.
При определении стадии артроза пользовались классификацией Regnault, основанной на рентгенологических признаках. Распределение по стадиям выглядит следующим образом:
- 1 стадия: умеренное сужение суставной щели ПФС1, небольшие краевые остеофиты вокруг суставных поверхностей основания Р1 и головки М1;
- 2 стадия: значительное сужение суставной щели ПФС1, уплощение суставных концов костей, выраженные краевые остеофиты, в том числе на тыльной поверхности ПФС1, субхондральный склероз;
- 3 стадия: суставная щель узкая и неравномерная, суставные концы костей деформированы, значительные краевые остеофиты, проксимальная фаланга смещена латерально, выраженный склероз суставных концов костей.
В нашей серии артроз 1 стадии зафиксирован в двух наблюдениях, стадии - в 28, 3 стадии - в 42.
Артродез делали у пациенток старшей возрастной группы при значительных разрушениях суставных концов костей, а также у молодых пациенток с третьей стадией процесса. При артрозе 1-2 стадий и наличии массивных остеофитов у пациенток молодого и среднего возраста с высокой физической активностью мы выполняли хейлотомию и цилиндрическую диафизарную резекцию проксимальной фаланги 1 пальца. Целью данного вмешательства было сохранение сустава за счет уменьшения давления на суставные поверхности. Фиксацию костей выполняли с помощью 1-2 винтов.
В пятую группу нами выделены пациенты, которым выполнена операция артродеза плюснеклиновидного сустава. Основными показаниями к артродезу плюснеклиновидного сустава для нас были: гипермобильность в данном суставе, неуспех различных операций на более дистальном уровне, выраженный остеопороз костей стопы, межплюсневый угол М1М2 более 2530?, либо комбинация этих условий. Абсолютными противопоказаниями к артродезу ПКС были артроз плюснефалангового сустава и короткая первая плюсневая кость (М1 < М2). Всего выполнено 45 операций (25 пациенток).
Возраст пациенток был от 48 до 82 лет. В 26 случаях операции были выполнены при угле М1М2 больше 25? и выраженном остеопорозе, в случаях были выполнены повторные вмешательства, в 6 случаях - при значительной нестабильности в плюснеклиновидном суставе (амплитуда движений до 15?), и только в одном - в связи с артрозом плюснеклиновидного сустава в комбинации с Metatarsus varus.
С целью профилактики осложнений и рецидивов деформаций разработан и внедрен протокол послеоперационного ведения пациентов, включающий адекватную послеоперационную анальгезию, наложение функциональных повязок непосредственно по окончании операции, режим ранней активизации с применением послеоперационной обуви, элементы физиотерапевтического лечения, кинезитерапии и лечебнопрофилактического ортезирования. Данный протокол, не предусматривающий использования дополнительной внешней иммобилизации, а также занятия ЛФК дали возможность вернуться к работе или учёбе 203 пациенткам из 268 работающих или учащихся в первые два месяца после операции.
По результатам работы число осложнений составило 17,3% от общего количества оперированных стоп (115 стоп). Все осложнения разделены на интраоперационные - 21%, ранние послеоперационные - 34%, поздние послеоперационные - 30%, и осложнения реабилитационного периода - 15%.
Непосредственно негативно повлияли на результат лечения только 1,2% от всех осложнений. Повторные вмешательства были выполнены в 9 случаях. В четырёх наблюдениях причиной ревизии послужило послеоперационное варусное отклонение первого пальца, в двух (одна пациентка) - рецидив деформации, в двух (две пациентки) - вторичное смещение костных фрагментов вследствие травмы на фоне нестабильного остеосинтеза, в одном - асептический некроз головки плюсневой кости.
К числу интраоперационных осложнений отнесены переломы костей в процессе остеосинтеза (17 стоп), избыточная резекция остеофита головки плюсневой кости (3 стопы), чрезмерный разворот суставной поверхности головки плюсневой кости (2 стопы), избыточное укорочение плюсневой кости (1 стопа), избыточная латерализация плюсневой кости после остеотомии (1 стопа). Нужно заметить, что из всех перечисленных осложнений в процессе отсроченного наблюдения только 3 случая избыточной резекции головки привели к возникновению серьёзной проблемы - ятрогенному варусному отклонению первого пальца, в двух случаях потребовалась хирургическая коррекция. К ранним послеоперационным осложнениям мы отнесли следующие: снижение или нарушение чувствительности в первом пальце (11), избыточный отёк мягких тканей стопы (9), краевой некроз кожи (4), гематома послеоперационной раны (4), вторичное смещение остеотомированного костного фрагмента (1), поверхностный тромбофлебит голени (1). Повторной операции потребовал единственный случай вторичного смещения.
