Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
НАГИЕВ ЭЛЬДАНИЗ ШАКИР ОГЛЫ
ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ГИГАНТСКИХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ
14.01.17 - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Горбунов Вячеслав Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Александр Николаевич
доктор медицинских наук, профессор Шестаков Алексей Леонидович
Ведущее учреждение Ц ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико-стоматологический Университет.
Защита диссертации состоится л____ _______________ 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119992, г.Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан л____ _______________ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович
Актуальность темы
Появление современных этиотропных противоязвенных препаратов не привело к существенному снижению частоты осложнений язвенной болезни и обусловленной этими осложнениями летальности. [А.Ф. Черноусов 2001; В.К. Гостищев 2008].
етальность особенно высока в группе больных с осложненными гигантскими пилородуоденальными язвами и колеблется от 6,6% до 23,3% [Мартиросов Ю.К. 1997; Репин В.Н. и др. 2009]. Эти язвы представляют собой серьезную проблему в хирургической гастроэнтерологии и, прежде всего, в экстренной хирургии. Гигантские язвы чаще встречаются у больных в возрасте от 40 до 60 лет, то есть в активном трудоспособном возрасте [Волков Е.Ю. 1992; Жанталинова Н.А. 2005; Nussbaum M.S.et al 1985].
В последние годы количество пациентов с гигантскими язвами увеличилось и достигает 40,8% среди лиц, госпитализированных в хирургические стационары по поводу осложненной язвенной болезни [Маломан Е.Н. и др. 2000].
Преобладающей локализацией кровоточащих и прободных гастродуоденальных язв, в том числе и гигантских, является пилоробульбарная область. Ю.М.Панцырев и А.А.Гринберг осложненные язвы этой локализации наблюдали у 79% оперированных больных. Похожие клинические и патофизиологические признаки луковичных язв и язв пилорического канала, трудности их топической идентификации при выполнении оперативного вмешательства в условиях выраженного рубцового перипроцесса и воспалительной ифильтрации периульцерозных тканей, позволили ряду авторов объединить их в группу пилородуоденальных язв [Панцырев Ю.М. и др. 1979, Еназарян В.Т. и др. 1988, Черноусов А.Ф. и др. 2000, Чернооков А.И. и др. 2009].
Анализ публикаций, посвященных хирургическому лечению осложненных гигантских пилородуоденальных язв свидетельствует о том, что в настоящее время среди хирургов не существует единой точки зрения относительно тактики при язвенном кровотечении, а также объема операции при кровотечении или перфорации гигантской язвы. Резекция желудка при осложненных пилородуоденальных язвах сопровождается довольно высокой послеоперационной летальностью и составляет при язвенном кровотечении 6-17% [Хараберюш В.А. и др. 1989; Гринберг А.А. и др. 1990; Алекберзаде и др. 2004], а при перфорации язвы - 5-12% [Зуев В.С. и др. 2000; Власов А.П. и др. 2008]. Однако наибольшее число послеоперационных осложнений и самая высокая послеоперационная летальность наблюдаются после оперативных вмешательств по поводу осложненных гигантских пилородуоденальных язв [Волков Е.Ю. и др. 1992; Маломан Е.Н. и др. 2000; Калиш И.Ю. и др. 2009]. Резекция желудка при этих язвах технически трудна и сопровождается высокой летальностью. Летальность при перфорации составляет по некоторым данным 10,1 - 27,3%, при кровотечении - 23,3% у экстренно оперированных больных [Мартиросов Ю.К. 1997; Петренко В.А. 2003; Репин В.Н. и др. 2009].
Эти язвы многие хирурги называют большими, трудноудалимыми, неудалимыми, лциркулярными, лязвами с образованием инфильтрата, лязвами повышенного риска [Юдин С.С. 1955; Безроднов М.А. 1970; Мыш В.Г. и др. 1982; Шапкин Ю.Г. и др. 2001; Тарасенко С.В. и др. 2005].
Несмотря на большое количество вариантов хирургического лечения, применяемых при осложненных гигантских пилородуоденальных язвах, мы не встретили в литературе сведений о сравнительной оценке ближайших и отдаленных результатов лечения после различных хирургических вмешательств.
Накопленный на протяжении 34 лет в городской клинической больнице №7 опыт применения органосохраняющих операций с ваготомией в лечении кровоточащих и прободных пилородуоденальных язв, приближающийся в настоящее время к 4 тысячам оперативных вмешательств, позволяет провести анализ их применения и в лечении осложненных гигантских пилородуоденальных язв.
