Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
УДК:(618.11-006.2+618.12+618.13)-07 Антонова Светлана
Олеговна Клиническая роль молекул адгезии в патогенезе и диагностике наружного генитального эндометриоза
14.01.01-Акушерство и гинекология (мед. наук
и)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискания ученой степени кандидата медицинских наук Москва- 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.
Евдокимова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России) Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент Сонова Марина Мусабиевна
Официальные оппоненты:
Торчинов Амирхан Михайлович -доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета) Хашукоева Асият Зульчифовна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО л Российский национальный исследовательский университет имени Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета) Ведущее учреждение:
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздравсоцразвития РФ.
Защита состоится л __ _______________2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.06 при ГОУ ВПО МГМСУ имени А.И.
Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу 127473, Москва, ул.
Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан л________________2012 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.
Актуальность проблемы Генитальный эндометриоз является широко распространенным во всем мире заболеванием женской половой сферы, характеризующимся рецидивирующим течением, полиморфной клинической картиной и развивающимся на фоне гормональных, генетических и иммунологических нарушений [Адамян Л. В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. 2006].
Прогрессирующее течение заболевания приводит к возникновению болевого синдрома, бесплодию, нарушениям менструального цикла, психоэмоциональным сдвигам, снижению качества жизни пациенток. Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению этиологии и патогенеза эндометриоза, в настоящее время все же не существует единой теории происхождения эндометриоза.
С развитием молекулярной биологии актуальным направлением изучения пато- и гистогенеза наружного эндометриоза стало изучение эутопического и гетеротопического эндометрия в свете межклеточных взаимодействий иммунной системы и эндометриальной клетки. Доказано, что в очагах эндометриоза повышена экспрессия различных типов молекул клеточной адгезии, что обеспечивает прикрепление и имплантацию эндометриальных клеток к микроповрежденному мезотелию. Ранее проведенными исследованиями было выявлено, что эктопический эндометрий является более мощным источником межклеточной молекулы адгезии-1 (ICAM-I), чем эутопический эндометрий [Defrere S.et al., 2005], на основании чего можно предположить, что при наружном эндометриозе мигрированные клетки эндометрия обладают повышенным адгезивным потенциалом. При дисфункции молекул адгезии клетки крови и перитонеальной жидкости теряют свой адгезивный потенциал и возможность эффективного ответа.
В настоящее время разработаны методы определения молекул адгезии в плазме и успешно применяются в диагностике и мониторинге многих инфекционных заболеваний различной этиологии, инфекций, передающихся половым путем, СКВ, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, онкологии, преэклампсии, эклампсии [Tamm S.A. et al., 2001; Dandona P. et al., 2001 и др]. Несмотря на доказанную к настоящему времени высокую эффективность мониторинга воспалительного, опухолевого процесса с помощью определения некоторых важных молекул адгезии в сыворотке крови, таких как растворимые формы ICAM-1 (sICAM-I), Е-селектина (sEselectin), L-селектина (sL-selectin) [Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П., 1999], значение их при эндометриозе остается мало изученным.
Данные, полученные многими авторами об изменении концентрации sICAM-1 у больных наружным генитальным эндометриозом, носят противоречивый хаактер [Steff AM et al., 2004; Calhaz-Jorge C et al., 2003;
Daniel Y et al., 2000; Vigano P, Somigliana E, 2002; Busacca M, Di Blasio AM, Vignali M.1998]. При этом следует отметить, что все исследования проводились без учета особенностей клинического течения наружного эндометриоза, часть из них без оценки стадий заболевания, забор материала производился в различные фазы менструального цикла.
Изложенные выше литературные данные свидетельствуют о целесообразности углубленного комплексного исследования наружного генитального эндометриоза с использованием современных технологий на молекулярно-биологическом уровне.
Цель исследования:
Повышение эффективности диагностики и лечения больных распространенными формами эндометриоза путем оценки роли молекул адгезии в патогенезе и клиническом течении заболевания. Для достижения цели были поставлены следующие задачи Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку уровней sE-selectin, sL-selectin, sICAM-1 на системном и локальном уровнях у женщин с различными формами наружного генитального эндометриоза.
2. Определить содержание sICAM-1 в плазме у женщин репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом до и после операции.
3. Дать характеристику клинического течения наружного генитального эндометриоза в зависимости от содержания молекул адгезии на системном и локальном уровнях.
4. Определить роль изученных молекул в диагностике эндометриоза.
5. Патогенетически обосновать целесообразность использования противовоспалительных препаратов в составе комплексной терапии больных эндометриозом.
Научная новизна:
Научная новизна работы определяется тем, что в ней впервые комплексно проведен сравнительный анализ содержания sICAM-1, sE-selectin, sL-selectin в сыворотке крови и перитонеальной жидкости больных наружным эндометриозом в зависимости от клинической картины, стадии заболевания и морфологических характеристик эктопических очагов на брюшине.
Впервые показано, что активность патологического процесса коррелирует с уровнем sICAM-1 в сыворотке и перитонеальной жидкости и не зависит от стадии заболевания. Представлены новые закономерности, отражающие зависимость уровня сывороточной sICAM от преобладающей на брюшине морфологической группы эктопических очагов. Так, содержание sICAM-1 в сыворотке крови больных наружным генитальным эндометриозом достоверно выше при преобладании УкрасныхФ эндометриоидных гетеротопий.