В группу поздних включены осложнения, возникшие с момента выписки до последнего обращения пациентов в клинику. Осложнения позднего послеоперационного и реабилитационного периодов представлены пятью группами: механические (19), трофические (17), функциональные (11), септические (3) и симптоматические (3). Анализ неудач позволил сделать вывод, что при правильном планировании вмешательства и тщательном соблюдении протокола операции количество интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений сводится к минимуму. Те осложнения, которые возникают в реабилитационном периоде, связаны в основном с нарушениями предписанного режима или дефектами разъяснительной работы в паре врач-пациент.
Для объективной оценки результатов лечения использованы наиболее применяемые в мире системы: шкала Китаока (Kitaoka, или шкала AOFAS) и критерии Грулье (Groulier). Мы считаем, что применение двух шкал одновременно позволяет еще больше объективизировать оценку результата лечения, поскольку разные критерии позволяют всесторонне оценить состояние оперированных стоп. В соответствии с рекомендациями авторов методик впервые опрашивали пациентов непосредственно перед операцией по опросным листам обоих авторов, следующий опрос проводили на контрольных осмотрах - через 3, 6 и 12 месяцев после операции. В данном исследовании мы не ставили целью сравнить состояние стоп до и после операции, а только оценить результаты выполненных нами вмешательств по коррекции патологических деформаций. Третьим - субъективным - методом оценки полученных результатов стала степень удовлетворённости пациентов достигнутыми результатами. Мы сочли возможным использовать данную методику в связи с тем, что не менее 40% оперированных составили женщины, у которых были относительные медицинские показания к операции. Поводом же для обращения к ортопеду послужила именно неудовлетворённость качеством жизни из-за неудобств при ношении обуви, а также косметический дефект.
Были сравнены рентгенологические и рентгенометрические показатели (M1P1, M1M2, М1М5, PASA, длина М1, положение сесамовидного гамака) по предоперационным, послеоперационным и последним контрольным рентгенограммам. Была сделана попытка найти корреляцию между выраженностью деформации и возрастом пациентов.
Отдалённый результат лечения оценен у всех 375 включённых в исследование пациентов. 57% пациентов были опрошены через 11-месяцев после операции, 21% - через 5-6 месяцев, 11% - через 2,5-3 месяца, оставшиеся 11% - в сроки более года (крайний срок - 5 лет и 4 месяца).
Шкала Китаока 100-балльная, предполагает рассмотрение и оценку клинико-функциональных параметров стопы. Максимальные 100 баллов возможны у пациентов без боли, с полным объемом движений в суставах первого луча, без нестабильности в этих же суставах, нормальной осью первого луча, без ограничений бытовой и профессиональной двигательной активности, без ограничений в ношении обуви. По шкале Китаока получено 29% отличных результатов (средний балл 96), 66% хороших (средний балл 88), 4% удовлетворительных (средний балл 69), и 1% неудовлетворительных (средний балл 44) (диаграмма 1).
отлично хорошо удовлетворительно неудовлетворительно Диаграмма 1. Результаты лечения по шкале Китаока Критерии Groulier предполагают оценку меньшего количества параметров.
Они учитывают основные угловые рентгенометрические показатели, а именно углы вальгусного отклонения первого пальца и варусного отклонения первой плюсневой кости. Полученные результаты в соответствии с количеством набранных баллов оценивают как лотлично, хорошо, лудовлетворительно и плохо, максимальный балл - 85. Данные, полученные по опроснику Грулье, распределились следующим образом:
отлично - 27% (средний балл 82), хорошо - 68% (средний балл 64), лудовлетворительно - 3% (средний балл 51), неудовлетворительно - 2% (средний балл 26)(диаграмма 2).
отлично хорошо удовлетворительно неудовлетворительно Диаграмма 2. Результаты лечения по критериям Грулье Вопрос об удовлетворённости пациентов конечным результатом лечения задавали на последнем осмотре. В качестве степени удовлетворённости были предложены следующие варианты ответов: очень доволен, доволен, не очень доволен, недоволен. Эти четыре варианта ответов полностью соответствуют таковым при оценке по Грулье и Китаока (отлично, хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно/плохо). Очень довольны результатами операции 46% оперированных, довольны - 51%, не очень довольны 2%, недовольны - 1% (диаграмма 3).