Цель и задачи исследования:
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения осложненных гигантских пилородуоденальных язв.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1. Уточнить роль кислотно-пептического фактора в этиопатогенезе ОГПДЯ;
2. Определить показания к частично сберегающим привратник дренирующим желудок операциям при кровоточащих и прободных ОГПДЯ (гемипилорэктомия и поперечная пилоропластика) в сочетании с комбинированной ваготомией (КВ);
3. Определить показания к разрушающим привратник операциям - продольная пилоропластика (операция Финнея) в сочетании с КВ;
4. Определить показания к выведению язвы за пределы двенадцатиперстной кишки (экстериоризация язвы) и выполнению задней дуоденопластики и КВ;
5. Определить показания к резекции желудка при ОГПДЯ;
6. Дать сравнительную оценку непосредственным и отдаленным результатам органосохраняющих операций с ваготомией и резекции желудка при ОГПДЯ.
Научная новизна работы
- В проведенном исследовании на большом числе клинических наблюдений показана эффективность применения органосохраняющих операций в сочетании с комбинированной ваготомией при гигантских кровоточащих и прободных пилородуоденальных язвах.
- Разработана классификация ОГПДЯ, учитывающая размеры язвенного дефекта, его локализацию, а так же выраженность рубцово-инфильтративных изменений в пилородуоденальной области, что позволяет избрать адекватный вариант органосохраняющей операции с ваготомией или резекции желудка.
- Определены показания к пилоросберегающим, пилороразрушающим операциям с комбинированной ваготомией при ОГПДЯ.
- Установлено, что кислотопродуцирующая функция желудка при ОГПДЯ зависит от локализации язвы в пилородуоденальной области. При расположении язвы в луковице двенадцатиперстной кишки кислотопродукция характеризуется максимальным напряжением преимущественно в первую фазу желудочной секреции и осуществляется по гиперреактивному типу. При расположении язвы в пилорическом канале кислотопродукция характеризуется умеренно высокими показателями базальной продукции кислоты и высокими - стимулированной, что обуславливает целесообразность применения устраняющей гастростаз дренирующей желудок операции в сочетании с ваготомией.
Практическая значимость
Определены показания к выполнению срочных и ранних плановых операций при кровоточащих гигантских пилородуоденальных язвах.
Определены показания к выполнению поперечной пилоропластики, гастродуоденостомии по Финнею в сочетании с ваготомией и резекции желудка, а также к выведению язвенного дефекта за пределы двенадцатиперстной кишки ("экстериоризации" язвы) при локализации гигантской пенетрирующей язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки.
Показано преимущество иссечения язвенного субстрата при прободных и кровоточащих язвах передней и передне-боковых стенок пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки, что предупреждает развитие как несостоятельности швов ушитой язвы, так и рецидива кровотечения.
Внедрено прошивание кровоточащих сосудов в гигантской язве задней стенки с последующим закрытием язвенного кратера сдвинутыми слизистой оболочкой и подслизистой основой, что является профилактикой рецидива кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде.
Показана целесообразность мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру как при выполнении операции Финнея, так и гемипилорэктомии с поперечной пилоропластикой, что позволяет снять нагрузку на швы и препятствует их несостоятельности в условиях постгеморрагической анемии или перитонита.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработанные и применяющиеся в клинике в лечении осложненных пилородуоденальных язв органосохраняющие операции с комбинированной ваготомией могут применяться и в лечении гигантских осложненных пилородуоденальных язв.
2. Выбор способа операции при осложненной гигантской пилородуоденальной язве зависит от локализации язвы (привратник, луковица) и степени выраженности рубцово-воспалительных изменений в пилородуоденальной области.
3. Малый травматизм и относительно небольшая затрата времени при выполнении сохраняющей желудок операции по сравнению с резекцией желудка позволяют придерживаться активной хирургической тактики у больных с язвенным кровотечением, расширить показания к применению этих оперативных вмешательств при диффузном перитоните, а также у больных старшей возрастной группы.
4. Резекция желудка у больных с гигантскими осложненными пилородуоденальными язвами должна рассматриваться как вынужденная операция и выполняться в ее экономном варианте в сочетании с ваготомией.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты выполненных исследований нашли практическое применение в хирургических отделениях городской клинической больницы №7 г.Москвы.
Наиболее важные фрагменты диссертационной работы используются в педагогическом процессе для студентов, клинических ординаторов и врачей-интернов кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Конгрессе Московских Хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь (Москва 2009), ХI Международном Конгрессе Здоровье и образование в XXI веке (Москва 2010).
Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и городской клинической больницы №7 г. Москвы 25.05.2011г (протокол № 12).
ичный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их клинико-теоретической и патоморфологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке и изложена на 128 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 141 источника: 91 отечественного и 50 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами,12 рисунками и 6 диаграммами.
Клиническая характеристика и методы исследования
Диссертационная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 111 больных с осложненными гигантскими пилородуоденальными язвами (ОГПДЯ), которым в городской клинической больнице №7 на кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ПМГМУ им. И. М. Сеченова за период с 2000 по 2010гг выполнены сохраняющие желудок операции, резекция желудка, а также паллиативные операции. Кроме вышеуказанных больных из архивного материала кафедры по изучению кислотопродуцирующей функции желудка избраны 40 больных с ОГПДЯ.