В соответствии с результатами собственных исследований были выделены две клинико-морфологические группы больных наружным генитальным эндометриозом в зависимости от уровня sICAM-1 в сыворотке крови.
Новыми являются данные об уровне sE-selectin, sL-selectin в сыворотке и перитонеальной жидкости больных наружным генитальным эндометриозом.
На основании анализа комплексного обследования больных с эндометриоидными кистами яичников даны предположительные механизмы развития заболевания, ключевая роль в патогенезе которого отводится изменению межклеточного взаимодействия в условиях воспалительного процесса. Патогенетически обоснована необходимость назначения противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде.
Практическая значимость.
Определение уровня sICAM-1 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости имеет значение для эффективной диагностики, прогнозирования течения заболевания, выбора рациональной тактики ведения больных.
Выявленные в патогенезе эндометриоза нарушения молекулярных взаимодействий подводят основу для внедрения новых методов диагностики заболевания, в частности использования определения уровня sICAM-1 в сыворотке крови как маркера активности патологического процесса.
Установленная связь между активностью воспалительного процесса, клинической картиной заболевания и уровнем молекул адгезии диктует необходимость включения противовоспалительных и антиоксидантных препаратов в комплексное лечение наружного генитального эндометриоза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Повышенный уровень sICAM-1 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у больных наружным генитальным эндометриозом, как маркер воспалительной реакции, отражает активность патологического процесса и определяет склонность к прогрессирующему течению заболевания.
2. Пациентки с наружным генитальным эндометриозом, у которых выявлен повышенный уровень sICAM-1 в сыворотке крови, относятся к группе высокого риска по прогрессирующему течению заболевания.
3. Включение противовоспалительных препаратов в состав комплексной терапии после хирургического этапа у больных с наружными формами перитонеального эндометриоза является патогенетически обоснованным.
Апробация работы Апробация диссертации состоялась 03.07.2012 на совместном заседании кафедр репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования и акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета.
ичный вклад автора Автор лично осуществляла сбор анамнеза у пациенток, входящих в группы исследования и сравнения, участвовала в оперативном лечении (в качестве хирурга - 39 случаев, ассистента - 28), послеоперационном ведение больных, проведении динамического наблюдения в течение 1 месяца.
Внедрение в практику Разработанные принципы диагностики и тактики лечения внедрены в работу гинекологических отделений ФГУЗ КБ 119 ФМБА РФ, ГКБ № 50.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации Диссертационная работа в объеме 123 листов состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы.
Диссертация иллюстрирована 13 рисунками и 19 таблицами.
Библиографический указатель включает 190 источников литературы (отечественных и 142 иностранных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
.
Материалы и методы. Общая характеристика обследованных больных.
В диссертацию включены материалы наблюдения за 178 женщинами с наружным генитальным эндометриозом, находившимися на обследовании и лечении в гинекологическом отделении ФГУЗ КБ1ФМБА г. Химки Московской области за период 2006-2009 гг. Диагноз эндометриоза был верифицирован во всех случаях гистологическим исследованием образцов тканей, полученных во время лапароскопических операций. Для углубленного исследования биохимической роли молекул адгезии в патогенезе наружного генитального эндометриоза была выделена группа исследуемых, в которую вошли 50 пациенток, из них обследованы и оперированы по поводу эндометриоидных кист яичников (согласно классификации AFS имел место эндометриоз III-IVст заболевания) и у 20 диагностирован перитонеальный эндометриоз I-II ст заболевания.
Оперативное лечение проводилось в пролиферативную стадию. Критерии включения: наличие гистологически верифицированного диагноза эндометриоза, репродуктивный возраст. Критерии исключения:
злокачественные новообразования; тяжелая, хроническая экстрагенитальная патология; системные заболевания; воспалительные заболевания урогенитального тракта в течение последнего года; возраст старше 45 лет, указания на прием гормональных контрацептивов, в том числе с внутриматочной системой Мирена.
Группу сравнения составили 20 пациенток репродуктивного возраста (средний возраст 359,4 лет). Критерии исключения были те же и наличие наружного генитального эндометриоза. 10 пациенток были оперированы по поводу цистаденом яичников в объеме лапароскопической цистэктомии, выполнена лапароскопическая стерилизация путем двухсторонней тубэктомии, 8 пациенткам проводилась диагностическая лапароскопия по поводу бесплодия. В 3 из 8 случаев были выявлены нарушения проходимости маточных труб в связи со спаечным процессом, произведен адгезиолизис, восстановление проходимости маточных труб. Спаечный процесс был обусловлен перенесенными ранее воспалительными заболеваниями органов малого таза. Во всех случаях перенесенный сальпингоофорит имел место ранее, чем за 3 года до проведения оперативного вмешательства. Ни в одном из описанных случаев не было выявлено признаков эндометриоза. Оперативное лечение у пациенток группы сравнения прошло без осложнений, течение послеоперационного периода гладкое.
Общеклиническое обследование начинали с тщательного изучения общего и специального анамнеза, в т.ч. ретроспективного анализа предшествующих внутриматочных вмешательств. В предоперационном периоде проводилось УЗИ органов малого таза (трансвагинально и трансабдоминально). Всем женщинам проводили общеклиническое, микроскопическое исследование, выявление урогенитальных инфекций (хламидиоз, уреоплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз) методом полимеразой цепной реакции (ПЦР).