2 очень доволен доволен не очень доволен 51 недоволен Диаграмма 3. Распределение пациентов по субъективной оценке результатов вмешательства Общие результаты, полученные по итогам всех трёх методов контроля, сведены в таблицу 1.
Таблица 1. Сводная таблица оценки результатов лечения Метод Отлично/ Хорошо/ Удовлетворительно/ Плохо/ оценки очень доволен Доволен не очень доволен недоволен Китаока 29% 66% 4% 1% Грулье 27% 68% 3% 2% Субъективный 46% 51% 2% 1% При анализе клинических результатов выявлена значимая корреляция (r = 0,451, p < 0,0001) между степенью удовлетворенности результатами пациентов и оценкой результатов по Groulier и Kitaoka. При этом удовлетворенность пациентов не коррелирует ни с возрастом пациентов (r = 0,096, p = 0,198), ни с окончательным углом М1Р1 (р = 0,758), ни с величиной угла М1М2 (р = 0,761) в финале исследования, ни с окончательными данными измерений угла PASA (р = 0,4), ни с положением сесамовидного гамака в отдаленном периоде (р = 0,226).
Болевые ощущения в области медиального остеофита исчезли полностью у 75% пациентов. Эпизодические незначительные боли отмечали 19% обследуемых, постоянно страдали от боли различной интенсивности 6%. В 50% наблюдений отсутствовали существовавшие до операции метатарзалгии, у 43,5% пациентов они продолжали беспокоить, но эпизодически, тогда как у 8 пациентов (6,5%) метатарзалгии присутствовали постоянно. 98% оперированных нами пациентов пользовались обычной обувью и вернулись к привычному образу жизни, бытовой, спортивной и трудовой активности, при этом 95% могли ходить без ограничения количества ходьбы. Движения в суставах первого луча (за исключением случаев артродеза) были в нормальных пределах у 51,7% пациентов, несколько ограничены в 43,5% наблюдений. У 4,8% пациентов присутствовали значительные ограничения мобильности данных суставов, что ограничивало их активность. Выявлена явная корреляция между степенью удовлетворенности пациентов результатами лечения и такими клиническими показателями, как метатарзалгия (р = 0,006), контрактура суставов первого луча (р < 0,0001) и боль в области медиального остеофита (р = 0,007).
Возраст пациентов коррелировал с величиной исходного плюснефалангового угла М1Р1 (r = 0,032, р < 0,0001), межплюсневого угла М1М2 (r = 0,4, р < 0,0001), шириной стопы на уровне головок плюсневых костей (r = 0,245, р = 0,004) и степенью смещения сесамовидного гамака (р = 0,001); выраженность деформации была большей в более пожилом возрасте.
Исходное среднее вальгусное отклонение первого пальца в данном контрольном исследовании составило 17,4 (от -8 до 43)(р < 0,0001). В трёхстах семидесяти восьми стопах (53,2%) величина угла М1Р1 была от 0 до 25, в двухстах сорока восьми (37, 1%) - от 26 до 35, и в шестидесяти четырёх (9,7%) - более 35. Средний угол М1Р1 непосредственно после операции был 11,3 (от 3 до 14). Отдаленные результаты коррекции варусного отклонения первой плюсневой кости дали средний угол 7,5 (от 0 до 22), тогда как непосредственно после операции средний показатель был равен 6,7 (от 0 до 18). Среднее значение угла расхождения плюсневых костей М1М5 в контрольной группе равен 24,7 (от 10 до 50), средние послеоперационные измерения показали результат 23,1 (от 11 до 42)(р < 0,0001). Средний эпифизарный вальгус М1 (угол PASA) изменился с 10,2 (от -4 до 30) после вмешательства до 11,1 (от 0 до 24) в отдаленном периоде. Укорочение М1 составило в среднем 3,5 мм. (от -3 до 12 мм.) (р < 0,0001), что в 78% случаев соответствовало типу стопы минус.