Среди больных было 86 (77,5%) мужчин и 25 (22,5%) женщин в возрасте от 20 до 86 лет. Подавляющее большинство мужчин были моложе 55 лет, т.е. находились в наиболее трудоспособном возрасте. Женщин, страдающих ОГПДЯ, в возрастной группе старше 50 лет было в 3 раза больше, чем больных в младших возрастных группах (диаграмма 1). Средний возраст мужчин составил 49,3 лет, а у женщин - 59,4 лет.
Диаграмма 1
Распределение больных по полу и возрасту
Язвенный анамнез был собран у 97 больных, он наблюдался у 73 (75,3%) из них, у 24 (24,7%) больных диагноз язвенной болезни был впервые установлен при поступлении в клинику.
У большинства больных длительность язвенного анамнеза колебалась от 3 до 30 лет и более, составив в среднем 17 лет (диаграмма 2). Обращает на себя внимание, что язвенный анамнез у женщин гораздо короче, чем у мужчин, так как, по нашим данным женщины заболевали в более старшем возрасте, чем мужчины. Из 24 больных без язвенного анамнеза 17 (70,8%) периодически отмечали диспепсические явления.
Установление локализации кратера ОГПДЯ представлялось возможным после рассечения периульцерозных рубцово-воспалительных сращений при выполнении радикальных оперативных вмешательств (97 больных). При
Диаграмма 2
Распределение больных по полу и длительности язвенного анамнеза
паллиативных операциях (без рассечения вышеуказанных сращений) локализация гигантской язвы устанавливалась как пилородуоденальная. Из 97 больных у 35 (36,1%) язвенный кратер локализовался в пилорическом канале, у 58 (59,8%) больных - в луковице двенадцатиперстной кишки (ДПК) и у 4 (4,1%) - имела место сочетанная локализация (таблица 1).
Таблица 1
Распределение больных по локализации и характеру осложнения ГПДЯ
окализация | перфорация | кровотечение | Итого |
Пилорический канал | 25 | 10 | 35 (36,1%) |
Передняя стенка луковицы | 11 | 5 | 16 (16,5%) |
Задняя стенка луковицы | - | 12 | 12 (12,4%) |
"Зеркальные язвы луковицы | 5 | 3 | 8 (8,2%) |
Передне- и задне-боковые стенки луковицы | 12 | 11 | 23 (23,7%) |
Циркулярные язвы луковицы | - | 3 | 3 (3,1%) |
Всего (%) | 53 (54,6%) | 44 (45,4%) | 97 (100%) |
Точный размер язвенного кратера (в наибольшем измерении) был описан во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) или оперативного вмешательства у 79 (71,2%) больных. Независимо от пола больных наибольшая длина язвенного кратера находилась в диапазоне от 15 мм до 40 мм, в среднем составив 23,2 мм. У 32 (28,8%) больных были указания на циркулярную форму язвы, гигантские размеры язв, а также на выраженные воспалительно-рубцовые изменения, распространяющиеся на соседние органы и структуры на большом протяжении, что дало нам основание включить данных больных в группу больных с ОГПДЯ.
Перфорация ГПДЯ наблюдалась у 60 (54,1%) больных, кровотечение - у 51 (45,9%) больного. Явления стеноза различной степени выраженности, исключая декомпенсированный, отмечены по результатам ЭГДС у всех больных. Перфорация гигантской язвы сочеталась с пенетрацией в печеночно-двенадцатиперстную связку и головку поджелудочной железы в 13 (11,7%) случаев. Кровотечение и пенетрация наблюдались у 34 (30,6%) больных. У 5 (4,5%) больных наблюдалось сочетание перфорации язвы передней стенки с кровотечением из язвы задней стенки луковицы ДПК.
Следует отметить, что подавляющее большинство больных (74,8%), у которых выявлены ОГПДЯ не проходили систематическое ежегодное эндоскопическое обследование и не получали превентивное консервативное лечение в осенне-весенний период.
С учетом характера произведенных оперативных вмешательств больные распределены на 4 группы. В первую группу вошли 53 больных, которым после гемипилорэктомии с иссечением перфоративной или кровоточащей гигантской язвы передней стенки пилорического канала и/или прошивания кровоточащих сосудов в язве задней стенки этой же локализации выполнена поперечная пилоропластика в сочетании с ваготомией. Эта операция выполнена 36 больным с перфоративными и 17 с кровоточащими ГПДЯ. В экстренном порядке оперированы 40 больных, в срочном - 7 и в плановом - 6 больных.