Возраст больных варьировал от 19 до 45 лет и в среднем составил 3211,лет (MSD). В 44% случаев возраст пациенток соответствовал периоду от до 30 лет и в 56% от 30 до 45 лет. В структуре сопутствующей гинекологической патологии у женщин исследуемой группы по частоте встречаемости преобладали хронический сальпингоофорит -48% и нарушения менструальной функции в 30% случаев, из них 27% - в виде гиперменореи и 73% по типу альгоменореи. Миома матки и бесплодие встречались в 12% и % соответственно. Аденомиоз имел место в 18 % наблюдений. У 40% наблюдавшихся женщин диагностированы цистаденомы, по поводу чего эти пациентки были оперированы; во всех этих случаях Умалые формыФ наружного генитального эндометриоза были УнаходкойФ при проведении лапароскопии, диагноз эндометриоза верифицирован гистологически. 66% женщин с наружным генитальным эндометриозом имели гинекологический анамнез, отягощенный проведенными ранее вмешательствами: медицинский аборт (36%) и гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки (18%). 6 пациенток (12%) в качестве контрацепции использовали медьсодержащие ВМС.
Оценка выраженности и характера болевого синдрома проводилась по системе Mac Laverty C.М., Shаw P.W. (1995) самостоятельно пациентками. В соответствии с клинической картиной исследуемые были разделены на группы. Первая (группа А) включала 18 пациенток (36%) с выраженным болевым синдромом. Согласно оценке по системе Mac Laverty C.M., Shаw P.W. болевой синдром соответствовал 7-9 баллам. Основные жалобы в этой группе больных были связаны с альгоменореей, диспареунией, а также с тазовыми болями, не связанными ни с менструацией, ни с половым актом. В группу В вошли 20 женщин (40%) с умеренным болевым синдромом, соответствовавшим 3-6 баллам, в группу С - 12 пациенток (24%) с бессимптомным течением заболевания, у которых не было жалоб ни на болезненные менструации, ни указаний на диспареунию, болезненную овуляцию, или на другие тазовые боли. При включении в исследование больным проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в ФГУЗ КБ119 ФМБА России. Материалом для проведения иммунологических исследований служили сыворотка крови, перитонеальная жидкость.
Образцы сыворотки были получены путем стандартной пункции кубитальной вены и дальнейшего центрифугирования со скоростью 50об/мин и хранились при температуре Ц20 C. Образцы перитонеальной жидкости были получены во время лапароскопии (сразу после введения троакаров) путем аспирации из полости малого таза через канюлю с использованием шприца без каких-либо дополнительных вмешательств.
Концентрацию sЕ-селектин, sL-селектин, sIСАМ-1 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости определяли иммуноферментным методом с помощью коммерческого набора (лBedneer Med System, Австрия).
Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 7.0. Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы. Значения уровней sICAM-1 представлены в виде среднего (и/или медиана) стандартное отклонение. Корреляционные связи изучались с использованием метода Spearman.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Уровень молекул адгезии (sICAM-1,sL-selectin, sE-selectin) в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у больных наружным генитальным эндометриозом.
Уровень sICAM-1, sE-selectin, sL-selectin был определен в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у 50 пациенток группы исследования и пациенток группы сравнения. Средний уровень sICAM-1 в сыворотке крови в группе исследования 482,792,8 нг/мл был статистически значимо выше по сравнению с группой контроля, в которой он составил 308,545,3 нг/мл, р <0,05.
Средний уровень sL-selectin в сыворотке крови в группе больных НГЭ был несколько ниже, чем в группе сравнения (664,0325,29 нг/мл и 673394,39 нг/мл. Значение среднего уровня содержания sE-selectin в сыворотке крови группы исследования не имел статистически значимой разницы по сравнению с группой контроля (6057,1 нг/мл и 49,530,4 нг/мл соответственно, р> 0,1).
В перитонеальной жидкости также выявлен статистически значимо более высокий уровень sICAM-1 в группе больных эндометриозом 44568,04 нг/мл по сравнению с группой контроля 31838,05 нг/мл, р<0,05. Средний уровень sE-selectin, sL-selectin (67,524,17 нг/мл и 540383,9 нг/мл соответственно) в перитонеальной жидкости не имел статистически значимой разницы по сравнению с группой контроля (7424,8 нг/мл и 561358,4 нг/мл соответственно, р>0,1). Таким образом, согласно результатам нашего исследования было выявлено статистически значимое повышение среднего уровня sICAM-1 у больных НГЭ как на системном, так и на локальном уровне по сравнению с группой контроля (р<0,05).
В связи с тем, что в нашем исследовании были выявлены статистически значимые изменения уровней растворимых молекул адгезии только для sICAM-1, нам представилось целесообразным провести детальный анализ уровня межклеточной адгезии-1 в зависимости от особенностей клинического течения наружного генитального эндометриоза. В литературе отсутствует единое мнение исследователей о зависимости между экспрессией ICAM-1 и степенью тяжести НГЭ, оцененной в соответствии со стадией заболевания по классификации R-AFS. Нами проведен анализ среднего уровня sICAM-1 в зависимости от стадии НГЭ. Для этого группа исследования была разделена на 2 подгруппы. Первую группу А (n=20) составили случаи, соответствовавшие I-II стадиям согласно классификации R-AFS (мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей). В группу В (n=30) вошли случаи распространенного наружного генитального эндометриоза (эндометриоидные кисты яичников более 3-х см в диаметре в сочетании с выраженным спаечным процессом, множественными эктопическими очагами на брюшине полости малого таза).