Непосредственно после операций средний показатель укорочения Мотносительно М2 был 3,1 мм. (от -5 до 12 мм.). Выявлена значительная коррекция угловых показателей (углы М1Р1, М1М2, М1М5, PASA) при сравнении послеоперационных результатов с предоперационными (р < 0,0001), так же, как и послеоперационных с отдаленными (М1Р1 : р < 0,0001, М1М2 : р = 0,007, М1М5 : р < 0,0001), кроме показателя PASA - р = 0,123.
учшая коррекция плюснефалангового угла (М1Р1) отмечена у пациентов, которым была выполнена остеотомия Akin. Средний угол М1Р1 в этой группе пациентов составил 15 (от 4 до 43) против 21,1 (от -8 до 41) в группе с изолированной остеотомией М1 (р = 0,0001).
В 9 случаях после операции зафиксирован угол М1Р1 меньше 20, а в отдаленном периоде его значение превысило 25. Из 9 пациентов данной подгруппы были очень довольны результатом четверо, довольны трое, удовлетворен один, один неудовлетворен. Угол М1М2 в четырех случаях превысил 15 в отдаленном периоде, тогда как послеоперационные измерения показали результат менее 10, при этом один пациент очень доволен результатом, трое довольны.
Обнаружено 57,3% конгруэнтных плюснефаланговых суставов в отдаленном периоде, 24,2% смещенных, и 18,5% в подвывихе. В раннем послеоперационном периоде было выявлено 54% конгруэнтных суставов, 31,5% смещенных, и 14,5% - с подвывихом. Количество стоп греческого типа возросло с 3% до 52%, а египетского - уменьшилось с 81% до 18%.
Центрация сесамовидного гамака в отдаленном периоде наблюдений сохранена в 5,7% случаев (степень смещения 0), доминирует 1 степень смещения - 57,3%, в 29,8% случаев - 2 степень, в 7,5% - 3 степень.
Выводы 1. Рентгеноанатомические параметры являются определяющими критериями при выборе способа хирургического лечения деформаций и заболеваний костей и суставов первого луча стопы. Тщательный анализ и планирование операции с учётом данных показателей позволили получить 95-98% отличных и хороших отдалённых результатов лечения.
2. При первом типе эластичности переднего отдела стопы при нормальном PASA и нормальной длине первой плюсневой кости показана операция МакБрайда (транспозиция сухожилия M.adductor hallucis). При втором и третьем типах эластичности стопы, а также избыточно длинной первой плюсневой кости целесообразно выполнять операцию МакБрайда в дополнение к остеотомии первой плюсневой кости. Комбинация данных техник обеспечивает более надёжное сохранение достигнутой интраоперационно коррекции с течением времени в 97% наблюдений.
3. Упрощенная универсальная классификация на основе разработанной многофакторной диагностики статических деформаций костей и суставов первого луча позволяет осуществлять предоперационное моделирование оптимального способа коррекции деформации.
4. Созданная электронная форма ведения пациента на всём протяжении лечения позволяет объективно оценивать динамику течения послеоперационного периода и результаты выполненных вмешательств. Автоматизирован выбор вида вмешательства на основе объективных данных, что позволяет свести к минимуму количество ошибок, а также облегчить процесс принятия решения начинающими хирургами.
5. Клинически доказано, что при условии применения для остеосинтеза костей первого луча стопы интракортикальных винтов и спиц с винтовой нарезкой фиксация является стабильной, что позволяет не применять внешнюю иммобилизацию стоп в послеоперационном периоде.
6. Предложенные и усовершенствованные способы коррекции статических деформаций первого луча стопы с применением новых инструментов и конструкций для остеосинтеза способствуют минимальной травматизации тканей, сокращению продолжительности операции и снижению количества ятрогенных осложнений.
7. Преемственность в работе хирургов, реабилитологов и подологов на основе разработанной методики комбинированного лечения, применение послеоперационной обуви и ортезов, а также постоянный контроль на протяжении длительного периода наблюдения с внесением при необходимости корректив в тактику ведения пациентов способствуют получению максимально благоприятных отдалённых результатов лечения.
8. Хорошие и отличные результаты коррекции статических деформаций первого луча стопы получены в абсолютном большинстве наблюдений.
Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты являются следствием ошибок на этапе предоперационного планирования, погрешностей хирургической техники и нарушений пациентами послеоперационного регламента.