Вторую группу численностью 27 человек составили больные, которым выполнена продольная пилородуоденопластика (операция Финнея) в сочетании с ваготомией при локализации прободной или кровоточащей гигантской язвы в луковице ДПК. Эта операция выполнена 20 больным с кровоточащими и 7 с перфоративными ГПДЯ. В экстренном порядке оперированы 16 больных, в срочном - 8 и в плановом - 3 больных.
Группу сравнения составили 17 больных, которым выполнены пилоробульбарная резекция или резекция 2/3 желудка при циркулярной или трудной гигантской язве с гастродуоденоанастомозом конец в конец или конец в бок, когда иссечение ГПДЯ не представлялось возможным. Резекция выполнена 10 больным с перфоративными и 7 - с кровоточащими ГПДЯ. Экстренно оперированы 8 больных, в срочном порядке - 7 и в плановом - 2. В 6 случаях резекция выполнена по Бильрот-I, в 11 случаях - по Бильрот-II.
И в четвертую группу были включены 14 больных, которым произведены паллиативные операции: ушивание или тампонирование перфоративной язвы или прошивание кровоточащих сосудов в дне ГПДЯ. Эти операции выполнены в экстренном порядке 7 больным с перфоративными и 7Ц с кровоточащими ГПДЯ.
Характеристика больных с перфоративными ГПДЯ, перенесших радикальные оперативные вмешательства
Радикальные оперативные вмешательства выполнены 97 больным. По поводу прободной ГПДЯ были оперированы 53 (54,6%) больных. Из них у 5 больных перфорация язвы передней стенки пилородуоденальной области сочеталась с кровотечением из второй язвы на задней стенке.
Большинство больных - 45 (84,9%) поступили в сроки до 6 часов от момента перфорации. Ранняя госпитализация большинства больных обусловлена высокой интенсивностью боли - кинжальная боль в верхних отделах живота наблюдалась у 51 (96,2%) больного. Другими наиболее частыми симптомами при перфорации ГПДЯ были напряжение мышц передней брюшной стенки (98,1%), тошнота, рвота (81,1%) и вынужденное положение на боку с приведенными к животу коленями (50,9%).
Размер перфоративного отверстия не зависел от размеров язвы. Серозный перитонит обнаружен у 19 (35,8%) больных, фибринозный - у 34 (64,2%).
Характеристика больных с кровоточащими ГПДЯ, перенесших радикальные оперативные вмешательства
Из 97 больных 44 (45,4%) были оперированы по поводу язвенного кровотечения. У 31 (70,5%) больного во время ЭГДС определялись признаки состоявшегося язвенного кровотечения, у 13(29,5%)больных - продолжающееся кровотечение, из них у 5 эндоскопический гемостаз оказался неэффективным.
Подавляющее большинство больных с кровоточащими ГПДЯ (36 больных - 81,2%) поступили в первые 12 часов после появления признаков желудочно-кишечного кровотечения. При кровотечении из ГПДЯ на первый план очень быстро выходят признаки общей кровопотери. Тяжесть кровопотери оценивали на основании изучения комплекса клинических и лабораторных исследований: показателей гемодинамики, уровня содержания гемоглобина, числа эритроцитов, величины гематокрита. Больные с язвенными кровотечениями по степени его тяжести были распределены на 3 группы: легкая 18 (40,9%), средняя 21 (47,7%) и тяжелая 5 (11,4%) больных.
При поступлении больного в клинику выясняли жалобы, детально изучали язвенный анамнез, клинико-лабораторные результаты (содержание гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в периферической крови, содержание белка, его фракций и важнейших электролитов в плазме крови, динамику эозинофилии, сдвига лейкоцитарной формулы крови). Кроме этого, совместно с кафедрой общей патологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова проводилось патогистологическое исследование иссеченных краев язвенных кратеров гигантских язв.
ЭГДС выполняли всем больным с подозрением на язвенное кровотечение и при необходимости с подозрением на перфорацию язвы. Контрольные ЭГДС выполняли на 12-16-е сутки после операции. С помощью ЭГДС при язвенных кровотечениях наряду с диагностическими мероприятиями выполнялись эндоскопический гемостаз, динамический контроль за состоянием гигантской язвы оценивая риск рецидива кровотечения.
Рентгенологическое исследование - обзорную рентгенографию органов брюшной полости (ОБП) выполняли больным с подозрением на перфорацию язвы. При отсутствии рентгенологических признаков перфорации (свободный газ в брюшной полости) исследование повторяли после ЭГДС. Рентгеноскопию и рентгенографию желудка и ДПК выполняли при подозрении на стеноз выходного отдела желудка, а также при необходимости на 12-16-е сутки после операции - оценивали форму, размеры и моторно-эвакуаторную функцию желудка, степень деформации пилородуоденальной области.