В сыворотке крови средний уровень sICAM-1 у больных НГЭ I-II стадии по классификации R-AFS составил 495 53,7 нг/мл и был выше по сравнению со средним уровнем группы контроля (30845,3нг/мл) и группы больных III-IV стадии заболевания (47092,5нг/мл). Однако статистически значимой разница между группами А и В выявлено не было (р>0,1). В перитонеальной жидкости средний уровень sICAM-1 у больных НГЭ I-II стадии заболевания составил 468 83,7нг/мл и был статистически значимо выше по сравнению с группой контроля (31838,05нг/мл), р< 0,05, и не имел достоверной разницы по сравнению с группой В (42448,7 нг/мл, р>0,1). Статистически значимое повышение среднего уровня sICAM-1в группе пациенток с распространенным эндометриозом (группа В) по сравнению с группой контроля выявлено как в сыворотке крови (47092,5 нг/мл и 30845,3 нг/мл соответственно, р<0,05), так и в перитонеальной жидкости (42448,7 нг/мл и 31838,05 нг/мл соответственно, p<0,05).
Повышенные значения уровня sICAM-1 в сыворотке крови определялись у 11 из 20 больных (55%) в группе с начальными стадиями эндометриоза и у 19 из 30 (63%) с распространенными формами заболевания.
Содержание sL-selectin в сыворотке крови в группах исследования было повышено у 4 из 20 (25%) человек группы А и 5 из 30 человек группы В (16%). Повышенные значения уровня sICAM-1 в перитонеальной жидкости определялись у 12 из 20 больных (60%) в группе с начальными стадиями эндометриоза и у 19 из 30 (63%) с распространенными формами заболевания. Содержание sL-selectin в перитонеальной жидкости в группах исследования было повышено у 5 из 30 (16%) человек группы с распространенными наружными формами генитального эндометриоза и у из 30 человек в группе больных с начальными стадиями заболевания (16%).
Частота повышения концентрации sE-selectin в перитонеальной жидкости в группах исследования была следующей: у 2 из 10 (20%) человек группы А и у 8 из 30 (26 %) человек в группе В.
Таким образом, по результатам нашего исследования средний уровень sICAM-1 в группе больных НГЭ не зависимо от стадии заболевания статистически значимо превышает данный показатель группы сравнения.
Нами не было выявлено корреляционных связей между стадией заболевания (по классификации Американского общества фертильности) и средним уровнем sICAM-1 ни на системном, ни на локальном уровнях. Наибольшая частота встречаемости повышенного уровня в сыворотке крови среди исследуемых молекул отмечена для sICAM-1 как на системном, так и на локальном уровнях.
Уровни sICAM-1 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у больных НГЭ с различной клинической симптоматикой.
Все больные с наружным генитальным эндометриозом были разделены на 3 группы в зависимости от выраженности болевого синдрома: первая (А) включала пациенток с выраженным болевым синдромом; во вторую группу (В) вошли пациентки с умеренным болевым синдромом; в третью (С)Ц больных НГЭ с бессимптомным течением заболевания. В группе А средний уровень sICAM-1 в сыворотке крови был статистически значимо выше по сравнению с группами В, С и группой контроля (39993,4 нг/мл, 42554,нг/мл, 30845,3 нг/мл соответственно) и составил 55932,4 нг/мл, p<0,05.
В образцах перитонеальной жидкости максимальное значение среднего уровня sICAM-1 имело место в группе А и составил 48378,4 нг/мл, что статистически достоверно превышает аналогичный показатель в группе С и группе сравнения (35928,5 нг/мл и 31838,5 нг/мл соответственно) р<0,025.
Следует отметить, что средний уровень sICAM-1 в перитонеальной жидкости группы А (48378,4 нг/мл) был выше по сравнению с таковым группы В (46198,3), однако разница не имела статистической достоверности, р> 0,1.
Уровень sICAM-1 в сыворотке крови был выше нормы в группе А у 14 из человек (77%), в группе В - у 12 из 20 больных (60%), в группе С - у 5 из (41%). При анализе числа больных с повышенным уровнем sICAM-1 в перитонеальной жидкости в исследуемых группах, выявлено, в группе А концентрация sICAM-1 была повышена у 13 из 18 наблюдаемых (72%), в группе В - у 10 из 20 (50%), в группе С - у 5 из 12 (41%).
Анализируя изложенные выше данные в настоящем исследовании выявлена корреляция между клиническим течением НГЭ и средним уровнем sICAM-1. Максимальные значения среднего уровня растворимой межклеточной молекулы адгезии в сыворотке крови (статистически достоверные р<0,05) отмечены в тех случаях, когда клиническим проявлением заболевания является выраженный болевой синдром, что подтверждено и на локальном уровне (в перитонеальной жидкости). Таким образом, средний уровень sICAM-1 в группе больных с выраженным болевым синдромом статистически значимо выше по сравнению с группой пациенток с умеренным болевым синдромом и бессимптомным течением заболевания.
Ассоциация уровня sICAM-1 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости с морфологическим типом эктопических очагов эндометриоза.