9. Социально-экономическая направленность разработанной системы обследования, диагностики и комплексного лечения статических деформаций первого луча стопы определяется стандартизацией диагностики данной патологии, автоматизацией её документирования и анализа результатов, предоставлением пациенту комфортных условий для ранней функциональной реабилитации в режиме самообслуживания, что обеспечивает прогнозируемое устранение или серьёзную коррекцию патологии и экономические преимущества за счёт внедрения новых технологий лечения и реабилитации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выборе программы лечения для пациентов со статическими деформациями первого луча стопы важно всесторонне оценить клиническую и рентгенологическую картину патологии, полученных данных обычно достаточно для выбора оптимального метода хирургического вмешательства. При недостатке объективных данных показано дообследование.
2. При расчёте уровней остеотомии, величин резекции кости и смещения остеотомированных костных фрагментов необходимо учитывать данные таких рентгенометрических показателей, как первый межплюсневый угол, угол наклона дистальной суставной поверхности первой плюсневой кости, длина первой плюсневой кости по отношению к длине второй.
3. При планировании и выполнении остеотомии первой плюсневой кости целесообразно учитывать вид сопутствующей патологии стопы, поскольку в ряде случаев незначительная коррекция стандартной операции позволяет устранить или уменьшить степень выраженности клинических проявлений такой патологии, как метатарзалгия, Pes cavus и Pes planus.
4. При артродезирующих операциях следует стремиться к фиксации костей в положении, не препятствующем ношению супинаторов и бытовой обуви с каблуком 2-3 см., что позволяет в дальнейшем избежать развития других видов статических деформаций стопы.
5. Для остеосинтеза целесообразно применение интракортикальных винтов и спиц с винтовой нарезкой, что позволяет осуществлять стабильный остеосинтез, отменяет необходимость во внешней иммобилизации стопы и исключает возможность миграции фиксаторов, и, как следствие, вторичное смещение костных фрагментов. Удаление данных конструкций после консолидации не требуется.
6. У пожилых пациентов с деформацией первого луча на фоне дебюта артроза суставов стопы и остеопороза лучшие результаты получены после операций артродеза соответствующих суставов. У пациентов молодого и среднего возраста функционально более благоприятные результаты дают суставсохраняющие операции.
7. С целью профилактики послеоперационного отёка рекомендуется полупостельный режим в течение двух недель, в дальнейшем - ходьба в туфлях Барука до 1-1,5 месяцев; в период до трёх месяцев после операции целесообразно использовать межпальцевой вкладыш при ношении обуви. Быстрому уменьшению уже наступившего отёка способствует применение физиопроцедур (магнитотерапия, УВЧ) и кинезитерапия.
8. После спадения отёка всем пациентам в обязательном порядке следует рекомендовать индивидуальный подбор и постоянное ношение ортопедических супинаторов или стелек, а также других соответствующих приспособлений.
Список публикаций по теме диссертации 1. А.А.Карданов, Н.В.Загородний, М.П.Лукин, Л.Г.Макинян Модифицированная малоинвазивная шевронная остеотомия при лечении Hallux valgus у молодых пациентов//Травматология и ортопедия России.- 2007.- № 4.- С.9-2. Н.В.Загородний, А.А.Карданов, Л.Г.Макинян, М.П.Лукин, Ю.О.Кузьмина, О.Г.Арутюнян, А.В.Дубчак Некоторые аспекты хирургического лечения деформаций переднего отдела стоп//Вестник Российского университета дружбы народов.- 2008.- № 6.-С.150-155.