Кислотопродуцирующая функция желудка исследовалась аспирационно-титрационным методом с использованием различных стимуляторов желудочной секреции (архивный материал кафедры). Исследование выполнялось в дооперационном периоде у больных с состоявшимся кровотечением, а также через 6 месяцев и от 2 до 5 лет после операции. Базальная продукция кислоты (БПК) исследовалась в течение 60 минут при непрерывной аспирации желудочного содержимого порциями каждые 15 минут. После этого стимулировалось сокоотделение гистамином по методу А. Кау [Kay A. 1953] и рассчитывалась максимальная продукция соляной кислоты (МПК) в течение следующих 60 минут порциями каждые 15 минут.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием статистического пакета Statistica 6, США. Статистическая достоверность различия параметрических показателей результатов исследования осуществлялась при помощи критерия Стюдента. В работе количественные показатели выражены как среднее статистическое значение (М) ошибка средней. Статистически достоверным считали различия, если величина возможной ошибки была меньше 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты рентгенологического исследования и ЭГДС
ОБП выполнена 50 больным из 60, оперированных по поводу прободной ГПДЯ. У 5 больных диагноз перфорации язвы был установлен на основании клинической картины перфоративной язвы и перитонита. Еще 5 больным при неубедительной перитонеальной симптоматике выполнена диагностическая лапароскопия и установлен диагноз перфоративной ГПДЯ. Основной рентгенологический признак перфорации язвы - свободный газ под куполом диафрагмы обнаружен у 38 (63,3%) больных, а у 5 больных этот признак обнаружен на ОБП после ЭГДС. У других 3 больных диагноз перфорации язвы был установлен во время ЭГДС. Среди остальных 4 больных основанием к выполнению экстренной операции у одного больного послужили наличие язвенного дефекта при ЭГДС и клиническая картина диффузного перитонита, а 3 больным была выполнена диагностическая лапароскопия. На операции у всех четырех больных была обнаружена "прикрытая" перфорация ГПДЯ.
Рентгенологическое исследование желудка выполнено 14 больным, с состоявшимся язвенным кровотечением. У всех больных определялись рентген-признаки гастрита. Симптом язвенной "ниши" обнаружен у 12 больных.
Из 51 больного, оперированного по поводу язвенного кровотечения, источник кровотечения при ЭГДС обнаружен у 39 (77,4%) больных. У 12 (22,6%) больных источник кровотечения не установлен из-за технических трудностей (деформация пилородуоденальной области, опасность смещения сгустка и возобновления кровотечения) при продвижении эндоскопа.
Наряду с локализацией и размерами кровоточащей язвы при ЭГДС определяли активность кровотечения на основании классификации эндоскопической оценки активности кровотечения, предложенной J.A.H. Forrest (таблица 2).
Результаты кислотопродуцирующей функции желудка
C целью определения характера кислотопродуцирующей функции желудка при ОГПДЯ были оценены результаты, полученные ранее у 40 больных.
Таблица 2
Эндоскопические признаки активности кровотечения (по Forrest)
Активность кровотечения | Число больных | % |
Продолжающееся: | 20 | 39,2 |
Iа -струйное артериальное | 7 | 13,7 |
Ib -капельное артериальное, подсачивание крови из-под сгустка | 13 | 25,5 |
Остановившееся с высокой степенью риска рецидива | 20 | 39,2 |
IIа -четко видимый тромбированный сосуд в дне язвы | 11 | 21,6 |
IIb -фиксированный сгусток в дне язвы | 4 | 7,8 |
IIс -гематин в дне язвы | 5 | 9,8 |
Остановившееся с низким риском рецидива Отсутствуют признаки кровотечения, наложения фибрина в дне язвы | 11 | 21,6 |
Всего | 51 | 100 |
Значения дооперационной секреции зависели от локализации язвенного поражения. БПК составила 12,9 2,4 ммоль/час при локализации язвы в луковице ДПК и 7,1 2,5 ммоль/час - при локализации в пилорическом канале. МПК составила 25,3 1,3 ммоль/час при луковичных и 34,31,2 ммоль/час - при пилорических язвах. Такой характер гиперсекреции свидетельствует о преимущественном влиянии на неё парасимпатической иннервации у больных с гигантскими язвами луковицы и превалировании антрального механизма при локализации в пилорическом канале.
Анализ кислотопродуцирующей функции желудка указывает на умеренно высокие значения БПК и МПК через 6 месяцев после операции. При изучении кислотопродукции через 2 года и более лет после операции в группе обследованных с поперечной пилоропластикой отмечалось стойкое и достоверное (p<0,05) снижение показателей БПК и МПК. Такая тенденция обусловлена нормализацией моторно-эвакуаторной функции желудка. В группе обследованных после операции Финнея не отмечено достоверных различий (р>0,05) в показателях максимальной стимулированной гистамином секреции соляной кислоты. Это связано с тем, что при выполнении данного способа дренирования желудка у больных с гигантскими язвами размер сформированного соустья превышал размер после поперечной пилоропластики и с течением времени не претерпевал особенных изменений.