По данным M.Nisolle и J.Donnez (1997) УкрасныеФ эктопические очаги представляют собой активную стадию эндометриоза, являются высоко васкуляризированными и пролиферирующими; УпигментированныеФ представляют собой развернутую стадию заболевания; УбелыеФ очаги содержат фибротическую ткань, плохо кровоснабжаются и являются метаболически неактивными. Для выявления возможных корреляционных связей между уровнем sICAM-1 и преобладающим морфологическим типом эктопических очагов у больных НГЭ группа исследования была разделена нами на 3 подгруппы: в первую (А) вошли случаи с преобладанием УкрасныхФ эктопических очагов (n=21), во второй группе (В) преобладали типичные синюшные, УпороховидныеФ очаги (n=11), в третьей (С) - белые, желто-коричневые (n=18). Данные о среднем уровне sICAM-1 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости исследуемых групп представлены в таблице 1.
В нашем исследовании было выявлено статистически значимое повышение среднего уровня sICAM-1 в сыворотке крови в группе А по сравнению с группой В и группой С. Та же корреляция была выявлена и на локальном уровне. В группах В и С средний уровень sICAM-1 (395,864,нг/мл и 259,7180 нг/мл соответственно) был статистически значимо ниже по сравнению с группой контроля (31838,05, р< 0,05).
Таблица Средние уровни sICAM-1 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у больных НГЭ в зависимости от морфологического типа эктопических очагов Группа А Группа В Группа С Группа сравнения (n=21) (n=11) (n=18) (n=20) нг/мл Сыворотка 685,7109,4 390 82** 352,0129,1 30895,крови * Перитонеал 598,573,1* 395,864,2* 259,7180* 31838,ьная * * жидкость Примечание:* -р<0,01, ** -p<0,05 по сравнению с группой контроля Таким образом, при проведении сравнительно анализа среднего уровня sICAM-1 отмечено и статистически подтверждено, что максимальные значения исследуемого параметра имели место при преобладании активных красных очагов.
Влияние проводимого лечения на уровень sICAM-1в сыворотке крови.
Согласно современным представлениям, Узолотым стандартомФ в лечении наружных форм генитального эндометриоза является лапароскопия. Всем пациенткам, которые вошли в наше исследование, была произведена лечебно-диагностическа лапароскопия. Объем оперативного лечения определялся степенью распространения НГЭ и его формой. В раннем послеоперационном периоде всем пациенткам была проведена комплексная противовоспалительная терапия в объеме антибактериальных средств, антиоксидантных препаратов. В качестве антиоксидантной терапии мы использовали Трентал в дозе 100 мг - 3 раза в день в течение 1 месяца, витамин С по 1 г в сутки в течение 1 месяца и витамин Е по 100 мг - 1 раз в день в течение 1 месяца, Мовалис по 7, 5 мг 1 раз в день 10 дней. Группа исследования была разделена нами на 2 подгруппы: первую (группа А) составили 33 пациентки, получавшие Мовалис в указанной дозе, вторую (группа В)- 17 больных, не получавших препаратов группы НПВС (в эту группу вошли пациентки, у которых имелись относительные противопоказания к приему НПВС: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический эрозивный гастрит). После получения результатов гистологического исследования с первого дня менструального цикла 8 больных с III-IV степенью распространения эндометриоза получали препараты АГтРГ (Люкрин депо, Диферелин, Бусерелин 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней в течение 4-6 месяцев), 10 пациенток принимали низкодозированные оральные контрацептивы, содержащие диеногест (Жанин), по контрацептивной схеме. Уровень sICAM-1 в сыворотке крови был в динамике определен всем пациенткам на 5 сутки послеоперационного периода и через месяц после операции. Клиническими критериями эффективности проведенного лечения были нормализация температуры тела, купирование или уменьшение интенсивности болевого синдрома, нормализация лабораторных показателей крови. При контрольном обследовании состояния пациенток через месяц после оперативного лечения проводились вагинальные, ректо-вагинальные исследования, УЗИ органов малого таза, определялись уровни sICAM-1, CA-125, назначалась та или иная схема гормональной терапии в соответствии с полученными гистологическими данными.
Оценка выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде проводилась пациентками по бальной системе. Выраженный болевой синдром оценивался в 3 балла, умеренный - в 2 балла, слабый - в 1 балл. В группе А с III-х послеоперационных суток отмечена более низкая интенсивность болевого синдрома (в среднем 1,50,2 балла) по сравнению с группой В (20,1 балла). Та же закономерность отмечена и на IV сутки послеоперационного периода (10,1 балл и 2,20,3 бала соответственно), и на V сутки послеоперационного периода (0,80,2 балла и 1,50,3 балл соответственно). Сравнительный анализ уровня лейкоцитов в исследуемых группах проводился на I-е, III-и, V-е сутки послеоперационного периода. В группе А средний уровень лейкоцитов крови на III сутки составил (7,50,8) 109 / л, в группе В (9,40,7)109/ л, на Vсутки - (7,61,4) 109 /л и (7,8 0,9) 109 /л соответственно. Таким образом, выявлено, что в группе больных, получавших Мовалис, статистически достоверно более быстрая нормализация уровня лейкоцитов крови (на III-и сутки послеоперационного периода) по сравнению с группой В (V-е сутки). Согласно полученным данным в группе А среднее значение температуры тела ниже порогового значения нормотермии (37оС) имело место к III суткам послеоперационного периода, в группе В - к V суткам.