3. А.А.Карданов, Н.В.Загородний, Л.Г.Макинян, М.П.Лукин Наш опыт хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы посредством остеотомии SCARF//Травматология и ортопедия России.- 2008.-№ 2.- C.37-4. А.А.Карданов, Н.В.Загородний, М.П.Лукин, Л.Г.Макинян Актуальные рентгеноанатомические параметры переднего отдела стопы//Вестник рентгенологии и радиологии.- 2007.- № 3.- C.58-5. А.А.Карданов, Н.В.Загородний, М.П.Лукин, Л.Г.Макинян Влияние угла наклона суставной поверхности первой плюсневой кости на результат хирургического лечения Hallux valgus (рентгенологический аспект)//Вестник рентгенологии и радиологии.- 2007.- № 5.-C.42-6. А.А.Карданов, В.Г.Процко, М.П.Лукин, Л.Г.Макинян Индивидуальная нехирургическая коррекция статических деформаций стоп с использованием новых технологий//Паллиативная медицина и реабилитация.- 2008.- № 1.- C.39-7. А.А.Карданов, Н.В.Загородний, М.П.Лукин, Л.Г.Макинян Модифицированная операция МакБрайда в хирургическом лечении Hallux valgus: возможности и ограничения//Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова.- 2007.- № 4.- C.61-8. В.Г.Процко, Н.В.Загородний, А.А.Карданов, В.А.Дирин Остеотомия SCARF в лечении вальгусной деформации первых пальцев стоп//Материалы международного конгресса Травматология и ортопедия - современность и будущее.- Москвa.- 2003.- C.19. В.Г.Процко, Н.В.Загородний, А.А.Карданов, В.А.Дирин Модифицированная операция McBride в лечении вальгусной деформации первых пальцев стоп//Материалы международного конгресса Травматология и ортопедия - современность и будущее.- Москва.- 2003.- C.110. В.Г.Процко, Н.В.Загородний, А.А.Карданов, М.Т.Сампиев Хирургическое лечение и реабилитация больных с деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава//Материалы международного конгресса Травматология и ортопедия - современность и будущее.- Москва.- 2003.- C.111. Процко В.Г., Загородний Н.В., Карданов А.А.Оперативное лечение вальгусной деформации первых пальцев стоп//Материалы международного конгресса Травматология и ортопедия - современность и будущее.- Москва.- 2003.- C.112. А.А.Карданов, А.В.Королев, Н.В.Загородний, М.П.Лукин, Л.Г.Макинян Реабилитация после хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы и сопутствующих деформаций//Физкультура в профилактике, лечении, реабилитации.- 2007.- № 3.- C.28-13. Кузьмина Ю.О., Карданов А.А., Процко В.Г., Загородний Н.В.
Хирургическая коррекция деформаций пальцев стоп при ревматологических заболеваниях//Материалы 4 съезда ревматологов России.- Казань.- 23-26 мая 2005.- C.14. Кузьмина Ю.О., Карданов А.А., Процко В.Г., Загородний Н.В.
Хирургическое лечение метатарзалгии при поперечном плоскостопии//Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава.- Москва.- 31 марта - апреля 2006.- C.15. Процко В.Г., Загородний Н.В., Карданов А.А., Дирин В.А.
Оперативное лечение вальгусной деформации первых пальцев стоп//Материалы 7 Российского национального конгресса Человек и его здоровье.- С.-Пб.-26-29 ноября 2016. Ю.О.Кузьмина, А.А.Карданов, Н.В.Загородний, В.Г.Процко Хирургическое лечение синдрома метатарзалгии при поперечном плоскостопии//Материалы 3 международного конгресса Современные технологии в травматологии и ортопедии.- Москва.- 25-27 октября 2006.- C.217. Ю.О.Кузьмина, А.А.Карданов, Н.В.Загородний, В.Г.Процко Хирургическая коррекция деформации пальцев стоп ревматологической этиологии//Материалы 3 международного конгресса Современные технологии в травматологии и ортопедии.- Москва.- 25-27 октября 2006.- C.218. Загородний Н.В., Карданов А.А., Лукин М.П., Макинян Л.Г., Петросян А.С. Хирургическое лечение варусного отклонения пятого пальца стопы//Материалы 3 международного конгресса Современные технологии в травматологии и ортопедии.- Москва.- 25-27 октября 2006.- C.219. Загородний Н.В., Шевченко С.Б., Карданов А.А., Процко В.Г., Султанов Э.М., Хамоков З.Х. Оперативное лечение метатарзалгии//Материалы 3 международного конгресса Современные технологии в травматологии и ортопедии.- Москва.- 25-27 октября 2006.- C.220. Загородний Н.В., Шевченко С.Б., Карданов А.А., Процко В.Г., Султанов Э.М., Хамоков З.Х., Лукин М.П. Индивидуальная коррекция статических деформаций стоп с использованием новых технологий//Материалы 3 международного конгресса Современные технологии в травматологии и ортопедии.- Москва.- 25-27 октября 2006.- C.221. Загородний Н.В., Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Петросян А.С., Пантелеева А.С. Алгоритм коррекции деформации переднего отдела стопы//Материалы 3 международного конгресса Современные технологии в травматологии и ортопедии.