Результаты патоморфологического исследования ОГПДЯ
Исследование иссеченных краев прободных ГПДЯ проведено у 11 больных.
Патоморфология краев ГПДЯ характеризуется явлениями выраженного склероза не только слизистой, но и мышечной оболочки. Наряду с этим обращает на себя внимание наличие в периульцерозном инфильтрате при ОГПДЯ лаброцитов и эозинофилов, что может свидетельствовать о присутствии в числе факторов, принимающих участие в образовании язв этих размеров, также и местных аллергических реакций.
Результаты оперативных вмешательств
При кровоточащих ГПДЯ экстренные операции (18 больных) выполнялись при первой степени активности кровотечения, срочные операции (22 больных) - при второй степени, ранние плановые операции (11 больных) - при низкой степени. При прободной язве (60 больных) оперативное лечение выполнялось всегда в экстренном порядке.
Что касается ваготомии, то выполнялась преимущественно КВ. Она выполнена 76 (78,4%) больным при органосохраняющих операциях. Двусторонняя стволовая ваготомия произведена 6 больным: 4 - (4,1%) при сохраняющих желудок операциях и 2 (2,1%) резекции желудка. Ваготомия не выполнялась 14 больным при паллиативных операциях и 15 больным, которым выполнена резекция желудка.
Нами разработана классификация ОГПДЯ (таблица 3), необходимая для выбора адекватного способа радикальной операции.
Таблица 3
Классификация ОГПДЯ
По локализации | По степени распространенности рубцово-воспалительных изменений (перигастрит, перидуоденит) |
А. Язвы пилорического канала | А. Воспалительная инфильтрация определяется в области привратника и в препилорическом отделе желудка. |
Б. Язвы передней стенки луковицы | Б. Рубцово-воспалительная инфильтрация захватывает переднюю стенку луковицы и переходит на привратник |
В. Язвы задней стенки луковицы | В. Индуративные изменения определяются в области головки поджелудочной железы, к ней плотно фиксирована задняя стенка луковицы. |
Г. Зеркальные язвы луковицы | Г. Больших размеров звездчатый рубец на передней стенке луковицы, ригидная задняя стенка луковицы. |
Д. Язвы переднебоковой или заднебоковой стенок луковицы | Д. Инфильтрация распространяется на передне-боковые стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. |
Е. Циркулярные язвы | Е. Рубцово-воспалительные изменения могут отсутствовать. |
Показанием к выполнению гемипилорэктомии с поперечной пилоропластикой в комбинации с ваготомией является локализация кровоточащей или прободной язвы в пилорическом канале. Гастродуоденостомия по Финнею выполнялась при локализации гигантской язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка выполнялась при циркулярных ГПДЯ, когда двенадцатиперстная кишка разламывалась при мобилизации в области язвы, а также при обширных язвах, когда хирург отчетливо представлял, что после иссечения язвенного дефекта в стенке кишки выполнить пластическую операцию станет невозможно.
Паллиативные операции выполнялись по жизненным показаниям больным с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом или тяжелой степенью кровопотери, а также больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Умерли 4 больных, из них 2 во время оперативного вмешательства от острой сердечно-сосудистой недостаточности вследствие массивной кровопотери. Таким образом, летальность после этих операций составила 28,6%.
Эффективность любой операции определяется на основании изучения ее результатов в различные сроки после выполнения, которые зависят от функционального состояния желудка (культи желудка) - моторно-эвакуаторной и секреторной функций (таблицы 4, 5 и 6).
учшие результаты были получены после органосохраняющих операций с ваготомией (таблицы 4, 5 и 6), так как при их выполнении происходит сохранение или максимальное щажение пилородуоденальной области. Снижение объема и травматичности вмешательства способствовало уменьшению летальности и улучшению функциональных результатов. Летальность после гемипилорэктомии с поперечной пилоропластикой составила 1,9% - умер 1 больной, оперированный по поводу кровоточащей ГПДЯ. После
Таблица 4
Функциональные результаты после различных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде
Осложнения | Гемипилорэктомия с поперечной пилоропластикой | Гастродуодено-стомия по Финнею | Резекция желудка |
Демпинг-синдром | 4 (7,5%) | 5 (18,5%) | 4 (23,5%) |
Антрум-гастрит, гастрит культи желудка | 20 (39,2%) | 12 (44,4%) | 13 (76,5%) |
Гастростаз | 28 (52,8%) | 13 (48,1%) | 4 (23,5%) |
Дуодено-гастральный рефлюкс | 8 (15,1%) | 16 (59,3%) | 7 (41,2%) |
операции Финнея летальных исходов не было. Летальность после резекции желудка составила 23,5% - умерли 2 больных, оперированных по поводу кровоточащей и 2 - по поводу прободной ГПДЯ.