Средний уровень sICAM-1в сыворотке крови в группе А до лечения составил 49537,5 нг/мл. На 5 сутки послеоперационного периода нами отмечено статистически значимое снижение среднего уровня sICAM-1 до 40336,3 нг/мл, р<0,05. В группе В значение среднего уровня sICAM-1 до операции составило 473,624,2нг/мл, на 5 сутки послеоперационного периода - 458,617,3 нг/мл. Статистически значимого изменения исследуемого критерия в группе В выявлено не было (р>0,1). Согласно полученным данным, в группе А концентрация sICAM-1 на 5-е сутки послеоперационного периода статистически значимо превышала аналогичный показатель группы В (p<0,05).
Для проведения сравнительного анализа был исследован средний уровень sICAM-1 в сыворотке крови на 5 сутки после операции и через месяц после операции в группе сравнения (30845,3 нг/мл, 327104,5 нг/мл, 33764,9мнг/мл соответственно). Статистически значимого изменения среднего уровня межклеточной молекулы адгезии-1 до и после операции выявлено не было. Следует отметить, что во всех изучаемых случаях имело место гладкое течение послеоперационного периода, не было случаев осложнений ни гнойно-септического, ни тромбоэмболического характера.
При определении среднего уровня sICAM-1 в исследуемых группах через месяц после операции (до начала проведения гормональной терапии) было выявлено статистически значимо более низкое значение исследуемого маркера в группе А по сравнению с группой В (p<0,05), и отсутствие статистически значимой разницы по сравнению с группой контроля (p>0,1).
Обращает на себя внимание, что в группе В по сравнению с группой А имели место статистически значимо более высокие показатели sICAM-1 в сыворотке крови как на 5 сутки послеоперационного периода (458,617,нг/мл и 403,536,3 нг/мл соответственно), так и через месяц после операции (438,026,1 нг/мл и 311,223,4 нг/мл соответственно, p<0,05). По сравнению с группой контроля в группе В уровень sICAM-1 через месяц был статистически значимо выше (438,026,1 нг/мл и 337,264,9 нг/мл соответственно, p<0,05).
Согласно полученным данным можно предположить, что использование НПВС в послеоперационном периоде у больных с различными формами наружного генитального эндометриоза приводит к более быстрой нормализации температуры тела, лабораторных показателей крови, уровня sICAM-1, что в свою очередь свидетельствует о более эффективном лечении относительно разрешения воспалительного процесса.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Одним из патогенетических звеньев развития данного заболевания является воспалительная реакция, которая имеет общую патогенетическую цепочку, характерную для воспалительного процесса любой этиологии. Таким образом, мы считаем, что методология исследования воспалительного процесса при наружном генитальном эндометриозе может быть рассмотрена с позиции типового патологического процесса, в частности предложенной Е.Ю.Гусевым и соавторами, 2008г и основана на пяти пунктах:
1. Предрасположенность. Анализ факторов риска развития эндометриоза:
генетических, эндокринологических, анамнеза перенесенных инвазивных вмешательств на органах репродуктивной системы, воспалительные заболевания органов малого таза. 2.Альтерация. Характеристика факторов локальной альтерации, а также вторичной системной альтерации при прогрессировании наружного генитального эндометриоза. 3.Реакция.
Взаимодействие между клетками эндотелия, эндометриальными клетками и мезотелиоцитами. 4.Пролиферация. Оценка стадии наружного генитального эндометриоза и преобладания морфологического типа эндометриоидных гетеротопий. 5.Дисфункция. Оценка нарушений репродуктивной функции, выраженности болевого синдрома.
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ.
Согласно полученным нами данным, у женщин, страдающих наружным генитальным эндометриозом, имеют место указания в анамнезе на проведенные ранее внутриматочные вмешательства в 85% в группе пациенток с повышенным уровнем sICAM-1 и в 30% в группе пациенток с нормальными значениями данного маркера. В 64% случаев в группе больных с повышенным уровнем sICAM-1 в сыворотке крови имелись указания на перенесенные ранее воспалительные заболевания органов репродуктивной системы и в 39% случаев в группе больных с уровнем маркера ниже отсекающего значения.
АЛЬТЕРАЦИЯ.
Основываясь на результатах, полученных в настоящем исследовании и анализе литературных данных, предлагается модифицированная схема патогенеза прогрессирования наружного генитального эндометриоза. При наличии суммирования факторов риска развития эндометриоза происходят изменения иммунного статуса, в частности активация Т-лимфоцитарного звена [Л.В. Адамян, В.И.Кулаков, Е.Н. Андреева, 2006]. Это приводит к гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-2,.ИЛ-8, ФНОальфа и др.) и сопровождается праймингом нейтрофильных гранулоцитов [Л.А. Марченко, Л.М. Ильина, 2011], увеличением флогогенного потенциала клеток с последующим истощением резервных возможностей и снижением активности апоптоза [М.М. Cонова, 2009]. Нейтрофилы оказывают непосредственное повреждающее действие на мезотелиоциты, генерируя факторы окислительного стресса, и вызывают экспрессию ICAM-1 на поверхности эндометриальных клеток, мезотелиоцитов и эндотелиоцитов.