- Москва.- 25-27 октября 2006.- C.222. Загородний Н.В., Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Петросян А.С., Пантелеева А.С. Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы//Материалы 3 международного конгресса Современные технологии в травматологии и ортопедии.- Москва.- 25-27 октября 2006.- C.223. Загородний Н.В., Карданов А.А., Петросян А.С., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Пантелеева А.С. Сравнительные результаты оперативного лечения Hallux valgus после операции McBride и после шевронной остеотомии 1 плюсневой кости// Материалы 3 международного конгресса Современные технологии в травматологии и ортопедии.- Москва.- 25-27 октября 2006.- C.224. А.А.Карданов, М.П.Лукин, Л.Г.Макинян, А.С.Петросян Опыт комбинированного выполнения операций MacBride и Austin//Материалы 3 международного конгресса Современные технологии в травматологии и ортопедии.- Москва.- 25-27 октября 2006.- C.225. Н.В.Загородний, А.А.Карданов, Л.Г.Макинян, А.С.Пантелеева Результаты применения шевронной остеотомии при вальгусном отклонении первого пальца стопы//Материалы 3 международного конгресса Современные технологии в травматологии и ортопедии.- Москва.- 25-26 октября 2026. Н.В.Загородний, Ю.О.Кузьмина, А.А.Карданов Хирургическое лечение молоткообразной деформации пальцев стоп//Материалы международного конгресса Современные технологии в травматологии и ортопедии.- Москва.- 25-26 октября 2027. А.А.Карданов, Л.Г.Макинян, М.П.Лукин Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты//Медпрактика-М.- Москва.- 2008.- 103 с. с ил.
28. А.А.Карданов, Н.В.Загородний, Э.М.Султанов, В.Г.Процко, З.Х.Хамоков Диагностика и хирургическое лечение деформаций первого плюснефалангового сустава//Учебно-методическое пособие.- Москва.- 2006.- 28 с. с ил.
29. N.Zagorodniy, A.Kardanov, M.Lukin, L.Makinyan, D.Elkin Surgical treatment of the fifth toe varus angulation//Fifth SICOT/SIROT Annual International Conference.- Morocco.- 29 august-1 september 2007.- P.230. N.Zagorodniy, A.Panteleeva, A.Kardanov The first results of hallux valgus surgical treatment by Scarf osteotomy//Fifth SICOT/SIROT Annual International Conference.- Morocco.- 29 august-1 september 2007.- P.231. N.Zagorodniy, A.Kardanov, M.Lukin, L.Makinyan The application of Austin osteotomy in hallux valgus treatment//Fifth SICOT/SIROT Annual International Conference.- Morocco.- 29 august-1 september 2007.- P.2КАРДАНОВ Андрей Асланович (Россия) Оперативное лечение деформаций и заболеваний костей и суставов первого луча стопы Работа посвящена проблеме оптимизации хирургического лечения пациентов с деформациями и заболеваниями костей и суставов первого луча стопы.
Основная цель работы - улучшение результатов оперативного лечения пациентов разных возрастных групп с деформациями и заболеваниями костей и суставов первого луча стопы.
Проведено исследование клинико-рентгенологических вариантов деформаций первого луча стопы с учетом многофакторности патологии.
Определены и внедрены в практику оптимальные виды вмешательств в зависимости от локализации и выраженности патологии.
Выявлены преимущества использования для остеосинтеза костей стопы интракортикальных фиксаторов и спиц с винтовой нарезкой.
Обоснована методика ранней послеоперационной активизации пациентов без применения внешней иммобилизации, что позволило сократить срок социальной реадаптации пациентов.
Достоверно показано сохранение полученной интраоперационно коррекции на протяжении длительного периода наблюдения.
KARDANOV Andrey Aslanovitch (Russia) Surgical treatment of deformities and diseases of bones and joints of first ray of the foot This study is devoted to the problems of optimizing surgical treatment of patients with deformities and diseases of bones and joints of footТs first ray. The main goal of this study is the improvement of surgical treatment of patients with deformities and diseases of bones and joints of the first ray.
This study includes the clinical and radiological options for the first ray of foot deformities in the light of a multifactor disease.
We identified and put into daily practice the best kinds of interventions, depending on the localization and expression of pathology.
Identified the benefits of the use of osteosynthesis for footТs fractures intracortical and pin with locking screw threaded.
Substantiated method of early postoperative activation of patients without the use of external immobilization, thus reducing the period of rehabilitation.
It is shown from conservation of intraoperative correction over a long period of observation.