Сравнительные послеоперационные результаты органосохраняющих операций свидетельствуют о том, что гемипилорэктомия с поперечной пилоро-пластикой дает лучшие функциональные результаты. Важнейшим фрагментом этой операции при прободной или кровоточащей ГПДЯ является сохранение задней полуокружности пилорического жома, что в дальнейшем обеспечивает близкую к нормальной замыкательную функцию пилорического кольца. Операция является менее травматичной, менее продолжительной по времени и более физиологичной операцией по сравнению с другими дренирующими желудок операциями. Однако, ее выполнение возможно при локализации язвы в пилорическом канале. При локализации гигантской язвы в луковице ДПК предпочтение следует отдать операции Финнея.
Таблица 5
Ранние послеоперационные осложнения у больных с ОГПДЯ
Осложнения | Гемипилорэктомия с поперечной пилоропластикой | Гастродуоде-ностомия по Финнею | Резекция желудка |
Рефлюкс-эзофагит | 17 (33,3%) | 10 (37%) | 2 (11,8%) |
Антрум-гастрит | 20 (39,2%) | 12 (44,4%) | 13 (76,5%) |
Серома п/о раны | 2 (3,8%) | - | 2 (11,8%) |
Нагноение п/о раны | - | 1 (3,7%) | - |
Эвентрация пряди большого сальника | - | - | 2 (11,8%) |
Абсцесс брюшной полости | - | - | 1 (5,9%) |
Госпитальная пневмония | 1 (1,9%) | 1 (3,7% %) | 1 (5,9%) |
Рецидив кровотечения | 2 (3,8%) | - | - |
етальность | 1 (1,9%) | - | 4 (23,5%) |
Операция по Финнею позволяет хирургу иссечь гигантскую язву передней или переднебоковой стенки пилородуоденальной области в пределах неизмененных тканей, осуществить тщательную ревизию на наличие сочетанной язвы. При этом создают благоприятные условия для манипуляций на кровоточащей язве задней стенки, а также возможность сформировать в пределах здоровых тканей надежное желудочно-дуоденальное соустье. Как пилороразрушающая эта операция имеет ряд недостатков перед пилоросберегающей - поперечной пилоропластикой. При операции Финнея
Таблица 6
Характер послеоперационных функциональных нарушений в зависимости от метода операции в различные сроки
Методы операции | Гемипилорэктомия с поперечной пилоропластикой с КВ (n=22) | Гастродуодено- стомия по Финнею (n=19) | Резекция желудка (n=11) | |
Сроки после операции | Функцио-нальные нарушения | Число наблюдений, % | ||
Через 6-8 месяцев | Демпинг-синдром | 1 (4,5%) | 3 (15,8%) | 3 (27,3%) |
Гастростаз | 4 (18,2%) | 2 (10,5%) | 1 (9,1%) | |
Дуоденостаз | 1 (4,5%) | - | - | |
От 2 до 5 лет | Демпинг-синдром | - | 1 (5,3%) | 2 (18,2%) |
Гастростаз | 1 (4,5%) | - | - | |
Дуоденостаз | - | - | - | |
Рецидив язвы | 1 (4,5%) | 1 (5,3%) | - | |
утрачивается замыкательная функция пилорического жома. Как следствие этого нарушается механизм порционного опорожнения желудка, возникает дуоденогастральный рефлюкс, что может явиться причиной раннего анастомозита, дисплазии эпителия в области соустья и рецидива язвы. Широкое гастродуоденальное соустье может привести к развитию демпинг-синдрома. В этой связи показания к выполнению операции Финнея ограничиваются локализацией перфоративной или кровоточащей язвы в луковице ДПК, когда выполнение менее травматичной операции - поперечной пилоропластики становится невозможным.
Простое прошивание сосудов в дне язвы гигантских размеров чревато рецидивом кровотечения. Дополнительные манипуляции на кровоточащей ГПДЯ при ее локализации на задней стенке - закрытие язвенного кратера сдвинутой слизистой оболочкой с подслизистым слоем или лэкстериоризация язвы являются профилактикой рецидива кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде, а также профилактикой рецидива язвы.
Качество жизни больных с ОГПДЯ в сроки от 2 до 5 лет после операций оценивали по классификации H.Visick. После органосохраняющих операций в сроки от 2 до 5 лет, отличные и хорошие результаты получены у 33 (80,5%) больных, после резекции желудка - у 7 (63,6%) больных.
Таким образом, результаты хирургического лечения ОГПДЯ определяются правильным выбором способа операции в пилородуоденальной области в зависимости от локализации язвы и степени выраженности перивисцерита (перигастрита, перидуоденита).