Увеличение экспрессии ICAM-1 приводит к повышению адгезивных возможностей эндометриальных клеток, способствует активации окислительного стресса и приводит к ослаблению барьерной функции мезотелия, нарушению его структурности и прогрессированию эндометриоидного очага. sICAM-1 является мощным индуктором ангиогенеза, что представляет исключительный интерес в свете выявленных патогенетических связей между прогрессированием наружного генитального эндометриоза и активностью ангиогенеза [Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Ильясова Н.А., Гаспаров А.С., Бурлев А.В; 2011г.].
РЕАКЦИЯ Как было продемонстрировано в настоящем исследовании и в ряде других [Calhaz-Jorge C, et al., 2003 г; Mahenke JL, et al.,2002], в сыворотке крови больных НГЭ имеет место повышение уровня sICAM-1. При этом корреляции между степенью заболевания (R-AFS) и концентрацией растворимой формы межклеточной молекулы адгезии-1, согласно данным нашего исследования, не наблюдается. Повышенные значения уровня sICAM-1 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости определялись в 60% случаев с начальными стадиями эндометриоза и в 63% случаев распространенных формам заболевания. Содержание sЕ-selectin в сыворотке крови в группах исследования было повышено в 30% случаев и при начальной, и при распространенной степени НГЭ, в перитонеальной жидкости в 30% и в 26% соответственно. Частота повышения концентрации sL-selectin в сыворотке крови в группах исследования была 10% и 13,3% соответственно, а в перитонеальной жидкости 10% и 16% соответственно. Вероятно, это связано с большей вариабельностью значений данных маркеров по сравнению с sICAM-1.
ПРОЛИФЕРАЦИЯ После адгезии эндометриального компонента на мезотелии происходит пролиферация эктопированных клеток, неоангиогенез, начинает формироваться эктопический очаг. В нашем исследовании было выявлено статистически значимое повышение среднего уровня sICAM-1 в сыворотке крови в группе с преобладанием УкрасныхФ эктопических очагов (685,7 109,4 нг/мл) по сравнению с группой случаев преобладания неактивных форм эндометриоидных гетеротопий (390,382нг/мл), р < 0,01. При анализе полученных данных статистически значимая более высокая частота встречаемости повышенного уровня sICAM-1 в сыворотке крови была отмечена в группе больных, у которых при лапароскопической макроскопической оценке морфологического типа эктопических очагов эндометриоза было выявлено преобладание Украсных Ф эндометриоидных эктопий (66%). В случаях преобладания неактивных форм гетеротопий повышенный уровень sICAM-1 в сыворотке крови имел место в 36%. На локальном уровне выявлены те же корреляционные связи (76% и 26% соответственно). Таким образом, повышенный уровень этого маркера является прогностически неблагоприятным фактором, указывающим на тенденцию к прогрессирующему течению наружного генитального эндометриоза. В нашем исследовании в течение первого года после проведения комплексного лечения у 4 из 40 пациенток группы исследования имел место рецидив заболевания.
Отмечена тенденция к более высокому уровню молекул адгезии в этих случаях в сравнении с показателями женщин с эндометриозом, у которых не было выявлено рецидива заболевания (51273 нг/мл, 397116 нг/мл соответственно). Однако для проведения статистически корректной сравнительной оценки необходимо большее число случаев рецидивирующего течения заболевания.
ДИСФУНКЦИЯ Одним из основных проявлений наружного генитального эндометриоза является болевой синдром. У всех пациенток в группе исследования с выраженным болевым синдромом имел место полисимптомный характер жалоб: все женщины отмечали альгоменорею, в 87% случаев диспареунию и в 62% -тазовые боли. Для группы с умеренным болевым синдромом характерна была чаще моносимптомность течения заболевания:
альгодисменорея имела место в 57% случаев, диспареуния в 42% случаев, хронические тазовые боли отмечены у 7% больных.
Согласно полученным данным в случаях выраженного болевого синдрома средний уровень sICAM-1 в сыворотке крови статистически значимо выше по сравнению со случаями умеренного болевого синдрома и бессимптомного течения НГЭ. Те же закономерности были выявлены и на локальном уровне (в перитонеальной жидкости). Следует отметить, что средний уровень sICAM-в перитонеальной жидкости у пациенток с выраженным болевым синдромом не имел статистической значимой разницы по сравнению с группой пациенток с умеренным болевым синдромом. Согласно нашим данным у больных с выраженным болевым синдромом отмечена более высокая частота встречаемости повышенного уровня sICAM-1 в сыворотке крови (в 87% случаев). В случаях бессимптомного течения заболевания повышенный уровень межклеточной молекулы адгезии определялся лишь в 41% случаев.
Таким образом, болевой синдром при наружном генитальном эндометриозе является не только клинической характеристикой течения заболевания, но также является косвенным критерием глубины нейроэндокринно-иммунных нарушений.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ sICAM-1 В СЫВОРОТКЕ КРОВИ.
Cогласно полученным данным, были определены 2 клиникоморфологические группы больных наружным генитальным эндометриозом в зависимости от уровня sICAM-1 в сыворотке крови (Таблица 2).
Таблица Клинико-морфологические группы больных с наружным генитальным эндометриозом в зависимости от уровня sICAM-1 в сыворотке крови I вариант II вариант Уровень sICAM-I в повышен сопоставим с группой сыворотке крови сравнения Выраженность выраженный или отсутствует или слабый болевого синдрома умеренный Характер болевого чаще полисимптомный чаще моносимптомный синдрома Макроскопическая преобладание красных преобладание типичных характеристика очагов эктопических очагов или непигментированных эндометриоза очагов Анамнез в 64% случаев в 39% случаев воспалительных заболеваний органов малого таза Анамнез в 85% случаев указания в 30% случаев внутриматочных на предшествующие вмешательств внутриматочные вмешательства Рецидив заболевания есть? отсутствует? Склонность к прогрессированию + - заболевания Для первой группы (с повышенным уровнем sICAM-1) характерным является полисимптомный болевой синдром с выраженной или умеренной интенсивностью, преобладание УкрасногоФ морфологического типа эктопических очагов, в анамнезе у этих больных имеет место высокая частота встречаемости указаний на перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза и внутриматочных вмешательств.
Характерным для второй клинико-морфологической группы больных НГЭ является нормальный уровень sICAM-1, моносимптомный болевой синдром слабой интенсивности или его отсутствие, морфологически преобладают типичные или непигментированные эндометриоидные гетеротопии.
Таким образом, группа пациенток с повышенным уровнем sICAM-1 в сыворотке крови характеризуется более выраженной клинической симптоматикой, преобладанием активных эндометриоидных гетеротопий и может рассматриваться, как группа высокого риска прогрессирующего течения заболевания.
ВЫВОДЫ.
1. У больных наружным генитальным эндометриозом концентрация sEselectin, sL-selectin ни на системном, ни на локальном уровнях не имеет статистически значимых изменений по сравнению с группой контроля.
2. Средний уровень sICAM-1 повышен как на системном, так и на локальном уровнях по сравнению с группой контроля (p<0,05).
3. Повышенный уровень sICAM-1 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости не имеет корреляционных связей со стадией.
4. Средний уровень sICAM-1 в сыворотке крови в группе больных с болевым синдромом, выраженным по интенсивности и характеризующимся полисимптомностью, статистически значимо выше по сравнению с группой больных с бессимптомным течением заболевания и группой больных с моносимптомным течением заболевания (р<0,025). Максимальные значения sICAM-1 как на системном, так и на локальном уровнях имеют место при преобладании активных УкрасныхФ эктопических очагов (p<0,05).
5. Повышенный уровень sICAM-1 в сыворотке крови можно рассматривать как показание к назначению в раннем послеоперационном периоде нестероидных противовоспалительных препаратов, которые приводят к более быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей и обладают пролонгированным противовоспалительным действием.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Целесообразно определение уровня sICAM-1 в крови больных наружным генитальным эндометриозом в предоперационном периоде, как дополнительного маркера активности процесса и косвенного предиктора прогрессирующего течения заболевания.
2. Выделение пациенток с наружным генитальным эндометриозом, у которых выявлен повышенный уровень sICAM-1 в сыворотке крови, в группу высокого риска по прогрессирующему течению заболевания.
3. Введение нестероидных противовоспалительных препаратов у пациенток с повышенным уровнем sICAM-1 в сыворотке крови в состав комплексной противовоспалительной терапии.
4. Определение уровня sICAM-1 в сыворотке крови у пациенток с наружным генитальным эндометриозом в качестве критерия эффективности проводимого лечения при динамическом наблюдении за больной после проведенного хирургического этапа лечения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Сонова М.М., Антонова С.О. Современные представления о роли межклеточной молекулы адгезии ICAM-I в гистогенезе перитонеального эндометриоза. // Медицинский вестник МВД.-2011.- № 1 (50).-С.45-48.
2. Адамян Л.В., Сонова М.М., Тихонова Е.С., Антонова С.О.Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза.
//Проблемы репродукции.-2011.-№6.-С78-81.
3. Сонова М.М., Л.Ф. Диденко, С.О. Антонова, Е.С. Тихонова, К.Н.
Арсланян. Участие макрофагов в патогенезе генитального эндометриоза.
//Проблемы репродукции. Специальный выпуск. Материалы V международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2011.-С.152-153.
4. Сонова М.М., Тихонова Е.С., Логинова О.Н., К.Н. Арсланян, Антонова С.О. Медико-социальные аспекты эндометриоза. //Проблемы репродукции.
Специальный выпуск. Материалы V международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2011.-С.153-154.
5. Сонова М.М., Тихонова Е.С., Антонова С.О. Исследование качества жизни больных эндометриозом. Материалы XII Всероссийского научного форума УМать и дитяФ. ЦМ., 2011.-С.421.
6. Сонова М.М., Арсланян К.Н., Диденко Л.Ф., Антонова С.О., Тихонова Е.С., Осипова А.А. Участие макрофагов в патогенезе генитального эндометриоза. Материалы XII Всероссийского научного форума УМать и дитяФ.
ЦМ., 2011.-С.421.
7. Сонова М.М., Антонова С.О., Тихонова Е.С. Клиническое значение растворимой формы молекулы межклеточной адгезии-1 в развитии и прогрессировании наружного генитального эндометриоза.//Российский вестник акушера-гинеколога.- 2012.-№1.ЦС.31-34.
8. Сонова М.М., Яроцкая Л.Н., Арсланян К.Н., Тихонова Е.С., Антонова С.О.
Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза. //Проблемы репродукции. Специальный выпуск. Материалы VI международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2012.-С.195.