В Ы В О Д Ы
- Кислотопродуцирующая функция желудка при ОГПДЯ находится в зависимости от локализации язвы в пилородуоденальной области. При расположении язвы в луковице двенадцатиперстной кишки кислотопродукция характеризуется максимальным напряжением преимущественно в первую фазу желудочной секреции (БПК - 12,92,4, МПК - 25,31,3ммоль/час) и осуществляется по гиперреактивному типу. При расположении язвы в пилорическом канале кислотопродукция характеризуется умеренно высокими показателями базальной продукции кислоты (БПК - 7,12,5ммоль/час) и высокими - стимулированной (МПК - 34,31,2ммоль/час), что обуславливает целесообразность применения устраняющей гастростаз дренирующей желудок операции в сочетании с ваготомией.
- При локализации кровоточащих или перфоративных ГПДЯ в пилорическом канале с наличием в этой области рубцово-воспалительных периульцерозных тканей лучшие функциональные результаты получены после гемипилорэктомии с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой в сочетании с КВ (отличные и хорошие результаты - 86,4%).
- При локализации кровоточащих или перфоративных ГПДЯ дистальнее пилорического канала с распространением рубцово-воспалительных изменений в области луковицы двенадцатиперстной кишки (перидуоденит) выполнение гемипилорэктомии с поперечной пилоропластикой становится технически сложным. При данной локализации ОГПДЯ благоприятные функциональные результаты получены после гастродуоденостомии по Финнею (отличные и хорошие результаты - 73,7%), при которой обеспечивается лучшая ревизия пилородуоденальной области.
- При наличии обширного и глубокого кратера кровоточащей язвы, пенетрирующего в поджелудочную железу необходимо выполнять экстериоризацию язвы - выведение ее за пределы двенадцатиперстной кишки и заднюю дуоденопластику (рецидив кровотечения в послеоперационном периоде не наблюдался). Оставление гигантской язвы в просвете кишки может стать причиной рецидива кровотечения (рецидив наблюдался в 13,7% случаях).
- При циркулярной форме ОГПДЯ выполнение органосохраняющих операций не представляется возможным и в этой связи выполняется резекция желудка, которая должна рассматриваться как вынужденная операция.
- Гемипилорэктомия с поперечной пилоропластикой, при которой частично сохраняется привратник, дает лучшие функциональные результаты (отличные и хорошие результаты - 86,4%), чем разрушающая привратник операция - гастродуоденостомия по Финнею (отличные и хорошие результаты - 73,7%). Резекция желудка по послеоперационным функциональным результатам (отличные и хорошие результаты - 63,6%) уступает сохраняющим желудок операциям с ваготомией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- В диагностике ОГПДЯ следует придавать значение степени выраженности перивисцерита (перигастрита, перидуоденита), обнаруживаемого при выполнении оперативного вмешательства.
- Предложенная классификация ОГПДЯ, в которой учитываются размеры язвенного дефекта, его локализация и выраженность рубцово-инфильтративных изменений в пилородуоденальной области позволяет избрать оптимальный способ сохраняющей желудок операции с ваготомией или резекции желудка.
- Тщательное выделение пилородуоденальной области, отделение рубцово-воспалительных напластований позволяет обеспечить выбор способа дренирующей желудок операции (частично сберегающей привратник пилоропластики или разрушающей привратник гастродуоденостомии).
- При выполнении гастродуоденостомии по Финнею при наличии перивисцерита показана мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, необходимая для устранения натяжения по линии наложенных швов.
- После прошивания кровоточащих сосудов гигантской язвы задней стенки луковицы необходимо укрыть кратер язвы сдвинутыми подслизистой основой и слизистой оболочкой, что является профилактикой рецидива кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде.
- Целесообразно завершать сохраняющую желудок операцию проведением назодуоденального зонда для энтерального питания в ближайшем послеоперационном периоде.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. А.И. Чернооков, В.Н. Горбунов, Е.В. Столярчук, Г.А. Уржумцева, Э.Ш. Нагиев Хирургическое лечение осложненных гигантских пилородуоденальных язв// III Конгресс Московских Хирургов: Неотложная и специализированная хирургическая помощь, 2009, с. 236-237.
2. В.Н. Горбунов, Э.Ш. Нагиев, Е.В. Столярчук Осложненные гигантские пилородуоденальные язвы: клиническая картина, диагностика, хирургическое лечение (обзор литературы) // Ж. Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2009, № 3, с. 63-68.
3. Е.В. Столярчук, В.Н. Горбунов, Э.Ш. Нагиев Кислотопродуцирующая функция желудка у больных с осложненными гигантскими пилородуоденальными язвами// Сборник материалов ХI международного конгресса Здоровье и образование в XXI веке, М., РУДН, 2010, № 478, с. 178-179.
4. А.И. Чернооков, В.Н. Горбунов, Е.В. Столярчук, Э.Ш. Нагиев, В.Ш. Рамишвили Выбор способа операции при осложненных гигантских пилородуоденальных язвах // Ж. Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2011, № 2, с.31-35.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине